急性冠症候群（ACS）を発症した2型糖尿病でHDLコレステロール値が低い患者に対し、標準治療に加え、選択的BET（bromodomain and extraterminal）タンパク質阻害薬であるapabetaloneを投与しても、主要有害心血管イベントリスクは有意には低下しないことが示された。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのKausik K. Ray氏らによる、多施設共同プラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果で、JAMA誌オンライン版2020年3月27日号で発表された。apabetaloneはブロモドメイン2をターゲットとしており、アテローム血栓症との関連経路に良好な影響をもたらす可能性があると見なされ、プール第II相試験データでは、臨床的アウトカムへの良好な影響が示唆されていたという。心血管死、初回非致死的心筋梗塞・脳卒中いずれかの発生を比較　研究グループは、apabetaloneが主要有害心血管イベントを有意に抑制するかを調べるため、13ヵ国190ヵ所の医療機関を通じて試験を行った。　直近7～90日以内にACSを発症した2型糖尿病患者で、低HDLコレステロール値の18歳以上の患者を適格として、2015年11月11日に登録を開始。2018年7月4日に登録を終了し、2019年7月3日まで追跡調査した。　被験者は1対1の割合で2群に無作為化され、標準的治療に加えて、一方にはapabetalone（100mg、1日2回、1,215例）を、もう一方にはプラセボ（1,210例）をそれぞれ投与した。　主要アウトカムは、心血管死、初回非致死的心筋梗塞・脳卒中のいずれかが発生するまでの期間だった。肝酵素値の上昇などで中断、apabetalone群が9.4％とより高率　無作為化された被験者2,425例の平均年齢は62歳、女性の割合は25.6％で、2,320例（95.7％）が、主要アウトカムについて完全な評価を受けた。　追跡期間中央値26.5ヵ月中に、主要エンドポイントは274件発生した。apabetalone群での発生は125件（10.3％）、プラセボ群は149件（12.4％）で同等だった（ハザード比：0.82、95％信頼区間 ：0.65～1.04、p＝0.11）。　一方で、試験を中断した被験者の割合は、apabetalone群114例（9.4％）、プラセボ群69例（5.7％）とapabetalone群で高率だった。その理由として肝酵素値の上昇（35例［2.9％］vs.11例［0.9％］）などが含まれていた。

　クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス号」から搬送された、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者104例について、2020年3月24日、自衛隊中央病院がその経過と得られた知見をホームページ上で公開した。CT検査所見の特徴、重症化や他疾患との鑑別におけるマーカーとしての各検査値の有用性など、これまでに報告されている事項をふまえ、自院での症例について考察している。＜症例の特徴＞平均年齢：68歳（48.75～75）、男性：45.2％国籍：東アジア52.9％を含む、17の国と地域基礎疾患：あり48.1％（心血管系31.7％、内分泌系［甲状腺疾患等］8.7％、糖尿病6.7％、呼吸器系6.7％、がん3.8％）喫煙歴：あり17.3％観察期間：2月25日まで※全例が船内の検疫における咽頭スワブPCR検査でSARS-CoV-2陽性軽症者の多くが症状に変化なく軽快、しかし異常影有の3分の1で増悪　観察期間を通して全く症状や所見を認めなかった症例は全体の31.7％で、軽症例が41.3％、重症例は26.9％。無症候性陽性例が多く、軽症例でも、そのほとんどが一般診療の基準に照らし合わせれば、医療機関を受診するような病状ではなかったと考察している。　しかしこれまでの報告でも指摘されているように、無症候性および軽症例でも、約半数に胸部単純CT検査での異常陰影を認めた。陰影は両側末梢胸膜下に生じるすりガラス様陰影が特徴で、胸部単純レントゲン写真では異常を指摘できない症例が多かった（画像も公開中）。無症候性および軽症例で、CT検査で異常影を認めたうち、約3分の2はそのまま症状が変化することなく軽快し、約3分の1は症状が増悪した。増悪する場合の画像変化は、経過とともにすりガラス様陰影の範囲が広がり、徐々に濃厚なair-space consolidationを呈することであった。＜重症度、主な臨床症状（ともに入院時/全観察期間）＞重症度無症状：41.3％/31.7％軽症：39.4％/41.3％重症：19.2％/26.9％臨床症状（一部抜粋）発熱：28.8％/32.7％咳嗽：27.9％/41.3％呼吸困難：6.7％/18.3％頻呼吸：15.4％/23.1％SpO2＜93％：2.9％/13.5％高齢者ではSpO2低下、若年者では頻呼吸が出現する傾向　無症状あるいは軽微な症状にもかかわらずCT検査で異常陰影を認める病態を「Silent Pneumonia」とし、「Silent Pneumonia」から「Apparent」になる際は、発熱や咳嗽の増悪や呼吸困難の出現ではなく、高齢者ではSpO2の低下、若年者では頻呼吸の出現で気づくことが多かった、としている。症状増悪は初発から7～10日目であることが多く、比較的病状はゆっくりと進行。このため疾患の増悪に気づきにくいおそれがあり、このことが、高齢者の死亡率上昇に関係している可能性がある、と指摘している。　酸素投与が必要となった症例は全体の13.5%であり、そのうちの約半数がいわゆるネーザルハイフローやNPPVなどの高流量酸素投与を必要とした。気管挿管による人工呼吸管理を必要としたのは１例。観察期間中の死亡例はなく、3月24日時点で全員退院している。中等症～重症化しても、適切な酸素投与を実施するなどの対応をとれれば救命可能な症例は多いと考えられるとし、重症例では抗ウイルス薬の投与も実施している。　また血液生化学検査所見について、COVID-19症例ではCRP、LDH、AST、eGFR、Naに有意な差があり、リンパ球減少が観察されるとの報告がある。同院の症例では、無症状あるいは軽症例では検査値異常を認めないことが多かったが、重症例ではリンパ球減少が認められた。多くは陰圧機能のない一般病室に収容、ゾーニングを徹底　多数の患者を受け入れたため、陰圧室は不足し、患者の多くは陰圧機能のない一般病室に収容された。ウイルス量が多く、ネーザルハイフローや人工呼吸器などのエアロゾル発生機器・手技を多く必要とするであろう重症例から陰圧室を使用し、ゾーニングを徹底した。主な予防策は下記の通り：・原則N95マスクを使用・アイガードの徹底に加えて脱衣に熟練を要するワンピース型PPEは用いず、アイソレーションガウン使用を標準とした・挿管時にはPAPR（電動ファン付呼吸用保護具）を装着・平素、感染症診療に携わっていないスタッフに対しては、N95マスクフィットテストやPPE着脱訓練を実施・ゾーニング要領を徹底

　本試験は、臨床病期IIからIIIの早期トリプルネガティブ乳がん（triple negative breast cancer：TNBC）に対して術前化学療法にペムブロリズマブを追加する効果を病理学的完全奏効（pathological complete response：pCR）率と無イベント生存期間を用いて評価した第III相試験であり、ペムブロリズマブ群でpCR率64.3％（95％CI：59.9～69.5）、プラセボ群で51.2％（95％CI：44.1～58.4）と、ペムブロリズマブ群で有意に良好であった。　メラノーマで最初に有効性が示された免疫チェックポイント阻害薬も、あっという間にさまざまながん種で有効性が示され、他がん種ではすでに日常臨床で多く使われるようになった。乳がんにおいてもその有効性が期待されていたが、昨年の欧州臨床腫瘍学会で発表されたKEYNOTE-119が示すように、免疫原性が高いとされるTNBCであっても単剤での有効性は示せていない。転移TNBCにおいてはすでに抗PD-L1抗体であるアテゾリズマブとアルブミン結合パクリタキセルの有効性が示され、国内でも承認されている。また、転移TNBCに対するペムブロリズマブと化学療法併用の有効性もプレスリリースされており、転移TNBCにおいては免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用は重要な選択肢の1つとなっている。　早期乳がんにおいては、TNBCを対象として複数の試験が行われた（行われている）。本試験はその1つである。TNBCにおいてはpCRが予後のサロゲートマーカーとなることが知られており、本試験においてもpCR率においてペムブロリズマブ群で良好であることが示された。EFSは中間解析であるが、ペムブロリズマブ群で良好であった。ほかに早期TNBCの術前化学療法に対するアテゾリズマブの上乗せを検証する試験も行われており、免疫チェックポイント阻害薬は今後早期TNBCの重要な治療選択になってくる。　一方で、早期がんに免疫チェックポイント阻害薬を使うことには一定の注意も必要である。本試験においてはペムブロリズマブ群で甲状腺機能低下が13.7％で認められている。免疫チェックポイント阻害薬による甲状腺機能低下は改善しないことが多く、生涯にわたる甲状腺ホルモンが必要になるケースも少なくない。Grade3を超える副腎機能低下も1.3％に認められている。頻度は低いが、重篤でありマネジメントに注意が必要な有害事象である。論文では報告されていないが、免疫チェックポイント阻害薬では劇症型I型糖尿病など対応を誤ると生命に危険が及ぶ有害事象も発生する。術前化学療法は治癒を目指して行う治療であるからこそ、今後実臨床で行うようになった際には、適応をきちんと決め、薬物療法に習熟した医師が適切に有害事象のマネジメントを行う必要がある。　とはいえ、乳がんにおいては免疫チェックポイント阻害薬の開発はしばらくホットな話題になりそうだ。HER2陽性乳がんに対する術前化学療法との併用や、ホルモン受容体陽性乳がんに対するホルモン療法およびCDK4/7阻害薬との併用など、バイオロジーに基づいたさまざまな臨床試験が行われている。バイオロジーの理解と併せて、今後も注目していきたい。

自然なインスリン分泌に近い超速効型インスリン「フィアスプ注フレックスタッチ／ペンフィル／100単位/mL」今回は、超速効型インスリンアナログ製剤「インスリン アスパルト（商品名：フィアスプ注、製造販売元：ノボ ノルディスク ファーマ）」を紹介します。本剤は、投与後初期のインスリン吸収を早めて自然な食事時のインスリン分泌パターンに近付けることで、良好な血糖コントロールを得られることが期待されています。＜効能・効果＞本剤はインスリン療法が適応となる糖尿病の適応で、2019年9月20日に承認され、2020年2月7日より販売されています。＜用法・用量＞通常、成人では、初期は1回2～20単位を毎食事開始時（食事開始前2分以内）に皮下投与します。必要な場合は食事開始後20分以内の投与とすることもできます。投与量は、患者の症状および検査所見に応じて適宜増減しますが、持続型インスリン製剤の投与量を含めた維持量は通常1日4～100単位です。小児も同様の方法で投与し、投与量は患者の状態により個別に決定しますが、持続型インスリン製剤の投与量を含めた維持量は通常1日0.5～1.5単位/kgです。＜安全性＞成人および小児1型糖尿病患者を対象とした第III相試験（4131試験、4101試験、3854試験）において、安全性評価対象症例1,438例中177例（12.3％）に239件の臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、低血糖24例（1.7％）、注入部位反応9例（0.6％）、注射部位反応4例（0.3％）、糖尿病網膜症7例（0.5％）、脂肪肥大症7例（0.5％）でした。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、食後の自然なインスリン分泌パターンに近付ける作用により、食後血糖値の上昇を抑えて血糖コントロールを改善します。2.通常は、食事開始前2分以内に注射してください。食事開始時に注射できなかった場合、あるいは食事前に食べる量がわからなかった場合は、食事開始から20分以内に注射してください。3.血糖降下作用の発現が速いため、ほかの超速効型インスリンに比べて低血糖になりやすい可能性があります。冷や汗が出る、血の気が引く、手足の震えなど、低血糖が考えられる症状が発現した場合は、速やかに砂糖かブドウ糖が含まれる飲食物を摂取してください。＜Shimo's eyes＞基礎・追加インスリン療法（Basal-Bolus療法）とは、1日1～2回の持効型の基礎インスリンと、1日3回食事前に速効型または超速効型の追加インスリンを皮下投与する方法です。健康な人に近いインスリン分泌パターンを再現するため、厳格な血糖コントロールを行うことができると考えられています。既存の超速効型製剤には、本剤と同成分であるインスリン アスパルト（商品名：ノボラピッド）のほか、インスリン リスプロ（同：ヒューマログ）、インスリン グルリジン（同：アピドラ）があります。本剤は、生理的な食事時のインスリン分泌パターンにより近付けるために、ニコチン酸アミドを添加剤として配合し、投与後初期の吸収がより速くなるよう設計されました。血糖降下作用がこれまでの薬剤よりも速やかに発現するため、適切でないタイミングで注射すると低血糖を生じる可能性があります。低血糖を回避するため、薬剤師は今まで以上に患者さんの投与状況について確認・把握することが求められます。参考1）PMDA　フィアスプ注フレックスタッチ／フィアスプ注ペンフィル2）PMDA　フィアスプ注100単位/mL

かかりつけ医が主役のドイツの体制ドイツでコロナ騒ぎが収まる気配がありません。3月27日現在、ドイツの患者数はうなぎ登りですが、それでも致死率は0.5％前後で食い止められています（図）。イタリア・スペインなどの近隣国と比較し、なぜドイツの医療はうまくいっているのか？最近は日本の知人から聞かれることがしばしばあります。「ドイツは検査をたくさんやっているらしいけど、それがうまくいっているの？」が最も聞かれる質問なのですが…。確かにドイツではひたすらPCR検査を行なっています。早期に感染者を特定していることが功を奏している、と言うのが政府の見解です。ただ、以前このコーナーで書かせてもらったことがあるのですが、ドイツはかかりつけ医制度が確立されています。患者は診察をかかりつけ医の下で受診して、検査のためだけに病院へ行くわけです（数週間前から近所の大学病院ではドライブスルー検査をやっています）。その後、検査結果と全身状態を踏まえた上でかかりつけ医が治療方針を決定します。必要な場合の入院指示も、かかりつけ医が行います。初診を診ることがないために病院に負担がかかりにくいシステムになっています。これはドイツの医療システムに合わせてやっていることなので、一言で「これが正解」と言えるわけではないと思いますが…。図　ドイツでの感染状況私が住む地域はドイツの北東部になり、色は薄目です。ドイツは西部と南部に感染者が多く、現地の友人の話を聞くと、病院はかなり大変な状況です。先頭に立つロベルト・コッホ研究所そもそもドイツも先行きはまだまだわからないし、これから急激に致死率が悪化する可能性も十分にあると思っています。患者数の増加が予想以上に速いので、「イタリアの二の舞になる」と危惧する専門家も多いです。良し悪しは別として、この緊急事態におけるドイツの対応について自分が感じたことを書いてみます。ドイツには、世界に誇るロベルト・コッホ研究所（RKI）と言う感染症研究機関があります。RKIがドイツ国内の各病院で使用すべき感染症対策マニュアルなどを作成し、RKIの決定にしたがって政治家が感染対策の方針を決めるようになっています。私が住んでいるのはドイツの最も田舎の地域で、感染者数はまだかなり少ない状態です。そんな田舎でも、徐々に緊張感が高まってきていることを感じます。3月22日にはドイツ全土で接触制限措置がとられ、レストランも閉鎖されました。パーティなど開けば、警察に取り締まられて罰則が科せられます。ただ家族での散歩は「必要なこと」と認定されていますので、公園周辺では変わらず散歩やランニングする人の姿が見られます。もちろん暗黙の了解で、すれ違うときはお互いにかなりの距離をとるようになっています。地域が1つの医療機関に私の所属する病院は循環器と糖尿病の専門病院なのですが、行政からの指示の下に手術を制限して、1つの病棟を丸々空けることになりました。当院はグライフスヴァルト大学を中心とした医療圏にあって、グライフスヴァルト大学の後方支援の形式で病棟を空けて待っている状態です。その他の近隣の施設の情報も飛び交っています。「〇〇病院は週明けにイタリアからの重症患者を引き受けるらしくて、ICUの空きがほとんどないみたい」とか、「大学病院で手術が回せないから、呼吸器外科の先生がウチで手術することになった。今から肺がんの患者来るから、入院枠取っておいてね」とか。地域の病院全体が1つの施設のように機能しています。病棟を空ける、そのために手術件数を減らす、と言う話をする際に、部長は「行政からの指示で」と言っていました。これも以前書かせてもらったのですが、ドイツでは診療所の数も行政によって定められていて、原則的に新しく開業することはできません。診療科としての心臓外科の数も、日本が600以上あるのに対し、ドイツではわずかに82、それも人口の分布に応じてうまく分散されています。もちろん新しい心臓外科を新設することもできません。つまりドイツの医療は、行政の強いコントロール下にあると言えます（一方で、行政が医師を抑圧しすぎないために医師会や医師の労働組合を通じて、医師は行政と闘うことができるわけなのですが…）。今回も行政がそれぞれの病院に役割を分担させることで、地域の医療資源が最大限に生かせるように工夫していることが感じられます。個人頼りになるのではなく、システムで闘おうとするのは、いかにもドイツらしいな、と感じます。3月18日に、メルケル首相がドイツ国民に対して理解と協力を求める演説を行いました。ゆっくりと、丁寧で、はっきりしたドイツ語で。それは、不安を煽るわけでもなく、ただ今すべきことを伝える内容でした。なぜそうしなければならないのか、メッセージはとてもシンプルで力強いものでした。この演説を聞いて、不安が和らいだ人は大勢いると思います。政治家ってすごいなーと感じました。強いリーダーの下、ドイツも何とか現状を乗り切ろうと頑張っています。日本も大変な状況だと思いますが、お互い頑張っていきましょう！

　日本糖尿病学会（理事長：門脇 孝）は、2020年3月18日に「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（旧：ビグアナイド薬の適正使用に関するRecommendation）」をアップデートし、同学会のホームぺージで公開した。　糖尿病の薬物治療で多用されるメトホルミンは、わが国でも乳酸アシドーシスが報告されている。その多くが各剤の添付文書の禁忌や慎重投与事項に違反した例がほとんどであるが投与量や投与期間に一定の傾向が認められず、低用量の症例や、投与開始直後あるいは数年後に発現した症例も報告されていた。そのため学会では、薬剤の効果や副作用の危険性を勘案した上で適切な患者を選択し、患者に対して服薬や生活習慣などの指導を十分に行うことが重要と考え2012年2月1日に「ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会」からRecommendationを行った。以後数回にわたり、メトホルミンの適正使用に関するRecommendationは更新されている。　今回の更新では、メトホルミン投与患者における乳酸アシドーシスの症例に多く認められた特徴に「高齢者だけでなく、比較的若年者でも少量投与でも、腎機能障害患者などの特徴を有する患者で、乳酸アシドーシスの発現が報告されていることに注意」を追加した。また、「Recommendation」には、「まず、経口摂取が困難な患者や寝たきりなど、全身状態が悪い患者には投与しないことを大前提とし、以下の事項に留意する」として腎機能障害患者、脱水、シックデイ、過度のアルコール摂取などの患者への注意・指導が必要な状態など4項目を挙げている。　メトホルミンの処方時には、メトホルミンの適正使用に関するRecommendationも参考にしていただきたい。

　米国の青少年の食事の質は、1999年から2016年にかけてわずかに改善されたものの、半数以上では依然として低劣であることが、米国・タフツ大学のJunxiu Liu氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌2020年3月24日号に掲載された。これまでに行われた米国の青少年の食事傾向に関する研究は、重要な主要栄養素やごく一部の食品に限られており、使用されたデータも古いという。2～19歳の食事の傾向を評価する連続横断研究　研究グループは、米国の青少年における食事の質の傾向に関して、その特性を明らかにする目的で連続横断研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成による）。　1999～2016年の期間に実施された9回の米国国民健康栄養調査（NHANES）から、2～19歳を対象とした24時間思い出し法（24-hour dietary recall）による調査のデータを解析した。　主要アウトカムは、米国心臓協会（AHA）の2020年の連続的な主要食事スコア（AHA primary diet score［0～50点］：果物/野菜、全粒穀物、魚類/甲殻類/貝類、砂糖入り飲料、塩分の総量に基づく）の目標値の達成割合とした。追加アウトカムとして、AHAの副次食事スコア（AHA secondary diet score［0～80点］：ナッツ類・種子類・豆類の追加、加工肉、飽和脂肪）および健康食指数2015年（HEI-2015）スコア（0～100点）の評価を行った。　低い質の食事は、順守度＜40％（AHA主要食事スコア＜20点、AHA副次食事スコア＜32点）、中等度の質の食事は順守度40～79.9％（それぞれ20～39.9点、32～63.9点）、理想的な質の食事は順守度≧80％（それぞれ≧40点、≧64点）と定義された。高食事スコアは、食事の質が高いことを示す。臨床的に意義のある最小変化量は定量化しなかった。主要スコアが27％、副次スコアが13.0％改善　少なくとも1回の24時間思い出し法による調査を受けた2～19歳の3万1,420人（平均年齢10.6歳、女性49.1％）が解析に含まれた。　推定AHA主要食事スコアは、1999年の14.8点（95％信頼区間[CI]：14.1～15.4）から2016年には18.8点（18.1～19.6）へと27％改善した（傾向検定p＜0.001）。また、同じ期間に、推定AHA副次食事スコアは29.2点（28.1～30.4）から33.0点（32.0～33.9）へと13.0％改善し、推定HEI-2015スコアは44.6点（43.5～45.8）から49.6点（48.5～50.8）へと11.2％改善した（いずれも傾向検定のp＜0.001）。　AHA主要食事スコアに基づく評価で低い質の食事と判定された青少年の推定割合は、76.8％（95％CI：72.9～80.2）から56.1％（51.4～60.7）へと有意に低下し、中等度の質の食事は23.2％（19.8～26.9）から43.7％（39.1～48.3）へと有意に増加した（それぞれ傾向検定のp＜0.001）。また、理想的な質の食事の条件を満たす推定割合は、0.07％（0.01～0.49）から0.25％（0.10～0.62）へと統計学的に有意に増加（傾向検定のp＝0.03）したものの、依然として低率だった。　2015～16年に低い質の食事と判定された青少年の割合は、2～5歳が39.8％（95％CI：35.1～44.5）、6～11歳が52.5％（46.4～58.5）、12～19歳は66.6％（61.4～71.4）であった。同様に、親の学歴、世帯収入、世帯の食料安全保障状況が高い青少年も低い青少年でも、食事の質は経時的に改善した。　2015～16年の低い質の食事の推定割合は、世帯収入が貧困水準の1.30倍未満の青少年では64.5％（95％CI：59.5～69.1）、3.00倍以上の青少年では47.2％（39.4～55.3）であり、親の学歴および世帯の食料安全保障状況でも同様の差が認められた。　著者は、「1999～2016年の期間における米国の青少年の食事の質の全般的な改善には、果物や野菜（とくに1個丸ごとの果物）、全粒穀物の消費の増加とともに、乳製品やタンパク質食品、海産物、植物性タンパク質の増加が加わり、砂糖入り飲料や砂糖添加食品の消費の減少が関連していた」としている。

　中国・広州医科大学のWei-Jie Guan氏らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の併存疾患を層別化し、重篤な有害転帰リスクを評価した。その結果、併存疾患のない患者よりも併存疾患を有する患者で転帰が不良になることを示唆した。また、併存疾患数の多さが転帰不良と相関していたことも明らかにした。The European respiratory journal誌オンライン版3月26日号掲載の報告。　研究者らは2019年12月11日～2020年1月31日の期間、中国本土の31省・市・区の病院、575施設に入院した患者1,590例のデータを分析。複合エンドポイントはICUへの入室、侵襲的換気、死亡で、その到達リスクとして併存疾患の有無と数を比較した。　主な結果は以下のとおり。・患者の平均年齢は48.9歳、686例は女性だった。・全症例の中で重症例は16.0％だった。・全症例の中で8.2％（131例）が複合エンドポイントに到達した。・25.1％（399例）には少なくとも1つの疾患があった。・併存疾患の内訳は高血圧症が最も多く（16.9％）、次いで糖尿病（8.2％）だった。・8.2％（130例）は疾患を2つ以上有していた。・年齢と喫煙歴の調整後では、COPD （ハザード比［HR］：2.681、95％信頼区間［95％CI］：1.424～5.048）、糖尿病（HR：1.59 、95％CI：1.03～2.45）、高血圧症（HR：1.58、95％CI：1.07～2.32）、悪性腫瘍（HR：3.50、95％CI：1.60～7.64）が、複合エンドポイント到達のリスク因子だった。併存疾患数でみると、疾患１つの場合はHR：1.79（95％CI：1.16～2.77）、2つ以上では2.59（95％CI 1.61～4.17）だった。

　2020年3月17日、米国食品医薬品局（FDA）は、2型糖尿病治療として使用されるすべてのSGLT2阻害薬において、術前休薬に関する添付文書の変更を承認した。手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視　当局は、「カナグリフロジン（商品名：カナグル）、ダパグリフロジン（同：フォシーガ）、エンパグリフロジン（同：ジャディアンス）は少なくとも予定手術の3日前、エルツグリフロジン（国内未承認）は少なくとも4日前に休薬する必要がある」とプレスリリースを配信した。また、手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視し、適切に管理すべき、と記している。　「患者の経口摂取が通常に戻り、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）・その他の危険因子が解決したら、SGLT2阻害薬を再開できるだろう」と当局は付け加えている。　今回の変更の承認理由は、手術により患者がDKAを発症するリスクが高まるためである。DKAの症状は、吐き気、嘔吐、腹痛、疲労感、呼吸困難など。　このほか、SGLT2阻害薬の副作用は各薬剤によって異なるが、尿路・性器感染症、低血糖、急性腎障害、会陰の壊死性筋膜炎、下肢切断リスクの上昇などが報告されている。当局は、重度の腎機能障害もしくは末期腎不全の患者、透析治療中の患者、薬物過敏症患者には、SGLT2阻害薬を使用しないよう求めた。

　1日に歩く歩数が多いほど全死因死亡リスクは低下することが、米国・国立衛生研究所（NIH）のPedro F. Saint-Maurice氏らによる、同国サンプル成人をベースとした検討で示された。一方で、1日の総歩数で調整後の、歩行強度と死亡とには有意な関連はみられなかったという。JAMA誌2020年3月24日号掲載の報告。加速度計装着評価を受けた4,840例を対象に、歩数、歩行強度と死亡の関連を評価　研究グループは、歩行数と歩行強度および死亡との用量依存の関連を調べるため、全米健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey）の被験者で、2003～06年に最長7日間加速度計による装着測定評価を受けた4,840例を対象に試験を行った。　加速度計測定による1日の歩数、歩行強度を調べ、全死因死亡リスクの関連を検証した（死亡については2015年12月まで追跡）。歩行強度（歩調［歩/分］）の評価は3要素（歩調の延長［60歩/分で2分以上など］、30分間最大値［peak30］、1分間最大値［peak1］）を用いた。加速度計測定データは、ベースラインの7日間で入手できたものをベースとした。　主要アウトカムは、全死因死亡だった。副次アウトカムは、心血管疾患（CVD）死とがん死だった。ハザード比（HR）、死亡率、および95％信頼区間（CI）は、年齢、性別、人種/民族、教育レベル、食事状況、喫煙状態、BMI、自己申告の健康状態、運動能の制限、病歴（糖尿病、脳卒中、心疾患、心不全、がん、慢性気管支炎、肺気腫）で補正し、3次スプラインと四分位分類を用いて推算した。歩行強度と死亡の関連はみられず　被験者は総計4,840例（平均年齢56.8歳、女性は2,435例［54％］、肥満者1,732例［36％］）で、加速度計の装着期間は平均5.7日、1日平均14.4時間で、1日平均歩数は9,124歩だった。平均追跡期間10.1年中の死亡は1,165例で、うちCVDが406例、がんは283例だった。　補正前全死因死亡率は、1日の歩数が4,000歩未満の群（655例、うち死亡419例）で76.7/1,000人年、同4,000～7,999歩群（1,727例、488例）で21.4/1,000人年、同8,000～1万1,999歩群（1,539例、176例）で6.9/1,000人年、同1万2,000歩以上群（919例、82例）で4.8/1,000人年だった。4,000歩/日群と比べて、8,000歩/日群（HR：0.49、95％CI：0.44～0.55）、1万2,000歩以上群（0.35、0.28～0.45）は、全死因死亡リスクが有意に低かった。　一方で、peak30別にみた補整前全死因死亡率は、18.5～56.0歩/分群（1,080例、うち死亡406例）で32.9/1,000人年、56.1～69.2歩/分群（1,153例、207例）で12.6/1,000人年、69.3～82.8歩/分群（1,074例、124例）で6.8/1,000人年、82.9～149.5歩/分群（1,037例、108例）で5.3/1,000人年だった。総歩行数/日で補正後、歩行強度が増大しても死亡の低下はみられなかった（peak30の最高vs.最低四分位範囲の死亡HR：0.90、95％CI：0.65～1.27、傾向のp＝0.34）。

第17回　禁煙をし続けるために本当に必要なこと（1）Key Points禁煙とは、新型タバコも含めてタバコをすべて止め続けること依存症から脱出するために必要なスキルは、「知る」ということタバコ産業は意図的にタバコの依存性を高めてきた「タバコ会社による搾取がいかにひどいか」を「知る」ことで、より簡単に「タバコを止め続ける」ことができるようになるまずは、新型タバコ時代の禁煙の定義とは何か、明確にしておきたいと思います。作家マーク・トウェインが「禁煙は簡単だ。私はこれまで何千回も禁煙した」と語った、というのは有名な笑い話ですが、ここで語られたマーク・トウェインの禁煙は、私の考える禁煙ではありません。「禁煙とは、新型タバコも含めてタバコをすべて止め続けること」だと考えています。タバコを一本でも吸ってしまうとニコチン依存症の脳内回路が回りだし、容易に喫煙を再開してしまうため、「禁煙し続けてもらう」のは大変なことです。新型タバコ時代になり、禁煙の定義すら難しくさせられてしまっています。「禁煙できました！アイコスにしました」という患者の声を多く聞くようになりました。残念ながら、これも禁煙とは言えません。禁煙し続けてもらうために、禁煙とは何かも含めて、医療者からうまく情報提供しつつ、禁煙支援・禁煙指導を継続的に繰り返し実施していく必要があります。禁煙し続けてもらうために必要なスキルとは何か。人に言われていったん止めることができたとしても、長く止め続けることは難しいものです。禁煙は続けてもらわなければ、禁煙とは言えません。ニコチン依存だけでなく、アルコール依存や違法薬物依存等さまざまな依存症から脱出するために必要なスキルは、「知る」ということです。自分から知ろうとするということが、回り道のようで、止め続けるための近道となります。図１は、現在までの50年間に、タバコ会社がどのようにタバコを変えてきたのか、代表的な９つの手法を示したものです。長年にわたるタバコ問題研究者の取り組みや、タバコ病訴訟などで公開されたタバコ会社の内部文書*1等の分析から、明らかにされた驚くべき事実です。＊1：Truth Tobacco Industry Documentsのウェブサイトでは1400万件におよぶタバコ会社の内部文書が公開されている。また、British American Tobacco Documents Archiveのウェブサイトでは600万ページ分のブリティッシュ・アメリカン・タバコ社の内部文書が公開されている。画像を拡大するタバコ産業は、意図的にタバコへの依存性を高めてきたということが分かっています。タバコに含まれるニコチン自体を増やしてニコチン依存症になりやすくしたことに加えて、さらにアンモニアなどの添加物によりニコチンが脳に届けられやすくなるようにしました。メンソールや香料を加えることで、煙でむせないように、のどがイガイガしにくいように、そしてより女性や子ども、今までタバコを吸ったことがない人が吸いやすくなるようにしてきました。フィルターの横に穴をあけて空気を取り込めるようにすることで煙をより深く吸い込みやすいように、ニコチンが直接届くようにもしてきました。50年前のタバコと比べて、現在のタバコは、吸いはじめた人をより早くニコチン依存症にすることができ、女性や子どもからも受けがよくなったというわけです。日本ですでにブレークしてしまった加熱式タバコは、タバコを改造してきたタバコ会社が製造・販売しているタバコ商品です。実は、加熱式タバコは、タバコがずっと改変されてきたという歴史のなかの1ページに相当します。タバコ会社はもうずっと前から、タバコの害が明らかになってからも、意図的に積極的な広告宣伝、販売促進活動そしてロビー活動を行ってきました。そのため、タバコのことを悪く言いにくい空気が作られてきたのです。タバコ会社が意図的に何十年もかけて、情報操作してきた影響が積み重なって、人々のタバコ問題に対する認識が形作られています。タバコ会社は、タバコを吸うのは文化であって、タバコを吸う権利がある、他人にとやかく言われるようなことでない、と人々が思うように仕向けてきたのです。従来から、タバコ産業は知識人や専門家を広告塔として活用してきました。図２は1931年に米国で使われたタバコ広告ですが、医師がタバコを勧めています。現在の日本でも、いまだに医師などの専門職が広告や宣伝、販売促進活動に活用されています。現在では、タバコの害がはっきりと実証されているわけですから、タバコを勧めるような態度をとる医師や知識人の罪は非常に重いといえるでしょう。画像を拡大するタバコ産業はずっと社会的に不利な状況の若者をターゲットにしてきました。タバコ産業の内部文書の分析から、先進国において、社会経済的に恵まれない状況の若者を主要なターゲットとしていることが分かっているのです。先進国だけでなく発展途上国も含むすべての国において、タバコ産業によるタバコ広告は、喫煙を女性の解放のシンボルとして印象付けることによって、とくに低学歴で社会経済的に不利な若い女性を喫煙させるように仕向けてきました*2。＊2：David A, Esson K, Perucic A, Fitzpatrick C. Tobacco use: equity and social determinants. In Blas E, Kurup A (eds): Equity, social determinants and public health programmes. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2010; 199-217.学歴というのは、人の社会経済状況を表すとされる代表的な要因です。もちろん例外もありますが、一般に学歴と所得などさまざまな社会的要因は相関しています。学歴別に喫煙率をみると、図３のように中卒や高卒の者における喫煙率が高く、大卒や大学院卒の者における喫煙率が低くなっていると分かります。この関連は、世界中の先進国で観察されています。人は誰でもまわりにいる人から影響を受けます。学校や職場の仲間がタバコを吸っていたら、タバコを吸いやすくなってしまうのです。タバコ会社は意図的に喫煙者の多い組織や集団をターゲットにして囲い込もうとしてきました。画像を拡大するいかにタバコを魅力的にみせて、若者や女性、まだ吸ってない人に吸わせるか？ どうやって喫煙者をより強固なニコチン依存にして、やめられないようにするか？ どうすればタバコの害が軽視されるようになるか？ タバコ産業はずっと注力してきたのです。また、意図的に愛煙家というような言葉を使って、タバコを吸う人と吸わない人を分断して対立させるようにも仕向けてきた経緯があります。それにのってはいけないのです。タバコ会社がこれまでやってきたこと、すなわち「タバコ会社による搾取がいかにひどいか」を「知る」ことで、より簡単に「タバコを止め続ける」ことができるようになると考えます。第18回は、「禁煙をし続けるために本当に必要なこと（2）」です。

　家族性高コレステロール血症（FH）ヘテロ接合体の成人患者の治療において、低分子干渉RNA製剤inclisiranの非頻回投与レジメンはプラセボに比べ、LDLコレステロール（LDL-C）値をほぼ半減させ、安全性プロファイルは許容範囲内であることが、南アフリカ共和国・ウィットウォーターズランド大学のFrederick J. Raal氏らによる「ORION-9試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月18日号に掲載された。FHは、LDL-C値の上昇と、早発性のアテローム動脈硬化性心血管疾患のリスク増大を特徴とする。前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）を標的とするモノクローナル抗体は、LDL-C値を50％以上低下させるが、2～4週ごとの投与を要する。一方、inclisiranは年2回の投与により、FHヘテロ接合体成人患者においてPCSK9の肝臓での合成を阻害すると報告されている。非頻回投与の有用性を評価する無作為化試験　本研究は、FHヘテロ接合体患者の治療におけるinclisiranの非頻回投与レジメンの有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験であり、2017年12月～2019年9月の期間に実施された（Medicines Companyの助成による）。　対象は、遺伝学的確認またはSimon Broome基準でFHと診断され、エゼチミブ併用の有無にかかわらず、最大許容量のスタチンを投与してもLDL-C値が100mg/dL（2.6mmol/L）以上の患者であった。被験者は、inclisiran（300mg）またはプラセボを、第1、90、270、450日に皮下注射する群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、ベースラインから510日までのLDL-C値の変化率と、ベースラインから90日および540日までのLDL-C値の時間で補正した変化率の2つであった。LDL-C値が39.7％低下、プラセボとの差は－47.9ポイント　482例が登録され、inclisiran群に242例、プラセボ群には240例が割り付けられた。ベースラインの全体の平均年齢は56歳、47％が男性で、94％が白人であった。冠動脈疾患の既往は25％、糖尿病の既往は10％に認められた。　ベースラインで90％がスタチンの投与を受けており（全体の75％が高強度スタチン）、50％強がエゼチミブを併用していた。平均LDL-C値は153.1±54.0mg/dLだった。inclisiran群の91.7％、プラセボ群の96.3％が540日間の試験を完遂した。　ベースラインから510日までのLDL-C値の変化率は、inclisiran群が39.7％（95％信頼区間[CI]：－43.7～－35.7）低下したのに対し、プラセボ群は8.2％（4.3～12.2）増加し、群間差は－47.9ポイント（－53.5～－42.3、p＜0.001）であった。また、90日と540日のLDL-C値の時間平均変化率は、inclisiran群が38.1％（95％CI：－41.1～－35.1）低下したのに対し、プラセボ群は6.2％（3.3～9.2）増加し、群間差は－44.3ポイント（－48.5～－40.1、p＜0.001）だった。　ベースラインから510日までのLDL-C値の平均絶対変化量は、inclisiran群が59.0mg/dL（95％CI：－64.8～－53.2）低下したのに対し、プラセボ群は9.9mg/dL（4.1～15.8）増加し、群間差は－68.9mg/dL（－77.1～－60.7、p＜0.001）だった。　一方、ベースラインから510日までのPCSK9値の変化率は、inclisiran群が60.7％（95％CI：－64.4～－57.0）低下、プラセボ群は17.7％（13.9～21.4）増加し、群間差は－78.4ポイント（－83.7～－73.0、p＜0.001）であった。また、510日までのPCSK9値の平均絶対変化量は、inclisiran群が282.6μg/L（－297.9～－267.2）低下、プラセボ群は54.5μg/L（39.1～70.0）増加し、群間差は－337.1μg/L（－358.9～－315.3、p＜0.001）だった。　有害事象は、inclisiran群が76.8％、プラセボ群は71.7％で報告され、そのうち94.6％および91.9％は軽症～中等症であった。重篤な有害事象の頻度は、inclisiran群で低かった（7.5％ vs.13.8％）。両群で1例ずつが死亡したが、いずれも試験介入との関連はないと判定された。inclisiran群で頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（11.6％）、注射部位反応（9.1％）、背部痛（7.1％）、上気道感染症（6.6％）、インフルエンザ感染症（5.4％）であった。　著者は、「inclisiranの大部分は、主なPCSK9産生臓器である肝臓で働くため、FH患者におけるLDL-C低下効果は抗PCSK9モノクローナル抗体製剤とほぼ同等である。最大許容量スタチン治療を受けた患者のLDL-C値を、年2回投与でほぼ半減することから、アドヒアランスを改善する可能性がある」としている。

　肝臓でのPCSK9産生を阻害する低分子干渉RNA（siRNA）製剤のinclisiranは、6ヵ月ごとの皮下投与によりLDLコレステロール値を約50％低下させることが認められた。ただし、プラセボと比較してinclisiranは穿刺部位の有害事象の発現が多かった。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのKausik K. Ray氏らが、inclisiranの2つの第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の解析結果を報告した。これまでの研究で、inclisiranは少ない投与頻度でLDLコレステロール値を持続的に低下させることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2020年3月18日号掲載の報告。inclisiranの有効性をORION-10およびORION-11試験で評価　研究グループは、最大耐量のスタチン療法を受けているにもかかわらずLDLコレステロールが高値のアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）患者（ORION-10試験）、ならびにASCVDまたはASCVDと同等のリスクを有する患者（ORION-11試験）を対象に、inclisiran（284mg）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。いずれも、1日目、90日目、その後は6ヵ月ごとに540日間、皮下投与した。　各試験の主要評価項目は、ベースラインから510日目までのLDLコレステロール値の変化率（プラセボで調整）と、ベースラインから90日後および最大540日までのLDLコレステロール値の時間調整済み変化率であった。inclisiranの6ヵ月ごと皮下投与で、LDLコレステロール値が約50％低下　ORION-10試験で1,561例、ORION-11試験で1,617例が無作為化された。ベースライン時の平均（±SD）LDLコレステロール値は、それぞれ104.7±38.3mg/dL（2.71±0.99mmol/L）および105.5±39.1mg/dL（2.73±1.01mmol/L）であった。　510日目に、inclisiran群ではLDLコレステロール値が、ORION-10試験で52.3％（95％信頼区間[CI]：48.8～55.7）、ORION-11試験で49.9％（46.6～53.1）低下し、時間調整済み変化率はそれぞれ53.8％（51.3～56.2）および49.2％（46.8～51.6）であった（いずれもプラセボとの比較のp＜0.001）。　有害事象は、両試験ともinclisiran群とプラセボ群で概して類似していた。穿刺部位の有害事象は、プラセボ群と比較してinclisiran群で高頻度（ORION-10試験：2.6％ vs.0.9％、ORION-11試験：4.7％ vs.0.5％）であったが、いずれも軽度であり、重度または持続性の有害事象は確認されなかった。

　日本循環器学会（代表理事：小室 一成）と日本糖尿病学会（理事長：門脇 孝）は、合同で『糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント』を作成、発刊した。本ステートメントは、糖尿病と循環器病の密接な関連に鑑み、その病態、治療、予後に関する国内外の最新のエビデンスを踏襲し、双方の専門医が情報共有および相互理解のための指針、さらには両診療科間の紹介基準の提供といった幅広い臨床場面での利活用を想定している。糖尿病の合併症を防ぐための相互理解　イントロダクションでは、糖尿病の治療の最大目的を合併症の発症予防と健康寿命の延伸とした上で「糖尿病と循環器病はその病態から予後にいたるまで極めて密接に関連することから、両診療科にまたがるクリニカルプラクティスの現状と最新のエビデンスについての相互理解を深め、それらを適切に日常臨床へ応用することが、治療目標を達成するうえで必要不可欠」と記載。また、本ステートメントが「より良質な医療を提供し、それぞれの予防・治療目標を適切に達成するための指針となることを期待する」と結んでいる。本ステートメントの目次1.診断（1）糖代謝異常（2）循環器疾患2.予防・治療（1）糖代謝異常者における大血管障害（冠動脈疾患・末梢動脈疾患）の予防・治療（2）糖代謝異常者における心不全の予防・治療（3）糖代謝異常者における心房細動の治療3.紹介基準（1）糖尿病専門医から循環器専門医への紹介基準（2）循環器専門医から糖尿病専門医への紹介基準

　人工股関節全置換術（THA）において、前方アプローチは側面または後方アプローチと比較して、わずかだが統計学的に有意に重大術後合併症リスクが増大することが示された。カナダ・トロント大学のDaniel Pincus氏らが、患者3万例超を対象に行った住民ベースの後ろ向きコホート試験で明らかにしたもので、JAMA誌2020年3月17日号で発表した。THAの好ましいアプローチ法については議論の的となっている。著者は「今回の試験の結果は、アプローチ法の判断に役立つ可能性があるだろう。一方で、痛みや機能的アウトカムを明らかにする、さらなる研究を行う必要もある」と述べている。深部感染、非観血的・観血的整復法を要する脱臼などの合併症発生率を評価　研究グループは、2015年4月1日～2018年3月31日にかけて、カナダ・オンタリオ州でプライマリなTHAを受けた患者3万98例を対象に試験を行った。全患者を1年間追跡し、手術の際の前方アプローチまたは側面・後方アプローチのアウトカムを比較した（最終追跡日は2019年3月31日）。　主要アウトカムは、手術を要する深部感染、非観血的・観血的整復法を要する脱臼、再置換手術のいずれかで定義した術後1年間の重大術後合併症だった。　Cox比例ハザードモデルを用い、傾向スコアでマッチングした各アプローチ群のアウトカムを比較した。　重大術後合併症の発生、前方アプローチ群2％、側面・後方アプローチ群1％　被験者3万98例の平均年齢は67歳（SD 10.7）、女性は1万6,079例（53.4％）だった。そのうち、THAを前方アプローチで実施したのは2,995例（10％）、側面アプローチは2万1,248例（70％）、後方アプローチは5,855例（20％）だった。後方アプローチは1病院の1人の外科医によって実施された（全体では73病院・施術外科医298人）。　前方アプローチ群は側面・後方アプローチ群と比較して、年齢が若く（平均年齢65歳vs.67歳、標準化群間差：0.17）、病的肥満率（4.8％ vs.7.6％、0.12）、糖尿病の割合（14.2％ vs.19.9％、0.15）、高血圧症の割合（53.4％ vs.62.9％、0.19）が低く、また執刀経験値が高い外科医が多かった（症例中央値111［四分位範囲：69～172］vs.77［50～119］）。　傾向スコアでマッチングした前方アプローチ群（2,993例）と側面・後方アプローチ群（2,993例）を比較したところ、重大術後合併症の発生はそれぞれ61例（2％）と29例（1％）で、前方アプローチ群で高率だった（絶対リスク差：1.07％［95％信頼区間[CI]：0.46～1.69］、ハザード比：2.07［95％CI：1.48～2.88］）。

　自転車通勤は、公共交通機関や自動車による通勤と比較して、がんの診断や心血管イベント、死亡が少ない一方で、負傷で入院するリスクが高く、とくに輸送関連事故による負傷リスクが高いことが、英国・グラスゴー大学のClaire Welsh氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2020年3月11日号に掲載された。英国では、自転車通勤は傷病への罹患や死亡のリスクが低いとされてきた。また、国民の自転車通勤への理解の主な障壁は、主観的および客観的な交通の危険性だが、これまでに得られた自転車と負傷に関するエビデンスの質は高くないという。通勤手段別の負傷リスクを評価する前向きコホート研究　研究グループは、自転車通勤と負傷のリスクの関連を評価する目的で、地域住民ベースの前向きコホート研究を行った（Chest, Heart, and Stroke Association Scotlandの助成による）。　解析には、UK Biobankのデータが用いられた。対象は、英国の22の地域から登録された通勤者23万390人（平均年齢52.4歳、女性52.1％）。典型的な一日で、往復の通勤に利用する輸送方式別に比較した。　徒歩、自転車、徒歩を含む混合型（非活動型＋徒歩）、自転車を含む混合型（自転車＋他の輸送方式）の通勤と、非活動型（自動車/エンジン駆動の乗り物、公共交通機関）の通勤とを比較した。　主要アウトカムは、初回の負傷による入院とした。自転車移動距離が長いと、負傷リスクも高い　5,704人（2.5％）が、自転車が主な通勤の輸送方式と答えた。非活動型通勤者（17万8,976人［77.5％］）と比較して、自転車通勤者は年齢がわずかに若く、BMIが低く、白人男性が多く、現喫煙者や心血管疾患、糖尿病、がん、長期の疾患の病歴を持つ者が少なかった。　フォローアップ期間中央値は8.9年（IQR：8.2～9.5）で、この間に全体で1万241人（4.4％）が負傷による入院または負傷で死亡（29人）した。負傷の内訳は、自転車通勤が397人（7.0％）、非活動型通勤は7,698人（4.3％）だった。負傷の発生率は、自転車通勤が1,000人年当たり8.06件と、非活動型通勤の1,000人年当たり4.96件に比べて高く（p＜0.001）、自転車を含む混合型通勤（6.99件/1,000人年）でも高い傾向がみられた。　社会人口統計学や健康、生活様式に関連する主要な交絡因子を補正すると、自転車通勤は非活動型通勤に比べ、負傷のリスクが高かった（ハザード比[HR]：1.45、95％信頼区間[CI]：1.30～1.61）。自転車を含む通勤でも、同様の傾向が認められた（1.39、1.29～1.50）。徒歩は、負傷のリスク上昇とは関連がなかった。　自転車通勤と自転車を含む通勤では、通勤中の自転車での移動距離が長いほど、負傷のリスクが高くなったが、非活動型通勤では、通勤距離は負傷のリスクとは関連しなかった。また、自転車通勤は、外的要因が輸送関連事故の場合は、負傷者数が非活動型通勤の約3.4倍多く（発生率比：3.42、95％CI：3.00～3.90、p＜0.001）、自転車を含む通勤でも約2.6倍だった（2.62、2.37～2.91、p＜0.001）。　自転車通勤と自転車を含む通勤は、自転車以外での通勤に比べ、心血管疾患（HR：0.79、95％CI：0.69～0.90）、がんの新規診断（0.89、0.84～0.94）、全死因死亡（0.88、0.78～1.00）のリスクが低かった。また、10年間に1,000人が自転車または自転車を含む通勤に変更した場合、負傷による新規入院は26件（1週間以内の入院23件、1週間以上の入院3件）増加するのに対し、がんの新規診断は15件減少し、心血管イベントは4件、死亡は3件減少すると推定された。　著者は、「これらの自転車通勤のリスクは、活動的な通勤による健康上の有益性との関連において考察すべきであり、英国における自転車のより安全な基盤設備の必要性を強調するものである」と指摘している。

　動脈硬化と悪玉コレステロール増加の結びつきをよく知っている患者でも、TG（トリグリセライド、中性脂肪）値の増加は肥満者だけのものと捉えてはいないだろうかー。2020年2月21日、日本動脈硬化学会はプレスセミナー「食後高脂血症と動脈硬化」を開催。増田 大作氏（りんくうウェルネスケア研究センター センター長）が「食後高脂血症」について、矢作 直也氏（筑波大学医学医療系 准教授）が「糖尿病と動脈硬化」について講演した。TG値の増加をリポ蛋白で知る　動脈硬化に影響を及ぼす脂質の値は、健康診断を受ける人にとって気になる項目だ。増田氏によると「企業健診受診者の3分の1になんらかの脂質異常症が存在している」という。この脂質異常症の有無が動脈硬化リスクの判定材料となるわけだが、近年はコレステロール値だけではなくTG値の上昇が心血管疾患の増加因子として問題視されている。実際、将来の冠動脈疾患や脳梗塞発症の死亡予測に重要なことが、日本動脈硬化学会が発表した2017年版動脈硬化性疾患予防ガイドライン1）にも記されている。　TG値は、通常食後３時間程でピークとなり、徐々に低下して6～8時間で空腹時の値へ戻る。しかし、冠動脈疾患患者や糖尿病患者などでは、食後TG値の上昇が緩やかに続きピークが後ろ倒しとなり、8時間経過してもまだ高いことから、空腹時のTG値上昇につながる。この非空腹時（食後）TGが高値な病態は“食後高脂血症”と呼ばれ、動脈硬化を惹起するリポ蛋白の増加にもつながる。これを踏まえ同氏は「食後TG値が高くなるのは、食後にTGの多いレムナントリポ蛋白（とくに小腸からのカイロミクロンレムナント）が残っている証拠」と、話した。また、空腹時のみならず食後TG値にも心血管疾患イベントリスクとの相関が存在し、「空腹時TG値がほぼ正常でも非空腹時TG値が高い人は、レムナントリポ蛋白が蓄積している」と述べた。　次に同氏は動脈硬化リスク評価に有力なレムナントリポ蛋白の測定方法として、1）non-HDL-C、2）レムナントコレステロール3）アポB-48濃度測定の3つを挙げた。同氏はこれらの測定法について、「Non-HDLコレステロール測定はもっとも簡易的な反面、LDLコレステロールの上昇も反映するのでレムナント単独の変動がわかりにくい。レムナントコレステロール測定（RemL-C法など）は直接的定量的な評価が可能だが３ヵ月に１回しか算定ができないなどのデメリットがあり、対象者や測定タイミングに悩む医師が多い。アポB-48濃度測定は空腹時のカイロミクロンレムナントを測定するので、食生活や食材の影響を評価できる可能性があるが、まだ保険収載されていない」とそれぞれの長短について説明した。　最後に食後高脂血症を防ぐ方法として「薬物治療も重要だが、まずはThe Japan Dietのような動脈硬化を抑える食事の導入や定期的な運動が極めて重要」とコメントした。脂質異常症治療は糖尿病患者の血管に恩恵与える　糖尿病は動脈硬化性疾患の重要な危険因子であり、前述のガイドライン1）で動脈硬化性疾患の高リスクに分類されている。さらに、糖尿病患者では発症早期から血糖値のみならず脂質値、血圧値の厳格な管理を包括的に行う必要がある、とも記載されている。これらを踏まえ、矢作氏は糖尿病と動脈硬化の関係について解説した。　代表的な脂質異常症治療薬であるスタチン系薬剤では投与後早期に糖尿病に伴う心血管イベントの抑制が報告されている。一方で、インスリンを含む血糖降下薬の場合、投薬期間が5～10年程度では大血管障害に対する治療効果は乏しい。これについて同氏は「血糖降下薬の場合は、10年以上の長期経過の中でlegacy effectがみられる」と指摘した。　このような糖尿病治療の現況を前提として、同氏は指先検査を活用した糖尿病疑い症例の早期発見に努めている。東京都足立区と徳島県で、2010年10月～2017年9月に総計4,865名（希望者；ただし糖尿病治療中の人は対象外）に対して薬局での指先HbA1c検査(検体測定室)を導入したところ、糖尿病予備群疑い：701名、糖尿病疑い：515名を発見した。同氏はこの検体測定室での検査実績や既知のエビデンスを通し、「糖尿病患者の動脈硬化リスクは耐糖能異常などの前糖尿病状態から既に上昇していることが示されている。動脈硬化を予防するためには、前糖尿病の段階から早期発見、早期介入が必要である」と、締めくくった。

　新型コロナウイルスへの感染が確認された成人入院患者について調べたところ、高齢、高Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）スコア、Dダイマー値1μg/L超が、院内死亡リスク増大と関連することが示された。また、生存者のウイルス排出期間中央値は20.0日であった。中国・北京協和医科大学付属医院のFei Zhou氏らが、患者191例について行った後ろ向きコホート研究を報告した。Lancet誌オンライン版2020年3月9日号掲載の報告。1月末までに退院・死亡した患者を比較　研究グループはCOVID-19患者について、疫学的および臨床的特性は報告されているが、死亡リスク因子やウイルス潜伏期間など詳細な臨床経過は十分に描出されていないことから今回、後ろ向き多施設コホート研究を行った。　対象は、中国湖北省武漢市の金銀潭病院とWuhan Pulmonary Hospitalに入院し、2020年1月31日までに退院または死亡した18歳以上の患者。患者に関する人口統計学的特性、臨床、治療、ウイルスRNA検出のために連続的に採取された検体に関する情報などの検査データを電子医療記録から抽出し、生存者と非生存者の比較を行った。　単変量および多変量解析を行い、入院中の死亡と関連したリスク因子を調べた。年齢1歳増加で死亡リスクは1.1倍に　解析対象患者は191例（金銀潭病院135例、Wuhan Pulmonary Hospital 56例、年齢中央値56.0歳［範囲：18～87］、男性62％）で、そのうち137例が退院し、入院中の死亡は54例だった。　対象患者のうち91例（48％）は併存疾患があり、そのうち高血圧症が最も多く58例（30％）、糖尿病36例（19％）、冠動脈性心疾患15例（8％）だった。　多変量解析の結果、院内死亡リスク増大と関連していたのは、入院時において、高齢（1歳増加当たりのオッズ比[OR]：1.10、95％信頼区間[CI]：1.03～1.17、p＝0.0043）、高SOFAスコア（OR：5.65、95％CI：2.61～12.23、p＜0.0001）、Dダイマー値が1μg/L超（同：18.42、2.64～128.55、p＝0.0033）だった。　生存者におけるウイルス排出期間中央値は20.0日（IQR：17.0～24.0）であったが、非生存者は死亡までCOVID-19の起因ウイルス（SARS-CoV-2）が検出可能だった。なお生存者においてウイルス排出が観察された最長期間は37日だった。　結果を踏まえて著者は、「医師が患者の予後不良を予見可能なリスク因子として、初期段階で高齢、高SOFAスコア、Dダイマー値が1μg/L超であることだ」と述べるとともに、「ウイルス排出が長期にわたることは、今後の感染患者の隔離および最適な抗ウイルス治療戦略の理論的根拠となる」とまとめている。

新型コロナウイルスに関する報道が始まって以降、患者さんから新型コロナウイルスに関する問い合わせは増え続けているのではないでしょうか。一般的な公衆衛生や感染予防の知識はあっても、情報が錯綜している中で最新の情報を収集し、一般の方々に提供するというのは本当に難しいことだと身をもって感じています。そのような中、新たな感染拡大を防ぐ目的で、厚生労働省が事務連絡を発出しました。厚生労働省は3月2日までに、新型コロナウイルス感染症（COVID－19）の感染防止を目的とした電話やテレビ電話での診察について、医療機関は「オンライン診療料」（月70点）ではなく「電話等再診料」（月73点）を算定すると明確化した。処方箋を発行し、FAXなどで薬局に送付した場合は「処方箋料」も算定できる。（2020年3月3日付　RISFAX）新型コロナウイルスの感染拡大を防止するため、2月28日に厚生労働省より事務連絡「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」が発出されました。内容としては、高血圧症や糖尿病などの慢性疾患で何度も同じ病院にかかっている患者さんに対しては、病院に来なくても電話などで医師の診察を受けることができ、処方箋情報をFAXで薬局に流すことでいつもの薬を渡すことができますよ、というものです。感染拡大を防止するためによい取り組みだと思いますが、いくつか注意点があるので薬局に関わるFAX処方箋調剤の流れを抜粋して紹介します。患者さんからFAXなどで処方箋情報を受け付けた薬局は、処方箋の真偽を確認するため、処方医が所属する医療機関に処方箋の内容を確認する。直接医療機関からFAXなどで処方箋情報を受け付けた場合は、上記の真偽確認は不要。医療機関から処方箋原本を入手するまでの間は、FAXなどにより送付された処方箋情報を「処方箋」と見なして調剤を行う。服薬指導は電話や情報通信機器を用いて行うことができる。調剤した薬剤は、当該薬剤の品質の保持や、確実な授与がなされる方法で患者さんへ渡す。長期処方に伴う患者さんの服薬アドヒアランスの低下や薬剤の紛失などを回避するため、調剤後も必要に応じてフォローする。（「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」（2020年2月28日厚生労働省医政局医事課、医薬・生活衛生局総務課事務連絡）より改変）患者さんからのFAXの場合と、医療機関からのFAXの場合では扱いが異なることに注意が必要です。原則は医療機関から処方箋情報を送ることになりますが、もし患者さんからFAXが送られてきた場合は、その内容に疑義がなくても医療機関に確認することが求められています。患者さんが複数の薬局にFAXを送って、複数の薬局から重複して薬を受け取ることを避けるためです。薬の受け渡し方法や支払い方法は各薬局が定めることになりますが、私の周りでは宅配便で薬を配送し、支払いは再来局時などの後払いという薬局が多そうです。後で処方箋原本を受け取ることを忘れないようにしましょう。また、同日に報酬の取り扱いに関するQ&Aも発出されています。それによると、FAXなどで処方箋情報を受け付けた薬局がその処方箋情報を基に調剤を行った場合でも、調剤技術料および薬剤料は算定することができます。また、電話で服薬指導を行った場合に、その他の要件を満たしていれば、薬剤服用歴管理指導料などを算定することも可能ですので、普通の処方箋を受け付けた場合と同様の対応となりそうです。患者さんへの対応を薬歴へ記載する必要がありますので、薬局内で十分に記録を残す旨の情報共有をしましょう。2018年度の診療報酬改定でオンライン診療に関する評価が新設され、2020年度の改定でも点数構成が見直されましたが、オンライン服薬指導については国家戦略特区内で実証的に行われているのみです。今回の対応はあくまでも新型コロナウイルス対策ですが、薬機法が改正されると特区以外でもオンライン服薬指導は可能になりますので、普及きっかけになればいいなと思っています。個人的にはこのご時世にまだFAXか…というちょっと落胆した気持ちもありますが。※本コラムは2020年3月18日に掲載いたしましたが、その後2020年4月10日に新たな通知「新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて」が発出され、本コラムで紹介した通知は廃止されています。