600万人以上を対象とし、性別・身長とがんの関連を検討したこれまでで最大規模の研究において、39種中27のがん種において身長の高さががんリスク増加と統計学的有意に関連し、男性では悪性黒色腫、急性骨髄性白血病、唾液腺がん、結腸がんでとくに身長の高さによる過剰がんリスクが高かった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のCecilia Radkiewicz氏らによる、International Journal of Cancer誌オンライン版2025年8月26日号への報告より。　本研究は、スウェーデンに居住する成人（18歳以上）で、身長が記録されている全例を対象とした人口ベースのコホート研究。身長データは、兵役登録、出生登録、パスポートから取得し、全国がん登録および死因登録（1960～2011年）とリンクさせた。主要アウトカムは「成人身長が男性の部位別がんリスクの上昇をどの程度媒介しているか」であり、媒介生存解析を用いて推定した。統計学的有意性は両側検定、p＜0.05で評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は615万6,659人（男性313万3,783人）、追跡期間1億1,708万1,452人年において男女共通のがんは28万5,778例で確認された。・平均身長は男性179cm、女性165cmで、男女いずれにおいても教育水準が高いほど平均身長が高く、この傾向は出生年を問わず一貫していた。・男性であることは39種中33種のがんリスク増加と有意に関連し、男性で過剰がんリスクが大きかったのは（HR＞2）、喫煙や飲酒と強く関連するがん種（咽頭がん、食道がん、肝がん、喉頭がん、扁平上皮肺がんなど）、職業性発がん因子と関連するがん種（尿路上皮がん、胸膜中皮腫など）であった。・男女を合わせた解析の結果、身長の高さは39種中27種のがんリスク増加と有意に関連した。・男性における身長の高さによる過剰がんリスクは、喉頭がんの0.5％から、結腸がん（128％）、唾液腺がん（140％）、急性骨髄性白血病（155％）、悪性黒色腫（802％）における100％超まで幅広かった。　著者らは、「男性における過剰がんリスクのうちかなりの割合が身長によって説明される可能性が示された。成人期の生活習慣や環境曝露の影響を超えて、身長に関連する確率論的な生物学的プロセス、さらには遺伝的要因や幼少期の成長決定因子が、がんリスクの性差に寄与していることが示唆される」とした。

レスキューを反復しても効かない呼吸困難難治症状の代表である呼吸困難ですが、短時間作用のオピオイドを症状出現時に使用する「レスキュー」で対応しても緩和できない場合は、どのように対応すると良いのでしょうか？今回の質問肺がんで慢性的に呼吸困難がある患者さんを担当しています。労作時の呼吸困難がかなり強く、レスキューを使用しても緩和できないことを経験するようになってきました。何かできる工夫はありますか？呼吸困難は症状の強さと対応の難しさから悩まされますよね。モルヒネを中心としたオピオイドの効果があるとされるものの、実際にはすっきりとした症状緩和になることは少なく、本当に苦しそうな様子を何とかしたいと思ったことが何度もあります。また、あまり有効でないオピオイドを繰り返し使用することで、呼吸抑制など状態を悪化させることも避けたいものです。呼吸困難に限らずですが、症状が出た時（時には出そうな時）に短時間作用のオピオイドを繰り返し追加する方法（＝レスキュー）で効果が乏しい時には、原因を考えることが第一歩です。今回のように原疾患が肺がんであれば、腫瘤の増大やがん性リンパ管症といった原疾患に関連した病状の悪化が最初に思い浮かびます。ただ、それ以外にも肺炎や心不全の併発といった新たな病態も考える必要があります。「がんだから仕方がない」と思っていたら、治療介入可能な病態を見逃すことがよくあります。私も、気胸を見逃しそうになったことがあります。朝の回診の時は穏やかだったのに、夕方に急に呼吸困難が悪化してしまった患者さんがいました。がんの進行としては経過が合わないと思い、検査を行ったところ気胸だったのです。症状悪化の原因を考え、可能な介入をしたうえで、呼吸困難を和らげるケアに目を向けましょう。体位変換でラクな姿勢にしたり、部屋の空気を入れ替えて風を顔に当てたりといったケアが大切です。腹水が溜まっていると圧迫されてより換気しにくいこともありますので、胸腔臓器ばかりに目を向けず、全身の様子を見ながら、「何かできることはないか」という視点を持ち、多職種で一緒に考えることをお勧めします。意外と忘れやすいのが、「排便コントロール」です。皆さん、ご自身の経験でもトイレでいきむと息が切れますよね。いきむあいだは呼吸ができません。便が硬く、排泄時に長時間いきむことは、もともと呼吸機能が低下している患者にとって非常に強い苦痛となります。私は呼吸困難のある患者さんには、「呼吸困難緩和のために、便を軟らかくすることが重要なので」という説明をして、緩下剤を提案しています。さて、なかなか根本的な対応が難しい呼吸困難の症状ですが、レスキューを繰り返す以外の対応の経験を少しずつ積み重ねていくことが大切です。今回のTips今回のTipsレスキューが効果乏しい時は、原因とほかのケアについて考えよう。

　ビタミンA摂取とがんリスクの関連について、メタ解析では食事性ビタミンA摂取量が多いほど乳がんや卵巣がんの罹患率が低いと報告された一方、臨床試験ではビタミンAが肺がんや前立腺がんの死亡リスクを高めることが報告され、一貫していない。今回、病院ベースの症例対照研究の結果、食事性ビタミンA摂取量とがんリスクにU字型の関係がみられたことを、国際医療福祉大学の池田 俊也氏らが報告した。Nutrients誌2025年8月25日号に掲載。　本研究は、ベトナム科学技術省と日本政府の支援を受けて実施されたプロジェクトにおける症例対照研究で、参加者をベトナム・ハノイの主要な4つの大学病院で募集した。症例は新規がん患者で、食道がん（195例）、胃がん（1,182例）、結腸がん（567例）、直腸がん（482例）、肺がん（225例）、乳がん（281例）、その他のがん（826例）の3,758例、対照はがんを罹患していない患者で、外傷、尿路結石、胆石症、ヘルニア、多汗症、良性前立腺肥大症、痔核、甲状腺結節などの非がん性疾患のための手術で新規に入院した患者2,995例であった。食事性ビタミンA摂取量は半定量食物摂取頻度調査票を用いて調査した。ビタミンA摂取量とがんリスクとの関連は、オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出して評価した。制限付き3次スプライン曲線により、母集団のビタミンA摂取量の中央値（86.6μg/日）および平均値（108.4μg/日）に近い四分位である85.3～104.0μg/日が安全な範囲であると示唆され、この四分位を基準とした。　主な結果は以下のとおり。・ビタミンA摂取量とがん罹患率の間に、基準と比較してU字型の関連が認められた。・最低摂取量と最高摂取量の両方ががんリスク上昇と関連しており、OR（95％CI）値はそれぞれ1.98（1.57～2.49）と2.06（1.66～2.56）であった。・このU字型パターンは、性別、肥満度、喫煙の有無、飲酒の有無、血液型A型、食道がん、胃がん、乳がん、直腸がんで定義されたサブグループで一貫してみられたが、肺がんと結腸がんではみられなかった。

　アストラゼネカは、2025年9月19日、デュルバルマブ（商品名：イミフィンジ）について、「非小細胞肺癌における術前・術後補助療法」および「膀胱癌における術前・術後補助療法」を効能又は効果として厚生労働省より承認を取得したと発表。非小細胞肺がんの承認　非小細胞肺がん（NSCLC）の承認は第III相AEGEAN試験の結果に基づくもの。AEGEAN試験は、切除可能なStage IIAからIIIB（AJCC第8版）NSCLCに対する周術期治療としてのデュルバルマブをPD-L1発現の有無を問わずに評価する第III相無作為化二重盲検プラセボ対照国際多施設共同試験。中間解析において、デュルバルマブベースの周術期レジメン群は術前補助化学療法単独群と比較して、再発・進行または死亡イベント発現リスクを32％低下させ、統計学的に有意かつ臨床的に意義のある結果が認められた（無イベント生存期間[EFS] ハザード比[HR]：0.68、95％信頼区間[CI]：0.53～0.88、p＝0.003902）。　日本ではNSCLCのうち20％〜25％は根治目的の手術が可能という報告もある。しかし、これら患者の多くは再発し、診断後 5 年生存率は、Stage IIで56〜65％、IIIで24〜41％とされ、新たな治療選択肢が求められてきた。膀胱がんの承認　膀胱がんの承認は第III相NIAGARA試験の結果に基づくもの。NIAGARA試験は筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）に対する周術期治療薬としてのデュルバルマブを評価する第III相国際多施設共同無作為化非盲検試験。中間解析において、デュルバルマブベースの周術期レジメン群は術前補助化学療法単独群に対して、病勢進行、再発、手術未施行、または死亡のリスクを32％統計学的に有意に低下させた（EFS HR：0.68、95％CI：0.558～0.817、p＜0.0001）。　2020年に日本で膀胱がんと診断された患者は2万3,185例で、9,168例が死亡している。MIBCは新たに診断された膀胱がんの25～30％を占める。MIBCでは根治手術が行われているにもかかわらず、現在の標準治療である術前補助化学療法を受けた患者のうち約50％が術後に再発を経験している。非小細胞肺がんにおける術前・術後補助療法の用法及び用量　術前補助療法では、他の抗悪性腫瘍剤との併用において、通常、成人にはデュルバルマブ（遺伝子組換え）として、1回1,500mgを3週間間隔で4回まで、60分間以上かけて点滴静注する。その後、術後補助療法では、デュルバルマブ（遺伝子組換え）として、1回1,500mgを4週間間隔で12回まで、60分間以上かけて点滴静注する。ただし、体重30kg以下の場合の1回投与量は20mg/kg（体重）とする。膀胱がんにおける術前・術後補助療法の用法及び用量　術前補助療法では、ゲムシタビン塩酸塩及びシスプラチンとの併用において、通常、成人にはデュルバルマブ（遺伝子組換え）として、1回1,500mgを3週間間隔で4回まで、60分間以上かけて点滴静注する。その後、術後補助療法では、デュルバルマブ（遺伝子組換え）として、1回1,500mgを4週間間隔で8回まで、60分間以上かけて点滴静注する。ただし、体重30kg以下の場合の1回投与量は20mg/kg（体重）とする。

通説を覆す小細胞肺がんの起源が判明神経内分泌がんの類いの中で最も悪性度の高い小細胞肺がん（SCLC）の主な出どころが、通説の神経内分泌細胞ではなく、肺の細胞各種の再生を担う基底細胞であることを裏付ける研究成果が報告されました1,2）。神経内分泌がんは肺、前立腺、胃腸を含む全身のあらゆるところに生じ、進行が早いことで知られます。転写因子POU2F3に依存するタフト様（tuft-like）と呼ばれる神経内分泌がんの一種は他の神経内分泌がんと遺伝子発現特徴が異なり、治療への反応も独特なようです。POU2F3は病原体を感知して相手にするタフト細胞のマーカーでもあります。肺がん全体の15％ほど3）を占めるSCLCは神経内分泌がんの類いの中で最も悪辣で、5年間生存率はI期なら4割近いものの、IV期ともなるとわずか2％です4）。分子の目印で4つに分類しうるSCLCは、神経細胞とホルモン生成細胞の両方の特徴を兼ね備える肺神経内分泌細胞を端緒とするとされています。しかしタフト様神経内分泌がんと同様にPOU2F3発現を目印とするSCLCの一種（SCLC-P）はそうともいえないようです。というのもSCLC変異を有する肺神経内分泌細胞はSCLC-Pを生み出せないからです。ただでさえ難儀なSCLCの中でも輪をかけてたちが悪いSCLC-Pは、先立つ研究によるとPOU2F3発現で共通するタフト／刷子細胞からどうやら発生するようです。幹細胞様の肺基底細胞は、損傷修復の際に転写因子PNECとタフト細胞に分化することができます。ゆえにタフト様がんを含む神経内分泌がんの各種は基底細胞を共通項とするかもしれません。そのような背景を受けて実施された新たな研究の結果、神経内分泌細胞ではなく基底細胞を変異させたときに限ってタフト様がんが生じ、基底細胞がタフト様を含むSCLCの起源となることが裏付けられました。研究では遺伝配列改変マウス、腫瘍の立体培養、SCLC患者の944の検体が使われました。時を同じくして発表された別の報告でも、どうやら基底細胞こそSCLCの主な起源らしいことが示唆されています。37のがんの起源が調べられ、大部分のSCLCがどうやら基底細胞を発端とするらしいことが示されました5）。とはいうもののSCLCはどれも基底細胞を起源とするというわけではなさそうで、喫煙と関連せず、より若くして生じうるまれな非定型（atypical）SCLCが神経内分泌細胞を起源とするらしいことがその報告では示されています。そのようなまれなSCLCも視野に入れつつ、多くのSCLCの発端と思しき基底細胞を焦点とするSCLC進展阻止手段の試みが今回の研究を契機に今後進みそうです。研究者によると、がん化する前の基底細胞に免疫系がどう絡むかを検討できるようになっており2）、SCLCを生じる前の段階での予防すら担う治療手段の道が開けています。 参考 1） Ireland AS, et al. Nature. 2025 Sep 17. [Epub ahead of print] 2） Basal stem-like cells identified as origin of small cell lung cancer in lab models / （Eurekalert 3） Rudin CM, et al. Nat Rev Dis Primers. 2021. 4） がん情報サービス：院内がん登録生存率集計結果閲覧システム 5） Bairakdar MD, et al. Nat Commun. 2025;16:8301. -----------------------------------------【大画像】 /files/kiji/20200326175635-sns.jpg 【サムネイル】 /files/kiji/20200326175621.png-----------------------------------------

　未治療のEGFR遺伝子変異陽性進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、アミバンタマブ＋ラゼルチニブはオシメルチニブと比べて、全生存期間（OS）を有意に延長したことが示されたが、Grade3以上の有害事象のリスク増加との関連が認められた。National Taiwan University HospitalのJames Chih-Hsin Yang氏らMARIPOSA Investigatorsが、アミバンタマブ＋ラゼルチニブとオシメルチニブの有効性と安全性を比較した第III相無作為化試験「MARIPOSA試験」の結果を報告した。同試験では主要解析時（追跡期間中央値22.0ヵ月）に、無増悪生存期間がアミバンタマブ＋ラゼルチニブ群で有意に延長したことが報告されている（中央値23.7ヵ月vs.16.6ヵ月、病勢進行または死亡のハザード比[HR]：0.70、p＜0.001）。事前に規定された最終OS解析の結果は報告されていなかった。NEJM誌オンライン版2025年9月7日号掲載の報告。MARIPOSA試験の重要な副次評価項目であるOS最終結果　MARIPOSA試験は、未治療のEGFR遺伝子変異陽性（exon19delまたはL858R）で、局所進行または転移のあるNSCLC患者を、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ治療群、オシメルチニブ治療群またはラゼルチニブ治療群に2対2対1の割合で無作為に割り付けた。　試験は2020年11月～2022年5月に行われ、計1,074例が無作為化された。このうち、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群とオシメルチニブ群にはそれぞれ429例が無作為化された。　オシメルチニブ群と比較したアミバンタマブ＋ラゼルチニブ群のOS（無作為化から全死因死亡までの期間の解析で評価）は、重要な副次評価項目であった。また、追加評価項目には安全性が含まれた。追跡期間中央値37.8ヵ月、死亡HRは0.75で有意差、新たな安全性の懸念なし　プロトコール規定の最終解析において、全体の追跡期間中央値は37.8ヵ月（範囲：0.0～48.1）であった。治療期間中央値は、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群27.0ヵ月（範囲：0.2～47.2）、オシメルチニブ群22.4ヵ月（0.2～48.5）。クリニカルカットオフ日において、割り付け治療が継続していたのは、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群161例（38％）、オシメルチニブ群118例（28％）であった。　規定最終解析の時点で、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群では173例が死亡、オシメルチニブ群では217例が死亡していた。3年OS率はそれぞれ60％（95％信頼区間[CI]：55～64）と51％（46～55）。OS中央値はアミバンタマブ＋ラゼルチニブ群でオシメルチニブ群と比べて有意に延長したことが示された（未到達vs.36.7ヵ月、死亡HR：0.75、95％CI：0.61～0.92、p＝0.005）。　アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群の安全性プロファイルは、主要解析時の結果と一致していた。少なくとも1つのGrade3以上の有害事象発現頻度は、アミバンタマブ＋ラゼルチニブ群のほうがオシメルチニブ群よりも高く（80％vs.52％）、とくに皮膚関連事象、静脈血栓塞栓症、注入に伴う事象が認められた。新たな安全性上の懸念は認められなかった。

（2）高齢者がん診療のキホン、治療開始前に患者を評価―GAの実際と活用―＜今回のPoint＞高齢者がん患者にはGAMが推奨されているGAは初回薬物療法前に、スタッフ誰でもが実施できる体制作りが理想GAの結果は、治療方針や介入の判断に役立つ前回は、構造化された意思決定プロセスを辿ることで、Shared Decision-Making（SDM）の質が高まり、さらにGeriatric Assessment（GA）の実施や結果の解釈にもつながることをお伝えしました。今回は、がん薬物療法を予定する高齢患者に対するGAの実際について解説したいと思います。GAはニューノーマルになっている薬物療法を予定する高齢がん患者に対するGAおよびその結果に基づく介入（GA-guided management：GAM）は、すでに国内外のガイドラインで強く推奨されています。たとえば、米国臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドラインでは、「65歳以上のすべてのがん患者に対して、PSなどの従来の腫瘍学的評価だけでは把握しきれない問題点をGAで明らかにし、その結果に応じた介入を行い、意思決定に反映させるべきである」と記載されています（Evidence quality：High / Strength of recommendation：Strong）1）。また日本でも、「高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024」において、薬物療法を予定する高齢悪性腫瘍患者へのCGAの実施は、「エビデンスの強さA、推奨度1、合意率100%」で推奨されています（図1）2）。これは、GAMによって患者のアウトカムが改善されたとするランダム化比較試験が多数報告されていることが背景にあります。（図1）画像を拡大する加えて、令和5年度からはがん診療連携拠点病院の施設要件3）に「意思決定能力を含む機能評価を実施すること」という項目が追加されており、GAを導入する施設は着実に増加しています。2024年秋の調査（日本臨床腫瘍学会老年腫瘍WG）では約40％の施設がGAを実施していると報告されています。GAはいつ・誰が・どう使う？GAツールとしては、Geriatric8（G8）とCGA7が代表的です。とくにG8は栄養状態に関する評価に優れており、ある程度包括的な機能評価も可能なことから、スクリーニング目的で広く用いられている印象があります（表1）。（表1）G8スクリーニングシート画像を拡大するそして、現場でよく聞かれるのが、「GAはいつ、誰が、どのように評価し、どう活用するのか？」という点です。●いつ？GAMの有効性を示した臨床試験の多くは、初回薬物療法の前にGAを実施しています。したがって、外来または入院時にGAを行い、カンファレンスで結果を共有し、治療レジメンを検討する流れが望まれます。私自身は、病理診断確定後に患者さんへ告知したタイミングで、いったん待合へ移動していただき、その場でGAを実施することが多くあります。●誰が？GAは、医師・看護師・薬剤師など多職種で柔軟に実施できる体制を整えることが理想です。2024年のCGAに基づく診療・ケアガイドラインでは、とくに看護師による実施が強く推奨されています（図2）が、特定の職種に限定されるものではなく、関わるすべての医療者が一定のスキルをもって対応できる環境づくりが重要です。その上で、医師はGAの構成項目や評価の意義を理解しておくことが不可欠です。治療方針を決定する際に、GAの結果がどう活用できるかを判断する力は、まさに医師の重要な役割となります。●どう使う？たとえばG8で15点以上であれば「perfect health」と判断し、標準治療も検討可能です。一方、14点未満であれば、どの項目でスコアを失点しているかを確認し、追加の詳細なGAを行うか、必要な介入を検討する流れとなります。以上の話を踏まえ、前回の症例にGAを実施してみましょう。＜症例＞（第1回と同じ患者）88歳、女性。進行肺がんと診断され、本人は『できることがあるなら治療したい』と希望している。既往に高血圧症、糖尿病と軽度の認知機能低下があり、パフォーマンスステータス（Performance Status：PS）は1〜2。診察には娘が同席し、『年齢的にも無理はさせたくない。でも本人が治療を望んでいるなら…』と戸惑いを見せる。遺伝子変異検査ではドライバー変異なし、PD-L1発現25％。告知後、看護師が待合でG8を実施したところ、スコアは10.5点（失点項目：年齢、併用薬数、外出の制限など）。改訂長谷川式簡易知能評価（HDS-R）は20点で認知症の可能性あり。多職種カンファレンスでは、免疫チェックポイント阻害薬の単剤投与を提案。薬剤師には併用薬の整理を、MSWには家庭環境の支援を依頼し、チームで治療準備を整えることとした（次回に続く）。GAの結果がカンファレンスで患者情報の一部として共有されるだけでも、必要な介入が可視化され、治療方針の検討がスムーズになることが実感できたのではないでしょうか。次回は、老年医学の視点から見た高齢者がん診療の考え方について、さらに深掘りしてお伝えします。高齢者がん診療でよく登場するGeriatric-8（G8）とは何か？G8はもともと栄養状態の評価を目的に開発されたMNA（Mini Nutritional Assessment）をベースに、Belleraら4）により2005年に開発された高齢がん患者向けの簡便なスクリーニングツールです。CGAで2項目以上の脆弱性のある項目を有する高齢がん患者を感度82%・特異度63%で識別できると報告されており5）、簡便で臨床現場で扱いやすいことから広く用いられています。一方で、日本人やがん種別でのカットオフ値の適正化や、得られた結果をどのように利用すべきかなど、現場での課題も少なくありません。たとえば、日本人の75歳以上の高齢肺がん患者におけるG8陽性率は80％を超えるとの報告もあります。私自身は、G8スコアが15点以上の患者は“perfect health”と判断し、若年者と同様の治療を検討可能と考えています。一方、14点以下の場合は失点項目を確認し、必要な介入を加えたうえで、高齢者に特化したエビデンスのあるレジメンの選択や、full doseで若年者と同様のレジメンを選択する場合には十分な支持療法を必ず併用するなど、対応を検討するようにしています。1）Dale W, et al. J Clin Oncol. 2023;41:4293-4312.2）老年医学会ほか編. 高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024. 2024. 南山堂.3）厚生労働省：がん診療連携拠点病院等の整備について4）Bellera CA, et al. Ann Oncol. 2012;23:2166-2172.5）Bruijnen CP, et al. J Geriatr Oncol. 2021;12:793-798.講師紹介

　タルラタマブについて、サイトカイン放出症候群が生じて死亡に至った症例が3例（うち、医薬品と事象による死亡との因果関係が否定できない症例は1例）報告されていることを受け、厚生労働省は2025年9月17日に添付文書の改訂指示を発出し、「警告」の項に追記がなされた1）。　改訂後の警告の記載は以下のとおり（下線部が変更箇所）。1. 警告1.1 本剤は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本剤の使用が適切と判断される症例についてのみ投与すること。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。1.2 重度のサイトカイン放出症候群及び神経学的事象（免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群を含む）があらわれることがあり、サイトカイン放出症候群では死亡に至った例も報告されているので、本剤の投与にあたっては、以下の事項に注意すること。1.2.1 特に治療初期は入院管理等の適切な体制下で本剤の投与を行うこと。1.2.2 重度のサイトカイン放出症候群があらわれることがあるので、サイトカイン放出症候群に対する前投与薬の投与等の予防的措置を行うとともに、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、製造販売業者が提供するサイトカイン放出症候群管理ガイダンス等に従い、適切な処置を行うこと。1.2.3 重度の神経学的事象（免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群を含む）があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、製造販売業者が提供する免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群管理ガイダンス等に従い、適切な処置を行うこと。　なお、サイトカイン放出症候群として報告された国内副作用症例が2025年8月15日時点で268例集積し（推定使用患者数848例）、うちGrade3が8例、Grade4が1例、転帰死亡が3例報告されていることを受け、アムジェンは「適正使用のお願い『サイトカイン放出症候群』について（第2版）」を発出した2）。投与中のモニタリング、サイトカイン放出症候群に対する対処に関して、サイトカイン放出症候群管理ガイダンスに従ってサイトカイン放出症候群の症状（体温、血圧、パルスオキシメトリー等）を定期的に確認すること、症状発現後は副腎皮質ホルモン（デキサメタゾン）、トシリズマブ（遺伝子組換え）の投与を検討すべきことが注意喚起されている。

　臨床病期IA期で最大腫瘍径2cm以下の肺野末梢小型非小細胞肺がん（NSCLC）において、Spread Through Air Spaces（STAS）陽性は予後不良因子であることが示された。肺野末梢小型NSCLC患者を対象に、区域切除と肺葉切除を比較した無作為化非劣性検証試験「JCOG0802/WJOG4607L試験」の付随研究の結果を、谷田部 恭氏（国立がん研究センター中央病院 病理診断科 科長）が世界肺がん学会（WCLC2025）で報告した。　JCOG0802/WJOG4607L試験は、臨床病期IA期の肺野末梢小型NSCLC患者（最大腫瘍径2cm以下かつC/T比0.5未満）を対象に、区域切除の肺葉切除に対する全生存期間（OS）の非劣性を検証することを目的として実施された試験である。本試験において、区域切除の肺葉切除に対するOSの非劣性が検証されただけでなく、区域切除の優越性も示されたことが報告されている1）。　STASは、肺胞腔内に腫瘍細胞の分離性増殖を認める浸潤形態の1つであり、とくに縮小手術において、STAS陽性例は局所再発が多く予後が不良であることが報告されている。しかし、縮小手術例と肺葉切除例の両者を含む集団でSTASの影響を検討した研究は乏しい。そこで、JCOG0802/WJOG4607L試験の登録患者を対象として、本研究が実施された。　本研究の主な結果は以下のとおり。・646例の病理検体が評価され、評価可能であった640例（区域切除群318例、肺葉切除群322例）のうち35％（227/640例）がSTAS陽性であった。・STASの有無別に無再発生存期間（RFS）をみると、STAS陽性例はRFSが不良であった（p＜0.0001、log-rank検定）。5年RFS率はSTAS陽性83.7％、STAS陰性92.5％で、10年RFS率はそれぞれ67.1％、84.6％であった。多変量解析においてもSTAS陽性はRFS不良の独立した予測因子であった（ハザード比[HR]：1.880、95％信頼区間[CI]：1.347～2.625、p＝0.0002）。・STAS陽性例はOSも不良であった（p＜0.0001、log-rank検定）。5年OS率はSTAS陽性92.0％、STAS陰性94.7％で、10年OS率はそれぞれ73.1％、86.7％であった。多変量解析においてもSTAS陽性はOS不良の独立した予測因子であった（HR：1.692、95％CI：1.181～2.424、p＝0.004）。・術式別にRFSとOSをみると、RFSはSTAS陽性例が術式にかかわらず不良であり、OSは肺葉切除群でSTAS陽性例が不良であった。術式別の再発率は以下のとおり（STAS陽性vs.STAS陰性を示す）。　-10年RFS率（区域切除）：69.4％vs.85.1％（HR：1.962、95％CI：1.212～3.175）　-10年RFS率（肺葉切除）：64.8％vs.84.0％（HR：1.976、95％CI：1.204～3.242）　-10年OS率（区域切除）：80.0％vs.88.4％（HR：1.560、95％CI：0.911～2.671）　-10年OS率（肺葉切除）：66.9％vs.84.9％（HR：1.858、95％CI：1.109～3.114）・局所再発はSTAS陽性例が術式にかかわらず多く、遠隔再発は区域切除群でSTAS陽性例に多くみられた。術式別の再発率は以下のとおり（STAS陽性vs.STAS陰性を示す）。　-局所再発（区域切除）：17.6％vs.6.2％（p＝0.004）　-局所再発（肺葉切除）：16.7％vs.6.2％（p＝0.001）　-遠隔再発（区域切除）：9.3％vs.2.4％（p＝0.006）　-遠隔再発（肺葉切除）：9.2％vs.4.9％（p＞0.05）・非粘液性肺腺がんの組織学的Grade3の集団はSTAS陽性例が多く、Grade3の集団はGrade1/2の集団と比較して、RFSおよびOSが不良であった。　本結果について、谷田部氏は「STAS陽性はRFS不良、OS不良の独立した予測因子であった。また、STAS陽性例は区域切除と肺葉切除のいずれでも局所再発が多かった。これらの結果は、STASの有無にかかわらず、区域切除が肺葉切除に対して非劣性であることを示している」とまとめ、「縮小手術でSTAS陽性であったとしても、肺葉切除への変更は必要ないかもしれない。むしろ、STAS陽性のStageIAのNSCLCという予後不良な集団に対して、術後補助療法を検討することを支持する結果である」と考察した。

　PS0/1の進展型小細胞肺がん（ED-SCLC）の標準治療は、プラチナ製剤＋エトポシド＋PD-L1阻害薬であり、維持療法ではPD-L1阻害薬単剤の投与を継続する。PD-L1阻害薬＋lurbinectedinによる維持療法の有用性を検討した「IMforte試験」では、維持療法開始時からの全生存期間（OS）中央値が併用群13.2ヵ月、PD-L1阻害薬単剤群10.6ヵ月と報告されており1）、アンメットニーズが存在する。そこで、PD-L1阻害薬単剤による維持療法にタルラタマブを上乗せする治療法が検討されている。世界肺がん学会（WCLC2025）において、ED-SCLCの1次治療の維持療法における、PD-L1阻害薬＋タルラタマブの安全性・有効性を検討する国際共同第Ib試験「DeLLphi-303試験」の結果を米国・Providence Swedish Cancer InstituteのKelly G. Paulson氏が報告した。本試験において、治療関連有害事象（TRAE）による死亡は報告されず、維持療法開始後のOS中央値25.3ヵ月、1年OS率82％と良好な治療成績が示された。本結果はLancet Oncology誌オンライン版2025年9月8日号に同時掲載された2）。試験デザイン：国際共同第Ib相試験対象：1次治療としてプラチナ製剤＋エトポシド＋PD-L1阻害薬※を4～6サイクル実施後に病勢進行がみられず、維持療法への移行が可能であったED-SCLC患者88例試験群1：タルラタマブ（10mg、2週ごと）＋アテゾリズマブ（1,680mg、4週ごと） 48例試験群2：タルラタマブ（同上）＋デュルバルマブ（1,500mg、4週ごと） 40例評価項目：［主要評価項目］用量制限毒性、治療中に発現した有害事象（TEAE）、TRAE［副次評価項目］全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS）、奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、病勢コントロール率（DCR）など※：PD-L1阻害薬が使用できない場合は未使用も許容　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は64歳、男性の割合は63％、PS1の割合は59％であった。ベースライン時に脳転移、肝転移を有していた割合はそれぞれ25％、36％であった。1次治療開始から維持療法開始までの期間中央値は3.6ヵ月（範囲：2.9～5.8）であった。・追跡期間中央値18.4ヵ月時点において、各薬剤の治療期間中央値は、タルラタマブ35週、アテゾリズマブ28週、デュルバルマブ31週であった。・タルラタマブに関連するGrade3～4のTRAEの発現割合は27％であった。死亡に至ったTRAEは報告されなかった。・TEAEとしてのCRSの発現割合は56％であった。そのうちの多くは、投与開始3ヵ月未満に発現した。ICANSの発現割合は6％であった。全例が投与開始3ヵ月未満に発現した。・解析対象集団全体における維持療法開始時からのOS中央値は25.3ヵ月であり、1年OS率は82％であった。・同様に、PFS中央値は5.6ヵ月であり、1年PFS率は34％であった。・維持療法開始時を基準としたORRは24％、DOR中央値は16.6ヵ月であった。DCRは60％、病勢コントロール期間中央値は14.6ヵ月であった。　本試験結果について、Paulson氏は「ED-SCLCの1次治療の維持療法において、PD-L1阻害薬へのタルラタマブ上乗せは、管理可能な安全性プロファイル、持続的な病勢コントロール、前例のないOSの改善を示した」とまとめた。

　切除可能非小細胞肺がん（NSCLC）における治療選択肢として術前補助療法があるが、EGFR遺伝子変異陽性例では病理学的奏効（MPR）がみられる割合が低い。そこで、術前補助療法としてのオシメルチニブ±化学療法の有用性を検討する国際共同第III相試験「NeoADAURA試験」が実施されており、オシメルチニブ＋化学療法、オシメルチニブ単剤は化学療法と比べてMPRを改善したことが、2025年6月に報告された1）。新たに、事前に規定された探索的解析として循環腫瘍DNA（ctDNA）を用いた分子的残存病変（Molecular Residual Disease：MRD）の解析が実施され、世界肺がん学会（WCLC2025）において、米国・カリフォルニア大学のCollin M. Blakely氏が解析結果を報告した。超高感度ctDNA検出アッセイ（NeXT Personal）は、従来のEGFR遺伝子変異検査に基づくMRD解析よりも感度が高く、オシメルチニブ±化学療法はMRDクリアランス（ctDNAがベースラインから10倍以上低下または非検出と定義）やMRD陰性を達成する患者の割合を改善した。・試験デザイン：国際共同第III相無作為化比較試験・対象：EGFR遺伝子変異（exon19欠失変異またはL858R変異）陽性の切除可能なStageII～IIIB（AJCC第8版）のNSCLC患者・試験群1（オシメルチニブ＋化学療法群）：オシメルチニブ（80mg、1日1回、9週以上）＋カルボプラチン（AUC5、3週ごと3サイクル）またはシスプラチン（75mg/m2、3週ごと3サイクル）＋ペメトレキセド（500mg/m2、3週ごと3サイクル）→手術→医師選択治療　121例・試験群2（オシメルチニブ単剤群）：オシメルチニブ（同上）→手術→医師選択治療　117例・対照群（化学療法群）：カルボプラチンまたはシスプラチン＋ペメトレキセド（いずれの薬剤も同上）→手術→医師選択治療　120例・評価項目：［主要評価項目］MPR［副次評価項目］無イベント生存期間（EFS）など［探索的評価項目］ベースライン時のMRDとEFSの関係、術前のMRDとMPRの関係、術前のMRDクリアランスとMPRの関係など　今回は、MRD解析が行われた集団（189例）の結果が報告された。主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の血漿サンプルでMRD陽性の割合は、cobas EGFR Mutation Test v2が30％であったのに対し、NeXT Personalが71％であった（以降はNeXT Personalに基づくデータを示す）。・ベースライン時にMRD陽性の集団は、StageIIIの割合が多く、腫瘍径が大きく、リンパ節転移が多かった。・対照群も含めた全群の併合解析において、ベースライン時のMRDの有無別にEFSをみると、MRD陰性の集団はMRD陽性の集団と比べてEFSが良好であった（ハザード比：0.24、95％信頼区間：0.07～0.80）。・ベースライン時にMRD陽性であり、術前のMRD解析でMRDクリアランスを達成した患者の割合は、オシメルチニブ＋化学療法群83％、オシメルチニブ単剤群84％、化学療法群58％であった。・MRDクリアランスの有無別にみたMPRは、クリアランス達成の集団が24％、クリアランス未達成の集団が6％であり、クリアランス達成の集団が良好であった（p＝0.0378）。・術前のMRD解析でMRD陰性の割合は、オシメルチニブ＋化学療法群77％、オシメルチニブ単剤群77％、化学療法群53％であった。・MRDの有無別にみたMPRは、MRD陰性の集団が20％、MRD陽性の集団が9％であった（p＝0.0546）。　本試験結果について、Blakely氏は「MPRを補完する指標としてMRDが有用である可能性を示すとともに、EGFR遺伝子変異陽性の切除可能NSCLC患者に対して、オシメルチニブを含むレジメンで術前療法を行うことを支持するものであった」とまとめた。

　既治療の進展型小細胞肺がん（ED-SCLC）患者を対象に、抗B7-H3（CD276）抗体薬物複合体ifinatamab deruxtecan（I-DXd；DS-7300）の有用性を検討する国際共同第II相試験「IDeate-Lung01試験」。本試験において、I-DXdは有望な治療効果と忍容性が示された。世界肺がん学会（WCLC2025）において、韓国・Samsung Medical CenterのMyung-Ju Ahn氏が本試験の主解析の結果を報告した。試験デザイン：国際共同第II相試験（パート1：用量最適化パート、パート2：用量拡張パート）対象：プラチナ製剤を含む化学療法による治療歴を有し、治療歴が3ライン以下のED-SCLC患者183例＜用量最適化パート＞試験群1：I-DXd 8mg/kgを3週ごと（46例）試験群2：I-DXd 12mg/kgを3週ごと（42例）＜用量拡大パート＞試験群：I-DXd 12mg/kgを3週ごと（95例）評価項目：［主要評価項目］RECIST v1.1に基づく盲検下独立中央判定（BICR）による奏効率（ORR）［副次評価項目］奏効までの期間（TTR）、奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、病勢コントロール率（DCR）、安全性など　今回は、I-DXd 12mg/kgを投与された137例の結果が報告された。主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢中央値は63歳、男性の割合は90％、PS1の割合は77.4％であった。ベースライン時に脳転移、肝転移を有していた割合はそれぞれ38.0％、40.1％であった。治療ライン数が1/2/3の割合は23.4％/54.7％/21.9％であり、抗PD-L1/PD-1抗体による治療歴を有する割合は81.0％であった。・データカットオフ時点（2025年3月3日）のBICRによるORRは48.2％（CR 3例、PR 63例）、DCRは87.6％であった。治療ライン数1、2以上の集団のORRはそれぞれ56.3％、45.7％であり、DCRはそれぞれ96.9％、84.8％であった。・ORRに関するサブグループ解析では、化学療法無治療期間（CTFI）、治療ライン数、脳転移の有無、肝転移の有無などのほとんどのサブグループで一貫した効果がみられた。ただし、CTFIが30日以下（化学療法抵抗性）の集団では、ORRが11.1％と低かった。・BICRによるTTR中央値は1.4ヵ月、DOR中央値は5.3ヵ月であった。・BICRによるPFS中央値は4.9ヵ月であった。3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月時点のPFS率は68.0％、35.3％、19.3％であった。・OS中央値は10.3ヵ月であった。3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月時点のOS率は89.1％、77.4％、59.1％であった。・治療期間中央値は4.8ヵ月であった。・Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）は36.5％に発現し、治療中止に至ったTRAEの発現割合は9.5％であった。TRAEとしてのILD/肺臓炎は12.4％に発現した（Grade1/2が11例、Grade3が4例、Grade5が2例）。　本試験結果について、Ahn氏は「I-DXd 12mg/kgは既治療のED-SCLC患者において高い有効性を示した。CTFIが30日以下、脳転移ありなどの臨床試験では通常除外されることの多い患者集団も含まれていた点を考えると、特筆すべき結果といえる」とまとめた。なお、既治療のED-SCLC患者を対象として、I-DXdと化学療法（トポテカン、アムルビシン、lurbinectedinのいずれか）を比較する国際共同第III相試験「IDeate-Lung02試験」が進行中である。

死前喘鳴に対する薬物療法死亡直前期の症状の1つである「死前喘鳴」は終末期（とくに死の数時間〜数日前）に見られる呼吸音で、咽頭や気道に貯留した分泌物が振動して生じる「ゼーゼー」という呼吸音です。亡くなる方の40％前後で生じるとされていますので、見たことがある方も多いかもしれません。患者自身に苦痛はないとされますが、周囲の家族にとっては苦しそうに見え、不安や苦悩の原因になります。家族を安心させるために薬剤による治療を行うことが多いですが、供給状況の変化により、手に入りにくいケースも出ています。今回の質問亡くなりそうな患者さんで死前喘鳴を経験することがあります。以前はハイスコを使っていたのですが、発売中止になったと聞きました。これからはどのような対応をするのが良いのでしょうか？ご質問ありがとうございます。抗コリン薬ハイスコ（一般名：スコポラミン臭化水素酸塩水和物）は、「採算が合わない」として製造元が製造発売停止を発表し、経過措置を経て2024年3月に完全に販売が停止しています。さて、ご質問に対して直接的に回答させていただくと、「気道分泌が亢進していることによる喘鳴に対しては、ブスコパン（一般名：ブチルスコポラミン臭化物）の投与が一般的」となります。ハイスコ販売中止の発表以後、どのように対応するかというのは緩和ケア専門家の中で話題になりました。研究においてハイスコとブスコパンの有効率にはあまり差がないことが明らかになっており、実臨床でもブスコパンで代替している医師が多いと思います。亡くなる直前の患者さんの様子は、家族にとって非常に印象深いものです。場合によっては何年も「あの時、苦しそうだったなあ」という思いを抱いて過ごすこともありえます。そういった観点から、何らかの薬物療法を試してみることは、患者の症状緩和はもちろん、家族にとっても重要だと思います。死前喘鳴における「意識はない状態で、苦しそうに見える症状は本当のところ苦しいのか」という問題にはいろいろ意見があり、まだ答えはありません。ただ、「おそらく、ご本人は、苦しさはわからない状況だと思います」というように、ご家族に説明している方が多いのではないでしょうか。また、こういった家族のつらさを和らげるという観点からは、薬物療法以外の対応も重要です。体位を調整したり、口腔ケアを提供したりすることや、苦痛を気に掛け、家族の心配に誠実に対応しようとする姿勢を見せることが大切です。患者だけでなく家族にとっても大切な時間を心穏やかに過ごせるように、支援できると良いですね。今回のTips今回のTips死前喘鳴、ブスコパンのほかに薬物以外のケアも検討しよう。

　EGFR遺伝子変異陽性の進行・転移非小細胞肺がん（NSCLC）に対する1次治療として、オシメルチニブ＋化学療法とオシメルチニブ単剤を比較する国際共同第III相無作為化比較試験「FLAURA2試験」が実施されている。世界肺がん学会（WCLC2025）において、本試験の全生存期間（OS）の最終解析結果がDavid Planchard氏（フランス・Institut Gustave Roussy/パリ・サクレー大学）によって報告され、併用群でOSの有意な改善が認められた。すでに主解析の結果、併用群で無増悪生存期間（PFS）が有意に改善したことが報告されており（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.49～0.79）1）、OSも第2回中間解析の結果から併用群が良好な傾向が示されていた。試験デザイン：国際共同第III相非盲検無作為化比較試験対象：EGFR遺伝子変異陽性（exon19欠失/L858R）でStageIIIB、IIIC、IVの未治療の非扁平上皮NSCLC成人患者557例試験群：オシメルチニブ（80mg/日）＋化学療法（ペメトレキセド［500mg/m2］＋シスプラチン［75mg/m2］またはカルボプラチン［AUC 5］を3週ごと4サイクル）→オシメルチニブ（80mg/日）＋ペメトレキセド（500mg/m2）を3週ごと（併用群、279例）対照群：オシメルチニブ（80mg/日）（単独群、278例）評価項目：［主要評価項目］RECIST 1.1を用いた治験担当医師評価に基づくPFS［副次評価項目］OSなど　主な結果は以下のとおり。・本試験の対象患者は、ベースライン時に約4割が脳転移を有していた（併用群42％、単独群40％）。EGFR遺伝子変異の内訳は、exon19欠失変異/L858R変異が、併用群61％/38％、単独群60％/38％であった。・データカットオフ時点（2025年6月12日）のOS中央値は、併用群47.5ヵ月、単独群37.6ヵ月であり、併用群が有意に改善した（HR：0.77、95％CI：0.61〜0.96、p＝0.02）。・2年、3年、4年時のOS率は、併用群がそれぞれ80％、63％、49％であり、単独群がそれぞれ72％、51％、41％であった。・OSに関するサブグループ解析では、ほとんどのサブグループで併用群が良好な傾向にあったが、中国人を除くアジア人のサブグループのHRは1.00（95％CI：0.71～1.40）であった。・治療期間中央値は、併用群がプラチナ製剤2.8ヵ月、ペメトレキセド8.3ヵ月、オシメルチニブ30.5ヵ月であった。単独群のオシメルチニブによる治療期間中央値は21.2ヵ月であった。・進行後に後治療を受けた割合は、併用群69％、単独群77％であった。後治療を受けた患者のうち、化学療法を用いた割合は、併用群74％、単独群75％であった。・Grade3以上の有害事象は併用群70％、単独群34％に発現したが、主解析時から2年超の追跡期間を経ても、安全性に関する新たなシグナルはみられなかった。・オシメルチニブの中止に至った有害事象は、併用群12％、単独群7％に発現した。　本試験結果について、Planchard氏は「オシメルチニブ＋化学療法はOSを有意に改善したことから、EGFR遺伝子変異陽性の進行NSCLCに対する1次治療の標準治療であることが確認された」とまとめた。

　肺切除術は肺がん治療の要となるが、術後早期に肺瘻（空気漏れ）が生じることも少なくない。今回、手術アプローチの違いが肺瘻の発生率や転帰に影響する可能性があるとする研究結果が報告された。ILO1805試験の事後解析で、胸腔鏡手術（TS）の方が低侵襲開胸手術（MIOS）よりも肺瘻の発生率が有意に高く、その持続期間やドレーン留置期間も長くなる傾向が示されたという。研究は山形大学医学部附属病院第二外科の渡辺光氏らによるもので、詳細は「Scientific Reports」に7月21日掲載された。　肺切除後の遷延性肺瘻は患者の5〜25％に発生し、膿胸や再手術、入院延長を招く代表的な合併症である。肺瘻のリスクを抑えるためには、術中の適切な空気漏れの修復が重要だが、TSでは視野が限られ、処置が難しい場合がある。一方、直接視野と胸腔鏡補助を組み合わせたハイブリッド胸腔鏡補助下手術（VATS）やMIOSは、空気漏れの修復を容易にする可能性がある。しかし、これらの手術アプローチと術後の肺瘻との関連は十分に検証されていない。ILO1805試験は国内21施設で実施された、肺切除後の肺瘻に対するドレーン管理法を検討する前向き観察研究であるが、手術アプローチや周術期管理に関する統一プロトコルは設けられていなかった。このような背景から著者らは、この試験の事後解析として、手術アプローチが術後転帰に及ぼす影響を検討した。　本解析には、ILO1805試験参加者2,187名のうち、皮膚切開8cm以下で解剖学的肺切除術を受けた1,168名が含まれた。患者は手術アプローチに基づき、TS群（皮膚切開5cm以下で肋骨開排なし）とMIOS群（皮膚切開5〜8cm）の2群に分類された。両群のバランスを調整するため2：1の傾向スコアマッチングを行い、最終的な解析対象はTS群284名、MIOS群142名となった。早期の術後肺瘻（E-AL）は術後0日または1日に発生した空気漏れと定義し、単変量および多変量のロジスティック回帰モデルにより、E-ALと有意に関連するリスク因子を特定した。　参加者の年齢中央値は71歳で、男性は683名（58.5％）含まれた。手術アプローチについては1022名（87.5％）がTS手術を受けていた。肺切除後のE-ALは290名（24.8％）に認められた。　E-ALのリスク因子を特定するために単変量ロジスティック回帰解析を行った結果、E-ALを認めた患者は、男性（P＜0.001）、喫煙歴あり（P＝0.007）、BMI＜18.5 kg/m2（P＝0.024）、FEV1.0％≦70％（P＝0.013）、胸膜癒着あり（P＜0.001）、TS（P＝0.024）、およびフィブリンシーラント使用（P＜0.001）である可能性が高かった。対応する多変量モデルでは、男性、BMI＜18.5 kg/m2、TS、胸膜癒着、フィブリンシーラント使用がE-ALに関連する因子として同定された。　傾向スコアマッチング後の解析では、術後0日目のE-AL発生率はTS群でMIOS群より有意に高かった（33.8％ vs. 16.9％、P＜0.001）。この差は術後1日目でも認められた（28.2％ vs. 16.2％、P＝0.009）。術後の空気漏れの平均持続期間は、TS群よりMIOS群で有意に短かった（1.2±2.0日 vs. 0.6±1.7日、P＝0.003）。ドレーン留置期間の平均も同様に、MIOS群で短かった（2.9±1.8日 vs. 2.4±1.9日、P＝0.009）。　本研究について著者らは、「本研究は、MIOSアプローチが術中の空気漏れの修復においてより有効であり、結果として肺瘻のリスクを低下させる可能性を示唆している。ただし、E-ALの頻度低下が合併症の減少や入院期間の短縮といった臨床的な利点につながるかどうかは明らかではない。空気漏れの持続期間の差は小さいものの、E-ALを抑制することで、MIOSアプローチは術後の早期退院に寄与する可能性がある。これらの利点を検証するには、今後の前向き研究が必要である」と述べている。

今回は、免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象（irAE）の治療でステロイド投与中の高齢がん患者に対し、NSAIDsによる多重リスクを評価して段階的中止を提案した事例を紹介します。複数のリスクファクターが併存する患者では、アカデミック・ディテーリング資材を用いたエビデンスに基づくアプローチが効果的な処方調整につながります。患者情報93歳、男性基礎疾患肺がん（ニボルマブ投与歴あり）、急性心不全、狭心症、閉塞性動脈硬化症、脊柱管狭窄症ADL自立、息子・嫁と同居喫煙歴40本/日×40年（現在禁煙）介入前の経過2020年～肺がんに対してニボルマブ投与開始2025年3月irAEでプレドニゾロン40mg/日開始、その後前医指示で中止2025年6月3日irAE再燃でプレドニゾロン40mg/日再開処方内容1.プレドニゾロン錠5mg 8錠 分1 朝食後2.テルミサルタン錠40mg 1錠 分1 朝食後3.クロピドグレル錠75mg 1錠 分1 朝食後4.エソメプラゾールカプセル10mg 2カプセル 分1 朝食後5.フロセミド錠20mg 1錠 分1 朝食後6.スピロノラクトン錠25mg 1錠 分1 朝食後7.フェブキソスタット錠10mg 1錠 分1 朝食後8.リナクロチド錠0.25mg 2錠 分1 朝食前9.ジクトルテープ75mg 2枚 1日1回貼付本症例のポイント本症例は、93歳という超高齢で複数の基礎疾患を有するがん患者であり、irAE治療のステロイド投与とNSAIDsの併用が引き起こす可能性のある多重リスクに着目しました。患者は肺がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の副作用であるirAEに対して、プレドニゾロン40mg/日という高用量ステロイドの投与を受けていました。同時に疼痛管理としてNSAIDsであるジクトルテープ2枚を使用していました。一見すると症状は安定していましたが、薬剤師の視点で患者背景を詳細に評価したところ、見過ごされがちな重大なリスクが潜んでいることが判明しました。第1に胃腸障害リスクです。高用量ステロイドとNSAIDsの併用は消化性潰瘍の発生率を相乗的に増加させることが知られており、93歳という高齢に加え、既往歴も有する本患者ではとくにリスクが高い状況でした。第2に心血管リスクです。患者には急性心不全や狭心症の既往があり、さらに閉塞性動脈硬化症も併存していました。NSAIDsは心疾患患者において心血管イベントのリスクを増加させるため、この併用は極めて危険な状態といえました。第3の最も注意すべきは腎臓リスク、いわゆる「Triple whammy」の状況です。NSAIDs、ループ利尿薬（フロセミド）、ARB（テルミサルタン）の3剤併用は急性腎障害の発生率を著しく高めることが報告されており、高齢者ではとくに致命的な合併症につながる可能性がありました。これらの多重リスクは単独では見落とされがちですが、患者の全体像を包括的に評価することで初めて明らかになる重要な安全性の問題です。医師への提案と経過患者の多重リスクを評価し、服薬情報提供書を用いて医師に処方調整を提案しました。現状報告として、irAE治療でプレドニゾロン40mg/日投与中であり、ジクトルテープ2枚使用で疼痛は安定しているものの、複数のリスクファクターが併存していることを伝えました。懸念事項については、アカデミック・ディテーリング※資材を用いて消化性潰瘍リスク（ステロイドとNSAIDsの併用は潰瘍発生率を有意に増加）、心血管リスク（NSAIDsは既存心疾患患者で心血管イベントリスクを増加）、Triple whammyリスク（3剤併用による急性腎障害発生率の増加）について説明しました。※アカデミック・ディテーリング：コマーシャルベースではない、基礎科学と臨床のエビデンスを基に医薬品比較情報を能動的に発信する新たな医薬品情報提供アプローチ 。薬剤師の処方提案力を向上させ、処方の最適化を目指す。提案内容として段階的中止プロトコールを提示し、ジクトルテープ2枚から1枚に減量、2週間の疼痛評価期間を設定、疼痛悪化がないことを確認後に完全中止するという方針を説明しました。将来的な疼痛悪化時のオピオイド導入準備と疼痛モニタリング体制の強化についても提案しました。医師にはエビデンス資料の提示により多重リスクの危険性について理解が得られ、段階的中止プロトコールが採用となり、患者の安全性を優先した方針変更となりました。経過観察では1週間後にジクトルテープ1枚に減量しましたが疼痛悪化はなく、2週間後も疼痛コントロールが良好であることを確認し、3週間後にジクトルテープを完全中止しましたが疼痛の悪化はありませんでした。現在も疼痛コントロールは良好で、多重リスクからの回避を達成しています。参考文献1）日本消化器病学会編. 消化性潰瘍診療ガイドライン2020（改訂第3版）. 南山堂;2020.2）Masclee GMC, et al. Gastroenterology. 2014;147:784-792.3）Lapi F, et al. BMJ. 2013;346:e8525.

　英国・オックスフォード大学のPaul McGale氏らは、National Cancer Registration and Analysis Service（NCRAS）のデータを用いた観察コホート研究の結果、早期浸潤性乳がん治療を受けた女性の2次原発がんリスクは一般集団の女性よりわずかに高いものの、リスク増加全体の約6割は対側乳がんであり、術後補助療法に伴うリスクは低いことを報告した。乳がんサバイバーは2次原発がんを発症するリスクが高いが、そのリスクの推定方法は一貫しておらず、2次原発がんのリスクと患者・腫瘍特性、および治療との関係は明確にはなっていない。BMJ誌2025年8月27日号掲載の報告。早期浸潤性乳がん女性約47万6,000例について解析　研究グループは、英国・NCRASのデータを用い1993年1月～2016年12月に登録された、最初の浸潤がんとして早期乳がん（乳房のみ、または腋窩リンパ節陽性であるが遠隔転移なし）の診断を受け乳房温存術または乳房切除術を受けた女性を特定し、2021年10月まで追跡調査を行った。　診断時年齢が20歳未満または75歳超、追跡期間3ヵ月未満、初回乳がん診断後3ヵ月以内に他の種類の浸潤がん発症、術前補助療法を受けた患者等は除外し、47万6,373例を評価対象とした。　主要評価項目は、2次原発がんの発生率および累積リスクで、一般集団と比較するとともに、患者特性、初発腫瘍の特徴、術後補助療法との関連性を評価した。2次がんリスクは20年で一般集団よりわずかに増加　評価対象47万6,373例のうち、22％が1993～99年に、21％が2000～04年に、24％が2005～09年に、33％が2010～16年に診断を受けた。初回乳がん診断時の年齢は、20～39歳が7％、40～49歳が20％、50～59歳が31％、60～69歳が30％、70～75歳が12％であった。　2次浸潤性原発がんは6万7,064例に確認され、このうち同側新規乳がんは新規原発がんか初回がんの再発かを区別することが困難であるため解析から除外し、6万4,747例を解析対象集団とした。　これら2次原発がんを発症した計6万4,747例の女性は、一般集団と比較した過剰絶対リスクは小さかった。　初回乳がん診断後20年間で、乳がん以外のがんを発症した女性は13.6％（95％信頼区間[CI]：13.5～13.7）で、英国一般集団の予測値より2.1％（95％CI：2.0～2.3）高かった。　対側乳がんの発症率は5.6％（95％CI：5.5～5.6）で、予測値より3.1％（95％CI：3.0～3.2）高く、過剰絶対リスクは若年女性のほうが高齢女性より高かった。　乳がん以外のがんで20年間の過剰絶対リスクが最も高かったのは、子宮体がんと肺がんであった。子宮体がん、軟部組織がん、骨・関節がん、唾液腺がん、および急性白血病については、標準化罹患比が一般集団の1.5倍以上であったものの、20年間の過剰絶対リスクはいずれも1％未満であった。　術後補助療法別の解析では、放射線療法は対側乳がんおよび肺がんの増加、内分泌療法は子宮体がんの増加（ただし対側乳がんは減少）、化学療法は急性白血病の増加と関連していた。これらは無作為化試験の報告と一致していたが、今回の検討で新たに軟部組織、頭頸部、卵巣および胃がんとの正の関連性が認められた。　これらの結果から、2次がんコホート6万4,747例のうち約2％が、また過剰2次がんコホート1万5,813例のうち7％が、術後補助療法に起因する可能性があることが示唆された。

第179回：2025年、米国の肺がん新薬承認ラッシュ来る

「苦しいのは仕方がない」という患者さん私たち医療者は、臨床を通じ、さまざまな患者さんと関わります。今回は私がかつて経験し、対応に悩んだ状況を振り返ってみようと思います。今回の質問訪問診療で関わる多発性骨髄腫の患者さん。骨病変による痛みが強いのですが鎮痛薬の使用を拒否します。理由を尋ねると「苦しいのは自分に与えられた試練だから、薬でごまかすことはしたくない」と言います。そうした考えも認めつつ、やはり痛みは緩和したく、苦しく感じます。「苦痛を緩和する」ことの大切さを重視して緩和ケアを実践しているわれわれにとって、考えさせられる状況です。私がかつて担当した、このケースに似た患者さんの場合、診療拒否などはなく、感謝の言葉も口にするのですが、身体症状を和らげる提案に対しては「それは遠慮します」と反応をします。理由を尋ねると、「神に与えられたものだから」と宗教観に基づく返答がありました。私たちはこのような患者さんに対し、どのように対応すれば良いのでしょうか。私自身、今でも明確な答えは持ち合わせていませんが、基本的なスタンスをまとめてみたいと思います。まずは、「私たちも、基本的には患者さんの意向を尊重したい」との考えを明確に伝えます。医療者の推奨に同意しない患者さんに対応する際、大切なのは「対立構造にしない」ことです。推奨に従わない患者に対し、ネガティブな感情を抱く医療者もいるでしょう。患者は医療者のそうした感情を敏感に感じ取り、「自分の気持ちをわかってもらえない」と考えます。そのため、まずは「推奨に応じても応じなくても、あなたは大切な患者であり、あなたの意思を尊重する」と伝えるのです。一方で苦痛が強いというのは、見守る家族にはもちろん、医療者にもつらいことです。そのことも率直に伝え、「なんとか苦痛が和らぐ方法がないか、諦めずに考えていく」とお伝えします。具体的な言葉として、「苦痛との向き合い方は人それぞれだと思います。だから無理に鎮痛薬を飲まなくても大丈夫ですよ。ただ、すごくつらそうに見える時には、やはり薬の調整について、お声掛けさせてもらえませんか？ 苦しそうな様子を見ているのは私自身もつらいので…」といったお声掛けをしました。ただ、私が経験した患者さんは、それでも「先生にそうして心配をかけるのも申し訳ないので、私のことでつらく感じないでください」と言い、最期まで鎮痛薬は使用しませんでした。今でも、「あの時どう対応すべきだったか」「この患者さんが本質的に大切にしていたことは何か」など、十分に理解できていないところがあります。緩和ケアの実践では、さまざまな価値観や想いに触れることがあります。自分なりに振り返り、時にはほかのスタッフとディスカッションして、できることに取り組みながら、関わることを諦めない態度を持ち続けることが大切なのだと思います。今回のTips今回のTips患者の意向を尊重しながら、関わることを諦めない態度が重要。

　マウスを用いた新たな研究で、一般的な人工甘味料であるスクラロースの使用は、がん患者の特定の免疫療法による治療を妨げる可能性のあることが示唆された。この研究ではまた、マウスに天然アミノ酸であるアルギニンのレベルを高めるサプリメントを与えると、スクラロースの悪影響を打ち消せる可能性があることも示された。米ピッツバーグ大学免疫学分野のAbby Overacre氏らによるこの研究結果は、「Cancer Discovery」に7月30日掲載された。　Overacre氏は、「『ダイエットソーダを飲むのをやめなさい』と言うのは簡単だが、がん治療を受けている患者はすでに多くの困難に直面しているため、食生活を大幅に変えるよう求めるのは現実的ではないだろう」と話す。同氏はさらに、「われわれは、患者の現状に寄り添う必要がある。だからこそ、アルギニンの補給が免疫療法におけるスクラロースの悪影響を打ち消すシンプルなアプローチとなり得るのは非常に喜ばしいことだ」と述べている。　研究グループによると、がん治療における免疫チェックポイント阻害薬の効果は患者の腸内細菌の組成と関連付けられている。しかし、食事がどのように腸内細菌や免疫反応に影響を及ぼすのかについては明確になっていないという。今回の研究では、一般的な人工甘味料であるスクラロースの摂取が腸内細菌叢やT細胞の機能、免疫療法に対する反応に与える影響を、マウスおよび進行がん患者を対象に検討した。　まず、抗PD-1抗体による治療を受けた進行性メラノーマ患者91人と、進行性非小細胞肺がん（NSCLC）患者41人、および術前に抗PD-1抗体とTLR9アゴニスト（vidutolimod）による治療を受けた高リスク切除可能メラノーマ患者25人を対象に、スクラロースの摂取が抗PD-1抗体による治療効果に与える影響を検討した。自記式食事歴法質問票（DHQ III）を用いて評価したスクラロース摂取量に基づき、対象者を高摂取群と低摂取群に分類し、客観的奏効率（ORR）と無増悪生存期間（PFS）を評価した。　解析の結果、高摂取群ではメラノーマ患者でORRの低下傾向が認められ、NSCLC患者ではORRが有意に低下していた。PFSについては、メラノーマ患者（低摂取群：中央値13.0カ月、高摂取群：同8.0カ月、P＝0.037）とNSCLC患者（低摂取群：同18.0カ月、高摂取群：同7.0カ月、P＝0.034）の双方で有意な短縮が認められた。一方、高リスク切除可能メラノーマ患者では、病理学的奏効率（MPR）の低下、およびPFSの有意な短縮（低摂取群：中央値25.0カ月、高摂取群：同19.0カ月、P＝0.012）が確認された。　次に、マウスを用いた実験で、腺がんやメラノーマなどのがんを意図的に発症させたマウスの食事にスクラロースを加え、その影響を観察した。その結果、マウスの腸内細菌叢の組成に変化が生じ、免疫機能の向上に重要なアミノ酸であるアルギニンが腸内細菌により代謝されて減少し、その結果、抗PD-1抗体による治療が阻害されて腫瘍の増大と生存率の低下につながることが示された。一方、スクラロースを摂取したマウスに、アルギニンや、より効率的に血中アルギニン濃度を上げると考えられているシトルリンを投与したところ、免疫療法の効果が回復した。　Overacre氏は、「スクラロースが引き起こした腸内細菌叢の組成の変化によってアルギニンレベルが低下すると、T細胞は正常に機能しなくなる。その結果、スクラロースを摂取したマウスでは免疫療法の効果が低下した」と説明する。　もちろんマウスでの実験と同じ結果が人間でも得られるとは限らない。それでも、論文の共著者であるピッツバーグ大学医学部のDiwakar Davar氏は、「これらの結果は、高レベルのスクラロースを摂取する患者に的を絞った栄養補給など、プレバイオティクスによる介入の設計を検討すべきことを示唆している」との見方を示している。同氏によると、シトルリンの補給が、がん免疫療法におけるスクラロースの有害な影響を逆転させ得るかを検討する試験を計画中であるという。