研究助成の採択率は、男性研究者のほうが高いといわれていた。それを大規模な調査で裏付けた結果が得られた。それ以上に、どうして女性研究者の採択率が低くなるか、その原因の一端も見えた気がする。　カナダ政府へのグラント申請2万3,918件について、その中身を調べた。全体の採択率は、男性で16.4％、女性で14.6％であった。その差は1.8％だが、年齢や研究分野で合わせると、その実質差は0.9％であった。男女差は意外に小さいなという印象を持った。　カナダ政府のグラントには、FoundationグラントとProjectグラントの2種類あるそうだ。Foundationグラントは、たぶん基盤整備などへの研究助成であり、Projectグラントは具体的な研究へのグラントなのだろう。Foundationグラントでは、申請者の研究実績（論文など）の資質を審査するだけのようである。言ってみれば、研究者の人物評価が主のようである。一方、Projectグラントでは、それよりも研究内容の評価が主のようである。　人物評価によるFoundationグラントでは、男性の採択率13.9％に対して、女性の採択率は9.2％であった。一方、研究内容評価によるProjectグラントでは、男性の採択率13.5％に対して、女性の採択率は12.0％であった。論文などの実績だけで評価すると男性優位だが、研究内容で評価するとその差はほぼなくなっていた。「臨床」分野に限ると、むしろ女性研究者の採択率のほうが高かった（女性12.1％、男性10.4％）。　これは何を意味しているのだろうか。女性はどうしても研究空白期などが多いため、男性研究者に比べて研究実績は少なくなる。しかしながら、女性のほうが研究テーマの提案で劣るということは決してなかったということだろう。若手研究者も同じように研究実績は少ない。若手研究者のためのグラントは別途設けられていることが多いが、女性研究者などのマイノリティーについても別枠を設けたほうが、もっと素晴らしい研究が世に出てくるのではないだろうか。

医療に関するYouTube動画の質 いらすとやより使用 将来なりたい職業ランキングに必ず登場するのがユーチューバー。大きく稼げる可能性はありますが、安定的な収入が得られるわけではないので、個人的には子供に勧めたくない職業です。 Loeb S, et al.Dissemination of Misinformative and Biased Information about Prostate Cancer on YouTube.Eur Urol. 2018 Nov 27. [Epub ahead of print]さて、がんのYouTube動画は非常に多いです。今はまさに動画最盛期。あまたの医療系動画が存在し、玉石混交の状況です。本日紹介する研究は、がんのYouTube動画に関する報告です。全体の動画のうち、75％が医学的なメリットに関するもので、比較的良心的なものが多かったようです。しかしながら、正しい医学用語を用いているのは全体の54％であり、現行のガイドラインに準拠しているものも半数程度だったそうです。全体の77％に誤った情報やバイアスの強い情報が含まれていました。がんだけでなく、難病の特発性肺線維症でも同様の報告があります1）。コンテンツの質を評価したスコアは、財団/医療団体や医療専門家によって制作された動画のほうが、業界が制作した動画よりも高かったので、「誰が何のために作ったか」というのが質を大きく左右するようです。ウェブサイトでは比較的良心的なものが増えてきましたが、動画の世界はまだ“野放し”の状態です。ぜひとも、この分野にもメスを入れていただきたいと思います。残念ながら、私は人前でしゃべるのが苦手なので、ユーチューバーにはなれません。しくしくしく。1）Goobie GC, et al. Ann Am Thorac Soc. 2019 Jan 4. [Epub ahead of print]

　統合失調症の再発予防に対する抗精神病薬多剤併用療法の有効性は疑問であり、複数の薬剤を使用することは、一般的に身体的健康状態に悪影響を及ぼすと考えられる。スウェーデン・カロリンスカ研究所のJari Tiihonen氏らは、精神医学的再入院と特定の抗精神病薬の組み合わせに関する研究を実施した。JAMA Psychiatry誌オンライン版2019年2月20日号の報告。クロザピンとアリピプラゾールの併用療法はクロザピン単剤療法より優れている　1996年1月～2015年12月に行われたフィンランドの全国コホート研究のデータを用い、統合失調症患者6万2,250例を対象に、クロザピンなど29種の抗精神病薬単剤療法および多剤併用療法のタイプについて、精神医学的再入院リスクの評価を行った。データ分析期間は、2018年4月24日～6月15日であった。再入院リスクは、選択バイアスを最小にするため、個別（within-individual）分析を用いて調査した。主要アウトカムは、個別の多剤併用療法 vs.単剤療法の精神医学的再入院のハザード比（HR）とした。　クロザピンなど29種の抗精神病薬単剤療法および多剤併用療法のタイプについて、精神医学的再入院リスクを評価した主な結果は以下のとおり。・対象患者6万2,250例中、3万1,257例が男性（50.2％）であり、年齢中央値は、45.6歳（四分位範囲：34.6～57.9歳）であった。・クロザピンとアリピプラゾールの併用療法は、精神医学的再入院リスクが最も低く、単剤療法の最良アウトカムであるクロザピン単剤療法よりも優れており、すべての多剤併用期間を含む分析においては14％（HR：0.86、95％CI：0.79～0.94）の差が認められ、90日未満の治療期間を除く多剤併用分析においては18％（HR：0.82、95％CI：0.75～0.89、p＜0.001）の差が認められた。・初回エピソード統合失調症患者において、クロザピンとアリピプラゾールの併用療法は、クロザピン単剤療法と比較し、精神医学的再入院リスクの差がより大きかった。すべての多剤併用期間を含む分析においては22％（HR：0.78、95％CI：0.63～0.96）の差が認められ、90日未満の治療期間を除く多剤併用分析においては23％（HR：0.77、95％CI：0.63～0.95）の差が認められた。・総計レベルでは、抗精神病薬多剤併用療法は、単剤療法と比較し、精神医学的再入院リスクが7～13％低かった（範囲：［HR：0.87、95％CI：0.85～0.88］～［HR：0.93、95％CI：0.91～0.95］、p＜0.001）。・精神医学的再入院リスクの低い治療法ベスト10の中で、唯一の単剤療法の薬剤はクロザピンであった。・すべての原因および身体的な入院、死亡率、その他の感受性分析に関する結果は、主要アウトカムと一致していた。　著者らは「クロザピンとアリピプラゾールの併用療法は、精神医学的再入院リスクが最も低く、統合失調症治療に特定の薬剤による多剤併用療法が適している可能性が示唆された。多剤併用療法は、単剤療法で効果不十分となった時点で行われるため、その効果は過小評価されている可能性もある。本結果は、すべての多剤併用療法が有用であることを示すわけではないが、統合失調症維持治療に対する抗精神病薬多剤併用療法を非推奨とする現在のガイドラインは、推奨の分類を修正すべきである」としている。■関連記事抗精神病薬の高用量投与は悪か統合失調症患者の再入院、ベンゾジアゼピンの影響を検証：東医大統合失調症患者の強制入院と再入院リスクとの関連～7年間のレトロスペクティブコホート研究

　3月15日の「世界睡眠デー」を前に、「目覚め方改革プロジェクト」※1主催のメディアセミナーが2月19日に都内にて開催された。　この春、わが国では「働き方改革」がスタートし、オンとオフのメリハリのついた生活がますます重要視されるようになる。今回のセミナーではそうした背景を受け、日中のパフォーマンス向上を切り口に、体内リズムの重要性が語られた。働き方改革の第一歩　はじめに、内村 直尚氏（久留米大学 医学部 神経精神医学講座 教授）が、「パフォーマンスを左右する目覚めと体内リズム」をテーマに、日中のパフォーマンスと体内リズムの関係や、体内リズムの整え方について説明した。　日本人の5人に1人は、「日中、眠気を感じた」や「睡眠全体の質に満足できなかった」など、睡眠に関する問題を抱えている。こうした問題の背景には、単純な睡眠時間の不足だけでなく、「体内リズムの乱れ」が関わっている。実際に、体内リズムが乱れている人は、整っている人と比べて日中の眠気度が高いことなどが研究データにより示された。こうした体内リズムの乱れによる睡眠の問題は、心身の不調や疲労度の増加などを引き起こし、日中のパフォーマンスを低下させることも紹介された。　この乱れた体内リズムを整えるためには、休日でも起きる時間を一定に保つこと、朝目覚めたら日光をよく浴びること、などが有効だという。内村氏は、「体内リズムを整え、良い眠り・目覚めをもたらすことが、働き方改革の第一歩だ」と強調した。目覚めの良い朝を迎えるために　続いて、岡田 邦夫氏（特定非営利活動法人健康経営研究会 理事長）が、「健康経営の第一人者に聞く～いまビジネスパーソンが取り組むべき睡眠課題～」をテーマに、働き方改革における睡眠の課題とその対処法を解説した。　日本人は世界で2番目に長時間労働者が多いが、労働生産性は世界22位、熱意ある労働者の比率は世界132位、そして自社を信用していない労働者の出現率は世界第1位である。つまり、日本人は長く働いているわりに生産性や熱意が低く、まして会社への信頼も薄い。　こうした労働のパフォーマンスの低さには、長時間労働による睡眠不足が影響していると考えられ、実際に日本人は世界で2番目に睡眠時間が短い。この睡眠不足によるわが国の経済的損失は、1,380ドルにも及ぶという。　また最近の調査結果から、ストレスにより心身の状態が不調な人は、日中の眠気などの睡眠リスクが高いことが示された。こうした人は、産業医の診療により健康状態の改善を図ることが重要だ。岡田氏は、わが国の労働生産性を高めるためには、企業と産業医がそれぞれの役割を果たし、目覚めの良い朝を迎える環境を整えることが重要だ、と締めくくった。　こうした考えのもと、東海旅客鉄道株式会社は職場に「睡眠自己管理プログラム」を導入した。このプログラムでは、就寝・起床時刻や勤務時間などの簡単なデータを記入すると、睡眠に関する医学的根拠に基づいたアドバイスが出力される。そして、そのアドバイスを参考に、個々人が自らの睡眠を管理していく。清水 紀宏氏（東海旅客鉄道株式会社 総合技術本部 技術開発部 技術計画チーム 担当部長）はこのような取り組みを通して、実際に職場での仕事のパフォーマンス向上を実感しているという。体内リズムを整えるアスパラプロリン　最後に、協力企業から只野 健太郎氏（大塚製薬株式会社）より、体内リズムを整えるはたらきを持つ食品素材「アスパラプロリン」が紹介された。只野氏は、アスパラプロリンで体内リズムを整えることにより、日中のパフォーマンス向上に貢献できるのでは、と期待を語った。※1：睡眠や体内リズム研究の専門家により2018年に設立され、「目覚め方および体内リズムを整えることの重要性」の認知向上のための情報を発信している。

　頭部の多発性日光角化症に対する治療において、治療終了後12ヵ月時では外用薬４剤のうち5％フルオロウラシルクリームが最も有効だという。オランダ・マーストリヒト大学医療センターのMaud H.E. Jansen氏らが、多施設共同単盲検無作為化試験の結果を報告した。日光角化症は、白人で最も頻度が高い皮膚前がん病変であるが、現在のガイドラインでは治療法について明確な推奨はなされていない。NEJM誌2019年3月7日号掲載の報告。フルオロウラシル、イミキモド、MAL-PDTおよびインゲノールの有効性を比較　研究グループは、オランダの4病院の皮膚科で、日光角化症に対する治療によく用いられる外用薬４剤の有効性を評価する目的で単盲検無作為化試験を行った。対象は、頭頸部の多発性日光角化症（25～100cm2の連続した1領域に5個以上の病変がある）と臨床的に診断された患者で、2014年11月～2017年3月に計624例が登録され、5％フルオロウラシルクリーム、5％イミキモドクリーム、アミノレブリン酸メチル光線力学的療法（MAL-PDT）、0.015％インゲノールメブテートゲルの4群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、最後の治療後12ヵ月までの追跡調査期間中に治療失敗がなかった患者の割合（治療失敗は、ベースラインからの日光角化症病変数減少が75％未満と定義。最後の治療後3ヵ月時または初回治療成功後12ヵ月時に評価）で、修正intention-to-treat解析とper-protocol解析の両方を実施した。治療終了後12ヵ月時で、フルオロウラシルクリームの治療成功率が最も高い　治療終了後12ヵ月時の累積治療成功率は、フルオロウラシル群74.7％（95％信頼区間[CI]：66.8～81.0）、イミキモド群53.9％（95％CI：45.4～61.6）、MAL-PDT群37.7％（95％CI：30.0～45.3）、インゲノール群28.9％（95％CI：21.8～36.3）であり、フルオロウラシル群で有意に高かった。　フルオロウラシル群に対する治療失敗のハザード比は、イミキモド群2.03（95％CI：1.36～3.04）、MAL-PDT群2.73（95％CI：1.87～3.99）、インゲノール群3.33（95％CI：2.29～4.85）であった（すべての比較でp≦0.001）。予期しない有害事象は認められなかった。　なお、本試験では適格患者の約半数が試験への参加を辞退しており、男女比が適格患者は4対1であったのに対し参加患者は9対１であったこと、用法用量による治療のアドヒアランスに差があったことなどの点で、結果は限定的であると著者は述べている。

　2型糖尿病患者において、行動介入戦略は、標準ケアと比較し身体活動の持続的な増加と座位時間の減少をもたらすことが示された。イタリア・ローマ・ラ・サピエンツァ大学のStefano Balducci氏らが、ローマの糖尿病クリニック3施設で実施した無作為化非盲検試験（評価者盲検優越性試験「Italian Diabetes and Exercise Study 2：IDES_2」）の結果を報告した。身体活動/座位行動の変化が、2型糖尿病患者で長期的に持続されうるかは不明であった。JAMA誌2019年3月5日号掲載の報告。行動介入群と標準ケア群で、身体活動と座位時間を比較　研究グループは、行動介入戦略により身体活動の増加が持続し座位時間が減少するかを検証する目的で、2012年10月～2014年2月に、あまり運動をせずいつも座ってばかりの生活をしている2型糖尿病患者300例を、行動介入群または標準ケア群に、施設、年齢および糖尿病治療で層別化して1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ3年間治療した（追跡調査期間2017年2月まで）。　全例に対して、米国糖尿病学会ガイドラインの推奨に準じたケアを行うとともに、行動介入群（150例）では、3年間毎年、糖尿病専門医による個別の理論的なカウンセリングを1回と認定運動療法士による個別の理論的・実践的カウンセリングを隔週8回実施した。標準ケア群（150例）は、一般医の推奨（日常の身体活動を増やし座位時間を減らすこと）のみとした。　複合主要評価項目は、身体活動量、軽強度ならびに中～強強度の身体活動時間、座位時間とし、加速度計によって測定した。行動介入により、持続的な身体活動の増加と座位時間の減少を確認　無作為化された300例（平均［±SD］年齢61.6±8.5歳、女性116例［38.7％］）のうち、267例（行動介入群133例、標準ケア群134例）が試験を完遂した。追跡期間中央値は3年であった。　行動介入群と標準ケア群でそれぞれ、身体活動量（代謝当量［MET］、時間/週）は13.8 vs.10.5 MET（両群差：3.3、95％信頼区間[CI]：2.2～4.4、p＜0.001）、1日の中～強強度の身体活動時間は18.9 vs.12.5分/日（6.4、5.0～7.8、p＜0.001）、軽強度の身体活動時間は4.6 vs.3.8時間/日（0.8、0.5～1.1、p＜0.001）、座位時間は10.9 vs.11.7時間/日（－0.8、－1.0～－0.5、p＜0.001）であった。　両群の有意差は試験期間中持続していたが、1日の中～強強度の身体活動時間については、両群の差が6.5分/日から3年目には3.6分/日に低下した。セッション外での有害事象は、行動介入群で41例、標準ケア群で59例確認された。行動介入群におけるセッション中の有害事象は30件報告され、大半は一般的な筋骨格系の外傷/不快感と軽度の低血糖であった。　著者は、研究の限界として、食事に関する情報が解析データに含まれていないこと、加速度計の使用が標準ケア群での身体活動を増進する可能性があることなどを挙げたうえで、「今回の結果を一般化し臨床現場で介入を実施するには、さらなる検証が必要である」とまとめている。

　1年半以上にわたり続けられてきた「医師の働き方改革」の議論がいよいよ大詰めを迎えている。この間、学会や関連団体は提言を行い、特例の上限時間に反対を唱える医師有志らによる署名活動も巻き起こっている。実際に、現場で働く医師1人ひとりは現行の枠組み案をどのように受け止めているのか。ケアネットでは、CareNet.comの医師会員を対象にアンケート調査を実施し、1,000人にその時間外労働の実情や意見を聞いた。　厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会」は2019年3月13日、20回目となる検討会を開催し、月内にとりまとめ予定の報告書案を提示した。この報告書案には、勤務間インターバル9時間・当直明けは18時間確保、それらが難しい場合には随時代償休息（時間単位での休息）を付与といった健康確保措置のほか、大きく3つの枠組みを設けた時間外労働の上限規制案が盛り込まれている：・原則「月45時間・年360時間以下」・臨時的な必要がある場合に「月100時間未満・年960時間以下」・特例（指定医療機関および集中的な技能習得が必要な医師）では「月100時間未満・年1,860時間以下」　アンケートは、2019年3月1～13日、ケアネット会員の医師を対象にインターネット上で実施した。回答者の内訳は、年代別では30代が31％で最も多く、40代（26％）、50代（23％）、60代（11％）と続く。病床数別では、200床以上が64％で最も多く、以下、0床（13％）、100～199床（12％）、20～99床（5％）、1～19床（3％）。　このうち、現在提案されている上限規制案に、賛成か、反対かを尋ねたところ、48％が「賛成（どちらかといえば賛成を含む）」と答えた。その理由として、「現実的な内容で、今後段階的に改善を図る上で適当な水準」「規制しないと医師が体力的に疲弊する」などスタートとしては妥当とするコメントが多くみられた。一方、「反対（どちらかといえば反対を含む）」（52％）と答えた医師からは、「規制を作ることには賛成だが、時間枠が広すぎて反対」「特例とはいえ、過労死基準をはるかに超える上限規制は意味がない」など、特例の上限として提案されている“年1,860時間”に対する懸念の声が多くあがっている。　“年1,860時間”は過労死基準を超えて長すぎるために「反対」とする意見がある一方で、「人員が足りず時間外を制限されてしまっては成り立たない」ために反対する声もみられた。現在の時間外労働について聞いた質問では、年1,860時間を超える時間外労働をしていると答えた医師は6.5％。現実問題として負担の集中している現場があることが浮き彫りとなり、時間外規制だけにとどまらない、偏在解消や受診行動を変えるためのアプローチなど、実効性のある対策を求める声があがっている。　また、これらの時間外規制には、アルバイトの勤務時間を含むとされているが、75％の医師がこのことを「知らなかった」と回答。「若手のバイト医師がいなくては病院が回らない」など、アルバイトが制限されることを危惧する意見が上がっている。厚労省では現在、一般労働者の副業・兼業の労働時間管理についての検討がスタートしている。医師においても、規制の適用が開始される2024年4月までを目途に、副業の労働時間管理や健康確保措置の在り方が検討される見通しとなっている。　今回の調査の詳細と、具体的なエピソードやコメントはCareNet.comに掲載中。■関連記事申告や支払いなしの残業ゼロへ、労務管理の徹底求める～働き方改革残業年960時間、特例2,000時間の中身とは～厚労省から水準案宿日直や自己研鑽はどう扱う？～医師の働き方改革「働き方改革」は医師を救う？勤務医1,000人のホンネと実情

第1回　意識障害1　低血糖　忘れたころに　やってくる第2回　意識障害2　目は口ほどにモノを言う第3回　意識障害3　この所見　しんぱいだなぁ第4回　意識障害4　酔っぱらいをなめんなよ！ テーマは「意識障害」。意識障害はレベルの違い、症状の出方など、さまざまな状態で来院・搬送されてきます。また、その原因となる疾患も多岐にわたります。まずは患者の状態と緊急性を見極め、早急な対処することが重要です。そのうえで、原因を突き止めるためにやるべきこと、診るべきこと、そしてやってはいけないことは何か。ピットフォール満載の爆笑症例ドラマとDr.林のわかりやすい講義でしっかりとお教えします。第1回　意識障害1　低血糖　忘れたころに　やってくる今回は意識障害。意識障害の患者が来たらまず、やるべきことは？そう、バイタルサインの確認。バイタルが安定していたら、“頭”-CTと行きたいところですが、まずは治し得る原因を否定しておくことが大切です。そのためのDO「DONT」をしっかりと覚えておきましょう。第2回　意識障害2　目は口ほどにモノを言う意識障害は系統立てて、診ていくことが重要です。それらをしっかりと把握しておきましょう。また、今回の講義では、 JCSやGCSの意識レベルの判定をどうやって行うのか、Dr．林ならではの例を挙げて、しっかりとお教えします。これでもう、判断に迷うことはありません！第3回　意識障害3　この所見　しんぱいだなぁ意識障害の鑑別は多岐にわたり、その中の1つに内分泌代謝疾患があることを忘れないようにしましょう。甲状腺機能低下、甲状腺機能亢進、副腎不全をそれぞれの診断と治療について、しっかりとお教えします。そして特筆すべきは「心配だなぁ」。これは粘液水腫性昏睡の診断に必要な所見を意味します。Dr.林ならではの暗記法。さて、その内容は？第4回　意識障害4　酔っぱらいをなめんなよ！酔っぱらいも意識障害で運ばれてくることも。そんなとき、“ただの酔っぱらい”となめてかかったら大変なことになることもありますよ。今回は、アルコールに関連する意識障害、とくにアルコール離脱症状、大酒家突然死症候群、エタノール中毒などについて詳しく解説します。

　はじめに、わが国におけるインスリン製剤の薬価を見てみよう。すべて2018年におけるプレフィルドタイプのキット製剤（300単位/本、メーカー名は省略）の薬価である。インスリンアナログは、ノボラピッド注1,925円、ヒューマログ注1,470円、アピドラ注2,173円（以上、超速効型）、トレシーバ注2,502円、ランタス注1,936円、インスリングラルギンBS注1,481円、レベミル注2,493円（以上、持効型）。ヒトインスリンは、ノボリンR注1,855円、ヒューマリンR注1,590円（以上、速効型）、ノボリンN注1,902円、ヒューマリンN注1,659円（以上、中間型）。つまり、わが国でインスリン頻回注射療法（MDI）を最も安く実施するための選択肢は、インスリンアナログのインスリングラルギンBS注とヒューマログ注の組み合わせになる。さらにわが国においてはインスリンアナログとヒトインスリンの薬価差はそれほどなく、ヒューマログ注とヒューマリンR注のようにインスリンアナログのほうが低薬価の場合もある。したがって、本論文における医療費削減に関する検討はわが国には適用できない。それに対して米国では、インスリンアナログはヒトインスリンに比較してきわめて高価であり（本論文によると米国では10倍の差のある場合もあるらしい）、インスリンアナログをヒトインスリンに変更することでどれくらい医療費が削減できるかを検討した本論文が意味を持つことになる。　医療費削減は重大な問題であるが、医療費を削減した結果、臨床的アウトカムが悪化すれば本末転倒である。そこで本論文ではインスリンアナログからヒトインスリンに変更後におけるHbA1c、重症低血糖および重症高血糖の頻度を検討している。HbA1cはヒトインスリンに変更後0.14％（95％CI：0.05～0.23、p＝0.003）増加したが、これは臨床的にはほとんど意味のない変化と見なしてよい。重症低血糖および重症高血糖の頻度にも変更前後で有意な差は認められなかった。つまりヒトインスリンへの変更によって、臨床的アウトカムの悪化なしに医療費の削減が可能であることが示されたことになる。　確かに、インスリンアナログがヒトインスリンに比較して臨床的アウトカムを改善するエビデンスは現時点で存在しない。RCTにおいては、インスリンアナログであるグラルギンはヒトインスリンであるNPHに比較して夜間低血糖を有意に減少させた1）。しかしreal-worldにおいては、NPHとインスリンアナログとを比較するとHbA1c、重症低血糖による救急外来受診または入院の頻度には差がなかったとする報告もある2）。さらに、持効型インスリンアナログ間の比較であるDEVOTEでは、デグルデクはグラルギンに比較して有意に夜間低血糖を減少させたが、両群における3-point MACEには有意な差がなかった3）。　インスリンアナログはヒトインスリンと比較して優れている、と考えている医療従事者は多い。しかし上述したように、インスリンアナログを使用することで低血糖の頻度が減る可能性はあるが、心血管イベントなどの臨床的アウトカムを改善するエビデンスはない。したがってヒトインスリンで十分であるが、米国とは異なりインスリンアナログが安価に使用できるわが国においては、あえてヒトインスリンに固執する必要性もないと思われる。

第72回：米国の医師も要働き方改革？キーワード働き方改革

二百六十三の段　危ないところだった！中島「おっとっとっとっと－。今の患者さん、連れ戻して－！」事件はある日の外来診察中に起こりました。その日に診たのは三叉神経痛の診断で紹介されてきた初老の女性。もちろん、顔が痛いのですが、三叉神経痛としてはあまり典型的ではありません。どこがおかしいかというと、 三叉神経領域すべてが痛い常時痛いカルバマゼピンが効かない 普通の三叉神経痛の場合、３本の枝のうちの１本の領域だけが発作的に痛くなり、多少なりともカルバマゼピンが効くはずです。でも、この方はカルバマゼピンがまったく効いていないのです。ということは器質的疾患か？しかし、前医の頭部CTでも、前々医の頭部MRIでも異常なしと言われたそうだし。どうしたものか…患者「先生、なんだか顎もしびれてきたのよね」中島「顎が？」患者「３日ほど前からかな。だんだんしびれてきて」中島「たいしたことないでしょう」患者「私、脳梗塞かな？　テレビでやっていたから心配なのよ」中島「そんな脳梗塞ないですよ」患者「本当？」中島「そんなに言うんだったらCTを撮影してみましょうか？」患者「ええ」そして撮影後…慎重に脳実質を確認した後で私は言いました。中島「脳梗塞なんかありません」患者「そうか。じゃあ心配いらないのね」中島「そうそう。余計な心配はしないこと」患者「でも、痛いのは痛いのよ」中島「次回に対策を考えましょう」とはいったものの、何となく頭の中に引っかかるものがありました。患者さんが出ていった診察室で再度CTを眺めていると…中島「ぐわっ。で、出たああ」なんと、直径４センチはあろうかという腫瘍が写っていたのです。場所は側頭下窩といわれるところ、頬骨弓の直下にあるスペースです。普通、脳実質に異常がないかどうかを集中して見るので、頭蓋骨の外まで意識がいきません。危なかった。よく気がついた。結局、顔が痛かったのも顎がしびれてきたのも、この腫瘍のせいだったのです。その昔、ほかの病院で三叉神経痛と診断された患者さんが頭蓋底腫瘍だったことがあり、「三叉神経痛を見たら頭蓋底腫瘍を疑え」という格言を自分で作って、どこかの雑誌かブログに書いた記憶があります。なんてこった！危うく自分が警告していた落とし穴に自分がはまるところでした。会計に並んでいた患者さんを診察室に連れ戻し、訳を説明して謝りました。前医にも連絡しておくことといたしましょう。前々医にも知らせておいたほうがいいかな。私を含めて全員が気をつけるべきですからね。読者の皆さんもぜひご用心ください。最後に1句格言は　作った自分が　まず守れ

第6回　頭痛「頭痛」は人類の誕生とともに出現したであろうし、その歴史が続く限り存在する、絶えることのない症状の1つと考えられます。したがって、誰もが経験する痛みの症状でもありますし、医療者側としても理解しやすい症状です。頭痛は、精神的なストレスや緊張が大いに関係しています。ある意味では、精神・心理学的問題を基盤とする現代病の1つでもありますし、この種の頭痛に悩まされている患者さんが増加しております。今回は、この頭痛を取り上げたいと思います。片頭痛などのように頭痛のみを主症状とする痛みと、その一方で脳の重大な病変の1症状として頭痛や脳以外の病気の合併症としての頭痛があります。前者を1次性頭痛、後者を2次性頭痛として分類しています。1次性頭痛1）片頭痛女性に多くみられます。頭痛頻度としては数回/月、持続は数時間～3日間程度です。症状として、最初の頃、多くは拍動性ですが、次第に中等度～重度の非拍動性持続性激痛に変わっていきます。もちろん日常生活にも支障を来します。随伴症状としては視野の一部に欠損が生じ、その欠損部の周囲に光輝く色づいたふち飾り様の像が現れる閃輝暗点などの前兆のほかに、光を異常にまぶしく感じたり、音に過敏になったりします。また、完全な半盲や半身のしびれ感や脱力感、言葉が出にくくなったりします。これらの前兆は15～30分程度持続し、その後に頭痛が片側性にみられます。頭痛発作中には悪心・嘔吐や顔面の発汗、錯乱状態を来すこともあります。誘発因子には、精神的ストレスが最も多く、動作、運動、疲労なども挙げられます。また、遺伝素因が認められております。2）緊張型頭痛女性に多くみられます。頭痛頻度としてはほぼ毎日、持続は30分～7日間程度です。症状としては圧迫感、締め付け感がみられます。頭痛は両側性にみられ、程度としては軽度～中等度ですので、日常生活に支障は少ないようです。誘発因子としては、疲れ目、耳の炎症や蓄膿症などの耳鼻科的疾患が考えられます。そのほかに、噛み合わせ不均衡などによって顎関節に負担がかかり、その負担が側頭部に移行して痛みが生じます。また、頸椎症による頸部の神経刺激のために生じる頸部筋肉の収縮や疲労、姿勢も誘発因子になります。随伴症状としては肩こり、疲労、倦怠感などの不定愁訴なども挙げられます。精神的緊張度が高く、神経質な性格の方は緊張性頭痛を発症しやすいようです。3）群発頭痛1次性頭痛の中では最も少ない頻度です。男性に多くみられます。頭痛の頻度としては、群発期では数週間～数ヵ月にわたって連日発症し、寛解期は数ヵ月～数年程度です。症状としては、就寝後30～60分くらいしてから起こる片側性の激しい頭痛です。「眼の奥が抉り取られるような」とか「灼けるような」などの激しい表現がされています。当然のことですが覚醒してしまいます。頭痛側の顔面の紅潮や発汗、眼球結膜の充血、鼻閉、鼻汁、流涙もみられます。持続時間は、15分～3時間程度ですが、頭痛の程度は重度であり、じっとしていられないと表現されています。もちろん日常生活にもかなり支障を来します。誘発因子には、アルコール、ヒスタミンが挙げられておりますが、寛解期にはアルコールを飲用しても頭痛発作は生じません。また、遺伝素因が5％に認められています。2次性頭痛問題となるのは、生命の危機を伴い緊急処置を要する頭痛です。注意すべきは、くも膜下出血、脳出血、髄膜炎、脳腫瘍、急性緑内障、頭部外傷、脳梗塞などです。十分に慎重な診察が必要です。また、頭部に痛みが生じる疾患としては、帯状疱疹関連痛、側頭動脈炎、三叉神経痛、後頭神経痛、大後頭三叉神経症候群、頸椎疾患、副鼻腔炎、顎関節症、心因性頭痛などが挙げられます。それぞれの疾患に関し鑑別診断が重要です。今回は頭痛についてまとめました。上記の分類のほかに牽引性頭痛（脳腫瘍、頭蓋内血腫、水頭症、低髄圧性頭痛などで重く鈍い痛み）、炎症性頭痛（髄膜炎、くも膜下出血、側頭動脈炎、静脈炎、神経炎など自発痛とともに軽刺激でも痛みを生じるようになるもの）、神経痛性頭痛（大・小後頭神経痛、大耳介神経痛、三叉神経痛などで刺すような激しい痛みですが、発作が治まると無症状のもの）、眼・耳鼻・歯疾患性頭痛（緑内障、眼精疲労、眼炎症、眼出血、血管運動性鼻炎、急性・慢性鼻炎、副鼻腔炎、鼻中隔変形、鼻咽頭炎、咬合不全、齲歯など）、精神的頭痛（抑うつ状態、神経症、ヒステリーなど）もありますが、注意しなければならないことに、頭痛には混合性も多く含まれていることです。それだけに明確に分類できるものではありませんが、それでも興味を持って診療にあたればきっと役に立つと思います。次回は、「上肢の痛み」を取り上げます。1）花岡一雄ほか監修. 痛みマネジメントupdate 日本医師会雑誌. 2014;143:122-123.2）山村秀夫ほか編集. 痛みを診断する. 有斐閣選書;1984.p.40-56.

5年後の2024年4月から、医師においても時間外労働規制が適用される見通しとなっており、枠組みについての議論が大詰めを迎えています。将来的にさらなる削減を目指しつつも、まずは著しい過重労働を軽減するという方向性で議論が進んでいますが、現場の先生方はどのように受け止めているのでしょうか。ケアネットでは、CareNet.com会員医師約1,000人に、その実情と提示されている案への意見をお聞きしました。コメントはこちら結果概要約半数が時間外労働は週7時間と回答、一方で週40時間超えも厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会」では、大きく分けて下記3つの上限水準案が示されている（2018年3月13日現在）：原則「月45時間・年360時間」臨時的な必要がある場合に「月100時間未満・年960時間以下」特例（指定医療機関および集中的な技能習得が必要な医師）では「月100時間未満・年1,860時間以下」このうち、現状の時間外労働時間がどの枠組みに当てはまるかについて聞いたところ、47.1%の医師が一般労働者と同様の水準である「月45時間・年360時間（≒週7時間）」と回答した。一方で、「月100時間未満・年960時間以下（≒週20時間）」の医師が34.3%、「月100時間未満・年1,860時間以下（≒週40時間）」の医師が12.1%、それを超える医師も6.5%おり、半数強の医師で長時間労働の実態がうかがえる結果となった。画像を拡大する年代別にその割合をみると、若い世代で長時間労働が多くなり、週7時間程度と回答したのは20代で25.8%、30代で36.6%に留まっている。50代以降では、6割以上の医師が週7時間程度と回答している。画像を拡大するまた、勤務先の救急体制別にみると、三次救急医療機関勤務の医師では42.6%が週20時間、そして33.1%が週40時間あるいはそれを超えると回答し、重症患者を受け入れる現場でとくに負担がかかっている状況がみられる。一方で、二次・三次救急医療機関以外でも、一定数長時間の時間外労働のある医師がいることがうかがえる。画像を拡大する時間外労働規制の現案に対し、賛成／反対が半数ずつ現在提案されている上限規制の枠組みに対し、賛成（どちらかといえば賛成を含む）が48%、反対（どちらかといえば反対を含む）が52%と、会員医師の意見は半分に割れる結果となった。回答理由について、賛成派からは「妥当なところ」「まずは始めてみるべきだと思うから」など、とにかく一歩踏み出すことを評価する声が上がった。反対派からは、「過労死ラインを超えるのはおかしい」「特例がそのうち当たり前とされるようになる」など、長時間労働が容認される可能性に対する懸念の声が多く上がっている。画像を拡大する現状の時間外労働が長くなるほど、反対意見が多くなる傾向がみられた（“どちらかといえば反対”を含めると、48.7%＜51.7%＜60.5%＜60.6％）。時間外労働が週40時間あるいはそれを超えると回答した医師のうち、賛成派では「多忙すぎる」「体がきつい」など、限界を感じていることがうかがえるコメントが寄せられている。また、「事務仕事を除くことができれば実現可能」「コンビニ受診などの意識改革がなければ業務削減できずサービス残業になる」など、上限時間規制だけに留まることなく、タスクシフトや受診者側の意識改革などの実行を求める声が上がった。反対派では、「地方ではあり得ない。医師がほとんどいないのに無理」「時間制限するならば、同レベルの医師をその分増やさないと到底現場が回らない」など現状の人員だけでは実現不可能とする声や、「臨時的な必要」という言葉のあいまいさを危惧する意見が上がっている。また、今回の働き方改革により本来一番大きく労働環境が改善されるべき年1,860時間を超える医師において、反対意見が33.3％と最も多くなっている。しかしその理由としては、「さすがに長すぎる」という意見がある一方で、「医療の質が落ちる」「抑制されると部門の運営ができない」など、医療現場の切実な状況や医療の質に対する懸念を反映した意見が上がった。画像を拡大する年代別にみると、とくに20～30代の若い世代で賛成意見を反対意見が上回り、60代以上では56％が賛成・どちらかといえば賛成と答えている。画像を拡大する時間外規制にアルバイトの勤務時間も含まれることを、75％が「知らなかった」と回答アルバイトの勤務時間が、上記時間外規制の時間内に含まれることについては、75%と多くの医師が認識していなかった。「アルバイト時間を制限されると困る」「若手のバイト医師がいなくては病院が回らない」など、現実問題として医師自身の生活や病院運営を支えていることを訴える声が上がっている。画像を拡大するコメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承ください）賛成意見［スタートには妥当］原則を規定しないと、働き方改革は進まない今回をきっかけに医師の労働時間管理を進めるべき現実的な内容で、今後段階的に改善を図る上で適当な水準と思われる意欲ある労働には上記の時間が妥当当直＝時間外なので、月45時間では病院が機能しないから［現場の疲弊に対策は待ったなし］働きすぎで疲弊している医師が多い規制しないと医師が体力的に疲弊し、モチベーションが落ち医療の質低下につながる現場が回らなくなることを国に気づいてもらい、もっと根本的な原因対策のきっかけに［集中的な技能習得の必要性］短期間に集中的に練習したほうが、技術習得は早いキャリアが浅いうちは進んで働くケースが許容され、それに見合った給与をもらうべき［支払いなしの残業時間はなくすべき］上限があろうがなかろうが実質勤務時間は変わらないので、時間外勤務を給与に反映させられるほうがいい下手に上限時間が短いと、事務で時間外労働を勝手に削るという現状がまかり通ってしまう［並行して時間規制以外の対策を］窓口徴収額を上げる、救急車有料化などの対策が望まれる。費用が安ければ需要を喚起するのは当然で、不要な受診を増やしているのは間違いないコンビニ受診などが減らない限り業務量は減らせない働き方だけを変えても問題解決にならず、病院の受診方法など根本的に変えないと無理応召義務があるから年360時間以内など不可能反対意見［1,860時間への懸念］1,860時間までなら働かせてよいという認識になってしまいそうだから前年度の勤務時間が1,860時間以上の医師に限るなどの条件が必要『臨時的な必要』が拡大解釈されて、結局は急性期病院勤務の医師の多くが過剰な残業を余儀なくされる規制を作ることには賛成。時間枠が広すぎて反対特例とはいえ、過労死基準をはるかに超える上限規制は意味がない善意につけこむ形で長時間労働が行われている現状なのに、さらにそこに法的根拠を与えるのは危険［応召義務についての議論が不十分］患者の容体によって仕事が左右されるのが医師の宿命だし、時間外勤務時間が超過しているから診察しないは通らない誤解を招きうる応召義務は撤廃すべき［科や地域による偏在解消が先決］人員適正配置といったバックアップなしに議論しても意味がない人がいない。休診時間が増えれば救急が大変になる過疎地域での臨床に問題が起こる［サービス残業が増えるという懸念］タイムカード上の操作が行われ、超勤手当がつかなくなるかもしれない医師の少ない当地方では、制限がかかっても働かざるを得ない状況も生じうる。結局無償で働かされることになる上限を決めても仕事が減るわけではない。サービス残業になるだけ1,860時間分時間外手当が支給されるとは思えない時間外割増賃金の支払義務の定めなしに時間上限だけ決めるのは良くない［インセンティブを効果的に設ける必要性］給料をもっと上げて救急医を増やすべき当直代に＋αとして診療1人/入院1件あたりなどでインセンティブを設けるべき基本給が低く、残業代が入らなくなるなら、大学の基本給を上げてからするべきまずは大学病院医師の待遇改善に取り組む必要がある設問詳細Q1．勤務先の病院についてお教えください一次救急医療機関（軽症・帰宅可能患者対応、休日夜間急患センター）二次救急医療機関（中等症～重症・一般病棟入院患者対応、当番制）三次救急医療機関（重症～危篤・ICU入院患者対応、救命救急センター）それ以外Q2．時間外労働時間について、検討会で示されている下記枠組みのうち、先生はどちらにあてはまりますか※1日8時間・週40時間（＝5日）勤務を基準として、当直を含む時間外労働時間の合計としてあてはまるものを選択ください月45時間未満・年360時間以下（≒週7時間）月100時間未満・年960時間以下（≒週20時間）月100時間未満・年1,860時間以下（≒週40時間）上記を超えるQ3．時間外上限規制について現状提案されている、原則「月45時間・年360時間」、臨時的な必要がある場合に「月100時間未満・年960時間以下」、特例として指定された医療機関（および一定期間集中的な技能習得が必要な医師）では「月100時間未満・年1,860時間以下」に、賛成ですか？反対ですか？賛成どちらかといえば賛成どちらかといえば反対反対Q4．Q3の回答について理由をお教えください（自由記述）Q5．上記には「アルバイトの勤務時間も含まれる」ことを知っていましたか？知っていた知らなかった画像を拡大する

　スタチン使用が前立腺がんの転帰改善に関連することを示す複数の疫学的研究が報告されている。スタチンの効果を確認するための大規模臨床試験を実施する前に、最も適切な対象患者とスタチンの種類を特定することが必要である。今回、台北医学大学のSzu-Yuan Wu氏らは、後ろ向きコホート研究により「アンドロゲン除去療法を受けている進行前立腺がん患者の生存率改善に、アトルバスタチン、プラバスタチンおよびロスバスタチンが関連することが示唆される」と報告した。European Journal of Cancer誌オンライン版2019年2月28日号に掲載。　本研究は、2008～14年の台湾がん登録を用いた後ろ向きコホート研究で、対象は、がん診断後1年目にアンドロゲン除去療法のみを受けた局所進行および転移を有する前立腺がん患者5,749例。スタチンを28日間以上処方された場合にスタチン使用者と定義した。逆確率重み付けCoxモデルを用いて、全死因死亡および前立腺がんによる死亡（PCSM）におけるスタチン使用の影響を推定した。　主な結果は以下のとおり。・全体で2,259例が死亡し、うち1,495例は診断後1年から追跡調査期間中央値3.6年の間に前立腺がんで死亡した。・スタチン使用は、全死因死亡率（ハザード比[HR]：0.78、95％信頼区間[CI]：0.70～0.86）、転移例におけるPCSM（HR：0.76、95％CI：0.68～0.86）、局所進行例における全死因死亡率（HR：0.66、95％CI：0.54～0.81）の有意な低下と関連していた。・アトルバスタチン、プラバスタチン、ロスバスタチン、もしくはピタバスタチンを投与された患者は、他のスタチンを投与された患者より死亡率の大幅な減少を示した。・スタチンの有益性は、診断後にスタチンを投与された男性で一貫して観察され、合併症の多い人や高齢者でも認められた。

　高齢者では高血圧およびうつ病の有病率が高いが、さらに高血圧とうつ病の合併は、罹患率や死亡率の有意な上昇に影響を及ぼす可能性がある。しかし、その両方に影響を及ぼすリスク因子はよくわかっていない。米国・ジョージア大学のYutong Dong氏らは、高齢者に多い不眠症が、その後の高血圧やうつ病リスクに影響を及ぼすかについて検討を行った。Preventive Medicine誌オンライン版2019年2月8日号の報告。　全米よりサンプリングされた2008～16年のHealth and Retirement Studyより地域在住高齢者の縦断的人口ベース研究を行った。50歳以上の1万8,123例を対象とし、50～60歳群、61～74歳群、75歳以上群の3群に層別化した。2008年時点で、高血圧患者またはうつ病患者は除外した。うつ病性症状上昇のカットオフ値は、CES-Dうつ病自己評価尺度スコア4以上とした。不眠症状は、主観的な症状を評価した。　主な結果は以下のとおり。・Cox比例ハザード回帰では、すべての年齢層においてSBP（1.02［1.01～1.02］）と不眠症状の多さ（1.11［1.01～1.21］）が高血圧の有意な予測因子であることが明らかとなった。・うつ病に対しては、不眠症状のみが有意な予測因子であった（9.91［6.37～15.41］）。・カプラン・マイヤー法では、8年以内に高血圧とうつ病を合併した患者は、全体の9.2％であり、不眠症状の多さが高血圧とうつ病の発症率上昇の予測因子であった（p＜0.001）。　著者らは「すべての年齢層において、不眠症状は、将来の高血圧やうつ病の予測因子であることが明らかとなった。高齢者における高血圧やうつ病の病因および合併に、不眠症が影響を及ぼすことが示唆された」としている。■関連記事うつ病に対する不眠症治療効果に関するメタ解析性別で異なる、睡眠障害とうつ病発症の関連：東京医大高齢者うつ病発症率の潮流、10年間で減少

　再発性単純疱疹の初期症状に対し、患者判断で抗ヘルペスウイルス薬の服用を開始できるPIT（Patient Initiated Therapy）としての用法・用量がわが国で初めて承認された。　これを機に、2019年3月6日、マルホ株式会社が開催したメディアセミナーにて、本田 まりこ氏（東京慈恵会医科大学皮膚科 客員教授/まりこの皮フ科 院長）が、ヘルペスウイルスによる感染症について、最新の動向と治療戦略を語った。PITは海外での標準的な治療法　ヘルペスウイルスは、初感染後、生涯にわたって神経節に潜伏感染する。なかでも単純ヘルペスウイルス（HSV）感染症は、免疫力の低下をきっかけに再発を繰り返す。年間再発回数は、HSV-1（主に口唇ヘルペスの原因）感染者で平均2.14回、HSV-2（主に性器ヘルペスの原因）感染者で平均9.34回というデータが報告されている。　抗ヘルペスウイルス薬による再発性単純疱疹の治療は、発病初期に近いほど効果が期待されるが、初期症状のうちに医療機関を受診できる患者は少ない。しかし患者の多くは、痒みや違和感などといった再発の初期症状を、皮膚症状が発現する前に自覚しているという。　患者が再発ヘルペスの初期症状を自覚した時点で、あらかじめ処方された経口抗ヘルペスウイルス薬を服用する方法は「PIT」と呼ばれ、海外においては再発性単純疱疹の標準的治療法として位置付けられている。早期の再発治療で、患者のQOL向上を目指す　再発は一般的に軽症例が多いが、年に複数回繰り返されるので、患者の精神的な負担にもなると考えられている。一方、免疫不全患者ではびらんから潰瘍に進行することもあり、予防と早期治療が求められる。　2019年2月、ファムシクロビル錠250mg（商品名：ファムビル）に、PITの用法・用量として、再発性の単純疱疹に対する適応が追加された。これによって、患者は再発性単純疱疹の初期症状に対し、あらかじめ処方された本剤を1回1000mg、1日2回服用することで、自己判断による再発治療が可能となった。　本田氏は、「抗ヘルペスウイルス薬は、ウイルスの増殖を抑える薬であるため、発症初期に服用しないと意味がない。再発時の初期症状に対し、適切な薬剤を服用すると、病変の出現を予防できることがある。処方時、患者には正しい服薬指導をしておくことが重要」と述べ、講演を終えた。

　認知症発生の主要な危険因子として、糖尿病、高血圧、肥満、身体不活動、重度の精神的苦痛、喫煙、低学歴がある。東北大学の小瀧 由美香氏らは、大崎コホート2006研究において、これら認知症の7つの危険因子の総数で人口寄与割合（PAF）を推定した。その結果、危険因子総数を減らすことが認知症発生リスクの減少に有意に寄与することが示唆された。Journal of Neurology誌オンライン版2019年3月2日号に掲載。危険因子の総数と認知症発生との間に用量反応関係　本研究は65歳以上の8,563人の地域在住者が対象のコホート研究である。ベースライン調査（2006年）では、認知症の7つの主要な危険因子（糖尿病、高血圧、肥満、身体不活動、重度の精神的苦痛、喫煙、低学歴）に関するデータを収集した。危険因子の総数を曝露変数とし、危険因子の総数（0、1、2、3以上）により参加者を4群に分類した。認知症発生に関するデータは、介護保険データベースを参照した。ハザード比（HR）および95％信頼区間（95％CI）は、Cox比例ハザードモデルを使用して推定した。さらに、HRとコホートデータにおけるリスク保有割合からPAFを計算した。　認知症の危険因子と発生データを分析した主な結果は以下のとおり。・577人（6.7％）で認知症が発生した。・危険因子の総数と認知症発生との間に用量反応関係が観察された。・年齢・性別で調整したHR（95％CI）は、危険因子がなかった群と比べ、危険因子が1つの群で1.25（0.92～1.70）、2つの群で1.59（1.18～2.15）、3つ以上の群で2.21（1.62～3.01）であった（傾向性のp＜0.001）。・参加者の危険因子の総数が全員０個になった場合、PAFは32.2％となる。・参加者の危険因子の総数の分類が全体的に1段階改善した場合、PAFは23.0％となる。

　超薄型ストラット生分解性ポリマー・シロリムス溶出ステント「Supraflex」は、エベロリムス溶出耐久性ポリマーステント「Xience」と比較して、冠動脈狭窄治療のデバイス関連複合アウトカムに関して非劣性であることが示された。英国・ニューカッスル大学のAzfar Zaman氏らが、欧州23ヵ所の医療機関を通じて行った、all-comers集団対象の前向き無作為化単盲検多施設共同試験「TALENT」の結果で、Lancet誌オンライン版2019年2月28日号で発表した。Supraflexのストラットは60μmで、薬剤を48日間という短期間で溶出する。FLEX-Registryで12ヵ月時点の主要有害心イベントの発生が低い（3.7％）ことが示されるなどしていたが、これまで無作為化試験は行われていなかった。結果を踏まえて著者は、「Supraflexは実臨床において、ほかの薬剤溶出ステントに代わりうる安全性と有効性を示したといえる」とまとめている。50％以上冠動脈狭窄に埋設　研究グループは、2016年10月21日～2017年7月3日にかけて、欧州（オランダ、ポーランド、英国、スペイン、ブルガリア、ハンガリー、イタリア）の23ヵ所の医療機関を通じて試験を行った。被験者適格条件は、50％以上の冠動脈狭窄が自己冠動脈または伏在静脈グラフト、動脈バイパスグラフトに1つ以上認められ、病変部血管径が2.25～4.50mmの18歳以上の患者だった。　同グループは被験者を無作為に2群に分け、一方にはSupraflexステントを、もう一方の群には比較対象の標準治療としてXienceを留置した。　主要評価項目は、ITT解析による留置後12ヵ月時点でのデバイスに関連した複合エンドポイント（心臓死、標的血管心筋梗塞、臨床的標的病変血行再建の必要性）に関する、SupraflexのXienceに対する非劣性だった。複合エンドポイント1年発生率を8.3％と仮定し、非劣性マージンは4.0％に設定した。複合エンドポイント発生率、Supraflex群4.9％、Xience群5.3％　被験者総数は1,435例（2,076病変）で、Supraflex群は720例（1,046病変）、Xience群は715例（1,030病変）だった。　12ヵ月時点の主要エンドポイント発生率は、Supraflex群4.9％（35例）に対し、Xience群5.3％（37例）だった。絶対群間差－0.3％、片側95％信頼上限値1.6％であり、Supraflex群のXience群に対する非劣性が示された（非劣性のp＜0.0001）。　安全性の指標としたステント血栓症発生率は、両群ともに低率で同程度だった。

　ICU入室以外の入院患者について、全患者を対象としたクロルヘキシジンによる清拭・シャワー浴とハイリスク患者を対象にしたムピロシンでの除菌による介入（decolonisation）は、ルーチンに行う消毒薬を使わない清拭/シャワー浴の介入と比べて、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の発生リスクを有意に減少しなかったことが報告された。米国・カリフォルニア大学アーバイン校のSusan S. Huang氏らが、53病院194の病棟（ICUを除く）を対象に行ったクラスター無作為化比較試験「ABATE（active bathing to eliminate） Infection trial」の結果で、Lancet誌オンライン版2019年3月5日号で発表した。ベースライン期と介入期のハザード比を群間比較　ICU入室患者に対するユニバーサル皮膚・鼻腔decolonisationは、多剤耐性菌や血流感染症の発生を減少することが示されている。一方で、非クリティカルケアユニットでのユニバーサルdecolonisationの病原菌および感染症への影響は不明であった。　ABATE感染試験は、ICU入室患者に対する手法と同様に介入効果が非クリティカルケアユニットでも認められるか評価することを目的とし、米国内53病院（ICUを除いた194病棟）の入院患者を対象にクラスター法を用いて検討。ユニバーサルクロルヘキシジンおよび標的鼻腔ムピロシンによるdecolonisation介入（クロルヘキシジン群）と、ルーチン清拭による介入（通常ケア群）のMRSAやVREへの感染予防効果を比較した。　試験は、2013年3月～2014年2月の12ヵ月間をベースライン期とし、同年4～5月の2ヵ月間の導入期を経て、同年6月～2016年2月の21ヵ月間を介入期とし検討した。　クロルヘキシジン群には、介入期に全対象入院患者に対し、毎日クロルヘキシジンによる清拭と、シャワー時にはクロルヘキシジンを含む石鹸を使用し、MRSAキャリアに対してはムピロシン除菌を行った。通常ケア群には、介入期にも非消毒薬性のディスポーザブルクロスでの清拭を行い、シャワー時には通常の石鹸を使用した。　主要アウトカムは、病棟起因のMRSAまたはVREの臨床培養の発生で、補正前に、ITT解析で介入期のベースライン期に対するハザード比（HR）を算出し、クロルヘキシジン群と通常ケア群を比較した。介入期HR、クロルヘキシジン群0.79、通常ケア群0.87　ベースライン期の被験者数は18万9,081例、介入期は33万9,902例で、そのうち通常ケア群は15万6,889例、クロルヘキシジン群は18万3,013例だった。　病棟起因のMRSAまたはVREの臨床培養発生に関する、介入期のベースライン期に対するHRは、クロルヘキシジン群0.79（95％信頼区間[CU]：0.73～0.87）、通常ケア群0.87（同：0.79～0.95）だった。両群のHRに有意差はみられなかった（p＝0.17）。　有害事象の発生は、クロルヘキシジン群で25件（1％未満）に認められた。ムピロシン除菌に関する報告はなかった。

　転移のある進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療として、ニボルマブと低用量イピリムマブ併用の効果と安全性を評価した、オープンラベル第II相CheckMate-568試験。　今回、米国・Duke University Medical CenterのNeal Ready氏らによる結果が、Journal of clinical oncology誌オンライン版2019年2月20日号に掲載された。ニボルマブ＋低用量イピリムマブは、転移のある進行NSCLCの1次治療として有効かつ忍容性が高いことが示唆された。　本試験では、未治療StageIVまたは再発StageIIIBのNSCLC患者288例を対象として、ニボルマブ3mg/kgを2週間ごと、イピリムマブ1mg/kgを6週間ごとに投与した。主要評価項目は、PD-L1の発現率が1％以上の患者および1％未満の患者における客観的奏効率（ORR）。副次的評価項目として、腫瘍変異負荷（TMB）に基づく有効性についても検討された。　主な結果は以下のとおり。・対象の患者群のうち、288例中252例（88％）でPD-L1が評価され、120例中98例（82％）でTMBが評価された。・PD-L1レベル別のORRは、PD-L1 1％以上群で41％、PD-L1 1％未満群で15％であり、PD-L1の発現レベルは、ORRに関与した。・TMB別でみると、TMB10mut/mB未満の群と比較して、TMB10mut/mB以上の群では、PD-L1の発現レベルにかかわらずORRが高かった（12％ vs.44％）。・無増悪生存期間（PFS）も、TMB10mut/mB未満の群に対し、TMB10mut/mB以上の群でより延長がみられた（2.6ヵ月 vs.7.1ヵ月）。・Grade3～4の治療に関連する有害事象は、患者の29.2％に認められた。