国内における多くの新型コロナウイルス感染症の患者を出したクルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス」。乗員・乗客で、症状はないもののPCR検査によりSARS-CoV-2感染が確認された人（無症状病原体保有者）および感染者との濃厚接触歴が確認された人（濃厚接触者）を受け入れた藤田医科大学病院岡崎医療センター（愛知県岡崎市）が3月13日、このうち90例について日本感染症学会ホームページで経過を報告した。それによると、3月6日夜の時点で、90例中87例において2回連続のPCR陰性が確認された。初めて陽性と確認された日から起算して、陰性化に要した日数の中央値は9日（四分位範囲：6～11日、範囲：3～20日）であった。　報告の主な内容は以下のとおり。・当該施設へ感染者の受け入れは、2月18～26日に行われた。・90例の年齢中央値は59.5歳（四分位範囲：36～68歳、範囲：9～77歳）で、男性53例（59％）、女性37例（41％）。・入所後は1日2回の体温測定と酸素飽和度、自覚症状の確認のほか約48時間の間隔で鼻咽頭ぬぐい液を採取し、連続して2回のPCR陰性が確認されるまで検査を実施した。・90例のうち、81例（90％）で陰性化に6日以上を要した。・初回陽性確認日から6日目、7日目、8日目、9日目にPCR検査を行い、陰性化を確認できた累積割合は、それぞれ36％（32/90）、39％（35/90）、48％（43/90）、60％（54/90）だった。・90例中18例（20％）において、1回陰性を確認後、再度陽性となる現象が見られた。・90例中11例（12％）において、2回連続陰性が確認されるまでに15日以上を要した。　新型コロナウイルス感染症の無症状病原体保有者の退院の取扱いについて、厚生労働省は、陽性の確認から48時間後にPCR検査を行い、陰性が確認され、その検査の検体を採取した12時間以後に再度検体採取を行い、陰性が確認された場合に退院可能としている。しかし、本報告によれば、6日目までに陰性化した無症状病原体保有者は36％に留まっており、「陰性確認を行う場合の初回検査は、初回陽性PCRの検体採取日から数えて6日目以降に行い、これが陽性である場合は48時間後に再検するのが適切な可能性がある」としている。　また、本報告におけるクルーズ船上でのPCR検査は 2月13～22日に実施されており、「市中感染例などで濃厚接触後に迅速にPCR検査が行われ陽性だった場合の陰性化には、さらに日数を要する可能性もあると思われる」としている。

　新型コロナウイルスの連鎖感染の連続症例の発症間隔について、北海道大学の西浦 博氏らが28ペアの連続症例のデータから推計したところ、潜伏期間中央値（約5日）と同等もしくはそれより短かった。この結果は、感染から発症までの間に、多くの2次感染が起こっている可能性を示唆している。International Journal of Infectious Diseases誌オンライン版2020年3月4日号に掲載。　流行初期に湖北省武漢市で報告されたデータを使用した疫学研究（Li Q, et al. N Engl J Med. 2020 Jan 29. [Epub ahead of print]）では、連続症例の発症間隔は平均7.5日と推計されている。しかし、このデータには連続症例が6ペアしかなく、サンプリングバイアスがもたらされている可能性がある。　著者らは、公表されている研究論文と症例調査報告から、1次症例（infector）と2次症例（infectee）の発症日を収集。データの信頼性を主観的にランク付けし、すべてのデータ（n＝28）およびデータの確実性が高いペアのサブセット（n＝18）について分析した。さらに流行がまだ拡大期にあるため、データの右側切り捨てを調整した。　右側切り捨てを考慮し分析した結果、すべてのペアのデータにおいて連続症例の発症間隔の中央値は4.0日（95％信頼区間：3.1～4.9）、データの確実性が高いペアのデータに絞ると4.6日（同：3.5～5.9）と推計された。　著者らは、「COVID-19の発症間隔は、重症急性呼吸器症候群（SARS）よりも短く、SARSの発症間隔を用いた計算はバイアスをもたらす可能性がある」と指摘している。

　ファイザー株式会社（本社：東京都渋谷区）は、新型コロナウイルス感染症に関する情報提供の一環として、３月23日（月）、31日（火）に医療者向けインターネットシンポジウムを開催する。両日とも、現場の第一線で活躍する忽那 賢志氏らが講演を行う予定で、同社の無料会員制サイト『PfizerPRO』から視聴可能である。　詳細は以下のとおり。（1）COVID-19セミナー 現場に届け、緊急新型コロナ対策　演題名：「新型コロナ：今分かっている事、出来る事」 　日時：2020年3月23日（月）　18:00～19:30（質疑応答を含む） 　セミナーコーディネーター：青木 眞氏（感染症コンサルタント） 　演者：忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター 国際感染症センター国際感染症対策室 医長 国際診療部 副部長［兼任］） 　演者：坂本 史衣氏（聖路加国際病院QIセンター感染管理室 マネジャー） （2）若手医師セミナー（若手医師以外も視聴可）　演題名：「新型コロナウイルス：その現状と対策 疫学・臨床・感染管理それぞれの視点から」　日時：2020年3月31日（火）　19:00～20:15（質疑応答を含む）　セミナーコーディネーター：青木 眞 先生（感染症コンサルタント）　演者：神谷 元氏（国立感染症研究所 感染症疫学センター） 　演者：忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター 国際感染症センター国際感染症対策室 医長 国際診療部 副部長［兼任］） 　演者：坂本 史衣氏（聖路加国際病院QIセンター感染管理室 マネジャー）

　標準的な経口抗レトロウイルス療法（ART）を受けているヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）感染患者の維持療法では、長期作用型注射薬cabotegravir（CAB、インテグラーゼ阻害薬）＋リルピビリン（RPV、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬）の月1回投与への切り替えは、標準治療を継続するアプローチに対し、有効性に関して非劣性であることが、米国・ネブラスカ大学医療センターのSusan Swindells氏らによる「ATLAS試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月4日号に掲載された。HIV-1感染患者の治療では、簡略化されたレジメンの導入により、患者満足度が向上し、アドヒアランスが促進される可能性があるという。毎日経口療法中の患者で、月1回長期作用療法の非劣性を検証　研究グループは、標準的な経口ARTを受け、ウイルス学的にHIV-1が抑制されているHIV-1感染患者の維持療法において、CAB＋RPVによる長期作用療法の経口療法に対する非劣性を検証する目的で、非盲検無作為化非劣性第III相試験を行った（ViiV HealthcareとJanssenの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、標準的な経口ARTを毎日受けており、スクリーニング前の6ヵ月以上の期間に血漿HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者であった。標準的ARTには、プロテアーゼ阻害薬（PI）、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）、インテグラーゼ阻害薬（INSTI）のいずれかをベースとし、2剤のヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）をバックボーンとしたレジメンが含まれた。　被験者は、ARTによる経口療法（1日1回）を継続する群、またはCAB＋RPVによる長期作用療法（月1回、筋肉内投与）に切り替える群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、48週時にHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合とした。HIV-1 RNAコピー数は、米国食品医薬品局（FDA）のスナップショットアルゴリズムで評価した。新たな治療選択肢となる可能性　本試験は2016年10月に開始され、2018年5月に最後の参加者が48週時の主要エンドポイントの評価を終了した。13ヵ国115施設で、616例（intention-to-treat［ITT］集団、各群308例ずつ）が登録された。全体の年齢中央値は42歳（範囲：18～82）、女性が33％で、非白人が32％を占めた。　48週時にHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合は、長期作用療法群が1.6％（5/308例）、経口療法群は1.0％（3/308例）であり（補正後群間差：0.6ポイント、95％信頼区間[CI]：－1.2～2.5）、主要エンドポイントの非劣性基準（非劣性マージンは6ポイント）を満たした。　また、48週時にHIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者の割合は、長期作用療法群が92.5％（285/308例）、経口療法群は95.5％（294/308例）であり（補正後群間差：－3.0ポイント、95％CI：－6.7～0.7）、この副次エンドポイントの非劣性基準（非劣性マージンは－10ポイント）を満たした。これらのエンドポイントのデータは、per-protocol集団でもほぼ同様だった。また、他の有効性の副次エンドポイントの結果も、両群でほぼ同等だった。　ウイルス学的失敗（2回の検査がいずれも、血漿HIV-1 RNA≧200コピー/mL）は、長期作用療法群3例、経口療法群4例で認められた。　有害事象の頻度は長期作用療法群のほうが高かった（95％ vs.71％）。長期作用療法群では、注射部位反応が81％にみられ、最も頻度の高い注射部位反応は疼痛（全患者の75％）であったが、ほとんどが軽症～中等症であった。注射部位反応による治療中止は1％（4例）に認められた。重篤な有害事象は、長期作用療法群の4％（13例）、経口療法群の5％（14例）で報告された。　44週時の12項目HIV治療満足度質問票（HIVTSQ、0点［たいへん不満］～66点［たいへん満足］）で評価した治療満足度は、長期作用療法群が経口療法群よりも良好であった（ベースラインからのスコアの上昇の補正平均値の差5.68点［95％CI：4.37～6.98］）。この差は、臨床的に意義のある最小変化量の基準を満たした。また、48週時の長期作用療法群の調査では、質問票に回答した患者の97％（266/273例）およびITT集団の86％（266/308例）が、HIV治療として注射レジメンが好ましいと答えた。　著者は、「このレジメンは、HIVと共に生きる患者（patients living with HIV）に、新たな治療選択肢をもたらす可能性がある」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義メチルマロン酸血症は常染色体劣性遺伝形式をとる有機酸代謝異常症である。メチルマロニルCoAムターゼという酵素の活性が低いために、身体が特定のアミノ酸（イソロイシン、バリン、スレオニン、メチオニン）や奇数鎖脂肪酸、コレステロールを適切に処理できず、メチルマロン酸をはじめとする中間代謝産物が蓄積し、代謝性アシドーシスを伴うさまざまな症状を呈する疾患である。■ 疫学わが国における新生児マススクリーニングの試験研究（1997～2012年、被検者数195万人）では、本症は11万人に1人の発症頻度だった。これは有機酸代謝異常症の中ではプロピオン酸血症（5万人に1人）に次ぐ頻度だったが、プロピオン酸血症患者の中には少なくとても小児期にはほぼ無症状の最軽症型が多く含まれるため、臨床的に問題となる有機酸代謝異常症の中では本症が最多の疾患である。■ 病因メチルマロニルCoAを異化する際に必要なメチルマロニルCoAムターゼの活性低下が原因である。先天的にメチルマロニルCoAムターゼの活性が低値の場合と、補酵素であるコバラミン（ビタミンB12）の代謝に異常がある場合に分けられる。いずれの場合も常染色体劣性遺伝形式をとる。■ 症状1）代謝不全発作疾患のコントロールが良好であれば無症状だが、感染症罹患・経口摂取不良、タンパク質過剰摂取時に代謝不全発作を起こしうる。活気不良、哺乳・食事摂取不良、嘔気・嘔吐、筋緊張低下、呼吸障害（多呼吸・努力呼吸・無呼吸）、意識障害といった症状が数時間～数日単位で進行し、アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスや高アンモニア血症を伴う。2）中枢神経症状急性代謝不全により高アンモニア脳症や低酸素性虚血性脳症を来すと、重度の神経学的後遺症（精神運動発達遅滞、てんかん、筋緊張亢進など）を残しうる。大脳基底核病変により不随意運動が生じることもある。急性の代謝不全発作を起こさずとも、慢性進行性に上記の症状が出現することがある。3）嘔気・嘔吐メチルマロン酸血症の患者は、臨床的に明らかな代謝不全とは言えない場合でも嘔気・嘔吐の症状を呈することが多い。4）腎機能障害尿細管間質の慢性的な障害により腎機能が徐々に低下し、腎不全に至る例が存在する。正確な発症年齢や合併率はまだ明らかではないが、メチルマロン酸血症のサブタイプにより発症頻度が異なるとの報告がある。この腎機能障害は肝移植を受けた症例でも進行することが知られている。5）その他汎血球減少や視神経委縮、拡張型・肥大型心筋症、膵炎の合併報告がある。■ 分類1）分子遺伝学的分類Mut0:メチルマロニルCoAムターゼの残存酵素活性が測定感度以下の症例Mut-:メチルマロニルCoAムターゼの残存酵素活性が測定可能な症例cblA、cblB、cblD-variant2:コバラミンの代謝異常によるメチルマロン酸単独の増加（なお、cblC、cblE、cblF、cblGはホモシステイン増加を伴う）2）臨床的分類（1）発症前型新生児マススクリーニングにより代謝不全発作を起こす前に診断された症例。（2）急性発症型哺乳によるタンパク負荷が始まる新生児期と、食事間隔が空き、感染症罹患が増える乳幼児期に多い。前者はMut0の症例が多く、新生児マススクリーニングの結果が出る前に発症することもある。（3）遅発型成長発達遅延や食思不振、反復性嘔吐が徐々に進行する症例。小さな代謝発作を周期性嘔吐症や胃腸炎と診断されていることがある。経過中に重篤な代謝不全発作を起こすこともある。■ 予後代謝不全発作により脳症を併発した場合は重度の神経学的後遺症を残すことが少なくない。肝移植を受けた症例の多くで症状の改善が報告されているが、代謝不全発作や中枢神経症状の進行を完全に抑えられるわけではない。また、肝移植実施の有無に関わらず腎機能障害は進行し、腎移植が必要になることがある。移植の有無に関わらず、ほぼ全例でタンパク質摂取制限またはビタミン剤などの内服が生涯必要となる。代謝不全を可能な限り回避することが重要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 新生児マススクリーニング新生児マススクリーニングでC3またはC3/C2高値（C5-OH増加なし）を指摘された場合は、メチルマロン酸血症あるいはプロピオン酸血症を疑って精密検査を開始する。新生児マススクリーニングで指摘された時点で代謝不全になりかけている症例も存在するため、診断を詰めることよりも、まずは急性期治療が必要な状態かどうかを判断することが重要である。メチルマロン酸血症とプロピオン酸血症は、診察と一般検査のみで鑑別することは困難であり、急性期治療がほぼ同じであるため、初期治療の際に診断がついていなくても構わない。■ 外来で代謝疾患を疑う場合メチルマロン酸血症は、新生児マススクリーニングの結果が出る前に症状を呈する症例や、新生児マススクリーニングでは発見できない例が存在するため、新生児マススクリーニングで異常が無かったとしても本疾患を否定することはできない。感染症や絶食後の急激な全身状態の増悪、not doing well、努力呼吸、意識障害、けいれん、筋緊張低下といった病歴の患者を診察する際には、有機酸代謝異常症、脂肪酸代謝異常症、尿路サイクル異常症、ミトコンドリア異常症を念頭に置く必要がある。メチルマロン酸血症はその重要な鑑別診断である。1）問診と診察新生児期には哺乳量と体重増加量、嘔気・嘔吐、活気不良、傾眠傾向、努力呼吸（呻吟やクスマウル呼吸、多呼吸など）といった症状が、生後数日の時点から増悪傾向にないかを特に注意する。メチルマロン酸血症などの有機酸代謝異常症は、胎児期には母親が代謝を担ってくれるため無症状で、出生後哺乳によるタンパク負荷が始まってから症状が出現する。そのため、生直後は元気だったが徐々に活気不良となった、という病歴の方が有機酸代謝異常症らしい。乳幼児期以降では、離乳食が進み食事間隔が空いたときや感染症（特に胃腸炎）に罹患したときに急性代謝発作を起こしやすい。また、代謝不全による慢性の食思不振や反復する嘔気・嘔吐を、周期性嘔吐症やケトン性低血糖症と診断されていることがある。いずれの場合もアニオンギャップ陽性の代謝性アシドーシスを起こし、糖入りの点滴で症状が軽快するため原疾患に気付きにくい。検査ではアンモニアの測定や尿中有機酸分析が鑑別に有用である。2）検査メチルマロン酸血症の鑑別に必要な検査尿中有機酸分析（最低0.5mL、-20℃冷凍）、血漿アミノ酸分析39種類（血漿0.5mL、-20℃冷凍）、血漿総ホモシステイン（0.3mL冷蔵）、ビタミンB12（血清0.6mL冷蔵）、アシルカルニチン分析（ろ紙血最低1スポット、常温乾燥、乾燥後-20℃冷凍保存可）状態の評価に必要な検査血液ガス分析、アンモニア、一般生化学検査、血糖（血液ガス分析で代用可能）、血液像、尿定性（pH、ケトン体）※乳酸・ピルビン酸、遊離脂肪酸、血中ケトン体分画、頭部MRIも全身状態の評価や他の代謝異常疾患を鑑別する際に有用な検査である。3）鑑別（図）メチルマロン酸血症と確定した後は、ビタミンB12を内服させて反応性を評価する。病型診断にはメチルマロニルCoAムターゼ活性測定と遺伝子検査が有用である。図　メチルマロン酸血症の鑑別診断フローチャート画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 慢性期の管理母乳や調整粉乳に特殊ミルク（商品名:雪印S-22、S-23）を一定の割合で混合し、自然タンパクを制限しつつ必要なカロリーを確保する。薬物療法としてはメチルマロニルCoAムターゼの補酵素であるビタミンB12や、有機酸の排泄促進目的でL-カルニチンを使用する。乳酸高値の場合はビタミンCを併用することもある。メトロニダゾールやラクツロースによる腸内細菌のプロピオン酸産生抑制も有効である。経口摂取が困難な場合は経管栄養を併用する。これらの治療を行っても代謝発作を起こすリスクが高い場合は肝移植を検討する。学童期以降に問題となりやすい腎機能低下に対して腎移植が必要になることもある。■ 代謝不全発作時基本的には他の有機酸代謝異常症の代謝不全と同じ対応でよい。急性期にはタンパク質摂取を中止し、異化抑制のためブドウ糖液で十分なエネルギーを確保する。ビタミンB12とL-カルニチンの投与も行う。高アンモニア血症に対して、急性期であればカルグルミン酸も有効である。循環・呼吸不全を安定化させても代謝性アシドーシスによるアシデミア（pH5 主たる診療科小児科、神経内科、移植外科、肝臓内科、腎臓内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　メチルマロン酸血症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾患情報センター　メチルマロン酸血症（医療従事者向けのまとまった情報）公開履歴初回2020年03月16日

　日本プライマリ・ケア連合学会（理事長：草場 鉄周）は、3月11日の同連合学会のホームページ上で「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き」を公開（ダウンロード可能）した。　本手引きは、病院などの療資源の制限されたセッティングでの診療を想定し、理想的な感染管理と現実との間の妥協点の例を案として示すことを目的として、同連合会の予防医療・健康増進委員会の感染対策プロジェクトチームの監修で作成された。一番身近で患者を診る医療者が知っておくべきことを網羅　すでに同じような手引きやマニュアルは、ほかの学会などからも提示されているが、本手引きでは、図表を多用し、感冒症状との鑑別や在宅療養、医療者の感染防御、血液透析施設、訪問診療、高齢者施設などでの感染防御にも触れているのが特徴。　主な手引きの内容は以下のとおり。1.はじめに2.新型コロナウイルス感染症は症状が長く続く3.高齢者と基礎疾患患者の致命率が高い4.感冒様症状への対処法をあらかじめ地域住民や患者に伝える5.感冒様症状の患者には一定期間の在宅療養を促す6.在宅療養における家族内感染リスクの説明7.感冒様症状の患者からの電話相談への対応8.感冒様症状の患者が来院した場合のトリアージと動線分離9.診療時の感染予防策10.診療（診察及び検査等）の実際（軽症かつ発症初期の患者への対応、感染症を疑うときなど）11.医療機関職員の体調管理12.血液透析施設における感染対策13.訪問診療における感染対策14.高齢者施設における感染対策15.感染者の人権擁護及び風評被害対策●参考資料及びウェブサイト　また、本手引きは「重要な情報更新があり次第、できるだけ迅速な改定を予定する」としている。

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染患者の維持療法において、いずれも長期作用型注射薬であるcabotegravir（CAB、インテグラーゼ阻害薬）とリルピビリン（RPV、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬）2剤併用の月1回投与の有効性は、経口薬3剤の毎日投与に対し非劣性であることが、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のChloe Orkin氏らの「FLAIR試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月4日号に掲載された。現在の抗レトロウイルス療法（ART）の有効性は高い。そのため、進行中の薬剤開発の焦点の1つは、副作用プロファイルの改善と、治療からの離脱を低減するための利便性だという。また、長期の毎日投与レジメンは、患者に不満を生じさせたり、スティグマの原因となり、アドヒアランスを損なって治療失敗のリスクを高める可能性があることから、より受け入れやすい治療アプローチが求められている。維持療法の効果を評価する非劣性試験　本研究は、スクリーニング期、導入期、維持期、延長期および長期フォローアップ期から成る非盲検無作為化非劣性第III相試験であり、11ヵ国108施設の参加のもと2016年10月に開始され、2018年8月に最後の患者の主要エンドポイントの評価が行われた（ViiV HealthcareとJanssenの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、ARTの治療歴がなく、スクリーニング時に血漿HIV-1 RNA≧1,000コピー/mLの患者であった。参加者は、導入療法として、ドルテグラビル（DTG）＋アバカビル（ABC）＋ラミブジン（3TC）による経口薬3剤併用療法（1日1回）を、20週間受けた。　導入期の16週時に血漿HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者が、20週時の無作為化の対象とされた。20週時に、維持療法として、経口薬3剤併用療法の毎日投与を継続する群、またはCAB＋RPVを約4週間、毎日経口投与した後、CAB＋RPVによる長期作用型注射薬2剤併用の月1回筋肉内投与に切り替える群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、最短100週間の治療が行われた。　主要エンドポイントは、48週時（維持期）に、米国食品医薬品局（FDA）のスナップショットアルゴリズムで評価したHIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合とした。注射部位反応は多くが軽症～中等症、治療満足度も良好　解析の対象となった566例（intention-to-treat集団、CAB＋RPV群283例、経口薬治療群283例）のベースラインの年齢中央値は34歳（範囲：18～68）、22％が女性、74％が白人であり、約20％がHIV-1 RNA≧100,000コピー/mLであった。　48週時に、HIV-1 RNA≧50コピー/mLの患者の割合は、CAB＋RPV群が2.1％（6/283例）、経口薬治療群は2.5％（7/283例）であり（補正群間差：－0.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－2.8～2.1）、主要エンドポイントの非劣性基準（マージン：6ポイント）を満たした。　また、48週時に、HIV-1 RNA＜50コピー/mLの患者の割合は、CAB＋RPV群が93.6％（265/283例）、経口薬治療群は93.3％（264/283例）であり（補正群間差：0.4ポイント、95％CI：－3.7～4.5）、この副次エンドポイントの非劣性基準（マージン：－10ポイント）を満たした。これらのエンドポイントのデータは、per-protocol集団でもほぼ同様だった。　ウイルス学的失敗（2回の検査で、いずれも血漿HIV-1 RNA≧200コピー/mL）は、CAB＋RPV群が4例、経口薬治療群は3例で認められた。　維持期の頻度の高い有害事象（注射部位反応を除く）として、CAB＋RPV群では鼻咽頭炎（20％）、頭痛（14％）、上気道感染症（13％）、下痢（11％）が認められた。重篤な有害事象は、CAB＋RPV群で18例（6％）、経口薬治療群では12例（4％）でみられた。　CAB＋RPV群では、86％で注射部位反応（発症期間中央値3日、99％が軽症～中等症）が発現した。4例が、注射に関連する理由で治療を中止した。CAB＋RPV群では、Grade3以上の有害事象が11％、肝臓関連治療中止基準を満たした患者が2％、経口薬治療群ではそれぞれ4％および1％だった。　CAB＋RPV群の患者の治療満足度は、CAB＋RPVに切り替え後に改善し、48週時に91％が、導入期の経口薬治療よりもCAB＋RPVが好ましいと回答した。　著者は、「ベースラインのウイルス量は主要エンドポイントの結果に影響を及ぼさなかった。これは、ウイルス量が抑制され、ウイルスにCABまたはRPVに対する耐性変異のエビデンスがない場合は、長期作用型注射薬への移行は実行可能であることを示唆する」と指摘している。

　3月11日、日本医師会・釜萢 敏氏（同会感染症危機管理対策室長）は、「新型コロナウイルス感染症が疑われる者の診療に関する留意点について」記者会見で説明し、一般の医療機関においても十分な周知を求めた。迅速診断実施による感染リスクを考慮　釜萢氏は、地域の各医療機関の外来に共通する感染予防策として、基本的に誰もが新型コロナウイルスを保有している可能性があることを想定し、すべての患者の診療において、標準予防策であるサージカルマスクの着用と手指衛生の励行を徹底するよう指示した。患者が発熱や上気道症状を有するなどの場合であっても、検体採取やエアロゾルが発生する可能性のある手技を実施しないときは、標準予防策の徹底で差し支えないという。　同氏は、厚生労働省と相談の上、通知に「インフルエンザなどの場合、検査をせず臨床診断による治療薬の処方をご検討ください」という旨を追加したことを報告。「迅速診断実施に関する危険性が、北海道の事例で明らかになっている。検査をしないデメリットがないとは言えないが、現場で防護具が不足していることを踏まえれば、必要な措置である」とした上で、医療現場における患者への丁寧な説明を求めた。 検体採取などを実施する際は、徹底した感染予防策が必須　新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者を診察する際は、各地域における感染者の報告状況や帰国者・接触者外来の設置状況などを考慮し、下記に基づいて感染予防策を講じる。・新型コロナウイルス感染症患者に対しては、標準予防策に加えて、飛沫予防策および接触予防策を実施すること・同患者の鼻腔や咽頭から検体を採取する際には、サージカルマスクなど、眼の防護具（ゴーグルまたはフェイスシールド）、ガウンおよび手袋を装着すること・同患者に対し、エアロゾルが発生する可能性のある手技（気道吸引、下気道検体採取など）を実施する場合は、N95マスク（またはそれに準ずるマスク）、眼の防護具（ゴーグルまたはフェイスシールド）、ガウンおよび手袋を装着すること・同患者の診察において上記感染予防策をとることが困難である場合は、最寄りの帰国者・接触者外来に紹介すること・基本的にシューズカバーをする必要はないこと・個人防護具を着用中また脱衣時に眼・鼻・口の粘膜を触れないように注意し、着脱の前後で手指消毒を実施すること適切な感染予防策を講じていれば、濃厚接触者には該当しない　医療現場において、新型コロナウイルス感染者と知らずに診察する事例が散見され、問題となっていることについて、釜萢氏は、「原則として、診察した患者が感染者だと後に判明した場合も、上記に基づいた感染予防策を適切に講じていれば、医療従事者は濃厚接触者には該当しない」と強調した。　一方で、疑い患者の診療に携わった医療機関の職員は、濃厚接触者に該当するかどうかに関わらず、毎日検温を実施し、自身の健康管理を強化する必要があると述べた。　患者が発熱や上気道症状を有しているということのみを理由に、当該患者の診療を拒否することはできない（応招義務を定めた医師法・歯科医師法 第19条第1項における診療を拒否する「正当な事由」に該当しないため）。診療が困難である場合は、少なくとも帰国者・接触者外来や疑い患者を診療可能な医療機関への受診を適切に勧奨しなければならない。PCR検査が適切に実施されなかった事例の中間報告　最後に、同会が実施しているPCR検査の不適切事例に関する調査については、13日に一旦締め切り、整理した上でその結果を公表する意向を表明した。「検査に結び付かなかった理由をみると、検査能力が限られている中で、帰国者・接触者相談センターが苦慮していることがうかがえる」と語り、今後検査できる機関の増加で解消されるとの見通しを示した。　その上で釜萢氏は、改めて「PCR検査はどの医療機関でもできるものではない」と強調し、国民への周知に対する協力を求めた。

今回の診療報酬改定の要点を集合学習ができない今、DVDで学ぶ！2020年度の診療報酬改定のポイントを解説します。診療所から急性期を担う大病院まで網羅。診療点数表の区分ごとに分けて説明し、気になるところだけを視聴することができます。また、プロジェクターにつなぎグループで同時視聴も可能。新型コロナウイルスの感染防止対策として、働き方改革に沿った改定説明会の新しいスタイルを提供します。具体的な内容としては、「入院料/救急医療/外来・在宅医療/投薬・注射/検査・画像診断/手術・処置/リハビリ・その他/DPC・PDPS」が解説されています。そのほか、DVD購入者特典として『新旧対象表（エクセル版）』『改定新設項目抽出ツール』などもついています。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。2020年度 診療報酬改定について～ポイント解説～定価8,000円（税込）判型DVD発行2020年2月制作・編集株式会社ソラスト

　2020年3月5日、日本臨床微生物学会は「COVID-19緊急Webセミナー」を行った（司会は舘田 一博氏［東邦大学医学部 微生物・感染症学講座 教授］・大塚 喜人氏［亀田総合病院 臨床検査部 部長］）。　Web配信形式で行われた本セミナーは、臨床検査に関わる医療従事者（医師、臨床検査技師、看護師等）を対象として、PCR検査の検体採取時の注意点、保管・輸送方法、検査結果の解釈等について周知を図る目的で開催された（準備ができ次第、 学会サイトで動画公開予定）。　最初に、細川 直登氏（亀田総合病院感染症科 部長）が「診断に必要な検査と検体採取時の注意点」について発表を行い、COVID-19の下記の基本事項を確認した。・初期症状は、一般の感冒症状と区別がつかない・潜伏期は2~14日と推測（米疾病対策センター［CDC］データによる）・潜伏期にも感染性がある・無症状病原体保有者も存在・発症後1週間程度で、呼吸困難を発症する症例に注意（胸部単純レントゲンで浸潤影が見られない肺炎が多い）　そのうえで、細川氏は「COVID-19疑いの確度を上げるには胸部CTが有効。これまでに発表された論文によると両肺の胸膜側にすりガラス影が出ることが特徴的で、問診とCTで疑い患者を絞り込むことが大切だ」と強調した。鼻腔からの上気道検体採取が現実的　PCR検査の検体には上気道検体と下気道検体がある。・上気道検体－鼻咽腔スワブ…咽頭スワブよりも感度が高い。－咽頭スワブ…鼻咽腔スワブができない場合に実施。・下気道検体－喀痰…乾性咳嗽が多く、そもそも出ないことが多い。－気管支肺胞洗浄（BAL）…感染リスクがあり、ほとんど行われていない。　この状況を踏まえ、「現段階では鼻咽腔から採取することが多いと考えられる」（細川氏）。【検体採取時の注意点】　検体採取は感染防止手技のトレーニングを受けたものが行うことが原則となる。・スワブは「ウイルス培養用」を使う（「細菌培養用」は不可）。　・検体採取前に患者情報（氏名・年齢・性別・検体種別）を記入する。　・鼻咽腔検体採取の場合…鼻腔に対してまっすぐに挿入。咽頭後壁にあたった状態で5秒間待つ。・ラインを目安に綿棒を試験管のフチで折る（折った後の検体側を手で触れないように注意する）。キャップをして完了。　細川氏は「厚労省通知にある発熱等の要件は『PCR検査をしなければならない基準』ではない。臨床経過が合致し、CTで肺炎を疑う症例にはPCR検査を行い、検査結果と患者の状況が矛盾するときはほかの鑑別を検索し、それが否定されたときPCR再検査を選択する、という流れになるだろう。当院でも、すりガラス影が出た患者のPCR検査結果が陰性で、その後に心不全だったことがわかった、という症例を経験した」と述べた。採取後の保管・搬送時にも注意　続いて、三澤 成毅氏（順天堂大学医学部附属順天堂医院 臨床検査技師長）が「臨床検体の取り扱いと各検査時の対応」を発表した。【検体採取後の注意点】・検体採取後の環境は０.1％次亜塩素酸ナトリウムで浸したペーパータオルで拭き取る。・使用済み器材やPPEはビニール袋に入れ、感染性産廃用ボックスに廃棄する。・採取後の検体は診療エリアに保管せず、臨床検査部門へ提出する（提出できない場合は、汚染物専用保冷庫を準備）【検体搬送時の注意点】・検体は3重包装（一次容器：検体容器、二次容器：密閉できるプラスチック袋［吸収剤を入れる］、三次容器：プラスチック製の堅牢な容器）・容器には、新型コロナウイルス感染症疑い患者の検体であることを明示し、ほかの医療スタッフが認識できるようにする。・新型コロナウイルス感染症疑いの患者検体は、世界保健機構（WHO）による「感染性物質の輸送規制に関するガイダンス」分類の「カテゴリーB」にあたり、その搬送規定に従う（厚生労働省「病原体等の国内輸送について）。・輸送ルートは、ほかの患者とできるだけ接触しない導線を選ぶ。採取前にPPE着脱法の確認を　検体採取前にはPPE（個人防護服）を装着する必要がある。とくに外す際に感染が起きやすいので事前に練習が必要である。【装着時の順番と注意点】１）ガウン・手指衛生をする・長袖、膝までの長さのものを使用・袖はまくりあげない２）マスク・鼻あて部を小鼻にフィットさせる・プリーツを伸ばし、鼻から顎までを覆う。３）ゴーグル・フェイスシールド・眼と顔が完全に覆われるように装着。４）手袋・手首が露出しないようガウンの袖口までを覆う。【外す時の順番と注意点】１）手袋・手首部分の外側をつまみ、手袋を中表にして外す。・手袋を外した指先でもう一方の手袋の内側に差し入れ、手袋を引き上げるように外す。・２枚の手袋をひとかたまりにして破棄する。２）ゴーグル・フェイスシールド・外側は汚染されているので、フレーム部分や両側をつまんで外す。・そのまま破棄する。３）ガウン・ひもを外し、ガウンの外側に触れないように首と肩の内側から手を入れて中表にしながら脱ぐ。・脱いだガウンは小さく丸めて破棄する。４）マスク・外側は汚染されているので決して触れず、ゴムやひもをつまんで外し、そのまま破棄する。・手指衛生を行う。※気管吸引液を採取するようなエアロゾルが発生する手技の場合はN95マスク着用を推奨N95マスクは、フィットテストにより最適な製品を選び、使用時シールチェックで確認する。（三澤氏の資料より抜粋）・セミナー動画では9分30秒前後から細川氏による装着解説動画あり。・日本環境感染学会「医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第2版」においては脱着時に手袋とガウンを一緒に脱ぐとされているが、いずれの方法でも可●マニュアル・教育ツール・手引き【日本臨床微生物学会】医療者向け動画配信／新型コロナウイルス感染症に対する個人防護具の適切な着脱方法～医療従事者が新型コロナウイルス感染症に感染しないために～・臨床材料の取扱いと検査法に関するバイオセーフティーマニュアル－SARS疑い患者－・新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染（疑いを含む）患者検体の取扱いについて【国立感染症研究所】・2019-nCoV (新型コロナウイルス)感染を疑う患者の検体採取・輸送マニュアル【日本環境感染学会】・日本環境感染学会教育ツールVer.3（感染対策の基本項目改訂版）【職業感染制御研究会】・安全器材と個人用防護具【WHO】・Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19): Interim guidance, 27 February 2020・Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease 2019 (‎COVID-19)‎: interim guidance, 12 February 2020

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における医療機関内での感染が懸念されているが、環境汚染の程度と感染リスクの関係は明らかになっていない。シンガポール国立感染症センターのSean Wei Xiang氏らは、患者が隔離されている部屋と控え室、診察にあたった試験担当医師のPPE（個人用保護具）からサンプルを収集、その汚染程度を調査した結果をJAMA誌オンライン版2020年3月4日号のリサーチレターに報告した。　2020年1月24日～2月4日、COVID-19患者3例が隔離されている部屋と浴室において、1例は定期清掃前、2例は定期清掃後にサンプルを採取した。部屋の接触頻度の多い部分は5,000ppmのジクロロイソシアヌル酸ナトリウムで清拭（1日2回）、床は1,000ppmのジクロロイソシアヌル酸ナトリウムで清拭した（1日1回）。２週間の隔離期間のうち採取を実施したのは5日間だった。　主な結果は以下のとおり。・１例目（清掃後の採取）：病状は中等度、咳と発熱、息切れがあった。発症後4日目と10日目に採取。患者は清掃後も症状を示していたが、全サンプルが陰性だった。・２例目（清掃後の採取）：病状は中等度で咳と発熱、喀痰があった。発症後8日目と11日目に採取。8日目は症状があり、11日目は無症状だった。全サンプルが陰性だった。・３例目（清掃前の採取）：症状は咳だけで、3例中最も病状が軽かった。発症後5日目に採取。居室15ヵ所（換気扇あり）中13ヵ所（87％）、トイレ5ヵ所（便器、洗面台、ドアハンドル）中3ヵ所（60％）が陽性となり、控え室と廊下は陰性だった。・靴の表面からの採取サンプルは1点のみ陽性で、ほかはすべて陰性だった。・空気からの採取サンプルはすべて陰性だった。　著者らは、「空気のサンプルは陰性だったが、排気口のサンプルは陽性であり、ウイルスを含む飛沫が空気の流れで通風孔に運ばれて溜まった可能性がある」と指摘。さらに清掃後に採取した２例の全サンプルが陰性だったことを受け、「新型コロナウイルス感染者の飛沫や便による汚染環境が感染経路になり得ることを示唆すると同時に、環境衛生と手指衛生を厳守する必要性を裏付けるものだ」としている。　なお、本試験の限界として、ウイルスの生存能力を実証するための培養は実施されなかったこと、方法論に一貫性がなくサンプルサイズが小さかったこと、採取された空気は全体のほんのわずかに過ぎなかったことを挙げている。

三百十四の段　どハマリした漫画ちまたのニュースは新型コロナウイルス一色ですが、今回は少し話題を変えたいと思います。私も年をとったせいか文字を読むのが面倒になり、もっぱらスマホで漫画を読んでいます。最近読んで面白かったのは2つ。『ブラックガールズトーク』（マキノマキ 著、小学館）と、『僕の妻は感情がない』（杉浦次郎 著、KADOKAWA）です。前者は、文字通りガールズトークをそのまま漫画にしたもので、職場や私生活の人間関係のドロドロを描いています。「ガッハッハ！」とストレートに笑えるものから、毒のあり過ぎるものまでいろいろな話の短編集ですが、すべてオチがあるのが救いです。とくに面白かったのは、「CASE.1 自称サバサバ系の女」という話で、自らを「サバサバしている女子」と称しながらも、単なる無神経な女性が自滅していく様を描写しています。とくにスカッとさせられるクライマックスが秀逸でした！後者の『僕の妻は感情がない』のほうは、恋愛経験値の足りない男子の妄想をそのまま描いたような漫画です。中古で安く買ってきた家事ロボットのミーナちゃんに、主人公のタクマが惚れて結婚してしまいます。ミーナちゃんはロボットなので感情がなく、タクマとのやり取りが一々ズレているのですが、そこが面白いところ。しかし、プログラムにバグがあるのか、感情がないはずなのに電子レンジに対抗しようとしたり、自分の失敗に微かに表情を曇らせたりします。これから本格的にタクマと恋愛関係に発展……するのだろうと思いますが、まだ第1巻しか出ていないのでよくわかりません。もしかすると、この漫画は令和の大ヒットになるのではないかという気がします。仕事や人生に疲れたときに読んでみましょう。最後に1句　ロボットが　アイドルとなる　令和かな　

　発生から当初2ヵ月間に新型コロナウイルスへの感染が確認された1,099例の臨床的特徴を調べたところ、入院時に発熱が認められたのは43.8％にとどまり、また胸部CT検査で異常所見が認められたのは56.4％と、熱症状や肺の異常所見が認められない患者が多かったという。中国・広州医科大学のWei-jie Guan氏らによる調査報告で、NEJM誌オンライン版2020年2月28日号で発表された。なお本報告は3月3日に内容が更新されている。入院患者1,099例のICUへの入室、人工呼吸器の使用、死亡を調査　研究グループは、2020年1月29日までに中国本土30の省・自治区等の病院552ヵ所に入院した、新型コロナウイルスへの感染が検査で確認された1,099例について、その臨床的特徴を調査した。　主要複合エンドポイントは、集中治療室（ICU）への入室、人工呼吸器の使用、死亡だった。咳症状は約68％、下痢は少なく3.8％　対象患者の年齢中央値は47歳、女性は41.9％だった。　主要複合エンドポイントの発生は67例（6.1％）で、うちICU入室が5.0％、侵襲的人工呼吸器使用が2.3％、死亡は1.4％だった。　患者のうち野生動物との接触歴があったのは1.9％のみだった。武漢市非居住者のうち、72.3％に武漢市居住者との接触歴があり、そのうち31.3％に同市への訪問歴があった。　最も多い症状は発熱で、入院時に認められたのは43.8％で、入院中には88.7％に認められた。次いで咳症状が67.8％にみられた。下痢症状は概して少なく3.8％だった。潜伏期間の中央値は4日（四分位範囲：2～7）だった。　入院時の胸部CT所見で、肺すりガラス状陰影が認められたのは56.4％だった。非重症患者877例中157例（17.9％）と重症患者173例中5例（2.9％）では、X線またはCTによる異常が認められなかった。入院時にリンパ球減少症がみられたのは83.2％だった。

こんにちは。自由気ままな整形外科医です。2020年3月11日は、東日本大震災発生から丸9年にあたる日です。さまざまな追悼・復興祈念行事も10年目となる来年を機に縮小が予定されるものも多いと聞き、被災者の方の胸中は複雑ではと感じます。さて、東日本大震災のような大規模災害を予測することは困難であり、ある日突然起こります。新型コロナウイルス肺炎で皆さんも今体験されているように、危機は突然やってきます。各種の防災マニュアルを見ると「外部の救援が到着するまでの3日間を生き延びること」がメインテーマとなることが多いようです。確かに、自分や家族の命を守るためには「3日が大事」というのは理解できますが、実際に助かったら4日目以降の生活も考えなければなりません。「まずは命を守る」の後には現実の生活が待っており、大規模災害では発生直後の対策に加えてそれ以降の生活防衛も重要です。新型肺炎では都市封鎖も！ 命の次に大切なのは「お金」と「情報」中国発の新型コロナウイルス肺炎では、武漢という東京に匹敵する人口を抱えた大都市が封鎖されました。これなど、まさに想定外の事態です。都市活動が停止すると、どんなことが起こるでしょうか？ 武漢では外出すらままならない状態が続き、社印やインターネットバンキングのワンタイムパスワード端末をオフィスに取りに行くことができずに資金繰りに窮する中小企業が多く出たそうです。資金がショートすると倒産してしまう企業経営ほどではないにせよ、個人もお金がなければ生活が困難になります。「都市封鎖なんて中国でしか起こらないでしょ？」と思われるかもしれませんが、実際にイタリアでも地区封鎖が行われました。状況次第では日本でも実行される可能性はゼロではありません。こうしたことを念頭に置いて、命の次に大事な「お金」と「情報」の管理を考えておく必要があります。私が実践する、お金と情報を防衛する「3つの対策」以下、私がとっている3つの対策を紹介しましょう。対策1）複数の決済手段を用意する大規模災害において最も脆弱なのは、電気・ガス・水道、それに鉄道やデータサービスといった社会インフラです。「物理的に存在するもの」は災害に弱い、と言わざるを得ません。では、災害に対して比較的強いものは何でしょうか？ いろいろな考え方がありますが、私は「バーチャルなもの」ほど災害に対する耐性が強くなると考えています。銀行口座1つとっても、実店舗の通帳だけよりもインターネットバンキングやデビットカードなどの選択肢もあるほうが有利です。もちろん、災害発生直後は電源が喪失してブラックアウトする可能性も高いので、手元にある程度の現金を準備しておく必要はあるでしょうが、国家機能が維持されている限り、災害発生から数日すれば復旧する可能性が高いでしょう。災害時に多額の現金を持ち歩くことは安全面からも望ましくありません。このように決済手段は1つではなく、複数所有していることが望ましいのです。さらに言えば「PayPal」など国境をまたいだ決済手段も持っておくと、大規模災害やテロ事件に際しても比較的安心できるはずです。対策2）地震保険に加入する1995年に発生した阪神・淡路大震災の時には、地震保険に加入している世帯がわずか9％だったことが問題になりました。2018年時点の世帯加入率は32.2％まで上昇しましたが、まだ過半数に届きません。世帯加入率には賃貸世帯も分母に含まれますが、そのことを差し引いても低いと感じます。私は住居系物件を購入したら地震保険の加入は必須だと考えています。事業系物件であれば地震保険が割高で事実上加入できないこともあるのですが、住居系物件の地震保険は、政府の政策の一環として損益度外視の保険料体系となっています。大規模災害で家財のみならず所有物件まで失ってしまったら再起は相当難しいでしょう。住宅ローンがない方も火災保険と地震保険には加入しましょう。対策3）クラウドで情報を管理するお金の管理以外では、業務を継続できるかどうかも重要なポイントです。とくに私のように個人で仕事をしている方や開業医の先生にとっては死活問題でしょう。紙ベースの情報管理では、大規模災害が発生するとひとたまりもありません。江戸時代の商家では火事になると売り上げや顧客の情報が書かれた「大福帳」を井戸に投げ込んでから逃げた、といわれています。業務を継続するうえで情報ほど価値のあるものはなく、大規模災害に際して死守するべきものの筆頭に挙げられます。私自身は、文献や手術のコツを記載した長年の「備忘録」をはじめ、仕事関係の資料はほぼ100％クラウドに電子データとして保管しています。開業医の方は、ぜひ「クラウド型電子カルテ」を利用しましょう。紙カルテが災害に弱いことはもちろんですが、電子カルテであっても、サーバーにデータを保管する形式だと火災や津波でサーバーを失ったら終わりです。この点クラウド型であれば、大事な診療情報を安全に保管できます。最近では従量課金制のリーズナブルなサービスも提供されています。これで端末やサーバーが破損しても致命的なダメージは避けられます。物理的なバックアップを取っておいても大規模災害の前にはほぼ無力。普段から情報の電子化を進め、災害に強い体制を整えましょう。

　3月4日、アンジェス株式会社は、大阪大学と新型コロナウイルス（COVID-19）の予防ワクチン共同開発のプレス発表会を行い、ワクチン開発の経緯、今後の見通しなどを説明した。　セミナーでは、同社代表取締役社長の山田 英氏が今回の大阪大学との開発事業について、過去にDNAプラスミド製品を上市した実績から開発を行うこととなった経緯を説明した。なお、ワクチンの構築・製造は、タカラバイオ株式会社が担当する。安全、安価、汎用性のあるDNAワクチン　つぎに森下 竜一氏（大阪大学大学院医学研究科臨床遺伝子治療学 教授）が、「新型コロナウィルス　予防ワクチンの開発について」をテーマに、開発されるワクチンの仕組みや完成までの見通しを解説した。　今回、COVID-19の予防を目指すワクチンはDNAワクチン。DNAワクチンとは、対象とする病原体のタンパク質をコードする環状DNA（プラスミド）を接種することで、病原体たんぱく質を体内で生産し、病原体に対する免疫を付与するワクチンである。その特徴として、危険な病原体を一切使用しないため、安全かつ短期間に製造（大腸菌培養）でき、今回のCOVID-19のような感染症へのワクチンには最適だという。参考までに、プラスミドを製品化した治療薬は、、HGF遺伝子治療薬（ベペルミノゲンペルプラスミド）がある。　今回開発されるワクチンは、COVID-19のウイルス表面に発現するスパイクたんぱく質遺伝子をコードしたDNAワクチンであり、ワクチンを投与することにより体内でDNAからスパイク状たんぱく質が発現する。すると被接種者の免疫が、スパイクたんぱく質抗原として認識し、スパイクたんぱく質に対する液性・細胞性免疫が誘導されることで、ウイルスに感染しにくくなったり、重症化が抑えられる効果が予想される。また、安全性についても、10年以上前から行われている12種類のDNAワクチンの臨床試験では、1,400例以上の健康な人に投与されたが、懸念される事態は報告されていないという。最短6週でワクチン製造へ　森下氏によると開発に必要なCOVID-19の遺伝子情報は、「すでに厚生労働省、国立感染症研究所などから入手している」という。開発のプロセスとして、ウイルスの遺伝子情報でプラスミドを作成し、ラットなどの感染モデルで薬効・薬理試験を行う。医薬品および医薬部外品の製造管理および品質管理の基準（GMP）を経て、ウサギなどで安全性試験を行い、研究新薬規制（IND）クリアした後に、臨床試験へと移る。DNAプラスミド法では、2週間でワクチンを製造、品質保証試験に1ヵ月（4週間）必要となり、最速でプラスミド作成から6～8週でワクチン供給が可能になるという。　最後に森下氏は、「従来の半年近く供給まで時間が必要な鶏卵法、細胞培養法と比べても、大幅な期間短縮でワクチンの供給ができ、安く、簡易な設備で安定製造ができるメリットは大きい」と期待を語った。

　連日、ニュースで大きく取り上げられている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。医師の皆さまは「診療所でどこまで対応するべきなのか」「ほかの施設では検査を希望する患者はいたのか？」など、さまざまな疑問をお持ちではないだろうか。ケアネットでは2020年3月5日（木）、病床を有していない診療所で働く会員医師103名に「新型コロナウイルス感染症、自施設での対応策や困っていること」についてアンケートを行った。　アンケートでは、「COVID-19の検査を希望した患者数」「COVID-19を考慮し、患者と医療者のそれぞれを守るために日常診療で実施している対応や対策」「COVID-19の影響で日常診療において困っていることや、知りたいこと」について聞いた。　主な結果は以下のとおり。・患者から検査を求められた医師は約3割だった。・主な対策は、待合室の整備、手洗い・消毒、電話による事前相談受付の順で多かった。・日常診療において不安なこととして、施設・スタッフ対応、検査対応、マスクなどの衛生用品の供給などが挙がった。　アンケート結果の詳細や自由記述で挙げられた意見などは、以下のページに掲載中。新型コロナウイルス感染症、自施設での対応策や困っていることは？－アンケート結果－

2019年12月下旬に中国・武漢市で初めて報告され、日本でも大問題に発展している新型コロナウイルス感染症。この感染症が収束するには多くの時間を要するとされ、多くの先生方は自施設での対応に苦慮されているのではないでしょうか。そこで、今回は病床を有していない診療所で働く会員医師に対して、「検査希望患者数」「自施設で行っている対策」「施設対応で困っていること」についてアンケート調査を行いました。患者から検査を求められた医師は約３割理由は定かではありませんが、検査を求められた医師は３割でした。「2020年３月６日からPCR検査が保険適用された」というニュース報道により、今後、検査希望者からの問い合わせが殺到するかもしれません。画像を拡大する主な対策は、待合室の整備や電話による事前相談受付画像を拡大する＜回答コメントを抜粋＞長期処方で来院回数が少なく済むようにしています高齢の慢性疾患の患者さんの処方日数を増やしている従業員のマスクと手洗いは必須で、午前午後の診療ごとに周囲をアルコールまたは塩素系漂白剤を薄めて拭いている玄関前と診察室に告知、来院時に体温を全員測る、手指消毒を促す事前電話の奨励、電話相談と診察無しでのfax処方など厚生労働省の指針を電話応対者に伝えて、適切な医療機関を受診するように指示しているインフルエンザや普通感冒も含め、気道感染性疾患は車の中で待機して頂き分けて診察している（待合室で）距離を離してすわってもらう待合室は別、ガウン・マスク・手袋で診察来院患者さん全員にもマスク配布対象の可能性がある患者は保健所へ問い合わせるよう指導している出来るだけ換気の良い部屋で、インフルエンザの簡易キットでチェックし、肺炎を疑う際にはX線でチェックをすることにしている。医療従事者はマスク・メガネを着用し、一人診た後は手洗い、うがいを実行するようにしているPCR検査希望の方は受け入れないようにしています自施設で症例が出た場合、その後の対応などに不安画像を拡大する＜回答コメントを抜粋＞衛生材料が入らない1人でも（自施設で）感染者が出れば、当面休診しなければいけないこと職員に陽性者が出た時の休院期間いつ頃効果の良い薬が出、いつ頃終息するのか？COVID-19を疑っても、検査も診断も治療も何もできない長期処方への変更希望患者の増加（受診回避のため）本当に検査してほしい人も条件に当てはまらなければ検査してもらえない検査ができない上気道感染患者さんの見分け方と対処方法かかりつけ以外の患者を断る方法不安のみでの軽症者の受診若い子供さんのいる職員の休暇の対応画像を拡大するアンケート概要タイトル緊急アンケート！「新型コロナウイルス感染症を考慮し自院で実施している対応」について教えてください。実施日2020年3月5日調査方法インターネット対象病床を有していない診療所で働くケアネット会員医師103名アンケート調査にご協力いただき、ありがとうございました。

　中外医学社は2020年3月9日より、忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター 国際感染症センター）が執筆した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の最新総説を「J-IDEO」の号外としてnoteに無料でweb公開している。　これには疫学、伝播様式、臨床症状をはじめ、検査・診断や治療などがエビデンスを基にわかりやすくまとめられている。たとえば、病原体の項には過去のコロナウイルス感染症との致死率や感染力などをまとめた表が、治療の項では治療薬候補の現状を示した表が盛り込まれている。簡潔にまとめられているため、COVID-19の理解について整理したい方にお薦めである。詳細はこちら。

1 疾患概要■ 概念・定義EBV-HLHは、EBVの初感染または再活性化（感染細胞の再増殖）に伴い、しばしば急激な経過で病勢が進展する重篤な疾患である。血球貪食性リンパ組織球症（HLH）は血球貪食症候群と同義で、高サイトカイン血症を背景に、持続する発熱、血球減少、肝脾腫、播種性血管内凝固（DIC）、高フェリチン血症および骨髄などに血球貪食組織球増多を来す症候群である。HLHは、「HLH-2004ガイドライン」に基づき診断され、遺伝性HLHと、感染症や膠原病、悪性腫瘍などに続発する二次性HLHに大別される。EBV-HLHは二次性HLHのうち最も頻度が高く、また感染症関連HLHの中でも最も重症である。広義のEBV-HLHは、EBVの活動性感染がありHLHの診断基準を満たすものと定義される。一方、わが国におけるEBV-HLHは、通常基礎疾患のない患者において、EBVが主にCD8陽性T細胞に感染し、クローン性に増殖した初感染の急性重症型を指し（狭義のEBV-HLH）、重症伝染性単核症（IM）やEBV感染を契機に発症する遺伝性HLH、慢性活動性EBV感染症（CAEBV）やEBV関連T/NK細胞腫瘍に合併するHLHとは区別される。以下、狭義のEBV-HLHを中心に概説する。■ 疫学日本・韓国・中国・台湾などの小児と若年成人に報告が多い。日本国内での偏在はない。特定の遺伝的素因は解明されていない。全国調査からわが国における発症数は、年間約50例と推定される。小児の平均発症年齢は3.9歳で初感染EBV-HLHがほとんどである。近年、初感染年齢の上昇に伴い、患児の年齢層も上がりつつある。成人では特にHLHを初発とするEBV関連リンパ腫の除外が必須である。■ 病因初感染EBV-HLHでは、EBV感染CD8陽性T細胞がクローン性に増殖し、IFN-γ、TNF-α、IL-6などの炎症性サイトカインが多量に産生され、マクロファージが活性化して血球貪食が誘導される。患者はEBV特異免疫に異常反応性を有することが想定されているが、治癒後には健常既感染者となる。B細胞が主たる感染標的である場合は、伝染性単核症（IM）として通常は予後良好だが、宿主にX連鎖リンパ増殖症候群などの原発性免疫不全症があると致死性IMとなる。再活性化に伴って発症するEBV-HLHの基礎疾患であるCAEBVでは、EBVがT細胞やNK細胞に感染し、この感染細胞が免疫による排除から逃れてクローン増殖し臓器に浸潤し、多彩な臨床症状を惹起する。■ 症状持続する発熱、リンパ節腫脹、肝脾腫と汎血球減少、凝固異常、肝機能障害、高LDH血症などを認める。急速に進行する汎血球減少とDICから多臓器障害に至る例もまれではない。■ 予後EBV-HLHはウイルス関連HLHの中でも特に予後不良であり、支持療法だけでは多くの場合、致死的経過をとる。初回治療にはHLH-2004プロトコールなどの化学療法が行われ、90％以上が寛解する。10％弱は再燃するが多くは再寛解する。死亡率は約1％で晩期再発はない。治療抵抗性を示す場合に同種造血細胞移植が行われる。診断時の高ビリルビン、および高フェリチン血症が予後不良因子として報告されている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）Histiocyte SocietyのHLH国際診断基準をもとに、日本小児感染症学会からEBV-HLHの診断基準が作成されている（表）。表　EBV-HLH診断基準以下の1と2のいずれも満たす1.EBウイルスDNAは末梢血中に増加している2.以下の8項目のうち、初発時5つ以上、再燃・再発時3つ以上を満たす1）発熱≧38.5℃2）脾腫3）血球減少（末梢血の少なくとも2系統に以下の異常あり）:ヘモグロビン＜9.0g/dL、血小板＜100,000/μL、好中球＜1,000/μL4）高卜リグリセリド血症（空腹時≧265mg/dL）または低フィブリノーゲン血症（≦150mg/dL）5）NK細胞活性低値または欠損6）血清フェリチン≧500ng/mL7）可溶性IL-2受容体≧2,400U/mL8）骨髄、脾臓、またはリンパ節に血球貪食像あり、悪性所見なし付記1）診断に有用な所見:（a）髄液の細胞増多 (単核球) および/または髄液蛋白増加（b）肝で慢性持続性肝炎に類似した組織像2）診断を示唆する他の所見:髄膜刺激症状、リンパ節腫大、黄疸、浮腫、皮疹、肝酵素上昇、低蛋白・低Na血症、VLDL値上昇、HDL値低下3）発症時に上記の基準をすべて満たすわけではなく、経過と共にいくつかを満たすことが少なくない。基準を満たさない場合は注意深く観察し、基準を満たした（同時期に症状・所見が揃った）時点で診断する。（日本小児感染症学会 監修.慢性活動性EBウイルス感染症とその類縁疾患診療ガイドライン. 診断と治療社;2016.p.11.より引用）診断には、EBV関連抗体価（FA法）による感染既往の評価や、リアルタイムPCR法などによる末梢血中のEBVDNAの定量が重要である。EBV-HLHでは、血球成分中や血清および血漿中のEBVDNA量が著しく上昇し、IM患者よりも高値を示すことが多い。なお、骨髄生検での血球貪食像は初期には目立たないことがある。組織診断にはin situ hybridization（ISH）によるEBV-encoded small RNA（EBER）の検出が有用である。蛍光抗体や免疫組織染色によるEBV感染細胞の同定、およびEBV terminal repeat probeを用いたSouthern blot法、あるいはT細胞受容体の遺伝子再構成検査によるクローナリティの検索も、重症IMやCAEBVなどとの鑑別に有用な指標となる。また、家族歴や基礎疾患の有無、発症前の症状などの病歴を詳細に聴取し、必要に応じて遺伝性HLHを除外するための検索（遺伝子解析など）を進める。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）小児のEBV初感染による伝染性単核症（B細胞感染）とは異なり、治療介入の必要ない自然軽快は極めてまれである。EBV-HLHの治療は、クローン増殖した感染細胞の制御と、これに対して過剰に反応した免疫担当細胞および、これに伴う高サイトカイン血症の制御が中心となる。治療中にもかかわらず急変し致死的経過をとることがあるため、がん化学療法と同種造血細胞移植の可能な施設との連携も重要である。HLH-2004プロトコールにはステロイド、エトポシド、シクロスポリンAに加えて髄腔内へのメトトレキサートとステロイドの投与を用いた多剤併用化学療法が提示されている。わが国の全国調査では、初回治療として60％がHLH-2004に準じた治療を受け、30％がステロイド療法、10％がIVIG療法や対症療法のみでの治療を選択されていた。90％の症例がこの初回治療で寛解が得られていることから、二次がんの危険性があるエトポシドを全例に使用する必要はないかもしれない。しかし、治療の遅れが致死的な経過をもたらす可能性もあり、追加治療のタイミングを逃すことがないように発熱の推移や血球変化、凝固異常の進行などに十分注意する必要がある。血中EBVの経時的定量がEBV-HLHの病勢の評価、治療効果の判定に有用とされる。発症から1～2ヵ月以内のステロイドやシクロスポリンAの減量中などに再燃の可能性があるが、その場合でもステロイド、エトポシド、シクロスポリンAの3剤併用療法で再寛解する可能性がある。また、症状が沈静化してからも約10％が再燃し、初回と同様な治療が必要になる。半年以内はIL-18、IL-12などのIFN-γ関連サイトカイン産生が持続するため、経過観察を行いながらシクロスポリンAが継続される。一方で、3剤併用療法が無効な場合、多剤併用化学療法、さらに同種造血細胞移植が考慮される。多剤併用化学療法に推奨可能な実績のあるレジメンは現時点では存在せず、CHOPおよびエトポシド、THP-COP、シタラビンなどが用いられている。また、EBV-HLHに対するリツキシマブの有効性が報告されているが、その適応については感染細胞を考慮した作用機序や効果の詳細な解明、議論が必要である。4 今後の展望EBV-HLHに対するHLH-2004プロトコールの有用性は明らかであるが、生物学的製剤の適応と評価は十分でない。また、同種造血細胞移植の時期と方法などについても、今後の検討が必要である。2018年11月に難治性の遺伝性HLHに対する初の特異的な治療薬として完全ヒト型抗IFN-γ抗体であるemapalumab（商品名:GAMIFANT）が米国で承認された。二次性HLHに対する有効性は現時点では不明であるが、IFN-γを過剰産生する活性化CD8陽性T細胞が病態形成の中心的役割を果たすEBV-HLHにおいても効果が期待されている。また、HLHモデルマウスにおいては、JAK1/2阻害剤など、複数のサイトカインシグナル伝達を同時に阻害する薬剤の有効性が示唆されている。今後、これらの抗サイトカイン療法を含めた、EBV-HLHに対する最適な治療戦略を確立する必要がある。5 主たる診療科小児科、血液内科、感染症内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター　血球貪食性リンパ組織球症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）日本小児感染症学会. 慢性活動性EBウイルス感染症とその類縁疾患の診療ガイドライン2016. 診断と治療社;2016.2）Henter JI, et al. Pediatr Blood Cancer. 2007;48:124-131.3）Filipovich AH, et al. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29:895-902.4）Ishii E, et al. Int J Hematol. 2007;86:58-65.5）Kogawa K, et al. Pediatr Blood Cancer. 2014;61:1257-1262.公開履歴初回2020年03月09日

1 疾患概要■ 概念・定義皮膚筋炎/多発性筋炎は四肢近位筋、喉頭筋を中心とした筋肉を炎症の首座とする自己免疫疾患で、定型的皮疹を伴うものを皮膚筋炎と呼ぶ。■ 疫学わが国での患者数は約20,000人。小児と成人の二峰性の発症年齢を呈するが、中年以降の発症が最も多い。男女比は1:3で女性に多い。■ 病因他の自己免疫疾患と同様に遺伝的素因と環境因子の両方が想定されている。ゲノムワイド関連解析などによる遺伝要因としては、ヒト白血球抗原（HLA）遺伝子が疾患感受性遺伝子と同定された。環境因子としては過度の運動、紫外線、ウイルス感染、薬剤などが報告されている。悪性腫瘍合併例では、傍腫瘍症候群的な側面があると推測されている。これらのさまざまな因子の影響により、骨格筋や皮膚組織の構成成分に対する免疫学的寛容の破綻が起こり、自己免疫学的機序により発症するものと考えられている。筋および皮膚病理の検討からはI型インターフェロン（Type I IFN）の病態への関与が示唆されている。■ 症状1）筋症状四肢近位、頸部、体幹などの筋力低下や筋痛が主体である。しゃがみ立ちや立ち上がり困難、髪がとかせない、頭が重いなどを自覚する。嚥下に関わる咽頭筋などに病変が及ぶと、嚥下障害や嗄声を来すことがある。2）皮膚症状（1）顔・頭部ヘリオトロープ疹は上眼瞼にみられる浮腫性の紫紅色～暗紅色の斑である（図1）。紅色調は呈さずに、浮腫のみの場合もある。しばしば本症の皮膚病変の初発症状となる。原則として両側性に見られるが、左右差の見られる場合もある。顔面では、上眼瞼のみならず頬部にもしばしば紅斑を生じる。鼻根部や鼻翼周囲にとくに好発し、脂漏性皮膚炎様と表現される。蝶形に近い分布を呈することもあるが、鼻唇溝を避ける傾向がなく、全身性エリテマトーデスほど整った蝶形にならない。前額、耳、側頸部も好発部位である。耳の突出部に限局した紫紅色斑は抗MDA5抗体陽性例に多い。紅斑が被髪頭部に生じると、脱毛を呈することがある。頭部は著明なかゆみを伴うことが多い。口腔内では、上口蓋に発赤（paratal ovoid patch）や口唇粘膜にアフタ性潰瘍を伴うこともある。図1　ヘリオトロープ疹（2）手ゴットロン丘疹/徴候は、手指関節背面、特に中手指節間/近位指節間関節に好発する丘疹や紅斑である。丘疹性変化の場合にゴットロン丘疹、それ以外の場合にゴットロン徴候と呼ぶ。丘疹になる場合は扁平で敷石状に集積することが多い。爪上皮出血点を伴った爪囲紅斑は高頻度で見られ（図2）、しばしばゴットロン丘疹/徴候に先行して出現するため、診断的価値が高い。浮腫性紅斑から萎縮性の紅斑、軽微なものから爪囲全体に及ぶ激しいものまである。図2　爪囲紅斑と爪上皮出血点掌側の指関節周囲に紫紅色の鉄棒まめ様の皮疹がみられることがある。俗に逆ゴットロン徴候とも呼ばれ、抗MDA5抗体陽性例に特徴的な皮疹である（図3）。図3　逆ゴットロン徴候Mechanic’s hand（機械工の手）は手指の側面、特に拇指尺側や示指橈側を中心に生じる手湿疹に類似した皮疹である。抗ARS抗体に特徴的とされる。レイノー現象を伴う例もある。（3）体幹前胸部にはV徴候、上背部にはショール徴候と呼ばれる皮疹が好発する。皮膚筋炎の体幹の皮膚病変はかゆみが強いことが特徴的で、掻破による線状の紅斑はflagellate erythema（むち打ち様紅斑）やscratch dermatitisと称される。抗SAE抗体陽性例では背部中央だけが抜けたびまん性紅斑を呈することが多く、angel wing徴候の名称も提唱されている。抗MDA抗体陽性例では臀部に紫紅色斑がみられることもある。（4）四肢四肢の関節伸側（肘・膝）にも紅斑を生じ、これらもゴットロン徴候と呼ばれる。上腕伸側にもショール徴候と連続性ないし非連続性に皮疹がみられることが多い。大腿外側に紅斑が生じることがあり、これらはホルスター（ガンマンが腰から下げている拳銃嚢）徴候と呼ばれている。（5）その他表皮下水疱：びらん・潰瘍化することもあるが比較的速やかに痂皮となる。抗TIF1-γ抗体陽性例に多く、しばしば悪性腫瘍合併も認める。脂肪織炎：四肢近位側や体幹に生じることがあり、発赤を伴う皮下硬結として触知する。潰瘍化・石灰化沈着を来す例もある。皮膚潰瘍：手指、関節部位、圧迫部位などに穿掘性に生じることがあるが、抗MDA5抗体陽性例に多く、血管障害によると推測される。皮膚潰瘍合併例は非合併例に比べて間質性肺炎合併率が有意に高いとする報告もあり、抗MDA5抗体との相関を反映している可能性がある。このほか、水疱や脂肪織炎に合併する例もある。肢端壊疽：頻度は低いが抗MDA抗体陽性例の他、抗ARS抗体陽性例でも見られることがある。多形皮膚萎縮（ポイキロデルマ）：四肢・体幹の皮膚症状が慢性の経過ののちに色素沈着・脱失を伴う萎縮性変化を呈する。皮下石灰沈着：皮下の硬結として触知し、皮膚表面から白く透見され、自壊し排出されることもある。小児皮膚筋炎、抗NXP2抗体陽性例に多いとされる。多形皮膚萎縮の中にしばしば生じ、疾患活動性とはあまり相関せず、病勢がおさまった後に出現・増数し、難治化することが多い。3）関節症状非骨破壊性の多発関節炎・関節痛を来すが、症例によっては関節リウマチ同様の骨破壊性関節炎を来す。4）レイノー現象寒冷刺激などで四肢末梢に乏血を来たし、皮膚の蒼白・チアノーゼが出現する現象で、約30％の症例で認める。5）間質性肺炎治療抵抗性で予後不良の急速進行性、亜急性、慢性に進行する症例やほとんど進行しない症例など多彩な経過をたどる。予後不良の急速進行型は抗MDA5抗体陽性例に、慢性型は抗ARS抗体進行例に多く認める。6）心病変予後因子として注意。心筋炎や期外収縮、房室ブロックなどの不整脈による心不全、まれに心膜炎なども来すことがある。7）悪性腫瘍10％に合併し、診断前1～2年で発症することが多い。合併例はしばしばヘリオトロープ疹が強く、掻痒があり、日光露光部の皮疹が強く、筋症状より皮膚症状が強くなる。■ 分類自己抗体の検出がここ数年で明らかとなり、抗体は臨床病型と密接に相関するために症状、合併症、予後予測や治療法の選択にも役立つ。わが国では2014年に抗ARS抗体、2016年に抗Mi-2抗体、抗MDA5抗体、抗TIF1-γ抗体が保険収載され、日常診療で測定できるようになったが、大まかに抗ARS抗体が20％、抗MDA5抗体が20％、抗Mi-2抗体が10％、抗TIF1-γ抗体が20％である。以下、抗体による分類とそれらをグループ化した図を示す（図4）。図4　皮膚筋炎の臨床症状と関連する筋炎自己抗体画像を拡大する1）抗ARS抗体8種類の自己抗体の総称であり、わが国では抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体、抗KS抗体の5つの抗体を1つのアッセイで測定して検出する。皮膚筋炎特異的自己抗体ではないが、比較的共通の症状を呈するため、抗ARS抗体症候群という病名が用いられることもある。慢性の間質性肺炎がほぼ必発でしばしば再発を繰り返す。2）抗Mi-2抗体筋症状がはっきりしており、血清CK値も他の抗体群と比べて高値のことが多い。間質性肺炎は低頻度であり、悪性腫瘍の合併率は20％程度である。一般にステロイドに対する治療反応性や予後は良好である。3）抗TIF1-γ抗体小児皮膚筋炎では約30％で陽性と最も頻度の高い自己抗体であるとともに成人例では悪性腫瘍合併皮膚筋炎で高頻度に検出（約65％、40歳以上では75％と報告）されるため、はじめの1～2年は繰り返し定期的な検査が必要である。皮膚症状は広範囲で重症で、嚥下障害が多いのが特徴である。4）抗MDA5抗体予後不良の急速進行性間質性肺炎を高頻度に合併し、抗MDA抗体価は重症度と相関する。この他フェリチンやIL-18なども血清学的指標として報告されている。筋炎自体は認められないか軽微なことが多く、“clinically amyopathic dermatomyositis”と称される。5）抗NXP-2抗体小児皮膚筋炎ではTIF1-γ抗体と並んで高率に陽性となる。成人では約30％で悪性腫瘍が発見される。6）抗SAE抗体皮膚筋炎に特異的であると推察され、皮膚症状が先行し広範囲であることや嚥下障害が高頻度であることが報告されている。■ 予後臨床経過ならびに予後は各症例によってさまざまであるが、生命予後を規定する因子として心筋障害、間質性肺炎、悪性腫瘍、日和見感染の併発が挙げられる。特に留意するものは間質性肺炎と悪性腫瘍で、急速進行型の間質性肺炎は予後が著しく悪いため、早期発見・治療が重要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断基準厚生労働省指定難病としての診断基準（表）、2017年のEULAR/ACR（欧州リウマチ学会/米国リウマチ学会）成人と若年の特発性炎症性筋疾患の分類基準と主要サブグループ、BohanとPeterの診断基準を参考とする。表　診断基準（厚生労働省 指定難病の認定基準 2015）1.診断基準項目1）皮膚症状（a）ヘリオトロープ疹:両側または片側の眼瞼部の紫紅色浮腫性紅斑（b）ゴットロン丘疹:手指関節背面の丘疹（c）ゴットロン徴候:手指関節背面および四肢関節背面の紅斑（2）上肢または下肢の近位筋の筋力低下（3）筋肉の自発痛または把握痛（4）血清中筋原性酵素（クレアチンキナーゼまたはアルドラーゼ）の上昇（5）筋炎を示す筋電図変化（6）骨破壊を伴わない関節炎または関節痛（7）全身性炎症所見（発熱、CRP上昇、または赤沈亢進）（8）抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体（抗Jo-1抗体を含む）陽性（9）筋生検で筋炎の病理所見:筋線維の変性および細胞浸潤2.診断のカテゴリー皮膚筋炎:（1）の皮膚症状の（a）～（c）の1項目以上を満たし、かつ経過中に（2）～（9）の項目中4項目以上を満たすもの。なお、皮膚症状のみで皮膚病理学的所見が皮膚筋炎に合致するものは、無筋症性皮膚筋炎として皮膚筋炎に含む。多発性筋炎:（2）～（9）の項目中4項目以上を満たすもの。3.鑑別診断を要する疾患感染による筋炎、薬剤誘発性ミオパチー、内分泌異常に基づくミオパチー、筋ジストロフィーその他の先天性筋疾患、湿疹・皮膚炎群を含むその他の皮膚疾患。■ 検査所見筋原性酵素（CK、ALD、ミオグロビン、AST、ALT、LDH）が上昇し、筋力低下は徒手筋力テスト（MMT）で確認する。MRIでは筋組織の炎症部位に一致してSTIR法で高信号が認められ、筋生検部位の決定にも有用である。筋生検の所見としては筋線維の変性および炎症細胞浸潤が認められる。筋電図では随意収縮時の低振幅電位などの筋原性変化や安静時自発電位などの炎症による所見がみられ、神経疾患による筋病変との鑑別に有用である。抗核抗体の検出率は80％以下と低いが、細胞質の抗原に対する自己抗体を有している症例も少なくないため、見逃さないようにする必要がある。皮膚生検による病理組織学的所見では表皮基底層の液状変性、真皮の血管周囲を中心とした炎症細胞浸潤、真皮のムチン沈着がみられ、診断には必須ではないが除外診断や臨床を裏付けるものとなるため可能な限り、組み合わせることが望ましい。■ 鑑別疾患湿疹、中毒疹、感染症、サルコイドーシス、リンパ腫、甲状腺機能低下症、全身性エリテマトーデスなどが鑑別となる。好発部位、特に顔と手を中心に系統的に観察し、複数の所見を見出すことで診断がより確実になる。3 治療筋肉の安静を保ち、急速進行性間質性肺炎ないし悪性腫瘍併発例ではその治療を優先させる。筋炎に対しては、プレドニゾロン（PSL）1mg/kgを初期投与量とし、通常初期治療を2～4週間継続した後に筋力低下や筋原性酵素の推移をみながら週に5～10mgのペースで減量を行う。治療抵抗例や重症例はステロイドパルス療法の導入を検討する。免疫抑制剤の併用でステロイドの減量を早めることも可能で、タクロリムス、シクロスポリン（保険適用外）、メトトレキサート（保険適用外）、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル（保険適用外）、シクロホスファミドなどがある。嚥下障害は治療に難渋することが多く、免疫グロブリン療法（IVIG）の併用で有意な改善が得られたことが報告されている。抗MDA5抗体陽性急速進行性間質性肺炎では、高用量のステロイドにタクロリムス内服を併用し、シクロホスファミドパルスを定期的に繰り返す集学的治療により間質影改善と抗MDA抗体の陰性化を期待できる。4 今後の展望　（治験中・研究中の診断法、治療薬剤など）　アバタセプト（商品名：オレンシア）の第IIb相臨床試験において約半数の患者で疾患活動性が低下したことが報告されている。選択的カンナビオイド受容体アゴニストであるlenabasumについては、第II相臨床試験が行われ、皮膚スコア（CDASI）が有意に改善し、現在第III相臨床試験が行われている。5 主たる診療科　（紹介すべき診療科）皮膚科、免疫内科で主に扱う疾患であるが、呼吸器内科、神経内科、小児科などとも連携が重要となる。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　皮膚筋炎/多発性筋炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Fujimoto M, et al. Curr Opin Rheumatol. 2016;28:636-644.2）Bohan A, et al. N Engl J Med. 1975;292:344-347.3）難治性疾患政策研究事業 自己免疫疾患に関する調査研究班 多発性筋炎皮膚筋炎分科会 編集. 多発性筋炎・皮膚筋炎治療ガイドライン. 診断と治療社;2015.4）Fujimoto M, et al. Arthitis Rheum.2012;64:513-522.5）Lundberg IE, et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:1955-1964.6）Fujimoto M, et al. Ann Rheum Dis.2013;72:151-153.公開履歴初回2020年03月09日