オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）は、EGFRチロシンキナーゼ（TKI）阻害薬による1次治療で病勢進行したEGFR T790M変異陽性進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者（中枢神経系転移例も含む）において、標準治療であるプラチナ製剤＋ペメトレキセド併用療法より臨床効果が有意に優れることが認められた。香港・Prince of Wales HospitalのTony S. Mok氏らが、国際非盲検無作為化第III相臨床試験（AURA3試験）の結果を報告した。オシメルチニブは、EGFR-TKI感受性およびT790M耐性変異を有するNSCLCに対する選択的EGFR-TKIで、プラチナ製剤＋ペメトレキセド併用療法と比較したオシメルチニブの有効性は知られていなかった。NEJM誌オンライン版2016年12月6日号掲載の報告。約400例で有効性を比較　研究グループは、EGFR-TKIによる1次治療後に病勢進行した局所進行または転移性EGFR T790M陽性進行NSCLC患者419例を、オシメルチニブ群（80mg1日1回経口投与）と、プラチナ製剤＋ペメトレキセド群に2対1の割合で割り付けた。後者のレジメンは具体的に、ペメトレキセド500mg/m2＋カルボプラチン（AUC5）またはシスプラチン（75mg/m2）を3週間ごとに最大6サイクルで、ペメトレキセドの維持療法可とした。　主要評価項目は、試験担当医の評価による無増悪生存期間（PFS）であった。オシメルチニブ群でPFSが約6ヵ月延長　PFS中央値は、オシメルチニブ群10.1ヵ月、プラチナ製剤＋ペメトレキセド群4.4ヵ月であり、オシメルチニブ群で有意に延長した（ハザード比[HR]：0.30、95％信頼区間[CI]：0.23～0.41、p＜0.001）。奏効率（ORR）も、オシメルチニブ群71％（95％CI：65～76）、プラチナ製剤＋ペメトレキセド群31％（95％CI：24～40）で、オシメルチニブ群が有意に高かった（オッズ比：5.39、95％CI：3.47～8.48、p＜0.001）。　中枢神経系に転移を認める144例においても、無増悪生存期間はオシメルチニブ群でプラチナ製剤＋ペメトレキセド群より延長した（中央値8.5ヵ月 vs.4.2ヵ月、HR：0.32、95％CI：0.21～0.49）。　Grade3以上の有害事象の発現頻度は、オシメルチニブ群（23％）がプラチナ製剤＋ペメトレキセド群（47％）より低かった。投与中止に至った有害事象も、オシメルチニブ群が少なかった（7％ vs.10％）。

　第57回日本肺癌学会学術集会が、2016年12月19日～21日まで福岡市の福岡国際会議場、福岡サンパレス、福岡国際センターを会場として開催される。　学術集会の会長である九州大学大学院付属胸部疾患研究施設 教授 中西洋一氏は、第13回肺がん医療向上委員会にて当学術集会のハイライトを紹介。今回のテーマは「Innovation for the Next Stage- 肺癌にかかわるすべての人のために-」とし、学術の振興と国際化、チーム医療プログラムの充実、患者・家族向けプログラムの3点をポイントとした。演題数も1,500以上と過去最多で、シンポジウム18セッション、ワークショップ3セッション、教育演題18講演が予定され、Patient Advocate Programも用意されている。　12月20日のプレナリーセッションでは、プラチナ既治療非小細胞肺がんへのS-1とドセタキセルの比較第III相試験（EAST-LC）、T790M陽性の非小細胞肺がんでのオシメルチニブと化学療法の比較試験（AURA3）が発表され、同日のアンコールセッションでは、IB-IIIA期非小細胞肺がんの術後補助化学療法比較第III相試験（SLCG0401）、ALK陽性肺がんに対するアレクチニブとクリゾチニブの比較第III相試験（J-ALEX）、PD-L1高発現未治療非小細胞肺がんにおけるペムブロリズマブの第III相試験（KEYNOTE-024）の結果がレビューされる。　国際化の流れを受け、世界の肺癌診療をリードする海外演者26名を招聘。12月19日のシンポジウム2 「ALK戦線異常あり」ではAlice T. Shaw氏が、12月21日のシンポジウム17「トランスレーショナルリサーチ」では、Chung-Ming Tsai氏と現世界肺癌学会会長のDavid Carbone氏が、同日の招請講演では前世界肺癌学会会長のTony S. K. Mok氏が登壇する。　また、ニボルマブの薬価問題を受け、12月20日の特別企画「医療費とガイドライン」、同日の学術委員会シンポジウム「医療経済から観た適切な肺がん治療」が開催される。第57回日本肺癌学会学術集会のホームページはこちら

　米国では10本/日未満の喫煙者が増加しているが、生涯にわたる1日数本程度の喫煙による健康への影響は、ヘビースモーキングによる影響に比べてよくわかっていない。米国国立がん研究所のMaki Inoue-Choi氏らは、1本/日未満もしくは1～10本/日での長期喫煙と全死因死亡率・原因別死亡率との関連について、非喫煙と比較し評価した。その結果、1本/日未満や1～10本/日での長期喫煙者は非喫煙者より死亡リスクが高いこと、禁煙によるベネフィットがある可能性が示された。このことから、タバコの煙への曝露には安全というレベルはないことが示唆される。JAMA internal medicine誌オンライン版2016年12月5日号に掲載。　本研究は、米国国立衛生研究所-AARP 食事・健康研究で、2004～05年（ベースライン）に59～82歳であった29万215人による前向きコホート研究である。それまでの喫煙歴を調べるアンケートとともにデータを収集し、2011年末までの全死因死亡率と原因別死亡率についてハザード比（HR）と95％CIを算出した。HRと95％CIは、ベースとなる時間として年齢を使用しCox比例ハザード回帰モデルを用いて推定し、性別・人種/民族・教育レベル・身体活動・飲酒について調整した。データ分析は2015年12月15日～2016年9月30日に行った。2004～05年のアンケートにより、9つの年齢期（15歳未満～70歳以上）での現在および過去の喫煙強度を評価した。主要アウトカムは、現喫煙者、元喫煙者、非喫煙者における全死因死亡率と原因別死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・2004～05年のアンケートを実施したコホート29万215人のうち、男性は16万8,140人（57.9％）で、平均年齢（SD）は71（5.3）歳（範囲：59～82歳）であった。・ベースライン時に1本/日未満もしくは1～10本/日を吸っていたほとんどの人が、それ以前の本数がより多かったが、各年齢期でいつも変わらず1本/日未満もしくは1～10本/日と回答した人は、それぞれ159人（9.1％）と1,493人（22.5％）存在した。・全死因死亡リスクは、非喫煙者に比べて、1 本/日未満（HR：1.64、95％CI：1.07～2.51）と1～10 本/日（HR：1.87、95％CI：1.64～2.13）の現喫煙者で高かった。・全死因死亡率における関連性は男女で同様であり、また、喫煙に関連する死亡原因、とくに「肺がん」と強い関連が認められた（1本/日未満でHR：9.12、95％CI：2.92～28.47、1～10本/日でHR：11.61、95％CI：8.25～16.35）。・1本/日未満もしくは1～10本/日を吸っていた元喫煙者のリスクは、禁煙時の年齢が若いほど低かった。たとえば、50歳以上で禁煙した1本/日未満および1～10本/日の喫煙者のHR はそれぞれ、1.44（95％CI：1.12～1.85）と1.42（95％CI：1.27～1.59）であった。

　195の国と地域での1990～2015年における32のがん種の死亡率、罹患率、障害生存年数 (years lived with disability：YLD）、損失生存年数（years of life lost：YLL）、障害調整生命年（disability-adjusted life years：DALY）について、Global Burden of Disease Studyによる推計値が報告された。JAMA oncology誌オンライン版2016年12月3日号に掲載。　主な結果は下記のとおり。研究グループは、「今回の結果は、がんとの戦いにおいて前進が可能であることを示しているが、喫煙対策、予防接種、身体活動や健康的な食事の推進を含む、がん予防の取り組みにおけるアンメットニーズも浮き彫りにしている」と述べている。・2015年の世界におけるがん罹患数は1,750万人、死亡数は870万人であった。・2005年から2015年までにがん罹患数は33％増加し、そのうち人口の高齢化による増加が16％、人口増加による増加が13％、年齢別割合の変化による増加が4％であった。・男性で最も多かったのは前立腺がん（160万人）であった。一方、男性のがん死亡（150万人）とDALY（2,590万DALY）の主な原因は、気管・気管支・肺がんであった。・女性で最も多かったのは乳がん（240万人）で、女性のがん死亡（52万3, 000人）とDALY（1,510万DALY）の主な原因でもあった。・がんによる2015年のDALYは、世界で男女合わせて2億83万DALYであった。・2005年から2015年までに、がん全体の年齢調整罹患率は、国や地域195のうち174で増加し、年齢調整死亡率（ASDR）は140の国や地域で減少した。ASDRが増加した国の大部分はアフリカ大陸の国であった。・ホジキンリンパ腫による死亡数は、2005年から2015年の間に有意な減少がみられた（－6.1％、95％不確定区間：－10.6％～－1.3％）。食道がん・胃がん・慢性骨髄性白血病による死亡数も、統計学的に有意ではないが減少した。

　AstraZeneca（米国）は2016年12月6日、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）が、EGFR T790M変異陽性転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の新たな標準的2次治療としての可能性を支持するAURA3試験のデータを発表した。このオシメルチニブ初の無作為化第III相試験では、オシメルチニブがプラチナ・ダブレット化学療法と比較して無増悪生存期間（PFS）を5.7ヵ月改善したことを示した。この結果は、ウィーンで開催された第17回世界肺癌学会議（WCLC）で発表され、New England Journal of Medicine誌オンライン版に掲載された。　AURA3試験のデータでは、オシメルチニブが標準的なプラチナ・ダブレット化学療法に対し、統計学的に有意なPFSの改善を示した（10.1ヵ月 vs.4.4ヵ月、HR：0.30、95％CI：0.23～0.41、p＜0.001）。　また、被験者の34％を占める中枢神経系（CNS）転移患者に対する探索的サブグループ解析では、オシメルチニブのPFS8.5ヵ月に対して、ペメトレキセドとプラチナ併用化学療法では4.2ヵ月であった（HR：0.32、95％CI：0.21～0.49）。　AURA3試験におけるオシメルチニブの安全性データは、以前の経験と一致していた。Grade3以上の薬剤関連有害事象（AE）は、オシメルチニブの6％（n＝16）、プラチナ・ダブレット化学療法の34％（n＝46）で報告された。オシメルチニブ群でよくみられた薬剤関連AEは、下痢（全体29％、Grade3以上1％）、皮疹（全体28％、Grade3以上1％未満）で、化学療法群では悪心（全体47％、Grade3以上3％）、食欲減退（全体32％、Grade3以上3％）であった。（ケアネット　細田 雅之）参考AstraZeneca（米国）：プレスリリースAURA3試験（ClinicalTrials.gov）関連ニュースT790M変異陽性NSCLCに対するオシメルチニブの有効性：AURA2試験

　クリゾチニブ（商品名：ザーコリ）治療歴のあるALK変異陽性非小細胞肺がん（非小細胞肺がん以下、NSCLC）患者において、ALK阻害薬セリチニブ（商品名：ジカディア）が化学療法に比べ無増悪生存期間（PFS）を延長した。ASCEND-5試験の結果として欧州臨床腫瘍学会（ESMO 2016）で発表された。　ASCEND-5試験は非盲検無作為化試験。クリゾチニブ治療歴のある患者231例が、セリチニブ群または化学療法群（ペメトレキセドあるいはドセタキセル）に1：1に割り付けられた。病勢進行（PD）により化学療法が中止となった患者は、セリチニブへのクロスオーバーが許可された。　結果、PFS中央値はセリチニブ群で化学療法群に比べ有意に改善された（5.4ヵ月 vs.1.6ヵ月、p＜0.001）。客観的奏効率（ORR）も、セリチニブ群で化学療法群に比べ高かった（39.1％ vs.6.9％）。また、PDとなり化学療法が中止となった患者のうち、75例がセリチニブにクロスオーバーした。　セリチニブ投与患者の有害事象は第I、II相試験と同様であった。頻度が高かったGrade3/4の有害事象は悪心（7.8％）、嘔吐 （7.8％）、下痢（4.3％）であった。化学療法では好中球減少（15.0％）、疲労感（4.4％）、悪心（1.8％）であった。また、セリチニブ群では肺がん特異的症状および全般的健康状態などの患者報告アウトカムを有意に改善した（p＜0.05）。※患者背景：年齢中央値 54歳、治療期間（セリチニブ群 30.3週、化学療法群 6.3週）、追跡期間中央値 16.5ヵ月（ケアネット　細田 雅之）参考ESMO：プレスリリースASCEND-5試験（ClinicalTrials.gov）

　新たな治療薬が続々と発売されている肺がん。この10年で「肺癌診療ガイドライン」（日本肺癌学会編）は記載形式や推奨方針が大きく変化してきている。2016年10月28日開催の第13回肺がん医療向上委員会において、その変遷や意義について、日本肺癌学会ガイドライン検討委員会 薬物療法および集学的治療小委員会 委員長である瀬戸 貴司氏（国立病院機構九州がんセンター 呼吸器腫瘍科）が講演した。肺がんの診療ガイドラインはどうあるべきか　日本では、海外と異なり、呼吸器内科医も呼吸器外科医も肺がんを診療している。そのため、診療ガイドラインは、誰がみても患者がどの位置にいるのか理解でき、がん専門医でなくても標準治療にたどり着けるものであるべきである。この方針に基づき、薬物療法については、薬物療法および集学的治療小委員会を中心に2005年からガイドラインの改定が進められ、現在、日本肺癌学会のホームページ上にウェブ版が掲載されている。なお、書籍版は2年ごとに出版され、2016年版は今年の日本肺癌学会学術集会（12月19～21日、福岡）で発売される予定である。　ガイドラインでの治療選択は樹形図で示されている。IV期非小細胞肺がんを例に挙げると、まず腫瘍側の因子である組織型（非扁平上皮がんもしくは扁平上皮がん）で分け、次に遺伝子異常で分ける。さらに、患者側の因子であるperformance status（ECOG PS）で分け、PSが1以下の場合は年齢（75歳以上もしくは75歳未満）で分ける。ウェブ版では、治療法をクリックすれば推奨グレードとエビデンスにリンクするようになっている。診察室で患者さんと一緒にガイドラインを見て、その場で推奨グレードやエビデンスを噛み砕いて説明すれば、患者さんも納得しやすいという。2014年に推奨方針を大きく変更　薬物療法の目的は、「治癒」「生存期間延長」「症状コントロール」「QOLの維持」とさまざまあるが、おしなべて薬物療法に求められるのは「健やかな長生き」と瀬戸氏はいう。ところが、以前は生存期間延長が最大のエビデンスであり、「副作用が強くても、高価な治療でも、生存期間延長効果が高い」薬剤が推奨され、また生存期間延長効果が劣っていなければ、「副作用が軽く、QOLが高く、コストが安い」薬剤が推奨されていた。しかしながら、このように生存期間延長効果を物差しにすることができたのは、殺細胞性抗がん剤しかなかった時代の話である、と瀬戸氏は強調した。現在は分子標的治療薬が使用可能となっており、2014年以降は、「がんの制御期間や縮小効果が高くQOLが良い」治療であれば、その機序について科学的に確かさが高ければ、生存期間延長効果が証明されていなくても強く推奨する方針に変更され、分子標的治療薬を先に投与することが推奨されるようになった。ガイドラインの限界と課題　ガイドラインの限界と課題として、瀬戸氏は「すべての患者に対して当てはまるものはない」「記載できない項目も多い」「エビデンスが弱いものも含まれる」「新規薬剤の検討に時間がかかるため最新情報から少し遅れてしまう」ことを挙げる。また、免疫チェックポイント阻害薬の全生存期間延長効果の大きさに触れ、昨今問題となっている薬物療法の医療費について、医療従事者や生物統計学者だけでは判断できない問題だと述べた。瀬戸氏は、ガイドラインの役割として、コストが同じであればどちらの治療が推奨できるのかを提示しなければならないと考察した。ガイドラインの意義とは　最後に瀬戸氏はガイドラインの意義について、医療者にとっては、樹形図を索引に使え、エビデンスに基づく治療方針を患者に提供できること、さらに、治療の説明内容を把握でき、新しい薬剤応用へのキャッチアップにつながることを挙げた。一方、患者さんにとっては、エビデンスに基づく治療を納得して受けられ、主治医とのコミュニケーションツールに使えることを挙げ、講演を締めくくった。

　MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン、以下MSD）は2016年11月9日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）（商品名：キイトルーダ点滴静注20mgおよび100mg、以下キイトルーダ）の11月の薬価収載を見送ると発表した。2016年9月28日に、根治切除不能な悪性黒色腫に対する効能・効果について製造販売承認を取得後、薬価収載に向けて準備を進めていた。　キイトルーダは、米国を含む50ヵ国以上で悪性黒色腫における承認を取得しており、米国では非小細胞肺がん、頭頸部がんの適応においても承認されている。また、世界では30を超えるがん種に対し350以上の臨床試験が進行中である。　国内においては、膀胱がん、肺がん、乳がん、大腸がん、食道がん、胃がん、頭頸部がん、多発性骨髄腫、ホジキンリンパ腫、肝がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中で、2016年2月29日には、切除不能な進行または再発の非小細胞肺がんを効能・効果として承認申請を行った。また、2015年10月27日には、治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対する効能・効果について、厚生労働省から先駆け審査指定制度施行後初めての対象品目の1つに指定されている。

　オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）は、EGFR-TKI耐性およびT790M変異に対する強力かつ不可逆的なEGFR–TKIである。この研究は、既存のEGFR-TKIによる前治療後に増悪したT790M変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者におけるオシメルチニブの有効性および安全性を評価した第II相試験AURA2の中間解析。Lancet Oncology誌オンライン版2016年10月14日号の掲載の報告。　AURA2は第II相オープンラベル、シングルアーム試験。T790M変異陽性が確認され、EGFR-TKIの前治療で増悪した18歳以上の局所進行または転移性NSCLC（StageIIIB/IV）患者に、オシメルチニブ1日1回80mgを投与した。主治医が臨床的有益性を認めた場合、治療はPD後も続けられた。ステロイドを必要としない、無症候性で安定した脳転移患者も登録されている。主要評価項目は客観的奏効率（ORR）である。そのほかのエンドポイントおよび安全性に関しては、オシメルチニブの投与を受けた全患者で評価された。　主な結果は以下のとおり。・2014年5月20日～2014年9月12日、472例がスクリーニングされ、そのうち210例がオシメルチニブによる治療を受けた。11例はベースライン時の測定可能な疾患が存在しないため除外されている（n=199）。データカットオフ時（2015年11月1日）にも治療を継続していた患者は122例（58％）であった。・フォローアップ期間の中央値は13.0ヵ月。 ・ORRは199例中140例の70％、CR6例（3％）、PR134例（67％）であった。・Grade3/4の有害事象でよくみられたものは、肺塞栓症7例（3％）、QT延長5例（2％）、好中球減少4例（2％）、貧血、呼吸困難、低ナトリウム血症、血小板減少症、ALT上昇は3例ずつ（1％）、認められた。・重篤な有害事象は52例（25％）で報告され、うち11例（5％）は主治医により治療関連と評価された。・有害事象による死亡は7例（肺炎2例、嚥下性肺炎1例、直腸出血1例、呼吸困難1例、成長障害1例、間質性肺炎1例）であった。・主治医により治療関連の可能性があると評価された致死的なイベントは、間質性肺疾患によるものだけであった。（ケアネット　細田 雅之）参考　AURA2（ClinicalTrials.gov）原著論文はこちら　Goss G, et al.　Lancet Oncol. 2016 Oct 14. [Epub ahead of print]

受動喫煙で肺がんリスクが1.3倍にえっ!?家族が肺がんに!?【対象】日本人の非喫煙者肺がんになる確率1.281.00受動喫煙なし受動喫煙あり日本人の受動喫煙と肺がんの関連を調査した9研究の統合相対リスクHori M, et al. Jpn J Clin Oncol. 2016;46:942-951. より作図Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

第1回　X線写真と実際の臓器の位置関係を正確につかむ 第2回　異常の場所を知らせるシルエットサイン 第3回　気管の動きに注目する 第4回　横隔膜の動きに注目する 第5回　見えてはいけない毛髪線 第6回　見落としを防ぐ”目線”テクニック 第7回　臨床情報から読影を深める① 第8回　臨床情報から読影を深める② 第9回　パパッと総復習 第10回　実臨床で使うための読影演習 付録 肺区域を覚えるためのブロンコ体操 胸部X線写真、正確に読影できていますか？このDVDでは　体系的に習う機会が少なくなった胸部X線写真読影のイロハを伝授します。肺の3次元モデルや肺区域を覚えるブロンコ体操などを用いた映像ならではの解説で基礎知識をアップデート。数多くの症例写真を通して、無気肺や胸水、肺がんなどの読影に直結するポイントが学べます。読影スキルを磨くために、コモンな症例を集めた演習問題も用意しました。この1本でX線写真の読影に自信が持てるようになること間違いありません！第1回　X線写真と実際の臓器の位置関係を正確につかむ胸部X線は、どんな医療機関でも最も頻繁に使われる画像検査。ですが今では活用される場面が減り、体系的に習う機会は少くなっています。初回は心臓と肺と血管の位置関係を3次元モデルで確認。そしてX線写真でどのように表現されるのかをレクチャーします。ブロンコ体操で肺区域を覚えれば、Ｘ線写真上で肺のどこに異常が存在するのかビシッと指摘できるようになるでしょう！X線画像読影の基礎を、映像ならではの表現で教科書よりも平易に解説します。第2回　異常の場所を知らせるシルエットサイン異常を発見するために重要なシルエットサイン。この情報を正しく認識できれば、病変が心臓に接するのか大動脈に接するのか、といった詳細な位置を特定することができます。特徴的な症例を通してシルエットサインを使えるよう、目を慣らしていきましょう。第3回　気管の動きに注目するX線写真上で気管の位置に注目することも、異常を見つけるために効率的な手段のひとつ。今回は、何を基準に偏位していると判断するか、また病的な偏位の原因疾患を見分けるコツなどを伝授します。第4回　横隔膜の動きに注目する横隔膜の位置を正しく読み取ることも、異常を見つけるために欠かせません。まずは横隔膜の正常な位置や肋骨の見方を再確認し、横隔膜が拳上になる疾患、低位になる疾患のそれぞれについて、症例を交えて見方を学んでいきます。気管と横隔膜に注目して、X線写真をパッと見た印象から疾患の見当をつけていく長尾先生オリジナルの鑑別チャートは必見です。第5回　見えてはいけない毛髪線毛髪線を正しく読めるようになると、異常の位置が瞬時に特定できるようになります。つまり、胸部X線読影で絶対に押さえておきたいポイントです。毛髪線を使い倒して、診断の精度を一気に高めていきましょう！第6回　見落としを防ぐ”目線”テクニック見落としを防ぐには、数多く読影して目を慣らすのが近道。効率的にかつ、とくに注意すべき箇所を見落とさない読影のルールを伝授します。骨化や石灰化などと早期の腺がんを見分けるポイントも必見です！第7回　臨床情報から読影を深める①肩痛、腰痛などの身体症状だけではその原因が特定できないとき、Ｘ線写真を使うと思わぬ疾患を発見することがあります。反対にX線写真だけでは診断が難しい場合の手がかりは臨床情報。患者の訴えと照らし合わせて読影することで、診断の精度はぐっと上がります。今回は病歴や身体所見を生かして胸部写真を読むコツを伝授します。第8回　臨床情報から読影を深める②今回は肺内の病変を見分けるために臨床情報を有効に使う方法を学びます。急性なのか慢性なのか、どんな呼吸音が聴取されているのかといった所見は、胸部X線でどこを重点的に見たらいいのかを示唆してくれる重要な情報です。症例を通して臨床情報と胸部写真の情報を結びつけられるよう練習していきましょう！第9回　パパッと総復習今回は胸部X線読影のポイントを10分で復習します。肺と心臓の位置関係やシルエットサインの原理などの基礎知識から目線の動かし方といった実践的なノウハウまでパパッと押さえてください。第10回　実臨床で使うための読影演習注意すべき読影箇所や、気になるサインなどを、X線を読む基礎を学習したら、あとは実践あるのみです。最終回は、ひたすらX 線写真を読みこなして、実臨床で使えるよう練習していきましょう。長尾先生が提示する症例写真をスケッチしてみてください。手を動かして読影情報を整理しておけば、診断はもちろんコンサルトの際にも役立つはずです。ぜひスケッチシートを使って挑戦してみてください！

第32回：違う意味でのDNR？研修フェローの採用キーワードDNR：do not rank

　Merck & Co., Inc.は2016年10月24日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）が、PD-L1高発現（50％以上）と判定され、EGFRまたはALK遺伝子変異のない転移性非小細胞肺がん（以下、NSCLC）患者の1次治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）の承認を取得したことを発表した。　抗PD-1抗体が転移性NSCLC患者において1次治療の適応を取得したのは、今回が初めてとなる。今回の承認は、全身療法未実施の転移性NSCLC患者（扁平上皮18％、非扁平上皮82％）において、プラチナ製剤を含む化学療法とペムブロリズマブ単独療法を比較した第III相試験KEYNOTE-024の結果に基づくもの。また、FDAはKEYNOTE-010の結果から、PD-L1発現（1％以上）でプラチナ製剤を含む化学療法にもかかわらず増悪した転移性NSCLC患者の2次治療以降についてのラベリング更新も承認した。（ケアネット　細田 雅之）参考MERCK（米国本社）：ニュースリリースMSD株式会社：ニュースリリースFDA：ドラッグ・インフォメーション（Drugs@FDA）関連ニュースKEYNOTE-024試験「ペムブロリズマブ単剤で肺がん1次治療に有効／NEJM」KEYNOTE-010試験「既治療PD-L1陽性NSCLCへのpembrolizumabの有効性を確認／Lancet」

第31回：病院の収入、38億の見込み違い！？キーワードRVU：relative value unit

　米国食品医薬品（FDA）は2016年10月18日、プラチナを含む化学療法中または後に進行した転移性非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、atezolizumab（商品名：TECENTRIQ、Genetec Oncolog）を承認した。 　atezolizumabは、抗PD-L1抗体であり、プラチナを含む化学療法後に進行した局所進行または転移性尿路上皮がんに対しFDAの迅速承認を得ている。　今回の承認は、2つの無作為化オープンラベル臨床試験（OAK試験、POPLAR試験）の合計1,137例のNSCLC患者において、一貫した有効性と安全性を示した結果に基づくもの。　OAK試験での全生存期間（OS）中央値はatezolizumab群13.8ヵ月（95％CI：11.8～15.7）、ドセタキセル群9.6ヵ月（95％CI：8.6～11.2）（HR：0.74、95％CI ：0.63～0.87、p＝0.0004）。 POPLAR試験でのOS中央値は、atezolizumab群12.6ヵ月（95％CI：9.7～16.0）、ドセタキセ群9.7ヵ月（95％CI：8.6～12.0）（HR：0.69、95％CI：0.52～0.92）。2つの試験において、ドセタキセルと比較したOSをそれぞれ4.2ヵ月、2.9ヵ月改善した。　POPLAR試験の主要安全性評価集団においてatezolizumab群で多く見られた（20％以上の）有害事象は、疲労、食欲不振、呼吸困難、咳、悪心、筋骨格系疼痛、便秘であった。Grade3～4の有害事象で多く見られた（2％以上）ものは、呼吸困難、肺炎、低酸素血症、低ナトリウム血症、疲労、貧血、筋骨格痛、AST増加、ALT増加、嚥下障害、および関節痛であった。 atezolizumabの免疫関連有害事象は肺炎、肝炎、大腸炎、および甲状腺疾患であった。FDAのリリースはこちら

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社（NYSE：BMY）は2016年10月9日、PD-L1発現レベルが1％以上の進行期非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療として、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）単剤療法を評価したCheckMate-026試験の主要解析の最終結果を発表した。本試験は、PD-L1発現レベルが5％以上の患者における無増悪生存期間（PFS）を評価することを目的に実施された。すでに公表された本試験のトップライン結果では、化学療法と比較し、主要評価項目であるPFSの優越性が示されなかったと公表されている。　PD-L1発現レベルが5％以上の患者におけるPFS中央値はニボルマブ群で4.2ヵ月、プラチナ・ダブレット群（以下、化学療法群）では5.9ヵ月であった（層別化HR：1.15、95％CI：0.91～1.45、p＝0.25]）。全生存期間（OS）は、ニボルマブ群で14.4ヵ月、化学療法群では13.2ヵ月であった（HR：1.02、95%CI：0.80～1.30）。化学療法群の60％が、PD後にニボルマブによる治療へ切り替えられた。ニボルマブの安全性プロファイルは、従来の報告と一貫していた。投与患者における全GradeおよびGrade3～4の有害事象（AE）発現率は、ニボルマブ群でそれぞれ71％と18％、化学療法群では92％と51％であった。これらの結果は、欧州臨床腫瘍学会総会（ESMO2016）にて発表された。　CheckMate026試験は、進行期非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象に、ニボルマブの単剤療法と治験担当医師が選択した化学療法薬とを比較した第III相の無作為化オープンラベル試験。進行期の病状に対する全身治療を受けておらず、PD-L1発現陽性（1％以上）患者541例が登録され、ニボルマブ3mg/kgを2週間ごとに投与か、治験担当医師が選択したプラチナ・ダブレット化学療法（扁平上皮がん患者ではゲムシタビン＋シスプラチン、ゲムシタビン＋カルボプラチン、パクリタキセル＋カルボプラチンのいずれか、非扁平上皮がん患者ではペメトレキセド＋シスプラチン、ペメトレキセド＋カルボプラチンのいずれかの後に任意でペメトレキセド維持療法）に無作為に割り付けられ、病勢進行や忍容できない毒性が認められるまで、あるいは6サイクルが完了するまで投与された。主要評価項目はPD-L1発現レベル5％以上の患者におけるPFSで、独立放射線評価委員会により評価された。 ブリストル・マイヤーズ スクイブ社のプレスリリースはこちら

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）で50％以上の腫瘍細胞がPD-L1陽性の患者に対し、PD-1受容体阻害薬ペムブロリズマブは、プラチナベース化学療法に比べ、無増悪生存期間を有意に延長することが示された。ドイツ肺疾患研究センターのMartin Reck氏らが、305例の患者を対象に行った第III相無作為化非盲検比較試験の結果、明らかにした。全生存期間も有意に延長し、有害事象は有意に少なかった。NEJM誌オンライン版2016年10月8日号で発表した。 3週間ごとに200mg投与、プラチナベース化学療法と比較　研究グループは、50％以上の腫瘍細胞がPD-L1陽性で、上皮成長因子受容体の感受性変異や未分化リンパ腫リン酸化酵素（ALK）遺伝子の転座が認められない、未治療進行NSCLCの患者305例を対象に、試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはペムブロリズマブ（3週間ごとに200mg）を、もう一方の群にはプラチナベース化学療法を行った。　疾患の進行が認められた際には、化学療法群からペムブロリズマブ群へのクロスオーバーを可能とした。　主要評価項目は、無増悪生存期間だった。副次的評価項目は、全生存期間、客観的奏効率および安全性だった。無増悪生存期間中央値、化学療法群6.0ヵ月、ペムブロリズマブ群10.3ヵ月　結果、無増悪生存期間の中央値は、化学療法群6.0ヵ月（95％信頼区間[CI]：4.2～6.2）に対し、ペムブロリズマブ群は10.3ヵ月（同：6.7～未到達）と、有意に延長した（病勢進行または死亡に関するハザード比：0.50、同：0.37～0.68、p＜0.001）。　また、6ヵ月全生存率の予測値も、化学療法群が72.4％、ペムブロリズマブ群が80.2％だった（死亡に関するハザード比：0.60、同：0.41～0.89、p＝0.005）。　奏効率についても、化学療法群27.8％に対し、ペムブロリズマブ群は44.8％と高く、さらに奏効期間の中央値も、6.3ヵ月（範囲：2.1＋～12.6＋）、未到達（1.9＋～14.5＋）と、ペムブロリズマブ群のほうが延長した。　治療関連の有害事象発生率も、全グレードについてはペムブロリズマブ群が73.4％、化学療法群が90.0％、grade3～5については26.6％、53.3％と、いずれもペムブロリズマブ群で低率だった。

　未治療進行非小細胞肺がんの標準的な1次化学療法への抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の追加が、奏効率（ORR）および無増悪生存期間（PFS）を有意に改善したことが、コペンハーゲンで開催されたESMO 2016会議で報告された。　第II相試験 KEYNOTE-021は、ステージIIIB / IVの未治療の非扁平上皮非小細胞肺がん患者123例をカルボプラチン（AUC5）・ペメトレキセド（500mg/m2）3週ごと4サイクル併用群とカルボプラチン・ペメトレキセド併用＋ペムブロリズマブ（200mg）3週ごと24ヵ月追加群に無作為に割り付け行われた。　10.6ヵ月（中央値）後のORRは、ペムブロリズマブ追加群で有意に高かった（ペムブロリズマブ追加群：55％、化学療法群：29％、p=0.0016）。腫瘍PD-L1発現量による結果は示されなかったものの、研究者らはペムブロリズマブ追加群ではPD-L1発現量50％以上の腫瘍で奏効率が高かった（80％程度）ことを明らかにした。　PFSはペムブロリズマブ追加群で優れていたが（ペムブロリズマブ追加群：13.0ヵ月、化学療法群：8.9ヵ月）、生存率（OS）は両群で同等（6ヵ月生存率 92％）であった。Grade3以上の有害事象の発生率はペムブロリズマブ追加群で高かった（ペムブロリズマブ追加群：39％、化学療法群：26％）。しかし、それらの有害事象は治療中止率（ペムブロリズマブ追加群10％、化学療法群13％）および治療関連死には影響を及ぼさなかった。ペムブロリズマブ追加群でよく見られた有害事象は、疲労感や吐気、化学療法群では貧血であった。ESMO2016のプレスリリースはこちら

　著者らは、非小細胞肺がん（以下、NSCLC）の脳転移において、生存率とQOLへ悪影響を及ぼすことなく全脳照射（以下、WBRT）が省略できるかを評価するために、QUARTZ（The Quality of Life after Treatment of Brain Metastases）研究を実施した。Paula Mulvenna氏らによるLancet誌オンライン版9月4日号の掲載の報告。　同試験は非劣性、第III相無作為化比較試験。手術切除または定位放射線照射不適応の脳転移NSCLC患者を無作為にWBRT＋デキサメタゾン含む最適サポーティブ・ケア（Optimal Supportive Care、以下OSC）群とOSC単独群に割り付けた。主要評価項目は質調整生存年（QALY：quality adjusted life-years）である。OSC群の非劣性は、WBRT群から7QALY日以内の短縮とした。副次的評価項目は全生存期間（OS）およびQOL。　主な結果は以下のとおり。・538例の患者が登録され、WBRT＋OSC群269例、OSC単独群269例に無作為に割り付けられた。・QALYはWBRT＋OSC群で平均46.3日、OSC単独群41.7日、差は4.7日であった。・OSはWBRT＋OSC群9.2週、OSC単独群8.5週（HR:1.06、95％CI：0.90～1.26、p＝0.8084）。・QOLは4、8、12週の評価で両群に有意な差はみられなかった。・眠気、脱毛、嘔気、頭皮の乾燥と掻痒がWBRT＋OSC群で報告された。　主要評価項目は事前に設定した非劣性マージン内であり、WBRTの追加による臨床的ベネフィットは証明されなかった。

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