治療の選択肢が限られた多剤耐性ヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）感染患者において、fostemsavirはプラセボと比較して投与開始後8日間のHIV-1 RNA量を有意に減少し、その有効性は48週まで持続することが認められた。米国・イェール大学医学大学院のMichael Kozal氏らが、23ヵ国で実施中の第III相試験の結果を報告した。fostemsavirは、画期的医薬品（ファーストインクラス）として開発中のHIV-1接着阻害薬temsavirのプロドラッグである。複数の抗ウイルス療法を受け治療の選択肢が限られているHIV-1感染患者に対する、新しい作用機序を持つ新クラスの抗レトロウイルス薬が必要とされていた。NEJM誌2020年3月26日号掲載の報告。多剤耐性HIV-1感染患者約370例を対象に、2つのコホートで評価　研究グループは、多剤耐性HIV-1感染患者を、残された治療選択肢に従って2つのコホートに登録した。第1コホートでは、治療選択肢として少なくとも1剤以上の承認された抗レトロウイルス薬（1クラス以上2クラス以下）を有する患者を、失敗したレジメンにfostemsavir（600mgを1日2回）またはプラセボを8日間追加する群に3対1の割合で割り付け、その後は非盲検下でfostemsavir＋最適基礎療法を行った（無作為化コホート）。　第2コホートは、対象を抗レトロウイルス薬の選択肢が残されていない患者とし、非盲検下でfostemsavir＋最適基礎療法を1日目から開始した（非無作為化コホート）。　主要評価項目は、無作為化コホートにおけるHIV-1 RNA量の1日目から8日目までの平均変化量とした。fostemsavir追加で8日間のHIV-1 RNA量が有意に減少　解析対象は、治療を受けた無作為化コホート272例、非無作為化コホート99例の計371例であった。　8日時点で、HIV-1 RNA量の平均減少量は、fostemsavir群で0.79 log10コピー/mL、プラセボ群で0.17 log10コピー/mLであった（p＜0.001）。48週時点でのウイルス陰性化率（HIV-1 RNA量＜40コピー/mL）は、無作為化コホートで54％、非無作為化コホートで38％であり、CD4陽性T細胞数の平均増加量はそれぞれ139/mm3および64/mm3であった。　fostemsavir投与中止に至った有害事象は、7％の患者で確認された。　無作為化コホートでは、47例でウイルス学的失敗が確認され、そのうち20例（43％）で糖蛋白120（gp120）の置換が認められた。

　高齢化の進展に比例し、認知症患者の増加は必至。潜在化したまま医療に繋がっていない患者予備軍をどう見つけ出し、早期発見・治療に結び付けるのか―。そのカギを握るのは、医療介護連携であろう。国が提唱する「地域包括ケアシステム」においても、両者連携の下、認知症治療のみならず、予防や生活支援に取り組む構想が示されている。では、実際のところ医師とケアマネジャーの連携は進んでいるのだろうか。　今回、認知症診療に当たっているCareNet.com会員医師とケアマネジャーを対象に行ったアンケート調査の結果、連携できていると考える医師は4割、ケアマネジャーは3割にとどまり、多くの医療現場で協同関係に至っていない実態が浮き彫りとなった。ただし、連携が進んでいる医師の8割が「集患に役立つ」と回答しており、ケアマネジャーとの連携がメリットとなっている側面は注目すべきだろう。　本調査は、「認知症における意識調査」として、株式会社マクロミルケアネット（東京都港区、徳田 茂二代表取締役社長）および株式会社インターネットインフィニティー（東京都品川区、別宮 圭一代表取締役社長）が2社共同で実施。アンケートは、2020年2月27日～3月2日の期間にインターネットで行われ、認知症専門医/非専門医のCareNet.com会員医師220人と、インターネットインフィニティー社が運営するケアマネジメント・オンラインの会員ケアマネジャー508人から回答を得た。　認知症の医療現場において、「医療と介護が連携できている」と回答した割合は、医師が40.9％、ケアマネジャーで30.6％となり、両者共に半数に届かなかった。認知症予防における「早期発見の重要度」については、医師は81.3％、ケアマネジャーの94.3％が重要であると回答しており、両者の認識は共通している。ただ、日常的に要介護者と接しているケアマネジャーの方がより重要性を認識していることが、この高い数字からうかがえる。　「ケアマネジャーとの連携が集患にどの程度役立つか」について、実際にケアマネジャーと連携できていると回答した医師と、連携できていないと回答した医師とで結果を比較したところ、集患に役立つと考える割合は、ケアマネジャーと連携できている医師で86.6％、連携できてない医師では63.1％となり、1.4倍のポイントの開きが見られた。　認知症患者の転倒予防に大切なこととして、医師の回答で最も多かったのが「転倒の原因となりうる薬剤の見直し」（59.5％）で、以下「環境の調整」（58.2％）、「動きづらさの改善」（49.5％）、「望ましい行動への誘導」（39.1％）などとなった。　今後、抗認知症薬を積極的に使いたいと考えているかについては、医師で78.2％、ケアマネジャーでは62.5％が使用に前向きであると回答した。【本調査に関する問い合わせ先】株式会社マクロミル コミュニケーションデザイン本部　（担当：度会）TEL： 03-6716-0707MAIL: press@macromill.comURL: https://www.macromill.com株式会社インターネットインフィニティー Webソリューション部　（担当：酒井）TEL： 03-6697-5505 FAX： 03-6779-5055

　小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、2020年3月26日、抗PD-L1抗体ニボルマブ（商品名：オプジーボ）と抗CTLA-4抗体イピリムマブ（商品名：ヤーボイ）について、切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（NSCLC）に対する、プラチナ製剤を含む 2 剤化学療法（プラチナ・ダブレット）との併用療法に係る国内製造販売承認事項一部変更承認申請を行ったと発表。　今回の承認申請は、小野薬品とブリストル・マイヤーズ スクイブ（BMS）が、PD-L1発現レベルおよび腫瘍の組織型にかかわらず、化学療法未治療の進行・再発のNSCLC患者を対象に、ニボルマブとイピリムマブの併用療法にプラチナ・ダブレット化学療法を追加した併用療法を、プラチナ・ダブレット化学療法と比較評価した多施設国際共同無作為化非盲検第III相臨床試験（CheckMate-9LA試験）の結果に基づいている。　本試験の中間解析の結果、ニボルマブとイピリムマブにプラチナ・ダブレット化学療法を追加した治療群は、プラチナ・ダブレット化学療法群と比較して、主要評価項目である全生存期間の有意な延長を達成した。本試験における併用療法群の安全性プロファイルは、化学療法未治療のNSCLC治療において免疫療法と化学療法との併用療法でこれまでに認められているものと一貫していた。

新型コロナウイルスのパンデミックを通じ、国や人間の品性が露わになってきた。中国が提唱する現代版シルクロード構想「一帯一路」の核心国、イタリアとイランなどで感染が拡大する中、中国は両国などに医療チームを派遣したり、80カ国以上の感染国に大量のマスクや検査キットを寄付したり、新型コロナ対策費を融資したりしている。「世界は中国に感謝すべきだ」と救援国のイメージを作ろうとしているが、トランプ米大統領が新型コロナを「中国ウイルス」と呼んだことに対し、「ウイルスは米軍が持ち込んだ」と反発。感染源になったことや情報の隠蔽・捏造に対する反省や謝罪どころか、責任転嫁に躍起だ。また、国内に工場を置く日系企業が100％日本向けに製造しているマスクに対し、中国当局が輸出規制を行っているという。公式にはマスク・原材料の輸出規制はしていないと言っているようだが、この企業の社長は「中国は本音と建て前を使い分けている」と話す。“マスク外交”に使われているのは、恐らくこのようなマスクなのだろう。韓国は、新型コロナに絡んだ日本の入国制限に反発、事実上の対抗措置をとった。国民健康保険公団の理事長は日本の新型コロナ対応に対し、「五輪を控え、診断と防疫をしないで隠蔽戦略をとっている。患者数は韓国よりはるかに多い可能性がある」などと批判。メディアでも、自国の新型コロナ感染者の激増をよそに、日本の感染拡大と東京五輪を結び付けた報道が続いた。本来なら、隣国同士、新型コロナ対応を協議すべき状況なのに情けない。日本政府も判断を誤った。中国の習近平国家主席の国賓訪日（当面延期）への忖度から、中国からの訪日者規制が後手に回り、国内感染者の拡大に繋がった。当の中国は日本よりも先に、日本からの入国制限を始めた。また、習主席の訪日予定日が近づく中、新型コロナ禍にあっても意に介さず、尖閣諸島への領海侵犯や領空侵犯を繰り返し、現在も続いている。一方、民間の動きには明るい話がある。日本の企業や自治体は早い段階から、大量のマスクや防護服などの支援物資を中国に送った。中国でビジネスを展開している企業や中国の都市と友好都市となっている自治体が多かったが、中国の政府や市民から謝意を示された。逆に、中国の自治体や企業によるマスクの寄付や、在日華僑によるマスクの街頭配布などが行われ、日中両国民による助け合いが見られたのは良かった。世界では、新型コロナへの不安や恐怖につけ込んだ悪徳商法やデマが相次いでいる。有害な素材を使った子ども向け偽マスクの密輸販売や、偽検査キットの訪問販売が横行したり、偽コロナウイルスマップがネット上にアップされたりしている。マスクの不足や高額転売に憤りを感じた山梨県内の中学1年の女子生徒は、自費で600枚もの手作りマスクを作り、県に寄付した。製作にかかった8万円は、これまで一度も使わずに貯めてきたお年玉だという。大人達が悪さをする中、善行を行った中学生には頭が下がる。東日本大震災の時、被災者が物資の奪い合いなどせず、支援物資の受け取りに整然と並んだり助け合ったりする姿に世界は驚嘆した。今回の新型コロナ禍も冷静に、毅然と対応したいものだ。

　MRSA菌血症では、限られた抗菌薬の選択肢を適切に使用しても、血液培養陰性化が達成できなかったり、いったん陰性化しても再発したり、あるいは播種性病変を来してしまう割合は高い。in vitroや動物実験の結果を背景とし、抗MRSA薬にβラクタム薬を追加すれば臨床的な効果が上乗せできるのではないかと長らく期待されてきたが、実際は培養結果判明までなど短期間併用されている例は相当数存在するものの、併用のメリット・デメリットが大規模試験で前向きに評価されたことはほとんどなかった。　本試験はオーストラリアで行われ、MRSA菌血症判明例を、βラクタム薬と抗MRSA薬の併用群と抗MRSA単独投与群にランダムに割り付けた。プライマリーエンドポイントは90日後の総死亡、5日目の持続菌血症、菌血症再発、14日目以降の無菌検体からのMRSA検出とし、さらにセカンダリーエンドポイントとして14、42、90日の総死亡、2日目と5日目の持続菌血症、急性腎障害（AKI）、微生物学的な再発・治療失敗、静注抗菌薬の投与期間を解析している。なおβラクタム薬の併用期間は7日間と定めた。　最終的に、用いられた抗MRSA薬のほとんど（99％）はバンコマイシンで、3日目の血中濃度のトラフは20μg/mL程度と十分上昇しており、残りはダプトマイシンの4％であった（重複があると思われる）。βラクタム薬はflucloxacillinないしクロキサシリンが主体で、セファゾリンは少数であった。MRSA菌血症の治療効果に関する指標では、2群間で有意な差はなく、βラクタム薬による上乗せ効果は証明できなかったが、併用群でAKI発症割合が高いことが判明し、この臨床試験は途中で打ち切りとなることが決定した。なお薬剤別のAKI発症割合は、flucloxacillinは28％、クロキサシリンは24％、セファゾリンは4％であった。　途中での打ち切りのために長期的な予後や、症例数を増やした2群間差のさらなる解析は難しくなったが、仮に上乗せ効果が多少ある結果となっても、併用によってAKI発生が増加したことを鑑みると、全体としてβラクタム薬の併用を支持することにはならないと思われる。なお本研究には、抗ブドウ球菌用ペニシリンのnafcillinは含まれていない。さらに本邦は状況が異なり、クロキサシリンはアンピシリンとの合剤として発売されているのみであり、flucloxacillinとnafcillinは利用できない。現実的にはセファゾリンのデータを参考にすることになるが、セファゾリンにはそもそも中枢神経への移行が乏しいという欠点があり、黄色ブドウ球菌菌血症で中枢神経病変が合併しやすい点から好ましいとは言い難い。一方でこれまでの前向きのランダム化試験では、症例数が少ないながらバンコマイシン・flucloxacillinの併用と、バンコマイシン単剤が比較され、併用群で菌血症持続期間が短かったという1）。しかしこの菌血症持続期間は本試験ではアウトカムとされず、再現性があるかは明確にされなかった。　このように本試験自体の限界もあるが、本試験のような大規模比較試験を組み、実行することは容易ではない。過去を含めても、少なくとも併用のメリットを支持する報告（臨床的な比較試験による）が少ないのは一致するところといえ、併用療法に相当のメリットがあることが示されなければ、今後も併用に関する積極的な支持は出にくいと考える。

第91回：企業講演会への登壇、米国での状況は？

第46回　骨粗しょう症対策に！お散歩で日光を浴びてビタミンDを補給O'Sullivan F, et al. J Nutr. 2017;147:858-868. [Epub 2017 Mar 22]

三百十七の段　総理大臣ごっこで思考を整理前回はプレゼンの練習目的に「総理大臣ごっこ」をしたというお話をしました。今回は思考整理のために総理大臣ごっこをしたので、そのやりとりを紹介します。実際に声に出してやると効果抜群でした。総理大臣に扮した同僚医師に尋ねられて新型コロナ対策を答えるという想定ですが、もちろん私は感染症の専門家でもなんでもないので、回答に疑問があっても御容赦ください。総理「新型コロナにはどのように対処すればいいのでしょうか？」中島「いきなりオープン・クエスチョンですか、総理！」総理「ちょっと疲れていまして」中島「国レベル、医療機関レベル、個人レベルのどれでお答えすればいいですか？」総理「じゃあ、病院レベルではどうでしょうか？」中島「まずはコロナ陽性患者を重症、中等症、軽症に分けることから始めます」総理「分けてどうするのですか」中島「重症度によって対応を変えます。重症はレスピレーターの必要な人で当然ながら集中治療を要します。中等症は酸素吸入・点滴くらいですが、これも入院加療が必要です。いつ急変するかわかりませんからね。でもそこまでいかない人は入院させず、自宅隔離か施設隔離です」総理「施設隔離といってもそんなに沢山の施設は確保できませんよ」中島「お客さんが来なくて困っているホテルを使いましょう」総理「経営者やホテルの従業員が協力してくれるでしょうか？」中島「協力してくれる人は必ずいます。国民を信じましょう、総理。そして、隔離される人には通常のホテルのサービスを諦めてもらいます。食事はコンビニ弁当、シーツは自分で交換、バスルームは自分で清掃してもらい、ホテル従業員との接触は極力さけるべきです」実際の総理大臣ごっこはもっとグダグダなやりとりでしたが、整理するとこんな感じでしょうか。総理「これからのコロナ拡大はどうなると思いますか？」中島「私の試算では、東京が医療飽和状態に達するのが4月17日、大阪がもう少し後ですね」総理「そんなに早いのですか？」中島「そうなんですよ。現在の東京都の累積患者数は約4日ごとに2倍になっているので、このまま行くと4月17日に1万8,000人を越えることになります」総理「医療飽和状態とは、具体的にどのような状況ですか？」中島「これは失礼しました。『医療飽和状態』というのは私の造語でして、予定手術がすべてキャンセルされ、病院全体でコロナ対応する状態です」総理「コロナ以外には対応しないのですか？」中島「さすがに心筋梗塞や脳卒中には対応しますが、残り9割のリソースはコロナ対応です」現在のニューヨークがこのような状態だそうです。向こうで働いている日本人医師情報を、また聞きで知りました。総理「国として行うべきことは何かありますか？」中島「レスピレーターの増産、感染防護服の増産をお願いします」総理「トランプさんがGMにレスピレーター生産を要請していましたね」中島「あの判断は凄いです。見直しました」総理「でも、日本で同じことをやろうと思うと、法律的な縛りが色々あるのですよ」中島「助けられる国民の数はレスピレーターの台数にかかっています。法律をどうやってクリアするかは、優秀な官僚たちに考えてもらいましょう。何しろスピードが命です」総理「わかりました。ほかに国ができることが何かありますか」中島「医療機関への経済的支援です。安心してコロナと戦えるようにお願いします」総理「産業界全体への支援を考えているところですが、とくに医療機関を最優先にしましょう」中島「おそらく介護業界にも支援が必要になってくると思います」総理「なるほど、医療の次は介護ですね」大規模なクラスターが発生した医療機関や、介護施設が報道されていますが、彼らこそ最も支えるべき対象だと私は思います。総理「それにしても私は疲れました。四方八方から罵詈雑言を浴びせられるし」中島「何言ってるんですか、総理はよくやっていますよ！」総理「本当にそう思いますか？」中島「日本が何とか踏みとどまっているのは総理のお蔭です」総理「中島先生にそう言ってもらえると、少し気力が出てきました」中島「我が国の運命がかかっているのです。よろしくお願いします！」なんだか「皇国ノ興廃コノ一戦ニ在リ」という名言を思い出しました。是非、皆でこの国難を乗り越えたいですね。ということで最後に1句　各員の　奮励努力で　コロナ撃て！

　術後せん妄の予防に、メラトニンやその類似体が有効なのかは、よくわかっていない。中国・南方医科大学のYunyang Han氏らは、メラトニンやその類似体の術後せん妄に対する効果を評価するため、システマティックレビューとメタ解析を実施した。Journal of Pineal Research誌オンライン版2020年3月7日号の報告。　PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHLデータベースより検索を行った。主要アウトカムは、術後せん妄発生率とした。　主な結果は以下のとおり。・ランダム化比較試験6件、コホート研究2件、ケースコントロール研究1件をメタ解析に含めた。・メラトニンおよびその類似体のラメルテオンは、成人のすべての手術集団において、術後せん妄の発生率を低下させることが示唆された（オッズ比［OR］：0.45、95％信頼区間［CI］：0.24～0.84、p＝0.01）。・高用量（5mg）メラトニン投与は、術後せん妄発生率の低下に効果的であった（OR：0.32、95％CI：0.20～0.52、p＜0.00001）。・手術前に消失半減期5回未満のメラトニン投与により、術後せん妄発生率が有意に減少した（OR：0.31、95％CI：0.19～0.49、p＜0.00001）。　著者らは「現在の文献では、メラトニンやその類似体のラメルテオンは、術後せん妄の予防に有効であることが支持された。しかし、本結果は、研究の有意な異質性により制限を受ける可能性がある。心臓および非心臓手術におけるせん妄発生に対するメラトニンおよびその類似体の予防効果を明らかにするためには、さらなる研究が必要である」としている。

　EGFR陽性肺がんにおけるリキッドバイオプシーは、組織生検不能患者に適用される。しかし、リキッドバイオプシーにより同定されたT790M変異非小細胞肺がん（NSCLC）患者におけるオシメルチニブの有効性についての前向き研究はない。これらの患者集団におけるオシメルチニブの有効性と安全性を前向きに評価する第II相試験が行われた。Cancer誌オンライン版2020年2月5日号掲載の報告。対象：第1/2世代EGFR-TKIで疾患進行後、リキッドバイオプシー（Cobas EGFR Mutation Test v2またはドロップレットデジタルPCR）でEGFR T790M変異が確認された進行再発NSCLC患者介入：オシメルチニブ80mg/日で疾患進行するまで治療継続主要評価項目：Cobasアッセイによる血漿中T790M陽性患者の全奏効率（ORR）　主な結果は以下のとおり。・2016年6月〜2017年11月に、リキッドバイオプシーを用いてスクリーニングされた患者は276例、T790M陽性は74例であった（74例中試験参加は53例）。・ Cobasアッセイによる血漿中T790M陽性患者（49例）のORRは55.1％（95％信頼区間[CI]：40.2〜69.3％）であった。・評価可能な全患者（n=52）の無増悪生存期間中央値は、8.3ヵ月（95％CI：6.9〜12.6）であった。　筆者らは、この結果から、このアッセイを用いた血漿遺伝子型判定は、腫瘍からのサンプリングが不可能な場合の臨床診療における治療選択にとって有益であるとしている。

　神戸医療産業都市推進機構 医療イノベーション推進センター（センター長：福島雅典氏）は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する特設ページを3月18日に公開した。　COVID-19による重症肺炎が最初に蔓延した中国では、すでに膨大な研究が行われ、多くの論文が発表されている。そして、それらの知見を取り入れたガイドラインが改訂・出版されている中で、このウェブサイトでは中国における診療ガイドラインや臨床試験情報などへのリンクを紹介している。センターでは随時更新を行う予定。主な掲載内容（日本語の翻訳あり）・中華人民共和国国家衛生健康委員会発行「新型コロナウイルス関連肺炎診療ガイドライン（試行第7版）」「新型コロナウイルス関連肺炎から回復した患者の回復期血漿を用いた臨床治療のガイドライン」・中華伝染病雑誌発行　上海市における新型コロナウイルス感染症の包括的治療に関するエキスパートコンセンサス・臨床試験情報へのリンク　中国臨床試験登録センター　など・論文情報へのリンク　LitCovid　など＊医療イノベーション推進センター（TRI）とは、日本で初めてのデータセンター・解析センターとして、文部科学省と神戸市によって2003年に創設。臨床研究を主導するすべての研究者と医師に対して、研究相談を受け付け、計画の策定から解析までを一貫して支援する組織。現在までに支援してきた臨床試験・臨床研究は401件にのぼり、掲載論文数は265編（2020年3月末時点）。

　2020年3月17日、米国食品医薬品局（FDA）は、2型糖尿病治療として使用されるすべてのSGLT2阻害薬において、術前休薬に関する添付文書の変更を承認した。手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視　当局は、「カナグリフロジン（商品名：カナグル）、ダパグリフロジン（同：フォシーガ）、エンパグリフロジン（同：ジャディアンス）は少なくとも予定手術の3日前、エルツグリフロジン（国内未承認）は少なくとも4日前に休薬する必要がある」とプレスリリースを配信した。また、手術前のSGLT2阻害薬休薬後は血糖値を注意深く監視し、適切に管理すべき、と記している。　「患者の経口摂取が通常に戻り、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）・その他の危険因子が解決したら、SGLT2阻害薬を再開できるだろう」と当局は付け加えている。　今回の変更の承認理由は、手術により患者がDKAを発症するリスクが高まるためである。DKAの症状は、吐き気、嘔吐、腹痛、疲労感、呼吸困難など。　このほか、SGLT2阻害薬の副作用は各薬剤によって異なるが、尿路・性器感染症、低血糖、急性腎障害、会陰の壊死性筋膜炎、下肢切断リスクの上昇などが報告されている。当局は、重度の腎機能障害もしくは末期腎不全の患者、透析治療中の患者、薬物過敏症患者には、SGLT2阻害薬を使用しないよう求めた。

　1日に歩く歩数が多いほど全死因死亡リスクは低下することが、米国・国立衛生研究所（NIH）のPedro F. Saint-Maurice氏らによる、同国サンプル成人をベースとした検討で示された。一方で、1日の総歩数で調整後の、歩行強度と死亡とには有意な関連はみられなかったという。JAMA誌2020年3月24日号掲載の報告。加速度計装着評価を受けた4,840例を対象に、歩数、歩行強度と死亡の関連を評価　研究グループは、歩行数と歩行強度および死亡との用量依存の関連を調べるため、全米健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey）の被験者で、2003～06年に最長7日間加速度計による装着測定評価を受けた4,840例を対象に試験を行った。　加速度計測定による1日の歩数、歩行強度を調べ、全死因死亡リスクの関連を検証した（死亡については2015年12月まで追跡）。歩行強度（歩調［歩/分］）の評価は3要素（歩調の延長［60歩/分で2分以上など］、30分間最大値［peak30］、1分間最大値［peak1］）を用いた。加速度計測定データは、ベースラインの7日間で入手できたものをベースとした。　主要アウトカムは、全死因死亡だった。副次アウトカムは、心血管疾患（CVD）死とがん死だった。ハザード比（HR）、死亡率、および95％信頼区間（CI）は、年齢、性別、人種/民族、教育レベル、食事状況、喫煙状態、BMI、自己申告の健康状態、運動能の制限、病歴（糖尿病、脳卒中、心疾患、心不全、がん、慢性気管支炎、肺気腫）で補正し、3次スプラインと四分位分類を用いて推算した。歩行強度と死亡の関連はみられず　被験者は総計4,840例（平均年齢56.8歳、女性は2,435例［54％］、肥満者1,732例［36％］）で、加速度計の装着期間は平均5.7日、1日平均14.4時間で、1日平均歩数は9,124歩だった。平均追跡期間10.1年中の死亡は1,165例で、うちCVDが406例、がんは283例だった。　補正前全死因死亡率は、1日の歩数が4,000歩未満の群（655例、うち死亡419例）で76.7/1,000人年、同4,000～7,999歩群（1,727例、488例）で21.4/1,000人年、同8,000～1万1,999歩群（1,539例、176例）で6.9/1,000人年、同1万2,000歩以上群（919例、82例）で4.8/1,000人年だった。4,000歩/日群と比べて、8,000歩/日群（HR：0.49、95％CI：0.44～0.55）、1万2,000歩以上群（0.35、0.28～0.45）は、全死因死亡リスクが有意に低かった。　一方で、peak30別にみた補整前全死因死亡率は、18.5～56.0歩/分群（1,080例、うち死亡406例）で32.9/1,000人年、56.1～69.2歩/分群（1,153例、207例）で12.6/1,000人年、69.3～82.8歩/分群（1,074例、124例）で6.8/1,000人年、82.9～149.5歩/分群（1,037例、108例）で5.3/1,000人年だった。総歩行数/日で補正後、歩行強度が増大しても死亡の低下はみられなかった（peak30の最高vs.最低四分位範囲の死亡HR：0.90、95％CI：0.65～1.27、傾向のp＝0.34）。

　世界規模で感染拡大に歯止めがかからない新型コロナウイルス。その予防に向けた最初の突破口になり得るのか。米国のジョンソン・エンド・ジョンソン社（以下、J&J社）は3月31日、最初の製造ステップに進むための新型コロナウイルスのリードワクチン候補を同定。2021年初頭にも10億回分超のワクチンを世界規模で供給することを目指し、生産態勢の強化を急ピッチで進めることを発表した。　新型コロナウイルスを巡っては、現段階では他疾患に使用されている既存薬の転用で治療が進められており、予防ワクチンも存在しないため、各国で研究・開発が急がれている。WHOは今年2月の段階で、ワクチン開発には18ヵ月要するとの見解を示している。　J&Jは、新型コロナウイルスの配列を入手した今年1月から、有望なワクチン候補の調査を開始。J&Jの医薬品部門であるヤンセンファーマシューティカルカンパニーズ（以下、ヤンセン）の研究チームとハーバード大学医学部附属病院ベス・イスラエル・ディーコネス・メディカルセンター（BIDMC）と共同で、複数のワクチン候補の試作とテストを重ねてきた。その結果、最初の製造ステップに進む、新型コロナウイルスのリードワクチン候補（2つの予備候補あり）を同定した。　今後の見通しとしては、今年9月に第I相臨床試験を開始することを目指しており、安全性と有効性に関する臨床データは年末までに入手可能となる。J&Jによると、緊急用ワクチンは2021年初頭にも利用できるようになる見込みとのこと。生産態勢の整備においては、ヤンセンと米国生物医学先端研究開発局（BARDA）との提携を強化し、10億回分を超えるワクチンを世界規模で供給することを目指す。

　前立腺がん患者に対する根治目的の手術や放射線療法前に行う病期分類のための画像検査について、新規の画像診断法であるガリウム-68・前立腺特異的膜抗原（PSMA）11を用いたPET-CT検査は、従来のCTと骨スキャニングの組み合わせ検査に比べ精度が優れており、代替検査として適切であることが示された。オーストラリア・Peter MacCallum Cancer CentreのMichael S. Hofman氏らが、302例を対象に行った、第III相の多施設共同無作為化比較試験の結果で、Lancet誌オンライン版2020年3月22日号で発表された。従来のCT＋骨スキャニングでは、ハイリスクの限局性前立腺がんの病期分類の感度が不十分であることが指摘されていた。 オーストラリアの10病院で302例を対象に無作為化試験　研究グループは、PSMA PET-CTが、画像診断の精度を改善し治療に影響を及ぼすかどうかを調べる検討を行った。オーストラリアの10病院で、生検によりハイリスクな前立腺がんと確定診断された男性患者を集めて試験を行った。　被験者を無作為に2群に割り付け、一方には従来のCT検査と骨スキャニングを、もう一方の群にはPSMA PET-CT検査を実施した。初回の画像検査は無作為化後21日以内に行われ、遠隔転移が3ヵ所以上認められない場合には被験者はクロスオーバーし、もう一方の画像検査を行った。　主要アウトカムは、初回画像診断による骨盤リンパ節または遠隔転移の検出精度で、6ヵ月後の病理組織や画像、生化学検査など、事前に規定した基準を用いて受信者動作特性（ROC）曲線で定義した。PSMA PET-CT群、感度85％、特異度98％　2017年3月22日～2018年11月2日に339例が適格性の評価を受け、302例（従来画像検査群152例［50％］、PSMA PET-CT群150例［50％］）が無作為化を受けた。　追跡評価を行った295例（98％）のうち、87例（30％）で骨盤リンパ節または遠隔転移が認められた。検査精度は、従来画像検査群65％（95％信頼区間[CI]：60～69）に対して、PSMA PET-CT群92％（88～95）と27％（95％CI：23～31）高かった（p＜0.0001）。　従来画像検査群はPSMA PET-CT群と比べて、感度（38％［24～52］vs.85％［74～96］）、特異度（91％［85～97］vs.98％［95～100］）のいずれも低かった。　サブグループ解析でも、骨盤リンパ節転移に関するROC曲線下面積が、従来画像検査群59％に対しPSMA PET-CT群91％（絶対差：32％［95％CI：28～35］）、遠隔転移に関する同面積はそれぞれ74％と95％（同：22％［18～26］）であり、PSMA PET-CT群の精度の優越性が示された。　初回従来画像検査群は、同PSMA PET-CT群に比べ、その結果が治療方針の変更につながる割合は低く（23例［15％、95％CI：10～22］vs.41例［28％、21～36］、p＝0.008）、また結果が曖昧な割合が高かった（23％［17～31］vs.7％［4～13］）。

　髄膜炎菌感染症は、保菌者の咽頭から感染し、進行の速い重篤な菌血症・髄膜炎・臓器不全を来す疾患であり、公衆衛生上も重大な脅威である。12種類の血清群が知られているが、血清群A、B、C、W、Yが原因となることが多く、本邦における統計ではY、B、C、Wの順であった1）。ただし血清群の内訳は地域によって異なることが特徴で、海外で導入されていたACWYの4価ワクチン（莢膜多糖体と蛋白の結合型ワクチン）が本邦で使用可能になったのは2015年である＊。しかしながらB群の莢膜多糖体はヒトのneural cell adhesion moleculeなどと類似しているため免疫原性が低く、自己免疫の発症も懸念され、結合型ワクチンでなくリコンビナントワクチン（4CMenB）が開発された。商品名Bexseroは4CMenBの一つで、B群髄膜炎菌の生存と病原性に関わる4種類の抗原を含んでいる。　B群が流行の主体を占めるオーストラリアで、今回Bexsero接種による高校生を対象としたランダム化比較試験が行われた。高校1年、2年相当の生徒について、接種から1年後の髄膜炎菌（血清群A、B、C、W、X、Yのいずれか）の保菌率をプライマリーアウトカム、各血清群の保菌率と陰性からの陽転化をセカンダリーアウトカムとした。さらに高校3年生では髄膜炎菌保菌に関わるリスクファクターの評価が行われた。　結果として、ワクチン接種群、対照群にはそれぞれ1万1千人以上の生徒が割り付けられた。研究期間中および研究終了後1年余りまで髄膜炎菌感染症を発症した生徒はいなかったものの、プライマリーアウトカム、セカンダリーアウトカムはどちらも2群間で差はなく、ワクチン接種による保菌率の低下を示すことはできなかった。なお高校3年生は1年生と比較して保菌のオッズ比は2.75であり、喫煙や、パブへの出入りといった他者との密接な接触の機会の増加が関与していると推測された。　髄膜炎菌は小児～若年成人でとくに感受性が高いことが知られ、ACWYのワクチンを小児のワクチンプログラムに含めている国も多い。英国では2015年より4CMenBワクチンを小児の接種プログラムに含め、一方で米国では16～23歳（最も望まれるのは16～18歳）の青少年に接種を推奨している。本検討の意図は、接触機会が増え、保菌率が上昇する前の青少年にBexsero接種を行い、この集団での以後の髄膜炎菌保菌を低下させるのみならず、他集団の感染を減らす集団免疫herd immunityを期待することにあった。　研究が行われた規模、および咽頭保菌を検出するための遺伝子的手法については、満足できる内容と方法と思われる。NEJM誌の同号には、英国において乳児にBexseroを接種した場合、接種後数年間のB群髄膜炎菌感染症発生は予想よりも75％減少したという報告が掲載されており2）、本研究で報告された結果とは対照をなしている。しかしながらB群髄膜炎菌の表面抗原は多様であり、4種類の抗原のいずれかでカバーするという期待は理論上のもので、実際の株の抗原性とは距離があることや、保菌の消失までは至らない可能性はこれまでにも指摘されていた。一方で、蛋白のエピトープの交差性から、ほかの血清群への効果も期待されていた。　現在16～23歳の青少年に推奨されている4CMenBには、菌の消失までではなく、集団発生を防ぐという意図もあった。つまり4CMenBは、どの集団に、どこまでの予防を期待して用いるかが問われるワクチンといえるであろう。加えて本邦においては、2015年に山口県で開催された大規模な世界スカウトジャンボリーで6例の髄膜炎菌感染症例の発生があったように（血清群はW群）3）、今後もマスギャザリングによる髄膜炎菌感染症の集団発生が危惧されている。ACWY結合型ワクチンの導入によって相対的にB群髄膜炎菌の占める割合が高くなっている国・地域がある中、世界的なB群髄膜炎菌感染症の制圧戦略に並行して、わが国においても本菌の十分な監視と対策が欠かせないと考える。＊商品名メナクトラ。2歳以上の小児、成人に対し任意接種となっており、髄膜炎菌の流行地域へ渡航する場合と侵襲性髄膜炎菌感染症のハイリスク者（無脾症・脾臓摘出後、補体欠損症、免疫抑制患者、HIV感染者）での接種が推奨されている。

●今回のPoint1）鑑別すべき疾患を知ろう！2）まず、エコーをしよう！3）感染症の合併には要注意！【症例】28歳女性。来院当日の昼食時に左下腹部痛を自覚した。生理痛に対して使用していた市販の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を内服し様子をみていたが、症状が改善しないため救急外来を受診した。特記既往はなく、定期的な内服薬はない。●搬送時のバイタルサイン意識清明血圧128/75mmHg脈拍100回/分（整）呼吸20回/分　SpO299％（RA）体温36.3℃瞳孔2.5/2.5mm +/+既往歴、内服薬：定期内服薬なし尿路結石の診断尿路結石は頻度が高く、誰もが診たことがあるでしょう。自身で罹ったことがある人もいるかもしれません。痛みが強く救急外来を受診するケースも多く、楽な姿勢がないのでのたうち回っているのが典型的です。指圧が有効なこともあり、痛い部分をぐっと親指で圧迫していることもよくありますね。尿路結石の診断は、CTで検査すればつきますが、疑い症例全例に検査するのはお勧めできません。被曝の影響は常に考えておく必要があり、また、鑑別疾患が想起されていなければ、単純もしくは造影CTを検査するべきかは判断できません。CTを検査しないと診断できないのでは、クリニックなどそもそも検査ができない場所では診断ができなくなってしまいます。STONE score（表）表　STONE score　-目の前の患者は尿路結石か-画像を拡大する尿路結石症例は複数回経験すれば、“らしさ”を見積もることができるようになるでしょう。実際に診たことがない、または経験が少ない場合には“STONE score”は頭に入れておきましょう（表）。絶対的なものではありませんが、急性発症の痛みを訴える男性が嘔気・嘔吐や血尿を伴う場合にはらしいことがわかります。腹痛に加えて嘔気・嘔吐を認めると、どうしても消化器疾患を考えがちですが、尿路結石も評価することを忘れないようにしましょう。尿路結石の鑑別疾患は？尿路結石の鑑別疾患は多岐に渡りますが、50歳以上では腹部大動脈瘤切迫破裂を、女性では卵巣茎捻転、異所性妊娠を、右側の痛みであれば虫垂炎や胆石、胆管・胆嚢炎は、必ず意識するようにしましょう。腎梗塞など他の疾患も鑑別に挙がりますが、重症度や緊急度の問題から、前述したものを考え初療にあたることをお勧めします。必要な検査は？：尿検査も大切だが、エコーは超大事尿潜血陽性は、尿路結石を確定させるものではありません。切迫破裂や虫垂炎でも陽性になることはあります。STONE scoreにも含まれており、“らしさ”を見積もる根拠とはなりますが、いかなる検査も検査前確率が重要であって、検査の陽性・陰性のみを理由に疾患を確定・除外できるものではありません。尿路結石らしさを裏付ける検査と共に、鑑別すべき疾患を除外することが必要です。腹部大動脈瘤は破裂してしまうと判断は難しいですが、大動脈瘤を検出するにはエコーが有用です。また、手術が必要な異所性妊娠や卵巣茎捻転ではモリソン窩の液体貯留などをFAST※を施行し確認することが大切です。エコーは非侵襲的かつ迅速に施行可能な検査であり、腹痛患者では必須の検査といえるでしょう。尿路結石の場合には、石自体をエコーで確認することは難しいですが、水腎症を認めることは少なくありません。疼痛部位に一致した側の水腎症を認める場合には、尿路結石らしさが非常に増します。尿路結石？　と思ったら鑑別疾患を意識してエコーをあてましょう。※FAST：focused assessment with sonography for trauma尿検査でわかることも多い尿検査は潜血の有無だけでなく、確認すべきことがあります。鑑別疾患を意識すればわかると思いますが、女性では妊娠の可能性を考えておく必要があります。妊娠反応が陽性か否かで、鑑別疾患は異なり、対応も変わるため常に意識しておきましょう。全例に妊娠反応を検査する必要はありませんが、否定できない場合には行うべきでしょう。もう1点、意識しておくべきこととして、感染の関与があげられます。腎盂腎炎は抗菌薬のみで治療可能なことが多いですが、尿路結石など閉塞機転が存在する場合には、いくら広域な抗菌薬を選択しても状態は悪化します。感染の関与を示唆する発熱や呼吸数の増加、悪寒戦慄などを伴う場合には泌尿器科医などと連携し、外科的介入も考慮することを忘れないようにしましょう。CTは尿路結石の既往がある非高齢者では、上記のような合併症がなければ撮影する必要はありません。しかし、エコーでその他の疾患が疑わしく、エコーで確定できない場合には撮影します。また、初発で結石の位置や大きさの把握が必要な場合には撮影も考慮します。常に検査をオーダーするときには、なんのために施行するのかを意識することが重要です。さいごに尿路結石は救急外来など外来診療において非常に頻度の高い疾患です。多くはNSAIDsで症状は改善し、事なきを得ることが多いですが、尿路結石のようでそうではない重篤な疾患であることや、敗血症を伴うことも少なくありません。根拠をもって対応できるように今一度整理しておきましょう。尿路結石の既往がある非高齢者では、発熱などの合併症がなければCTは検査するべきではありません。1）Moore CL, et al. BMJ.2014;348:g2191.

番外編：新型コロナ危機に直面した米国ニューヨークの今米国は3月30日現在、世界1位の感染者数であり、その中心はニューヨークです。私はいま、最前線でCOVID-19の患者を数多く診療しており、今回はニューヨークの現状と私が勤務するMount Sinai Beth Israelの最新の状況をお伝えします。まず、基本的に一般生活は外出禁止令が出ており、厳しく制限されています。原則、仕事は在宅勤務です。例外的に、ライフラインに関わる医療従事者や薬局、スーパーなどは勤務が許されています。外出禁止といっても、1人でのランニングはできます。レストランは、持ち帰りのみの営業が許可されています。なお、小学校でもリモートラーニングのシステム整備が急ピッチで進められ、子供の教育が停滞しないよう対策が取られ始めています。日常生活では、握手をしない（日本では日常的ではありませんが）、顔を触らない、手指消毒が推奨されています。マスクは個人的に効くと思いますが、CDCは推奨していません。おそらく、少しでも医療従事者が使う数を確保するためだと思われます。私は元々、主に私服で仕事をしていましたが、現在は病院ですべてスクラブに着替え、使用済みスクラブは持ち帰りません。幸い、院内にスクラブの自動販売機のようなものがあり、使用済を持っていくと新しいものに取り替えられるため、持ち帰って洗濯する必要がありません。そして、帰宅したら風呂に直行です。米国の病院では、基本的に自分の携帯電話を診療に使います（日本のように配備品がないのです）。 ご存じのように、携帯電話はかなり汚いので扱いが難しいのですが、アルコール消毒すると壊れてしまうかもしれないので、帰宅後はビニール袋に入れておくといいのかもしれません。当院はすべての医療資源をCOVID-19対策に注ぐため、待機的手術は全て中止し、人工呼吸器およびICUの人員を確保しています。また基本的には救急医、内科医、集中治療医が主担当となりますが、他科の医師も診療に加わっている病院もあるようです。人工呼吸器については、トランプ大統領が戦時中の法案を発動させ、ゼネラルモーターズ（GM）に製造を命じました。日本においても対岸の火事と思わず、人工呼吸器を製造して来たるパンデミックに備えるべきと考えます。また、現段階の日本においても医療従事者は診る患者さんは、基本的にCOVID-19と考えて対応すべきだと思います。感冒症状や発熱、呼吸困難があれば疑うのはもちろんですが、腹痛、下痢、頭痛などの症状で来院することもあります。COVID-19によるストレスで例えば心筋梗塞が誘発されることもあるでしょう。タコツボ型心筋症が発症することもあるようです。したがって、急性心筋梗塞だと思って急いで対応をする前に、ひと呼吸おいて、感染防御をしてから対応することも必要であり、医療従事者の暴露を考えると、さまざまな侵襲的処置もひとまず保存的処置にならざるを得ないケースもあると思います。当初、病院ではN95を推奨していませんでしたが、今はN95の上にサージカルマスクを被せ、N95を週1で交換するというルールになっています。ガウンは手術用ではなく、薄いガウンを使用しています。ゴーグルも使用していますが、挿管など暴露が多い場合は、顔全体を覆うフェイスシールドを使用しており、長時間の処置が必要な場合は、スペーススーツなども使います。病院としては、ICUベッドを2～3倍に増やして対応を強化しようとしています。救急医、内科医、集中治療医だけではこの人類の脅威に対応しきれず、他科の協力も必須です。当院のCOVID-19治療は3月30日現在、陽性でも症状が自宅レベルであればできるだけ自宅に帰し、Physician Assistantが電話で症状をフォローするという方針を取っています。入院レベルの患者で胸部X線で肺炎像もしくはSpO2≦94％の低下があれば、ヒドロキシクロロキン（抗マラリア薬）を400mg 1日2回、2回目の後QT（QTc）延長がないかを確認後、400mgを1日1回で4日続けています。アジスロマイシンも効果があるかもしれないと言われており、こちらもQT（QTc）に注意しながら投与しています。現在は500mgを1回投与、その後、250mgで4日投与しています。重症例にはアクテムラを使っており、当院でも今後おそらくRCTが行われると思われます。採血はCRP以外にFerritin、D-Dimer、LDHを取っており、2日後に再度採血しています（米国では基本的にCRPを取りません）。これらの治療内容は日々刻々と変わっており、この内容が正しいとは限りませんので、その点をご留意ください。工野先生へのご質問がありましたら、ぜひこちらへお寄せください。Twitter：@ToshikiKuno

病院が風評被害に遭うケース増えるこんにちは。医療ジャーナリストの萬田桃（まんだ・もも）です。今週から、医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件について、あれやこれや書いていきたいと思います。東京は桜の満開が過ぎました。春分の日からの連休には、お花見スポットは結構な人出となりました。「宴会中止！」のお達しがあったことで、多くの人が歩き飲みしながらお花見をしていました。私も目黒川沿いを少し歩いたのですが、タコス屋の前ではコロナを忘れてコロナビールを飲んでいる人もいました。パンデミックを一瞬忘れたかのような花見客の浮かれ具合に、「これは1〜2週間後、東京が危ないかも」と心配になりました。案の定、東京都は今、大変なことになっています。今週気になったのは、新型コロナウイルスによる病院の風評被害のニュースです。病院内で感染拡大が生じた兵庫県姫路市の仁恵病院が通院患者らへの風評被害が広がっているとして、3月16日に県医師会と市医師会にその具体例を報告しました。同院は3月8日に看護師の感染を発表。その後、看護師の親族、別の看護師、入院患者についてもPCR検査の陽性が判明、3月24日までに14人の新型コロナウイルスへの感染が確認されています。感染発表後、同病院に通院していた患者が、ほかの医療機関を受診しようとすると診察を拒否されたり、病院職員が他の医療機関を受診したりしようとすると、「役所を通してほしい」などと言われたとのことです。通院患者が薬局で処方を渋られた、といったケースも報告されています。県医師会などへの報告後も、こうした診療拒否は収まらず、姫路市は、不確かな情報に基づいて不当な対応をしないようホームページで呼びかける事態に至っています。同様の問題は医師や看護師の感染が確認された兵庫県小野市の北播磨総合医療センターでも起きているとの報道もありました。「悲鳴に近い悲しい報告」風評被害というと通常は「根拠のない噂によって害を受けること」を指します。「あの病院はウイルスを町中に撒き散らしている！」となると風評ですが、「あの病院からの患者は感染リスクがあるので怖い」となると、風評と呼ぶにはちょっと厳しいかもしれません。実際のところ、全患者にPCR検査をして「陰性ですから安心して診察してください」とするわけにはいかないので、このあたり、感染者が出た医療機関での紹介・逆紹介の判断は難しいところです。問題は一般人による誹謗中傷ではなく、医療機関が、あるいは薬局が診療拒否、調剤拒否をしようとした点でしょう。医療機関は薬局を含めて、社会的なインフラです。近隣の医療機関が危機に陥れば、それなりの体制を整えてカバーしようと動くのが、あるべき姿のはずです。「自分の病院、薬局が逆の立場だったら」という発想が湧かなかったのか、と不思議に感じます。そう言えば、少し前のニュースになりますが、日本災害医学会が、新型コロナウイルス感染症の対策に携わった医療者が不当な批判にさらされているとし、これに強く抗議する声明を発表しました。声明では、「悲鳴に近い悲しい報告」が同学会に寄せられているとして、活動を終えて戻った職場で「バイ菌」扱いされるなどのいじめ行為を受けたり、子供が保育園・幼稚園から登園自粛を求められたりしたケースを紹介しています。さらには職場の管理者から、今回の救助活動に参加したことに対して謝罪を求められた医療者もいた、ということです。本来クールで、科学的であるはずの医学会が、「悲鳴に近い悲しい報告」と感情的な文言を使っていたのが印象的でした。おそらく、新型コロナウイルスと医療者、医療機関の戦いはこれから本番を迎えるでしょう。パンデミックを目前にしての、現場の医療関係者たちの足並みの揃わなさ（他人への思いやりのなさ）に、いささか心がざわついている今日この頃です。