中国・重慶医科大学附属第二医院のKunhua Li氏らの調査により、重症または重体のCOVID-19肺炎では、臨床症状、臨床検査値、CT重症度スコアに有意な差があることがわかった。多くの因子が疾患の重症度に関連しており、重症度の判断と予後の評価に役立つとしている。Investigative Radiology誌オンライン版2020年2月29日号に掲載。　著者らは、COVID-19肺炎患者83例（重症または重体が25例、それ以外が58例）について、胸部CT画像所見と臨床データを比較し、重症度に関連する危険因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・重症または重体例はそれ以外の患者に比べて、高齢で併存疾患がある人が多く、咳嗽・喀痰・胸痛・呼吸困難の発現率が高かった。・重症または重体例はそれ以外の患者に比べて、浸潤影、線状影、crazy-paving pattern（メロン皮状の網目陰影）、気管支壁肥厚の発現率が有意に高かった。また、リンパ節腫大、心膜液貯留、胸水貯留の発現率が高かった。・重症または重体例のCT重症度スコアは、それ以外の患者よりも有意に高かった（p＜0.001）。・ROC曲線から、2タイプの識別におけるCT重症度スコアの感度は80.0％、特異度は82.8％であった。・重症または重体のCOVID-19肺炎の危険因子は、50歳以上、併存疾患、呼吸困難、胸痛、咳嗽、喀痰、リンパ球減少、炎症マーカー上昇であった。・重症または重体のCOVID-19肺炎におけるCT所見の特徴は、線状影、crazy-paving pattern、気管支壁肥厚、高いCT重症度スコア、肺外病変であった。

　昔から失神や胸痛を来した重症大動脈弁狭窄症（AS）は、急いで手術しないと急死しやすいことは経験的に認められてきた。TAVRが出てくる前から手術ができる患者は準緊急で手術に送ったものだったが、TAVRが出てから市場が大きく掘り起こされ、超高齢社会も相まって、無症候のASが多く見つかるようになった。これは、そういった無症候の重症ASを手術せずに経過をみたらどうなるかということをはっきりさせた重要な論文である。　早期に手術をする群に比べコンサーバティブに経過観察した群は明らかに死亡率が高く、早期手術群では手術死亡もなかった。単純明快な論文であるが、いくつかlimitationも存在する。まずは145例と症例数の少ない点、そして患者の6割以上が二尖弁で平均年齢が62歳と若い点である。これは最近増加している高齢者のdegenerative ASの患者像とは異なり、手術リスクも異なるため、同様には扱いにくい。しかしTAVRが一般化した現在では高齢者にも当てはめてよいと考えられる。　このスタディが行われた韓国ではTAVRが保険適用となっておらず、高齢者を多数含む研究が行いにくかったと思われ、実際にランダマイズの前に除外された症例が多いのにも注意を要する。また今回の対象患者は流速4.5m/sあるいは弁口面積0.75cm2以下、平均圧較差50mmHg以上でvery severe ASとされているが、一般にvery severe ASといえば流速5m/s以上、弁口面積0.6cm2以下あるいは、もっと重症のものを指すことが多い。この定義が異なるところが日常臨床に当てはめるにあたって混乱を招きやすい点だろう。いずれにせよ、症状がないからと治療を受けるのを躊躇する患者に説明するのに良い材料ができたといえる。

　中国・湖北省武漢市でアウトブレークが始まった新型コロナウイルス「2019-nCoV」は、瞬く間に拡大し複数の国で新たな感染例の確認が報告されている。米国疾病管理予防センター（CDC）のMichelle L. Holshue氏らは、2020年1月20日に米国で確認された1例目の感染例について、疫学的および臨床的特徴の詳細をNEJM誌オンライン版2020年1月31日号で発表した。その所見から、「本症例で鍵となるのは、パブリックな注意喚起を見た後に患者が自発的に受診をしたこと、患者の武漢市への渡航歴を地域の医療提供者および郡・州・連邦の公衆衛生担当官が共有し、感染拡大の可能性を認識して、患者の迅速な隔離と検査および入院を許可したことだ」と述べ、「本症例は、急性症状を呈し受診したあらゆる患者について、臨床家が最近の渡航歴または病人との接触曝露歴を聞き出し、そして2019-nCoVのリスクがある患者を適切に識別し迅速に隔離して、さらなる感染を抑制する重要性を強調するものである」とまとめている。渡航歴を考慮し、ただちにクリニックからCDCへと報告が上がる　米国の2019-nCoV感染1例目は、1月19日にワシントン州スノホミッシュ郡の緊急ケアクリニックを受診した35歳男性。咳、主観的発熱の既往は4日間。クリニックに入ると待合室でマスクを着け、約20分待った後、診察室に入った。患者は、家族に会いに武漢市に行き15日に帰ってきたことを申し出、米国CDCの注意喚起を見て、自身の症状と渡航歴を鑑み受診したと話した。高トリグリセライド血症歴はあったが、健康な非喫煙者だった。　診察の結果、熱は37.2度、血圧134/87mmHg、心拍110回/分、酸素飽和度96％。ラ音を認めたため胸部X線検査を行ったが異常は認められなかった。迅速インフルエンザウイルス検査（A、B）の結果は陰性。鼻咽頭スワブ検体を採取し（あらゆる結果が48時間以内に判明する）、渡航歴を考慮してただちに郡・州の保健当局に通知。州当局は臨床担当医とともにCDCの緊急オペレーションセンターに通知した。患者が武漢海鮮卸売市場には行っておらず病人との接触もないと話したが、CDCは「persons under investigation」を基に要検査例と判断。ガイダンスに従い、鼻咽頭および口咽頭スワブ検体を収集。患者は退院したが家族とは隔離し郡保健所がモニタリングにあたった。　翌1月20日にリアルタイムPCR検査の結果、2019-nCoV陽性が確認された。患者は郡医療センターに隔離入院となった。入院時も入院後もバイタルはほぼ安定、しかし入院5日目に肺炎を呈す　患者は入院時、持続性乾性咳嗽と2日間の悪心および嘔吐の既往を認めたが、息切れ、胸痛の訴えはなく、バイタルサインは正常範囲を示していた。入院後、支持療法（悪心に対する2Lの生理食塩水とオンダンセトロン投与）を受けたが、入院2～5日目（疾患6～9日目）のバイタルサインはほとんどが安定していた。　入院2日目に腹部不快感と下痢症状を呈するが翌日に回復。入院3日目に胸部X線検査を行ったが、異常所見を認めなかった。しかし、入院5日目（疾患9日目）の夜から呼吸器症状に変化がみられ、胸部X線検査で左肺下葉に肺炎の所見を認めた。入院6日目に酸素吸入を開始、バンコマイシン、セフェピムの投与も開始。その日の胸部X線検査で両肺に陰影、ラ音を認める。担当医は他施設での報告例を参照し、7日目の夕方に治験中の抗ウイルス薬remdesivirの静脈投与を開始。有害事象は観察されなかった。同日夕方にバンコマイシン投与は中止、セフェピムは翌日に中止している。　入院8日目（疾患12日目）に患者の臨床症状は改善し、支持療法も中止となった。入院11日目の1月30日現在も入院は続いているが、熱は低下（36度台）し、重症度が低下した咳を除き、あらゆる症状が改善した。

　中国・武漢市金銀潭医院のNanshan Chen氏らは、2019年新型コロナウイルス（2019-nCoV）による肺炎の疫学的・臨床的特徴を調べるため、自院の全症例について調査した。その結果、2019-nCoVは併存疾患のある高齢男性が感染するリスクが高く、急性呼吸窮迫症候群などの重症で致命的な呼吸器疾患を引き起こす可能性があることが示唆された。Lancet誌オンライン版2020年1月30日号に掲載。　著者らは、2020年1月1～20日に武漢市金銀潭医院で2019-nCoVが確認された全症例について後ろ向き調査を実施した。症例はリアルタイムRT-PCRで確認し、疫学的、人口統計学的、臨床的、放射線学的特徴および検査データを解析した。アウトカムは2020年1月25日まで追跡。　主な結果は以下のとおり。・2019-nCoV肺炎の99例のうち、49例（49％）が海鮮卸売市場を訪れていた。・平均年齢は55.5歳（SD：13.1歳）、男性67例、女性32例であった。・リアルタイムRT-PCRにより、全症例で2019-nCoVが検出された。・50例（51％）は慢性疾患を有していた。・症状は、発熱82例（83％）、咳嗽81例（82％）、息切れ31例（31％）、筋肉痛11例（11％）、錯乱9例（9％）、頭痛8例（8％）、咽頭痛5例（5％）、鼻漏4例（4％）、胸痛2例（2％）、下痢2例（2％）、悪心・嘔吐1例（1％）であった。・画像検査では、74例（75％）に両側性肺炎、14例（14％）に多くの斑状およびすりガラス状の陰影、1例（1％）に気胸が認められた。・17例（17％）が急性呼吸窮迫症候群を発症し、そのうち11例（11％）が短期間で悪化し多臓器不全で死亡した。

1 疾患概要■ 概念・定義肺高血圧症（pulmonary hypertension:PH）の定義は長らく、安静時の平均肺動脈圧25mmHg以上が用いられてきたが、2018年にニースで開催された第6回肺高血圧症ワールドシンポジウムではPHの定義が平均肺動脈圧「25mmHg以上」から「20mmHg以上」へ変更するという提言がなされた。肺循環は低圧系であり健常者の平均肺動脈圧の上限が20mmHgであること、21～24mmHgの症例は20mmHg以下の症例と比較して、運動耐容能が低くかつ入院率や死亡率が上昇した報告などを根拠としている。また、PAHの定義には平均肺動脈圧20mmHg以上かつ肺動脈楔入圧15mmHg以下とともに「肺血管抵抗3Wood Units以上」が付加された。しかし、21～24mmHgの症例に対する治療薬の効果や安全性は改めて検証される必要があり、当面、実臨床では、PAHの血行動態上の定義として平均肺動脈圧25mmHg以上かつ肺動脈楔入圧15mmHg以下が採用される。■ 疫学特発性PAHは一般臨床では100万人に1～2人、二次性または合併症PAHを考慮しても100万人に15人ときわめてまれである。特発性は30代を中心に20～40代に多く発症する傾向があるが、最近の調査では高齢者の新規診断例の増加が指摘されている。小児は成人の約1/4の発症数で、1歳未満・4～7歳・12歳前後に発症のピークがある。男女比は小児では大差ないが、思春期以降の小児や成人では男性に比し女性が優位である。厚生労働省研究班の調査では、膠原病患者のうち混合性結合織病で7％、全身性エリテマトーデスで1.7％、強皮症で5％と比較的高頻度にPAHを発症する。■ 病因主な病変部位は前毛細血管の細小動脈である。1980年代までは血管の「過剰収縮ならびに弛緩低下の不均衡」説が病因と考えられてきたが、近年の分子細胞学的研究の進歩に伴い、炎症－変性－増殖を軸とした、内皮細胞機能障害を発端とした正常内皮細胞のアポトーシス亢進、異常平滑筋細胞のアポトーシス抵抗性獲得と無秩序な細胞増殖による「血管壁の肥厚性変化とリモデリング（再構築）」 説へと、原因論のパラダイムシフトが起こってきた1, 2）。遺伝学的には特発性/遺伝性の一部では、TGF-βシグナル伝達に関わるBMPR2、ALK1、ALK6、Endoglinや細胞内シグナルSMAD8の変異が家族例の50～70％、孤発例（特発性）の20～30％に発見される3,4）。常染色体優性遺伝の形式をとるが、浸透率は10～20％と低い。また、2012年にCaveolin1（CAV1）、2013年にカリウムチャネル遺伝子であるKCNK3、2013年に膝蓋骨形成不全（small patella syndrome）の原因遺伝子であるTBX4など、TGF-βシグナル伝達系とは直接関係がない遺伝子がPAH発症に関与していることが報告された5-7）。■ 症状PAHだけに特異的なものはない。初期は安静時の自覚症状に乏しく、労作時の息切れや呼吸困難、運動時の失神などが認められる。注意深い問診により診断の約2年前には何らかの症状が出現していることが多いが、てんかんや運動誘発性喘息、神経調節性失神などと誤診される例も少なくない。進行すると易疲労感、顔面や下腿の浮腫、胸痛、喀血などが出現する。■ 分類第6回肺高血圧症ワールドシンポジウムでは、PHの臨床分類については前回の1～5群は踏襲されたものの、若干の修正がなされた。主な疾患を以下に示す8）。1.肺動脈性肺高血圧症（PAH）1.1　特発性（idiopathic）1.2　遺伝性（heritable）1.3　薬物/毒物誘起性1.4　各種疾患に伴うPAH（associated with）1.4.1　結合組織病（connective tissue disease）1.4.2　HIV感染症1.4.3　門脈圧亢進症（portal hypertension）1.4.4　先天性心疾患（congenital heart disease）1.4.5　住血吸虫症1.5　カルシウム拮抗薬に長期反応を示すPAH1.6　肺静脈閉塞性疾患（pulmonary veno-occlusive disease:PVOD）/肺毛細血管腫症（pulmonary capillary hemangiomatosis:PCH）の明確な特徴を有するPAH1.7　新生児遷延性PH（persistent pulmonary hypertension of newborn）2.左心疾患によるPH3.呼吸器疾患および/または低酸素によるPH3.1　COPD3.2　間質性肺疾患4.慢性血栓塞栓性PH（chronic thromboembolic pulmonary hypertension: CTEPH）5.原因不明の複合的要因によるPH■ 予後1990年代まで平均生存期間は2年8ヵ月と予後不良であった。わが国では1999年より静注PGI2製剤エポプロステノールナトリウムが臨床使用され、また、異なる機序の経口肺血管拡張薬が相次いで開発され、併用療法が可能となった。以後は、この10年間で5年生存率は90％近くに劇的に改善してきている。一方、最大限の内科治療に抵抗を示す重症例には、肺移植の待機リストを照会することがある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）右心カテーテル検査による「肺動脈性のPH」の診断とともに、臨床分類における病型の確定、および他のPHを来す疾患の除外診断が必要である。ただし、呼吸器疾患 および/または 低酸素によるPH では呼吸器疾患 および/または 低酸素のみでは説明のできない高度のPHを呈する症例があり、この場合はPAHの合併と考えるべきである。2017年に改訂されたわが国の肺高血圧症治療ガイドラインに示された診断手順（図1）を参考にされたい9）。 画像を拡大する■ 主要症状および臨床所見1）労作時の息切れ2）易疲労感3）失神4）PHの存在を示唆する聴診所見（II音の肺動脈成分の亢進など）■ 診断のための検査所見1）右心カテーテル検査（1）肺動脈圧の上昇（安静時肺動脈平均圧で25mmHg以上、肺血管抵抗で3単位以上）（2）肺動脈楔入圧（左心房圧）は正常（15mmHg以下）2）肺血流シンチグラム区域性血流欠損なし（特発性または遺伝性PAHでは正常または斑状の血流欠損像を呈する）■ 参考とすべき検査所見1）心エコー検査にて、三尖弁収縮期圧較差40mmHg以上で、推定肺動脈圧の著明な上昇を認め、右室肥大所見を認めること2）胸部X線像で肺動脈本幹部の拡大、末梢肺血管陰影の細小化3）心電図で右室肥大所見3 治療　（治験中・研究中のものも含む）SC/ERS（2015年）のPH診断・治療ガイドラインを基本とし、日本人のエビデンスと経験に基づいて作成されたPAH治療指針を図2に示す9）。画像を拡大するこれはPAH患者にのみ適応するものであって、他のPHの臨床グループ（2～5群）に属する患者には適応できない。一般的処置・支持療法に加え、根幹を成すのは3系統の肺血管拡張薬である。すなわち、プロスタノイド（PGI2）、ホスホジエステラーゼ 5型阻害薬（PDE5-i）、エンドセリン受容体拮抗薬（ERA）である。2015年にPAHに追加承認された、可溶性guanylate cyclase賦活薬リオシグアト（商品名：アデムパス）はPDE5-i とは異なり、NO非依存的にNO-cGMP経路を活性化し、肺血管拡張作用をもたらす利点がある。欧米では急性血管反応性が良好な反応群（responder）では、カルシウム拮抗薬が推奨されているが、わが国では、軽症例には経口PGI2誘導体べラプロスト（同：ケアロードLA、ベラサスLA）が選択される。セレキシパグ（同：ウプトラビ）はプロスタグランジン系の経口肺血管拡張薬として、2016年に承認申請されたPGI2受容体刺激薬である。3系統の肺血管拡張薬のいずれかを用いて治療を開始する。治療薬の選択には重症度に基づいた予後リスク因子（表１）を考慮し、リスク分類して治療戦略を立てることが推奨されている。重症度別（WHO機能分類）のPAH特異的治療薬に関する推奨とエビデンスレベルを表2に示す。従来は低リスク群では単剤療法、中等度リスク以上の群では複数の肺血管拡張薬を導入することが基本とされてきたが、肺動脈圧が高値を示す症例（平均肺動脈圧40mmHg以上）では、2剤、3剤の異なる作用機序をもつ治療薬の併用療法が広く行われている。併用療法には治療目標に到達するように逐次PAH治療薬を追加していく「逐次併用療法」と初期から複数の治療薬をほぼ同時に併用していく「初期併用療法」があるが、最近では後者が主流になっている。画像を拡大する画像を拡大する単剤治療を考慮すべき病態には下記のようなものがある。1）カルシウム拮抗薬のみで1年以上血行動態の改善が得られる、2）単剤治療で5年以上低リスク群を維持している、3）左室拡張障害による左心不全のリスク要因を有する高齢者（75歳以上）、4）肺静脈閉塞性疾患（PVOD）/肺毛細血管腫症（PCH）の特徴を有することが疑われる、5）門脈圧亢進症を伴う、6）先天性心疾患の治療が十分に施行されていない、などでは単剤から慎重に治療すべきと考えられる。経口併用療法で機能分類-III度から脱しない難治例は時期を逸さぬようPGI2持続静注療法を考慮する。右心不全ならびに左心還流血流低下が著しい最重症例では、体血管拡張による心拍出量増加・右心への還流静脈血流増加に対する肺血管拡張反応が弱く、かえって肺動脈圧上昇や右心不全増悪を来すことがあり、少量から開始し、急速な増量は避けるべきである。また、カテコラミン（ドブタミンやPDEIII阻害薬など）の併用が望まれ、体血圧低下や脈拍数増加、水分バランスにも留意する。エポプロステノール（同：フローラン、エポプロステノールACT）に加えて、2014年に皮下ならびに静脈内投与が可能なトレプロスチニル（同：トレプロスト注）が承認された。皮下投与は、注射部位の疼痛対策に課題を残すが、管理が簡便で有利な点も多い。エポプロステノールに比べ力価がやや劣るため、エポプロステノールからの切り替え時には用量調整が必要とされる。さらにPGI2吸入薬イロプロスト（ベンテイビス）、選択的PGI2受容体作動薬セレキシパグ（ウプトラビ）が承認され、治療薬の選択肢が増えた。抗腫瘍薬のソラフェニブ（multikinase inhibitor）、脳血管攣縮の治療薬であるファスジル（Rhoキナーゼ阻害薬）、乳がん治療薬であるアナストロゾール（アロマターゼ阻害薬）も効果が注目されている。4 今後の展望近年、肺血管疾患の研究は急速に成長をとげている。PHの発症リスクに関わる新たな遺伝的決定因子が発見され、PHの病因に関わる新規分子機構も明らかになりつつある。特に細胞の代謝、増殖、炎症、マイクロRNAの調節機能に関する研究が盛んで、これらが新規標的治療の開発につながることが期待される。また、遺伝学と表現型の関連性によって予後転帰の決定要因が明らかとなれば、効率的かつテーラーメイドな治療戦略につながる可能性がある。5 主たる診療科循環器内科、膠原病内科、呼吸器内科、胸部心臓血管外科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター/肺動脈性肺高血圧症（公費対象）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）グラクソ・スミスクライン肺高血圧症情報サイトPAH.jp（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）肺高血圧症治療ガイドライン（2017年改訂）（医療従事者向けのまとまった情報）2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension（European Respiratory Journal, 2015）.（医療従事者向けのまとまった情報:英文のみ）患者会情報NPO法人　PAHの会（PAH患者と患者家族の会が運営している患者会）Pulmonary Hypertension Association（PAH患者と患者家族の会　日本語選択可能）1）Michelakis ED, et al. Circulation. 2008;18:1486-1495.2）Morrell NW, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S20-31.3）Fujiwara M, et al. Circ J. 2008;72:127-133.4）Shintani M, et al. J Med Genet. 2009;46:331-337.5）Austin ED, et al. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5:336-343.6）Ma L, et al. N Engl J Med. 2013;369:351-361.7）Kerstjens-Frederikse WS, et al. J Med Genet. 2013;50:500-506.8）Simonneau G, et al. Eur Respir J. 2019;53. pil:1801913.9）日本循環器学会. 肺高血圧症治療ガイドライン（2017年改訂版）公開履歴初回2013年07月18日更新2020年02月03日

1 疾患概要■ 概念・定義慢性肺血栓塞栓症とは、器質化した血栓により肺動脈が閉塞し、肺血流分布および肺循環動態の異常が6ヵ月以上にわたって固定している病態である。また、慢性肺血栓塞栓症において、平均肺動脈圧が25mmHg以上の肺高血圧を合併している例を、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromoboembolic pulmonary hypertension：CTEPH）という。■ 疫学正確な疫学情報はない。わが国において、急性例および慢性例を含めた肺血栓塞栓症の発生頻度は、欧米に比べ少ないと考えられている。剖検輯報にみる病理解剖を基礎とした検討でも、その発生率は米国の約1/10と報告されている。米国では、急性肺血栓塞栓症の年間発生数が50～60万人と推定され、急性期の生存症例の約0.1～0.5％がCTEPHへ移行するものと考えられてきた。しかしその後、急性例の3.8％が慢性化したとも報告され、急性肺塞栓症例では、常にCTEPHへの移行を念頭におくことが重要である。わが国における指定難病CTEPHの患者数は3,790名（2018年度）である。■ 病因肺血管閉塞の程度が肺高血圧症成立機序になる。しかし、画像所見での肺血管の閉塞率と肺血管抵抗の相関は良いとは言えない。この理由として、血栓反復、肺動脈内での血栓の進展が関与していることも考えられており、さらに、（1）肺動脈性肺高血圧症でみられるような亜区域枝レベルの弾性動脈での血栓性閉塞、（2）血栓を認めない部位の増加した血流に伴う筋性動脈の血管病変、（3）血栓によって閉塞した部位より遠位における気管支動脈系との吻合を伴う筋性動脈の血管病変など、small vessel disease の関与も示唆されている。また、わが国では女性に多く、深部静脈血栓症の頻度が低いHLA-B*5201やHLA-DPB1*0202と関連する病型がみられことが報告されている。これらのHLAは、急性例とは相関せず、欧米では極めて頻度の少ないタイプのため、欧米例と異なった発症機序を持つ症例の存在が示唆されている。■ 症状1）労作時の息切れ2）急性例にみられる臨床症状（突然の呼吸困難、胸痛、失神など）が、以前に少なくとも1回以上認められている3）下肢深部静脈血栓症を疑わせる臨床症状（下肢の腫脹および疼痛）が以前に少なくとも1回以上認められている。4）肺野にて肺血管性雑音が聴取される5）胸部聴診上、肺高血圧症を示唆する聴診所見の異常（II音肺動脈成分の亢進など）が挙げられる■ 分類CTEPHの肺動脈病変の多くは深部静脈からの繰り返し飛んでくる血栓が、肺葉動脈から肺区域枝、亜区域枝動脈を閉塞し、その場所で血栓塞栓の器質化が起る。この病変は主肺動脈から連続して肺区域枝レベルまで内膜肥厚が起っている場合（中枢型）と、主に区域枝から内膜肥厚が始まっている場合（末梢型）がある。血栓塞栓の部位によらず薬物療法は必要であるが、侵襲的治療介入戦略が異なるため、部位により次のように大別している。1）中枢型：肺動脈本幹から肺葉、区域動脈に病変を認める（肺動脈内膜摘除術：PEAの適用を考慮）2）末梢型：区域動脈より末梢の小動脈の病変が主体である（バルーン肺動脈形成術：BPAの適用を考慮）■ 予後平均肺動脈圧が30mmHgを超える症例では、肺高血圧は時間経過とともに悪化する場合も多く、一般には予後不良である。CTEPHは肺動脈内膜摘除術（PEA）によりQOLや予後の改善が得られる。また、最近ではカテーテルを用いたバルーン肺動脈形成術（balloon pulmonary angioplasty：BPA）が比較的広く施行されており、手術に匹敵する肺血管抵抗改善が報告されている。また、手術適用のない症例に対して、肺血管拡張薬を使用するようになった最近のCTEPH症例の5年生存率は、87％と改善がみられている。一方、肺血管抵抗が1,000～1,100dyn.s.cm-5を超える例の予後は不良である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断診断は（肺動脈内の血栓・塞栓の存在診断）＋（肺高血圧症の存在診断）である（図1､2）。1）右心カテーテル検査で肺高血圧症の存在診断（1）肺動脈圧の上昇（安静時の平均肺動脈圧が25mmHg以上）（2）肺動脈楔入圧（左心房圧）が正常（15mmHg以下）2）肺換気・血流シンチグラム所見で肺動脈内の慢性血栓・塞栓の存在診断換気分布に異常のない区域性血流分布欠損（segmental defects）が、血栓溶解療法または抗凝固療法施行後も6ヵ月以上不変あるいは不変と推測できる。3）肺動脈造影所見、胸部造影CT所見で肺動脈内の慢性血栓・塞栓の存在診断慢性化した血栓による変化が証明される。図1　CTEPH症例の画像所見画像を拡大するCTEPH症例の胸部X-Pおよび胸部造影CT（自験例）胸部X-Pで肺動脈陰影の拡大を認める胸部造影CTで肺動脈主幹部に造影欠損（慢性血栓塞栓症の疑い）を認める図2　CTEPH症例のシンチグラフィ所見画像を拡大する慢性血栓塞栓性肺高血圧症 症例の肺血流シンチおよび肺換気シンチ（自験例）換気分布に異常のない区域性血流分布欠損（segmental defects）が認められる■ 鑑別診断肺高血圧症を来す病態を除外診断する。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）本症に対し有効であることがエビデンスとして確立されている治療法としては、肺動脈血栓内膜摘除術（PEA）がある。わが国では手術適応とされなかった末梢側血栓が主体のCTEPHに対し、カテーテルを用いたバルーン肺動脈形成術（balloon pulmonary angioplasty:BPA）の有効性が報告されている。さらに、手術適用のない末梢型あるいは術後残存あるいは再発性肺高血圧症を有する本症に対して、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬であるリオシグアト（商品名：アデムパス）が用いられる。CTEPHの治療方針としては、まず確定診断と重症度評価を行うことである（図3）。ついで病状の進展防止を期待して、血栓再発予防と二次血栓形成予防のための抗凝固療法を開始する。抗凝固療法が禁忌である場合や抗凝固療法中の再発などに対して、下大静脈フィルターを留置する場合もある。低酸素血症対策、右心不全対策も必要ならば実施する。重要な点は、本症の治療に習熟した専門施設へ紹介し、PEAまたはBPAの適応を検討することである。図3　CTEPHの診断と治療の流れ画像を拡大する4 今後の展望PEAの適用やBPAの適用に関してさらなる症例集積が必要である。可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬であるリオシグアト以外の肺血管拡張薬が承認される可能性がある。5 主たる診療科循環器内科、呼吸器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　慢性血栓塞栓性肺高血圧症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）Mindsガイドラインライブラリ　慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）診療ガイドライン（日本肺高血圧・肺循環学会）（医療従事者向けのまとまった情報）難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関する調査研究（医療従事者向けのまとまった情報）公開履歴初回2020年02月03日

本物？ニセモノ？下壁誘導Q波を見切るエクセレントな方法（後編）だいぶ遅くなりましたが、皆さま、新年明けましておめでとうございます。2018年8月末から隔週で続けていた本連載を2020年1月からは1回/月ペースでお届けすることになりました。引き続き“価値ある”レクチャーを展開していく所存ですので、今年も“ドキ心”をよろしくお願いします。さて、今回も 昨年に引き続き、下壁誘導（II、III、aVF）のQ波をどう考えるか、Dr.ヒロと一緒に心電図の“技巧的”な記録法を学びましょう。第35回と同じ症例を用いて解説し「異常Q波」のレクチャーを終えたいと思います。では張り切ってスタートです！症例提示48歳、男性。糖尿病にてDPP-4阻害剤を内服中。泌尿器科より以下のコンサルテーションがあった。『腎がんに対して全身麻酔下で左腎摘除術を予定しています。自覚症状はとくにありませんが、術前心電図にて異常が疑われましたので、ご高診下さい』174cm、78kg（BMI：25.6）。血圧123/72mmHg、脈拍58/分・整。喫煙：15～20本×約30年（現在も喫煙中）。術前検査として記録された心電図を示す（図1）。（図1）術前外来の心電図画像を拡大する【問題1】心エコーでは左室下壁領域の壁運動低下があった（第35回参照）。本症例の「陳旧性下壁梗塞」の有無について、Q波の局在、ST-T変化の合併以外に、心電図上の注目ポイントを述べよ。解答はこちら平常時と深吸気時記録の比較解説はこちら症例は前回と同じ、腎がんに対して摘除術が予定された中年男性です。“ニ・サン・エフ”のいわゆる下壁誘導に「異常Q波」ありと読むのでした。“周囲確認法”的にはST-T異常も伴わず、本人に問診しても強い胸痛イベントの記憶もないため、フェイクQ波だと思いたいところではあります。しかし、心エコーで局所壁運動異常、背景に糖尿病もあるため、「無症候性心筋虚血（梗塞）」の線も捨てきれないという悩ましい状況なわけです。あくまでも術前ですから、冠動脈CT、心臓MRI（CMR）や核医学（RI）などの“大砲検査”に無制限に時間をかければいいというものでもありません。あくまでも腎がんの手術をつつがなく終えてもらうことが当座の目標です。大がかりでコストもかさむ検査をする前に、実は“一手間”かけて心電図をとるだけで、下壁Q波が本物かニセモノかを見抜ける場合があるのです。“深呼吸でQ波が消える？”いつか、皆さんにこの“ドキ心”レクチャーで紹介しようと思っていた論文＊1があります。イタリアからの報告で、既知の冠動脈疾患（CAD）がない50人（平均年齢68歳、男性54%）を対象としています。これらの男女は見た目“健康”ですが、複数の冠危険因子、脳梗塞や末梢動脈疾患（PAD）の既往があり、下壁誘導にQ波が見られるという条件で選出されています（II：18%、III：98%、aVF：100%）。ちなみに、海外ではこうした“下壁Q波”は、一般住民でも1%弱（0.8%）に認められるそうです＊2。全例に心エコーとCMRを行い、下壁にガドリニウム（Gd）遅延造影が見られた時に“本物”の下壁梗塞と認定されました。と、ここまでは至極普通なのですが、この論文がすごいのは、以前からささやかれていた「ニセモノの下壁Q波は深呼吸で“消える”」という、いわば“都市伝説”レベルの話が検証されているのです！ 皆さん、こんな話って聞いたことありますか？方法はとても簡単です。安静時と思いっきり息を吸った状態（deep inspiration）の2枚、心電図を記録します。深吸気時でも変わらずQ波なら、それこそ真の「異常Q波」と見なし、下壁梗塞のサインと考えるのです。ちなみにQ波が“消える”とは、完全に消失することではなく、診断基準（第33回）を満たさなくなるという意味とご理解ください。このシンプルなやり方に“アダ名”をつけるのが、Dr.ヒロの得意技（笑）。言いやすい“深呼吸法”と名付けました。“本物なQ波の確率を高める所見はあるか？”この研究、実際の結果はどうだったのでしょうか？ CMRで本当に下壁梗塞が検出されたのは50人中10人（20%）でした。単純にQ波が3つの誘導中2つ以上、それもほとんどサンエフ（III、aVF）だけなら、 “打率”は2割と低いわけです。単純に下壁梗塞の有無で各種因子が比較されましたが、有意なものはありませんでした。「有意」（p＜0.05）に届かなかったものの“おしい”感じだったのは、1）男性、2）II誘導にQ波あり、3）ST-T所見の合併ありの3つです。性別（男性）は確かに冠危険因子の一つですし、背景疾患も含めて意識したいところです。ただ、これは“決定打”にはなりません。残りの2つも大事です。その昔「II誘導にQ波があったら高率に下壁梗塞あり」と習った記憶がありますが、この論文では半数弱（40%）にとどまりました（「なし」の場合の13%より確かに高率でしたが）。もう一つのST-T所見の合併、これは「ST上昇」や「陰性T波」であることが多いです。以前取り上げた心筋梗塞の「定義」を述べた合意文書でも、「幅0.02～0.03秒」の“グレーゾーン”でも、「深さ≧1mm」かつ「同誘導で陰性T波」なら本物の可能性が高まると述べられています。常日頃から漏れのない判読を心がけている立場としては、Q波「だけ」で考えないのは当然で、“周囲確認法”として多面的に考えることで“打率”が向上すると思っています（有意にならなかったのは、サンプル数が少ないためでしょうか）。“深呼吸法の実力やいかに”さて、いよいよ“深呼吸法”のジャッジです。次の図2をご覧ください。（図2）“深呼吸法”の識別能力画像を拡大する図中の「IQWs」とは、「下壁Q波」（Inferior Q-waves）の意味で、「MI」は「心筋梗塞」（myocardial infarction）です。“深呼吸法”で異常Q波が「残った」10人中、本物が8人。 なんと“打率”が8割にアップしました。よく見かける2×2分割表を作成し、感度、特異度を求めるとそれぞれ80%、95%になるわけです。しかも、特筆すべきは心エコーでの局所壁運動異常（asynergy）は各50％、88％であったこと。あれっ？ 深吸気した心電図のほうが心エコーより“優秀”ってこと？…そうなんです。もちろん、単純に感度・特異度の値だけで比較できるものではありませんが、論文中ではいくつかの検討が加えられ、最終的に「“深呼吸法”は心エコーよりも下壁梗塞の診断精度が良かった」というのが、本論文の結論です。どうです、皆さん！ “柔よく剛を制す”ではないですが、心電図を活用することで心エコー以上の芸当ができるなんて気持ちいいですよね。“判官贔屓”（はんがんびいき）と言われそうですが（笑）。ここで下壁誘導のQ波についてまとめておきましょう。■下壁誘導Q波の“仕分け方”■心筋梗塞の既往（問診）、冠危険因子の確認は必須III誘導「のみ」なら問題なし（お隣ルール）II誘導のQ波、ST-T所見の有無も参考に（周囲確認法）深吸気で“消える”Q波はニセモノの可能性大（深呼吸法）“実際に深呼吸法やってみた”心電図に限りませんが、新しい事柄を知った時、すぐに“実践”してみることで、その知識は真に定着するというのがボクの信条の一つです。早速、症例Aと症例Bを用いて“深呼吸法”を試してみました。【症例A】68歳、男性。他院から転医。糖尿病、脂質異常症、高血圧症あり。既往に心筋梗塞あり。【症例B】63歳、男性。術前心電図異常で紹介。高血圧症あり。以前から階段・坂道で息切れあり。臨床背景からは、【症例A】は本物な感じがしますが、【症例B】は、にわかに判断は難しいような気がします。皆さんはどう思いますか？ 実際に“深呼吸法”も含めて行った心電図の様子を示します（図3）。（図3）自験例で“深呼吸法”やってみた画像を拡大するまず、安静時の心電図を見てみましょう。【症例A】では、II誘導を含めて下壁誘導すべてにQ波がありますが、陰性T波の随伴はありません（a）。一方の【症例B】は、Q波はIII、aVF誘導のみですが（QS型）、III誘導に陰性T波ありという状況です（c）。さて、“深呼吸法”の結果はどうでしょうか。息を深く吸うことで、幅・深さともに若干おとなしくなることにご注目ください。しかも、「息こらえ」のためか筋電図ノイズが混入して見づらくなるという特徴がありますよ。【症例A】ではII、III、aVF誘導ともQ波が残るので、がぜん”本物”度が増します。一方の【症例B】はどうでしょう？…III誘導は「QS型」のままですが、aVF誘導ではQ波がほぼ消えて「qr型」となったではありませんか！ こうなると、もはや“お隣ルール”に該当せず、III誘導のみの“問題がない”パターンであることが露呈しました。実際の“正解”をまとめます。【症例A】は50歳時に右冠動脈中間部を責任血管とする急性下壁梗塞の既往があり、一方の【症例B】では、心エコーはほぼ正常で冠動脈CTでも有意狭窄はありませんでした。何度か述べているように、心電図だけですべてを判断するのは危険ですし、【症例B】のように一定のリスク、胸部症状や本人希望などに沿った総合的な判断から冠動脈精査を行うことは決して悪くないです。ただ、“深呼吸法”は実ははじめから“大丈夫”の太鼓判を押してくれていたことになります。ウーン、改めてすごいな。“おわりに”話を冒頭の症例に戻します。この方は心エコーとRI検査で左室下壁に異常があり、 “深呼吸法”でもII、III、aVFそれぞれでQ波は顕在でした。この患者さんの冠動脈造影（CAG）の結果 (図4)を見ると、左冠動脈には狭窄はありませんでしたが、右冠動脈の中間部で完全閉塞（図中赤矢印）、いわゆる“CTO”（Chronic Total Occlusion）と呼ばれる「慢性閉塞性病変」でした（左冠動脈造影で側副血行路を介して右冠動脈末梢が造影されています［図中黄矢印］）。つまり、今回の中年男性は“本物”の下壁梗塞だったのです。（図4）48歳・男性のCAG画像を拡大するところで話は変わりますが、皆さんは「ブルガダ心電図」＊3をご存じでしょうか。多くの臨床検査技師さんは、V1～V3誘導で「ST上昇」を見たら、「第1肋間上」での記録も残してくれ、これはだいぶ浸透しています。そこで提案。「下壁、とくにIII・aVF誘導にQ波があったら“深吸気”時の記録を追加する」をルーチンにしませんか？…とまぁ、とかく“欲張り”なDr.ヒロなのでした。Take-home Message下壁誘導の「異常Q波」を見たら、本物かニセモノか考えよう！冠危険因子、既往歴、II誘導のQ波やST-T変化の随伴とともに深呼吸法が参考になるはず。＊1Nanni S, et al. J Electrocardiol. 2016;49:46-54.＊2Godsk P, et al. Europace. 2012;14:1012-1017.＊3『遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン（2017年改訂版）』【古都のこと～智積院～】令和2年最初の『古都のこと』は、智積院（ちしゃくいん）から始めます。ここは「東山七条」と呼ばれるゾーンで、有名な三十三間堂や京都国立博物館のすぐ近くです。「あれっ、～寺じゃないの？」…そうなんです。ボクもそう思いました。正式名称は五百仏山根来寺（いおぶさん ねごろじ）智積院。一時退廃していた真言宗の「中興の祖」とされる興教大師が修行の場を根来山に移してから「学山」として栄え＊1、室町時代後期（南北朝時代）に創建された学頭寺院の名称が「智積院」です。いわゆる「お坊さんの“学校”」なんですね。でも、これは和歌山県の話です。現在の東山の地に移ったのは、「根来衆」の“黒歴史”＊2が関係しています。徳川家康から秀吉を祀る豊国神社と祥雲禅寺＊3の地を拝領してからは、江戸時代以降「学問寺」としての位置を取り戻しました。さらに、明治時代の廃仏毀釈や根本道場（勧学院）・金堂＊4の火難など不幸の歴史を辿りながら明治33年（1900年）に智山派総本山となった歴史を知ると、“学問”がつなぐ絆の強さに感動します。広大な敷地にボクは大学のキャンパスに漂う“自由”の気風をイメージし、既に離れた母校を懐かしみました。また、素敵な庭園とともに、敷地内にある宝物館には、国宝である長谷川等伯らによる障壁画『桜図』『楓図』（国宝）＊5が拝める特典もありますよ。勧行体験のできる宿坊がリニューアル（2020年夏頃）したらまた来たいなぁと思うDr.ヒロなのでした。＊1：弘法大師入定（高僧の死）後300年、荒廃した高野山に大伝法院（学問所で学徒の寮も兼ねた）を創建、宗派内の対立で同じ和歌山県内の根来山に修行の場を移し、教学「新義（真言宗）」を確立した。＊2：いつしか“書物”を“火縄銃”に持ち替えた僧兵は種子島伝来の鉄砲を操ったという。天正13年（1585年）、豊臣秀吉による“根来攻め”により山内の堂塔が灰燼に帰し、当時の智積院住職であった玄宥（げんゆう）僧正が難を逃れたのが京都東山であった。＊3：秀吉が夭逝した愛児鶴松（棄丸）の菩提を弔うため建立した。＊4：宗祖弘法大師（空海）の生誕1200年の記念事業として昭和50年（1975年）に再建された。＊5：中学・高校時代に誰しも一度や二度は図説で見たであろう“金ピカ”の障壁画に出会える。安土桃山時代らしい絢爛豪華さで、自分が想定したよりもスケールが大きくビックリ！

　血管拡張薬による薬剤誘発性頭痛は比較的よく知られている副作用で、私も患者さんから強度の頭痛について相談されたことが何度もあります。NSAIDsを併用することもありますが、効果が不十分なケースもあるため対応に困ることがありました。今回は、血管拡張薬の中でも特徴的な作用を持つニコランジルについて紹介します。頭痛のため9人中1人は脱落ニコランジルを用いた長期のプラセボ対照二重盲検ランダム化比較試験として、5,126例（平均年齢67歳）を組み入れて、平均1.6年追跡したIONA試験があります1）。これはニコランジル唯一の大規模ランダム化試験で、組み入れ基準は、男性は45歳以上、女性は55歳以上、心筋梗塞、冠動脈バイパス術の既往または過去2年間の運動負荷試験陽性例で、次のリスク因子のうち少なくとも1つを有する被験者でした。条件：心電図による左室肥大、EF≦45％、拡張終期径＞55mm、糖尿病、高血圧、その他の血管疾患薬局では、心臓カテーテル治療によりステントを留置している患者さんの対応も多いと思いますが、この試験の対象ではないことに注意が必要です。介入群はニコランジル10mg×2回/日を2週間服用後、20mg×2回/日に増量した2,565例で、比較対象はプラセボ服用の2,561例でした。いずれの群もベースラインで他の標準療法（抗血小板薬、β遮断薬、Ca拮抗薬、スタチンおよびACE阻害薬）を受けています。主解析項目は、冠動脈心疾患死、非致死性心筋梗塞、胸痛による緊急入院の複合エンドポイントで、ニコランジル群337例（13.1％）、プラセボ群398例（15.5％）で、ハザード比：0.83、95％信頼区間[CI]：0.72～0.97、p＝0.014でした。NNTは100/（15.5－13.1）≒42ですので、複合エンドポイントでは有意差が出ています。しかし、中に入っている各イベント自体は同列に扱えるものではないことに留意が必要です。二次解析項目では、冠動脈性心疾患死および非致死性心筋梗塞を見ています。こちらはニコランジル群107例（4.2％）に対してプラセボ群134例（5.2％）で、ハザード比：0.79、95％CI：0.61～1.02、p＝0.068と有意差はありませんでした。総死亡はハザード比：0.85、95％CI：0.66～1.10と減少傾向であるものの、こちらも有意差はありませんでした。頭痛による脱落は、プラセボ群の81例（3.1％）に対して、ニコランジル群では364例（14.2％）ですので、9人服用すれば1人が頭痛で脱落するという計算になります。本研究に限った話ではないのですが、このように副作用の頻度に偏りが大きいと事実上盲検化が維持できないケースもあります。高用量であるほど潰瘍が早期にできて治りにくい添付文書に頻度不明の副作用として記載がある潰瘍の頻度については、IONA試験の各種コホート研究およびIONA試験の著者から収集した未公表データを含めたシステマティックレビューが2016年に発表されています2）。ここでは、Kチャネル開口作用を持つニコランジルに特徴的な潰瘍について紹介されています。同文献によれば、口腔潰瘍は被験者の0.2％で発症し、肛門潰瘍は0.07～0.37％で発症するとされています。口腔潰瘍を発症するまでの期間は、30mg/日未満群では74週間であるのに対し、高用量群では7.5週間（p＝0.47）と用量依存性がありました。また、用量と潰瘍治癒時間にも有意な相関関係がみられています。重症の場合は医師と相談のうえで中止されることがあるため、口内炎が悪化するようなら報告を求めるよう伝える必要があります。実際に口腔内や舌に生じた潰瘍の症例報告の文献がありますが3）、ニコランジルを中止後4週間前後で治癒しています。まれな副作用ではありますが、同文献内に症例写真が掲載されていますので、ご覧いただきイメージをつかむとよいと思います。1）IONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-1275.2）Pisano U, et al. Adv Ther. 2016;33:320-344.3）Webster K, et al. Br Dent J. 2005;198:619-621.

第1回　歩くと足がしびれる70歳男性第2回　右季肋部に圧痛がある26歳女性第3回　左胸に突き刺すような痛みの18歳男性第4回　腹部膨満感を訴える寝たきりの80歳男性第5回　右第3指の痛みとしびれを訴える52歳女性第6回　両側の手足に皮疹、むくみ、関節痛を訴える28歳女性第7回　左下腿に腫れと痛みがある74歳男性第8回　激しい胸痛を訴える28歳女性第9回　頭頂部に針で刺されるような痛みを訴える36歳女性第10回　39℃の発熱と右頸部に痛みと腫脹がある33歳男性第11回　突然真っ赤な下血を認めた寝たきりの80歳男性第12回　両手足のむくみ・かゆみと膝関節痛の26歳女性第13回　股関節痛のため跛行の6歳男児第14回　右膝に思い当たらないあざができた30歳女性第15回　体動で悪化する右胸の痛みを訴える50歳男性 人気書籍「プライマリ・ケアの現場で役立つ　一発診断100」「プライマリ・ケアの現場で役立つ　もっと！一発診断100」を映像化！番組では、まず、症例を提示します。そこに示された症状、所見などから一発診断してみてください。その後、その診断は正しかったのか、どのようなテクニックでその診断に素早くたどり着けるのか、そしてその疾患の関連知識などを確認し、一発診断のスキルを磨いていきましょう！今シリーズでは30症例を厳選！さあ、あなたは閃けるか！該当書籍は以下でご確認ください。amazon購入リンクはこちら ↓【プライマリ・ケアの現場で役立つ　一発診断100】【もっと！　一発診断100】【プライマリ・ケアの現場で役立つ　さらに！一発診断100】　←新作！第1回　歩くと足がしびれる70歳男性今回取り上げるのは、「健診で血圧と血糖値が高いと指摘された50歳男性」「歩くと足がしびれる70歳男性」の2症例。さあ、あなたの一発診断は？第2回　右季肋部に圧痛がある26歳女性今回は「3年以上前から左下腹部痛が続く70歳男性」と「数日前から右季肋部痛が続く26歳女性」の2症例。痛みを訴える患者の数ある所見の中からどこに注目すれば、一発診断を下すことができるのか。第3回　左胸に突き刺すような痛みの18歳男性今回は「手のこわばりと痛み、両手両足背のむくみを訴える72歳男性」「左胸に突き刺すような痛みを訴える18歳男性」の2症例。これらの症例で注目すべき所見は何か？そしてその診断は？第4回　腹部膨満感を訴える寝たきりの80歳男性今回は「腹部膨満感を訴える寝たきりの80歳男性」「咳がおさまらない34歳女性」の2症例を取り上げます。画像や病歴聴取、身体診察を行ったうえで、診断に必要な情報はなにか？一緒に考えてみましょう。第5回　右第3指の痛みとしびれを訴える52歳女性今回は、「右第3指の痛みとしびれを訴える52歳女性」と「発熱、ひどい腹痛、軽い嘔気、下痢の28歳女性」の2症例を取り上げます。診断の切り札となる所見に気付くことができるのか。さあ、あなたの一発診断は？第6回　両側の手足に皮疹、むくみ、関節痛を訴える28歳女性今回は「発熱・嘔気・下痢を訴え、眼球結膜に軽度黄染を認める36歳男性」と「両側の手足に皮疹、むくみ、関節痛を訴えるの28歳女性」の2症例。いずれの症例も決め手になるのは「問診」。診断の決め手となる重要な情報をどのように探し出せるのか！第7回　左下腿に腫れと痛みがある74歳男性今回は「サバを食べてから体中が痒くなった75歳男性」と「左下腿に腫れと痛みがある74歳男性」の2症例を取り上げます。診断の決め手は既往歴と現病歴。安易に診断を下さず、しっかりと確認しましょう！第8回　激しい胸痛を訴える28歳女性今回は「激しい胸痛を訴える28歳女性」「左胸に痛みを伴うミミズ腫れがある50歳男性」の2症例を取り上げます。いずれの症例も「胸痛」を訴えています。ただし、心血管系の痛みではなく、体動などで悪化する痛みです。さあ、診断の手がかりはどこにあるのか！第9回　頭頂部に針で刺されるような痛みを訴える36歳女性今回は「頭頂部に針で刺されるような痛みを訴える36歳女性」と「太ももがピリピリとしびれる50歳女性」の2症例。これらの症例で注目すべき所見は何か？そしてその診断の決め手となるポイントは？これらの疾患の治療についても解説します。第10回　39℃の発熱と右頸部に痛みと腫脹がある33歳男性今回の症例は「右横腹が膨らみ、便秘になったと訴える68歳男性」と「39℃の発熱と右頸部に痛みと腫脹がある33歳男性」の2症例。68歳男性の症例は、実は数週間前に罹患した疾患が重要なヒントに！さあ、あなたの一発診断は？第11回　突然真っ赤な下血を認めた寝たきりの80歳男性今回の症例は「突然真っ赤な下血を認めた寝たきりの80歳男性」と「左耳の後ろの痛みを訴える76歳男性」の2症例。病歴聴取、身体診察、画像など、さまざまな情報の中から、どれが診断の決め手となるのか？第12回　両手足のむくみ・かゆみと膝関節痛の26歳女性今回は、「両手足のむくみ・かゆみと膝関節痛の26歳女性」と「部活中に胸痛・呼吸苦が出現した15歳男性」の2症例を取り上げます。さまざまな鑑別疾患が想起されますが、どこが診断の決め手となるのか。そして、その治療についても解説します。さあ、あなたの一発診断は？第13回　股関節痛のため跛行の6歳男児今回は「後頸部痛のため首を回せない48歳女性」と「股関節痛のため跛行の6歳男児」との2症例を取り上げます。症状からある疾患を疑い、画像を撮影。その画像に答えはあるのか？さあ、あなたの下す診断は？第14回　右膝に思い当たらないあざができた30歳女性今回は「膝に思い当たらないあざができた30歳女性」と「嘔気・嘔吐および腹痛を繰り返す26歳女性」の若年女性に関する2症例。ともに、鑑別診断も多く、どのようにして診断に到達できるのか！診断の決め手は？第15回　体動で悪化する右胸の痛みを訴える50歳男性最終回となる今回は、「嘔気・嘔吐と太もものしびれを訴える84歳女性」と「体動で悪化する右胸の痛みを訴える50歳男性」の2症例を一発診断。いずれの症例も身体診察がポイントでとなります。あなたはどのような問診と診察で、この患者を診断できるのか！さあ、一発診断してみてください！

●今回のPoint1）過換気症候群の満たすべき条件を知ろう！2）過換気症候群と誤診しやすい疾患を知ろう！3）過換気症候群の対応を知ろう！【症例】24歳女性。仕事中に息が吸えないような感覚に陥り、その後両手の痺れを自覚した。苦しそうにしていたため同僚が心配し、救急要請。病着時にはだいぶ落ち着き症状は改善傾向にあった。担当した研修医は、過換気症候群だったのだろうと判断し、とくに精査せずに帰宅可能と考えたが…。●搬送時のバイタルサイン意識清明血圧122/76mmHg脈拍100回/分（整）呼吸22回/分SpO299％（RA）体温36.0℃瞳孔2.5/2.5mm＋/＋既往歴虫垂炎（18歳時に手術）内服薬定期内服薬なし過換気症候群の定義と診断基準臨床現場で過換気症候群を疑うことは難しくありません。呼吸回数が非常に多く、それに伴い手足の痺れ、助産師の手などを認めれば、誰もが疑うことでしょう。しかし、過換気だろうと思ったら実は…という経験がある方も少なくないはず。過換気になるには何かしらの理由があるのですから。過換気症候群とは、「代謝的な要求を超える不適切な分時換気量がもたらす呼吸性アルカローシスが、明らかな臓器障害を伴わずに、さまざまな症候をもたらす病態」とされます1）。「明らかな臓器障害を伴わない」ここが大切です。以下、過換気症候群は原発性のものとして話を進めます。確立された診断基準は存在しませんが、臨床症状による診断基準として表を頭に入れておくとよいでしょう。「（2）自然に、または何らかの処置による症状の急速な改善」、「（3）過換気を生じる器質的疾患の除外」の2点からもわかるように、救急外来など初療の際に、比較的速やかに症状が改善すること、その原因が過換気症候群以外に存在しないことを確認する必要があるのです2）。表　過換気症候群の診断画像を拡大する過換気症候群の疫学どのような患者さんが過換気症候群になるのでしょうか。これは、みなさんが現場で感じていることだと思いますが、女性に多く、年齢は20歳代が最多、平均36.5歳といわれ、高齢者初発はまれです3）。約50％に精神疾患があり、パニック障害の方が最多です。3人に1人には過換気症候群の既往があります3）。過換気症候群の症状とバイタルサイン主訴では不安、恐怖が最多、その他、痺れなどの感覚異常やめまいを訴えます。胸痛を訴えることもありますが、それのみで来院することはまれです。バイタルサインは、呼吸数の増加以外に頻脈や意識障害を認めることもありますが、速やかに改善します。改善しない場合や、意識消失を認める場合には、二次性を考え精査するようにしましょう。呼吸を促し、止めることができれば過換気症候群の可能性が高いとされます。二次性ではない、原発性の過換気症候群であれば、通常SpO2は95％を切ることはありません。成人であればほぼ100％です。過換気症候群の検査来院時に症状が治まっていれば、検査不要なことも多いですが、症状が残存している場合には、血液ガスがもっともらしさを評価できるでしょう。過換気症候群の患者244例の解析では、pH7.47、pCO228.91mmHg、pO297.41mmHgが平均値でした。当たり前ですが通常酸素化は落ちません。もし、酸素化が低下している場合には、何らかの疾患が原因で呼吸が苦しくなり、過換気様になっていると考えましょう。低酸素血症であれば、呼吸性アルカローシスになりえますから。過換気症候群と誤診されやすい疾患正確なデータはありませんが、代表的な疾患は肺血栓塞栓症です。以前に連載で取り上げましたね（第12回　意外に多い呼吸困難の原因とは？）。見逃さないためのポイントは、高齢者では過換気らしくても、背景に精神疾患や既往がなければ通常起こり得ないと心得ておくこと（ただしゼロではありません）、そして、普段と同様のADLで症状の再燃がないかを確認することです。ストレッチャーや車椅子で安静にしている状態では、呼吸数や酸素化は改善し、酸素は不要であっても、通常どおり歩行してみると、労作時呼吸困難や頻呼吸が再燃する場合には、過換気ではありません。その他、くも膜下出血、妊娠（異所性妊娠）、薬物乱用、急性冠症候群、髄膜炎など多岐にわたりますが、過換気症候群であれば、症状は速やかに改善するはずですから、その後にどうしてそのようになったのか、病歴をきちんと確認すれば見逃しは防げるでしょう。さいごに過換気症候群の患者を診療する際、医療者は陰性感情をぐっとこらえ、きちんと会話をしながら対応しましょう。会話をしながら病歴やバイタルサイン、身体所見を評価していれば、呼吸を何度もする暇を与えず、症状はだんだん落ち着きます。「ゆっくり呼吸しましょう」、「そんなにハァハァしたらつらくなってしまいますよ」と声をかけても、患者さんは「（わかっているよ！ でも、できないんだ）」と思っていることでしょう。過換気症候群の予後は良好ですが、時に過換気後無呼吸（post-hyperventilation apnea）といって、呼吸が止まり低酸素になることがあります4）。過換気と判断しても、きちんと症状が改善するまでは経過を確認し、場を離れる場合にはモニタリングなどを怠らないようにしましょう。低酸素を回避すれば基本的に予後は良好です。1）Lewis RA, et al. Bull Eur Physiopathol Respir. 1986;22:201.2）廣川豊ほか. 日胸疾患会誌. 1995;33:940-946.3）Pfortmueller CA, et al. PLoS One. 2015;10:e0129562.4）Munemoto T, et al. BioPsychoSocial Medicine. 2013;7:9.

第33回：「異常Q波」アップデート～最近の考え方～ここ何回かのレクチャーで扱った「異常Q波」。これまでの右前胸部誘導（V1～V3）は「存在」確認で診断できましたが、そのほかの誘導ではどうでしょうか？ ちまたの教科書などではさまざまな「定義」が述べられ、やや混沌としている印象です。「心筋梗塞」の反映という観点から、波形の特徴はもちろん、誘導同士の組み合わせや個数まで、Dr.ヒロが最新の考え方を解説します。さぁ、知識をアップデートしましょう！【問題】陳旧性心筋梗塞を反映する「異常Q波」に関する診断条件のうち正しいものを2つ選べ。1）深さ：2mm以上2）深さ：同一誘導のR波高の1/3以上3）隣接する誘導グループのうち、3つ以上で認める4）QS型5）幅：0.03秒以上解答はこちら4）、5）解説はこちら心筋梗塞の診断に役立つ「異常Q波」の定義に関する問題です。今回は症例問題がありませんが、次回に扱おうと思います。選択肢として挙げたものは、いずれも教科書などで取り上げられるものを題材としています。2000年代に入ってから、「Q波」を用いた心筋梗塞の診断法はいくつか改良がなされました。少し前までの“当たり前”が、今は“そうじゃない”ってこともあるんです。今後も微修正される可能性はありますが、目下、最新の診断基準を共有したいと思います。“「異常Q波」な人ってどれくらいいる？”労働衛生協会のデータによると、2017年に健康診断で心電図検査を受けた13万6,000人のうち、「有所見」（要経過観察・受診・精査）とされたのは8.5%、そのうち「異常Q波」は5.4%（男性6.3%、女性3.5%）に認められました。つまり、「心電図異常」を理由に二次健康診断として医療機関を紹介された人は、20人に1人の確率で「異常Q波」の所見が認められるわけです。残念ながら、受診しない方もいますから、受け手側のわれわれが抱くイメージと若干ズレている可能性はありますが、「異常Q波」は割とコモンな所見だってことです。健康診断でこんな状況なのですから、心血管疾患の患者さんが集まる病院では「異常Q波」の出現頻度がもっと高いでしょう。“時代とともに変わる異常Q波の定義”ところで、「異常Q波」を指摘する意味は何だったでしょうか？ それは死んで機能しなくなった心筋の反映で、その“代表選手”は「心筋梗塞」です。冠動脈閉塞により心筋梗塞が起こり「異常Q波」が記録された様子のイメージを、図1からつかんでみましょう。（図1）異常Q波と心筋梗塞の関係画像を拡大するところで、心筋梗塞のすべての患者さんが「強い胸痛」を発症し、カテーテル治療を受けて、自身の病名をその後も忘れずに完全に把握しているとしたら…心電図でQ波を探すよりもご本人に問診すれば済むはずです。しかし、患者さんの多くはメディカル・プロフェッショナルではありませんし、記憶があいまいなケースも多々あります（第32回）。それよりもっと重要なのは、自分の知らないうちに心筋梗塞を起こしている人がいるということです。まったく症状がなかったり、心筋梗塞だと思わずにガマンしてしまったり…後者は別にして、「無症候性」（silent）心筋梗塞が全体の1/3を占めるなんていうショッキングな論文1）、2）もあります。こうした “いつの間にか心筋梗塞”を見抜く術として心電図検査があり、とくに「異常Q波」がその役割を果たすと言えます。このへんで少し昔話。心電図が苦手でキライだった “ダメ医学生”の時代（第24回、第25回）、当時のボクが習った「異常Q波」の定義は、A） R波高≦1mm（0.1mV）なら「Q波」とみなして良い、B） 幅≧0.04秒（40ミリ秒［ms］）、C） 深さ≧同一誘導でのR波高の25%（1/4）、でした。A）は「1mmなかったら、陽性波が“ない”のと同じ」ってこと。ごくごく小さいR波がわずかにあり「Q波」かな？と悩む場合には、今でも時おり参考にしています。B）は心電図波形の方眼紙では、横1mmが「0.04秒（40ミリ秒［ms］）」に相当するので、これも“1mmつながり”です。最後のC）については、問題の選択肢2）のように「1/3」と記載している本もありました。『1/3とか1/4って言うけど、いちいちR波が何ミリ、Q波が何ミリとかって測るのが面倒だなぁ…』と思った記憶があります。一つずつR波高と比べるのも確かに大変ですし、早期にPCIがなされてR波の減高が軽度にとどまる場合、相当な深さのQ波でないと“異常”とはならず、現実をうまく説明できません。そんな“現場の声”が届いたのか、2000年に心筋梗塞の定義が見直されました。その後、約20年間に何度か改訂がなされ、現在の異常Q波の定義は次のものです。一昔前の定義がまったくダメというわけではありませんが、目下“最新版”というものをお示しします。■過去の心筋梗塞を示唆する心電図所見3）（左室肥大、左脚ブロックを除く）■V2～V3誘導：幅＞0.02秒のQ波あるいはQS型それ以外：幅≧0.03秒 かつ 深さ≧1mmのQ波あるいはQS型（I、II、aVL、aVF、V4～V6誘導＊1）が隣接する誘導グループ＊2のうち2つ以上で認められる。V1～V2誘導：R波幅＞0.04秒 かつ そろってR/S＞1で陽性T波＊1：V2、V3は別に定義されており、その心は「III、aVR、V1を除く」ということ（正常でも「異常Q波」様の波形が出る代表的なIII誘導）。＊2：（1）I、aVL、（2）V1～V6、（3）II、III、aVFの3つ。“「V1～V3」と「それ以外」で考えよ”一見して気づくのは「V2、V3」と「それ以外」で分けている点でしょう。前回までは「V1～V3」で扱ったのに？ 個人的には、この定義のようにV1誘導だけを“のけ者”にするような定義は好みません。現在の定義でV1誘導が除かれているのは、V1誘導では健常者でも「Q波」が出ることがあるためで、単独ではもちろん、人によっては「V1、V2にQ波あり」でも、心エコーなどでは左室「前壁」含めて何にも異常がない方もいます。ただ、同じパターンでホンモノの心筋梗塞の既往がある人もいます。なので、たとえV1誘導単独でもQRS波が陰性波から始まっていたら「Q波」と指摘して欲しいですし、その「異常」基準はV2、V3誘導と同じで結構です。“例外・特殊”、“～だけ”という言葉は、漏れのない判読を推奨するDr.ヒロ流の教えに反します。ちなみに「0.02秒」の条件はあまり気にしないでOKですよ。横幅で言ったら0.5mmですし、それ以下なら正常と言えるわけでもなく（「q波」としての指摘はすべき）、ひとまず「V1」も含めて“あるだけで異常“のスタンスは崩さないほうが良いでしょう。ですから、本質的な理解としては「V1～V3」と「それ以外」で良いと思います。そして、定義ではQS型が「あるいは」で並列しています。これは陽性（r/R）波がまったくないため、「Q波」とも「S波」とも決めがたいという意味で、実質的には「（異常な）Q波」と同義として扱って良いのでした（第17回）。次に、深さの「1/4（ないし1/3）以上」が「1mm」になったのはいいとして、幅はどうでしょう？ 「0.03秒（30ms）」って、横1mmが0.04秒（40ms）なのに…って思いませんか？ 個人的には、人の目を引くくらい“幅広”なら、ほぼ1mmでアウト、厳密に1mm以上じゃなくていいよっていう解釈です。このように「V1～V3“以外”」では深さも幅も「1mm」がキーワードですから、これをDr.ヒロは“1mm基準”ないし“1ミリの法則”と呼んでいます。ほかにも冒頭で紹介した一昔前の基準も含めて、「異常Q波」の世界では「1mm」が頻発するのです。では、もう一つの「隣接する」（contiguous）ってどういうことでしょう？ 一見“n”と“g”を打ち間違えたように見えますが、“g”でOKです。意味的には“continuous”と似ていますがね。この「contiguous」という単語って、あまり英語が得意でないボクにはここ以外ではあまり使われない気がしますが、皆さんはどうでしょうか？胸部誘導の場合、電極を貼る位置が“隣同士”あるいは“お隣さん”、たとえば「V2、V3、V4」とか「V5、V6」とか。いずれにせよ2つ以上が大事。Dr.ヒロ流では“お隣ルール”という名称で解説しています。胸部誘導は、電極位置がそのまま左室壁の「どこ」に対応していましたし（第17回）、心筋梗塞は同じ血管で灌流される一定のゾーンがやられるわけで、「単独」とか「飛び飛び」のような誘導にはならないんです。これはわかりやすいですね。“肢誘導での「隣」に注意すべし”一方の肢誘導では、“お隣ルール”の理解に注意が必要です。標準様式の心電図では、用紙の左半分の上からI、II、III、aVR、aVL、aVFと並んでいますが、見た目通りの“IはIIの隣”や“aVRとaVLは隣同士”というのは間違いです。ややこしいことに、肢誘導では波形の並び順ではなく、「空間的・位置的」に、お隣なんです。『へ…？この人、何言ってんの？どういうこと？』と、思われる方がいるかもしれませんが、大丈夫。全然難しいことではないんです。ボクはすでに何度もレクチャーで扱っています。肢誘導の空間的な位置を示すものと言えば…そう、「肢誘導界」の円座標の世界です（第5回）。ここでは、「IとaVL」、そして「II・aVF・III」の組み合わせが“隣接誘導”＊3になります。＊3：Dr.ヒロ流では“仲良し誘導”という言い方をすることもある。■“お隣ルール”での隣接誘導群の考え方■胸部誘導は電極の貼り位置そのまま肢誘導は“円座標”の世界での話であることに注意！そして最後。気をつけていないと見過ごしてしまいそうですが、「異常Q波」の定義のはずが、3つ目にV1、V2誘導の「R波」が述べられています。なぜ「R波」が心筋梗塞なのか、聞いたことがあるでしょうか？ こちらは“裏”ないし“鏡”の世界と言える、左室「後壁」という「前壁」の真反対の話です。「Q波」の話題から少しズレるので、今回は扱うのをやめておきます（軽く目をやる程度で済ませてください）。以上が最近の「異常Q波」の考え方のトレンドですので、しっかり理解しておきましょう。次回は、具体的な症例でこれらの知識を用いてみようと思いますので、ご期待あれ！Take-home Message異常Q波の診断基準をアップデートしよう。V1～V3誘導では「存在」ないし「QS型」、それ以外の誘導では“1mm”がキーワード（幅・深さ）単独ではなく、“お隣ルール”で「2つ以上」が本当の「異常Q波」杉山裕章. 心電図のみかた・考え方（応用編）. 中外医学社;2014.p.80-124.1）Kannel WB, et al. N Engl J Med. 1984;311:1144–1147.2）De Torbal A, et al. Eur Heart J. 2006;27:729–736.3）Thygesen K, et al. Circulation. 2018;138:618-651.【古都のこと～鈴虫寺（華厳寺）】人生の岐路に立ったり悩んだりしたとき、われわれは神や仏に願うでしょう。“鈴虫寺＊1”として有名な西京区の華厳寺（山号：妙徳山）＊2は、京都でも有名な“ご祈願スポット”で、嵐山エリアで松尾大社や西芳寺（苔寺）のすぐ近くです。長めの石段を上ると、山門の左手に“幸福のお地蔵さま”＊3に並ぶ行列が…。受付で志納料を払い、大書院に通されると周囲に鈴虫が飼育された木枠のガラスケース＊4が！ そして部屋中に響く鈴虫の音！ 録音かと疑ってしまうくらいの見事な“大合唱”でした。当寺オリジナルスイーツ茶菓“寿々むし”とおいしいお茶をいただきながら＊5、僧侶の“鈴虫説法”に耳を傾けます。自らの来し方を振り返り、行く末を思案するー妙に説得感があり、随所にシャレを効かせた“プレゼン”の上手さに脱帽しました。鈴虫の音はオスの求愛行動によるもので、メスが一緒にいることで初めて鳴くそうです。鈴虫の寿命は約100日。成虫となり最後の1ヵ月に精一杯鳴き、産卵後ほどなくオス・メスとも亡くなっていく話は“無常”ともリンクしたなぁ。受験合格、婚活、出世、起業…利己的な願いを胸に寺を訪れたとしても涙がちょっと出てきましょう。30分ほど話を伺い、鈴虫ケースをもう一周眺め、本尊である大日如来に手を合わせました。そして、最後にちゃっかりお地蔵さまにもお願いをして帰るDr.ヒロなのでした（笑）＊1：鈴虫の英語表記は「bell(-ringing） cricket」で、欧米ではコオロギの一種と扱われている。石碑には「鈴蟲の寺 華厳禅寺」と書かれている。＊2：鳳潭上人が華厳宗の復興のため享保8年（1723年）に開山。その後、臨済宗に改宗（明治元年[1868年]）され、現在に至る。＊3：「幸福地蔵大菩薩」。わらじスタイルは日本で唯一。たった一つだけ願い事を聞いてくれる（一願成就）。黄色の幸福御守を両手に挟み、心の中でお願い事を言うのがお約束。住所、氏名を先に言うのを忘れずに（お地蔵さまが家まで歩いて来てくれる）。＊4：当日は約4,000匹とのことだったが、多い時はケース数が2倍（7,000～8,000匹）になることも。＊5：禅宗の教えの一つに「茶礼」がある。

　市中細菌性肺炎（CABP）患者において、lefamulinの5日間経口投与はモキシフロキサシン7日間経口投与に対して、初回投与後96時間での早期臨床効果が非劣性であることが示された。米国・Nabriva TherapeuticsのElizabeth Alexander氏らが、CABPに対するlefamulinの有効性および安全性を評価した無作為化二重盲検ダブルダミー並行群間第III相試験「LEAP 2試験」の結果を報告した。標準治療による抗菌薬耐性の拡大と安全性の懸念から、CABP治療の新しい抗菌薬が必要とされている中、lefamulinは、先に行われた第III相試験「LEAP 1試験」において、初回静脈内投与後経口投与への切り替えでモキシフロキサシンに対する非劣性が示されていた。JAMA誌オンライン版2019年9月27日号掲載の報告。lefamulin 5日間投与vs.モキシフロキサシン7日間投与、早期臨床効果を比較　LEAP 2試験は、2016年8月30日～2018年1月2日に19ヵ国99施設にて実施された。対象は、Pneumonia Outcomes Research Team（PORT）リスク分類がクラスII、IIIまたはIVで、X線所見により肺炎が確認され発症後7日以内、CABP症状（呼吸困難、新規咳嗽または咳嗽増加、膿性痰、胸痛）のうち3つ以上がみられ、2つ以上のバイタルサイン異常を有する18歳以上の成人患者738例であった。　対象患者を、lefamulin群（12時間ごとに600mgを5日間、370例）、またはモキシフロキサシン群（24時間ごとに400mgを7日間、368例）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、治験薬初回投与後96時間（±24時間）時点の早期臨床効果で、4つのCABP症状のうち2つ以上で改善を認め、CABP症状の悪化がなく、治験薬以外の抗菌薬治療を受けずに生存している場合に有効とした。　副次評価項目は、投与終了時評価（最終投与後5～10日間）における治験担当医師判定による臨床効果である。非劣性マージンは、早期臨床効果および治験担当医師判定による臨床効果に関して10％とした。　解析対象は、主要評価項目が無作為化されたすべての患者（intention-to-treat[ITT]集団）、副次評価項目が修正ITT集団および臨床評価可能集団であった。有効率はどちらも約91％、非劣性を確認　無作為化された738例（平均年齢：57.5歳、女性：351例［47.6％］、PORTリスク分類クラスIII/IV：360例［48.8％］）のうち、707例（95.8％）が試験を完遂した。　早期臨床効果の有効率はlefamulin群90.8％、モキシフロキサシン群90.8％であった（群間差：0.1％、片側97.5％信頼区間[CI]：－4.4～∞）。治験担当医師判定による臨床効果は、修正ITT集団での有効率がlefamulin群87.5％、モキシフロキサシン群89.1％（－1.6％、－6.3％～∞）、臨床評価可能集団ではそれぞれ89.7％および93.6％であった（－3.9％、－8.2％～∞）。　治療下で発現した有害事象は、胃腸障害が最も多く報告された。発現率は、下痢がlefamulin群12.2％（45/368例）、モキシフロキサシン群1.1％（4/368例）、悪心がそれぞれ5.2％（19/368例）、1.9％（7/368例）であった。

第32回：右脚ブロックの“魔法”に注意！～華々しさに潜む傷跡～ある日、交通外傷の患者さんが運ばれて来ました。意識レベルも悪く右足からはひどく出血し、変形もあり骨折していそうです。それだけを見て「整形外科」を案内して良いでしょうか？ 皆さんなら外表からはわかりにくい頭部や内臓にも異常がないかチェックするでしょう。当たり前のことのようですが、こと心電図の話となると別物。目立つ所見にばかり気を取られ、より重要な部分に注意が及ばないことがしばしばあります。こうした状況を「右脚ブロック」を例にDr.ヒロと一緒に確認してみましょう！症例提示70歳、女性。高血圧症、脂質異常症、心臓弁膜症（大動脈弁閉鎖不全症）にて内服治療中である。定期外来で記録された心電図を以下に示す（図1）。（図1）定期外来での心電図画像を拡大する【問題1】心電図所見として誤っているものを2つ選べ。1）QRS電気軸：＋120°2）洞（性）徐脈3）完全右脚ブロック4）PR（Q）延長5）低電位（胸部誘導）解答はこちら1）、5）解説はこちら1問目はイントロ問題。軽～中等度の大動脈弁閉鎖不全症のある70歳、女性です。いつもの通り、まずは“真っ白な心”で心電図を眺めます（第10回、第30回）。もちろん読みは「系統的判読」でね（第1回）。1）×：電気軸はQRS波の「向き」に注目します。お決まりの順番はaVL：下、I：ほぼ“トントン（第9回）”、－aVR：上、II：上、です。I（+0°）を“トントン・ポイント”（TP）と考えれば、TPに直交し（±90°）、aVFが上向きですから「+90°」を選択します（あえて消去した自動計測値は「+78°」でした）。2）○：調律の判定は、はじめの“レーサー（R3）・チェック”です。R-R間隔は整、心拍数は“新・検脈法”（第29回）を使って、胸部誘導の最後を「+0.5拍」と数えて7.5×6＝45/分なので徐脈ですね。P波の向きは“イチニエフの法則”（第2回）通りで「洞調律」ですから、心拍数からは「洞（性）徐脈」です。3）○：QRS波の向き・高さ・幅を“スパイク・チェック”しましょう。幅は一番広いところで見ると3～4目盛りあり、幅広（wide）です（自動計測値も「136ms」）。QRS幅が広い時に考えるのは「脚ブロック」で、普通はまず右脚か左脚かを考えます。V1とV6誘導による“顔認証”が診断の基本で、「右脚ブロック」は以下のように特徴的な形をしたV1誘導に反応できるようになりましょう（図2）。（1）「rsR'型（ないしそのバリーエション）」や（2）「RR'型（またはrR'型）」の2つが大半を占め、これらはともに“M字”パターンのQRS波形となるのが特徴的です。ワイドで単相の（3）のようなパターンもありますがまれなので、まずは“M字”で覚えておきましょう。QRS波の命名法を意識すれば、今回は「rsR'型」となり、“M字サイン”陽性で「完全右脚ブロック」です。（図2）右脚ブロックのQRS波形（V1誘導）画像を拡大する4）○：「PR（Q）間隔」は“バランス・チェック”でしたね。P波とQRS波が“つかず離れず”と言えるのは3～5目盛りで、時間にすると120～200ms（0.12～0.2秒）です。心電図（図1）ではPR（Q）間隔はほぼ6目盛り（240ms）ですので、「第1度房室ブロック」と言えるレベルの「PR（Q）延長」でしょう。5）×：「低電位（差）」は肢誘導と胸部誘導とで診断基準が異なり、多くは肢誘導で見られます。「すべての（胸部）誘導でQRS波の振幅≦1.0mV（1cm）」が胸部誘導での基準ですが、一番大きなV4誘導に着目すれば、R波高だけでも1cm（10mm）ありますので、「低電位（差）」には該当しません。心電図診断洞（性）徐脈（45/分）完全右脚ブロック第1度房室ブロック症例提示80歳、男性。転居に伴い来院（初診）。紹介状（診療情報提供書）は持参していない。お薬手帳を確認すると、糖尿病、脂質異常症、高血圧症で内服加療されている様子。心疾患の既往を問診すると、以下の返答であった。「心臓の病気？ あー、血管が詰まったよ。2～3度はカテーテルも受けたかな。今は胸には何にもないよ」血圧148/67mmHg、脈拍90/分・整。以下に心電図（図3）を示す。（図3）初診外来時の心電図画像を拡大する【問題2】心電図所見として正しいものを選べ。1）洞（性）頻脈2）右軸偏位3）完全右脚ブロック4）ST上昇5）QT延長解答はこちら3）解説はこちら転医してきた患者さんですが、皆さん、こういう状況ってままありませんか？ 紹介状もない状況で、“お薬手帳”と初診時検査からある程度の推測を余儀なくされる患者さん…そんな状況でとられた心電図の読みが問われています。仮に紹介状があったとしても、心電図の読みは平坦な気持ちで眺めましょう。1）×：R-R間隔は整でおおむね太枠（マス）3.5個分くらいなので、「頻脈」ではないですね。もちろん“新・検脈法”で84/分と求めて判断してもOKです。2）×：QRS波の「向き」は、I：上、aVF：下は明らかですから、「左軸偏位」ゾーンです。“トントン法Neo”（第11回）を使えば、正味で－aVRは「+1mm」、IIが「－1mm」ですので、両者の中間（+45°）に“トントン・ポイント”はあります。IないしaVFの極性から求める電気軸は「－45°」ですよね。Dr.ヒロお得意の“左右違い”です。3）○：見た目に1問目の波形よりもQRS幅は明らかに広く、V1誘導も「rSR'型」ですから、「完全右脚ブロック」の診断で間違いありません。ちなみに、イチエルゴロク（I、aVL、V5、V6）の「側壁誘導」で最後のS波が“おデブ”な感じ（slurred S-wave）になるのも、右脚ブロックの特徴ですから知っておきましょう。4）×：これは“目のジグザグ運動”ね（第14回）。V1誘導だけ微妙ですが、ギリギリ・セーフと考えて下さい。ST変化に関しては、むしろニサンエフ（II、III、aVF）の「ST低下」があるように見えます。5）×：QT間隔もPR（Q）間隔と同様に“バランス・チェック”です。心拍数が正常範囲（50～100/分）なら、R-R間隔の半分までは“セーフ”と考える（目視法）か、自動計測の「QTc間隔」＊1の“カンニング”も実践的です。wideなQRS波では長く見えがちですが、今回は「QT（c）延長」はありません。＊1：実は「QT（c）時間」には性差があり、男性：450ms、女性：460msを上限と考えると良い。【問題3】自動診断は「前壁梗塞の可能性」となっている。どの所見によるものか。また、早急な対処が必要か？解答はこちら V2、V3誘導の異常Q波、早急な対応はおそらく不要（陳旧性心筋梗塞）。解説はこちらボクが解説したかった本題は、コレです。人によって多少の差はあるかもしれませんが、この心電図（図3）で一番目立つ所見は「完全右脚ブロック」。次に「左軸偏位」かなぁ…？ でも、それだけで終了したら、「系統的判読」の観点からは“半人前”。前問で扱ったST変化以外にもう一つ、大事な所見があります。それは前々回（第30回）に扱った「異常Q波」。これは右前胸部誘導（V1～V3）に注目して下さい！“右脚ブロックの“魔法”に注意せよ”科学的ではありませんが、「脚ブロック」には“魔力”があります。心電図を読む者に“魔法”をかけて混乱させるのです。それ自体を見つけた満足感からほかの所見を見落としてしまったり、逆にそれ以上読まなくていい所見＊2で騒いでしまったり…。＊2：「左脚ブロック」にも、「異常Q波」や「ST上昇」、「陰性T波」…それ自体に病的意義を求めてはいけない“魔力”所見がある。右前胸部誘導のST-T変化は「2次性変化」と呼ばれ、脚ブロックに“流されて”生じる所見と考えましょう。そのため右脚ブロックの場合、V1～V3誘導のST部分が“マスク”されて判定不能になりますが、その他の多くは「普段通り」読めるのです。“おデブ”なQRS波に心乱されないようにしてくださいね。ポイントは“クルッと”の“ク”で、「異常Q波」を指摘するプロセス。V1には1mmにも満たないですが、きちんと陽性波（r波）から始まっています＊3。でも、V2とV3にはそれがなく、陰性波から始まっていますね。つまり「Q波」、しかもダメなやつです。V1～V3誘導では、「存在する」、すなわち「異常」でしたから、V2、V3誘導には「異常Q波」があり、隣り合う2つにこれがあったら…まず疑うべきは「心筋梗塞」による壊死巣の存在でしたよね（第17回、第30回）。V2～V4誘導は前胸壁のド真ん前にある誘導ですから、梗塞部位はズバリ左室「前壁」＊4ですね。＊3：1mmに満たないr波は「ない」と考え、「Q波あり」とする考え方も一部にあり。＊4：V1誘導にもQ波ありと考えたら「前壁中隔」ですね。「そう言われるとたしかにそうだなぁ～」そうなんです！ こんなに幅広く（1mm以上）、しかも深い（V2：9mm、V3：3mm）のに“見逃す”んです。あたかもwideなQRS波にすべてを包み込まれるかのように…これが右脚ブロックの“魔法”ですから、とくに注意して臨むようにしましょう。その意味では、必ず最後に「自動診断」を確認するクセをつけると良いでしょう。“カンニング”を積極的に薦める先生って、Dr.ヒロくらいかも（笑）。今回なら「前壁梗塞の可能性：V2・V3」という“ヒント”から、「異常Q波はあったっけ…」と思えたら見逃しは水際で防げるかもしれません。■右脚ブロックの“魔力”に注意！■V1～V3誘導のST低下、陰性T波「以外」は普通に読んでOK“急性か陳旧性か？”心筋梗塞は時期により、おおむね発症1週間以内が「急性期」、1ヵ月以上経ったら「陳旧性期」と呼ばれます＊5。さて、心電図で心筋梗塞の所見を見た時、「部位」の次に問題にするのは「時期」、つまり“いつ”起きたかということです。皆さんも医学生時代から必死に覚えたのではないでしょうか？ T波増高、ST上昇、異常Q波、ST回復、陰性T波…。それぞれが○時間、ないし○日とかね。でも、実際には各所見の有無で「発症後○○時間（日）」と推定できるほど単純ではありません＊6。＊5：1週間と1ヵ月の間は「亜急性期」と呼ぶ。10日～2、3週間くらいのイメージで良い。＊6：来院・診断・PCIのタイミングで全然異なる。今回の症例のように「症状（胸痛）がない」、「ST上昇がない」のに“現在進行形”、つまり「急性」を疑うのは基本ナンセンスです。今回は普通の外来ですからね。ほかにすることは…？ もちろん、患者さんへの問診や、過去の心電図との比較が大事です。今回の方は、病歴や心エコー所見（前壁の菲薄化）、そして後日届いた前医からの紹介状にあった数年前の心電図でも、同様な所見を確認できたので「陳旧性」と判断しました。当然、至急の対応などは不要ですよね。以上、“右足のキズ”（右脚ブロック）に潜む古い心筋梗塞の“爪痕”（異常Q波）を探す練習をしました。Take-home Message「脚ブロック」には“魔力”がある～「見落とし」や「深読み」に注意せよ右脚ブロック波形に紛れた異常Q波（とくにV1～V3誘導）を見逃すな！【古都のこと～宇治上神社～】皆さんは、宇治市には世界文化遺産が2つあることをご存じでしょうか？ 一つは誰もが知る宇治平等院。もう一つはウジガミ神社、「氏神」ではなく「宇治上」と書く平等院の鎮守社＊1です。平等院から宇治川を“川向こう＊2”に渡って「さわらびの道＊3」を行き、学問の神「宇治神社」＊4にも参拝を済ませたら徒歩数分で赤鳥居に到着します。簡素な門をくぐって縋破風（すがるはふ）が美しい拝殿に対面。両横の円錐形の“清め砂”の存在感に背筋が伸びます。そして「桐原水」＊5が湧き出ている手水舎側から裏手に回れば、世界遺産たる由縁の本殿（国宝）が姿を現します。平安時代後期に伐採された木材が使われ、神社建築としては現存最古になるとのこと。「一間社流造の内殿三棟＊6」…素人のボクには「意外にアッサリしてるなぁ」というのが正直な感想（笑）。平等院と対照的なのは、ここ朝日山の山裾には“静”の空気が流れており、より精神が研ぎ澄まされるでしょう。最後に宮司お手製の限定御朱印をゲットすれば、秘かな宇治の魅力を堪能できます。皆さまもぜひ、平等院とともに訪れてみてください。＊1：「（宇治）離宮明神」の神位を与えられており、宇治上神社の別称でもある。＊2：宇治川（淀川の京都府内での名称）。＊3：この辺りは光源氏の死後、薫君や匂宮を中心に描かれる『宇治十帖』の舞台にもなっている（「早蕨」は四十八帖）。＊4：宇治上神社にも祀られる菟道稚郎子（うじのわきいらつこ：応仁天皇の末子）が祭神。聡明で百済で学問を究め皇太子となったが、異母兄の大鷦鷯尊（おおさざきのみこと、のちの仁徳天皇）に皇位を譲るべく自死したという美談に涙。宇治上神社と宇治神社は明治維新までは二者一体で、離宮上社・下社と呼ばれていた。＊5：残存する「宇治七名水」はここのみ。三大銘茶の一つを支えた貴重な水と思われる。＊6：いっけんしゃながれづくり。「一間社」は正面の柱間が一つのもの。「流造」は前面の屋根を長く伸ばしたスタンダードな神社形式の一つ。宇治上神社は内殿三棟を覆屋（後世にかけられた）が囲む様式で、一般的な神社とは異なる外観。写真では確認できないが、左右の社殿が中央よりも大きいのも特徴。

第31回：先入観に負けずに心電図を読め！～非典型的STEMIへの挑戦～連載をはじめた当初、“2週に1回”の連載タイミングで、心電図の話題をいつまで続けられるかなぁ？…正直そう思っていましたが、気づけば前回で30回の“壁”を越えました。心電図って、本当に話題が尽きないんです（笑）。今回は、一見“なんてことない”状況が心電図と真正面から向かい合うことで一変する…そんな共体験をDr.ヒロとしましょう！症例提示89歳、女性。高血圧などで通院中。20XX年6月末、食事や入浴も平素と変わりなく、22時頃に就寝した。深夜1:30に覚醒し、強い悪心を訴え数回嘔吐した。下痢なし。嘔吐後、再び床に着くも喉元のつかえ感と悪心がおさまらず、早朝5:00に救急要請した（病着5:20）。前日の晩は家族と自宅でお好み焼きやキムチ、チャンジャを食べたが、同居家族に同様の症状の者はいない。来院時バイタルサイン：意識清明、顔色不良、体温36.2℃、血圧107/38mmHg、脈拍50～80拍/分・不整、酸素飽和度98%。来院時心電図を示す（図1）。（図1）救急外来時の心電図画像を拡大する【問題1】心電図所見として正しくないものを2つ選べ。1）心室内伝導障害2）ST低下3）ST上昇4）低電位（肢誘導）5）第1度房室ブロック解答はこちら1）、5）解説はこちら今回の症例は、悪心と嘔吐を主訴にやって来た高齢女性です。救急外来では“よくある状況”で、「感染性胃腸炎」や「食中毒」と判断してもおかしくない病歴かもしれません。でも、問題は心電図の読みです（笑）。救急外来の“ルーチン”か、はたまた「吐いた後にも喉のつかえ感が残る」という訴えがあったためか、いずれにせよ記録した以上はきちんと読む－これを徹底してください。もちろん「系統的判読」（第1回）を用いてね。1）×：「心室内伝導障害」（IVCD＊1）とは「脚ブロック」をはじめ、QRS幅が幅広（wide）となる波形異常の総称です。後述するST-T部分が紛らわしいですが、今回はQRS幅としては正常（narrow）です。2）○：ST部分のチェックは、基線（T-P/T-QRS/Q-Qライン）とJ点（QRS波の切れ目）の比較でしたね。肢誘導ではI、aVL、そして胸部誘導ではV1～V5で1mm以上の「ST低下」が見られます。目を“ジグザグ運動”させることができたら、異常を漏れなく抽出できるはずです（第14回）。ちなみに自動診断では誘導が正しく拾い上げられていないことにも注目してください。3）○：この心電図では、広汎な誘導で「ST低下」が目立ちますが、ニサンエフ（II、III、aVF）では「ST上昇」が見られます。これも見逃してはなりません。4）○：「低電位（差）」は肢誘導と胸部誘導とで診断基準が異なります＊2。「すべての肢誘導で振幅≦0.5mV」これが肢誘導の基準です。QRS波が5mm四方の太枠マスにすっぽり入れば該当し、今回は満たしています。5）×：これは、ボクの語呂合わせでは“バランスよし！”の部分に該当します。「PR（Q）間隔」とはP波とQRS波の“つかず離れず”の適度な距離感、これが“バランス”と表記した意味になります。上限値は200ms（0.2秒）ですが、「第1度房室ブロック」と診断するのは240ms（0.24秒）以上、すなわち小目盛り6個以上で、とボクは推奨しています。ただし、「P:QRS=1：1」である必要があり、普通、R-R間隔は整ですので、今回は該当しません。詳細は次問で解説します。＊1：Intraventricular Conduction Disturbance＊2：胸部誘導では2倍の1.0mV（1cm）がカットオフ値だが、肢誘導よりも圧倒的に少ない。【問題2】自動診断では「心房細動」となっている。これは正しいか？解答はこちら正しくない解説はこちらまた出た！ Dr.ヒロの“自動診断いじり（笑）最近の心電計の診断精度は上がっているんですよ。ただ、時に機械は間違います。そんな時に信じられるのはただ一つ。そう、自分、人間の目です。“目立つ所見だけ言えてもダメ”心電図（図1）を見て目に飛び込んでくる華々しい「ST変化」…これだけに気をとられて、「調律」が何かを意識できなかった人はいますか？ それじゃ、帽子をかぶって上着を着て、ズボンもはかずに外出するようなもの（下品な例えでスイマセン）。目立つものだけ指摘して、ほかの心電図所見を見落とすということは、それくらい“不十分”なことなんです。“レーサー（R3）・チェック”を活用すれば不整脈のスクリーニングにもなるんです＊3。＊3：1）R-R間隔：整、2）心拍数：50～100/分、3）洞調律のいずれか1つでも満たさなければ、その心電図には「不整脈」があると認識するのだった。R-R間隔は不整、心拍数は新・検脈法で60/分（第29回）。そして残りは“イチニエフの法則”ですね（第2回）。P波に注目です。QRS波ちょっと手前の“定位置”にP波がいない…？P波が「ある」ように見える部分と「ない」部分が…？「PR（Q）間隔」も伸びたり縮んだりしている…？イチニエフ…と見ていく過程で、こう感じた人は少なくないのではと思います。こういう時、まず当たりをつけるのに適した誘導はV1誘導です。右房に正対する位置で、距離的にも前胸壁で一番近くP波が見やすいです。さらに、この特徴に加え、二相性（陽性-陰性）のことが多く波形的にも目を引きやすいのもオススメな理由です。“P波探し”は不整脈の解析の肝であり、ちょっと慣れたら、次のようにビシッと指摘できるでしょう（図2）。（図2）V1誘導のみ抽出画像を拡大する大事なことですので、ぜひ拙著などでご確認ください（笑）。P波がコンスタントにある時点で「心房細動」ではないですよね？ 実は、P波の間隔はほぼ一定で、1個目や5個目で「P-QRS」の順番が途切れており、これだけで「第2度房室ブロック」の「ウェンケバッハ（Wenckebach）型」と呼ばれるタイプだと指摘できる人は素晴らしい。5秒だと短いので、こういう時には、「手動（マニュアル）記録モード」にして長く記録すると良いでしょう。R-R不整が強く、心電計は「心房細動」と考えましたが、われわれはそれに釣られてはいけませんね。【問題3】来院後、再び嘔吐した。混血はなく、食物残渣・胃液様であった。心筋トロポニンT（cTnT）：陰性、ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白（H-FABP）：陽性であった。対応について正しいものを選べ。1）消化器症状が強いため、「“おなかの風邪”か“食あたり”でしょう」と説明して帰宅させる。2）制吐剤を含む点滴と内服処方を行い、後日外来での上部消化管内視鏡を薦める。3）H-FABPは偽陽性と考え、cTnTが陰性なことから急性冠症候群（ACS）は否定的と考える。4）救急外来で数時間待ってから採血と心電図を再検し、日中の通常業務の時間帯に入ってから循環器科にコンサルトする。5）自院で緊急心臓カテーテル検査が可能なら循環器医をコール、不可能なら即座に専門施設へ転送する。解答はこちら5）解説はこちら今回の高齢女性の主訴は悪心・嘔吐です。来院直後にベッドの上で嘔吐しました。90歳近い高齢であることを除けば“あるある”的な救急患者ですし、症状だけならば胃腸疾患と思えなくもありません。ただし、心電図を見てしまったらそうはならないはずです。「ST上昇」と「ST低下」が特定のコンビネーションで認められたら、何を考えますか？ また、心筋バイオマーカーはどうでしょう？「ラピチェック® H-FABPなどの検査では偽陽性も多いし、トロポニン陰性だから大丈夫でしょ」そう考えるのもまたアウト。「何のために心電図をとったの！」ということになってしまいますね。“心電図をどう解釈するか”われわれ人間の性か、現行の心電図教育の関係かはわかりませんが、症状ごとに胸痛ならST変化に一点集中とか、心疾患っぽくなかったら心電図は見なくていいとか…さまざまな“決め打ち”や先入観が“心電図の語る真実”を見逃す原因になります。“とるなら見よ”、しかもきちんと―これがボクからのメッセージです＊4。心電図を眺める時、いったんすべて忘れ去り、真っ白な心で読むのでしたね（第10回）。心電図（図1）で最も目立つのはST変化で、肢誘導ではII、III、aVF誘導の「ST上昇」、そしてI、aVL誘導の「ST低下」が認められます。ここで久しぶりに“肢誘導界”の円座標を登場させましょう。まずスタートは、aVLとIIIとが正反対に近い位置関係にあるということ（図3）。（図3）位置的に対側関係にある誘導は？画像を拡大する“大きな心”でとらえてくださいね。ST上昇のあるニサンエフ（II、III、aVF）とイチエル（I、aVL）って、心臓をはさんで反対の位置関係にありますよね？ こうした真逆の2方向の組み合わせでST上昇・低下が見られた場合＊5、“発言力”があるのは「ST上昇」のほうで、ほぼ確実にSTEMI（ST上昇型急性心筋梗塞）の診断となります。もちろん、できたら以前の心電図と比較して、過去にない「変化」が起きているのを確認できれば、なお確実性が高まります。今回の例は「下壁梗塞」疑いです。エフ（aVF）は“foot”ですから、何も覚えることなく「下壁」ですよね。加えて右冠動脈の近位部閉塞に伴う下壁梗塞の場合、時に房室ブロック（今回は第2度）を伴うという事実とも合います。ですから、心電図をとってDr.ヒロ流でキチンと読みさえすれば選択肢の5）が正しいとわかるでしょう。「STEMI＝即、心カテ」はガイドラインでも銘記されています。ちなみに、選択肢3）は心筋バイオマーカーに関するものですが、汎用されるcTnTが陰性だから、ACSの可能性を否定してしまう選択肢4）のような対応もよくある誤りです（心電図を苦手にする人ほどこうしたミスを犯しがち）。STEMIでも発症後数時間のごく初期の段階ではトロポニン陰性も珍しくないんです。＊4：その逆で“見ないならとるな”は間違い。さらに“見られないからとらない”は厳禁！…ちまたでは見かけるのも事実だが。＊5：V1～V5の「ST低下」についても、V5はイチエルと“ご近所”（側壁誘導）、V1～V4は心臓の“前”で、II・III・aVFは“下≒後”と考えると対側性変化の一環として説明・理解できる。“「読めるか」より「とれるか」”心電図（図1）は波形異常と不整脈が混在し、それなりに読み甲斐のある心電図だと思います。ただ、この症例で一番難しいのは、心電図を「読めるか」より「とれるか」という点です。「気持ち悪い、吐きそう、吐いた、ノドのあたりがむかむか…」そんな訴えから胃腸疾患と決めつけてしまったり、看護師さんに「先生、これで心電図とるの？」と言われて“場の雰囲気”を重視したりすると痛い目にあいます。心筋梗塞の患者は、皆が皆、「強い前胸部痛」という典型症状で来院される方ばかりではありません。非典型例をいかに漏らさず拾えるかが、“できる”臨床医の条件の一つだとボクは思います。代表的な非典型的症状は、肩や歯の痛みですよね。また、今回の症例のように悪心や嘔吐なんかの消化器症状が目立って、心筋梗塞でテッパンの胸部症状がかすんでしまうこともあります。下壁梗塞の多くは、灌流域に迷走神経終末の多い右冠動脈の閉塞が原因であることから、胃部不快や嘔吐が多いと説明されています。心筋梗塞と嘔吐の関係を調べた古い文献によると、貫壁性（transmural）心筋梗塞の43%に嘔吐を伴い、前壁：下壁=6:4＊6だったとのこと。時代やお国の違いこそあれ、さすがに普段の印象には合わない感じもしていますが…どうでしょう、皆さま？＊6：重症の前壁梗塞によるショック状態で嘔吐が見られることがある。■非典型症状をきたす3大要因■（1）高齢者（2）女性（3）糖尿病今回の症例が難しいのは“何でもあり”の「高齢者」であること以外に「女性」であるわけです。女性の心筋梗塞は男性よりもわかりにくい症状なのは有名で、この連載でも扱ったことがあります（第6回）。“救急では心電図のハードルを下げよ”以上、消化器症状が強く出た高齢者の非典型的STEMI症例でした。『患者さんの訴えが心窩部より上のどこかで、それに対して“深刻感”を感じたならば心電図をとる』これをルーチンにすれば“見落とし”が少しでも減ると思います。とは言え、多忙な救急外来ではとかく“ハイ、胃腸炎ね”と片付けてしまい、ボク自身も反省すべき過去がないとは言えません。12誘導心電図は保険点数130点ですから、『3割負担の方でも“ほか弁”ないし“スタバのコーヒー”くらいの値段で大事な検査が受けられますよ』、と患者さんにも普段から説明するようにしています。多少は手間ですが、患者さんには無害な検査です。“空飛ぶ心電図”で谷口先生にお話を伺った際、「顎と心窩部にはさまれた部分」で一定の症状があったら、心電図を“とりにいく”姿勢の大事さを学びましたよね（第27回）。とくに救急現場では心電図はバイタルサインの次くらいに軽い気持ちでとるほうが無難です。くれぐれも心電図の苦手意識から「心電図をとるの、やめとこかな…」は“なし”にしましょう！！ Take-home Message1）対側性変化で説明できるST上昇・低下が共存したらSTEMIと診断せよ。2）非典型症状に潜む“隠れ心筋梗塞”に注意せよ！～時に悪心・嘔吐が前面に出ることも～3）下壁梗塞では房室ブロックを合併することあり。1）杉山裕章. 心電図のはじめかた. 中外医学社;2017.p.128～137.【古都のこと～勧修寺雪見灯篭～】山科区の勧修寺（山号：亀甲山）は、前回・前々回と紹介した随心院からも徒歩10分圏内です。お恥ずかしながら、最近訪れるまでは「かんしゅうじ」と呼んでいましたが、実は「かじゅうじ」です＊1。真言宗山階派の大本山で、醍醐天皇の母、藤原胤子（ふじわらの たねこ/いんし）の菩提を弔うため、平安中期の昌泰3年（900年）に創建されました。母方の実家である宮道（みやじ）家邸宅を寺に改め、父・藤原高藤＊2の諡（おくりな）から「勧修寺」と命名されました。白壁の築地塀を横目に歩き山門から入って程なく、書院の庭には水戸光圀＊3の寄進とされる「雪見灯籠」＊4があります。周囲が樹齢約700年とも言われるハイビャクシンの枝葉に覆われているので、ボクは二、三度通り過ぎてようやくどれかわかりました（笑）写真はちょうど真裏から眺めた様子で、本当に前からは見えない！ この灯籠のフォルムは「勧修寺型」と呼ばれ、灯籠の代表的パターンの一つらしいです。「京都へ来られたら見て通（トオ）ろう」というジョークが書かれた看板に微笑したのでした。＊1：この辺りの住所は「かんしゅうじ○○町（ちょう）」というからややこしい。＊2：高藤が山科で鷹狩りをした際、偶然雨宿りに訪れた宮道弥益（いやます）宅で娘の宮道列子を見初め、一夜の契りを交わした。後に列子を正室（妻）として迎え、娘の胤子は宇多天皇の女御（后）となって後醍醐天皇を産んだ。当時、中下流一家から皇族に入ることはあり得ず、『今昔物語』に記されたこの列子（「たまこ」とも読む）の成功譚が“玉の輿”の語源の一つともされる。ちなみに藤原高藤は紫式部の祖先であり、『源氏物語』に登場する光源氏と“明石の君”との恋バナは列子と高藤の話がモチーフだという話も。どれだけ奥深いんだ！…歴史って。＊3：TVなどでお馴染みの“水戸黄門”とはその人。＊4：「笠に積もった雪を鑑賞して楽しむためのもの」「笠の形に雪が積もった傘ように見える」「灯りを点すと（近江八景の）浮見堂に似ており、それが訛った」など諸説あるよう。

第30回：異常Q波の厳しいオキテ～存在＝異常なんてある？～胸痛あってのST変化や動悸ありきの不整脈…典型的な症状とともに心電図所見が出るだけだったら、世の中の“見逃し”は今よりもずっと少ないでしょう。患者さんは無症状であっても、時に心電図が強烈なメッセージを放っている場合があります。それをいかに“受信”できるか、それは系統的判読以外では難しいと思います。今回は「Q波」に関するそんな一例をDr.ヒロがレクチャーします！症例提示83歳、女性。両側膝関節置換術の既往あり（70歳時）。現在は骨粗鬆症と胃炎にて内服加療中。最近、物忘れや言動のつじつまが時折合わないことを心配した家族とともに認知症の専門外来を受診した。諸検査よりアルツハイマー型認知症が疑われ、投薬開始に伴って以下のようなコンサルトがあった。『今後、コリンエステラーゼ阻害剤を用いた治療を検討していますが、初診時検査の一環として施行した心電図にて異常を認めました。循環器科への受診指示がありました。心機能評価ほか貴科的御高診下さい』実際の心電図を示す（図1）。（図1）外来受診時の心電図画像を拡大する【問題1】心電図所見として正しいものを選べ。1）異所性心房調律2）左軸偏位3）軽度ST-T変化4）左室高電位5）PR（Q）延長解答はこちら3）解説はこちら今回は抗認知症薬による治療が検討されている高齢女性です。こんな状況で心電図、心疾患が関係してくるって意外ですが、実に興味深いです。1問目では、“お決まり”の心電図所見を問うています。「系統的判読」ですよ、もちろんね（第1回）。1）×：型通り“レーサー（R3）・チェック”をして下さい。R-R間隔は整、心拍数は新・検脈法で60/分（従来法でも同値）（第29回）、そして調律は“イチニエフの法則”ですね。バッチリこれを満たすので、「異所性心房調律」ではなく、サイナス（洞調律）です。2）×：電気軸はI、aVF（またはII）誘導のQRS波の向きがポイント。今回はI、II、aVFすべて上向きですから、自信を持って「正常軸」と言いましょう。具体的な角度は“ちょいムズ”ですが、うまく工夫すると「+40°」までは迫れます＊1。3）○：「ST-T部分」は“スタート”のチェックですね。V4～V6では、1mmに満たずとも、わずかに基線（T-P/T-QRS/Q-Qライン）よりST部分が低下しているように見えます。また、T波に関してもI、aVLは陰性、V3～V6でも陰性部分がありそう（二相性かな）です。両者“合わせ技”で「軽度＊2ST-T変化」として指摘できます。4）×：V4ではR波が上に向かって“つんざく”勢いですが、V5、V6はおとなしめで「左室高電位」には該当しません。5）×：「PR（Q）部分」は“バランスよし！”の（波形同士の）“バランス”でチェックします。P波とQRS波との距離は、“くっつき過ぎず離れ過ぎない”の適度な距離感が大事で「120～200ms（0.12～0.20秒）」が正常と考えて下さい。1mm四方の目盛りで言ったら“3～5目盛り”以内－今回はその範囲ですから「PR（Q）間隔」はセーフです。＊1：III誘導のQRS波が“わずかに上向き”と“わずかに下向き”とが混在して少し難しい。III誘導が“トントン”と考えて「+30°」でも悪くないが、その先の「－aVL」との間で“III寄り”が“トントン・ポイント”なら「+40°」で自動計測値（43度）にも近くなる。＊2：「軽微な」という表現が用いられることも。【問題2】［A］自動診断は「軽度ST-T異常」となっているが、心電図診断はそれのみで良いか？ 約9年前の心電図（図2）も参照して述べよ。［B］心エコーでは大きな異常はなかった。コンサルト返答のため、必要な追加検査はどうか。血清Creは1.17mg/dLであった。（図2）約9年前の心電図画像を拡大する解答はこちら［A］V2（V3）誘導の「異常Q波」［B］核医学（RI）検査、心臓MRI検査など解説はこちら心電図（図1）の右上部分のコメント欄は、『ST変化あり。循環器対診をご検討ください』となっています。前問で取り上げたように、ST変化は確かにあります。「軽度」と書いてありますね。しかし、注目すべきはそこでしょうか？ 実はST-T変化以外に大事な所見が隠れており、それを問題［A］で問うています。過去の心電図を横において“間違い探し”の要領で異常を探しましょう。また問題［B］では、心精査についてです。“どこまでやるか”は医師個人や病院設備にも依存しますが、心エコーで左心機能に異常がない、との評価でも心電図から深い洞察ができる好例として取り上げてみました。“抗認知症薬と心疾患”いろいろな疾患に精通した先生方に笑われてしまいそうですが、正直、いきなり「コリンエステラーゼ阻害薬」とか言われると、浅学なボクは一瞬「んっ？」ってなります（笑）。えーっと、代表的な薬剤を一般名で言いますと、ドネペジル（商品名：アリセプト）、ガランタミン（同：レミニール）、リバスチグミン（同：リバスタッチ、イクセロン）の3種類になりましょうか。しかし、認知症でなぜ心臓病？…って思う方はいませんか？循環器医をしていると、実は今回のような相談は一度や二度ではありません。普段、あまり意識されずに使われているケースも目にしますが、代表的な抗認知症薬であるコリンエステラーゼ阻害薬は、時に心臓に悪さをする可能性があります。キーワードは「コリン作動性」。これは、心臓に関しては迷走神経機能を亢進させ、QT延長効果も相まって、心室不整脈（心室頻拍・細動）や徐脈性不整脈を惹起すると添付文書にも記載されています。ですから、こうした状況で大事なポイントは、おおむね次の3つです。■コリンエステラーゼ阻害薬の投与前に注意せよ！■（1）器質的心疾患（2）電解質異常（3）抗不整脈薬の使用（2）と（3）は催不整脈性に関連しますが、今回の患者さんにはなく（1）が問題となるわけです。“安静時ST低下は虚血じゃない”コンサルティ＊3の先生は、『ST-T変化→何か背景に心疾患があるのかも？』と考えたのではないでしょうか（心電図判読医による勧めもあるでしょうが）。心電図（図1）に軽微ながら「ST-T変化」が見られるのは事実です。ただ…さかのぼること1年前、Dr.ヒロは言いました。「安静時に見られるST低下はほとんど（心筋）虚血じゃない！」と。「左室肥大」や「脚ブロック」に伴うニ次性変化を除けば、安静時に認められるST変化は非特異的所見なことが圧倒的に多いのです。今回もそうですが、無症状＊4の場合はなおさらです。もっとも大きな原因は、ズバリ「非特異的変化」。とくに心疾患とリンクするわけでもなく、“あっても別に病的意義はない”っていうニュアンスでしょうか。とりわけ中高年女性に多い所見です。ですから、心疾患の既往も思わせぶりな自覚症状もないのであれば、このST-T変化を掘り下げても通常は何も出てきません。注目すべき点は別にあります。＊3：コンサルト「した」側。＊4：術前心電図の回（第13回）に述べた「心疾患の“5大症状”」のうち、動悸、息切れ、胸痛の3つがとくに大事。“どうなら「異常Q波」？”たまたま、この方には約9年前にとられた心電図（図2）が残っていました。「正常範囲」とされた図2と今回の図1の両者を比べてみてください。注目すべきは胸部誘導。確かにST部分やT波の様相もだいぶ変化しています。ただ、ボクが今回述べたいのはV1～V3誘導についてです。過去に比べてV1、V2誘導のR波がゴソッと削げています。よく見ないとわかりませんが、V2誘導は陰性波から始まっているのです（図3赤矢印）。しかも、通常はV1→V2→V3となるに従ってR（r）波は“徐々に伸びる”ものですが（R波増高：R-wave progression）、なんだかV2で凹んでいるのもオカシイです。この2点に気づけたヒトは鋭い！ ボクは普段“スパイク・チェック”のR波の高さをチェックする際、“高すぎ・低すぎ”をチェックする以外に、このV1～V3誘導のR波の増高過程が正常かも確認することを推奨しています＊5＊5：異常な場合、「R波の増高不良」という所見になること多し。（図3）図1よりV1～V3誘導のみ抜粋画像を拡大するQRS波が陰性波からはじまる場合、それを「Q（q）波」というのでしたね（第17回）。この「Q（q）波」ですが、“異常”なものに関しては心筋梗塞をはじめ、壊死した心筋巣を反映する意味で重要でした。今回はV1～V3誘導に限って扱いますが、この3つの誘導については、「Q（q）波」は“ある”、つまり「存在」だけでアウトです。どんなに幅が狭くても、深さが浅くても、“any Q（q）”、つまりあったら常に異常だということ。これが今回、ボクが最も言いたかったことです。今回はラッキーなことに過去の心電図がありましたが、仮になくても同じく異常を指摘できないといけません。“正常QRS波の成り立ちを考えよ”「なぜ？」と思われる方も多いかもしれません。それには心室内を電気が流れる順番の理解が必要です。房室結節を越えた電気は、直下のヒス束から左右の「脚」へと続き、心室中隔を下行していきますが、両者は同時ではなく、左脚の興奮がわずかに先行します＊6。正常だと電気は0.1秒（100ms）以内に心室の隅々にまで行き渡りますが、ごく初期（20ms）の時間帯には左脚から右脚に向かう、矢印で描くと「左→右」のような流れとなります（図4）。心電図の世界では、観察点に電気・興奮が向かってくるときに陽性（上向き）の波として描かれるルールを思い出しましょう。心臓の真ん中より右側にあるV1～V3誘導は“右”前胸部誘導と呼ばれ、心室中隔の初期興奮を迎え入れることになるため、QRS波は陽性波（R[r]波）からスタートするはずです。（図4）心室中隔の電気の流れ［等時相マップ］と胸部誘導波形画像を拡大するちなみに、反対に心臓を左側から眺めるI、aVL、V5、V6誘導（イチ・エル・ゴロク）などでは、逆にQRS波が小さな陰性波から始まり、その部分は「中隔性q波」と呼ばれます。今回は、だいぶはしょりましたが、この辺を詳しく知りたい方は拙著＊7をどうぞ（笑）。＊6：下手過ぎてダジャレにもなりませんが、ボクは「左脚が先」と覚えています（“「さ」つながり”）。＊7：心電図のみかた、考え方［基礎編］（中外医学社）のp.246～251を参照。“どこの心筋梗塞でしょう？”どうやら異常はV1～V3誘導あたりにありそうです。仮に心筋梗塞が昔起きていた場合、病変はどこにあるのでしょうか？ それを探るには、胸部誘導の各電極の位置と対応する左室壁について説明した回（第17回）、を見返してみましょう（図5）。（図5）胸部誘導と両心室の位置関係（再掲）画像を拡大するR波が削げてもQ波にはなっていないので、V1誘導の担当する「（心室）中隔」はセーフです。しかし、V2、V3は小さいながら“異常”なQ波ということになります。こうした隣接2誘導で異常Q波があることは、梗塞（壊死）を示唆する有意な条件の一つであり、左室「前壁」にその可能性があるわけです。よく見るとV3誘導に関しては、以前から「q波」があるようですが、V2誘導は新しく生じた異常Q波。やはり、一部であっても左室「前壁」に心筋梗塞が起きたと考えるべきだと思います。以上から中隔よりの狭い範囲かもしれませんが、「陳旧性前壁心筋梗塞」を疑わせる心電図になるわけです。大丈夫そうに見えて、一気に心疾患の“黄信号”が点滅し出したのです。“事の顛末とコンサルト返答”最後に問題2に関する必要な追加検査を述べて終わります。心筋梗塞などの虚血性心疾患を疑ったとして、80歳以上で膝に人工関節の入った人に運動負荷心電図は難しいですよね？ トレッドミル検査はいわんや、マスター階段試験もはばかられます。しかも、今回のように軽度でも既存のST-T変化がある場合、偽陽性が出やすいことも知っておくべきです。さらに腎機能も悪いときたら…残りは核医学（RI：radio-isotope）検査かMRIですよね。共にある程度以上の病院でないとできない検査ですから、代わりに十分な補液などを行って腎機能に配慮し、冠動脈造影CT検査などがなされるかもしれません。この辺のアレンジは担当医の裁量でしょう。実際には、アデノシン三リン酸（ATP）を静注して行う薬剤負荷シンチグラフィ検査が行われました。結果は、可逆性のある誘発性虚血はなく、一部ながら「陳旧性前壁梗塞」の所見がありました。駆出率（LVEF）は60％強と保持されていましたが、上記検査による評価では左室前壁の壁運動は低下していました。そうです、恐れていた器質的心疾患がこの女性にはあるのです！ あくまでも「過去」の話で、患者さんは今現在に何の症状も訴えないのですが。で、でも見つけたぞ、“幽霊の正体”を（笑）。梗塞範囲が比較的小さかったためか、あるいは単純な見落としかは不明ですが、エコーでは異常が検出されていませんでした（検者や読影者にもよるでしょう）。しかし、RI結果の“真実”を心電図は実に見事に教えてくれています（実はエコーの検者にも心電図の読みが問われています）。その“ささやき”を受信できるか、かつて“星の王子さま”に例えましたが、今回も同じです（第10回）。最終的な返答として、以下のようでどうでしょうか？『20XX年の心電図と比較すると、前・側胸部誘導のST-T変化に加えてV1、V2誘導のR波減高（V2誘導は新出の異常Q波）を認めます。過去に胸痛イベントはなかったようですが、RI検査でも陳旧性前壁梗塞に合致する所見でした。したがって、不整脈（徐脈・頻脈性ともに）などに注意しながらコリンエステラーゼ阻害剤を使用してゆくべきだと思います』今回は“クルッと”の“ク”で、いの一番にチェックすべきV1～V3誘導の異常Q波について扱いました。“ある時点で即アウト”の厳しいオキテ、非常に大事なのでよく復習しておきましょうね。では、また！Take-home Message安静時ST-T変化は非特異的所見なことが多し～症状や臨床背景を加味しようV1～V3誘導はQ（q）波があれば「必ず」異常！前壁誘導（V1～V4）のうち隣り合う2つで異常Q波があったら陳旧性心筋梗塞を疑うべし！【古都のこと～百代通いの悲恋伝説～】随心院は小野小町と縁が深いことでも知られます。仁明天皇の崩御に伴い、宮仕えの職を辞した後、小町は山科小野と呼ばれるこの地に隠棲し、境内の一角に残る「化粧井戸（けわいのいど）の水で毎日“メイク”をしたそうです。小野小町のイメージといえば、六歌仙＊1よりも“美女”という皆さんも多いのでは？ 小町は800年代の前半に容貌秀絶の名を欲しいままにしたとされ、実際に貴公子たちから彼女宛に送られた数多くの“ラブレター”が埋められた文塚も残っています。ところで、この今風で言う“恋多き美人歌手”に心ときめいてしまった深草少将（ふかくさのしょうしょう）の「百夜通い（ももよがよい）」の伝説＊2を知っていますか？ ご存じの方はかなりのツウと見ました！ 実際、この悲しい純愛ラブストーリーは後年「通小町（かよいこまち）」として能でも演じられているそうです（一度は見に行かなきゃ！）。また、現在でも3月末に行われる“はねず＊3踊り”は、この伝説をモチーフにしており、カワイイ娘さんのいる方なら、一度は見に行って「小町絵馬」と「美心御守」も一緒にゲットしたいものですね。個人的には、いつぞや人気となった『電車男』よりも、“happy ending”でない深草少将の話のほうがジーンときます。現代風にアレンジしたら、どんなキャストになるのかなぁと、勝手に“監督面”してニヤケるDr.ヒロなのでした（笑）＊1：「花の色はうつりにけりないたづらに わが身世にふるながめせしまに」など小町は哀愁に富み情熱的な夢の歌を多く残したのはご存じの通り。＊2：募る思いを胸に深草から求愛にやって来た少将を鬱陶しく思った小町は、「私のもとへ百夜通い続けたら、晴れて契りを結びましょう」と告げる。この大人の“塩対応”に気づかぬピュア少将は、「あなたの心が解けるまで幾夜でも参ります」と発言する。小町は門前の榧（かや）の実を取って日を数えたそう。ただ、通いつめて九十九夜目の雪の夜、病と寒さで少将は息絶える。小町はこれを悔い、晩年一つ足りない“榧の実リング”を地に播いたとされ、かつては99本の榧の木があったとされる。書院内で榧の切り株や実際のものとされる木の実も見ることができる。＊3：随心院には有名な小野梅園がある。“はねず”とは梅の白みがかった薄紅色のこと。

　プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PPCI）を受けるST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者では、PPCI前に遠隔虚血コンディショニング（remote ischaemic conditioning：RIC）を行っても心臓死/心不全による入院は減少しないことが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのDerek J. Hausenloy氏らが行ったCONDI-2/ERIC-PPCI試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2019年9月6日号に掲載された。RICは、上腕に装着したカフの膨張と解除を繰り返すことで、一時的に虚血と再灌流を引き起こす。これにより、PPCIを受けるSTEMI患者の心筋梗塞の大きさが20～30％縮小し、臨床アウトカムが改善すると報告されていたが、十分な検出力を持つ大規模な前向き研究は行われていなかった。欧州4ヵ国33施設の医師主導無作為化試験　本研究は、英国、デンマーク、スペイン、セルビアの33施設が参加した医師主導の単盲検無作為化対照比較試験であり、2013年11月～2018年3月の期間に患者登録が行われた（英国心臓財団などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、胸痛がみられてSTEMIが疑われ、PPCIが適応とされた患者であった。被験者は、PPCI施行前にRICを行う群または標準治療を行う群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　RIC群では、上腕に装着した自動カフの膨張（5分間）と収縮（5分間）を交互に4回繰り返すことで、間欠的に虚血と再灌流を誘発した。英国の施設のみ、対照群にシャムRICを行った。　データ収集とアウトカムの評価を行う医師には、治療割り付け情報がマスクされた。主要複合エンドポイントは、12ヵ月後の心臓死と心不全による入院の複合とし、intention-to-treat解析を行った。新たな心臓保護の標的の特定が必要　5,115例（intention-to-treat集団）が登録され、RIC群に2,546例（平均年齢63.9［SD 12.1］歳、女性24.0％）、対照群には2,569例（63.1［12.2］歳、22.4％）が割り付けられた。　12ヵ月後の主要複合エンドポイントの発生率は、RIC群が9.4％（239/2,546例）、対照群は8.6％（220/2,569例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（ハザード比[HR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.91～1.32、p＝0.32）。　同様に、12ヵ月後の心臓死（3.1％ vs.2.7％、HR：1.13、95％CI：0.82～1.56、p＝0.46）および心不全による入院（7.6％ vs.7.1％、1.06、0.87～1.30、p＝0.55）にも、両群間に差はみられなかった。　事前に規定されたサブグループ解析では、年齢、糖尿病の有無、PPCI前のTIMI血流分類、梗塞部位、first medical contact to balloon timeの違いによる主要複合エンドポイントの発生に関して両群間に有意な差はなかった。　主要複合エンドポイントのper-protocol解析の結果も、intention-to-treat解析ときわめて類似しており、両群間に差はなかった（RIC群9.0％ vs.対照群8.1％、HR：1.11、95％CI：0.90～1.36、p＝0.35）。　30日以内の心臓死と心不全による入院の複合、および個々のイベントの発生には両群間に有意差はなく、30日以内の主要心血管イベント/脳有害事象（全死因死亡、再梗塞、予定外の血行再建、脳卒中）、および個々のイベントの発生にも差はなかった。また、12ヵ月以内の植え込み型除細動器の施術の頻度にも差は認められなかった。　また、試験治療関連の予想外の有害事象はみられなかった。RIC群で皮膚点状出血が2.8％、一過性の疼痛や知覚障害が5.8％で報告された。有害事象による治療中止はなかった。　著者は「RICは、STEMI発症後の臨床転帰改善の最も有望な心臓保護戦略であり、他の選択肢は少ない。それゆえ、新たな心臓保護の標的を特定し、複数の標的への併用治療のような革新的な保護アプローチを開発するために、新たな研究を要する」としている。

第27回：空飛ぶ心電図～患者さんの命を乗せて～（前編）心電図と言えば、生理検査室や診療所、病棟などのベッド上で記録し、病院内で閲覧する“静”なイメージがありませんか？ でも、最近では、大切なメッセージを届けてくれる伝書鳩のように、遠くで記録された心電図が病院に届く技術があるんです。いわば“空飛ぶ心電図”かな（笑）。正式には「伝送心電図」と言いますが、院外の救急現場で記録され、電子データとして心電図が病院に送られます。このシステムが、診療の質や効率を向上させることが確認されてきています。この、伝送心電図の活用法について、京都での実際の取り組みを谷口 琢也先生（京都府立医科大学循環器内科）へDr.ヒロが取材しました。2回シリーズの前編をどうぞ！◆聞き手：Dr.ヒロ（以下、ヒロ）◆ゲスト：谷口 琢也先生（以下、谷口）谷口 琢也氏京都府立医科大学医学部卒業。松下記念病院で心筋虚血（核医学）に関する薫陶を受け、2007年より国立循環器病センター心臓血管内科CCUに所属、モバイルテレメディシンシステムに触れる。2013年からは京都府立医科大学附属北部医療センターで心不全レジストリなどの臨床研究を主導すると共に、クラウド型12誘導心電図伝送システムを導入。2018年に京都大学大学院で臨床疫学の方法論を系統的に学び、現在、母校にて社会に還元できる臨床研究の推進に取り組む。医学博士、社会健康医学修士、総合内科専門医、循環器専門医、心血管カテーテル治療専門医を取得。趣味は美食探訪、得意な家事は皿洗い。（ヒロ）Willem Einthoven先生が発明した心電図は、100年以上も前から有用性が裏付けられており、今もなお臨床の最前線で活用されています。そんな歴史を有する“レジェンド検査”が、現代の情報技術（IT）と融合し、さらなる進化を遂げています。救急現場で12誘導心電図を記録し、いち早く専門医の元に届ける「伝送心電図システム」は、循環器系救急のトピックの一つでもありますが、“時間との闘い”的な側面の強い心血管疾患の診療に革新をもたらす可能性のある技術だと思います。心電図や不整脈に関して、ボクは普段から情報収集を怠っていないつもりでしたが、同システムを用いた救急診療を先導した経歴を持つ先生が学内にいるのを見落としていました（笑）。「一度、イイネ！と思った企画は必ずやる」－ボクの信条が今回も実現しました。全国の読者の方々にもきっとお役に立つかと思い、本日は、心電図の伝送システムの現状と課題について伺います。（谷口）よろしくお願いします。＜質問内容＞【質問1】伝送心電図の概略について教えてください。【質問2】この伝送心電図の取り組みは、どこの地域・どこの病院で行われていますか？【質問3】なぜ、この地域（京丹後医療圏）が選ばれたのでしょうか？【質問4】全国のほかの地域で同様な取り組みをしている場所はありますか？【質問5】心電図はどこでとるのですか？ 【質問6】プライバシー面での配慮はありますか？ 同意をとっていますか？【質問7】心電図検査の要否、クラウド送信などの判断は、どの時点で誰がするのでしょうか？【質問8】伝送された心電図は「誰」が「どこ」で読むのでしょうか？【質問9】心電図の記録、送信、到着までの時間は大体どれくらいですか？【質問10】心電図はいつ伝送しますか？救急車が出発してから送るのですか？【質問11】心電図の記録や送信に時間がかかったことで、診断や治療が遅れたケースはありますか？【質問12】この伝送心電図システムが最もターゲットとしている疾患は何でしょうか？【質問13】伝送心電図が有効だった典型例を教えて下さい。【質問14】“狙い通り”のSTEMI症例は、実際に年間どれくらいの件数がありますか？【質問1】伝送心電図の概略について教えてください。（谷口）正式名称は「クラウド型12誘導心電図伝送システム」といい、救急車に搭載されるものです。このシステムのポイントは、これまでの救急現場で心電図といえば3点モニターだけが定番であったのを、病院と同じ12誘導にしていることです。（ヒロ）いわゆる「プレホスピタル心電図」（病院前心電図）を12誘導で行おうということですね。（谷口）病院前心電図には、病院到着前の段階で、いち早く心電図診断を行い、治療が必要な患者を同定し、その準備も同時並行で行うことができるメリットがあります。（ヒロ）治療というのは、具体的には“心臓カテーテル検査・治療”のことですか？（谷口）はい。緊急冠動脈造影・カテーテル治療（CAG/PCI）が必要な急性心筋梗塞を含む急性冠症候群（ACS）の患者の血流再開までの時間を短くして、予後を改善するのが本システムの一番の目的です。（ヒロ）「胸痛」を訴えた患者ということですか？（谷口）いや。実はACSの症状は多岐にわたります。ですから、今回は、下顎から心窩部の範囲、これに両上肢も含めて何らかの症状があった場合に心電図を記録するよう救急隊にお願いしました。（ヒロ）なるほど。間口を広くとることで“漏れ”が少なくなりそうです。実際に記録された心電図は、その後どうなるのですか？（谷口）記録された心電図はMFER（Medical waveform Format Encoding Rules、医用波形記述規約）というデータ形式でクラウドに飛ばして、それを搬送先の病院医師が見る、という流れになります。オンコール医師は院外（自宅など）にいても、スマホからクラウドにアクセスして12誘導心電図を確認し、緊急性を判断することができます。なお、われわれが用いたのは株式会社メハーゲンのSCUNA（スクナ）というシステムで、キャリアはNTTドコモです（図1）。（図1）クラウド型12誘導心電図伝送システム画像を拡大する【質問2】この伝送心電図の取り組みは、どこの地域・どこの病院で行われていますか？（谷口）京都府の二次医療圏としては、最北の丹後医療圏＊1にある京都府立医科大学附属北部医療センターで行われています。（ヒロ）有名な天橋立がある風光明媚な場所ですね。先生が以前そこにお勤めだったと聞いています。ほかに京丹後市のアピールポイントは？（谷口）実際に病院があるのは、京丹後市ではなく、与謝郡与謝野町です。ここは歌人与謝野 晶子が住んでいた場所であり、絹織物（丹後ちりめん）の名産地でもあります。食に関しても、あのブランド蟹である「間人ガニ」の漁港が近いなど、魚介類をはじめ、ご飯がとてもおいしい地域です。とくに宮津では、5～6月に収穫される「丹後とり貝」も有名です。（ヒロ）日本海が近いですから、海産物はテッパンでしょうね。とり貝はボクも大好きです。そして、“空”には心電図が飛び交っているわけですね（笑）。＊1：人口約10万人。宮津市、与謝野町、伊根町、京丹後市の約845km2からなるエリア。【質問3】なぜ、この地域（京丹後医療圏）が選ばれたのでしょうか？（谷口）丹後医療圏は国内でも長寿地域の一つなんです。なかでも京丹後市は歴代最高齢の男性＊2としてギネスに登録された方が暮らしていた場所としても知られています。（ヒロ）当科の的場 聖明教授が主導されている健康長寿に関するコホート研究が行われているのも、このエリアですよね？（谷口）ええ。的場教授のご指導もあり、同地域で救急領域での伝送心電図活用プロジェクトが立ち上がりました。＊2：木村 次郎右衛門氏（きむら じろうえもん、116歳没）。【質問4】全国のほかの地域で同様な取り組みをしている場所はありますか？（谷口）最初に沖縄で導入された実績があります。あとは、八戸（青森県）、大分は県全域、岩手県、そして津（三重県）など、かなり広いエリアで同様の取り組みがされています。淡路島でも行われていると聞いています。【質問5】心電図はどこでとるのですか？（谷口）伝送システムは救急車内にあるので、救急隊が現着して、患者と接触後、救急車内に収容した段階で心電図を記録します。【質問6】プライバシー面での配慮はありますか？ 同意をとっていますか？（谷口）現場で患者の心電図をとってそれを病院に送りますが、とくに患者や家族の同意をとらず、患者は救急車内に収容されたら、12誘導心電図をとられる仕組みになっています。顔は写りませんので、プライバシーの問題はクリアできていると思っています。（ヒロ）切迫した状況のことも多く、やむを得ない面があるのでしょうね。【質問7】心電図検査の要否、クラウド送信などの判断は、どの時点で誰がするのでしょうか？（谷口）心電図をとる必要性についての判断は、現場の救急隊が行っています。ちょっとでも疑わしければ心電図をとるようお願いしています。とった心電図はすべて病院に送信してもらい、必ず医師が確認するようにしています。（ヒロ）なるほど。ここでも“できるだけ漏らすまい”という姿勢がうかがえますね。【質問8】伝送された心電図は「誰」が「どこ」で読むのでしょうか？（谷口）読むのは循環器内科のオン・コール（またはファースト・コール）と呼ばれる役割の医師です。伝送心電図が病院に飛んでくると、救急ナースからその医師に「心電図を見てください」と一報が入り、その時点で医師が確認します。院内にいればもちろん、スマホさえあれば自宅でも屋外でも伝送された心電図を見ることができます。【質問9】心電図の記録、送信、到着までの時間は大体どれくらいですか？（谷口）心電図をとったらすぐに伝送できるので、実際には心電図をとるべきか判断して記録するまでの時間が律速になるかもしれません。現着から心電図伝送までは、85%のケースが12分以内に済んでいます。（ヒロ）ACSガイドラインにも記されている、「思わせぶりな胸部症状なら10分以内に心電図」がほぼ達成されているわけですね。【質問10】心電図はいつ伝送しますか？救急車が出発してから送るのですか？（谷口）伝送の約3/4（76%）は現場を出発する前でしたが、出発前に伝送したケースでは、現場の滞在時間が2分ほど長くなるなどのデメリットもありました。（ヒロ）難しいトレードオフ（trade-off）ですね。実際の所要時間は？（谷口）現着から医師の心電図確認までは、出発前伝送で14分、出発後伝送で20分でした。郊外型病院の特性で病院到着までの時間は患者が発生した場所次第でまちまちでしたが、心電図を確認した段階で、次にどう動くべきか判断できるので、救急車が病院に到着する頃には、受け入れ態勢（カテーテル室の立ち上げなど）がかなり整いました。（ヒロ）そういう意味でもできるだけ早く「出発前伝送」を心がけるべきなのでしょうね。事がスムーズに進めば、患者接触から15分程度で専門医が心電図にアクセスできるわけですから。【質問11】心電図の記録や送信に時間がかかったことで、診断や治療が遅れたケースはありますか？ （谷口）現時点ではありません。（ヒロ）システムが優秀なこともあるのでしょうが、これは送る側と受ける側が1:1対応で“あうんの呼吸”だからですね。都心部のように受け取る病院が複数で、件数自体が増えればシステムトラブルなどが出てくる可能性もあるため、対策は必要だと思います。【質問12】この伝送心電図システムが最もターゲットとしている疾患は何でしょうか？（谷口）やはりACSです。最も早くカテーテル治療が必要で、救命効率が高い疾患ということになります。カテ室の準備にかなり時間がかかるものですから、そこを短縮するという意味でも、やはりACSが一番のターゲットになります。【質問13】伝送心電図が有効だった典型例を教えて下さい。（谷口）2016年10月～2017年1月までのトライアル期間において、17件の伝送例のうち3例で緊急カテーテルが行われました。このうちの1例がSTEMI（AMI：急性心筋梗塞）であり、その例を提示します。【症例1】58歳、男性。【主訴】胸部不快感、意識消失【現病歴】2016年11月X日、新聞配達の仕事中、午前3時頃にコンビニでタバコを買い、店を出た直後に胸が“えらく”なり、ムカムカして意識が遠のくような感じがした。その後、車を運転中に意識消失し、気がついたら電柱にぶつかっており、近隣住民によって救急要請された。救急搬送時にはNRS（Numerical Rating Scale）7/10の胸部症状が持続していた。【身体所見】意識清明、会話可能。脈拍数：49/分・不整、血圧95/61mmHg、呼吸音：清。（ヒロ）割合とリスクに乏しい男性の深夜の胸部症状ですか。車を電柱にぶつけていますから、意識がない時間があったのですね。心電図伝送の時間経過は？（谷口）3時13分に現着、車内収容が3時18分で心電図伝送が3時22分です。心電図確認は3時35分でした。3時23分に現地を出発し、病院搬入が3時40分（搬送距離9.1km）でした。（ヒロ）実際に伝送された心電図は？（谷口）図2です。II、III、aVF誘導でST上昇、胸部誘導で対側性ST変化があります。救急外来でとった心電図に比べてより振幅が大きいのですが、ノイズもなく、ほぼ遜色なく評価可能だと思います。（図2）伝送された12誘導心電図画像を拡大する（ヒロ）波形としては、同時相の12誘導波形ですね。3拍目は補充収縮でしょうから、「2度以上」、おそらくは「高度」の範疇に入る「房室ブロック」もありそうです。これが意識消失の原因ですかね。こういう場合、閉塞部位は大半が近位部ですし、V1誘導のST低下が相対的に軽めで血圧も低めですから、右室枝の関与（右室梗塞）も気になります。実際の心カテの様子はどうでしたか？（谷口）カテ室入室が4時12分、穿刺が4時20分です。右冠動脈が近位部（図内↗）で完全閉塞しており、左冠動脈にも狭窄がありましたが、当日はこちら（右冠動脈）を治療しています（図3）。血栓吸引をして、型通りのPCIにてTIMI 3を得て終了しています。peak CK 2,311U/Lでした。（図3）右冠動脈造影画像を拡大する（ヒロ）Door-to-Balloon-Time（DTBT）はいかがでしょう？（谷口）血栓吸引までが58分、バルーンまでですと69分で、これがDTBTになります。（ヒロ）DTBTは90分が一つの指標だと思いますが、余裕でクリアしていますね。“勝因”の一つは、伝送心電図の“事前情報”ですかね。（谷口）ええ。胸の症状があって心電図が送られてきたということで、われわれは“アラート”（alert）として受け止め、病院としても受け入れ体制で待ちます。プレホスピタル心電図のクラウド伝送を行うことで、診断が早くつき、病院到着後の流れが非常にスムーズになる可能性が十分あると思います。（ヒロ）まったくその通りですね。【質問14】“狙い通り”のSTEMI症例は、実際に年間どれくらいの件数がありますか？（谷口）2017年12月1日から1年間のデータがあります。心電図伝送されたのが152例（平均年齢79歳［29～96歳］）あり、そのうちSTEMIの症例が11例であったという状況です。（ヒロ）割合としては7%が“ホンモノ”（本物）なんですね。いやー、今回のお話、非常に魅力的でした。“空飛ぶ心電図”の前半はここまでにしましょう。次回はプロジェクトの成功秘話や苦労した点について伺います。お楽しみに！【古都のこと～松花堂～】松花堂は、岩清水八幡宮に程近い、京都市中心部から電車でも車でも1時間弱の八幡市にあります。その社僧で瀧本坊なる寺坊の住職を務めた昭乗が晩年、泉坊一角に方丈の草庵＊1を結び、「松花堂」と名付けたとされます。昭乗は今で言う“マルチ人間”で、書道（能書）＊2、絵画、茶の湯などに優れた才能を発揮しました。敷地内には広大な庭園が広がっていますが、平成30年の大阪北部地震（6月）と台風21号（8月）による被害のため、一時閉園に追い込まれたという苦難の年がありました。懸命の復旧作業が行われ、同年10月下旬に再開されたものの、自然の猛威の爪痕は深く、令和元年2019年9月現在、外園のみ限定公開のため、草庵や書院、3つある茶室＊3を目にすることはできません。ただ、その周囲を歩くだけでも優美さに心奪われ、いつまでも残したい名園だと誰しもが感じるでしょう。多数の竹とともに春は椿、秋は隠れ紅葉スポットとして、皆さんにもぜひ一度訪れてもらいたいです。＊1：廃仏毀釈の際に現在の場所に移築され、旧地（松花堂跡）より南方に位置する。＊2：光悦寺で有名な本阿弥光悦、近衛信尹とともに「寛永の三筆」とされ、将軍家の書道師範も務めた。＊3：松隠・竹隠・梅隠が茶会に利用されていた。

　救急車で運ばれた心不全患者のうち、約8割の患者は手術が不要であったことが、厚生労働省作成による診断群分類毎の集計結果（2017年）から明らかになった。これはいったい何を意味しているのだろうか－。2019年8月8日に開催されたメディアセミナー『ハート・トーク2019』において、磯部 光章氏（榊原記念病院 院長/東京医科歯科大学名誉教授）が「脳卒中・循環器病対策基本法について」、代田 浩之氏（順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学）が「心臓病の二次予防と心臓リハビリテーション」について講演。トークセッションでは、俳優の渡辺 徹氏が心筋梗塞の発症当時のエピソードや再発予防策について語った（日本心臓財団、アステラス・アムジェン・バイオファーマ株式会社共催）。手術不要な心不全患者を救急搬送しないために　昨年12月、『脳卒中・循環器病対策基本法』が衆議院本会議で可決、成立した。この法律における基本的施策には、疾患予防、禁煙、救急搬送・受け入れ体制の整備、救急隊員の研修や患者のQOL向上、そして医療者教育などの項目が盛り込まれており、急性期治療に対する改革がなされることで、再発・再入院の予防や退院後のQOLの担保などが期待される。磯部氏はがん対策基本法を例に挙げ、「法律の公布によって専門医の養成、病院の拠点化、緩和医療の普及、健診事業が大きく進歩した」と述べ、医療の発展にいかに基本法が重要であるかを説明した。　しかしながら、特定健康診査（特定健診）の日本全体での受診率は51.4％とまだまだ低い。加えて、心不全の有無を確認できる項目は、医師が必要と判断した者にしか適用されないことから、「特定健診への心電図検査やBNP（NT-proBNP）測定の導入は、心不全を早期発見できるため全員必須にすべき」と訴えた。また、急性心筋梗塞や解離性大動脈瘤のように手術要否の割合がまったく異なる疾患が同じ“心不全”として扱われ、救急搬送されている現状に同氏は疑問を呈し、「今回の法律が成立したことを機に、治療内容や発症数が異なる急性疾患を同じ様に扱う現システムを見直し、手術が必要な患者へ効率の良い治療が行えるようになったら良い」と主張した。心不全患者の93％、外来心リハによる恩恵を受けられず　心不全の発症病態は、軽症、重症、そして突然死に分けられる。一命をとりとめた患者はその後、適切な治療や食事療法などにより回復する者もいれば、急性増悪を繰り返し、その都度入院を要する者もいる。磯部氏は「再発による再入院を予防するために日常管理が重要」とし、心臓リハビリテーション（心リハ）の活用を提唱。代田氏は急性冠症候群の二次予防（脳卒中・循環器病の早期治療と再発予防）の観点からLDL-Cの低下と心リハの有用性を説明。冠動脈プラークの変化率が運動によって変動した研究から「心リハが心筋梗塞や心不全予防への最善の鍵となる」と解説した。さらに、同氏は「回復ではなく“再発・発症予防”の概念の浸透が重要」と述べ、二次予防に対し、運動療法に薬物治療や食事療法などを複合させた『包括的心臓リハビリテーション』の導入を推奨した。心不全の治療方法も変われば患者像も変わる　　既存の心リハ概念は1950年代に提唱された。当時は心筋梗塞の治療としてカテーテルや血行再建術はなく、6～8週間もベッドで安静に過ごして梗塞巣の瘢痕化を待つのが通常であった。その後、エビデンスが構築され早期離床が普及するようになると、安静臥床で起こる身体調節異常（デコンディショニング）の是正を目的として、心リハが始まった。1980年代には外来での心リハが開始、2000年代には心不全へ心リハが適用となった。代田氏は「長期臥床から積極的な再発予防対策が求められる時代」とし、「新たな心リハ概念には、フレイル予防や疾病管理が追加され有用である。しかし、心リハの社会認知度は低く、国内での普及活動が喫緊の課題」と語った。　近年、慢性心不全の患者像が変化し、それに伴い診療形態にも変化が求められている。このような現状の中でとくに問題となっているのが、心不全患者の高齢化に伴うフレイル発症である。身体・精神・社会的活動の３つを脅かすとされるフレイルについて、代田氏は「高齢心不全患者の予後規定因子」とコメント。磯部氏は、「治す医療から“治し支える”医療へ、生活習慣病予防からフレイル予防へ視野を広げる」など、循環器医に対し診療のシフトチェンジを求めた。心筋梗塞の“胸痛”以外の症状を広めてほしい　渡辺氏が心筋梗塞を発症した時、自覚症状は歩行速度の低下や階段昇降時の息切れが主で、 胸部症状は感じなかったという。しかし、渡辺氏にとって、“心臓病＝胸の痛み”というイメージが強かったことから、まさか自分の心臓が危険な状態であるとは思わなかったそうだ。渡辺氏は「心臓の病気は心臓が痛くなると思っていたが、病院に行くときにその症状はなかった。息切れや疲れやすさが心臓病のサインであることを、医療者からも発信してほしい」と強調し、「治療を終えた後、主治医から『私は処置をしただけです。これから自分で治療を行うのです』という一言で、治療したからおしまいではなく、これから再発しない努力が必要なのだと感じた」と再発リスクを認識した当時を振り返った。現在は家族の協力のもとで食事や運動を意識した日々を過ごしている。　なお、日本心臓財団とアステラス・アムジェン・バイオファーマが行った「心筋梗塞患者さんとご家族の意識調査」によると、再発リスクの認知は低く、回答者の4割が認識していない、または誤解していたと回答した。

　下部食道の良性狭窄により食物の通過障害、嘔吐、胸痛、誤嚥性肺炎などを生じる疾患である食道アカラシアの原因は下部食道のアウエルバッハ神経叢の変性消失と考えられている。治療法として薬物療法、内視鏡的バルーン拡張術、ボツリヌス菌毒素局注療法、外科的治療として腹腔鏡下Heller手術などが行われていたが、2008年に経口内視鏡を用いて食道の筋層切開を行い、食道アカラシアの狭窄を改善する内視鏡的筋層切開術（POEM）が現日本消化器内視鏡学会理事長である井上晴洋氏により開発された。その後、2012年から先進医療として施行された後、2016年に保険収載され、手術例数はわが国で2,000例以上、世界中では3,000例に達している。　わが国の臨床現場では、食道アカラシアに対する治療法として侵襲性が低いと考えられている内視鏡的バルーン拡張術が頻用されているが、今回、バルーン拡張術とPOEMのアカラシアに対する有用性と安全性を比較検討した無作為比較試験（RCT）が海外の６施設において施行された結果がJAMAに掲載された。主要アウトカムとされた狭窄症状スコアの改善が治療終了2年後のみでなく3ヵ月後および1年後においてもPOEM群のほうがバルーン拡張群に比べて有意なスコア改善を示した。それだけでなく、安全性に関してもバルーン拡張群でみられた重篤な有害事象である食道穿孔はPOEM群で認められなかった。臨床現場で問題となる術後の逆流性食道炎がPOEM群のほうに多くみられていることから、POEM後の胃食道逆流症に対する対策が課題であると思われた。　最後に、このPOEMがわが国で初めて開発された素晴らしい内視鏡的治療技術であるにもかかわらず、その臨床的有用性を科学的に証明する最初の臨床研究（多施設共同の介入試験）を本邦で行うことができずに海外から報告されたことは問題である。新たな診療技術の開発に加えて、その技術の臨床的有用性や安全性を検証する臨床研究を実践する体制を構築することが本邦の課題である。

　70歳以下の未治療の慢性リンパ性白血病（CLL）患者の治療において、イブルチニブ＋リツキシマブ併用レジメンは標準的な化学免疫療法レジメンと比較して、無増悪生存（PFS）と全生存（OS）がいずれも有意に優れることが、米国・スタンフォード大学のTait D. Shanafelt氏らが行ったE1912試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2019年8月1日号に掲載された。70歳以下の未治療CLL患者の標準的な1次治療は、フルダラビン＋シクロホスファミド＋リツキシマブによる化学免疫療法とされ、とくに免疫グロブリン重鎖可変領域（IGHV）の変異を有する患者で高い効果が確認されているが、重度の骨髄抑制や、わずかながら骨髄異形成のリスクがあるほか、T細胞免疫抑制による日和見感染などの感染性合併症を含む毒性の問題がある。ブルトン型チロシンキナーゼの不可逆的阻害薬であるイブルチニブは、第III相試験において、フレイルが進行したため積極的な治療を行えない未治療CLL患者でPFSとOSの改善が報告されているが、70歳以下の患者の1次治療のデータは少ないという。米国の無作為化第III相試験の中間解析の結果を報告　本研究は、米国で実施された多施設共同非盲検無作為化第III相試験であり、2014年3月～2016年6月の期間に患者登録が行われた（米国国立がん研究所［NCI］とPharmacyclicsの助成による）。　対象は、年齢70歳以下の未治療のCLLまたは小リンパ球性リンパ腫（SLL）の患者であり、17p13欠失を有する患者はフルダラビン＋シクロホスファミド＋リツキシマブへの反応が低いため除外された。　被験者は、イブルチニブを単独で1サイクル投与後にイブルチニブ＋リツキシマブを6サイクル投与し、その後はイブルチニブを病勢進行まで投与する群、またはフルダラビン＋シクロホスファミド＋リツキシマブによる化学免疫療法を6サイクル施行する群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントはPFSであり、副次エンドポイントはOSとした。この論文では、予定されていた中間解析の結果が報告された。病勢進行/死亡リスクが65％、死亡リスクが83％低減　529例が無作為化の対象となり、イブルチニブ＋リツキシマブ群に354例、化学免疫療法群には175例が割り付けられた。全体の平均年齢は56.7±7.4歳、女性が32.7％で、IGHV変異陽性例は28.9％であった。19例がプロトコールで規定された治療を開始しなかった。　追跡期間中央値33.6ヵ月の時点で、3年PFS率はイブルチニブ＋リツキシマブ群が89.4％（95％信頼区間[CI]：86.0～93.0）と、化学免疫療法群の72.9％（65.3～81.3）に比べ有意に優れ（病勢進行または死亡のハザード比[HR]：0.35、95％CI：0.22～0.56、p＜0.001）、プロトコールで規定された中間解析の有効性の閾値を満たした。　3年OS率も、イブルチニブ＋リツキシマブ群が化学免疫療法群よりも良好であった（98.8％ vs.91.5％、死亡のHR：0.17、95％CI：0.05～0.54、p＜0.001）。　PFSの事前に規定されたサブグループ解析では、11q22.3欠失例を含め、すべてのサブグループでイブルチニブ＋リツキシマブ群が良好であった。また、IGHV変異陰性例では、3年PFS率はイブルチニブ＋リツキシマブ群が化学免疫療法よりも良好であったが（90.7％ vs.62.5％、病勢進行または死亡のHR：0.26、95％CI：0.14～0.50）、IGHV変異陽性例では有意な差はなかった（87.7％ vs.88.0％、0.44、0.14～1.36）。　一方、完全奏効の割合（17.2％ vs.30.3％）および12サイクル時の微小残存病変（MRD）陰性の割合（8.3％ vs.59.2％）は、イブルチニブ＋リツキシマブ群のほうが低かった。　Grade3以上の有害事象（試験薬に起因しないものも含む）の頻度は両群でほぼ同等で、イブルチニブ＋リツキシマブ群が352例中282例（80.1％）、化学免疫療法群は158例中126例（79.7％）に認められた。　Grade3以上の好中球減少（90例［25.6％］vs.71例［44.9％］、p＜0.001）および感染性合併症（37例［10.5％］vs.32例［20.3％］、p＝0.005）は、イブルチニブ＋リツキシマブ群のほうが頻度は低かったが、Grade3以上の高血圧の頻度は高かった（66例［18.8％］vs.13例［8.2％］、p＝0.002）。イブルチニブ＋リツキシマブ群では、Grade3以上の心毒性が23例（6.5％）（心房細動/粗動13件、心臓性胸痛3件、上室頻拍2件、非致死的心不全2件、心膜液2件、洞徐脈1件、心室頻拍1件、非致死的心停止1件、心筋梗塞1件）に認められた。　著者は、「イブルチニブ治療の無期限の使用は、高額な費用および長期的な毒性作用の可能性と関連しており、薬剤耐性につながるクローン選択（clonal selection）のリスクを高める可能性もある」と指摘している。