2023年11月26日（日）、『第3回アンチエイジングセミナーin広島』が開催される。参加登録は医師、歯科医師、研究者、メディカルスタッフほか、医療関係者であれば可能で、参加費は無料。なお、申込締切は11月20日（月）で、定員120名に達し次第、締め切りとなる。　“実践のため抗加齢医学の現在地を知るセミナー”と題し、各領域のエキスパートが講演を行う。「男性更年期の診療は実際にどのように行われているか」「女性の健康を左右する因子にどう挑むか」「寿命にかかわる歯の健康と乳酸菌の関係性」「血管の若返り法」など、アンチエイジングにとって重要なテーマを取りそろえており、最新の知識を学び、予防医療への未来へ一歩リードできるようなセミナーを目指している。　主催の日本抗加齢医学会 連携委員会は「広島からアンチエイジング医学の仲間の輪をより広げていくため、知り合いや関係者などアンチエイジングに興味のある方をお誘い合わせの上、参加登録をお願いしたい」と呼び掛ける。　開催概要は以下のとおり。開催日時：11月26日（日）13：00～16：00開催場所：TKPガーデンシティPREMIUM広島駅前 ホール4A　　　　　（広島県広島市南区大須賀町13-9 ベルヴュオフィス広島4階）開催形式：会場開催（WEB配信はなし）参加方法：無料（事前参加登録制）申込締切：11月20日（月）または定員120名になり次第終了■参加登録はこちら【プログラム】　座長：井手下 久登氏（いでした内科・神経内科クリニック）　講演1.「男性更年期外来のリアル」　　　　 池岡 清光氏（医療法人池岡診療所池岡クリニック 院長）　講演2.「女性は生命長寿！しかし晩年には健康格差は大となる～その実態と対策～」　　　　　太田 博明氏（川崎医科大学産婦人科 特任教授/総合医療センター産婦人科 特任部長）　講演3.「L8020乳酸菌とオーラルケア」　　　　　二川 浩樹氏（広島大学大学院医系科学研究科 口腔生物工学分野 教授）　講演4.「ヒトは本当に血管から老いる：酸化ストレスの役割」　　　　　東 幸仁氏（広島大学 原爆放射線医科学研究所 教授）【主催】　日本抗加齢医学会 連携委員会【お問い合わせ先】　日本抗加齢医学会事務局　〒103-0024 東京都中央区日本橋小舟町6-3 日本橋山大ビル4F　TEL：03-5651-7500　FAX：03-5651-7501　E-mail：seminar@anti-aging.gr.jp　学会ホームページはこちら

コロナ後遺症の新たな生理指標、セロトニン欠乏が判明新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後症状（long COVID）は患者数が莫大なだけに盛んに研究されて新たな成果が次々に発表されています。先週はそういうコロナ後遺症とタウリンの欠乏の関連を示した報告を紹介しましたが、その報告の10日前にはタウリンと同様にアミノ酸の1つであるトリプトファンの吸収低下を一因とするセロトニンの減少とコロナ後遺症の関連を裏付ける研究成果がCell誌に発表されています1,2）。神経伝達物質の1つであるセロトニン減少の発端となりうるのは腸の新型コロナウイルスです。腸に居座る新型コロナウイルスがトリプトファン吸収を抑制し、トリプトファンを原料とするセロトニン生成が減ると示唆されました。新型コロナウイルスが腸に長居しうることは糞便のウイルスRNA解析で示されました。その解析によるとコロナ後遺症患者の糞中からはそうでない患者（新型コロナウイルスに感染したものの長引く症状は生じなかった患者）に比べて新型コロナウイルスRNAが有意に多く検出されました。新型コロナウイルスを含むウイルス感染はインターフェロン（IFN）伝達を誘発することが知られています。さらには、コロナ後遺症患者の1型IFN増加の持続も先立つ研究で確認されています。腸に似せた組織（腸オルガノイド）やマウスでの検討の結果、その1型IFNがセロトニンの前駆体であるトリプトファン吸収を抑制することでセロトニンの貯蔵量を減らすようです。また、新型コロナウイルスが居続けることで続く炎症は血小板を介したセロトニン輸送の妨害やセロトニン分解酵素MAO（モノアミン酸化酵素）の亢進を介してセロトニンの流通を妨げうることも示されました。実際、コロナ後遺症患者では血中のセロトニンが乏しく、コロナ後遺症の発現の有無をセロトニンの量を頼りに区別しうることが確認されています。さて研究はいよいよ大詰めです。コロナ後遺症患者の大部分が被る疲労、認知障害、頭痛、忍耐の欠如、睡眠障害、不安、記憶欠損などの神経/認知症状とセロトニン欠乏を関連付けるとおぼしき仕組みが判明します。その仕組みとは迷走神経の不調です。中枢神経系（CNS）の外を巡るセロトニンは血液脳関門（BBB）を通過できませんが、迷走神経などの感覚神経を介して脳に作用します。ウイルス感染を模すマウスでの実験の結果、末梢のセロトニンを増やすことや感覚神経を活性化するTRPV1作動薬（カプサイシン）の投与で認知機能が正常化しました。続いて、感覚神経の種類を区別するタンパク質の刺激実験から末梢のセロトニン不足と脳の働きの低下の関連は感覚神経の一員である迷走神経伝達の不足を介すると示唆されました。その裏付けとして迷走神経に豊富に発現するセロトニン受容体（5-HT3受容体）の作動薬がウイルス感染を模すマウスの海馬神経反応や認知機能障害を正常化することが示されました。それらの結果を総括し、セロトニン不足が迷走神経伝達を弱めて認知機能を害するのだろうと結論されています。さて、そうであるなら選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）に属するフルオキセチン（fluoxetine）やフルボキサミン（fluvoxamine）などのセロトニン増加薬がコロナ後遺症に有効かもしれません。その可能性は今回の研究でも検討されており、ウイルス感染を模すマウスの記憶障害がフルオキセチンでほぼ解消しました。新型コロナウイルスに感染して間もない患者へのSSRIの試験はいくつか実施されています。その効果の程は今のところどっちつかずですが、それらの試験と同様にコロナ後遺症の神経/認知症状へのセロトニン伝達標的治療の効果も調べる必要があります。幸い、その試みはすでに始まっています。臨床試験登録サイトClinicaltrials.govを検索したところ、コロナ後遺症へのフルボキサミンの試験が進行中です3）。結果一揃いは再来年2025年3月中頃に判明する見込みです。コロナ後遺症の治療といえばこれまでのところ患者が訴える症状が頼りでした。今やセロトニンやタウリンの減少などの生理指標が明らかになりつつあり、見つかった生理指標を頼りに患者を治療や試験に割り当てられそうだと著者は言っています2）。参考1）Wong AC, et al. Cell. 2023;186:4851-4867.2）Viral persistence and serotonin reduction can cause long COVID symptoms, Penn Medicine research finds3）Fluvoxamine for Long COVID-19

　入院中の認知症高齢者におけるせん妄の発生率および関連するリスク因子を特定するため、中国・中日友好病院のQifan Xiao氏らは本調査を実施した。その結果、入院中の認知症高齢者におけるせん妄の独立したリスク因子として、糖尿病、脳血管疾患、ビジュアルアナログスケール（VAS）スコア4以上、鎮静薬の使用、血中スーパーオキシドジスムターゼ（SOD）レベル129U/mL未満が特定された。American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias誌2023年1～12月号の報告。せん妄の5つのリスク因子に基づく予測ノモグラム　対象は、2019年10月～2023年2月に総合病棟に入院した65歳以上の認知症患者157例。臨床データをレトロスペクティブに分析した。対象患者を、入院中のせん妄発症の有無により、せん妄群と非せん妄群に割り付けた。患者に関連する一般的な情報、VASスコア、血中CRPレベル、血中SODレベルを収集した。せん妄の潜在的なリスク因子の特定には単変量解析を用い、統計学的に有意な因子には多変量ロジスティック回帰分析を用いた。ソフトウェアR 4.03を用いて認知症高齢者におけるせん妄発症の予測グラフを構築し、モデルの検証を行った。　入院中の認知症高齢者におけるせん妄の発生率および関連するリスク因子を調査した主な結果は以下のとおり。・認知症高齢者157例中、せん妄を経験した患者は42例であった。・多変量ロジスティック回帰分析では、入院中の認知症高齢者におけるせん妄の独立したリスク因子として、糖尿病、脳血管疾患、VASスコア4以上、鎮静薬の使用、血中SODレベル129U/mL未満が特定された。・せん妄の5つのリスク因子に基づく予測ノモグラムをプロットしたROC曲線分析では、AUCが0.875（95％信頼区間：0.816～0.934）であった。・予測モデルはブートストラップ法で内部検証し、予測結果と実臨床結果はおおむね一致していることが確認された。・Hosmer-Lemeshow検定により、予測モデルの適合性と予測能力の高さが実証された。　著者らは「本予測モデルは、入院中の認知症高齢者におけるせん妄を高精度で予測可能であり、臨床応用する価値がある」と述べている。

サヴァン症候群の「天才的能力」はギフテッドなのか？photoACより使用サヴァン症候群については医師であればご存じの人が多いと思いますが、ある能力が異常に亢進する症候群です。一瞬見ただけで景色を写真記憶してそれを絵画にして描き出す能力、年月日から曜日を即座に言える能力、耳にした音楽をすべて再現できる能力…。見方によっては、才能を授けられた「ギフテッド」のように思われるかもしれません。Kawamura M, et al.Savant Syndrome and an "Oshikuramanju Hypothesis".Brain Nerve. 2020 Mar;72(3):193-201.この論文はサヴァン症候群の「おしくらまんじゅう仮説」を記したもので、なるほどと考えさせられた総説です。サヴァン症候群の根底にあるのは、特定の脳の機能低下ですが、別の機能が亢進するという状態になります。これが天才的な能力として目の当たりにされるわけです。脳の中では、それらの機能があたかも「おしくらまんじゅう」のようにひしめき合っていて、ある機能が失なわれたときにほかの機能がせり出してくるのではないか、ということです。この機序は獲得性サヴァン症候群においての見解です。反面、生まれながらにしてサヴァン症候群の場合、自閉スペクトラム症のように、器質的な原因があるケースが多いです。私もサヴァン症候群と思われる人とその家族にインタビューをした経験がありますが、コミュニケーションに少し苦労されている人が多かった印象です。国内の特別支援学校での調査によれば、ほとんどのサヴァン症候群児童は男性であり、これは自閉症児が男性に多いことに関係していると推察されています1）。サヴァン症候群の名が知られるようになったのは、映画「レインマン」（1988年）によるところが大きいです。自閉スペクトラム症の兄をダスティン・ホフマンが、その弟をトム・クルーズが演じています。また、「グッド・ドクター」という韓国ドラマの主人公の医師もサヴァン症候群として描かれていますね。日本でも山崎 賢人さんが主演でリメイクされました。1）有路 憲一, 他. サヴァン症候群の実態調査とその実践的価値. 信州大学総合人間科学研究. 2017;11:195-217.

　近年、頭痛は世界的な健康課題として大きく注目されている。この懸念は、とくに低～中所得国で顕著であり、青少年や若年成人における有病率の増加に現れている。このような頭痛の急増により、頭痛患者のQOLは常に低いものとなっている。しかし、世界的な影響にもかかわらず、若年層を対象に頭痛の影響を調査した包括的な研究は、いまだ十分ではない。中国・上海交通大学のXin-Yu Li氏らは1990～2019年の30年間にわたり、15～39歳における頭痛の世界的な有病率を定量化するため、本研究を実施した。結果を踏まえて著者らは、片頭痛と緊張性頭痛（TTH）は世界の健康において大きな課題であるとし、その影響の強さは国によって違いがあり、女性、30～39歳、社会人口統計学的指数（SDI）が高い集団においては、とくに影響が大きいと指摘している。The Journal of Headache and Pain誌2023年9月18日号の報告。　研究は、1990～2019年の30年間にかけて実施された。204の異なる国と地域を対象に、とくに片頭痛とTTHの影響を評価した。包括的な評価では、年齢、性別、年、地域性、SDIなどのさまざまな人口統計学的要因と、頭痛の罹患率、有病率、障害調整生存年（DALY）との関連を分析した。　主な結果は以下のとおり。・2019年の世界における片頭痛の推定患者数は5億8,176万1,847.2例（95％不確定区間[UI]：4億8,830万9998.1～6億9,629万1,713.7）であり、1990年から16％の増加が認められた。・2019年のTTHの推定患者数は、9億6,480万8567.1例（同：8億958万2,531.8～11億5,523万5,337.2）であり、1990年から37％の増加が認められた。・片頭痛の有病率は、南アジアで最も高く、1億5,449万169.8例（同：1億3,029万6,054.6～1億8,246万4,065.6）であった。・高SDI地域では、1990年（人口10万人当たり2万2,429例）と2019年（人口10万人当たり2万2,606例）のいずれにおいても、最も顕著な片頭痛有病率が示された。・SDI分類のうち、中SDI地域は、1990年（2億1,013万6,691.6例）と2019年（2億8,757万7,250例）のいずれにおいても、TTH患者数が最も高かった。・過去30年間で片頭痛患者数が最も顕著に増加したのは、東アジアであった。・全体として、片頭痛およびTTHの疾患負荷とSDIとの間に、正の相関が認められた。　著者らは「片頭痛とTTHのマネジメントを現代医療のパラダイムに組み込むことは不可欠であり、このような戦略的統合は、頭痛に関連するリスク因子や治療介入の重要性について一般集団が認識を深めることに寄与する可能性がある」としている。

　国立長寿医療研究センターの前島 伸一郎氏らは、認知症専門医が臨床現場で使用する評価ツール、その使用理由、評価に関連する因子を調査する目的で、認知症専門医へのアンケート調査を実施した。その結果、認知症患者に対する神経心理学的検査は、「病態生理の把握」と「診断補助」が主な目的であるにもかかわらず、多くの評価法が診断時間内に短時間で実施可能なスクリーニング法として選択されていた。また、生活に支障を来す認知症患者の治療において、今後の課題は、専門医が重要視する介護負担やQOLの評価が十分に行われていない点であることが明らかとなった。Geriatrics & Gerontology International誌オンライン版2023年9月25日号の報告。　2021年9月15日～10月20日に、日本国内の認知症専門医1,858人を対象にアンケート調査を実施した。アンケートは、郵送またはWebアドレスからアクセス可能なWebフォームを用いて行った。　主な結果は以下のとおり。・1,858人中574人（32.2％）がアンケートに回答した。・ほぼすべての回答者が、神経心理学的検査の主な目的は、病態生理の把握、診断補助であると回答した。・ほとんどの回答者が、認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）の評価を重要な要素として特定していた。・最も一般的に使用されている検査は、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）、ミニメンタルステート検査（MMSE）であり、スクリーニングツールとして用いられていた。・MMSE、時計描画テスト（CDT）、立方体透視図模写テスト（CCT）は、一般的な評価として専門医が直接実施していた。・QOLと介護負担に関しては、あまり評価されていなかった。

　統合失調症患者は、そうでない人よりも認知症発症リスクが高いことが、臨床研究で報告されている。しかし、過去の神経病理学的研究では、統合失調症患者におけるアルツハイマー病の発症率は対照群と差異がないことが示唆されている。これらの一貫性のない結果は、アルツハイマー病以外の認知症を包含したことが原因である可能性があるが、高齢統合失調症患者を対象とした現在の神経病理学的分類に基づく臨床病理学的研究は、ほとんど行われていなかった。名古屋大学の荒深 周生氏らは、高齢統合失調症患者における認知症発症の神経病理学的根拠を調査するため、本研究を実施した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2023年9月14日号の報告。高齢統合失調症患者の認知症に2つのタイプ　高齢統合失調症患者32例を対象に、標準化された病理学的手法を用いて、システマティックに脳検査を実施した。認知症に関連する神経病変の重症度の分析には、標準化された半定量的評価法を用いた。神経病理学的基準を満たす患者を除外した後、認知症を発症した患者と発症しなかった患者の臨床病理学的変数を比較し、潜在的な差を特定しようと試みた。　高齢統合失調症患者における認知症発症の神経病理学的根拠を調査した主な結果は以下のとおり。・病理学的基準を満たした統合失調症患者は7例であり、その内訳は、アルツハイマー病3例、嗜銀顆粒性認知症（AGD）2例、レビー小体型認知症1例、AGD/進行性核上性麻痺（PSP）1例であった。・神経病理学的所見が認められなかった統合失調症患者25例のうち、10例は認知症に罹患していたが、残りの非認知症患者15例と比較し、臨床病理学的所見に差は認められなかった。　著者らは、「高齢統合失調症患者では、2つのタイプの認知症がみられる。すなわち、1つは神経変性疾患併発タイプ、もう1つは現在の分類に基づく病理学的基準を満たさないタイプ」であるとし、「高齢統合失調症患者における認知症発症の神経生物学的側面を理解するためには、認知症発症を従来の認知症関連神経病理の併存疾患として分析するだけでは不十分であり、さらなる臨床病理学的研究が必要である」とまとめている。

五百の段　人違いの秋先週金曜日に広島に行ってきました。国立病院総合医学会という学会があったからです。小雨は降ったものの暑くもなく寒くもない、ちょうどいい気候でした。午前中は「医療従事者の心理的安全を確保するための工夫」というタイトルでの講演。午後からは「若手医師フォーラム」のディスカッサントです。今回は若手医師フォーラムについてお話ししましょう。これは毎年恒例のもので、卒後10年以下の若手医師が症例報告や研究発表を英語で行います。合計で8演題ですが、採点による上位2名は表彰されて豪華副賞が授与されるというものでした。4名のディスカッサントに2つずつの演題が割り当てられており、それぞれが質問をして場を盛り上げるという仕組みです。例年はディスカッサントの専門を考慮して、私には脳外科かせいぜい神経内科といった関連領域の演題しか割り当てられなかったのですが、今年はランダムです。私には膠原病と感染症が割り当てられてしまい、学会前に大急ぎで勉強する羽目になりました。隣に座っていたディスカッサントの先生は、専門が肝臓であるにもかかわらず脳動脈瘤の研究が当たってしまい「私は適当なことしか聞けないので、中島先生も質問をお願いします」と頼まれてしまいました。皆さんそれぞれに苦労されたようです。私自身も、にわかにリウマトイド血管炎やアスペルギルス性感染性心内膜炎を勉強しなくてはなりません。幸い前日くらいに、いくつかの質問を準備することができてホッとしました。リウマトイド血管炎の発表をしたのは卒後4〜5年前後の先生でしたが、single-cell spatial transcriptome analysisを使った野心的な研究です。生まれて初めて耳にする実験方法ですが、一通り勉強してみると「世の中は進んでいるなあ」と感心させられました。自分がまったく知らない分野も、勉強してみると何かと興味深いものです。たまたまですが、演者の名字が私の同級生の名字と一緒だったので、セッションの後で「ひょっとしてお父さんは○井×彦先生？」と彼女に尋ねてみると「阪大生の時代からよく聞かれたんですが、そうではありません。私の父はサラリーマンです」という答えでした。先入観のせいか、顔なんかよく似ていたような気がしたのですが……さて、英語での発表というのは誰にとってもハードルの高いもので、非常に上手な演者もいれば、そうでない演者も混在していました。が、こういうことは挑戦することが大切だと思います。そして、たとえうまくいかなかったとしても、そのことを勉強のモチベーションにつなぐべきですね。かくいう私も久しぶりの英語でのやり取りを何とか無難にこなしたものの、やはり勉強の必要性を感じさせられました。新たに英語の勉強を再開しましたが、こういうのは目標が必要です。オンライン英会話とか、英検・TOEICの受験とか、何か目標を見つけなくてはなりません。何らかの本番を設定して、迫りくる恐怖に怯えながら勉強するか、思うようにいかなかった悔しさをバネに勉強するか、あるいは両方ともでしょうか。引き続き精進を重ねたいと思います。次回は自分自身が発表した「医療従事者の心理的安全を確保するための工夫」について述べたいと思います。最後に1句秋深し　知人の娘は　別の人

　慢性片頭痛（CM）患者は、急性頭痛薬を服用していることが多く、その結果として薬物乱用（MO）状態に至ることが少なくない。静岡赤十字病院の今井 昇氏らは、MOの有無を問わない日本人CM患者に対するフレマネズマブの有効性を評価するため、第IIb/III相試験の事後分析を実施した。その結果、フレマネズマブはMOの有無にかかわらず、日本人CM患者の片頭痛予防に有効であり、MOの軽減にも有益であることが示唆された。Neurology and Therapy誌オンライン版2023年9月11日号の報告。　多施設共同二重盲検並行群間第IIb/III相試験では、患者を月1回フレマネズマブ皮下投与群（初回投与量：675mg、2回目・3回目投与量：225mg）、四半期ごとフレマネズマブ皮下投与群（初回投与量：675mg、2回目・3回目投与：プラセボ）、プラセボ群（いずれの投与もプラセボ）に1:1:1でランダムに割り付け、3ヵ月間投与を行った。本事後分析では、MOの有無を問わず日本人CM患者（1ヵ月当たりの使用：急性頭痛薬15日以上、片頭痛特異的急性治療薬10日以上、10日以上の併用）のデータを分析した。アウトカムには、オリジナルのエンドポイントである中等度以上の平均頭痛日数、平均頭痛日数が50％以上減少した患者の割合、MOのない状態に変化した患者の割合を含めた。　主な結果は以下のとおり。・登録患者479例のうち、ベースライン時にMOが認められた患者は320例（66.8％）であった。・1ヵ月当たりの平均頭痛日数は、MOの有無にかかわらず、フレマネズマブ群においてプラセボ群よりも有意な減少が認められた。【MOあり】月1回群：－2.0±0.6（p＝0.0012）、四半期ごと群：－1.8±0.6（p＝0.0042）【MOなし】月1回群：－1.6±0.8（p＝0.0437）、四半期ごと群：－1.5±0.8（p＝0.0441）・平均頭痛日数が50％以上減少した患者の割合は、MOの有無にかかわらず、フレマネズマブ群においてプラセボ群よりも有意な減少が認められた。【MOあり】月1回群：28例/108例、25.9％（p＝0.0040）、四半期ごと群：25例/99例、25.3％（p＝0.0070）、プラセボ群：12例/111例、10.8％【MOなし】月1回群：18例/50例、36.0％（p＝0.0132）、四半期ごと群：21例/60例、35.0％（p＝0.0126）、プラセボ群：7例/49例、14.3％・MOのない状態に変化した患者の割合は、フレマネズマブ群のほうがプラセボ群よりも有意に高かった（月1回群：50例/108例、46.3％［p＝0.0115］、四半期ごと群：44例/99例、44.4％［p＝0.0272］、プラセボ群：33例/111例、29.7％）。

“コロナ後遺症（罹患後症状)”どのくらいの頻度で報告されている？［年齢別］6.0%およそ新型コロナウイルス感染後、3ヵ月以上続く何らかの症状があった人の割合20人に1人5.0%4.7%およそ30人に1人3.8%4.0%およそ40人に1人およそ45人に1人3.0%2.7%2.3%2.0%およそ125人に1人およそ1.0%500人に1人およそ330人に1人0.2%0.3%0～5歳6～11歳0.8%0.0%12～17歳18～34歳35～49歳50～64歳65歳以上出典：CDC「Update: Epidemiologic Characteristics of Long COVID」2023 Sep 12.米国の「2022 National Health Interview Survey」データよりCopyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

手術不要の狙いどおりの脳深部刺激がヒトに初めて施された手術で脳内に移植した電極による脳深部刺激（DBS）はパーキンソン病などの重度の運動疾患や強迫性障害（強迫症）などの気分障害の治療手段として世界で広く使われています。用途の拡大も期待され、たとえば治療抵抗性うつ病やアルツハイマー病へのDBSの試験が実施されています。しかし脳手術につきものの危険性や合併症がDBSの可能性を狭めています。手術不要のDBSの実用化を目指し、頭の外側からの磁気や電気を送る手段が多くの臨床試験で検討されてきました。そのような経頭蓋磁気/電気刺激を基底核や海馬などの脳の奥深くの領域に到達させるにはそれらを覆う脳領域も広く一緒に刺激してしまうことが避けられず、余計な副作用の心配があります。そこで英国のImperial College Londonの認知症研究者Nir Grossman氏らは脳に置いた電極が発する電場によって脳の奥深くのみを遠隔刺激しうる手段を編み出し、その意図どおりの効果を示したマウス実験成果を2017年に報告しました1）。Grossman氏らがtemporal interference（TI）と呼ぶその手術不要の手段はマウスの海馬をそれに被さる領域に手出しすることなく刺激することができました。検討はその後さらに進み、先週Nature Neuroscience誌に発表された臨床試験の結果、いまやTIはマウスと同様にヒトの脳の奥深くも刺激しうることが裏付けられました2）。Grossman氏らはまず死者の脳を使った検討で電場が海馬のみ相手しうることを確認し、続いて健康な20例を募ってTIによる海馬刺激を試みました。被験者には顔と名前の組み合わせを記憶する課題をしてもらい、その最中の被験者の脳にTIを施しました。海馬は言わずもがな記憶や学習を司る脳領域であり、被験者がした課題は海馬の働きを必要とします3）。fMRIで被験者の脳の活動を測定したところ、TIは海馬の活性のみ調節し、記憶の正確さが改善しました。Nature Neuroscience誌に時を同じくして発表された別の報告4）ではヒトの線条体をTIによって活性化し、運動記憶機能が改善したことが確認されています。スイス連邦工科大学ローザンヌ校（EPFL）が率いた研究の成果です。Grossman氏らの成果はまったく新しいアルツハイマー病治療の道を切り開くものです。初期段階のアルツハイマー病患者へのTIの臨床試験が早くもGrossman氏の指揮の下で始まっており、被験者集めが進行中です5）。アルツハイマー病で侵された脳領域の活動がTIを繰り返すことで正常化し、記憶障害の症状が改善することを期待しているとGrossman氏は述べています3）。参考1）Grossman N, et al. Cell;169:1029-1041.2）Violante IR, et al. Nat Neurosci. 2023 Oct 19. [Epub ahead of print]3）Surgery-free brain stimulation could provide new treatment for dementia / Imperial College London4）Wessel MJ, et al. Nat Neurosci. 2023 Oct 19. [Epub ahead of print]5）Recruiting to a new landmark trial to treat dementia by sending electrical currents deep into the brain.

費用対効果分析の意義世界的なインフレの波が日本にも押し寄せています。日本で物価が上がっていることを実感する機会が増えてきました。しかし、世界の先進国と比べると上昇率はまだ緩やかなのかもしれません。私は2023年8月末にオランダ・アムステルダムで開催された欧州心臓病学会（ESC2023）に参加しました。会場のキオスクで昼食を購入して驚きました。おいしくもないハンバーガーが、14.5ユーロでした。1ユーロが158円でしたので、日本円に換算すると2,291円となります。日本では500円ほど、絶対に1,000円を超えることはない質感でした。円安と日本の国力の低下を痛感しました。出費には、それに見合う対価が求められます。費用対効果、いわゆるコスパです。費用対効果分析は医療の現場でも意義を増し、この分野に特化した学問領域が進化しています。治療に掛かる費用は、安ければ良いというわけではありません。安価でも効かない薬や質の悪い医療では、「安物買いの銭失い」となります。一方で、効果が高くとも、法外に高額な治療では手が届かず、公的医療の枠組みを超えてしまいます。費用に見合う効果のバランスが取れていることが鍵となります。あらゆる疾患に共通する治療効果指標「QALY」医療における費用対効果を分析する場合に、効果をどのように測定するかが問題です。風邪を引いた場合には解熱することが求められ、がんの治療ならば再発せずに長生きすることが求められ、変形性膝関節症では痛みなく日常生活が可能となることが効果として求められます。風邪・がん・変形性膝関節症と、疾患ごとにバラバラの効果指標で費用対効果を算出すると、その解釈も疾患ごとにバラバラとなります。あらゆる疾患に共通する効果指標としてQALYが考案され国際的に活用されています。これは、Quality-Adjusted Life Yearの略語で、「クオリー」と呼ばれ日本語では「質調整生存年」と訳されます。瀕死の病の状態から、医療により同じ1年間を長生きすることができたとしても、思うままにできる元気な1年間と、寝たきりで身動きがとれない1年間では、多くの人は前者のほうが望ましいと考えます。生存期間で見ればどちらも1年ですが、前者は後者よりも質の高い状態なので、治療により得られる1年間の価値も大きくなります。このように、生存している期間に加えて質も同時に反映する評価指標がQALYです。QALYの値は、1（完全な健康）から0（死亡）までの値を取ります。完全な健康状態で過ごした1年間は1QALYであり、人がその年の価値の100％を得ることができたと解釈します。完全な健康状態ではない状態で生きた1年間は、価値の量が低下します。たとえば、効用が0.5の状態で1年間生きた場合、0.5QALYが得られます。この人は、その年に得られる最高の価値の量の50％しか得ていないという意味です。言い換えれば、0.5の健康状態で1年間を生きる価値の量は、完全な健康状態で半年間を生きることと同程度の価値の量があることを意味します。QALYは1QALY、2QALYと数えることができ、0.8の状態で10年間生存すれば0.8×10＝8QALYとなります。ICER：1QALY延ばすために要するコスト従来からある標準的な治療と効果が高いと期待される新規治療と比べた場合に、QALYを1単位獲得するのにいくらコストが掛かるかを表す指標をICER（Incremental Cost-Effectiveness Ratio）と呼びます。要は、1QALYを延ばすために要するコストで、この値が医療行為を社会に導入する是非の基準となります。たとえば、新たな治療により比較対照と比べて500万円余分に掛かるけれども、2年間の延命が期待できれば、ICERは500万円/2年＝250万円/年となります。これは、追加的に1年間生きるのにあと250万円のコストが掛かるということになります。イギリスでは、1QALY当たりに認めるコストの目安として2万～3万ポンドと設定しています。日本円に換算すると、1QALYを得るのに必要なコストは500万円程度までは容認されるという考えです。ICERが500万円/QALYを超える医薬品は、薬価の引き下げが検討されるなど医療政策に活用されています。今、議論に向き合わなければならないこのように医療の経済的な側面について考えることは、「金の話なんて、卑しいからするな」と感じる方もいるかもしれません。「人の命は地球よりも重い」という言葉がありますが、本当にそうでしょうか。医療費はだれかが負担しなければならないことは間違いありません。今を生きる私たちが費用を負担していないのであれば、いつか誰かがツケを支払わねばなりません。おそらく子や孫の世代です。一般の社会でも、支払い能力を考えずにただ金を使いまくる人間は愚か者と考えられています。国がなんとかしてくれると思考を放棄するのは「ドラ息子」の所業です。あえて目を背けたい事柄だからこそ、歯を食いしばって向き合う必要があります。今を生きる世代の人間は、次の世代や次の次の世代を巻き込むことは避けるべきであり、そのための議論を放棄してはならないと考えます。この困難な話題について原稿を書いていると、わが家の「ドラ息子」ともいえる愛猫の「レオ」が遊んでくれとやってきました。ゴロゴロいってスリスリしてきます。猫と暮らすことの費用対効果を考えてみます。猫の飼育コストには、食事、猫用品（トイレ、ベッド、おもちゃなど）、健康ケア（ワクチン、予防医療、獣医さんへの診療費）などが含まれます。遊んだり、トイレの世話をしたり、愛情を注いだりするために時間とエネルギーを費やすことも経費です。効果については、猫は癒しや楽しみを提供してくれます。彼らの愛らしい行動や一緒に過ごす時間は、ストレス軽減や幸福感向上に寄与します。猫と遊ぶことは、同居する人間にとってもアクティビティの機会になります。猫を飼うことは責任感を養う機会でもあります。猫と暮らす1年は2QALY、いや5QALY以上の価値があります。今回も結局は猫自慢の話になってしまいました。

　米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のHanna Cho氏らは、若年性アルツハイマー病患者におけるベースライン時のアミロイドβ（Aβ）およびタウ蛋白のPET検査の評価を目的に、プロスペクティブ観察研究として長期若年性アルツハイマー病研究「LEADS試験」を実施した。その結果、臨床的な若年性アルツハイマー病患者の72％でアミロイドPETとタウPETの両方が陽性であり、アミロイドPETが陽性の患者では皮質領域全体での高いタウPETシグナルが認められた。Alzheimer's & Dementia誌オンライン版2023年9月10日号の報告。　軽度認知障害（MCI）またはアルツハイマー病と診断された65歳未満の患者を対象に、ベースライン時の18F-florbetabenアミロイドPETおよび18F-florbetapirタウPETの結果を分析した。若年性アルツハイマー病患者のAβ陽性および陰性の評価には、専門家による読影と画像定量化の組み合わせに基づいたフロルベタベン スキャンを用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者321例中243例（75.5％）は、アミロイドPETにより若年性アルツハイマー病に割り当てられた。243例のうち231例（95.1％）はタウPET陽性であった。・タウPETシグナルは、頭頂部優位なパターンで皮質領域全体での上昇がみられ、若年および女性の患者においてより高かった。　著者らは、「本研究のデータは、若年性アルツハイマー病の診断精度を高めるためのバイオマーカーの重要性を強調するものである」とし、とくに発症年齢のより若い患者や女性ではタウPETシグナルがより高いことなどから、「今後の治療戦略に影響を及ぼす可能性がある」とまとめている。

　睡眠時間とアミノ酸摂取量は、独立して認知機能の低下と関連している。今回、国立長寿医療研究センターの木下 かほり氏らは、60歳以上の地域住民における睡眠時間と認知障害発症の長期的な関連と食事による19種類のアミノ酸摂取量の関与を調べた。その結果、長い睡眠時間（8時間超）が認知障害発症率と有意に関連し、さらに、長時間睡眠者でシスチン、プロリン、セリンの摂取量が少ない人は認知障害を発症しやすいことがわかった。BMC Geriatrics誌2023年10月11日号に掲載。　本研究は地域ベースの縦断的研究で、ベースラインで認知障害のない60〜83歳の成人623人のデータを分析した。睡眠時間は自己申告質問票から、アミノ酸摂取量は3日間の食事記録から取得した。認知障害はMMSE（ミニメンタルステート検査）スコアが27以下と定義した。ベースラインの睡眠時間で、短時間睡眠群（6時間以下）、中程度睡眠群（7～8時間）、長時間睡眠群（8時間超）に分類し、認知障害発症率について中程度睡眠を基準とした短時間睡眠と長時間睡眠でのオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を推定した。また、19種類のアミノ酸の摂取量の性別層別四分位数（Q）で、Q1を低摂取量群、Q2～Q4を中～高摂取量群とし、各睡眠時間群の認知障害発生率について中～高摂取量を基準とした低摂取量でのORと95％CIを推定した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間は 6.9±2.1年だった。・認知障害の調整後OR（95％CI）は、短時間睡眠群が0.81（0.49～1.35、p＝0.423）、長時間睡眠群が1.41（1.05～1.87、p＝0.020）だった。・とくに長時間（8時間超）睡眠者では、認知障害がシスチン（調整後OR：2.17、95％CI：1.15～4.11、p＝0.017）、プロリン（調整後OR：1.86、95％CI：1.07～3.23、p＝0.027）、セリン（調整後OR：2.21、95％CI：1.14～4.29、p＝0.019）の低摂取と有意に関連していた。　著者らは「地域在住の60歳以上の成人において、睡眠時間が長い人は認知機能が低下する可能性が高い」とし、「長時間の睡眠をとる人は、穀物を減らし、豆類、野菜、魚介類、肉、卵、牛乳、乳製品を多く含む食事を取り入れて、シスチン、プロリン、セリンの欠乏に注意することが重要かもしれない」と考察している。

　人生をエンジョイすることは、自身の環境と楽しく関わる能力と関連しており、これは認知症リスクとも関連しているといわれている。順天堂大学の田島 朋知氏らは、日本の地域住民における人生のエンジョイレベルと認知症発症との関連を調査した。The Journals of Gerontology. Series B, Psychological Sciences and Social Sciences誌オンライン版2023年9月18日号の報告。　対象は、Japan Public Health Center-based（JPHC）研究に参加した5年間のフォローアップ調査時点で45～74歳の日本人3万8,660例。心理的状態およびその他の交絡因子の特定には、自己記入式アンケートを用いた。認知症発症は、2006～16年の日本の介護保険（LTCI）制度に基づき評価した。Cox比例ハザードモデルを用いた、ハザード比[HR]および95％信頼区間[CI]を算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中央値9.4年の間に認知症を発症した患者は4,462例であった。・人生のエンジョイレベルは、認知症リスクとの反比例が認められた。・多変量HRは、エンジョイレベルが低い人と比較し、中程度の人で0.75（95％CI：0.67～0.84、p＜0.001）、高い人で0.68（同：0.59～0.78、p＜0.001）であった。・人生のエンジョイレベルの増加と認知症リスク低下との関連性は、低～中程度の精神的ストレスを抱えている人で最も強かった。・精神的ストレスレベルが高い人では、脳卒中後の身体障害性認知症において関連性が明らかであったが、脳卒中歴のない身体障害性認知症では認められなかった。　結果を踏まえ、著者らは「人生のエンジョイレベルが高い人は、とくに低～中程度の精神的ストレスを抱える人において、認知症発症リスクが低いことが示唆された。認知症リスクを軽減するためにも、精神的ストレスをマネジメントし、人生をエンジョイすることが重要である」としている。

レカネマブの流通が目前となった今、認知症に絡む医師として大いに迷うほど、さまざまな情報や噂が飛んでくる。一番気になるのは、筆者のようなクリニックの医師の多くは、当面この薬を使えそうにないことだ。たとえば自施設にMRIを備えていることが求められると聞く。保険収載を「目指す」？そこでまず公式発表風の情報を述べる。「岸田首相は2023年9月27日、認知症と向き合う『幸齢社会』実現会議の初会合を開いた。首相は、アルツハイマー病治療薬・レケンビ点滴静注（レカネマブ）の薬事承認を報告した。またレカネマブの薬価算定に絡め、国民皆保険の持続性とイノベーション推進を両立させる観点から薬価制度の改革を含めた対応を武見 敬三厚生労働大臣に指示した1）」。事情を知る者にとっても、これではなんだかピンとこない。NHKニュースのほうがもっとわかりやすく伝えていた。「保険収載を目指して薬価の決定をする。市場規模は1,500億円と予想される2）」というのである。筆者はこの短い文章で2つの引っ掛かりを感じる。まず「目指して」である。次に「1,500億円」である。両者からいえるのは、保険収載されないのでは？という懸念である。まず1,500億円は国家予算の0.13％くらいだろうか？ 自己負担が1割だろうと3割だろうと、国にとって大変な額である。さらに怖いのは「薬価制度の改革を含めた対応」である。とすると新たな方法による第1号として、レカネマブの自己負担の仕方や薬価が決まるのかもと思えてくる。クリニックにとって検査・通院は現実的ではない？次に適応となるアルツハイマー病（AD）による軽度認知障害（MCI）か初期ADかの診断である。普通にはアミロイドPETによるアミロイド蓄積の確認か、脳脊髄液によるアミロイドβの低値の証明で行われる。高額なことで知られる前者については、厚労省の主導でダンピングが行われており、近い将来に現在の半額程度になるのではと聞く。それでも15万円前後だろうか。一方で価格的には桁違いに廉価な脳脊髄液で診断しようとされる機関もあるようだ。もっとも対象者では、老化現象により簡単には穿刺できないケースが少なくないことは容易に予想される。さらに副作用の問題がある。最大なものがARIA（Amyloid Related Imaging Abnormalities）である。脳内の浮腫や出血が、臨床試験では3人に1人くらいと高率にみられた。これらの多くは、本剤投与を始めてから半年以内にみられる。したがって投与からしばらくは毎月に近い頻度でMRIの撮像をする必要がある。なおARIAが出現しても数ヵ月休薬することによりこの所見が消えることは、自分が担当した本治験の患者さんにおいて経験した。さて本剤の治験を経験した者として、これらとは別に臨床現場の問題も少なくないと考える。まずは2週間に1度、1時間余りの点滴投与をすることは患者・家族にとっても医療者にとっても容易ではない。また点滴をする場所と時間の確保が医療者に求められる。また継続的な薬剤管理（温度、湿度）と投与前の調剤をする必要がある。これらは細々しており、現場では新たな負担をもたらすかもしれない。さて現実問題は、自分が担当する患者さんがレカネマブ投与を希望されたときどうするかが目前の問題である。予想通り自分の施設でできないとなったら、どの施設に紹介するかである。これは認知症に関係が深い学会が中心となって、会員に呼びかけ対応可能な施設を抽出することから始めるのも1つの方法かもしれない。そのホームページにおいて専門性や認定を表示した名簿などを公開している学会は少なくない。こうしたものを利用すれば、希望する個人は全国規模で簡単に実施機関を探せるはずである。とはいえ、もし自施設にそのような希望者が数十人もおられたら、実施機関への紹介や依頼に要する労力は結構なものになるだろう。また医療収益としてコストパフォーマンスがそういいとは思われないだけに、依頼された側も容易には受け入れられないだろう。学会の内部にワーキンググループを作って策を練る必要が出てくるかもしれない。適応外患者に自由診療を希望されたらどうする？終わりに、以上の表玄関の課題からは外れるが、現実には頭を抱え込む問題がある。それはMCIでも初期ADでもない人とそのご家族が、本剤の投与をまさに藁にも縋るように切望されるケースが少なくないことである。「ルール上でダメなのはわかっている、390万円といわれる費用は払うから、自由診療でやってほしい。それならできるだろう？」、また「1年とは言わない、3ヵ月でいいからやってほしい。それでダメなら諦めるから」などの声が続々上がってきている。医療制度上このような自由診療は可能なのか？ 認知症領域では未踏の問題だろうが、がんなどの先端医療において先行例があるかもしれないが…。おそらくは「走りながら考える」のスタイルで衆知を集めていくことになるのだろうが、いずれにせよ年末に可能になるかとされる本剤の使用には課題が山積している。参考1）認知症と向き合う「幸齢社会」実現会議（首相官邸）2）アルツハイマー新薬 レカネマブ 12月下旬までに保険適用目指す（NHK）

　軽度認知障害（MCI）およびアルツハイマー病の予防や管理対策の開発には正確な疫学データが必要とされるが、日本ではこのようなデータが不足している。九州大学の福田 治久氏らは、日本における新規発症のMCIまたはアルツハイマー病患者の疾病負荷と進行について調査を行い、急速に高齢化が進む国においてMCIやアルツハイマー病は優先度の高い疾患であり、本結果は日本におけるこれらの疾病負荷や進行について重要な初の考察を提供するものである、とまとめている。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2023年9月9日号の報告。　2014～21年の17市町村の新規発症MCIおよびアルツハイマー病患者のレセプトデータを用いて、多地域コホート研究を実施した。患者の特徴を明らかにするため、地域（都市部、郊外、農村部）ごとに、発症時の患者の年齢、併存疾患、長期の要介護度を調査した。疾病負荷は、医療費と長期介護費を用いて、発症後1年、2年、3年間で推定した。新規発症のMCI患者におけるアルツハイマー病への進行と、新規発症のアルツハイマー病患者における死亡の評価には、カプランマイヤー曲線を用いた。　主な結果は以下のとおり。・MCI患者3,391例、アルツハイマー病患者5万8,922例を分析した。・MCI患者とアルツハイマー病患者の医療支出は、1年目は高額であったが、3年目までに徐々に減少していた。【MCI】1年目：1万3,035ドル、3年目：8,278ドル【アルツハイマー病】1年目：1万5,858ドル、3年目：1万414ドル・対照的に、日常生活支援である長期介護支出は、3年間で着実に増加していた。【MCI】1年目：1,767ドル、3年目：3,712ドル【アルツハイマー病】1年目：6,932ドル、3年目：9,484ドル・発症後3年目に、MCI患者の30.9％がアルツハイマー病を発症し、アルツハイマー病患者の23.3％は死亡した。

　ポリニューロパチーを伴う遺伝性トランスサイレチン型（ATTRv）アミロイドーシス患者の治療において、アンチセンスオリゴヌクレオチドであるeplontersenはプラセボと比較して、血清トランスサイレチン濃度を有意に低下させ、ニューロパチーによる機能障害を軽減し、良好なQOLをもたらすことが、ポルトガル・Centro Hospitalar Universitario de Santo AntonioのTeresa Coelho氏らが実施した「NEURO-TTRansform試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年9月28日号で報告された。historical placeboと比較する単群第III相試験　NEURO-TTRansform試験は、過去の臨床試験のプラセボ群（historical placebo）との比較を行う非盲検単群第III相試験であり、2019年12月～2021年6月に日本を含む15ヵ国40施設で患者のスクリーニングを実施した（米国・Ionis Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　対象は、18～82歳、Coutinhoの病期分類でステージ1または2のATTRvポリニューロパチーと診断され、Neuropathy Impairment Score（0～244点、点数が高いほど身体機能が不良）が10～130点で、TTR遺伝子配列のバリアントを有する患者であった。　本試験と類似の適格基準およびエンドポイントが設定されたNEURO-TTR試験（inotersenの二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験、2013年3月～2017年11月）でプラセボの投与を受けた患者をプラセボ群（週1回、皮下投与）とした。eplontersen群は本薬45mgを4週ごとに皮下投与した。　有効性の主要エンドポイントは次の3つで、ベースラインから65週目または66週目までの変化量を評価した。（1）血清トランスサイレチン濃度、（2）修正Neuropathy Impairment Score +7（mNIS+7）の複合スコア（－22.3～346.3点、点数が高いほど身体機能が不良）、（3）Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabetic Neuropathy（Norfolk QoL-DN）の総スコア（－4～136点、点数が高いほどQOLが不良）。　eplontersen群144例（平均年齢53.0歳、男性69％）のうち136例（94.4％）、NEURO-TTR試験のプラセボ群60例（59.5歳、68％）のうち52例（86.7％）が66週のフォローアップを完了した。有効性の副次エンドポイントも良好　65週の時点で、血清トランスサイレチン濃度のベースラインからの補正後平均変化量は、プラセボ群が－11.2％であったのに対し、eplontersen群は－81.7％と有意に優れた（群間差：－70.4％、95％信頼区間[CI]：－75.2～－65.7、p＜0.001）。　また、mNIS+7の複合スコアのベースラインから66週までの補正後平均変化量は、プラセボ群の25.1点に比べ、eplontersen群は0.3点と有意に低かった（群間差：－24.8点、95％CI：－31.0～－18.6、p＜0.001）。　さらに、Norfolk QoL-DNの総スコアのベースラインから66週までの補正後平均変化量は、プラセボ群の14.2点に比し、eplontersen群は－5.5点であり有意に良好だった（群間差：－19.7点、95％CI：－25.6～－13.8、p＜0.001）。　有効性の副次エンドポイントのうち、35週目と66週目のneuropathy symptom and change（NSC）総スコア、65週目のSF-36 PCSスコア、65週目の栄養状態（修正BMI）は、いずれもeplontersen群で有意に優れた（すべてp＜0.001）。65週目のpolyneuropathy disability（PND）スコアI（介助なしでの歩行）は、eplontersen群ではベースラインから変化がなかった。　試験薬投与中の有害事象（TEAE）のうち、重篤なTEAEはeplontersen群が21例（15％）、プラセボ群は12例（20％）で発生した。66週目までに試験薬の投与中止をもたらした有害事象は、eplontersen群が6例（4％）、プラセボ群は2例（3％）で発現した。　eplontersen群の2例がATTAvアミロイドーシスの既知の続発症（心不整脈、脳内出血）で死亡したが、試験薬関連死は認めなかった。とくに注意すべき有害事象の1つである血小板減少症は、eplontersen群の3例（2％）、プラセボ群の1例（2％）でみられた。　著者は、「eplontersen群と過去の臨床試験のプラセボ群のアウトカムの結果の差は、ベースラインの種々の患者背景因子とは関連がなかった」とし、「現在進行中の非盲検延長試験では、eplontersenの長期的な安全性と忍容性の評価が行われている」と付言している。

　認知機能が正常な高齢者の服用薬と、長期にわたる運転パフォーマンスとの関連を調査した前向きコホート研究の結果、抗うつ薬や睡眠導入薬、NSAIDsなどを服用していた高齢者は、非服用者と比べて時間の経過とともに運転パフォーマンスが有意に低下していたことを、米国・ワシントン大学のDavid B. Carr氏らが明らかにした。JAMA Network Open誌2023年9月29日号掲載の報告。　米国運輸省と米国道路交通安全局は、90種類以上の薬剤が高齢ドライバーの自動車事故と関連していることを報告している。しかし、自動車事故リスクの上昇が薬剤の副作用によるものなのか、治療中の疾患によるものなのか、ほかの薬剤や併存疾患によるものなのかを判断することは難しい。そこで研究グループは、認知機能が正常な高齢者において、特定の薬剤が路上試験における運転パフォーマンスと関連しているかどうかを前向きに調査した。　参加者は、有効な運転免許証を持ち、ベースライン時およびその後の来院時の臨床的認知症尺度のスコアが0（認知機能障害がない）で、臨床検査、神経心理学的検査、路上試験、投薬データが入手可能であった65歳以上の198人（平均年齢72.6［SD 4.6］歳、女性43.9％）であった。データは、2012年8月28日～2023年3月14日に収集され、2023年4月1～25日に分析された。　主要アウトカムは、Washington University Road Testによる路上試験の成績（合格または限界/不合格）であった。多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、運転に支障を来す可能性のある薬剤の服用と、路上試験の成績との関連性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間5.7（SD 2.45）年で、70人（35％）が路上試験で限界/不合格の評価を受けた。・非服用者と比べて、すべての抗うつ薬（調整ハザード比[aHR]：2.82、95％信頼区間[CI]：1.69～4.71）、SSRI/SNRI（aHR：2.68、95％CI：1.54～4.64）、鎮静薬/睡眠導入薬（aHR：2.72、95％CI：1.41～5.22）、NSAIDs/アセトアミノフェン（aHR：2.72、95％CI：1.31～5.63）の服用は、路上試験で限界/不合格となるリスクの増加と有意に関連していた。・脂質異常症治療薬を服用している参加者は、非服用者に比べて限界/不合格となるリスクが低かった。・抗コリン薬や抗ヒスタミン薬と成績不良との間に統計学的に有意な関連は認められなかった。　これらの結果より、研究グループは「この前向きコホート研究では、特定の薬剤の服用が経時的な路上試験の運転パフォーマンスの低下と関連していた。臨床医はこれらの薬剤を処方する際には、この情報を考慮して患者に適宜カウンセリングを行うべきである」とまとめた。

　急性脳卒中患者において、四肢虚血と再灌流の一過性サイクルによる遠隔虚血コンディショニング（RIC）を、病院到着前から病院到着後に継続して行っても、90日時点での機能的アウトカムは改善しなかった。デンマーク・オーフス大学病院のRolf Ankerlund Blauenfeldt氏らが、1,500例を対象に行った無作為化比較試験の結果を報告した。これまで、いつくかの有望な前臨床および臨床データが示されてはいたが、RICが急性脳卒中に対して有効な治療法かどうかは依然として不明であった。JAMA誌2023年10月3日号掲載の報告。上肢可動式カフ圧力を救急車内で開始、病院でも継続　研究グループは、2018年3月16日～2022年11月11日に、デンマーク4ヵ所の脳卒中センターで、病院前脳卒中症状が4時間未満の1,500例を対象に無作為化比較試験を行った（最終フォローアップは2023年2月3日）。　被験者の上肢に可動式カフを取り付け、RIC群（749例）はカフ圧力200mmHg以下、対照（シャム）群（751例）は同20mmHgに設定し、5分間のカフ膨張とその後の5分間解放を1サイクルとし5回続けた。救急車内で開始し、病院到着後に少なくとも1回行い、一部の被験者にはその後7日間、1日2回行った。　主要エンドポイントは、90日時点の機能的アウトカム改善で、最終的な診断が虚血性・出血性脳卒中であった被験者を標的集団とし、修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0［無症状］～6［死亡］）の変化で評価した。90日時点のmRSスコア中央値、RIC群2、対照群1　被験者1,500例の年齢中央値は71歳、591例（41％）が女性で、1,433例（96％）が試験を完了した。このうち149例（10％）が一過性脳虚血発作（TIA）、382例（27％）が脳卒中疑い（stroke mimic）と診断された。残りの902例が標的集団の脳卒中発症者（虚血性脳卒中737例［82％］、くも膜下出血165例［18％］）で、RIC群436例、対照群466例だった。　90日時点のmRSスコア中央値は、RIC群が2（四分位範囲[IQR]：1～3）、対照群が1（1～3）であり、RIC治療は90日時点の機能的アウトカム改善と有意に関連していなかった（オッズ比[OR]：0.95、95％信頼区間[CI]：0.75～1.20、p＝0.67、mRSスコア中央値の絶対群間差：－1、95％CI：－1.7～－0.25）。　無作為化された全患者において、重篤な有害事象の発現件数に有意な差はなかった。1つ以上の重篤な有害事象が認められたのは、RIC群169例（23.7％）、対照群175例（24.3％）だった（オッズ比[OR]：0.97、95％CI：0.85～1.11、p＝0.68）。治療中の上肢の痛みまたは皮膚の紫斑が、RIC群54例（7.2％）、対照群11例（1.5％）で報告された。