第85回　英語で「今日はどうされましたか」は？How can I help you today?（今日はどうされましたか？）I have a chest pain.（胸が痛いです）《類似表現》What brings you here today?What can I do for you today?（今日はどうされましたか？）《解説》問診では、日本語では「今日はどうされましたか？」というオープンクエスチョンで始める場合が多いと思いますが、意外と英語で言うのは難しいかもしれません。親しい間柄の人に「どうしたの？」と聞く場合は、“What happened?”、“What is the problem?”、“What’s the matter with you?”といったフレーズがよく知られていますが、これらは「何があったの？」といったニュアンスの砕けた表現であり、医師と患者さんの会話で使うのは避けるべきです。また“Why are you here today?”（なぜあなたはここにいるのですか？）という表現も、間接的に「来るべきではなかった」という意味になってしまうためNGです。その代わりに、“How can I help you today?”、“How may I help you today?”といった表現や、類似表現として挙げたような、“What brings you here today?”、“What can I do for you today?”という表現を使うことによって、スムーズに問診をスタートさせることができるでしょう。講師紹介

　日本歯内療法学会が、直近3ヵ月で歯の痛みを感じたことがある20～60代の800名を対象に『歯の痛みの放置』に関するアンケート調査を実施。その結果、痛みの強さや頻度に関わらず断続的に痛みを感じている人には一定の「虫歯リスク」があることが推察された。　主な結果は以下のとおり。・痛みの頻度ごとの内訳は、いつも痛む人（痛みが1～3日に1回程度）25.9％、ときどき痛む人（痛みが毎週～2、3週ごとに1回程度）32.1％、まれに痛む人（1～3ヵ月に1回程度）42.0％だった。・まれに痛む人の半数以上は違和感程度で、痛みを感じる箇所は特定のところだった。・痛みを感じた後に歯科受診したのは、全体の4割程度だった。・歯科検診で「虫歯」と診断された割合は、いつも痛む人33.0％、ときどき痛む人31.0％、まれに痛む人43.1％だった。・歯科検診していない人のうち、痛みを半年以上放置した割合は、まれに痛む人で56.8％にのぼった。一方、いつも痛む人でも半年以上も痛みを放置した割合は43.4％と長期間放置する人が多くみられた。　歯に痛みが生じるケースとして虫歯以外には、1）知覚過敏、2）歯肉炎・歯周病、3）ストレス、4）親知らず、5）かみ合わせやかむ力の異常、6）歯のヒビや割れなどがある。虫歯の場合には冷たい物・甘い物だけではなく、熱いものを食べたり、飲んだりした際に数秒の痛みを感じた場合は歯髄近くまで進んでいる場合が多いそうなので、熱い物がしみた場合には虫歯の可能性を考慮して歯科受診を検討したほうがよいかもしれない。―――【調査概要】調査主体：一般社団法人 日本歯内療法学会調査対象：直近 3ヵ月で歯の痛みを感じたことがある20～60代の800名（20代、30代、40代、50代、60代を男女に分け、それぞれ80名を調査。「医薬品、健康食品、薬品、化学、石油化学」「市場調査」「医療、福祉」「出版、印刷」「メディア・マスコミ・広告業」にお勤めの方は除く）調査方法：WEBアンケート調査時期：2023年5月19日～23日―――

脂質異常症の薬物療法（8）Q71諸説が多いフィブラート系薬であるが、注目が集まっている薬剤がある。それは何か？

＜あるある傾向＞前医の診断の根拠がわからない＜対策＞診断根拠を明確に記載する。ただし、ポイントを押さえて簡潔に多忙な臨床業務の中で紹介状（診療情報提供書）の作成は負担の大きな業務の1つです。しかし、紹介状の不備は、依頼先（紹介先）の医師やスタッフに迷惑をかけるだけではなく、患者さんの不利益やトラブルにつながりかねません。このため、できる限り依頼先が困らない紹介状の作成を心がけたいものです。【紹介状全般に共通する留意点】（1）相手の読みやすさが基本（2）冒頭に紹介する目的を明示する（3）プロブレムと既往歴は漏れなく記載（4）入院経過は過不足なく、かつ簡潔に記載（5）診断根拠・診断経緯は適宜詳述（6）処方薬は継続の要否、中止の可否を明記（7）検査データ、画像データもきちんと引き継ぐ今回は上記の留意点（5）「診断根拠・診断経緯は適宜詳述」について解説します。読者の先生方と同様に、筆者も日々さまざまな疾患の患者紹介を受けます。いろんな医師の紹介状を読むなかで、本当にきちんとした紹介状だなと感服させられることがあります。感服させられるポイントの1つに、診断の経緯や根拠を的確に押さえて記載されていることが挙げられます。そして、そのような紹介状は、文面は長すぎず簡潔にまとめられています。つまり情報の取捨選択が適切で情報粒度が絶妙なのです。多くの臨床医は、紹介されてくる患者さんに付けられた病名を見たとき、「その診断はどうしてついたのだろうか」「その診断は本当にあっているのだろうか」という、確認のためではあるものの一種の疑念に似た思考が反射的に走るのではないかと思います。たとえば、リウマチ性多発筋痛症と診断され、ステロイド導入後にフォローのために紹介されてきた患者がいたとします。しかし、紹介状の傷病名を見て、まず頭に浮かぶのは、そのリウマチ性多発筋痛症の診断は本当に正しいのだろうか、その医師の診断を信じて良いのだろうかと一瞬考えてしまうのです。その時に知りたいのは、紹介医がどのような根拠からその診断を導いたかです。類似した症状や所見を示す疾患の可能性はどのように除外されたかが記載されていれば、疑う余地はありません。このように読んでいて気持ち良いと感じる紹介状は、読み手が抱くであろう疑問に答えるかのように、必要な情報を的確な順番に並べているのです。そのような紹介状は臨床医が最初に抱いた疑念に対し、納得感を与え、そして次の瞬間には紹介医への信頼ともいえる心地よい「快」の感情が生まれるのです。一方、リウマチ性多発筋痛症の診断名とステロイドの継続依頼だけが記載され、診断根拠が適当過ぎたらどうでしょうか。筆者なら、不明熱に対し適当にステロイドを入れてお茶を濁した可能性を勘ぐってしまいます。つまり不信感の「不快」の感情が生じてしまうのです。このように、紹介状はその文面1つで相手の医師の感情を「快」にも「不快」にも変えるのです。ただでさえ忙しい臨床の現場です。紹介先の医師には「快」を与えられる紹介状を書けるよう修練を積んでいきたいものです。

　5月8日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染症法上の位置付けが「5類感染症」に移行となったが、医療機関ではその前後の過渡期に、これまで継続してきたさまざまな院内感染対策の緩和について議論されていた。5類に移行して約1ヵ月経過し、新規コロナ感染者は全国的に増加傾向にあり、院内感染対策をどこまで緩和するか、今なお難しい判断が迫られている。　病床の有無やコロナ診療状況など条件の異なる医療機関において、院内感染対策の現状や、抱えている課題を把握するため、病院を20床以上、診療所を20床未満と定義し、病院522人、診療所502人の会員医師1,024人を対象に『病院・診療所別 新型コロナ5類移行後の院内感染対策アンケート』を5月30日に実施した。5類移行後、病院93％、診療所72％がコロナ診療している　「Q1. 勤務先の医療機関における、5類移行前後での新型コロナの診療状況」という設問では、「5類移行の前後で、いずれもコロナ診療を受け付けている」「5類移行前は受け付けていなかったが、移行後は受け付けている」「5類移行前は受け付けていたが、移行後は受け付けていない」「5類移行の前後で、いずれも受け付けていない」の4つの選択肢から最も当てはまるものを聞いた。　病院では、84％がいずれの時期もコロナ診療を受け付けており、9％が5類移行後に新たに受け付けるようになった。診療所では、56％がいずれの時期もコロナ診療を受け付けており、16％が移行後に新たに受け付けるようになった。なお本調査では、コロナ診療の割合の低い眼科、皮膚科、泌尿器科といった診療科も含まれている。コロナ5類移行後、PPE着用は感染症疑い患者の診察時のみが多数　「Q2. 個人防護具（PPE）の着用について」という設問では、「勤務中は常にPPEを着用している」「感染症疑いの患者の診察時のみPPEを着用している」「PPEを着用していない」の3つの選択肢から最も当てはまるものを聞いた。　コロナ診療している病院では、常にPPE着用している割合は12％で、79％が感染症疑いの患者の診察時のみ着用していた。コロナ診療している診療所でも、常にPPE着用している割合は12％で、64％が感染症疑いの患者の診察時のみ着用していた。コロナ診療をしていない医療機関でも、病院の49％、診療所の33％が感染症疑いの患者の診察時のみPPE着用し、診療所の5％が常に着用していると回答した。　「Q3. 診療中の手指消毒のタイミングについて」という設問では、「診療室や病室に入るとき」「1人の診察ごと」「処置や検査を行ったとき」のそれぞれの場合に対して、病院では約60％の医師がいずれの場合も手指消毒を行っているとした。診療所では、45％が「診療室や病室に入るとき」、約55％が「1人の診察ごと」「処置や検査を行ったとき」に手指消毒を行っていると回答した。コロナに罹患した職員の療養期間、病院と診療所で傾向の差　「Q4. 勤務先の医療機関での、コロナに罹患した医療従事者の療養期間は何日か」という設問では、医療機関の規模とコロナ診療の有無で、結果に若干の傾向の差が出た。最も慎重な結果だったのはコロナ診療している病院であり、4日以下が8％、5日が56％、7日が24％、8日以上が10％であった。コロナ診療していない病院では、4日以下が8％、5日が64％、7日が21％、8日以上が5％であった。　診療所はコロナ診療の有無にかかわらずほぼ同等で、コロナ診療している場合は、4日以下が13％、5日が63％、7日が17％、8日以上が2％。コロナ診療していない場合は、4日以下が17％、5日が62％、7日が16％、8日以上が3％であった。病院と比べて診療所のほうが、4日以下の割合が約2倍多くなっている一方で、7日、8日以上の割合は病院のほうが多かった。　「Q5. 入院予定患者に対する事前のコロナスクリーニング検査の実施状況について」という設問では、病院では、PCR検査を実施しているのが31％、抗原検査を実施しているのが27％、検査は行わず、事前に診察でコロナの診断を行っているのが9％、事前スクリーニング検査は実施していないとしたのが29％となり、結果が拮抗していた。コロナ院内感染が広がった際の責任の所在に課題感　「Q6. 院内の感染対策を緩和していくうえで、判断に迷っていること、難しいと感じること」という設問では、以下のような意見が挙げられ、新型コロナに対する人々の危機感の薄れとは裏腹に、医療機関がさまざまな課題を抱えていることが浮き彫りになった。患者がコロナ感染対策せずに来院する・ウイルス感染は依然として続いているのに、あたかも、なくなったかのごとく振る舞う患者が結構みられるようになった。（診療所・内科・60代）・マスクをしない患者さんがよく来るようになった。（診療所・皮膚科・40代）コロナ院内感染・クラスター・感染が広がった際の責任の所在。（病院・呼吸器外科・30代）検査・入院時に陰性でも、後に感染が判明することがある。（病院・糖尿病・代謝・内分泌内科・30代）・明らかにコロナ感染症だと思われる方の中には、検査を希望されない方が一定の割合で存在する。（診療所・内科・60代）・以前は患者負担なく検査できたのでやりやすかったが、今はそうではないので困る。（診療所・消化器内科・40代）動線・ゾーニング・現状は時間分離で診療を行っているが、一般患者さんとの分離が十分できている保証はない。（診療所・内科・70代以上）面会・新型コロナ感染者が1人でも院内に発生した場合に、面会制限をしたほうがいいのか、判断に困っています。（病院・内科・50代）PPE・どこまでPPEを緩めるか。（診療所・内科・50代）職員への対応・職員の同居人に発熱者が出ても新型コロナかどうか不明の場合の出勤調整の判断に迷う。（診療所・内科・60代）・咳嗽が残った従事者の勤務。（診療所・内科・60代）コロナ感染対策の基準がわかりづらい・適正な指針が見当たらない。（病院・消化器内科・50代）・高齢者が多いため緩和しにくい。（診療所・内科・50代）・最近また新型コロナウイルス感染患者が増えてきた。（病院・外科・40代）・コロナ以外にもインフルエンザや麻疹、結核などのルールアウトもしておらず、アウトブレイクに対して一抹の不安はある。（病院・麻酔科・50代）・地域・全国のコロナ患者の状況、ベッドがどれくらい埋まっているかの情報・統計が得られなくなり、院内の感染対策を緩めていい時期が不明瞭。（診療所・内科・50代）アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。5類移行後の院内感染対策はどうしている？／医師1,000人アンケート　なお、ケアネットライブでは『アフターコロナの院内感染対策・新ルール』を6月21日（水）20時からライブ配信する。聖路加国際病院 感染管理担当の坂本 史衣氏が、最新の知見を踏まえ、今後のコロナ院内感染対策で徹底すべきこと、緩和してもよいことなど、実践例を交えながら解説する。本講義はCareNet.com会員であれば無料で視聴できる。

　これまで、炭水化物や脂質の摂取量と死亡リスクの関連を検討した研究において、一貫した結果が得られていない。そこで、田村 高志氏（名古屋大学大学院医学系研究科予防医学分野 講師）らの研究グループは、日本多施設共同コホート研究（J-MICC Study）に参加した8万1,333人を対象として、炭水化物、脂質の摂取量と死亡との長期的な関連について検討した。その結果、日本人は男性では炭水化物の摂取量が少ないと死亡リスクが高くなり、女性では炭水化物の摂取量が多いと死亡リスクが高くなる傾向がみられた。本研究結果は、The Journal of Nutrition誌オンライン版2023年6月2日号に掲載された。日本人の炭水化物摂取、男性は摂取量が少ないと死亡リスクが有意に高い　35～69歳の男性3万4,893人、女性4万6,440人（それぞれBMI値［平均値］23.7、22.2）をベースライン時（2004～14年）から2017年末または2018年末まで追跡した。食事頻度質問票を用いて炭水化物、脂質、総エネルギー摂取量を推定した。総エネルギー摂取量に占める炭水化物、脂質の割合（炭水化物エネルギー比率、脂質エネルギー比率）別に死亡リスクを評価した。リスク評価において、多変量解析により調整ハザード比（aHR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　日本人の炭水化物、脂質の摂取量と死亡との長期的な関連について検討した主な結果は以下のとおり。・追跡期間（平均8.9年）中に、2,783人の死亡が確認された（男性1,838人、女性945人）。・男性では、炭水化物エネルギー比率が40％未満の群は、50％以上55％未満の群と比較して全死亡リスクが有意に高く（aHR：1.59、95％CI：1.19～2.12）、炭水化物エネルギー比率が低いと全死亡リスクが高くなる傾向がみられた（p for trend＝0.002）。・追跡期間5年以上の女性では、炭水化物エネルギー比率が65％以上の群は、50％以上55％未満の群と比較して全死亡リスクが高い傾向にあり（HR：1.71、95％CI：0.93～3.13）、炭水化物エネルギー比率が高いと全死亡リスクが高くなる傾向がみられた（p for trend＝0.005）。・男性では、脂質エネルギー比率が35％以上の群は、20％以上25％未満の群と比較してがん死亡リスクが高かった（HR：1.79、95％CI：1.11～2.90）。・女性では、脂質エネルギー比率と全死亡リスク、がん死亡リスクに逆相関の傾向がみられた（それぞれp for trend＝0.054、0.058)。　著者らは、本研究結果について「男性では炭水化物の摂取量が少ない場合、女性では炭水化物の摂取量が多い場合、死亡リスクが高くなる傾向がみられた。炭水化物の摂取量が比較的多い日本人成人では、脂質の摂取量が多い女性の死亡リスクが低下する可能性がある」とまとめた。

　5月11日～13日に城山ホテル鹿児島をメイン会場に第66回 日本糖尿病学会年次学術集会（会長：西尾 善彦氏［鹿児島大学大学院 医歯学総合研究科 糖尿病・内分泌内科学 教授］）が「糖尿病学維新－つなぐ医療 拓く未来－」をテーマに開催された。　高齢者の糖尿病患者では、糖尿病とは別に併存症があるケースが多い。では、糖尿病以外の疾病もある高齢者の糖尿病患者の診療はどうあるべきであろう。　本稿では、「シンポジウム10 より良い高齢糖尿病ケアを目指して」より「高齢者糖尿病の合併症と併存症」（杉本 研氏 ［川崎医科大学総合老年医学］）の口演をお届けする。　2023年5月に『高齢者糖尿病診療ガイドライン 2023』（以下「ガイドライン」と略す）が上梓され、今回の口演は、このガイドラインの内容を踏まえて構成されている。　今回のガイドラインの改訂では、合併症と併存症につき、「併存症」が独立して章立てされた。また、併存症の予防・管理が、健康寿命の延伸には重要となることが改めて確認され、引き続き、高齢の糖尿病患者の診療では、平均余命の減少と低血糖の高リスクをどのように防止するかが重要とされている。　とくに杉本氏は「高齢者の併存疾患で注意したいのが、動脈硬化性疾患であり、高齢者のADLとQOLを大きく損ない健康寿命などに影響を与える」と診療での注意点を強調した。　続いて先のガイドライン中で「高齢者の併存疾患」を取り上げ、重要なポイントを説明した。　なお、ガイドラインでは、「CQ」と「Q」に分けて、「CQ」は「推奨度（推奨グレード）を問う疑問として回答が可能な臨床的疑問」を、「Q」は「CQ以外の臨床的疑問（推奨グレードは付さない）」について記述している。■高齢者の糖尿病治療が認知機能などの低下抑制になるかは不明　CQ V-3「高齢者糖尿病における（厳格な）血糖コントロールは認知機能低下・認知症発症の抑制に有効か？」というCQでは「血糖コントロールが認知機能低下、認知症発症予防に有効であるかについては、結論が出ていない」（推奨グレードU：推奨するだけの明確根拠がない）、「糖尿病治療薬による治療が認知機能低下、認知症発症予防に有効であるかについては、結論が出ていない」（推奨グレードU）として研究の余地を残している。　Q V-4「高齢者糖尿病の高血糖はフレイル、サルコペニアの危険因子か？」というQでは「高齢者糖尿病または高血糖は、フレイル、サルコペニアの危険因子である」とされ、これについて杉本氏は「8つのメタ解析から糖尿病はフレイルの危険因子となり（オッズ比1.48）1)、サルコぺニアはBMI25以下で増加する」と説明した。　同様にQ V-5「高齢者糖尿病のHbA1c低値または低血糖はフレイル、サルコペニアの危険因子か？」というQでは「高齢者糖尿病のHbA1c低値または低血糖はフレイル、サルコぺニアに危険因子である」としている。　Q V-6「高齢者糖尿病における血糖コントロールは筋量や筋力の維持に有効か？」というQでは「高齢者糖尿病の血糖コントロールが筋量や筋力の維持に有効かは明らかではない」としている。ただ、HbA1cとサルコぺニアの関係では、いくつかの論文で弱い相関を示唆するものもあり、今後研究が待たれる。また、薬物治療の影響については、フレイルとSGLT2阻害薬との関係は「現状では『明らかでない』としか言えない」と杉本氏は説明した。　Q V-8「高齢者糖尿病の高血糖または低血糖は転倒の危険因子か？」というQでは「高齢者糖尿病の高血糖または低血糖は転倒の危険因子であり、インスリン使用者ではとくに注意を要する」と転倒への注意を記載している。　Q V-9「高齢者糖尿病における血糖コントロールは転倒の予防に有用か？」というQでは「高齢者糖尿病における血糖コントロール状態は転倒に影響するが、厳格な血糖コントロールの影響は明らかではない」、「高齢者糖尿病における血糖コントロールの改善が転倒の予防に有用であるかは不明である」と研究の余地を残している。■高齢者糖尿病の心不全の予防・改善に糖尿病治療薬は有効か　悪性腫瘍や心不全、multimorbidity（多疾患罹患）についても触れ、とくに心不全、multimorbidityでは次の3つのQについて説明を行った。　Q V-16「高齢者糖尿病において糖尿病治療薬は心不全の予防・改善に有効か？」というQでは、「高齢者糖尿病においてSGLT2阻害薬は心不全の予防・改善に有効な可能性がある」とする一方で「高齢者糖尿病においてDPP-4阻害薬が心不全リスクに及ぼす影響は明らかではない」と記載している。　そして、このQに関して杉本氏は、SGLT2阻害薬による心不全への影響は70歳以上でより良かったとする報告2）がある一方で、有意なBNPの低下がなかったとする報告もある3)ことを述べ、自験例としながらもSGLT2阻害薬で左室心筋重量係数（LVMI）の低下がみられたことを報告した。　Q V-18「高齢者糖尿病はmultimorbidityとなりやすいか？」というQでは、「高齢者糖尿病はmultimorbidityとなりやすい」と記載している。　また、Q V-19「高齢者糖尿病のmultimorbidityではどのような点に注意すべきか？」というQでは「高齢者糖尿病のmultimorbidityにどのような対応を行うべきかのエビデンスは不足しているが、低血糖に注意し、多職種で患者・家族の意思決定の支援をしながら目標を設定していくことが望ましい」と記載している。　今回のガイドラインを受け杉本氏は75歳以上では4つ以上の疾患の合併割合が多くなること、とくに認知症、腎機能不全、骨折が多くなることを指摘するとともに、「重症低血糖では、糖尿病治療薬もインスリンやSU薬など3剤以上の併用も多くなり、ポリファーマシーへの配慮も必要」と述べ、口演を終えた。■参考文献1)Hanlon P, et al. Lancet Healthy Longev. 2020 Dec;1:e106-e116.2)Martinez FA, et al. Circulation. 2020;141:100-111.3)Tamaki S, et al. Circ Heart Fail. 2021;14:e007048.

　一般集団においての加糖飲料の過剰摂取が、がん、心血管病リスクおよび死亡を高めるとの報告も数多くみられる1）。米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のLe Ma氏らが、2つの大規模前向きコホート試験、Nurses’ Health Study （女性看護師が対象：年齢30～55歳）とHealth Professionals Follow-up Study（男性医療従事者が対象：年齢40～75歳）の参加者中、ベースラインおよび追跡期間中に2型DMと診断された男女1万5,486例を対象に、飲料別摂取と死亡およびCVD（Coronary Vascular Disease：心血管病）アウトカムの関連を調査し、飲料摂取量については食品摂取頻度質問票を使って評価し、2～4年ごとに更新された情報を加味して解析を行った。　この研究は1次アウトカムを全死因死亡、2次アウトカムをCVD発症および死亡に設定していた。この研究成果の要約　加糖飲料の多飲が死亡リスクを増加させ、平均追跡期間18.5年で、CVDの発症は3,477例（22.3％）、死亡は7,638例（49.3％）と報告された。多変量調整後、各種飲料摂取量の5分類中、最高量群の最低量群に対する死亡のプール解析ハザード比（HR）は、加糖飲料に関しては、HRは1.20（95％CI：1.04～1.37）と増加した。他方、コーヒー、低脂肪乳に関しては摂取量とリスクは逆相関（死亡ハザード比の低下）が認められた。　2型DM確定後にコーヒーの摂取量増加者では非増加者に対して、全死因死亡の低下が観察された。同様の関連性が紅茶と低脂肪乳についてもみられた。　さらに、加糖飲料から人工甘味料入り飲料への変更で、全死因死亡とCVD死の有意な低下が認められた。加糖飲料、フルーツジュース、全脂肪乳からコーヒー、紅茶、真水への変更に関しても全死因死亡の低下が一貫して認められた。コメント　2型DM患者での加糖飲料の多飲は全死因死亡、CVD発症および死亡を増加させるため、甘さの誘惑に負けることなく、加糖飲料の摂取には細心の注意を払うことが命を守る最善の策であり、加糖飲料は極力避け、健康人においてさえもこの考えに従うことを勧めたい。　加糖飲料は2型DM患者においては高血糖を生じやすく、糖質の高い果物ジュースも同様の危険を有すると考えるべきです。人工甘味料に関しては安全性に関して今のところ砂糖に比べ約数百から数千倍の甘みがあるため、少量の使用で済むことを考慮すれば懸念は小さいと考えられるが、安全性が担保されているわけではない2）。さらに、カロリーゼロだということで大量に使用する場合の安全性には疑問点もあり、安易に飛びつくことは避けるべきと考える。　加糖飲料はCVDリスク、全死因死亡、がんリスクを高める事実を真摯に受け止め、加糖飲料の摂取を極力控えることが、2型DM患者はもちろん、健康人にとってもリスク軽減につながると考える。

意外と知らない消毒（2）70％エタノールの単位Question70％エタノール、重量％(w/w％）と容量％(vol％)のどちら？

　『良性発作性頭位めまい症（BPPV）診療ガイドライン』の初版が2009年に発刊されて以来、15年ぶりとなる改訂が行われた。今回、BPPV診療ガイドラインの作成委員長を務めた今井 貴夫氏（ベルランド総合病院）に専門医が押さえておくべきClinical Question（CQ）やBPPV診療ガイドラインでは触れられていない一般内科医が良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）を疑う際に役立つ方法などについて話を聞いた。BPPVは末梢性めまいのなかで最も頻度が高い疾患　BPPVは末梢性めまいのなかで最も頻度が高い疾患である。治療法は確立しており予後は良好であるが、日常動作によって強いめまいが発現したり、症状が週単位で持続したりする点で患者を不安に追い込むことがある。また、BPPVはCa代謝の異常により耳石器の耳石膜から耳石がはがれやすくなって症状が出現することから、加齢（50代～）、骨粗鬆症のようなCa代謝異常が生じる疾患への罹患、高血圧、高脂血症、喫煙、肥満、脳卒中、片頭痛などの既往により好発するため、さまざまな診療科の医師による理解が必要になる。　よって、BPPV診療ガイドラインは耳鼻咽喉科や神経内科などめまいを扱う医療者向けにMinds診療ガイドライン作成マニュアルに準拠し作成されているが、BPPVの疫学（p.20）や鑑別診断（p.25～27）はぜひ多くの医師に一読いただきたい。　以下、BPPV診療ガイドラインの治療に関する全10項目のCQを示す。―――CQ1：後半規管型BPPVに耳石置換法は有効か？CQ2：後半規管型BPPVに対する耳石置換術中に乳突部バイブレーションを併用すると効果が高いか？CQ3：後半規管型BPPVに対する耳石置換法後に頭部の運動制限を行うと効果が高いか？CQ4：外側半規管型BPPV（半規管結石症）に耳石置換法は有効か？CQ5：外側半規管型BPPV（クプラ結石症）に耳石置換法は有効か？CQ6：BPPVは自然治癒するので経過観察のみでもよいか？CQ7：BPPV発症のリスクファクターは？CQ8：BPPVの再発率と再発防止法は？CQ9：BPPVに半規管遮断術は有効か？CQ10：BPPVに薬物治療は有効か？―――　今回、今井氏は「めまい診療を行う医師にはCQ5とCQ8に目を通して欲しい」と述べており、その理由として「両者に共通するのは、諸外国では積極的に行われているにもかかわらず日本ではまだ実績が少ない治療法という点」と話した。「たとえば、CQ8のBPPVの再発防止については、ビタミンDとカルシウム摂取が有効であると報告されているが、国内でのエビデンスがないため推奨度は低く設定された。次回のBPPV診療ガイドライン改訂までにエビデンスが得られ、推奨度が高くなることを期待する」とも話した。BPPVと鑑別すべきめまいを伴う疾患　めまいを伴う疾患はBPPVのほか、脳卒中やメニエール病をはじめ、前庭神経炎、めまいを伴う突発性難聴、起立性調節障害、起立性低血圧が挙げられる。とくに起立性低血圧はBPPVの34％で合併しており鑑別が困難であるので注意したい。なお、めまいの訴えが初回で単発性の場合、高血圧・心疾患・糖尿病が既往にある患者では脳卒中も鑑別診断に挙げるべきである。BPPVを疑う鍵は「めまいが5分以内で治まる」か否か　BPPVの確定診断のためには特異的な“眼振”を確認することが必要であるので、フレンツェル眼鏡や赤外線CCDカメラといった特殊機材を有している施設でしか診断できないが、同氏は「BPPV診療ガイドラインには掲載されていないが、非専門医でもBPPVを疑うことは可能」とコメントしている。「眼振が確認できない施設では、われわれが開発した採点システム1）を用いて患者の症状をスコア化し、合計2点以上であればBPPVを疑って専門医に紹介して欲しい」と説明した。　本採点システムを開発するにあたり、同氏らは大阪大学医学部附属病院の耳鼻咽喉科およびその関連病院のめまい患者571例を対象に共通の問診を行い、χ2検定を実施。BPPV患者とそれ以外の患者で答えに有意差のあった問診項目を10個抽出した。同氏はこれについて「10個の項目に0～10点を付け、患者の答えから求めた合計点によりBPPVか否かを判断した際、感度、特異度の和が最も高くなるように点数を決定し、0点の項目を除外すると最終的に4項目に絞ることができた。なかでも“めまいが5分以内で治まる”は点数が2点と高く、BPPV診断で最も重要な問診項目であることも示された」と説明した。なお、本採点システムによる BPPVの診断の感度は81％、特異度は69％だった。　以下より、そのツールを基にケアネットで作成した患者向けスライドをダウンロードできるので、非専門医の方にはぜひ利用して欲しい。『良性発作性頭位めまい症の判別ツール』（患者向け説明スライド）　なお、CareNeTVでは『ガイドラインから学ぶ良性発作性頭位めまい症（BPPV）診療のポイント』を配信中。話術でも定評のある新井 基洋氏（横浜市立みなと赤十字病院めまい平衡神経科 部長）が改訂BPPV診療ガイドラインを基に豊富な写真・イラストや動画を用いて解説している。

　低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）高値であると、冠動脈疾患（CVD）の発症や死亡のリスクが高いことが知られている。しかし、急性冠症候群患者のLDL-C低値が死亡リスクを上昇させることを示唆する観察研究の結果が複数報告されており1-4）、「LDL-Cパラドックス」と呼ばれている。そこで、スウェーデン・ウプサラ大学のJessica Schubert氏らの研究グループは、初発の心筋梗塞で入院した患者のうち、スタチン未使用であった6万3,168例を対象としたデータベース研究を実施した。その結果、LDL-C高値の患者は死亡リスクが低く、非心血管疾患による入院リスクも低かった。本研究結果は、Journal of Internal Medicine誌オンライン版2023年5月31日号に掲載された。LDL-C値が低い群ほど心筋梗塞入院後の死亡率が高かった　研究グループは、心筋梗塞疑いで専門施設に入院した患者を登録したスウェーデンのデータベース（SWEDEHEART）を用いて、2006年1月～2016年12月に初発の心筋梗塞で入院した18歳以上の患者のうち、スタチン未使用であった6万3,168例を対象とした観察研究を実施した。対象患者は、ベースライン時のLDL-C値（mmol/L）で四分位に分類された（Q1：2.4以下、Q2：2.4超～3.0、Q3：3.0超～3.6、Q4：3.6超）。主要評価項目は全死亡率、非致死的心筋梗塞の再発率であった。LDL-Cとは無関係とされる非心血管疾患（肺炎、大腿骨近位部骨折、慢性閉塞性肺疾患［COPD］、新規がん診断）による入院についても検討した。LDL-C値と転帰の関連はCox比例ハザードモデルを用いて評価した。　心筋梗塞で入院した患者のLDL-C値についての観察研究の主な結果は以下のとおり。・心筋梗塞で入院した対象患者のベースライン時の年齢中央値は66歳、LDL-C中央値は3.0mmol/L（約116.1mg/dL）であり、LDL-C値が低いほど患者の年齢と併存疾患が増加した。・追跡期間（中央値：4.5年）中に1万236例が死亡し、4,973例に非致死的心筋梗塞の再発が認められた。・全死亡率（/1000人年）は、ベースライン時のLDL-C値が低い群ほど高く（Q1：56、Q2：35、Q3：26、Q4：20）、ベースライン時のLDL-C値が最も高い（Q4）群は最も低い（Q1）群と比較して、全死亡リスクが低かった（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.71～0.80）。・一方、ベースライン時のLDL-C値が最も高い（Q4）群は最も低い（Q1）群と比較して、非致死的心筋梗塞の再発リスクが高かった（HR：1.16、95％CI：1.07～1.26）。・ベースライン時のLDL-C値が最も高い（Q4）群は最も低い（Q1）群と比較して、肺炎、大腿骨近位部骨折、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、新規がん診断による入院のリスクがいずれも低かった（それぞれ、HR［95％CI］：0.54［0.46～0.62］、0.69［0.55～0.87］、0.40［0.31～0.50］、0.81［0.71～0.93］）。・退院時にスタチンを使用していなかった患者の50％が追跡終了前に死亡した。全死亡患者の47％は、死亡前6ヵ月間にスタチンが処方されていなかった。・ベースライン時のLDL-C値が中央値以下の集団において、退院後6～10週後のLDL-C値の変化量で四分位に分類した結果、最もLDL-C値が低下した群において、全死亡率と致死的心筋梗塞の再発率が低かった。　本研究結果について、著者らは「LDL-C低値にもかかわらず心筋梗塞を発症した患者には、動脈硬化性CVDを促進するほかの要因が存在することが示唆される。これは、心筋梗塞発症時のLDL-C値にかかわらず、脂質低下療法を継続することの重要性を強調するものである。とくに心筋梗塞発症時にLDL-C低値で未治療である場合には、過少治療のリスクが高まる可能性があるため、非常に重要である」と考察している。

第84回　英語で「利益が不利益を上回る」は？I feel my new medication is causing lots of problems. Can we stop it?（私の新しく始めた薬は問題が大きいように感じます。服用を中止してもよいですか？）I understand that this medication has side effects, but I still believe the benefits outweigh the harm.（この薬に副作用があることは理解しています。それでも、利益が不利益を上回っていると信じています）《例文1》We should continue this therapy as long as the benefits outweigh the harm.（利益が不利益を上回っている限りは、この治療を続けるべきです）《例文2》Unfortunately, the potential benefits do not seem to outweigh the obvious risks for that alternative medicine.（残念ながら、その代替療法の潜在的な利益は、明らかである不利益を上回らないと思います）《解説》“the benefits outweigh the harm”（利益が不利益を上回る）というこの表現は、さまざまな場面で頻用できて便利です。とくに医療現場では、利益と不利益を天秤にかけて議論する場面が多くあります。“the benefits outweigh the risks”も同様の文脈で頻用します。元になっている動詞は、“重さを測る”という意味の“weigh”（wayと同じ発音）であり、“outweight”ではないことに注意が必要です。同様に、“weigh the benefits and harms”もしくは、“weigh the risk-benefit balance”などのようにも言い換えられます。講師紹介

無作為化試験様の解析で帯状疱疹ワクチンと認知症が生じ難いことが関連おのずと無作為化試験のようになった英国・ウェールズの2集団の比較で帯状疱疹ワクチンzostavax接種と認知症が生じ難いことの関連が示されました1）。同地では2013年9月1日からzostavaxの接種が始まりました。zostavaxは80歳までの人にどうやらより有効とのことで、1933年9月2日以降に生まれた80歳未満の人が接種の対象となり、1933年9月2日より前に生まれた人は対象外でした。その日を挟む1925～42年生まれの約30万人（29万6,603人）の電子診療情報が解析され、zostavax接種対象の人はそうでない人に比べて認知症の発現率が8.5％低いことが示されました。接種対象者のうち実際に接種したのは半数ほどであることを踏まえた解析結果によるとワクチン接種は認知症発現率の約20％（19.9％）低下をもたらしました。生まれが1933年9月2日以降かその前かで区切った2集団の誕生日以外の全般的な違いといえばzostavax接種対象かそうでないかのみであり、その2集団はおのずから無作為化試験のような集団となっています。とはいえあくまでも診療録の解析結果であり、その効果の確証には試験が必要です。より新しい帯状疱疹ワクチンの試験がいくつか進行中で、それらの被験者の認知機能を検査してみたらどうだろうと著者は言っています2）。アミノ酸・タウリン補給でマウスの寿命が伸び、中年サルの体調が改善真核生物の世界で最も豊富なアミノ酸の1つであるタウリンはイカやタコそれに貝類などに多く含まれ、多くの栄養ドリンクやエナジードリンクの成分としても知られ、サプリメントとしても販売されています。ヒトにとってタウリンは準必須アミノ酸で、合成できるものの発達に十分な量を作ることができない幼いころには体外から取り込まねばなりません3）。幼いころのタウリン不足は老化関連疾患と関連する骨格筋、眼、中枢神経系（CNS）機能障害を引き起こします。そのタウリンの体内の巡りが老化に伴って減ることがマウス、サル、さらにはヒトで認められ、タウリンの体内の巡りを増やすことでマウスの健康で生きられる期間や寿命が伸び、中年サルの体調が改善しました4,5,6,7）。マウスやサルで認められたようなタウリンの健康増進効果がヒトでも期待しうることも英国の試験の記録の解析で示唆されました。解析されたのは英国・ノーフォーク州でのEPIC-Norfolk試験の被験者1万人超（1万1,966人）の記録で、血中のタウリンやタウリン関連代謝物が多いことはより痩身であることを示す体型指標と関連しました。また、2型糖尿病の有病率が低いこと、糖濃度が低いこと、炎症指標であるC反応性タンパク質（CRP）が少ないことなどとも関連し、タウリン欠乏のヒトの老化への寄与に見合う結果が得られています。アスリートやそうでない人を募って実施した試験で運動が血中のタウリンやタウリン関連代謝物を増やしうることも確認され、運動の健康向上効果のいくらかにタウリンやタウリン関連代謝物が寄与しているという予想に沿う結果も得られています。しかし早まってタウリンを補給するのは得策ではありません。ヒトがタウリンを補給することで健康が改善するかどうかや寿命が伸びるかどうかはわかっておらず、店頭で売られているタウリン含有サプリメントを健康維持や老化を遅らせることを目当てに早まって服用すべきでないと著者は言っています7）。タウリンの健康や寿命への効果は無作為化試験で検証しなければなりません5）。参考1）Causal evidence that herpes zoster vaccination prevents a proportion of dementia cases, May 25 2023. medRxiv.2）Does shingles vaccination cut dementia risk? Large study hints at a link / Nature3）MCGAUNN J, et al. Science. 2023;1010:380.4）SINGH P, et al. Science. 1012;380:eabn9257.5）Taurine May Be a Key to Longer and Healthier Life / Columbia University6）Amino acid in energy drinks makes mice live longer and healthier / Science7）Taurine supplement makes animals live longer － what it means for people is unclear / Nature

　AstraZeneca（英国）は、チェコのプラハで開催された欧州心臓病学会の心不全2023年次総会において、第III相DELIVER試験の2つの新たな解析結果から、心不全（HF）の罹患期間にかかわらず、循環器・腎・代謝（CVRM）疾患のさまざまな併存状態におけるフォシーガ（一般名：ダパグリフロジン）の一貫したベネフィットが裏付けられたと発表した。　第III相DELIVER試験の事前規定された解析として、左室駆出率（LVEF）が40％超の心不全患者におけるフォシーガの治療効果を、HFの罹患期間（6ヵ月以内、6ヵ月超～12ヵ月以内、1年超～2年以内、2年超～5年以内、および5年超）別に検討した。その結果、フォシーガのベネフィットがHFの罹患期間にかかわらず一貫していることが示された。さらに、高齢かつ1つ以上の併存疾患を有し、HF悪化および死亡率の高い、罹患期間が長期にわたるHF患者において、絶対利益が増加した（治療必要数［NNT］：HF罹患期間5年超の患者と6ヵ月以内の患者との比較で24：32）。　CVRM関連の併存疾患の有病率およびさまざまな併存状態でのフォシーガに対する被験者の反応を評価した第III相DELIVER試験の事後解析結果も発表され、同時にJACC Heart Failure誌に掲載された。本解析結果によると、LVEFが40％超のHF患者では、5例中4例以上の割合で他のCVRM疾患を少なくとも1つ併発しており、5例中1例の割合でHFに加えて3つのCVRM疾患を併発していた。また、フォシーガは忍容性が良好であり、その治療ベネフィットはCVRM疾患の併存状態に関係なく一貫していた。　ハーバード大学医学部およびブリガム＆ウィメンズ病院の内科学教授で、第III相DELIVER試験の主任治験責任医師を務めるScott Solomon氏は「現在の診療では、罹患期間が長期にわたる心不全患者は、新しい治療を追加しても反応しない、または忍容性が低い進行性疾患に罹患していると見なされる可能性がある。第III相DELIVER試験のデータは、SGLT2阻害薬であるダパグリフロジンによる治療ベネフィットは心不全の罹患期間にかかわらず一貫しており、患者にとって治療が決して遅すぎることがないことを示している。このデータは、心不全におけるダパグリフロジンの有効性に関するエビデンスの拡大を裏付け、ダパグリフロジンが、新たに診断された患者と同じように長期に罹患している患者に対しても役立つことを実証している」と述べた。　また、AstraZenecaのバイオ医薬品事業部門担当、エグゼクティブバイスプレジデントであるRuud Dobber氏は「CVRM疾患が患者そして社会に及ぼす影響は計り知れない。しかしながら、これらの患者に対する診断、治療は不十分であり、CVRM疾患における相互関係も十分に認識されていない。第III相DELIVER試験の結果から、心不全患者が2型糖尿病や慢性腎臓病といった他のCVRM疾患を併発していることがいかに一般的であるかが浮き彫りとなった。今回発表された新たな解析は、あらゆる心・腎疾患に対してベネフィットをもたらすフォシーガの価値をさらに示しており、心不全や他のCVRM疾患を有する何百万人もの患者の治療を根本的に変えるという私たちのコミットメントを強調している」とした。

　脳内出血の症状発現から数時間以内に、高血糖、発熱、血液凝固障害の管理アルゴリズムとの組み合わせで早期に集中的に降圧治療を行うケアバンドルは、通常ケアと比較して、機能的アウトカムを有意に改善し、重篤な有害事象が少ないことが、中国・四川大学のLu Ma氏らが実施した「INTERACT3試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年5月25日号で報告された。10ヵ国121病院のstepped wedgeクラスター無作為化試験　INTERACT3試験は、早期に集中的に血圧を下げるプロトコールと、高血糖、発熱、血液凝固障害の管理アルゴリズムを組み込んだ目標指向型ケアバンドルの有効性の評価を目的に、10ヵ国（低・中所得国9、高所得国1）の121病院で実施された実践的なエンドポイント盲検stepped wedgeクラスター無作為化試験であり、2017年5月27日～2021年7月8日に参加施設の無作為化が、2017年12月12日～2021年12月31日に患者のスクリーニングが行われた（英国保健省などの助成を受けた）。　参加施設は、ケアバンドルと通常ケアを行う時期が異なる3つのシークエンスに無作為に割り付けられた。各シークエンスは、4つの治療期間から成り、3シークエンスとも1期目は通常ケアが行われ、ケアバンドルはシークエンス1が2～4期目、シークエンス2は3～4期目、シークエンス3は4期目に行われた。　ケアバンドルのプロトコールには、収縮期血圧の早期厳格な降圧（目標値：治療開始から1時間以内に140mmHg未満）、厳格な血糖コントロール（目標値：糖尿病がない場合6.1～7.8mmol/L、糖尿病がある場合7.8～10.0mmol/L）、解熱治療（目標体温：治療開始から1時間以内に37.5°C以下）、ワルファリンによる抗凝固療法（目標値：国際標準化比＜1.5）の開始から1時間以内の迅速解除が含まれ、これらの値が異常な場合に実施された。　主要アウトカムは、マスクされた研究者による6ヵ月後の修正Rankin尺度（mRS、0［症状なし］～6［死亡］点）で評価した機能回復であった。6ヵ月以内の死亡、7日以内の退院も良好　7,036例（平均年齢62.0［SD 12.6］歳、女性36.0％、中国人90.3％）が登録され、ケアバンドル群に3,221例、通常ケア群に3,815例が割り付けられ、主要アウトカムのデータはそれぞれ2,892例と3,363例で得られた。　6ヵ月後のmRSスコアは、通常ケア群に比べケアバンドル群で良好で、不良な機能的アウトカムの可能性が有意に低かった（共通オッズ比[OR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.76～0.97、p＝0.015）。　ケアバンドル群におけるmRSスコアの良好な変化は、国や患者（年齢、性別など）による追加補正を含む感度分析でも、全般に一致して認められた（共通OR：0.84、95％CI：0.73～0.97、p＝0.017）。　6ヵ月の時点での死亡（p＝0.015）および治療開始から7日以内の退院（p＝0.034）も、ケアバンドル群で優れ、健康関連QOL（EQ-5D-3Lで評価）ドメインのうち痛み/不快感（p＝0.0016）と不安/ふさぎ込み（p＝0.046）が、ケアバンドル群で良好だった。　また、通常ケア群に比べケアバンドル群の患者は、重篤な有害事象の頻度が低かった（16.0％ vs.20.1％、p＝0.0098）。　著者は、「このアプローチは、収縮期血圧140mmHg未満を目標とする早期集中血圧管理を基本戦略とする簡便な目標指向型のケアバンドルプロトコールであり、急性期脳内出血患者の機能的アウトカムを安全かつ効果的に改善した」とまとめ、「この重篤な疾患に対する積極的な管理の一環として、医療施設は本プロトコールを取り入れるべきと考えられる」としている。

　1型糖尿病のみならず、2型糖尿病でも経口血糖降下薬で血糖コントロール不良の場合はインスリン療法を行う必要がある。そして生理的なインスリン分泌を再現するために、基礎インスリンとして持効型インスリンを1日1回、追加インスリンとして超速効型インスリンを1日3回組み合わせる基礎・追加インスリン（Basal-Bolus）療法が用いられる。今回Basal-Bolus療法を行っている2型糖尿病患者を対象に、1日1回の持効型インスリンと週1回の持効型インスリンを比較したONWARDS 4試験の結果がLancet誌に発表された1）。　この試験は日本を含む世界9ヵ国で、長期にわたりBasal-Bolus療法を行っている成人2型糖尿病患者を登録して実施された、非盲検無作為化第IIIa相試験である。被験者は、週1回insulin icodecを投与する群（icodec群）と、1日1回インスリン グラルギンを投与する群（グラルギン群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要アウトカムはHbA1cのベースラインから26週目までの変化量とした。安全性アウトカムは低血糖エピソードやインスリン関連有害事象などであった。　スクリーニングで適格性のあった582例が登録され、icodec群に291例、グラルギン群に291例が割り付けられた。ベースラインの全体の平均年齢は59.8±10.0歳、平均HbA1cが8.30±0.88％、平均BMIは30.3±5.0であった。ベースラインから26週までの推定HbA1cの平均変化量は、icodec群が－1.16ポイント、グラルギン群は－1.18ポイントで、icodec群は8.29％から7.14％へ、グラルギン群は8.31％から7.12％へと低下した。ベースラインからの変化の群間差は－0.02ポイントであった（95％信頼区間[CI]：－0.11～0.15、p＜0.0001）。　インスリン関連の有害事象はicodec群171例（59％）、グラルギン群167例（57％）で発現した。重篤な有害事象はicodec群22例（8％）、グラルギン群25例（9％）で認められた。ほとんどの有害事象は軽度で、試験薬関連と判定された重篤な有害事象は認められなかった。また、レベル2（血糖値＜54mg/dL）およびレベル3（重度の認知機能障害を伴う）の低血糖の発現率は両群ともに低く、icodec群は54例（19％）、グラルギン群は72例（25％）であった（推定率比：0.73、95％CI：0.47～1.14、p＝0.17）。　2020年に発表されたinsulin icodecの第II相試験で、insulin icodecの週1回投与はインスリン グラルギンの1日1回投与と同程度の血糖降下作用を発揮することが報告されたが2）、今回の第IIIa相試験でもinsulin icodecのインスリン グラルギンに対する非劣性が示された。血糖降下作用が同等で、低血糖などの副作用が増えないのであれば、1日1回のインスリン注射を週1回に減らすことができるインパクトは大きい。シンプルに1年間に基礎インスリンを注射する回数を365回から52回まで減らすことになるからだ。また、今回の試験のようにBasal-Bolus療法をすでに行っている糖尿病患者だけでなく、まだインスリン注射を行っていない糖尿病患者のインスリン導入のハードルを下げる効果も期待できそうだ。さらに、視力低下や認知機能低下のためインスリン注射ができない患者でも、1日1回の注射が週1回の注射で済むのであれば、インスリン注射を行う家族や介護者の負担軽減につながるだろう。実際の臨床での効果や安全性、さらにインスリン投与量の調整方法などまだ不明な点はあるが、新しい基礎インスリン製剤への期待は大きい。

脂質異常症の薬物療法（7）Q70第1選択のスタチンで有名な副作用に横紋筋融解症を含めた筋障害があるが、「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」2022年版から明記されたリスク因子は？

　肥満を伴う非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の患者の治療において、減量・代謝改善手術は生活様式への介入＋至適な薬物療法と比較して、1年後の肝線維化の悪化を伴わないNASHの組織学的消失の割合が有意に高く、安全性にもとくに問題はないことが、イタリア・サクロ・クオーレ・カトリック大学のOrnella Verrastro氏らが実施した「BRAVES試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2023年5月27日号に掲載された。ローマ市3病院の無作為化試験　BRAVES試験は、イタリア・ローマ市の3つの主要病院が参加した52週の非盲検無作為化試験であり、2019年4月～2021年6月の期間に患者のスクリーニングが行われた（イタリア・Fondazione Policlinico Universitario A Gemelliの助成を受けた）。　年齢25～70歳、肥満（BMI値30～55）で、2型糖尿病の有無は問わず、組織学的にNASHが確認され、ほかの肝疾患がない患者が、生活様式の改善＋最良の薬物療法または減量・代謝改善手術（Roux-en-Y法による胃バイパス術あるいはスリーブ状胃切除術）を受ける群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、1年後の肝線維化の悪化を伴わないNASHの組織学的消失であった。　生検でNASHが証明された288例（intention-to-treat［ITT］集団）が、3つの群に96例ずつ割り付けられた。全例が白人で、236例（82％、per-protocol［PP］集団）が試験を完遂した。　ITT集団のベースラインの平均年齢は、生活様式改善群が47.81歳、Roux-en-Y胃バイパス術群が47.23歳、スリーブ状胃切除術群が47.21歳、平均体重はそれぞれ118.49kg、125.76kg、119.21kg、平均BMI値はそれぞれ41.87、42.86、41.38であり、HbA1cは6.32％、6.84％、5.93％であった。2型糖尿病はそれぞれ37％、33％、26％の患者にみられた。重症度が高いほど、NASH消失が高率　ITT解析では、主要エンドポイントを満たした患者は、生活様式改善群が15例（16％）であったのに対し、Roux-en-Y胃バイパス術群は54例（56％）、スリーブ状胃切除術群は55例（57％）と有意に優れた（p＜0.0001）。　ITT集団における生活様式改善群と比較したNASH消失のリスク比は、Roux-en-Y胃バイパス術群が3.60（95％信頼区間[CI]：2.19～5.92、p＜0.0001）、スリーブ状胃切除術群は3.67（2.23～6.02、p＜0.0001）と算定された。　一方、PP解析では、主要エンドポイントを満たした患者は、生活様式改善群が80例中15例（19％）であったのに対し、Roux-en-Y胃バイパス術群は77例中54例（70％）、スリーブ状胃切除術群は79例中55例（70％）と有意に優れた（p＜0.0001）。　PP集団における生活様式改善群と比較したNASH消失のリスク比は、Roux-en-Y胃バイパス術群が3.74（95％CI：2.32～6.04、p＜0.0001）、スリーブ状胃切除術群は3.71（2.30～5.99、p＜0.0001）であった。　PP集団のサブグループ解析では、生活様式改善群と比較した重症NASH（非アルコール性脂肪性肝疾患［NAFLD］活動性スコアが4以上で肝線維化Stage2［F2］または3［F3］）患者のNASH消失のリスク比は、Roux-en-Y胃バイパス術群が4.4（95％CI：2.06～9.44）、スリーブ状胃切除術群は3.43（1.53～7.67）と高い値を示した。　死亡および生命を脅かす合併症の報告はなかった。減量・代謝改善手術群で、重度の有害事象が156例中10例（6％）に発現したが、再手術を要する例はなく、薬剤または内視鏡による管理で解消した。また、超音波ガイド下肝生検関連の有害事象の頻度は3群で同程度だった。　著者は、「PP解析では減量・代謝改善手術の70％で主要エンドポイントが達成されたが、これは先行の無作為化試験で評価されたすべての薬剤の効果をはるかに上回る」と述べ、「重要な点は、NASHと肝線維化の重症度が高いほど、NASHが消失した患者の割合が高かったことである」とし、「NASHは、肥満と2型糖尿病を有する集団において手術の優先順位を決定する際の重要な因子として考慮すべきであろう」と指摘している。

なぜ数字の口語表現の学習が重要か英語で科学的な内容の発表・議論をする際に意外な落とし穴となることが多いのが、「数字の口語表現」です。基本的な口語表現を理解して、正しく聞き取り、自信を持って使用できるようになることはきわめて重要です。1）数字情報の正確な伝達の重要性正しく数字の情報を伝達することは、科学者としてきわめて重要です。臨床家としては、相手が伝えている数字の情報が理解できない、もしくは自分の意図した数字が正しく伝わらない状況は、文字通り致命的なミスの原因となりえます。学会等での議論においても、数字の情報の伝達が不完全であると、科学者としての信頼を大きく損なうリスクがあります。2）日本での学習機会の不足一方で、英語における数字の口語表現というのは、日本での一般的な英語学習において、あまり重視されない内容でしょう。学校教育、TOEICやTOEFLなどの試験勉強、また英会話スクールなどでは、このような内容をリスニングまたはスピーキングで学習する機会は不足しがちだと思います。3）文脈に依存できないことが多い英語の日常会話においては、いわゆる“broken English”であっても、くじけずに話し続ければ正しく伝わることが多いです。ただし、数字の場合は文脈から推測することができないケースも多く、その表現自体を知らないと、誤って理解してしまう、伝わってしまうことが多いのです。4）口語的な慣用表現が多いさらに、数字の表現方法には、慣用的な口語表現（一種のスラング）が頻用されます。私たち日本人がスピーキングで慣用表現を積極的に使用する必要はありませんが、英語のネイティブスピーカーが日常的に使う表現を聞き取れないことは、時に致命的な障害になってしまいます。5）簡単なルールを理解すれば改善が期待でき、コスパが良い一方で、これらの内容は基本的なルールを覚えることで多くの状況に対応できるようになるため、単語・熟語の暗記に比べて、英語学習の時間対効果の効率は良いと感じます。ただし、耳で聞いた数字を瞬時に頭で理解して、自信を持って即座に返答できるまでには、かなりの反復練習が必要です。「1234567」この数字、英語ではどう表現するでしょう？“One million two hundred thirty-four thousand five hundred sixty-seven”というのが最も基本的な読み方です。英語では「1,234,567」とコンマの部分で区切って数字を表現します。“million”（100万）のさらに上位の単位は“billion”（10億）ですが、一般的な科学的な議論でそこまで使用することは多くはないでしょう。間違いやすいポイントは、“thousand”や“hundred”が単数形であることです。この読み方自体は、おそらく多くの読者にとっても常識かと思いますが、試しに、早口言葉のように口に出して、“1,234,567”を英語で2、3回読んでみてください。瞬発力が求められる英語の会話において、これをスムーズに読むことが簡単ではないことをご理解いただけると思います。「123」“One twenty-three”「1234」“twelve thirty-four”「1200」“twelve hundred”これらは、英語のネイティブスピーカーの慣習的な読み方です。「123」は、正しくは“one hundred twenty-three”ですが、口語的には“one twenty-three”として、“hundred”を省略することが多々あります。「1,234」は「"12" "34"」で区切って“twelve thirty-four”と読み、「1,200」は同様に「"12" "00"」で“twelve hundred”と読まれることも多いです。これらのルールは知らないと、パッと“twelve thirty-four”と言われた時に、「1,234」という数字を思い浮かべることができません。「1.234」“one point two three four”「0.123」“zero point one two three”, “point one two three”「0.012」“zero point zero one two”/ “point zero one two”/ “o point o one two”/ “point o one two”今度はカンマ「,」ではなく、小数点「.」です。小数点以下の数字も頻出なので必修事項です。小数点は、“decimal point”と呼ばれて、数字を読み上げるときは“point”と読みます。「1.234」は“one point two three four”であり、「0.123」は“zero point one two three”です。慣習的に小数点の前の“zero”を省略して、「0.123」を“point one two three”と読むことも多くあります。また“0”（ゼロ）を“o”（オウ）と読むことも多いです。この場合「0.012」は“o point o one two”もしくは“point o one two”となります。講師紹介

　糖尿病で重大な合併症に「糖尿病性網膜症」がある。治療の進歩もあり、減少しているとはいえ、本症の予防には定期的なスクリーニングが重要であり、糖尿病を主に診療する内科医と眼科医の間の連携はうまく機能しているのだろうか。この疑問に対し、井花 庸子氏（国立国際医療研究センター研究所 糖尿病情報センター）らの研究グループは、ナショナルデータベースを用いたレトロスペクティブ横断コホート研究「わが国の糖尿病患者における糖尿病網膜症スクリーニングのための内科と眼科の受診間の患者紹介フロー」を行い、その結果を報告した。Journal of Diabetes Investigation誌5月2日オンライン掲載。■糖尿病患者の眼科受診は半数以下　本研究は、2016年4月～2018年3月までの日本全国保険請求データベースのデータを使用。眼科受診および眼底検査は、特定の医療処置コードを用いて定義した。2017年度に眼科を受診した患者のうち、糖尿病薬を服用している患者の眼科受診と眼底検査の割合を算出し、網膜症検診に関連する因子を特定するため修正ポアソン回帰分析を行い、都道府県別の指標も算出した。　結果は以下のとおり。・糖尿病治療薬を服用している患者440万8,585例（男性57.8％・女性42.2％、インスリン使用14.1％）のうち、47.4％が眼科を受診。・眼科受診者の96.9％が眼底検査を受診。・解析から眼底検査実施割合が高かった共通因子は、女性、高齢者、インスリン使用者、糖尿病学会認定教育施設、病床数の多い医療機関で糖尿病薬を処方されている患者だった。・都道府県別の眼科受診率の幅は38.5～51.0％、同様に眼底検査は92.1～98.7％。　以上の結果を受け、「医師から糖尿病薬を処方された患者のうち、眼科を受診した患者は半数以下だった。一方で、眼科受診をした患者のほとんどが眼底検査を受診していた。糖尿病患者を担当する医師や医療従事者は、担当する患者に眼科受診を勧める必要性を再認識することが必要」と井花氏らは結論付けている。