アルツハイマー型認知症の難儀な振る舞いの初の承認薬誕生が近づいているアルツハイマー型認知症患者の半数近い約45％、多ければ60％にも生じうる厄介な行動障害であるアジテーション（過剰行動、暴言、暴力など）の治療薬が米国・FDAの審査を順調に進んでいます。大塚製薬がデンマークを本拠とするLundbeck社と開発した抗精神病薬ブレクスピプラゾール（商品名：レキサルティ）は昨夏2022年6月に速報された第III相試験結果でアルツハイマー型認知症に伴うアジテーション（agitation associated with Alzheimer’s dementia、以下：AAD）を抑制する効果を示し1）、今年初めにその効能追加の承認申請がFDAに優先審査扱いで受理されました2）。アジテーションは誰もが生まれつき持つ感情や振る舞いが過度になることや場違いに現れてしまうことであり、多動や言動・振る舞いが攻撃的になることを特徴とします。アジテーションは患者本人の生きやすさを大いに妨げるのみならずその親しい人々をも困らせます。第III相試験では徘徊、怒鳴る、叩く、そわそわしているなどの29のアジテーション症状の頻度がプラセボと比較してどれだけ減ったかがCohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）という採点法によって調べられました。29のアジテーション症状それぞれの点数は1～7点で、点数が大きいほど悪く、症状がない（Never）場合が1点で、1時間に繰り返し認められる場合（Several times an hour）は最大の7点となります。試験にはAAD患者345例が参加し、ブレクスピプラゾール投与群の12週時点のCMAI総点がプラセボ群に比べて5点ほど多く低下し、統計学的な有意差を示しました（22.6点低下 vs.17.3点低下）3）。同試験結果をもとに承認申請されたその用途での米国審査は順調に進んでおり、先週14日に開催された専門家検討会では同剤が有益な患者が判明しているとの肯定的判断が得られています4）。FDAの審査官も肯定的で、同剤の効果はかなり確からしいとの見解を検討会の資料に記しています5）。AADを治療するFDA承認薬はありません。ブレクスピプラゾールのその用途のFDA審査結果は間もなく来月5月10日までに判明します。首尾よく承認に至れば、同剤はFDAが承認した初めてのAAD治療薬の座につくことになります。その承認は歴史的価値に加えて経済的価値もどうやら大きく、その効能追加で同剤の最大年間売り上げが5億ドル増えるとアナリストは予想しています6）。重症コロナ肺炎患者へのIL-1拮抗薬anakinraの効果示せずスペインでの非盲検の無作為化第II/III相試験でIL-1受容体拮抗薬anakinraが重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎患者の人工呼吸管理への移行を防ぐことができませんでした7）。ANA-COVID-GEASという名称の同試験は炎症指標の値が高い（hyperinflammation）の重症コロナ肺炎患者を募り、179例がanakinraといつもの治療（標準治療）または標準治療のみの群に割り振られました。プラセボ対照試験ではありません。主要転帰は15日間を人工呼吸なしで過ごせた患者の割合で、解析対象の161例のうちanakinra使用群では77％、標準治療のみの群では85.9％でした。すなわちanakinraなしのほうがその割合はむしろ高く、人工呼吸の出番を減らすanakinraの効果は残念ながら認められませんでした。侵襲性の人工呼吸を要した患者の割合、集中治療室（ICU）を要した患者の割合、ICU滞在期間にも有意差はありませんでした。それに死亡率にも差はなく、28日間の生存率はanakinra使用群と標準治療のみの群とも93％ほどでした。試験の最大の欠点は非盲検であることで、他に使われた治療薬の差などが結果に影響した恐れがあります。同試験の結果はanakinraが有効だった二重盲検のプラセボ対照第III相試験（SAVE-MORE）の結果と対照的です。欧州は600例近くが参加したそのSAVE-MORE試験結果に基づいてコロナ肺炎患者へのanakinraの使用を2021年12月に承認しています8）。SAVE-MORE試験は重度呼吸不全か死亡に至りやすいことと関連する可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（suPAR）上昇（6ng/mL以上）患者を対象としました。今回発表されたスペインでの試験結果と異なり、SAVE-MORE試験では重症呼吸不全への進展か死亡がanakinra使用群ではプラセボ群に比べて少なく済みました（20.7％ vs.31.7％）9）。また、生存の改善も認められ、anakinraは28日間の死亡率をプラセボ群の半分以下に抑えました（3.2％ vs.6.9％）。SAVE-MORE試験の被験者選定基準にならい、欧州はsuPARが6ng/mL以上の酸素投与コロナ肺炎患者への同剤使用を認めています10）。米国もsuPARが上昇しているコロナ肺炎患者への同剤使用を取り急ぎ認可しています11）。参考1）Otsuka Pharmaceutical and Lundbeck Announce Positive Results Showing Reduced Agitation in Patients with Alzheimer’s Dementia Treated with Brexpiprazole / BusinessWire 2）Otsuka and Lundbeck Announce FDA Acceptance and Priority Review of sNDA for Brexpiprazole for the Treatment of Agitation Associated With Alzheimer’s Dementia / BusinessWire3）Otsuka Pharmaceutical and Lundbeck present positive results showing reduced agitation in patients with Alzheimer’s dementia treated with brexpiprazole at the 2022 Alzheimer's Association International Conference / BusinessWire4）Otsuka and Lundbeck Issue Statement on U.S. Food and Drug Administration （FDA） Advisory Committee Meeting on REXULTI® （brexpiprazole） for the Treatment of Agitation Associated with Alzheimer’s Dementia / BusinessWire5）FDA Briefing Document6）Otsuka, Lundbeck head into key FDA panel meeting with agency support for their Rexulti application / FiercePharma7）Fanlo P, et al. JAMA Netw Open. 2023;6:e237243.8）COVID-19 treatments: authorised / EMA9）Kyriazopoulou E, et al. Nature Medicine. 2021;27:1752-1760.10）Kineret / EMA11）Kineret® authorised for emergency use by FDA for the treatment of COVID-19 related pneumonia / PRNewswire

　脳の認知的な健康に、肺機能が他の因子と独立して影響を及ぼすかはよくわかっていない。中国・青島大学のYa-Hui Ma氏らは、肺機能と脳の認知的な健康の縦断的な関連性を評価し、根底にある生物学的および脳の構造的なメカニズムを明らかにしようと試みた。その結果、認知症発症の生涯リスクに対する個々の肺機能の影響が確認され、著者らは、「最適な肺機能の維持は、健康的な加齢や認知症予防に有用である」としている。Brain, Behavior, and Immunity誌2023年3月号の報告。　UK Biobankのデータより、肺機能検査を実施した非認知症の43万1,834人を対象に、人口ベースのコホート研究を実施した。肺機能低下の認知症発症リスクを推定するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。炎症マーカー、酸素運搬指数、代謝物、脳の構造によって引き起こされる根本的なメカニズムの調査には媒介分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・373万6,181人年のフォローアップ期間中（平均：8.65年）に、すべての原因による認知症は5,622人（1.30％）であった（アルツハイマー型認知症：2,511人、血管性認知症：1,308人）。・単位時間当たりの肺機能測定値の低下は、すべての原因による認知症リスクの増加と関連が認められた。　【1秒量（努力肺活量の1秒量）】ハザード比[HR]：1.24、95％信頼区間[CI]：1.14～1.34、p＝1.10×10-07　【努力肺活量】HR：1.16、95％CI：1.08～1.24、p＝2.04×10-05　【最大呼気流量】HR：1.0013、95％CI：1.0010～1.0017、p＝2.73×10-13・肺機能の低下は、アルツハイマー型認知症および血管性認知症のリスクにおいても、同様の推定ハザード比を示した。・根底にある生物学的メカニズムとして、炎症マーカー、酸素運搬指数、特定の代謝産物は、認知症リスクに対する肺機能の影響を媒介する因子であった。・認知症で主に影響を受ける脳の灰白質および白質のパターンは、肺機能により大きな変化が認められた。・最適な肺機能を維持することは、健康的な加齢や認知症予防に役立つ可能性が示唆された。

　直径2.5ミクロン未満の微小粒子状物質（PM2.5）への曝露が認知症リスクの増加と関連する可能性があり、ややデータが少ないものの二酸化窒素と窒素酸化物への曝露にも同様の可能性があることが、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のElissa H. Wilker氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年4月5日号に掲載された。認知症リスクと大気汚染物質の関連をメタ解析で評価　研究グループは、認知症リスクにおける大気汚染物質の役割の調査を目的に、文献の系統的レビューとメタ解析を行った（Harvard Chan National Institute of Environmental Health Sciences Center for Environmental Healthなどの助成を受けた）。　成人（年齢18歳以上）を対象に長期の追跡調査を行い、1年以上の曝露を平均化し、環境汚染物質と臨床的な認知症の関連を報告した研究を対象とした。　2人の研究者が別個に、所定のデータ抽出書式を用いてデータを抽出し、Risk of Bias In Non-randomised Studies of Exposures（ROBINS-E）の方法を用いてバイアスリスクを評価。結果に影響を与える可能性がある試験因子による違いが考慮された。オゾンには関連がない　2,080件の記録から51件の研究が適格基準を満たし、メタ解析には16件が含まれた。積極的症例確認を行った研究が9件、受動的症例確認を行った研究が7件で、それぞれ4件および7件はバイアスリスクが高いと判定された。　PM2.5については、14件の研究がメタ解析の対象となった。PM2.5の曝露量2μg/m3当たりの認知症のハザード比（HR）は1.04（95％信頼区間[CI]：0.99～1.09）であった。積極的症例確認を行った7件の研究では、HRは1.42（1.00～2.02）であり、受動的症例確認を行った7件の研究では、HRは1.03（0.98～1.07）だった。　また、二酸化窒素10μg/m3当たりのHRは1.02（95％CI：0.98～1.06）（9研究）、窒素酸化物10μg/m3当たりのHRは1.05（0.98～1.13）（5研究）であった。　一方、オゾン5μg/m3当たりのHRは1.00（95％CI：0.98～1.05）（4研究）であり、認知症との明確な関連は認めなかった。　著者は、「本研究におけるメタ解析によるハザード比には限界があり、解釈には注意が必要である」とし、「今回示された知見は、PM2.5やその他の大気汚染物質への曝露を制限することの公衆衛生上の重要性を支持し、疾病負担の評価や施策の審議を行う際に、環境汚染物質の認知症への影響に関する最良の推定値を提供するものである」と述べている。

　プリン体の最終代謝産物である尿酸は、抗酸化物質として作用し、酸化ストレスと関連している。血清尿酸（SUA）は、アルツハイマー病、ハンチントン病、パーキンソン病、多発性硬化症などの神経変性疾患の病因と関連している可能性が報告されている。しかし、片頭痛とSUAレベルとの関連を評価した研究は、これまでほとんどなかった。トルコ・Istanbul Basaksehir Cam ve Sakura City HospitalのYavuz Altunkaynak氏らは、片頭痛患者の痛みの特徴とSUAレベルとの関係を調査し、頭痛発作中および頭痛がない期間における片頭痛患者のSUAレベルを対照群と比較検討した。その結果、片頭痛患者の発作中と発作がない期間のSUAレベルの差は、痛みの強さと正の相関を示していることが報告された。Medicine誌2023年2月3日号の報告。　片頭痛患者78例、病院職員よりランダムに抽出した健康な対照群78例を対象に、プロスペクティブ横断研究を実施した。頭痛の特徴（発作持続時間、痛みの強さ、頻度）および社会人口統計学的特徴を収集した。片頭痛患者では頭痛発作中および頭痛がない期間の2回、対照群では1回、SUAレベルを測定した。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛患者における頭痛がない期間のSUAレベルは対照群より高かったが、その差は統計学的に有意ではなかった。・頭痛発作中および頭痛がない期間のSUAレベルの変化に、性差は認められなかった。・年齢、片頭痛の持続時間、頻度、間隔と痛みの強さの関連を調査したところ、女性の片頭痛患者においてSUAレベルの差は痛みの強さと弱い相関が認められ（p＜0.05、R＞0.250）、男性の片頭痛患者では中程度の相関が認められた（p＜0.05、R＞0.516）。・頭痛がない期間と比較した頭痛発作中のSUAレベルの差に痛みの強さとの正の相関が認められたことから、SUAはその抗酸化作用により片頭痛に関与している可能性が示唆された。

四百七十二の段　花より団子新年度、新メンバー！どこでもそうでしょうが、ウチもようやく軌道に乗った感じです。さて、先日のこと。いきなり私を訪ねて、めまいの新患がやって来ました。残念ながら午後から出張があり診察したのはほかの先生。翌日にカルテで確認してみると、入院になっていました。30代の女性ですが、「髄液漏出症疑い」となっています。訪室してご本人にお話を伺うことに……中島「なんで私だったんですか？」患者「友達が同じような症状で、以前に中島先生に診てもらったって」その友達は半年ほど前に私が診て、髄液漏出症と診断していたみたいです。患者「彼女とそっくりだったんですよ、頭痛が」寝ていると1/10程度の頭痛が、起き上がると10/10になるそうです。病室でもベッドの上に座ったら頭が痛くなり、10秒もしたら寝てしまいました。まさしく髄液漏出症の症状です。患者「何でこんなことになってしまったんでしょうか？」以下、私なりの説明をしました。エビデンスはまったくなく、自分の経験と想像をもとにしたものです。が、まあ聞いてやってください。まず原因です。これはまさしく脳脊髄液、いわゆる髄液が漏れることによって起こります。私が思うに、漏れる場所は頚椎神経根のroot sleeveではないかと。そもそもroot sleeve（神経根の袖）というのも変な名称です。でも、その由来を知ると、これほどピッタリの呼び方もありません。長袖のワイシャツを着た人間を想像してみましょう。人間の胴体が脊髄そのものです。左右にのびた上肢が神経根。ワイシャツが脊髄を包む硬膜。そしてワイシャツと人間の間に水が貯まっていると想像してください。その水が硬膜と脊髄の間にある髄液です。で、長袖のワイシャツの袖口のボタンを留めていると水は漏れません。が、ボタンが留まっていないと袖口から水が漏れます。これが髄液漏出症の本態ではないでしょうか。私の勝手な想像ですが。髄液が漏れるメカニズムの次は、頭が痛くなるメカニズムです。これは金魚鉢の水の中に脳が浮かんでいると想像してください。金魚鉢の水が減ると、浮かんでいた脳が下に引っ張られて頭が痛くなるわけです。だから立つと頭痛がして、寝ると楽になる。そして朝は調子いいのに、昼から頭痛がひどくなるわけです。これが髄液漏出症による頭痛の正体ですね。じゃあ、何がキッカケで髄液がroot sleeveから漏れるのか？まず、まったくキッカケのない特発性のものもあります。が、よくよく聞くと、いろいろとキッカケらしいものがあったりするわけです。追突事故を食らった、遊園地でジェットコースターに乗った、手を勢いよく引っ張られた、重い荷物を持った、等々。頚を捻ったり手を引っ張られたりすることが、神経根に影響するのではないでしょうか。とくに追突事故の場合は、受傷後1ヵ月ほどで頭痛が出てきます。なので、事故との因果関係の有無で揉めがちです。これら頚の運動のほかに、急に痩せて髄液漏出症になった人も見たことがあります。神経根周囲の脂肪が減ってシールされなくなるのかもしれません。謎ですね。話をこの患者さんに戻します。中島「何か原因について思い当たることはありませんかね？」患者「いや、普通の社会人ですから、何もありませんよ」中島「たとえば、普段やりなれないスポーツをしたとか」患者「数日前にバレーボールをしたけど、そんなに真剣ではなかったです」久しぶりのバレーボールですか！この方にとっては真剣でなくても、結構激しい内容だったようです。中島「普段曲げない方向に頚を曲げたりしたのが原因かもしれませんね」患者「そう言われれば、そんな気もします」次に診断です。造影MRIとかRIシンチとかの画像診断もありますが、私はほとんどやっていません。やるのは交通事故で証拠を示す必要がある時くらいです。いつも病歴と身体所見だけで診断しています。立位や座位で頭痛が悪化し臥位で改善する、という病歴が典型的です。そのほか、湯船に浸かると頭痛が悪化する、という患者さんもいました。身体所見では以下のうちのいくつかをチェックしています。頚部の静脈を軽く圧迫するクエッケンシュテット試験で頭痛が改善する。上肢を指先に向かって引っ張る（下制）と、頭痛が悪化する。上肢を指先から肩に向かって押す（下制の逆運動）と、頭痛が改善する。上肢を挙上すると、頭痛が改善する。下制するとroot sleeveが開いて髄液が漏出するのかもしれません。挙上は下制の逆にあたる動きなので、髄液漏出が改善するのでしょうか。この患者さんの場合は、これら身体所見もピッタリ当てはまりました。なので、髄液漏出症で間違いないことと思います。最後に治療です。私の経験では30人中29人くらいは3ヵ月以内に自然に治りました。残る1人は難治性なので、ブラッドパッチをしている施設に紹介しています。自然に治るとはいえ、少しでも早く良くなりたいというのが人情です。私がお勧めしているのは、なるべくゴロゴロして暮らすというもの。ちょっと調子がいいからといって、散歩したらまた悪化します。家事は全部誰かに頼むこと。この患者さんの場合は、ご実家でゴロゴロすることに決めたようです。それと、痩せると発症するので、太ると早く治る気がします。root sleeve周辺の脂肪が増えて、シール効果が上がるのかもしれません。というわけで、半年前のカルテを確認してみました。この方のお友達にも、私は「よく食べるように」とアドバイスをしていたようです。でも、自分ではまったく記憶に残っていません。最近はいろいろと忘れてしまうことが多いですけど、ちょっと情けないですね。最後に1句漏れた水　花より団子で　治療する

　高脂肪・高糖質の食品には中毒性がある。高脂肪・高糖質の食事は、エネルギーの過剰摂取と体重増加をもたらすが、その根底にあるメカニズムは明らかになっていない。また、肥満が脳内ドパミン神経系の変化と関連することが知られているが、これらの変化が、「太りやすい体質にしているのか」「肥満に伴って2次的に生じるのか」「欧米型の食事に直接起因するのか」は解明されていない。そこで、ドイツ・マックスプランク代謝研究所のSharmili Edwin Thanarajah氏らは、正常体重の健康成人を対象に、通常の食事に加えて高脂肪・高糖質のヨーグルトまたは低脂肪・低糖質のヨーグルトを8週間摂取させる無作為化比較試験を実施した。その結果、高脂肪・高糖質のヨーグルトの摂取は、低脂肪食品への嗜好性を低下させたが、高脂肪・高糖質のミルクセーキに対する脳の反応を増加させた。さらに、食事とはまったく関係のない連合学習能力も向上させた。これらの変化は、体重や代謝パラメータとは関係がなかった。本研究結果は、Cell Metabolism誌4月4日号に掲載された。　正常体重の健康成人49人を通常の食事に加えて、高脂肪・高糖質のヨーグルト（高脂肪・高糖質群）または低脂肪・低糖質のヨーグルト（低脂肪・低糖質群）を摂取する群に無作為に割り付け、1日2回8週間摂取させた。ベースライン時と8週後において、BMIや空腹感、臨床検査値が評価された。また、脂肪や糖に対する嗜好性、ミルクセーキに対する脳の反応、食事とは関係のない連合学習能力などが評価された。脂肪に対する嗜好性は糖質の量を固定した4種の脂肪含有量（0％、3.1％、6.9％、15.6％）のプリン、糖に対する嗜好性は4種のスクロース添加量（0M、0.1M、0.56M、1.0M）のリンゴジュースで評価した。　主な結果は以下のとおり。・8週間後における体重や臨床検査値の変化について、高脂肪・高糖質群と低脂肪・低糖質群に有意差は認められなかった。・8週後において、高脂肪・高糖質群は低脂肪・低糖質群と比べて低脂肪の食品（脂肪0％のプリン）に対する嗜好性が有意に低下した（p＝0.015）。・8週後において、高脂肪・高糖質群と低脂肪・低糖質群はいずれも低糖質の飲料に対する欲求がベースライン時と比べて低下し、両群間に有意差は認められなかった。・8週後において、高脂肪・高糖質群は低脂肪・低糖質群と比べて、ミルクセーキ提供の合図に対する神経反応が中脳、右背外側前頭前野、視床、両側後頭葉皮質において増加した。また、高脂肪・高糖質群はミルクセーキを飲んでいる際の神経反応が左の島皮質後部と右の島皮質中部・前部で増加した。・8週後において、食事とはまったく関係のない連合学習テスト（聴覚刺激と対応する視覚刺激を選択する）を実施したところ、高脂肪・高糖質群の腹内側前頭前野、腹側線条体、島皮質後部、海馬の神経反応が増加していた。　著者らは、「高脂肪・高糖質の食品を繰り返し摂取すると、等カロリーの低脂肪・低糖質食品を摂取した場合と比べて、体重や代謝パラメータに変化がないにもかかわらず、嗜好性の高い食品への反応が高まるように脳の神経回路が変化することが示された。肥満を抑制するためには、食環境を変えて高脂肪・高糖質の食品の摂取を減らすことが極めて重要と考えられる」とまとめた。

　音楽療法は、地域および施設でケアされている認知症患者の気分を高め、興奮を軽減し、苦痛を伴う行動の減少が期待できる治療法である。しかし、精神科病棟に入院している認知症患者に対する音楽療法の影響はあまり知られていない。英国・アングリア・ラスキン大学のNaomi Thompson氏らは、2つの精神科病棟において認知症患者に対する音楽療法の影響を調査した。その結果、音楽療法を実施した日は実施しなかった日と比較し、苦痛を伴う行動が有意に減少し、音楽療法が患者の気分および興奮の軽減をサポートする価値ある介入であることが報告された。BJPsych Open誌2023年2月23日号の報告。　本研究には混合研究法を用いた。COVID-19パンデミックにより音楽療法の実施が変化した2020年、「破壊的および攻撃的（disruptive and aggressive）」として報告された行動を含むインシデントについて統計分析を行った。音楽療法士3人、病棟スタッフ8人を対象にオンラインによる半構造化インタビューを実施し、分析には再帰的テーマティック分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・定量的な調査では、対面での音楽療法を実施した日（14日ごと）は、音楽療法を実施しなかった日（3.3日ごと）またはオンラインでの音楽療法を実施した日（3.1日ごと）と比較し、破壊的および攻撃的として報告された行動の頻度の有意な減少が確認された。・定性的な調査においてもこれは裏付けられ、音楽療法士および病棟スタッフは、音楽療法はアクセスが簡便で意義があり、患者の気分を高め興奮を軽減し、1日中持続するベネフィットおよび病棟環境への影響の可能性があることを報告した。・音楽療法の影響と最適な実施方法を調査するためには、介入研究が必要である。

　東京都健康長寿医療センター研究所の枝広 あや子氏らは、認知症のサブタイプごとに、若年性認知症の初期症状を調査した。その結果、若年性認知症はサブタイプにより初期症状の頻度に違いがあることが明らかとなった。著者らは、本結果が若年性認知症の初期症状に対する一般の人々の意識向上に貢献し、早期診断や社会的支援が促進されるだろうと述べている。Psychogeriatrics誌オンライン版2023年2月22日号の報告。　日本における全国的な人口ベースの若年性認知症有病率調査を実施した。データは、若年性認知症を有する人が利用する医療サービス提供者を通じて収集した。初期症状は、記憶障害、失語障害、易刺激性、意欲低下、職場や家庭でのミスの増加、それ以外の異常な行動や態度といった6つのドメインで評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、若年性認知症を有する770例。・認知症のサブタイプごとに特徴的な初期症状が観察された。・アルツハイマー病では、記憶障害がより頻繁に認められた（75.7％、p＜0.001）。・血管性認知症では、失語障害がより一般的であった（41.3％、p＜0.001）。・前頭側頭型認知症では、意欲低下（34.9％、p＜0.001）、職場や家庭でのミスの増加（49.4％p＜0.001）、それ以外の異常な行動や態度（34.9％、p＜0.001）が高率に認められた。・女性では記憶障害が、男性では易刺激性がより多く観察された。・対象者の半数以上が発症時に雇用されており、そのうちの57.2％は初期症状として職場や家庭でのミスの増加が認められた。

　エーザイは4月4日付のプレスリリースにて、同社の早期アルツハイマー病（AD）治療薬lecanemabについて、長期的な健康アウトカムへの影響をシミュレーション評価した結果が、Neurology and Therapy誌オンライン版2023年4月2日号1）に掲載されたことを発表した。本シミュレーションでは、lecanemabによる治療により、AD病態進行を既存治療よりも平均2～3年遅らせ、患者が早期AD段階に留まる期間が延長され、QOL改善の可能性が示された。また、より早期の軽度認知障害（MCI）の段階で投与を開始した場合、病態進行を遅らせる効果がより大きい可能性も明らかとなった。　今回掲載となった論文は、2022年4月に発表された臨床第IIb相試験（201試験）の結果を用いた長期的健康アウトカムのシミュレーション評価を、臨床第III相Clarity AD試験データによってアップデートしたもので、アミロイド病理を有する早期AD患者において、標準治療群（アセチルコリンエステラーゼ阻害剤もしくはメマンチンの安定投与を含む）とlecanemab群（標準治療＋lecanemab投与）の長期的臨床アウトカムが比較された。　解析は、lecanemabの有効性と安全性を評価したClarity AD試験のデータおよび公表文献を用い、ADの自然な進行をシミュレートした、疾患シミュレーション・モデル（AD ACEモデル）に基づいている。　主な結果は以下のとおり。・lecanemab群では、標準治療群と比較し、軽度、中等度、高度ADへの病態進行の推定生涯リスクがそれぞれ7.5％、13.7％、8.8％減少する可能性が示された。・lecanemab投与により約5％の患者が介護施設への入所を回避できる可能性が示された。・標準治療群と比較して、lecanemab群では軽度ADへの進行は2.71年（標準治療群vs. lecanemab群：2.35年vs.5.06年）、中等度への進行は2.95年（同：5.69年vs.8.64年）、高度への進行は2.24年（同：8.46年vs.10.79年）遅延することが示された。・介護施設への入所は0.60年（同：6.25年vs.6.85年）遅延することが示された。・質調整生存年（QALY）＊は、標準治療群と比較して、lecanemab群では0.71QALY（同：3.68QALY vs.4.39QALY）増加した。・ベースライン時の年齢や病態の進行度別のサブグループ解析を行った結果、より早期の軽度認知障害（MCI）の段階で投与を開始した場合、病態進行を遅らせる効果がより大きい可能性が明らかとなった。lecanemab群では標準治療群と比較して、軽度への進行が2.55年（同：2.46年vs.5.01年）、中等度への進行は3.15年（同：6.02年vs.9.17年）遅延した。＊質調整生存年（QALY）は、健康アウトカムの価値を示す指標で、生存年（＝量）と生命の質（QOL）を1つの指標数値にまとめたもの（QALY＝QOLスコア×生存年）。1QALYは、完全に健康な状態での1年間に相当。

第74回　英語で「痛みはどれくらいですか」は？On a scale of 1 to 10, how would you score your pain?（1から10のスケールでいうと、痛みはどれくらいですか？）I would say 7.（7くらいです）《例文1》Could you describe your pain for me?（痛みはどのような感じですか？）《例文2》Could you rate your pain?（痛みを評価してもらえますか？［どのくらい痛いですか？］）《解説》「痛みスケール」を使って患者さんに痛みの強度を表現してもらうとき、“Could/Would you rate/score your pain on a scale of 1 to 10, 1 being the lowest and 10 being the highest? ”（1が最も弱くて、10が最大の痛みとすると、あなたの痛みはどれくらいですか？）という言い方をよく使います。“score”や“rate”は、共に「点数を付ける」といった意味で、数字で答えてもらうスケールの質問に使いやすい動詞です。スケールを0～10として“0 means no pain and 10 is the worst pain that you can imagine. How are you feeling?”（痛みがないのがゼロ、想像できる最大の痛みが10だとすると、今はどんな感じですか？）という聞き方も可能です。　どのような種類の痛みなのかを詳しく知りたいときには“Could you describe/explain your pain?”（どんな痛みなのか説明してもらえますか？）と尋ねます。この時の患者さんからの期待される回答としては、“It is a sharp/dull/stubbing pain.”（鋭い/鈍い/刺すような 痛み）などとなります。講師紹介

　エーザイとバイオジェン・インクは3月31日付のプレスリリースにて、同社の早期アルツハイマー病（AD）治療薬の抗アミロイドβ（Aβ）プロトフィブリル抗体lecanemabについて、第III相試験「Clarity AD試験」における最新の解析結果を、スウェーデンのイェーテボリで3月28日～4月1日に開催の第17回アルツハイマー・パーキンソン病学会（AD/PD2023）にて発表したことを報告した。lecanemab投与群では、プラセボ群よりアミロイド関連画像異常（ARIA）の発現率が増加したが、抗血小板薬や抗凝固薬の使用によるARIAの発現頻度は上昇せず、ARIA-H単独の発現パターンはプラセボ群と同様だったことが明らかとなり、QOLの結果からは、lecanemab治療が被験者と介護者に有意義なベネフィットをもたらすことが示された。　早期AD患者1,795例（lecanemab群：898例［10mg/kg体重、2週ごとに静脈内投与］、プラセボ群：897例）を対象とした第III相無作為化比較試験「Clarity AD試験」において、主要評価項目ならびにすべての重要な副次評価項目を統計学的に高度に有意な結果をもって達成しており、その結果はNEJM誌2023年1月5日号に掲載されている1）。　AD/PD2023では、本試験における抗血小板薬/抗凝固薬使用とARIA（ARIA-E：浮腫/浸出、およびARIA-H：脳微小出血、脳表ヘモジデリン沈着、直径1cmを超える脳出血）の発現、ARIA-H単独の発現、介護者負担、健康関連QOLに関する最新の結果が発表された。　主な結果は以下のとおり。ARIAが発現した被験者における抗血小板薬/抗凝固薬使用の評価・lecanemab群は、プラセボ群よりARIAの発現率が増加した。・プラセボ群におけるARIA発現率は、抗血小板薬使用の場合9.7％、抗凝固薬（抗凝固薬のみまたは抗血栓薬との併用）使用の場合10.8％、未使用8.9％だった。抗血小板薬や抗凝固薬を使用した場合は、未使用と比較してわずかに高くなった。・lecanemab群におけるARIA発現率は、抗血小板薬使用の場合17.9％、抗凝固薬使用の場合13.3％、未使用21.8％だった。抗血小板薬や抗凝固薬を使用した場合は、未使用と比較して若干低くなった。・ARIA-Eの発現率は以下のとおり。　-抗血小板薬を使用した場合は、lecanemab群10.4％、プラセボ群0.84％。　-抗凝固薬を使用した場合は、lecanemab群4.8％、プラセボ群2.7％。　-未使用の場合は、lecanemab群13.1％、プラセボ群1.5％。・lecanemab群で直径1cmを超える脳内出血が観察された症例が報告された。ARIA-H単独（ARIA-Eを伴わないARIA-H）発現事象・ARIA-H（ARIA-Eを伴うARIA-H、およびARIA-H単独）の発現率は、lecanemab群17.3％、プラセボ群9.0％だった。・ARIA-H単独の発現率は、lecanemab群8.9％、プラセボ投与群7.8％で同程度だった。・ARIA-Eを伴うARIA-Hの多くは、ARIA-E発現と同時期である治療初期に発現するが、ARIA-H単独は、lecanemab群、プラセボ群ともに、18ヵ月の治療期間中に分散して発現した。・アポリポタンパク質Eε4（ApoEε4）とARIA-H単独の発現の関係性については、プラセボ群では非保有者3.8％、ヘテロ接合体保有者7.3％、ホモ接合体保有者18.0％、lecanemab群では非保有者8.3％、ヘテロ接合体保有者8.4％、ホモ接合体保有者12.1％だったが、ApoEε4ステータスはARIA-Hの発現時期には影響しなかった。・lecanemab群のARIA-H単独の発現パターンは、プラセボ投与群と同様だった。健康関連QOLに関する解析結果・被験者の健康関連QOL（HRQoL）として、ベースライン時と投与開始後6ヵ月ごとに、European Quality of Life-5 Dimensions（EQ-5D-5L）とQuality of Life in AD（QOL-AD）の指標により測定した。QOL-ADは介護者による評価も行った。6ヵ月ごとに介護者に対してZarit Burden Interviewを実施した。・lecanemab投与18ヵ月時点での被験者のEQ-5D-5LとQOL-ADのベースラインからの調整後平均変化量は、プラセボ群と比較して、それぞれ49％、56％の悪化抑制を示した。・介護者のZarit Burden InterviewとQOL-ADは、lecanemab投与18ヵ月時点でそれぞれ38％、23％の悪化抑制を示した。・これらの評価結果はApoEε4遺伝子型によらず一貫していた。

　日本食の順守が健康に有益である可能性が示唆されている。しかし、認知症発症との関連は、あまりよくわかっていない。国立長寿医療研究センターのShu Zhang氏らは、地域在住の日本人高齢者における食事パターンと認知症発症との関連を、アポリポ蛋白E遺伝子型を考慮して検討した。その結果、日本食の順守は、地域在住の日本人高齢者における認知症発症リスクの低下と関連しており、認知症予防に対する日本食の有益性が示唆された。European Journal of Nutrition誌オンライン版2023年2月17日号の報告。　本研究データはNILS-LSA（国立長寿医療研究センター・老化に関する長期縦断疫学研究）プロジェクトの一環として収集され、愛知県在住の認知症でない高齢者1,504人（65～82歳）を対象とした20年間のフォローアップコホート調査が実施された。これまでの研究に基づき、3日間の食事記録データにより日本食インデックス（9-component-weighted Japanese Diet Index：wJDI9）のスコア（範囲1～12）を算出し、日本食の順守の指標として用いた。認知症発症は、介護保険制度の認定証で確認し、フォローアップ開始後5年以内に認知症を発症した場合は除外した。wJDI9スコアの三分位（T1～T3）に従い、多変量調整Cox比例ハザードモデルを用いて認知症発症のハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出し、認知症でない期間の差を推定するため、ラプラス回帰を用いて認知症発症年齢のパーセンタイル差（PD）および95％CIを算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間の中央値は11.4年（四分位範囲[IQR]：7.8～15.1）であった。・フォローアップ期間中に認知症発症が確認された高齢者は225例（15.0％）であった。・T3群は、認知症発症率が最も低く10.7％であった。・T1群とT3群の間の認知症発症年齢のPDは11番目（11th PD）と推定された。・wJDI9スコアが高いほど、認知症発症リスクが低く、認知症でない期間が長かった。・T1群に対するT3群の認知症発症年齢の多変量調整HRは0.58（95％CI：0.40～0.86）、11th PDは36.7ヵ月（95％CI：9.9～63.4）であった。・wJDI9スコアが1ポイント上昇するごとに、認知症発症リスクは5％低下し（p＝0.033）、認知症でない期間が3.9ヵ月（95％CI：0.3～7.6）延長した（p＝0.035）。・ベースライン時の性別または喫煙状況（現在の喫煙者/非喫煙者）で差は認められなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染から1年間のコロナ罹患後症状（Post-COVID-19 Condition：PCC［いわゆるコロナ後遺症、long COVID］）について、米国の商業保険データベースを用いて未感染者と比較した大規模調査が、保険会社Elevance HealthのAndrea DeVries氏らによって実施された。その結果、コロナ後遺症患者は心血管疾患や呼吸器疾患のリスクが約2倍上昇し、1年間の追跡期間中の死亡率も約2倍上昇、1,000人あたり16.4人超過したことが明らかとなった。JAMA Health Forum誌2023年3月3日号に掲載の報告。コロナ後遺症群の死亡率は2.8％で未感染群は1.2％　米国50州の18歳以上の健康保険会員において、2020年4月1日～7月31日の期間にCOVID-19に罹患し、その後コロナ後遺症と診断された1万3,435例と、未感染者2万6,870例をマッチングし、2021年7月31日まで12ヵ月追跡してケースコントロール研究を実施した。評価項目は、心血管疾患、呼吸器疾患、死亡など。コロナ後遺症の診断は、疲労、咳嗽、痛み（関節、喉、胸）、味覚・嗅覚の喪失、息切れ、血栓塞栓症、神経認知障害、うつ病などの症状に基づいて行われた。統計学的有意性はカイ2乗検定とt検定で評価し、相対リスク（RR）と95％信頼区間（CI）を算出した。Kaplan-Meier法を用いて死亡率を算出した。　コロナ後遺症について未感染者と比較した大規模調査の主な結果は以下のとおり。・コロナ後遺症群（1万3,435例）の平均年齢は50.1歳（SD 15.1）、女性7,874例（58.6％）。PCC群のうち3,697例がCOVID-19診断後1ヵ月以内に入院していた（平均年齢57.4歳［SD 13.6］、女性44.7％）。未感染群（2万6,870例）の平均年齢は50.2歳（SD 15.4）、女性1万5,672例（58.3％）。・コロナ後遺症群はCOVID-19を発症する前に、高血圧（39.2％）、うつ病（23.7％）、糖尿病（20.5％）、COPD（19.1％）、喘息（中等症/重症）（13.3％）、高度肥満（10.3％）などの慢性疾患を有する人が多かった。・コロナ後遺症群の追跡期間中によく観察された症状は、息切れ（41％）、不安（31％）、筋肉痛/脱力（30％）、うつ病（25％）、疲労（21％）だった。・コロナ後遺症群において、未感染群と比較して医療利用が増加した疾患は次のとおり。　-不整脈の発症率：PCC群29.4％ vs.未感染群12.5％、RR：2.35（95％CI：2.26～2.45)　-肺塞栓症：8.0％ vs.2.2％、RR：3.64（95％CI：3.23～3.92）　-虚血性脳卒中：3.9％ vs.1.8％、RR：2.17（95％CI：1.98～2.52）　-冠動脈疾患：17.1％ vs.9.6％、RR：1.78（95％CI：1.70～1.88）　-心不全：11.8％ vs.6.0％、RR：1.97（95％CI：1.85～2.10）　-末梢血管疾患：9.9％ vs.6.3％、RR：1.57（95％CI：1.48～1.70）　-COPD：32.0％ vs.16.5％、RR：1.94（95％CI：1.88～2.00）　-喘息（中等症/重症）：24.2％ vs.12.4％、RR：1.95（95％CI：1.86～2.03）・追跡期間中の死亡率はコロナ後遺症群2.8％ vs.未感染群1.2％で、コロナ後遺症群は1,000人あたり16.4人の超過死亡となる。・COVID-19発症初期に入院を経験したコロナ後遺症群において、未感染群と比較して医療利用が増加した疾患は次のとおり。　-不整脈：51.7％ vs.17.4％、RR：2.97（95％CI：2.81～3.16）　-肺塞栓症：19.3％ vs.3.1％、RR：6.23（95％CI：5.36～7.15)　-虚血性脳卒中：8.3％ vs.2.7％、RR：3.07（95％CI：2.59～3.66）　-冠動脈疾患：28.9％ vs.14.5％、RR：1.99（95％CI：1.85～2.15）　-心不全：25.6％ vs.10.1％、RR：2.53（95％CI：2.32～2.76）　-末梢血管疾患：17.3％ vs.8.9％、RR：1.94（95％CI：1.75～2.15）　-COPD：43.1％ vs.19.2％、RR：2.24（95％CI：2.11～2.38）　-喘息（中等症/重症）：31.6％ vs.14.7％、RR：2.15（95％CI：2.00～2.31）　コロナ罹患後症状に関する米国での最大規模の追跡調査において、コロナ後遺症患者は死亡率だけでなく心血管疾患や呼吸器疾患のリスクが有意に増加し、とくにCOVID-19発症初期に入院した人では肺塞栓症が6倍、脳卒中が3倍以上など、さらにリスクが高くなることが示された。また、本研究はワクチン利用可能以前のサンプルを用いているため、ワクチン普及後では、ワクチンのコロナ後遺症緩和効果により、個人の医療利用パターンが変化する可能性もあると著者は指摘している。

日本で承認済みの注意欠如・多動症（ADHD）治療薬「グアンファシン（商品名：インチュニブ）」が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後症状（long COVID）の1つとして知られる脳のもやもや（brain fog）に有効かもしれないことが12例への投与試験で示唆されました1）。脳のもやもやは頭の働きの低下が続くことの俗称であり、脳の前頭前皮質（PFC）が担う実行・記憶・注意力、やる気を損なわせ、仕事や日常生活を妨げます。COVID-19患者の脳ではNMDA受容体（NMDAR）を阻害するキヌレン酸が多いことが知られています。脳のもやもやに似た症状を呈する外傷性脳損傷（TBI）の治療薬として検討されているN-アセチルシステイン（NAC）はキヌレン酸生成酵素を阻害してNMDAR伝達を回復させるらしく、グアンファシンはその伝達を後押ししてPFCの神経連結を強化する働きが期待できます。幸いにもグアンファシンとNACはどちらも忍容性が良好であり、long COVIDへの可能性を見出したエール大学の精神神経科医Arman Fesharaki-Zadeh氏らはそれら2剤を脳のもやもやを訴える患者に投与することを試みました。その結果、コロナ感染から3～14ヵ月経つものの認知障害が治まらず、複数作業の同時遂行（multi-tasking）・専念・集中などの遂行機能が低下していた12例のうち8例の脳のもやもやが投与の甲斐あって軽減しました。ただし、両剤の忍容性は良好とはいえ無害というわけではなく、2例はグアンファシンで生じうることが知られる低血圧症やめまいで服用を止める必要がありました。また、追跡が不可能になった患者が2例いました。残りの8例は作業記憶、集中、遂行機能の改善を示し、何例かは日常をいつもどおり過ごせるほどに回復しました。long COVIDのせいで看護師の仕事時間を大幅に短縮せざるを得ずにいた女性被験者1例の経過は示唆に富んでいます。彼女の作業記憶、遂行機能、頭の回転の速さ（cognitive processing speed）はグアンファシン治療でだいぶ良くなっていつもの仕事をこなせるようになりました。しかし急な低血圧症事象（めまい）の発生を受けてその治療を止めたところ認知機能や集中が悪化しました。そこでグアンファシンを再開したところ脳のもやもやが首尾よく再び治まり、めまいの再発なく同剤の服用を無事続けることができました。多くの患者を募ってグアンファシンとNACを検討するプラセボ対照試験の資金が今回の12例の治療報告を契機にして集まることをFesharaki-Zadeh氏らは望んでいます2）。long COVIDの治療手段の検討は他にもあり3）、たとえばファイザーの飲み薬ニルマトレルビル・リトナビル（商品名：パキロビッドパック）の運動、認知、自律神経症状への効果を調べている試験があります4）。また、脳のもやもやや疲労に対する気分安定薬リチウムの試験5）、動悸や慢性疲労を引き起こす体位性起立性頻拍症候群（POTS）に対する重症筋無力症治療薬エフガルチギモド アルファ（日本での商品名：ウィフガート）の試験6）が進行中です。参考1）Fesharaki-Zadeh A, et al. Neuroimmunology Reports. 2023;3: 1001542）Yale Researchers Discover Possible 'Brain Fog' Treatment for Long COVID / Yale Medicine3）Long COVID Clinical Trials May Offer Shortcut to New Treatments / MedScape4）PASC試験（Clinical Trials.gov）5）Effect of Lithium Therapy on Long COVID Symptoms（Clinical Trials.gov）6）POTS試験（Clinical Trials.gov）

今回のキーワード身体完全性違和（身体完全同一性障害）性別違和（性同一性障害）満たされた状態治療ガイドライン社会的包摂（ソーシャルインクルージョン）診断ガイドラインの表記変更前編では、身体完全性違和（身体完全同一性障害）の特徴や原因などを掘り下げました。それを踏まえて、どうしたら良いでしょうか？ 健康な足を切り落としてあげるのが良いのでしょうか？ さらには、健康であるとはどういうことなのでしょうか？ 今回は、引き続き、ドキュメンタリー「WHOLE」を取り上げ、健康の定義を再確認し、健康の概念を捉え直します。そして、身体完全性違和の治療ガイドラインを、世界に先駆けて（！）、この記事で発表します。治療としての四肢切断を私たちは受け入れられる？身体完全性違和は、その原因を踏まえると、その特徴は先天的、限定的、そして固定的であることがわかります。これは、ちょうど性別違和（性同一性障害）と似ています。性別違和は、もはや多くの国で受け入れられており、日本でも性別適合手術は可能です。なぜなら、それがその人にとっての幸せであると理解できるからです。WHOでも健康の定義は「身体的、精神的、そして社会的に満たされた状態（a state of well-being）」とされています。それでは、身体完全性違和はどうでしょうか？ 私たちは四肢切断することをすんなり受け入れられるでしょうか？ 性別違和と同じという理屈で考えれば、確かに本人が望むのであれば止めることはできないことになります。しかし、「健康な足をわざわざなくして身体障害者になるなんて考えられない」と感情的になってしまい、なかなか受け止められないのではないでしょうか？ 身体完全性違和を知ってしまったことによって、私たちの健康の概念が揺さぶられます。健康とは？身体完全性違和と診断された人が、心理学者から「もしその足の違和感が消える薬があったら、飲みますか？」と質問されたところ、「若い時だったらそうしたかもしれないけど、今は飲まないと思う」「身体完全性違和は、私が誰でどんな人間かという核心になっているから」と答えています。そして、彼らは、四肢切断をやり遂げてはじめて「まっとうになった（I’ve become whole）」と言っています。まさにこのドキュメンタリーのタイトルの「WHOLE」（健全）です。実際に、彼らの中で四肢切断をして後悔をした人は1人もいないと報告されています2）。つまり、身体完全性違和は、性別違和と同じアイデンティティの問題が根っこにあるわけです。性別違和の人が性別の違和感が消える薬を飲まないと言っているのと同じです。もっと言えば、身体完全性違和の人は、違和感のある足をなくしたいだけです。それが結果的に身体障害になってしまっているのです。最初から身体障害になりたいとは思っていないです。もっと言えば、彼らにとって足がないことが「健康」であるため、足があることは「不健康」であり、違和感がある足を持っている状態は逆に「身体障害」であると言えます。極端な話、もしも身体完全性違和の人が世の中の多数派ならば、足を切断しない人が「身体障害」になってしまうという理屈も成り立ちます。 そして、「健康である」とは、多数決で決まっており、相対的な概念であることに気付かされ、「障害」の概念の根底が覆されます。どうすればいいの？健康の概念を捉え直すと、身体完全性違和の治療はやはり四肢切断をすることであるように思えてきます。しかし、現時点で身体完全性違和の治療は、世界的にも確立されていません。ただ、この診断名がICD-11に新設された流れから、今後は治療ガイドラインが求められます。そこで、この記事では、治療ガイドラインを世界に先駆けて（！）、作ってみましょう。まず、身体完全性違和の評価についてです。原因の視点に立てば神経疾患、鑑別の視点に立てば精神疾患、治療の視点に立てば外科疾患です。よって、神経内科医、精神科医、外科医の連携（リエゾン）が必要になります。検査としては、脳画像検査や皮膚コンダクタンス反応（SCR）が必要です。次に、実際の治療の計画についてです。これは、性別違和に準じます。ちなみに、性別違和の治療の流れは、実生活体験、薬物（ホルモン療法）、外科手術の3つのステップを踏みます。（1）実生活体験1つ目のステップは、実生活体験です。ドキュメンタリーに登場した人のように、片足を膝で折り曲げて固定し、松葉杖を使う生活を少なくとも半年送るのです。（2）薬物による疑似体験2つ目のステップは、薬物による疑似体験です。これは、脊髄硬膜外麻酔によって、下肢の運動麻痺と感覚麻痺を人工的につくり、擬似的な四肢切断の状態にします。この状態で違和感がなくなるかを厳正に判定するのです。（3）外科手術3つ目のステップは、外科手術です。このように、最初から手術をするのではなく、ステップを踏む必要があります。なぜなら、当然ながら、手術をするまでは元の状態に戻れますが、手術をした後は元に戻れないからです。「WHOLE」な社会とは？治療ガイドラインの確立によって、ICD-11の診断ガイドラインは表記の変更が必要になってきます。たとえば、「その身体障害によって、重大な社会機能の障害を認める、または健康の危機にさらす」という項目は、適切な外科手術がなされ、社会的なサポートを得ることが可能になれば不要です。また、「特定の身体障害を求める」という抽象的な表記は、健常者の視点です。身体完全性違和の人たちの視点にも立つならば、「機能的に問題のない体の一部分の切除を求める」と中立的で具体的な表記にすることが適切です。そして、その代わりに、性別違和の「生物学的性と性自認（ジェンダー）の不一致」という項目と同じように、「生物学的な身体と身体認識の不一致」という項目を新しく設けることが適切です。身体完全性違和という状態は、個人として「WHOLE」（健全）になるだけでなく、社会としても「WHOLE」（健全）になることを私たちに問いかけています。これは、社会的包摂（ソーシャルインクルージョン）の考え方につながります。それは、この多様化した現代で、何が健全か、つまり何が望ましいか、そして何が幸せかはますます人によって違うという現実をよく理解して受け入れていくことではないでしょうか？1）精神医学（3）「ICD-11のチェックポイント」P285「身体苦痛または体験症群」：山田和男、医学書院、20192）私はすでに死んでいる　ゆがんだを生み出す脳P100、P104、P142：アニル・アナンサスワーミー、紀伊國屋書店、2018「足を切り落としたい…」自ら障害者になることを望む人々の実態：美馬達哉、現代ビジネス、2018

　近年の認知症に対する医療および長期ケアの環境変化は、疾患の予後を改善している可能性がある。そのため、認知症の予後に関する情報は、更新する必要があると考えられる。そこで、医薬基盤・健康・栄養研究所の小野 玲氏らは、日本における認知症のサブタイプ別の死亡率、死因、予後関連因子を調査するため、クリニックベースのコホート研究を実施した。その結果、日本における認知症サブタイプ別の死亡リスクや死因の重要な違いが明らかとなった。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2023年2月6日号の報告。　国立長寿医療研究センターの予防老年学研究部におけるもの忘れ外来受診者の予後調査研究（NCGG-STORIES）で収集した患者の臨床および予後データを分析した。2010年7月～2018年9月に当センターもの忘れ外来を受診した患者またはその近親者を対象に、郵便調査で死亡状況の確認を行った。対象患者3,229例を6つの認知機能タイプ（認知機能正常[NC]、軽度認知障害[MCI]、アルツハイマー病[AD]、血管性認知症、レビー小体型認知症[DLB]、前頭側頭型認知症）に分類した。認知機能タイプ別の死亡率を比較するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・NC群と比較し、すべての認知症サブタイプおよびMCI群の死亡率は高かった（ハザードリスク：2.61～5.20）。・最も多かった死因は肺炎であり、次いでがんであった。・MCI、AD、DLB群における予後因子は、高齢、男性、認知機能低下であり、アポリポ蛋白Eℇ4対立遺伝子との関連は認められなかった。・本調査により、認知症のサブタイプ別に死亡リスクと死因の違いが認められたことから、今後の高度な認知症ケア計画や政策立案に役立つことが望まれる。

　日常生活で当たり前となったポイント付与と使用。最近では、ポイントを目当てに活動する「ポイ活」という言葉もうまれ、さまざまな情報交換がウェブサイトなどで行われている。　この「ポイ活」について、医師がどの程度の頻度で、どの分野で行い、貯めたポイントを何と変換しているのか、今回会員医師1,000人にアンケート調査を行った。アンケートは、2月22日にCareNet.comのWEBアンケートにて全年代、全診療科に対して実施した。医師のポイ活は医療系サイトが一番多い　質問1で「普段のポイ活の頻度」（単回答）について聞いたところ、「毎日」が719人（71.9％）、「数日おき程度」が160人（16％）、「週1回程度」が53人（5.3％）、「月数回程度」と「（ポイ活）やっていない」が同数で34人（3.4％）だった。　質問2で「どのような分野のポイ活をしているか」（複数回答）について聞いたところ、「医療系サイト」が791人（79.1％）と一番多く、次いで「IT系」が395人（39.6％）、「通信系」が318人（31.8％）の順で多かった。会員医師の間では、ウェブサイトでの買い物や携帯キャリアなどでのポイ活がほぼ横並びで、診療知識の習得などで視聴する医療系サイトは仕事に直結するために視聴が習慣化していた。　質問3で「どこの医療サイトでポイ活をしているか」（複数回答）について聞いたところ、「CareNet.com」が936人（93.6％）、「m3」が861人（86.1％）とほぼ並んでいた。また、「MedPeer」が610人（61％）、「日経メディカル」が601人（60.1％）という回答だった。　質問4で「医療系サイトを友人などに紹介したことがあるか」（単回答）について聞いたところ、「ない」が573人（57.3％）、「ある」が383人（38.3％）という結果となり、ウェブサイトの視聴勧奨には消極的な姿勢がうかがえた。　質問5で「貯まったポイントの使いみち」（複数回答）について聞いたところ、「商品券」が875人（87.5％）とダントツで多く、次いで「現金相当やマイレージ充当」が190人（19.0％）、「医書や電子書籍」が83人（8.3％）と続いた。ポイ活に積極的な20～50代医師　年齢別の「ポイ活の頻度」をみると、20～50代で「毎日」行っている会員医師が多く、高齢になるほど「やっていない」という回答が多かった。「ポイ活の分野」では、年齢にかかわりなく「医療系サイト」、「IT系」が均等に回答を得ていた。「貯まったポイントの使いみち」では、全年齢で「商品券」が多く、20～50代の方では「現金やマイレージ充当」も多かった。　「ポイ活」にまつわるエピソードについて、ポジティブなエピソードでは、「時間はかかるが、年間でみるとお得」（30代・麻酔科）や「ポイント集めの苦労からお金の大事さを再認識」（30代・内科）、「手軽に寄附できた」（30代・産婦人科）などが寄せられた。その一方で、ネガティブなエピソードでは、「ポイ活に熱中しすぎると診療がおろそかになる」（40代・神経内科）、「ポイントを貯めるために無駄使いしがち」（30代・循環器・心臓血管外科）などが寄せられた。参考医師は貯めたポイントを何に使っている？情報収集と学びでたまるケアネットポイントでポイ活［詳しくはこちら］

　心血管リスク因子が認知症発症に及ぼす年齢や性別の影響は、十分に評価されていない。大阪大学の田中 麻理氏らは、喫煙、肥満、高血圧、糖尿病が認知症リスクに及ぼす影響を調査した。その結果、認知症を予防するためには、男性では喫煙、高血圧、女性では喫煙、高血圧、糖尿病の心血管リスク因子のマネジメントが必要となる可能性が示唆された。Environmental Health and Preventive Medicine誌2023年号の報告。　対象は、ベースライン時（2008～13年）に認知症を発症していない40～74歳の日本人2万5,029人（男性：1万134人、女性：1万4,895人）。ベースライン時の喫煙（喫煙歴または現在の喫煙状況）、肥満（過体重：BMI 25kg/m2以上、肥満：BMI 30kg/m2以上）、高血圧（SBP140mmHg以上、DBP90mmHg以上または降圧薬使用）、糖尿病（空腹時血糖126mg/dL以上、非空腹時血糖200mg/dL以上、HbA1c［NGSP値］6.5％以上または血糖降下薬使用）の状況を評価した。認知機能障害は、介護保険総合データベースに基づき要介護1以上および認知症高齢者の日常生活自立度IIa以上と定義した。心血管リスク因子に応じた認知症予防のハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は、Cox比例回帰モデルを用いて推定し、集団寄与危険割合（PAF）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中央値9.1年の間に認知症を発症した人は、1,322例（男性：606例、女性：716例）であった。・現在の喫煙および高血圧は、男女ともに認知機能障害の高リスクと関連していたが、過体重または肥満は男女ともに認知機能障害のリスクと関連が認められなかった。・糖尿病は、女性のみで認知機能障害の高リスクと関連していた（p for sex interaction＝0.04）。・有意なPAFは、男性では喫煙（13％）、高血圧（14％）、女性では喫煙（3％）、高血圧（12％）、糖尿病（5％）であった。・有意なリスク因子の合計PAFは、男性で28％、女性で20％であった。・年齢層別化による解析では、男性では中年期（40～64歳）の高血圧、女性では老年期（65～74歳）の糖尿病は、認知機能障害のリスク増加と関連していた。

認知症臨床の場において、「あるある質問」として代表的なものには、筆者の場合、3つある。まずアルツハイマー病と認知症が同じか否かというもの。次に遺伝性の有無と、では自分は？という質問。そして今回のテーマ、「認知症になってから何年生きられるか？」という質問である。長年この問題に関して、正解とまでは言わずとも、エビデンスがしっかりした答えを知りたいと思ってきた。またこの質問の意図はそう単純ではない。長生きを望む人もあれば、逆に…という場合もありうる。今さらではあるが、2021年にLancet Healthy Longevity誌1）で優れたメタアナリシスが報告されていることを知り、丁寧に読んだ。その概要を臨床の場を鑑みながら解説する。メタアナリシスでの認知症平均余命まずメタアナリシスの素材となったのは、78の研究である。ここでは6.3万人余りの認知症があった人、15.2万人余りの認知症がなかった人のコントロールデータが扱われた。なお原因疾患はアルツハイマー病、血管性認知症、レビー小体型認知症と前頭側頭葉変性症である。アウトカムとして、まずあらゆる原因による「死亡率：mortality rate」、すなわち一定期間における死亡者数を総人口で割った値が用いられた。次に、認知症の診断もしくは発症から亡くなるまでの年数も用いられた。まず認知症全体としての死亡率は、認知症のない者に比べて5.9倍も高い。また全体では、発症の平均年齢が68.1±7.0歳、診断された年齢は72.7±5.9歳、初発から死亡までが7.3±2.3年。さらに診断から死亡までが4.8±2.0年となされている。全体の3分の2を占めるアルツハイマー病では、初発から死亡まで7.6±2.1年、診断から死亡までが5.8±2.0年になっている。つまりアルツハイマー病の診断がついた患者さんやその家族から「余命は何年か？」の質問を受けたなら、4～8年程度と答えることになる。もっとも本論文の対象は、われわれが対応する患者さんの年齢より、少し若いかなという印象がある。最も生命予後が良い/悪い認知症性疾患は？さて注目すべきは、4つの認知症性疾患の中でアルツハイマー病の生命予後が一番良いという結果である。逆にレビー小体型認知症（パーキンソン病に伴う認知症を含む）では、認知症のなかったコントロールに比べて、死亡率は17.88倍も高く、4つの認知症性疾患の中で最悪である。アルツハイマー病に比べても余命は1.12年も短い。その理由として以下に述べられている。1つには幻覚や妄想などの精神症状を伴うことである。それにより危険行為や衝動性に結び付きやすいことをよく経験する。また従来のデータでも示されてきたように、認知症性疾患のなかで、認知機能の低下率が大きく、合併疾患の割合が高く、QOLも悪いとされる。こうしたものが高い死亡率に結び付いているのではと考察している。確かにと納得できる。次に血管性認知症は、アルツハイマー病に比べて、死亡率が1.26倍高く、余命は1.33年短い。恐らくは心血管系の問題が大きく寄与していると考えられている。さらに前頭側頭葉変性症も生命予後は良くない。その理由として、運動障害に注目した面白い報告がある。近年よく知られるようになったが、前頭側頭型認知症では、パーキンソニズム、錐体外路徴候などによる運動障害を示す例が少なくない。さらにジストニアや失行も見られる。筆者はこれらによる転倒・転落を経験してきた。一方で、ある程度以上進むと、いわゆる早食いや詰め込み食いも見られることがある。こうしたことによる窒息や誤嚥性肺炎が死亡率を高めていると考察されている。自分の臨床経験では、このような突然死の多くは、盗んだり隠れたりして食べていたのである。治療のためにも早期受診が不可欠以上について、論文の著者らは注目していないが、いくつか感想がある。まず初発から診断までに、4年余りかかっているという結果である。疾患修復薬が前駆期・早期なら有用かと期待されるようになった今日、これでは治療の好機を逃してしまう。早期受診の重要性を再度認識する。次に自分が対応するアルツハイマー病の患者さんに限っても、何年経ってもほとんど変わらない人もいるが、1年以内に急速に悪化してしまう人もいる。こうしたケースはrapidly progressive Alzheimer diseaseと呼ばれることもあり、認知機能のみならず生命予後も不良である。そして現場では、主治医である筆者がその責任を厳しく問われることもある。けれども遺伝子、併存疾患、または症候学等からみて、この急速悪化群の関連因子はまだ定まっていない。こうしたsubtypeの予想も臨床的には不可欠な観点だろう。終わりに。アルツハイマー病以外の認知症性疾患に対しては、今のところこれという薬物治療法はない。それだけにこれらの疾患のある人に対する治療の場では、上に示した余命を短縮させてしまう因子に注意を払い、少しでもQOLが高く健やかな生活を実現する努力がこれまで以上に望まれる。参考1）Liang CS, et al. Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longev. 2021;2:e479-e488.

　エーザイとバイオジェン・インクは3月6日付のプレスリリースにて、同社のアルツハイマー病治療薬lecanemab（米国での商品名：LEQEMBI）について、迅速承認かららフル承認への変更に向けた生物製剤承認一部変更申請（supplemental Biologics License Application：sBLA）が米国食品医薬品局（FDA）に受理されたことを発表した。本申請は優先審査に指定され、審査終了目標日であるPDUFA（Prescription Drugs User Fee Act）アクションデートは2023年7月6日に設定された。　本剤は、米国において、2023年1月6日にアルツハイマー病の治療薬として迅速承認され、同日にフル承認に向けたsBLAがFDAに提出されていた。ヒト化IgG1モノクローナル抗体のlecanemabによる治療は、アミロイドβ病理が確認されたアルツハイマー病による、軽度認知障害または軽度認知症患者を対象としている。今回のsBLAは、大規模グローバル臨床第III相検証試験であるClarity AD試験のデータに基づく。