第45回：右室肥大と右脚ブロック～似て非なる病態を嗅ぎ分けよ（後編）「右脚ブロック」と「右室肥大（RVH）」って心電図の波形が“似てるよね”という話を前回しました。基本は“似て非なる”両者ですが、この2つが合併した時に心電図はどうなると思いますか？ そもそも「右脚ブロック」かつ「右室肥大」という診断を正しく下せるのでしょうか。ある程度勉強が進んだ人なら一度は気になるこの“難問”につき、Dr.ヒロが解説します。最終結論は“感動”か、はたまた“絶望”かー。では、レクチャーのスタートです！【問題1】53歳、男性。増悪傾向を示す労作時息切れの精査目的にて他院より紹介受診した。心電図所見に関して、最も適切なものを一つ選べ。（図1）53歳、男性の心電図画像を拡大する1）完全右脚ブロック2）右室肥大3）両方とも該当しない4）完全右脚ブロックかつ右室肥大5）その他解答はこちら4）解説はこちらさて、第42回からお送りしてきた右心系の“チラ見”、とくに「右室肥大」に関するレクチャーは今回で完結です。普通の教科書などではここまで詳しく説明されることはないと思うので、『もうお腹一杯～（泣）』という方もいるでしょう。このラスト1回を頑張りましょう。さて、この問題をどう考えますか？ なんか選択肢がややこしいでしょ。前回に「右脚ブロック」と「右室肥大」の心電図は似ていてややこしいという話をしましたが、（図1）はどちらに見えますか？ パッと見、QRS幅はかなりワイド（wide）ですし、波形的にはただの「完全右脚ブロック」のように見えます。でも、「右脚ブロック」と「右室肥大」は“似たもの同士”なので、注意が必要です。では、この心電図に「右室肥大」 所見があるかどうかを調べましょう。前々回示した「右室肥大」の診断フローチャートの項目をチェックしますか？ いいえ、残念ながら、QRS幅が広い時点であのフローチャートを使っちゃダメなんです。フローチャートに「個別に条件を設定」という注意書きを入れたので、気になっていた方もおられるのではと思っています。「右脚ブロックの心電図で、右室肥大の合併をどう見抜くか？」これが今回のメインテーマです。以下のレクチャーを読む前に完璧な解答ができるのならば、既にあなたは心電図に関してセミ・プロレベルです！ ただ、多くの方は悩むと予想されるので、話を続けましょう。“「右脚ブロック」はここでもクセモノ”まずは、普段通りに心電図（図1）を読みましょう。“いつも通り”が一番大事なんです（第1回）。心拍数は、最後の“見切れ”たQRS波を0.5個と数えると81/分であり（“新・検脈法”）、P波の様子から「洞調律」であることも間違いありません（“イチニエフの法則”）。ニサンエフのP波がツンッと立ってて、「右房拡大」かなぁ…「異常Q波」はなくって、次は“スパイク・チェック”で、「向き」（電気軸）は、Iが下向き、IIが上向きですね。トントン法Neoを使えば「+100°」と求まるので、「右軸偏位」で良さそうです。QRS幅はかなりワイドで、胸部誘導でV1が「rSR'型」なので、「完全右脚ブロック」と予想することができます（第44回）。残りのST部分を読めば、II、III、aVF、V1～V5誘導で「ST低下」と「陰性T波」を考えますね。そうそう、素晴らしい。皆さん、だいぶ読み“型”（第1回）が板についてきたのではないでしょうか？ 拾った所見のうち「右房拡大」「右軸偏位」「完全右脚ブロック」がそろった場合、“右つながり”で「右室肥大」が気になるという方はセンス良しです。とそんな時、ほかに絶対確認すべきマスト所見がありましたよね？ そう、V1誘導の「高いR波」です（第43回）。具体的な数値は「7mm」、それを確認しようとしても最初の「r波」か2番目の「R'波」のどちらで“7mm基準”を確認すべきか悩んでしまうのではないでしょうか？ ここでエイヤッと割り切って後半成分の「R'波」でチェックするのは間違いです。以前、「R＞S（V1）」も「高いR波」の表現の代わりになることをお伝えしましたが、これも2つのうちどちらのR（r）波を使うのかとか、後半のR波なら大概「R>S」になるので、ホントにそれでいいのかって思ってしまうのではないでしょうか。そして、まだまだ参考にすべき補助所見がありました。ただ、ストレイン型の「（2次性）ST-T変化」やR peak timeの遅れも「右脚ブロック」ではほぼ全例で満たされてしまいます。また、「時計回転」ともとれる「R＜S（V5）」所見も、軸偏位を合併した場合などで高率に見られます。つまり、「右脚ブロック」なだけで、「右室肥大」の条件をほどよく満たしてしまい、通常の診断条件が“あり”というのが「右室肥大」の肯定所見とは見なせず、結局のところ「wide QRS」な時点、とくにそれが「右脚ブロック」な時点で、例のフローチャートは当てにならないのです。先般示したフローチャートに用いた診断項目は主にMyer1）や“そこのライオン”で有名な、Sokolowら2）が指摘した内容ですが、これらは2つ目の「R'波」のある「右脚ブロック」系統には適応できないのです。この点は知っておくべきです。■ポイント■「右脚ブロック」の場合は通常の「右室肥大」の診断基準は使えない！では逆に、“完全“にしても“不完全”にしても「右脚ブロック」も立派に右心系負荷を示唆するサインの一つですから、ほかの所見と併せて「右室肥大」と言っちゃいましょうか？ いいえ、これも誤りです。そうするとエセ右室肥大が世の中に溢れてしまうことになります。「異常Q波」の時にもクセモノぶりを発揮していた「右脚ブロック」ですが（第32回）、ここでもまたやってくれたわけです。“絶望の淵に光はさすのか？”ここまで聞いただけで気分が暗くなりますが、現実はさらに厄介な状況があるんです。心電図の世界では“似たもの同士”な「右脚ブロック」と「右室肥大」ですが、現実問題として意外と両者の病態がバッティングするのです。これはどういうことを意味するのでしょうか？ 頻度的には「右脚ブロック」のほうが多いため、普通だと「右脚ブロック」と診断した時点で安心してしまいます。そのため、まさかそこに「右室肥大」所見が“重なっている”かなど考えが及ばず、心電図の発する“RVHサイン”がうまく届かない状況が生まれてしまうんです。「右脚ブロック」が存在する場合、「右室肥大」の診断は不可能なのでしょうか？ 結論だけ言うと、不可能だというのが真実に近いかもしれません。実際、主に学童を対象とした日本循環器学会ガイドライン3）には、「WPW症候群」とともに、「右脚ブロック」がある場合には「右室肥大」の診断は困難と銘記されています。ガイドラインにまで記載されてしまうと、さすがに萎えますね。ただ、やはり、人一倍、十、いや百倍、心電図を愛するボクからすると、“モッタイナイ”と感じてしまいます。ただでさえ分の悪い「肥大」の心電図診断に、またひとつ“Impossible”を作ることに抵抗感があるのかもしれません。この苦難を何とか乗り越えたい…非才のボクでは解決できない問題には“先人の知恵”をお借りしましょう。前回示したフローチャートも参考にしつつ、「右脚ブロック」の“霧”を晴らすため、「右脚ブロックに合併した右室肥大」に関して集められた代表的な知見を以下に示します。■ポイント：右脚ブロック“専用”の「右室肥大」基準■【Milnor基準】QRS幅：0.12秒（120ミリ秒［ms］）以下でいずれかを満たす場合QRS電気軸：＋110～＋270°＊1R（またはR'）/S ＞1（V1誘導）かつ R（またはR'）＞5mm（0.5mV）【Barker ＆ Valencia基準】R'V1＞10mm（不完全右脚ブロック）R'V1＞15mm（完全右脚ブロック）＊1：原著の表現（QRS軸：＋110～±180°または－90～±180°）がわかりにくいため改変して示した。意味的には「＋110°以上の右軸偏位」または「高度の（右）軸偏位」を意味する。皆さんの中には、「えっ？ また外人の名前？　そんなのもう覚えられないよー」という方も多いと思うので、「誰の」基準かは覚えなくとも、「どんな」条件なのかを優先して覚えてください。“見るな！と言いたくなるMilnor基準”一つ目はMilnorらによる診断基準です。これは、“よりシンプルさ”を追求した研究報告で、基準中に「R'」という文字が含まれており、われわれの期待をふくらませます。…ところが、その期待はもろくも崩れ去ります。なぜなら、前提条件に「QRS duration less than 0.12 second」と表記されているからです。“使えない”とまでは言いませんが、これを適用するとしても「不完全右脚ブロック」のほうだけ。しかも、この基準は「右脚ブロック」例だともっぱら“overdiagnosis”するとされています4）。そんな訳でDr.ヒロ的には、もう“見るな！”の基準です（笑）。もちろん、今回の心電図には適用しちゃダメですよ。バッチリ「QRS幅≧0.12秒」ですから。でも、「右脚ブロック」つながりなので一応は紹介しました。“もう一つも実はイマイチ－Barker-Valencia基準”次に紹介するのは、“バッグにオレンジ”基準。これは勝手にボクが決めたゴロ合わせで、オレンジはバレンシア産（笑）。これはBarkerとValenciaらによる基準で、文献として確認できるのは「不完全右脚ブロック」を扱った1949年のものです5）。そして、実は本題でもある「完全右脚ブロック」のほうは、かなり入念に調べたのですが、原典が書籍でした6）。もし読者の方で原著論文などをご存じであれば、教えてもらえると嬉しいです。この基準は実にシンプルです。「右脚ブロック」のV1-QRS波形には「rsR'（rSR'）」や「RR'」などがありますが、通常「r（R）＜R'」でなくてはならないという暗黙のルールがあるので、後半の“第2波”（R'波）の高さだけで勝負する方式です。「不完全」でも「完全」でも、右脚ブロックになると、もともと「R'波」は“盛られる”傾向にあるため、通常の「7mm」ではなく、厳しめの基準で判定しましょうという考えなんだと思います。「10mm」も「15mm」も共に切りの良い数字ではありますが、やや記憶力の衰えたボクの場合、「不完全～」なら1.5倍、「完全～」なら2倍しただけの基準だと考えるようにしています。もちろん“7mm基準”をベースとしてね。早速、心電図（図1）で適用してみましょう。V1誘導に着目し、心拍ごとにやや差はありますが、小ぶりな2拍目、ないし5拍目で見ても「R'＞15mm」を満たします。つまり、やはり「右室肥大」の合併を疑うべきということになり、問題の正解は4）が該当します。実際、この中年男性は、その後に「肺動脈性肺高血圧症」と診断され、心エコーでも顕著な「右室肥大」が確認されました。ですから、心電図にもやはり“暗号”が隠れていたわけです。しかし、このBarker-Valencia基準が完璧かと言うと、基本的に「右脚ブロック」と「R'波高」だけで判定するので、完璧とは言いがたいようです4）。次の心電図（図2）はどうでしょう？（図2）71歳、女性、肺高血圧症の心電図画像を拡大する71歳、女性で、肺高血圧症の診断で加療されています。「右軸偏位」（+110°）と「時計回転」（RV5＜SV5）の所見はあるようですが、ワイドなQRS波で「完全右脚ブロック」に典型的な波形ですが、肝心なV1誘導ではR'波は15mmには足りません。そのためBarker-Valencia基準を適用すると、「右室肥大」ではないと判定されてしまいます。ただ、実際にはバッチリ「右室肥大」が心エコーその他で確認されていることから、この考え方は通じないということです。ちなみに“お隣”のV2誘導だと基準に合致しますが、原著にその記載はありません。さらに心電図（図2）をよく見ると、「148cm、41kg」と表示されていますが、欧米人対象の研究で得られた知見を、人種や体格差の明らかな日本人にそのまま適応していいのかという当然に疑問にぶち当たります。また、逆に“健康的な”「右脚ブロック」の一部に「右室肥大」の“濡れ衣”を着せてしまうことが少なくないというのも“バッグにオレンジ”基準の弱点でもあります。どちらかと言うと、後天性よりは先天性の心疾患の方がよく当てはまるようです。最近では、小児期に修復手術が行われた方を成人患者として迎え入れるケースも増えていると思います。そうした方の多くは今回に似た心電図であり、その場合は「右室肥大」の合併を正確に診断できる確率が高くなるわけです。“Dr.ヒロの所感と全体まとめ”上記2つ以外にも、血まなこになって教科書やガイドライン、そして文献を探し、最終的には「完全右脚ブロック」の心電図の場合、完璧な「右室肥大」診断基準はない、という考えに着地しました…。先述のガイドラインも、こうした流れを汲んでのコメントなのかもしれません。しかし、ボクは普段どうしているのか、それを最後に述べたいと思います。■ポイント：Dr.ヒロ流！右脚ブロックと右室肥大の合併病態に対する考え方■1）「右脚ブロック」を見たら一瞬でも「右室肥大」の合併を考慮2）Barker-Valencia基準：「R'＞10 or 15mm」をチェック3）「右軸偏位」（できれば「+110°」以上）と「右房拡大」を確認4）臨床背景を確認する―「右室肥大」を呈する病態か？「右脚ブロック」と「右室肥大」の合併を見落とさないためには、「右脚ブロック」を見た時、ほんの一瞬でも“似たもの”な「右室肥大」に思いをはせること。そして“バッグにオレンジ”基準を割と大事にしつつ、QRS電気軸と右房の情報を取りにいきます。ズルいのかもしれませんが、最後に病歴やその他の検査所見などを総合して考えていくようにします。これがDr.ヒロ流心電図の判読法。一つの心電図だけでは勝負せず、“＋α情報”を確認する意識をつけることで心電図の能力は一段と磨かれると信じているからです。ちなみに、「完全左脚ブロック」の場合には「右室肥大」と診断するための“決定打”はなく、よく言われるのは「左脚（ブロック）なのに右軸（偏位）」というものだと思います。ただ、これもかなり“ドンブリ”的な見方ですので、 あまり執着せずに、「完全左脚ブロック」なら細かな波形診断は諦めるスタンスでも良いかもしれません。現実的な話では、心電図は決して「心室肥大」の診断に長けているわけではありません。その上で、「右脚」にせよ「左脚」にせよ、QRS幅が広くなる「心室内伝導障害」では、ただでさえ不得手な「右室肥大」の診断精度をより低下させてしまうという現実を知っておくべきだと思います。今回の内容はまあまあハイレベルな内容ですので、非専門医の先生ですと必ずしも要求されない知識かもしれませんが、知っておくと診断の幅がだいぶ広がると思います。それでは、4回にわたってだいぶ詳しく扱った「右室肥大」の話題はここで終了。次回はこれまでの知識を総動員させたクイズを出しますよ。それではまた！Take-home Message「右脚ブロック」の存在は「右室肥大」の心電図診断の感度・特異度をさらに低下させる！“後半成分”（R’波）がより“強調”された「右脚ブロック」では「右室肥大」の合併を疑え―“不完全”は1.5倍、“完全”なら2倍1）Myers GB, et al. Am Heart J. 1948;35:1-40.2）Sokolow M, Lyon P. Am Heart J. 1949;38:273-294.3）日本循環器学会/日本小児循環器学会編. 2016年版学校心臓検診のガイドライン.4）Booth RW, et al. Circulation. 1958;18:169-176.5）Barker JM, Valencia F. Am Heart J. 1949;38:376-406.6）Barker JM. The Unipolar Electrocardiogram. 1st ed. Appleton-Century-Crofts;1952.【古都のこと～天ヶ瀬ダム】この連載では寺社について扱うことが多いですが、今回はダムに目を向け、天ヶ瀬ダム（宇治市）について話しましょう。平等院から宇治川沿いに車で登って10分ほどで到着します。改めて京都が山に囲まれていることを実感できます。1964年に竣工した多目的ドーム型アーチ式コンクリートダム＊1で、規模は堤高73m・堤頂254m・堤体積16万4,000m3。総貯水量2,628万m3は東京ドーム20杯分です。休憩がてら下流域を散策していると、歓声が上がり、振り向くとコンジット（放流管）ゲートから放流です！ その迫力の眺めにしばらく圧倒され、その後、なぜかスッキリとした気分になったのでした。当日はかないませんでしたが、次回来るときは必ず「天端（てんば）」（堤頂通路）に上がってアーチの曲線美に酔いしれようと思います。現在は「宇治川の渓谷と調和する放水設備」の再開発工事中＊2ですが、皆さんも“大人の社会見学”をぜひ！＊1：ダムカードに記載された「目的記号」は“FWP”。洪水調整（F：flood control）、上水道（W：water supply）、発電（P：power generation）。＊2：2022年2月末まで。

解説事例ではラベプラゾール（商品名：パリエット）錠20mgとその処方期間がB事由「医学的に過剰・重複と認められるものをさす」にて査定となりました。病名には、「維持療法の必要な逆流性食道炎」が記載されています。添付文書を確認してみると、「再発・再燃を繰り返す逆流性食道炎の維持療法においては、通常、1回10mgを1日1回経口投与する」とあり、「効果不十分な場合は、1日20mgへ増量も可能」と記されています。しかしながら、レセプトの他の項目に目をやると、内視鏡などの診療をもとに効果不十分であった根拠や補記が見当たりません。事例では「通常の治療としての投与」と判断され、20mgは過剰であると査定されたものです。審査上で判断された治療としての投与は、通常8週間56日分までが限度とされ、期間の延長が可能とは記されておらず、56日分を超えた処方は認められていません。したがって、超過する14日分が過剰として査定されたものです。保険診療で認められていても、次の段階の医療提供を必要とする場合には、レセプトを第三者が見てもわかるように、あらかじめの病名追加や症状詳記を行っておく必要があるのです。

　韓国・漢陽大学校のHyun Kyung Lee氏らは、双極性障害患者の躁病エピソードに対するリチウムと抗精神病薬の併用について、人口統計学的予測因子の検討および入院期間や総医療費に及ぼす影響の調査を行った。Cureus誌2020年6月11日号の報告。　韓国入院患者サンプルを用いて、リチウム治療を行った躁病エピソードを有する成人双極性障害患者1,435例を調査した。入院期間や総医療費への影響を調査するため、同等性評価を伴う独立標本t検定を用いた。ロジスティック回帰モデルを用いて、併用療法のオッズ比（OR）を算出し、95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・併用療法を行っていた患者の割合は、34.5％であった。・併用療法を行っていた患者と単剤療法を行っていた患者の間に、年齢、性別による統計学的な有意差は認められなかった。・併用療法を行っていた患者の割合が高かった因子は、以下のとおりであった。　●75パーセンタイル以上の高所得世帯の患者：56.4％　●民間保険でカバーされている患者：47.5％・白人と比較し、黒人（OR：2.00、95％CI：1.43～2.82）とヒスパニック系（OR：2.31、95％CI：1.49～3.57）は、併用療法の割合が高かった。・併用療法により、躁病エピソードのマネジメントのための入院期間が有意に減少した（2.8日、95％CI：1.13～4.53、p＜0.001）。・総医療費には、統計学的に有意な差は認められなかった（p＝0.495）。　著者らは「リチウムと抗精神病薬の併用療法は、リチウム単剤療法と比較し、双極性障害患者の躁病エピソードの入院期間を2.8日減少させた。入院初日から併用療法を開始することは、より迅速な反応を得るための効果的なモデルであると考えられる」としている。

　2型糖尿病の有無を問わず慢性心不全の推奨治療を受けている患者において、エンパグリフロジンの投与はプラセボと比較して、心血管死または心不全増悪による入院のリスクを低下することが、米国・ベイラー大学医療センターのMilton Packer氏らによる3,730例を対象とした二重盲検無作為化試験の結果、示された。SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の有無を問わず、心不全患者の入院リスクを抑制することが示されている。同薬について、駆出率が著しく低下した例を含む幅広い心不全患者への効果に関するエビデンスが希求されていたことから、本検討が行われた。NEJM誌オンライン版2020年8月29日号掲載の報告。左室駆出率が40％以下に低下した3,730例を対象にプラセボ対照無作為化試験　試験は、慢性心不全（NYHA機能分類II、III、IV）で左室駆出率が40％以下に低下した18歳以上の成人患者3,730例を対象に行われた。　被験者を無作為に2群に割り付け、推奨治療に加えてエンパグリフロジン（10mg 1日1回、1,863例）またはプラセボ（1,867例）を投与し追跡した。　主要アウトカムは、心血管死・心不全増悪による入院の複合であった。DM有無を問わず、心血管死・心不全増悪による入院のリスクを有意に低下　中央値16ヵ月の追跡期間中に、主要アウトカムのイベントは、エンパグリフロジン群では361/1,863例（19.4％）に、プラセボ群では462/1,867例（24.7％）に発生した（心血管死・心不全増悪による入院のハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.65～0.86、p＜0.001）。主要アウトカムへのエンパグリフロジンの効果は、2型糖尿病の有無を問わず認められた。　また、階層的検定手順で規定した副次アウトカムである、心不全による入院の総発生件数について、プラセボ群と比べてエンパグリフロジン群で有意に低下したことが（HR：0.70、95％CI：0.58～0.85、p＜0.001）、同様に推定糸球体濾過率（eGFR）の年率低下についても有意に遅延させたことが（－0.55 vs.－2.28mL/分/体表面積1.73m2/年、p＜0.001）示された。　そのほか、事前に規定されていた解析において、エンパグリフロジン治療を受けた患者は、重篤な腎アウトカムのリスクが低いことも示された（HR：0.50、95％CI：0.32～0.77）。なお、合併症のない性器感染症発生の報告頻度が、エンパグリフロジン群で高かった。

J-CLEAR特別座談会「COVID-19と循環器疾患」出演東京都健康長寿医療センター顧問　桑島 巌氏東海大学医学部内科学系（循環器内科）教授　後藤 信哉氏久留米大学医療センター循環器内科教授　甲斐 久史氏佐賀大学医学部循環器内科教授　野出 孝一 氏循環器の専門医4名がWeb上に集結し、COVID-19に関わる最新の国内外のデータや臨床的知見について解説・討論いただいた。現在までに報告されている知見に基づいて、4名の専門医がCOVID-19と高血圧、血栓症、糖尿病、心不全について科学的に徹底討論。

世界が固唾を呑んで見守っている新型コロナウイス（SARS-CoV-2）に対するワクチン開発。その中で最も先行していると言われる英国・アストラゼネカ社とオックスフォード大学が共同開発中の「AZD1222」に関して副作用を疑われる症状を呈した患者が報告されたという不穏なニュースが飛び込んできてから1週間が経つ。各種報道によるとフェーズ3の参加者の1人で横断性脊髄炎（TM：transverse myelitis）を発症したことが報告されたという。正直、私個人は一般向けに正確に伝えることが非常に難しい問題だと感じている。まず、一般向けメディア各社の第一報を見てみよう。アストラゼネカのワクチン治験が中断　深刻な副反応疑い（朝日新聞）英製薬大手、新型コロナの臨床試験中断　副作用疑いの事例（産経新聞）被験者に神経障害か　ワクチン治験中断　専門家「生命に関わる可能性」（毎日新聞）英アストラゼネカ、コロナワクチンの臨床試験を中断…参加者が原因不明の病気発症（読売新聞）今回のニュースに接した医療従事者の中には「とりあえず有害事象があったということで、そんなに騒ぐことじゃないんじゃない？」と思った人も少なくないはずだ。実は私もほぼ同じ感覚である。ところがまさにこの感覚が一般向けには伝えにくい点なのである。そもそも上記記事を見ればよく分かるが、今回の横断性脊髄炎に関する扱いに関して朝日は「副反応」、産経、毎日は「副作用」、読売は「安全性に関する問題」と表現している。たぶん医学的厳格さを重視すれば、産経、毎日のように「副作用」という表記をすることに違和感があるだろう。釈迦に説法だが、改めて整理すると、薬剤・ワクチンの臨床試験中に起こった好ましくない身体症状を「有害事象」と呼び、このうち薬剤・ワクチンとの因果関係が否定できないものが「副作用」と称されるが、ワクチンに関しては化学物質である薬剤と違い、その化学作用ではなく、ヒトの免疫機序に伴い有害な反応が起こることもあるため「副反応」と表記することになっている。一般市民にはとりあえずの「副作用」表記ところが、一般向けには「有害事象」と「副作用」「副反応」の違いを理解させるよう説明することはかなり困難な作業なのである。そもそもレガシー・メディアと呼ばれる新聞・テレビは1つのニュースに使える文字数・時間というリソースは限られている。「有害事象」と「副作用」「副反応」の違いのような、ややまどろっこしい説明をしている余裕がないのが現実だ。さらにいえば新聞・テレビと比べ、文字数・時間制約が少ないはずのネットメディアでもこのような丁寧な説明は難しい。現在、一般向けネットメディアでの記事1本当たりの文字量は3000～4000字くらいが相場だ。簡単に言えば、長いモノは読まれない、「丁寧な説明」はむしろ「回りくどい」と受け取られる可能性のほうが高いのである。だからメディアの多くは一番わかりやすい「副作用」という言葉に飛びついてしまう。ちなみにワクチン接種に伴う重篤な副反応の発現頻度については「〇万回接種当たり△人」という表現も一般向けにはやや分かりにくいことが多く、「それは〇万人当たり△人ですよね」と聞き返されることもしばしば。もっともこちらのほうは「ワクチンの場合、種類によっては1人で2回以上打つことで接種スケジュールが完了するものも少なくないので、回数で表すんです」と言えば分かってもらえることがほとんどである。しかも、ワクチンの場合、疾病に罹患している人への対応ではなく、あくまで健康な人が対象になる。そしてここで期待される効果は予防という証明がしにくいもので、なおかつ多くは注射という侵襲を伴うため、余計のこと副反応については敏感になりやすい。ワクチンと言えば、反ワクチン勢力が湧いて出てくるのはこうした特殊性ゆえである。つまるところ、ワクチンに関する情報発信というのは、ベースに一定の反対勢力を抱え、そこで使われる用語が込み入っているという二重苦を抱えている極めて不利な分野である。実際、Twitterで「アストラゼネカ」のキーワード検索で表示される「話題のツイート」などを見ると、この報道を機にワクチンに関するネガティブな情報の拡散が進んでいることをうかがわせる。副反応の横断性脊髄炎にビビるべき？とはいえ、とりあえず有害事象だとしても今回の横断性脊髄炎はやや気になるのも現実である。横断性脊髄炎は脊髄のある場所で横方向に炎症を起こす神経障害。主な症状は背部痛、足のしびれなどの感覚異常などで、そこから急速に下半身の麻痺や排せつ障害などに発展することもある。原因はいまだ不明だが、ウイルス感染症などに伴い発症するともいわれる自己免疫性疾患である。従来から既存のワクチンでも起こる副反応として知られているが、たとえばアメリカでの4価HPVワクチンでの発現頻度は10万接種当たり0.04であり、極めてまれな副反応である。一応、イギリスではいったん中断された臨床試験は再開されたようだが、日米ではまだ慎重に様子を見ている状況である。その意味では今回のAZD1222での報告が単なる有害事象の範疇なのか、それとも一歩進んで副反応と判定されるかは非常に気になるところではある。もし、副反応と判定されれば、まだ数万人程度の中での発生ということでかなり頻度としては高いという判断も成り立つ。そしてこれはアストラゼネカ社にもオックスフォード大学にも罪はないのだが、もしワクチン開発で先頭を走る今回のAZD1222の臨床試験が失敗に終わると、それは単なる現在の閉そく感を打破する希望の光を失うという意味を超えて、今後私たちは非常に複雑で入り組んだ問題を抱えることになる。それはワクチン全体への不信感とそれに伴う既存の有用なワクチンの接種勧奨が困難を増すという事態である。

　主に米国と欧州で実施されたこれまでの研究において、双極I型うつ病に対するルラシドン（20～120mg/日）の有効性および安全性が報告されている。理化学研究所 脳神経科学研究センターの加藤 忠史氏らは、日本人を含む多様な民族的背景を有する患者において、双極I型うつ病に対するルラシドン単剤療法の有効性および安全性を評価した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2020年8月22日号の報告。　対象患者を、ルラシドン20～60mg/日群（182例）、同80～120mg/日群（169例）、プラセボ群（171例）にランダムに割り付け、6週間の二重盲検治療を実施した。主要評価項目は、Montgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）のベースラインから6週目までの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・ルラシドン20～60mg/日群で、プラセボと比較し、ベースラインから6週目までのMADRS合計スコアの有意な減少が認められた。しかし、ルラシドン80～120mg/日群では、有意な差は認められなかった。　●ルラシドン20～60mg/日群：－13.6（調整後p＝0.007、エフェクトサイズ：0.33）　●同80～120mg/日群：－12.6（調整後p＝0.057、エフェクトサイズ：0.22）　●プラセボ群：－10.6・ルラシドン20～60mg/日群では、MADRS治療反応率、機能障害、不安症状の改善も認められた。・ルラシドン治療による体重増加、脂質、血糖コントロール値に対する影響は、最小限にとどめられた。　著者らは「ルラシドンは、高用量ではなく20～60mg/日の単剤での使用で、双極I型うつ病患者のうつ症状や機能を有意に改善した。この結果は、これまでの研究と全体的に一致しており、日本人を含む多様な民族において、ルラシドン20～60mg/日による治療は有効かつ安全であることを示唆している」としている。

　ベーリンガーインゲルハイムは、2020年9月2日、GioTagアップデート研究の最終解析結果を発表した。同研究は、T790M変異を有するEGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がんにおいて、アファチニブの初回治療後にオシメルチニブを投与する治療法を評価したリアルワールド、レトロスペクティブ観察研究。　結果、解析患者203例におけるアファチニブからオシメルチニブへのシークエンシャル治療の全生存期間（OS）中央値は37.6ヵ月、治療成功期間（TTF）は27.7ヵ月に達した。　 Del19変異陽性患者のOS中央値は41.6ヵ月、TTF中央値は37.1ヵ月であった。アジア人患者のOSは44.8ヵ月、TTFは37.1ヵ月。Del19陽性アジア人患者のOSは45.7ヵ月、TTFは40.0ヵ月となった。　また、安定した脳転移を有する患者群ではOS 31ヵ月、TTF 22.2ヵ月。65歳以上の患者群ではOS 36.9ヵ月、TTF 27.3ヵ月、ECOG PS2以上の患者群ではOS 32ヵ月、TTF 22.2ヵ月であった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の検査では、鼻咽頭などからのぬぐい液からのPCR検査、抗原検査が行われているが、検体採取者に感染のリスクを伴うこと、個人防護具やスワブを消費することなど、感染対策においてのデメリットが指摘されてきた。　本年6月に唾液検体を保険適用とする厚生労働省の通知がなされ、また、7月にはPCR検査および抗原定量検査について、唾液検体を用いた検査の対象を無症状者（空港検疫の対象者、濃厚接触者など）にも拡大する方針を示したことにより唾液による新型コロナウイルスの検査は今後、増えるものと予想されている。　こうした現況に鑑み、新型コロナウイルス検査における4学会（日本臨床検査医学会/日本臨床微生物学会/日本感染症学会/日本臨床衛生検査技師会）合同ワーキンググループは、9月8日に「唾液を用いたPCRや抗原検査における検体採取や検査の注意点」を策定し、公表した。PCRや抗原検査での唾液採取の注意点　唾液を用いたPCRや抗原検査は被検者自身が採取するため、方法を正しく理解してもらう必要がある。消化酵素により、感度が低下することが指摘されており、飲食前に採取することが望ましい。ウイルスの物理的除去を避けるため、採取前に歯磨きやうがい、飲食を行わないように指導する。　どうしても避けられない場合は目安として最低10分、可能であれば30分ほど空ける。　検体容器（滅菌スクリュースピッツ）に唾液を直接たらすように自然に出す。十分な検体量（1～2mL程度）が取れるまで複数回繰り返す。　被検者の採取の場合には容器外壁を汚染する可能性があるので、採取容器は、可能であれば被検者自身が酒精綿で清拭する。核酸検査の際は、検体の粘性が強い場合は、溶解液を添加し遠心分離後、上清を用いて核酸を抽出する。ただちに検査を実施するか外部の検査機関に提出する。すみやかに検査が実施できない場合は冷蔵庫（4℃）で保管し、なるべく早く提出する。48時間以内に検査を開始する。簡易キットの抗原検査には唾液検体が使用できない　新型コロナウイルス感染症発症9日目以内の有症状者であれば、PCR（LAMP法含む）検査などの核酸検査と抗原定量検査は、唾液を用いることができる。簡易キットの抗原検査には唾液検体が使用できないことに注意。濃厚接触者のスクリーニングなど、偽陰性を減らすことが優先される場合には、核酸検査を行うことが推奨される。唾液を用いたPCRや抗原検査の解釈上の注意点　唾液を用いたPCRや抗原検査で陰性となった場合は、「検体に核酸検査あるいは抗原定量検査で検出できるコピー数のSARS-CoV-2が含まれていなかった」ことを意味する。そのため、検査で陰性であればSARS-CoV-2感染を否定できるわけではなく、コピー数が少ないと考えられる感染初期の可能性もある。無症状者では比較的ウイルス量が少ないと想定されることから、唾液と鼻咽頭検体では、核酸検査、抗原定量検査それぞれに結果の乖離が出る可能性もある。疑ったにもかかわらず抗原定量検査が陰性の場合には、必要に応じて唾液を用いた核酸検査、あるいは鼻咽頭による検査も考慮にいれる。

　大手術を受ける成人患者において、術中の低容量換気（low-tidal-volume ventilation）は従来の1回換気量と比較し、同一の呼気終末陽圧（PEEP）下では、術後7日以内の肺合併症の有意な減少は認められなかった。オーストラリア・オースティン病院のDharshi Karalapillai氏らが、単施設での評価者盲検無作為化臨床試験の結果を報告した。手術中の人工換気は旧来、超生理学的1回換気量が適用されてきたが、低容量換気に比べ有害で術後合併症を引き起こす懸念が高まっている。しかし、手術中に人工呼吸器を使用する患者における理想的な1回換気量は不明であった。JAMA誌2020年9月1日号掲載の報告。手術予定患者1,236例で手術中の低容量換気と従来の1回換気量の有効性を比較　研究グループは、2015年2月～2019年2月にオーストラリア・メルボルンの三次医療機関において、2時間以上の全身麻酔下で大手術（心臓胸部手術、頭蓋内手術を除く）を受ける予定の40歳以上の患者1,236例を登録し、低容量換気群（1回換気量が予測体重1kg当たり6mL）または従来換気群（1回換気量が予測体重1kg当たり10mL）に無作為に割り付け、2019年2月17日まで追跡調査した。両群とも、すべての患者でPEEPは5cmH2Oとした。　主要評価項目は、肺炎、気管支痙攣、無気肺、肺うっ血、呼吸不全、胸水、気胸、予定外の術後の侵襲的/非侵襲的人工換気などを含む術後7日以内の術後肺合併症である。副次評価項目は、入院中の肺塞栓症、急性呼吸促迫症候群を含む術後肺合併症、全身性炎症反応症候群、敗血症、急性腎障害、創傷感染（表層部/深部）、術中昇圧剤の必要率、予定外の集中治療室（ICU）入室、院内迅速対応チーム呼び出し、ICU在室期間、入院日数、院内死亡率とした。術後7日以内の術後肺合併症の発生は両群とも38～39％で有意差なし　無作為化された患者1,236例のうち、1,206例（低容量換気群614例、従来換気群592例）が試験を完遂した。平均年齢は63.5歳、女性が494例（40.9％）、腹部外科手術が681例（56.4％）であった。　主要評価項目である術後7日以内の術後肺合併症は、低容量換気群で608例中231例（38％）、従来換気群で590例中232例（39％）に発生した（群間差：－1.3％［95％信頼区間[CI]：－6.8～4.2％］、リスク比：0.97［95％CI：0.84～1.11］、p＝0.64）。また、いずれの副次評価項目も、両群間に有意差は確認されなかった。　なお、著者は研究の限界として、単施設の試験で、治療の特性上盲検化できなかったこと、両群の患者数がわずかに不均衡であったこと、胸部X線画像が体系的に評価されていないことなどを挙げている。

　慢性冠疾患患者においてコルヒチン0.5mg 1日1回投与は、プラセボと比較し、心血管イベントのリスクを有意に低下させることが、オーストラリア・GenesisCare Western AustraliaのStefan M. Nidorf氏らが実施した無作為化二重盲検プラセボ対照試験「LoDoCo2試験」で明らかとなった。コルヒチンの抗炎症作用が心筋梗塞患者の心血管イベントリスクを低下させることが、最近の研究で示唆されていたが、慢性冠疾患患者におけるエビデンスは限られていた。NEJM誌オンライン版2020年8月31日号掲載の報告。コルヒチン群とプラセボ群に慢性冠疾患患者約5,500例を無作為化　研究グループは2014年8月4日～2018年12月3日の間に、血管造影で冠疾患が確認され6ヵ月以上安定している35～82歳の慢性冠疾患患者5,522例を、コルヒチン（0.5mg 1日1回投与）群（2,762例）またはプラセボ群（2,760例）に1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。　主要エンドポイントは、心血管死・突発性心筋梗塞・虚血性脳卒中・虚血による冠動脈血行再建の複合とした。主な副次エンドポイントは心血管死・突発性心筋梗塞・虚血性脳卒中の複合であった。Cox比例ハザードモデルを使用しintention-to-treat解析を実施した。コルヒチン群で、心血管イベントの発生リスクが31％低下　合計5,522例の患者が無作為化を受け（コルヒチン群2,762例、プラセボ群2,760例）、追跡期間中央値は28.6ヵ月であった。　主要エンドポイントのイベント発生は、コルヒチン群187例（6.8％）、プラセボ群264例（9.6％）であった（発生率：2.5 vs.3.6件/100人年、ハザード比[HR]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.57～0.83、p＜0.001）。主な副次エンドポイントのイベント発生は、コルヒチン群115例（4.2％）、プラセボ群157例（5.7％）であった（1.5 vs.2.1件/100人年、0.72、0.57～0.92、p＝0.007）。　また、突発性心筋梗塞または虚血による冠動脈血行再建（複合）、心血管死または突発性心筋梗塞（複合）、虚血による冠動脈血行再建、および突発性心筋梗塞のいずれの発生率も、プラセボ群と比較してコルヒチン群で有意に低かった。一方、非心血管死の発生率は、コルヒチン群がプラセボ群より高かった（発生率：0.7 vs.0.5件/100人年、HR：1.51、95％CI：0.99～2.31）。　なお著者は、被験者の女性の割合が低いこと、血圧や脂質などのデータを収集しておらずリスク因子別の転帰が不明であること、炎症関連のデータを定期的に評価していないことなどを研究の限界として挙げている。

第51回　奇跡を軌跡に。日本初の患者提案型医師主導治験：KISEKI trial出演：近畿大学医学部内科学　腫瘍内科部門　武田 真幸氏西日本がん研究機構（WJOG）と肺がん患者の会ワンステップが実現した日本初の患者提案型医師主導治験「KISEKI trial(WJOG12819L)」。このT790M変異を問わないEGFR変異陽性肺がん2次治療におけるオシメルチニブの第II相試験について、研究事務局の近畿大学の武田真幸氏に実施にいたる背景や試験デザインについて聞いた。

三百四十一の段　キッチンタイマー外来急に秋がやってきて、朝夕の虫の声がうるさいくらいです。先日の脳外科外来でこんなことがありました。患者「さっきの人は長かったなあ」中島「いやいやお互い様ですから」患者「それにしても長すぎやで！」中島「すみません」高齢女性の患者さんにいきなり怒られてしまいました。確かに、彼女の前の患者さんの診察には1時間近くかかっています。高次脳機能障害があるので、話の要領が悪いわけですね。とはいえ1時間はいかにも長い、返す言葉もありません。何とかしなくては、と思って考えついたのがキッチンタイマー。15分経つと「ピピピピピ！」と鳴るようにセットしておくわけです。そこで一旦終了し、話の続きがある場合には列の後ろに並び直していただく。そうすると長い話が短くなるはず。というわけで、早速はじめてみました。タイマー「ピピピピピ！」患者「何か鳴っているみたいですよ」中島「私の診察時間が長くて、皆さんをお待たせするので」患者「ええ」中島「キッチンタイマーを持たされているんですよ」患者「そうなんですか」中島「『待ち時間が長い！』と四方八方から文句を言われたんですよ」患者「そんなこと言う人がいるんですね」実際にやってみてわかったことがいくつかあります。まず、15分というのがちょうど良い時間だということです。大抵の用件は15分あれば十分に終わります。もちろん、初診は時間が掛かるのでタイマーを使いません。15分にセットしていても、診察の途中で院内PHSが鳴ることがあります。というか、頻繁に鳴ります。そのたびに1分、2分と時間を取られるのも患者さんに対して恐縮です。こういう時は15分にこだわらないようにしています。また、キッチンタイマーは医師の側にも適度な緊張感を与えてくれます。無駄な世間話をしなくなりました。いつも患者さんの長話に辟易していましたが、実は私も話が長い！正確に言うと、患者さんの面白い話につい聴き入ってしまいます。たとえばある中年男性。この方は高次脳機能障害による記憶障害があります。中年「この前、兄貴分からいきなり携帯に電話がかかってきて」中島「ええ」中年「『悪い、道が混んどるから、事務所に着くのちょっと遅れるわ』って言われて」中島「はあ」中年「そんな約束した覚えないけど、事務所にすっ飛んで行きました」中島「あらま」中年「なんとか兄貴分より前に着いたんで」中島「文字通り命拾いしたんですね」中年「命まではとられへんにしても、タダでは済まんかったでしょうね」別の初老男性。この方も、頭部外傷による高次脳機能障害で怒りっぽくなっています。初老「うちの会社は外国人の技能実習生を入れているんですけど」中島「なるほど」初老「私が教育担当をしていましてね」中島「ええ」初老「実習生はやり方がええ加減なうえに言い訳ばっかりしよるんで」中島「はあ」初老「つい怒ってしまうんですわ」中島「このご時世、パワハラになってしまいますよ。優しく接しないと」初老「じゃあ、ちょっとくらいのチョンボは大目に見るか、これからは」中島「ところで何を教えているんですか」初老「精密機器の製作ですわ。エンドユーザーが原子力発電所でね」中島「は？　下手したら電力供給が停まるってことですか」初老「停まるだけならいいんですけど。暴走したら大変なことになってしま……」中島「ヒイイイ！　ちょっとそれ、冗談じゃすみませんよ」初老「やっぱりそうですよねえ」中島「お願いします。ビシバシやってください！」またまた別の青年男性。この方は、大学を卒業して念願の地方公務員になりました。学生時代には「公務員くらいおいしい仕事ないっすよ」と言っておられたのですが。青年「私が入職したときはちょうど納税の時期でして」中島「そういや、そうですね」青年「フロアに納税者の怒号が飛び交っていて、エライところに来たと思いました」中島「市民対応は大変でしょうね。辞めたくなりませんか？」青年「もう何人も辞めてしまいました」中島「人間相手の仕事は自分の感情を殺して対応するのがコツかな」青年「そうなんですよ！　ウチの係長なんか、もう境地に達しています」中島「淡々と仕事しておられるんですか？」青年「いくら怒鳴られても全く表情が変わりません。もう和尚さんです」中島「それはもう公務員の鏡ですね」和尚さんよりも、お地蔵さんとか埴輪くんとかのほうがピッタリかもしれません。といった話をついつい聞いてしまうと、15分なんかはあっという間。でも、タイマーがあったらそうはいきません。面白そうな話があっても、そこはグッとこらえるわけです。お蔭で、最近は外来診察もあまり長くならず、心も体も疲れなくなりました。長時間外来でお疲れの読者の皆様。よかったらキッチンタイマーの活用をお試しください。最後に1句敬老も　タイマー鳴ったら　終わります

7月末のことになりますが、日本にいる家族の体調不良がありまして、私、急遽日本へ帰ることになりました。かなりの急ぎの旅だったので、取るものも取り敢えず、慌てての帰国となりました。ヨーロッパの空港は混雑中ベルリンからアムステルダム経由で関西国際空港（関空）に向かったのですが、ベルリン→アムステルダム間は驚くくらい、いつも通り混雑していてギュウギュウでした。狭くて使いづらいと評判のベルリン・テーゲル空港です。いつも通りの混み具合でした。飛行機の中はスペースを開けずに満員の状態でしたが、一応みんなマスクはしていて、大声を出さないように静かにしている感じでした。アムステルダムから日本へのフライトはガラガラで、大体シート1列を一人が独占しているくらいの混み具合でした。パッとみてもガランとしているのがわかります。日本入国の際の今の様子関空に到着するとPCR検査を受けるのですが、十分な距離を保って椅子が並べられており、検査を受けるための行列はとても長くなっていました（実際に関空に到着している人数は多くないので、ガンガン進んでいきましたが）。数人いた案内役のお姉さん達は、ずっと笑顔で柔らかめの関西弁を操り、時に笑いを放り込みながら業務に当たっていました。イライラしている乗客も多かったですし、恐らくはストレス緩和のために選ばれた、（普段から）ムードメーカーの方々だったのだろうと推測されました。検査が終わると入国審査後に手荷物受け取る、までの流れはいつも通りなのですが、検査結果が出るまでは、公共交通機関は使えないことになっています。検査結果は後日（私の場合は翌日でした）、検査時に登録した連絡先に伝えられます。そのため、基本的には指定されたホテルなどの滞在先で結果を待つことになります。（4月に帰国した知り合いは、当時ホテルに空きがなく、空港の会議室にダンボールを敷いて、そこで一晩過ごしたそうです。親が亡くなったとき以来、初めて泣いたと言っていました）。ただ、待機場所は自宅でもいいので、レンタカーを借りたり、タクシーで自宅に帰っても構わないのです。しかし、コロナ対策をしているタクシーはお値段も高めで、順番待ちもすごい行列になっていました。なかには家まで10km近くを歩いて帰った人もいたそうです。私は家族に空港へ迎えにきてもらうことができたので、スムーズに自宅へ戻ることができました。多分、それが一番現実的な方法だと思います。ガランとした関空。こんなに人がいないのは見たことがないです。タクシー待ちの方々は、手荷物検査場のフロアで行列を作っていました。これから外国へいく際に確認しておくこと検査の陰性が確認されたのち、2週間の自宅待機を行いました。待機期間中は、ドイツで作りかけだった論文の仕事があったりしたので、退屈することなく過ごせました。振り返ってみると、やはり日本の入国時の対応は、かなり神経を使って丁寧に行われていると思いました。日本への帰国はこんな感じだったのですが、「日本からの出国」もいろいろと面倒も多く大変な状態です。幸いドイツでは、日本は「感染リスク地域」には指定されていないため、ドイツ入国後の2週間隔離の必要はありません。国によっては日本帰国後に再入国できなくなった例もたくさんあると聞いているので、移動の際は「当分帰って来れなくなる可能性」を考えて、準備された方がいいかと思われます。

元は24時間・365日体制で地域医療を支え、現在は新型コロナウイルスのPCR検査を24時間実施していることで注目される「ふじみの救急クリニック」（埼玉県・三芳町）。紹介状も電話予約も不要で、1日250～350人にPCR検査を行っている。検体を朝6時までに出せば昼に結果が出て、昼までに検体を出せば夕方には結果がわかる。これまでに実施した検査数は約2万件に及び、約600人の陽性者を見つけ出してきた。そこから何が見えてきたのか。話を伺った鹿野 晃・理事長兼院長によれば、対象を絞り込み、PCR検査を公費で定期的に行うことで、感染予防のみならず経済活性化にも寄与する「戦略的PCR検査」の必要性だ。新型コロナの特徴として、若い人は比較的軽症で済む一方、無自覚に高齢者や基礎疾患などを抱えた人を感染させ、そうした人たちが重症化してICUや病床を埋めてしまうということが挙げられる。したがって、「若い感染者を早く見つけることが何より重要」と鹿野氏は指摘する。同時に、これまでのクラスター発生事例の分析などから、感染リスクが高い業種・場所がある程度特定できており、「医療・介護施設、学校、飲食店、理・美容店、営業マンなど、不特定多数の人たちと接する業種や職種に関しては、週に1回、定期的なPCR検査を公費で行い、陰性が確認できれば営業してもいいというような、戦略的な検査体制が必要」と説く。一方で、都道府県をまたぐ移動や、Go Toトラベル対象施設でのコロナ感染が懸念される中、鹿野氏が提唱するのが「新しい旅の様式」だ。つまり、旅行や行楽の前日までにPCR検査を受け、陰性証明書を発行してもらい、堂々と旅行するのだ。受け入れる飲食店側も従業員にPCR検査を実施、全員陰性であると証明し、当然ながら換気などの感染予防策も徹底する。そうすれば、「新型コロナの感染拡大を防ぎつつ、全力で経済を回すことも両立できる」（鹿野氏）。問題は検査費用だ。ふじみの救急クリニックでは、9月1日から自費のPCR検査料金を3万円から1万円（税込み）に引き下げると共に、法人負担で全職員を対象に毎週PCR検査を実施することにした。それでも、家族4人が旅行前にPCR検査を受けるとなると、検査費用は計4万円にも上る（同クリニックの場合）。これだけの出費となると、そもそも旅行に行かないかもしれない。しかし、鹿野氏は「濃厚接触者ではない人のPCR検査の料金も公費で賄うようにして、感染防止を徹底した中で旅行者が増えれば、経済も回っていくのでは」と話す。PCR検査推進反対派の中には、ワクチン開発や集団免疫の獲得を待つべきという人もいるが、これは事実上の無策と言える。それならば、戦略的に感染の高リスク業種や出発前の旅行者などに対象を絞って公費でPCR検査を実施すれば国民の納得も得られるのではないだろうか。このたび決まった新首相は、どうやら厚生分野に意欲的であるようだし、ぜひこの案、前向きに検討していただきたいものだ。

　若年性認知症患者の生活には、その年代に合った社会的支援が求められる。最新情報を入手し、適切なサービスを提供するためには、疫学調査が必要である。東京都健康長寿医療センター研究所の粟田 主一氏らは、若年性認知症の有病率、サブタイプの内訳、患者が頻繁に利用するサービスを明らかにするため、調査を行った。Psychogeriatrics誌オンライン版2020年8月19日号の報告。　本研究は、マルチサイト人口ベース2ステップ研究として実施された。全国12地域（北海道、秋田県、山形県、福島県、茨城県、群馬県、東京都、新潟県、山梨県、愛知県、大阪府、愛媛県［対象となる人口：1,163万322人］）の医療機関、介護サービス事業所、障害福祉サービス事業所、相談機関などを対象にアンケートを実施した。ステップ1として、過去12ヵ月間で若年性認知症患者がサービス求めたかまたは滞在したかを調査した。ステップ1で「はい」と回答した施設に追加のアンケートの協力を求め、若年性認知症患者へ質問票を配布し、認知症サブタイプなどのより詳細な情報を収集した。　主な結果は以下のとおり。・ステップ1では、1万6,848施設（63.8％）より有効な回答が得られ、若年性認知症患者4,077例が特定された。・ステップ2では、施設から1,614例（39.6％）、患者から530例（13.0％）の詳細な情報が得られた。・日本における若年性認知症の有病率は、人口10万人当たり50.9人（95％信頼区間：43.9～57.9、年齢範囲：18～64歳）と推定された。・2018年時点での日本における若年性認知症の患者数は、3万5,700人と推定された。・認知症サブタイプの内訳は、以下のとおりであった。　●アルツハイマー型認知症：52.6％　●血管性認知症：17.1％　●前頭側頭型認知症：9.4％　●頭部外傷による認知症：4.2％　●レビー小体型認知症・パーキンソン病による認知症：4.1％　●アルコール関連障害による認知症：2.8％・若年性認知症は、認知症疾患医療センターで最も頻繁に診断されていた。　著者らは「本研究で推定された若年性認知症の有病率は、以前の研究結果と同等であった。しかし、認知症サブタイプの内訳は異なっており、アルツハイマー型認知症が最も多い結果となった。認知症疾患医療センターは、若年性認知症患者に質の高い診断と診断後のサポートを提供することにより、主要な特別医療サービスとして機能し続けることが期待される」としている。

　インサイト・ジャパンは、2020年9月14日、FGFR阻害薬pemigatinibについて、FGFR2融合遺伝子陽性の局所進行または転移のある胆管がん患者の治療薬として、国内製造販売承認申請を提出したと発表した。pemigatinibは同適応症で、希少疾病用医薬品の指定も受けている。　pemigatinibは米国では、FGFR2融合遺伝子または遺伝子再構成が検出され、治療歴を有する、切除不能な局所進行または転移のある胆管がんの成人患者の治療薬として、FDAの製造販売承認を受け商品名Pemazyreとして販売されている。

　非心臓手術を受けた患者において、術後30日間に新規の心房細動（AF）を発症した患者は非発症患者と比較して、虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）のリスクが有意に増大することが、米国・メイヨー・クリニックのKonstantinos C. Siontis氏らによる550例を対象とした後ろ向きコホート試験で示された。非心臓手術後に発症したAFのアウトカムについて明らかになっていない中で今回の試験は行われたが、得られた所見について著者は「抗凝固療法の必要性など、今回の所見を術後AFの治療に適用するには、無作為化試験による検討が必要である」と述べている。JAMA誌2020年9月1日号掲載の報告。非心臓手術後の新規AF群vs.非発症対照群の非致死的・致死的アウトカムを評価　研究グループは、非心臓手術後のAF新規発症vs.非発症の、非致死的・致死的アウトカムリスクとの関連を調べるため、米国ミネソタ州オルムステッド郡で、2000～13年に、非心臓手術後30日以内に記録された新規AFを発症した550例を対象に、後ろ向きコホート試験を行った。　対象患者のうち452例について、年齢、性別、手術実施年、手術の種類でマッチングを行い、非心臓手術後30日以内に新規AFを診断されなかった患者（非AF群）452例を対照群と設定。両群のアウトカム発生を2018年12月31日まで追跡した。　主要アウトカムは、虚血性脳卒中またはTIAの発症だった。副次アウトカムは、術後30日超に発症し記録されたAF、全死因死亡、心血管死だった。非心臓手術後AF発症群、非発症群に比べ高CHA2DS2-VAScスコア　合計904例を対象にマッチング解析を行った。被験者の年齢中央値は75歳（IQR：67～82）、患者の51.8％は男性だった。また、非心臓手術後AF群は非AF群に比べ、CHA2DS2-VAScスコア中央値は有意に高かった（術後AF群4［IQR：2～5］、非AF群3［2～5］、p＜0.001）。　中央値5.4年（IQR：1.4～9.2）の追跡期間中に、虚血性脳卒中またはTIAは71件、術後30日超のAFは266件、死亡は571件で、うち172件が心血管関連死だった。　非AF群の虚血性脳卒中・TIAの発症率は10.0/1,000患者年だったのに対し、非心臓手術後AF群は18.9/1,000患者年と統計学的に有意にリスクが高かった（5年時の絶対リスク差[RD]：4.7％［95％信頼区間[CI]：1.0～8.4］、ハザード比[HR]：2.69［95％CI：1.35～5.37］）。　また、非心臓手術後30日超のAF発症率も、非AF群21.6/1,000患者年に対し、非心臓手術後AF群は136.4/1,000患者年（5年時絶対RD：39.3％［95％CI：33.6～45.0］、HR：7.94［95％CI：4.85～12.98］）、全死因死亡率はそれぞれ86.8/1,000患者年と133.2/1,000患者年（5年時絶対RD：9.4％［4.9～13.7］、HR：1.66［1.32～2.09］）とAF群のリスクが統計学的に有意に高かった。心血管死発症率は25.0/1,000患者年と42.5/1,000患者年（5年時絶対RD：6.2％［2.2～10.4］、HR：1.51［0.97～2.34］）で有意差は認められなかった。

　筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者へのフェニル酪酸ナトリウム＋taurursodiol投与は、24週間の機能低下をプラセボよりも遅らせる可能性があることが、米国・ハーバード大学医学大学院のSabrina Paganoni氏らによる、ALS患者137例を対象とした多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、示された。フェニル酪酸ナトリウムおよびtaurursodiol投与は、実験モデルでは神経細胞死を抑制することが示されていたが、ALS患者に対する2剤併用の有効性と安全性は明らかになっていなかった。今回の試験では、副次アウトカムについて2群間で有意差は認められず、結果を踏まえて著者は、「有効性と安全性を評価するには、より長期かつ大規模な試験を行う必要がある」と述べている。NEJM誌2020年9月3日号掲載の報告。 24週間のALSFRS-Rスコア低下率を比較　研究グループは2017年6月～2019年9月にかけて、米国25ヵ所の医療機関を通じ、ALSの確定診断を受けた発症後18ヵ月以内の患者を登録して試験を行った。　被験者を無作為に2対1の割合で無作為に割り付け、一方にはフェニル酪酸ナトリウム-taurursodiolを投与（フェニル酪酸ナトリウム3g＋taurursodiol 1gを1日1回3週間、その後は1日2回）、もう一方の群にはプラセボを投与した。　主要アウトカムは、24週間の「筋萎縮性側索硬化症機能評価スケール改訂版」（ALSFRS-R、0～48点でスコアが高いほど機能良好）の合計スコアの低下率だった。　副次アウトカムは、等尺性筋力・血漿中リン酸化軸索ニューロフィラメントHサブユニット濃度・静的肺活量それぞれの低下率と、死亡・気管切開・永続的人工呼吸器の使用までの期間、死亡・気管切開・永続的人工呼吸器の使用・入院までの期間だった。スコア低下幅、プラセボ群－1.66点/月に対し実薬群－1.24点/月　ALS患者177例について試験適格スクリーニングを行い、137例をフェニル酪酸ナトリウム-taurursodiol群（89例）またはプラセボ群（48例）に無作為に割り付けた。　修正intention-to-treat解析の結果、ALSFRS-Rスコアの平均変化率は、プラセボ群－1.66点/月に対し、実薬群－1.24点/月だった（群間差：0.42点/月、95％信頼区間：0.03～0.81、p＝0.03）。　副次アウトカムについては、2群間で有意差は認められなかった。実薬による有害事象は、主に消化器系に関連したものだった。