三百二十三の段　新型コロナ、自粛解除すべきか？新型コロナウイルスが下火になったのか、日本中が自粛解除ムードです。日曜日に外に出ると、近所のケーキ屋さんには行列ができていました。しかも2軒とも！黙って並んでいるだけなら、感染が拡がらないと信じたいですね。さて、コロナ関係の統計で興味深いものを2つ見つけました。1つは実効再生産数、もう1つは超過死亡数です。実効再生産数は、1人の感染者がほかの何人に感染させるか、という数値です。人と人の接触が多ければ数値が高くなり、少なければ低くなります。そして、実効再生産数が1未満になれば感染者は減っていきます。ということで、エクセルを使って実効再生産数を計算してみました。（我流なので多少の誤差は御容赦ください）すると、ニューヨークは4月8日に実効再生産数が1を切りました。東京は4月12日に1未満になったものの再度1を超え、5月1日に1を切りました。（東京都の感染者数報告漏れは反映していません）一方、大阪の方は4月18日に1を切ってから低下する一方。大阪の人が素直に自粛しているとは驚きました。ともあれ、実効再生産数は自粛要請のいい指標になりそうです。もう1つの興味深い統計は超過死亡数です。こちらは、2020年4月27日の Financial Times に出ています。彼らは、ヨーロッパ各国の2015年～19年の死亡者数の平均を計算しました。そして2020年のそれと比較したのです。図を見れば、2020年の年初からの累積超過死亡者数が、イタリア　2万1,500人スペイン　2万7,600人フランス　1万6,500人になっています。普段より余分に亡くなっている人の数です。おそらくこの大部分が、新型コロナに関連する死亡なのでしょう。一方、何かと話題になるのが日本の新型コロナ死亡者数です。本当に少ないのか、単にPCR検査数の関係で少なく見えているのか。超過死亡数がわかれば一目瞭然のはず。どこかに日本の超過死亡数のデータは発表されているのでしょうか？是非知りたいところです。これからも色々なパンデミックが起こり得るわけですから。ということで、日々のニュースを見ながら頭を悩ませております。市民の皆様には、今しばらくの自粛をお願いしたいですね。最後に1句下火とて　油断禁物　また来るぞ！

新型コロナウイルスの感染拡大に収束の見通しが立たない中、いま一番起きてほしくないのが巨大災害だ。被災者が集まる避難所は究極の「3密」状態となり、クラスターの発生は避けられないだろう。しかし、そんな不安を増幅する予兆が出ている。日本各地における震度1以上の地震は、4月29日～5月6日までのゴールデンウイーク期間だけで31回、震度3以上は5回発生していた。このうち、千葉県では震度4の地震が2回発生した。小さな地震の多発は巨大地震の前兆と言われる。コロナ禍の最中、政府機関も巨大災害の予測を相次いで出している。政府の中央防災会議作業部会は3月31日、富士山噴火の想定結果を発表した。過去の富士山噴火のうち、宝永噴火（1707年）をモデルに想定。その結果、噴火から3時間で首都圏の広範囲に火山灰が降り積もり、鉄道や道路が不通となり、停電や断水も起きる。数時間でいわゆる“ロックダウン”の状態になるという。また、内閣府の有識者会議は4月21日、東北から北海道の太平洋沖の日本海溝・千島海溝沿いを震源とする巨大地震で想定される津波の高さや浸水域を公表した。最大震度7、最大30ｍ弱の津波が襲来するという。これら以外にも、首都直下型地震と南海トラフ地震が予想されている。首都直下型地震はマグニチュード（M）7クラスが30年以内に70％の確率で、南海トラフ地震はM8～9クラスが30年以内に70～80％の確率で起きると見られている。確度の高い地震予知が難しいとはいえ、これらの巨大災害はいつ起きても不思議ではない。新型コロナ収束前に起きる可能性だってある。これに加え、例年の台風被害もある。危機管理能力に疑問符が付く政府がアテにならないことは、今回のコロナ対応で証明済みだ。避難所での新型コロナ感染や医療崩壊が起きる場合に備え、一般市民は友人や親戚宅など身を寄せる場所を事前に確保したり、食料や薬などの備蓄を行ったり、ソーラーパネル型自家発電装置を導入したりといった自助努力も必要となるだろう。近年、世界的に頻発している異常気象や自然災害の背景に、太陽の活動低下を指摘する説がある。現在、太陽活動の強さを示す黒点の数が極めて少なく、活動は「極小期」にある。黒点数が減ることで太陽から生じる磁場が減少し、磁場によるバリア機能が低下するため、地球に届く宇宙線量が増加。宇宙線は水蒸気の核となり、大量の雲を発生させ、地球を寒冷化させると共に大雨を降らせるという。思い返せば、今春は例年と比べて寒暖差が激しくなかっただろうか。九州大学宙空環境研究センター（現・九州大学国際宇宙天気科学・教育センター）の調査では、太陽黒点数が少ない時期ほど巨大地震の発生頻度が高いという。また、太陽黒点数が増減と景気循環が連動しているという太陽黒点説もある。過去30年ほどに起きた金融危機を見ると、ブラックマンデー（1987年）、アジア通貨危機（1997年）、リーマンショック（2008年）はいずれも黒点数がゼロになった日数がとくに多かった時期に当たるという。黒点数の減少がもたらす影響はそれだけではない。農作物の成育や人間の心身にも影響を及ぼすようだ。ある医療関係者は「コロナ禍以前から体調の不調を訴える人が増えている。不定愁訴といえる症状だ」と打ち明ける。図らずも、新型コロナに感染しやすい下地ができてしまったのだろうか。また、太陽活動と社会・人間の“イラつき”の相関関係について研究してきた人は「太陽活動の極小期には、訳のわからない凶悪犯罪が増える」と言う。太陽活動が地球に及ぼす影響について、もっと研究を進める必要があるのではないか。新型コロナに関する研究はもとより、「宇宙気象学」の進展も待たれる。

　医療現場は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の対応と感染対策に追われているが、そこに拍車を掛けているのが非効率な行政手続きだ。新型コロナウイルス感染症は指定感染症となっており、患者が出た場合には感染症法に基づき保健所への届け出が必要となる。このやり取りに使われる「新型コロナウイルス感染症発生届」は医師が所定の用紙を埋めてFAXで送付し、電話で確認するという形式。PCR検査実施を依頼する際にも同様の電話連絡と紙伝票のやり取りが必要となる。　4月23日、川崎市立川崎病院で呼吸器内科医として診療の最前線に立つ田中 希宇人氏は「手書き・FAX」という届け出の非効率性について、自身のTwitterに嘆く投稿をした。「もう止めようよ‥。手書きの発生届‥。こんなん昭和ですよ‥。もう止めようよ‥（一部抜粋）」。　この投稿が反響を呼び、リツイートが繰り返されるうちに河野太郎防衛大臣の目に留まり、大臣が自身のアカウントで反応。Twitter上で担当する副大臣につながり、投稿の翌日には田中氏が改善点についてメールで意見を伝えることとなった。以降、関連閣僚・官僚がデジタル化による医療現場と保健所の負担軽減を言及するようになり、4月30日には「新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（仮称）」が導入されることが正式に発表された。田中氏の投稿からわずか1週間、システム稼働も5月17日の週を目処に開始されるというスピード感ある展開に、現場の医療者からは一様に歓迎の声が上がった。一連の経緯は海外メディアの注目も集め、5月1日付けのニューヨーク・タイムズはロイター発として「FAXを愛する日本がコロナウイルス報告のオンラインシステムを導入」と紹介した。　田中氏は、今回の経緯について自身のnoteに詳しくまとめている。　https://note.com/cutetanaka/n/nbac8c07a1455　大きく行政を動かすことになった田中氏は、「今回はたまたま河野大臣にツイートを拾われる形となった。本当に偶然だが、医療現場での非効率な古い慣習は『発生届』以外にも数多く存在しており、改善を諦めず、声を上げ続けることが大事だと感じた」と語る。田中氏は以前からTwitterをはじめ、肺がんに関するブログでも医療情報を積極的に発信してきた。そうした発信力と影響力の積み重ねが今回の成果につながった面も大きい。田中氏は「今回、SNSはただの発信／連絡のツールではなく、使い方次第で大きな可能性と将来性があるとわかった」とし、今後も積極的な発信を続けていくという。

　4月27日、厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部は、「新型コロナウイルス感染症の軽症者等に係る宿泊療養・自宅療養における健康観察における留意点について」の事務連絡を全国の関係機関に発出した。　この連絡では、新型コロナウイルス感染症（以下「COVID-19」と略す）の無症状原体保有者と軽症患者（以下「軽症者など」と略す）の宿泊療養および自宅療養で、軽症者などの状態が急変する可能性があることから、軽症者などの本人が自ら経過観察（セルフチェック）を行う際に留意すべき「緊急性の高い症状」と下記の項目に該当したときの対応を整理し、宿泊療養・自宅療養での健康観察の際に活用できるようにしたものである。表情、呼吸状態、意識状態でチェック　具体的な手順として、経過観察（セルフチェック）を行う軽症者などの本人に対し、「緊急性の高い症状」の項目を伝え、併せて注意事項を伝えることが重要となる。【緊急性の高い症状】　＊は家族などが以下の項目を確認した場合〔表情・外見〕・顔色が明らかに悪い＊・唇が紫色になっている・いつもと違う、様子がおかしい＊〔息苦しさなど〕・息が荒くなった（呼吸数が多くなった）・急に息苦しくなった・生活をしていて少し動くと息苦しい・胸の痛みがある・横になれない。座らないと息ができない・肩で息をしている・突然（2時間以内を目安）ゼーゼーしはじめた〔意識障害など〕・ぼんやりしている（反応が弱い）＊・もうろうとしている（返事がない）＊・脈がとぶ、脈のリズムが乱れる感じがする　セルフチェックの回数は原則1日2回だが、軽症者などの症状や状態に応じ、1日3回（朝・昼・夜）または4回（朝・昼・夕・寝る前など）を目安として設定するほか、健康状態の聴取のために連絡する回数を1日2回に増やすなど、より症状の変化に留意して健康観察し、必要に応じてすみやかに医師に相談する。　上記の症状に該当したときには、看護師などからの定期的な連絡を待たず、次の窓口にただちに連絡する。　・宿泊療養の場合：宿泊施設に配置された看護師などへ　・自宅療養の場合：各都道府県などの連絡・相談窓口へ　また、セルフチェックのタイミング以外においても、上記の症状を認識したときは同様に窓口にただちに連絡するよう指示をしている。

　ARBおよびACE阻害薬が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のリスクに影響を及ぼすとのエビデンスは示されなかったことが、イタリア・University of Milano-BicoccaのGiuseppe Mancia氏らが同国ロンバルディア地方で行った、住民ベースの症例対照試験で示された。症例群の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染確認群は対照群と比べて、心血管疾患の有病率が30.1％と高く、ARB（22.2％ vs.19.2％）やACE阻害薬（23.9％ vs.21.4％）の使用率も高かったが、両薬とCOVID-19にいかなる関連性も認められず、重症化や死亡との関連性もみられなかった。NEJM誌オンライン版2020年5月1日号掲載の報告。イタリア・ロンバルディア地方で住民ベースの症例対照試験　イタリア・ロンバルディア地方で行われた住民ベースの症例対照試験は、2020年2月21日～3月11日の間に、SARS-CoV-2感染患者6,272例と、性別・年齢・居住市町村でマッチングしたRegional Health Service加入者3万759例を対象に行われた。　被験者の選択的薬物の使用情報と臨床プロファイルを、地域の医療サービス利用データベースから入手し、薬物と感染症の関連についてオッズ比（OR）とその95％信頼区間（CI）を、交絡因子を補正し、ロジスティック回帰分析により求めて評価した。性差による違いもなし　被験者の平均年齢は68±13歳、女性は約37％であった。心血管疾患の有病率は、症例群30.1％、対照群21.7％（相対差：28.0％）で症例群が高く、ARB（22.2％ vs.19.2％、相対差：13.3％）およびACE阻害薬（23.9％ vs.21.4％、10.5％）の使用率も症例群が高かった。　症例群全体において、ARBおよびACE阻害薬の使用とCOVID-19にいかなる関連性も認められなかった（ARBの補正後OR：0.95［95％CI：0.86～1.05］、ACE阻害薬の補正後OR：0.96［0.87～1.07］）。重症患者や致死的経過をたどった患者においても同様であった（ARBの補正後OR：0.83［95％CI：0.63～1.10］、ACE阻害薬の補正後OR：0.91［0.69～1.21］）。また、これらの変数の関連性について、性差はみられなかった。

こんにちは。自由気ままな整形外科医です。新型コロナウイルス感染症に端を発した経済危機は、未曽有のものになる可能性が高まってきました。今回の経済危機とよく比較されるのは2008年のリーマンショックです。リーマンショックは百年に一度の経済危機、といわれましたが、当時、多くの医師は経済危機を実感することなく日常生活を過ごしていたと思います。私自身は株式投資を通じて人生を賭けた戦いをしていたので、経済が壊れていく状況を、悲壮感をもって体験していました。しかし、そんな私でも1997年のアジア通貨危機はまったく記憶にありません。それほど一般的な医師は経済危機とは無縁の存在ですが、今回のコロナ危機は今までとは様相が異なるようです。新型コロナの影で進行する経営不振感染症指定医療機関は人員を総動員して新型コロナウイルス感染症に対応していますが、周知のように開業医や一般医療機関は患者さんの受診抑制の影響で患者数が激減しています。感染を恐れた患者さんが受診しないために外来は閑古鳥が鳴いており、医療機関側も院内の感染リスクを恐れて受診抑制を推進しています。また、感染症指定医療機関や公的基幹病院の多くは、新型コロナに対応するために、それ以外の医療を縮小しています。私は整形外科医ですが、外傷や腫瘍以外の予定手術を延期する医療機関が増加したため、整形外科医としての本来の業務量は劇的に減少しています。医師になってから20年以上経ちますが、医療業界全体がこれほど大きな負の影響を受けたことは一度もなかったでしょう。医師の収入が劇的に減少医療業界がこのような状況なので、必然的に医師の収入も大きな影響を受けます。最も脆弱なのは大学関係者です。高度医療に携わっているにもかかわらず、外勤禁止や出張先の外来閉鎖などで収入は減る一方です。今回のような急激な変化は予想することさえできませんでした。一方、開業医も受診抑制の影響をもろに受けて悪戦苦闘しています。経営難に追い込まれるところも多く、医業収入の減少を避けることは難しいでしょう。このようにほぼすべての医師が収入面でも大きな負の影響を受けることも、かつてなかった状況です。生活防衛策として「固定費」削減をこのような状況下では、経済的に安定しているといわれる医師でも、生活防衛を真剣に考える必要があります。現状では収入を増やすことは難しいので、いかにして支出を減らすのかが重要なポイントです。支出を減らすためには家計の把握が必要です。医師は忙しいので、家計がどうなっているのかを詳細に知らない人が多いのではないでしょうか。しかし、支出を減らすためには家計の把握は必須。この際、まず見るべきポイントは「固定費」です。固定費とは「毎月継続的に支出する費用」のことで、具体的には下記が主なものとなります。住居費（住宅ローン、家賃）生命保険車関連費（自動車ローン、駐車場代）教育費（学費、習い事の月謝）定期購入しているもの定期支払いしているもの（スポーツジムの月会費など）通信費（携帯電話、インターネットなど）固定費は毎月支出するものなので、一度削減するとその効果は永続します。そして数ある固定費の中でも影響が大きいのは「大きな固定費」です。具体的には、住居費、生命保険、車関連費、教育費です。固定費削減の知恵あれこれ住居費は住宅ローンの借り換えで月々の返済金額を減らすことができるかもしれません。各社からいろいろな借り換えプランが出ているので検討してみましょう。一方で、生命保険は掛け過ぎになりがちです。生命保険が最も必要となるのは第1子が誕生した瞬間です。独身や夫婦だけの世帯に高額な生命保険は必要ありません。そして、これだけ低金利の環境では、貯蓄型ではなく掛け捨て型を選択するほうが望ましいでしょう。ちなみに私の生命保険は共済の掛け捨て型です。掛け捨て型は保険料が安いので、終身保険や養老保険と比較して大幅な固定費削減効果を見込めます。車関連費は都市部になるほどコスパが悪くなりがちです。公共交通機関が発達しているのであれば、思い切って車を手放すのもありでしょう。最近は「ちょい乗り」できるレンタカーサービスも増えました。また、配車アプリが普及してタクシーを利用しやすい環境も整いつつあります。決断するのにエネルギーが必要ですが、思い切って自動車を手放せば洗車の手間も省けて気持ちがラクになるかもしれません。教育費は削りづらいものですが、多くの教室や塾が閉鎖されている今の時期に「その習い事は本当に必要なのか？」を親子で考えてみましょう。新型コロナは大きな災難ですが、固定費削減を考えるきっかけにすることができれば、「禍を転じて福と為す」かもしれません。

高齢者施設550人余り感染、約1割の60人死亡こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件について、あれやこれや書いていきたいと思います。ゴールデンウィーク、皆さんはどう過ごされたでしょうか。結局私は、恒例の友人との春山山行は諦め、車で実家の父親（88歳・１人暮らし）に会いに行こうと考えたのですが、その父親から電話で「こんな時に来んでええ！」と叱られ、ずっと”巣ごもり”をしていました。と書いているうちに連休も終わり、東京の街は少しずつ活気が戻ってきています。ラーメン屋や焼鳥店、定食屋などがポツリポツリと営業を再開しているのです。営業自粛が飲食店経営に与える影響は大きなものがありますが、北海道や韓国のように東京も感染流行がぶり返しはしないか、とても心配です。そんな中、気になったのは5月8日にNHKが報じた「新型コロナで“介護崩壊”の危機？ 高齢者施設でいま何が」のニュースでした。新型コロナウイルスの感染が深刻化した欧米で高齢者施設の入所者の死亡者数が多かったことから、NHKは全国の自治体に対し、４月末時点での高齢者施設での感染状況を取材し、その結果を詳細に報道したのです。それによれば、特別養護老人ホームや老人保健施設、それに有料老人ホームやグループホームなどの入所系高齢者施設では少なくとも利用者約380名、職員約170名、あわせて約550名が感染、このうち1割強にあたる60人が死亡していた、とのことです。高齢者施設における感染でとくに大きく報道されたのは、富山県富山市の老人保健施設のクラスター感染です。4月17日に入所者の感染が初めて確認されてから、5月8日までに入所者と職員計58名が感染し、このうち入所者8名が死亡しています。富山県は人口10万人当たりの感染者が全国で3番目に多い県となっていますが、累計221名（5月9日現在）の感染者の4分の1以上がこの施設の感染によるものでした。「3密」が瞬時に出来上がる環境高齢者施設で死亡者が出やすいのは、元々超高齢で虚弱、かつ持病を持つ方が多く入所している点に加え、あとから述べるように「クラスターが発生しやすい施設環境」が理由として考えられます。病院内の感染対策は国・自治体を含め多くの施策がとられていますが、介護系の施設はどうしても二の次となり、具体的な支援策も十分ではありません。医療スタッフも、老健施設には医師（医療機関をリタイアした医師が多い）がいますが、ほかの高齢者施設では現場の医療担当は看護師です。加えて、感染対策を専門に学んだ看護師は少ないでしょうから、国や自治体からの通達された感染防止策をどこまで徹底できるかも疑問です。さらに介護現場はどこも人手不足で、スタッフの入れ替わりが激しい施設が大半です。入職したばかりのスタッフに感染防止策を徹底させることは、とても難しいでしょう。施設のつくりや環境も問題です。病院とは異なり、多くの高齢者施設では食堂で入居者が一緒に食事をとります。高級有料老人ホームは別として風呂も基本的に共用です。さらに多人数の居室が多く、ベッドとベッドの間はカーテンだけで仕切られている施設がほとんどです。入居者の家族が複数人面会に訪れただけで、密閉・密集・密接の「3密」が瞬時に出来上がる環境なのです。やっかいなのは、新型コロナウイルスの他人への感染性は発症の数日前から始まり、「発症直前がピーク」と言われている点です。他人への感染の約4割は無症状期間に生じている、とのデータもあります。発症直前のスタッフ・家族が自覚もないまま高齢者施設でウイルスを撒き散らすと、死亡リスクの高い要介護状態の高齢者はひとたまりもありません。今後、各都道府県の感染者数が減っていき、緊急事態宣言が解除されていったとしても、高齢者施設のクラスター発生はポツリポツリと発生し続け、その度ごとに一定数の死亡者が出てしまうでしょう。半年～1年後には、新型コロナ感染症の主戦場は高齢者施設になっているのではないでしょうか。その頃には、大不況を背景に介護現場に多少なりとも働き手が戻り、十分な対策がとれるだけの介護報酬が手当てされていればいいのですが…。

　抗HIV治療薬ネルフィナビルと白血球減少症や脱毛症、まむし咬傷などの治療薬セファランチンという2つの既存薬の併用が、新型コロナウイルス増殖を効果的に排除する可能性が示唆された。東京理科大学/国立感染症研究所の渡士 幸一氏らの研究グループによるもので、4月22日に発表された。　研究者らは、国立感染症研究所で分離された新型コロナウイルスと、これを実験室で感染増殖できる培養系技術を利用し、すでに何らかの疾患に対して臨床で使用認可されている約300のFDA/EMA/PMDA承認薬のウイルス増殖への効果を検証。調べた承認薬の中で5剤がウイルス増殖による細胞傷害を抑えることを見出し、この中からとくにネルフィナビル、セファランチンに着目した。　両剤はそれぞれ感染細胞から放出されるウイルスRNAを1日で最大0.01％以下にまで強く減少させ、現在治療薬候補となっているロピナビルやクロロキン、ファビピラビルよりも強い活性を持っていた。またネルフィナビルとセファランチンの併用により、1日で感染細胞からのウイルスを検出限界以下に排除することができた。作用機序としては、薬剤ドッキングシミュレーションによって、ネルフィナビルは新型コロナウイルス複製に必須のメインプロテアーゼ、セファランチンはウイルスと細胞の吸着に必要なウイルススパイクタンパク質にそれぞれ結合する可能性が示されている。　併用によって強い抗ウイルス活性が示されたことを受け、実際に臨床で使用される投与量でどの程度ウイルス排除に有効かを数理解析で予測。その結果、ネルフィナビル（経口投与）単独治療で累積ウイルス量が約9％に減少し、ウイルス排除までの期間が約4日短縮された。またネルフィナビル（経口投与）とセファランチン（点滴投与）の併用治療ではさらに効果が増強し、累積ウイルス量が約7％に、ウイルス排除までの短縮期間が約5.5日となった。　本研究結果をまとめた論文は、現在preprintとしてBioRxivサーバへ登録、公開されている。

　集中治療を要する新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染患者の臨床的特徴の情報は限られている。イタリア・Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore PoliclinicoのGiacomo Grasselli氏らCOVID-19 Lombardy ICU Networkの研究グループは、同国ロンバルディア州の集中治療室（ICU）に入室した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の調査を行った。その結果、ICU入室患者の多くは高齢男性で、機械的換気を要する患者が9割近くに及び、呼気終末陽圧（PEEP）値が高く、ICU内死亡率は26％に達したことがわかった。研究の詳細は、JAMA誌2020年4月28日号で報告された。ICUベッドの利用や集中治療の提供の状況は国によって異なるが、ICU治療を要する重篤なCOVID-19患者のベースラインの特徴やアウトカムに関する情報は、地域の集団発生に対処するための取り組みの計画に従事する保健当局や政府関係者にとってきわめて重要である。確定例の9％が入室、年齢中央値63歳、82％が男性　本研究は、2020年2月20日～3月18日の期間に、ロンバルディア州の72のICUに入室したCOVID-19確定例を後ろ向きに評価した症例集積研究である（イタリアFondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinicoの助成による）。最終フォローアップ日は2020年3月25日であった。　この期間に、鼻咽頭拭い液を検体とし、リアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（RT-PCR）で確定されたSARS-CoV-2感染患者は1万7,713例で、1,593例（9％）がICUに入室した。データが得られなかった2例を除く1,591例が解析に含まれ、人口統計学データと臨床データが収集された。　1,591例の年齢中央値は63歳（四分位範囲[IQR]：56～70、範囲：14～91）で、1,304例（82％）が男性であった。また、363例（23％）が71歳以上、203例（13％）は51歳未満だった。高血圧が多くCOPDは少ない、88％で機械的換気　データが得られた1,043例中、709例（68％）で1つ以上の併存疾患が認められた。最も多かったのは高血圧で、509例（49％）にみられ、次いで心血管疾患が223例（21％）、脂質異常症が188例（18％）、2型糖尿病が180例（17％）の順であり、慢性閉塞性肺疾患（COPD）は42例（4％）と少なかった。80歳以上は全例が、60歳以上は76％が、何らかの併存疾患を有していた。　呼吸補助のデータが得られた1,300例中、1,287例（99％）がICUで呼吸補助を必要とし、このうち1,150例（88％）は気管内挿管と機械的換気を、137例（11％）は非侵襲的換気を要した。また、データが得られた1,017例のPEEP中央値は14cmH2O（IQR：12～16）で、999例中887例（89％）で吸入気酸素濃度（FIO2）が50％以上であった。781例の動脈血酸素分圧（PaO2）/FIO2比中央値は160（IQR：114～220）だった。　年齢中央値（63歳）で2群に分けると、PEEP中央値は63歳以下（503例）が14cmH2O（IQR：12～15）、64歳以上（514例）も14cmH2O（12～16）であり、両群間に差は認められなかった（群間差：0、95％信頼区間[CI]：0～0）。また、FIO2中央値は63歳以下が60％（IQR：50～80）、64歳以上は70％（50～80）（群間差：－10％、95％CI：－14～－6）で、PaO2/FIO2比中央値は63歳以下が163.5（IQR：120～230）、64歳以上は156（110～205）であった（7、－8～22）。入室時27％で腹臥位換気、1％でECMO、高血圧患者は高齢　入室時に、875例中240例（27％）が腹臥位換気による治療を受け、498例中5例（1％、51～60歳が2例、61～70歳が3例）が体外式膜型人工肺（ECMO）による治療を要した。　高血圧患者（509例）は、非高血圧患者（526例）に比べ高齢であった（年齢中央値［IQR］：66歳［60～72］vs.62歳［54～68］、群間差：4、95％CI：2～6、p＜0.001）。また、高血圧患者は、PaO2/FIO2比が低かった（中央値［IQR］：146［105～214］vs.173［120～222］、中央値の群間差：－27、95％CI：－42～－12、p＝0.005）。64歳以上のICU内死亡率は36％、全体の入室期間中央値は9日　2020年3月25日の時点で、データが得られた1,581例のうち920例（58％）がICU入室中で、256例（16％）がICUから退室しており、405例（26％）はICU内で死亡した。また、ICU内死亡率は高齢患者で高かった（21～40歳：4/56例［7％］、41～50歳：16/142例［11％］、51～60歳：63/423例［15％］、61～70歳：174/596例［29％］、71～80歳：136/340例［40％］、81～90歳：11/21例［52％］、91～100歳：1/1例［100％］）。高齢患者（64歳以上、786例）は、若年患者（63歳以下、795例）に比べICU内死亡率が高かった（36％ vs.15％、群間差：21％、95％CI：17～26、p＜0.001）。ICU退室患者の割合は、若年患者のほうが高かった（11％ vs.21％、－9％、－13～－6、p＜0.001）。　2020年3月25日の時点で、ICU入室期間中央値は9日（IQR：6～13）であった（1,591例）。内訳は、ICU入室中の患者（920例）が10日（8～14）、退室患者（256例）が8日（5～12）、ICU内死亡例（405例）は7日（5～11）だった。また、高血圧の有病率は、ICU内死亡患者が退室患者よりも高かった（63％ vs.40％、群間差：23％、95％CI：15～32、p＜0.001）。　著者は、「患者の多くは、呼吸補助を要する急性低酸素性呼吸不全のためICUへ入室となった。機械的換気の割合（88％）は、最近の中国や米国からの報告（30～71％）よりも高かった」としている。

新生児の結核予防にほぼ100年も前から使われてきたワクチンがほかの感染症も防ぐという裏付けに触発され、フランスの微生物学者の名にちなんで名付けられたそのワクチン・カルメットゲラン桿菌（BCG）で、目下の新型コロナウイルス感染（COVID-19）流行を防ぐことができるのか、研究者が調べ始めています。BCGワクチンの成分は結核を引き起こす細菌の類縁菌・Mycobacterium bovisを弱毒化したものです。これまでに40億人以上に接種されており、世界で最も広く投与されているワクチンの一つとなっています1）。BCGは結核に対する特異的な効果のみならず、幅広く、多くの感染症に対し非特異的に防御する効果を免疫系に備わせる働きがあります2）。たとえば、新生児の死亡率が高いギニアビサウでの3試験のメタ解析の結果、低体重出生児へのBCG-Denmark（BCGワクチンの1つ）接種は生後28日間の死亡率の38％低下と関連し、その効果は主に肺炎や敗血症による死亡の減少によってもたらされました3）。12～17歳の若者が参加した南アフリカでの無作為化試験ではBCG-Denmark接種で上気道感染症発現率がプラセボ群に比べて73%（2.1％ vs 7.9％）低下しました2,4）。オランダのMihai Netea氏等による試験では、ウイルスへの効果も示唆されています。健康な成人にBCG-Denmarkを接種してしばらくしてからあえて弱毒化黄熱病ウイルスを投与したところ、血中ウイルス量がプラセボ投与に比べて有意に減少しました5）。そのような試験や研究成果を背景にして、COVID-19への効果の緒を掴むべく、BCG接種義務国とそうでない国を比較した結果が報告されるようになっています。たとえば査読前報告掲載サイトmedRxivに今月初めに掲載された報告によると、BCG接種が義務であることは流行最初の30日間のCOVID-19症例数や死亡数の増加がより緩やかであることと関連しました6）。3月末にmedRxivに掲載された別の報告ではイタリア、米国、オランダ等のBCGワクチンが広まっていない国はワクチンが広く接種されている国に比べて流行の被害がより大きいことが示されています7）。ただしそれらの報告は因果関係を示すものではありません。また、個々のヒト単位の比較ではなく国と国の比較には結果を偏らせる多くの要因が存在し、それらをすべて差し引いて解析することは不可能です。BCGワクチンをかれこれ20年調べているデンマークの疫学者Christine Stabell Benn氏は、COVID-19に関するそれらの最近のBCGワクチンの検討データは裏付けの重みとしては最底辺の類のものだが、長年に渡って蓄積された裏付けによると、BCGワクチンのCOVID-19予防効果にかけてみるのは悪くないと科学ニュースThe Scientistに話しています。Benn氏はすでに動きだしており、COVID-19のリスクが最も高い人々、すなわちその対処にあたる医療従事者1,500人を募る試験を始めています。BCGで欠勤が減るかどうかやCOVID-19発現が減るかどうか等が調べられます。デンマークでは1980年代までBCGワクチンが使われており、学校でかつてBCGワクチン接種経験がある医療従事者も試験には混じるでしょう。Benn氏は過去にBCG接種経験がある人への更なる接種は接種経験がない人より有効だろうと想定しています。Benn氏と協力関係にある上述のNetea氏はオランダで同様の試験を開始しています。また、オーストラリア出身のメディア王マードック氏の母親Dame Elisabeth Murdoch（エリザベス マードック）氏の支援を受けて30年前の1986年に設立された同国の小児健康研究所Murdock Children’s Research Institute（MCRI）は、Netea氏も協力する国際試験BRACEを3月27日に始めています。医療従事者を対象としたそれらの試験結果は待ち遠しいですが、無作為化試験以外で先走ってCOVID-19予防にBCGを接種してはいけないと世界保健機関（WHO）は釘を刺しています。あまり当てにならない最近の査読前報告を高品質な裏付けと勘違いしてBCGに群がると、すでに不足気味となっているBCGワクチンがそれを必要としている乳幼児に行き渡らなくなる恐れがあります。実際、アフリカの一部では小児向けのワクチンが医療従事者に横流しされていると上述のBRACE試験を率いるNigel Curtis氏は聞いており、「軽はずみにワクチンを使い始めると幼い子にツケが回る。いまあるワクチンは赤ちゃんの結核を予防するものだ」とThe Scientistに話しています。試験外での不適切な使用を注意しつつCurtis氏が進めているBRACE試験を支援する動きは広がっており、最近になってその被験者数はゲイツ財団（Bill & Melinda Gates Foundation）からの1,000万ドル支援を受けて4,000人から1万人へと大幅に増えています。5月5日の発表によると、試験にはすでに医療従事者2,500人が組み入れられています8）。感染症に広く効きうるBCGワクチン等が病因狙い撃ちワクチン完成までの橋渡しの役割を担うことは、目下のCOVID-19流行や将来の感染流行への対処に大いに貢献するだろうとCurtis氏等はLancet誌に記しています2）。参考1）An Old TB Vaccine Finds New Life in Coronavirus Trials / TheScientist2）Curtis N,et al. Lancet. 2020 Apr 30.3）Biering-Sørensen S,et al. Clin Infect Dis. 2017 Oct 1;65:1183-1190. 4）Nemes E,et al. N Engl J Med. 2018 Jul 12;379:138-149.5）Arts RJW,et al. Cell Host Microbe. 2018 Jan 10;23:89-100.6）Mandated Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccination predicts flattened curves for the spread of COVID-19. medRxiv. May 04, 20207）Correlation between universal BCG vaccination policy and reduced morbidity and mortality for COVID-19: an epidemiological study. medRxiv. March 28, 20208）10M grant enables MCRI’s BCG vaccine trial to expand internationally, enrol 10,000 healthcare workers / Murdoch Children’s Research Institute’s (MCRI)

特例承認された新型コロナ治療薬「ベクルリー点滴静注用100mg」今回は、抗ウイルス薬「レムデシビル注射用凍結乾燥製剤（商品名：ベクルリー点滴静注用100mg、製造販売元：ギリアド・サイエンシズ）」を紹介します。本剤は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療薬として、時限的かつ特例的に承認されました。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の適応で、2020年5月7日に特例承認されました。なお、臨床試験などにおける主な投与経験を踏まえ、SARS-CoV-2による肺炎を有する患者を対象に投与を行うこと。＜用法・用量＞本剤は、生理食塩液に添加し、30～120分かけて点滴静注します。通常、レムデシビルとして、成人および体重40kg以上の小児には投与初日に200mg、2日目以降は100mgを、体重3.5kg以上40kg未満の小児には投与初日に5mg/kg、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注します。なお、総投与期間の目安は5日までとし、症状の改善が認められない場合は10日目まで投与します。＜安全性＞SARS-CoV-2による感染症患者1,313例を対象とした国際共同第III相試験において、因果関係ありと判断された有害事象は175例（13.3％）報告されました。主な副作用としては、悪心34例（26％）、ALT増加33例（2.5％）、AST増加32例（2.4％）、トランスアミナーゼ上昇15例（1.1％）など。重大な副作用として、肝機能障害、過敏症（Infusion Reaction、アナフィラキシーを含む）が現れることがあります。＜重要な基本的注意＞1.肝機能障害が現れることがあるので、投与前および投与中は定期的に腎機能検査、肝機能検査を行い、患者の状態を十分に観察する必要があります。2.低血圧や嘔吐、発汗、振戦などのインフュージョン・リアクション（急性輸注反応）が現れることがあるので、異常が認められた場合はただちに投与を中止し、適切な処置が必要です。これらの発現を回避できる可能性があるため、本剤の緩徐な投与を考慮してください。3.添加剤スルホブチルエーテルβ-シクロデキストリンナトリウムにより腎機能障害が現れる恐れがあるので、投与前および投与中は定期的に腎機能検査を行い、患者の状態を十分に観察する必要があります。＜Shimo's eyes＞今回、COVID-19に対する初めての治療薬が承認されました。SARS-CoV-2は「一本鎖プラス鎖RNAウイルス」で、同類としてはエンテロウイルス、C型肝炎ウイルス、ノロウイルスなどが知られています。本剤は、RNA依存性RNAポリメラーゼを選択的に阻害することでウイルスの増殖を抑制する作用を持ち、新型インフルエンザ治療薬ファビピラビル（商品名：アビガン）と同じ機序となります。本剤は、もともとエボラ出血熱などの新興感染症の治療薬として開発されていた抗ウイルス薬で、米国では5月1日から緊急的に重症患者への使用が認められました。これを受け、わが国でも特例承認制度が適用され、申請からわずか3日という異例の速さで承認されました。なお、承認薬となったのはわが国が世界初です。本剤は、重症患者の症状改善や回復までの期間短縮が期待されています。米国国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）が主導するプラセボ対照第III相試験（ACTT試験：COVID-19による中等度から重度の症状を呈する患者［きわめて重症の患者を含む］を対象としたレムデシビルのランダム化比較試験）において、レムデシビル群の回復までの日数中央値は11日で、プラセボ群の15日より4日短いことが示されました。一方で、死亡率については、統計学的に有意な差は得られませんでした（8.0％ vs.11.6％、p＝0.059）。重大な副作用として、肝機能障害、インフュージョン・リアクションなどが報告されています。なお、SARS-CoV-2による感染症患者を対象とした臨床試験（NIAID ACTT-1）では、プロトロンビン時間延長または国際標準化比（INR）増加の発現割合はプラセボ群と比較して本剤投与群で高かったことが報告されています。両投与群間で出血イベントの発現に差は認められていません。なお、本剤は2021年8月から保険適用となりました。※2021年8月、一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　ベクルリー点滴静注用100mg

筆者は家庭医として長年予防接種および渡航医学に従事してきたが、2017年からは検疫官に転じて空港検疫所で勤務している。本稿は本来、2020年夏に開催予定であった東京オリンピック・パラリンピックに向けて、輸入感染症対策と検疫について執筆する予定であった。しかしご承知のとおり、新型コロナウイルス感染症（以下「COVID-19」）の拡大に伴って同競技会は延期が決定し、本稿執筆時点の5月上旬には新型インフルエンザ等特別措置法に基づく緊急事態宣言が5月31日まで延長されることとなった。市中医療機関と同じく、空港検疫所もCOVID-19対応に忙殺されている。筆者は現在成田空港検疫所に派遣され、大量の鼻咽頭検体採取を行っている。本稿は業務の合間を縫って書いている。COVID-19と検疫検疫業務の目的は「日本に常在しない病原体が国内に侵入することを防ぐこと」である（検疫法第1条）。わが国に常在しない病原体は世界中に無数にあるが、現地での発生頻度、重症度、船舶・航空機を介した侵入リスクなどを勘案して、15種の感染症（病原体でカウントすればさらに増える）が「検疫感染症」として検疫法第2条に指定されている。2019年12月31日に初めて世界に報告されたCOVID-19は、2020年2月1日には感染症法における指定感染症と同時に「検疫感染症」として定められた。さらに2月14日には「検疫法第34条の感染症」へと再指定され、陽性患者の隔離（強制入院）などの強い措置の権限が付与された。しかし、COVID-19は後者の再指定に遡ること1ヵ月前の1月16日には、国内で最初の患者が発見されていた。その後も輸入例や国内感染例が続発し、再指定直前の2月13日には東京での屋形船や和歌山での院内感染などのクラスター発生がすでに報告されていた。わが国に常在しない病原体の国内侵入の防止が検疫の目的であるにもかかわらず、検疫所に措置の権限が付与された時点では新型コロナウイルスはすでに「日本に常在する病原体」と化していたのである。厚生労働省発表によると、5月6日時点で国内のCOVID-19患者は累計15,192人が報告されているが（ダイヤモンドプリンセス号および武漢からのチャーター便での報告を除く）、空港検疫での発見数は147人と国内報告の100分の1に満たない。新型コロナウイルスが完全に日本に定着した状況でCOVID-19に対する検疫にどの程度人的・物的リソースを投じるかは、国内の発生状況や自治体、市中医療機関、検査機関への負荷などとのバランスを考慮しつつ、政府が臨機応変に見直していく必要がある。Withコロナの予防接種COVID-19の特異な臨床経過や感染様式、緊急事態宣言などに伴う外出自粛要請の影響により、市中医療機関のリアル外来受診数は大幅に減少している。それに伴い予防接種実施数も大きく減少する傾向にある。院内感染や来院前後の往来での感染を避けたいという心理は当然了解できる。しかし、COVID-19蔓延期、すなわち“withコロナ”で“stay home”が強く推奨される状況においても、予防接種のための受診は決して不要不急の外出には当たらず、むしろ必要火急とすら言える。［Withコロナで予防接種が必要火急であるのはなぜか？］1）ワクチン予防可能疾患（VPD：vaccine-preventable disease）は、必ずしも「家の外」だけで感染する疾患ばかりではない。肺炎球菌やヒブはヒトの気道常在菌であり、年長小児や成人の気道から免疫不十分な乳幼児へと感染し、致命的な侵襲性感染症を引き起こす。Stay homeにより家族間接触がより濃厚になる今だからこそ、それら感染症のリスクはむしろ高いと言える。あるいはstay homeで庭いじりや日曜大工に精を出す人も増えていよう。そうした作業で汚染外傷を生じれば破傷風リスクがある。Stay homeだからこそ、それらVPDに対する予防接種は必要火急なのだ。2）医療従事者をはじめ、通勤・出勤せねば業務が成り立たない職種も少なくない。通勤や勤務においてVPDに感染するリスクは常にあり、また、家で待つ家族にVPDを持ち帰るリスクも続いている。特に重大な麻疹1)と風疹2)は、4月7日の緊急事態宣言による全国的な外出自粛要請にもかかわらず発生の連鎖は止まっていない。それらVPDに対する予防接種も必要火急である。3）5月上旬時点で国内のCOVID-19発生は減少傾向にある。いずれ外出自粛が緩和され、各地の学校も再開される日が来る。そのとき、stay homeで勢いをひそめていたVPDが再び火を吹き始める。VPDの多くは発熱を伴うため、COVID-19との鑑別が困難であることから受診に至るまでに種々の手間とタイムラグが発生し得る。そうした近い将来のリスクを避けるためにも、今こそ予防接種は必要火急なのである。上記理由により、withコロナの現在だからこそ積極的に予防接種を進めていただきたい。それでも現実には予防接種実績は低迷する恐れが強い。ならば、リアル受診が回復し始めると同時に、接種遅れに対するキャッチアップ接種を積極的に行っていただきたいと強く切望する。さらに、一時的にCOVID-19発生が抑制できても、今冬には再び増加することが懸念されている3)。前記3)以上に、季節性インフルエンザとCOVID-19の初期の鑑別は困難である。インフルエンザの発生数自体を少なくすることが医療機関の負担軽減に直結する。インフルエンザワクチンは例年10月はじめには供給開始される。供給開始と同時に1人でも多くインフルエンザ予防接種を行っていただきたい。インフルエンザ患者が1人減れば医療機関の負担も1人分減るのだ。COVID-19のワクチンの可能性COVID-19のワクチンは武漢での発生当初から世界各国で盛んに研究開発が進んでいる。4月28日現在で90以上のワクチン候補が誕生し、うちすでに6ワクチンはヒトに対する第I相試験に進んでいる4)。古典的な弱毒化または不活化の手法は当然試されている。しかし、一般論として、安全かつ免疫原性の強い弱毒株は、ウイルス培養を繰り返す過程で生ずる変異株が偶然の産物として登場するのを待つしかなく、いつ実現するかは予測困難である。また、不活化ワクチンは少なくとも既知のコロナウイルスでは充分な効果のあるものが登場していない。新興病原体に対するワクチン開発で近年主流になっているのが、ヒトへの病原性がない他のウイルスに目的ウイルスの遺伝子を組み込むことで特異抗原を産生させ、そのまま“生”として、または不活化してワクチンとする遺伝子組み換え手法である。2018年から続いているコンゴ民主共和国でのエボラ出血熱アウトブレイクで濃厚接触者へのring vaccinationとして行われているワクチンも遺伝子組み換え“生”ワクチン（rVSV-ΔZEBOVワクチン）である。2012年に登場したMERSコロナウイルスにはこの手法でワクチン開発が進められ、動物実験までは行われている。COVID-19ワクチンの開発手法もこれを採用しているチームが多い。そのほか、核酸ワクチンという手法もある。ウイルス粒子ではなく、ヒトの免疫系が反応しうるウイルス抗原部分をコードしたウイルスゲノム（RNAのまま、またはDNAに変換）をワクチンとして接種し、ヒト細胞に取り込ませることで抗原を産生させ、それに対する免疫応答を惹起するのが目的である。コロナウイルスの持つタンパクのうち特にヒト免疫が反応しやすいもの（サブユニットと呼ぶ）だけを抽出してワクチン成分とするサブユニットワクチンもある。2003年に登場したSARSコロナウイルスに対してはすでにサブユニットワクチンが開発済みであるが、SARSが完全に封じ込められた影響もあり、サルでの動物実験に留まりヒトでの治験実績はない。これら以外にもワクチン開発技術には大小の異同があり、それぞれのチームが研究開発のしのぎを削っている。わずか4ヵ月あまり前に世界に登場した病原体に対して、すでに90以上のチームがワクチン開発に着手していることには希望が持てるが、しかし安全かつ効果のあるワクチンの開発は決して容易なことではない。COVID-19ワクチンへ希望は持ちつつも過剰な期待はせず、感染拡大防止の努力を徹底した上で、既存ワクチンの接種を遅れることなく推し進めることこそが医療職の使命と言える。読者諸氏には、必要なワクチンを1人でも多く接種いただきたく、深くお願い申し上げる。※上記はすべて筆者個人の見解であり、所属組織を代表するものではありません。1）国立感染症研究所.麻疹.Accessed May 6,2020.2）国立感染症研究所.風疹.Accessed May 6,2020.3）Sun Lena H. The Washington Post, April 22, 2020.4）Callaway E. Nature. 2020;580:576-577.講師紹介

　5月7日、日本医師会は緊急記者会見を開き、「COVID-19有識者会議」のホームページ開設を発表した。4月30日に日本医師会が発行した「新型コロナウイルス感染症 外来診療ガイド」のほか、約70症例について所見から検索できる症例データベース、WHO発の情報を日本語で提供するWHOアップデート、治療薬開発の現状などが掲載されている。　COVID-19有識者会議は、COVID-19に関するできるだけ良質な情報を収集し、現場に提供することを目的として、日本医師会内に設置される形で4月18日に発足。座長を永井 良三氏（自治医科大学学長）、副座長を笠貫 宏氏（早稲田大学特命教授）が務める。発足時開催された記者会見で横倉 義武会長は政府の専門家会議との関係について、「本有識者会議は主に、臨床の観点からエビデンスのある提言を行い、現場の支援を行うものであり、専門家会議とは“車の両輪"と言うべきものである」とし、連携を図りながらCOVID-19対策を推進していく考えを示した。　今回開設されたホームページは、下記11項目からなる：1．ご挨拶2．外来診療ガイド3．COVID-19症例データベース4．COVID-19の概要5．医療現場における現状認識6．WHOアップデート7．検査の俯瞰(PCR検査の現状と課題)8．抗体検査の現状と課題9．治療薬開発の現状10．頂いた意見　医療提供体制に関する提案　在宅・介護から提案　大学病院から問題提起11．有用なサイト紹介　「2．外来診療ガイド」では、日本医師会による4月30日発行の「新型コロナウイルス感染症 外来診療ガイド」の内容を掲載。症状のある患者を診察する際の留意点や、COVID-19の患者が直接来院したときのトリアージ、無症候感染者を視野に入れた外来や医療従事者の感染対策についてまとめられている。　「3．COVID-19症例データベース」では、日本感染症学会ホームページに掲載されている症例報告の中から約70症例がTree状に整理されている。発熱、咳嗽、リンパ球低値、すりガラス影など所見を示す用語で検索すると（AND検索も可能）、該当の症例が提示され、患者背景や臨床経過をみることができる。また、約70症例について症状・身体所見、検査・画像所見、合併症の傾向などについても整理されている。たとえば検査所見では、CRP高値、リンパ球低値、白血球低値、LDH高値の頻度が高い、といった傾向がみられている。　同データベースについて、笠貫氏は、今後症例数を増やしていく見通しであることを明らかにした。「学会の垣根を越えて、全国の先生方から症例報告をいただき、このデータベースに登録していきたい」と話し、「先生方から症例報告をあげていただくための方法について検討中で、近々にその方法をホームページ上で掲載する予定」とした。　そのほか、「6．WHOアップデート」では、WHO本部科学ブリーフィングの内容（例：COVID-19患者への非ステロイド系抗炎症薬使用）が簡潔に日本語でまとめられているほか、7～9.では、各種検査や治療薬開発の現状がまとめられている。

　中国で行われた無作為化二重盲検プラセボ対照多施設共同試験では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の入院患者へのレムデシビル投与は、臨床的改善までの期間を統計学的に有意に短縮しなかったことが報告された。しかし、発症後10日以内の患者に限定した解析で、有意差は示されなかったものの、臨床的改善までの期間はレムデシビル群で短縮する傾向が認められた。中国・中日友好医院のYeming Wang氏らによる試験の結果で、著者は「早期投与については大規模な研究で確認する必要がある」とまとめている。Lancet誌オンライン版2020年4月29日号掲載の報告。症状発症12日以内の肺炎確認例にレムデシビルを10日間静脈投与　研究グループは、中国・湖北省の10病院を通じて、検査でSARS-CoV-2ウイルスへの感染が確認された入院患者を対象に試験を行った。被験者は18歳以上で、症状発症から試験登録までの経過日数が12日以内であり、室内空気中の酸素飽和度（SpO2）が94％以下または動脈血酸素分圧（PaO2）が300mmHg以下で、放射線学的画像診断により肺炎が確認された患者だった。　被験者は無作為に2対1の割合で2群に分けられ、一方の群にはレムデシビル（1日目200mg、2～10日目は100mgを1日1回静脈投与）を、もう一方の群にはプラセボを10日間投与した。試験期間中も、ロピナビル・リトナビル配合剤、インターフェロン、副腎皮質ステロイドの併用は可能とした。　主要エンドポイントは、無作為化後28日目までの、臨床的改善までの時間とした。臨床的改善の定義は、生存退院を1、死亡を6とした6段階スケールで評価し、2段階以上の改善か生存退院の、いずれか早期に達成した場合とした。　主要解析（有効性）についてはITT解析で、また安全性解析は割り付け治療を開始した全患者を対象とした。発症10日以内の患者、症状改善までレムデシビル群は18日、プラセボ群は23日　2020年2月6日～3月12日に237例が登録され、レムデシビル群に158例、プラセボ群に79例が無作為に割り付けられた。無作為化後に試験参加を取り下げたプラセボ群の患者1例は、ITT集団に含まれなかった。　臨床的改善までの期間中央値は、プラセボ群23.0日に対しレムデシビル群は21.0日で、レムデシビルと臨床的改善までの期間に関連性は認められなかった（ハザード比[HR]：1.23、95％信頼区間[CI]：0.87～1.75）。　一方で統計学的に有意ではなかったが、レムデシビル投与患者は、症状の持続期間が10日以下の患者に限定すると、プラセボ投与患者と比べて臨床的改善までの期間中央値が短く、プラセボ群23.0日に対し、レムデシビル群は18.0日だった（HR：1.52、95％CI：0.95～2.43）。　有害事象の報告は、レムデシビル群155例中102例（66％）、プラセボ群78例中50例（64％）だった。　研究グループは今回の試験について、「中国ではCOVID-19の流行が収束したため、当初目標としていた被験者数を達成できず、統計的検出力が不十分だった」としている。また、「今後、レムデシビルの有効性を検証するための試験としては、COVID-19重症患者への早期投与やより高用量の投与、また他の抗ウイルス薬やSARS-CoV-2中和抗体との併用投与なども必要だ」と述べている。

＜先週の動き＞1.新型コロナ感染者、全国で一元管理へ 厚労省の新システム2.COVID-19治療薬「レムデシビル」が7日に特例承認3.新型コロナ相談・受診の目安改訂 「37.5度」が削除4.「アビガン」に注がれる期待と安全性 民間機関が意見書を提出5.やまない医療従事者への誹謗中傷・風評被害に苦悩6.医療従事者の新型コロナ感染、世界で9万人超も1.新型コロナ感染者、全国で一元管理へ 厚労省の新システム先月、厚生労働省より「新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム」についての事務連絡が出されており、今週にも一部保健所などで先行利用開始、5月中旬以降には全国で利用されるようになる見通し。新型コロナ感染者の情報を全国で一元管理し、国・都道府県だけでなく、医療機関や医師会なども即時に情報共有できる仕組み。新型コロナの動向を迅速に把握・対応できる体制を築く。稼働後は、感染症法に基づく保健所への発生届などが、本システムに入力する形式に変更される見込み（具体的な運用方法に関しては、別途通知が発出される予定）。また、各医療機関からの報告に基づいて、行政が医療物資の優先配布や重症患者の受け入れ先の調整などに活用する。（参考）新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（仮称）の導入について（厚労省 事務連絡 令和2年4月30日）厚労省が新型コロナ感染者情報を一元管理する新システム、開発費用は10億円（日経クロステック）2.COVID-19治療薬「レムデシビル」が7日に特例承認ギリアド・サイエンシズの抗ウイルス薬「レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注液・同点滴静注用）」が、申請からわずか3日後の7日に特例承認された。翌8日には中央社会保険医療協議会が開催され、レムデシビルの医療保険上の取り扱いについて議論が行われた。現時点では供給量がきわめて限定的であるため、公的な管理の下で無償提供され、時限的・特例的な対応として、公的医療保険との併用が可能とされる。この間、薬価収載はされない予定。レムデシビルは、エボラ出血熱などの治療薬として開発されていた薬剤であり、ウイルスのRNAポリメラーゼを阻害する作用を有する。適応患者の選定においては、7日に発出された留意事項に、適格基準と除外基準が示されている。（参考）COVID-19に特例承認のレムデシビル、添付文書と留意事項が公開レムデシビル製剤の使用に当たっての留意事項について（厚労省）新型コロナウイルス感染症に係る医薬品（レムデシビル）の医療保険上の取扱いについて（同）3.新型コロナ相談・受診の目安改訂 「37.5度」が削除以前から、相談・受診の目安を参考にPCR検査を希望しても、帰国者・接触者相談センターには受け入れてもらえないなどの意見が聞かれたが、8日、専門家会議の議論を踏まえ、相談・受診の目安についての改訂が行われた。従来との違いは、「37.5度以上の発熱が4日以上続く」としていた記載が、個人差があるなどの理由で削除された。改訂版では、「息苦しさ（呼吸困難）・強いだるさ（倦怠感）・高熱などの強い症状のいずれかがある」、「重症化しやすい方で、発熱や咳などの比較的軽い風邪症状がある」、「これら以外で、発熱や咳など比較的軽い風邪の症状が4日以上続く」場合には、すぐに相談するよう促している。各自治体は、地域の医師会と連携するなどしてPCR検査の実施施設を増やしており、今後の検査件数は増えていくと考えられる。（参考）【改訂版】新型コロナウイルス感染症についての相談・受診の目安（厚労省）新型コロナウイルス感染症についての相談・受診の目安について（事務連絡 令和2年5月8日）4.「アビガン」に注がれる期待と安全性 民間機関が意見書を提出中国でいち早く臨床試験が行われた新型インフルエンザ治療薬「ファビピラビル（商品名：アビガン）」は、新型コロナ患者への有効性について大きく期待されている。本剤は富山化学工業が開発したRNA依存性RNAポリメラーゼ阻害薬であり、厚労省は、治療薬候補として5月中の承認を目指している。その一方で、動物実験で観察された催奇形性などの副作用が懸念されている。民間の医薬品監視機関である「薬害オンブズパースン会議」が、厚労省に「アビガンに関する意見書（新型コロナウイルス感染症に関して）」を5月1日付けで提出している。COVID-19治療薬として、科学的根拠の乏しい過剰な期待に対する厳しい警告を含んでおり、メディアの過熱報道とは裏腹に十分なエビデンスと安全性の確立が求められる。（参考）「アビガンに関する意見書（新型コロナウイルス感染症に関して)」を提出（薬害オンブズパースン会議）5.やまない医療従事者への誹謗中傷・風評被害に苦悩現場で奮闘する多くの医療従事者に感謝の気持ちを示すため、ライトアップや拍手などの報道がされる一方で、近隣の住民などから医療従事者やその家族に対して嫌がらせや誹謗中傷を受けたという話が報道されている。感染者の受け入れによって、医療機関が院内外の感染対策に追われ、一般人に十分に説明する機会がないまま、メディアを通して恐怖心が増幅された結果かもしれない。医療従事者は患者さんの治療と安全を最優先に働いているが、最前線で尽力している医療機関や医療者に対してそのような事例があるのは残念でならない。メディアには医療・介護従事者を支援する輪を積極的に広げていただきたい。（参考）医療従事者への風評被害に対する国民へのメッセージ動画を制作（日本医師会）「会社辞めるか、奥さんが辞めるか」看護師と家族に誹謗中傷（神戸新聞）6.医療従事者の新型コロナ感染、世界で9万人超も世界的に広がる新型コロナウイルスにより、医療従事者の感染が問題となっている。先日、国際看護師協会（International Council of Nurses）が30ヵ国の看護協会のデータを元に推計した結果によると、世界全体で新型コロナウイルスに感染した医療従事者は9万人以上、その内死亡した看護師は260人を超えると推測されている。全感染者のうちの平均6％が医療従事者であるとされる。同協会は、医療従事者の感染について正確なデータがないため、「より大きなリスクにさらされている」と指摘している。各国の政府が医療従事者の感染と死亡に関するデータを体系的に収集し、それを世界保健機関（WHO）が保管することを求めている。（参考）ICN calls for data on healthcare worker infection rates and deaths（ICN）

　2020年5月8日、ギリアド・サイエンシズ社（以下、ギリアド社、本社：米カリフォルニア州）は、特例承認制度の下、レムデシビル（商品名：ベクルリー）が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療薬として承認されたことを発表した。現時点では供給量が限られているため、ギリアド社より無償提供され、公的医療保険との併用が可能である。　本治療薬は5月1日に米国食品医薬品局（FDA）よりCOVID-19治療薬としての緊急時使用許可を受け、日本では5月4日にギリアド社の日本法人から厚生労働省へ承認申請が出されていた。レムデシビル投与、対象者の選定に注意　レムデシビルはエボラウイルス、マールブルグウイルス、MERSウイルス、SARSウイルスなど、複数種類の新興感染症病原体に対し、in vitroと動物モデルを用いた試験の両方で広範な抗ウイルス活性が認められている核酸アナログである。　添付文書に記載されている主なポイントは以下のとおり。・投与対象者は、酸素飽和度（SpO2）が94％（室内気）以下、酸素吸入を要する、体外式膜型人工肺（ECMO）導入または侵襲的人工呼吸器管理を要する重症患者。・警告には急性腎障害、肝機能障害の出現について記載されており、投与前及び投与中は毎日腎機能・肝機能検査を行い、患者状態を十分に観察する。・臨床検査値（白血球数、白血球分画、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板数、クレアチニン、グルコース、総ビリルビン、AST、ALT、ALP、プロトロンビン時間など）について、適切なモニタリングを行う。・Infusion Reaction（低血圧、嘔気、嘔吐、発汗、振戦など）が現れることがある。・用法・用量は、通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。なお、総投与期間は10日までとする。ただし、これに関連する注意として、「本剤の最適な投与期間は確立していないが、目安としてECMO又は侵襲的人工呼吸器管理が導入されている患者では総投与期間は10日間までとし、ECMO又は侵襲的人工呼吸器管理が導入されていない患者では5日目まで、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与する」「体重3.5kg以上40kg未満の小児には、点滴静注液は推奨されない」との記載があり、投与期間や体重制限などに注意が必要である。・小児や妊婦への投与は治療上の有益性などを考慮する。・主な有害事象は、呼吸不全（10例、6%）、急性呼吸窮迫症候群（3例、1.8%）、呼吸窮迫（2例、1.2%）、敗血症性ショック（3例、1.8%）、肺炎（2例、1.2%）、敗血症（2例、1.2%）、急性腎障害（6例、3.7%）、腎不全（4例、2.5%）、低血圧（6例、3.7%）など。　このほか、厚生労働省が発出した留意事項には、適応患者の選定について、以下を参考にするよう記載されている。■■■＜適格基準＞ ･PCR検査においてSARS-CoV-2が陽性 ･酸素飽和度が94%以下、酸素吸入又はNEWS2スコア４以上･入院中 ＜除外基準＞・多臓器不全の症状を呈する患者 ・継続的に昇圧剤が必要な患者 ・ALTが基準値上限の５倍超 ・クレアチニンクリアランス30mL/min未満又は透析患者 ・妊婦■■■　また、本剤を投与する医療機関において迅速なデータ提供を求めており、「本剤には承認条件として可能な限り全症例を対象とした調査が課せられているが、本剤については安全性及び有効性に関するデータをとくに速やかに収集する必要がある」としている。2つの臨床試験と人道的見地に基づき承認へ　今回の承認は、アメリカ国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）が主導するプラセボ対象第III相臨床試験（ACTT：Adaptive COVID-19 Treatment Trial、COVID-19による中等度から重度の症状を呈する患者［極めて重症の患者を含む］を対象）、ならびにギリアド社が実施中のCOVID-19重症患者を対象とするグローバル第III相試験（SIMPLE Study：重症例を対象にレムデシビルの5日間投与と10日間投与を評価）の臨床データ、そして、日本で治療された患者を含むギリアド社の人道的見地から行われた投与経験データに基づくもの。　ギリアド社によると、2020年10月までに50万人分、12月までに100万人分、必要であれば2021年には数百万人分の生産量を目標としている（各患者が10日間投与を受けると想定して計算）。

これまで治療薬もワクチンもなかった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対して、ようやく新たな「武器」が登場する。厚生労働省の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会は2020年5月7日、ギリアド・サイエンシズがCOVID-19の中等度～重症入院患者向けに開発中の抗ウイルス薬・レムデシビル（商品名：ベクルリー）をCOVID-19の治療薬として「特例承認」した。緊急対応を要する際に他国で販売されている薬剤など国内臨床試験を省いて承認する「特例承認制度」の適用は、2010年の新型インフルエンザワクチン以来。しかも、日本に先だって米国食品医薬品局（FDA）は緊急時の使用許可を認めたものの、これは正式承認までの暫定措置なため、レムデシビルの正式な製造販売承認は日本が世界初だ。国の焦りや危機感が垣間見える決定とも言える。しかし、この特例承認は歓迎すべき決定である反面、医療現場では新たな「火種」になるかもしれない。4月29日にアメリカ国立衛生研究所（NIH）傘下の国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）が主導した世界68施設での重症COVID-19患者に対する臨床試験の予備的解析結果が発表された。臨床試験は1,063例を登録したプラセボ対照二重盲検無作為化比較試験であり、一定の信頼度はおける試験デザインである。その結果は、主要評価項目である回復までの期間はレムデシビル群：11日、プラセボ群：15日、副次評価項目の患者死亡率はレムデシビル群：8.0％、プラセボ群：11.6％。この発表以降、報道が一気に過熱した。4月30日以降、一般紙では「肯定的な結果」「新型コロナ有望薬」などの見出しが躍った。これに加え、「特例承認」「緊急承認」などの見出しも次々に登場する。もちろん報道側にいる私もこうした報道になるのは、ある意味やむを得ないとは思う。ところが、一般読者は各紙の報道を繰り返し聞かされることで生じる「リフレイン効果」によって、脳内には「有望」「肯定」「特例」「緊急」といった断片的なキーワードが残る。結果として一般読者は「新型コロナに良く効く薬が（or だから）緊急承認される」と脳内で変換してしまう可能性がある。そして、今後は検査で陽性となった患者が重症度にかかわらず医療機関に「私にあのレムデシビルとかいう薬を投与してください」という問い合わせをする現象が起きる可能性がある。実際、免疫チェックポイント阻害薬であるオプジーボの原理を発見した本庶 佑氏のノーベル医学生理学賞の受賞決定時、医療機関ではオプジーボの投与を求める各種がんの患者から問い合わせが殺到しているからだ。医療機関がこうした患者の問い合わせで疲弊するという現象は想像に難くない。しかも今回の試験結果は非常に微妙な内容、突き詰めればCOVID-19による死を恐れる一般人の期待に応えきれるものでないことは医療従事者ならば先刻ご承知だろう。前述の臨床成績のうち統計学的有意差が認められたのは回復までの期間のみで、死亡率では有意差は認められていない。しかも、主要評価項目である回復までの期間ですらハードエンドポイントではなく、ソフトエンドポイントと言ってよい。加えてNIAIDの発表同日に中国の国立呼吸器疾患臨床研究センターのグループが237人の重症新型コロナ患者を対象に同じ手法でプラセボ対照比較試験の結果を「Lancet誌」に報告したが、こちらはレムデシビル群とプラセボ群で症状改善効果に有意差はないという結果になった。レムデシビルは現在も症例規模を拡大したフェーズIII試験が進行中であるため、このように書くと「やや辛口すぎる評価では？」という意見もあるだろう。だが、2群間の比較試験では症例規模を拡大すればするほど統計学的有意差が生じやすいのは周知のこと。今後、より症例規模の大きい試験で死亡率に統計学的有意差が認められたとしても、それは一般人が期待するような死亡率急低下につながるような差にはならないだろうと推定できる。現状、レムデシビルで見込める可能性のある効果とは、回復期間の短縮、すなわち患者の入院期間短縮を通じた病床不足への歯止めという点くらいである。これはその通りならば一定の意義はあるが、なかなか患者・一般生活者には伝わりにくい。レムデシビル登場が逆に現実と一般人の期待の板挟みになる医療従事者を増やすことになるかもしれない。「それは報道のせいだろう」とも言われてしまいそうだが、実は医療を担当する一般向けメディアの記者もその点は悩みなのだ。本連載の第3回でも書いたように記事内にアルファベットが出てくるだけで目を逸らすほど一般読者・視聴者は浮気な存在である。その彼らに「統計学的有意差」「ハードエンドポイント」「ソフトエンドポイント」という言葉は、かみ砕いても伝わりにくい。そんなことを伝えようとしようもなら新聞ならスポーツ面に、テレビならお笑い番組に飛ばされてしまう。しかも、紙面や放送時間には常に限りがあるので、かみ砕けばかみ砕くほどリソース不足となる。よく、一般では代表的な医療批判として「3時間待ち5分診療」が挙げられる。しかし、限られたリソースの中で患者を診察するうえではやむを得ないことは理解できる。そして実は報道する側も似たようなジレンマを常に抱えている。もっとも個人的にはその不可能をどこまで可能にするかの取り組みはやってみるつもりだが…。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は、呼吸器や血清検体と比較して糞便検体で持続期間が有意に長く、流行の予防と管理という点で糞便検体の管理を強化する必要性があることが明らかとなった。さらに、このウイルスは、重症患者の呼吸器組織ではウイルス量が高い状態が長期的に持続しピークが遅いことも確認された。中国・浙江大学のShufa Zheng氏らが、中国・浙江省の病院に入院した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の後ろ向きコホート研究の結果を報告した。2020年4月9日現在、世界中で150万人以上のCOVID-19患者がおり、その数は急増を続けている。これまで、SARS-CoV-2は呼吸器、糞便、血清および尿から検出されることは少数例の検討で報告されてきたが、重症度が異なる疾患進行中のウイルス量の変化はわかっていなかった。BMJ誌2020年4月21日号掲載の報告。COVID-19患者96例の糞便など約3,400検体について解析　研究グループは、中国・浙江省におけるCOVID-19流行の最初の4ヵ月での、疾患進行の段階が異なるCOVID-19患者におけるウイルス量を評価する目的で、指定病院に入院しSARS-CoV-2感染が確認された連続症例96例（軽症22例、重症74例）について、2020年1月19日～2020年3月20日のデータを解析した。　患者が入院後、可能な限り呼吸器（喀痰や唾液）、糞便、血清および尿の検体を毎日採取し、MagNA Pure 96を用いてウイルスを抽出し定量的RT-PCRを行った。Cycle threshold（Ct）値が38以下をSARS-CoV-2陽性とし、SARS-CoV-2 RNAウイルス量は、ウイルス量既知のスタンダードを用いて検量線を作成しCt値から算出した。電子カルテから疫学、臨床所見、臨床検査値、治療および転帰に関するデータを収集し、疾患重症度は中国新型コロナウイルス診療ガイドライン第6版に基づいて評価した。　96例から合計で3,497検体が採取され、SARS-CoV-2 RNAウイルス量が評価された。全例、喀痰および唾液の検体にて感染が確認された。約6割のCOVID-19患者で糞便からSARS-CoV-2検出　SARS-CoV-2 RNAは、COVID-19患者55例（59％）で糞便から、39例（41％）で血清から検出され、尿から検出されたのは1例であった。　COVID-19患者からSARS-CoV-2が検出された期間（ウイルス持続期間）の中央値は、糞便が22日［四分位範囲：17～31］で、呼吸器の18日［13～29］および血清の16日［11～21］と比較して有意に延長した（それぞれp＝0.02およびp＜0.001）。また、重症度別では、重症患者が21日［14～30］で、軽症患者の14日［10～21］と比較して有意に延長した（p＝0.04）。　呼吸器検体の場合、軽症患者では発症後2週目にウイルス量がピークとなったが、重症患者では3週目もウイルス量高値が持続した。また、重症患者では、女性より男性で、60歳未満より60歳以上でウイルス持続期間が有意に長かった（いずれもp＝0.01）。　なお著者は研究の限界として、単一施設でのコホート研究であること、ウイルス検出には多くの因子の影響を受けること、COVID-19流行の初期段階で適切な診断ができず糞便や尿検体が2月初旬まで収集されていないことなどを挙げている。

はじめに　安定型狭心症に対する治療戦略は1970年代頃からいろいろな構図で比較されてきた。最初はCABG vs.薬物療法、1990年代はPCI（BMS） vs.CABG、そして2000年代後半からPCI（+OMT）vs.OMT（最適な薬物療法）の議論が展開された。PCI vs.OMTの代表格がCOURAGE試験（n＝2,287）1）やBARI-2D（n＝2,368）、FAME2試験（n＝888）である。とりわけ米国・カナダで行われ、総死亡＋非致死性心筋梗塞に有意差なしの結果を伝えたCOURAGE試験のインパクトは大きく、米国ではその後の適性基準見直し（AUC：appropriate use criteria）や待機的PCI数減少につながった。一方COURAGEはBMS時代のデータであり、症例選択基準やPCI精度にバイアスが多いなど議論が沸騰、結局「虚血領域が広ければPCIが勝る」とのサブ解析2）が出て何となく収束した。しかしこの仮説は後に否定され3）、本試験15年後のfollow-up4）も結論に変化はなかった。ISCHEMIA試験：主要評価項目安定冠動脈疾患、侵襲的戦略と保存的戦略に有意差なし／NEJM　上記PCI vs.OMTの試験はサンプルサイズ・デバイス（BMSが主体）・虚血評価不十分・低リスクなどが問題点として指摘された。ISCHEMIA試験はこうしたlimitationを払拭し COURAGEから10年以上の時を経て発表されたが、そのインパクトはさらに大きかった。構図は侵襲的戦略 vs.保存的戦略、すなわち血管造影を行い可能なら血行再建療法（PCI or CABG）を行う群と、基本的にはOMTで抵抗性の場合のみ血行再建療法を加える群との比較である。米国の公的施設（NHLBI）の援助を受けた37ヵ国の国際共同試験で、対象はストレスイメージング・FFRや運動負荷試験によって中等度～高度の虚血が証明された安定型狭心症である。そもそもOMTで事足りるということか、血管造影は行わず冠動脈CT で左冠動脈主幹病変を除外してランダム化された（n＝5,179）のも特徴的であり、結果として造影による選択バイアスは減少した。実際の血行再建はそれぞれ79％（PCI 76％、CABG 24%）と21%に施行され、PCIはDESを原則とした。　今度こそは侵襲的戦略（血行再建療法）有利と思われたが、3.2年以上（中間値）の追跡期間で、主要評価項目（心血管死、心筋梗塞、不安定狭心症・心不全・心停止後の蘇生に伴う入院、の複合エンドポイント）の血行再建群の調整後ハザード比は0.93（95％CI：0.80～1.08、p＝0.34）と優位性は示されなかった。　ACSの多くは非狭窄部から発生することが以前から指摘されている。したがってPCIで stable plaqueをつぶしても予後改善や心筋梗塞発症抑制につながらない。これが永らくPCI がCABGに勝てない理由である。しかしISCHEMIA試験ではそのCABGを仲間に加えてもOMTに勝てなかった。ソフトエンドポイント：QOLの改善効果　ISCHEMIA試験の「key secondary outcomes」の1つに狭心症由来のQOLが加えられ、今回その詳細が報告された。1次エンドポイントである「SAQ Summary score：Angina Frequency score・Physical Limitation score・Quality of Life scoreの平均値」は両群とも平均70強（登録時）だった。Angina Frequency scoreは登録時平均80強（週1回程度の狭心症状に相当）で、それ以上（毎日あるいは週数回）が２割、無症状も1/3を占めていた。少なくとも36ヵ月までは血行再建群で症状緩和効果は維持され、登録時に狭心症状が強い症例ほど恩恵が多い、という骨子は常識的な結論であろう。　しかし同様の検討が行われたCOURAGE試験では、24ヵ月まで保たれたQOLの改善効果が36ヵ月後には消滅してしまった5）。確かに本試験でもポイント差が縮まってきており、この先を注視する必要がある。予後もイベントも抑えないから「不急」であるが、もし症状を抑える効果も限定的なら「不要」の議論も起こり得る。そして折しも　新たなデバイスや手技の進化に閉塞感が漂う血行再建術と、PCSK9阻害薬・SGLT2阻害薬・新規P2Y12受容体拮抗薬など次々EBMが更新される薬物療法、両者の位置付けはこれからどうなるだろうか？　日本でも数年前から安定冠動脈疾患に対する治療戦略が問われており、PCIへの診療報酬はAUCを前提にしつつ冷遇の方向に改定されている。折しも、新型コロナウイルスパンデミックへの緊急事態宣言発令を受けて、日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）から“感染拡大下の心臓カテーテル検査及び治療に関する提言”が出された。曰く「慢性冠症候群、安定狭心症に対するPCIで、緊急性を要しないものについては延期を推奨する」である。時同じくして掲載されたISCHEMIA試験はこれにお墨付きを与えることになった。　今回のパンデミックにより今まで当たり前だったことが当たり前ではなくなった。人々の価値観や人生観・死生観までもが変容するに違いない。虚血性心疾患に対する医療もアフター・コロナでは新たなパラダイムシフトで臨むことになるのかもしれない。