C型肝炎の治療に新たな変化が起きている。ダクルインザ・スンベプラ併用療法のインターフェロン未治療・再燃患者への適応拡大に伴い、2015年4月8日、都内にてプレスセミナー（主催：ブリストル・マイヤーズ株式会社）が開催された。今回は、茶山 一彰氏（広島大学大学院 医歯薬保健学研究院　応用生命科学部門 消化器･代謝内科学　教授）の講演内容を中心にセミナーの内容を紹介する。インターフェロンの副作用が大きな負担　従来、本邦におけるC型肝炎根治療法の主体はインターフェロン（IFN）であった。1992年にIFN単独療法が、2004年にペグIFN・リバビリン併用療法が承認された。さらに、2013年には経口プロテアーゼ阻害薬が承認され、3剤併用療法が開始された。しかし、依然として治療の主体はIFNであり、うつ・全身倦怠感をはじめとする重い副作用が患者にとって大きな負担となってきた。ダクルインザ・スンベプラ療法　昨年9月に発売されたダクルインザ（一般名：ダクラタスビル）とスンベプラ（同：アスナプレビル）は日本初のIFNフリーで治療可能な経口C型肝炎治療薬である。ダクルインザ・スンベプラ療法は、日本におけるC型肝炎の約70％を占めるセログループ1（ジェノタイプ1）型またはC型代償性肝硬変におけるウイルス血症を改善する効果がある。本剤の登場により、これまで高齢や合併症リスク、副作用などでIFNを含む既存の治療を受けられない患者、あるいは十分な効果が得られなかった患者さんに、新たな治療選択肢が加わった。経口2剤併用療法が適応拡大　また、これまでダクルインザ・スンベプラ療法の適応は、「セログループ1（ジェノタイプ1）のC型慢性肝炎またはC型代償性肝硬変で、（1）IFNを含む治療法に不適格の未治療あるいは不耐容の患者、（2）IFNを含む治療法で無効となった患者」であった。　しかし、今回（2015年3月）の適応拡大に伴い、IFNの治療歴にかかわらず、日本人で最も多いジェノタイプ1型C型肝炎のすべての患者がこの治療法を選択できるようになった。さらに、第III相試験において、本療法の貧血・皮疹などの副作用は、3剤併用療法例よりも有意に低発現であり、安全性の面でも期待されている。IFNフリー療法への期待　ダクルインザ・スンベプラ療法はその安全性と有効性の観点から、現在約2万6,000例に投与されているという。第III相試験では、ウイルスの遺伝子変異がなければ本療法は98％と高い著効率を示している。茶山氏は「投与前のウイルス遺伝子検査を徹底し適切に使用すれば、患者に優れた有効性と安全性をもたらすことができる」と強調し、講演を結んだ。

解説事例では、ウルソデオキシコール酸（ウルソ®）錠100mg 6錠をアルコール性肝硬変であって、慢性肝不全の患者に投与したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）として100mg 3錠に査定となった。査定事由の検討のために同剤の添付文書を確認してみた。1日量600mgの摘要は、「原発性胆汁性肝硬変（PBC）又はＣ型慢性肝疾患における肝機能の改善」と記載されている。他には慢性肝疾患における肝機能の改善などが認められており、1日量150mgを標準に年齢、症状により増減すると設定されている。したがって、傷病名欄にPBCとC型慢性肝炎の記載がないことを理由に査定となったと考えられる。また、事例のアルコール性肝硬変は、PBCまたはC型慢性肝疾患に相当せずに添付文書上の慢性肝疾患の区分に分類される。必要とした場合に適宜の増減が定められているものの、1日量600mgの投与は通常量の4倍であり、PBCまたはC型慢性肝疾患に対する投与量と同じ量となるため過剰であると判断されたものであろう。通常量の倍量投与が認められたのは、肝不全があるためと考えられる。投与量によって適用傷病名が異なる場合は、傷病名との整合性をご確認いただきたい。

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）とC型肝炎ウイルス（HCV）の重複感染患者の治療において、インターフェロン（IFN）フリーの全経口3剤組み合わせ直接作用型抗ウイルス薬（3D）＋リバビリン併用レジメンは、治療期間12週または24週についていずれも高い持続性ウイルス学的著効（SVR）率に結び付いたことが示された。米国ジョンズ・ホプキンス大学のMark S. Sulkowski氏らによる非盲検無作為化非対照試験TURQUOISE-Iのパイロット試験パート1aの結果、報告された。3Dレジメンは、オムビタスビル、パリタプレビル（またはリトナビル併用［パリタプレビル/r］）、ダサブビルから成る。本検討の結果を受けて著者は、「重複感染患者について本療法の第III相試験を行うべき根拠が示された」とまとめている。JAMA誌オンライン版2015年2月23日号掲載の報告より。63例を対象に非無作為化非対照試験で12週、24週投与について評価　TURQUOISE-Iパート1a試験は、米国およびプエルトリコの17ヵ所で2013年9月～2014年8月に行われた。被験者は、HCV遺伝子型1型とHIV遺伝子型1型に重複感染しており、HCV未治療またはペグIFN＋リバビリン治療が無効であった63例であった。被験者には肝硬変を有するものも含まれ、CD4＋T細胞数は200/mm3超もしくはT細胞割合が14％超、血清HIV-1RNAはアタザナビルまたはラルテグラビルを含む抗レトロウイルス（ART）レジメンにより安定していた。　被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方は3D＋リバビリンレジメンを12週（31例）、もう一方は同24週（32例）の治療を受けた。　主要評価は、治療後12週時点のHCV RNA＜25 IU/mLで規定したSVR12達成患者の割合で検討した。SVR12達成患者、12週治療群94％、24週治療群91％　結果、SVR12達成患者は、3D＋リバビリンレジメン12週治療群は29/31例で94％（95％信頼区間：79～98％）、同24週治療群は29/32例で91％（同：76～97％）であった。　SVR未達成だった5例の患者のうち、1例は同意の段階での中断例であり、2例はウイルス学的再発または再燃が確認され、2例はHCVの再感染が臨床歴および系統的エビデンスとして認められた患者であった。　最も頻度が高かった治療に関連した有害事象は、疲労感（48％）、不眠（19％）、悪心（18％）、頭痛（16％）であった。有害事象は概して軽度であり、重篤あるいは治療中断に至った報告例はなかった。　なお治療中にHIV-1再燃（200コピー/mL超）となった患者はいなかった。

解説事例では、高血圧症と肝機能障害で通院中の患者に肝硬変を疑いD007 「42」ヒアルロン酸を実施したところ、C事由（医学的理由による不適当と判断されるもの）にて査定となった。同検査は、算定留意事項に「（前略）慢性肝炎の患者に対して、慢性肝炎の経過観察及び肝生検の適応の確認を行う場合に算定できる」とある。さらに、支払基金の審査情報提供では「『慢性肝炎』の病名の無い『肝機能障害』又は『肝細胞がん疑い』及び『肝硬変』が確定している場合は、同検査は診断の参考とならない」と示されている。認める場合は、「原発性胆汁性肝硬変」の診断時に参考とする場合と示されている。事例に記載されている「肝機能障害」からは「慢性肝炎」であることが読み取れない。また、「慢性肝炎」の判断ができない中での「肝硬変の疑い」では、肝生検の必要性が読み取れないとして、医学的に不適当と判断されたことが考えられる。保険請求では、その行為が必要であったことが、第三者に読み取れるよう診断傷病を記載することが肝要なのである。

　C型肝炎ウイルス（HCV）とヒト免疫不全ウイルス（HIV）の重複感染患者の治療において、インターフェロン（IFN）フリーレジメンであるソホスブビル＋リバビリン併用療法は、HCVの4つの遺伝子型のいずれに対しても高い有効性を発揮することが、フランス・パリ第7大学（ディドロ）のJean-Michel Molina氏らが行ったPHOTON-2試験で示された。欧州ではHIV感染例の25％にHCVの重複感染が認められ、遺伝子型2および3型HCVとHIVの重複感染例にはIFNフリーレジメンが承認されているが、1および4型HCV重複感染例の治療選択肢はIFNベースレジメンに限られる。PHOTON-1試験では、未治療の1～3型および既治療の2および3型HCVの重複感染例に対する本レジメンの有効性が確認されている。Lancet誌オンライン版2015年2月3日号掲載の報告。遺伝子型別に非無作為化非対照試験で評価　PHOTON-2試験は、PHOTON-1試験で除外された遺伝子型4型を含むHCVとHIVの重複感染例に対するIFNフリーの経口レジメンとしてのソホスブビル＋リバビリン併用療法の安全性および有効性を評価する非盲検非無作為化非対照第III相試験（Gilead Sciences社の助成による）。対象は、年齢18歳以上、遺伝子型1～4型（既治療例は2および3型のみ）のHCVとHIV-1に重複感染し、病態の安定した症例であり、代償性肝硬変を有する患者も含めた。　全例にソホスブビル（400mg、1日1回）＋リバビリン（体重＜75kg：1,000mg、≧75kg：1,200mg、1日2回）併用療法が行われた。未治療の遺伝子型2型HCV感染例には12週投与が行われ、それ以外の患者には24週投与が施行された。主要評価項目は、治療終了後12週時の持続性ウイルス学的著効（SVR、HCV RNA濃度＜定量下限値［LLOQ］と定義）とした。　2013年2月7日～2013年7月29日までに、7ヵ国（オーストラリア、フランス、ドイツ、イタリア、ポルトガル、スペイン、イギリス）の45施設から275例が登録され、262例（95％）が治療を完遂し、274例が解析の対象となった。4型への高い有効性を示した初のIFNフリーレジメン　HCVの遺伝子型および前治療の有無別の内訳は、未治療の1型が112例、未治療の2型が19例（治療期間12週）、既治療の2型が6例、未治療の3型が57例、既治療の3型が49例、未治療の4型が31例であった。　各群の年齢中央値は45～55歳、男性が67～100％で、89～100％が抗レトロウイルス薬の投与を受けていた。全体の20％（54例）に肝硬変がみられ、既治療例（33～47％）のほうが併発率が高かった。　治療終了後12週時のSVR率は、遺伝子型1型感染群が85％、2型が88％、3型が89％、4型が84％であった。また、2型の未治療例は89％、3型の未治療例は91％であり、SVR率は両群で類似していた。治療終了後4週時のSVR率は83～91％だった。　各群の治療期間中のSVR達成率は、4週時が96～100％、12週時が95～100％、24週時は100％（未治療の2型群以外の全群）であった。治療期間中のウイルス学的再燃が、既治療の3型群の1例（2％）に認められた。SVR達成例における治療終了後のウイルス学的再発率は4～20％であり、再発例にソホスブビル抵抗性の遺伝子変異は認めなかった。　全体で、6例（2％）が有害事象により治療中止となった。最も頻度の高い有害事象は、疲労感（20％）、不眠（16％）、脱力感（16％）、頭痛（16％）であった。また、重篤な有害事象は15例（5％）に認められ、4例（1％）が治療関連（貧血が2例、血小板減少と点状出血が1例、躁病が1例）であったが、フォローアップ終了までに全例が回復した。試験期間中の死亡例はなかった。　抗レトロウイルス薬投与中の患者のうち4例（1％）にHIVの一過性のウイルス学的再燃がみられたが、抗レトロウイルス薬のレジメンの変更を要する患者はいなかった。　著者は、「本併用療法は、4つの遺伝子型のHCVとHIVに重複感染した未治療および既治療の患者に有効であった」とまとめ、「本試験は、遺伝子型4型HCVとHIVの重複感染例にIFNフリーレジメンが高い有効性を発揮するとのエビデンスを示した初めての臨床研究である。本併用療法は、HIV治療に使用される抗レトロウイルス薬と臨床的に問題となる相互作用を示さないため、HCVとHIVの重複感染者の有用な治療選択肢となる可能性がある」と指摘している。

　未治療の肝硬変なしC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染患者に対しソホスブビル＋レディパスビルに直接作用型抗ウイルス薬を加えた3剤併用レジメンは、6週間で高率のウイルス学的著効（SVR）が示され忍容性も良好であることが、米国立衛生研究所（NIH）のAnita Kohli氏らによる概念実証（proof-of-concept）第IIA相コホート試験の結果、報告された。ソホスブビル＋レディパスビル+リバビリンの3剤併用レジメンでは、高いSVRを得るには8週間が必要なことが先行研究で示されており、著者は「直接作用型抗ウイルス薬を加えた3剤併用は、肝硬変なしHCV遺伝子型1型感染患者の治療期間を短縮可能である」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年1月12日号掲載の報告より。 2種の直接作用型抗ウイルス薬で3剤併用6週治療のSVR12達成を評価　試験はNIHの臨床研究センターにて、非盲検にて行われた。3剤目として検討された直接作用型抗ウイルス薬はGS-9669、GS-9451でいずれも開発中である。直接作用型抗ウイルス薬は、HCV患者に対する高い治癒率と良好な忍容性が示されていた。　研究グループは、被験者を次の3群に割り付けて検討した。ソホスブビル＋レディパスビルの2剤併用12週治療群、＋GS-9669の3剤併用6週治療群、または＋GS-9451の3剤併用6週治療群である。適格患者は、18歳以上、遺伝子型1型感染患者（血中HCV RNA値2,000 IU/mL以上）で、肝硬変を有する患者は評価から除外した。　主要エンドポイントは、治療後12週時点のSVRを認めた患者の割合（SVR12）とした。達成の目安は、HCV RNA値43 IU/mL未満とした。 2剤併用12週100％に対し、3剤併用は6週で95％　2013年1月11日～12月17日の間に、患者60例が登録され、3群に20例ずつ順次割り付けられた。　ソホスブビル＋レディパスビルの2剤併用12週治療群20例は全例が、SVR12を達成した（100％、95％信頼区間[CI]：83～100％）。一方、＋GS-9669の3剤併用6週治療群、＋GS-9451の3剤併用6週治療群ともに19例（95％、同：75～100％）が、SVR12を達成した。なお、前者群の未達成1例は、治療完了後2週時点で再活性が認められたケースで、後者群の未達成1例は、4週間以降追跡不能となったケースであった。　有害事象の大半は軽度で、治療中断となった患者はいなかった。重大有害事象は2例に認められた（治療後の肝生検後の疼痛、めまい）が、いずれも試験薬とは無関係であった。

　非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の本邦における患者数は、200万人を超えると推定されている。さらに、NASHの病態の進行により、肝硬変・肝がんが生じることが明らかにされている。　本研究は、NASHに対するオベチコール酸（ファルネソイドX受容体[FXR]のリガンド）の治療効果に関する多施設無作為化試験[Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis （FLINT試験）]の報告である。　オベチコール酸投与群 141例：対照群 142例を対象とし、投与前と投与開始後72週において肝生検を行い、病理所見の改善（NAFLD Activity Score [NAS]において、線維化の悪化がなく、2点以上の改善を呈する）を主要評価項目とした。その結果、オベチコール酸投与群 50例/110例(45％)において病理所見の改善を認め［対照群 23例/109例(21％)］、オベチコール酸がNASHにおいて病理所見を改善させたことを報告した。　本邦では、同様のプロトコールによる第II相試験が行われており、その報告が待たれる。

　C型肝炎ウイルスに対する治療は、2011年の直接作用型抗ウイルス薬（Direct Acting Antivirals；DAA）の登場で大きく変換した。現在、効果のより高い薬剤・レジメンの開発が続いている。2014年11月26日、都内で開催されたC型肝炎プレスセミナー（主催：アッヴィ合同会社）にて、熊田 博光氏（虎の門病院分院長）がC型肝炎治療の進歩と著効率の変遷を解説、さらに開発中のレジメンを紹介し、「来年にはC型肝炎は内服薬のみでほぼ全症例が治癒する時代が到来するだろう」と予測した。■日本人で多いのは「ジェノタイプ1b型・高ウイルス量」　C型肝炎ウイルスの遺伝子型は民族によって異なり、日本人ではジェノタイプ1b型・高ウイルス量の患者が多く、5割以上を占める。しかしながら、1992年に承認されたインターフェロン（IFN）単独療法では、このジェノタイプ1b型・高ウイルス量の患者に対して、虎の門病院における著効率は11.7%と低く、全体でも著効率は3割と、つらい治療にもかかわらず7割が無効であったという。また、次に承認されたペグ-IFN＋リバビリン（RBV）併用療法でも、2004年～2011年における、ジェノタイプ1b型・高ウイルス量の患者の著効率は48.8%と5割に満たなかった。しかし、2011年にDAAが登場し、IFN＋RBV＋プロテアーゼ阻害剤併用療法により、ジェノタイプ1型のSVR率は、初回治療例ではテラプレビルで73%、シメプレビルで88%、バニプレビルで84%と高い効果を示した。しかし、前治療無効例に対しては、順に34%、50%、61%と徐々に増えているものの低いことが課題であった。■IFNフリーの経口剤が登場　日本人のC型肝炎患者の特徴として、高齢者が多いこと、副作用（とくにIFN）に敏感なこと、高齢化のために欧米より肝がんの発生頻度が高いことが挙げられる。そのため、高齢者・うつ病・IFNが使えない患者にも使える、IFNフリーの経口剤治療が求められていると熊田氏は述べた。このような状況から、IFNフリーの経口治療薬であるダクラタスビル（NS5A阻害剤）＋アスナプレビル（NS3阻害剤）併用療法が開発され、今年9月に両薬剤が発売された。　これら2剤の併用療法における第III相試験での著効率は、ジェノタイプ1b型のIFN治療に不適格の未治療または不耐容の患者で87.4%、IFN治療無効の患者で80.5%と、高い有効性が示された。また、この有効性には、性別、年齢、開始時HCV-RNA量、肝硬変などの背景因子の影響はみられなかった。有害事象については、鼻咽頭炎、頭痛、ALT増加、AST増加、発熱が多く、有害事象による投与中止例は5%であったと熊田氏は紹介した。■「前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株あり」は著効率が低い　この2剤併用経口療法の登場により、厚生労働省「科学的根拠に基づくウイルス性肝炎治療ガイドラインの構築に関する研究班　C型肝炎ガイドライン」が今年9月に改訂された。このガイドラインの治療選択肢の患者群ごとのSVR率をみると、・IFN適格の初回・再燃例：88%（IFN＋RBV＋シメプレビル3剤併用療法）・IFN不適格の未治療/不耐容例：89%（ダクラタスビル＋アスナプレビル2剤併用療法）・前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株ありの患者：43%（IFN＋RBV＋シメプレビル3剤併用療法）・前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株なしの患者：85%（ダクラタスビル＋アスナプレビル2剤併用療法）となる。　熊田氏は、前治療無効でNS5A・NS3耐性変異株ありの患者では43%と低いのが問題であると指摘した。■内服薬のみでほぼ全症例が治癒する時代が到来　最後に熊田氏は、わが国で経口剤のみの臨床試験がすでに実施されているレジメンとして以下を紹介し、このうち、ギリアド、アッヴィ、ブリストルの薬剤は来年には発売されるという見通しを語った。・NS5B阻害剤＋NS5A阻害剤（ギリアド・サイエンシズ、2014年9月申請）・NS5A阻害剤＋NS3阻害剤（アッヴィ、Phase3）・NS5A阻害剤＋NS5B阻害剤＋NS3阻害剤（ブリストル・マイヤーズ、Phase3）・NS5A阻害剤＋NS3阻害剤（MSD、Phase2～3）　これらレジメンの治療期間は12週と短くなっている。熊田氏は、これらの著効率が海外で95～100%、日本でもギリアドのNS5B阻害剤＋NS5A阻害剤が99%（Phase3）、アッヴィのNS5A阻害剤＋NS3阻害剤が95%（Phase2）と高いことから、「C型肝炎は内服薬のみでほぼ全症例が治癒する時代が到来するだろう」と述べた。

　肝硬変なし未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型単独感染患者およびHIV/HCV重複感染患者に対し、グラゾプレビル（grazoprevir、MK-5172）＋エルバスビル（elbasvir、MK-8742）併用療法はリバビリン併用の有無を問わず、8週投与よりも12週投与が有効であることが判明した。米国・ジョンズホプキンス大学のMark Sulkowski氏らが第II相無作為化試験C-WORTHYの結果から報告した。グラゾプレビル＋エルバスビル併用療法に関する検討はすでに、より大規模な第III相試験が行われている。著者は、「われわれの検討結果は、第III相試験の継続を支持するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年11月11日号掲載の報告より。肝硬変なし未治療のHCV単独感染またはHIV/HCV重複感染患者について評価　C-WORTHYは、HCV患者に対するグラゾプレビル（1日100mg）＋エルバスビル（1日20または50mg）併用療法について、リバビリン投与あり/なしで検討した第II相の国際多施設非盲検無作為化並行群間比較試験である。　研究グループは、肝硬変なし未治療のHCV遺伝子型1型単独感染またはHIV/HCV重複感染についての検討所見を報告した。被験者の適格条件は、18歳以上、末梢血HCV RNA値1万IU/mL以上の未治療HCV遺伝子型1型感染症患者であった。　検討では、パートAにおいて、HCV単独感染患者に対する併用療法＋リバビリンあり/なしの12週投与を行った。被験者は遺伝子型1a、1b群で層別化され、次の各群に無作為化された。A1群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（20mg）＋リバビリン、A2群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリン、A3群（1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）。　パートBでは、HCV単独感染患者に対する8週投与と12週投与の検討、およびHIV/HCV重複感染患者に対する併用療法＋リバビリンあり/なし12週投与の検討を行った。被験者は遺伝子型1a、1b群で層別化され、次の各群に無作為化された。B1群（1a）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリンを8週投与、B2群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリンを12週投与、B3群（1a）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）、重複感染患者についてはB12群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）＋リバビリン、B13群（1a＋1b）：グラゾプレビル＋エルバスビル（50mg）でいずれも12週投与。　主要エンドポイントは、ウイルス学的著効（SVR）について、各治療終了後12週時点でのHCV RNA値25 IU/mL未満達成患者の割合で評価した（SVR12）。12週投与群のSVR12、HCV単独感染群93～98％、HIV/HCV重複感染群87～97％　試験に登録されたのは、HCV単独感染患者159例、HIV/HCV重複感染患者59例の計218例であった。　結果、12週投与リバビリンあり/なしのSVR12達成率は、HCV単独感染群が93～98％、HIV/HCV重複感染群は87～97％であった。このうちリバビリン投与なし群についてみると、HCV単独感染群は98％（95％信頼区間[CI]：88～100％、43/44例）、HIV/HCV重複感染群87％（同：69～96％、26/30例）であった。リバビリン投与群については、HCV単独感染群は93％（同：85～97％、79/85例）、HIV/HCV重複感染群97％（同：82～100％、28/29例）であった。　一方、HCV（遺伝子型1a）単独感染患者に対する8週投与のSVR12は、80％（95％CI：61～92％、24/30例）であった。　ウイルス学的失敗以外の理由で早期に治療中止となった被験者は6例いたが、そのうち5例は、試験最終測定時でHCV RNA値25 IU/mL未満を示していた。　12週治療群のウイルス学的失敗例は7例（7/188例、4％）で、薬剤関連耐性変異によるものであった。　安全性プロファイル（グラゾプレビル＋エルバスビル併用療法＋リバビリン投与あり/なし）は、HCV単独感染群、HIV/HCV重複感染群で類似していた。有害事象や検査値異常による治療中断例はなかった。最も頻度が高かった有害事象は、疲労（51例、23％）、頭痛（44例、20％）、悪心（32例、15％）、下痢（21例、10％）であった。

　C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染症へのグラゾプレビル（grazoprevir、MK-5172）＋エルバスビル（elbasvir、MK-8742）併用療法は、リバビリンの追加併用を問わず、未治療の肝硬変併存患者、ペグインターフェロン＋リバビリン（PR-null）既治療が有効であった肝硬変併存患者または非併存患者において、12週投与、18週投与ともに高い効果を示したことが、米国・テキサス大学健康科学センターのEric Lawitz氏らによる第II相非盲検無作為化試験の結果、報告された。Lawitz氏は、「結果は第III相の試験実施を裏付けるものであった」と述べている。Lancet誌オンライン版2014年11月11日号掲載の報告より。グラゾプレビル＋エルバスビル、リバビリンありなしを検討　HCV治療については、インターフェロンを用いず、経口投与のみの短期間治療のニーズが高まっている。加えて、その治療対象患者は多岐にわたること（肝硬変が伴う患者、ペグインターフェロンやPR-nullが既治療の患者を含む）も求められている。　本検討では、ベースライン特性不良のHCV遺伝子型1型感染症の患者について、グラゾプレビル＋エルバスビル併用療法、リバビリンあり・なしでの有効性、安全性を評価する「C-WORTHY」試験を行った。　本報告では、2つの試験集団について得られた所見を報告している。コホート1は、肝硬変を伴う未治療患者集団（123例）であり、コホート2は、PR-null既治療が有効だった患者（肝硬変のありなし問わず、130例）であった。　被験者の適格条件は、18歳以上の血中HCV RNA値は1万IU/mL以上のHCV遺伝子型1型感染症患者とした。　被験者は無作為に、グラゾプレビル（1日100mg）＋エルバスビル（1日50mg）、リバビリン追加併用ありなしの12週投与または18週投与群に割り付けられ追跡を受けた。　具体的にコホート1では、60例が12週投与群に割り付けられ（リバビリンあり31例、なし29例）、63例が18週投与群に割り付けられた（同：32例、31例）。コホート2は、65例が12週投与群に（同：32例、33例）、65例が18週投与群（33例、32例）に割り付けられた。　主要エンドポイントは、12週治療後12週時点でのHCV RNA値が25 IU/mL未満を達成していた（SVR12）患者の割合とした。多様な患者集団でSVR12達成割合が90～100％　SVR12の達成率は、リバビリン併用ありなし、治療期間の長さに関与しておらず、90％（コホート1の12週投与リバビリン併用、28/31例、95％信頼区間[CI]：74～98）から100％（コホート2の18週投与リバビリン併用あり、33/33例、同：89～100）と高率を示した。　12週投与のリバビリン併用なし群は、コホート1では97％（95％CI：82～100、28/29例）、コホート2では91％（同：76～98、30/33例）であった。　10％以上の報告があった有害事象は、疲労感（66例、26％）、頭痛（58例、23％）、無力症（35例、14％）であった。

　非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の治療において、オベチコール酸による組織所見の改善率はプラセボの約2倍に達するが、その効果はNASH診断例を減少させるには十分でないことが、米国セントルイス大学のBrent A Neuschwander-Tetri氏らNASH Clinical Research Networkが行ったFLINT試験で示された。ファルネソイドX受容体は肝臓の脂肪や線維化を抑制することが、脂肪性肝疾患の動物モデルで確認されている。胆汁酸誘導体で、ファルネソイドX受容体のリガンドである6-エチルケノデオキシコール酸（オベチコール酸）は、この受容体のアクチベータである可能性が示唆されている。Lancet誌オンライン版2014年11月7日号掲載の報告。72週投与の有効性を無作為化試験で評価　FLINT試験は、NASHに対するオベチコール酸の有効性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、年齢18歳以上、肝硬変がなく、肝生検で組織学的にNASHが確認され、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の活動性の3項目（脂肪化：0～3点、肝細胞風船様腫大：0～2点、肝葉炎症：0～3点）のスコアがいずれも1点以上で総スコアが4点以上の患者であった。　被験者は、オベチコール酸25mg/日を経口投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられ、72週の治療が行われた。主要評価項目は、線維化の増悪のない、NAFLD活動性スコアのベースラインから治療終了時までの2点以上の減少（組織学的改善）とし、中央判定が行われた。　2011年3月16日～2012年12月3日までに、米国の8施設に283例が登録され、オベチコール酸群に141例、プラセボ群には142例が割り付けられた。ベースラインの平均年齢はオベチコール酸群が52歳、プラセボ群は51歳、男性がそれぞれ30％、37％で、BMI値は35、34であり、脂質異常症が62％、61％、高血圧が62％、60％、糖尿病が53％、52％、脂肪性肝炎が81％、79％に認められ、総NAFLD活動性スコアは5.3点、5.1点であった。組織学的改善率：45 vs. 21％、NASH消散率：22 vs. 13％　治療終了時の肝生検が不適と判定された64例を除く219例（オベチコール酸群：110例、プラセボ群109例）がITT解析の対象となった。この中には、生検の適応と判定されたが施行されなかった19例（8例、11例）が非改善例として含まれた。　肝の組織学的改善率は、オベチコール酸群が45％（50/110例）であり、プラセボ群の21％（23/109例）に比べ有意に高かった（相対リスク[RR]：1.9、95％信頼区間[CI]：1.3～2.8、p＝0.0002）。　また、治療終了時に肝生検が行われた200例（102例、98例）では、線維化（35 vs. 19％、p＝0.004）、肝細胞風船様腫大（46 vs. 31％、p＝0.03）、脂肪化（61 vs. 38％、p＝0.001）、肝葉炎症（53 vs. 35％、p＝0.006）の改善率は、いずれもオベチコール酸群が有意に優れていた。　一方、NASH消散（治療終了時の肝生検で非NAFLDまたはNAFLDだが非NASH）と判定された患者の割合は、オベチコール酸群が22％（22/102例）、プラセボ群は13％（13/98例）であり、有意差はみられなかった（RR：1.5、95％CI：0.9～2.6、p＝0.08）。　オベチコール酸群の検査所見（プラセボ群との比較）として、ALT（p＜0.0001）、AST（p＝0.0001）、γ-GTP（p＜0.0001）、総ビリルビン（p＝0.002）が有意に低下し、ALP（p＜0.0001）が有意に上昇した。また、総コレステロール（p＝0.0009）、LDLコレステロール（p＜0.0001）が有意に上昇し、HDLコレステロール（p＝0.01）が有意に低下した。さらに、インスリン（p＝0.02）、HOMA-IR（p＝0.01）が有意に上昇し、体重（p＝0.008）が有意に減少した。　オベチコール酸群で、そう痒感の頻度が有意に高かった（23 vs. 6％、p＜0.0001）が、他の有害事象の発現状況は両群で類似しており、全般に軽度～中等度であった。　著者は、「線維化などNASHの主要所見の改善がみられたものの、NASH診断例数を減らすには十分ではなかった」とし、「NASHに対するオベチコール酸のベネフィットを確証し、ファルネソイドX受容体リガンドによって誘導される血中脂質の変化の臨床的関連を確定するには、さらに長期の試験を要する」としている。

2型糖尿病（T2DM）患者の全死因死亡を減らすことが明らかにされているのは現時点においてはメトホルミンのみである1)。したがってほとんどのガイドラインではメトホルミンが第一選択薬とされている。しかしT2DMは進行性の疾患であるため、多くの患者は治療の継続とともに他の薬剤の追加投与を必要とする。本論文はメトホルミンの次の一手としてのインスリンとスルホニル尿素（SU）薬が予後に及ぼす影響を比較検討したものであり、興味深い。　試験デザインは最近よく用いられる、薬剤処方データベース研究であり、交絡因子の影響は傾向スコアマッチング法を用いて補正されている。　著者らはインスリン投与群がSU薬投与群に比較して良好な予後をもたらすと仮定したが、結果はそれに反してインスリン投与群で全死因死亡が増加していた。この結果からメトホルミンに追加する薬剤としてはインスリンに比較してSU薬が優れている、と単純に考えてよいだろうか？　日常臨床では注射薬であるインスリンを導入するのは容易ではない。ではインスリン投与群となった2,436人の患者はなぜインスリンが選択されたのだろうか。これはこの種の試験デザインで常に問題となる「処方理由による交絡　confounding by indication」であるが、少し考えてみよう。　SU薬ではなくインスリンが選択される場合として、SU薬が適切でない病態、たとえば肝硬変や腎不全の合併がある。しかしこれらの病態はメトホルミンの禁忌に該当するので、すでにメトホルミンが投与されている患者群においては考えにくい。次に考えられるのは血糖コントロールが極めて不良な場合である。これはSU薬投与群またはインスリン投与群のHbA1cの中央値がそれぞれ7.6%、8.5％であることから、可能性は十分ありそうである。傾向スコアマッチング法による補正では当然HbA1cも補正されているので解釈としては問題なさそうであるが、論文著者らもDiscussionで述べているように、HbA1cのみでは表されない糖尿病としての重症度（disease severity）が適切に補正されていない可能性が十分ある。つまりインスリンが選択された患者群は、はじめからイベントを起こしやすい予後不良群であったことになる。　やはり治療法の優劣を判断するには、ランダム化比較試験の結果を参考にする必要がある。SU薬とインスリンとの優劣を比較した試験としてはUKPDS332) があり、早期インスリン導入の従来療法に対する優越性を検討した試験としてはORIGIN3) がある。UKPDS33では、食事療法群、SU薬投与群、インスリン投与群（すでにBasal-bolus療法が用いられている）が比較されたが、その結果は1）SU薬とインスリンはイベント発症予防効果において同等である、2）膵β細胞機能の低下速度は、食事療法群、SU群、インスリン投与群において差はない、というものであった。つまり「早期インスリン導入による膵β細胞機能の温存」は幻想にすぎないことが明らかにされている。ORIGINでは、prediabetesを含む糖尿病患者においてグラルギンを用いた厳格血糖管理のイベント抑制効果を検討したが、グラルギン投与によるイベント抑制効果は認められなかった。　それではメトホルミンの次にはどの薬剤を選択すればよいのだろうか？インスリンおよびSU薬は糖尿病関連合併症を減らすことがUKPDS33で明らかにされているので、メトホルミンへの追加薬剤としていずれかを選択することは十分に合理的である。これまでのすべての報告はインスリン投与により、SU薬に比較して低血糖が増加することを示している。低血糖を回避して血糖を管理することの重要性が次第に明らかになりつつあることから、SU薬が使用できる状況であえてインスリン投与を選択する必要はないと考えられる。早期インスリン導入による膵β細胞保護作用を主張する一部の議論もあるが、その根拠はUKPDS33で明確に否定されている。膵β細胞機能を維持するために重要なのは良好な血糖コントロールを持続することであり、インスリンを投与することではない。インスリンは必要なときに、必要最少量を投与することがコツである。この点で英国のNICEのガイドライン4) では、インスリン投与はメトホルミンおよびSU薬の併用にてコントロール不良であるときに開始すべし、と明確に記載されている。

　慢性C型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1b型感染患者に対し、開発中のNS5A複製複合体阻害薬ダクラタスビル＋NS3プロテアーゼ阻害薬アスナプレビルの経口2剤併用療法（日本では今年7月承認、海外では未承認）は、82～90％と高率の持続的ウイルス消失（SVR）を達成し、忍容性も良好であったことが示された。ドイツ・ハノーバー医科大学のMichael Manns氏らが第III相の国際マルチコホート試験の結果、報告した。所見は、未治療、前治療無効および不適格・不耐容であった患者で認められた。慢性HCV感染治療については、インターフェロンやリバビリンを用いない治療が希求されているが、著者は、「今回の結果は、肝硬変患者を含むHCV遺伝子型1b型感染患者に対して、インターフェロンやリバビリン不要の完全経口療法として、ダクラタスビル＋アスナプレビルの使用を支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年7月28日号掲載の報告。ダクラタスビル＋アスナプレビル経口併用療法群vs. プラセボ群　HALLMARK-DUALと命名された本試験は、2012年5月11日～2013年10月9日に18ヵ国116施設で行われた。被験者は、慢性HCV遺伝子型1b型に感染した成人で、未治療、ペグインターフェロンα＋リバビリン治療が無効、ペグインターフェロンα＋リバビリン治療が不耐容であることが判明していた、または同治療について不適格および不耐容で医学的に不適格な患者であった。　未治療患者は、肝硬変の状態により層別化され、無作為に2対1の割合で、ダクラタスビル60mgを1日1回＋アスナプレビル100mgを1日2回投与群、もしくはプラセボ群に割り付けられ12週間投与を受けた。　被験者および試験担当者は治療割付、12週時点のHCV RNAの結果については知らされなかった。　なお未治療患者で併用投与群に割り付けられた患者は、引き続き24週まで非盲検下で投与を受けた。プラセボ群患者は第2の併用投与試験に組み込まれた。前治療無効または不適格等であった患者は、非盲検下でダクラタスビル＋アスナプレビル併用投与を24週間受けた。　主要エンドポイントは、治療後12週時点のSVRで、有効性の解析はダクラタスビル＋アスナプレビル投与を受けた患者について行われた。12週SVR、未治療患者で併用群90％を達成　試験には、未治療患者307例（併用投与群205例、プラセボ群102例、［無作為化された全患者が治療を受けた］）、前治療無効患者205例、不適格等患者235例が組み込まれた。　結果、ダクラタスビル＋アスナプレビルによるSVR達成は、未治療群182例（90％、95％信頼区間[CI]：85～94％）、前治療無効群168例（82％、同：77～87％）、不適格等群192例（82％、同：77～87％）だった。　重大有害事象は、それぞれ12例（6％）、11例（5％）、16例（7％）の発生だった。治療中断となった有害事象は、それぞれ6例（3％）、2例（1％）、2例（1％）で、最も共通してみられたのはアラニン（ピルビン酸）またはASTの上昇で、死亡は報告されなかった。また、グレード3または4の検査値異常はほとんどなく、治療初期12週間のALT増加が併用群およびプラセボ群で少数報告された（それぞれ2％未満）。

医師資格を持つ3人の弁護士、大磯義一郎氏（浜松医科大学）、富永愛氏（富永愛法律事務所）および小島崇宏氏（大阪A&M法律事務所）が、「模擬証人尋問」を通じて実際の医事裁判の模様を伝える催しが、6月2日横浜市立大学附属病院にて開催された。この催しは、約3ヵ月に1回の割合で全国の大学医学部などで医師、医療従事者、医学生を対象に開催されているものであり、今回は同院の安全管理者会議の一環として開催された。ケアネットでは、同院医療安全管理室のご厚意により、当日の模様を収録。医師が医事裁判で被告の立場に置かれた場合、原告・被告双方からどのような尋問がなされるのか、なかなか垣間見ることのできない模擬尋問の内容を動画ダイジェストでお届けする。事例概要●患者概要患者42歳　男性職業自営業（製靴業）既往歴虫垂炎（18歳・手術）、胆石（36歳）、右肩関節痛（現在被告病院にて加療中）家族歴特記事項なし家族構成妻、子（14歳中学生）嗜好タバコ　15本/日（15歳から）飲酒　5合位/日現病歴右肩関節痛にて被告病院整形外科受診中の患者。整形外科にて肝機能障害指摘。飲酒量も多いことから精査・加療目的で紹介受診となる。●初診時現症（2010年5月21日）主訴肝機能障害指摘身体所見 体温36.6℃、血圧144/88、脈拍60/分、眼瞼結膜　貧血なし、眼球結膜　黄染なし、胸部聴診上異常なし、腹部平坦、軽度膨隆あり、圧痛なし、肝2横指触知、脾臓触知せず、下腿浮腫なし検査所見WBC 7800/μL、RBC 490/μL、Plt 15万/μL、AST 55IU/L、ALT 79IU/L、LDH 592IU/L、γ-GTP 432IU/L、T-Bil 1.6mg/dL、D-Bil 0.9mg/dL、TP 5.8g/dL、Alb 3.4g/dL、BUN 12mg/dL、Cre 0.68mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L、UA 8.3mg/dL、BS 132mg/dL●診療の時間経過●裁判の経過患者の死亡を受けて、患者家族が主治医の診断の見落としを疑い、弁護士へ相談。その後に裁判へと発展した。本コンテンツは、その裁判の流れの中での被告医師への尋問を模したものである。●参考資料　民事紛争の流れと医事裁判の流れ模擬証人尋問（ダイジェスト）（監修：大磯義一郎氏、富永愛氏、小島崇宏氏）●裁判用語ミニ解説宣誓証人は宣誓した上で証言を求められる。これは、宣誓という手続きの下で証言内容の真実性を担保するものであり、自分の記憶や意思と異なることを証言すると裁判で敗訴する可能性が高まるだけでなく、刑法169条[偽証罪]により処罰の対象となる。証拠裁判中で「甲1号証」という言葉がでてくる。これは原告（患者側）が提出する証拠が甲○号証、被告（病院側）が提出する証拠が乙○号証となる。丸には提出した順番に数字が入っていくもので、本件では、患者の診療録や肝癌診療ガイドラインなどが証拠として提出された。まとめ（クリックすると下へ開きます） ●証人尋問を終えて　参加者の判断参加者が裁判官の立場で双方の弁論を判断して投票した結果、原告勝訴（23票）、被告勝訴（32票）となり「原告の請求棄却（病院側勝訴）」という結果になった。また、日常診療の際に医療側が注意すべきポイントとして、なるべくカルテへの記載は、丁寧に行う。病状説明の内容、診療の見通しの説明などカルテに記載があれば、裁判になっても事実認定で争われても重要な証拠となる診療時間が限られる中で、パンフレットなどを準備し、渡している姿勢を示す、パンフレットに書き込みなどをして、説明しているという跡を残すなども重要患者に連絡がつかない場合、できる限りの連絡をした旨の内容を示せば訴訟になった場合に考慮されるなどの現場で役立つ内容がアドバイスされた。●実際の医事裁判から学べるコンテンツはこちら。MediLegalリスクマネジメント

　C型肝炎ウイルス（HCV）感染のインターフェロン（IFN）フリー治療として、シメプレビル＋ソホスブビル併用療法は肝線維化の程度にかかわらず高い効果を発揮し、忍容性も良好であることが、米国・テキサス大学健康科学センターのEric Lawitz氏らが行ったCOSMOS試験で示された。HCV遺伝子型1型感染の治療は、従来のペグインターフェロン＋リバビリン療法から直接作用型抗ウイルス薬を含むIFNフリーのレジメンへと進化している。シメプレビルは1日1回経口投与のNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬、ソホスブビルは1日1回経口投与のヌクレオチドアナログNS5Bポリメラーゼ阻害薬であり、いずれも未治療および既治療の遺伝子型1型感染患者の第III相試験で良好な持続的ウイルス消失（SVR）率を達成している。Lancet誌オンライン版2014年7月28日号掲載の報告。IFNフリーの併用レジメンの有用性を無作為化試験で評価　COSMOS試験は、慢性HCV感染患者に対するシメプレビル（SIM）＋ソホスブビル（SOF）±リバビリン（RBV）併用療法の有用性を検討する非盲検無作為化試験。対象は、年齢18歳以上、血漿HCV RNA量＞10,000IU/mL、HIV血清反応陰性で、代償性肝疾患がみられ、ペグインターフェロン＋リバビリン療法が無効または未治療のHCV遺伝子型1型感染患者であった。　被験者は、SIM 150mg/日＋SOF 400mg/日＋RBV 1,000～1,200mg/日（24週）、SIM 150mg/日＋SOF 400mg/日（24週）およびそれぞれを12週投与する4つの治療群に無作為に割り付けられた。さらに、肝線維化の指標であるMETAVIRスコア（F0［線維化なし］～F4［肝硬変］）で2つのコホートに分けられた（コホート1［F0～F2］：前治療無効例、コホート2［F3～F4］：前治療無効例、未治療例）。　主要評価項目は、治療終了後12週時のSVR（HCV RNA量＜25IU/mL、SVR12）の達成とした。安全性の解析はコホート1と2を合わせて行った。全体のSVR 12達成率は92％、RVR達成率は81％　2011年11月2日～2014年1月29日までに米国の23施設から168例が登録され、167例（コホート1：80例、コホート2：87例）が実際に治療を受けた。全体の年齢中央値は57歳、男性が64％、白人が81％、遺伝子型は1a型が78％、1b型が22％であった。　全体のSVR12達成率は92％（154/167例）であり、コホート1は90％（72/80例）、コホート2は94％（82/87例）であった。RBVの有無別のSVR12達成率は、RBV併用例が91％（98/108例）、RBV非併用例は95％（56/59例）であった。　未治療例のSVR12達成率は95％（38/40例）、前治療無効例は91％（116/127例）であった。また、12週治療例のSVR12達成率は94％（77/82例）、24週治療例は91％（77/85例）だった。　SVR12達成例は全例が治療終了後4週時のSVR（SVR4）をも達成しており、全体のSVR4達成率は91％以上であった。また、全体の迅速ウイルス消失（RVR、治療開始から4週以内のHCV RNA検出不能）の達成率は81％であった。治療期間中にウイルス再燃（viral breakthrough）を含むウイルス学的治療不成功を来した患者はいなかったが、治療終了後に6例でウイルスの再燃がみられた。重篤な有害事象、死亡は治療と関連しない　全体で最も高頻度にみられた有害事象は、疲労（31％［52/167例］）、頭痛（20％［33/167例］）、悪心（16％［26/167例］）であった。　Grade 4の有害事象は、SIM＋SOF＋RBV（24週）群で1例（2％）、SIM＋SOF＋RBV（12週）群で1例（2％）、SIM＋SOF（24週）群で3例（10％）に認められた。全体で発現率が5％を超えるGrade 3～4の有害事象は、血中アミラーゼ値上昇のみであった。血中アミラーゼ値上昇例は治療を継続したが、臨床的に膵炎を発症した患者はいなかった。　重篤な有害事象は、SIM＋SOF＋RBV（24週）群で3例（6％）、SIM＋SOF（24週）群で1例（3％）に認められ、いずれもコホート2の患者であった。試験期間中に2例が死亡した（治療期間中は1例）。これら重篤な有害事象と死亡はいずれも治療とは関連しないと判定された。　有害事象による治療中止は4例（2％）みられた。いずれも24週治療の患者であったが、3例は12週以前に中止となった。　これらの結果に基づき、現在、リバビリンを使用しないシメプレビル＋ソホスブビルの2剤併用療法の有効性と安全性を評価する第III相試験（OPTIMIST試験）が進行中だという。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 夜中に足がつることがあるんですけど、これは糖尿病の合併症ですか？医師 こむら返りですね。糖尿病や肝臓が悪い人、肝硬変の人ではよく起こることが知られています。患者 そうすると、糖尿病が悪くなっているということですか？医師 そうですね。・・・もちろん、運動不足もあるかもしれませんが、運動神経に障害が出ると起こりやすいことが知られています。患者 どうしたら、よくなりますか？画 いわみせいじ医師 まずは血糖コントロールをよくすること、次が運動ですね。患者 わかりました。明日から運動してみます。医師 とくに、寝る前にやるといいストレッチがありますから、ぜひ、試してみてください。患者 どんな方法ですか？ 教えてください。（興味津々）ポイント自覚症状のある「こむら返り」から、運動療法に話が発展するといいですねCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

消化器最終判決判例時報 1446号135-141頁概要慢性肝炎のため通院治療を受けていた43歳男性。1988年5月11日夕刻、黒褐色の嘔吐をしたとして来院して診察を受けた。担当医師は上部消化管からの出血であると診断したが、その夜は対症療法にとどめて、翌日検査・診察をしようと考えて帰宅させた。ところが翌朝吐血したため、ただちに入院して治療を受けたが、上部消化管からの大量出血によりショック状態に陥り、約17時間後に死亡した。詳細な経過患者情報43歳男性経過昭和61年5月20日初診。高血圧症、高脂血症、糖尿病、慢性肝炎と診断され、それ以来昭和63年5月7日までの間に月に7～8回の割合で通院していた。血液検査結果では、中性脂肪461、LAP 216、γ-GTP 160で、そのほかの検査値は正常であったことから、慢性アルコール性肝炎と診断していた。昭和63年5月11日19:40頃夕刻に2回吐血したため受診。この際の問診で、「先程、黒褐色の嘔吐をした。今朝午前3:00頃にも嘔吐したが、その時には血が混じっていなかった」と述べた。担当医師は上部消化管からの出血であると認識し、胃潰瘍あるいは胃がんの疑いがあると考えた（腹部の触診では圧痛なし）。そのため、出血の原因となる疾患について、その可能性が高いと判断した出血性胃炎と診療録に記載し、当夜はとりあえず対症療法にとどめて、明日詳細な検査、診察をしようと考え、強力ケベラG®、グルタチオン200mg（商品名：アトモラン）、肝臓抽出製剤（同：アデラビン9号）、幼牛血液抽出物（同：ソルコセリル）、ファモチジン（同：ガスター）、メトクロプラミド（同：プリンペラン）、ドンペリドン（同：ナウゼリン）、臭化ブトロピウム（同：コリオパン）を投与したうえ、「胃潰瘍の疑いがあり、明日検査するから来院するように」と指示して帰宅させた。5月12日07:00頃3度吐血。08:30頃タクシーで受診し、「昨夜から今朝にかけて、合計4回の吐血と下血があった」と申告。担当医師は吐き気止めであるリンゴ酸チエチルぺラジン（同：トレステン）を筋肉注射し、顔面蒼白の状態で入院した。09:45血圧120/42mmHg、脈拍数114、呼吸数24、尿糖＋/－、尿蛋白－、尿潜血－、白血球数16,500、血色素量10g/dL。ただちに血管を確保し、5％キシリトール500mLにビタノイリン®、CVM、ワカデニン®、アデビラン9号®、タジン®、トラネキサム酸（同：トランサミン）を加えた1本目の点滴を開始するとともに、側管で20％キシリトール20mL、ソルコセリル®、ブスコパン®、プリンペラン®、フェジン®を投与し、筋肉注射で硫酸ネチルマイシン（同：ベクタシン）、ロメダ®を投与した。引き続いて、2本目：乳酸リンゲル500mL、3本目：5％キシリトール500mLにケベラG®を2アンプル、アトモラン®200mgを加えたもの、4本目：フィジオゾール500mL、5本目：乳酸リンゲルにタジン®、トランサミン®を加えたもの、の点滴が順次施行された。11:20頃しきりに喉の渇きを訴えるので、看護師の許しを得て、清涼飲料水2缶を飲ませた。11:30頃2回目の回診。14:00頃3回目の回診。血圧90/68mmHg。14:20頃いまだ施行中であった5本目の点滴に、セジラニドを追加した。14:30頃酸素吸入を開始（1.5L/min）。15:00頃顔面が一層蒼白になり、呼吸は粗く、胸元に玉のような汗をかいているのに手足は白く冷たくなっていた。血圧108/38mmHg。16:00頃血圧低下のため5本目の点滴に塩酸エチレフリン（同：エホチール）を追加した。17:00頃一層大量の汗をかき拭いても拭いても追いつかない程で、喉の渇きを訴え、身の置き所がないような様子であった。血圧80/--mmHg18:00頃4回目の回診をして、デキストラン500mLにセジラニド、エホチール®を加えた6本目の点滴を実施し、その後、クロルプロマジン塩酸塩（同：コントミン）、塩酸プロメタジン（同：ヒベルナ）、塩酸ぺチジン（同：オピスタン）を筋肉注射により投与し、さらにデキストランL 500mLの7本目の点滴を施行した。5月13日00:00頃看護師から容態について報告を受けたが診察なし。血圧84/32mmHg01:30頃これまで身体を動かしていたのが静かになったので、家族は容態が落ち着いたものと思った。02:00頃異常に大きな鼾をかいた後、鼻と口から出血した。看護師から容態急変の報告を受けた担当医師は人工呼吸を開始し、ジモルホラミン（同：テラプチク）、ビタカンファー®、セジラニドを筋肉注射により投与したが効果なし。02:45死亡確認（入院から17時間25分後）。当事者の主張患者側（原告）の主張吐血が上部消化管出血であると認識し得たのであるから、すみやかに内視鏡などにより出血源を検索し、止血のための治療を施すべきであり、また、出血性ショックへと移行させないために問診を尽くし、バイタルサインをチェックし、理学的所見などをも考慮して出血量を推定し、輸血の必要量を指示できるようにしておくべきであった。担当医師はこれまでに上部消化管出血患者の治療に当たった経験がなく、また、それに適切に対応する知識、技術に欠けていることを自覚していたはずであるから、このような場合、ほかの高次医療機関に転院させる義務があった。病院側（被告）の主張5月11日の訴えは、大量の出血を窺わせるものではなく、翌日の来院時の訴えも格別大量の出血を想起させるものではなかった。大量の出血は結果として判明したことであって、治療の過程でこれを発見できなかったとしてもこれを発見すべき手がかりがなかったのであるから、やむを得ない。裁判所の判断上部消化管出血は早期の的確な診断と緊急治療を要するいわゆる救急疾患の一つであるから、このような患者の治療に当たる医師には、急激に重篤化していくこともある可能性を念頭において、ただちに出血量に関して十分に注意を払ったうえで問診を行い、出血量の判定の資料を提供すべき血液検査などをする注意義務がある。上部消化管出血の患者を診察する医師には、当該患者の循環動態が安定している場合、速やかに内視鏡検査を行い、出血部位および病変の早期診断、ならびに治療方法の選択などするべき注意義務がある。上部消化管出血が疑われる患者の治療に当たる医師が内視鏡検査の技術を習得していない場合には、診察後ただちに検査および治療が可能な高次の医療機関へ移送すべき注意義務がある。本件では容態が急激に重篤化していく可能性についての認識を欠き、上記の注意義務のいずれをも怠った過失がある。約6,678万円の請求に対し、請求通りの支払い命令考察吐血の患者が来院した場合には、緊急性を要することが多いので、適切な診察、検査、診断、治療が必要なことは基本中の基本です。吐血の原因としては、胃潰瘍や十二指腸潰瘍などの消化性潰瘍、急性胃粘膜病変、食道および胃静脈瘤破裂、ならびにMallory-Weiss症候群などが挙げられ、出血源が明らかになったもののうち、これらが90～95％を占めています。そして、意外にも肝硬変患者の出血原因としては静脈瘤59％、胃炎8.2％、胃潰瘍5.4％、十二指腸潰瘍6.8％、その他10.2％と、必ずしも静脈瘤破裂ばかりが出血源ではないことには注意が必要です。本件の場合、担当医師が当初より上部消化管からの出血であることを認識していながら、それが急激に重篤化していく可能性のある緊急疾患であるという認識を欠いており、そのため適切な措置を講ずることができなかった点が重大な問題と判断されました。さらに後方視的ではありますが、当時の症状、バイタルサインや血液検査などの情報から、推定出血量を1,000～1,600mLと細かく推定し、輸血や緊急内視鏡を施行しなかった点を強調しています。そのため判決では、原告の要求がそのまま採用され、抗弁の余地がないミスであると判断されました。たとえ診察時に止血しており、全身状態が比較的落ち着いているようにみえても、出血量（血液検査）や、バイタルサインのチェックは最低限必要です。さらに、最近では胃内視鏡検査も外来で比較的容易にできるため、今後も裁判では消化管出血の診断および治療として「必須の検査」とみなされる可能性があります。そのため、もし緊急で内視鏡検査ができないとしたら、その対応ができる病院へ転送しなければならず、それを怠ると本件のように注意義務違反を問われる可能性があるので、注意が必要です。消化器

　進行肝細胞がんでソラフェニブ（商品名：ネクサバール）治療が無効または不耐であった患者に対する、エベロリムス（同：アフィニトール）治療は全生存期間（OS）を改善しなかったことが示された。米国・マサチューセッツ総合病院がんセンターのAndrew X. Zhu氏らが無作為化試験EVOLVE-1の結果、報告した。進行肝細胞がんに対し現状ではソラフェニブが唯一、OSを有意に改善するが、その有益性は一過性のわずかなものである。エベロリムスは、肝細胞がんの最大45％で活性が認められるmTORタンパク質を阻害することで抗腫瘍効果を発揮する。第I/II相試験において進行肝細胞がんへの効果が期待され、今回の臨床試験が行われた。JAMA誌2014年7月2日号掲載の報告より。17ヵ国546例を対象に二重盲検プラセボ対照試験　EVOLVE-1は、ソラフェニブ治療が無効または不耐であった進行肝細胞がん患者に対する、エベロリムス7.5mg/日の有効性と安全性を評価した第III相の国際無作為化二重盲検プラセボ対照試験であった。　被験者は、2010年5月～2012年3月に17ヵ国から登録された成人患者546例で、Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）ステージBまたはCの肝細胞がん、およびChild-Pugh Aの肝硬変を有していた。　無作為化は、地域（アジアvs. その他地域）および大血管浸潤（ありvs. なし）で層別化し、2対1の無作為化スキームにより、エベロリムス群に362例、適合プラセボ群に184例が割り付けられた。なお両群には、最善の支持療法も併せて行われた。　主要エンドポイントはOS、副次エンドポイントは、無増悪期間（TTP）、病勢コントロール率（DCR）（完全奏効[CR]、部分奏効[PR]、安定[SD]の患者の割合）などだった。OS中央値はエベロリムス群7.6ヵ月、プラセボ群7.3ヵ月　結果、両群間でOSの有意差はみられなかった。エベロリムス群の死亡は303例（83.7％）、プラセボ群は151例（82.1％）で（ハザード比[HR]：1.05、95％信頼区間[CI]：0.86～1.27、p＝0.68）、OS中央値はエベロリムス群7.6ヵ月、プラセボ群7.3ヵ月であった。　無増悪期間の中央値は、エベロリムス群3.0ヵ月、プラセボ群2.6ヵ月であり（HR：0.93、95％CI：0.75～1.15）、病勢コントロール率はそれぞれ56.1％、45.1％であった（p＝0.01）。　最も共通してみられたgrade 3または4の有害事象は、貧血症（エベロリムス群7.8％vs. プラセボ群3.3％）、無力症（7.8％vs. 5.5％）、食欲不振（6.1％vs. 0.5％）であった。　C型肝炎のフレアがみられた患者はいなかったが、中央検査室での結果、39例の患者（エベロリムス群29例、プラセボ群10例）でB型肝炎の再活性が認められた。全症例が無症候性であったが、エベロリムス投与群3例が治療を中止した。　なおサブグループ解析において、アジア人のエベロリムス群vs. プラセボ群のOSのHRは0.97（95％CI：0.61～1.52）であった。

C型慢性肝炎のうち、1型高ウイルス量の患者に対する現在の標準治療はペグインターフェロン（PEG-IFN）・リバビリン・シメプレビル（第2世代Protease阻害薬）の3剤併用療法（24週）である。治療効果の向上、患者の負担軽減を目指した治療法として、IFN freeの経口薬併用療法の開発が進められている。HCVを減らす経口薬として、（1）NS3 Protease阻害薬、（2）NS5B Polymerase阻害薬（核酸型・非核酸型）、（3）NS5A阻害薬が挙げられる。このうち、核酸型のNS5B Polymerase阻害薬に属するソホスブビルは、耐性ウイルスの出現率が低いことが知られ、さらに、ソホスブビルとNS5A阻害薬であるレディパスビルの12週間の内服併用治療は、有効性が高く、副作用が低いことが報告されている。　本論文は、この治療法の期間短縮が可能かどうかを検討するための、米国における多施設無作為化試験（ION-3）に関する報告である。対象を肝硬変に進行していない、抗ウイルス療法による治療歴のないC型慢性肝炎患者647例とし、治療法は（1）レディパスビル＋ソホスブビル（8週間）、（2） レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン（8週間）、（3） レディパスビル＋ソホスブビル（12週間）の3群とした。治療終了後12週でのHCV陰性化率（SVR12）は、（1）94%、（2）93%、（3）95%という結果であり、レディパスビル＋ソホスブビル（8週間）治療の有効性に関し、他2群と比較した非劣性が示された。　治療期間の短縮は、副作用や耐性変異の出現を低下させるのみでなく、医療費の軽減（米国におけるソホスブビルの価格は1錠 ＄1,000、12週間で＄84,000と記されている）につながるので、サブグループにおけるこのような検討は、今後も重要であると考える。

腰痛　～左胸部痛、そして腰痛・・・～頭痛　～3日続けて ER受診～一発診断　63歳男性　下腿浮腫　慢性心不全で来院一発診断　55歳男性　肝硬変あり。3日前にハゼ釣りに行った一発診断　48歳女性　突然話が通じない攻める身体診察 最初の1分間で患者さんの心をつかみ、攻める問診で鑑別を3つ程度に絞り込む。そして、キーワードからSnap Diagnosis（一発診断）を行ったり、鑑別診断を展開していきます。難しい症例も診察が愉しくなること間違いなし！下巻ではさらに、“山中流身体診察術”を披露。身体に臓器位置をペイントしながら、頸静脈波の観察ポイントや心不全における的を絞った診察、心雑音の聴取法、そして、聴診器で心雑音の擬音を体験する裏ワザなど、病気を身近に感じながら楽しく学んでいきます。「腰痛　～左胸部痛、そして腰痛・・・～」61歳男性。10日前に左胸部痛でERを受診し肋軟骨の疑いと診断される。ロキソニンで痛みは減少するも6日前に突然腰痛を発症。3日前からは肉眼的血尿が確認される。身体所見は、左胸部に腫脹と圧痛がある。また右肘内側と腰部に腫脹を確認した。この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どの様に攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。「頭痛　～3日続けて ER受診～」35歳女性。6日前に頭痛、発熱、耳鳴りを発症。2日前に頭痛が増悪し3日続けてER受診された患者。嘔吐、飛蚊症、顔面紅斑もみられるも、検査所見は異常なし。この患者の診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どのように攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。「一発診断　63歳男性　下腿浮腫　慢性心不全で来院」【症例】63歳男性。下腿浮腫があり、慢性心不全の増悪により来院。よく見ると足首の内側に色素沈着、一部潰瘍の痕があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　55歳男性　肝硬変あり。3日前にハゼ釣りに行った」【症例】55歳男性。3日前にハゼ釣りに行き、虫刺されによる激しい痛みにより救急外来受診。水疱を伴う皮下出血があり、既往歴に肝硬変があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　48歳女性　突然話が通じない」【症例】48歳女性。夫と来院。妻が「ここはどこ？」、自分が作った料理を「これ何？」と言い始め、話しが通じなくなった。夫と話していることは判っている。経過観察のため一泊入院を薦めると承諾したものの、10分後には「入院するなんて誰が言ったの！？」と拒絶し怒って帰宅してしまいました。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、一発診断ロジックを確認しましょう。「攻める身体診察」最終回は趣向をかえて、鑑別診断を導き出すための“山中流”身体診察を披露。手の診察で貧血の程度や栄養状態を推定し、膠原病の可能性を探ります。頸部の診察で頸静脈波を的確に診るポイント、推定中心静脈圧から心不全を疑うなど、身体に臓器位置をペイントしながら、リアルに楽しく解説。また、苦手な方が多い心雑音の聴取では、聴診器で、AS（大動脈弁狭窄症）、MR（僧帽弁閉鎖不全症）、AR（大動脈弁閉鎖不全症）の擬音を体験できる裏ワザを紹介し、病気を身近に感じながら聴診の真髄を解説します。