腸の健康を維持する効果的な方法の一つは、食物繊維をたくさん摂取することかもしれない。世界45カ国、1万2,000人以上の人の腸内微生物叢を分析した研究で、腸内微生物叢の構成が肺炎桿菌や大腸菌などの命を脅かす可能性のある感染症に罹患する可能性を予測するのに役立ち、食物繊維を通して有益な腸内細菌を養うことで、感染症に対する体の抵抗力が強化される可能性のあることが明らかになった。英ケンブリッジ大学のAlexandre Almeida氏らによるこの研究結果は、「Nature Microbiology」に1月10日掲載された。　肺炎桿菌や大腸菌などの腸内細菌科（Enterobacteriaceae）の細菌は、世界的に主要な日和見感染症の原因菌である。これらの細菌は健康な人の腸内微生物叢にも広く存在しているため、腸内細菌間の相互作用が感染抵抗性の調節に関与している可能性がある。この点を明らかにするために、Almeida氏らは、45カ国、1万2,238人の腸内微生物叢に関するメタゲノムデータの解析を行った。　その結果、個人の健康状態や地理的な居住地の違いに関わらず、それぞれの腸内微生物叢の特徴から、その人の腸内に腸内細菌科の細菌が定着する可能性を予測できる可能性のあることが明らかになった。具体的には、172種類の腸内微生物種が腸内細菌科の細菌とともに定着する「共定着種（co-colonizer）」に、135種類が互いに排除し合う「競合排除種（co-excluder）」に分類された。また、フィーカリバクテリウム属（Faecalibacterium）が腸内に存在すると、腸内細菌科の細菌が定着しにくい傾向があることが示された。さらに、「競合排除種」は、短鎖脂肪酸の生成、鉄代謝、クオラムセンシング（細菌が互いの分泌物を通して同種菌の状態を感知し、遺伝子発現などを調整する仕組み）の機能と関連し、一方、「共定着種」は、より多様な機能や腸内細菌科に類似した代謝特性と関連していた。　フィーカリバクテリウム属は、野菜、豆、全粒穀物などの食物繊維が豊富な食品を摂取することで増える腸内細菌で、腸の健康に良いとされる化合物である短鎖脂肪酸を生成する。このことからAlmeida氏は、「われわれの研究から得られた主な結論は、腸内微生物叢の組成が腸内の潜在的に有害な細菌の増殖を抑える上で重要な役割を果たしており、この効果は食事を通じて調整できる可能性があるということだ」と述べている。なお、過去の研究では、腸内にフィーカリバクテリウム属が少ないことは、炎症性腸疾患（IBD）などの胃腸疾患に関係していることが明らかにされているという。　Almeida氏は、「この研究で、食物繊維を多く摂取することで有害な細菌が減少することが証明されたわけではないが、食物繊維の摂取量を増やすことには健康上の利点が多くある」と話す。また、本研究には関与していない、米ハーバード大学T.H.チャン公衆衛生大学院のWalter Willett氏は、「食物繊維の糖尿病、体重管理、心血管疾患に対する効果については、確固たるエビデンスが存在する」と述べている。なお、同氏によると、成人では1日当たり30g程度の食物繊維の摂取が推奨されているが、ほとんどの米国人はその量の約58％しか摂取していないという。　一方、同じく本研究には関与していない、米コロンビア大学ヴァジェロス医科大学医学・疫学分野のDaniel Freedberg氏は、「食物繊維は、私が診察することの多い便秘や下痢などの胃腸疾患の患者にも良い唯一のものだ」と話す。同氏は、「高繊維食は結腸を保護する可能性がある。被験者を、繊維質が極めて豊富な食事を摂取する群と超加工食品の多い食事を摂取する群にランダムに割り付けた試験では、生検において、超加工食品の多い食事を摂取した人の結腸組織にあまり良くない変化が認められたことが報告されている」と述べている。

　2型糖尿病患者の半数近くが、微量栄養素不足の状態にあるとする論文が、「BMJ Nutrition, Prevention & Health」に1月29日掲載された。国際健康管理研究所（インド）のDaya Krishan Mangal氏らが行ったシステマティックレビューとメタ解析の結果であり、特に、ビタミンD、マグネシウム、鉄、ビタミンB12の不足の有病率が高いという。研究を主導した同氏は、「この結果は2型糖尿病患者における、栄養不良の二重負荷の実態を表している」と述べ、糖尿病治療のための食事療法が栄養不良につながるリスクを指摘している。　この研究では、システマティックレビューとメタ解析のガイドライン（PRISMA）に準拠して、Embase、ProQuest、PubMed、Scopus、コクランライブラリ、およびGoogle Scholarといった文献データベースを用いた検索が行われた。また、灰色文献（学術的ジャーナルに正式に発表されていない報告書や資料など）も、包括基準（2型糖尿病患者〔合併症の有無は問わない〕でのランダム化比較試験、縦断研究、横断研究、コホート研究）に照らし合わせて採用した。なお、1型糖尿病や妊娠糖尿病、18歳未満の2型糖尿病での研究、症例報告、レビュー論文などは除外した。　2人の研究者が独立してスクリーニング等を行い、最終的に132件（研究対象者数は合計5万2,501人）の報告を抽出した。メタ解析の結果、2型糖尿病患者における微量栄養素不足の有病率は45.30％（95％信頼区間40.35～50.30）と計算された。性別にみると、男性の42.53％（同36.34～48.72）に対して女性は48.62％（42.55～54.70）であり、女性の方が高値を示した。　微量栄養素不足の分布を正規分布に近づけるための統計学的処理の後、不足の有病率が最も高い微量栄養素はビタミンD（60.45％〔55.17～65.60〕）で、次いでマグネシウムが（41.95％〔27.68～56.93〕）であり、鉄が27.81％（7.04～55.57）、ビタミンB12が22.01％（16.93～27.57）だった。これらのうちビタミンB12については、メトホルミンが処方されている患者に限ると、26.85％（19.32～35.12）とより高値となった。　以上の結果に基づき著者らは、「2型糖尿病の食事療法では、エネルギー出納や主要栄養素の摂取量を重視する傾向がある。しかし本研究によって、いくつかの微量栄養素不足の有病率が高いことが明らかになった。栄養バランスを総合的に把握した上での最適化が、常に優先されるべきであることを再認識する必要がある」と総括している。　また、代謝にはさまざまな栄養素が関わっているため、微量栄養素の不足が糖尿病を悪化させたり、糖尿病以外の健康問題を引き起こしたりすることもあるという。さらに、「微量栄養素の不足は糖代謝とインスリンシグナル伝達経路に影響を及ぼし、2型糖尿病の発症と進行につながることも考えられる」と述べ、栄養不良自体が2型糖尿病の潜在的なリスク因子である可能性を指摘している。

　パーキンソン病患者に対するGLP-1受容体作動薬の効果を検討する第III相無作為化比較試験が英国で行われた。25～80歳でドーパミン治療を行っているHoehn & Yahrステージが2.5以下のパーキンソン病患者に、徐放型エキセナチド2mgかプラセボを96週間にわたって週1回皮下注射し、1次評価項目としてパーキンソン病の運動障害スケールであるUPDRS Part IIIを評価したところ、エキセナチド群とプラセボ群の悪化度には有意差がなく、疾患修飾薬としてのエキセナチドの有効性は証明されなかった。このエキセナチドの臨床効果の欠如は、DATスキャンの画像所見上の効果の欠如とも一致していた。　この試験結果が否定的だったのは、中枢神経へのエキセナチドの移行が不十分であったことが原因である可能性も否定できないが、2型糖尿病患者ではパーキンソン病の進行がGLP-1受容体作動薬により抑制されたという強力なエビデンスがあることを考えると、GLP-1受容体作動薬はインスリン抵抗性による神経炎症反応を抑制して効果を発揮している可能性があり、HbA1cが比較的高いサブグループのパーキンソン病患者に標的を絞った臨床試験を行う価値があるように思われる。

糖尿病（8）糖尿病の食事療法（3）：グリセミックインデックスQ134血糖コントロールにおいて、低グリセミックインデックス（GI：Glycemic Index）食の有効性が知られているが、低GI、高GIはいくつを指すか？

「別腹」神経を発見いつもの食事が済んで満腹のはずなのに砂糖が豊富な甘いものをつい食べてしまう…といういわば「別腹」をもたらす神経回路がマウスの研究で見つかりました1,2）。摂食行動は食べ物の見た目、匂い、入手しやすさなどの外的要因と、餓えや満腹感などの内的要因の影響を受けます。甘いものを欲することは哺乳類の多くで認められ、ヒトの新生児でさえ甘い溶液をより摂取することが知られています3,4）。脳の奥まったところにある視床下部は、血中を巡る栄養やホルモンの変化に反応する神経回路を備えています。視床下部の一画を占める弓状核（ARC）から別の視床下部領域の室傍核（PVH）に伸びるプロオピオメラノコルチン（POMC）発現神経は、満腹感に携わる神経回路の中心的な役割を担います。満腹だと、脂肪組織から放出されて栄養が足りていることを脳に知らせるホルモンであるレプチンがPOMCの発現を促します。POMCから生じるα-メラニン細胞刺激ホルモン（α-MSH）がPVHの神経のメラノコルチン4受容体（MC4R）に結合することで餓えが収まり、満腹感が高まって摂食が減少します。POMCはα-MSHのみならずβ-エンドルフィンの前駆体でもあります。そのβ-エンドルフィンを伝達役とする神経回路が満腹でも砂糖なら食べてしまう「別腹」を生み出すことが今回の新たな研究で判明しました。β-エンドルフィンを有するPOMC発現神経はARCからPVHではなく視床下部の外の視床室傍核（PVT）に伸びており、光で刺激したところPVTにβ-エンドルフィンを放出しました。90分間食べたマウスに砂糖の量が少ないいつもの餌か砂糖豊富な餌を差し出すと、いつもの餌を前にしたマウスに比べて砂糖豊富な餌を前にしたマウスのほうがより多く食べました。しかし、PVTに伸びたPOMC発現神経末端を光で阻害したところ砂糖豊富な餌の摂取量が減りました5）。一方、活動を開始する夜の始まりの空腹マウスのPOMC発現神経を阻害しても砂糖豊富な餌の摂取もいつもの餌の摂取も変化しませんでした。それらの結果によると、満腹でも砂糖豊富な甘いものならついつい食べてしまう摂食行動はPVTを介するPOMC発現神経回路（POMC→PVT回路）を介して生み出されるようです。新たな肥満治療の開発に向けたPOMC→PVT回路の研究が今後一層進むだろうと著者は言っています1）。参考1）Minere M, et al. Science. 2025;387:750-758.2）Dessert stomach emerges in the brain / Eurekalert 3）Maller O, et al. Symp Oral Sens Percept. 1973;4:279-291.4）Maller O, et al. J Comp Physiol Psychol. 1973;84:496-501.5）Farooqi S. Science. 2025;387:717-718.

　世界保健機関（WHO）の報告によると、2010年以降、交通事故による死亡は5％減少しているとはいえ、2021年には年間119万人を数え、依然として世界的な課題となっている。　閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）による睡眠障害は、高血圧、心臓病、糖尿病など多くの病気に関連していることが報告されているが、病気のほかに自動車事故との関連が加わるかもしれない。米トーマス・ジェファーソン大学シドニー・キンメル医科大学のElliott Sina氏らの最新の研究では、OSAを治療していない人は、自動車事故に巻き込まれる可能性が高いことが明らかになった。この研究結果は、「Otolaryngology-Head and Neck Surgery」に1月21日掲載された。　OSAは睡眠中に何度も呼吸が止まり、熟睡が妨げられる病気だ。その原因は睡眠中に喉の筋肉が弛緩し、気道が閉塞されることにあるとされる。現在、OSAの治療法として一般的に行われているのが持続陽圧呼吸療法（CPAP）である。この治療では、鼻に装着したマスクから空気を送り込むことによって、気道を確保し、無呼吸が発生しないようにする。また、CPAP以外の治療選択肢として、気道をふさぐ組織を切除する（口蓋垂軟口蓋咽頭形成術）、舌の動きを制御する舌下神経に電気刺激を与える（舌下神経刺激）といった手術療法が挙げられる。　Sina氏らの今回の研究では、CPAP療法を受けた患者（CPAP患者群；70万2,189人）、手術を受けた患者（手術患者群；1万1,578人）を含む283万4,163人のOSAの患者データが後ろ向きに解析された。患者データは、病院システムや医師の診療所から匿名化された健康情報を収集する世界的な研究ネットワークである「TriNetX」より抽出した。患者の転帰評価は、救急外来の受診、入院、診療所受診につながった自動車事故の発生率とした。　年齢、性別、BMIなどの傾向スコアをマッチングさせた後に、自動車事故の発生率を解析した結果、手術患者群で、CPAP患者群（6.072％）、無治療患者群（4.662％）よりも事故の発生率が低い（3.403％）ことが示された。　次にCPAP患者群に対する手術患者群の自動車事故発生率のオッズ比（OR）を解析した結果、手術患者群で45.5％（OR 0.545〔95％信頼区間0.480～0.618〕、P＜0.0001）の減少が認められた。一方、手術患者群に対する無治療患者群の自動車事故発生率のオッズ比は21.4％（同1.214〔1.060～1.391〕、P＝0.0051）増加していた。これは、無治療の患者と比べた場合、手術を受けた患者で事故発生率が低下し、CPAP療法よりも手術を受けた患者で、事故発生率が低かったことを示唆している。　さらに、自動車事故を経験したOSA患者は経験していない患者と比較し、事故発生後に高血圧、糖尿病、心不全などを併発する確率が有意に高くなることが示唆された（いずれもP＜0.0001）。　Sina氏は本研究について、「この研究は、OSAの特定の患者に対する効果的な代替治療として、舌下神経刺激などの外科的介入を支持する結果となった」とコメントしている。また研究グループは本研究を、「特にOSAの症状が重い一部の患者では、手術が自動車事故のリスク低減に有効な手段なのではないか」と総括した。　また、研究グループは本研究の限界として、「TriNetXより提供されるデータの量と質は医療機関、地理ごとに異なっていた可能性がある。本研究で、無治療患者群におけるOSAの重症度が軽度であった可能性があり、この点はCPAP患者群より事故が少なかった理由になり得る」と指摘している。

　1型糖尿病に伴う合併症で、吐き気、腹部膨満感、下痢などの消化器症状を来している人が、健康な人の糞便カプセルを服用すると、それらの症状が緩和するという研究結果が「eClinicalMedicine」1月号に掲載された。論文の筆頭著者である、オーフス大学（デンマーク）のKatrine Lundby Hoyer氏は、「本研究は1型糖尿病患者を対象に、糞便移植の有用性を対プラセボで検討した初の試みである。結果は非常に有望であり、糞便カプセル群に割り付けられた患者では、プラセボ群の患者で観察された変化を大きく超える、症状と生活の質（QOL）の改善が認められた」と語っている。　1型糖尿病患者の約4分の1が、合併症の糖尿病性胃腸障害を患っているとするデータがある。糖尿病性胃腸障害は、消化管の働きをコントロールしている神経が、慢性高血糖によってダメージを受けることで発症する病気であり、治療法はごく限られている。Hoyer氏らは、糖尿病性胃腸障害を来している患者の腸の状態を、糞便移植によって改善できないかを検討した。なお、糞便移植は健康な人の腸内細菌を患者に対して移植するという治療法で、重度の下痢を引き起こすことのある有害な細菌（クロストリディオイデス・ディフィシル）による感染症の治療などに応用されている。　この研究では1型糖尿病患者20人を募集し、ランダムに10人ずつの2群に分け、糞便またはプラセボのカプセルを、無糖飲料とともに摂取してもらった。なお、糞便カプセルの作成には8人の健康なドナーの糞便が用いられ、それらは混合せず、10人の患者はそれぞれ1人のドナーの糞便から作られたカプセルを摂取した。　解析の結果、糞便移植を受けた患者は、消化器症状を表すスコアが、58から35へと有意に低下していた。プラセボを摂取した患者のスコアは、64から56への変化だった。また、過敏性腸症候群のQOLへの影響の評価尺度を用いた検討では、糞便移植群のスコアは108から140に上昇していた一方、プラセボ群は77から92への変化にとどまっていた。　本研究の結果についてHoyer氏は、「この治療法は一部の患者にとって、疾患発症前の日常生活を取り戻せるほどの意味を持つ。糞便移植には大きな可能性があり、より多くの患者が恩恵を受けられるように、さらに研究を推し進めていきたい」と話している。ただ、糞便移植が糖尿病臨床における一般的な治療選択肢の一つとなるまでには、長期的な安全性・有効性の検証や、特に有用な患者群を治療前に特定するための研究などが必要とされる。論文の上席著者である同大学のKlaus Krogh氏も、「糞便移植に期待している患者に対して、この治療法を広く適用できるようにしていくために、やるべきことは少なくない」と述べている。

医学用語紹介：腋窩 axilla「腋窩（えきか）」は医療の専門用語ではaxillaといいますが、腋窩について説明する際、患者さんにaxillaと言って通じなかった場合、何と言い換えればいいでしょうか？講師紹介

　本論文では、新たな週1回注射の基礎インスリンであるefsitoraの2型糖尿病に対する第III相試験（QWINT-2）の結果が報告された。　2型糖尿病に対する治療としては、インクレチン関連薬やSGLT2阻害薬の登場後、インスリン導入が遅くなったり、インスリン使用量が減量できる症例も増えてきている。ただし、わが国ではインスリン分泌能の低下した痩せ型の2型糖尿病で、インスリンを確実に補充することが必要な患者も多く認められる。とくに長期間SU薬を使用してきたような高齢者2型糖尿病に対するインスリン治療では、頻回注射や毎日の注射ができなくなる症例もあり、注射回数の減少は、わが国の糖尿病治療において必須の課題である。　今回の第III相試験においては、新たな週1回efsitoraが、基礎インスリンとしては効果持続時間の長いタイプであるデグルデクに比較して、52週までのHbA1cの変化量が非劣性であり、既存の基礎インスリンと同等の効果が証明された。また低血糖の頻度も多くはなってはおらず、むしろefsitora群で重症低血糖が認められなかった。さらに本試験ではCGMによる評価も行われており、興味深いことにefsitora群では70～180mg/dLのTime in Target Rangeが68.9％であり、非常に理想的な血糖変動にも近づけていることが認められている。　週1回と注射回数が少ないことは、インスリン治療のハードルを下げ、インスリンユーザーやその周囲の人たちの負担を軽くすることが期待できる。なおかつ、低血糖を増やさずに安全に目標血糖値を目指すことができる新たなインスリン製剤の使用が待ち遠しい限りである。

現存する製薬企業の中で、世界で最も歴史の古い企業はどこか？ この問いに即答できる人は相当なマニアである。答えは1668年創業の独・メルク（Merck KGaA）である。昨今の製品で言えば、がん治療薬の抗PD-L1抗体薬のアベルマブ（商品名：バベンチオ）、抗EGFR抗体のセツキシマブ（同：アービタックス）などを有する。では世界で2番目に歴史の古い製薬企業はどこか？ 答えは日本の田辺三菱製薬である。国内の製薬企業は業界内での合併にはやや奥手と言われるが、その中でも田辺三菱製薬はずば抜けて数多くの会社が合併してできた製薬企業である。2007年に旧田辺製薬と三菱ウェルファーマが合併して直近の姿になったが、三菱ウェルファーマ自体が、1999年に三菱化学の医薬カンパニーと東京田辺製薬が合併し成立した三菱東京製薬と1998年に吉富製薬とミドリ十字が合併して成立したウェルファイドがさらに2001年に合併してできた企業である。近年、製薬企業が5社も合同したケースはこれ以外にはない1）。そしてこの中で中核とも言える旧田辺製薬の源流は、1678年（延宝6年）に大阪で創業した薬種問屋「田邊屋振出薬」である。メルクから10年遅れとは言え、当時は江戸幕府第4代将軍・徳川家綱の時代である。田辺三菱製薬の成立後は三菱ケミカルグループが親会社となり、2019年には三菱側が同社株式の公開買い付けを実施して完全子会社化していたが、2月7日、米国に本拠を置くプライベート・エクイティ・ファンドのベインキャピタル傘下の投資ファンドに約5,100億円で売却すると発表された。製薬企業を投資ファンドへ売却という点に驚いた人も多いかもしれないが、ベインキャピタル自体は、ヘルスケア分野ではかなり投資実績があるため、個人的にそれほど強烈な驚きはない。もっとも売却を発表した記者会見で荒木 謙氏（三菱ケミカルグループ執行役員 ポートフォリオ改革推進所管）は、国内外の製薬企業にもオファーを出したことを明らかにした。おそらくは売却金額でまとまらなかったと想像される。とは言え、今回決定したベインキャピタルへの売却金額も上場廃止直前の同社の時価総額の半分以下である。そもそも三菱ケミカルグループは中核の石油化学事業が苦境の状態であるため、その建て直しを急いだという側面もあるだろう。会見の席上では社長の筑本 学氏は何度も「5年前と比較して製薬事業の環境は変わった。モダリティ（低分子からバイオ医薬）の急速な変化で、化学事業とのシナジーは薄れた」旨の発言を繰り返した。後者のシナジーは三菱ケミカルグループ特有の問題だが、前者の低分子からバイオ医薬品への流れはすでに10年以上前からはっきりしていたもので、バイオ医薬品の研究開発で欧米の製薬企業に遅れを取った日本の製薬企業にほぼ共通する悩みでもある。2024年3月期決算ベースで見ると、おおむね国内順位の10位前後が自社開発のバイオ医薬品を製品群に有するか否かの境界になる。今回の田辺三菱製薬の場合はまさに自社開発のバイオ医薬品を有しない製薬企業群に属する。さてこうした「低分子医薬品からバイオ医薬品へ」という変化が語られる際に日本のバイオ医薬品開発の遅れに対するエクスキューズなのだろうが、よく「それでも日本の低分子医薬品の創薬レベルはいまだ高い」という主張がセットで語られることが少なくない。この主張は一定の納得感を感じる人も多いだろう。だが、本当にそうだろうか？ 私個人は本音で言うと、この手の発言に異様なまでの不快感を覚える。たとえば、2023年の全世界での医療用医薬品の製品別売上高の上位20位のうち低分子医薬品は約3分の1。この数字はまさにモダリティの変化を如実に表しているが、ではその中に国内製薬企業がオリジネーターの製品はいくつあるのか？ 答えはゼロである。また、2021年度のデータになるが、日本製薬工業協会の医薬産業政策研究所による「医薬品世界売上高上位300製品の上市状況の日米欧比較」2）を参照すればわかるが、この上位300品目のうち、日本企業がオリジネーターの製品は31製品、割合にして10.3％である。もちろんこの中には低分子医薬品だけでなく、バイオ医薬品も含まれている。このような現実を見れば、低分子医薬品ですらも日本の製薬企業が世界にプレゼンスを示せているとは言えない。この点については研究開発に携わる人からすれば反論はいくらでもあるだろう。だが、医薬品も市場に出て初めて患者の役に立ち、社会に貢献できるのであり、ビジネスとは結果がすべてでもある。結局、「それでも日本の低分子医薬品の創薬レベルはいまだ高い」は、もはやノスタルジーに過ぎないとしか思えないのである。このように書くと、「お前は日本の製薬企業を貶めるのか」とのお叱りも受けるだろう。だが、現状認識にバイアスを含んだままで、どうやってこれからの日本の製薬企業の進むべき未来像を描けるというのだろうか？ 少なくとも私自身は「それでも…」の理屈はそろそろ終わりにしたほうが、日本の製薬業界にとってより建設的な一歩を踏み出せるのではないかと思っている。参考1）田辺三菱製薬史料館：田辺三菱製薬の歴史2）医薬産業政策研究所：医薬品世界売上高上位300製品の上市状況の日米欧比較

　SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬は、2型糖尿病患者の主要心血管イベント（MACE）のリスク低下と関連することが、英国・グラスゴー大学のPeter Hanlon氏らによる601試験のネットワークメタ解析の結果で示された。年齢×治療の交互作用の解析では、SGLT2阻害薬はヘモグロビンA1c（HbA1c）値の低下は小さいものの、若年者より高齢者で心臓保護効果が高く、一方、GLP-1受容体作動薬は若年者のほうで心臓保護効果が高いことが示された。先行研究で、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP4阻害薬は高血糖を改善し、SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬は2型糖尿病患者のMACEリスクを軽減することが示されているが、これらの有効性が年齢や性別によって異なるかどうかは不明であった。JAMA誌オンライン版2025年2月3日号掲載の報告。MEDLINEやEmbaseなどを2024年8月までレビュー　研究グループは、MEDLINE、Embase、および米国と中国の臨床試験登録について、2022年11月までに発表された論文を検索し、さらに試験結果を更新するため2024年8月に再検索した。　対象研究は、18歳以上の2型糖尿病成人患者を対象に、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬またはDPP4阻害薬と、プラセボや他の血糖降下薬を比較した無作為化臨床試験とし、2人の評価者が独立して適格性をスクリーニングした。　主要アウトカムはHbA1cとMACEで、個々の患者データおよび集計データを用い、マルチレベルネットワークメタ回帰モデルで年齢×治療の交互作用および性別×治療の交互作用を推定した。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬はMACEリスク低下と関連　適格基準を満たした601試験が同定された。592試験はHbA1cを報告した試験（合計30万9,503例、平均年齢58.9±10.8歳、女性42.3％）、23試験がMACEを報告した試験（16万8,489例、64.0±8.6歳、35.3％）であった。なお、103試験で個々の患者データが得られた（HbA1c：103試験、MACE：6試験）。　SGLT2阻害薬の使用（プラセボとの比較）は、加齢に伴ってHbA1cの低下が少ないことと関連しており、30歳増加ごとの絶対低下率（AR）は、単剤療法で0.24％（95％信用区間[CrI]：0.10～0.38）、2剤併用療法で0.17％（0.10～0.24）、3剤併用療法で0.25％（0.20～0.30）であった。　GLP-1受容体作動薬の使用は、単剤療法（AR：－0.18％、95％CrI：－0.31～－0.05）および2剤併用療法（－0.24％、－0.40～－0.07）は加齢に伴ってHbA1cの低下が大きかったが、3剤併用療法（0.04％、－0.02～0.11）はHbA1cの低下と関連していなかった。　DPP4阻害薬の使用は、2剤併用療法では高齢者におけるHbA1cの低下がわずかに改善したが（AR：－0.09％、95％CrI：－0.15～－0.03）、単剤療法（－0.08％、－0.18％～0.01％）や3剤併用療法（－0.01％、－0.06％～0.05％）では改善がみられなかった。　MACEの相対的な減少は、SGLT2阻害薬の使用では、高齢者のほうが若年者より、30歳増加するごとの減少率が大きく（ハザード比：0.76、95％CrI：0.62～0.93）、GLP-1受容体作動薬の使用では、高齢者のほうが若年者よりも減少率が小さかった（1.47、1.07～2.02）。　SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の使用に関して、性別×治療の交互作用に関する一貫したエビデンスはなかった。

コンサルトを気持ちよくするにはPointプレゼンテーションはSNAPPSで。 コンサルト医に何をしてほしいかを明確にする。緊急性がある場合はためらわず即コンサルト。いつもコンサルト医に感謝の気持ちを忘れずに。症例70歳男性。既往に狭心症と糖尿病あり。1時間前にジムで運動中に胸部絞扼感あり。今もなんとなく胸がつらく救急外来を受診した。体温36.5℃　血圧130/60 mmHg　心拍数58回/分　呼吸数20回/分　SpO2 99% room air　じとっと冷や汗あり。当直の研修医Aは心電図をとったけど自分ではよくわからず（ホントはSTEMI！）。今日の当直の上級医は循環器内科の怖い○○先生であったので、とりあえず血液検査をしてから相談することとした。血液検査とルートを確保して15分ほど経ったところ患者さんは呼吸苦を訴え苦しみ始めた。血圧も80mmHg台へ低下、モニターも心室頻拍が数発認められるようになってきた。どうしてよいかわからずテンパりはじめ、看護師さんにも急かされて以下のようにコンサルトした。研修医 A「研修医Aです。70歳の男性が1時間ほど前にジムで運動中に胸部絞扼感があって」上級医 「心電図は？」研修医 A「STは上がってないような気がします」上級医 「ふん」研修医 A「体温36.5℃、血圧130/60mmHg、心拍数58回/分、呼吸数20回/分、SpO2 room airで99％でした。あと既往に狭心症と糖尿病があるようです。血液検査とルートは確保したのですが、先ほどから血圧も80mmHg台に下がりはじめ、モニターにも心室性頻拍のような変な脈が出てて…ちょっとって感じで…」上級医 「お前、最初っからヤバいって言って早く俺を呼べよ！ グルァァァァ！」研修医 A（そういうところが怖くて呼べなかったんだよ…泣）おさえておきたい基本のアプローチプレゼンテーションはSNAPPSで！医師として生きる以上どんな診療科、どんな経験年数を積んでも他科、他病院へのコンサルトは必要である。現代医療はすべて自分1人の診察で完結できるわけではない。患者のためを思って、専門科へ適切にタイミングよく、簡潔に礼節をもってコンサルトができるようになろう。とは言ってもどうすればよいのか…わかってたら苦労しないよね。そんなときはSNAPPS（表）でコンサルト！表　SNAPPS画像を拡大するSNAPPSのうちで最も大事なのは、Aで根拠となる病歴と身体所見を述べ、自分の評価・思考過程を提示すること。ここが間違っていれば、コンサルト医が教えてくれ、次の成長につながる。自分の診断や鑑別診断を根拠ももたずに羅列するだけでは成長が望めないのだ。思考過程をきちんと開示することは、コンサルト医も指導しやすくなるんだ。落ちてはいけない・落ちたくないPitfallsコンサルト医に何をしてほしいかを明確に伝えよう医者は皆忙しい（はず）。コンサルトされる側の先生も今自分が行っている仕事の手を止めてまでコンサルトに出向くかどうかは常に気になる。長ったらしい現病歴だけのプレゼンほど、聞いていてげんなりするものはないんだ。「結局何が言いたいんだってばよ！」ってな感じで、「うーん、よくわからないけどとりあえず行くわ！」と言っていただける先生のほうが少数派であろう。明確に何をしてほしいのかを必ず伝えよう（電話で聞きたいだけなのか、診察に来てほしいのかをまず明確に伝えるべし。次に詳細な内容に入る。入院が必要だと思うので診察に来てほしい、次回の外来に回すのでよいか電話相談したい、画像の確認をしてほしい、まったくわからないので助けてほしい、などなど）。「わからないので助けてほしい」と正直に言うことは全然悪くない。「行けばいいのか、行く必要がないのか」がコンサルトされる側が一番気になるところなんだ。話を引っ張って大どんでん返し！ なんて展開は推理小説ならいいが、コンサルトではいただけないんだ。Point例：虫垂炎を疑う患者さんを診ているのですが、正直自信がないので、一緒に診察していただけませんか？緊急性がある場合はためらわず即コンサルトST上昇型急性心筋梗塞、t-PA適応である発症4、5時間以内の脳梗塞、絞扼性腸閉塞、開放骨折など今後の緊急処置が必要な疾患と診断したら、即コンサルトしよう。もう少し血液検査を揃えてから、家族に話を聞いてから、もう少しカルテ書いてからなどと引っ張ってしまうと、患者の大切な時間、専門医の先生が患者に介入するまでの時間を奪ってしまう。結局専門医の先生に連絡してからも手術室やカテ室、追加のスタッフ手配など結構時間がかかってしまうんだから。このときのコンサルトのポイントは診断名からさっさと言うこと。あいまいな表現は避けること。現病歴は最低限でOK。専門医の先生に電話して緊急治療のスイッチを入れるのが先だ！専門医の先生が来られたら積極的にお手伝いをすること。電話のときに何かしておくことはありますか？ と一言聞いておくのもbetter。その患者のためにできることをみんなでやろう。Point例：発症2時間ほどの脳梗塞の患者さんが来られたので、至急一緒に診察をお願いできますか？いつもコンサルト医に感謝の気持ちを忘れずに夜間のコンサルト、ましてや院外からのoncallとなると専門医の先生もつらい。だって人間だもの。理不尽にコンサルトした側が怒られることもままあるが、あなたは患者のためを思ってコンサルトしたんだ。今後その患者の診療で主役となるのは患者とともに主治医になる専門科の先生だ。患者のために専門科の先生に頭を下げることは恥ずかしいことではない。患者のためを思って堪えるところはグッと堪えよう。ただし、コンサルトしっぱなしということもよくない。コンサルト先の先生が来られたら必ず自分で直接お礼、手短なプレゼン、検査結果などの準備、患者や家族の案内などをしよう。専門科の先生、患者双方が気持ちよく診療できる、診察を受けられる環境を作ることが非常に大切だ。各科特有のキーワードをしっかり押さえておくことも大事だ。共通言語を使わずしてコンサルトはうまくいくはずもない。脳外科ならCTでの出血部位と型、出血量、midline shift、GCS（Glasgow Coma Scale）など。産科なら妊娠歴、出産歴、流産歴など。最初からできるはずもないので、コンサルトのたびにどんな情報を伝えると、専門科が判断しやすいのかその都度教えてもらって成長しよう。Point実るほど頭を垂れる稲穂かな「あーでもなくて、こーでもなくて…はい、全然わかってなくて、すみません」全然わからない症例ってあるよね。とくに社会的な背景が濃い症例は研修医には太刀打ちできない。配偶者虐待、小児虐待、高齢者虐待、高度希死念慮症例、権利意識の強いVIP患者などは、研修医や専門外の医師にとっては、その対応は至難の業だ。わからないのに無駄に時間を引っ張ってはいけないし、そうかといってうまく専門医にプレゼンできるほど評価もできない。大丈夫、上級医はそんなややこしい症例のためにいるのだから。トラブルになりやすい症例は、団体戦で臨むに限るのも本当のことなのだから。心の中で（だるまさんでぇ～す）と叫んで、手も足も出ないことを前面に出し恥も外聞もプライドも捨ててコンサルトすればいい。そのときは、正直に自分は全然わからないことを謝罪し、全力で尻尾を振るかわいい子犬のように愛くるしいまなざしでコンサルトしよう。ここまで降参や服従の意思を見せても、来てくれなければそれは男気のない〇〇医者ということ（失礼！）。ほとんどの医者は優しく、きちんと助けてくれる、または一緒に悩んでくれるから大丈夫。電話を掛けただけでコンサルト終了ではない専門医に電話をした段階で患者に対する責任は移ったと思ってはいけない。あくまでもコンサルト医が病院に到着して、患者を診て初めて責任の所在が移るんだ。電話で呼び出して、その後患者を放置して、他の患者に手をとられて、患者のことを忘れてしまうと、とんでもないことになってしまうことがある。病態は刻々変化しうるのだ。コンサルト医だってさまざまな理由で遅れてしまうこともある。コンサルト医が病院へ向かう途中で事故にでもあえば、遅くなるのは必定ではないか。風呂に入っていたら、案外急いでも時間がかかる。嫁さんに「また夜中に出ていくの。私と仕事とどっちが大事なの」なんて夫婦の修羅場にあっているかもしれない。コンサルト医が病院に到着するまでは、何が何でも初療医が患者の責任を負う必要があるんだよ。勉強するための推奨文献Wolpaw T, et al. Acad Med. 2009;84:517-524.Bothwell J, et al. Ann Emerg Med. 2020;76:e29-e35.（コンサルトする側、コンサルトされる側双方のTipsがちりばめられたgood review）林寛之 著. Dr.林の当直裏御法度－ER問題解決の極上Tips90 第2版. 三輪書店;2018.寺澤秀一 著. 話すことあり、聞くことあり－研修医当直御法度外伝. CBR;2018.増井伸高 編・著. 救急現場から専門医へ あの先生にコンサルトしよう！. 金芳堂;2021.執筆

　2050年までに介護を必要とする高齢者は現在の4倍にまで増加すると言われており、高齢者に対する介護の必要性を低減させる取り組みが喫緊の課題とされている。そのような状況を踏まえ、今回、国立長寿医療研究センターの木下 かほり氏らが酸性食品（タンパク質やリンを多く含むもの）がもたらすdisability（要介護状態）の発生率を調査した結果、食事性酸負荷が高い（＝酸性食品の摂取量が高い）ほど、高齢女性では要介護状態の発生率が増加したことを明らかにした。代謝性アシドーシスが筋肉の異化を亢進させることは既知であり、酸性食品が高齢者の筋肉減少を助長させる可能性があったものの、要介護状態発生との関連性はこれまで不明であった。The Journal of Frailty & Aging誌2025年2月号掲載の報告。　研究者らは、ベースラインで要介護状態ではない愛知県東浦町に居住している75歳以上の1,704例を対象に縦断的研究を実施した。ベースライン時点での食事性酸負荷は、食事中の栄養素＊の組み合わせによって定義される値の1つとされ、尿の酸性度を反映する潜在的腎臓酸負荷（Potential Renal Acid Load：PRAL）を使用して評価した＊＊。また、参加者はPRALに基づき3グループに分類された（T1を基準としてT1～T3）。主要評価項目は、追跡期間1年間での新たな要介護状態の発生率で、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）は、年齢、BMI、生活歴、喫煙、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、エネルギー摂取量、アルコール摂取量を調整した後、多重ロジスティック回帰分析で算出された。なお、PRAL の影響は性別に特異的であると報告されているため、男女それぞれの分析が行われた。＊酸性栄養素としてタンパク質・リンを、アルカリ性栄養素としてカリウム・カルシウム・マグネシウムをPRAL算出に用いる＊＊この値が高いほど、より酸性に傾きやすい食事であることを示す　主な結果は以下のとおり。・対象者1,704例の年齢範囲は75～98歳で、女性は890例（52.2％）だった。・T1、T2、T3グループのPRAL（mEq/日）範囲は、男性では－64.51～0.21、0.27～11.34、11.41～61.00、女性ではそれぞれ－61.22～－3.84、－3.75～5.89、5.90～38.68であった。・体重1kg当たりのタンパク質摂取量は、男女共にT1からT3グループにかけて有意に増加し、動物性タンパク質比率もこれらのグループ間で有意に増加した。・対照的に、野菜と果物の摂取量は、T1からT3グループにかけて有意に減少した。・要介護状態は男性44例（5.7％）、女性71例（8.7％）に発生した。・T2およびT3の要介護状態のOR（95％CI）は、男性で0.79（0.35～1.76）および0.81（0.37～1.79）、女性で1.10（0.57～2.13）および1.96（1.06～3.61）であった。　木下氏らは「今後の研究でPRALの効果に関する性差を調査する必要があるが、要介護状態を予防するために高タンパク質の摂取を必要とする高齢者にとっては、タンパク質を豊富に含む食品に加えて、野菜や果物を多く含む食事が重要な食事戦略となる可能性がある」としている。

　ノボノルディスクファーマは、世界初の週1回投与のインスリンアナログ製剤インスリン イコデク（商品名：アウィクリ）の1月30日の発売に合わせ、「これからの2型糖尿病におけるインスリン治療」をテーマに都内でプレスセミナーを開催した。　セミナーでは、イコデクの製品説明のほか、専門医によるインスリン治療のアンメットニーズ、イコデクの第III相臨床試験である「ONWARDS試験」の詳しい内容、使用に適する患者像などが説明された。インスリン導入の障壁を超すことに期待　「企業紹介と製品説明」をテーマに杉井 寛氏（同社取締役副社長経営企画本部 本部長）が、企業概要とイコデクの製品概要を説明した。デンマークに本社を置く同社の社会的意義は「糖尿病で培った知識や経験を基に、変革を推進し深刻な慢性疾患を克服する」ことであり、現在、糖尿病、肥満症、希少疾患、心血管および新疾患領域で活躍をしている。　そして、主要製品を上梓している糖尿病について、「2型糖尿病におけるインスリン導入の遅延」について触れ、医師に聴取したアンケートを示し、概要を説明した。　アンケートで「医師自身が2型糖尿病だとしたらインスリン治療を開始するHbA1c値」についての回答は8.2％、「患者さんのインスリン治療を開始するべきと考えるHbA1c値」についての回答は8.7％、「インスリン治療を実際に患者さんに勧めたHbA1c値」についての回答は9.6％と医師の理想と実際の導入時期には大きな隔てがあることを示した1）。そして、注射回数の多さが導入遅延の原因の1つであり、こうした障壁の解決が模索されていた。　今回登場したイコデクは週1回持効型溶解インスリンアナログ注射液であり、糖尿病患者の負担を軽減すると期待されている。イコデクは、ヒトインスリン分子を修飾して半減期が延長されるように設計されている。注射をすると1週間分のイコデクが1度に投与されることになるが、そのほとんどがアルブミンと結合し、時間と共に蓄積し、循環血液中の不活性な貯蔵体（デポー）が形成される。そして、イコデクは標的組織にゆっくりと、少量ずつ移行し、血糖降下を促す機序となっているという。臨床試験では第III相試験としてONWARDS試験が行われ、いずれもほかのインスリンと比較しても非劣性であり、低血糖の発現など安全性の面でも良好な結果だった。杉井氏は、これらの結果を踏まえ、インスリン導入が今後進展することに期待を寄せた。医師と患者さんの望みに合うインスリン製剤　「これからの2型糖尿病におけるインスリン治療」をテーマに綿田 裕孝氏（順天堂大学大学院医学研究科 代謝内分泌内科学 教授）が、インスリン治療の概要やONWARDS試験について説明を行った。　インスリンは血糖を下げる唯一のホルモンであり、2型糖尿病ではインスリン分泌能が低下するか、インスリン抵抗性が増大することで、体内のインスリン作用が不足し、食後や空腹時高血糖となる。こうした糖尿病で懸念されるのが神経障害や腎障害、眼障害の合併症であり、最近では、心疾患や肝臓障害、認知症も併存しやすい疾患として知られている。　糖尿病の治療では、近年、多くの血糖降下薬などが使用できるようになり、血管合併症予防のための血糖管理を容易にする薬剤が登場している。そのためわが国の糖尿病治療の目標も「糖尿病のない人と変わらない寿命とQOL」を掲げ、糖尿病合併症の発症、進展の阻止を目指して診療が行われている。　非インスリン依存状態の治療では、生活習慣改善のために食事療法と運動療法がまず第1選択として行われ、さらに効果不良の場合に血糖降下薬などが追加される。　インスリン依存状態の治療では、インスリン分泌が著しく低下している患者さんには、基礎インスリンと追加インスリンの治療が、インスリン分泌が比較的保たれている患者さんには、基礎インスリンと血糖降下薬での治療が通常行われている。　ただ、インスリン治療の障壁として、低血糖の発生、治療の複雑化、患者さんの注射の実施率などの課題が指摘されている。実際、医師への「インスリン治療に対する認識」のアンケートでは、「毎日注射しなくても良好にコントロールできるインスリンが欲しい」と91.2％の医師が回答し、「毎日の注射の回数が患者さんの障害になっている」と58.5％の医師が問題性を指摘している2）。また、患者さん側の週1回インスリン製剤の認識として「利便性が高い」「アドヒアランスの向上」「治療への抵抗感の改善」などの声もあり、医師と患者双方の側で週1回のインスリン製剤が望まれていることが報告された。他のインスリンと比較し効果は非劣性かつ安全　今回発売されたイコデクは、第III相臨床試験で“ONWARDS試験”が行われ、6つの試験が実施された。　ONWARDS1はインスリン治療歴のない2型糖尿病患者を対象とした試験で、イコデク群492例（週1回投与）とグラルギンU100群492例（1日1回投与）を78週にわたり有効性と安全性を比較したもの（日本人164例を含む国際共同治験）。52週までのHbA1c変化量と推移では、ベースラインからイコデク群が－1.6％だったのに対し、グラルギンU100群は－1.4％で非劣性が検証され、統計的な有意差が認められた。また、78週経過後も同様の変化量で推移していた。HbA1c7.0未満の達成率は、78週でイコデク群が54.5％だったのに対し、グラルギンU100群は46.4％だった。CGMパラメータについて、投与後48～52週のTIR（time in range：血糖値が70～180mg/dLの範囲にある時間の割合）について、イコデク群が71.9％だったのに対し、グラルギンU100群は66.9％と統計的に有意に高い値だった。安全性につき重大または臨床的に問題となる低血糖の発生は、83週でみた場合、イコデク群が61件（12.4％）だったのに対し、グラルギンU100群は70件（14.2％）だった3）。　ONWARDS2は、Basalインスリンで治療中の2型糖尿病患者を対象としたインスリン以外の糖尿病治療薬の併用/非併用下でのイコデク群263例（週1回投与）とグラルギンU100群263例（1日1回投与）を26週にわたり有効性と安全性を比較したもの（日本人100例を含む国際共同治験）。26週までのHbA1c変化量と推移では、ベースラインからイコデク群が－0.9％だったのに対し、グラルギンU100群は－0.7％で非劣性が検証され、統計的な有意差が認められた。HbA1c7.0未満の達成率は、26週でイコデク群が40.3％だったのに対し、グラルギンU100群は26.5％だった。安全性につき重大または臨床的に問題となる低血糖の発生は、26週でみた場合、イコデク群が37件（14.1％）だったのに対し、グラルギンU100群は19件（7.2％）だった。　また、副次的評価項目として糖尿病治療満足質問票（DTSQ）の総スコアでは、26週でイコデク群が4.2だったのに対し、グラルギンU100群は3.0で、イコデク群の方が高いスコアで、有意に改善していた。「満足度」、「利便性」、「融通性」などの各スコアでいずれもイコデク群の方が高かった4）。　最後に綿田氏は、イコデクの使用に適切な患者像として具体的に次の7つを示した。（1）2型糖尿病で基礎インスリンによる治療を開始する患者さん（2）これまでにインスリン導入がなかなかできなかった患者さん（3）若い方～壮年の患者さん（4）毎日のインスリン注射、もしくはそのサポートが負担になっている患者さん（5）高齢でインスリン分泌が少なくなっている患者さん（家族による投与も含む）（6）訪問診療/訪問看護、来院での週1回投与が可能な患者さん（医療従事者が投与）（7）1型糖尿病で毎日のインスリン注射ができない患者さん（高血糖や糖尿病性ケトアシドーシス回避のために）　綿田氏は、「今後、こうした患者さんを対象に使用されると考えられるが、実臨床での効果を検討しつつ、学会などで知見を集積していきたい」と展望を語り、講演を終えた。

　ダークチョコレート摂取が、糖尿病や心血管疾患、高血圧に何らかの作用を与える報告が多数されている。では、毎日ダークチョコレート摂取した場合、身体機能に変化を与えることはあるのだろうか。この疑問にギリシャ・テッサロニキのアリストテレス大学体育学部スポーツ医学研究室のZacharias Vordos氏らの研究グループは、マラソンなどの持久力が必要な男性ランナーに、毎日ダークチョコレートを摂取させ、その効果を評価した。その結果、ダークチョコレートは、ランナーの動脈機能を改善し、血管の健康を高めることがわかった。この結果はSports誌2024年12月号に掲載された。2週間50gのダークチョコレート摂取で血圧など低下作用　研究グループは、ダークチョコレートが持久力を必要とするランナーの動脈機能に及ぼす影響を調べることを目的に、25～55歳の男性アマチュアランナー46例を対象に調査した。　最初の評価では、臨床検査、動脈硬化測定、心肺運動テストを実施。その後、参加者は通常のトレーニング習慣を維持したまま、毎日50gのダークチョコレート（カカオ70％）を2週間摂取し、この期間の後にベースラインの評価を繰り返した。　主な結果は以下のとおり。・脈波伝播速度は11.82％減少し（p＜0.001）、増大指数は19.47％減少した（p＜0.001）。・収縮期上腕血圧は2.12％（p＜0.05）、拡張期血圧は2.79％（p＜0.05）、平均血圧は2.41％（p＜0.05）低下した。・中心動脈圧も低下し、収縮期圧は1.24％（p＜0.05）、拡張期圧は2.80％（p＜0.05）、平均圧は2.43％（p＜0.05）だった。・安静時心拍数は4.57％増加し（p＜0.05）、左室駆出時間は4.89％減少した（p＜0.05）。・運動時間は2.16％（p＜0.05）、（最大）心拍数は1.15％（p＜0.05）、VO2maxは2.31％（p＜0.05）増加し、無酸素性閾値は運動時間で6.91％（p＜0.001）、VO2maxで6.93％（p＜0.001）シフトした。　これらの結果を受け研究グループは「ダークチョコレートは、持久力を必要とする男性ランナーの動脈機能を改善し、血管の健康を高めることに有意な改善がみられた」としている。

尿路感染を起こしやすいリスクファクターへの介入Teaching point（1）急性期治療のみではなく前立腺肥大や神経因性膀胱などによる複雑性尿路感染症の原因にアプローチできるようになる（2）排尿障害を来す薬剤を把握し内服調整できるようになる《症例1》72歳、男性。発熱を主訴に救急外来を受診し、急性腎盂腎炎の診断で入院となった。抗菌薬加療で経過良好、尿培養で感受性良好な大腸菌が同定されたため経口スイッチし退院の日取りを計画していた。チームカンファレンスで再発予防のアセスメントについて指導医から質問された。《症例2》66歳、男性。下腹部痛、尿意切迫感を主訴に救急外来を受診した。腹部超音波検査で膀胱内尿貯留著明であり、導尿で800mL程度の排尿を認めた。前立腺肥大による尿閉を考えバルーン留置で帰宅、泌尿器科受診の方針としていた。今回急に尿閉に至った原因がないのか追加で問診するように指導医から提案された。はじめに腎盂腎炎を繰り返す場合や男性の尿路感染症では背景疾患の検索、治療が再発予防に重要である。本項では前立腺肥大や神経因性膀胱についての対応、排尿障害を来す薬剤についてまとめる。まず、排尿障害と治療を理解するために、前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体、その作用について図に示す。排尿筋は副交感神経によるコリン刺激で収縮、尿道括約筋にはα1受容体が分布しており、α1刺激で収縮する。また、β3受容体も分布しておりβ3刺激で弛緩する。β3受容体は膀胱の平滑筋細胞にも広く分布しており、β3刺激で膀胱を弛緩させる。図　前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体画像を拡大する1.前立腺肥大男性は解剖学的に尿路感染症を起こしにくいが、60歳以上から大幅に増加し女性と頻度が変わらなくなる。これは前立腺肥大の有病率の増加が大きく影響する1）。肥大していても症状を自覚していないこともあるので注意しよう。症状は国際前立腺症状スコア（IPSS）とQOLスコアを使用し聴取する2）。薬物療法として推奨グレードA2）であるα1遮断薬、5α還元酵素阻害薬とPDE5阻害薬を処方例とともに表1で解説する。生活指導（多飲・コーヒー・アルコールを含む水分を控える、膀胱訓練・促し排尿、刺激性食物の制限、排尿障害を来す薬情提供、排便コントロール、適度な運動、長時間の坐位や下半身の冷えを避ける）も症状改善に有効である2）。2.神経因性膀胱神経因性膀胱では、上流の原因検索と排尿機能廃絶のレッテルを早期に貼らないことが大事な2点であると筆者は考える。中枢神経障害（脳血管障害、脊髄疾患、神経変性疾患など）、末梢神経障害（骨盤内手術による直接的障害、帯状疱疹などの感染症や糖尿病性ニューロパチー）で分けて考える。機能からも、蓄尿機能と排尿機能のどちらに障害を来しているのか評価するが、両者を合併することも多い。薬物治療は蓄尿障害であれば抗コリン薬などが用いられ、排尿障害であればコリン作動薬やα1受容体遮断薬が用いられる（表1）。 表1　前立腺肥大症治療薬、神経因性膀胱治療薬の特徴と処方例画像を拡大する薬剤で奏功しない場合でも、尿道バルーンカテーテル留置はQOLの低下や感染リスクを伴うことから、間欠的自己導尿が対応可能か考慮しよう。臥位では腹圧をかけにくいため排尿姿勢の確認も大切である。急性期の状態を脱し、全身状態、ADLの改善とともに排泄機能も改善するため、看護師やリハビリを含めた多職種で協力して経時的に評価を行っていくことを忘れてはならない。看護記録の「自尿なし」という記載のみで排尿機能廃絶というレッテルを貼らないようにしよう。3.薬剤による排尿障害薬剤も排尿障害の原因となり、尿閉の原因の2～10％程度といわれている6,7）。抗コリン作用のある薬剤、α刺激のある薬剤、β遮断作用のある薬剤で尿閉が生じる。プロスタグランジンも排尿筋の収縮を促すため、合成を阻害するNSAIDsも原因となる8）。カルシウム拮抗薬も排尿筋弛緩により尿閉を来す。過活動性膀胱に対して使用されるβ3作動薬のミラベグロンで排尿障害となり尿路感染症の原因となる例もしばしば経験する。急性尿閉の原因がかぜ薬であったというケースは読者のみなさんも経験があるだろう。総合感冒薬には第1世代抗ヒスタミン薬やプソイドエフェドリンが含まれるものがあり、かぜに対して安易に処方された薬剤の結果で尿閉を来してしまうのである。排尿障害の原因検索という観点と自身の処方薬で排尿障害を起こさないためにも排尿障害を起こし得る薬剤（表2）9）を知っておこう。表2　排尿障害を来す薬剤リスト画像を拡大する《症例1（その後）》担当看護師に夜の様子を確認すると夜間頻尿があり排尿のために数回目覚めていた。IPSSを評価したところ16点、前立腺体積は42mLで中等症の前立腺肥大症が疑われた。退院後外来で泌尿器科を受診し前立腺肥大症と診断、タムスロシン処方開始となり夜間頻尿は改善し尿路感染症の再発も認めなかった。《症例2（その後）》追加問診で1週間前に感冒のため市販の総合感冒薬を内服していたことが判明した。抗ヒスタミン薬が含まれており抗コリン作用による薬剤性の急性尿閉と考えられた。感冒は改善しており薬剤の中止、バルーン留置し翌日の泌尿器科を受診した。前立腺肥大症が背景にあることが判明したが、内服中止後はバルーンを抜去しても自尿が得られたとのことであった。1）Sarma AV, Wei JT. N Engl J Med. 2012;367:248-257.2）日本泌尿器科学会 編. 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン リッチヒルメディカル;2017.3）Fisher E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD006744.4）National Institute for health and care excellence. Lower urinary tract symptoms in men：management. 2010.5）Tsukamoto T, et al. Int J Urol. 2009;16:745-750.6）Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-350.7）Choong S, Emberton M. BJU Int. 2000;85:186-201.8）Verhamme KM, et al. Drug Saf. 2008;31:373-388.9）Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. UpToDate.（最終閲覧日：2021年）

　2型糖尿病の発症に家族歴が関係していることが知られているが、その発症や有病リスクはどのくらいになるのだろうか。この疑問に新潟大学大学院医歯学総合研究科血液・内分泌・代謝内科学分野の池田 和泉氏らの研究グループは、健康診断データ約4万例を解析し、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症の有病率および発症率を解析した。その結果、糖尿病有病リスクは、家族に糖尿病がまったくいない人の約20倍という結果が示された。この結果は、Mayo Clinic Proceedings誌オンライン版2025年1月29日号に掲載された。家族歴は糖尿病、脂質異常症、高血圧の発症に関連　研究グループは、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症の既往の家族歴（両親、兄弟姉妹、祖父母）と、同一集団におけるそれらの有病率および発症率との関連を検討するために1997年1月1日～2007年12月31日までに健康診断を受診した4万1,361例のデータを解析し、同一コホートにおけるロジスティック回帰分析およびCox回帰分析の結果を検討した。　主な結果は以下のとおり。・解析の結果、3疾患とも家族に既往者がいるほど有病率が増加し、とくに2型糖尿病は、罹患した親族の数が3人以上である場合のオッズ比（OR）が12.00（95％信頼区間[CI]：7.82～18.41）だった。・家族歴がない場合と比較し、3世代にわたる家族歴で既往がある場合のORは20.43（95％CI：11.0～37.8）だった。・家族歴を「両親、兄弟姉妹、祖父母」から「両親と兄弟姉妹」または「両親のみ」に再定義しても、各疾患のORに有意な変化はなかった。・家族歴で既往がありBMIが30以上の人では、家族歴がなくBMIが18.5～24.9の人と比較して、高血圧の有病率が19倍高かった。・縦断的研究において、家族歴は2型糖尿病（ハザード比[HR]：2.40、95％CI：1.93～2.98）、高血圧（HR：1.43、95％CI：1.26～1.62）、脂質異常症（HR：1.41、95％CI：1.08～1.83）の発症に強く影響した。　研究グループでは、以上の結果から「これらの疾患の家族歴の聴取は、高リスク群の同定に有用だった。また、2型糖尿病については、家族歴の既往の影響が最も強く、罹患家族の重複によってリスクが顕著に上昇した。家族歴が早期発見と予防に役立つことを示唆している」と述べている。

今回は、皮膚脆弱性がある患者に生じやすい表皮剥離創についてです。高齢者や免疫抑制薬を使用している患者では、皮膚粗鬆症（dermatoporosis）と表現される皮膚の脆弱性が生じます1）。紫斑が出やすく、皮膚と皮下組織の接合が弱くて軽微な外傷でも皮膚だけ「ずるむけた」ような状態になります。この創に対する処置を知らないと縫合しようとしてしまいますが、縫合は不適です。そうならないためにも症例を提示して処置を紹介します。＜症例＞82歳、男性主訴左前腕の皮がめくれた既往歴高血圧、認知症、糖尿病施設入所中の患者。施設職員が朝、患者の右前腕に剥離創があることに気付き往診を依頼。図1　表皮剥離創（イメージ）慣れた看護師さんがいたら自力でテープ固定ができることもありますが、対応できない施設だと一般外来に連れてきて対応に困ることがあります。かくいう私も、若いころ初めてこのような傷を診たときに縫合しようとしてしまいました。上司より「剥離した皮膚が弱くて、縫合すると割けてしまう。こういう傷はテープで寄せるんだよ」と教わりました。順を追って確認しましょう。（1）傷の確認まず剥離創かどうかを判断します。傷口をめくってみると脂肪織が見えることもあり、その場合はステリテープでは皮下に死腔ができてしまうため、吸収糸で縫合したほうがよい可能性もあります。その後、キシロカインゼリーなどで鎮痛して洗浄しましょう。（2）剥離した皮膚の確認剥離した皮膚がすべて残っていれば、通常はきれいに創がふさがるはずです。しかしながら、欠損している可能性もあります。その場合は、可能な限り元に近い状態に伸ばし広げます。（3）皮膚が反転していないか確認剥離した皮膚が内側に入り込んだままステリテープで固定しようとする症例を見かけることがあります。このまま固定すると、皮膚が入り込んでいる部位は接着しにくくなります。必ず元の位置に戻しましょう。（4）テープ固定傷口に対して垂直になるようにテープを貼って固定します（図2）。図2　テープで固定（5）被覆このような傷は浸出液が出るため、頻回な被覆の交換が必要になります。私は、ワセリンとガーゼで処置しています。湿潤環境を保つとともに、テープがガーゼに引っ付かないようにするためです。ガーゼは可能であれば毎日交換し、最長でも3日に1回は交換するよう指導しています。（6）その後のフォロー自宅でガーゼの交換が可能であれば、基本的にフォローは必要ありません。テープは1週間程度で粘着力が落ちて取れます。私は10日経っても取れない場合は、患者自身で取ってもよいと指導しています。今回は、表皮剥離創の処置について紹介しました。表皮剥離創は、とくに高齢者や免疫抑制薬を使用している患者にみられる皮膚の脆弱性が原因で発生します。軽微な外傷でも皮膚が剥がれることがあり、剥離した皮膚を元の位置に戻してテープで固定することが推奨されています。適切な処置を行えば、比較的簡単に治癒しますので、ぜひ実施してください。1）Kaya G, et al. Dermatology. 2007;215:284-294.

多くのニュースで取り上げられた米国のマサチューセッツ総合病院での世界初のブタ腎臓のヒトへの移植成功からおよそ1年が過ぎ、同病院で2例目のその試みが主執刀医の河合 達郎氏らの手によって先月1月25日に無事完了しました1,2）。昨春2024年3月の最初の移植も河合氏らに手によるものでした3）。移植されたのは、河合氏が勤めるマサチューセッツ総合病院があるボストンの隣のケンブリッジを拠点とするバイオテクノロジー企業eGenesis社が開発している遺伝子編集ブタ腎臓です。EGEN-2784と呼ばれるそのブタ腎臓はよりヒトに順応するようにし、感染の害が及ばないようするための69のCRISPR-Cas9遺伝子編集を経ています。具体的には、主要な3つの糖鎖抗原が省かれており、7つのヒト遺伝子（TNFAIP3、HMOX1、CD47、CD46、CD55、THBD、EPCR）を盛んに発現し、ブタ内在性レトロウイルスが働けないように不活性化されています。EGEN-2784はヒトへの最初の移植例となった62歳の末期腎疾患患者Rick Slayman氏の体内ですぐに機能し始め、11.8mg/dLだった血漿クレアチニン濃度が移植後6日目までに2.2mg/dLに下がりました。Slayman氏は透析が不要になるほどに回復しました4）。しかし腎機能維持にもかかわらず、Slayman氏は移植から2ヵ月ほど（52日目）で呼吸困難に陥って急逝しました。持病の糖尿病や虚血性心筋症によって生じたとされる冠動脈疾患を伴う心肥大、左室線維化、後壁梗塞が剖検で見受けられました。移植腎臓の拒絶反応や血栓性微小血管症の所見は認められませんでした。移植したブタ腎臓のレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）障害に起因しうる血液量（intravascular volume）の頻繁な変動がSlayman氏の不整脈リスクを高めた可能性はありますが、同氏はどうやら重度の虚血性心筋症と関連するリズム障害で突然心臓死（SCD）したようです。Slayman氏は生きるために移植を必要とする数千もの人々が希望を持てることを願ってEGEN-2784の移植を決めました5）。Slayman氏の遺志が引き継がれることを願う同氏の家族の期待を背に、河合氏らは66歳の男性Tim Andrews氏への2例目となるEGEN-2784移植手術を先月1月25日に無事終えました。2月7日のマサチューセッツ総合病院の発表によると、移植した腎臓は見込みどおり機能しており、Andrews氏は手術の1週間後の2月1日には早くも退院して透析いらずの生活を送っています1,2）。日本での開発も進むほかでもない日本のバイオテクノロジー企業のポル・メド・テックがeGenesis社と提携しており、昨年2月にはEGEN-2784の遺伝子編集技術を利用した移植医療用のブタを日本で生産できたことが発表されています6）。その9ヵ月ほど後の11月24日には、そうして作られた遺伝子改変ブタ腎臓のサルへの移植が実施されました7）。ことはさらに進み、先週5日にポル・メド・テックは実用化に向けた取り組みのための資金5億1千万円を調達したことを発表しています。ポル・メド・テックの遺伝子改変ブタ生産力は今のところ1年間あたり50頭です。2年後には1年間に数百頭生産できるようにし、移植実施医療機関への円滑な臓器の供給を目指します8）。参考1）Massachusetts General Hospital Performs Second Groundbreaking Xenotransplant of Genetically-Edited Pig Kidney into Living Recipient / Massachusetts General Hospital 2）eGenesis Announces Second Patient Successfully Transplanted with Genetically Engineered Porcine Kidney / BUSINESS WIRE3）World’s First Genetically-Edited Pig Kidney Transplant into Living Recipient Performed at Massachusetts General Hospital / Massachusetts General Hospital 4）Kawai T, et al. N Engl J Med.2025 Feb 7. [Epub ahead of print] 5）An Update on Mr. Rick Slayman, World’s First Recipient of a Genetically-Modified Pig Kidney / Massachusetts General Hospital6）eGenesis and PorMedTec Announce Successful Production of Genetically Engineered Porcine Donors in Japan / BUSINESS WIRE7）霊長類への遺伝子改変ブタ腎臓移植試験の実施について / PorMedTec8）第三者割当増資による資金調達実施のお知らせ / PorMedTec

　糖尿病治療で処方される頻度の高い、メトホルミンという経口血糖降下薬に、皮膚がんの発症予防効果があることを示唆するデータが報告された。米ブラウン大学のTiffany Libby氏らの研究の結果であり、詳細は「Journal of Drugs in Dermatology」に11月26日掲載された。皮膚がんの中で最も一般的な、基底細胞がん（BCC）と扁平上皮がん（SCC）という非黒色腫（メラノーマ）皮膚がんの発症リスクが有意に低下する可能性があるという。Libby氏は、「われわれの研究結果はメトホルミンが、これら非メラノーマ皮膚がんに対する予防薬となり得ることを示すエビデンスと言える」と述べている。　メトホルミンが非メラノーマ皮膚がんの発症を抑制するのではないかとする研究結果は、本研究以前にも報告されていたが、それらの研究は、がんの種類別の解析がなされていない、人種/民族の差が考慮されていないなどの限界点があり、不明点が多く残されていた。Libby氏は、米国立衛生研究所（NIH）が疾患の個別化治療を確立するために行っている「All of Us研究」のデータベースを用いて、メトホルミンの非メラノーマ皮膚がんリスクに対する影響を検討した。　All of Us研究のデータベースには、BCC患者8,047人、SCC患者4,111人が含まれていた。この患者群と、年齢、性別、人種/民族がマッチする対照群を1対4の割合（BCCに対して3万2,188人、SCCに対して1万6,444人）で設定し、メトホルミン処方の有無を比較した。なお、BCCまたはSCCの診断の2年以上前にメトホルミンが1回以上処方されていたケースを「処方あり」と定義した。　メトホルミンの処方率は、BCC群は6.45％、SCC群が9.00％であったのに対して、BCCの対照群は13.08％、SCCの対照群は13.23％だった。単変量解析により、メトホルミンの処方はBCC（オッズ比〔OR〕0.46〔95％信頼区間0.42～0.50〕）、SCC（OR0.65〔同0.58～0.73〕）が少ないことと有意に関連しており、交絡因子を調整した多変量解析でもその関連が有意だった（BCCはOR0.33〔0.29～0.36〕、SCCはOR0.45〔0.40～0.51〕）。ただし、人種/民族別に解析すると、アフリカ系米国人はSCCに関する単変量解析の結果が非有意だった（OR0.61〔0.28～1.22〕）。　研究チームによると、メトホルミンはがん細胞へのエネルギーや栄養素の供給を抑えるように働き、がんの成長や増殖能力を阻害する可能性があるという。また、がん細胞に対する免疫反応を高めたり、炎症を軽減したり、皮膚がんに新たな血管が伸びるのを防ぐようにも働くと考えられるとのことだ。著者らは、「われわれの研究結果に基づけば、メトホルミンによるがん予防の可能性を検討するために、さらなる研究を行うべきではないか」と結論付けている。　米国がん協会（ACS）によると、米国内で毎年、約540万件のBCCまたはSCCが診断されており、そのうち約8割をBCCが占めるという。ただし、非メラノーマ皮膚がんに分類されるこれらの皮膚がんは、一般的に死亡リスクは高くない。ACSのデータでは、非メラノーマ皮膚がんによる死亡者数は年間2,000～8,000人の範囲にとどまっている。