多発性硬化症（MS）患者では認知機能障害がQOLに影響を及ぼしていること、また認知機能は抑うつや疲労感などと相関している可能性が示唆されていた。国立病院機構北海道医療センター臨床部長の新野 正明氏らは、日本人MS患者の認知機能障害について調べ、認知機能と無気力、疲労感、抑うつとの関連について評価を行った。その結果、同患者ではとくに情報処理速度の障害がみられ、認知機能障害が無気力や抑うつと関連していることなどを明らかにした。BMC Neurology誌2014年1月6日号の掲載報告。　患者184例と健康対照（年齢、性、教育レベルで適合）163例について、Brief Repeatable Battery of Neuropsychological（BRB-N）テストを行い、また、Apathy Scale（AS）、Fatigue Questionnaire（FQ）、ベックうつ病評価尺度第2版（BDI-II）を用いて評価を行った。両群の比較にはt検定を用いた。ピアソン相関分析にて2因子間の相関性を検討し、重回帰分析にて各因子がBRB-Nスコアに及ぼす影響を評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者184例（うち女性135例）は、全国18施設から登録され、平均年齢は39.3歳（SD 10.1歳）、罹病期間は平均9.3年（SD 7.2年）、神経症状評価尺度（EDSS）は2.38（SD 2.04）であった。・BRB-Nテストは9項目について行ったが、そのすべてにおいて、MS患者群のほうが対照群よりも得点が有意に低く認知機能障害が大きかった。9項目の中では、Symbol Digit Modalities Test（SDMT）の得点差が最も大きかった。・AS（p＜0.001）、FQ（p＜0.0001）、BDI-II（p＜0.0001）のスコアは、いずれもMS患者群で有意に高かった。・MS患者では、BRB-Nテストの大半のスコアと、ASおよびBDI-IIのスコアに相関が認められた。一方でFQのスコアとは相関がみられなかった。・以上のように、日本人MS患者では、認知機能の障害、とくに情報処理速度の障害がみられ、認知機能の低下と無気力、抑うつとが関連していた。ただし認知機能は、無気力/抑うつによる影響以上の低下がみられた。一方で、主観的疲労感と認知障害には関連がみられなかった。・これらの結果を踏まえて著者は、「MS患者の主観的疲労感や認知機能を改善しQOL向上を図るためには、それぞれ異なる治療アプローチが必要であることが示唆された」とまとめている。関連医療ニュース てんかん合併アルツハイマー病患者、より若年で認知機能が低下 多発性硬化症とてんかんの併発は偶然ではない！？ −大規模人口ベースの記録照合研究より 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学

整形外科最終判決判例時報 1631号100-109頁概要右手のだるさ、右手関節の背屈困難を主訴に整形外科を受診し、右正中神経麻痺と診断された47歳男性。約3ヵ月間にわたってビタミン剤投与、低周波刺激による理学療法を受けたが目立った効果はなく、やがて右顔面のしびれも顕著となったため患者は別の総合病院内科を受診した。諸検査の結果、脳梗塞と診断されたが、右手の症状は改善されずに高度の障害が残存した。詳細な経過患者情報とくに既往症のない47歳男性経過1991年11月頃右手が少しだるく感じるようになる。12月12日近所の接骨院を受診、マッサージおよび電気治療を受ける。しかし右手のだるさは改善せず、やがて右手を伸ばすことができなくなり、右手第3－第5指も動かなくなったため整形外科受診を勧められる。1992年1月6日某病院整形外科受診。症状が右手に限局していたため、正中神経麻痺と診断してビタミン剤の注射および内服を指示した。連日の通院により右手が少し動くようになり、痛みも減少したが、依然として右手のだるさ、動かしにくさは残存した。1月21日第1指、第3指の屈曲は可能であったが、伸展は不完全であり、内転もできないことが確認されたので、ビタミン剤に加えて低周波刺激による理学療法が追加された。2月右上腕から前腕にかけてしびれ感、痛みが生じる。3月6日右握力13kg、左握力41kg3月16日右顔面にしびれ感が生じ医師に申告したが、診断・治療内容に変更なし。4月8日なかなか症状が改善されないため、別の総合病院内科を受診。諸検査の結果脳梗塞が疑われたため、入院を勧められる。4月9日この時はじめて担当の整形外科担当医師は、末梢神経系の異常のみならず中枢神経系の異常を疑って頭部CTスキャンを施行。その結果、左側頭葉に脳梗塞を確認し、入院治療を勧めた。しかし前日に別の総合病院からも入院の必要性を説明されていたので患者は入院を拒否。4月14日総合病院内科に入院。右手の握力低下、右頬のしびれ、右上腕の突っ張る感じは脳梗塞（左後側頭葉）の後遺症であり、すでに慢性期となっていたのでこれ以上の改善は期待できず、抗血小板抑制剤などを内服しながら自宅でのリハビリを指示された。また、入院中に頸椎の後縦靱帯骨化症を指摘されたが、部分的なもので占拠率は低く、症候的ではないと判断された。さらに頸部MRIでは第5－第6頸椎椎間板ヘルニアを指摘されたが、手術は不要と判断された。4月24日さらに別病院に入院して脳血管撮影施行。左頸動脈の一部に狭窄が確認された。6月13日脳梗塞による右手手指の機能の著しい障害に対し、身体障害者4級の認定を受けた。当事者の主張患者側（原告）の主張初診当初から脳血管障害を疑うべき中枢性運動障害があったのに、右手のしびれ、手指のIP関節、MP関節の局所症状を正中神経麻痺と誤診したため、脳梗塞に対する早期の内科的、外科的治療のチャンスを失い、脳梗塞が治癒せずに後遺障害が残った病院側（被告）の主張当初は右手関節の背屈不能、しびれ感を主訴に受診したため正中神経麻痺と診断した。その後次第に改善傾向にあり、4月9日になってはじめて「口がしびれる」と訴えたため頭部CTスキャンを施行し脳梗塞が確認されたので、診断の遅延はない（なおカルテには3月16日に顔面のしびれが出現と記載）画像所見の脳梗塞（後側頭葉大脳皮質1.3×3.0cm三角形の病変）は、運動領野と知覚領野にまたがるほど広範囲ではないため、上肢と顔面に障害が及ぶとは考えにくい中枢性運動障害（錐体路障害）では手指のIP関節、MP関節に限局した局所症状は起こり得ない大脳皮質の脳梗塞では疼痛は起こり得ないため、顔面のしびれを訴え始める前の原告の症状（右上肢のしびれや疼痛、運動障害）は後縦靱帯骨化症もしくは椎間板ヘルニアに起因する症状である裁判所の判断各病院のカルテ記載、原告の申告内容から判断して、右上肢の障害発症は平成3年11月ないし12月であり、初診当初から中枢性運動障害であって脳血管障害を疑うべき状態であった画像所見で問題となった左後側頭葉以外に、左内包後脚にも低吸収域を疑う病変がある（患者側鑑定人の意見を採用）。各病院で撮影したMRI上左内包後脚に病変を指摘できないからといって、本件の脳梗塞が左後側頭葉の大脳皮質に生じた小さなものと即断できない。MRIの読影には読影者の経験・技量によるものが大きい中枢性運動障害（錐体路障害）によって手指のIP関節、MP関節に限局した局所症状は起こり得ないとは限らない原告が訴えた右上肢の疼痛は、脳血管障害に起因する運動障害により四肢を動かさないことによる拘縮の痛みである可能性がある以上から、たとえ被告の専門が神経内科ではなく整形外科であったとしても、脳梗塞であったことに3ヵ月も気付かず正中神経麻痺の診断ならびに治療を継続したことは、医師として軽率であったとの誹りを逃れることはできない。原告側合計6,000万円の請求に対し3,999万円の判決考察本件では(1)発症時の年齢が47歳と脳梗塞のケースとしてはやや若年齢であったこと(2)初診時の症状が右上肢だけに限局し、それも手指のIP関節、MP関節の局所症状であり正中神経麻痺でも説明可能と思われるなど、脳梗塞としては非典型的であり、診断が困難なケースであったと思います。しかし、初診から約3ヵ月もビタミン剤を投与し続けてあまり効果が得られなかったことに加えて、右顔面のしびれという新たな症状を申告したにもかかわらず担当医師は取り合わなかったことは、注意義務違反とされても仕方がないと思います。裁判でもその点に注目していて、「カルテには日付および診察した医師名以外何も記載されていないことが多く、仮に記載されていたとしてもきわめて簡潔にしか記載されていない場合が多いので、原告が訴える症状が忠実にカルテに記載されていたかどうか疑問である」とされました。つまり、カルテの記載がお粗末な点をみて「きちんと患者を診ていないではないか」という判断が優先したような印象です。ことにこの病院では5名の医師が代わる代わる診察に当たっていて、一貫して症状を追跡していた医師がいなかったことも問題を複雑にしています。この5名の医師のなかにはアルバイトの先生も含まれていたでしょうから、そのような医師にとっては、いったん「正中神経麻痺」という診断がついて毎日のようにビタミン剤の注射や理学療法を受けている患者に対し、改めて検査を追加したり症状を細かくみるといったことは省略されやすいと思います。したがって、病院側の対応が遅れたという点に関しては同情する面もありますが、やはり患者の申告にはなるべく耳を傾けるようにしないと、予期せぬ事態を招くことになると思います。一方で、裁判官の判断にも疑問点がいくつかあります。1. この患者さんは脳梗塞にもっと早く気付いていたら本当に回復の可能性があったのでしょうか？本件では左後側頭葉大脳皮質に発生した3cm程度の「脳血栓」であり、脳血管撮影では（詳細な部位は不明ですが）左頸動脈に狭窄病変が確認されたとのことです。しかも発症は急激ではなく、初診の約2ヵ月前から「少し右手がだるい」という症状で始まりました。裁判所は脳梗塞の教科書的な説明を引用して、「脳梗塞の患者は発症初期から入院させ精神的かつ身体的安静を与え、脳梗塞とそれによる脳浮腫を軽減させるための薬物療法を行うとともにリハビリを開始し、慢性期には運動療法および脳循環代謝改善薬の投与などを行わなければ運動障害などの後遺症を回避することは困難である」ため、早く脳梗塞に気付かなかったのは病院側が悪い、残った後遺障害はすべて医者の責任だ、と短絡しています。脳梗塞を数多く診察されている先生ならばすでにお気づきのことと思いますが、脳梗塞はいったん発症すると完全に元に戻るような治療法はなく、むしろ再発予防のほうに主眼がおかれると思います。本件では発症が緩徐であったために初診時にはすでに1ヵ月以上経過していたため、裁判所のいうような「脳浮腫」は初診時にはほとんど問題にはなっていなかった可能性が高いと思います。つまり、最初から脳梗塞と診断されていたとしても結果はあまり変わらなかった可能性のほうが高いということです。2. 病院側の主張を否認するためにかなり強引な論理展開をしている点たとえば、「患者が主張した「右上肢の疼痛」は脳梗塞ではおきないので、この時の症状には後縦靱帯骨化症もしくは頸椎椎間板ヘルニアによるものと考えるのが妥当である」という病院側の主張に対し、「右上肢の疼痛は、脳血管障害に起因する運動障害により四肢を動かさないことによる拘縮による痛みである」と判断しています。もちろん、脳梗塞によって高度の片麻痺が生じた患者さんであれば、拘縮による疼痛がみられることもしばしば経験されます。しかし、本件ではあくまでも「軽度の運動障害、軽度の握力低下」を来した症例ですので、関節が拘縮して救急車を呼ばなければならないような痛みが出現するとは、とても思えません（痛みに対しては心因的な要素も疑われます）。また、「画像所見の脳梗塞は運動領野と知覚領野にまたがるほど広範囲ではないため、上肢と顔面に障害が及ぶとは考えにくい」という病院側の主張を、「MRIの読影には読影者の経験・技量によるものが大きい」ことを理由に退けているのはかなり恣意的な判断といわざるを得ません。このような納得のいかない判決に対しては、医学的に反論する余地も十分にあるとは思うのですが、カルテ記載などがお粗末で患者をよくみていない点をことさら取り上げられてしまうと、「医者が悪い」という結論を覆すのは相当難しいのではないかと思います（本件は第1審で確定）。整形外科

　進行期パーキンソン病に対し、新たな遺伝子治療「ProSavin」の有効性と安全性、忍容性を検討した第1/2相試験の結果が発表された。フランス・パリ第12大学のStephane Palfi氏らが同患者15例を、低・中・高用量投与の3群で12ヵ月間検討した結果、いずれの投与群でも安全性と忍容性が認められ、また全患者について運動症状の改善がみられたことを報告した。パーキンソン病では経口ドパミン補充療法が行われているが、治療が長期にわたると、運動合併症や衝動制御障害が起きることから根治につながる治療が求められている。Lancet誌オンライン版2014年1月9日号掲載の報告より。レンチウイルス・ベクターベースの遺伝子治療ProSavin　ProSavinは、レンチウイルス・ベクターベースの遺伝子治療で、進行期パーキンソン病患者のドパミン産生機能を回復させることを目的とする。レンチウイルス・ベクターは、ドパミン合成に必要な3つの酵素の遺伝子コードを含む生成ベクターで、ProSavinの治療原理は、この生成ベクターを線条体（被殻）の運動野に送達し線条体細胞を「ドパミン工場」に転化して、パーキンソン病で失われるドパミンの恒常的な供給源を置き換えていくというものだという。ベクター活用には挿入細胞に腫瘍形成を招くリスクも指摘されているが、レンチウイルス・ベクターではそのリスクが最小である可能性が示唆されているという。　研究グループは、英国とフランスの2地点で12ヵ月間追跡の第1/2相非盲検試験を行い、パーキンソン病患者の被殻に、両側性にProSavinを注射投与した後の安全性と有効性を評価した。患者は全員、引き続き長期安全性を評価する別個の非盲検追跡試験に組み込まれた。各群コホートは、3つの投与量（低用量：1.9×107TU、中用量：4.0×107TU、高用量：1×108TU）について評価を受けた。　被験者の試験適格基準は、年齢48～65歳、罹病期間5年以上、運動症状の日内変動あり、経口ドパミン薬による運動症状改善50％超とした。　第1/2相試験の主要エンドポイントはベクター注射投与後6ヵ月時点の、ProSavin関連有害イベントの発生件数と重症度、およびパーキンソン病統一スケール（UPDRS）パート3（off時）で評価した運動症状の改善だった。3用量群で検討した15例全例で6ヵ月後、運動症状が有意に改善　患者15例がProSavinを投与され追跡を受けた（低用量群3例、中用量群6例、高用量群6例）。　当初12ヵ月の追跡期間中、試験薬関連有害イベントは54例報告された（51例は軽度、3例が中程度）。最も頻度が高かったのは、on時ジスキネジア（20件、11例）、on-off現象（12件、9例）の増大だった。試験薬および手技に関連した重篤な有害イベントは報告されなかった。　UPDRSパート3の平均スコアは、6ヵ月時点、12ヵ月時点ともにベースライン時との比較で全患者に有意な改善がみられた。6ヵ月時点の平均スコアは、38[SD 9]vs. 26[8]（p＝0.0001）、12ヵ月時点は38vs. 27[8]（p＝0.0001）だった。

　ドイツ・Drug-Consult.NetのChris Rundfeldt氏らは、てんかんに対する新たな治療薬として、ベンゾジアゼピン（BZD）受容体部分アゴニストの可能性について言及した。現在、BZD受容体部分アゴニストとしてイミダゾロン誘導体のイメピトインが、イヌのてんかん治療薬として承認されており、従来のBZDでみられる有害事象、忍容性、依存性などの問題を解決する新たな治療薬としてヒトへの応用が期待されることを報告した。CNS Drugs誌オンライン版2013年12月号の掲載報告。　BZDは、多様なてんかん発作に対し幅広い抗てんかん活性を示すが、てんかんの治療に際しては、有害事象、有効性の欠如（忍容性）、身体および精神依存の形成などから使用に限界がある。BZDは、GABAA受容体のBZD認識部位（BZD受容体）に結合することにより、抑制性神経伝達物質GABAの正のアロステリック調節因子として機能する。従来のBZDであるジアゼパムやクロナゼパムなどは、同部位においてフルアゴニストとして作用する。そこでRundfeldt氏らは、これら化合物による前述のデメリットを解決する手段として、GABAA受容体のBZD認識部位において、より低い固有活性を有する部分アゴニストの開発が考えられることを指摘した。　部分アゴニストに関して得られている知見は以下のとおり。・ブレタゼニル、アベカルニル、アルピデム（いずれも国内未承認）を含む数種のBZD受容体の部分アゴニストまたはサブタイプの選択的化合物が、選択性の高い抗不安薬として開発されたが、適応症に「てんかん」は含まれていない。・最近、イミダゾロン誘導体のイメピトイン（ELB138）およびELB139が、GABAA受容体のBZD部位において低親和性の部分アゴニストとして作用することが示され、てんかん治療薬としてイメピトインの開発が進められた。・イメピトインは、げっ歯類および霊長類のモデルを用いた検討で、多様なけいれん発作に対し耐用量で広い抗けいれん活性を示した。・イメピトインは、その作用メカニズムから予想されるように、忍容性が不十分で、乱用傾向もみられた。・イメピトインは、ヒトよりもイヌで好ましい薬物動態プロファイルを示したことから、イヌのてんかん治療薬として開発が進んだ。イヌのてんかんモデルを用いた無作為化対照試験で示された抗てんかん薬としての有効性と高い忍容性、安全性に基づき、最近ヨーロッパでイメピトインがイヌのてんかん治療薬として承認された。・イヌのてんかんに対するイメピトインの好ましいプロファイルをきっかけに、ヒトのてんかんに対する新たな治療としてBZD受容体部分アゴニストへの関心が再び高まるものと期待される。関連医療ニュース 新規の抗てんかん薬16種の相互作用を検証 ベンゾジアゼピン使用は何をもたらすのか 難治性の部分発作を有する日本人てんかん患者へのLEV追加の有用性は？

　軽度～中等度のアルツハイマー病（AD）に対するビタミンE（α-トコフェロール）の投与は、身体機能の低下を遅延する効果があることが示された。米国・ミネアポリスVAヘルスケアシステムのMaurice W. Dysken氏らが、AD患者600例超を対象に行った、二重盲検プラセボ対照並行群間無作為化臨床試験「TEAM-AD VA共同無作為化試験」の結果、報告したもので、JAMA誌2014年1月1日号で発表した。なお、ビタミンE＋メマンチン投与およびメマンチン単独投与ではプラセボ群と比べて有意差はみられなかったという。これまでの研究で、中等度～重度ADに対するビタミンEの効果は示されていたが、軽度～中等度ADについては、その効果に関するエビデンスは限定的だった。被験者を4群に分け、平均2.27年追跡　研究グループは、2007年8月～2012年9月にかけて、軽度～中等度ADの患者613例を対象に試験を行った。被験者を、（1）α-トコフェロールを2,000 IU/日、（2）メマンチンを20mg/日、（3）（1）と（2）を併用、（4）プラセボをそれぞれ投与する4群に無作為化した。　主要アウトカムは、Alzheimer's Disease Cooperative Study/Activities of Daily Living （ADCS-ADL） 評価尺度（0～78点）のベースライン時からの変化だった。副次アウトカムには、認知力、神経精神医学的評価、機能評価、介護者評価などを含んだ。　追跡期間の平均値は2.27年（標準偏差：1.22）で、追跡を完了したのは、ビタミンE群140例、メマンチン群142例、ビタミンE＋メマンチン群139例、プラセボ群140例だった。ビタミンE群、プラセボ群より年間19％の臨床的な進行遅延　追跡期間中のADCS-ADLスコアは、プラセボ群と比べてビタミンE群では、3.15低下（95％信頼区間[CI]：0.92～5.39、補正後p＝0.03）したが、メマンチン群では、1.98低下（同：－0.24～4.20、p＝0.40）にとどまった。　ビタミンE群のADCS-ADLスコアのベースライン時からの最小二乗平均差は－13.81であり、プラセボ群の－16.96に比べ有意に小さかった。この違いは、ビタミンE群ではプラセボ群に比べ、年間19％の臨床的進行の遅延、追跡期間では平均6.2ヵ月の遅延に相当した。　メマンチン群とビタミンE＋メマンチン群では、ADCS-ADLスコアの減少幅に有意差はなかった。　介護者が費やした時間も、ビタミンE群が最も増加しなかった。　一方、全死亡率と安全性の解析では、感染症または寄生虫感染の重症有害事象発生についてのみ、メマンチン群（23例・31イベント）、ビタミンE＋メマンチン群（31例・44イベント）が、プラセボ群（11例・13イベント）に比べ有意に高率であることが示された。　著者は、「軽度～中等度ADへのビタミンE投与は、機能低下を緩やかにし、介護者の負担を軽減するという点でベネフィットが認められることが示された」と結論している。

　認知症患者は進行に伴い、意思疎通が難しくなる。このような問題を解決するため、神奈川県立保健福祉大学の友利 幸之介氏らは、作業療法に当たっての作業選択意思決定支援ソフト「ADOC（Aid for Decision-making in Occupation Choice;エードック）」の活用基準を確定するため検討を行った。検討の結果、ADOCは中等度認知症患者における大切な作業を把握するのに役立つ可能性があることが示された。Disability and Rehabilitation : Assistive Technology誌オンライン版2013年12月24日号の掲載報告。　ADOCは、友利氏らが開発したiPadアプリケーションで、画面上でカードゲームをするように、日常生活上の作業が描かれた95枚のイラストを使って、患者自身が思う大切な作業とそうでない作業に振り分けてもらうことで意思を示してもらうというものである。　検討は、日本国内5つの医療施設から116例の患者を登録して行われた。作業療法士が認知症患者に、ADOCを用いてインタビューを行い、患者が思う大切な作業を確定した。主要介護者により、最も大切な作業を確定してもらい、Mini-Mental State Examination（MMSE）を用いてカットオフ値を算出した。　主な結果は以下のとおり。・受信者動作特性曲線（ROC）分析の結果、ADOCを用いて大切な作業を選択可能なカットオフ値は、MMSEスコア8であることが示された。・感度は91.0％、特異度は74.1％であり、曲線下面積（AUC）値は0.89であった。・ADOCは、中等度認知症患者の大切な作業を引き出すのに役立つ可能がある。・また、ADOCのリハビリテーション的意義として次のような点を列挙した。■認知症が進行するにつれて、活動に関するニーズや要求を表明することは困難になっていく可能性がある。■iPadアプリ「ADOC」は、体系的な目標設定プロセスを通じて意思決定の共有促進に有用であり、MMSEスコア8以上の人において最も大切な作業を選択することが可能である。■ADOCは、中等度認知症患者の最も大切な作業を引き出すのに役立つ可能がある。関連医療ニュース 新たなアルツハイマー病薬へ、天然アルカロイドに脚光 認知症患者へタブレットPC導入、その影響は？ てんかん治療で新たな展開、患者評価にクラウド活用

　小児の慢性片頭痛の治療として、認知行動療法（CBT）が有効であることが、米国・シンシナティ小児病院医療センターのScott W Powers氏らの検討で示された。小児の慢性片頭痛に関しては、現在、米国FDAによって承認された治療法がないため、実臨床ではエビデンスに基づかない種々の治療が行われているという。心理学的介入の中でも、対処技能の訓練に焦点を当てバイオフィードバック法に基づくリラクセーション訓練を導入したCBTは、これらの患者における慢性、再発性の疼痛の管理に有効であることを示唆するエビデンスが報告されていた。JAMA誌2013年12月25号掲載の報告。CBTの頭痛軽減効果を無作為化試験で評価　研究グループは、年齢10～17歳の慢性片頭痛患者に対するCBT＋アミトリプチリン（商品名：トリプタノールほか）と頭痛教育＋アミトリプチリンの有用性を比較する無作為化試験を行った。　診断は、専門医が「International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition（ICHD-II）」の判定基準を用いて行い、月（28日）に15日以上の頭痛が認められた場合に慢性片頭痛とされた。このうち、Pediatric Migraine Disability Assessment Score（PedMIDAS）が20点以上の患者を試験に組み入れた。PedMIDASは、小児の頭痛に起因する機能障害を0～240点（0～10点：ほとんどなし、11～30点：軽度、31～50点：中等度、51点以上：重度）で評価するもの。　CBT群、頭痛教育群ともに専門セラピストによる10回の研修が行われ、アミトリプチリン1mg/kg/日が20週投与された。フォローアップは3、6、9、12ヵ月後に実施された。　主要評価項目は20週後の頭痛の発現日数、副次評価項目はPedMIDASとした。また、臨床的有意性の評価として、12ヵ月後の頭痛発現日数がベースラインに比べ50％以上低下した患者の割合およびPedMIDASが20点未満の患者の割合について検討した。1年後に86％で頭痛の発現が50％以上低下　2006年10月～2012年9月までに135例が登録され、CBT群に64例、頭痛教育群には71例が割り付けられた。全体の平均年齢は14.4歳、女児が79％で、ベースライン時の平均頭痛発現頻度は21.3（SD 5.2）日/28日、PedMIDASは68.3（SD 31.9）点であった。129例（59例、70例）が20週のフォローアップを終了し、12ヵ月のフォローアップを完遂したのは124例（57例、67例）だった。　20週時の頭痛発現日数は、CBT群で11.5日減少したのに対し、頭痛教育群の低下日数は6.8日であり、有意な差が認められた（群間差：4.7日、95％信頼区間[CI]：1.7～7.7、p＝0.002）。PedMIDASは、CBT群で52.7点低下したが、頭痛教育群では38.6点の減少にとどまり、有意差が確認された（群間差：14.1点、95％CI：3.3～24.9、p＝0.01）。また、頭痛発現日数が50％以上低下した患者の割合は、CBT群が66％と、頭痛教育群の36％に比べ有意に良好であった（オッズ比[OR]：3.5、95％CI：1.7～7.2、p＜0.001）。　12ヵ月時の頭痛発現日数50％以上低下例の割合は、CBT群が86％、頭痛教育群は69％であった（p＜0.001）。また、12ヵ月時に、PedMIDASが20点未満の患者の割合は、それぞれ88％、76％だった（p＜0.001）。　有害事象は、CBT群で90件、頭痛教育群では109件報告された。CBT群に比べ頭痛教育群では中枢神経系、呼吸器系の有害事象が多かった。中枢神経系有害事象には、片頭痛発作重積や片頭痛の増悪のほか、疲労や眠気、めまいなどアミトリプチリンによる既知のものが含まれ、呼吸器系有害事象としてはインフルエンザ感染、肺炎、季節性アレルギー、上気道感染症などがみられた。

消化器最終判決判例時報 1645号82-90頁概要回転性の眩暈を主訴として神経内科外来を受診し、脳血管障害と診断された69歳男性。トラピジル（商品名：ロコルナール）、チクロピジン（同：パナルジン）を処方されたところ、約1ヵ月後に感冒気味となり、発熱、食欲低下、胃部不快感などが出現、血液検査でGOT 660、GPT 1,058と高値を示し、急性肝炎と診断され入院となった。入院後速やかに肝機能は回復したが、急性肝炎の原因が薬剤によるものかどうかをめぐって訴訟に発展した。詳細な経過患者情報69歳男性経過1995年4月16日朝歯磨きの最中に回転性眩暈を自覚し、A総合病院神経内科を受診した。明らかな神経学的異常所見や自覚症状はなかったが、頭部MRI、頸部MRAにてラクナ型梗塞が発見されたことから、脳血管障害と診断された（4月17日に行われた血液検査ではGOT 21、GPT 14と正常範囲内であり、肝臓に関する既往症はないが、かなりの大酒家であった）。6月7日トラピジル、チクロピジンを4週間分処方した。7月5日再診時に神経症状・自覚症状はなく、トラピジル、チクロピジンを4週間分再度処方した。7月7日頃～感冒気味で発熱し、食欲低下、胃部不快感、上腹部痛などを認めた。7月12日内科外来受診。念のために行った血液検査で、GOT 660、GPT 1,058と異常高値であることがわかり、急性肝炎と診断された。7月15日～9月1日入院、肝機能は正常化した。なお、入院中に施行した血液検査で、B型肝炎・C型肝炎ウイルスは陰性、IgE高値。薬剤リンパ球刺激検査（LST）では、トラピジルで陽性反応を示した。当事者の主張患者側（原告）の主張1.急性肝炎の原因本件薬剤以外に肝機能に異常をもたらすような薬は服用しておらず、そのような病歴もない。また、薬剤中止後速やかに肝機能は改善し、薬剤リンパ球刺激検査でトラピジルが陽性を示し、担当医らも薬剤が原因と考えざるを得ないとしている。したがって、急性肝炎の原因は、担当医師が処方したトラピジル、チクロピジン、またはそれらの複合によるものである2.投薬過誤ついて原告の症状は脳梗塞や脳血栓症ではなく、小さな脳血栓症の痕跡があったといっても、これは高齢者のほとんどにみられる現象で各別問題はなかったので、薬剤を処方する必要性はなかった3.経過観察義務違反について本件薬剤の医薬品取扱説明書には、副作用として「ときにGOT、GPTなどの上昇があらわれることがあるので、観察を十分に行い異常が認められる場合には投与を中止すること」と明記されているにもかかわらず、漫然と4週間分を処方し、その間の肝機能検査、血液検査などの経過観察を怠った病院側（被告）の主張1.急性肝炎の原因GOT、GPTの経時的変動をみてみると、本件薬剤の服用を続けていた時点ですでに回復期に入っていたこと、薬剤服用中に解熱していたこと、本件の肝炎は原因不明のウイルス性肝炎である可能性は否定できず、また、1日焼酎を1/2瓶飲むほどであったのでアルコール性肝障害の素質があったことも影響を与えている。以上から、本件急性肝炎が本件薬剤に起因するとはいえない2.投薬過誤ついて初診時の症状である回転性眩暈は、小梗塞によるものと考えられ、その治療としては再発の防止が最優先されるのだから、厚生省告示によって1回30日分処方可能な本件薬剤を処方したことは当然である。また、初診時の肝機能は正常であったので、その後の急性肝炎を予見することは不可能であった3.経過観察義務違反について処方した薬剤に副作用が起こるという危険があるからといって、何らの具体的な異常所見もないのに血液検査や肝機能検査を行うことはない裁判所の判断1. 急性肝炎の原因原告には本件薬剤以外に肝機能障害をもたらすような服薬や罹病はなく、そのような既往症もなかったこと、本件薬剤中止後まもなく肝機能が正常に戻ったこと、薬剤リンパ球刺激試験（LST）の結果トラピジルで陽性反応が出たこと、アレルギー性疾患で増加するIgEが高値であったことなどの理由から、トラピジルが単独で、またはトラピジルとチクロピジンが複合的に作用して急性肝炎を惹起したと推認するのが自然かつ合理的である。病院側は原因不明のウイルス性肝炎の可能性を主張するが、そもそもウイルス性肝炎自体を疑うに足る的確な証拠がまったくない。アルコール性肝障害についても、飲酒歴が急性肝炎の発症に何らかの影響を与えた可能性は必ずしも否定できないが、そのことのみをもって薬剤性肝炎を覆すことはできない。2. 投薬過誤ついて原告の症状は比較的軽症であったので、本件薬剤の投与が必要かつもっとも適切であったかどうかは若干の疑問が残るが、本件薬剤の投与が禁止されるべき特段の事情は認められなかったので、投薬上の過失はない。3. 経過観察義務違反について医師は少なくとも医薬品の能書に記載された使用上の注意事項を遵守するべき義務がある。本件薬剤の投与によって肝炎に罹患したこと自体はやむを得ないが、7月5日の2回目の投薬時に簡単な血液検査をしていれば、急性肝炎に罹患したこと、またはそのおそれのあることを早期（少なくとも1週間程度早期）に認識予見することができ、薬剤の投与が停止され、適切な治療によって急性肝炎をより軽い症状にとどめ、48日にも及ぶ入院を免れさせることができた。原告側合計102万円の請求に対し、20万円の判決考察この裁判では、判決の金額自体は20万円と低額でしたが、訴訟にまで至った経過がやや特殊でした。判決文には、「病院側は入院当時、「急性肝炎は薬剤が原因である」と認めていたにもかかわらず、裁判提起の少し前から「急性肝炎の発症原因としてはあらゆる可能性が想定でき、とくにウイルス性肝炎であることを否定できないから結局発症原因は不明だ」と強調し始めたものであり、そのような対応にもっとも強い不満を抱いて裁判を提起したものである」と記載されました。この病院側の主張は、けっして間違いとはいえませんが、本件の経過（薬剤を中止したら肝機能が正常化したこと、トラピジルのLSTが陽性でIgEが高値であったこと）などをみれば、ほとんどの先生方は薬剤性肝障害と診断されるのではないかと思います。にもかかわらず、「発症原因は不明」と強調されたのは不可解であるばかりか、患者さんが怒るのも無理はないという気がします。結局のところ、最初から「薬剤性でした」として変更しなければ、もしかすると裁判にまで発展しなかったのかも知れません。もう1点、この裁判では重要なポイントがあります。それは、新規の薬剤を投与した場合には、定期的に副作用のチェック（血液検査）を行わないと、医療過誤を問われるリスクがあるという、医学的というよりもむしろ社会的な問題です。本件では、トラピジル、チクロピジンを投与した1ヵ月後の時点で血液検査を行わなかったことが、医療過誤とされました。病院側の主張のように、「何らの具体的な異常所見もないのに（薬剤開始後定期的に）血液検査や肝機能検査を行うことはない」というのはむしろ常識的な考え方であり、これまでの外来では、「この薬を飲んだ後に何か症状が出現した場合にはすぐに受診しなさい」という説明で十分であったと思います。しかも、頻回に血液検査を行うと医療費の高騰につながるばかりか、保険審査で査定されてしまうことすら考えられますが、今回の判決によって、薬剤投与後何も症状がなくても定期的に血液検査を行う義務のあることが示されました。なお、抗血小板剤の中でもチクロピジンには、以前から重篤な副作用による死亡例が報告されていて、薬剤添付文書には、「投与開始後2ヵ月は原則として2週間に1回の血液検査をしなさい」となっていますので、とくに注意が必要です。以下に概要を提示します。チクロピジン（パナルジン®）の副作用Kupfer Y, et al. New Engl J Med.1997; 337: 1245.3週間前に冠動脈にステントを入れ、チクロピジンとアスピリンを服用していた47歳女性。48時間前からの意識障害、黄疸、嘔気を主訴に入院、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）と診断された。入院後48時間で血小板数が87,000から2,000に激減し、輸血・血漿交換にもかかわらず死亡した。吉田道明、ほか.内科.1996; 77: 776.静脈血栓症と肺塞栓症のため、42日前からチクロピジンを服用していた83歳男性。42日目の血算で好中球が30/mm3と激減したため、ただちにチクロピジンを中止し、G-CSFなどを投与したが血小板も減少し、投与中止6日目に死亡した。チクロピジンの薬剤添付文書には、警告として「血小板減少性紫斑病（TTP）、無顆粒球症、重篤な肝障害などの重大な副作用が主に投与開始後2ヵ月以内に発現し、死亡に至る例も報告されている。投与開始後2ヵ月間は、とくに前記副作用の初期症状の発現に十分に留意し、原則として2週に1回、血球算定、肝機能検査を行い、副作用の発現が認められた場合にはただちに中止し、適切な処置を行う。投与中は定期的に血液検査を行い、副作用の発現に注意する」と明記されています。消化器

　多発性硬化症とてんかんの併発は、偶然より高い頻度で起こっており、その理由として多発性硬化症の病変部がてんかん発作の焦点となりうることが考えられると、英国オックスフォード大学のAlexander N Allen氏らが報告した。BMC neurology誌2013年12月4日号掲載の報告。　多発性硬化症とてんかんは、しばしば同じ患者での併発が観察されてきた。そこで、同一患者における多発性硬化症とてんかんによる入院頻度が偶然よりも高い頻度で起こるのかについて検討を行った。　解析対象は、オックスフォード記録照合研究（ORLS）（1963-1998）と全英記録照合研究（1999-2011）の入院記録データ。各データにおいて、多発性硬化症で入院した患者がその後てんかんで入院する頻度を、コントロール群（標準人口）におけるてんかんでの入院頻度と比較し、それぞれの予測値と実測値から相対リスク（RR）を算出した。主な結果は以下のとおり。・多発性硬化症による入院患者がその後てんかんで入院する相対リスクは、全英コホート群で3.3（95%信頼区間: 3.1～3.4）、ORLSの患者群で4.1（同: 3.1～5.3）と有意に高かった。・多発性硬化症による初回入院から10年以上後にてんかんで初回入院となる相対リスクは、ORLS群において4.7（同: 2.8～7.3）、全英コホート群で3.9（同: 3.1～4.9）であった。・逆に、てんかんによる入院後、多発性硬化症により入院する相対リスクは、ORLS群において2.5（同: 1.7～3.5）、全英コホート群において1.9（同: 1.8～2.1）であった。　著者らは、「臨床医は多発性硬化症患者において、てんかん発症のリスクが高まることに注意すべきである」としたうえで、「今回得られた知見は二つの疾患の潜在的メカニズムに関する仮説を発展させるための糸口となる可能性がある」と結論づけた。

　ヘリコバクター・ピロリ（H.pylori）の除菌が頭痛、少なくとも片頭痛に苦しむ患者には効果的かもしれないことが、イタリア・モリネッテ病院のSavi Lidia氏らによって報告された。Infectious disorders drug targets誌オンライン版2013年12月1日掲載の報告。　H.pyloriが興味深いのは、いくつかの胃十二指腸病変の原因となるだけでなく、消化管外の病因に関与すると考えられている点である。本レビューは、これまでのH.pyloriと頭痛との相関関係についての仮説を示した文献をまとめたものである。　方法は、1965年から2013年の期間、英語文献として発表されたすべての研究のMEDLINE検索を行った。文献では、疫学研究、介入研究、病因研究など3つの側面から、関連性が検討されていた。　主な結果は以下のとおり：・疫学研究では、結果が矛盾していた。・介入研究では、6ヵ月と12ヵ月の時点で、H.pylori除菌が全症例の23%の患者の頭痛症状を消失させ、残る28%の患者の急性発作の持続時間や頻度、重症度を有意に減少させていた。・病因研究では、たとえH.pyloriが頭痛に関与するとしても、それは酸化ストレスを介した機序ではないことが示唆された。　H.pylori除菌は少なくとも片頭痛患者のサブグループにおいて、効果的であった。Savi氏らは、ある特定の患者群に焦点を当てたさらなる研究が必要だとしたうえで、介入試験で得られたデータを裏付けるため、今後はH.pylori除菌による長期的な効果を評価すべきであると述べている。

　わが国の政府やメディアは、若年性認知症（EOD）を問題視している。しかし、EODのための政策は確立されておらず、支援システムも不十分である。筑波大学の池嶋 千秋氏らは、EODに関する実用的なデータを収集するため2段階の郵便調査を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2013年12月29日号の報告。　EOD事例に関するアンケートは、日本国内5地域の診療圏の対象機関に発送された。機関からの回答により、国勢調査のデータを使用してEODの有病率を推定し、EODの原因疾患を特定した。対象症例は、四半期すべての診療記録および精神医学的記録や神経画像データより、診断を検討した。本研究は、2006年から2007年にかけて行われた。　主な結果は以下のとおり。・1万2,747機関から集積した2,469例の患者情報から、2,059例がEODと同定された。・日本におけるEODの推定有病率は10万人当たり47.6人であった（95％CI：47.1～48.1）。・EODの原因疾患は、脳血管性認知症（VaD）が最も多く（39.8％）、次にアルツハイマー病が多かった。・日本でのEOD有病率は欧米諸国と同様であると考えられる。しかし以前に行われた国際研究と異なり、日本ではEODの原因疾患としてVaDが最も多いことが示された。関連医療ニュース 新たなアルツハイマー病薬へ、天然アルカロイドに脚光 軽度認知障害に有効な介入法はあるのか たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能  担当者へのご意見箱はこちら

　現在、アルツハイマー病（AD）に適用される主な薬理学的ストラテジーは、アセチルコリンの主要な分解酵素であるアセチルコリンエステラーゼ（AChE）の阻害である。このような観点から、フィゾスチグミンのような天然アルカロイドが多数分離され、AChEおよびブチリルコリンエステラーゼ（BChE）阻害薬として従来から知られてきた。そして、AD患者の治療薬としてガランタミンが認可されて以降、抗コリンエステラーゼ作用をもつ新たなアルカロイドの探索が進み、huperzine Aなどの有望な候補物質の発見につながっている。ブラジルのリオ・グランデ・ド・スール連邦大学のEduardo Luis Konrath氏らは、ADの治療薬として抗コリンエステラーゼ作用を有する新たなアルカロイドの探索状況を報告した。構造活性相関ならびに物理化学的特性の面から、天然アルカロイドが良い候補物質へつながる可能性があることを示唆している。Journal of Pharmacy and Pharmacology誌2013年12月号の掲載報告。　　本レビューは、AChE阻害薬およびBChE阻害薬としてのアルカロイドについて、構造活性相関（SAR）とコンピュータ上で仮想的に行われるドッキングスタディに着目した最近の進歩を概観している。　主な知見は以下のとおり。・ステロイド/トリテルペノイド、キノリジジン、イソキノリンおよびインドール類に属する天然アルカロイドは、主にツゲ科、ヒガンバナ科、ヒカゲノカズラ科に分布しており、酵素阻害作用を有する重要なアルカロイド源だと考えられた。・分子モデルを用いて数種の活性化合物について構造活性相関の可能性を検討したところ、酵素の活性化部位におけるアミノ酸残基と分子との相互作用を予測できた。・新しいコリンエステラーゼ阻害薬の開発において、アルカロイドに化学的に優れた性質を与え、強力で効果的な誘導体を得ることに関心が高まっている。・アルカロイドの抗コリンエステラーゼ活性は、その構造の多様性ならびに物理化学的特性とともに、AD治療薬の良い候補物質へとつながる可能性が示唆された。関連医療ニュース これからのアルツハイマー病治療薬はこう変わる アルツハイマー病、アミロイドβ蛋白による“炎症反応”が関与 統合失調症、双極性障害で新たに注目される「アデノシン作用」  担当者へのご意見箱はこちら

　多様な電気生理学的シグナルのデータが急速に増えており、てんかんや睡眠障害など多岐にわたる疾患の患者ケアおよび臨床研究に重要な役割を果たしている。これらデータの2次利用を促進するため、多施設共同研究のontology（概念体系）と同様、新しいアルゴリズムの開発ならびにクラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的なアプローチが急務とされている。米国ケース・ウェスタン・リザーブ大学のSatya S Sahoo氏らは、クラウドコンピューティング技術を用いた新たな情報科学的アプローチの有用性を明らかにするため、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータの算出を、従来デスクトップ上で行っていたアプローチと「Cloudwave」を活用したアプローチを比較した。その結果、後者は、大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチであることを報告した。Journal of the American Informatics Association誌オンライン版2013年12月10日号の掲載報告。　「Cloudwave」は現在、てんかん患者における突然死のリスク因子を特定するための「National Institute of Neurological Diseases and Stroke（NINDS）-funded Prevention and Risk Identification of SUDEP（sudden unexplained death in epilepsy）Mortality（PRISM）」プロジェクトにおいて使用されている。本稿では、（a）MapReduce parallel programming frameworkによる心臓パラメータ算出のための並列化されたアルゴリズムの明確化、（b）大量の電気生理学的シグナルとの相互作用のリアルタイムでのサポート、（c）シグナルの視覚化、およびontology下のWebベースのインターフェースを用いた処理要求を文字列として表す機能などを実現したCloudwave platformを紹介している。研究グループは、てんかん患者のデータに基づく心臓パラメータ（QRS波、RR間隔、瞬時心拍数など）の算出にあたり、Cloudwaveと従来デスクトップで行っていたアプローチを比較評価した。　主な結果は以下のとおり。・評価の結果、Cloudwaveは従来のデスクトップで行っていたアプローチに比べ、1チャネルECGデータについては一桁の改善（向上）、4チャネルECGデータについては20倍の改善（向上）が認められた。・これにより、Cloudwaveはユーザーのシグナルデータとの相互作用（てんかんと発作の新しいontology）について、リアルタイムでサポートが可能となることが示唆された。・一方で著者は「Amazon Web Services などのcloud infrastructureおよびcloud platformsの使用にあたり、データのプライバシーは重要な課題である」と指摘し、「Health Insurance Portability and Accountability Act（医療保険の相互運用性と説明責任に関する法令）の標準を認識しておくべきである」と提言している。そのうえで「Cloudwave platformは、多施設臨床研究の推進にあたり大規模な電気生理学的データを活用しうる新しいアプローチである」とまとめている。関連医療ニュース これからのうつ病治療はWebベース介入で変わるのか 世界初！「WEB版」気分変動アンケート、その後の臨床に有益 重度精神障害の機能評価ツール、その信頼性は

　遅発性筋肉痛（いわゆる筋肉痛）は、伸張性収縮負荷によって筋侵害受容器の機械感受性が増大することで生じることが知られている。今回、中部大学生命健康科学部のFernando Queme氏、同教授の水村和枝氏らは、ヒトにおいて遅発性筋肉痛時に熱感受性の増大はみられないことを示すとともに、遅発性筋肉痛ラットモデルによる検討で、伸張性収縮による神経成長因子（NGF）の生成量が不十分な場合は熱感受性が増大しない可能性があることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「今回の知見は、新たな薬理学的ターゲットと治療アプローチの探索に役立つ可能性がある」と報告をまとめている。Journal of Pain誌2013年11月号（オンライン版2013年9月21日号）の掲載報告　研究グループは、（1）ヒトにおける遅発性筋肉痛時の熱感受性、（2）in vitroで筋C線維の熱刺激に対する反応、について調べた。　（1）ヒトで、遅発性筋肉痛誘発後、48℃の等張食塩水およびカプサイシンを筋肉注射し、圧痛閾値および疼痛強度スコアを記録した。　（2）ラットに伸張性収縮を負荷後、筋－神経標本（受容野）を取り出し、機械刺激および熱刺激に対する反応を記録した。　主な結果は以下のとおり。・ヒトでは、遅発性筋肉痛時に圧痛閾値は減少したが、熱およびカプサイシンに対する疼痛反応は増加しなかった。 ・伸張性収縮を負荷したラット筋C線維は、機械感受性が増大していた。また、受容野へのNGF投与により熱感受性が増大した。・結果を踏まえて著者は、「本論は、遅発性筋肉痛時の基本的な痛覚過敏のメカニズムの新たな知見を示すものである」と述べるとともに、「筋膜疼痛症候群の研究モデルとして、また筋肉の痛みに関するNGFの役割を研究するうえで有用なモデルである」と展望している。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　抗てんかん薬レベチラセタム（LEV）はユニークな作用機序を有するが、その機序は完全には解明されていない。熊本機能病院の脇田 真仁氏らは、LEVの作用機序を詳細に解明するため、ラットを用いてLEVが海馬苔状線維－CA3ニューロンのグルタミン作動性伝達に及ぼす影響を検討した。その結果、LEVはZn2+誘発性のGABA A を介したシナプス前抑制の阻害を解除し、グルタミン酸を介した興奮性シナプス伝達を低下させることを示した。Journal of Pharmacology Experimental Therapeutics誌オンライン版2013年11月20日号の掲載報告。　研究グループは、ラットから単離した神経シナプスボタンを材料とし、海馬苔状線維－CA3ニューロンのグルタミン作動性伝達に及ぼすLEVの作用を検討した。活動電位誘発性の興奮性シナプス後電流（eEPSCs）を、従来の全細胞記録によるパッチクランプ法を用い、電位固定による電流記録（ボルテージクランプ）により波形を記録した。　主な結果は以下のとおり。・抗てんかん薬フェニトインは、電位依存性Na+およびCa2+チャネル電流を阻害し、濃度依存的にグルタミン作動性eEPSCs を減少させた。・一方LEVは、eEPSCsおよび電位依存性Na+およびCa2+チャネル電流に影響を及ぼさなかった。・神経終末部のGABA A 受容体の活性化は、神経伝達物質の1つであるムッシモールによるeEPSCs阻害の結果、苔状線維終末部を脱分極させた。・eEPSCsおよび電位依存性Na+およびCa2+チャネル電流に影響を及ぼさない低濃度Zn2+は、ムッシモールに誘発されるシナプス前抑制を低下させた。・LEVを1μM濃度のムッシモールおよび1μM濃度のZn2+に持続的に曝露すると、Zn2+のeEPSCsに対する修飾を回復させた。・LEVのZn2+誘発性のシナプス前GABA A 受容体阻害に対する拮抗的作用は、Zn2+キレート、Ca-EDTAおよびRhodozin-3においても観察された。・以上のことから、LEVはZn2+誘発性のGABA A を介したシナプス前抑制の阻害を解除し、グルタミン酸を介した興奮性シナプス伝達を低下させることが明らかとなった。これは、LEVが神経活性を阻害する新たなメカニズムを示唆する知見である。■関連記事難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か新規の抗てんかん薬16種の相互作用を検証小児外傷後てんかんの予防にレベチラセタムは有用抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

　新規抗てんかん薬は、他の抗てんかん薬で十分な効果が認められない場合の併用療法に使用することが定められているが、どの程度の有効性が期待できるのだろうか。中国・復旦大学のYouxin Fang氏らは、てんかん患者に対しレベチラセタム（LEV）を併用した際の有効性と忍容性を明らかにするためメタ解析を実施した。その結果、LEVの追加はプラセボに比べ、発作を有意に減少させ、忍容性も良好であることを報告した。Journal of Clinical Neuroscience誌オンライン版2013年11月11日号の掲載報告。　研究グループは、特発性または二次性てんかんに罹患し多様な発作を呈する、成人および小児に対するLEV併用療法の有効性と忍容性に関する、現時点のエビデンスを収集し、概括することを目的にメタ解析を実施した。てんかんに対する併用療法としてLEVを用いた無作為化比較試験（RCT）を選択し、50％以上の発作頻度減少、発作なし、有害事象などのアウトカムについて評価した。　主な結果は以下のとおり。・13件のRCTを解析に組み込んだ。・LEVの追加効果は、50％以上の発作頻度減少（pooledオッズ比[OR]：3.36、95％信頼区間[CI]：2.78～4.07、Z＝12.46、p＜0.00001）と、発作なし（同：4.72、2.96～7.54、Z＝6.50、p＜0.00001）の項目において、プラセボに比べ優れていた。・不均質性は軽度であった（50％以上の発作頻度減少：χ2＝12.28、I2＝2％、発作なし：χ2＝0.49、I2＝0％）。・サブグループ解析において、成人患者のすべての用量で同様の有効性が示唆された。・LEV群とプラセボ群の間で、有害事象の発現頻度に有意差はなかった。・LEV群で多く発現した有害事象は、眠気、興奮、めまい、無力症、感染症であった。・発疹、白血球減少、血小板減少などの重篤な有害事象はきわめて低頻度であった。・成人および小児の部分てんかんおよび特発性全般てんかんにおいて、LEVの追加はプラセボに比べ発作を有意に減少させ、良好な忍容性を示した。■関連記事難治性の部分発作を有する日本人てんかん患者へのLEV追加の有用性はレベチラセタム、部分てんかん患者に対する1年間の使用結果レビュー：聖隷浜松病院新規の抗てんかん薬16種の相互作用を検証抗てんかん薬レベチラセタム、日本人小児に対する推奨量の妥当性を検証

医師・医療従事者向け情報サービスサイトを運営する株式会社ケアネット（本社：東京都千代田区、代表取締役社長：大野元泰、証券コード：2150）は2013年11月22日、当社医師会員1,000人に対し、TPP（環太平洋戦略的経済連携協定）に対する意識調査を実施しました。TPP最終合意へ向けて日米両政府の交渉が進む中で、TPPが医療へ及ぼす影響を医師はどのように考えているのか、詳細をご報告致します。コメントはこちら結果概要医師の7割以上がTPPに賛成全面的に賛成（9.4％）に、参加はやむを得ない（64.8％）を加えると、74.2％と、医師の7割以上が賛成する結果になった。フリーコメントでは、「日本の経済全体を考えるとTPPは避けられない」「グローバル化の中で、鎖国の様な政策を取りつづけるのは現実的ではない」というものが散見された。8割以上の医師が、TPPは日本の医療制度に影響を及ぼすと回答TPP参加により、「国民皆保険制度」や「混合診療の禁止」、「営利企業（株式会社）の参入」はどうなると考えているか尋ねたところ、すべての項目に対して、今まで通り維持されると回答した医師は2割を切り、8割以上の医師がTPPへの参加には賛成するが、日本の医療制度に影響を及ぼすことは避けられないと考えていることがわかった。政府はもっと具体像を示して欲しいISD条項を知っているか尋ねたところ、内容を理解していると答えたのは7.0％と少なく、だいたいの内容は知っている（21.3％）を加えても、3割にも満たない結果となった。フリーコメントには、「正確な内容を国民に知らせずに進んでいることが恐い」、「TPP参加でどのように変化するのか十分に理解できていない。政府はもっと具体像を示して欲しい」などの情報不足を指摘するコメントが複数見られた。画像を拡大する調査タイトル：医師のTPP（環太平洋戦略的経済連携協定）に対する意識調査調査方法：インターネットリサーチ調査対象：医師・医療従事者向け専門サイト「CareNet.com」医師会員有効回答数：1,000サンプル調査日時：2013年11月22日（金）画像を拡大する設問設定TPP（環太平洋戦略的経済連携協定）ついてお尋ねします。安倍晋三首相は11月12日、ルー米財務長官と首相官邸で会談し、TPPの年内妥結に向け協力する方針を確認しました。以前より日本政府はTPPによる国民皆保険制度への影響はないと発表していますが（*1）、日本医師会では、公的な医療給付範囲を将来にわたって維持すること、混合診療を全面解禁しないこと、営利企業（株式会社）を医療機関経営に参入させないこと、の3つが保証されない限り、国民皆保険制度は維持されないと表明しています（*2）。そこで先生にお尋ねします。*1）『TPP協定交渉について：平成25年6月内閣官房TPP政府対策本部、p.66』1.政府が現時点で得ている情報では、TPP 交渉においては、公的医療保険制度のあり方そのものなどは議論の対象になっていません。また、これまで日本が締結してきた経済連携協定においても、公的医療保険制度については、金融サービスの自由化について定める規定等から除外しています。2.政府としては、日本が誇る国民皆保険制度を維持し、安全・安心な医療が損なわれることのないよう、しっかりと主張していきます。国民皆保険制度は、日本の医療制度の根幹であり、この制度を揺るがすことはありません。*2） 日本医師会『TPP交渉参加について【2013.3.15】』「日本医師会は、世界に誇る国民皆保険を守るために、第1に公的な医療給付範囲を将来にわたって維持すること、第2に混合診療を全面解禁しないこと、第3に営利企業（株式会社）を医療機関経営に参入させないこと、の3つが絶対に守られるよう、厳しく求めていきます。もし、日本の国益に反すると判断された場合は、TPP交渉から速やかに撤退するという選択肢も持つべきです。」Q1．TPPへの参加をどのようにお考えですか？（必須）全面的に賛成参加はやむを得ない参加しないほうがよい全面的に反対Q2．TPPに参加したら、国民皆保険制度はどうなるとお考えですか？（必須）今まで通り維持されるなんらかの影響を受けるが、維持される国民皆保険制度は維持されないわからないQ3．TPPに参加したら、混合診療の禁止はどうなるとお考えですか？（必須）今まで通り、一部の例外を除き禁止のまま混合診療の是認範囲が広がる混合診療は解禁されるQ4．TPPに参加したら、営利企業（株式会社）の参入はどうなるとお考えですか？（必須）今まで通り認められない部分的に参入が認められるようになる営利企業（株式会社）の参入が認められるようになるQ5．TPPにおける、ISD条項についてご存知ですか？（必須）内容を理解しているだいたいの内容は知っている名称だけは知っている知らないQ6．TPPに対するご意見・ご感想等何でも結構ですので、お知らせください。（任意）[　　　　　　　　　]コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）交渉をするかが肝心です。（40代,内科,診療所・クリニック（19床以下））一次産業は大きな影響を受ける可能性が高いと思うので、しっかりした対応が必要。 医療業界はそんなに大きな影響はないと思うし、そう願いたい。（50代,内科,診療所・クリニック（19床以下））日本の経済が立ち行かなければ医療費そのものが払えなくなるので変えられない流れだと思います。（40代,精神科,診療所・クリニック（19床以下））医療のレベルに関して、日本は高度であるのでTTPに参加しても問題ない。（60代,外科,上記以外）TPP参加は日本にとってもビジネスチャンスだと思う。（30代,麻酔科,一般病院（20床以上））見通しが不透明すぎて議論の対象にならない。そういう状況でも話を進めて行く政府のやり方に大いなる不信感がある。（50代,呼吸器内科,大学病院）日常診療にどのような変化が生じるのか、不安が強い。（30代,呼吸器内科,一般病院（20床以上））医療関係の情報が少ない。（50代,皮膚科,一般病院（20床以上））保険医療の適応範囲の縮小につながり賛成である。（30代,整形外科,大学病院）TPPで既存の勢力は痛手をこうむると思うが、逆に良くなるところもあるのではないかと期待する。（50代,泌尿器科,一般病院（20床以上））いずれ営利目的の企業が参入してくるでしょうね。そうなれば、皆保険も潰れるでしょう。 （60代,小児科,一般病院（20床以上））日本の法律の上に来るような条項の導入など許されない。（30代,腎臓内科,一般病院（20床以上））時代の流れとして受け止めないといけないし既得権は放棄すべき。（50代,神経内科,一般病院（20床以上））デンマークのハーモナイズウップの原則などを参考にした交渉や規制の緩和を進めることも一つの方策かと思います。（60代,循環器内科,一般病院（20床以上））TPP反対だが、もう政府は決めてしまっているのだろう。（40代,外科,一般病院（20床以上））日本医師会の主張はもっともだと思うが、たとえ政府が医師会の主張を受け入れてTPP参加したとしても、いずれ約束は反故にされると思う。ISD条項は大変な曲者である。（40代,精神科,一般病院（20床以上））TPP参加は少なくとも医師の既得権益を脅かすものにはなると思うが、ある程度医療が自由化されれば医師が淘汰され診療のレベル自体は上がると思う。（40代,小児科,大学病院）どういう話が進められるのか、逐一情報がほしいし、国民がそれに対し、反対か賛成かある程度意見が言えるぐらいにあってほしいなと思います。（30代,神経内科,大学病院）報道では主として農産物など関税障壁に関することが取り上げられているが、ISD条項も含めて非関税障壁のほうが日本の社会を大混乱に陥れるものとしてもっとしっかりと知らしめるべきだと考える。（50代,その他,上記以外）正確な内容を国民に知らせずに、進んで行っていることが怖い。 誰の意思で進んで行っているのか分からない。 （40代,循環器内科,診療所・クリニック（19床以下））制度としての「国民皆保険」は維持されたとしても、実際に受けられる医療や介護の質と量が患者の経済状況によって左右される「米国型」にシフトさせられる。　（50代,整形外科,一般病院（20床以上））保険システムにおいては費用がかかる割に効果の無いアメリカシステム。費用がかからない割にアメリカより効果を出している日本システム。これで何故システムまでアメリカ型に追従しなければならないのか。（30代,循環器内科,大学病院）現在、世界的な経済競争の中で日本が取り残される可能性が強く感じられるためTPPは必ず締結してほしい。（60代,呼吸器内科,一般病院（20床以上））一旦TPP交渉の場についた以上、医療の場の変化は避けられない。ましてや、現在の政策で医療費を確保しようとするより如何に削減するかを重要視している以上、混合診療の規制緩和等はほぼ決定的と言っていいだろう。アメリカをはじめとする諸外国の圧力に日本が外交的に抗しきれるとはとても思えない。（50代,外科,一般病院（20床以上））TPP参加でどのように変化するのか、十分に理解できていない。政府はもっと具体像を示してほしい。（60代,整形外科,一般病院（20床以上））