患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 最近、血糖が高くて…医師 何か、はまっているものとかありませんか？患者 そうですね…スイカが大好きで、塩を少しだけかけて食べています。医師 なるほど。スイカは水っぽいのであまり血糖が上がらないと思っている人も多いですね。けど、このくらいの１切れで、ごはん半分のカロリー、糖質は20gくらいあるのでコップ1杯のジュースと同じですね。画 いわみせいじ患者 えっ、そうなんですか。3切れ、いやもっと食べていました。塩をかけたら血糖が下がるかと思って…（気づきと勘違い）。医師 ハハハ…塩をかけても糖分の量は変わりません。対比効果で甘くなりますけどね。患者 了解です。スイカの食べ過ぎには気を付けます。ポイントスイカ1切れ（約200g、炭水化物≒20g）でも血糖が上がりやすいことをわかりやすく説明します。Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

　GRADE（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study）研究1）は、メトホルミン単剤で血糖管理目標を達成できない患者に追加する血糖降下薬としてインスリン（グラルギン）、SU薬（グリメピリド）、GLP-1受容体作動薬（リラグルチド）またはDPP-4阻害薬（シタグリプチン）の有用性を比較検討したランダム化比較試験である。その結果は、HbA1c低下作用はグラルギンとリラグルチドが他の2剤に比べて優れており、体重減少効果はリラグルチドが最も優れていた。　米国が国家予算を投入したGRADE研究であるが、メトホルミンに追加する2剤目として経口血糖降下薬ではなく注射薬（グラルギンまたはリラグルチド）を選択することは実臨床においてそれほど多くない。さらに2剤目の追加薬剤の選択肢にSGLT2阻害薬が含まれていないのが、この研究の結果を実臨床に反映しにくい理由の1つである。　本研究は新しい解析手法であるtarget trial emulation（標的試験模倣と訳すべきか。概要については過去の本連載を参考されたい2］）を用いて、メトホルミンに追加する薬剤としてSGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬およびSU薬のいずれが優れているかを英国CPRD（Clinical Practice Research Datalink）のデータを対象にして検討したものである。結果は、HbA1c低下作用、BMI減少作用、収縮期血圧低下作用においてSGLT2阻害薬が他の2剤に比較して優れていた。さらにSGLT2阻害薬は、心不全による入院抑制はDPP-4阻害薬に比較して優れており、腎疾患の進行抑制はSU薬に比較して優れていた。　臓器保護薬としてのSGLT2阻害薬の有用性は、高リスク患者を対象としたランダム化比較試験で明らかにされてきた。したがって多くのガイドラインでは、心不全または慢性腎臓病を有する2型糖尿病患者への積極的投与が推奨されている。しかし、われわれが通常外来で診察している低リスク患者に対する有用性はこれまで不明であった。本研究の結果は、低リスク患者においても血糖降下作用、BMI減少作用、収縮期血圧低下作用においてSGLT2阻害薬がDPP-4阻害薬、SU薬と比較して優れていることを示した点でインパクトが大きい。ただし本研究はメトホルミン投与患者への追加薬剤としての検討であり、この点には留意する必要がある。

“The Japan Diet”は和食と異なる!?Q14“日本食パターン”とは何を指すのですか？“The Japan Diet”は和食とは違うのですか？

　日本糖尿病学会の年次学術集会（会長：植木 浩二郎氏［国立国際医療研究センター研究所 糖尿病研究センター長］）が、5月17～19日に東京国際フォーラムなどで開催された。　2024年1月1日に石川県をはじめとする北陸地方を襲った「能登半島地震」は記憶に新しい。災害時に糖尿病患者やその家族へのサポートなどはどのようにあるべきであろう。　本稿では「災害時の糖尿病診療支援と糖尿病対策推進会議の活動」より「災害時糖尿病診療マニュアル2024の概要　総論」（講演者：荒木 栄一氏［熊本大学名誉教授/菊池郡市医師会立病院/熊本保健科学大学健康・スポーツ教育研究センター 特任教授］）をお届けする。災害で糖尿病患者は簡単に弱者になる　地震、洪水などわが国は災害が多く、1,000人以上の犠牲者が発生した災害が多数ある。現在では南海トラフ地震や首都直下型地震、線状降水帯による水害などへの備えがなされている。しかし、それでもこうした災害時には、糖尿病患者は容易に代謝失調やインスリンの不足などにより災害弱者となりうる。　とくに食事療法での栄養の偏りや治療薬の確保が懸念されている。そこで、日本糖尿病学会と日本糖尿病協会の2つの学会は『糖尿病医療者のための災害時糖尿病診療マニュアル2024』を制作し、発行した。これは2014年に日本糖尿病学会「東日本大震災から見た災害時の糖尿病医療体制構築のための調査研究」委員会が作成した災害時の診療マニュアルを10年ぶりに改訂したもので、熊本地震での知見の追加のほか、新規糖尿病治療薬など最新の診療状況にも対応し、「糖尿病医療支援チーム（DiaMAT）」についても触れたもので、今回日本糖尿病協会も参画し、広く知見が記述されている。4章立てで災害時の糖尿病診療、平時の準備を説明　本マニュアルは大きく4章立てで構成され、荒木氏が説明した総論部分は下記のとおりである。〔I 総論 災害に対する備え〕「1 ライフラインと情報の整備」では、ライフラインの確保、災害時の連絡体制、バックアップを記載している。「2 食量や医薬品の備蓄」では、平時からの備蓄食料のローテーション消費や主治医と医薬品の備蓄や調達方法の相談を記載している。「3 医療機関の災害対応マニュアル、訓練」では、マニュアル整備とその見直し、災害時の人材の確保、院内の備品や食品の管理、地域との連携や訓練などを記載している。「4 地域の医療連携」では、連携の問題点と課題、災害時の医療連携を記載している。「5 災害時糖尿病医療従事者の教育」では、医療者への教育、平時の備えの指導（とくにシックデイ）、薬の調整や防災教育を記載している。「6 糖尿病患者への啓発」では、平時からの備えの啓発としてリーフレットの活用や正しい情報を得るための教育が記載されている。　また、総論以降の内容は次のとおりである。〔II 害時の糖尿病医療者の役割〕　災害派遣医療チーム（DMAT）、糖尿病医療支援チーム（DiaMAT）や医師やそのほかの医療従事者の役割などが記されている。〔III 個々の糖尿病病態への対応〕　全体的な注意事項、各治療（インスリン、経口薬、食事・運動療法のみ）での注意事項、合併症のある患者での対応、特別な配慮が必要な患者（妊婦、高齢者など）へのサポートが記されている。〔IV 患者の備え〕　避難所の確認や薬剤の備蓄、妊婦・高齢者などの特殊な患者への対応などが記されている。　その他コラムでは「シックデイ対策/インスリンポンプ使用者/COVID-19」などが記されている。　将来発生が危惧される大災害に対応するためにも、一読し、今できることから備えておきたい。

　6月の診療報酬改定後もなお話題になっている、生活習慣病に係る医学管理料の見直し。今回の改定では、▽生活習慣病管理料（II）の新設（検査などを包括しない生活習慣病管理料 II［330点、月1回］）▽生活習慣病管理料の評価および要件の見直し（療養計画書の簡素化、電子カルテ情報共有サービスの活用など）▽特定疾患療養管理料の見直し（対象疾患から生活習慣病である糖尿病、脂質異常症、高血圧症が除外）といった点が変更された1）。とくに高血圧症などの生活習慣病患者に対し、これまでの特定疾患療養管理料に近い点数を生活習慣病管理料で算定していくためには、療養計画書の作成、診療ガイドラインに基づいた疾患管理、リフィル処方箋に関する掲示、多職種連携推奨…といった要件が多く、今回の改定による医師の負担増は免れない。そこで今回、谷川 朋幸氏（CureAppメディカル統括取締役/聖路加国際病院 医師）は患者を効果的な生活改善へと導き、医師が効率的に療養計画書を作成するために、高血圧治療補助アプリを活用した打開策をCureApp主催メディアセミナーにて紹介した。生活習慣病患者への算定、改訂前より10点減点　これまでも生活習慣病管理料自体は存在していたが、特定疾患療養管理料と違い、療養計画書の作成や患者へ署名を求める点などがハードルとなり、生活習慣病管理料の算定件数割合は特定疾患療養管理料に比してたった数％に留まっていた。それが今回の改定では、政府が“効率的で効果的な疾患管理”を推進するために、従来の療養計画書を簡素化させたり、毎月受診の要件を廃止したりといった歩み寄りをしたうえで、生活習慣病患者の管理料を新たな生活習慣病管理料（I）および（II）へと変更した。その結果、200床未満の施設で生活習慣病管理料を算定する場合、以下のような追加業務が発生することになる。・療養計画書により丁寧な説明を行い、同意を得た証拠として患者から署名をもらうこと・計画書の写しを診療録に添付しておくこと・継続して算定する場合、内容に変更がなくともおおむね4ヵ月に1回以上は計画書を交付すること　そして、診療報酬改定後に生活習慣病管理料（II）を算定すると、1診療につき333点（オンライン診療は290点）と改訂前に比べ10点近くもの減点となるため、これまでの生活習慣病患者への算定に対し発生するマイナス部分をどのように補填するかは大きな問題である。ここで谷川氏は「CureApp HT高血圧治療補助アプリ（以下、本アプリ）を活用することで、新設したプログラム医療機器等指導管理料（90点）などを算定2）できるため、むしろプラスに転じることが可能。また、患者さんにとっても指導内容が充実するため、本アプリの活用は医療者・患者さん双方にとって生活習慣病管理料（II）の穴埋め以上の効果をもたらすことができる」と説明した。電カルとの連携、患者の生活習慣見える化とカルテ入力に効果　本アプリに関連するその他のメリットとして、「患者さんに対し、生活習慣病の管理記録を簡単に作成できるツールを提供できると共に、生活習慣の改善（減量・減塩ができる、薄味に慣れるなど）が患者さんのみならず家族にも影響を及ぼし、降圧作用以外のベネフィットとなる」とコメントした。一方で、医師にとっては本アプリと電子カルテを連携させることでカルテ入力の負担軽減につながる点がポイントになる。「生活習慣指導について、内科系医師の86.0％は必須と考える一方で“うまくいっている”と回答したのは39.5％と半数に留まっていた。このギャップが生まれた理由として、患者さんの生活習慣を見える化することができない点が医師らの課題として挙がったが、本アプリを導入している医師らはアプリが生活習慣管理の動機付けにぴったりであり、なおかつ生活習慣の見える化にも有効と回答している」と話した。生活習慣改善の継続に寄り添える　だが、生活習慣の改善は口で言うほど実際にその継続は容易ではない。患者が自力で改善させるとなると2人に1人は継続できないという報告3）もあるようだ。このような現状を踏まえ、CureAppは健康的な生活習慣を身に付けながら高血圧治療に取り組むためのプログラム『CureApp HT 血圧チャレンジプログラム』＊を6月から新たにスタートさせている。このプログラムを開始するにあたり、患者アプリの情報を基に療養計画書（患者レポート）を作成できる機能を医師側のアプリに実装させており、「これまで敬遠されがちな事務作業の効率化はもちろん、医師の指導内容が可視化されて患者さんにとってもわかりやすいレポートが作成される」と同氏はコメントした。＊高血圧治療補助アプリと医師による診察のほか、アプリで入力した取り組み内容を可視化できる患者レポート・療養計画書の同時作成や『血圧チャレンジキット』と称した「みんなのレシピ集（減塩レシピ）」や「CureApp血圧チャレンジプログラム スタートブック」の配布に加え、血圧計購入支援などのカスタマーサポートサービスを受けることができるプログラム4）　最後に谷川氏は、「今回の取り組みが患者さんと医療現場の双方にとって価値のあるものになることを目指している。次回2026年の診療報酬改定に向けて、医療DX推進の流れは強化されるだろう。日常診療により溶け込み、なくてはならないシステムとなるよう進化を続けたい」とも説明した。

超加工食品に関する論文の見解の流れ　超加工食品に関する報告によれば、総じて全死因死亡（全死亡）リスクを高めるとの結論で一致しています1,2）。ただし、これまでのところ心血管疾患に関しては、リスクを高めることは全面的に肯定されているわけではありません（当論文において有意差を認めていないが否定するものではありません）。　食事を楽しむことができないような忙しい生活の中で、利便性や時短性に優れた超加工食品が重宝される傾向はわからないわけではありませんが、超加工食品への極端な嗜好は健康長寿と相反しており、将来の健康に懸念を抱かざるを得ません。　最近、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のZhe Fang氏らが、30年超えの長期にわたる医療従事者対象の男女別の2コホート研究から超加工食品の問題点を取り上げました。食事評価を繰り返したデータを担保する大規模コホート研究に基づく、超加工食品の全死亡への影響を仔細に検討した論文がBMJ誌2024年5月8日号に掲載されました。大規模かつ長期間にわたり追跡されたコホートデータに基づく信頼性の高い論文は数少なく、本論文についてコメントします。本論文概要　本研究では、米国11州の女性正看護師コホートと同国50州の男性医療従事者コホート中、心血管疾患・糖尿病歴のない女性7万4,563例と男性3万9,501例（計：11万4,064例、男/女比：0.53）を対象として、超加工食品摂取（4年ごとに実施された食物摂取頻度調査を使用）と死亡の関係を中心に調査・検討した。主要アウトカム：全死亡、副次アウトカム：がん、心血管死、その他による死亡として、多変量Cox比例ハザードモデルを用い超加工食品摂取量との関連を分析した。超加工食品の最低四分位数群vs.最高四分位数群比較では、全死亡リスクは最高四分位数群で4％有意に高かった。がん、心血管疾患に関しては、有意差はなかった。その他の死亡に関しては9％有意に高かった。　超加工食品サブグループ別解析では、肉/鶏肉/魚介類ベースの調理済みインスタント食品（加工肉）が全死亡と最も強い関連（HR：1.13、95％CI：1.10～1.16、傾向のp＜0.001）を示し、砂糖または人工甘味料入り飲料（1.09、1.07～1.12）、乳製品ベースのデザート（1.07、1.04～1.10）、超加工パン・朝食用食品（1.04、1.02～1.07）（ただし、全粒穀物を除く）も、全死亡リスクの増加に関連していた。コメント　超加工食品は利便性と時短性から多忙な生活の中では重宝され、多くの人に愛され、利用されていると考えると恐ろしい気持ちがします。食事による健康被害が超加工食品により起こっていることが多数報告されており、その評価の信ぴょう性も高まっています。食物は自然の状態に近い形（whole food）で食べるのが健康的であると考えるのがごく自然です。健康を犠牲にする可能性が高い超加工食品の持つ利便・時短といった魅力のとりこになるのはきわめて危険です。ただちにやれることは、超加工食品の魅力のとりこになることを回避する理解・努力が必要だと考えます。命を削って利便性や時短性の犠牲になるのを回避する努力がいかに大事か、自問自答してください。この論文は超加工食品の利便性・時短性の背後に潜む健康被害に警鐘を鳴らす論文として素直に受け止めましょう。

■外来NGワード「体重を減らしなさい」（あいまいな設定）「もっと食事に気を付けなさい」（あいまいな食事療法）「間食を止めなさい」（達成不可能な行動目標の設定）■解説2024年6月1日から診療報酬が改定となり、糖尿病・高血圧・脂質異常症が特定疾患療養管理料の対象疾患から除外され、「生活習慣病管理料（II）」となりました。外来の診察の中で、管理目標（体重、HbA1c、血圧、脂質）を各学会の診療ガイドラインなどに従って決定し、個々の患者さんに応じた目標設定や生活指導を行い、診察終了後に療養計画書を渡し、署名（サイン）してもらうことになります。ただし、在宅自己注射指導管理料などを算定している患者さんは除きます。具体的な減量目標や行動目標を患者さんとともに設定することが、生活習慣病の療養指導につながります。また、管理目標や行動目標を設定する手順をフォーマット化しておくことで、医師の負担軽減にもつながります。生活習慣病の療養指導計画について説明した後、肥満を伴う生活習慣病患者の場合、減量目標を設定します。3％減、5～10％減、10～15％減、15％減以上など目的に応じて設定を変えます。まずは、「目標とする体重はどれくらいですか？」と理想とする大きな減量目標を尋ねます。その減量目標がすぐに達成不可能と考えられる場合には、3ヵ月とか期限を区切り、現実的な減量目標を再設定します。そして、その減量目標を達成するために必要なエネルギー摂取量の減少の目安について説明します。古くは1ポンド（約450g）減で3,500kcal減のエネルギー収支とする“Wishnofsky's rule”というのがありますが、たまに食べ過ぎることもあるので「3ヵ月で3kg減なら300kcal減」（2kg減なら200kcal減、1kg減なら100kcal減）と伝えおくと、何をすればよいか患者さんもイメージしやすくなります。このように患者さんに尋ねながら、目標を患者さんと共に計画を立てることで、治療の満足度も上がります。■患者さんとの会話でロールプレイ医師〇〇さん、今年の6月から国の診療報酬が改定となり、「療養指導計画」を作ることになりました。患者「療養指導計画」、それは何ですか？医師これです。（療養指導計画をみせながら）今からいくつか質問していきますね。患者いいですよ。先生も大変ですね。（気遣ってくれる言葉）医師いえいえ、ありがとうございます。最初の質問は、目標とする体重はいくつくらいですか？（減量目標の設定）患者そうですね。今は70kgですが、若い頃は痩せていたので…50kg台にはなりたいです。医師なるほど。それはいいですね。大きな目標はそれにして、3ヵ月だとどうですか？（期間を限定する）患者3ヵ月ですか…（少し考えてから）それなら、2kg減にします。医師それは、いい目標ですね。2kg減量すれば、血液検査の結果も良くなると思いますよ。（肥満体重の3％減の効果を説明）患者そうですか。それなら頑張らなきゃ…。医師3ヵ月で2kg減なら、1日当たり200kcal減らすといいですよ。（食事制限の目安を提示）患者なるほど。200kcal減ですか…。ご飯は気を付けているし、やっぱり間食ですかね。（気付きの言葉）医師それでしたら、「間食を控える」ことを目標にしましょうか。次回は、間食を控える工夫についてお話ししますね。患者はい。頑張って、やってみます。（嬉しそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「目標とする体重はいくらくらいですか？」（大きな減量目標の設定）「3ヵ月なら、どのくらいの減量目標になりますか？」（現実的な減量目標の再設定）「3ヵ月で3kg痩せるなら、1日当たり300kcal減するといいですよ！」（減らすべきエネルギー量の提示） 1）Ryan DH, et al. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.2）WISHNOFSKY N. Metabolism. 1952;1:554-555.3）坂根直樹編著. 朝晩ダイエットでスマートライフ.2023;東京法規.

産業医には、衛生委員会やメンタルヘルス研修など、多岐にわたる契約企業に対する教育活動の機会があります。そのうちの1つである「衛生講話」は、産業医が健康管理や衛生管理を目的に、安全衛生委員会で行う短時間の研修です。衛生講話には法的な実施義務はなく、事業所で独自に行う活動です。私も契約企業から毎月の衛生講話の依頼を受けており、最初は毎月何を話すか悩むこともありました。効果的な教育内容を提供するためには、適切な教育設計が重要です。そこで今回は、教育効果を高めるためのポイントや、忙しい中でも効率的に資料を作成する方法を紹介します。1. 教育活動は産業医を知ってもらう「チャンス」産業医が教育活動を行う機会は多く、代表的なものには安全衛生委員会、新入社員研修、ラインケア研修、労働衛生教育などがあります。産業医の通常活動である相談や面談は個別対応が多いため、実際に接するのは全社員の数％、ということが多いでしょう。一方で、教育は多くの社員に情報を伝える絶好の機会です。職場全体の安全意識やヘルスリテラシーを向上させるためには、教育研修の機会を積極的に活用することが重要です。教育活動には、資料作成などの準備が必要ですが、産業医を知ってもらう良い機会でもあります。産業医活動は予防医学であり、教育を通じて職場全体に健康や安全の重要性を伝えることができます。このチャンスを逃さないようにしましょう。2. ポイントは「計画」と「設計」効果的な教育には、事前の「計画」と「設計」が欠かせません。以下のステップを踏んで資料を作成しましょう。1）受講者は「誰か」まず、受講者がどのような人なのかを考えます。受講者の中には業務命令で参加する人も多く、モチベーションの低い人もいます。また年齢や性別、役職などによっても、話の内容は変わります。受講者のニーズを意識するためにも、対象者の分析は重要です。2）受講者は「何を」知りたいか産業医が伝えたいことを一方的に話すだけでは、学習効果は高まりません。受講者が「自分に関係のある内容だ」と感じることで、講義への興味やモチベーションが高まります。とくに業務命令で参加するモチベーションの低い受講者に対しては、彼らが直面する具体的な課題や問題を取り上げ、それに対する解決策を提示することで、講義の価値を感じてもらうことができます。3）受講者に「どうなって」ほしいのか教育の目的と具体的な学習のゴールを設定します。ゴールとは、「何を、どのような条件で、どれくらいできるようになるか」を考えることです。たとえば、睡眠に関する教育を行う場合、受講者に知識を得てもらうよりも、「自らの睡眠を改善する行動をとれるようになる」ことをゴールに設定します。その場合、研修の初めに「睡眠をチェックした結果を振り返りながら、最後に良い睡眠のための行動目標を1つ決めましょう」と具体的なゴールを設定しておくと、受講者が研修を通じて何を考えるべきかが明確になります。4）受講者にも「参加」してもらう効果的な研修を行うためには、アクティブラーニングの導入が重要です。アクティブラーニングとは、参加者が主体的に学習に関与する教育手法であり、学習効果を高める効果があるとされています。受動的な講義よりも、研修の中にグループディスカッションやロールプレイングといった受講者が参加するステップを入れることで、高い学習効果をもたらします。時間の制約などで受動的な講義になる場合にも、簡単なアクティブラーニングを入れる工夫をしましょう。講義中に質問を投げ掛けてグー・チョキ・パーの3択で回答してもらう、考えを1分で紙に書いてもらう、隣の人と話し合う・意見交換する、などのステップを取り入れるだけでも大きな効果があります。より具体的には、糖尿病の衛生講話をする場合であれば、「1日の必要カロリーを計算してもらう」「おにぎり1個に必要なウォーキング時間を3択で回答してもらう」などのアクティブラーニングを取り入れることで、参加者が積極的に学び、学習内容が定着しやすくなります。3. 信頼できる「ネタ元」を確保する毎月衛生講話の資料を作成するのは大変ですが、信頼できる情報源を活用することで効率化できます。厚生労働省や学会のサイト、製薬会社や医師向け情報サイトなど、信頼性の高い情報源を利用しましょう。また、健康教育や労働衛生教育に関する資料を提供している書籍や研修会を活用することも有効です。たとえば、『使える！ 健康教育・労働衛生教育65選』（森 晃爾 編、日本労務研究会、2020年）という書籍には、版権フリーで使用できるパワーポイントデータが収載されています。また、産業医アドバンスト研修会のサイトでは、産業医のスキルアップのためのオンライン勉強会として、毎月衛生講話の資料が提供されています。これらのリソースを活用することで、資料作成の手間を省くことができます。まとめ産業医として効果的な労働衛生教育を行うことは、幅広い労働者に予防活動を提供するために重要です。しかし、教育の準備が不十分であれば、ゆですぎた麺のように歯応えがなく、がっかりされるかもしれません。一方で、教育の質を向上させる工夫を続けることで、皆が「この産業医、頼りになるな！」と思ってくれるはずです。皆さんと一緒に、良い教育を通じて、労働者の健康と安全を守っていきましょう！参考柴田 喜幸. 産業保健スタッフのための教え方26の鉄則 イケてる健康教育はインストラクショナルデザインで作る！. 中央労働災害防止協会;2020.

悪寒戦慄ってどれくらい重要ですか？Teaching point（1）悪寒戦慄は菌血症を予測する症状である（2）重度の悪寒戦慄をみたら早期に血液培養を採取すべし《今回の症例》基礎疾患に糖尿病と高血圧、脂質異常症がある67歳女性が半日前に発症した発熱と寒気で救急外来を受診した。トリアージナースより、体温以外のバイタルは落ち着いているが、ガタガタ震えていて具合が悪そうなので準緊急というより緊急で診察をしたほうがよいのでは、という連絡を受け診察開始となった。症状としては頭痛、咽頭痛、咳嗽、喀痰、腹痛、下痢、腰痛などの症状はなく、悪寒戦慄と全身の痛み、倦怠感を訴えていた。general appearance：ややぐったり、時折shiveringがみられる意識清明、体温：39.4℃、呼吸数：18回/分、血圧：152/84mmHg、SpO2 99％、心拍数：102回/分頭頸部、胸腹部、四肢の診察で目立った所見はない。簡易血糖測定：242mg/dLqSOFAは陰性ではあるが、第1印象はぐったりしていて、明確な悪寒と戦慄がある。診察上は明確な熱源が指摘できない。次にどうするべき？1.悪寒戦慄は菌血症の予測因子である菌血症は、感染症の予後不良因子であり、先進国の主要な死因の上位7番目に位置する疾患である1）。具体的には、市中感染型菌血症の1ヵ月率は10～19％、院内血流感染症の死亡率は17～28％である2）。したがって菌血症の早期予測は、迅速な治療開始を助け、臨床転帰の改善につながるため重要である。そして悪寒や戦慄、いわゆる“chill”は発熱以外で菌血症の鑑別かつ有効な予測因子として報告がある唯一の症状である。では悪寒はどれくらい菌血症を予測できるのだろうか？まとめて調べた文献によると3）、発熱がある患者：陽性尤度比（LR＋）＝2.2、陰性尤度比（LR−）＝0.56発熱がない患者：LR＋＝1.6、LR−＝0.84といわれている。そして徳田らの報告4）では、shaking chill（厚い毛布にくるまっていても全身が震え、寒気がする悪寒）：LR＋＝4.7moderate（非常に寒く、厚手の毛布が必要な程度の悪寒）：LR＋＝1.7mild（上着が必要な程度の悪寒）：LR＋＝0.61のように悪寒の重症度がより菌血症に関連することを報告されている。したがって、悪寒や戦慄の病歴聴取は重要だが、shaking chillかどうかまで踏み込んでの病歴聴取が望ましいといえる。さらに、悪寒のあと2時間以内が血液培養が陽性になりやすいという報告5）もあるので、悪寒や戦慄をみかけたらすかさず血液培養を採取するのがおすすめだ。なお、腎盂腎炎においても悪寒は菌血症の予測因子といわれている6）が、何事にも例外はあり、インフルエンザで悪寒を経験した読者もいるであろう。悪性リンパ腫や薬剤熱でも悪寒は来すので過信は禁物となる。2.悪寒戦慄は腎盂腎炎診療でも大事な症状である腎臓は血流豊富な臓器であり、急性腎盂腎炎において42％で血液培養が陽性になるといわれている7）。そして側腹部痛か叩打痛があり、膿尿か細菌尿があれば腎盂腎炎は適切な鑑別診断といえるが8）、腎盂腎炎は下部尿路症状（排尿時痛、頻尿、恥骨部の痛み）、上部尿路症状（側腹部痛やCVA叩打痛陽性）を来す頻度は多いとはいえない。実地臨床では悪寒戦慄、ぐったり感（toxic appearance）、嘔気や倦怠感という症状が主訴になる腎盂腎炎は少なくなく、その場合は血液培養が腎盂腎炎の診断に役立つ8）。合併症のない腎盂腎炎における血液培養に関しては議論の分かれることではあるが9,10）、それは腎盂腎炎の検査前確率が高いという臨床状況においての話であり、前述のように尿路症状がなく悪寒戦慄やぐったり感（toxic appearance）がメインでの場合は敗血症疑いであれば1h bundleの達成、すなわち感染症のfocus同定とバイタルの立て直しと血液培養採取と抗菌薬投与を早急に行わなければならない11）。また、菌血症疑いの状況であっても血液培養の取得は必要になる。したがって悪寒戦慄のチェックは重要であるといえる。3.菌血症の疫学を抑える菌血症の頻度が多い疾患はどのようなものだろうか？血液培養で何が陽性になったか、患者の基礎疾患や症状にもよるが全体的な頻度としては尿路感染症22〜31％、消化管9〜11％、肝胆道7〜8％、気道感染（上下含む）9〜20％、不明18〜23％が主な頻度となる12-14）。このデータと各感染症の臨床像から考えるに、明確な随伴症状やfocusがなく悪寒戦慄があり、菌血症を疑う患者で想定すべきは尿路感染、胆道系感染、血管内カテーテル感染といえるだろう。逆に肺炎は発熱の原因としては頻度が高いが血液培養が陽性になりにくい感染症であり、下気道症状がなく症状が発熱と悪寒のみの状況であれば肺炎の可能性はかなり低いと考えられる。4.血液培養採取のポイントを抑える血液培養の予測ルールに関してはShapiroらのルールの有用性が報告されている。やや煩雑だが2点以上で血液培養の適応というルールである。特異度は29〜48％だが、感度は94〜98％と高く外的妥当性の評価もされているのが優れている点になる（表）15,16）。画像を拡大するその他、簡易的なものとしては白血球の分画で時折みられるband（桿状好中球）が10％以上（bandemia）であれば感度42％、特異度91％、オッズ比7.15で菌血症を予測するという報告もある2）。そのためbandemiaがあれば血液培養採取を考慮してもよいと思われる。1）Goto M, Al-Hasan MN. Clin Microbiol Infect. 2013;19:501-509.2）Harada T, et al. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:22753）Coburn B, et al. JAMA. 2012;308:502-511.4）Tokuda Y, et al. Am J Med. 2005;118:1417.5）Taniguchi T, et al. Int J Infect Dis 2018;76:23-28.6）Nakamura N, et al. Intern Med. 2018;57:1399-1403.7）Kim Y, et al. Infect Chemother. 2017;49:22-30.8）Johnson JR, Russo TA. N Engl J Med. 2018;378:48-59.9）Long B, Koyfman A. J Emerg Med. 2016;51:529-539.10）Karakonstantis S, Kalemaki D. Infect Dis(Lond). 2018;50:584-5911）Evans L, et al. Crit Care Med. 2021;49:e1063-e1143.12）Larsen IK, et al. APMIS. 2011;119:275-279.13）Pedersen G, et al. Clin Microbiol Infect. 2003;9:793-802。14）Sogaard M, et al. Clin Infect Dis. 2011;52:61-69.15）Shapiro NI, et al. J Emerg Med. 2008;35:255-264.16）Jessen MK, et al. Eur J Emerg Med. 2016;23:44-49.

1型糖尿病患者が細胞移植治療でインスリン頼りを脱却幹細胞から作るVertex Pharmaceuticals社の膵島細胞VX-880移植治療の有望な第I/II相FORWARD試験結果がこの週末の米国糖尿病協会（ADA）年次総会で報告されました。VX-880が投与された1型糖尿病（T1D）患者のインスリン使用が減るか不要となっており、1回きりの投与でインスリンに頼らずとも済むようになる可能性が引き続き示されています1,2）。最近の調査結果によると、先進の技術使用にもかかわらず、T1D患者の6％ほどが低血糖の自覚困難で誰かの助けを要する深刻な低血糖を繰り返し被っています3）。低血糖はT1D患者にしばしば認められます。しかしT1D患者は時と共にその自覚が困難になることがあり、その症状を感じられなくなる恐れがあります。自覚なく治療されずじまいの低血糖はやがて混乱、昏睡、発作、心血管疾患などの深刻な低血糖イベント（SHE）を招き、下手すると死に至ります。FORWARD試験は先立つ1年間のSHE回数が2回以上で、低血糖の自覚が困難なT1D患者を募って実施されています。当初の被験者数は17例でしたが、良好な結果が得られていることを受けてさらに約20例が試験に加わることになっています。当初の予定人数の17例はすでに組み入れ済みで、そのうち14例はVX-880投与に至っています。VX-880はヒト幹細胞から作られる膵島細胞を成分とし、試験では被験者の肝門脈に注入されました。VX-880が投与された14例のうち、目標用量（full dose）が1回きり投与された12例の経過は良好で、全員に膵島細胞が定着しました。投与前には生来のインスリン分泌の指標であるCペプチドが空腹時に検出できませんでしたが、VX-880投与後90日までに糖に応じたインスリン生成が確認されています。12例中11例はインスリン投与が減るか不要になりました。経過180日を過ぎた10例のうち7例はインスリン投与が不要となり、2例は日々のインスリン使用がおよそ70％少なくて済むようになりました。最終観察時点で12例全員のHbA1cは米国糖尿病協会（ADA）が掲げる目標である7％未満に落ち着いており、常時測定の糖濃度は70％超のあいだ目標範囲である70～180mg/dLに収まっていました。少なくとも1年間が経過した3例はSHEなしで90日目以降を過ごせており、インスリンに頼ることなくHbA1c 7％未満を達成しています。主だった血糖指標一揃いの大幅な改善、SHEの抑制、インスリン投与頼りの脱却の効果をみるに、VX-880はT1Dの治療を根底から変え、患者の負担を大幅に軽減しうると試験医師の1人Piotr Witkowski氏は言っています2）。玉に瑕なことにVX-880投与患者は免疫抑制治療を続ける必要があります。VX-880で備わった膵島細胞を守って免疫に排除されずに居続けられるようにするためです。そこでVertex社は免疫抑制治療不要の細胞治療VX-264の開発も進めています。VX-264はVX-880に免疫から守る覆いをつけたものであり、VX-880と同様に第I/II相試験が進行中です4）。参考1）Expanded FORWARD Trial Demonstrates Continued Potential for Stem Cell-Derived Islet Cell Therapy to Eliminate Need for Insulin for People with T1D / PRNewswire2）Vertex Announces Positive Results From Ongoing Phase 1/2 Study of VX-880 for the Treatment of Type 1 Diabetes Presented at the American Diabetes Association 84th Scientific Sessions / BUSINESS WIRE 3）Sherr JL, et al. Diabetes Care. 2024;47:941-947.4）NCT05791201（ClinicalTrials.gov）

　ケアネットでは、2月20日（火）に会員医師1,004人を対象に、「年収に関するアンケート」を実施した。その中で、自身のワークライフバランスの希望や、年収を増やすために行ったこと/行っていることについて尋ねた。　調査では、年収とワークライフバランスの希望について、（1）勤務時間は大きく増えてもよいので、年収を大きく増やしたい、（2）勤務時間は少し増えてもよいので、年収を少し増やしたい、（3）年収は少し減ってもよいので、勤務時間を少し減らしたい、（4）年収は大きく減ってもよいので、勤務時間を大きく減らしたい、の4つから最も近いものを選んでもらった（以下、それぞれ「勤務時間大きく増/年収大きく増」、「勤務時間やや増/年収やや増」、「勤務時間やや減/年収やや減」、「勤務時間大きく減/年収大きく減」）。年収を増やすために行ったこと/行っていることはフリーコメントで記載してもらった。年収3,000万円以上はさらに大きく年収アップを希望　全体では、「勤務時間大きく増/年収大きく増」が11％、「勤務時間やや増/年収やや増」が47％、「勤務時間やや減/年収やや減」が38％、「勤務時間大きく減/年収大きく減」が3％で、約60％の医師が年収アップを優先していた。「勤務時間大きく増/年収大きく増」を最も多く希望していたのは、最高年収帯であった年収3,000万円以上の医師（20％）であった。年代別では、年代が上がるほど勤務時間の減少を希望していた。「勤務時間大きく増/年収大きく増」は男性で顕著　男女別にみると、男性では「勤務時間大きく増/年収大きく増」が12％、「勤務時間やや増/年収やや増」が48％、「勤務時間やや減/年収やや減」が36％、「勤務時間大きく減/年収大きく減」が4％であった一方、女性ではそれぞれ5％、43％、49％、3％であり、男女差が明確になった。男性のほうが「勤務時間大きく増/年収大きく増」を望む傾向は、どの年代でも同様であった。「勤務時間大きく増/年収大きく増」を最も希望するのは総合診療科　病床数別では、「勤務時間大きく増/年収大きく増」および「勤務時間やや増/年収やや増」と回答したのは、20床未満が51％、20床以上が61％であった。勤務先別では、一般診療所が55％、一般病院が57％、大学病院が73％であった。「勤務時間大きく増/年収大きく増」と回答した割合が多かった診療科は、総合診療科（36％）、呼吸器外科（25％）、耳鼻咽喉科（24％）であった。年収を増やすために行ったこと/行っていることは？　最後に、これまで年収アップのために行ったこと/行っていることをフリーコメントで回答してもらった。残業やアルバイトが圧倒的に多かったが、長期的な年収アップを目指して資格取得や留学、技術習得に励むなど、多岐にわたる回答が寄せられた。また、人脈を広げたり、外勤先のスタッフ/職員との関係を良好に保ったりするなど、人間関係の重要性も伺えた。　その他、年代ごとの男女別、病床数別、勤務先別などの詳細な年収分布については、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2024【第5回】ワークライフバランス

　米国科学・工学・医学アカデミー（NASEM）※は6月11日、「Long COVIDの定義：深刻な結果をもたらす慢性の全身性疾患（A Long COVID Definition A Chronic, Systemic Disease State with Profound Consequences）」を発表した。Long COVID（コロナ罹患後症状、コロナ後遺症）の定義は、これまで世界保健機構（WHO）や米国疾病予防管理センター（CDC）などから暫定的な定義や用語が提案されていたが、共通のものは確立されていなかった。そのため、戦略準備対応局（ASPR）と保健次官補室（OASH）がNASEMに要請し、コンセンサスの取れたLong COVIDの定義が策定された。全166ページの報告書となっている。本定義は、Long COVIDの一貫した診断、記録、治療を支援するために策定された。　本定義によると、「Long COVIDは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染後に発生する感染関連の慢性疾患であり、1つ以上の臓器系に影響を及ぼす継続的、再発・寛解的、または進行性の病状が少なくとも3ヵ月間継続する」としている。　本疾患は、世界中で医学的、社会的、経済的に深刻な影響を及ぼしているが、現在、いくつかの定義が混在しており、共通の定義がなかった。合意のなされた定義がないことは、患者、臨床医、公衆衛生従事者、研究者、政策立案者にとって課題となり、研究が妨げられ、患者の診断と治療の遅れにつながっているという。報告書を作成した委員会は、学際的な対話と患者の視点に重点を置き、策定に当たり1,300人以上が関わった。　Long COVIDの徴候、症状、診断可能な状態を完全に挙げると200項目以上に及ぶという。主な症状は以下のように記載されている。・息切れ、咳、持続的な疲労、労作後の倦怠感、集中力の低下、記憶力の低下、繰り返す頭痛、ふらつき、心拍数の上昇、睡眠障害、味覚や嗅覚の問題、膨満感、便秘、下痢などの単一または複数の症状。・間質性肺疾患および低酸素血症、心血管疾患および不整脈、認知障害、気分障害、不安、片頭痛、脳卒中、血栓、慢性腎臓病、起立性調節障害（POTS）およびその他の自律神経失調症、筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）、肥満細胞活性化症候群（MCAS）、線維筋痛症、結合組織疾患、脂質異常症、糖尿病、および狼瘡、関節リウマチ、シェーグレン症候群などの自己免疫疾患など、単一または複数の診断可能な状態。　Long COVIDの主な特徴は以下のとおり。・無症状、軽度、または重度のSARS-CoV-2感染後に発生する可能性がある。以前の感染は認識されていた場合も、認識されていなかった場合もある。・急性SARS-CoV-2感染時から継続する場合もあれば、急性感染から完全に回復したようにみえた後に、数週間または数ヵ月遅れて発症する場合もある。・健康状態、障害、社会経済的地位、年齢、性別、ジェンダー、性的指向、人種、民族、地理的な場所に関係なく、子供と大人両方に影響を及ぼす可能性がある。・既存の健康状態を悪化させたり、新たな状態として現れたりする可能性がある。・軽度から重度までさまざま。数ヵ月かけて治まる場合もあれば、数ヵ月または数年間持続する場合もある。・臨床的根拠に基づいて診断できる。現在利用可能なバイオマーカーでは、Long COVIDの存在を決定的に証明するものはない。・仕事、学校、家族のケア、自分自身のケアなどの能力を損なう可能性がある。患者とその家族、介護者に深刻な精神的、身体的影響を及ぼす可能性がある。　報告書によると、新たなLong COVIDの定義は、臨床ケアと診断、医療サービス、保険適用、障害給付、学校や職場の宿泊施設の適格性、公衆衛生、社会サービス、政策立案、疫学とサーベイランス、民間および公的研究、とくに患者とその家族や介護者に対する一般の認識と教育など、多くの目的に適用できるという。※NASEMは、科学、工学、医学に関連する複雑な問題を解決し、公共政策の決定に役立てるために、独立した客観的な分析とアドバイスを国に提供する非営利の民間機関。同アカデミーは、リンカーン大統領が署名した1863年の米国科学アカデミーの議会憲章に基づいて運営されている。

解説II型糖尿病患者に対して早期腎症の治療経過判定のために「D001 8 尿中アルブミン定量」を測定したところ、縦覧点検においてB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）が適用されて査定となりました。さらに「審査結果の理由等」の欄には、「3月に2回の実施」とコメントがありました。レセプトデータを確認すると、2ヵ月前のレセプトに尿中アルブミン定量が算定されていました。尿中アルブミン定量検査の留意事項には、「糖尿病又は糖尿病性早期腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症第1期又は第2期のものに限る）に対して行った場合に、3ヵ月に1回に限り算定できる」とあることを理由に査定となったものでした。縦覧点検ができないレセプトチェックシステムであったために、見落としにつながったものです。査定対策として、尿中アルブミン定量検査には、次回実施可能日を電子カルテに表示させることにして、医事システム上で回数チェックができるように設定を行いました。医師からは、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』（東京医学社発行）には、「30mg/gCr以上のアルブミン尿の3か月以上の持続で慢性腎臓病と診断する」とあるため、治療経過に応じて連月実施を必要とする患者が存在するとのことでした。その場合は、慢性腎臓病に移行しないようガイドラインに沿った治療管理をしていることを、検査データを含めて補記いただき、審査に委ねることにしています。

　線維化の進行を伴わないmetabolic dysfunction-associated steatohepatitis（MASH）の改善に、グルカゴン（GCG）受容体＋GLP-1受容体の二重作動薬であるsurvodutideはプラセボとの比較において優れることが、米国・バージニア・コモンウェルス大学のArun J. Sanyal氏らが行った第II相無作為化試験の結果で示された。著者は、「第III相試験でさらなる評価を行う必要がある」と述べている。GCG受容体＋GLP-1受容体の二重作動薬はGLP-1受容体作動薬単独よりも、MASHの治療において有効であることが示されているが、肝線維化を伴うMASH患者におけるsurvodutideの有効性と安全性は明らかにされていなかった。NEJM誌オンライン版2024年6月7日号掲載の報告。線維化ステージF1～F3のMASH成人を対象に第II相試験　第II相試験は48週間にわたり、生検でMASHが確認された線維化ステージF1～F3の成人を1対1対1対1の4群（survodutide 2.4mg群、同4.8mg群、同6.0mg群、プラセボ群）に無作為に割り付け、週1回皮下投与した。　試験は、24週間の急速用量漸増期、続く24週間の維持期の構成で実施された。　主要エンドポイントは、線維化の進行を伴わない（線維化ステージのあらゆる進展が認められない）MASHの組織学的改善（NAFLD活動性スコアが2ポイント以上減少し、小葉内炎症または肝細胞の風船様変性が1ポイント以上減少）とした。副次エンドポイントは、肝脂肪量が30％以上低下かつ生検評価による1ステージ以上の線維化の改善（軽減）などとした。MASH改善、survodutide 2.4mg群47％、4.8mg群62％、6.0mg群43％、プラセボ群14％　2021年4月27日～2023年12月21日に1,153例が適格性についてスクリーニングを受け、計293例が無作為化されsurvodutideまたはプラセボを少なくとも1回投与された。ベースラインの被験者特性は試験群間（survodutide 2.4mg群73例、4.8mg群72例、6.0mg群74例、プラセボ群74例）で類似しており、全被験者における平均値は、年齢50.8±12.8歳、体重100.84±22.37kg、BMI 35.81±6.41、女性は53％、2型糖尿病罹患者39％、線維化ステージはF2が41％、F3が35％などであった。　線維化の進行を伴わないMASHの組織学的改善は、survodutide 2.4mg群47％、4.8mg群62％、6.0mg群43％で認められたのに対し、プラセボ群では14％であった（最適適合モデルとしての二次線量反応曲線のp＜0.001）。　肝脂肪量の30％以上低下が認められたのは、survodutide 2.4mg群63％、4.8mg群67％、6.0mg群57％、プラセボ群14％であった。また1ステージ以上の線維化の改善は、それぞれ34％、36％、34％、22％で認められた。　survodutide群で発現頻度がプラセボ群より高かった有害事象は、悪心（66％ vs.23％）、下痢（49％ vs.23％）、嘔吐（41％ vs.4％）などであった。重篤な有害事象の発現率は、survodutide群8％、プラセボ群7％であった。

外来で1人の患者に割ける診察時間は何分ありますか？今回は限られた時間の中で高齢者の健康問題の情報を効率的に得る方法「DEEP-IN」を紹介します。こんな場面を想定してみてください。90歳男性。独居。既往歴は安定した高血圧と糖尿病。前医の退職に伴い、新しいかかりつけ医を求めて新規患者枠で外来にやってきました。診察に使える時間は5分です。高齢者診療の原則は「老年症候群があるという前提で診療する」ことです。患者の老年症候群を把握すると、疾患の治療だけでなく、同時にQOL/ADLの維持・向上への次の一手を考えることができるようになります。包括的高齢者アセスメント（Comprehensive Geriatric Assessment ; CGA）は優れたツールですが、まとまった時間を十分にとることのできない外来で使うのはあまり現実的ではありません。そこで短時間で高齢者アセスメントができる型、簡易高齢者アセスメントを活用してみてはいかがでしょうか。簡易高齢者アセスメントの型は、高齢者にコモンに生じる項目の頭文字をとり「DEEP-IN」と覚えます。順番にDementia, Depression, Delirium, Drugs（認知機能、抑うつ、せん妄、服薬状況）、Eye（視力）、Ear（聴力）、Physical function・Fall（身体機能、転倒）、Incontinence（失禁）、Nutrition（栄養状態）です。この型は、短時間で高齢者の診療とケアに必要な情報が得られるよう、とくに「身体・認知機能」と日々の自立生活に必要な項目に注目して設計されています。DEEP-INで患者の情報を効率的に収集する各項目でどのようなことを聞くか、例をみてみましょう。D（認知機能）診察当日の曜日や家族・お孫さんの名前や年齢。これらで大まかな認知能力をアセスメントできます。E＆E（視力・聴力）眼鏡や補聴器の使用有無だけでなく、テレビや電話が使いにくくなっていないか、と日々の生活からも情報を収集することができます。P（身体機能）毎日の生活で○○するのが難しい、不安、ということはないか。例えば着替えや洗濯、買い物などです。独居であれば入浴について聞くのがおすすめです！衣服の着脱、浴槽をまたぐ、水・お湯の温度を設定するなど、複雑な動作が数多く含まれている入浴という行為。これに問題や不安がなければ、ほかの日常生活動作も大丈夫というアセスメントも可能でしょう。I（失禁）多くの高齢者の方が悩まれている失禁ですが、これまで一度も聞かれたことがない、ということも珍しくありません。血圧が心配で来たのに、「尿失禁」について急に聞かれると驚く方もいます。デリケートな話題なので聞き方には配慮しましょう。「○○さんのお年になると悩む方も多いのですが」といった一言を添えると答えやすくなります。N（栄養状態）衣服やベルトのサイズ変化、1年間の体重変化や食事内容などが聞けるとGoodです！さて、DEEP-INの型を使って問診したところ、次のような情報が得られました。90歳男性。独居。安定した高血圧と糖尿病D：今日の曜日が言える。孫の名前と年齢を覚えている。しかし服薬記憶はあいまい。お薬手帳は所持。服用している薬の中に、副作用リスクが高い薬がある（NSAIDs、ベンゾジアゼピン、抗ヒスタミン薬が配合された総合感冒薬、抗アレルギー薬を常用）、複数の保険薬局を使用している。E＆E：眼鏡と補聴器が欠かせない。眼鏡は2焦点レンズ1）。補聴器は耳掛け式。P：ADLはほぼ自立しているものの、入浴時に転倒の不安がある。直近12ヵ月で転倒歴はない。しかし外出時は杖を使用。I：尿便失禁なし。夜間頻尿もなし。N：1年で5kgの体重減少（これまで誰にも相談したことはない）。ベルトサイズ、時計のバンドサイズの変化、食欲低下あり。いかがでしょうか。「高血圧症、糖尿病」と疾患名だけでは焦点が定まっていなかった患者像の解像度がグッと高くなったと思いませんか？これだけの情報が得られれば、高血圧と糖尿病への処方だけでなく、自立した生活・QOLを向上させるような健康増進介入も可能です。今回は転倒リスクに注目してみましょう。赤字の項目すべてが転倒リスクにつながるため、介入策はないか考えてみましょう。介入の方法としては、（1）転倒につながる副作用がある薬剤の減薬・中止を検討する（2）視力検査と単焦点レンズの眼鏡への変更の2点は比較的簡単にできるのでは、と考えます。2焦点レンズの眼鏡の下部は近距離用に焦点があわせてあるため、足元を見たときに視界がぼやけて遠近感がつかみにくいため転倒のリスクが高まります。単焦点眼鏡への変更を提案してもいいでしょう。1回の問診で網羅できなくても、すべての健康問題を解決できないとしても、焦る必要はありません。これらの項目はさまざまな医療職の方でも情報収集が可能で、医師よりも聞きやすい、聞きなれていることも多いのではないでしょうか。例えば看護師の方に失禁に関して聞いていただくなど、ぜひチームで役割分担、情報共有してみてください。患者の日々の生活が鮮明に想像できるようになります。本人から情報を得られないときは？高齢者の診療においては、患者本人から情報が得られない状況によく遭遇します。その際は、身体診察から情報を得る、年齢・性別といった疫学的視点から頻度の高い症状・徴候を推測してみましょう。これは老年症候群を知っておくことにほかなりません！ 医師で在宅医療に携わるサロンメンバーは、患者本人から情報が得られないときには「●歳をすぎたら、突然具合が悪くなって救急車に乗ることがあるかもしれません。そうなったときにすぐに対処できるように、子どもさんにお薬や治療のことを知ってもらっているんですよ」と声掛けをして、家族の同席を促すそうです。身内がいない方であれば地域包括支援センターとの連携を促すなど、どんな形であっても第3者の目を入れることがポイントです。この声掛けには老年医学で大切にしている、高齢者へのかかわり方のコツが詰まっています。1つめはノーマライゼーション。「●歳を過ぎたら皆さんそうしていますよ」と患者と同年代の人の多くがそうしていると伝えると心理的ハードルが下がります。2つめは「救急車に乗るかもしれない」という言い方で、予後予測を共有していること。患者と予後予測を共有するのは非常に重要ですが、受け入れがたい方が多い話題でもあります。このケースは今すぐに起こることではないが起こってもおかしくない話なので、患者が恐れを持ちづらいのがポイントです。そして最後に、「子どもさんに知ってもらっているんですよ」という締め方。どうしますか？と患者に選択させるのではなく、医療者としてのお勧めをデフォルトで提示すること。これで患者の意思決定ストレスを減らしています。いずれも患者に恥ずかしさや恐怖を与えない配慮が素晴らしいです。これらは高齢者にかかわるときあらゆる場面で役に立ちます。DEEP-INとともにぜひ診療で使ってみてください！参考1）多焦点レンズの使用は遠近感や周囲視野の視力を低下させ、転倒のリスク上昇と関連するといわれている。Lord SR,et al. J Am Geriatr Soc. 2002 Nov;50(11):1760-1766.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者医師なかなか血糖が下がらないんですよね。（DPP-4阻害薬服用者からの相談）それなら、いい方法がありますよ！ この薬（DPP-4阻害薬）は、青魚をよく食べている人に効果が高いみたいです。患者 えっ、そうなんですか！ 最近、お肉ばかり食べていました。どのくらい食べたらいいですか？医師 そうですね、たとえばサバ缶（約200g）なら、半分の量を週に3回くらいからスタートしてみてはいかがでしょう？患者 なるほど。焼いたり、揚げたりしてもいいですか？画 いわみせいじ医師 焼くと2割、揚げると5割くらい良質な油（EPA［エイコサペンタエン酸］やDHA［ドコサヘキサエン酸］など）が失われるので、お刺身や蒸し料理がお勧めです。患者 なるほど、わかりました。さっそく買って帰ります！（うれしそうな顔）ポイント青魚を勧める際は、1回に食べる量（約90g）、頻度（週3回以上）、調理法（生＞蒸す＞焼く＞揚げる）などについて補足しましょう。Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

～身体のサインを見逃さないで！～尿の“泡立ち”って実際にどれくらい？正常な尿白い泡が消えにくい状態泡自体が黄色の状態※ほんの少しだけ泡がある場合もある排尿時の白い泡が消えない場合、腎臓にある糸球体の異常により蛋白がもれる「蛋白尿」や糖が排出される「尿糖」の可能性があります。一見、血尿と間違いやすい茶色っぽい尿の場合、黄色い泡があれば肝機能の異常を示す「ビリルビン尿」の可能性が高いでしょう。尿の性状を見る際には、泡立ちのほかに 「色」「にごり」「匂い」「尿量」「トイレ回数」「尿漏れの有無」「排尿時の痛み」「腹部や背中の痛み」なども確認しましょう。また、尿の色や性状の異常が3～4日続いた場合は、泌尿器科を受診しましょう。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

エイコ呼吸器内科領域で「エイコ」と呼ばれる病態があります。人の名前ではなく、「ACO（asthma and COPD overlap）」のことを指します。桂ざこばさんが、この病態に罹患しておられ、先日逝去されたと報道されました。ACOの患者さんは、呼吸器内科以外では診療されていないかもしれませんが、調べると結構多い病態です。ACOは、喘息になりやすい2型炎症の素因に加えて、喫煙者に多いCOPDが加わることで、1秒量・1秒率がガクンと下がる病態です。典型的には「成人持ち越し喘息・アトピー素因がある喫煙者」という患者像になります。喘息であるにもかかわらず、胸部CTにおいて気腫肺を確認することでも疑うことが可能です。日本と海外の齟齬日本呼吸器学会では、ACOの日本語表記を「喘息とCOPDのオーバーラップ」として、2018年と2023年に診断と治療の手引きを刊行しています1）。しかしながら、単一疾患概念（single disease entity）として、実は議論の余地があります。喘息の国際ガイドラインGINA20242）では、「基本的に喘息は喘息として対応し、COPDはCOPDとして対応する」というsingle disease entityとしての確立には否定的です。同様に、COPDの国際ガイドラインGOLD20243）においても、「もはやACOという表記は行わない」と明記されています。ですので、国際的にもACOという病態は「喘息とCOPDの足し算」と認識されており、この病名自体はもしかして消えゆく運命にあるのかもしれません。とはいえ、軽視してよいかというとそういうわけではなく。あくまで学術的な定義は不要ということであって、2型糖尿病＋肥満、高血圧症＋慢性腎臓病などのように、合併した場合には警戒度を上げて対応すべきです。吸入薬はどれを選択するか？ACOの治療は、喘息の吸入薬とCOPDの吸入薬で同時に治療することが肝要になります。重症の場合は、吸入ステロイド（ICS）/吸入長時間作用性β2刺激薬（LABA）/吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）合剤のトリプル吸入療法が適用され、それに満たない場合には喘息主体の場合ICS/LABA合剤、COPD主体の場合ICS＋LAMAが選択されます。ただ、ICS/LAMAという合剤が存在しないため、COPD寄りのACOではICS＋LAMAで両者を分けて処方することがガイドライン上想定されています。しかしながら、吸入薬とは服薬アドヒアランスが高いこと前提にある世界です。そのため、ICSとLAMAを別々に処方することは実臨床ではほぼなく、ICS/LABAで押すか、ICS/LABA/LAMAのトリプル吸入製剤を処方するかのどちらかになります。どちらの病名も適用して治療に当たるため、トリプル吸入製剤についてはどの製剤も保険適用上使用可能となります（表1）。画像を拡大する表1. トリプル吸入製剤参考文献・参考サイト1）喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版作成委員会. 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版. 2023年.2）2024 GINA Main Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention.3）Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.

　論文サマリーはすでに過去の解説があるため簡潔にまとめる。　今回のRCT1）はドイツの38施設共同で行われた。生体弁適応となる65歳以上の有症状大動脈弁狭窄症（AS）、STSスコア4％未満のlowまたはintermediateリスク患者1,414例、平均年齢74±4歳がTAVRまたはSAVRに1：1で無作為割り付けされた。二尖弁、有意な冠動脈病変、先行心臓手術歴のある患者は除外され、TAVRの97.3％がtrans femoralで行われた。SAVR群の50.8％が胸骨正中切開で行われ、15.8％にrapid deploy弁が使用され、CABG同時手術率は1.8％であった。　プライマリーエンドポイントとして1年での全死亡およびstrokeの合計が設定され、カプランマイヤー法にてTAVR群5.4％、SAVR群10.0％（HR：0.53、95％信頼区間：0.35～0.79）とTAVRの非劣性が示された。　TAVR vs.SAVRの比較に必要な追跡期間と、再介入治療時のリスクの2点につきコメントしたい。　一般的に外科手術はカテーテル治療、放射線、あるいは薬物療法と比較して侵襲性が高いため、そもそも短期成績が劣る治療法である。意外とこの前提が共有されていない。外科手術が仮に優れるとしても、一定以上の期間後に、他療法との予後が交差して利点が現れてくる治療なのである。その期間は、疾患あるいは比較対象となる治療法により異なる。循環器領域での一例として、多枝病変患者に対するPCI vs.CABG比較2）では生命予後の交差に約1年を要し、2年以降差は開いていった。2021 ACC/AHAガイドラインでは、糖尿病合併多枝病変に対してはCABGがClass I推奨され、手術ハイリスクの場合に限りPCIがIIa推奨となっている。　今回のスタディは二尖弁の除外、再手術の除外、CABG同時手術率が低く、TAVRの97.3％がTFで行われ、SAVRの半分が胸骨部分切開または肋間開胸で行われた。対象患者の均質性が高く手技がアップデートされている点で、より現実的な比較と思われる。1年の短期成績は従来の報告と同じ結果であり、これ自体は手術とカテーテル治療の特性の差を反映しているにすぎず、驚くに値しない。TAVRデバイスの完成度が十分高い今日、おそらく今後どのような患者群を対象にスタディが行われても短期ではTAVR＞SAVRとなるに違いない。ではTAVRとSAVRの予後の交差は果たして起きるのか、起きるとすれば何年後であるのか？　これには、先行する7つのRCT（PARTNER 1A、PARTNER 2A、PARTNER 3、NOTION、US CoreValve High Risk、SURTAVI、EVOLUT Low-risk trial）のメタ解析3）が参考になり、2年で予後は交差し、以後SAVRが有利となるとされている。主にPARTNERシリーズでの予後の交差が影響していると思われる。本RCT1）は5年までの追跡がデザインされており続報が待たれる。　次に、再介入の必要が生じうる年齢層における生体弁（TAVR、SAVR含め）選択においては、初回弁の中へのカテーテル弁植え込み（Valve in valve）、または再SAVRへの適合性も考慮されるべきである。大阪大学におけるTAVR後造影CTを用いた研究4）では、SAPIEN3後の48％、Evolut PRO留置後の71％がsimulation上Valve in valve不適合と報告されている。　現在、すでにACC/AHAガイドラインでは65～80歳の生体弁適応ASにおいてTAVRもSAVRと同等のClass I推奨されており、米国の都市部では多くがTAVRを選択し、さらにこのガイドラインすら超えて通常機械弁が選択されるべき若年者までTAVRを選択しているという。これらの患者には早晩2次、3次介入が必要となり、通常倫理的に行うことができない「試験」の結果がリアルワールドから報告されるはずである。TAVR後の2次介入はSAVR、TAVRとも容易とはいえない現在、初回治療選択には個別の解剖学的条件など踏まえ、慎重な判断が求められる。

あなたの尿はどんな色？今すぐ病院へ！状態特徴疑う病気要注意正常茶～オレンジ色トマトジュース様の赤色やや赤みカフェオレ色やや白色濁った黄色ほぼ無色透明薄黄色～黄色〇―◎◎〇〇ーー色にごり早めに受診を胆汁が出ている状態。泡も黄色ければ「ビリルビン尿」「血尿」＊「膿尿」＊＊または「血尿」＊感染症により炎症が出ている状態「膿尿」＊＊尿酸が尿中に出ている状態「希釈尿」健康な状態胆汁は便への排泄：〇尿への排泄：×出血部位や出血量で濃淡が変化糖尿病性腎症などで腎臓の細胞が傷付いている可能性抗菌薬治療が必要リン酸塩炭酸塩シュウ酸塩などの結晶が出ることもある血中の尿酸が増えると生じる原因は水分、アルコールの多量摂取摂取水分量食事内容服用薬などで濃淡差脱水状態は「濃縮尿」匂いは弱い尿路感染症結石糖尿病ー痛風尿崩症肝機能障害結石胆道閉塞膀胱がん尿路感染症による出血尿路感染症尿路結石＊血尿とは、尿に血液（赤血球）が混ざっている状態の尿のこと。＊＊膿尿とは、尿に白血球が出ている状態の尿のこと。白血球の量で、にごり度合いが変化する。尿の色を見る場合、毎朝一番の早朝尿をチェックしましょう。最も色が濃くなるので変化を見つけやすいです。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.