新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大について、一般市民の意識の実態を知る目的に、株式会社アイスタット（代表取締役社長 志賀保夫）は、「新型コロナウイルスに関するアンケート調査」を行った。　アンケートは、業界最大規模のモニター数を誇るセルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の会員で20～79歳の300人を対象に調査を実施したもの。　同社では今後も毎月定期的に定点調査を行い、その結果を報告するとしている。●調査概要　形式：WEBアンケート方式　期日：2020年3月20日　対象：セルフ型アンケートツール“freeasy”の登録者300人（20歳以上）■アンケート結果の概要・新型コロナウイルス感染症拡大について、約7割の人が「怖い」と思っている・新型コロナウイルス予防対策の実施は58.7％で、過半数を超えている・予防対策で行っている1位は「手洗い」、2位は「マスク着用」、3位は「うがい」・新型コロナウイルスの正しい情報を取得できていると思う割合は47.0％で半数（5割）に満たない状況・新型コロナウイルス情報の入手経路は、「TV などのニュース」が 80.3％でもっとも多い・新型コロナウイルスの拡大は、収入面に不安を与えているが43.0％・「持病あり」は、「新型コロナウイルスの拡大は怖い」「予防対策を実施している」「正しい情報を取得できている」でもっとも多い結果・咳・くしゃみをした後、痛い視線を感じる割合は、約4に1人（24.0％)■アンケート結果の詳細　　質問1の「新型コロナウイルス拡大について、どう思いますか」では、「怖い」（69.7％）、「どちらでもない」（17.3％）、「怖くない」（13.0％）の回答結果であり、年齢別では「怖い」は70代でもっとも多かった。　質問2の「新型コロナウイルス予防対策を実施してますか」では、「実施している」（58.7％）、「どちらでもない」（23.7％）、「実施していない」（17.7％）の回答結果だった。　質問3の「新型コロナウイルス感染症予防策として行っていることはなんですか（複数回答）」では、「手洗い」（80.7％）、「マスク着用」（57.7％）、「うがい」（49.3％）、「アルコールなどでの消毒」、「集会などに参加しない」、「不要な外出を控える」の順で多かった。40代では「とくに対策をしていない」が17.7％と危機感の希薄化がうかがわれた。　質問4の「新型コロナウイルス感染症の正しい情報を取得できていると思う」では、「取得できてる」（47.0％）、「どちらでもない」（38.0％）、「取得できていない」（15.0％）の回答結果だった。とくに20～30代（21.4％）が「取得できていない」と一番多く回答し、情報取得に差があることが判明した。　質問5の「新型コロナウイルス感染症の情報をどのような経路で入手していますか（複数回答）」では、「TVなどのニュース」（80.3％）、「ネットのニュース」（42.3％）、「TVなどのワイドショー」（34.0％）の順で多く、かかりつけのクリニックなどの医療者からは4.3％、保健所からは1.3％と医療機関からの情報取得は少なかった。　質問6の「新型コロナウイルス感染症の拡大は、あなた自身の収入面に不安を与えていますか」では、「不安である」（43.0％）、「どちらとも言えない」（30.0％）、「不安でない」（27.0％）の回答で、半数近くは不安を抱えているという回答だった。　質問7の「あなたには持病がありますか（複数回答）」では、「高血圧」（23.7％）、「糖尿病」（9.0％）、「喘息を含む呼吸器病」（4.7％）の順で多く、約6割は「とくに無い」と回答していた。　質問8の「人混みや交通機関で、咳やくしゃみをしたときに、他人から痛い視線を感じることがある」では、「ある」（24.0％）、「どちらでもない」（31.3％）、「ない」（44.7％）の回答数で、とくに20～30代の32.1％が「ある」と感じていて多かった。

　1994年にシンバスタチンの投与により心血管死亡が減少するという4S試験の報告以来スタチンによるコレステロール低下は動脈硬化性疾患の発症抑制、とくに冠動脈疾患の発症リスクを低下させてきた。しかし、最大量の強力なスタチンを用いてもコレステロール低下効果には限界があり、残余リスクの一因であった。コレステロール吸収阻害薬エゼチミブ、そしてPCSK9阻害薬の登場により、スタチンの限界を超えてコレステロールを低下することが可能となり、それに伴い心血管イベントの減少がもたらされた。しかし、薬剤の服用中止により、心血管イベントが増加することから、継続的な治療が必要であり、アドヒアランスをいかに維持するかが重要である。とくに、PCSK9阻害薬は2週間から4週間に1度の注射が必要であること、高額であることから治療への逡巡および継続が難しいとされていた。　今回のORION-10およびORION-11の2つの第III相試験の結果から、肝臓でのPCSK9産生を阻害する低分子干渉RNA（siRNA）製剤のinclisiranは、6ヵ月ごとの皮下投与によりLDLコレステロール値を約50％低下させることが認められた。また、570日という期間ではあるが、注射部位の副作用以外の重大な副作用は認められなかった。　今後長期間の投与で副作用がなければ、新たなコレステロール治療薬となり、6ヵ月に1度という期間を考えれば、注射をするという患者負担が軽減される点でアドヒアランスの向上に大きく寄与するであろう。ただ、核酸薬という新たなジャンルの薬剤であり、価格が医療経済の枠組みで許容できるかが大きな問題である。さらに、これまで核酸薬になじみのなかった生活習慣病を扱う医師の意識がどのように変わるかも、この薬剤の普及の大きな焦点である。

　従来の認知症のリスク因子に加えて、貧血がその初期のバイオマーカーであるか確認する必要がある。台湾・台北医学大学のChien-Tai Hong氏らは、台湾全民健康保険研究データベースを用いて、新規に貧血と診断された患者における認知症リスクの調査を目的とした人口ベースコホート研究を実施した。Current Alzheimer Research誌オンライン版2020年3月16日号の報告。　対象は、脳卒中による入院歴および認知症以外の中枢神経疾患・精神疾患・外傷性脳損傷・大手術・失血疾患の既往歴がない貧血患者2万6,343例。人口統計および合併症に基づいて貧血患者と1：4でマッチさせた非貧血患者を対照群とした。貧血患者の認知症リスクの評価には、対照群と比較するため、競合リスク分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・貧血患者における認知症リスクの調整部分分布ハザード比（SHR）は、1.14（95％信頼区間[CI]：1.08～1.21、p＜0.001）であった。・鉄分サプリメントを使用している患者では、未使用の患者と比較し、認知症リスクが低い傾向にあった（調整SHR：0.84、95％CI：0.75～0.94、p＝0.002）。・サブグループ解析では、女性、70歳以上および、高血圧・糖尿病・脂質異常症でない患者において、認知症と貧血との相関が認められた。　著者らは「新規の貧血診断は、認知症のリスク因子であることが示唆された。鉄欠乏性貧血患者に対する鉄分サプリメント使用は、認知症リスクを低下させる可能性がある」としている。

　進行性腎障害を伴う安定冠動脈疾患で、中等度～重度の虚血を呈する患者の治療において、侵襲的戦略は保存的戦略に比べ、死亡および非致死的心筋梗塞のリスクを低減しないことが、米国・ニューヨーク大学のSripal Bangalore氏らの検討（ISCHEMIA-CKD試験）で示された。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2020年3月30日号に掲載された。安定冠動脈疾患患者における血行再建術の効果を評価する臨床試験では、通常、進行性の慢性腎臓病患者は除外される。また、1992年の腎移植候補の患者26例の無作為化試験では、血行再建術は薬物療法に比べ心血管死および心筋梗塞のリスクが低いと報告されているが、この30年間で、これらの治療法は劇的に進歩しており、あらためて侵襲的戦略の有益性の検証が求められている。30ヵ国118施設が参加した医師主導無作為化試験　本研究は、30ヵ国118施設が参加した国際的な医師主導の無作為化試験であり、2014年4月～2018年1月の期間に患者登録が行われた（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］などの助成による）。　対象は、進行性腎障害および中等度～重度の心筋虚血を呈する患者であった。被験者は、薬物療法に加え、冠動脈造影と、実行可能な場合は血行再建術（経皮的冠動脈インターベンション［PCI］または冠動脈バイパス手術［CABG］）を受ける群（侵襲的戦略群）、または薬物療法のみを受ける群（保存的戦略群）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、死亡と非致死的心筋梗塞の複合とした。主な副次アウトカムは、死亡、非致死的心筋梗塞、不安定狭心症または心不全による入院、心停止からの蘇生の複合であった。推定3年イベント発生率：36.4％ vs.36.7％　777例が登録され、侵襲的戦略群に388例、保存的戦略群には389例が割り付けられた。全体の年齢中央値は63歳（IQR：55～70）、男性が68.9％を占めた。　ベースライン時に、57.1％が糖尿病で、53.4％が透析を受けていた。透析患者を除く推定糸球体濾過量（eGFR）中央値は23mL/分/1.73m2であった。37.8％が重度の虚血だった。　追跡期間中央値2.2年（IQR：1.6～3.0）の時点で、主要アウトカムのイベントは、侵襲的戦略群123例、保存的戦略群129例で発生し、推定3年イベント発生率はそれぞれ36.4％および36.7％であり、両群間に有意な差は認められなかった（補正後ハザード比[HR]：1.01、95％信頼区間[CI]：0.79～1.29、p＝0.95）。　主な副次アウトカムの結果も、主要アウトカムとほぼ同様であった（侵襲的戦略群38.5％ vs.保存的戦略群39.7％、補正後HR：1.01、95％CI：0.79～1.29）。　ベイズ解析では、侵襲的戦略群で主要アウトカムのHRが10％以上低下（補正後HR＜0.90）する確率は19％で、10％以上増加（補正後HR＞1.10）する確率は24％だった。　また、侵襲的戦略群は保存的戦略群に比べ、脳卒中（補正後HR：3.76、95％CI：1.52～9.32、p＝0.004）および死亡/透析開始（1.48、1.04～2.11、p＝0.03）の発生率が高かった。　著者は、「イベント発生率は予測よりも低く、また侵襲的戦略群における血行再建術の施行率は50.2％、保存的戦略群におけるイベントの確認以外の理由による血行再建術の施行率は11.0％と低かったことから、侵襲的戦略の有益性を示すには、この試験の検出力は十分ではなかった」としている。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響により、今春開催の多くの学術集会が延期または開催方式の変更を余儀なくされている。COVID-19終息の道筋が見えない状況の中、夏以降に開催が予定されている学術集会も軌道修正が余儀なくされ、会合方式の変更からWEB開催に移行した学術集会もある。CareNet.com編集部では、主要な臨床系医療学会の学術集会をピックアップ。現在の各学術集会の開催概要をまとめた。今後、参加予定の学会などがあれば参考にしてもらいたい（内容は7月3日現在）。主要な学術集会の開催予定第117回　日本内科学会会期　8月7日（金）～9日（日）会場　東京国際フォーラム　ホールA第60回　日本呼吸器学会学術講演会会期　9月20日（日）～22日（火）会場　神戸コンベンションセンター第84回　日本循環器学会学術集会会期　7月27日（月）～8月2日（日）（オンライン開催）第50回　日本心臓血管外科学会学術総会会期　8月17日（月）～19日（水）（オンライン開催）第106回　日本消化器病学会総会会期　8月11日（火）～13日（木）（オンライン開催）第63回　日本腎臓学会学術総会会期　8月19日（水）～21日（金）会場　パシフィコ横浜アネックスホール・ノースおよびオンライン開催の併用第63回　日本糖尿病学会年次学術集会会期　10月5日（月）～16日（金）（オンライン開催）第54回　糖尿病学の進歩会期　9月2日（水）～3日（木）（オンライン開催）第93回　日本内分泌学会学術総会会期　7月20日（月）～8月31日（月）（オンライン開催）第82回　日本血液学会学術集会会期　10月9日（金）～11日（日）（オンライン開催）第42回　日本血栓止血学会学術総会会期　6月18日（木）～20日（土）（オンライン開催）第94回　日本感染症学会学術講演会会期　8月19日（水）～21日（金）会場　グランドニッコー東京（台場）ほかオンライン開催と併用第18回　日本臨床腫瘍学会学術集会会期　2021年2月18日（木）～20日（土）会場　国立京都国際会館ほか※2020年は開催予定なし第58回　日本癌治療学会学術集会会期　10月22日（木）～24日（土）会場　国立京都国際会館・グランドプリンスホテル京都第69回　日本アレルギー学会学術大会会期　9月17日（木）～20日（日）会場　国立京都国際会館第64回　日本リウマチ学会総会・学術集会会期　8月17日（月）～9月15日（火）（オンライン開催）第61回　日本神経学会学術大会会期　8月31日（月）～9月2日（水）岡山コンベンションセンターほかオンライン開催と併用第116回　日本精神神経学会学術総会会期　9月28日（月）～30日（水）会場　仙台国際センターほかオンライン開催と併用第25回　日本心療内科学会総会・学術大会2020年は開催せず、2021年に下記にて開催会期　2021年10月23日（土）・10月24日（日）会場　東北大学大学院医学系研究科星陵オーディトリウム緩和・支持・心のケア合同学術大会2020会期　8月9日（日）・10日（月）（WEB開催のみ）日本脳神経外科学会 第79回学術総会会期会場開催　10月15日（木）～17日（土）Web開催　10月15日（木）～11月末予定会場　岡山コンベンションセンターほかとオンライン開催の併用第120回　日本外科学会定期学術集会会期　8月13日（木）～15日（土）（オンライン開催）第28回　日本乳癌学会学術総会会期　10月13日（火）～15日（木）会場　Aichi Sky Expo（愛知県国際展示場）第93回　日本整形外科学会学術総会会期　6月11日（木）～8月31日（月）（オンライン開催）第108回　日本泌尿器科学会総会会期　12月22日（火）～25日（金）会場　神戸ポートピアホテルほか第123回　日本小児科学会学術集会会期　8月21日（金）～23日（日）会場　神戸コンベンションセンターほかオンライン開催と併用第121回　日本耳鼻咽喉科学会総会・学術講演会会期　10月6日（火）・7日（水）会場　岡山コンベンションセンターほか第67回　日本麻酔科学会年次学術集会会期　7月1日（水）～8月末日（WEB開催、詳細は検討中）第48回　日本救急医学会総会・学術集会会期　11月18日（水）～20日（金）会場　長良川国際会議場ほか第57回　日本リハビリテーション医学会学術集会会期　8月19日（水）～22日（土）会場　国立京都国際会館第11回　日本プライマリ・ケア連合学会学術大会会期　7月23日（木・祝）〜　8月31日（月）オンデマンド配信　7月23日（木・祝）〜8月31日（月）ライブ配信　8月29日（土）・30日（日）第20回　日本抗加齢医学会総会会期　9月25日（金）〜9月27日（日）会場　浜松町コンベンションホールおよびオンライン開催

　糖尿病（DM）の有無にかかわらず左室駆出率（LVEF）が低下した心不全（HFrEF）患者において、推奨治療へのダパグリフロジンの追加はプラセボと比較し、糖尿病の状態とは関係なく心不全増悪または心血管死のリスクを有意に低下させることが認められた。英国・グラスゴー大学のMark C. Petrie氏らが、20ヵ国410施設で実施した無作為化二重盲検第III相試験「DAPA-HF試験」の探索的解析結果を報告した。HFrEFに対する新たな治療が必要とされている中、選択的ナトリウム・グルコース共役輸送体2（SGLT2）阻害薬は、非DM患者であってもHFrEFに対する治療薬として有効である可能性が示唆されていた。JAMA誌オンライン版2020年3月27日号掲載の報告。ダパグリフロジンの有効性を、2型DMの状態別にサブグループ解析　研究グループは2017年2月15日～2018年8月17日の期間で、LVEF≦40％、NT-pro-BNP≧600pg/mL、NYHA心機能分類II～IVのHFrEF患者を登録し、ダパグリフロジン（10mg 1日1回）群またはプラセボ群に無作為化に割り付け、それぞれ推奨された治療に追加投与した。　主要評価項目は、心不全の悪化（入院または静脈投与による治療を要する救急受診）または心血管死の複合エンドポイントとして、ベースラインで2型DMの有無別に評価し、非2型DM患者においてはHbA1c値5.7％未満と5.7％以上に分けて評価した。2型DMの有無を問わずダパグリフロジンで心不全増悪/心血管死リスク低下　HFrEF患者4,744例（平均年齢66歳、女性1,109例［23％］、非2型DM患者2,605例［55％］）が無作為化され、このうち4,742例が試験を完遂した。　主要評価項目である心不全の悪化/心血管死は、非2型DM患者ではダパグリフロジン群で13.2％（171/1,298例）、プラセボ群で17.7％（231/1,307例）に認められ（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.60～0.88）、2型DM患者ではそれぞれ20.0％（215/1,075例）および25.5％（271/1,064例）に認められた（HR：0.75、95％CI：0.63～0.90）（交互作用のp＝0.80）。　また、非2型DM患者において主要評価項目のイベント発現率は、HbA1c値5.7％未満の患者では、ダパグリフロジン群12.1％（53/438例）、プラセボ群16.9％（71/419例）（HR：0.67、95％CI：0.47～0.96）であった。同5.7％以上の患者ではそれぞれ13.7％（118/860例）、18.0％（160/888例）（HR：0.74、95％CI：0.59～0.94）であった（交互作用のp＝0.72）。　体液量減少の有害事象が、非2型DM患者ではダパグリフロジン群7.3％、プラセボ群6.1％で、2型DM患者では両群とも7.8％で報告された。また、腎臓の有害事象の発現率は、非2型DM患者でダパグリフロジン群4.8％、プラセボ群6.0％であり、2型DM患者でそれぞれ8.5％、8.7％であった。

　急性冠症候群（ACS）を発症した2型糖尿病でHDLコレステロール値が低い患者に対し、標準治療に加え、選択的BET（bromodomain and extraterminal）タンパク質阻害薬であるapabetaloneを投与しても、主要有害心血管イベントリスクは有意には低下しないことが示された。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのKausik K. Ray氏らによる、多施設共同プラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果で、JAMA誌オンライン版2020年3月27日号で発表された。apabetaloneはブロモドメイン2をターゲットとしており、アテローム血栓症との関連経路に良好な影響をもたらす可能性があると見なされ、プール第II相試験データでは、臨床的アウトカムへの良好な影響が示唆されていたという。心血管死、初回非致死的心筋梗塞・脳卒中いずれかの発生を比較　研究グループは、apabetaloneが主要有害心血管イベントを有意に抑制するかを調べるため、13ヵ国190ヵ所の医療機関を通じて試験を行った。　直近7～90日以内にACSを発症した2型糖尿病患者で、低HDLコレステロール値の18歳以上の患者を適格として、2015年11月11日に登録を開始。2018年7月4日に登録を終了し、2019年7月3日まで追跡調査した。　被験者は1対1の割合で2群に無作為化され、標準的治療に加えて、一方にはapabetalone（100mg、1日2回、1,215例）を、もう一方にはプラセボ（1,210例）をそれぞれ投与した。　主要アウトカムは、心血管死、初回非致死的心筋梗塞・脳卒中のいずれかが発生するまでの期間だった。肝酵素値の上昇などで中断、apabetalone群が9.4％とより高率　無作為化された被験者2,425例の平均年齢は62歳、女性の割合は25.6％で、2,320例（95.7％）が、主要アウトカムについて完全な評価を受けた。　追跡期間中央値26.5ヵ月中に、主要エンドポイントは274件発生した。apabetalone群での発生は125件（10.3％）、プラセボ群は149件（12.4％）で同等だった（ハザード比：0.82、95％信頼区間 ：0.65～1.04、p＝0.11）。　一方で、試験を中断した被験者の割合は、apabetalone群114例（9.4％）、プラセボ群69例（5.7％）とapabetalone群で高率だった。その理由として肝酵素値の上昇（35例［2.9％］vs.11例［0.9％］）などが含まれていた。

　クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス号」から搬送された、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者104例について、2020年3月24日、自衛隊中央病院がその経過と得られた知見をホームページ上で公開した。CT検査所見の特徴、重症化や他疾患との鑑別におけるマーカーとしての各検査値の有用性など、これまでに報告されている事項をふまえ、自院での症例について考察している。＜症例の特徴＞平均年齢：68歳（48.75～75）、男性：45.2％国籍：東アジア52.9％を含む、17の国と地域基礎疾患：あり48.1％（心血管系31.7％、内分泌系［甲状腺疾患等］8.7％、糖尿病6.7％、呼吸器系6.7％、がん3.8％）喫煙歴：あり17.3％観察期間：2月25日まで※全例が船内の検疫における咽頭スワブPCR検査でSARS-CoV-2陽性軽症者の多くが症状に変化なく軽快、しかし異常影有の3分の1で増悪　観察期間を通して全く症状や所見を認めなかった症例は全体の31.7％で、軽症例が41.3％、重症例は26.9％。無症候性陽性例が多く、軽症例でも、そのほとんどが一般診療の基準に照らし合わせれば、医療機関を受診するような病状ではなかったと考察している。　しかしこれまでの報告でも指摘されているように、無症候性および軽症例でも、約半数に胸部単純CT検査での異常陰影を認めた。陰影は両側末梢胸膜下に生じるすりガラス様陰影が特徴で、胸部単純レントゲン写真では異常を指摘できない症例が多かった（画像も公開中）。無症候性および軽症例で、CT検査で異常影を認めたうち、約3分の2はそのまま症状が変化することなく軽快し、約3分の1は症状が増悪した。増悪する場合の画像変化は、経過とともにすりガラス様陰影の範囲が広がり、徐々に濃厚なair-space consolidationを呈することであった。＜重症度、主な臨床症状（ともに入院時/全観察期間）＞重症度無症状：41.3％/31.7％軽症：39.4％/41.3％重症：19.2％/26.9％臨床症状（一部抜粋）発熱：28.8％/32.7％咳嗽：27.9％/41.3％呼吸困難：6.7％/18.3％頻呼吸：15.4％/23.1％SpO2＜93％：2.9％/13.5％高齢者ではSpO2低下、若年者では頻呼吸が出現する傾向　無症状あるいは軽微な症状にもかかわらずCT検査で異常陰影を認める病態を「Silent Pneumonia」とし、「Silent Pneumonia」から「Apparent」になる際は、発熱や咳嗽の増悪や呼吸困難の出現ではなく、高齢者ではSpO2の低下、若年者では頻呼吸の出現で気づくことが多かった、としている。症状増悪は初発から7～10日目であることが多く、比較的病状はゆっくりと進行。このため疾患の増悪に気づきにくいおそれがあり、このことが、高齢者の死亡率上昇に関係している可能性がある、と指摘している。　酸素投与が必要となった症例は全体の13.5%であり、そのうちの約半数がいわゆるネーザルハイフローやNPPVなどの高流量酸素投与を必要とした。気管挿管による人工呼吸管理を必要としたのは１例。観察期間中の死亡例はなく、3月24日時点で全員退院している。中等症～重症化しても、適切な酸素投与を実施するなどの対応をとれれば救命可能な症例は多いと考えられるとし、重症例では抗ウイルス薬の投与も実施している。　また血液生化学検査所見について、COVID-19症例ではCRP、LDH、AST、eGFR、Naに有意な差があり、リンパ球減少が観察されるとの報告がある。同院の症例では、無症状あるいは軽症例では検査値異常を認めないことが多かったが、重症例ではリンパ球減少が認められた。多くは陰圧機能のない一般病室に収容、ゾーニングを徹底　多数の患者を受け入れたため、陰圧室は不足し、患者の多くは陰圧機能のない一般病室に収容された。ウイルス量が多く、ネーザルハイフローや人工呼吸器などのエアロゾル発生機器・手技を多く必要とするであろう重症例から陰圧室を使用し、ゾーニングを徹底した。主な予防策は下記の通り：・原則N95マスクを使用・アイガードの徹底に加えて脱衣に熟練を要するワンピース型PPEは用いず、アイソレーションガウン使用を標準とした・挿管時にはPAPR（電動ファン付呼吸用保護具）を装着・平素、感染症診療に携わっていないスタッフに対しては、N95マスクフィットテストやPPE着脱訓練を実施・ゾーニング要領を徹底

　本試験は、臨床病期IIからIIIの早期トリプルネガティブ乳がん（triple negative breast cancer：TNBC）に対して術前化学療法にペムブロリズマブを追加する効果を病理学的完全奏効（pathological complete response：pCR）率と無イベント生存期間を用いて評価した第III相試験であり、ペムブロリズマブ群でpCR率64.3％（95％CI：59.9～69.5）、プラセボ群で51.2％（95％CI：44.1～58.4）と、ペムブロリズマブ群で有意に良好であった。　メラノーマで最初に有効性が示された免疫チェックポイント阻害薬も、あっという間にさまざまながん種で有効性が示され、他がん種ではすでに日常臨床で多く使われるようになった。乳がんにおいてもその有効性が期待されていたが、昨年の欧州臨床腫瘍学会で発表されたKEYNOTE-119が示すように、免疫原性が高いとされるTNBCであっても単剤での有効性は示せていない。転移TNBCにおいてはすでに抗PD-L1抗体であるアテゾリズマブとアルブミン結合パクリタキセルの有効性が示され、国内でも承認されている。また、転移TNBCに対するペムブロリズマブと化学療法併用の有効性もプレスリリースされており、転移TNBCにおいては免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用は重要な選択肢の1つとなっている。　早期乳がんにおいては、TNBCを対象として複数の試験が行われた（行われている）。本試験はその1つである。TNBCにおいてはpCRが予後のサロゲートマーカーとなることが知られており、本試験においてもpCR率においてペムブロリズマブ群で良好であることが示された。EFSは中間解析であるが、ペムブロリズマブ群で良好であった。ほかに早期TNBCの術前化学療法に対するアテゾリズマブの上乗せを検証する試験も行われており、免疫チェックポイント阻害薬は今後早期TNBCの重要な治療選択になってくる。　一方で、早期がんに免疫チェックポイント阻害薬を使うことには一定の注意も必要である。本試験においてはペムブロリズマブ群で甲状腺機能低下が13.7％で認められている。免疫チェックポイント阻害薬による甲状腺機能低下は改善しないことが多く、生涯にわたる甲状腺ホルモンが必要になるケースも少なくない。Grade3を超える副腎機能低下も1.3％に認められている。頻度は低いが、重篤でありマネジメントに注意が必要な有害事象である。論文では報告されていないが、免疫チェックポイント阻害薬では劇症型I型糖尿病など対応を誤ると生命に危険が及ぶ有害事象も発生する。術前化学療法は治癒を目指して行う治療であるからこそ、今後実臨床で行うようになった際には、適応をきちんと決め、薬物療法に習熟した医師が適切に有害事象のマネジメントを行う必要がある。　とはいえ、乳がんにおいては免疫チェックポイント阻害薬の開発はしばらくホットな話題になりそうだ。HER2陽性乳がんに対する術前化学療法との併用や、ホルモン受容体陽性乳がんに対するホルモン療法およびCDK4/7阻害薬との併用など、バイオロジーに基づいたさまざまな臨床試験が行われている。バイオロジーの理解と併せて、今後も注目していきたい。

自然なインスリン分泌に近い超速効型インスリン「フィアスプ注フレックスタッチ／ペンフィル／100単位/mL」今回は、超速効型インスリンアナログ製剤「インスリン アスパルト（商品名：フィアスプ注、製造販売元：ノボ ノルディスク ファーマ）」を紹介します。本剤は、投与後初期のインスリン吸収を早めて自然な食事時のインスリン分泌パターンに近付けることで、良好な血糖コントロールを得られることが期待されています。＜効能・効果＞本剤はインスリン療法が適応となる糖尿病の適応で、2019年9月20日に承認され、2020年2月7日より販売されています。＜用法・用量＞通常、成人では、初期は1回2～20単位を毎食事開始時（食事開始前2分以内）に皮下投与します。必要な場合は食事開始後20分以内の投与とすることもできます。投与量は、患者の症状および検査所見に応じて適宜増減しますが、持続型インスリン製剤の投与量を含めた維持量は通常1日4～100単位です。小児も同様の方法で投与し、投与量は患者の状態により個別に決定しますが、持続型インスリン製剤の投与量を含めた維持量は通常1日0.5～1.5単位/kgです。＜安全性＞成人および小児1型糖尿病患者を対象とした第III相試験（4131試験、4101試験、3854試験）において、安全性評価対象症例1,438例中177例（12.3％）に239件の臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、低血糖24例（1.7％）、注入部位反応9例（0.6％）、注射部位反応4例（0.3％）、糖尿病網膜症7例（0.5％）、脂肪肥大症7例（0.5％）でした。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、食後の自然なインスリン分泌パターンに近付ける作用により、食後血糖値の上昇を抑えて血糖コントロールを改善します。2.通常は、食事開始前2分以内に注射してください。食事開始時に注射できなかった場合、あるいは食事前に食べる量がわからなかった場合は、食事開始から20分以内に注射してください。3.血糖降下作用の発現が速いため、ほかの超速効型インスリンに比べて低血糖になりやすい可能性があります。冷や汗が出る、血の気が引く、手足の震えなど、低血糖が考えられる症状が発現した場合は、速やかに砂糖かブドウ糖が含まれる飲食物を摂取してください。＜Shimo's eyes＞基礎・追加インスリン療法（Basal-Bolus療法）とは、1日1～2回の持効型の基礎インスリンと、1日3回食事前に速効型または超速効型の追加インスリンを皮下投与する方法です。健康な人に近いインスリン分泌パターンを再現するため、厳格な血糖コントロールを行うことができると考えられています。既存の超速効型製剤には、本剤と同成分であるインスリン アスパルト（商品名：ノボラピッド）のほか、インスリン リスプロ（同：ヒューマログ）、インスリン グルリジン（同：アピドラ）があります。本剤は、生理的な食事時のインスリン分泌パターンにより近付けるために、ニコチン酸アミドを添加剤として配合し、投与後初期の吸収がより速くなるよう設計されました。血糖降下作用がこれまでの薬剤よりも速やかに発現するため、適切でないタイミングで注射すると低血糖を生じる可能性があります。低血糖を回避するため、薬剤師は今まで以上に患者さんの投与状況について確認・把握することが求められます。参考1）PMDA　フィアスプ注フレックスタッチ／フィアスプ注ペンフィル2）PMDA　フィアスプ注100単位/mL

かかりつけ医が主役のドイツの体制ドイツでコロナ騒ぎが収まる気配がありません。3月27日現在、ドイツの患者数はうなぎ登りですが、それでも致死率は0.5％前後で食い止められています（図）。イタリア・スペインなどの近隣国と比較し、なぜドイツの医療はうまくいっているのか？最近は日本の知人から聞かれることがしばしばあります。「ドイツは検査をたくさんやっているらしいけど、それがうまくいっているの？」が最も聞かれる質問なのですが…。確かにドイツではひたすらPCR検査を行なっています。早期に感染者を特定していることが功を奏している、と言うのが政府の見解です。ただ、以前このコーナーで書かせてもらったことがあるのですが、ドイツはかかりつけ医制度が確立されています。患者は診察をかかりつけ医の下で受診して、検査のためだけに病院へ行くわけです（数週間前から近所の大学病院ではドライブスルー検査をやっています）。その後、検査結果と全身状態を踏まえた上でかかりつけ医が治療方針を決定します。必要な場合の入院指示も、かかりつけ医が行います。初診を診ることがないために病院に負担がかかりにくいシステムになっています。これはドイツの医療システムに合わせてやっていることなので、一言で「これが正解」と言えるわけではないと思いますが…。図　ドイツでの感染状況私が住む地域はドイツの北東部になり、色は薄目です。ドイツは西部と南部に感染者が多く、現地の友人の話を聞くと、病院はかなり大変な状況です。先頭に立つロベルト・コッホ研究所そもそもドイツも先行きはまだまだわからないし、これから急激に致死率が悪化する可能性も十分にあると思っています。患者数の増加が予想以上に速いので、「イタリアの二の舞になる」と危惧する専門家も多いです。良し悪しは別として、この緊急事態におけるドイツの対応について自分が感じたことを書いてみます。ドイツには、世界に誇るロベルト・コッホ研究所（RKI）と言う感染症研究機関があります。RKIがドイツ国内の各病院で使用すべき感染症対策マニュアルなどを作成し、RKIの決定にしたがって政治家が感染対策の方針を決めるようになっています。私が住んでいるのはドイツの最も田舎の地域で、感染者数はまだかなり少ない状態です。そんな田舎でも、徐々に緊張感が高まってきていることを感じます。3月22日にはドイツ全土で接触制限措置がとられ、レストランも閉鎖されました。パーティなど開けば、警察に取り締まられて罰則が科せられます。ただ家族での散歩は「必要なこと」と認定されていますので、公園周辺では変わらず散歩やランニングする人の姿が見られます。もちろん暗黙の了解で、すれ違うときはお互いにかなりの距離をとるようになっています。地域が1つの医療機関に私の所属する病院は循環器と糖尿病の専門病院なのですが、行政からの指示の下に手術を制限して、1つの病棟を丸々空けることになりました。当院はグライフスヴァルト大学を中心とした医療圏にあって、グライフスヴァルト大学の後方支援の形式で病棟を空けて待っている状態です。その他の近隣の施設の情報も飛び交っています。「〇〇病院は週明けにイタリアからの重症患者を引き受けるらしくて、ICUの空きがほとんどないみたい」とか、「大学病院で手術が回せないから、呼吸器外科の先生がウチで手術することになった。今から肺がんの患者来るから、入院枠取っておいてね」とか。地域の病院全体が1つの施設のように機能しています。病棟を空ける、そのために手術件数を減らす、と言う話をする際に、部長は「行政からの指示で」と言っていました。これも以前書かせてもらったのですが、ドイツでは診療所の数も行政によって定められていて、原則的に新しく開業することはできません。診療科としての心臓外科の数も、日本が600以上あるのに対し、ドイツではわずかに82、それも人口の分布に応じてうまく分散されています。もちろん新しい心臓外科を新設することもできません。つまりドイツの医療は、行政の強いコントロール下にあると言えます（一方で、行政が医師を抑圧しすぎないために医師会や医師の労働組合を通じて、医師は行政と闘うことができるわけなのですが…）。今回も行政がそれぞれの病院に役割を分担させることで、地域の医療資源が最大限に生かせるように工夫していることが感じられます。個人頼りになるのではなく、システムで闘おうとするのは、いかにもドイツらしいな、と感じます。3月18日に、メルケル首相がドイツ国民に対して理解と協力を求める演説を行いました。ゆっくりと、丁寧で、はっきりしたドイツ語で。それは、不安を煽るわけでもなく、ただ今すべきことを伝える内容でした。なぜそうしなければならないのか、メッセージはとてもシンプルで力強いものでした。この演説を聞いて、不安が和らいだ人は大勢いると思います。政治家ってすごいなーと感じました。強いリーダーの下、ドイツも何とか現状を乗り切ろうと頑張っています。日本も大変な状況だと思いますが、お互い頑張っていきましょう！

　日本糖尿病学会（理事長：門脇 孝）は、2020年3月18日に「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（旧：ビグアナイド薬の適正使用に関するRecommendation）」をアップデートし、同学会のホームぺージで公開した。　糖尿病の薬物治療で多用されるメトホルミンは、わが国でも乳酸アシドーシスが報告されている。その多くが各剤の添付文書の禁忌や慎重投与事項に違反した例がほとんどであるが投与量や投与期間に一定の傾向が認められず、低用量の症例や、投与開始直後あるいは数年後に発現した症例も報告されていた。そのため学会では、薬剤の効果や副作用の危険性を勘案した上で適切な患者を選択し、患者に対して服薬や生活習慣などの指導を十分に行うことが重要と考え2012年2月1日に「ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会」からRecommendationを行った。以後数回にわたり、メトホルミンの適正使用に関するRecommendationは更新されている。　今回の更新では、メトホルミン投与患者における乳酸アシドーシスの症例に多く認められた特徴に「高齢者だけでなく、比較的若年者でも少量投与でも、腎機能障害患者などの特徴を有する患者で、乳酸アシドーシスの発現が報告されていることに注意」を追加した。また、「Recommendation」には、「まず、経口摂取が困難な患者や寝たきりなど、全身状態が悪い患者には投与しないことを大前提とし、以下の事項に留意する」として腎機能障害患者、脱水、シックデイ、過度のアルコール摂取などの患者への注意・指導が必要な状態など4項目を挙げている。　メトホルミンの処方時には、メトホルミンの適正使用に関するRecommendationも参考にしていただきたい。

　米国の青少年の食事の質は、1999年から2016年にかけてわずかに改善されたものの、半数以上では依然として低劣であることが、米国・タフツ大学のJunxiu Liu氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌2020年3月24日号に掲載された。これまでに行われた米国の青少年の食事傾向に関する研究は、重要な主要栄養素やごく一部の食品に限られており、使用されたデータも古いという。2～19歳の食事の傾向を評価する連続横断研究　研究グループは、米国の青少年における食事の質の傾向に関して、その特性を明らかにする目的で連続横断研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］などの助成による）。　1999～2016年の期間に実施された9回の米国国民健康栄養調査（NHANES）から、2～19歳を対象とした24時間思い出し法（24-hour dietary recall）による調査のデータを解析した。　主要アウトカムは、米国心臓協会（AHA）の2020年の連続的な主要食事スコア（AHA primary diet score［0～50点］：果物/野菜、全粒穀物、魚類/甲殻類/貝類、砂糖入り飲料、塩分の総量に基づく）の目標値の達成割合とした。追加アウトカムとして、AHAの副次食事スコア（AHA secondary diet score［0～80点］：ナッツ類・種子類・豆類の追加、加工肉、飽和脂肪）および健康食指数2015年（HEI-2015）スコア（0～100点）の評価を行った。　低い質の食事は、順守度＜40％（AHA主要食事スコア＜20点、AHA副次食事スコア＜32点）、中等度の質の食事は順守度40～79.9％（それぞれ20～39.9点、32～63.9点）、理想的な質の食事は順守度≧80％（それぞれ≧40点、≧64点）と定義された。高食事スコアは、食事の質が高いことを示す。臨床的に意義のある最小変化量は定量化しなかった。主要スコアが27％、副次スコアが13.0％改善　少なくとも1回の24時間思い出し法による調査を受けた2～19歳の3万1,420人（平均年齢10.6歳、女性49.1％）が解析に含まれた。　推定AHA主要食事スコアは、1999年の14.8点（95％信頼区間[CI]：14.1～15.4）から2016年には18.8点（18.1～19.6）へと27％改善した（傾向検定p＜0.001）。また、同じ期間に、推定AHA副次食事スコアは29.2点（28.1～30.4）から33.0点（32.0～33.9）へと13.0％改善し、推定HEI-2015スコアは44.6点（43.5～45.8）から49.6点（48.5～50.8）へと11.2％改善した（いずれも傾向検定のp＜0.001）。　AHA主要食事スコアに基づく評価で低い質の食事と判定された青少年の推定割合は、76.8％（95％CI：72.9～80.2）から56.1％（51.4～60.7）へと有意に低下し、中等度の質の食事は23.2％（19.8～26.9）から43.7％（39.1～48.3）へと有意に増加した（それぞれ傾向検定のp＜0.001）。また、理想的な質の食事の条件を満たす推定割合は、0.07％（0.01～0.49）から0.25％（0.10～0.62）へと統計学的に有意に増加（傾向検定のp＝0.03）したものの、依然として低率だった。　2015～16年に低い質の食事と判定された青少年の割合は、2～5歳が39.8％（95％CI：35.1～44.5）、6～11歳が52.5％（46.4～58.5）、12～19歳は66.6％（61.4～71.4）であった。同様に、親の学歴、世帯収入、世帯の食料安全保障状況が高い青少年も低い青少年でも、食事の質は経時的に改善した。　2015～16年の低い質の食事の推定割合は、世帯収入が貧困水準の1.30倍未満の青少年では64.5％（95％CI：59.5～69.1）、3.00倍以上の青少年では47.2％（39.4～55.3）であり、親の学歴および世帯の食料安全保障状況でも同様の差が認められた。　著者は、「1999～2016年の期間における米国の青少年の食事の質の全般的な改善には、果物や野菜（とくに1個丸ごとの果物）、全粒穀物の消費の増加とともに、乳製品やタンパク質食品、海産物、植物性タンパク質の増加が加わり、砂糖入り飲料や砂糖添加食品の消費の減少が関連していた」としている。

　中国・広州医科大学のWei-Jie Guan氏らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の併存疾患を層別化し、重篤な有害転帰リスクを評価した。その結果、併存疾患のない患者よりも併存疾患を有する患者で転帰が不良になることを示唆した。また、併存疾患数の多さが転帰不良と相関していたことも明らかにした。The European respiratory journal誌オンライン版3月26日号掲載の報告。　研究者らは2019年12月11日～2020年1月31日の期間、中国本土の31省・市・区の病院、575施設に入院した患者1,590例のデータを分析。複合エンドポイントはICUへの入室、侵襲的換気、死亡で、その到達リスクとして併存疾患の有無と数を比較した。　主な結果は以下のとおり。・患者の平均年齢は48.9歳、686例は女性だった。・全症例の中で重症例は16.0％だった。・全症例の中で8.2％（131例）が複合エンドポイントに到達した。・25.1％（399例）には少なくとも1つの疾患があった。・併存疾患の内訳は高血圧症が最も多く（16.9％）、次いで糖尿病（8.2％）だった。・8.2％（130例）は疾患を2つ以上有していた。・年齢と喫煙歴の調整後では、COPD （ハザード比［HR］：2.681、95％信頼区間［95％CI］：1.424～5.048）、糖尿病（HR：1.59 、95％CI：1.03～2.45）、高血圧症（HR：1.58、95％CI：1.07～2.32）、悪性腫瘍（HR：3.50、95％CI：1.60～7.64）が、複合エンドポイント到達のリスク因子だった。併存疾患数でみると、疾患１つの場合はHR：1.79（95％CI：1.16～2.77）、2つ以上では2.59（95％CI 1.61～4.17）だった。

　2020年3月17日、米国食品医薬品局（FDA）は、2型糖尿病治療として使用されるすべてのSGLT2阻害薬において、術前休薬に関する添付文書の変更を承認した。手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視　当局は、「カナグリフロジン（商品名：カナグル）、ダパグリフロジン（同：フォシーガ）、エンパグリフロジン（同：ジャディアンス）は少なくとも予定手術の3日前、エルツグリフロジン（国内未承認）は少なくとも4日前に休薬する必要がある」とプレスリリースを配信した。また、手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視し、適切に管理すべき、と記している。　「患者の経口摂取が通常に戻り、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）・その他の危険因子が解決したら、SGLT2阻害薬を再開できるだろう」と当局は付け加えている。　今回の変更の承認理由は、手術により患者がDKAを発症するリスクが高まるためである。DKAの症状は、吐き気、嘔吐、腹痛、疲労感、呼吸困難など。　このほか、SGLT2阻害薬の副作用は各薬剤によって異なるが、尿路・性器感染症、低血糖、急性腎障害、会陰の壊死性筋膜炎、下肢切断リスクの上昇などが報告されている。当局は、重度の腎機能障害もしくは末期腎不全の患者、透析治療中の患者、薬物過敏症患者には、SGLT2阻害薬を使用しないよう求めた。

　1日に歩く歩数が多いほど全死因死亡リスクは低下することが、米国・国立衛生研究所（NIH）のPedro F. Saint-Maurice氏らによる、同国サンプル成人をベースとした検討で示された。一方で、1日の総歩数で調整後の、歩行強度と死亡とには有意な関連はみられなかったという。JAMA誌2020年3月24日号掲載の報告。加速度計装着評価を受けた4,840例を対象に、歩数、歩行強度と死亡の関連を評価　研究グループは、歩行数と歩行強度および死亡との用量依存の関連を調べるため、全米健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey）の被験者で、2003～06年に最長7日間加速度計による装着測定評価を受けた4,840例を対象に試験を行った。　加速度計測定による1日の歩数、歩行強度を調べ、全死因死亡リスクの関連を検証した（死亡については2015年12月まで追跡）。歩行強度（歩調［歩/分］）の評価は3要素（歩調の延長［60歩/分で2分以上など］、30分間最大値［peak30］、1分間最大値［peak1］）を用いた。加速度計測定データは、ベースラインの7日間で入手できたものをベースとした。　主要アウトカムは、全死因死亡だった。副次アウトカムは、心血管疾患（CVD）死とがん死だった。ハザード比（HR）、死亡率、および95％信頼区間（CI）は、年齢、性別、人種/民族、教育レベル、食事状況、喫煙状態、BMI、自己申告の健康状態、運動能の制限、病歴（糖尿病、脳卒中、心疾患、心不全、がん、慢性気管支炎、肺気腫）で補正し、3次スプラインと四分位分類を用いて推算した。歩行強度と死亡の関連はみられず　被験者は総計4,840例（平均年齢56.8歳、女性は2,435例［54％］、肥満者1,732例［36％］）で、加速度計の装着期間は平均5.7日、1日平均14.4時間で、1日平均歩数は9,124歩だった。平均追跡期間10.1年中の死亡は1,165例で、うちCVDが406例、がんは283例だった。　補正前全死因死亡率は、1日の歩数が4,000歩未満の群（655例、うち死亡419例）で76.7/1,000人年、同4,000～7,999歩群（1,727例、488例）で21.4/1,000人年、同8,000～1万1,999歩群（1,539例、176例）で6.9/1,000人年、同1万2,000歩以上群（919例、82例）で4.8/1,000人年だった。4,000歩/日群と比べて、8,000歩/日群（HR：0.49、95％CI：0.44～0.55）、1万2,000歩以上群（0.35、0.28～0.45）は、全死因死亡リスクが有意に低かった。　一方で、peak30別にみた補整前全死因死亡率は、18.5～56.0歩/分群（1,080例、うち死亡406例）で32.9/1,000人年、56.1～69.2歩/分群（1,153例、207例）で12.6/1,000人年、69.3～82.8歩/分群（1,074例、124例）で6.8/1,000人年、82.9～149.5歩/分群（1,037例、108例）で5.3/1,000人年だった。総歩行数/日で補正後、歩行強度が増大しても死亡の低下はみられなかった（peak30の最高vs.最低四分位範囲の死亡HR：0.90、95％CI：0.65～1.27、傾向のp＝0.34）。

第17回　禁煙をし続けるために本当に必要なこと（1）Key Points禁煙とは、新型タバコも含めてタバコをすべて止め続けること依存症から脱出するために必要なスキルは、「知る」ということタバコ産業は意図的にタバコの依存性を高めてきた「タバコ会社による搾取がいかにひどいか」を「知る」ことで、より簡単に「タバコを止め続ける」ことができるようになるまずは、新型タバコ時代の禁煙の定義とは何か、明確にしておきたいと思います。作家マーク・トウェインが「禁煙は簡単だ。私はこれまで何千回も禁煙した」と語った、というのは有名な笑い話ですが、ここで語られたマーク・トウェインの禁煙は、私の考える禁煙ではありません。「禁煙とは、新型タバコも含めてタバコをすべて止め続けること」だと考えています。タバコを一本でも吸ってしまうとニコチン依存症の脳内回路が回りだし、容易に喫煙を再開してしまうため、「禁煙し続けてもらう」のは大変なことです。新型タバコ時代になり、禁煙の定義すら難しくさせられてしまっています。「禁煙できました！アイコスにしました」という患者の声を多く聞くようになりました。残念ながら、これも禁煙とは言えません。禁煙し続けてもらうために、禁煙とは何かも含めて、医療者からうまく情報提供しつつ、禁煙支援・禁煙指導を継続的に繰り返し実施していく必要があります。禁煙し続けてもらうために必要なスキルとは何か。人に言われていったん止めることができたとしても、長く止め続けることは難しいものです。禁煙は続けてもらわなければ、禁煙とは言えません。ニコチン依存だけでなく、アルコール依存や違法薬物依存等さまざまな依存症から脱出するために必要なスキルは、「知る」ということです。自分から知ろうとするということが、回り道のようで、止め続けるための近道となります。図１は、現在までの50年間に、タバコ会社がどのようにタバコを変えてきたのか、代表的な９つの手法を示したものです。長年にわたるタバコ問題研究者の取り組みや、タバコ病訴訟などで公開されたタバコ会社の内部文書*1等の分析から、明らかにされた驚くべき事実です。＊1：Truth Tobacco Industry Documentsのウェブサイトでは1400万件におよぶタバコ会社の内部文書が公開されている。また、British American Tobacco Documents Archiveのウェブサイトでは600万ページ分のブリティッシュ・アメリカン・タバコ社の内部文書が公開されている。画像を拡大するタバコ産業は、意図的にタバコへの依存性を高めてきたということが分かっています。タバコに含まれるニコチン自体を増やしてニコチン依存症になりやすくしたことに加えて、さらにアンモニアなどの添加物によりニコチンが脳に届けられやすくなるようにしました。メンソールや香料を加えることで、煙でむせないように、のどがイガイガしにくいように、そしてより女性や子ども、今までタバコを吸ったことがない人が吸いやすくなるようにしてきました。フィルターの横に穴をあけて空気を取り込めるようにすることで煙をより深く吸い込みやすいように、ニコチンが直接届くようにもしてきました。50年前のタバコと比べて、現在のタバコは、吸いはじめた人をより早くニコチン依存症にすることができ、女性や子どもからも受けがよくなったというわけです。日本ですでにブレークしてしまった加熱式タバコは、タバコを改造してきたタバコ会社が製造・販売しているタバコ商品です。実は、加熱式タバコは、タバコがずっと改変されてきたという歴史のなかの1ページに相当します。タバコ会社はもうずっと前から、タバコの害が明らかになってからも、意図的に積極的な広告宣伝、販売促進活動そしてロビー活動を行ってきました。そのため、タバコのことを悪く言いにくい空気が作られてきたのです。タバコ会社が意図的に何十年もかけて、情報操作してきた影響が積み重なって、人々のタバコ問題に対する認識が形作られています。タバコ会社は、タバコを吸うのは文化であって、タバコを吸う権利がある、他人にとやかく言われるようなことでない、と人々が思うように仕向けてきたのです。従来から、タバコ産業は知識人や専門家を広告塔として活用してきました。図２は1931年に米国で使われたタバコ広告ですが、医師がタバコを勧めています。現在の日本でも、いまだに医師などの専門職が広告や宣伝、販売促進活動に活用されています。現在では、タバコの害がはっきりと実証されているわけですから、タバコを勧めるような態度をとる医師や知識人の罪は非常に重いといえるでしょう。画像を拡大するタバコ産業はずっと社会的に不利な状況の若者をターゲットにしてきました。タバコ産業の内部文書の分析から、先進国において、社会経済的に恵まれない状況の若者を主要なターゲットとしていることが分かっているのです。先進国だけでなく発展途上国も含むすべての国において、タバコ産業によるタバコ広告は、喫煙を女性の解放のシンボルとして印象付けることによって、とくに低学歴で社会経済的に不利な若い女性を喫煙させるように仕向けてきました*2。＊2：David A, Esson K, Perucic A, Fitzpatrick C. Tobacco use: equity and social determinants. In Blas E, Kurup A (eds): Equity, social determinants and public health programmes. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2010; 199-217.学歴というのは、人の社会経済状況を表すとされる代表的な要因です。もちろん例外もありますが、一般に学歴と所得などさまざまな社会的要因は相関しています。学歴別に喫煙率をみると、図３のように中卒や高卒の者における喫煙率が高く、大卒や大学院卒の者における喫煙率が低くなっていると分かります。この関連は、世界中の先進国で観察されています。人は誰でもまわりにいる人から影響を受けます。学校や職場の仲間がタバコを吸っていたら、タバコを吸いやすくなってしまうのです。タバコ会社は意図的に喫煙者の多い組織や集団をターゲットにして囲い込もうとしてきました。画像を拡大するいかにタバコを魅力的にみせて、若者や女性、まだ吸ってない人に吸わせるか？ どうやって喫煙者をより強固なニコチン依存にして、やめられないようにするか？ どうすればタバコの害が軽視されるようになるか？ タバコ産業はずっと注力してきたのです。また、意図的に愛煙家というような言葉を使って、タバコを吸う人と吸わない人を分断して対立させるようにも仕向けてきた経緯があります。それにのってはいけないのです。タバコ会社がこれまでやってきたこと、すなわち「タバコ会社による搾取がいかにひどいか」を「知る」ことで、より簡単に「タバコを止め続ける」ことができるようになると考えます。第18回は、「禁煙をし続けるために本当に必要なこと（2）」です。

　家族性高コレステロール血症（FH）ヘテロ接合体の成人患者の治療において、低分子干渉RNA製剤inclisiranの非頻回投与レジメンはプラセボに比べ、LDLコレステロール（LDL-C）値をほぼ半減させ、安全性プロファイルは許容範囲内であることが、南アフリカ共和国・ウィットウォーターズランド大学のFrederick J. Raal氏らによる「ORION-9試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年3月18日号に掲載された。FHは、LDL-C値の上昇と、早発性のアテローム動脈硬化性心血管疾患のリスク増大を特徴とする。前駆蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）を標的とするモノクローナル抗体は、LDL-C値を50％以上低下させるが、2～4週ごとの投与を要する。一方、inclisiranは年2回の投与により、FHヘテロ接合体成人患者においてPCSK9の肝臓での合成を阻害すると報告されている。非頻回投与の有用性を評価する無作為化試験　本研究は、FHヘテロ接合体患者の治療におけるinclisiranの非頻回投与レジメンの有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験であり、2017年12月～2019年9月の期間に実施された（Medicines Companyの助成による）。　対象は、遺伝学的確認またはSimon Broome基準でFHと診断され、エゼチミブ併用の有無にかかわらず、最大許容量のスタチンを投与してもLDL-C値が100mg/dL（2.6mmol/L）以上の患者であった。被験者は、inclisiran（300mg）またはプラセボを、第1、90、270、450日に皮下注射する群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、ベースラインから510日までのLDL-C値の変化率と、ベースラインから90日および540日までのLDL-C値の時間で補正した変化率の2つであった。LDL-C値が39.7％低下、プラセボとの差は－47.9ポイント　482例が登録され、inclisiran群に242例、プラセボ群には240例が割り付けられた。ベースラインの全体の平均年齢は56歳、47％が男性で、94％が白人であった。冠動脈疾患の既往は25％、糖尿病の既往は10％に認められた。　ベースラインで90％がスタチンの投与を受けており（全体の75％が高強度スタチン）、50％強がエゼチミブを併用していた。平均LDL-C値は153.1±54.0mg/dLだった。inclisiran群の91.7％、プラセボ群の96.3％が540日間の試験を完遂した。　ベースラインから510日までのLDL-C値の変化率は、inclisiran群が39.7％（95％信頼区間[CI]：－43.7～－35.7）低下したのに対し、プラセボ群は8.2％（4.3～12.2）増加し、群間差は－47.9ポイント（－53.5～－42.3、p＜0.001）であった。また、90日と540日のLDL-C値の時間平均変化率は、inclisiran群が38.1％（95％CI：－41.1～－35.1）低下したのに対し、プラセボ群は6.2％（3.3～9.2）増加し、群間差は－44.3ポイント（－48.5～－40.1、p＜0.001）だった。　ベースラインから510日までのLDL-C値の平均絶対変化量は、inclisiran群が59.0mg/dL（95％CI：－64.8～－53.2）低下したのに対し、プラセボ群は9.9mg/dL（4.1～15.8）増加し、群間差は－68.9mg/dL（－77.1～－60.7、p＜0.001）だった。　一方、ベースラインから510日までのPCSK9値の変化率は、inclisiran群が60.7％（95％CI：－64.4～－57.0）低下、プラセボ群は17.7％（13.9～21.4）増加し、群間差は－78.4ポイント（－83.7～－73.0、p＜0.001）であった。また、510日までのPCSK9値の平均絶対変化量は、inclisiran群が282.6μg/L（－297.9～－267.2）低下、プラセボ群は54.5μg/L（39.1～70.0）増加し、群間差は－337.1μg/L（－358.9～－315.3、p＜0.001）だった。　有害事象は、inclisiran群が76.8％、プラセボ群は71.7％で報告され、そのうち94.6％および91.9％は軽症～中等症であった。重篤な有害事象の頻度は、inclisiran群で低かった（7.5％ vs.13.8％）。両群で1例ずつが死亡したが、いずれも試験介入との関連はないと判定された。inclisiran群で頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（11.6％）、注射部位反応（9.1％）、背部痛（7.1％）、上気道感染症（6.6％）、インフルエンザ感染症（5.4％）であった。　著者は、「inclisiranの大部分は、主なPCSK9産生臓器である肝臓で働くため、FH患者におけるLDL-C低下効果は抗PCSK9モノクローナル抗体製剤とほぼ同等である。最大許容量スタチン治療を受けた患者のLDL-C値を、年2回投与でほぼ半減することから、アドヒアランスを改善する可能性がある」としている。

　肝臓でのPCSK9産生を阻害する低分子干渉RNA（siRNA）製剤のinclisiranは、6ヵ月ごとの皮下投与によりLDLコレステロール値を約50％低下させることが認められた。ただし、プラセボと比較してinclisiranは穿刺部位の有害事象の発現が多かった。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのKausik K. Ray氏らが、inclisiranの2つの第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の解析結果を報告した。これまでの研究で、inclisiranは少ない投与頻度でLDLコレステロール値を持続的に低下させることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2020年3月18日号掲載の報告。inclisiranの有効性をORION-10およびORION-11試験で評価　研究グループは、最大耐量のスタチン療法を受けているにもかかわらずLDLコレステロールが高値のアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）患者（ORION-10試験）、ならびにASCVDまたはASCVDと同等のリスクを有する患者（ORION-11試験）を対象に、inclisiran（284mg）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。いずれも、1日目、90日目、その後は6ヵ月ごとに540日間、皮下投与した。　各試験の主要評価項目は、ベースラインから510日目までのLDLコレステロール値の変化率（プラセボで調整）と、ベースラインから90日後および最大540日までのLDLコレステロール値の時間調整済み変化率であった。inclisiranの6ヵ月ごと皮下投与で、LDLコレステロール値が約50％低下　ORION-10試験で1,561例、ORION-11試験で1,617例が無作為化された。ベースライン時の平均（±SD）LDLコレステロール値は、それぞれ104.7±38.3mg/dL（2.71±0.99mmol/L）および105.5±39.1mg/dL（2.73±1.01mmol/L）であった。　510日目に、inclisiran群ではLDLコレステロール値が、ORION-10試験で52.3％（95％信頼区間[CI]：48.8～55.7）、ORION-11試験で49.9％（46.6～53.1）低下し、時間調整済み変化率はそれぞれ53.8％（51.3～56.2）および49.2％（46.8～51.6）であった（いずれもプラセボとの比較のp＜0.001）。　有害事象は、両試験ともinclisiran群とプラセボ群で概して類似していた。穿刺部位の有害事象は、プラセボ群と比較してinclisiran群で高頻度（ORION-10試験：2.6％ vs.0.9％、ORION-11試験：4.7％ vs.0.5％）であったが、いずれも軽度であり、重度または持続性の有害事象は確認されなかった。

　日本循環器学会（代表理事：小室 一成）と日本糖尿病学会（理事長：門脇 孝）は、合同で『糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント』を作成、発刊した。本ステートメントは、糖尿病と循環器病の密接な関連に鑑み、その病態、治療、予後に関する国内外の最新のエビデンスを踏襲し、双方の専門医が情報共有および相互理解のための指針、さらには両診療科間の紹介基準の提供といった幅広い臨床場面での利活用を想定している。糖尿病の合併症を防ぐための相互理解　イントロダクションでは、糖尿病の治療の最大目的を合併症の発症予防と健康寿命の延伸とした上で「糖尿病と循環器病はその病態から予後にいたるまで極めて密接に関連することから、両診療科にまたがるクリニカルプラクティスの現状と最新のエビデンスについての相互理解を深め、それらを適切に日常臨床へ応用することが、治療目標を達成するうえで必要不可欠」と記載。また、本ステートメントが「より良質な医療を提供し、それぞれの予防・治療目標を適切に達成するための指針となることを期待する」と結んでいる。本ステートメントの目次1.診断（1）糖代謝異常（2）循環器疾患2.予防・治療（1）糖代謝異常者における大血管障害（冠動脈疾患・末梢動脈疾患）の予防・治療（2）糖代謝異常者における心不全の予防・治療（3）糖代謝異常者における心房細動の治療3.紹介基準（1）糖尿病専門医から循環器専門医への紹介基準（2）循環器専門医から糖尿病専門医への紹介基準