デング熱やエボラ出血熱の流行、高血圧治療の新しいガイドライン、人間ドック学会が発表した新たな健診基準値など、今年の医療界での出来事が反映された記事やスライド、動画を多数お届けしてまいりました。そのなかでもアクセス数の高かった人気コンテンツ30本を紹介します。 1位 デング熱、患者さんに聞かれたら・・・ 2位 NHK特集で報道された「シロスタゾールと認知症の関係」についての患者さん説明用パンフレットを作りました。 （Dr. 小田倉の心房細動な日々～ダイジェスト版～） 3位 頓服薬の査定のポイント （斬らレセプト — 査定されるレセプトはこれ！） 4位 岩田健太郎が緊急提言！エボラ出血熱にこう備えよ！ （CareNeTV LiVE! アーカイブ） 5位 高血圧治療ガイドライン2014が発刊 6位 医療者は正しい理解を。人間ドック学会“基準値”の解釈 7位 Dr.山下のアリスミアのツボ　第1回 8位 非専門医も知っておきたいうつ病診療（2）うつ病治療の基本 9位 カルベジロール査定のポイント （斬らレセプト — 査定されるレセプトはこれ！） 10位 ケアネットオリジナル『患者説明用スライド』 ～高血圧Vol.1～ 11位 デング熱での解熱剤に注意～厚労省がガイドライン配布 12位 ケアネットオリジナル 『患者説明用スライド』 ～高血圧Vol.2～ 13位 妊娠糖尿病の診断基準の覚え方 （Dr. 坂根のすぐ使える患者指導画集 -糖尿病編-） 14位 エキスパートに聞く！「血栓症」Q&A Part2 15位 知識を整理！GERD診療（2）症状を診る 16位 レビー小体型認知症、アルツハイマー型との違いは？ 17位 アシクロビル（商品名: ゾビラックス）の査定 （斬らレセプト — 査定されるレセプトはこれ！） 18位 非専門医も知っておきたいうつ病診療（1）うつ病の現状と診断 19位 休診日（12月28日）の休日加算の査定 （斬らレセプト — 査定されるレセプトはこれ！） 20位 アジスロマイシンとレボフロキサシンは死亡・不整脈リスクを増加する （1分でわかる家庭医療のパール ～翻訳プロジェクトより～） 21位 休日診療をやってみた （スキンヘッド脳外科医 Dr. 中島の 新・徒然草） 22位 内科医のための睡眠障害（1） 知って得する睡眠の話 23位 自分の適正なお寿司の皿数、わかりますか？ （Dr. 坂根のすぐ使える患者指導画集 -糖尿病編-） 24位 ナトリウムから食品相当量への換算方法を教えるコツ （Dr. 坂根のすぐ使える患者指導画集 -糖尿病編-） 25位 金属がなくてもMRIで熱傷を起こすことがある （Dr. 倉原の”おどろき”医学論文） 26位 出血性ショックに対する輸血方法が不適切と判断されたケース （リスクマネジメント 救急医療） 27位 知識を整理！GERD診療（1）基本を整理 28位 ケアネットオリジナル 『患者説明用スライド』 ～高血圧Vol.5～ 29位 非専門医も知っておきたいうつ病診療（4）抗うつ薬の副作用と対処法 30位 非専門医も知っておきたいうつ病診療（3）抗うつ薬の使い分け #feature2014 .dl_yy dt{width: 50px;} #feature2014 dl div{width: 600px;}

解説事例では処置に使用した薬剤が査定となった。主に病名もれを指摘するA事由（医学的に適応と認められないもの）であったためにカルテを確認した。カルテには蜂巣炎が一部潰瘍化し、プロスタンディン®を塗布して処置を行なったことが記入されており、レセプト通りの内容であった。同薬剤の添付文書を確認すると、効能・効果には「褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、糖尿病性潰瘍、下腿潰瘍、術後潰瘍）」と記載されており、潰瘍に対して使用される薬剤であった。蜂巣炎の症状が重い場合には潰瘍形成もあり得るが、レセプトには左下腿蜂巣炎のみであり、潰瘍形成の有無が読みとれない。したがって、レセプトから潰瘍形成が認められないのに潰瘍治療薬を使用しているとしてA査定となったものであろう。病名に状態が含まれる場合であっても、その状態が必然的に伴うものでない限り、病名の追加またはコメント記載が必要なのである。事例では、院外処方せんで処方した軟膏に対してもA事由で調剤薬局報酬分との相殺通知が届いた。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者水の中で歩いているんですが、あまり効果がないようで・・・。医師頑張って、プールに通っておられますね。水中運動で効果を上げる、いい方法がありますよ！患者それはどんな方法ですか？（興味津々）医師水の中ではどんな風に歩いておられますか？患者前だけでなく、後ろに歩いたりしています。医師それはいいですね。水の抵抗を利用するといいですよ。例えば・・・。患者例えば？ 医師水の抵抗を利用して、水を手で押して歩いたりすることです。患者それはいいですね。 医師ビート板を持って水を受けて歩いたり、ラッセル車のようにビート板で水を押し分けて歩くと、上半身の筋力トレーニングになりますよ。患者それいいですね。今度、やってみます（嬉しそうな顔）。●ポイント身振り・手振りを用いることで、さらに運動への理解度が深まります

Q17心房細動の心拍数コントロールにどの薬を使うか？基本はβ遮断薬で、ただし高齢者では注意。歴史上は･･･心房細動の心拍数コントロールについては、ジギタリスという伝統的な薬物の長い歴史はあるのですが、このジギタリスと比較した報告はきわめて少ないのが実情です。したがって、科学的にこの薬物がよいというだけの根拠がまったくありません。一般的に、ジギタリス、Ca拮抗薬、β遮断薬が用いられており、いずれの薬物にもそれなりの歴史があるので、そのうち好きなものを選べばよいということにならざるを得ません。参考所見としては･･･これまでの種々雑多な研究を並べてみると、それほど強い根拠ではありませんが、（1）β遮断薬の心拍数抑制効果が強い（2）心房細動では運動時の心拍数が問題となりやすいが、理論的にβ遮断薬がこの目的に適合する（3）1日1回、かつ重篤な副作用が少ないという意味で患者のアドヒアランスはβ遮断薬が高い（4）基礎心疾患があれば、このβ遮断薬は突然死予防という付加作用がある･･･などの面から、私自身はβ遮断薬を多くの場合用いています。注意すべきことただし、このβ遮断薬は、高齢者では要注意とも感じています。高齢者では、1）心拍数が上がりにくいという特性があること2）加齢により安静時心拍数も低下しやすいこと3）１日１回という半減期の長い薬物では蓄積性が見られることも経験することなどによります。β遮断薬の良い面が高齢者では裏目に出てしまうこともあるのですね。高齢者でβ遮断薬を用いる場合には、低用量から緩徐に進めることが重要です。

　動脈硬化性大動脈弁狭窄症患者は、高齢化社会とともに年々増加しており、大きな社会問題になっている。進行すると突然死や難治性心不全の原因となるが、効果的な薬物療法はない。大動脈弁置換術が唯一有効な治療法であるが、人工心肺を用いた大手術であり、高齢者では危険性が高い。現在、より侵襲が少ない、経カテーテル大動脈弁留置術 （TAVI） が普及しつつあるが、高額であり、今後、その適応が問題になると思われる。疫学研究では、血管の動脈硬化症と同様に、高LDLコレステロール（LDL-C）血症との関連が示唆されている。脂質異常症に介入することで、大動脈弁狭窄症の発症、進行を抑えることができれば最善であるが、それを支持するエビデンスが存在しないのが現状である。　本研究では、Framingham Heart Study などの過去に行われた疫学研究で集められたサンプルの脂質、ならびに一塩基遺伝子多型（SNP）解析を基に、脂質関連の遺伝的リスク・スコア（GRS）と大動脈弁硬化との関連を調べた。LDL-C値ならびにLDL-CのGRSは、大動脈弁の石灰化や大動脈弁狭窄症と関連していた。一方、HDLコレステロール、中性脂肪値ならびにそれらのGRSとは関連がみられなかった。　過去に、中等度の大動脈弁狭窄症に対して、LDL-Cを低下させる介入試験がいくつも施行されたが、進行抑制に関してすべてネガティブであった。私見であるが、圧較差が25～64mmHg 程度に進行してしまったものは、すでに不可逆性の変化が大動脈弁に生じており、そこから慌てて脂質を低下させても、他の流体力学的要因によって弁の変性は一気に進行してしまうと思う。LDL-CのGRSを用いて、大動脈弁狭窄症の高リスク群を同定して、大動脈弁の圧較差が出現していない早期からLDLコレステロールを低下させることで、将来の大動脈弁狭窄症の発症を抑制できるかどうか、長期フォローする臨床研究が企画されることを期待する。

喫煙は、多くの疾患の発症リスクですストレスがんうつ糖尿病高血圧COPDぜんそく心筋梗塞動脈硬化肺炎骨粗鬆症Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.胃潰瘍脳卒中etc...

今年も、4大医学誌の論文を日本語で紹介する『ジャーナル四天王』をはじめ、1,000本以上の論文をニュース形式で紹介してきました。その中で、会員の先生方の関心の高かった論文は何だったのでしょう？　ここでは、アクセス数の多いものから100本を紹介します。 1位 日本男性の勃起硬度はアレと関連していた (2014/11/13) 2位 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学 (2014/1/7) 3位 子供はよく遊ばせておいたほうがよい (2014/3/28) 4位 思春期の精神障害、多くは20代前半で消失／Lancet (2014/1/27) 5位 なぜコーヒーでがんリスクが低下？ (2014/7/31) 6位 メロンでかゆくなる主要アレルゲンを確認 (2014/4/15) 7位 新たな輸液プロトコル、造影剤誘発急性腎障害の予防に有効／Lancet (2014/6/9) 8位 体幹を鍛える腹部ブレーシング、腰痛に効果 (2014/5/7) 9位 コーヒーを多く飲む人は顔のシミが少ない (2014/8/7) 10位 スタチンと糖尿病リスク増大の関連判明／Lancet (2014/10/9) 11位 スルピリドをいま一度評価する (2014/5/16) 12位 米国の高血圧ガイドライン（JNC8）のインパクト／JAMA (2014/4/16) 13位 インフルエンザワクチン接種、無針注射器の時代に？／Lancet (2014/6/16) 14位 新規経口抗凝固薬4種vs.ワルファリン－心房細動患者のメタ解析－／Lancet (2013/12/25) 15位 アルコール依存症、薬物治療の減酒効果は？／JAMA (2014/5/29) 16位 SGLT２阻害薬「トホグリフロジン」の日本人への効果 (2014/2/28) 17位 大人のリンゴ病 4つの主要パターン (2014/7/29) 18位 脳動脈瘤、コイルvs. クリッピング、10年転帰／Lancet (2014/11/12) 19位 ACE阻害薬を超える心不全治療薬／NEJM (2014/9/8) 20位 アルツハイマーに有用な生薬はコレ (2014/11/14) 21位 塩分摂取と死亡リスクの関係はJカーブ／NEJM (2014/8/25) 22位 スタチン投与対象者はガイドラインごとに大きく異なる／JAMA (2014/4/14) 23位 食後血糖によい食事パターンは？（低脂肪vs低炭水化物vs地中海式） (2014/3/27) 24位 成人ADHDをどう見極める (2014/5/21) 25位 各種ダイエット法の減量効果／JAMA (2014/9/16) 26位 牛乳1日3杯以上で全死亡リスクが2倍／BMJ (2014/11/13) 27位 腰痛持ち女性、望ましい性交体位は？ (2014/11/21) 28位 ロマンチックな恋愛は幸せか (2014/3/26) 29位 無糖コーヒーがうつ病リスク低下に寄与 (2014/5/8) 30位 下肢静脈瘤、ベストな治療法は？／NEJM (2014/10/10) 31位 せん妄管理における各抗精神病薬の違いは (2014/9/18) 32位 降圧薬投与量の自己調整の有用性／JAMA (2014/9/11) 33位 深部静脈血栓症の除外診断で注意すべきこと／BMJ (2014/3/20) 34位 StageII/III大腸がんでのD3郭清切除術「腹腔鏡下」vs「開腹」：ランダム化比較試験での短期成績（JCOG 0404） (2014/2/26) 35位 たった1つの質問で慢性腰痛患者のうつを評価できる (2014/2/21) 36位 スタチン時代にHDL上昇薬は必要か／BMJ (2014/8/7) 37位 就寝時、部屋は暗くしたほうがよいのか：奈良医大 (2014/8/29) 38位 認知症のBPSD改善に耳ツボ指圧が効果的 (2014/10/28) 39位 統合失調症患者の突然死、その主な原因は (2014/4/18) 40位 うつ病と殺虫剤、その関連が明らかに (2014/7/9) 41位 帯状疱疹のリスク増大要因が判明、若年ほど要注意／BMJ (2014/5/26) 42位 慢性のかゆみ、治療改善に有用な因子とは？ (2014/7/1) 43位 女性の顔の肝斑、なぜ起きる？ (2014/5/8) 44位 DES1年後のDAPT：継続か?中断か?／Lancet (2014/7/30) 45位 駆出率が保持された心不全での抗アルドステロン薬の効果は？／NEJM (2014/4/23) 46位 レビー小体型認知症、パーキンソン診断に有用な方法は (2014/10/30) 47位 アトピー性皮膚炎患者が避けるべきスキンケア用品 (2014/2/6) 48位 タバコの煙を吸い込む喫煙者の肺がんリスクは3.3倍：わが国の大規模症例対照研究 (2014/6/18) 49位 世界中で急拡大 「デング熱」の最新知見 (2014/10/17) 50位 円形脱毛症とビタミンDに深い関連あり (2014/4/10) 51位 不眠の薬物療法を減らすには (2014/7/23) 52位 オメプラゾールのメラニン阻害効果を確認 (2014/11/6) 53位 タバコ規制から50年で平均寿命が20年延長／JAMA (2014/1/16) 54位 ICUでの栄養療法、静脈と経腸は同等／NEJM (2014/10/15) 55位 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット (2014/3/17) 56位 COPDにマクロライド系抗菌薬の長期療法は有効か (2014/1/13) 57位 座りきりの生活は心にどのような影響を及ぼすか (2014/5/12) 58位 PSA検診は有用か：13年後の比較／Lancet (2014/8/22) 59位 気道感染症への抗菌薬治療　待機的処方 vs 即時処方／BMJ (2014/3/17) 60位 血圧と12の心血管疾患の関連が明らかに～最新の研究より／Lancet (2014/6/19) 61位 マンモグラフィ検診は乳がん死を抑制しない／BMJ (2014/2/21) 62位 機能性便秘へのプロバイオティクスの効果 (2014/8/14) 63位 超高齢の大腸がん患者に手術は有用か：国内での検討 (2014/2/14) 64位 糖尿病予防には歩くよりヨガ (2014/8/4) 65位 乳がん術後リンパ節転移への放射線療法、効果が明確に／Lancet (2014/3/31) 66位 75歳以上でのマンモグラフィ検診は有効か (2014/8/11) 67位 大腸がん術後の定期検査、全死亡率を減少させず／JAMA (2014/1/23) 68位 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサインかも (2014/5/13) 69位 食事由来の脂肪酸の摂取状況、国によって大きなばらつき／BMJ (2014/4/28) 70位 心房細動合併の心不全、β遮断薬で予後改善せず／Lancet (2014/9/19) 71位 薬剤溶出ステントの直接比較、1年と5年では異なる結果に／Lancet (2014/3/24) 72位 ピロリ除菌、糖尿病だと失敗リスク2倍超 (2014/8/21) 73位 認知症にスタチンは有用か (2014/7/25) 74位 RA系阻害薬服用高齢者、ST合剤併用で突然死リスク1.38倍/BMJ (2014/11/20) 75位 腰痛へのアセトアミノフェンの効果に疑問／Lancet (2014/8/6) 76位 食べる速さはメタボと関連～日本の横断的研究 (2014/9/12) 77位 うつになったら、休むべきか働き続けるべきか (2014/9/16) 78位 英プライマリケアの抗菌治療失敗が増加／BMJ (2014/10/1) 79位 総胆管結石疑い 術前精査は必要?／JAMA (2014/7/21) 80位 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン (2014/10/8) 81位 前立腺がん、全摘vs.放射線療法／BMJ (2014/3/10) 82位 緑茶が認知機能低下リスクを減少～日本の前向き研究 (2014/6/3) 83位 高力価スタチンが糖尿病発症リスクを増大させる／BMJ (2014/6/16) 84位 乳がんの病理学的完全奏効は代替エンドポイントとして不適／Lancet (2014/2/27) 85位 Na摂取増による血圧上昇、高血圧・高齢者で大／NEJM (2014/8/28) 86位 抗グルタミン酸受容体抗体が神経疾患に重大関与か (2014/8/15) 87位 歩数を2,000歩/日増加させれば心血管リスク8％低下／Lancet (2014/1/8) 88位 肩こりは頚椎X線で“みえる”のか (2014/3/19) 89位 地中海式ダイエットと糖尿病予防 (2014/4/7) 90位 閉塞性睡眠時無呼吸、CPAP vs. 夜間酸素補給／NEJM (2014/6/26) 91位 揚げ物は肥満遺伝子を活性化する？／BMJ (2014/4/3) 92位 6.5時間未満の睡眠で糖尿病リスク上昇 (2014/9/4) 93位 セロトニン症候群の発現メカニズムが判明 (2014/3/14) 94位 日本発！牛乳・乳製品を多く摂るほど認知症リスクが低下：久山町研究 (2014/6/20) 95位 肥満→腰痛のメカニズムの一部が明らかに (2014/8/8) 96位 低炭水化物食 vs 低脂肪食 (2014/8/7) 97位 認知症患者の調子のよい日/ 悪い日、決め手となるのは (2014/3/21) 98位 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか (2014/7/2) 99位 血糖降下強化療法の評価―ACCORD試験続報／Lancet (2014/8/20) 100位 小児BCG接種、結核感染を2割予防／BMJ (2014/8/21) #feature2014 .dl_yy dt{width: 50px;} #feature2014 dl div{width: 600px;}

解説事例ではF400「処方せん料（その他）」が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）として「処方せん料（7種以上）」へと査定となった。レセプトをみてみると月2回来院されているが、処方せん料の算定が1回のみである。処方せんの内容確認用に印字された薬剤すべてが、1回の処方せん発行にて処方されていることがわかる。薬剤の種類を数えてみると8種類が数えられる。処方せん料の第2項には「7種類以上の内服薬の投薬を行なった場合の所定点数」が定められている。そのため今回の処方せん料は、7種類以上の項目を算定することが妥当であるとして査定となったものと推測できる。計算担当者に確認したところ、一包化を指定した場合には一包化の範囲内で1種類と数えると考えていた。F200薬剤の留意事項に7種類の数え方が定められており、そのうちの1項目に「処方料の算定単位となる1処方において剤型が変わらない場合は1銘柄ごとに1種類と計算する」とある。臨時投薬と剤型の区別がつかなくなる散剤などの混合以外は、銘柄ごとに1種類と数えることを説明して査定対策とした。

　糖尿病の治療目標はその合併症の発症・進展を予防することにより生命予後の改善を図ることにある。しかしながら、現代医学はいまだ糖尿病をコントロールし、その生命予後に対する影響を十分に小さくすることに成功しているとはいえない。　糖尿病の合併症の中でも、生命予後に最も大きな影響を及ぼすのは心血管疾患であり、欧米の報告では、一般人口に比して糖尿病患者では心血管疾患発症リスクが2～4倍程度とする報告が多い。　多くの介入試験が行われているが、その結果をみわたしてみると次の2点が重要である。一口に強化療法というが、標準療法との有意差を認めるには10年程度のフォローが必要であって、比較的短い期間の介入試験では心血管系疾患の発症予防に有意差を出した研究はきわめて少数であること、また発症後10年以上経過してから介入を始めた臨床試験では、強化血糖コントロールの効果は現在のところ認められていないことである。　強化療法の有用性が予想以上に低い（場合によってはかえって有害な）理由としては、無症候性の低血糖の関与が考えられているが、結論が出ていない。　冠動脈造影CT検査（CCTA）は非侵襲的に冠動脈病変の評価を可能にした検査であり、その結果は従来の冠動脈造影所見とよく相関することが証明されている。今回の無作為化試験FACTOR-64では、64列multidetector CT angiographyを用いて無症候の糖尿病患者に無作為にCCTAを行うことにより、high risk groupを抽出することができることを前提として計画された無作為化介入試験である。　対象はユタ州のIntermountain Healthcare傘下の45のクリニックおよび開業医がフォローする、冠動脈疾患関連徴候を有しない900例の患者である。患者群をCCTA を行う群と行わない群に無作為にまず2分し、非施行群に対しては全例標準治療を、施行群ではCCTAで何らかの所見のあった群に対しては強化療法を、なかった群に対しては標準療法を施し、4.0±1.7年フォローアップした。割付と治療目標の詳細についてはオリジナルニュースを参考にしていただきたいが、結果的に両群で主要アウトカム、副次エンドポイントともに差がみられなかったというのが結論であった。　有名誌に掲載された論文であるからお読みになった方も多いと思うが、評者はこのスタディをみたとき、少なくとも2つの問題点が指摘されなければならないと思った。1つは本文の最初にまとめた現在までの一連の糖尿病介入試験の成果を無視している点であり、もう1つはデザインの問題である。　種々の介入試験の結果から強化療法の結果が明らかになるためには、10年程度のフォローアップ期間が必要であることがほぼ結論付けられている。本スタディの4年というフォローアップ期間は明らかに短すぎる。さらに論文中の患者プロファイルからいずれの群においても糖尿病罹病期間が平均12～13年であることは、強化療法の効果が期待できにくい患者を対象としていることがわかる。さらに無症候性CAD群をみると重症狭窄があるにもかかわらず無症候の症例が含まれていることがわかる。無症候性心筋虚血の原因についてはすべて解明されているわけではないが、糖尿病性自律神経障害によるものが多いとされ、当然罹病期間も長く、重症度も高い症例にみられやすいことが知られている。このように考えてみるとこの対象患者選択は正しかったのだろうか。　スタディデザインに言及するならば、非CCTA群は標準治療を受けた非CAD群と標準治療を受けた無症候性CAD群の和であり、同じくCCTA群は標準治療を受けた非CAD群と強化療法を受けた無症候性CAD群の和となっている。この場合非CCTA群ではCADの有無にかかわらず非標準治療を受けるため、結局両群の治療成績の差はCCTA群において強化療法を受けた無症候性CAD群の治療成績のいかんにより決定される。このデザインははたして妥当なものだったのだろうか。強化療法による成績が非常に優れたものであった場合には両群で差が出るが、もし効いていてもそれほど顕著ではなかった場合には差がみえにくくなってしまう可能性が考えられるからである。CCTAは治療手段ではないから、第2段階で無作為に振り分けることに意味があったのかが問われなければならないのである。　すなわち、CCTAによる振り分けの意義を検証しようとするならば、まず全例にCCTAを指向し、何らかの所見のあった群を対象として標準的治療と強化療法に無作為に振り分けるべきであった。さらにこれに標準療法を施した非CAD群の成績を対象として加えればデータはさらに有用なものになったと思われるのである。観察期間をもっと長く取れば、さらに有用性は増したであろう。介入試験のデザインには倫理的な考察が必要であるが、強化療法の有用性が確立していない現在、上記のような振り分けに倫理的な問題はないと思われる。　以上のようにこの介入試験はその計画段階から問題を抱えていたスタディであるといわざるを得ない。臨床医が何らかの理由でCADの存在を疑った場合、CCTAによるスクリーニングを行うことが有用であることはいうまでもない。しかしながら、単に危険因子を有するというだけでCCTAを行うことは、医学的に意味がないのみならず、医療経済的観点からも望ましい行為ではない。この点に評者は疑問を差し挟むものではないが、CCTAが高額（とくに米国では）の検査であり、このスタディが計画される背景に何とか医療費の抑制を図りたいとする意図があったとするならば、一連の介入試験立案の悪い前例となる可能性を危惧するものである。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者膝が痛くて、なかなか運動ができません。医師それなら、水中運動がお勧めですよ。近くにプールはありますか？患者あります。まだ、いったことはないんですが・・・。医師水には「浮力」がありますので、へそまでつかると体重は半分くらいになります。患者それなら、膝にも負担がかかりませんね。医師そうですね。水には「抵抗」がありますので、早く大きく動くほど筋肉をよく使います。患者なるほど。水中で歩く時に手を使うといいんですね。 医師そうです。それに、ちょうどよい「水温」は身体に心地よい刺激を与えますし、体温が奪われるので消費エネルギーもアップします。それに・・・。患者それに、なんですか？ 医師「水圧」の影響で、運動中の血圧上昇も少なくなるそうです。患者なるほど。頑張って、運動にプールにいってみます。●ポイント浮力、抵抗、水温、水圧など水中運動の長所を、上手に説明できるといいですね

Q16心室性二段脈、三段脈がどうしても気になる…。むかし、医学生の時に覚えた印象が強いのでしょう。見た目が派手な心電図12誘導心電図で、心室性二段脈、三段脈を見ると、なかなか見た目は派手です。医学生の時にすんなりと頭に入ってきた理由も、そこにあるのかもしれません。では、二段脈、三段脈の患者さんに聞いてみましょう。「今、調子はどうですか？」多くの患者さんで「とくに変わったところはありません。」という答えが返ってきそうです。医師にとっては派手な検査所見、患者にとっては何ともない･･･このアンバランスさがかえって医師に危機感を覚えさせるのでしょうか。見た目は正常なのに、病気は重いこの逆を彷彿させる状態もあります。患者さんは胸痛を訴えている、しかし12誘導心電図は正常でST変化もまったくない･･･この一部は確実に急性冠症候群です。急性冠症候群の一部はこのように見逃され、後で大変なことになっているはずです。教科書には載っているが、PubMedの扱いは小さいちなみにPubMedで、「ventricular bigeminy」と「prognosis」をかけあわせると32件、「ventricular trigeminy」とかけあわせるとわずか9件しか文献がヒットしません。心電図が派手なので、記憶に残る･･･これは確かなのですが、それが医療上意味を持っているかどうかとはまったく別物です。こんなこともあるよねという気構えで、基礎心疾患がなければ、また症状がなければ、無視してもよいのではないでしょうか。

　血糖コントロール（糖化ヘモグロビン値）6.9％以下であった1型糖尿病患者の全死因死亡/心血管系の原因による死亡は、適合一般集団の2倍であることが、スウェーデン・NU-Hospital OrganizationのMarcus Lind氏らによる検討の結果、明らかにされた。同国で1998年1月1日以降に登録された1型糖尿病患者（罹病期間 20.4年）を対象とした8.0年追跡した観察研究の結果で、同リスクは血糖コントロールが不良であったほど高く、9.7％以上の患者では全死因死亡は8.51倍、心血管系死亡は10.46倍であったという。これまで、1型糖尿病患者のレベル別血糖コントロールと全死因死亡/心血管系死亡との関連は明らかになっていなかった。NEJM誌2014年11月20日号掲載の報告より。血糖コントロールレベルの違いによる過剰死亡リスクを調査　研究グループは、血糖コントロールレベルの違いによる過剰死亡リスクを明らかにするため、スウェーデン糖尿病患者集団におけるレジストリベースの観察研究を行った。　レジストリから1型糖尿病患者を本検討に組み込み（患者群）、年齢、性別、居住県で適合した一般住民から、患者1例に対し5例の対照群を選び、両群について、スウェーデン死因別死亡登録を用いて2011年12月31日まで追跡した。　被験者数は患者群3万3,915例、対照群16万9,249例。ベースライン時の両群特性のうち、平均年齢は患者群35.8歳、対照群35.7歳、女性被験者は両群とも45.1％で、患者群の平均糖化ヘモグロビン値は8.2％、平均糖尿病罹病期間は20.4年だった。　なお患者群について血糖コントロール状態（糖化ヘモグロビン値）で分類すると、6.9％以下群6,142例（33.9歳、44.1％、16.4年）、7.0～7.8％群7,759例（37.2歳、44.7％、22.0年）、7.9～8.7％群8,951例（37.5歳、44.5％、22.8年）、8.8～9.6％群5,442例（36.1歳、45.0％、21.5年）、9.7％以上群4,000例（32.8歳、48.6％、18.3年）、不明1,621例だった。適合一般集団と比較し、1型DM群の全死因死亡3.52倍、心血管系死亡4.60倍　平均追跡期間は、患者群8.0年、対照群8.3年。同期間中の全死因死亡の発生は、患者群が8.0％（2,701/3万3,915例）、対照群2.9％（4,835/16万9,249例）で、患者群の補正後ハザード比（HR）は3.52（95％信頼区間[CI]：3.06～4.04）だった。心血管系死亡は、患者群2.7％（927例）、対照群0.9％（1,444例）で、患者群HRは4.60（95％CI：3.47～6.10）だった。　対照群と比較した患者群の血糖コントロール状態別の多変量補正後ハザード比は、全死因死亡については、6.9％以下群2.36（95％CI：1.97～2.83）、7.0～7.8％群2.38（同：2.02～2.80）、7.9～8.7％群3.11（同：2.66～3.62）、8.8～9.6％群3.65（同：3.11～4.30）、9.7％以上群8.51（95%CI、7.24～10.01）であった。　同じく心血管系死亡については、2.92（同：2.07～4.13）、3.39（同：2.49～4.61）、4.44（同：3.32～5.96）、5.35（同：3.94～7.26）、10.46（同：7.62～14.37）であった。

臨床研究適正評価教育機構（J-CLEAR）は、臨床研究を適正に評価するために、必要な啓発・教育活動を行い、日本の臨床研究の健全な発展に寄与することを目指しているNPO法人です。 本企画『CLEAR!ジャーナル四天王』では、CareNet.comで報道された海外医学ニュース『ジャーナル四天王』に対し、鋭い視点で解説します。 コメント総数は280本（2014年11月現在）。今年掲載されたなかからアクセス数の多かった解説記事のトップ20をお届けします。 1位 「降圧薬服用患者が大幅に減る見通し、というより減らした」というほうが正確かもしれない：EBMは三位一体から四位一体へ（解説：桑島 巌 氏） (2014/5/20) 2位 これがなぜLancetに!?（解説：桑島 巌 氏） (2014/9/19) 3位 慢性心不全治療のパラダイムシフト：ACE阻害薬はもはや標準薬ではない！（解説：平山 篤志 氏） (2014/9/8) 4位 脳動静脈奇形（未破裂）の予防的切除や塞栓術などの介入療法では予後を改善できない（解説：中川原 譲二 氏） (2014/1/13) 5位 過度な減塩は死亡率を増やすか？ ガイドライン推奨1日6g未満に一石を投じる研究（解説：桑島 巌 氏） (2014/8/21) 6位 患者に「歩け、歩け運動」を勧める具体的なエビデンス（解説：桑島 巌 氏） (2014/1/17) 7位 心臓マッサージは深度5cmで毎分100回：その自動化への課題（解説：香坂 俊 氏） (2014/1/8) 8位 心房細動アブレーションにおける新しいMRI指標：そのメリットとデメリット（解説：山下 武志 氏） (2014/2/18) 9位 DESは生命予後改善効果を持つ!?従来の説に一石（解説：野間 重孝 氏） (2014/7/28) 10位 よいメタ解析、悪いメタ解析？（解説：後藤 信哉 氏） (2014/1/21) 11位 急性心不全治療には新たな展開が必要では？（解説：平山 篤志 氏） (2014/1/10) 12位 大腸腺腫切除後の長期的な大腸がん死亡率（解説：上村 直実 氏） (2014/9/30) 13位 急性静脈血栓塞栓症（VTE）の治療戦略―4万5,000症例メタ解析（解説：中澤 達 氏） (2014/10/29) 14位 期待が大きいと失望も大きい：プラセボをおくことの重要性を教えてくれた試験。（解説：桑島 巌 氏） (2014/4/15) 15位 これでC型肝炎を安全に完全に治せる？（解説：溝上 雅史 氏） (2014/5/29) 16位 スタチン治療はやはり糖尿病を増やすのか？そのメカニズムは？（解説：興梠 貴英 氏） (2014/11/6) 17位 破裂性腹部大動脈瘤に対する開腹手術 vs. 血管内修復術（解説：中澤 達 氏） (2014/2/12) 18位 診察室での血圧測定はもういらない？－高血圧診療は、自己測定と薬の自己調整の時代へ（解説：桑島 巌 氏） (2014/9/17) 19位 小児BCG接種、結核菌への感染を2割予防－（解説：吉田 敦 氏） (2014/9/26) 20位 このテーマまだ興味がわきますか？アブレーション vs. 抗不整脈薬（解説：山下 武志 氏） (2014/3/6) #feature2014 .dl_yy dt{width: 50px;} #feature2014 dl div{width: 600px;}

　アテローム性動脈硬化症のリスク因子を持つ日本人高齢者への、1日1回低用量アスピリン投与について、心血管イベントの一次予防効果は認められないことが示された。早稲田大学特命教授の池田康夫氏らが、約1万5,000例について行った非盲検無作為化比較試験「JPPP試験」の結果、明らかになった。試験は、追跡期間中央値約5年の時点で中止されている。JAMA誌2014年11月17日号掲載の報告。高血圧症、脂質異常症、糖尿病のある高齢者を対象に試験　研究グループは、アテローム性動脈硬化症のリスク因子を持つ日本人高齢者1万4,464例を対象に、低用量アスピリン1日1回投与と心血管イベントの一次予防効果について試験を行った。　被験者は、2005年3月～2007年6月にかけて国内1,007ヵ所の診療所において、動脈硬化性疾患歴はないが、高血圧症、脂質異常症、糖尿病のいずれかが認められた60～85歳の高齢者であった。追跡期間は最長6.5年。最終追跡調査は2012年5月だった。　研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方には常用の治療薬に加えアスピリン100mg/日を投与し、もう一方の群にはアスピリンを投与しなかった。心血管イベントリスクは低下せず、非致死心筋梗塞リスクは約半減　複合主要評価項目は、心血管死（心筋梗塞、脳卒中、その他の心血管疾患）、非致死的脳卒中（虚血性、出血性、その他脳血管イベントを含む）、非致死的心筋梗塞のいずれかであった。　試験は、追跡期間中央値5.02年（範囲：4.55～5.33年）の時点で、データモニタリング委員会の判断で早期中止となった。　アスピリン群、対照群ともに、試験期間中の致死的イベントの発生は56件だった。　5年累積主要評価イベント発生率は、アスピリン群が2.77％（95％信頼区間：2.40～3.20％）に対し、対照群は2.96％（同：2.58～3.40％）と、両群で同等だった（ハザード比：0.94、同：0.77～1.15、p＝0.54）。　低用量アスピリンは、非致死心筋梗塞（HR：0.53、同：0.31～0.91、p＝0.02）や一過性脳虚血発作（同：0.57、同：0.32～0.99、p＝0.04）の発生リスクを有意に減少した。しかし一方で、輸血または入院を要する頭蓋外出血リスクを有意に増大した（HR：1.85、同：1.22～2.81、p＝0.004）。

　2014年11月21日、都内にて 「糖尿病治療とライフスタイル」をテーマにメディアセミナー（主催：日本イーライリリー株式会社、以下イーライリリー社）が開催された。　第1部では、白井　未佳氏（イーライリリー社　広報・CSR部）より2型糖尿病患者とその医師を対象に同社が実施した意識調査の結果が発表された。その結果を受けて、第2部では石井　均氏（奈良県立医科大学　糖尿病学講座教授）より、患者と医師間におけるコミュニケーションの重要性が語られた。　石井氏は、「患者との良好なコミュニケーションを築き、“患者の主観”でQOLがより高くなると思う治療法を選択させることが重要である。そうすることで、治療の実行度が高くなり、良好な血糖コントロールの維持につながる」と述べた。■2型糖尿病治療とライフスタイル」意識調査概要　イーライリリー社は、日本における2型糖尿病患者のライフスタイルと糖尿病治療の実態を明らかにすることを目的として、2014年10月23日～10月29日にインターネット調査を行った。調査対象は、糖尿病治療として経口剤を服用している2型糖尿病患者408名および2型糖尿病患者に薬物治療を実施している医師348名であった。■調査結果からわかったこと（1）生活が忙しいと感じている2型糖尿病患者は多く、ライフスタイルは多様化している（2）患者はそれぞれのライフスタイルに合った治療を求めている（3）治療と生活の両立を困難にする要因として、医師は忙しさや不規則な生活と考えている一方、患者にとっては心理的な要因も同様に大きい（4）服薬を遵守している患者はわずか4人に1人。守れない最大の理由は、外出時に薬を忘れること（5）治療と生活の両立の難しさを、医師が考えるほど、患者は医師に相談できていない　白井氏は、「患者が医師に積極的に生活上の課題について相談をすることで、より個々のニーズに合った治療を受けることができる可能性がある」と述べた。■2型糖尿病治療の現状　糖尿病を治療する目的は、血糖値を管理することで合併症を予防し、健康な人と変わらないQOLを保つことである。　糖尿病と診断された患者は、医師から糖尿病治療の目的を説明され、血糖値の自己管理が合併症を予防するというエビデンス1）を基に、血糖値の自己管理方法を指導される。しかし、現実には実行度が高いとは言えない。■「患者自身が考えるQOL」が治療実行度に影響　石井氏は、糖尿病治療関連QOL（DTR－QOL）質問票を開発し、糖尿病患者におけるQOLの心理的特性が治療実行度に与える影響を評価した2）。その結果、至適血糖コントロールを得るためには、「患者自身が考えるQOL」が関係していることがわかった。　つまり、治療を受ける本人の考え方を優先し、自分のQOLがより高くなると思う方法を選択させることで、治療の実行度が高まると考えられる。それがHbA1cの低下につながり、健康維持年数の延長が期待できるという。■治療プランに納得して治療を受けてもらうために　2012年に改訂された米国・欧州糖尿病学会合同の2型糖尿病治療に関するガイドラインでは、より個別性を重視した血糖コントロールを行う“A Patient-Centered Approach”の概念が紹介されている。つまり、科学的な治療は患者の生活に根付いたものでなければならない。石井氏は、「そのためには、患者・医師間で良好なコミュニケーションを築き、患者のライフスタイルと両立しやすい治療プランをしっかりと話し合い、納得して治療を受けてもらうことが重要である」と強調した。

　冠動脈疾患（CAD）について症状のない糖尿病患者（1型または2型）への、冠動脈CT血管造影（CCTA）によるルーチンのCADスクリーニングに疑問を呈する所見が報告された。スクリーニング実施群の全死亡や非致死的心筋梗塞発生などが、標準的な糖尿病治療群と比べて有意な減少に結び付かなかったという。米国・Intermountain Medical Center Heart InstituteのJoseph B. Muhlestein氏らが行った無作為化試験FACTOR-64の結果、示された。CADは糖尿病患者において心血管イベント発生や死亡の重大要因であるが、心筋梗塞や冠動脈系による死亡の前に症状がみられない頻度が高い。JAMA誌オンライン版2014年11月17日号掲載の報告。無症候性CADのDM患者900例、CCTAスクリーニング群vs.ガイドライン治療群　FACTOR-64は、罹病期間最低3年または5年以上（性別、年齢により異なる）で無症候性CADの1型または2型糖尿病患者900例について行われた無作為化臨床試験である。被験者は、1つのヘルスシステム（ユタ州のIntermountain Healthcare）傘下の45のクリニックおよび開業医を介して登録された。　登録は、1コーディネーティングセンターで行われ、被験者はCCTAによるCADスクリーニングを受ける群（452例）と、米国ガイドラインに基づく至適糖尿病治療を受ける群（対照群448例、目標：血糖値＜7.0％、LDL-C値＜100mg/dL、収縮期血圧＜130mmHg）に無作為に割り付けられた。　CCTA割り付け群へのCCTAは全例、コーディネーティングセンターで実施。所見に基づき、標準的治療または強化治療（目標：血糖値＜6.0％、LDL-C値＜70mg/dL、HDL-C値：女性＞50mg/dL／男性＞40mg/dL、トリグリセライド値＜150mg/dL、収縮期血圧＜120mmHg）を行うこと、もしくは侵襲的冠動脈造影（ICA）と強化治療を行うことが推奨された。　2007年7月～2013年5月に登録が行われ、2014年8月までフォローアップが行われた。　主要アウトカムは、全死因死亡・非致死的MI・不安定狭心症で入院の複合。副次アウトカムは、虚血性の重大有害心血管イベント（CAD死、非致死的MI、不安定狭心症の各項目）であった。追跡4年、全死因死亡・非致死的MI・不安定狭心症入院の発生率に有意差なし　平均追跡期間4.0（SD 1.7）年時点で、主要アウトカムの発生率について、CCTA群と対照群で有意な差はみられなかった（6.2％[28件]vs. 7.6％[34件]、ハザード比：0.80、95％信頼区間[CI]：0.49～1.32、p＝0.38）。　副次エンドポイントの複合発生率についても、両群間で有意な差はみられなかった（4.4％[20件]vs. 3.8％[17件]、ハザード比：1.15、95％CI：0.60～2.19、p＝0.68）。　これらを踏まえて著者は、「無症候性CADの1型または2型糖尿病患者について、CCTAによるCADスクリーニングは、追跡4年時点の評価で、全死因死亡・非致死的MI・入院を要する不安定狭心症の複合発生率の低下に結び付かなかった。今回の所見は、こうしたハイリスク患者におけるルーチンのCCTAスクリーニングを支持しないものであった」とまとめている。

　先日、シカゴで行われたAHAにて日本発の大規模臨床試験がLate Clinical Braking Trialで取り上げられた。高血圧、脂質異常症、あるいは糖尿病を持つ65～85歳の高齢者1万4464人を対象に、平均5年間のアスピリンの1次予防効果を検討した試験であった。オープンラベル試験ではあったが、データ解析がブラインドで行われ、1次エンドポイントである心血管死、脳梗塞、心筋梗塞の発症には差がなかったという結果であった。　ただ、TIAや非致死性心筋梗塞の発症はアスピリンで有意に抑えられていたことが反映されなかったのは、平均5年間でのイベント発症率が両群それぞれ2.77％（アスピリン群）、2.96％（非投与群）ときわめて低いという背景があったことが考えられる。わが国では高齢のハイリスク群であっても低イベントであることから、効果よりアスピリンに伴う出血のリスクがより増加することによるデメリットが反映された結果だったと考えられる。非致死的ではないが頭蓋内出血やくも膜下出血がアスピリン群で増加しており、さらに胃潰瘍、消化管出血の副作用も有意にアスピリン群で多かった。このことから、わが国ではハイリスクであっても1次予防のLDAのNet Clinical Benefitはないとしたことは大きな意義がある。　ただ、この試験の持つ意味は結果より1万4000人という対象を5年間Follow Upしたこと、さらにイベントをブラインドで評価したこと、さらに現在のわが国での正確なイベント発生率を明らかにしたことが意義ある論文として、JAMA誌に掲載されたことである。　ただ、Lost to Follow-Upが各群で10％以上認めたことは低いイベント発症率からすると結果に影響が出る可能性もあり、今後わが国の臨床試験で精度を高めるためのシステムの構築が必要と考えられる。いずれにしろ、本研究を達成されたグループ（Japan Primary Prevention Project：JPPP）に敬意を表するとともに、今後さらなる解析が行われてアスピリンの有効な集団が明らかにされることを期待するものである。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者運動は、どのくらいの強さで、やればいいですか？医師脈拍でいうと1分間に110回くらいですかね。警察の電話番号と同じ「110」で覚えておいてもいいですね。患者なるほど。しかし、いちいち脈を測るのは大変ですね。医師確かに、そうですね。運動した時の「きつさ」の程度、つまり「自覚的運動強度」で考えてもいいですね。患者それは、どんなものですか？医師運動の「きつさ」の自覚の程度のことです。「ややきつい」と「楽である」の間の「やや楽である」と自覚できるが、ベストですね。患者「やや楽である」？ 医師そうです。「やや楽である」の強さというのは、「いつまでも続けることができる」、「汗が出て、運動したなと充実感が感じられる」、ちょうどよい運動の強さ、なわけです。患者なるほど（納得した顔）。●ポイント身振り・手振りを加えると、さらに運動強度についての理解度が増します●資料●解説(220-年齢)×0.7　で計算することもできます。70歳の人→105拍/分（＝(220-70)×0.7）40歳の人→126拍/分（＝(220-40)×0.7）となります。

　日本の臨床試験の信頼性に関する議論が盛んである。今回発表されたJPPPは、世界に誇れるqualityの「医師主導型」、「仮説検証型」、「大規模臨床試験」である。　本試験では、アスピリンによる心血管死亡/心筋梗塞/脳卒中の発症予防効果を「60歳以上で動脈硬化病変のない高血圧、脂質異常症、糖尿病などのリスク因子を有する日本人」において検証した。仮説検証試験であっても、企業がアスピリンの認可承認、適応拡大などを目指した「企業主導治験」ではない。日本全国から1万4,658例もの症例が登録された。当初、日本人症例における心血管死亡/心筋梗塞/脳卒中の発症率を年間1.5～2%と予測して症例数を設計した。　本試験は厚生労働省のグラントにより施行された。米国で言えばNIH grantによる試験に相応する。　心筋梗塞発症の二次予防におけるアスピリンの有効性と安全性は、蓄積されたエビデンスにより世界的に明確化されている。一次予防における有効性と安全性のバランスについては、各種論文により異なる意見が発表されている。米国の医師が一次予防に使用するのであれば有用性が安全性を上回ることは事実かもしれないが、一般的な一次予防症例において出血合併症を超えるメリットがあるか否かは不明である。日本国内の症例においても、一次予防におけるアスピリンの有用性を明確に示すエビデンスは十分ではなかった。本研究は、世界においても不足しているアスピリンの一次予防効果を検証した論文として、欧州、米国でも注目された。　本研究の追跡期間は5年間と長い。毎年2%程度の症例追跡不能例がある。薬剤の認可承認を目指した企業主導治験では、あり得ない高水準である。　しかし、試験終了後に「莫大な利益を得る可能性がある企業」ではない、筆者のメンターとしての普通の医師の池田康夫先生が主導した試験である。本文に記載があるように、常識的な範囲では追跡不能例を減らす努力をしている。幸い、追跡不能例は、アスピリン群とコントロール群に均質に分布しているので、登録症例数が多く、観察期間が長いことで追跡不能の問題は常識の範囲ではカバーされている。　試験の結果は日常診療の感覚を支持している。日本から登録された症例の心血管死亡率は低い。心筋梗塞の発症リスクは脳卒中リスクよりも低い。心血管以外の死亡率（がん死であろう）が多い。アスピリンが有効であるとすれば、非致死性心筋梗塞の発症予防とTIAの予防であるが、いずれも二次エンドポイントなので、現時点では「日本の高齢者の一次予防ではアスピリンは有効性を示さなかった」との本論文の結論は、きわめて妥当である。　本論文の主著者の池田康夫先生は、筆者のメンターである。1990年代に筆者が米国で基礎研究に集中している時から「次の時代は臨床の科学が重要である」と言っておられた。単に言葉で指導するのみでなく、本論文では「臨床の科学が重要であること」、「日本において質の高い臨床科学論文作成が可能であること」を自らやってみせた。次は、指導を受けた筆者が「臨床の科学」に貢献して池田先生に褒めてもらわないとならない。本論文のデータベースから多数のサブ解析が生まれるであろう。本論文を超える「臨床の科学」のアチーブメントはきわめて困難である。筆者は、現役を退かれても次世代の若手が参考とすべき臨床論文を作成した池田康夫先生を師匠にもったことを誇りに思う。

ダイエット清涼飲料でも太る！飲み過ぎに注意しましょう5ウエストサイズの変化（9.6年追跡した結果）+4.74cm43+2.11cm21+0.76cm0ダイエット清涼飲料非消費群ダイエット清涼飲料消費群ダイエット清涼飲料消費群（2本以上/日消費）※ダイエット清涼飲料：砂糖を使用せず、人工甘味料で甘味を付けている飲料Fowler SP, et al. ADA 2011.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.