経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた患者における赤血球輸血の施行には、かなりのばらつきがあること、また輸血を受けた患者において入院中の有害心イベントリスクの増大と関連していることが明らかにされた。米国・デューク大学臨床研究所のMatthew W. Sherwood氏らが、米国内病院でPCIを受けた患者について調べた結果、判明した。著者は、「今回観察された所見は、PCI患者の輸血戦略に関する無作為化試験実施の根拠となりうるものである」と述べている。JAMA誌2014年2月26日号掲載の報告より。輸血の頻度および輸血と心筋梗塞、脳卒中、死亡の関連について評価　研究グループは、PCI患者の輸血パターンの現状と有害心転帰との関連を明らかにするため、2009年7月～2013年3月にCathPCI Registryに登録された全受診患者を対象に、後ろ向きコホート研究を行った。　被験者は、出血性合併症に関するデータが紛失した患者または入院中に冠動脈バイパス移植術を受けた患者を除いた、PCI施行患者225万8,711例であった。　主要アウトカムは、全集団および全病院（1,431病院）における輸血率であった。また、患者の輸血に関する傾向の交絡因子で補正後、輸血と心筋梗塞、脳卒中、死亡の関連についても評価した。輸血を受けた患者の心筋梗塞2.60倍、脳卒中7.72倍、院内死亡4.63倍　結果、全体の輸血率は2.14％（95％信頼区間[CI]：2.13～2.16％）であった。輸血率は2009年7月から2013年3月の間の4年間で輸血率は、2.11％（95％CI：2.03～2.19％）から2.04％（同：1.97～2.12％）に、わずかだが低下していた（p＜0.001）。　輸血を受けた患者は、高齢で（平均70.5歳vs. 64.6歳）、女性が多く（56.3％vs. 32.5％）、高血圧（86.4％vs. 82.0％）、糖尿病（44.8％vs. 34.6％）、腎障害の進行（8.7％vs. 2.3％）、心筋梗塞既往（33.0％vs. 30.2％）、心不全既往（27.0％vs. 11.8％）を有する傾向がみられた。　全体で、96.3％の病院で輸血率が5％未満であった。残る3.7％の病院で5％以上の輸血率だった。病院間の輸血率のばらつきは補正後も変わらず、病院間に輸血閾値のばらつきがあることが示唆された。　輸血を受けたことと、心筋梗塞（4万2,803件、4.5％vs. 1.8％、オッズ比[OR]：2.60、95％CI：2.57～2.63）、脳卒中（5,011件、2.0％vs. 0.2％、OR：7.72、95％CI：7.47～7.98）、院内死亡（3万1,885件、12.5％vs. 1.2％、OR：4.63、95％CI：4.57～4.69）との関連が、出血性合併症に関わりなく認められた。

　インスリンシグナル伝達を阻害する肝臓由来の糖蛋白であるフェチュインAが、糖尿病リスクのバイオマーカーとして浮上している。適度なアルコール摂取がフェチュインA低下に関連しているが、臨床試験によるデータは不足していた。そこで、オランダのMichel M Joosten氏らは、適度なアルコール摂取がフェチュインA濃度を低下させるかどうかをオープンラベル無作為化クロスオーバー試験で検討した。その結果、男性では適度なアルコール摂取によりフェチュインAが低下した。ただし、この関連は女性では認められなかった。Diabetology & metabolic syndrome誌オンライン版2014年2月18日号に掲載。　著者らは、3種類のオープンラベル無作為化クロスオーバー試験を実施した。1）閉経後女性36人：1日250mLの白ワイン（アルコール量25g）または白ブドウジュースを6週間摂取2）閉経前女性24人：1日660mLのビール（アルコール量26g）またはノンアルコールビールを3週間摂取3）若年男性24人：1日100mLのウオッカ入りオレンジジュース（アルコール量30g）またはオレンジジュースのみを4週間摂取各試験期間後、空腹時の血液サンプルを採取し、データを分析した。　主な結果は以下のとおり。・血中フェチュインA濃度は、それぞれのアルコール摂取なし期間後と比べ、ウオッカ摂取後の男性で減少していた（平均±SEM：441±11から426±11μg/mL、p＝0.02）が、ワイン摂取後の女性（448±17から437±17μg/mL、p＝0.16）やビール摂取後の女性（498±15から492±15μg/mL、p＝0.48）では変化がなかった。・事後検出力分析により、男性で認められた効果と同様の効果を検出するための統計的検出力は、閉経後女性で30%、閉経前女性で31％であることが示された。　男女での効果の差について、著者らは、介入期間が比較的短かったことや、女性での試験では統計的検出力が低かった可能性を挙げている。

CKD（慢性腎臓病）とは腎炎、糖尿病性腎症、慢性糸球体腎炎、腎硬化症などの総称で、進行すると人工透析が必要になります定義は以下の通りです①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか、とくに0.15g/gCr以上の蛋白尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）の存在が重要②GFR＜60mL/分/1.73m2①、②のいずれか、または両方が3ヵ月以上持続するCopyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

高血圧、糖尿病のないCKD患者さんでは、脳卒中や心臓病のリスクが低い（倍）6合併症併発による心血管イベントのリスク5.93倍5リスク43.33倍32101.00腎疾患腎疾患＋高血圧腎疾患＋糖尿病Nakayama M et al. Hypertens Res. 2011; 34: 1106-1110. より改変Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

COPDは肺疾患だけでなく多くの疾患との併存も多いことが知られています010併存率2030（%）心臓病骨粗鬆症COPD喫煙者非喫煙者糖尿病炎症性腸疾患消化性潰瘍逆流性食道炎うつ病Agusti A, et al. Respir Res. 2010; 11: 122.に基づいて作成Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者糖尿病の人は長生きできないんでしょ。頑張って食事療法をしてもあまり意味がないんじゃないんですか？医師そんなことはありませんよ。糖尿病治療の目的はただ単に長生き、つまり延命じゃないんですよ。患者延命じゃない！？医師Aさんは今、元気ですよね。でも、その元気がなくなる時、つまり誰かのお世話になる（介護）時、それまでの寿命のことを「健康寿命」といいます。これを覚えておいてくださいね。患者「健康寿命」ですか。医師そう。Aさんは元気で最後はポックリと逝きたいと思われますか？それとも誰かのお世話になっても長生き、つまりジックリでも長生きしたいと思いますか？患者そりゃもちろん、ポックリ逝けるのがいいです。医師それでは、ポックリ逝けるようにするためにはどうしたらいいか、お話しましょう。患者よろしくお願いします。●ポイント患者さんの言葉に変えて、説明することで、理解が深まります

　2014年2月25日（火）都内にて、インスリン自己注射を行う2型糖尿病患者407名の意識調査をテーマにセミナーが開かれた（ノボ ノルディスク ファーマ株式会社主催）。演者である東京医科大学の小田原 雅人氏（内科学第三講座　主任教授）は、「血糖コントロールが悪い人ほど、罹病期間が短い」という調査結果を受け、早期からの積極的コントロールの必要性をあらためて強調した。　以下、セミナーの内容を記載する。【目標値は知っていても、達成できているのはたった3割】　調査結果をみると、自身の治療目標値を知っている人は約7割と予想よりも多かった。しかし、その目標値を達成できているのは約3割にすぎなかった。残り7割が目標値未達という治療の現状が浮かび上がった。血糖管理状況を詳しくみると、コントロール不良群でとくに空腹時血糖値が高い傾向にあり、基礎インスリンの投与量が不十分だった可能性がある。【合併症がない人ほど、血糖管理が不十分】　合併症の有無別のコントロール状況はどうだろうか。調査前はHbA1c値が高いほど合併症が多いと予想されたが、結果をみると、HbA1c値が高い群で合併症は少なかった。つまり、合併症がある患者さんは、自身で危機感を感じるためか結果として血糖値がコントロールされる傾向にあるということだ。また、コントロール不良群で罹病期間が短いこともわかった。罹病期間の短い患者さんは、コントロール不十分なまま放置されていることが想定される。罹病期間の短い、いわゆる早期の人ほど血糖コントロールが不十分という事実が明らかになったことで、より早期の厳格介入が必要と示唆される。【血糖管理が良好なほど、低血糖が気になる】　一方で、血糖コントロールが良好な群でもある課題がみえた。低血糖発現を気にする割合が不良群と比べ、高かったのだ。また、「高血糖と低血糖、どちらが気になるか？」という質問の回答をみると、高血糖、低血糖それぞれを選ぶ割合は全体で6：4であり、思いのほか低血糖の割合が高かった。血糖値が安定せずにバラつきがでる原因を患者さんに尋ねたところ、インスリンの種類、単位数、タイミングなどの製剤が原因と考える患者さんが約4割おり、その半数以上が低血糖発現を気にしていた。【基礎インスリンで、厳格な血糖管理と低血糖の不安を軽減】　今回の調査結果から、インスリン治療患者全般において、「基礎インスリン量不足の可能性」「管理不十分な人は、実は、合併症がなく罹病期間も短い傾向」「インスリン使用者の約4割が低血糖を気にしている」といったことが明らかになった。この結果を基に治療を考えると、罹病期間の短い人ほど、十分な基礎インスリンでコントロールを行い、コントロール後は低血糖の懸念を少なくするよう努めることが必要なようだ。　現状のインスリン療法では、「基礎インスリン」が低血糖を起こしにくい点で優れており、BOTの普及により初期導入におけるスタンダードインスリンとなっている。なかでも約1年前に発売されたインスリンデグルデク（商品名：トレシーバ）は、1日1回投与で夜間低血糖の発現頻度を高めずにHbA1cの低下が期待できるという特徴をもつ。小田原氏は「3月に長期処方解禁を迎えることで、よりデグルデクの使用機会が広がるのではないか」と期待を述べた。【編集後記】　講演では、DCCTの結果から重篤な夜間低血糖は睡眠中に多く起こっていることも紹介された。夜間低血糖が起こっても、目を覚まさない患者さんは存在するという。低血糖は自覚していれば対処が可能だが、対処できない場合もあるということだ。夜間に低血糖を起こしにくい基礎インスリン製剤は、これからもスタンダードインスリンとして評価され続けるのではないだろうか。

虐待みなさんは、虐待の痛ましい現実を、テレビや新聞で見聞きするだけでなく、医療の現場でも遭遇することがあるかもしれません。虐待はなぜ起きるのでしょうか？もっと言えば、虐待はなぜあるのでしょうか？そして、虐待はどうすればいいのでしょう？今回は、虐待をテーマに、2010年に放映されたドラマ「Mother」を前号に引き続き取り上げます。そして、虐待の心理、危険因子、起源、対策について、皆さんと一緒に考えていきたいと思います。あらすじ主人公の奈緒は、30歳代半ばまで恋人も作らず、北海道の大学でひたすら渡り鳥の研究に励んでいました。そんな折に、研究室が閉鎖され、仕方なく一時的に地域の小学校に勤めます。そこで1年生の担任教師を任され、怜南に出会うのです。そして、怜南が実の母（仁美）から虐待されていることを知ります。最初は見て見ぬふりの奈緒でしたが、怜南が虐待されて死にそうになっているところを助けたことで、全てをなげうって怜南を守ることを決意し、怜南を「誘拐」します。怜南の実の母（仁美）の母性虐待をする実の母親（仁美）とは、どんな人なのでしょうか？怜南が生まれた当時、仁美は、虐待を報道するニュースを見て、「こんな親（虐待する親）、普通じゃない。人間じゃない」「怜南はママが一生大事にしてあげるからね」と怜南と夫を目の前に力強く言います。しかし、その後、間もなくして、不幸にも仁美は夫を亡くしてしまいます。仁美は女手一つで怜南を育てようとする中、ある近所の人（克子おばさん）が、怜南の子守り（ベビーシッター）を愛情深くして、支えてくれていました。克子おばさんは「仁美さんは頑張り屋さんだもの」と評価してくれて、子育ては何とかうまく続いていました。ところが、怜南が2、3歳の頃です。怜南はずっと母親を呼び続けたり、食器を投げるようになり、言うことを聞かなくなります。反抗期の始まりです。仁美は「ママ、怜南のことがうらましいな」「ママのことは誰もほめてくれないから」と弱音を吐きます。そして、追い打ちをかけるように、克子おばさんが病気療養のために、遠くに引っ越してしまったのです。それから状況は大きく変わっていきます。母性が「聖母」でなくなる時―閉鎖性仁美は、手一杯な仕事に加えて、遠くの保育園への怜南の送り迎えや怜南の反抗期によって、経済的にも身体的にも精神的にも余裕がなくなっていました。部屋の散らかり具合は、その余裕のなさを物語っています。仁美は、しつけがうまく行っていないことに気付いた友人から「父親がいないからかしらね」と嫌味を言われます。こうして、仁美はしつけを厳しくすることを決意します。そして、仁美のしつけは、最初は戸惑いながらも徐々にエスカレートしていきます。仁美が久々に友達の集まりに行こうとする時のエピソードです。その直前で怜南はお腹を痛がります。怜南は克子おばさんがいなくなった中、無意識のうちに体の症状を通して母親とのかかわりを求めていたのでした。しかし、仁美は苛立ち、思わず怒鳴り散らします。子どもとの2人きりの世界になると、他の養育者からの助けやフォローがないばかりか、他の誰かが見ているという客観的な視点が働きにくくなります（閉鎖性）。一生懸命に子育てをしているのに思い通りにならない時、2人きりのその世界で自分が神のように錯覚してしまい、無理やりに思い通りにしようとするのです。特に一人親で一人っ子の家庭は、2人きりの世界になりやすく、このリスクが高まります。しつけとは、本来、家族のルールであり、一貫しているはずのものです。しかし、仁美のしつけは、仁美の機嫌や独りよがりによって成り立っており、一貫していないのです。つまり、仁美の子育ては、母性が足りないばかりか、父性も足りなくなっていたのです。そこにあるのは、仁美の気分の浮き沈みによる恐怖と支配なのでした。仁美の母性は「聖母」ではなくなっていったのでした。虐待する母（仁美）の心理―脆弱性子育てに煮詰まる中、仁美は、新しい恋人（浦上）をつくります。そして、怜南に留守番をさせ、浦上と南国へ旅行に出かけてしまいます。そして、「ママが幸せだと怜南も嬉しいよね」と怜南に同意を求めるのです。怜南が幸せだと母親も嬉しいという発想ではないのです。浦上は遊び半分で怜南に虐待を始めます。仁美がやめるように言っても、浦上は聞き入れません。仁美は、精神的に追い詰められて、一時は怜南と無理心中をしかけます。しかし、その後は、虐待の日常に麻痺してしまいます。やがて、仁美も虐待をするようになり、怜南を凍え死にさせようともしました（表1）。ある時また、テレビから虐待の事件のニュースが流れます。その時、仁美は「フフフフッ」と不気味に笑い飛ばしているのです。その後に、仁美が奈緒から怜南を取り戻そうとするシーンでは、「（怜南は）私に会えなくて寂しがってるでしょ」「怜南は私のことが大好きなんです」と平然と言い放ちます。仁美は、虐待が常態化していた中、もはや自分自身を振り返ったり、自分自身に向き合ったりすることができなくなっているのでした。自己客観視する知的能力が低まっており、仁美の脆く弱い心が伺えます（脆弱性）。表1　虐待のタイプ怜南の場合身体的虐待体のあざ眼帯を巻く心理的虐待ペットのハムスターが知らない間に母親の恋人に殺されてしまう「汚い」と罵（ののし）られる真冬にゴミ袋に閉じ込められて、ゴミ置き場に放置されるネグレクト適切な食事が与えられない性的虐待母親の恋人に化粧やコスプレをさせられ、性的対象として弄ばれる虐待の危険因子―表2奈緒は、仁美に対面し、語りかけます。「あなたとあの子の間に何があってどうしてあんなことになったのか私には分かりません」「きっと100や1000の理由があって、その全てが正しくて全てが間違っていると思います」「母と子は、温かい水と冷たい水が混ざり合った川を泳いでいる」「抱きしめることと傷付けることの間に境界線はなくて、子どもを疎ましく思ったことのない母親なんていない」「子どもを引っぱたこうとしたことのない母親なんていない」「そんな母親を川の外から罵る者たちがまた1つ母親たちを追い詰め、溺れさせるんだと思います」と。このセリフから、虐待は、母親（養育者）だけのせいではないことに気付きます。それでは、虐待の危険因子として、養育者を取り巻く社会的な要因を挙げてみましょう。まず、仁美は、古いアパートに住み、アルバイト先のコンビニ店の制服をそのまま日常生活で使い回しており、生活の貧しさが伺えます（貧困）。また、町内会の役員の年配女性から面と向かって「あの子もあの子よねえ」「こんな親に育てられているから」「性格が歪んじゃって」と吐き捨てられます（偏見）。さらに、克子おばさんが引っ越してから、仁美は誰の手助けも得ることができません（孤立）。次に、虐待の危険因子となる子どもの要因を挙げてみましょう。仁美の虐待は、怜南の反抗期に端を発していました。一般的には、子どもが泣き止まなかったり、反抗的な態度をとることをきっかけに、しつけや体罰の名の元に虐待が行われるリスクが高まります。また、妊娠した芽衣（奈緒の義妹）は、子どもの心臓の障害が判明し婚約者が婚約破棄をすると、一時は中絶を決意しています。一般的に、ネグレクト（育児放棄）などの虐待は、「望まない子」「望めない子」として、中絶の延長線上にあります。子どもが身体的または精神的な障害を持っていると、虐待のリスクは高まることが統計上判明しています。表2　虐待の危険因子母親（養育者）社会子ども精神的な問題（脆弱性）子どもとの2人だけの世界（閉鎖性）子どもの実父の不在新しい恋人（夫）の存在貧困偏見孤立反抗的態度病弱などの身体的な問題知的障害などの精神的な問題子育てをあきらめる心理の源は？―ネグレクト（育児放棄）の進化心理学奈緒は、仁美に訴えかけます。「あなたがまだあの子を愛して心から抱き締めるなら私は喜んで罰を受けます」「道木怜南さんの幸せを願います」「たとえ何年かかっても少しずつ少しずつあなたとあの子の母と子の関係を取り戻して」と。ところが、仁美は「もう遅いわ」「あの子は私のことなんか」「好きじゃないって言われたの」「そんな子、死んだも同じ」と言い放ちます。また、雑誌記者（藤吉）に「欲しい人がいるなら上げてもいいかなって（考えました）」「私まだ29だし」「一からやり直せるかなって」「沖縄に行ったことあります？」「（怜南がかわいそうだった時の）辛いこととか忘れられるかなって」と語ります。虐待の1つに、この子育てをあきらめる心理、つまりネグレクト（育児放棄）があります。もともと健康的な母性を持っていた仁美の心の中では何が起きたのでしょうか？なぜネグレクト（育児放棄）をするのでしょうか？そもそもなぜネグレクト（育児放棄）はあるのでしょうか？ネグレクト（育児放棄）は、人間の歴史の中で普遍的な現象です。普遍的に存在し続けることには必ずそこに意味があると、前々号や前号の母性や父性の説明で触れました。普遍的に存在するネグレクト（育児放棄）の意味とは、母性や父性と同じように、私たち人間が手に入れた進化の産物の心理だからです。ここから、この心理の成り立ちを、大きく2つのポイントで進化心理学的に考えてみましょう。（1）生活困窮（貧困）の打開策1つ目は、ネグレクト（育児放棄）が生活困窮（貧困）の究極の打開策であるということです。人間の進化の歴史の中で、飢餓や病気による死は常に隣り合わせでした。そんな中、子育てをする女性（母親）は、生活が困窮した時、何人かいる子どもの中から、比較的に生命力の弱い子どもから順に子育てをあきらめました。生命力の弱い子どもとは、身体的または精神的に障害のある子どもや幼い子どもです。無理をして全ての子どもを救おうとすれば、全ての子どもが死んでしまうからです。他の子どもを救うため、見込みの低い子どもを犠牲にして、生活困窮を打開するのです。よって、特に生活が困窮し精神的にも余裕のない状況で、このネグレクト（育児放棄）の心理は、意識せず意図せずに高まります。この心のメカニズムを人間は進化の過程で獲得したと考えられます。そして、この心理が適切に働く遺伝子を持った種ほど、結果的によりたくさんの子孫を残しました。そして、その遺伝子を現在の私たちは受け継いでいる可能性があります。ネグレクト（育児放棄）は、かつて「間引き」「口減らし」「子捨て」と呼ばれ、現代の「赤ちゃんポスト」に引き継がれています。仁美のネグレクト（育児放棄）の心理を察知し、怜南が自ら「赤ちゃんポスト」を探すという残酷なシーンがありました。（2）新しい男性（父親）から養育援助を引き出す適応戦略2つ目は、ネグレクト（育児放棄）が新しい男性（父親）から女性（母親）への養育援助を促進することです。原始の時代、女性（母親）の生活困窮を最も引き起こすのは、養育援助をする男性（父親）がいないことです。つまり、子どもの実の父がいないことには、養育援助を当てにできず、子どもの生存率を極端に下げていました。そんな中、新しい男性（父親）ができると、養育援助の当てが得られます。しかし、新しい男性（父親）は、進化心理学的に、血縁関係のない子どもをおもしろく思いません。当然、この時点で男性（父親）による血縁関係のない子どもへの虐待のリスクは高まります。さらに、女性（母親）は、新しい男性（父親）からの愛（援助）を受けて将来の繁殖の機会を逃さないために、前の男性（父親）との子どもに見切りを立てる心理が高まります。これは、進化的な適応戦略の心理と言えます。最悪のケースは、仁美のように、ネグレクト（育児放棄）が心理的虐待や身体的虐待などの他の虐待に発展し、最終的に子殺しにつながっていきます。仁美が言った「（いなくなれば）一からやり直せる」というセリフは、これを端的に表しています。動物行動学では、ゴリラの子殺しが有名です。これは、新しくメスたちのハーレムに迎えられたオスゴリラがそれまでの育てられていた子どものゴリラを次々と殺していくという行動です。その理由は、子どもがいなくなることで、メスたちの発情が再開され、新しいオスゴリラは、自分の子どもをつくることができるからです。また、一部の霊長類に、妊娠中のメスが交尾相手とは別の新しいオスと出会うと流産する現象が知られています（ブルース効果）。これは、新しいオスによる子への攻撃（虐待）や子殺しに先手を打ち、メスが損失（コスト）を最小限にするように進化したと考えられています。よって、同じ霊長類である人間においても、子どもの実父の不在や新しい男性（父親）の存在は、それ自体で、生活困窮の状況と同じように、このネグレクト（育児放棄）の心理を意識せず意図せずに高めている可能性が考えられます。虐待は起きないものという神話仁美は、虐待によって怜南を殺しかけたのにもかかわらず、奈緒に「あなたに何が分かるの？（自分は悪くない）」と答えるなどして否認し続けてきました。しかし、とうとう逮捕され、「お母さん、これは立派な犯罪ですよ」と女性刑事に問い詰められます。その時、仁美はようやく事の重大さに気付きます。そして、うろたえながら「私を死刑にしてください」と言うのです。ここで、ネグレクト（育児放棄）の心理の源について誤解のないように協調します。ネグレクト（育児放棄）は、生活困窮や新しい男性（父親）の登場などの条件下で本能的な心理メカニズムとして発動しやすくなると紹介しました。しかし、だからと言って、モラルとして問題がないと言っているわけではありません。例えば、私たちが甘いもの（高カロリー食）をつい口にしてしまうのは生存のための本能です。だからと言って、甘いものを食べ過ぎて糖尿病になることを私たちは決して良しとはしないでしょう。大事なのは、むしろ逆に、ネグレクト（育児放棄）を含む虐待の心理の原因がはっきりしているからこそ、対策を万全にすることができると言うことです。さきほどの虐待の危険因子（表2）を踏まえれば、仁美の虐待を未然に防ぐことができたのではないかということです。虐待は起きないことを前提として美化するのではなく、虐待はある状況下で起こることを前提として直視し、早期に介入することがスタートラインです。虐待は起きないものという神話ができあがってしまうと、虐待があること自体を恥じたり、隠したりして、ますます早期介入が遅れてしまうからです。虐待の予防―ソーシャルサポート（表3）芽衣（奈緒の義妹）は、障害のある子どもを一時は中絶しようと決意しますが、最終的に出産します。さきほど中絶の延長線上には、ネグレクト（育児放棄）などの虐待があると説明しました。つまり、虐待をした仁美と比べた時、芽衣が出産を決意した最大の要因は、彼女の実家が裕福であり、母親や妹と同居しており、経済的にも身体的にも精神的にも余裕があることです。仁美のような状況の母親が、ネグレクト（育児放棄）などの虐待の心理を発動させないようにするためには、経済的、身体的、精神的な支援が必要です。身近なところでは、親や兄弟などの家族です。また、克子おばさんのような近所の親切な人や友人です。しかし、そういう人たちに恵まれていない時は、やはり社会からの支援（ソーシャルサポート）が必要です。例えば、経済的には、子育ての支援金です。身体的には、一時的に預けることのできる施設（ショートステイ）です。また、日本にではまだ一般的ではないですが、子守り（ベビーシッター）の制度化です。そして、心理的には、普段からの定期的な訪問、困った時には相談できる窓口で適切に声掛けができることです。さらには、妊娠した段階の母親への虐待予防のオープンな心理教育も効果が期待できます。表3　ソーシャルサポート例経済的サポート子育ての支援金身体的サポートショートステイ、ベビーシッターの制度化心理的サポート定期的な訪問、相談窓口、声掛け、虐待予防のための事前の心理教育虐待の予防の鍵―アロマザリング私たち人間の子育ては、もともと母親1人で行うものではありませんでした。原始の時代から、兄弟や親戚を含んだ大家族、もっと言えば地域全体で協力して行っていました（アロマザリング）。しかし、現代はどうでしょうか？文明の進歩や都市化という社会構造の変化によって、物質的には豊かになり、便利にもなりました。私たちはもはや昔ほど協力しなくてよくなりました。しかし、同時に、格差、核家族、一人親、一人っ子などの社会現象が生まれています。そして、これらの結果として、虐待が深刻化してきているように思われます。つまり、今こそ必要なのは、経済的、身体的な支え以上に、心理的な支えだということです。そして、そのために必要なのが家族のつながりや近所同士のつながりです。つまり、「家族力」や「地域力」です。これが、虐待の予防の鍵になるのではないかと思います。例えば、一人親だとしても自分の両親や兄弟からの協力を得ることです。また、子育てのコミュニティの輪をつくったり、地域の定期的なお祭りやスポーツなどのイベントで、交流を深めたりすることです。そのためには、行政の予算や専門家のアドバイスも必要です。虐待は、私たちの知恵による文明的な豊かさや便利さの代償（トレードオフ）のように思えてきます。しかし今こそ、この私たちの知恵による理性的な視点によって、私たちのあり方を見つめ直し、この困難を乗り越えていくことができるのではないでしょうか？1）奥山眞紀子：虐待を受けた子どものケア・治療、診断と治療社、20122）進化と人間行動：長谷川眞理子、長谷川寿一、放送大学教材、2007

グルコキナーゼはヘキソキナーゼのアイソフォームの1つで、膵β細胞および肝細胞に存在する。ヘキソキナーゼのKmは0.1mmol/Lで、生理的条件下では最大速度で反応するのに対して、グルコキナーゼのKmは5.5mmol/L（99mg/dL）で、生理的な血糖の範囲でブドウ糖のリン酸化が調節されうる。また、グルコキナーゼにより産生されるG-6-Pの抑制を受けないことから、グルコキナーゼは膵β細胞においてグルコースセンサーの役割を果たしていると考えられる。　糖尿病には1型と2型以外に特殊な形として若年発症成人型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young, MODY）が存在するが、この1つが、グルコキナーゼ遺伝子異常により生じるMODY2である。この疾患は生後1週間以内に高血糖を生じるとされているが、空腹時血糖は108～144mg/dL程度と軽度であり、生涯を通じて薬物治療を必要とすることは稀有である。MODY2では、インスリン抵抗性はなく、空腹時の脂質は正常、食後高血糖の程度も軽度という、2型糖尿病との相違が認められる。　細小血管障害は血糖コントロールとの関連が密接であり、グルコキナーゼ遺伝子異常症例は目標とすべき血糖コントロールレベルの参考になると思われる。一方、大血管障害の成因には高血圧、脂質異常症等々の因子が関与し、グルコキナーゼ遺伝子異常症例のインスリン抵抗性、血清脂質のプロファイルは2型糖尿病とは異なるので、得られた成績の解釈には注意が必要と思われる。

　主要待機的手術を受けたオピオイド未使用患者のうち、約3％が術後90日間オピオイドを継続使用していたことが、カナダ・トロント総合病院のHance Clarke氏らによる住民ベースの後ろ向きコホート研究の結果、報告された。低年齢、低所得、糖尿病などを有するといった患者の特性や術式による長期オピオイド使用の傾向も明らかになり、著者は「今回の所見は、オピオイド治療を長期化させない患者群を特定し介入する根拠となるものだ」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年2月11日号掲載の報告より。66歳以上のオピオイド術前未使用患者3万9,140例について分析　本検討において研究グループは、オピオイド未使用で主要待機的手術を受ける患者の、術後長期オピオイド使用の発生率とリスク因子を明らかにすることを目的とした。　2003年4月1日～2010年3月31日の間に、カナダ・オンタリオ州の急性期病院で同手術（解剖学的部位として心臓、胸部、腹部、骨盤）を受けた66歳以上のオピオイド未使用患者3万9,140例を対象とした。　主要評価項目は、退院後オピオイド使用の継続（術後90日超、オピオイドが外来処方されていた患者と定義）であった。長期処方患者の傾向およびリスクの高い手術・術式も判明　3万9,140例のうち、退院後もオピオイドが処方されていた患者は49.2％（1万9,256例）であった。術後90日超処方されていたのは、3.1％（1,229例）であった。　多変量ロジスティック回帰モデルによるリスク補正後、低年齢、低所得世帯、特定の併存疾患（糖尿病、心不全、肺疾患）、術前に服用していた特定の薬物（ベンゾジアゼピン系、SSRI、ACE阻害薬）が、長期オピオイド使用の高リスクと関連していた。　手術手技のタイプにも、長期オピオイド使用との高い関連性が示された。Open法の根治的前立腺全摘除術を参照群として比較した結果、Open法および低侵襲法の胸部手術（肺切除）は有意にリスクが高かった。同オッズ比は、それぞれ2.85（95％信頼区間[CI]：2.03～3.28）、1.95（同：1.36～2.78）だった。対照的に、Open法および低侵襲法の主要婦人科系手術は有意にリスクが低かった。同オッズ比は、それぞれ0.73（同：0.55～0.98）、0.45（同：0.33～0.62）だった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者夜中に「足がつる」ことがあるんですけど、これは糖尿病の合併症ですか？医師こむら返りですね。これは糖尿病や肝臓が悪い人、肝硬変の人ではよく起こることが知られています。患者そうすると、糖尿病が悪くなっているということですか？医師そうですね。・・・もちろん、運動不足もあるかもしれませんが、運動神経に障害が出ると起こりやすいことが知られています。患者どうしたら、よくなりますか？医師まずは血糖コントロールをよくすること、次が運動ですね。患者わかりました。明日から運動してみます。医師とくに、寝る前にやるといいストレッチがありますから、ぜひ、試してみてください。患者どんな方法ですか？　教えてください。（興味津々）●ポイント自覚症状のある「こむら返り」から、運動療法に話が発展するといいですね

　2014年2月19日（水）都内にて、糖尿病患者の意識と行動についての調査「T-CARE Survey」を題材にセミナーが開かれた（塩野義製薬株式会社 開催）。演者である横浜市立大学の寺内 康夫氏（分子内分泌・糖尿病内科学 教授）は、患者が治療に前向きに取り組むためには「治療効果の認識」「症状の理解」が重要と述べ、患者の認知・理解度に応じて個々に合ったアプローチをすべき、と述べた。　T-CAREとは 「塩野義製薬が考える“糖尿病患者さまのトータルケア”」を意味する名称とのこと。以下、セミナーの内容を記載する。【糖尿病患者の3割が治療ストレスを感じている】　『糖尿病患者の約30％が治療を続けることにストレスを感じている』これは、糖尿病患者の意識と行動を把握するためのインターネット調査「T-CARE Survey」の結果である。「T-CARE Survey」は全国の20代～60代の男女を対象に2013年10月に実施されたインターネット調査で、一般回答者2万254名、糖尿病患者3,437名の回答が得られている。その結果、糖尿病患者は高血圧や脂質異常症と比較してストレスを感じやすく、そのストレス度合いは、喘息やアレルギーなどの自覚症状がある疾患と同程度であることが明らかになった。糖尿病は症状が少ないにもかかわらず、患者さんはストレスや不安を感じやすいことから、リスクケアのみならず、生活環境や心理的不安も見据えたトータルケアが必要と考えられる。【心配事・不満の上位は、『合併症の不安』】　糖尿病患者は何に不安を感じているのだろうか。患者さんの心配事や不満の上位は「透析になるのが怖い」「失明するのが怖い」といった「合併症の不安」であった。また約1割が「足のしびれや痛みが我慢できない」と感じていることも明らかにされた。寺内氏は、この結果を基に「患者さんに医療機関との接点を持ち続けてもらう、つまり続けて通ってもらうことが不安解消にも重要」と述べた。【治療継続には『病状理解』と『治療効果の認識』】　では、患者さんに治療を続けてもらうにはどうすべきか。今回の調査では「糖尿病患者の治療モチベーションに関する検証」も行われた。糖尿病の知識、治療への評価、周囲との関係性といったいくつかの項目を仮説として設定し、重回帰分析等を用いて検証を行った結果、「自分の病状の理解」「治療効果の認識・理解」の2項目が治療モチベーション向上に寄与していることが明らかになった。医師やスタッフの説明を通じて患者さんに病状を理解してもらい、効果を認識させることが治療にも有用なようだ。【メディカルスタッフへの相談も有用】　患者さんが糖尿病疾患について相談する相手をみると、医師が83％、配偶者・パートナーが52.8％であった。一方、看護師・薬剤師・管理栄養士といったメディカルスタッフへの相談はいずれも30％未満であり、まだまだ少ないといえる。しかし、メディカルスタッフに相談している患者は相談していない患者に比べ、前向きに治療に取り組む割合が高いこともわかっており、チームサポートの重要性がうかがえる。【糖尿病療養指導士を要としたコミュニティサポート推進が望まれる】　患者さんの家庭環境はどうだろうか。「家族が治療やケアに協力してくれる」という回答は56.4％であった。家族ケア有りの場合、前向きに治療に取り組む割合は高く、医療従事者側も家族によるサポートを促すことができる。しかし、一人暮らしの高齢世帯の増加を鑑みると、今後は家族のみならず、地域のコミュニティによるサポートが推進されていくことを期待したい。自身が日本糖尿病療養指導士認定機構の役員を務める寺内氏は、今後、介護施設や在宅医療スタッフの中に糖尿病療養指導士の資格を持つ方が増え、地域のコミュニティサポートが推進されていくことを期待したい、と述べた。【編集後記】　講演の最後に寺内氏は、「トータルケアの実践には患者をタイプ分類し、タイプ別のアプローチを工夫することが有用」と述べた。タイプ別アプローチ方法が確立し、治療に不満を抱く方や疾患を放置する患者さんが、治療に前向きに取り組めるようになることを期待したい。

　カナダ・クイーンズ大学のAnusha Baskaran氏らは、双極性障害（BD）における肥満の性差とその背景因子について、論文レビューを行った。その結果、BD女性は、BD男性および一般集団の男女と比較して、腹部肥満の割合が高いことを報告した。性別に基づく多彩な要因が、BD女性の肥満を促進していたことも判明した。Bipolar Disorders誌2014年2月号の掲載報告。　双極性障害（BD）の女性は、BDの男性および一般集団の男女に比較して心血管疾患（CVD）による標準化死亡比（SMR）が高い。本研究では、このような差異に寄与する要因について検討を行った。1990年9月～2012年6月までに英語で発表された論文について、「双極性障害」「メタボリックシンドローム（性別、肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症を参考）」をキーワードとしてPubMedにて検索を行った。リファレンスリスト中の代表的な論文については、手動でレビューを行って補足した。論文の選択は、著者のコンセンサス、標準化された経験的手法の使用、確証されている評価項目の設定および論文全体の質に基づいた。　主な結果は以下のとおり。・成人BDは一般集団と比較して、メタボリックシンドロームの割合が高かった。・BD女性は、BD男性および一般集団の男女と比較して腹部肥満の割合が高かった。・BDの臨床経過と所見に性差が認められ、女性では、うつ優位な病状の頻度が高く、より晩期のBD発症、気分障害の季節性がみられ、再発しやすいことが判明した。・現象的な要因は、BD患者における合併症の性差にまで拡大する可能性があった。・BD女性の腹部肥満のリスクに寄与し得るその他の因子として、生殖に関する出来事、性的・身体的虐待などの経験、ライフスタイル、医原性などが考えられた。・上記を踏まえて著者は、「BD女性の肥満は、性別に基づく多彩な要因により促進されていることが判明した。一方で、BD女性の腹部肥満の増加が、CVDによるSMRの増加に関与するか否かは、引き続き検討すべき課題である」と結論したうえで、「本レビューから得られた臨床的推奨は、BD女性の肥満増加に関わる因子の現病歴や既往歴に主眼を置くということである」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは 双極性障害患者の長期健康状態の独立予測因子は肥満 うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は

　神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor：NET）はまれな腫瘍であるが、患者数は増加している。しかしながら、わが国では2005年からNETの疫学的研究はなされておらず、有病率は不明である。今回、膵および消化管NETの2005年の疫学データを報告している九州大学の伊藤鉄英氏らが、2010年における受療者の全国調査を実施し、疫学的変化を報告した。Journal of gastroenterology誌オンライン版2014年2月6日号に掲載。　主な結果は以下のとおり。■膵NET・2010年の年間受療者数は3,379例で、2005年から1.2倍増加した。・人口10万人当たりの有病患者数は2.69人/年、2010年における新規発症率は10万人当たり1.27人/年と推定された。・非機能性膵NETが65.5％を占め、インスリノーマ（20.9％）とガストリノーマ（8.2％）が続いた。非機能性膵NETの患者数は、2005年から1.8倍に増加した。・最初の診断時、遠隔転移が19.9％に認められた。多発性内分泌腫瘍症1型（MEN-1）との合併が4.3％に認められ、4.0％がMEN-1と合併した非機能性膵NETであった。■消化管NET・2010年の年間推定受療者数は8,088例で、2005年から1.8倍増加した。・人口10万人当たりの有病患者数は6.42人/年、新規発症率は10万人当たり3.51人/年と推定された。・部位は、前腸26.1％、中腸3.6％、後腸70.3％であった。・最初の診断時、遠隔転移が6.0%、MEN-1との合併が0.42％に認められた。・消化管NET症例におけるカルチノイド症候群の頻度は3.2％であった。

　英国・グラスゴー大学のJoel W Hotchkiss氏らは、2000～2010年のスコットランドにおける冠動脈性心疾患（CHD）死亡の傾向について分析した。その結果、同期間にCHD死亡は約半減（43％減）しており、背景要因として薬物療法の選択肢が増大したこと、その有益性をスコットランド国民保健サービス（NHS）が社会経済的階級を問わず公正に供給したことがあったと思われたことを報告した。一方で、血圧やその他リスク因子の低下による、かなりの寄与は、肥満や糖尿病の有害性で減弱していたことも判明した。著者は、「次の10年におけるCHD死亡減少と不公正性の解消を図るために、付加的な広域集団への介入を急がなければならない」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年2月6日号掲載の報告より。IMPACTモデルを用いて、CHD死亡低下の要因を定量化　分析は、スコットランドにおけるCHD死亡に対する予防および治療の寄与を定量化することを目的とし、IMPACTSECモデルを用いて後ろ向きに行った。IMPACTモデルは、曝露リスク因子と取り入れた治療の経時的変化の寄与を定量化することで、CHD死亡低下の要因を示すことができるよう著者らが開発したものである。同モデルを用いて、9つの非オーバーラップ患者群の中で最近のCHD死亡低下を、主要心血管リスク因子の変化および40以上の治療の増大へと割り当てるように設計された。　被験者は、スコットランドの25歳超成人で、性別、年齢群、社会経済的指数（Scottish Index of Multiple Deprivation）で5群に層別化した。主要評価項目は、予防または延期された死亡であった。収縮期血圧の低下の寄与は37％、コレステロールや禁煙の寄与が意外に小さい　結果、2010年のCHD死亡は、2000年当時の死亡率が持続した場合に起こりえた件数より5,770件少ない発生であった（予測1万3,813件に対し観察されたのは8,042件）。これはCHD死亡率で約43％（95％信頼区間[CI]：33～61％）の低下（10万当たり262から148に）を示した。低下は治療の改善によるものであり、このベネフィットは5群の階層群全体に平等に認められた。　治療の寄与が顕著であったのは、高コレステロール血症（13％）の一次予防、二次的予防薬（11％）、慢性狭心症治療（7％）であった。　死亡率低下におけるリスク因子の改善の寄与は、約39％（95％CI：28～49%）（5群中最高位群では36％、最低位群では44％であった）。　社会経済的背景を考慮せずに評価した収縮期血圧の低下の寄与は、死亡率低下の3分の1以上（37％）であった。総コレステロール（9％）、喫煙（4％）、運動不足（2％）の改善からの寄与はいずれもわずかであった。加えて、肥満と糖尿病の増大が、これらのベネフィットの一部を相殺し、それぞれ潜在的に4％、8％の死亡率増加をもたらしていた。また糖尿病の死亡増大の寄与には、社会経済的背景により格差があること（5群中最高位群では5％増大、最低位群では12％増大）が示された。

　統合失調症の女性の妊娠・出産では、母体および出生児が複数の有害アウトカムを有するリスクが高いことが明らかにされた。カナダ・トロント大学のSN Vigod氏らが、後ろ向き住民コホート研究の結果、報告した。本検討は、多くの統合失調症を有する女性が妊娠するようになっており、母体および出生児のアウトカムに関する最新のデータが必要になっていたことから行われた。結果を踏まえて著者は、「注目すべきことは、健康格差を減らすための介入である」と提言している。BJOG誌オンライン版2014年1月21日号の掲載報告。統合失調症の妊娠・出産は妊娠高血圧腎症や静脈血栓塞栓症のリスク高　研究グループは、統合失調症を有する母体およびその出生児という潜在的に脆弱な集団の健康アウトカムを定量化することを目的に、カナダ・オンタリオ州の住民を対象に後ろ向きコホート研究を行った。2002～2010年にかけて、出産経験（死産を含む）のある女性住民15～49歳を対象とした。そのうち過去5年以内に統合失調症で入院経験がある、もしくは2つ以上の外来受診の請求記録がある人を、統合失調症を有する女性と定義した。主要母体アウトカムは、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群、妊娠高血圧腎症/子癇、静脈血栓塞栓症。主要新生児アウトカムは、未熟児生誕、在胎不当過小（SGA）で出生体重が軽量、在胎不当過大（LGA）で出生体重が重量であった。副次アウトカムには、付加的キーとなる健康格差指数などを含んだ。　統合失調症の女性の妊娠・出産における有害アウトカムリスクを研究した主な結果は以下のとおり。・統合失調症を有する被験者女性は1,391例であった。比較対照群（5年以内妊娠で精神科疾患診断歴のない女性）は43万2,358例を特定し検討した。・統合失調症女性は、妊娠高血圧腎症（補正後オッズ比：1.84、95％信頼区間：1.28～2.66）、静脈血栓塞栓症（同：1.72、1.04～2.85）、未熟児生誕（同：1.75、1.46～2.08）、SGA（同：1.49、1.19～1.86）、LGA（同：1.53、1.17～1.99）のリスクが高かった。・また、統合失調症の女性の妊娠・出産では、インテンシブな入院医療（高次周産期施設への搬送・母体ICU入院など）を必要とし、新生児罹患率も高率であった。関連医療ニュース 抗精神病薬や気分安定薬を服薬中の女性、妊娠・出産のリスクはどの程度 日本人女性の統合失調症発症に関連する遺伝子が明らかに：神戸大学 妊娠可能年齢のてんかん女性にはレベチラセタム単独療法がより安全