今回のキーワード体感五感俯瞰集中力(注意の集中)注意力(複雑性注意)マインドレスデフォルトモード「禅病」皆さんは、なんとなくどんよりともやもやしたり、いらいらして、仕事が進まなくて困ったことはありませんか？　どうしたらキレキレに冴え渡ることができるでしょうか？　なぜ冴えないのでしょうか？　そもそも、なぜ冴えは「ある」のでしょうか？　逆に、冴えて困ることはないでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、子どもの絵本「ZOOM」とその続編「RE-ZOOM」をまとめて取り上げます。「シネマセラピー」のスピンオフバージョン、「絵本セラピー」としてお送りします。この絵本の1ページ目には、いきなりどアップの赤い模様が目に入ってきます。何かと次のページをめくると、ニワトリを見ている子どもたちが目に入ってきます。ここで、赤い模様はニワトリのとさかであることが判明します。さらに次のページをめくると、人形セットで遊ぶ女の子が目に入ります。ここで、さっきの子どもたちは人形セットの一部であることが判明します。こうして、ページをめくるたびにズームアウトしていくという構成です。「ZOOM」は、子どもの絵本と言えども侮れません。この本からメンタルヘルスの、あるエッセンスを学ぶことができます。それは、マインドフルネスです。マインドフルネスは、今や、メンタルヘルスの分野だけでなく、職場や教育現場にも広く取り入れられている最新のセルフセラピーです。それでは、「ZOOM」を通して、マインドフルネスの理解を深めましょう。そして、冴えるスキルを手に入れましょう。どうしたら冴えるの？　－マインドフルネスまず、どうしたら冴えるでしょうか？　その答えが、マインドフルネスです。マインドフルネスとは、ざっくり言えば、意識(マインド)が研ぎ澄まされて満たされた状態(フル)にあるという意味です。それでは、そうなるために、具体的にどうすれば良いでしょうか？ここから、「ZOOM」に絡めて、マインドフルネスを、3つのステップに分けてご紹介しましょう。(1)体感でズームイン－体感に注意を向ける「ZOOM」は、ページを後ろから逆にめくっていくと、ズームインしていくことに気付きます。すると、最後に、1ページ目のニワトリのとさかをズームインして間近で見ることになります。1つ目は、体感でズームイン、つまり体感に注意を向けることです。まず自分の呼吸に注意を向けます。息を吸うとお腹が膨らみ、息を吐くとお腹がへこむ感覚に気付くでしょう。ちなみに、マインドフルネスを行うタイミングは、いつでも良いです。座っている時でも歩いている時でも良いです。もっと言えば、通勤途中、仕事の最中、歯を磨いている時、今この記事を読んでいる時でももちろん良いです。スーパーのレジ待ちの時や、上司から説教されている時はなお良いでしょう。マインドフルネスの良さは、特別な時間と場所が必ずしも必要ではないことです。今この瞬間、この場所で行うことができます。さらに、足先にも注意を向けます。すると、足がソックスに触れている感覚に気付くでしょう。歩いているなら、足の裏が床や地面に吸い付いていく感覚に気付くでしょう。そして、足先から、足の付け根、さらには手先、肩、体幹、さらには心臓の鼓動へと注意を向ける部位を増やしていきます。このように、体のそれぞれの部分の体感への注意を繰り返し向けることで、意識を研ぎ澄ましていきます。CTスキャンならぬ「ボディスキャン」です。(2)五感でズームアウト－五感に注意を向ける「ZOOM」は、最後のページまでめくると、暗黒の宇宙にぽつんと小さく浮かぶ地球が目に入ります。子どもの絵本にしては、壮大な結末です。2つ目は、五感でズームアウト、つまり五感に注意を向けることです。まず、聞こえてくる音や声に耳を澄まします。たとえ目の前の上司の怒鳴り声や金切り声が聞こえていたとしても、同時にそれ以外の音にも注意を向けます。すると、エアコンや換気扇の音に気付くでしょう。遠くの話し声や車の走り去る音にも気付くかもしれないです。なお、まず聴覚に集中するために、いったん目を閉じても良いでしょう。次に、周りにゆっくり目を向けます。目の前だけでなく、視界いっぱい、天井の四隅を見る感覚です。すると、近くにいる人の表情や天井や壁の模様までも気付くでしょう。外を歩いている時なら、日の光、木の葉のゆれ、風の通りに気付くでしょう。五感の中で、視覚よりも聴覚を先にするのは、視覚刺激のほうが強いだけに、その刺激で心が乱れるのを避けるためです。さらに、体を動かしている時は、その動きに注意を向けます。すると、空気や重力などの身体感覚に気付くでしょう。食べたり飲んだりしている時は、なめるように味わうと、普段気付かなかった何気ない味にも気付くでしょう。このように、聴覚、視覚、触覚、味覚、嗅覚などの五感へ複数の注意を繰り返し向けることで、意識を研ぎ澄ましていきます。なお、触覚については、体感との連続性があるため、前章の「体感でズームイン」にも登場させています。(3)俯瞰で「リ・ズーム」－俯瞰して視点を増やす「ZOOM」「RE-ZOOM」は、ページをめくるたびに、前提(フレーム)が変わります。絵本の枠(フレーム)を俯瞰しているはずの私たちの思い込みを裏切り続けます。そうすることで、私たちに気付きを与えてくれます。3つ目は、俯瞰で「リ・ズーム」、つまり俯瞰して視点を増やすことです。たとえば、「こいつ(上司)、むかつく！」とふと思い浮かんだとしても、その後に「と思った」「と考えた」と頭の中で付け加えることです。すると、「むかつく」という感情から少し距離が置かれることに気付くでしょう。さらに、主語を「自分」「私」ではなく、自分の憧れる人の名前を拝借したり、自分で気に入ったキャラクターネームを作ることです。たとえば、「ズーム・マスター」と名乗って、「と、ズーム・マスターは考えた」と付け加えます。すると、当事者ではなく、第三者の視点として俯瞰している感覚に気付くでしょう。一方、相手の上司は、「こいつ」ではなく、たとえば「かぼちゃさん」とニックネームを付けることです。ネーミングのポイントは、野菜やフルーツなど、本人に似ていて、ヘルシーでコミカルな響きやイメージがあることです。逆に言えば、怖かったりネガティブな名前は、感情的になりやすいため、避けたほうが良いです。このように、現実を、まるでロールプレイングゲームのキャラクターたちの世界観に仕立て上げることです。その瞬間に、好きなテーマソングを頭の中に流しても良いでしょう。思っている言葉は、ロールプレイングゲームのナレーション風にアレンジしても良いでしょう。すると、その世界をそのまま冷静に受け止めていることに気付くでしょう。さらに、これまでの取り組みにより、ネガティブな感情が不活性化し、心がニュートラルになっているなら、次のステップに進みます。それは、ネガティブな言葉の後に、「にもかかわらず」「だとしても」「逆に」という接続詞をあえて入れることです。すると、その後には、「がんばれている」「大丈夫」「それだけ勉強になった」などのポジティブな言葉が浮かんでくるでしょう。最終的には、「幸せでありますように」という思いを唱えます。その対象は、まず自分、それから家族、友人、同僚、そして通りすがりの知らない人、最終的には、憎んでいる人にもです。「許さない」「一生、恨んでやる」などの激しい怨念を抱く相手にさえ、「ありがとうございました」「あなたも幸せでありますように」とあえて丁寧に唱えて、そのまま俯瞰することです。すると、その相手を許す気持ちが出てくればくるほど、寒々とした気持ちが温かい気持ちに変わり、自分の心の平安が得られることに気付きます。この取り組みは、相手のためではなく、自分のために行うものであることに気付きます。このように、あえてポジティブな複数の視点を繰り返し発想することで、感謝や思いやりの心の脳内シェアを最大化し、意識を満たしていきます。相対的に、悲しみや恐怖、そして怒りの脳内シェアは最小化されていくというわけです。なお、マインドフルネスは、セラピーの1つである認知行動療法の最新バージョンと呼ばれています。さらに、そのまま受け止める点で、森田療法の「あるがまま」にも通じています。自分に語りかける点で、自律訓練法の自己暗示にも通じます。神経を研ぎ澄ます点で、ヨガにも通じています。そして、感謝や思いやりを扱う点で、仏教の慈悲やキリスト教の隣人愛に通じています。つまり、マインドフルネスは、統合的なセラピーとも言えそうです。次のページへ　>>

なぜ冴えないの？　－マインドレス冴えるには、体感、五感、俯瞰という3つのステップを経るマインドフルネスを行うことが分かりました。それでは、逆に、なぜ冴えないのでしょうか？　その答えは、私たちはマインドレスに陥りやすいからです。ここから、意識のレベルを、通常の意識、マインドレス、マインドフルの3つに分けて理解を深めましょう。(1)通常の意識―意識清明みなさんは、今まさにこの記事を読み進めています。言い換えれば、この記事を認識し、同時に、それを認識する自分を認識しています。1つ目の意識レベルは、このような通常の意識レベルです。医学的に言えば、意識清明です。意識とは、自分と周りを認識することです。それが、社会生活を送る通常のレベルであることです。私たちは、周りの世界と自分の関係を認識し、次の行動を起こす心の準備をしています。これは、「すること」モードと呼ばれます。ここで、集中力と注意力という指標で意識を測ってみましょう。集中力とは、1つの物事への注意の高まり具合です(注意の集中)。それに対して、注意力とは、複数の物事への気付きの広がり具合です(複雑性注意)。通常の意識レベルでは、集中力と注意力は、ともに通常のレベルです。しかし、没頭して集中力が高まったら、その分、注意力が落ちて周りの変化に気付きにくいでしょう。一方、危険を察知して注意力が高まったら、その分、集中力が落ちて没頭しにくくなるでしょう。(2)マインドレス－意識狭窄みなさんの中で、今疲れて眠気が襲ってきている人はいませんか？　すると、ぼんやりとして、この記事の内容が頭に入ってきません。周りが見えなくもなるでしょう。2つ目の意識レベルは、このような下がった意識レベル、つまりマインドレスです。医学的に言えば、意識狭窄です。見ている世界が狭くなり、周りが見えなくなることです。「心ここにあらず」で無意識に思ったり行動している状態です。このレベルでは、集中力も注意力も落ちています。これは、脳科学でデフォルトモードと呼ばれています。飛行機の操縦に例えると、通常の意識レベルが「手動操縦」なら、マインドレスは「自動操縦」です。例えば、その時に「心の揺れ」がひどければ、後ろを振り返って「なんでこうなっちゃったんだろう」と落ち込みます。前を見ると「これからどうなるんだろう」と不安に駆られます。「自動操縦」は、油断すると「暴走」してしまうというわけです。(3)マインドフル－「意識拡張」みなさんの中で、今、この記事の内容を理解して認識し、同時にそうしている自分を認識し、さらに周りの状態も認識しているという人はいますか？3つ目の意識レベルは、このようなさらに上がった覚醒レベル(意識レベル)、つまりマインドフルです。名付けるとしたら「意識拡張」でしょう。マインドレスのように意識が狭まるのとは逆に、広がるのです。「心ここにあらず」ではなく、「今ここに」「心を込めて」という心のあり方です。無意識を意識化することでもあります。それは、世界を見渡し、過去から未来を見通して、さまざまなことに深いレベルで気付き、世界を包み込んでいる状態です。このレベルでは、集中力も注意力も高まっています。気付きを高め、受け止めていれば、驚くこともないでしょう。例えば、それは、最高のシナリオと最悪のシナリオです。もはや予期不安はなく、あるのは「予期受容」です。これは、「あること」モードと呼ばれます。先ほどの飛行機の操縦に例えると、マインドフルは、「手動操縦＋点検」と言えるでしょう。「自動操縦」で快適ならそのままでも良いですが、「揺れ」がひどいなら、「手動操縦」に切り替え、「点検」をすることが必要です。「点検」によって「揺れ」が起きないように適宜の微調整をすることで、「自動操縦」の機能を修正することができるというわけです。なぜ冴えは「ある」の？　－意識の起源冴えないのは、マインドレスに陥りやすいからであるということが分かりました。それでは、そもそもなぜ冴えは「ある」のでしょうか？　先ほどの意識レベルの違いに絡めつつ、意識の進化の歴史から探ってみましょう。意識の進化は、3つの段階に分けられます。(1)デフォルトモード約5億年前に魚類が誕生し、周りの環境に対して素早く反応して、動き回るような初期の脳が進化しました。1つ目の意識の起源は、先ほどにも紹介したデフォルトモードです。習性(遺伝的行動パターン)をもとに、生き残り子孫を残すために、その瞬間その場所で反射的に本能的に行動することです。つまり、デフォルトモードになっているマインドレスとは、より動物的で原始的な無意識の精神状態であるということです。(2)社会脳約700万年前に人類が誕生し、約300～400万年前に集団生活を始めてから、相手の気持ちをくむ脳が進化しました。2つ目の意識の起源は、このように周りの人とうまくやっていく社会脳です。相手の心を読んで、先を読んで、より意識的に行動することです。これは、通常の意識に近いでしょう。(3)概念化約20万年前に人類が言葉を発するように喉の構造が進化し、約10万年前に貝の首飾りを信頼の証と認識できるように脳が進化しました。3つ目の意識の起源は、このようにものごとをシンボルとして理解する概念化です。相手の心を見通すだけでなく、自分の心も見通し、複数の視点(概念)を持つことです。これが、マインドフルに通じます。ちなみに、紀元前5世紀頃に仏教が始まりました。仏教の禅の瞑想は、マインドフルネスの起源になっています。冴えて困ることは？　－マインドフルネスのデメリットマインドフルネスは、良いことばかりのようです。逆に、冴えて困ることはないでしょうか？　ここで、マインドフルネスのデメリットを3つ挙げてみましょう。ちなみに、このデメリットは、先ほどの仏教では「禅病」と呼ばれてきました。(1)社会生活をがんばらなくなる1つ目は、気付きすぎてしまい、社会生活をがんばらなくなることです。マインドフルネスによって、満たされるということは、逆に言えば、不足感がなくなり、現状を受け入れやすくなります。俯瞰しすぎて、達観するというわけです。人生の一大局面で、ハングリー精神がないため、粘らずに、あきらめが早くなってしまうリスクがあります。そうならないためには、このリスクを評価することを含めたマインドフルネスの実践が必要になります。(2)マインドフルネスにのめり込む2つ目は、研ぎ澄ますこと自体を研ぎ澄ます、つまりマインドフルネスにのめり込むことです。マインドフルネスによって、満たされて気分が良くなるので、これをやり続けてしまうことです。逆に、やるべきことをおろそかにしてしまい、社会生活で差しつかえるリスクがあります。そうならないためには、マインドフルネスをする時間をあらかじめ区切ることが良いでしょう。例えば、目安は、多くても1日2時間以内とすることです。(3)逆に精神不安定になることもある3つ目は、研ぎ澄ますことで、逆に不安定になることもあることです。例えば、もともと過敏な人が、マインドフルネスによってさらに研ぎ澄まされてしまったら、神経過敏や被害妄想が出てくるでしょう(統合失調症)。また、もともと自我が弱い人、つまり自分が自分であるという感覚が弱い人が、マインドフルネスによってさらに周りへの気付きを高めてしまったら、周りを包み込むのではなく、周りに飲み込まれるという侵入体験が出てくるでしょう(自我障害)。そうならないためには、マインドフルネスを実践して体調不良になった場合に、無理せず中断して、メンタルへルスの専門家に相談することが必要です。キレキレに冴え渡るとは？「ZOOM」の最後のページは、暗黒の宇宙にぽつんと小さく浮かぶ地球でした。それを見ている私たちは、もはや神の目になった気分です。マインドフルネスによる集中力と注意力のトレーニングによって、私たち自身が、その神の視点に立った時、もっと大きな存在の中のほんの一部分に、そして永遠の中の一瞬に自分がいることに気付かされます。その時には、今そこにある困難も、宇宙レベルで、そして光年レベルで受け止め、冷静に対処することができるのではないでしょうか？　それこそが、キレキレに冴え渡っていると言えるのではないでしょうか？<<　前のページへ■関連記事東京タラレバ娘【ブリーフセラピーとは？】逃げるは恥だが役に立つ【アサーション】パプリカ【夢と精神症状の違いは？】ペコロスの母に会いに行く【認知症】■参考スライド【マインドフルネス】2019年「どう集中力を高める？」1）はじめてのマインドフルネス：熊野宏昭、NHKテキスト、20172）自分でできるマインドフルネス：マーク・ウィリアムズほか、創元社、2016

ベージニオ錠に間質性肺疾患に関する安全性速報が発出画像を拡大する＜Shimo's eyes＞本剤は、これまでも重大な副作用として間質性肺疾患が報告されていましたが、市販直後調査中の2018年11月～2019年5月に本剤を使用した患者において、間質性肺疾患の重篤な症例が14例報告され、このうち3例が死亡に至ったことから、安全性速報（ブルーレター）1）が発出されました。今回、「警告」に下記の注意喚起が追加され、それに伴い「慎重投与」、「重要な基本的注意」、「重大な副作用」が改訂されました。【警告】間質性肺疾患があらわれ、死亡に至った症例も報告されているので、初期症状（呼吸困難、咳嗽、発熱等）の確認及び胸部X線検査の実施等、患者の状態を十分に観察すること。異常が認められた場合には、本剤の投与を中止し、必要に応じて、胸部CT、血清マーカー等の検査を実施するとともに、適切な処置を行うこと。本剤を服用する患者さんやご家族に対して、もし間質性肺疾患の初期症状（呼吸困難、咳嗽、発熱など）が発現した場合には、速やかに医師・薬剤師に連絡するようしっかりと伝える必要があります。抗コリン薬の禁忌が閉塞隅角緑内障に限定画像を拡大する＜Shimo's eyes＞これまで、多くの抗コリン作用を有する薬剤（抗コリン薬）は「緑内障」が禁忌であったため、本来安全性に懸念のある閉塞隅角緑内障患者のみならず、緑内障の95％を占める開放隅角緑内障患者にも使用できませんでした。そのため、開放隅角緑内障患者では、大きな影響がなくても使用できないという不利益や、疑義照会によって医療者の時間がとられることなどが問題となっていました。今回、薬事・食品衛生審議会で、抗コリン薬の添付文書の「禁忌」に記載されている緑内障にかかわる記載の変更が了承され、閉塞隅角緑内障のみが禁忌となりました2）。しかし、実際には患者自身が自身の緑内障のタイプを正確に把握していない場合も多く、今後の疑義照会の是非については、薬剤師側が難しい判断を迫られることになるかもしれません。今回の改訂の対象薬剤は、感冒薬、鎮痙薬、抗アレルギー薬、向精神薬、抗不整脈薬、パーキンソン病治療薬、AD/HD治療薬など多岐にわたりますが、眼科用製剤は含まれないことに留意しましょう。トリプタン系薬剤に薬物乱用頭痛に関する注意追加画像を拡大する＜重要な基本的注意＞トリプタン系薬剤により、頭痛が悪化することがあるので、頭痛の改善を認めない場合には、「薬剤の使用過多による頭痛」の可能性を考慮し、投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。＜Shimo's eyes＞薬剤を過剰に使用することで起こる薬物乱用頭痛（MOH）は、緊張型頭痛、片頭痛に次いで3番目に多い頭痛といわれています。MOHの原因となる薬物には、トリプタン系薬剤以外にも、NSAIDsやエルゴタミン製剤などがありますが、トリプタン系薬剤は少ない服薬回数でMOHを発症する傾向があるとの報告があるため、今回の改訂3）に至ったと考えられます。片頭痛治療中の患者さんがMOHに陥らないために、頭痛治療薬の正しい服用タイミングや生活指導を含めた適切な服薬指導を心掛けましょう。メトホルミン含有製剤、重度の腎機能障害患者のみを禁忌へ画像を拡大する＜Shimo's eyes＞これまで、メトホルミン含有製剤について、乳酸アシドーシスに対するリスク回避の観点などから、1日最高投与量が2,250mgの製剤では「中等度以上」、1日最高投与量が750mgの製剤では「軽度～重度」の腎機能障害の患者に対して禁忌となっていました。今回の改訂4）では、海外の最新の科学的知見に基づいて使用制限が見直され、禁忌がeGFR30mL/min/1.73m2未満の重度腎機能障害の患者に限定されることとなりました。軽度～中等度の腎機能障害患者は「慎重投与」となり、eGFR値に応じた1日最高投与量の目安が添付文書に記載されています。製剤ごとに内容が異なるため、それぞれの薬剤の添付文書をしっかり確認しましょう。参考1）独立行政法人 医薬品医療機器総合機構　ベージニオ錠50mg/100mg/150mgによる重篤な間質性肺疾患について（安全性速報）2）独立行政法人 医薬品医療機器総合機構　抗コリン作用を有する薬剤における禁忌「緑内障」等に係る添付文書の「使用上の注意」改訂について（薬生安発0618）3）独立行政法人 医薬品医療機器総合機構　トリプタン系薬剤の「使用上の注意」の改訂について4）独立行政法人 医薬品医療機器総合機構　使用上の注意改訂情報（令和元年6月18日指示分）

循環器疾患に関連した学会は数多く存在するが、そのなかでも教育活動に力を注いでいるのが日本心臓病学会である。9月13～15日の学術集会開催を前に、本学会の教育委員長を務める清水 渉氏（日本医科大学大学院医学研究科循環器内科学分野 大学院教授）が本学会の強みについて語った。若手医師、非専門医への心臓病診療の普及を目指すプライマリケアの現場で診療される先生方の患者には、糖尿病や脂質異常症を合併している方や高齢者が多くいらっしゃるのではないでしょうか。近年、心房細動と心原性脳梗塞の発症数は増加傾向にあります。どちらもQOLを低下させ、健康寿命を縮める要因になります。CKDや睡眠時無呼吸症候群などの既往がある患者で発症しやすい心房細動は、不整脈の1つです。国内では100万人もの患者が存在し、高齢者では10～20人に1人が発症しています。これ自体は命に関わるような危険な不整脈ではありませんが、長生きすることで心不全へ発展してしまうため、大きな問題になっています。高齢者の心房細動発症者は自覚症状に乏しく「疲れやすい」「動けないのは歳のせい」などの表現をする患者もいるため、早期発見が難しく、80～90歳代の患者が心不全を発症して、緊急搬送される事例もあります。また、心原性脳梗塞の患者の場合、治療により症状が安定すれば抗凝固療法を継続した状態で退院します。とくに高齢者の場合は、脳梗塞予防として抗凝固療法の長期継続が必要になるため、退院後のフォローにはプライマリケア医の協力、つまり、病診連携が頼みの綱となるわけです。このような現状を踏まえ、高齢者や合併症を有する患者を抱える非専門医の方々にも、心房細動などの自覚症状を見極める能力や問診力を培っていただける、診断や治療に役立つ知識を共有してもらえるように、日本心臓病学会では教育講演などの企画に努めています。プライマリケア医がおさえておくべき循環器疾患の現状もう一つ、心臓病診療のトレンドを多くの医療者にしっかり理解いただくことも本学会の大きな目的です。たとえば、私の専門である不整脈治療におけるカテーテルアブレーション実施件数は、2010年に約3.5万件だったのが、この10年で2倍以上も増加し、現在は約9万件も実施されています。一方で、心筋梗塞の治療法の1つであるPCI（経皮的冠動脈インターベンション）は、技術の進歩によって再狭窄リスクが低下したため、実施件数が横ばいになっています。なぜ、このようにアブレーション件数が増えているかというと、2012年に発表された「カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン」から「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年版改訂）」に改訂された際に、適応疾患が拡大し、動悸などの症状を有していれば、カテーテルアブレーションを第1選択できるようになったためです。そのため、心房細動患者に対するアブレーション件数は年々増加を続け、この領域は薬物療法から非薬物療法へ変遷を経ています。非会員でも参加できる教育セミナー今回の学術集会とは離れますが、本学会は、日ごろから医療者に対する教育に力を入れています。会員のみならず非会員でも参加できる仕組みを作り、学術集会での教育講演のほかに、「教育セミナー」に注力しています。教育セミナーは年に2回、2月と6月に開催され、アドバンスコース（専門医向け）とファンダメンタルコース（非専門医、医療者向け）の２つのコースを設け、毎回200～300名の方が受講する盛況ぶりです。受講内容は毎年変わり、不整脈、虚血性心疾患、心不全、動脈疾患など循環器疾患全般を幅広く網羅しています。「脳卒中・循環器病対策基本法」が昨年12月に成立したことを踏まえ、今後は、本学会でも若手医師や非専門医の方々に、この法律の重要性を理解してもらえるような取り組みも行っていく予定です。メッセージ（動画）

　心血管イベントの再発予防のための低用量アスピリンの使用は、リスク-ベネフィットのバランスに基づくべきである。今回、国際医療福祉大学臨床医学研究センター/山王病院・山王メディカルセンター脳血管センターの内山 真一郎氏らが、わが国の全国規模の多施設共同前向き研究であるMAGIC（Management of Aspirin-induced Gastrointestinal Complications）試験において、心血管疾患の既往のある患者のアスピリン長期使用による心血管イベントと出血イベントの発生率を調査した。その結果、虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作、冠動脈疾患、複数の心血管疾患の既往のある患者ではベネフィットがリスクを上回っていたが、心房細動または静脈血栓塞栓症の既往のある患者ではリスクとベネフィットが同等であった。Heart and Vessels誌オンライン版2019年8月24日号に掲載。　本研究は、血栓塞栓リスクのある心血管疾患（虚血性脳卒中、一過性脳虚血発作、冠動脈疾患、心房細動、静脈血栓塞栓症）の既往があり、アスピリン（75～325mg）を服用している日本人患者1,506例を対象とし、重大な心血管イベント（虚血性脳卒中、一過性脳虚血発作、冠動脈疾患、心血管死、血管形成術またはステント留置、心血管疾患による入院）および出血イベント（入院と輸血のいずれか、もしくは両方とも必要な大出血）の発生について1年間調査した。対象患者を、虚血性脳卒中/一過性脳虚血発作（540例）、冠動脈疾患（632例）、心房細動/静脈血栓塞栓症（232例）、これらの2つ以上に該当（101例）の4つのカテゴリーに分け、心血管イベントおよび出血イベントの年間発生率を評価した。　主な結果は以下のとおり。・心血管イベントは61例（3.82％/年）、出血イベントは15例（0.93％/年）に発生した。・各カテゴリーにおける心血管イベントおよび出血イベントの年間発生率は、虚血性脳卒中/一過性脳虚血発作では2.81％および0.93％、冠動脈疾患では5.32％および0.75％、心房細動/静脈血栓塞栓症では1.15％および1.15％、2つ以上に該当した患者では6.44％および0.91％であった。

　近年、最も一般的な睡眠障害の1つである不眠症とがんとの関連について新たな研究が発表されているが、それらの結果は一貫していない。社会の発展や生活スピードの加速により、不眠症を経験する人は増加している。中国・Anhui Medical UniversityのTingting Shi氏らは、不眠症とがんとの関連を明らかにするため、メタ解析を実施した。Journal of Sleep Research誌オンライン版2019年7月28日号の報告。　関連文献は、7つのデータベースおよび補足検索により収集した。厳密なスクリーニング後、対象者57万8,809例とがんイベント7,451件を含む8つのコホート研究（プロスペクティブ研究：7件、レトロスペクティブ研究：1件）が抽出され、分析に組み込まれた。　主な結果は以下のとおり。・不眠症患者は、非不眠症者と比較し、全体的ながんリスクが24％増加していた。・感度分析では、安定した相関関係が認められた。・サブグループ解析では、女性を対象とした研究においてがん発症リスクが有意に高かったが（HR：1.24、95％CI：1.01～1.53）、男性では認められなかった（HR：1.28、95％CI：0.90～1.80）。・特定のがん種については、甲状腺がんのみで、プールされたHRが有意に高く（HR：1.36、95％CI：1.12～1.65）、他のがん種では認められなかった（p＞0.05）。　著者らは「本調査結果より、不眠症はがん発症の早期警告として機能する可能性と、早期発見と早期介入の機会を提供する可能性が示唆された。限定的な研究数と潜在的なバイアスのため本調査結果は慎重に扱う必要があり、さらなる追加研究が必要性である」としている。

　日本では、年間約8万例の人工膝関節置換術、5万例以上の人工股関節全置換術が行われている。患者がこの人工関節置換術に期待するのは、痛みからの開放はもちろん、術後のQOLやADLを、いかにこれまでの生活水準に近づけられるかどうかということである。　2019年8月6日、「整形外科領域における日本初のロボティックアーム手術支援システム『Makoシステム』が変える人工関節治療～人工関節置換術の革新性～」と題したプレスセミナーが開催（主催：日本ストライカー株式会社）された。セミナーでは、柴沼 均氏（神戸海星病院リウマチ・人工関節センター）が「Mako（メイコー）システム」（Mako）の臨床での有用性について解説し、デモンストレーションを行った。Makoの特徴　Makoとは、整形外科領域において日本で初めて承認されたロボティックアーム手術支援システムで、3次元ナビゲーションシステムにロボティックアームを取り入れたものである。患者個々のCTデータに基づく術前計画と3D画像化、ロボティックアームによる補助機能を搭載しているため、既存の人工関節術と比較して「術後回復が早く、軟部組織の安全性が担保される。これまで30分～1時間かけて行っていたPlanningの時間が不要になる」と同氏は特徴付けた。さらに、「ナビゲーションに従って手術器具を動かせる。そして、傷んだ骨だけを削るので、削る必要のない部分に差し掛かると止まる。患者の足が動いても制御されるため、血管損傷のリスクが回避できる」と、軟部組織温存や最小侵襲での手術による手術精度の向上、さらに早期リハビリ介入などの有用性について説明した。　Makoは2019年6月1日付で人工股関節置換術に、7月1日付で人工膝関節全置換術についての保険適用を取得している。既存システムvs.Mako　同氏はマニュアル人工股関節術との比較研究を紹介。既存のマニュアル手術とMakoを用いた手術に対象者をそれぞれ50例ずつ割り付け、人工股関節の設置角度に関する正確性評価としてSafe ZoneをLewinnekとCallananでみたところ、Lewinnek（マニュアル：80％vs. Mako：100％）、Callanan（同：62％vs. 92％）という結果であった。同様に人工膝関節の症例において、それぞれ60例ずつ割り付けたところ、術後早期の疼痛は有意にMakoで低かったことが示された。　このほか、ナビゲーションを使用して人工股関節手術を施行した群とMako使用群を比較すると、「入院期間の短縮は見られなかったが、杖つき自律歩行の開始や痛みの改善は、ほかの手術方法と比較して有意差をもって早かった」と同氏はコメントした。　このようにMakoにより患者は痛みから早期に開放されるが、これ以外にも多くのベネフィットがあるという。以下に患者、医療従事者それぞれ対するベネフィットを示す。＜患者にとってのベネフィット＞・低侵襲での手術による、出血量の減少や術後の高い機能回復。さらに、術後疼痛の軽減や入院期間の短縮が期待できる・手術技術の正確性による、脱臼率の低下や術後の高い機能回復。さらに、軟部組織の安全性担保や術後疼痛の軽減について期待できる＜医療従事者にとってのベネフィット＞・医師の手術負担の軽減につながる。また、手術器具の減少と準備効率化も可能になる・操作範囲が明示されることで手技の客観的評価が可能となり、教育的意義も期待できる・正確な骨切り、コンポーネントの設置により、良好な治療成績を期待できる・軟部組織バランスや術中キネマティクスの評価が可能となるため、将来的な応用の可能性もある・国内外への最新研究発表が可能　最後に同氏は、これまでの手術と異なる点として「患者の骨とコンピュータ上のCTデータとの位置合わせ（レジストレーション）のため、大腿骨、脛骨部分にピンを埋め込まなければならず、そこに時間を要する。だが、慣れてくると5分くらいで完了するので、現在の手術時間とほぼ変わらない時間で手術可能」と自身の経験についてコメントした。

　心筋生存能（viability）は、虚血性心筋症患者における冠動脈バイパス術（CABG）の長期的な利益とは関連しないことが、米国・ニューヨーク医科大学のJulio A. Panza氏らが行ったSTICH試験のサブスタディーで明らかとなった。生存可能な心筋の存在は、治療法にかかわらず左室収縮能の改善をもたらすものの、その改善は長期生存とは関連しないことも示された。研究の成果は、NEJM誌2019年8月22日に掲載された。血行再建術の利益を受ける可能性のある虚血性心筋症患者の同定における、心筋生存能評価の役割に関しては、議論が続いている。さらに、左室機能の改善は血行再建の目標の1つだが、その後の転帰との関連は不明とされる。CABGの生存転帰の改善効果を検証　本研究は、STICH試験（多施設共同非盲検無作為化試験、患者登録期間2002～07年）の参加者1,212例のうち、心筋生存能の評価が行われた患者において、CABGと適切な薬物療法は薬物療法単独に比べ生存転帰が良好との仮説を検証するサブスタディーである（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］の助成による）。　対象は、CABGを受ける予定で、左室駆出率が35％以下の冠動脈疾患患者601例（平均年齢60.7±9.4歳、男性87％）であった。単一光子放射断層撮影（SPECT）またはドブタミン負荷心エコー検査、あるいはこれら両方を用いて、心筋生存能を前向きに評価した。　被験者は、CABG＋薬物治療を受ける群（298例）または薬物治療のみを受ける群（303例）に無作為に割り付けられた。左室駆出率は、ベースライン時と4ヵ月のフォローアップ後に318例で測定された。　主要エンドポイントは、全死因死亡とした。フォローアップ期間中央値は10.4年だった。左室駆出率改善は、長期生存に重要な機序ではない　全死因死亡の発生率は、CABG＋薬物治療群（182/298例）が、薬物治療単独群（209/303例）よりも低かった（補正ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.60～0.90）。　487例（81％）が心筋生存能を有すると判定され、残りの114例（19％）は心筋生存能がないと判定された。10.4年のフォローアップ期間中に391例（65％）が死亡し、全死因死亡率は、心筋生存能を有する患者（313/487例）とそれがない患者（78/114例）の間に差はなく（HR：0.81、95％CI：0.63～1.03、p＝0.09）、関連のある予後因子で補正後も有意差は認めなかった（p＝0.64）。心筋生存能の有無と、CABG＋薬物治療群の薬物治療単独群を上回る有益な作用に、有意な交互作用はみられなかった（交互作用：p＝0.34）。　試験開始から4ヵ月以内に死亡した34例を除く567例のうち、ベースラインと4ヵ月後の双方で左室駆出率の評価を受けた318例（56％）における全死因死亡率は、左室駆出率が改善された患者（105/167例）と改善されなかった患者（91/151例）の間に差はなかった（補正後HR：1.00、95％CI：0.74～1.34）。心血管系の原因による死亡についても同様の結果であった。　心筋生存能を有する患者では、CABG＋薬物治療群および薬物治療単独群の双方で左室駆出率が有意に改善されたのに対し、心筋生存能のない患者ではいずれの群も左室駆出率は改善されなかった。また、全死因死亡および心血管系の原因による死亡に関して、心筋生存能の有無と、左室駆出率の改善の有無との間に有意な交互作用は観察されなかった。　著者は「これらの知見は、心筋生存能がCABGによる長期の有益な効果と関連するとの仮説を支持しない」とし、「左室駆出率の改善は、心筋生存能を有する患者で起きる可能性が高く、それは血行再建術を受けた患者に限定されず、薬物または手術による治療を受けた虚血性心筋症患者の長期生存において重要なメカニズムではない」と指摘している。

　ボストン・サイエンティフィック ジャパンは、本邦初となる左心耳閉鎖システム「WATCHMAN左心耳閉鎖システム」を2019年9月2日に発売した。本製品は、非弁膜症性心房細動による血栓形成の主な原因とされる「左心耳」を閉鎖し、脳卒中を予防する医療機器である。非弁膜症性心房細動で長期間の抗凝固薬の服用ができない患者に対して、1回の手技で心房細動による脳卒中を予防するという、新しい治療の選択肢を提供する。　心房細動により、心臓にできた血栓が原因となる心原性脳卒中の場合、血栓形成の約9割が左心房にある「左心耳」に起因するといわれている。WATCHMANは、開心術の必要がなく、鼠径部の静脈からカテーテルを通して心臓に挿入され、左心耳を閉鎖し、脳卒中のリスクを低減する。また、出血リスクを伴うワルファリンの服用を中止できる可能性がある。　なお、本製品に関しては、日本循環器学会より適正使用指針および実施施設認定のフローが定められている。WATCHMANの臨床試験成績　1,114例を対象としたPROTECT AF試験および PREVAIL試験の2件のランダム化臨床試験により、ワルファリンと比較して出血性脳卒中リスク低減に加えて、長期的な出血性イベントの低減が確認された。ワルファリンとの比較において、心血管死/原因不明の死亡は 52％低減（p＝0.006）、手技6ヵ月以降の大出血は 72％低減（p＜0.001）、出血性脳卒中は78％低減（p＝0.004）という結果が報告されている。また、PROTECT-AF試験およびPREVAIL試験のメタ解析によって、WATCHMAN留置期間が長いほど、出血性イベントが低減するとともに、WATCHMAN群はワルファリン群に比べて手技6ヵ月後の大出血が72％少ないことが確認された（1.0 vs.3.5、p＜0.001）。　また、日本人42例を対象としたSALUTE試験においても、有効性に関して脳卒中、全身性塞栓症、心血管死の発現率、安全性に関して周術期の重篤な合併症の発現率を評価し、それぞれの主要評価項目が確認された。また、全症例でワルファリンの服用が中止された。手技から1年後の経過を調べた試験結果では、虚血性脳卒中が2例（4.8％）認められたが、いずれも身体に障害は認められず、入院も必要ない軽度のものであったことから、WATCHMANとの関連はきわめて低く、塞栓性の脳梗塞ではないと判断された。また、出血性脳卒中や全身性塞栓症、心血管死は認められなかった。左心耳の閉鎖については、経食道心エコーにより全例で留置1年後まで左心耳が適切に閉鎖されていることが確認された。

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は高齢者心不全の原因の1つとなっている大動脈弁狭窄症（AS）に対する根本的介入を行うもので、手術ハイリスク、超高齢者に対する治療として早くから第1選択となっていたが、すでに無作為化試験のエビデンスがそろって、米国FDAは手術低リスクの症例にまで適応を拡大した。本論文は米国の胸部外科学会（STS）と米国心臓病学会（ACC）の合同で行われている経カテーテル弁膜症治療に関するTranscatheter Valve Therapy（STS/ACC TVT）Registryデータを用いた、大規模データベース研究の結果である。　今回発表されたHudedらによるJAMAの論文は、全米521病院の2011年11月～2017年5月までの10万例を超えるTAVIの30日データを検討している。結果、脳卒中の発症頻度はデバイスの進歩にもかかわらず2012年から2017年の経年でほとんど変化しておらず、TIA平均は0.4％、脳卒中全体平均で2.3％であった。脳卒中発生の中央値は2.0日で、約半数が1日以内に発生しており、68.4％が3日以内の発生であった。年間症例数100件未満と100件以上で比較しても発生率は差がなく、症例規模にかかわらず一定の割合で発生していることがわかる。脳卒中発生患者は非発生患者に比べて高齢で、女性に多く、脳卒中既往患者、末梢動脈疾患・高血圧・全周性石灰化大動脈・頸動脈狭窄の合併などで多かったが、心房細動の既往の有無では差がなかった。ただし、術後に発生する新規の心房細動は脳卒中患者に多かった。大腿動脈アプローチのほうが脳卒中は少なく、STSスコアが高い、全身麻酔、自己拡張型人工弁が、脳卒中発生のグループに多かった。また抗血小板薬と抗凝固薬の服用に関しては脳卒中の発症頻度に影響がなかった。　本論文の結果をみると、TAVIに伴う脳卒中はデバイスの大動脈あるいは大動脈弁通過に伴う機械的な血管壁のダメージが原因と考えられる。これは日本でも大幅に症例数が増えても、脳梗塞発症率が1％前後から低下していないことから同様に考える必要がある。今後TAVIの適応拡大を進めていくに当たっては、脳保護デバイスや血管壁に優しい細いデバイスなどの開発が必要と考えられる。

第27回：空飛ぶ心電図～患者さんの命を乗せて～（前編）心電図と言えば、生理検査室や診療所、病棟などのベッド上で記録し、病院内で閲覧する“静”なイメージがありませんか？ でも、最近では、大切なメッセージを届けてくれる伝書鳩のように、遠くで記録された心電図が病院に届く技術があるんです。いわば“空飛ぶ心電図”かな（笑）。正式には「伝送心電図」と言いますが、院外の救急現場で記録され、電子データとして心電図が病院に送られます。このシステムが、診療の質や効率を向上させることが確認されてきています。この、伝送心電図の活用法について、京都での実際の取り組みを谷口 琢也先生（京都府立医科大学循環器内科）へDr.ヒロが取材しました。2回シリーズの前編をどうぞ！◆聞き手：Dr.ヒロ（以下、ヒロ）◆ゲスト：谷口 琢也先生（以下、谷口）谷口 琢也氏京都府立医科大学医学部卒業。松下記念病院で心筋虚血（核医学）に関する薫陶を受け、2007年より国立循環器病センター心臓血管内科CCUに所属、モバイルテレメディシンシステムに触れる。2013年からは京都府立医科大学附属北部医療センターで心不全レジストリなどの臨床研究を主導すると共に、クラウド型12誘導心電図伝送システムを導入。2018年に京都大学大学院で臨床疫学の方法論を系統的に学び、現在、母校にて社会に還元できる臨床研究の推進に取り組む。医学博士、社会健康医学修士、総合内科専門医、循環器専門医、心血管カテーテル治療専門医を取得。趣味は美食探訪、得意な家事は皿洗い。（ヒロ）Willem Einthoven先生が発明した心電図は、100年以上も前から有用性が裏付けられており、今もなお臨床の最前線で活用されています。そんな歴史を有する“レジェンド検査”が、現代の情報技術（IT）と融合し、さらなる進化を遂げています。救急現場で12誘導心電図を記録し、いち早く専門医の元に届ける「伝送心電図システム」は、循環器系救急のトピックの一つでもありますが、“時間との闘い”的な側面の強い心血管疾患の診療に革新をもたらす可能性のある技術だと思います。心電図や不整脈に関して、ボクは普段から情報収集を怠っていないつもりでしたが、同システムを用いた救急診療を先導した経歴を持つ先生が学内にいるのを見落としていました（笑）。「一度、イイネ！と思った企画は必ずやる」－ボクの信条が今回も実現しました。全国の読者の方々にもきっとお役に立つかと思い、本日は、心電図の伝送システムの現状と課題について伺います。（谷口）よろしくお願いします。＜質問内容＞【質問1】伝送心電図の概略について教えてください。【質問2】この伝送心電図の取り組みは、どこの地域・どこの病院で行われていますか？【質問3】なぜ、この地域（京丹後医療圏）が選ばれたのでしょうか？【質問4】全国のほかの地域で同様な取り組みをしている場所はありますか？【質問5】心電図はどこでとるのですか？ 【質問6】プライバシー面での配慮はありますか？ 同意をとっていますか？【質問7】心電図検査の要否、クラウド送信などの判断は、どの時点で誰がするのでしょうか？【質問8】伝送された心電図は「誰」が「どこ」で読むのでしょうか？【質問9】心電図の記録、送信、到着までの時間は大体どれくらいですか？【質問10】心電図はいつ伝送しますか？救急車が出発してから送るのですか？【質問11】心電図の記録や送信に時間がかかったことで、診断や治療が遅れたケースはありますか？【質問12】この伝送心電図システムが最もターゲットとしている疾患は何でしょうか？【質問13】伝送心電図が有効だった典型例を教えて下さい。【質問14】“狙い通り”のSTEMI症例は、実際に年間どれくらいの件数がありますか？【質問1】伝送心電図の概略について教えてください。（谷口）正式名称は「クラウド型12誘導心電図伝送システム」といい、救急車に搭載されるものです。このシステムのポイントは、これまでの救急現場で心電図といえば3点モニターだけが定番であったのを、病院と同じ12誘導にしていることです。（ヒロ）いわゆる「プレホスピタル心電図」（病院前心電図）を12誘導で行おうということですね。（谷口）病院前心電図には、病院到着前の段階で、いち早く心電図診断を行い、治療が必要な患者を同定し、その準備も同時並行で行うことができるメリットがあります。（ヒロ）治療というのは、具体的には“心臓カテーテル検査・治療”のことですか？（谷口）はい。緊急冠動脈造影・カテーテル治療（CAG/PCI）が必要な急性心筋梗塞を含む急性冠症候群（ACS）の患者の血流再開までの時間を短くして、予後を改善するのが本システムの一番の目的です。（ヒロ）「胸痛」を訴えた患者ということですか？（谷口）いや。実はACSの症状は多岐にわたります。ですから、今回は、下顎から心窩部の範囲、これに両上肢も含めて何らかの症状があった場合に心電図を記録するよう救急隊にお願いしました。（ヒロ）なるほど。間口を広くとることで“漏れ”が少なくなりそうです。実際に記録された心電図は、その後どうなるのですか？（谷口）記録された心電図はMFER（Medical waveform Format Encoding Rules、医用波形記述規約）というデータ形式でクラウドに飛ばして、それを搬送先の病院医師が見る、という流れになります。オンコール医師は院外（自宅など）にいても、スマホからクラウドにアクセスして12誘導心電図を確認し、緊急性を判断することができます。なお、われわれが用いたのは株式会社メハーゲンのSCUNA（スクナ）というシステムで、キャリアはNTTドコモです（図1）。（図1）クラウド型12誘導心電図伝送システム画像を拡大する【質問2】この伝送心電図の取り組みは、どこの地域・どこの病院で行われていますか？（谷口）京都府の二次医療圏としては、最北の丹後医療圏＊1にある京都府立医科大学附属北部医療センターで行われています。（ヒロ）有名な天橋立がある風光明媚な場所ですね。先生が以前そこにお勤めだったと聞いています。ほかに京丹後市のアピールポイントは？（谷口）実際に病院があるのは、京丹後市ではなく、与謝郡与謝野町です。ここは歌人与謝野 晶子が住んでいた場所であり、絹織物（丹後ちりめん）の名産地でもあります。食に関しても、あのブランド蟹である「間人ガニ」の漁港が近いなど、魚介類をはじめ、ご飯がとてもおいしい地域です。とくに宮津では、5～6月に収穫される「丹後とり貝」も有名です。（ヒロ）日本海が近いですから、海産物はテッパンでしょうね。とり貝はボクも大好きです。そして、“空”には心電図が飛び交っているわけですね（笑）。＊1：人口約10万人。宮津市、与謝野町、伊根町、京丹後市の約845km2からなるエリア。【質問3】なぜ、この地域（京丹後医療圏）が選ばれたのでしょうか？（谷口）丹後医療圏は国内でも長寿地域の一つなんです。なかでも京丹後市は歴代最高齢の男性＊2としてギネスに登録された方が暮らしていた場所としても知られています。（ヒロ）当科の的場 聖明教授が主導されている健康長寿に関するコホート研究が行われているのも、このエリアですよね？（谷口）ええ。的場教授のご指導もあり、同地域で救急領域での伝送心電図活用プロジェクトが立ち上がりました。＊2：木村 次郎右衛門氏（きむら じろうえもん、116歳没）。【質問4】全国のほかの地域で同様な取り組みをしている場所はありますか？（谷口）最初に沖縄で導入された実績があります。あとは、八戸（青森県）、大分は県全域、岩手県、そして津（三重県）など、かなり広いエリアで同様の取り組みがされています。淡路島でも行われていると聞いています。【質問5】心電図はどこでとるのですか？（谷口）伝送システムは救急車内にあるので、救急隊が現着して、患者と接触後、救急車内に収容した段階で心電図を記録します。【質問6】プライバシー面での配慮はありますか？ 同意をとっていますか？（谷口）現場で患者の心電図をとってそれを病院に送りますが、とくに患者や家族の同意をとらず、患者は救急車内に収容されたら、12誘導心電図をとられる仕組みになっています。顔は写りませんので、プライバシーの問題はクリアできていると思っています。（ヒロ）切迫した状況のことも多く、やむを得ない面があるのでしょうね。【質問7】心電図検査の要否、クラウド送信などの判断は、どの時点で誰がするのでしょうか？（谷口）心電図をとる必要性についての判断は、現場の救急隊が行っています。ちょっとでも疑わしければ心電図をとるようお願いしています。とった心電図はすべて病院に送信してもらい、必ず医師が確認するようにしています。（ヒロ）なるほど。ここでも“できるだけ漏らすまい”という姿勢がうかがえますね。【質問8】伝送された心電図は「誰」が「どこ」で読むのでしょうか？（谷口）読むのは循環器内科のオン・コール（またはファースト・コール）と呼ばれる役割の医師です。伝送心電図が病院に飛んでくると、救急ナースからその医師に「心電図を見てください」と一報が入り、その時点で医師が確認します。院内にいればもちろん、スマホさえあれば自宅でも屋外でも伝送された心電図を見ることができます。【質問9】心電図の記録、送信、到着までの時間は大体どれくらいですか？（谷口）心電図をとったらすぐに伝送できるので、実際には心電図をとるべきか判断して記録するまでの時間が律速になるかもしれません。現着から心電図伝送までは、85%のケースが12分以内に済んでいます。（ヒロ）ACSガイドラインにも記されている、「思わせぶりな胸部症状なら10分以内に心電図」がほぼ達成されているわけですね。【質問10】心電図はいつ伝送しますか？救急車が出発してから送るのですか？（谷口）伝送の約3/4（76%）は現場を出発する前でしたが、出発前に伝送したケースでは、現場の滞在時間が2分ほど長くなるなどのデメリットもありました。（ヒロ）難しいトレードオフ（trade-off）ですね。実際の所要時間は？（谷口）現着から医師の心電図確認までは、出発前伝送で14分、出発後伝送で20分でした。郊外型病院の特性で病院到着までの時間は患者が発生した場所次第でまちまちでしたが、心電図を確認した段階で、次にどう動くべきか判断できるので、救急車が病院に到着する頃には、受け入れ態勢（カテーテル室の立ち上げなど）がかなり整いました。（ヒロ）そういう意味でもできるだけ早く「出発前伝送」を心がけるべきなのでしょうね。事がスムーズに進めば、患者接触から15分程度で専門医が心電図にアクセスできるわけですから。【質問11】心電図の記録や送信に時間がかかったことで、診断や治療が遅れたケースはありますか？ （谷口）現時点ではありません。（ヒロ）システムが優秀なこともあるのでしょうが、これは送る側と受ける側が1:1対応で“あうんの呼吸”だからですね。都心部のように受け取る病院が複数で、件数自体が増えればシステムトラブルなどが出てくる可能性もあるため、対策は必要だと思います。【質問12】この伝送心電図システムが最もターゲットとしている疾患は何でしょうか？（谷口）やはりACSです。最も早くカテーテル治療が必要で、救命効率が高い疾患ということになります。カテ室の準備にかなり時間がかかるものですから、そこを短縮するという意味でも、やはりACSが一番のターゲットになります。【質問13】伝送心電図が有効だった典型例を教えて下さい。（谷口）2016年10月～2017年1月までのトライアル期間において、17件の伝送例のうち3例で緊急カテーテルが行われました。このうちの1例がSTEMI（AMI：急性心筋梗塞）であり、その例を提示します。【症例1】58歳、男性。【主訴】胸部不快感、意識消失【現病歴】2016年11月X日、新聞配達の仕事中、午前3時頃にコンビニでタバコを買い、店を出た直後に胸が“えらく”なり、ムカムカして意識が遠のくような感じがした。その後、車を運転中に意識消失し、気がついたら電柱にぶつかっており、近隣住民によって救急要請された。救急搬送時にはNRS（Numerical Rating Scale）7/10の胸部症状が持続していた。【身体所見】意識清明、会話可能。脈拍数：49/分・不整、血圧95/61mmHg、呼吸音：清。（ヒロ）割合とリスクに乏しい男性の深夜の胸部症状ですか。車を電柱にぶつけていますから、意識がない時間があったのですね。心電図伝送の時間経過は？（谷口）3時13分に現着、車内収容が3時18分で心電図伝送が3時22分です。心電図確認は3時35分でした。3時23分に現地を出発し、病院搬入が3時40分（搬送距離9.1km）でした。（ヒロ）実際に伝送された心電図は？（谷口）図2です。II、III、aVF誘導でST上昇、胸部誘導で対側性ST変化があります。救急外来でとった心電図に比べてより振幅が大きいのですが、ノイズもなく、ほぼ遜色なく評価可能だと思います。（図2）伝送された12誘導心電図画像を拡大する（ヒロ）波形としては、同時相の12誘導波形ですね。3拍目は補充収縮でしょうから、「2度以上」、おそらくは「高度」の範疇に入る「房室ブロック」もありそうです。これが意識消失の原因ですかね。こういう場合、閉塞部位は大半が近位部ですし、V1誘導のST低下が相対的に軽めで血圧も低めですから、右室枝の関与（右室梗塞）も気になります。実際の心カテの様子はどうでしたか？（谷口）カテ室入室が4時12分、穿刺が4時20分です。右冠動脈が近位部（図内↗）で完全閉塞しており、左冠動脈にも狭窄がありましたが、当日はこちら（右冠動脈）を治療しています（図3）。血栓吸引をして、型通りのPCIにてTIMI 3を得て終了しています。peak CK 2,311U/Lでした。（図3）右冠動脈造影画像を拡大する（ヒロ）Door-to-Balloon-Time（DTBT）はいかがでしょう？（谷口）血栓吸引までが58分、バルーンまでですと69分で、これがDTBTになります。（ヒロ）DTBTは90分が一つの指標だと思いますが、余裕でクリアしていますね。“勝因”の一つは、伝送心電図の“事前情報”ですかね。（谷口）ええ。胸の症状があって心電図が送られてきたということで、われわれは“アラート”（alert）として受け止め、病院としても受け入れ体制で待ちます。プレホスピタル心電図のクラウド伝送を行うことで、診断が早くつき、病院到着後の流れが非常にスムーズになる可能性が十分あると思います。（ヒロ）まったくその通りですね。【質問14】“狙い通り”のSTEMI症例は、実際に年間どれくらいの件数がありますか？（谷口）2017年12月1日から1年間のデータがあります。心電図伝送されたのが152例（平均年齢79歳［29～96歳］）あり、そのうちSTEMIの症例が11例であったという状況です。（ヒロ）割合としては7%が“ホンモノ”（本物）なんですね。いやー、今回のお話、非常に魅力的でした。“空飛ぶ心電図”の前半はここまでにしましょう。次回はプロジェクトの成功秘話や苦労した点について伺います。お楽しみに！【古都のこと～松花堂～】松花堂は、岩清水八幡宮に程近い、京都市中心部から電車でも車でも1時間弱の八幡市にあります。その社僧で瀧本坊なる寺坊の住職を務めた昭乗が晩年、泉坊一角に方丈の草庵＊1を結び、「松花堂」と名付けたとされます。昭乗は今で言う“マルチ人間”で、書道（能書）＊2、絵画、茶の湯などに優れた才能を発揮しました。敷地内には広大な庭園が広がっていますが、平成30年の大阪北部地震（6月）と台風21号（8月）による被害のため、一時閉園に追い込まれたという苦難の年がありました。懸命の復旧作業が行われ、同年10月下旬に再開されたものの、自然の猛威の爪痕は深く、令和元年2019年9月現在、外園のみ限定公開のため、草庵や書院、3つある茶室＊3を目にすることはできません。ただ、その周囲を歩くだけでも優美さに心奪われ、いつまでも残したい名園だと誰しもが感じるでしょう。多数の竹とともに春は椿、秋は隠れ紅葉スポットとして、皆さんにもぜひ一度訪れてもらいたいです。＊1：廃仏毀釈の際に現在の場所に移築され、旧地（松花堂跡）より南方に位置する。＊2：光悦寺で有名な本阿弥光悦、近衛信尹とともに「寛永の三筆」とされ、将軍家の書道師範も務めた。＊3：松隠・竹隠・梅隠が茶会に利用されていた。

第9回　IV期でも積極的な局所治療を？その２―オリゴメタのコンセンサスレポート1)Dingemans AC, et al. Definition of synchronous oligo-metastatic non-small cell lung cancer – a consensus report. J Thorac Oncol 2019 Aug 6.［Epub ahead of print］IV期でも腫瘍量の少ない「オリゴメタ」に対する積極的な局所治療の可能性について前回紹介したが、その後もいくつか興味深い追加報告がなされている。一方で、いつも議論されるのが「オリゴメタをどう定義付けるのか」という話題。今回EORTCを中心としたグループからJ Thoracic Oncol誌にコンセンサスレポートが報告されているので、成立過程とともに紹介する。1）について本報告は欧州においてEORTCが主導した、オリゴメタに関するコンセンサスレポートであるが、議論が割れる対象だけにその成立過程にいくつかの工夫がみられる。また、少数派の意見も存分に記載されている。検討内容は大きく3本立てで進んでいる。王道であるシステマティックレビューに加え、webベースでのクリニカルクエスチョン作成とこれに関するサーベイ、さらには学会でのケースディスカッションを加え、最終的にコンセンサス会議でひとまずの合意形成がなされたとのこと。内科・外科・放射線科といった多職種が参加した中でWebを活用した体制構築もさることながら、2017年10月から開始され翌2018年には最終の会議まで持ってきているというスピードも素晴らしい。検討事項の詳細は以下の通り。1.システマティックレビュー；1125報から最終的に21報（総患者数1215人）を抽出。2.インターネットサーベイ；34か国から423人が参加。3.ケースディスカッション；24施設から26人の研究者が参加し、10症例について検討した。100%の合意が得られたのは1例のみ。3例で90%以上の合意が得られた一方で、その他の症例での合意形成は30～60%台と専門家間でもかなり意見が割れた様子がうかがえる。最終的なコンセンサスの内容について1.オリゴメタに対する治療は、すべての転移巣について根治的局所治療が技術的に可能かつ毒性が許容可能と考えられる場合に検討する。2.オリゴメタの定義は「転移巣5つ、転移臓器3つまで」。胸水や骨髄への転移はオリゴメタからは除外する一方で、脳・副腎転移は特別視しない。同一肺葉内転移（T3）、原発巣と同一肺内転移（T4）、縦郭リンパ節転移は転移巣としてカウントしない。一方でインターネットサーベイでは転移巣は3個までという意見が最多であった。3.画像評価として、PET-CT・頭部MRIは必須とする。これについては100％の賛同が得られた。4.将来的な検討事項として、組織型や遺伝子変異をどのように組み込むか、また転移巣だけではなく腫瘍量も考慮すべきなのかが議論された。また、転移巣の個数を元にしたより詳細な検討が可能か、などの意見が出た。解説局所治療の発展とともに「やろうと思えば施術はできる、しかしどの程度のメリットがあるのかわからない」というジレンマに悩む場面が増えてきた。全体からすると多くない集団ではありながら、オリゴメタに対する臨床試験が続々と報告されていることからも、世界的に重要なクリニカルクエスチョンとしてとらえられている事がわかる。一方で前向き試験の対象も一定ではなく、定義付けが明確でない事が一番の課題でもあった。それなら皆が同じ土俵で議論するためのたたき台としてコンセンサスを作ろう、というのが今回の試みである。ありきたりなシステマティックレビューのみでなく、多くの職種・国をまたいだインターネットサーベイ、実際の症例を用いたケースディスカッションを含めつつ、短期間でコンセンサスを形成し論文の形まで持ってきたところに関係者の熱意を感じる。ちなみに、本文中に記載されているが、最終的なとりまとめには若手が多く関わっているようであり、わが国でもこのような試みができるはずでは、と思ってしまった。本筋に戻るが、この論文の白眉は臨床医の実感とエビデンスをうまく融合させて落としどころを付けている点である。転移巣の数については「最新の技術を用いれば多くの転移巣にも施術が可能」という意見も紹介しつつ、「システマティックレビューでは5つ以内が最多であった」とバランスよく結論付けている（転移巣を有する患者については、今回定義したものとは別の集団として考えるべきでは、という意見も紹介されていた）。脳転移は特別視しない一方で、肺内転移・縦郭リンパ節転移をすべからくカウントしなくてよいのか、などやや違和感はあるものの、おおむね本邦の臨床医も納得できる内容になっていると思われる。現在米国を中心に第III相試験が進行中であるが、欧州では大規模レジストリー（EORTC-RP-1822）を行っているようである。一筋縄ではいかないクリニカルクエスチョンをどのように解決していくか、体制作りが有効に機能していることをうかがわせる報告である。

第7回　加熱式タバコの害をどう考えるか？Key Points加熱式タバコを吸うと、循環器疾患などの疾患罹患リスクがあり、そのリスクは紙巻タバコよりも低いとは言えない。米国では、アイコスを「リスク低減タバコ」としてではなく、「従来からのタバコ製品」の1つとして販売することを決定した。アイコスが血管内皮機能に悪影響を与えることが、米国カリフォルニア大学のグループによる、最近のラットによる研究で報告されました１）。アイコスのエアロゾルにさらされたラットの血管内皮機能は、紙巻タバコの煙にさらされたラットと同程度に低下していました。この研究では、ラットを（1）アイコスのエアロゾル、（2）紙巻タバコ（マルボロ）の煙、（3）清浄な空気のいずれかに曝露させたうえで、血流依存性血管拡張反応検査により血管内皮機能を評価しています。曝露は1回15秒間とし、5分間に10回行っています。その結果、血管内皮機能はアイコス群で58％、マルボロ群では57％低下しました。曝露を1回5秒間に減らしても同じ結果でした。アイコスのエアロゾルへの曝露は、マルボロの場合と同程度の血管内皮機能の低下をもたらすことが示されたのです。血管内皮機能の低下は動脈硬化をもたらし、心筋梗塞や脳卒中などのリスクを高めると分かっています。循環器系におけるタバコの煙への反応は、人とラットでほとんど同じだと考えられており、もちろん検証は必要ですが、人でも同じことが起きるものと考えられています。加熱式タバコを吸っていると、紙巻タバコを吸っている人と同様に、循環器疾患リスクが高まる可能性があります。確かに、現状では加熱式タバコに関する情報は十分とは言えませんが、あまりに分かっていないと強調しすぎるのは、デメリットが大きいと考えます。現状、成人の10%以上が加熱式タバコを使用しており、非常に多くの人がその影響下にすでに置かれています。判断を先延ばしにしすぎるのはよくないでしょう。加熱式タバコの害を判断するうえで、役立つ情報は他にもあります。これまでに数多く実施されてきた紙巻タバコの害に関する研究です。吸っていない人と比べると、紙巻タバコを１日1本しか吸っていなくても、心筋梗塞や脳卒中といった重篤な循環器疾患のリスクが有意に高まります。図１に示すように、タバコのリスクは吸う本数によって異なります。この図では、横軸が紙巻きタバコを吸う本数で、縦軸が心筋梗塞などの虚血性心疾患に罹るリスクの大きさを表しています。たいていの喫煙者は１日当たり20本のタバコを吸っています。1日20本吸う人の循環器疾患リスクは約1.8倍です。喫煙本数がその４分の１の、1日5本吸う人のリスクは約1.5倍です。1日5本吸う人のリスクは、1日20本吸う人のリスクの約63%（50÷80×100＝62.5%）です。すなわち、喫煙本数を1日5本、4分の１にしても、循環器疾患リスクは1日20本吸う人のリスクの半分にもならないのです。喫煙本数を減らしても、循環器疾患リスクは高いと言えるでしょう。また、肺がんリスクの研究から、喫煙本数が多いことよりも、喫煙期間が長いことがよりリスクを高めると判定されています。喫煙本数を減らしたとしても喫煙期間が長ければ、肺がんにかかるリスクは大きいのです。現時点で得られる情報から総合的に考えて、加熱式タバコを吸っている人のリスクは、紙巻タバコよりも低いとは言えません。画像を拡大する米国の専門家たちも、同意見のようです。米国におけるルールに基づき、フィリップモリス社はアイコスを「リスク低減タバコ」として米国食品医薬品局（FDA）に申請しましたが認可されなかったという経緯があります。新たなタバコ製品についてはFDAの許可がないと販売できず、とくに健康へのリスクが少ない可能性などを謳う場合には、その科学的根拠や社会への負荷の減少について証明した上で申請することが、タバコ会社に求められています。そのため、フィリップモリス社が提出したアイコスに関する資料が詳細に検討されました。そして、2018年１月に実施されたFDAの諮問委員会では、フィリップモリス社の承認申請資料に対するFDA諮問委員会の委員らの見解（2018年1月24～25日）が示されました。フィリップモリス社が提出したアイコスに関する資料について、次の質問（Q）に対する委員９人の回答（Yes or No）は次の通りでした。Q１：紙巻タバコから、完全に加熱式タバコに切り替えれば、有害性物質への曝露は減らすことができるか？Yes － 8人　No － 1人　棄権 － 0人Q２：Q１でYesと回答した場合に、その曝露の減少により、疾病の罹患率や致死率が減ると考えられるか？Yes － 2人　No － 5人　棄権 － 1人Q３：紙巻タバコから、完全に加熱式タバコに切り替えれば、タバコ関連疾患のリスクを減らせるか？Yes － 0人　No － 8人 　棄権 － 1人Q３への回答から分かるように、棄権した1人を除き、米国の専門家8人が、加熱式タバコに切り替えても、タバコ関連疾患に罹患するリスクを減らせない、と判定しました。こういった判定により、アイコスは「リスク低減タバコ」としては認められませんでした。しかし、2019年4月30日、米国でも加熱式タバコ・アイコスは「リスク低減タバコ」としてではなく、「従来からのタバコ製品」の1つとして販売されることが決定しました。この決定を受けて、加熱式タバコ問題への世界的な関心はさらに高まりつつあるといえるでしょう。第8回は「加熱式タバコによる受動喫煙の害は？」です。1）Nabavizadeh P, et al. Tob Control.2018; 27: s13-s9.

35歳、貯金ゼロ。勤務先の変更を機に、お金って大事だと気付いてから、どうやってお金とつきあったらいいのか？と考え始めた中山 祐次郎氏。おカネのことを聞くならこの先生を置いてほかにいない！ と対談をオファーしたのがツイッターで交流のある、医師投資家インヴェスドクター先生です。前編で自身のおカネとの付き合い方を変え、株式投資に目覚めた中山氏。後編では、まさにインヴェスドクター先生の得意分野について質問をぶつけます。株式投資、最大のハードルは身内の反対なか：今は株式投資を始めたいなと思っています。ただ、投資を始めたいと話したら妻は猛反対するんですよ。親には言ってもいませんが、まず大反対でしょう。身内の理解を得るのが最大の難関。イン：親世代は、バブル崩壊もリーマンショックも見ていますからね。なか：何もやらなかった俺が一番勝った、みたいなことを言っていて。イン：やらなければマイナスにはならないですからね。ただ結果的にみると、リーマンショックは投資を始める絶好の機会だったんですよね。1万円入った財布が5,000円で売られているような状態。僕も投資を始めたのはリーマンショックの直後でした。長期投資には、強いメンタルが必要なか：先生もこのタイミングだったんですね。でもそこから運用で4億まで勝っている。リーマンショックからアベノミクスで回復するまで、5～10年のスパンですよね。そういう大局的な視点でないと投資はできないのでしょうか？イン：株取引にたくさんの時間をかけられない医者はそうでしょうね。ただ、今はアルゴリズム取引といって、証券会社やヘッジファンドは機械で取引しているんです。株価がここまで下がったら自動で売る、となっているんですよ。株価の振れ幅が大きくなっているから、昔に比べると医者が長期投資しづらい環境になっている。もちろん、やってもいいと思いますが、耐えられるメンタルがないと厳しいと思います。なか：あ、僕それならいけるかも。忘れっぽいので、100万円くらいだったら買っておいて忘れられそうですし。イン：投資して忘れる、それは一番いい方法ですよ!!!なか：おー！ それを聞いて自信が持てました！ 10年くらいは放置できる気がします。どの会社に投資するか？ 優良企業の見つけ方なか：ただ、生兵法で投資を始めるのが正解かどうかわからないです。この辺りについては、どう思われますか？イン：今、その株価が高いか安いかもわからないので、結局は個別企業を見るしかないと思います。それで割安かを判断する。配当という目線で買うのもありかなと。僕はそういう視点で買っている株も多いですよ。なか：確かに、知っている企業の株を買うというのはありですね。イン：そうですね。それにしても会社のことを調べるのは必須ですよ！ なか：株取引のために、業界や企業を徹底的にリサーチして、かなり詳しくなってから購入するんですか？イン：そんなには調べないですね。ただ、IRという専門部署に電話します。なか：え!? 企業のHPに載っているIRに電話するんですか？イン：そうです。対応が良い会社とそうでない会社は、電話口の対応が全然違うんですよ。なか：それ裏技ですか？イン：いや、結構みんなやっていると思います。対応の良いところは良い会社。IRはいわば営業部署のようなところなので、一番対応がうまくないといけない。だから片手間対応の会社は即アウトです。　なか：え、そんな片手間でやる会社があるんですか？イン：あるある。「あ？ 何だ？」みたいな、町工場の社長が取ったみたいなところがあります。周りに雑音もなく「はい、もしもし、お電話ありがとうございます」みたいな、きちんとした対応をしてくれる会社は良い会社ですね。なか：IRにきちんとお金をかけているところは有望だということですね。イン：うん。株主目線に立っている会社と判断しますね。なか：株主目線に立っているというのは重要な情報になるんですか？イン：会社は株主のものですから、株主に対して最上の敬意を払っているところですよね。そういうところは出資者にちゃんと配当金を回してくれるし、裏切らないですよ。なか：なるほど！ 一見アナログな方法に聞こえましたが、結構したたかな作戦ですね。ほかにはどんなことをしているんですか？イン：休みの日に、株の勉強をしていますね。なか：たとえば、どんな？イン：四季報も見ますが、会社の財務諸表を電卓で打ってる瞬間が好きですね。会社の価値を自分なりに計算して100億円くらいかなと当たりを付けて。実際、株価から計算しても同じくらいになると、おお！ となる（笑）。なか：それで買うか買わないかの判断材料にするんですか？イン：そうです。ただ衰退産業だったら買わないです。なか：奥さんは怒らないんですか？イン：どうでしょう（笑）。でも、休みの日の午後は子供と遊ぶ時間を作っています。タネ銭の作り方：まずは家計簿をつけよ！なか：とはいえ、投資の前にタネ銭は必要じゃないですか。自分のマネーリテラシーはいまだに低いなと感じているんです。3年前よりはよくなったけど…。それで、ツイッターを通して親しくなったDrの総合外科医Dr.Tさんにも、どうお金を貯めるか・使うか・投資するかを相談したんですよ。そしたら参考書として『となりの億万長者』という本を勧めてくれて。アメリカのお金持ちの人がどんな生活をしているかという本なんですが、結局、その本の結論は「節約せよ」でした。節約というと漠然としすぎていると思われがちですが、家計を把握するところから節約が始まっているんですよね。とはいえ、僕が全然節約できていないんですが（笑）。イン：名言。なか：まずは自分で収入と支出を把握しないと。イン：家計簿を自分が握っていると節約しやすいけど、奥さんが握っている場合は難しいかもしれないね。忙しくてできない人もいるでしょうし。ちなみに僕は全部自分でやっています。なか：いつからですか？ イン：家計の管理は結婚したときに相談して、僕が担当するようになりました。家計簿を付け始めたのは投資し始めてからですね。投資の収支を記録していたんですが、そこから生活にかかるお金のこと全部細かく記録し始めるようになって、今はもうマネーフォワードで管理していますね。なか：有料会員ですか？イン：そうです。なか：僕はずっとためらっているんですが、有料会員になると利用できる機能がずっと多くなりますよね。イン：うん、有料会員になったほうがいいですよ。家計簿を付けるようになったからといって支出が減るわけではないですけど、どんな使い方をしているかわかったほうがいいから。なか：把握できるだけでも違いありますよね。何に多く使ってるかわかるし。イン：そう。医者は食費が多いですね。奥さんがザルなことが多いんですよ、みんな。うちは医者だからといってスーパーでも高めのものを買っちゃう。そういう傾向がある気がします。なか：先生の奥さんは？イン：ザルです。なか：やはりザル（笑）。イン：スーパーで50円引きとか買えばいいのに買わないんですよ。夜9時以降の値引きとかね。なか：それは確かに。ただ奥さんのザルはもう不可侵としか言えないかもしれない。イン：うん。口出しするのは難しいよね（笑）。日々の買い物で電子決済やポイントを駆使すべし！なか：奥さんはちょっと置いておいて、インヴェスドクター先生が、日々のお金の使い方で気を付けていることってありますか？イン：コンビニではいつも、どうやって一番安く買えるかを考えていますね。たとえばお茶1本でも、スマートニュースのクーポンを使うか、PayPayやLINE Payなどのキャッシュレス決済のうちどれで払うか、ポイントを紐付けるか考えています。なか：すげえ！イン：今では、各社いろいろなキャンペーンをやっているので、とにかく還元率が高いものはどれかを常に考えている。なか：駆使してますね！イン：うん、いつもそういうことを考えています。もう病気です。なか：それは大きい買い物のときもしかりですか？イン：もちろん。大きな物ほど、どうやったらキャッシュバックを受けられるか考えていますね。家電だとヤマダ電機かケーズデンキが一番いいです。※現金値引はケーズデンキ、ポイント値引きはヤマダ電機が最大。なか：ポイント還元を受けるのと、価格比較サイトで安い店を探すのとは、どっちがいいんですか？イン：ネットで調べた最安値を提示して、販売店でポイントを付けてもらうのが一番いいですね。対応してくれる店員さんもいます。交渉に慣れていそうなベテランの店員さんから試していくのがコツです。なか：それはすごい！ うちの洗濯機が壊れてしまって、妻が22万円もする洗濯機を買おうとしてるんですよ。もう、鼻血出そうです。2～3万かと思っていたら22万ですよ。ドラム式洗濯機で乾燥機付きらしく。彼女も仕事をしているからしょうがないんですけどね。こういうのを一つひとつ戦略的に買うのが大事なんでしょうけど、面倒くさがりなんで、比較サイトでいいじゃんって思ってしまうんですよ。イン：そうなりますよね。ここがこらえどころかもしれない。なか：こういうポイントが、チリも積もれば方式で、結構な節約になるんですよね、きっと。イン：そのとおりです！医者は全員ポイントサイトを始めよイン：あとはやっぱり某ポイントサイトですね。あんまり詳しくは言えないんですけど、めちゃくちゃポイント貯まるんですよ。医師しかできないプログラムがとても多いですね。使ってない先生のアカウントを借りたいくらいです。なか：僕は正直、面倒くさくてやってないですよね。でもその会社で働いている人にも、もったいないって言われます。イン：いや、本当にもったいない。なか：でも面倒くさい（笑）。イン：クリックだけでもポイントが付くものもありますよ。動画を見るとか、アンケートに答えるとか負荷が多ければポイントも多い。このポイントが結構バカにならないですよ。何しろ面倒くさがっちゃダメ！（笑）なか：なるほど。これは本格的に頑張らないといけないとわかりました。関連記事医師の年収に関するアンケート2019　第1回　昨年度の年収医師の年収に関するアンケート2019　第2回　アルバイト代医師の年収に関するアンケート2019　第3回　年収額の妥当性医師の年収に関するアンケート2019　第4回　適正年収前編に戻る

　肉を食べると乳がん発症リスクは上昇するのか。これまで因果関係が言われながらも、一貫性のあるエビデンスが示されていなかった肉と乳がんの関係について、米国・Columbia Mailman School of Public HealthのJamie J. Lo氏らが、4万2,000例超の女性を平均7.6年間追跡した調査結果を発表した。赤肉（red meat）の摂取量が最も多い群は最も少ない群に比べて浸潤性乳がんのリスクが1.23倍高く、一方で鶏肉は最も多く食べる群が最も少ない群に比べて同リスクは0.85倍と低く、赤肉の代わりに鶏肉を食べることで乳がんリスクが低下する可能性があることが示唆されたという。なお調理法についての関連性は観察されなかったとしている。International Journal of Cancer誌オンライン版2019年8月6日号掲載の報告。　研究グループは、各種の肉摂取量、肉関連変異誘発物質と浸潤性乳がん発症との関連を調べるため、「Sister Study」に参加した4万2,012例から、各種の肉摂取量と調理方法の情報を入手し解析した。参加者は、2003～09年に登録されBlock 1998 Food Frequency Questionnaireを完了し適格基準を満たしていた。　各種の肉曝露および肉関連変異誘発物質の曝露を算出し、浸潤性乳がんリスクを、多変量Cox比例ハザード回帰法にて推算した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間平均7.6年間において、4万2,012例の被験者のうち、浸潤性乳がんと診断されたのは試験登録後1年以降の時点で1,536例であった。・赤肉の摂取量増加は、浸潤性乳がんリスクの上昇と関連していた（最高四分位群vs.最小四分位群のHR：1.23、95％CI：1.02～1.48、傾向のp＝0.01）。・一方で、鶏肉の摂取量増加は、浸潤性乳がんリスクの低下と関連していた（同HR：0.85、95％CI：0.72～1.00、傾向のp＝0.03）。・赤肉摂取と鶏肉摂取を固定していた置換モデルにおいて、赤肉摂取を鶏肉摂取に切り替えると、浸潤性乳がんリスクは低下する関連が認められた（同HR：0.72、95％CI：0.58～0.89）。・調理方法（ヘテロサイクリックアミンや赤肉摂取に由来するヘム鉄）と、乳がんとの関連は観察されなかった。

　スクリーンを見ている時間（スクリーンタイム）の増加は、抑うつ症状増加と関連していることがわかっているが、縦断的研究が不足している。カナダ・モントリオール大学のElroy Boers氏らは、スクリーンタイムとうつ病との関連を繰り返し測定し、3つの説明仮説（超越性、上方社会比較、スパイラル強化）について検証を行った。JAMA Pediatrics誌オンライン版2019年7月15日号の報告。　パーソナリティーをターゲットとした薬物とアルコール予防介入の4年間の有効性を評価したランダム化臨床試験のデータを用いて、2次解析を行った。本研究では、グレーターモントリオール地区の31校に入学した7年生を対象に年次調査を行い、4年間のスクリーンタイムとうつ病を評価した。データは、2012年9月～2018年9月に収集し、2018年12月に分析を行った。独立変数は、ソーシャルメディア、テレビ、テレビゲーム、コンピューターの使用とした。うつ症状をアウトカムとし、Brief Symptoms Inventoryを用いて測定した。運動および自尊心を評価し、超越性と上方社会比較の仮説検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象は、3,826人（女性1,798人[47％]、平均年齢：12.7±0.5歳）であった。・うつ症状は年々増加していた。1年目平均は4.29±5.10点、4年目平均は5.45±5.93点であった。・学校や個人レベルでのrandom interceptを含むマルチレベルモデルでは、スクリーンタイムとうつ病との個人間および個人内での関連性が推定された。・個人間では、ソーシャルメディアに費やされる時間が増加するごとに、抑うつ症状の0.64ユニット増加し（95％CI：0.32～0.51）有意な関連が認められた。・コンピューターの使用についても同様の関連が認められた（0.69ユニット、95％CI：0.47～0.91）。・個人内では、特定の年にソーシャルメディアの使用が1時間増加すると、その年のうつ症状が0.41ユニット増加し有意な関連が認められた。・テレビにおいても、同様の関連が認められた（0.18ユニット、95％CI：0.09～0.27）。・スクリーンタイムと運動や自尊心の間の有意な個人間および個人内の関連は、上方社会比較仮説を支持した。・ソーシャルメディアと自尊心に関する個人間および個人内の関連における有意な相互作用は、スパイラル強化の仮説を支持した。　著者らは「ソーシャルメディアやテレビのスクリーンタイムとうつ病との関連が示唆された。予防措置の開発や親の助言の際には、これらのスクリーンタイムを考慮する必要がある」としている。

　地震大国の日本において、異常気象の常態化によるスコール、それに伴う洪水・土砂災害などが後を絶たない。このような災害時には、DMAT（災害急性期に活動できる機動性を持った トレーニングを受けた医療チーム）と呼ばれる災害派遣医療チームにより医療支援が行われる場合がある。 しかし、医療者一人ひとりが日頃から災害を意識し準備を行っていなければ、家族や患者、ましてや自らの命は救えないだろう。　そこで、ケアネットでは2019年7月に会員医師約200名を対象とし、「院内の災害対策」に関するアンケート調査を実施。医師たちの災害に対する意識や対策状況などの実態について、実情や意見を聞いた。アンケート回答者の内訳　アンケートは2019年8月1～7日、ケアネット会員の医師を対象にインターネット上で実施。回答者の年代別内訳は50代が31％と最も多く、40代（28％）、30代（20％）、60代（14％）と続いた。このように今回のアンケートでは責任世代の回答が多く、具体的な対策を行っていると回答したのも、この年代が多かった。病床数別内訳は、200床以上が58％で最も多く、0床（20％）、100～199床（12％）、20～99床（6％）、1～19床（3％）、NA（2％）だった。早めの休診連絡で患者を外の危険から守る　「自施設で災害対策を行っている」と回答した方の具体策内訳は、休診連絡（29％）が最も多く、その他（25％）、備蓄（20％）、処方対応（15％）、災害拠点病院（6％）、スタッフの保護（5％）と続いた。　具体的な対策の一例を以下に示す。・インターネットで休診状況発表・避難経路の確立・備蓄食料、非常電源、災害対応チームの訓練・薬剤の処方日数を10日分ほど増やした・入院患者のための食料、飲料水の備蓄を増やした・泊まれるように寝袋を用意した　また、大規模災害の場合、特定施設の問題ではなく地域の問題に発展するため、医療施設間、さらには地方自治体との連携が要求される。これを踏まえ、地域での災害対策の話し合い実施状況と実施時に話し合われた内容についても調査した。　この結果を含む、今回のアンケート調査の詳細データや自由記述で挙げられた具体的な理由は、CareNet.comに掲載中。

　急性心不全で入院した患者の治療において、serelaxinの静注はプラセボに比べ、180日時の心血管系の原因による死亡および5日時の心不全の悪化の発生率を改善しないことが、イタリア・ブレシア大学のMarco Metra氏らが行ったRELAX-AHF-2試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌2019年8月22日号に掲載された。リラキシンは、妊娠中に観察される心血管や腎臓の機能の変化に寄与するホルモンであり、末端器官では血管拡張、抗線維化、抗炎症作用を示す。serelaxinは、ヒトリラキシン-2の遺伝子組み換え製剤であり、血管拡張作用（うっ血を軽減）と直接的な臓器保護作用の双方により効果を発揮する。先行研究のRELAX-AHF試験では、プラセボに比べ入院中の心不全の悪化の発生率が低く、探索的解析により180日時の心血管死の発生率が低い可能性が示唆されていた。35ヵ国546施設が参加したプラセボ対照無作為化試験　本研究は、35ヵ国546施設が参加した多施設共同二重盲検プラセボ対照イベント主導型試験であり、2013年10月2日～2017年2月1日の期間に患者登録が行われた（Novartis Pharmaの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、急性心不全で入院し、呼吸困難、胸部X線上のうっ血、血漿ナトリウム利尿ペプチド濃度の上昇、軽度～中等度の腎機能障害がみられ、収縮期血圧125mmHg以上の患者であった。　被験者は、受診後16時間以内に、標準治療に加え48時間serelaxin静注（30μg/kg体重/日）を施行する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、180日時の心血管系の原因による死亡と、5日時の心不全の悪化とした。収縮期血圧は3日間、有意に低下　6,545例がintention-to-treat解析の対象となった。serelaxin群に3,274例（平均年齢73.1±11.2歳、男性60.4％）、プラセボ群には3,271例（72.8±11.2歳、59.0％）が割り付けられた。平均追跡期間は、serelaxin群が167.6±38.2日、プラセボ群は166.5±40.0日だった。　平均収縮期血圧は、投与から30分後にはserelaxin群がプラセボ群に比べ有意に低下し、この差は72時間後まで持続した。　180日の時点で、心血管系の原因による死亡は、serelaxin群が3,274例中285例（8.7％）、プラセボ群は3,271例中290例（8.9％）で発現し、両群間に差は認めなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.83～1.15、p＝0.77）。　5日の時点での心不全の悪化は、serelaxin群が227例（6.9％）、プラセボ群は252例（7.7％）にみられ、両群間に差はなかった（HR：0.89、95％CI：0.75～1.07、p＝0.19）。　また、180日時の全死因死亡の発生率（serelaxin群11.2％、プラセボ群11.9％、HR：0.94、0.81～1.08）、180日時の心血管系の原因による死亡と心不全または腎不全による再入院の複合の発生率（24.3％、24.9％、0.97、0.88～1.07）、および初回入院期間（中央値：6.8日、6.9日、平均群間差：－0.183、95％CI：－0.645～0.280）についても、両群間に有意差は認めなかった。　投与から5日以内に1つ以上の有害事象を発現した患者の割合は、serelaxin群が53.1％、プラセボ群は52.1％であった。有害事象はそれぞれ55.3％および54.5％で、重篤な有害事象は12.6％および13.1％で認められた。低カリウム血症（8.1％、7.5％）と心不全（5.9％、6.6％）の頻度が高く、筋攣縮（2.5％、1.5％、p＝0.006）には有意差がみられた。　著者は「180日時の心血管系の原因による死亡に関して、先行のRELAX-AHF試験で観察された有益性は再現されなかったが、RELAX-AHF試験の結果は偶然によるものであったと考えられる」としている。■「心不全 入院期間」関連記事高齢者の心不全入院期間2日以上短縮、院内・30日死亡率は低下

　現在使用可能な治療に抵抗性の骨髄腫患者において、first-in-classのエクスポーチン1（XPO1）阻害薬selinexorと低用量デキサメタゾンの併用療法は、約4分の1の患者に客観的奏効をもたらすことが、米国・マウント・シナイ・アイカーン医科大学のAjai Chari氏らが行ったSTORM試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2019年8月22日号に掲載された。selinexorは、核外輸送複合体の選択的阻害薬であり、骨髄腫で過剰発現しているXPO1を阻害して腫瘍抑制蛋白の核内蓄積と活性化を促進し、核内因子κBを阻害するとともに、腫瘍蛋白メッセンジャーRNA翻訳を抑制する。selinexorは、現在の治療選択肢に抵抗性の骨髄腫患者において、新規治療薬となる可能性が示唆されている。selinexor＋デキサメタゾンを週2回経口投与　　本研究は、欧米の60施設が参加した多施設共同非盲検第IIb相試験であり、2015年5月～2018年3月の期間に患者登録が行われた（Karyopharm Therapeuticsの助成による）。　対象は、骨髄腫に罹患し、ボルテゾミブ、カルフィルゾミブ、レナリドミド、ポマリドミド、ダラツムマブ、アルキル化薬による治療歴があり、1種以上のプロテアソーム阻害薬、1種以上の免疫調節薬、ダラツムマブに抵抗性（3クラス抵抗性）を示す患者であった。　被験者は、selinexor（80mg）＋デキサメタゾン（20mg）を週2回経口投与された。治療は、病勢進行、死亡、毒性による治療中止となるまで継続された。　主要評価項目は全奏効（部分奏効以上と定義）とし、独立評価委員会による判定が行われた。副次評価項目は、奏効期間、臨床的利益（最小奏効以上と定義）、無増悪生存期間、全生存期間とした。selinexor＋デキサメタゾンの全奏効率26％、CAR-T後再発例で部分奏効達成　122例を修正intention-to-treat集団、123例を安全性解析集団とした。年齢中央値は65.2歳（範囲40～86）、男性が58％で、前治療レジメン数中央値は7（3～18）であった。患者の53％が、高リスクの細胞遺伝学的異常を有していた。　selinexor＋デキサメタゾン併用療法による部分奏効以上は、32例（26％、95％信頼区間[CI]：19～35）で観察された。内訳は、厳格な完全奏効が2例（2％）で達成され、最良部分奏効が6例（5％）、部分奏効が24例（20％）であった。CAR-T療法施行後に再発した2例はいずれも部分奏効を達成した。最小奏効は16例（13％）で、48例（39％）は安定であったのに対し、病勢進行または評価不能は26例（21％）であった。最小奏効以上は48例（39％）だった。　selinexor＋デキサメタゾン併用療法で部分奏効以上に達するまでの期間中央値は4.1週、奏効期間中央値は4.4ヵ月であった。また、無増悪生存期間中央値は3.7ヵ月、全生存期間中央値は8.6ヵ月であった。部分奏効以上または最小奏効以上の患者の全生存期間中央値は15.6ヵ月だった。　selinexor＋デキサメタゾン併用療法の頻度の高い非血液学的有害事象として、疲労（73％）、悪心（72％）、食欲不振（56％）が認められたが、Grade1または2が多かった。血液学的有害事象では、血小板減少（73％）の頻度が高かった（Grade3は25％、Grade4は33％）。血小板減少に起因するGrade3以上の出血イベントが、6例にみられた。67％に貧血が認められた。　著者は、「この試験結果は、いくつかの理由で注目に値する」とし、（1）腎機能低下、血小板減少、好中球減少がみられる患者も登録可、（2）対象は、中央値で10種の抗骨髄腫薬を含む中央値7レジメンという強力な前治療歴があり、（3）骨髄腫の進行が急激で、スクリーニングから初回治療までの12日間に疾病負荷が22％も増加した患者である点などを挙げている。