＜先週の動き＞ 1.高齢者薬物療法ガイドライン10年ぶり改訂、慎重投与薬と開始推奨薬を更新／老年医学会 2.転院搬送GLを改訂、病院救急車・民間搬送活用で救急逼迫緩和へ／厚労省 3.医療差し控えも選択肢、尊厳守る終末期ケアを／日本老年医学会 4.マイナ保険証スマホ対応拡大9月から本格化、導入費用も支援／厚労省 5.医療政策左右する参院選がスタート、診療報酬改定がカギに／日医ほか 6.高齢者世帯が3割超、単身900万世帯に、支援体制構築が急務／厚労省 1．高齢者薬物療法ガイドライン10年ぶり改訂、慎重投与薬と開始推奨薬を更新／老年医学会日本老年医学会は10年ぶりに『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2025』を改訂し、「特に慎重な投与を要する薬物」と「開始を考慮するべき薬物」のリストを更新した。主に75歳以上の高齢者や要介護者を対象に、薬物有害事象のリスク軽減を目的とする。新たな知見や800を超える論文を基に改訂され、多職種連携や高齢者総合機能評価（CGA）の活用も重視されている。「特に慎重な投与を要する薬物」には、糖尿病治療で使用が広がるGLP-1受容体作動薬やGIP/GLP-1受容体作動薬が追加され、吐き気・下痢・体重減少といった副作用がサルコペニアやフレイルを悪化させるリスクが指摘された。また、ベンゾジアゼピン系睡眠薬や抗不安薬、抗精神病薬、NSAIDs、利尿薬、抗糖尿病薬など28系統が慎重投与リストに含まれる。その一方で、H2受容体拮抗薬はリストから削除された。「開始を考慮するべき薬物」には、COPD治療薬のLAMA、LABA、副作用が少ないβ3受容体作動薬やPDE5阻害薬が追加された。ACE阻害薬やARB、DMARDsは削除された。さらに、「日本版抗コリン薬リスクスケール」が初めて導入され、抗コリン作用を持つ薬剤158種のリスクを3段階で評価。ポリファーマシー対策や服薬支援に役立つ指標となる。ガイドラインでは、患者のADL、認知機能、生活状況を多職種で共有し、処方の見直しや必要最小限の薬物療法への移行を推奨。漫然と処方し続けることによる健康リスクを防ぐことが求められている。医療現場では、薬剤の必要性を常に再評価し、患者個別の状況に応じた柔軟な対応が重要だ。 参考 1） 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2025（日本老年医学会） 2） 「日本版抗コリン薬リスクスケール（JARS）WEB版評価ツール」 公開のお知らせ（同） 3） 高齢者に「慎重な投与を要する薬」リスト公表 老年医学会が改定（毎日新聞） 4） 10年ぶりに改訂された「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」、どう変わった？日経メディカル） 2．転院搬送GLを改訂、病院救急車・民間搬送活用で救急逼迫緩和へ／厚労省救急搬送件数が3年連続で過去最多の記録を更新する中、消防庁と厚生労働省は『転院搬送ガイドライン』を改訂し、救急車の適正利用を推進する新たな方針を示した。今回の改訂では、緊急性の低い転院搬送において、医療機関が病院救急車や救急救命士を活用し、医療主導で搬送体制を整備することを明記し、2024年度の診療報酬改定で新設された「救急患者連携搬送料」の活用も促している。一方、消防庁の調査では、民間の患者等搬送事業者による転院搬送が2024年度に35万7,265件となり、前年比11.7％増と大きく伸びた。事業所数も増加し、救急現場の逼迫緩和に一定の効果を示している。消防庁は、患者等搬送事業者の一覧を各消防本部のホームページに掲載するよう周知し、市民への認知度向上にも努めている。限られた救急資源を本当に必要な事案に投入するためには、医療機関・民間搬送事業者・消防の役割分担が不可欠であり、地域ごとの合意形成と搬送体制整備が喫緊の課題となっている。 参考 1） 転院搬送における救急車の適正利用の推進について（厚労省） 2） 転院搬送GL、病院救急車の活用追加 消防庁・厚労省が改訂（MEDIFAX） 3） 患者等搬送事業者の転院搬送、12％増の36万件 24年度 消防庁（CB news） 3．医療差し控えも選択肢、尊厳守る終末期ケアを／日本老年医学会日本老年医学会は6月27日、人生の最終段階における医療・ケアに関する「立場表明2025」を発表した。2001年、2012年に続く改訂で、75歳以上が2,000万人を超える超高齢社会を背景に、「すべての人が最期まで『最善の医療・ケア』を受ける権利を持つ」と明言した。病気や障害を問わず緩和ケアの推進を掲げ、医療やケアの選択は「本人の満足」を基準とすべきと訴えている。年齢による差別（エイジズム）に反対し、がん以外の心疾患、腎不全、認知症などでも緩和ケアの重要性が増していると指摘。とくに認知症では苦痛の訴えが困難なことから啓発の必要性を強調した。人生の最終段階は、病状や老衰が不可逆的で回復困難な状態にあり、医療・ケアチームが本人の意向を尊重した上で、人生の「最終章」と捉えられる場合と定義。本人の尊厳や苦痛への配慮から、医療行為の差し控えや終了も選択肢とし、その判断は安楽死や自殺ほう助とは異なるとした。胃ろうや人工呼吸器の使用については慎重な検討を求める一方で、急変時の治療は「生命の擁護」に必要と位置付けている。 参考 1） 高齢者の人生の最終段階における医療・ケアに関する立場表明2025（日本老年医学会） 2） 病気問わず緩和ケア推進を 人生の最終段階、学会見解（共同通信） 4．マイナ保険証スマホ対応拡大9月から本格化、導入費用も支援／厚労省厚生労働省は、マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」をスマートフォンで利用できる仕組みの全国展開を進めている。7月から関東15の医療機関で実証実験が始まり、9月以降、環境が整った施設から順次導入される。専用のカードリーダー購入費用は8月から補助され、病院3台、薬局や診療所1台が目安となる。iPhone・Android双方が対応し、スマホ単体での本人確認と資格確認が可能となる。従来の保険証では他人利用や有効期限切れの問題があったが、スマホ化で厳密な本人確認と医療データ活用が期待される。一方、マイナンバーカード本体と電子証明書は2025年から大量の更新期限を迎え、更新忘れによる保険証利用不可や医療機関でのトラブルが懸念されている。政府は次期カードへの切り替えや周知も進め、マイナ保険証の利用率向上と医療DXの推進を目指す。利便性の向上とともに、制度理解と更新手続きの周知が急務となっている。 参考 1） スマホでマイナ保険証利用 医療機関の導入費用補助へ 厚労相（NHK） 2） スマホ搭載のマイナ保険証、受け付け機器導入費を補助 厚労省（日経新聞） 3） スマホを使った「マイナ保険証」の実証実験スタート スマホ1台で保険診療が受けられる（ITmedia） 4） マイナンバーカード2025年問題 迫る2つの期限切れ、何が起きる？（日経新聞） 5．医療政策左右する参院選がスタート、診療報酬改定がカギに／日医ほか2025年7月3日に公示された第27回参議院議員選挙は、医療・介護・福祉の未来を左右する重要な選挙として、医療関係団体が強い関心を寄せている。日本医師会の松本 吉郎会長は「わが国の医療・介護・福祉の未来を問う選挙」と位置付け、診療報酬改定や財源確保の必要性を訴えている。とくに2025年度補正予算や2026年度診療報酬改定に向け、物価高や賃金上昇に対応した医療機関経営の安定化が急務とされている。日本病院会の相澤 孝夫会長も、日病の提言に賛同する候補を積極的に支援する方針を示し、病院経営支援や入院基本料引き上げ、かかりつけ医機能強化を訴えた。また、釜萢 敏氏（日本医師会副会長）が組織内候補として比例区から出馬し、「医療施設の突然の崩壊防止」「医療従事者の処遇改善」に全力を尽くす決意を表明した。一方、政府は「骨太の方針2025」で社会保障費の伸びを一定程度容認しつつも、医療費抑制策を打ち出している。その一環としてOTC類似薬の保険適用除外が検討され、患者負担増加への懸念が高まっている。これに対し医療界からは、必要な治療薬の負担増が患者の健康や生活を脅かすと反対の声が上がっている。今回の選挙には医師資格保持者20人が立候補し、医療・介護・福祉に関する政策が争点となっている。とくに日本医師会の政治団体である日本医師連盟が擁立した釜萢氏は、新型コロナ対応や医療現場の声を政治に届ける実績を持ち、今後は「持続可能な医療提供体制」「限りある財源の公平な配分」に注力するとしている。日医は40万票超の得票を目指し、医療界の結束を呼び掛けている。OTC薬の保険適用除外による国民負担増問題や、診療報酬改定の行方など、参院選後も医療界と政治の関係は緊密な対応が求められる。医師としての視点からも、医療政策と財源確保への理解と関心が重要となる。 参考 1） 釜萢常任理事を次期参議院選挙比例区（全国区）の推薦候補者として擁立することを決定（日医） 2） 日医・松本会長 参院選は「我が国の医療・介護・福祉の未来を問う選挙」 医療財源の確保に決意（ミクスオンライン） 3） 石破政権「医療費改悪」でOTC類似薬が保険適用除外へ 解熱剤は40倍、湿布薬は36倍に自己負担額増加 “安く作れるクスリの保険適用”をなぜやめるのか（マネーポストWEB） 6．高齢者世帯が3割超、単身900万世帯に、支援体制構築が急務／厚労省厚生労働省が発表した2024年「国民生活基礎調査」によると、全国の世帯総数は約5,482万5,000世帯で、65歳以上の高齢者がいる世帯は約2,760万世帯と半数を超え、単身の高齢者世帯は初めて900万世帯を突破し、過去最多となった。とくに75歳以上の高齢者や女性の割合が高く、孤立や生活支援の必要性が指摘されている。一方、18歳未満の子供がいる世帯は約907万世帯と過去最少で、全体の16.6％に止まった。生活が「苦しい」と感じている世帯は全体の6割に上り、子供がいる世帯では64.3％ととくに高く、物価高の影響も背景にある。子育て世帯の母親の就業率は80.9％と過去最高となり、正規雇用34.1％、非正規36.7％と、生活維持のため女性就労が不可欠な状況が鮮明になっている。また、副業・兼業の普及は進まず、実施者は全体の3％に止まっており、労働時間管理の煩雑さが障壁となっている。政府は2026年の労働基準法改正を目指し、労働時間の通算管理の見直しを検討。高齢化、子育て世帯の減少、生活苦、人手不足など、多層的な社会課題が浮き彫りとなっている。 参考 1） 2024（令和6年） 国民生活基礎調査の概況（厚労省） 2） 高齢者世帯　数・割合とも過去最高－厚労省（CB news） 3） 子育て世帯「母親が仕事」8割超す 厚労省調査で過去最高（日経新聞） 4） 65歳以上の「単身高齢者」 初めて900万世帯超える 厚労省（NHK）

　食事インスリンを併用している2型糖尿病患者の基礎インスリンとして、insulin efsitora alfa（efsitora）の週1回投与はインスリン グラルギンU100の1日1回連日投与と比較して、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値の低下効果に関して非劣性で、臨床的に重要または重症の低血糖の発生率も同程度であり、連日投与に代わる基礎インスリンとして忍容性が良好で有効な治療法であることが、米国・Texas Diabetes & EndocrinologyのThomas Blevins氏らが実施した「QWINT-4試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2025年6月22日号で報告された。7ヵ国の第III相無作為化非劣性試験　QWINT-4試験は、7ヵ国78施設が参加した26週間の第III相並行デザイン非盲検無作為化treat-to-target非劣性試験であり、2022年8月～2024年2月に患者のスクリーニングを行った（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢18歳以上で、2型糖尿病（HbA1c値7.0～10.0％）と診断され、基礎インスリンと食事インスリンを併用し、0～3種のインスリン製剤以外の血糖降下薬を使用している患者を対象とした。これらの患者を、基礎インスリンとしてefsitora（500単位/mL、週1回、efsitora群）またはグラルギンU100（100単位/mL、1日1回連日、グラルギン群）を投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。全例に、食事インスリンとしてインスリン リスプロを投与した。　主要エンドポイントは、ベースラインから26週目までのHbA1c値の変化量とし、非劣性マージンを0.4％に設定した。低血糖は、全体、夜間とも差がない　730例（平均年齢58.9［SD 10.5］歳、女性369例［51％］、平均BMI値31.85［SD 5.47］）を登録し、efsitora群に365例、グラルギン群にも365例を割り付けた。試験治療レジメン推定値を用いたベースラインの最小二乗平均HbA1c値は、それぞれ8.18（SE 0.04）％および8.18（0.04）％だった。　26週時点での最小二乗平均HbA1c値は、efsitora群7.17（SD 0.05）％、グラルギン群7.18（0.05）％であった。試験治療レジメン推定値を用いたベースラインから26週目までの変化量はそれぞれ－1.01％ポイントおよび－1.00％ポイントであり、変化量の推定群間差は－0.01％ポイント（95％信頼区間[CI]：－0.14～0.12）と、efsitora群のグラルギン群に対する非劣性が示された。　投与期間中に発生した臨床的に重要（レベル2：血糖値＜54mg/dL）または重症（レベル3：治療に他者の介助を要する精神的、身体的状態）の低血糖は、全体（efsitora群6.6件/人年vs.グラルギン群5.9件/人年、推定率比：1.11［95％CI：0.85～1.44］、p＝0.44）および夜間（0.67 vs.1.00、0.67［0.44～1.01］、p＝0.058）のいずれにおいても両群間に有意な差を認めなかった。　レベル1（血糖値＜70mg/dL、≧54mg/dL）の低血糖は、全体（efsitora群25.3件/人年vs.グラルギン群19.0件/人年、推定率比：1.33［95％CI：1.13～1.55］、p＝0.0004）ではefsitora群で高率に発生したが、夜間（1.8 vs.2.4、0.75［0.57～0.98］、p＝0.037）ではefsitora群で低率だった。また、ベースラインから26週目までの体重の変化量（efsitora群2.67kg vs.グラルギン群2.53kg、p＝0.54）は両群で同程度であった。鼻咽頭炎と尿路感染症が多い　試験薬投与期間中の有害事象の発現は、efsitora群で196例（54％）、グラルギン群で189例（52％）と両群で同程度だった。重篤な有害事象は、それぞれ25例（7％）および23例（6％）にみられた。最も頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（efsitora群23例［6％］vs.グラルギン群21例［6％］）と尿路感染症（17例［5％］vs.19例［5％］）であった。　注目すべき有害事象のうち、糖尿病性ケトアシドーシスは両群とも発現せず、過敏反応はefsitora群の11例（3％）およびグラルギン群の4例（1％）に、注射部位反応はefsitora群の1例（＜1％）にのみ認めた。また、efsitoraの週1回投与を受けた337例中312例（93％）は、試験前の連日の治療よりも本試験の治療を「好む」「強く好む」と回答し、334例中274例（82％）は、efsitora週1回投与の日常的な治療への導入について「可能性が高い」「可能性がたいへん高い」と答えた。　著者は、「持続血糖測定器（CGM）による評価では、ベースラインから26週目までに、24時間における血糖値が目標範囲（70～180mg/dL）内にある時間が両群とも約4時間増加したのに対し、目標範囲外の低血糖域（＜70mg/mL）にある時間は約10分増加しただけだった」「他の第II・III相試験の結果と合わせて、今回の結果は2型糖尿病の治療におけるefsitoraの有効性と安全性を強調するとともに、週1回投与の基礎インスリンが糖尿病患者の負担を軽減する可能性を強く示唆するものである」としている。

　SGLT2阻害薬（SGLT2-i）が、2型糖尿病患者の転倒リスクを高めることを示唆するデータが報告された。筑波大学システム情報系の鈴木康裕氏らが行った研究の結果であり、詳細は「Scientific Reports」に3月17日掲載された。　転倒やそれに伴う骨折や傷害は、生活の質（QOL）低下や種々の健康リスクおよび死亡リスクの増大につながる。糖尿病患者は一般的に転倒リスクが高く、その理由として従来、神経障害や網膜症といった合併症の影響とともに、血糖降下薬使用による低血糖の影響が指摘されていた。さらに比較的近年になり、血糖降下以外の多面的作用が注目され多用されるようになった、SGLT2-iやGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）に関しては、体重減少とともに筋肉量を減少させることがあり、その作用を介して転倒リスクを高める可能性も考えられる。ただし、実際にそのようなリスクが生じているか否かはこれまで検証されていなかった。　鈴木氏らは、同大学附属病院内分泌代謝・糖尿病内科に血糖管理のために入院した2型糖尿病患者471人を中央値2年（四分位範囲1～3）追跡し、転倒発生率を比較した。解析対象者の主な特徴は、年齢中央値63歳（四分位範囲51～71）、女性42.3％、HbA1c9.6±1.9％、転倒の既往あり21.2％で、退院時に全体の19.3％に対してSGLT2-i、14.9％に対してGLP-1RAが処方されていた。　1,013人年の追跡で1回以上の転倒を報告した患者は173人で、15人が転倒により骨折を来していた。転倒発生率は100人年当たり17.1であり、年齢、性別、身長、BMI、転倒の既往、処方薬、握力、体重変化、下肢筋力、増殖網膜症の存在などを調整後、転倒の独立したリスク因子として、SGLT2-iの使用と年齢、転倒の既往が特定された。　SGLT2-i、GLP-1RAがともに処方されていなかった群を基準とする転倒発生オッズ比（OR）は以下の通り。SGLT2-iの処方（GLP-1RAの併用なし）では1.90（1.13～3.15）、SGLT2-iとGLP-1RAの併用は3.13（1.29～7.55）。また年齢は1歳高齢であるごとに1.02（1.00～1.04）、転倒の既往は2.19（1.50～3.20）だった。　一方、GLP-1RAの処方（SGLT2-iの併用なし）は1.69（0.89～3.09）であり、転倒リスクの有意な上昇は認められなかった。また、インスリン、SU薬/グリニド薬、ビグアナイド薬、DPP-4阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬についても、転倒リスクへの有意な影響は認められなかった。　著者らは、「SGLT2-iの処方は転倒の独立したリスク因子であり、一方でGLP-1RAの処方の影響は統計的に非有意だった。ただし、SGLT2-iとGLP-1RAが併用されていた場合の転倒リスクは、SGLT2-i単独よりも高かった。従って、2型糖尿病患者にこれらの薬剤を処方する際には、転倒リスクを考慮することが重要である」と述べている。

　早期の2型糖尿病成人患者において、GLP-1受容体作動薬orforglipronの1日1回40週間経口投与はプラセボと比較して、HbA1c値を有意に低下させた。米国・Velocity Clinical Research Center at Medical City DallasのJulio Rosenstock氏らACHIEVE-1 Trial Investigatorsが、中国、インド、日本、メキシコおよび米国で実施した第III相国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ACHIEVE-1試験」の結果を報告した。orforglipronは、2型糖尿病および体重管理を適応症として臨床開発中の、経口投与可能な低分子非ペプチドGLP-1受容体作動薬であり、有効性と安全性に関する追加データが必要とされていた。NEJM誌オンライン版2025年6月21日号掲載の報告。orforglipronの3用量をプラセボと比較、1日1回40週間投与　研究グループは、食事療法および運動療法のみでは血糖コントロールが不十分な2型糖尿病を有し、登録前3ヵ月以内に他の血糖降下薬（経口または注射）の投与を受けていない18歳以上の患者（インスリン未治療、HbA1c値7.0～9.5％、BMI値23.0以上）を、orforglipron 3mg群、12mg群、36mg群またはプラセボ群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、1日1回40週間投与した。　orforglipron群は、いずれも1mgより投与を開始し、4週ごとに各群の規定用量まで漸増（3mg、6mg、12mg、24mg、36mg）した。　主要エンドポイントは、40週時におけるHbA1c値のベースラインからの変化量、重要な副次エンドポイントは、40週時における体重のベースラインからの変化率とした。HbA1c値の推定平均変化量、orforglipron群は－1.48～－1.24％ポイント　2023年8月9日～2025年4月3日に559例が無作為化された（orforglipron 3mg群143例、12mg群137例、36mg群141例、プラセボ群138例）。患者背景は、平均罹病期間4.4年、平均HbA1c値8.0％、平均体重90.2kg、女性が48.1％であった。　40週時におけるHbA1c値のベースラインからの推定平均変化量は、3mg群－1.24％ポイント、12mg群－1.47％ポイント、36mg群－1.48％ポイント、プラセボ群－0.41％ポイントであり、orforglipronの3群すべてでプラセボ群よりもHbA1c値が有意に低下した。　推定平均変化量のプラセボ群との差は、3mg群－0.83％ポイント（95％信頼区間[CI]：－1.10～－0.56）、12mg群－1.06％ポイント（－1.33～－0.79）、36mg群－1.07％ポイント（－1.33～－0.81）であり（すべてp＜0.001）、40週時の平均HbA1c値はorforglipron群で6.5～6.7％であった。　40週時における体重のベースラインからの変化率は、3mg群－4.5％、12mg群－5.8％、36mg群－7.6％、プラセボ群－1.7％であった。　主な有害事象は軽度～中等度の胃腸障害で、そのほとんどは用量漸増中に発現した。重症低血糖は報告されなかった。投与中止に至った有害事象は、orforglipron群4.4～7.8％、プラセボ群1.4％であった。

　2024年の診療報酬改定は、診療報酬本体は＋0.88％、薬価・材料価格引き下げは－1.00％で、全体ではマイナス改定となった。「医療従事者の賃上げ」「医療DX等による質の高い医療の実現」「医療・介護・障害福祉サービスの連携強化」という3つの目標が掲げられ、関連する項目が加算・減算された。診療報酬改定のほか、ここ数年の急激な物価上昇や人件費高騰もクリニックの経営に影響を与えていることが予想される。ケアネットでは「自身でクリニックを経営し、開業後3年以上が経過している医師」（40代以上）を対象に、直近の経営状況についてWebアンケートで聞いた。患者数は「増えた」が2割に対し、「減った」が4割　「1ヵ月の延べ患者数」について2023年度と2024年度を比較すると、「やや減った」と回答したのは25％、「大きく減った」は13％に上り、全体の38％が患者減少を報告した。一方で、「やや増えた」（17％）、「大きく増えた」（3％）は合わせて20％に留まった。「大きく減った」との回答は小児科（27％）、産婦人科（18％）、消化器内科（15％）、耳鼻咽喉科（15％）で目立った。一方で、耳鼻咽喉科は「大きく増えた」も最多の9％で、コロナ禍の収束後に経営状況の二極化が進んでいるようだ。診療報酬単価、精神科は5割強が「減った」　2023年度と2024年度の「患者1人当たりの診療単価の平均」については、「やや減った」（34％）、「大きく減った」（11％）を合わせると45％が減少したと回答した。「やや増えた」（8％）、「大きく増えた」（2％）としたクリニックは全体の1割に過ぎなかった。とくに精神科（「大きく減った」と「やや減った」の合計55％）、呼吸器内科（同52％）、循環器内科（同52％）などで「減った」との回答が目立った。精神科は2024年の診療報酬改定で30分未満の診療報酬が減額（精神保健指定医は330点→315点、非指定医は315点→290点）されたことが大きく響いたようだ。ほかの診療報酬改定の項目としては「特定疾患療養管理料から糖尿病・脂質異常症・高血圧を除外」も内科系クリニックの経営に与えた影響が大きかったようだ。「患者数」と比較して、「診療報酬単価」は「増えた」という回答の割合が一層低く、「減った」という回答の割合が高かった。患者数減少よりも診療報酬単価低下が、診療所の収益をより圧迫している状況が伺える。増えた費用としては「人件費」がトップ　費用面で、2023年度と2024年度を比較して増えた項目（複数回答）としては、（経営者以外の）人件費（588人）が最多で、以下医薬品・医療消耗品費（504人）、水道光熱費・通信費（475人）の回答が多かった。賃上げ圧力が強まり、マイナンバーカードや電子処方箋への対応など医療DXへの投資も求められ、固定費の上昇が利益を一層圧迫している状況が見える。5割以上が「減益」と回答　患者数と診療報酬単価の減少傾向、そして費用の上昇は、結果として最終利益の変動にも明確に表れた。2023年度と2024年度の「最終利益（自身の給与を含む）」について、「やや減った」が36％、「大きく減った」が20％で、過半数を超える56％が減益と回答した。「変わらない」は22％、「やや増えた」（12％）、「大きく増えた」（2％）は合わせて14％だった。とくに小児科は4割近く、産婦人科も3割超が「大きく減った」と回答した。今後の経営方針は「攻め」と「守り」に二極化　「今後の経営方針」（複数回答）では、「攻め」「守りor撤退」と明暗が分かれた。自由診療やDX化などの拡大路線に舵を切る選択肢を選んだのは、腎臓内科、呼吸器内科、消化器内科などの医師に多かった。一方、「減益」との診療所が多かった産婦人科、小児科、耳鼻咽喉科などは診察日縮小や閉院を視野に入れるとの回答が多かった。年代別では、40代の比較的若い医師は「DX化」「自由診療」などの「攻め」の志向が強かったが、この割合は年代とともに減少した。60代以上では2割、70代以上では3割が「閉院」または「事業譲渡」を検討していると回答した。　経営や診療報酬に関する自由回答では、物価高、人件費高騰の中での診療報酬単価の据え置きや減額に対する不満や抗議の声一色となった。「物価上昇に連動しない診療報酬の改定は違法だと思う」（内科・東京都・60代）「物価上昇に応じた診療報酬の増額が不可欠」（眼科・大阪府・50代）「診療報酬は下げられる中で、スタッフの給料は上げてやりたい。となると自分の取り分を減らすしかない」（耳鼻咽喉科・宮城県・60代）「売り上げが減って自身の給与を大幅に減らした」（消化器内科・大阪府・60代）「利益が前年に比べて半減。本当の話です。閉院も検討中です」（内科・京都府・50代）「コロナ禍の『医療者に感謝』という言葉は何だったのか。次のパンデミック時に、末端の診療所が閉院していたら誰が患者を診るのか？ 中小病院に患者が集中して混乱が起きることは目に見えている」（内科・福井県・50代）アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。クリニックの経営動向／医師1,000人アンケート

本論文は何が新しいか？　CONFIDENCE研究では、2型糖尿病（T2DM）に合併する慢性腎臓病（CKD）の初期治療において、非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）であるフィネレノンと、SGLT2阻害薬（SGLT2i）であるエンパグリフロジンの併用療法が、それぞれの単独療法と比較して尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）を有意に低下させることが示された。これまで、フィネレノンとSGLT2iの併用療法をT2DMに伴うCKDの初期段階で評価したエビデンスは限られており、この点において本研究は新規性を有する。CONFIDENCE研究の背景　T2DMに伴うCKD患者に対する腎保護療法の第1選択は、ACE阻害薬やARBなどのRAS阻害薬である。これは、2000年代に実施されたRENAAL、IDNT、MARVAL、IRMA2といった大規模臨床試験によって裏付けられている。2015年以降、SGLT2iにおいて、EMPA-REG OUTCOME、CANVASなどの試験で心血管イベントや複合腎エンドポイント（EP）の改善が相次いで報告された。SGLT2iではさらに、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEYなどの試験により、非糖尿病性CKDに対しても心腎保護効果を有するエビデンスが蓄積されている。　一方、ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）については、2000年ごろにRALES（スピロノラクトン）やEPHESUS（エプレレノン）により、重症心不全や心血管死に対する有用性が示されたが、これらは腎関連のハードEPについては検討されていない。その後、新世代のnsMRAであるエサキセレノンおよびフィネレノンが開発された。このうち、エサキセレノンはT2DMに伴う早期CKD患者においてUACRの低下効果が認められているが、現在の適応は高血圧症のみであり、尿蛋白陽性例やeGFRが低下した症例では原則として使用できない。これに対しフィネレノンは、FIGARO-DKD、FIDELIO-DKD、そして両試験を統合解析したFIDELITYにおいて、心血管イベントおよび複合腎EPに対する有用性が示されている。なお、nsMRAとSGLT2i併用の同様の研究は、フィネレノンとダパグリフロジン併用でも行われ、UACRの相加的減少効果として報告されている（Marup FH, et al. Clin Kidney J. 2023;17:sfad249.）。　これらのエビデンスを踏まえ、2024年のKDIGOガイドラインでは、フィネレノンはRAS阻害薬およびSGLT2iに上乗せ可能な薬剤として、T2DMに伴うCKDの早期における心・腎保護の「新たな選択肢」として推奨されている（推奨の強さ：弱い、エビデンスレベル：高い、リスクとのバランスを考慮したうえでの判断）（Levin A, et al. Kidney Int. 2024;105:684-701.）。病態生理学的見地から、T2DMに合併するCKDにはミネラルコルチコイド受容体（MR）の過剰活性化が心・腎障害を惹起することから、MR抑制効果の優れたnsMRAに対する理論的期待は大きい。　CONFIDENCE研究は、以上の背景を踏まえ、フィネレノンとSGLT2iの併用療法の有効性および安全性を評価することを目的として実施された。登録症例数は約800例、観察期間は180日間である。腎疾患領域の臨床研究の課題　腎疾患領域における臨床研究の報告数は、循環器系や神経系など、他の医学分野と比較してきわめて少ない（Palmer SC, et al. Am J Kidney Dis. 2011;58:335-337.）。その主な要因としては、CKDにおいて治療目標となるバイオマーカーが乏しいこと、CKDステージ早期と末期で適切な腎予後のサロゲートEPを設定する必要があること、などが挙げられている。CKDにおける「真のEP」としては、透析導入、腎関連死、腎不全などがある。一方で、サロゲートマーカーとしては、血清クレアチニン（Cr）の倍加速度、推算糸球体濾過量（eGFR）、eGFRの40％以上の低下などが用いられ、これらは複合腎EPとして適宜設定される。UACRは、容易に短期間でも観察可能なサロゲートマーカーであり、研究費の削減や実施期間の短縮に資する利便性も高い。しかしながら、サロゲートEPは本来、真のEPと強く関連していなければ優れた予後予測因子とはいえない。この点において、UACRは早期のマーカーとしては、UACR＞300mg/g・Crを超える腎疾患以外は適切な腎アウトカムの予測因子とまではいえない（濱野高行. 日本腎臓学会誌. 2018;60:577-580.）。　本論文の著者の1人であるHeerspink氏は、本試験で仮に複合腎EPを評価項目とする場合は4万例以上のサンプルサイズと長期観察が必要となること、またUACRは優れたサロゲートではないものの一定の予測的価値があること、などを踏まえ、UACRを主要評価項目として採用したと述べている。CONFIDENCE研究からのメッセージと今後の方向性　CONFIDENCE研究は、「腎アウトカムの予測にも“CONFIDENT”といえるか？」―この問いには議論が必要である。Agarwal氏はイベントリスクに対する媒介解析の結果から、フィネレノンを用いた早期介入による複合腎イベント低下の多くの部分がUACR抑制作用により媒介されていることから、アルブミン尿抑制の重要性を強調している（Agarwal R, et al. Ann Intern Med. 2023;176:1606-1616.）。また、2025年6月に開催された欧州腎臓学会においても、短期的なUACRの変化が長期的な腎保護効果と関連することに言及し、「併用療法の新時代が到来した」との論調の講演もあった（Liam Davenport. Medscape. June 5, 2025.）。　しかしながら、「フィネレノン＋SGLT2iの早期導入によるUACR低下」を「長期的な腎アウトカムを改善すること」に全面的に外挿するのは無理がある。ちなみに、本研究でeGFRの初期低下（Initial drop or dip）に注目すると、14日目において併用群では−6.1mL/分/1.73m2の低下がみられた（SGLT2i単独群では−4.0mL/分/1.73m2）。この併用群におけるInitial drop後のeGFRスロープには、観察期間である180日目においては緩徐化がみられず、この点からは腎保護効果は支持されない。一方で、有害事象の観点からは、一定のメリットが示唆される。高カリウム血症の発現率は、併用群で25例（9.3％）、フィネレノン単独群で30例（11.4％）と、併用群で15～20％程度相対的に低下していた。これは、SGLT2iが高カリウム血症のリスクを抑制する可能性を示した先行研究の知見と一致しており、一定のベネフィットとして評価できる可能性がある。　今後、フィネレノンとSGLT2iの早期併用による腎保護効果の有無を明らかにするためには、長期間かつ大規模に複合腎EPを設定した追試検証が必要と思われる。

　インスリン治療歴のない2型糖尿病成人患者において、insulin efsitora alfa（efsitora）週1回固定用量投与はインスリン グラルギン（グラルギン）1日1回投与と比較し、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値の改善に関して非劣性であることが示された。米国・Velocity Clinical Research at Medical CityのJulio Rosenstock氏らQWINT-1 trial investigatorsが、米国、アルゼンチン、メキシコの71施設で実施した52週間の第III相無作為化非盲検treat-to-target試験「QWINT-1試験」の結果を報告した。これまでのtreat-to-target試験では、基礎インスリンの用量調整は少なくとも週1回、空腹時血糖値に基づいて行われてきたが、efsitoraは週1回投与の基礎インスリンであり、インスリン治療歴のない2型糖尿病成人患者において有用である可能性があった。NEJM誌オンライン版2025年6月22日号掲載の報告。52週時のHbA1c変化量に関し、efsitoraのグラルギンに対する非劣性を評価　研究グループは、インスリン治療歴のない2型糖尿病の成人患者（18歳以上、HbA1c値7.0～10.0％、BMI値45.0以下）を、efsitora週1回皮下投与群（efsitora群）またはインスリン グラルギンU100の1日1回皮下投与群（グラルギン群）に1対1の割合で無作為に割り付け、52週間投与した。　efsitora群では、週1回100Uから投与を開始し、目標空腹時血糖値を80～130mg/dLとして、必要に応じて4週間ごとに150U、250U、400Uのいずれかの固定用量に調整した。グラルギン群では、同様の目標血糖値で、従来の投与アルゴリズムに従って週1回以上の頻度で用量調整を行った。　主要エンドポイントは、52週時のHbA1c値のベースラインからの変化量で、非劣性マージンは群間差の両側95％信頼区間（CI）の上限が0.4％とした。最小二乗平均変化量は－1.19％vs.－1.16％、群間差－0.03％（95％CI：－0.18～0.12）　2023年1月14日～2024年7月17日に1,148例がスクリーニングされ、適格基準を満たした795例が無作為化された（efsitora群397例、グラルギン群398例）。　HbA1c値は、efsitora群ではベースラインの8.20％から52週時には7.05％に低下し（最小二乗平均変化量：－1.19％）、グラルギン群では8.28％から7.08％に低下した（最小二乗平均変化量：－1.16％）。推定群間差は－0.03％（95％CI：－0.18～0.12）であり、efsitoraのグラルギンに対する非劣性が示されたが、優越性は示されなかった（p＝0.68）。　臨床的に重要な低血糖（54mg/dL未満）または重症低血糖（レベル3：治療のために介助を必要とする）の発現頻度は、efsitora群のほうがグラルギン群に比べて低かった（efsitora群0.50件/人年vs.グラルギン群0.88件/人年、推定発生率比：0.57［95％CI：0.39～0.84］）。　52週時における平均インスリン総投与量は、efsitora群で289.1U/週、グラルギン群で332.8U/週（推定群間差：－43.7U/週、95％CI：－62.4～－25.0）、用量調整回数の中央値はそれぞれ2回および8回であった。

Immune-mediated adverse events and overall survival with tremelimumab plus durvalumab and durvalumab monotherapy in unresectable hepatocellular carcinoma: HIMALAYA phase 3 randomized clinical trialLau G, et al. Hepatology. 2025 May 16. [Epub ahead of print]＜HIMALAYA試験＞：肝細胞がんSTRIDE療法、imAEが治療効果の指標となる可能性近年注目される肝細胞がんの複合免疫療法について、HIMALAYA試験ではSTRIDE療法が生存期間を有意に延長することを示しました。本研究では、STRIDE群で免疫介在性有害事象（imAE）を経験した患者に良好な生存が認められ、imAEが治療効果の指標となる可能性が示唆されました。Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated SteatohepatitisSanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2025;392:2089-2099.＜ESSENCE試験＞：MASHへのセマグルチド、肝組織の改善と顕著な体重減少示す世界が注目する第III相試験において、800例のMASH患者を対象にセマグルチドが肝組織の改善と顕著な体重減少を両立させる効果を初めて明確に示しました。セマグルチドは糖尿病や肥満症の患者に広く使用されており、本結果は将来的なMASHへの保険適用取得に向けて大きく前進する意義深い成果です。Multi-zonal liver organoids from human pluripotent stem cellsReza HA, et al. Nature. 2025;641:1258-1267.＜iPS細胞から「ミニ肝臓」作製＞：3層構造の再現に成功ヒトのiPS細胞から、本物と同様の3層構造を持つ約0.5mmの「ミニ肝臓」を作り出すことに成功しました。肝臓の異なる機能を担う層（Zone）の再現に成功し、重度肝不全ラットへの移植で生存率が改善されました。iPS細胞からミニ臓器を作る技術は、肝臓病の解析や治療法開発への応用が期待されています。The impact of neoadjuvant therapy in patients with left-sided resectable pancreatic cancer: an international multicenter studyE. Rangelova, et al. Ann Oncol. 2025;36:529-542.＜切除可能な左側膵がんに対する術前化学療法＞：術前化学療法は有意に生存期間を改善左側切除可能膵がんにおいて、術前化学療法は初回手術単独より生存期間を有意に延長し、とくに腫瘍径が大きい例やCA19-9高値例で効果が顕著であり、今後の前向き試験が期待されます。Phase 3 Trial of Cabozantinib to Treat Advanced Neuroendocrine TumorsChan JA, et al. N Engl J Med. 2025;392:653-665.＜CABINET試験＞：進行性神経内分泌腫瘍に対するカボザンチニブ、PFSを有意に延長カボザンチニブは進行性膵外・膵神経内分泌腫瘍（NET）に対し、プラセボと比べて有意に無増悪生存期間（PFS）を延長し、客観的奏効も一部で認められました。安全性についても、既知の範囲で管理可能と考えられました。

　日本糖尿病学会の第68回年次学術集会（会長：金藤 秀明氏［川崎医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科学 教授］）が、5月29～31日の日程で、ホテルグランヴィア岡山をメイン会場に開催された。　今回の学術集会は「臨床と研究の架け橋 ～translational research～」をテーマに、41のシンポジウム、173の口演、ポスターセッション、特別企画シンポジウム「糖尿病とともに生活する人々の声をきく」などが開催された。　近年登場する糖尿病治療薬は、血糖降下、体重減少作用だけでなく、心臓、腎臓、そして、肝臓にも改善を促す効果が報告されているものがある。　そこで本稿では「シンポジウム2 糖尿病治療薬の潜在的なポテンシャル：MASLD」より「脂肪性肝疾患診療は薬物療法の時代に－糖尿病治療薬への期待－」（演者：芥田 憲夫氏［虎の門病院 肝臓内科］）をお届けする。脂肪性肝疾患の新概念と診療でのポイント　芥田氏は、初めに脂肪性肝疾患の概念に触れ、肝疾患の診療はウイルス性肝疾患から脂肪性肝疾患（SLD）へとシフトしていること、また、SLDについても、近年、スティグマへの対応などで世界的に新しい分類、名称変更が行われていることを述べた。　従来、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と呼ばれてきた疾患が、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease：MASLD）へ変わり、アルコールの量により代謝機能障害アルコール関連肝疾患（MASLD and increased alcohol intake：MetALD）、アルコール関連肝疾患（alcohol-associated［alcohol-related］ liver disease：ALD）に変更された。　MASLDの診断は、3つのステップからなり、初めに脂肪化の診断について画像検査や肝生検で行われる。次に心代謝機能の危険因子（cardiometabolic risk factor：CMRF）の有無（1つ以上）、そして、他の肝疾患を除外することで診断される。CMRFでは、BMIもしくは腹囲、血糖、血圧、中性脂肪、HDLコレステロールの基準を1つ以上満たせば確定診断される。とくに腹囲基準の問題については議論があったが、腹囲はMASLD診断に大きく影響しないということで現在は原典に忠実に「男性＞94cm、女性＞80cm」とされている。　肝臓の診療で注意したいのは、肝臓だけに注目してはいけないことである。エタノール摂取量別に悪性腫瘍の発症率をみるとMASLDで0.05％、MetALDで0.11％、ALDで0.21％という結果だった。アルコール摂取量が増えれば発がん率も上がるという結果だが、数字としては大きくないという。現在は4人に1人が脂肪肝と言われる時代であり、いずれSLDが肝硬変の1番の原因となる日が来ると予想されている。　また、MASLDで実際に起きているイベントとしては、心血管系イベントが多いという。自院の統計では、MASLDの患者で心血管系イベントが年1％発生し、他臓器悪性疾患は0.8％、肝がんを含む肝疾患イベントが0.3％発生していた。以上から「肝臓以外も診る必要があることを覚えておいてほしい」と注意を促した。　その一方で、わが国では心血管系イベントで亡くなる人が少ないといわれており、その理由として健康診断、保険制度の充実により早期発見、早期介入が行われることで死亡リスクが低減されていると指摘されている。「肝臓に線維化が起こっていない段階では、心血管系リスクに注意をする必要があり、線維化が進行すれば肝疾患、肝硬変に注意する必要がある」と語った。　消化器専門医に紹介するポイントとして、FIB-4 indexが1.3以上であったら専門医へ紹介としているが、この指標により高齢者の紹介患者数が増加することが問題となっている。そこで欧州を参考にFIB-4 indexの指標を3つに分けてフォローとしようという動きがある。　たとえばFIB-4 indexが1.3を切ったら非専門医によるフォロー、2.67を超えたら専門医のフォロー、その中間は専門・非専門ともにフォローできるというものである。エコー、MRI、採血などでフォローするが、現実的にはわが国でこのような検査ができるのは専門医となる。　現在、ガイドライン作成委員会でフローチャートを作成しているところであり、大きなポイントは、いかにかかりつけ医から専門医にスムーズに紹介するかである。1次リスク評価は採血であり、各段階のリスク評価で専門性は上がっていき、最後に専門医への紹介となるが、検査をどこに設定するかを議論しているという。MASLDの薬物治療の可能性について　治療における進捗としては、MASLDの薬物治療薬について米国で初めて甲状腺ホルモン受容体β作動薬resmetirom（商品名：Rezdiffra）が承認された。近い将来、わが国での承認・使用も期待されている。　現在、わが国でできる治療としては、食事療法と運動療法が主流であり、食事療法についてBMI25以上の患者では体重5～7％の減少で、BMI25未満では体重3～5％の減少で脂肪化が改善できる。食事療法では地中海食（全粒穀物、魚、ナッツ、豆、果物、野菜が豊富）が勧められ、炭水化物と飽和脂肪酸控えめ、食物繊維と不飽和脂肪酸多めという内容である。米国も欧州も地中海食を推奨している。　自院の食事療法のプログラムについて、このプログラムは多職種連携で行われ、半年で肝機能の改善、体重も3～5％の減少がみられたことを報告した。すでに1,000人以上にこのプログラムを実施しているという。また、HbA1c、中性脂肪のいずれもが改善し、心血管系のイベント抑制効果が期待できるものであった。そして、運動療法については、中等度の運動で1日20分程度の運動が必要とされている。　基礎疾患の治療について、たとえば2型糖尿病を基礎疾患にもつ患者では、肝不全リスクが3.3倍あり、肝がんでは7.7倍のリスクがある。こうした基礎疾患を治療することで、これらのリスクは下げることができる。　そして、今注目されている糖尿病の治療薬ではGLP-1受容体作動薬とSGLT2阻害薬がある。　GLP-1受容体作動薬セマグルチドは、肝炎の活動性と肝臓の線維化の改善に効果があり、主要評価項目を改善していた。このためにMASLDの治療について、わが国で使われる可能性が高いと考えられている。　持続性GIP/GLP-1受容体作動薬チルゼパチドは、第II相試験でMASLDの治療について主要評価項目の肝炎活動性の改善があったと報告され、今後、次の試験に進んでいくと思われる。　SGLT2阻害薬について、自院では5年の長期使用の後に肝生検を実施。その結果、「肝臓の脂肪化ならびに線維化が改善されていた」と述べた。最大の効果は、5年の経過で3 point MACE（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）がなかったことである。また、これからの検査は肝生検からエコーやMRIなどの画像検査に移行しつつあり、画像検査は肝組織をおおむね反映していたと報告した。　おわりに芥田氏は、「MASLDの診療では、肝疾患イベント抑制のみならず、心血管系のイベント抑制まで視野に入れた治療の時代を迎えようとしている」と述べ、講演を終えた。

　カロリー計算は単に気が滅入る作業であるだけでなく、実際にうつ病のリスクを高める可能性があるようだ。新たな研究で、カロリー制限食を実践している人では、特定の食事法を実践していない人と比べて抑うつ症状のスコアが高かったことが示された。トロント大学（カナダ）精神医学准教授のVenkat Bhat氏らによるこの研究の詳細は、「BMJ Nutrition Prevention & Health」に6月3日掲載された。　Bhat氏らは今回、2007年から2018年にかけての米国国民健康栄養調査（NHANES）に参加した2万8,525人の健康状態を追跡した。参加者は抑うつ症状を評価する質問票であるPatient Health Questionnaire-9（PHQ-9）に回答していたほか、実践している食事療法の有無についても調査が行われていた。　調査の結果、参加者の7.79％が抑うつ症状のあることを報告していた。参加者を食事パターンに基づき分類したところ、実践している特定の食事法はないと回答した参加者が全体の87.23％を占めていた。残る8.10％はカロリー制限食、2.90％が特定の栄養素の制限を伴う食事（以下、栄養制限食）、1.77％が健康問題の管理を目的とした食事を実践していた。　食事パターンと抑うつ症状の関係について分析した結果、カロリー制限食を実践している人では、特定の食事法を実践していない人と比べてPHQ-9スコアが0.29点高かった。特に、過体重の人では、カロリー制限食はPHQ-9スコアの0.46点の上昇、栄養制限食は同スコアの0.61点の上昇と関連していた。また、何らかの食事法を実践している男性では実践していない男性に比べて身体症状のスコアが高く、さらに、栄養制限食を実践している男性では、食事法を実践していない女性と比べて認知・情動症状スコアが0.40点高いことも示された。　Bhat氏らは、「カロリー制限食が抑うつ症状スコアの上昇と関連することを示した本研究結果は、これまでに報告されている対照研究の結果とは大きく異なっている」と述べている。そして、「このような（結果の）不一致は、先行研究の多くがランダム化比較試験であり、参加者が栄養バランスの取れた、綿密に計画された食事を遵守していたために生じた可能性がある」と付け加えている。　実生活では、カロリー制限食はしばしば栄養不足やストレスを引き起こし、それが抑うつ症状を悪化させることは少なくないとBhat氏らは指摘する。また、このような食事法を実践している人は、減量の失敗や体重のリバウンドを経験することで抑うつ状態に陥る可能性もあるという。さらに同氏らは、グルコースや脂肪酸は脳の健康に不可欠であるが、「炭水化物（グルコース）や脂肪（オメガ3脂肪酸）が少ない食事は理論上、脳の機能を低下させ、認知・感情症状を悪化させる可能性がある。特に、より多くの栄養を必要とする男性ではその傾向が強まるかもしれない」と述べている。　英国のNNEdPro食品・栄養・健康グローバル研究所のチーフサイエンティスト兼エグゼクティブ・ディレクターであるSumantra Ray氏は、この新たな研究によって、「食事パターンとメンタルヘルスの関連を示すエビデンスの蓄積がさらに進んだ。また、認知機能に有益と考えられているオメガ3脂肪酸やビタミンB12といった栄養素が少ない食事制限が抑うつ症状を誘発する可能性についての重要な示唆も得られた」とコメントしている。 　ただしRay氏は、この研究で認められた抑うつ症状への影響は比較的小さかった点を指摘し、「今後、食事摂取を正確に把握し、偶然の影響や交絡因子の影響を最小限に抑えた、適切にデザインされたさらなる研究により、この重要な分野の理解を深める必要がある」とニュースリリースの中で述べている。

　幼少期のBMIの変化の軌跡から、その後の肥満リスクを予測できるとする、米ワシントン州立大学のChang Liu氏らの研究結果が、「JAMA Network Open」に5月22日掲載された。1～6歳の間にBMIが低下しない場合、9歳時点で小児肥満となっている可能性が高く、米国の子どもの約1割がこれに該当するという。　この研究では、米国立衛生研究所（NIH）がサポートしている、小児の健康に関する大規模コホート研究（Environmental influences on Child Health Outcomes；ECHO）の1997年1月～2024年6月のデータが縦断的に解析された。この期間に体重と身長の測定が4回以上行われた1～9歳の子ども9,483人（男児51.9％）を対象として、BMIの変動パターンを検討。その結果、典型的なパターンとそうでない非典型的なパターンの2種類に、明確に分類可能であることが分かった。　典型的なBMI変動パターンは全体の約9割（89.4％）を占めていた。このパターンでのBMIは1～6歳にかけて直線的に低下し6歳時点で最も低値となり、その後は9歳になるまで直線的に上昇。9歳時点のBMIは平均17.33だった。一方、全体の約1割（10.6％）を占める非典型的な変動パターンでは、1～3.5歳までBMIが低下せず横ばいで推移し、3.5歳から9歳にかけては急な傾きで直線的に上昇。9歳時点でのBMIは平均26.2に達していた。このBMI平均値は、米国の9歳児のBMI分布の99パーセンタイルを超えている。　Liu氏は、「3歳半という早い段階でBMIの異常な変動パターンを特定できるという事実は、成長後の肥満を予防するために、幼少期がいかに重要であるかを示している」と述べている。研究者らによると、BMIの高い子どもは成人後に過体重や肥満であることが多く、結果として糖尿病や心臓病などの慢性疾患のリスクが高まる可能性があるという。　この研究では、BMIの変動が非典型的なパターンであることの関連因子の検討も行われた。その結果、女児（オッズ比〔OR〕1.22〔95％信頼区間1.05～1.42〕）、出生体重高値（OR1.40〔同1.21～1.63〕）、および、母親の妊娠前BMI高値（OR1.09〔1.07～1.12〕）、妊娠中の喫煙（OR1.76〔1.31～2.37〕）、妊娠中の体重増加の大きさ（OR1.26〔1.11～1.43〕）などとの有意な関連が認められた。　これらの結果に基づきLiu氏は、「われわれの研究は、妊婦に対し妊娠中の適切な体重増加をサポートすること、喫煙習慣のある妊婦に対しては禁煙を促すこと、および、急激な体重増加の兆候を示している子どもを注意深くモニタリングすることなどが、小児肥満を減らす上で重要な介入となり得ることを示唆している」と述べている。

　GLP-1受容体作動薬の注射剤は、さまざまな異なる患者像において心血管系の有効性が確立しており、メタ解析でも同様の結果が得られている。しかし、経口セマグルチドはPIONEER 6試験にて2型糖尿病（T2DM）かつ心血管リスクの高い患者における安全性は確立されたが、主要有害心血管イベント（MACE）に対する有効性は示されなかった。米国のDarren K. McGuire氏らはSOUL試験により、アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）かつ/または慢性腎臓病（CKD）を有する平均BMI 31のT2DM患者において、経口セマグルチドがプラセボと比較してMACEのリスクを有意に減少させることを示した。　SOUL試験は二重盲検無作為化プラセボ対照第IIIb相試験であり、50歳以上のT2DM（HbA1c値6.5～10.0％）、ASCVDかつ/またはCKD（eGFR＜60mL/分/1.73m2）を有する9,650例（平均年齢66.1±7.6歳、女性28.9％）を対象とした。標準治療に加えてセマグルチド（1日1回）を経口投与する群（4,825例）、またはプラセボ群（4,825例）に無作為に割り付けた。平均追跡期間は47.5±10.9ヵ月で、9,495例（98.4％）が試験を完了した。全体の70.7％に冠動脈疾患、23.1％に心不全、21.2％に脳血管疾患、15.7％に末梢動脈疾患の既往歴があり、42.4％にCKDを認めた。また、26.9％がSGLT2阻害薬の投与を受けていた。主要アウトカムは、プラセボ群で13.8％、経口セマグルチド群では12.0％に発生し（ハザード比[HR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.77～0.96、p＝0.006）、セマグルチド群の優越性が示された。　個々の項目のイベント発生率のHRは、心血管死が0.93（95％CI：0.80～1.09）、非致死的心筋梗塞が0.74（0.61～0.89）、非致死的脳卒中が0.88（0.70～1.11）であった。検証的副次アウトカムのHRは、主要腎障害イベントが0.91（95％CI：0.80～1.05、p＝0.19）、主要有害下肢イベントが0.71（0.52～0.96）であった。重篤な有害事象はセマグルチド群で47.9％、プラセボ群で50.3％に発現し（p＝0.02）、消化器系の障害は5.0％および4.4％にみられた。試験薬の恒久的な投与中止に至った有害事象は、15.5％および11.6％であった。　GLP-1受容体作動薬は経口投与と皮下注射で血中濃度が異なるためか、主に皮下注製剤でMACEに対する有効性が証明されてきた。本試験によりASCVDかつ/またはCKD合併の肥満T2DMというハイリスク患者では、経口のセマグルチドがMACEを14％有意に抑制することが証明された。実臨床では経口投与を好む患者も多いため重要な試験であると考えられる。また、副次アウトカムで主要有害下肢イベントが抑制されたのはセマグルチド皮下注のSTRIDE試験と同様であるが、GLP-1受容体作動薬の別のメタ解析1）（ほとんどが皮下注製剤）ではマクロアルブミン尿の新規発症に限らない、主要複合腎臓アウトカムの有意な低下が示されていることから、患者像やアウトカムによってGLP-1受容体作動薬の製剤を使い分ける必要があるのかもしれない。

PAD疑い例の検査・診断問題72歳男性。1年前から20分間の歩行で左ふくらはぎが痛くなる。座位になり5分くらい休息すると軽快する。既往歴は高血圧、脂質異常症、2型糖尿病である。リシノプリル、メトホルミン、アトルバスタチンを内服している。バイタルサインに異常はなく、左膝窩動脈と左足背動脈は脈拍が触れにくい。下肢のCTアンギオグラフィーをオーダーした。

GLP-1薬に片頭痛予防効果があるかもしれない肥満治療で売れているGLP-1受容体活作動薬（GLP-1薬）が治療しうる疾患一揃いは終わりがないかのように増え続けています1）。最近発表された小規模試験の結果によると、その果てしない用途候補の一覧に次に加わるのは片頭痛かもしれません。試験はイタリアのフェデリコ2世ナポリ大学（ナポリ大学）で実施され、GLP-1薬の1つであるリラグルチドが肥満患者の1ヵ月当たりの片頭痛の日数を半分近く減らしました。その結果は先月6月17日にまずHeadache誌オンラインに掲載され2）、その数日後の21日に欧州神経学会（EAN）年次総会でも発表されました。ノボ ノルディスク ファーマのリラグルチドは、2型糖尿病（T2D）や肥満治療（本邦では適応外）に使われます。同社は肥満治療としてはウゴービ、T2D治療としてはオゼンピックという商品名で売られている別のGLP-1薬セマグルチドも作っています。リラグルチドやセマグルチドは属する薬剤群の名が示すとおり、GLP-1というホルモンの働きを真似ます。GLP-1は血糖調節や食欲抑制に携わることがよく知られていますが、他にも種々の働きを担うようです。それらの多岐にわたる機能を反映してかGLP-1薬も多才で、目下の主な用途である体重管理やT2D治療に加えて、他のさまざまな病気や不調を治療しうることが示されるようになっています。たとえば今年1月にNature Medicine誌に掲載されたT2D患者200万例超の解析3）では、心不全、心停止、呼吸不全や肺炎、血栓塞栓症、アルツハイマー病やその他の認知症、アルコールや大麻などの物質乱用、統合失調症などの42種類もの不調が生じ難いこととGLP-1使用が関連しました4,5）。ナポリ大学の神経学者Simone Braca氏らがリラグルチドの片頭痛への効果を調べようと思い立ったのは、片頭痛の発生にどうやら頭蓋内圧上昇（ICP）が寄与し、ICPを下げうるGLP-1薬の作用がラットでの検討6）で示されたことなどを背景としています。その効果はヒトでもあるらしく、2023年に結果が報告されたプラセボ対照無作為化試験では、GLP-1薬の先駆けのエキセナチドが特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）患者のICPを有意に下げ、頭痛を大幅に減らしています7）。ナポリ大学のBraca氏らの試験では片頭痛と肥満の併発患者が2024年1～7月に連続的に31例組み入れられ、リラグルチドが1日1回皮下注射されました。それら31例は片頭痛予防治療を先立って2回以上受けたものの効き目はなく、片頭痛の日数は1ヵ月当たり平均して約20日（19.8日）を数えていました。先立つ治療とは対照的に12週間のリラグルチド投与の効果は目覚ましく、1ヵ月当たりの片頭痛日数はもとに比べて半分ほどの約11日（10.7日）で済むようになりました。試験でのリラグルチドの用量（最初の一週間は0.6mg/日、その後は1.2mg/日）は欧州での肥満治療用途の維持用量（3.0mg/日）8)より少なく、体重の有意な変化は認められず、BMIが34.0から33.9へとわずかに減ったのみでした。回帰分析したところBMI変化と片頭痛頻度の変化は無関係でした。対照群がない試験ゆえ片頭痛頻度低下のどれほどがプラセボ効果に起因するのかが不明であり、無作為化試験での検証が必要です。頼もしいことに、頭蓋内圧の測定を含む二重盲検無作為化試験が早くも計画されています9）。リラグルチド以外のGLP-1薬に片頭痛予防効果があるかも検討したい、とBraca氏は言っています。 参考 1） Obesity drugs show promise for treating a new ailment: migraine / Nature 2） Braca S, et al. Headache. 2025 Jun 17. [Epub ahead of print] 3） Xie Y, et al. Nat Med. 2025;31:951-962. 4） Quantifying Benefits and Risks of GLP-1-Receptor Agonists for Patients with Diabetes / NEJM Journal Watch 5） GLP-1 Agents' Risks and Benefits Broader Than Previously Thought / MedPage Today 6） Botfield HF, et al. Sci Transl Med. 2017;9:eaan0972. 7） Mitchell JL, et al. Brain. 2023;146:1821-1830. 8） Saxenda : Product Information / EMA 9） From blood sugar to brain relief: GLP-1 therapy slashes migraine frequency / Eurekalert

　日本のプライマリケアにおける「Low-Value Care（LVC：医療的価値の低い診療行為）」の実態を明らかにした大規模研究が、JAMA Health Forum誌2025年6月7日号に掲載された。筑波大学の宮脇 敦士氏らによる本研究によると、抗菌薬や骨粗鬆症への骨密度検査などのLVCを約10人に1人の患者が年1回以上受けており、その提供は一部の医師に集中していたという。　LVCとは、特定の臨床状況において、科学的根拠が乏しく、患者にとって有益性がほとんどない、あるいは害を及ぼす可能性のある医療行為を指す。過剰診断・過剰治療につながりやすく、医療資源の浪費や有害事象のリスク増加の原因にもなる。本研究で分析されたLVCは既存のガイドラインや先行研究を基に定義され、以下をはじめ10種類が含まれた。　●急性上気道炎に対する去痰薬、抗菌薬、コデインの処方　●腰痛に対するプレガバリン処方　●腰痛に対する注射　●糖尿病性神経障害に対するビタミンB12薬　●骨粗鬆症への短期間の骨密度再検査　●慢性腎疾患などの適応がない患者へのビタミンD検査　●消化不良や便秘に対する内視鏡検査　研究者らは全国の診療所から収集された電子カルテのレセプト連結データ（日本臨床実態調査：JAMDAS）を用い、成人患者約254万例を対象に、LVCの提供頻度と医師の特性との関連を解析した。　主な結果は以下のとおり。・1,019例のプライマリケア医（平均年齢56.4歳、男性90.4％）により、254万2,630例の患者（平均年齢51.6歳、女性58.2％）に対する43万6,317件のLVCが特定された。・約11％の患者が年間1回以上LVCを受けていた。LVCの提供頻度は患者100人当たり17.2件／年で、とくに去痰薬（6.9件）、抗菌薬（5.0件）、腰痛に対する注射（2.0件）が多かった。・LVCの提供は偏在的であり、上位10％の医師が全体の45.2％を提供しており、上位30％で78.6％を占めた。・年齢や専門医資格、診療件数、地域によってLVC提供率に差が見られた。患者背景などを統計的に調整した上で、以下の医師群はLVCの提供が有意に多かった。　●年齢60歳以上：LVC提供率が若手医師（40歳未満）に比べ＋2.1件／100人当たり　●専門医資格なし：総合内科専門医に比べ＋0.8件／100人当たり　●診療件数多：1日当たりの診療数が多い医師は、少ない医師に比べ＋2.3件／100人当たり　●西日本の診療所勤務：東日本と比較して＋1.0件／100人当たり・医師の性別による有意差はなかった。　著者らは、「本分析の結果は、日本においてLVCが一般的であり、少数のプライマリケア医師に集中していることを示唆している。とくに、高齢の医師や専門医資格を持たない医師がLVCを提供しやすい傾向が認められた。LVCを大量に提供する特定のタイプの医師を標的とした政策介入は、すべての医師を対象とした一律の介入よりも効果的かつ効率的である可能性がある」としている。

　米国では2型糖尿病と高血圧を併発している患者が過去20年間で倍増し、そのような患者は全死亡リスクが約2.5倍、心血管死のリスクは約3倍に上ることが明らかになった。これは米コロンビア大学メイルマン公衆衛生大学院のNour Makarem氏らの研究の結果であり、詳細は「Diabetes Care」に5月21日掲載された。　この研究には、1999～2018年の米国国民健康栄養調査（NHANES）に参加した4万8,727人の成人のデータが用いられた。参加者全体を、2型糖尿病も高血圧もない群（50.5％）、2型糖尿病のみの群（2.4％）、高血圧のみの群（38.4％）、両方に罹患している群（8.7％）という4群に分類して、全死亡（あらゆる原因による死亡）と心血管死のリスクを比較した。なお、2型糖尿病と高血圧を併発している患者の割合は、前記の期間中に6％から12％へと倍増していた。　中央値9.2年の追跡期間中に7,734人の死亡が記録されていた。2型糖尿病のみの群の死亡率は20％、高血圧のみの群では22％であるのに対して、両疾患併発群では約3分の1が死亡していた。一方、どちらの疾患もない群での死亡率はわずか6％だった。死亡リスクに影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、人種/民族、飲酒・喫煙状況、教育歴、婚姻状況、世帯収入、がん・うつ病の既往など）を統計学的に調整後、以下のようなリスク差の存在が浮かび上がった。　2型糖尿病も高血圧もない群を基準とすると、両疾患併発患者群は全死亡リスクが約2.5倍であり（ハザード比〔HR〕2.46〔95％信頼区間2.45～2.47〕）、心血管死リスクは約3倍（HR2.97〔同2.94～3.00〕）と有意に高かった。性別に解析すると、女性の方が男性よりも両疾患の併発と死亡リスクとの関連が強く認められた（交互作用P＜0.01）。　また、糖尿病とは診断されない程度の高血糖状態（前糖尿病）や、高血圧とは診断されない程度の血圧上昇（血圧高値）の死亡リスクに対する影響も明らかにされた。例えば、前糖尿病と血圧高値の双方に該当する群の全死亡リスクは、両方とも該当しない群に比べて10％有意に高かった（HR1.10〔1.09～1.11〕）。さらに、血圧高値のみ、または前糖尿病のみが該当する群を基準とする比較でも、両者該当群は有意なリスク上昇が認められた。　これらの結果についてMakarem氏は、「注目すべき点の一つは、解析対象期間中に、糖尿病と高血圧を併発している患者がほぼ倍増したことが挙げられる。また、糖尿病や高血圧の診断基準に至らない程度の血糖値や血圧の上昇であっても、死亡リスクを押し上げることが明らかになった」と総括。その上で、「血糖値と血圧がともに高い人が増加傾向にあるという状況を変化させるため、両者の併存を効果的に予防・管理し得る公衆衛生戦略の立案が、喫緊の課題であることが強調される」と述べている。

　米国・Harvard TH Chan School of Public HealthのZhila Semnani-Azad氏らは、無作為化比較試験99報についてネットワークメタ解析を行い、断続的断食および連続的エネルギー制限食は自由食と比較して体重を減少させ、断続的断食の中でも隔日断食は連続的エネルギー制限食と比較して体重減少に有益であることを報告した。体重減少は心代謝リスク因子を低下させ、結果として2型糖尿病や心血管疾患などの疾病負担を減らすことを可能とするが、減量戦略としてよく行われている断続的断食が、カロリー制限食や自由食と比較して健康にどのような効果があるかは明らかになっていなかった。BMJ誌2025年6月18日号掲載の報告。断続的断食、連続的エネルギー制限食、自由食に関する無作為化比較試験のメタ解析　研究グループは、Medline、EmbaseおよびCochrane Central Register of Controlled Trialsを用い、2024年11月14日までに発表された、断続的断食（隔日断食、時間制限食、全日断食）、連続的エネルギー制限食および自由食を比較した無作為化臨床試験を検索し、頻度論的フレームワークに基づくネットワークメタ解析を実施した。　2人の研究者が独立して適格研究の特定を行い、5人の研究者が独立してデータを抽出し、さらに2人の研究者がチェックした。　主要アウトカムは体重、副次アウトカムは身体測定値（BMI値、体脂肪、腹囲）、糖代謝、血圧、脂質プロファイル、CRP、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）であった。　GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations）を用いて、エビデンスの確実性を評価した。断続的断食、とくに隔日断食は体重減少および脂質低下に効果的　適格基準を満たした99報（断続的断食と連続的エネルギー制限食の比較52試験、断食と自由食の比較55試験、断続的断食のパターンの比較5試験）が解析に組み込まれた。対象者は合計6,582例で、健康成人720例、各種健康状態（肥満/過体重、糖尿病、メタボリックシンドローム、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患など）の成人5,862例であった。　すべての断続的断食および連続的エネルギー制限食の戦略は、自由食と比較して体重を減少させた。体重減少に関し、連続的エネルギー制限食と比較して有益性を示した断続的断食戦略は隔日断食のみであった（平均群間差：－1.29kg、95％信頼区間[CI]：－1.99～－0.59、エビデンスの確実性：中）。隔日断食では、時間制限食および全日断食のいずれと比較しても、体重がわずかに減少した（それぞれ平均群間差は－1.69kg［95％CI：－2.49～－0.88］、－1.05kg［95％CI：－1.90～－0.19］、いずれもエビデンスの確実性：中）。　追跡期間が24週未満の試験（76試験）でも同様の結果が得られたが、24週以上の中～長期の試験（17試験）では、自由食と比較した場合にのみ体重減少が示された。　さらに、断続的断食の方法間の比較では、隔日断食は時間制限食と比較して、総コレステロール、中性脂肪、非HDLコレステロールを低下させた。一方、時間制限食は全日断食と比較して、総コレステロール、LDLコレステロール、非HDLコレステロールがわずかに増加した。　HbA1cおよびHDLコレステロールについては、断続的断食、連続的エネルギー制限食および自由食との間に差は認められなかった。

　経口血糖降下薬の一種であるメトホルミンが、変形性膝関節症による痛みを抑制するとする研究結果が、世界変形性関節症研究会議（OARSI2025、4月24～27日、韓国・仁川）で報告された。モナッシュ大学（オーストラリア）のFeng Pan氏らの研究によるもので、24日の発表に合わせて「Journal of the American Medical Association（JAMA）」に論文が掲載された。　前臨床試験およびヒト対象の予備的な研究から、メトホルミンには炎症抑制や軟骨保護作用があり、変形性膝関節症患者の疼痛を改善する可能性が示唆されている。Pan氏らはこの効果を、ランダム化二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験によって検討した。　6カ月以上にわたり膝の痛みがあり、疼痛スコアが100mmビジュアルアナログスケール（VAS）で40mmを超え、BMIが25以上であることを適格条件として、2021年6月16日～2023年8月1日に、オーストラリア・ビクトリア州の地域広告やソーシャルメディアを通じて225人を募集した。適格性評価の結果、このうち107人（48％）がランダム化された。平均年齢は58.8±9.5歳、女性68％だった。　1群（54人）には経口メトホルミン2,000mg/日、他の1群（53人）にはプラセボを投与。88人（82％）が6カ月間の介入を完遂し、2024年2月8日に最終追跡調査が実施された。　主要評価項目である100mmVASの変化量は、メトホルミン群が－31.3mm、プラセボ群は－18.9mm、群間差－11.4mm（95％信頼区間－20.1～－2.6）であり、メトホルミン群の改善幅が有意に大きく（P＝0.01）、効果量（標準化平均差）は0.43（同0.02～0.83）であった。頻度の高い有害事象として、下痢（メトホルミン群で8件〔15％〕、プラセボ群で4件〔8％〕）、腹部不快感（同順に7件〔13％〕、5件〔9％〕）が報告された。　著者らは、「得られた結果は、疼痛を有する過体重・肥満の変形性膝関節症患者に対して、メトホルミンを使用することを支持するものである。ただし研究参加者数が少ないため、より大規模な臨床試験による検証が求められる」と述べている。また論文の上席著者である同大学のFlavia Cicuttini氏は大学発のリリースの中で、「メトホルミンは一般臨床医に広く知られており、低コストで安全性の高い薬だ。同薬により膝の痛みが軽くなり、身体活動の負担が抑制されるなら、その結果、人工膝関節置換術の施行を延期できるケースもあるのではないか」と記している。