一般財団法人日本製薬医学会は、2020年10月30日（金）、31日（土）に東京・日本橋ライフサイエンスビルでの開催を予定していた『第11回日本製薬医学会年次大会』を現地開催及びWeb開催の併催へと変更した。Webで参加する場合、参加登録者は会期中に全セッションを随時視聴可能である。また、後日、全参加者を対象としたWeb配信も予定されている［2020年11月14日（土）～11月23日（月）］。　開催概要は以下のとおり。【日時】2020年10月30日（金）～31日（土）【参加条件】登録方法：オンライン参加登録（10月31日まで。10月19日17時までは早期割引あり）参加費：ホームページ参照【テーマ】”産官患民学”連携による製薬医学の推進〜より良い医薬品を"1日も早く"患者さんとそのご家族にお届けするために〜【大会長】小居 秀紀氏（国立精神・神経医療研究センター）【大会概要】学会初日に開催される招待講演は、「医療イノベーションの推進に向けたPMDAの取組み」として、PMDA理事長の藤原 康弘氏に講演いただく。基調講演は、昨今ますます注目が高まっている疾患レジストリに関連し、「精神疾患領域における“産官患民学”連携～精神疾患レジストリ～」として、国立精神・神経医療研究センター病院長の中込 和幸氏にお願いしている。そのほか、シンポジウムでは、コロナ禍でのMA/MSL活動、医療現場と産学の協働に関するセッションや次世代医療基盤法とリアルワールドデータなどに着目した、最新の製薬医学に関連するセッションを皆さまへお届けする。【招待講演】10月30日（金） 13時10分～14時10分テーマ：医療イノベーションの推進に向けたPMDAの取組み座長：岩本 和也氏（日本製薬医学会　理事長）演者：藤原 康弘氏（独立行政法人 医薬品医療機器総合機構［PMDA］理事長）【基調講演】10月31日（土） 11時30分～12時30分テーマ：精神疾患領域における“産官患民学”連携～精神疾患レジストリ～座長：小居 秀紀氏（第11回日本製薬医学会年次大会 大会長／国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター トランスレーショナル・メディカルセンター　情報管理・解析部長）演者：中込 和幸氏（国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 病院長／理事）概略はこちら【お問い合わせ】一般財団法人日本製薬医学会 事務局〒108-0023　東京都港区芝浦4-15-33 芝浦清水ビル　株式会社 マディア 内E-mail：zymukyoku@japhmed.org

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）重症患者の院内心停止の発生は、とくに高齢者で頻度が高く、心肺蘇生（CPR）後の生存率は不良であることを、米国・ミシガン大学のSalim S. Hayek氏らが、米国68病院のICUに入室した5,000例超のCOVID-19重症患者を対象に行ったコホート試験で明らかにした。院内心停止を呈したCOVID-19重症患者は転帰不良であるとの事例報告により、同患者集団へのCPRは無益ではないかとの議論が持ち上がっている。このため研究グループは速やかにデータを集める必要があるとして本検討を行った。BMJ誌2020年9月30日号掲載の報告。18歳以上の重症患者5,019例についてコホート試験　研究グループは、地理的に多様な米国68病院のICUで、COVID-19が検査で確認された18歳以上の重症患者5,019例を対象に、多施設共同コホート試験を行った。　主要アウトカムは、ICUへの入室14日以内の院内心停止発生率と院内死亡率だった。CPR後の生存退院率、45歳未満21％、80歳以上2.9％　COVID-19重症患者5,019例において、院内心停止の発生率は14.0％（701例）で、そのうちCPRが施行されたのは57.1％（400例）だった。　院内心停止発生患者は非発生患者と比べて、高齢（平均年齢63歳［標準偏差：14］vs.非発生患者60歳［15］）で、併存疾患が多く、どちらかというとICU病床数が少ない病院に入院していた。　CPR施行患者は非施行患者と比べて、年齢が若かった（平均年齢は61歳［標準偏差：14］ vs.67歳［14］）。心肺蘇生時に最も多かった心リズムは、無脈性電気活動（PEA）が49.8％、心静止が23.8％だった。　CPR施行患者のうち、生存退院した患者は12.0％（48例）で、退院時の神経学的状態が正常または軽度障害だった割合は7.0％（28例）だった。　CPR施行患者の生存退院率は年齢により異なり、45歳未満では21.2％（11/52例）だったのに対し、80歳以上では2.9％（1/34例）だった。

　18～22歳、29～46歳時の月経周期の乱れ（不規則でサイクル期間が長い）は、70歳未満の早期死亡リスクの増大と関連することが明らかにされた。同関連は喫煙女性で、わずかだが強いことも示されたという。米国・ハーバード大学医学大学院のYi-Xin Wang氏らが、同国の看護師を対象とした前向きコホート試験「Nurses’ Health Study（NHS、看護師健康調査）II」の被験者約8万例を対象に行った大規模試験で明らかにした。不規則で長期の月経周期は、生殖年齢の女性においてよくみられ、主要な慢性疾患リスクの上昇と関連していることが知られている。一方でそのエビデンスは脆弱であった。BMJ誌2020年9月30日号掲載の報告。14～17歳、18～22歳、29～46歳時の月経期間・規則性と早期死亡の関連を検証　研究グループは、一生涯を通じた不規則で長期間の月経周期が、全死因死亡と関連しているかどうか、また、特定の早期（70歳未満）死亡を引き起こすかどうかを評価する検討を行った。　1993～2017年にNHS IIに参加し、心血管疾患、がん、糖尿病の既往がなく、14～17歳、18～22歳、29～46歳時の月経期間とその周期の規則性に関する情報を得られた女性7万9,505例を対象とした。　全死因死亡と特定の早期（70歳未満）死亡の発生について、多変量Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推算して評価した。18～22歳、29～46歳時の月経不規則群、規則群に比べ早期死亡リスクは約1.4倍　追跡期間24年間に発生した早期死亡は1,975例で、死因はがんが894例、心血管疾患が172例だった。　同一年齢範囲群において、常に月経周期が不規則だった女性（月経不規則群）の追跡期間中の死亡率は、月経周期がきわめて規則的だった女性（月経規則群）に比べ高かった。1,000人年当たりの補正前死亡率は、14～17歳時の月経規則群1.05、同月経不規則群1.23であり、18～22歳時の月経規則群1.00、同月経不規則群1.37、29～46歳時の月経規則群1.00、同月経不規則群1.68だった。　追跡期間中の早期死亡に関する多変量補正後HRは、14～17歳時の月経不規則群vs.同月経規則群で1.18（95％CI：1.02～1.37）、18～22歳時の月経不規則群vs.同月経規則群では1.37（1.09～1.73）、29～46歳時の月経不規則群vs.同月経規則群では1.39（1.14～1.70）だった。　これらの関連性は、心血管疾患による早期死亡で最も強かった。長期で不規則な月経周期と早期死亡リスク増大の関連性は、現喫煙者でわずかだが強く認められた。

　中国・中山大学のLi Zhan氏は進行EGFR変異陽性NSCLCにの1次治療におけるVEGFR2-TKIのapatinibとEGFR-TKIゲフィチニブの併用を評価する無作為化二重盲検第III相試験ACTIVEの結果を欧州臨床腫瘍学会（ESMO Virtual Congress 2020）で発表。apatinib併用群の有意な無増悪生存期間（PFS）を報告した。・対象：未治療のEGFR変異陽性局所進行または転移のあるNSCLC患者313例・試験群：apatinib500mg/日＋ゲフィチニブ250mg/日（apatinib併用群、157例）・対照群：プラセボ＋ゲフィチニブ（ゲフィチニブ群、156例）・評価項目：［主要評価項目］独立放射線画像評価委員会によるPFS［副次評価項目］研究者評価によるPFS、全生存期間（OS）、客観的奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、病勢制御率（DCR）、QOL、安全性　主な結果は以下のとおり。・独立放射線画像評価委員会によるPFS中央値は、apatinib併用群が13.7ヵ月、ゲフィチニブ群が10.2ヵ月で、apatinib併用群で有意な延長が認められた（HR：0.71、95％CI：0.54～0.95、p＝0.0189）。・研究者評価によるPFS中央値は、apatinib併用群が13.8ヵ月、ゲフィチニブ群が12.0ヵ月で、apatinib併用群で有意な延長が認められた（HR：0.71、95％CI：0.53～0.95、p＝0.0186）。・ORRはapatinib併用群が77.1％、ゲフィチニブ群が73.7％、DCRはApatinib併用群が84.7％、ゲフィチニブ群が87.8％で、いずれも両群間に有意差はなかった。・DoR中央値は、apatinib併用群が12.9ヵ月、ゲフィチニブ群が9.3ヵ月で、apatinib併用群で有意な延長が認められた（HR：0.64、95％CI：0.47～0.88、p＝0.005）。・Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）発現率はapatinib併用群が84.1％、ゲフィチニブ群が37.7％、apatinib併用群の主なTRAEは、下痢、高血圧、AST上昇であった。・EGFR変異種別のPFSのHRでは、exon19del（HR 0.67）、L858R（HR 0.72）でもITT集団と同様のベネフィットが認められた。・TP53 exon8変異の患者では、apatinib併用群で有意にPFSが改善していた（HR：0.24、95%CI：0.06～0.91）。　これらの結果から、Zhan氏は「apatinibとゲフィチニブ併用はEGFR変異陽性NSCLCの新たな1次治療の選択肢として期待できる」との見解を示した。

　抗PD-1/L1抗体の単剤治療は、高PD-L1発現非小細胞肺がん（NSCLC）における生命予後の改善を示す。一方、抗VEGF抗体ベバジズマブは、前臨床において抗PD-1/L1抗体の活性を強化することが報告されている。九州がんセンター 呼吸器腫瘍科の瀬戸 貴司氏は、未治療のPD-L1高発現NSCLCに対する抗PD-L1抗体アテゾリズマブとベバシズマブの併用療法に関する非盲検単群第II相WJOG@Be試験の結果を欧州臨床腫瘍学会（ESMO Virtual Congress 2020）で発表。同併用療法が高い奏効率を示し、Grade4以上の有害事象はなかったと報告した。・対象：未治療のPD-L1高発現（TPS≧50）非扁平上皮NSCLC（PS 0〜1）40例・介入：アテゾリズマブ1,200mg＋ベバシズマブ15mg/kg 3週ごと最大2年間、病勢進行あるいは忍容不能な副作用発現まで投与・評価項目：［主要評価項目］客観的奏効率（ORR）［副次評価項目］無増悪生存期間（PFS）、奏効期間（DoR）、全生存期間（OS）、安全性　主な結果は以下のとおり。・ORR は64.1％であった。・PFS中央値は15.9ヵ月、12ヵ月PFS率は54.9％であった。・1年OS率は70.6％であった。・DoR中央値は10.4ヵ月、12ヵ月DoR率は48.2％であった。・Grade3以上の有害事象発現率は38.5％であった。主なものは脳症、大腸炎、胆嚢炎、気管支出血であったが、Grade4以上のものはなかった。　今回の結果を受けて瀬戸氏は「アテゾリズマブとベバシズマブの併用はPD-L1高発現の非扁平上皮NSCLCに対する治療オプションとなりうる」と述べるとともに、「ICI単独治療、ICI＋化学療法±ベバシズマブとの第III相試験を行うべき」との見解を示した。

　オラパリブはDNA修復に関与するポリADPリボースポリメラーゼを阻害するPARP阻害薬である。がん抑制遺伝子であるBRCA1やBRCA2に変異を有する悪性腫瘍は本剤に感受性が高く、わが国において2018年に「白金系抗悪性腫瘍剤感受性の再発卵巣癌における維持療法」を効能・効果として承認され、さらに同年「がん化学療法歴のあるBRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌」についても適応が承認された。　本研究は前治療として新規ホルモン薬による治療（エンザルタミド、アビラテロン）を行い、病勢進行を認めたmCRPC患者を対象とした、オラパリブの安全性と有効性を検討するPROfound trialの第III相ランダム化試験であり、今回の報告は副次評価項目であるOSに注目している。　コホートAはBRCA1、BRCA2、ATMの少なくとも1つの変異を持つmCRPC患者245人で、コホートBは事前に決めた12関連遺伝子変異のうち少なくとも1つを持つCRPC患者142人である。2つのコホートに対して、ランダム化してオラパリブ群とコントロール群（エンザルタミドまたはアビラテロン）に2対1でランダム化して割り付けられている。　コホートAにおけるOS中央値は、コントロール群14.7ヵ月に対してオラパリブ群の19.1ヵ月であった（HR：0.69、p＝0.02）。コホートBにおけるOS中央値は、コントロール群11.5ヵ月に対してオラパリブ群の14.7ヵ月であった（HR：0.96）。コントロール群からオラパリブ投与にクロスオーバーした症例の検討では有意な効果を認めなかったことから、オラパリブの早期導入にメリットがあるものと考えられた。貧血、嘔気、疲労感といったオラパリブによる副作用も半数以上の患者に認められた。　わが国においては、いまだオラパリブはmCRPC患者に対する適応は承認されていない。mCRPCの12％にBRCA遺伝子変異があると報告されていることから、その適応承認が期待されている。ただし、BRCA遺伝子変異検出に向けて遺伝子診断の普及が必須と思われる。

個人の資産形成や貯蓄の話題になると、必ずと言ってよいほど登場するのが「iDeCo（個人型確定拠出年金）」です。すでにご存じの方も多いでしょうが、iDeCoとは老後資金を用意するための個人年金商品です。掛金は月々5,000円から、60歳以降に年金として受け取る仕組みです。iDeCoが必ず紹介されるのは、「掛金の全額が所得控除になる」「運用益や利息がすべて非課税になる」という、圧倒的な税務上のメリットのためです。さらに年金を受け取るときにも所得控除を受けることができます。このようなメリットのため、個人の資産形成においては必須アイテムと言ってよいでしょう。しかし、iDeCoは自分で金融商品を選んで運用する仕組みです。下手をすると掛金を大幅に下回ってしまう可能性もあります。せっかくの資産づくりのはずが、そうなってしまっては目も当てられませんよね…。そこで、どうすれば最大限の成果を得られるかを伝授しましょう。投資信託での運用が一般的iDeCoの投資先は、大きく分けて「元本確保型の定期預金」と「元本変動型の投資信託」の2種類から選びます。証券会社によって取扱商品は異なりますが、定期預金の取り扱いは数種類だけのことが多く、投資先のほとんどが投資信託と言ってよいでしょう。そして、各社とも投資信託を数多く用意しているため、一般的には「iDeCoの運用＝どの投資信託を選択するか」の議論に終始することになります。人気商品は全世界株式インデックスファンド証券会社が最も推奨するのは、先進国だけではなく新興国も含めた世界中の企業で構成されている「FTSEグローバル・オールキャップ・インデックス」をベンチマークにした投資信託です。この投資信託を選択することで、間接的に世界中の大企業に投資することが可能となります。資本主義の未来に投資することになり、堅実な値動きながら元本割れのリスクが少ないので、多くの人から支持されています。「iDeCo＝全世界株式インデックスファンド一択」という主張に対して、異論を唱える人は少ないのが実情です。全世界株式インデックスファンドは賞味期限切れ？しかし、へそ曲がりな私は、あえて「iDeCo＝全世界株式インデックスファンド」という風潮に一石を投じたいと思います。それは、全世界株式インデックスファンドといえども、今回のコロナショックのような事象が発生すれば、含み損になる可能性があるからです。そうは言っても2020年9月現在では、全世界株式インデックスファンドはすでにコロナショック前のレベルを回復しています。　「ほら、やはり全世界株式インデックスファンドに投資しておけば間違いないんじゃない」と胸を張ったそこのアナタ！ 本当にそうなのでしょうか？確かに、1990年以降の30年間は、日本を除く世界中の国々が目覚ましい発展を遂げました。しかし、それは、共産圏が崩壊し、資本主義のフロンティアとして世界経済に組み込まれたという特殊な事情によるものです。2020年現在では、世界中を探してもフロンティアと目されるのはアフリカぐらいしかありません。つまり、フロンティアを開拓しながら拡大してきた資本主義は、成長の曲がり角に差し掛かっている可能性が高いのです。絶対に「負けない」商品とは？iDeCoは60歳になるまで引き出せないので、超長期にわたって運用を続けなければいけません。そして、あなたが日本人であれば絶対に「負けない」商品がたった1つ存在します。それは、元本確保型の定期預金です。少しでも投資をかじったことのある人であれば、ほとんど利息のつかない定期預金など論外だ、と思うことでしょう。しかし、もしあなたの年収が1,000万円以上あれば、所得税23％＋住民税10％＝税率33％が課せられています。これが全額控除となるわけですから、iDeCoの掛金の33％以上が還付される可能性が高いのです。つまり、67円投資すると確実に100円入手できるという驚くほど高利回りの投資です。コロナショックのような市場の暴落が発生しても、一切関係ありません。これほど有利かつ確実な投資対象はほかにないので、普段は個別株投資をガンガンしている私でも、iDeCoに関しては最初から定期預金で運用しています。iDeCo運用のおススメ手法そうは言っても、日本にインフレが発生すると、定期預金では対応できないことを危惧する人も多いと思います。しかし、これに対しても完璧な対処法があります。「SRI一橋大学消費者購買価格指数（POS-CPI）」というものをご存じでしょうか？ スーパー、コンビニ、ドラッグストアなどさまざまな業態の約4,000店における日々のPOSデータから算出される指数です。これを見れば、物価が上昇傾向なのか下降傾向なのかを知ることができます。私は、このPOS-CPIが1年以上2％を超えたら、インフレの持続が確実視されたと判断します。そして、その時点で、投資対象を定期預金から全世界株式インデックスファンドなどにスイッチングするのです。さらに投資の上級者であれば、今回のコロナショックのような暴落の極期に全世界株式インデックスファンドにスイッチングすれば、投資効率が圧倒的に向上します。このように、平時は元本確保型の定期預金で確実に掛金の33％以上の利益を積み上げ、ひとたび下落局面になればタイムリーにスイッチングすることで、iDeCoで大きな資産を形成することも可能になるのです。皆さんも確実に掛金の33％以上の利益を見込める定期預金を検討されてはいかがでしょうか。

第21回　「アドエア」の名称の由来は？販売名アドエア100ディスカス28吸入用アドエア100ディスカス60吸入用アドエア250ディスカス28吸入用アドエア250ディスカス60吸入用アドエア500ディスカス28吸入用アドエア500ディスカス60吸入用アドエア50エアゾール120吸入用アドエア125エアゾール120吸入用アドエア250エアゾール120吸入用一般名（和名［命名法］）サルメテロールキシナホ酸塩（JAN）フルチカゾンプロピオン酸エステル（JAN）効能又は効果○気管支喘息（吸入ステロイド剤及び長時間作動型吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）○慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎・肺気腫）の諸症状の緩解（吸入ステロイド剤及び長時間作動型吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）用法及び用量＜気管支喘息＞成人通常、成人には1回サルメテロールとして50µg及びフルチカゾンプロピオン酸エステルとして100µgを1日2回吸入投与する。アドエア100ディスカス　1回1吸入アドエア50エアゾール　1回2吸入なお、症状に応じて以下のいずれかの用法・用量に従い投与する。1回サルメテロールとして50µg及びフルチカゾンプロピオン酸エステルとして250µgを1日2回吸入投与アドエア250ディスカス　1回1吸入アドエア125エアゾール　1回2吸入1回サルメテロールとして50µg及びフルチカゾンプロピオン酸エステルとして500µgを1日2回吸入投与アドエア500ディスカス　1回1吸入アドエア250エアゾール　1回2吸入小児小児には、症状に応じて以下のいずれかの用法・用量に従い投与する。1回サルメテロールとして25µg及びフルチカゾンプロピオン酸エステルとして50µgを1日2回吸入投与アドエア50エアゾール　1回1吸入1回サルメテロールとして50µg及びフルチカゾンプロピオン酸エステルとして100µgを1日2回吸入投与アドエア100ディスカス　1回1吸入アドエア50エアゾール　1回2吸入＜慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎・肺気腫）の諸症状の緩解＞成人には、1回サルメテロールとして50µg及びフルチカゾンプロピオン酸エステルとして250µgを1日2回吸入投与する。アドエア250ディスカス　1回1吸入アドエア125エアゾール　1回2吸入警告内容とその理由設定されていない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.有効な抗菌剤の存在しない感染症、深在性真菌症の患者［ステロイドの作用により症状を増悪するおそれがある］2.本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者※本内容は2020年10月14日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年3月改訂（第18版）医薬品インタビューフォーム「アドエア250ディスカス28・60吸入用/125エアゾール120吸入用、アドエア100・500ディスカス28・60吸入用/50・250エアゾール120吸入用」2）gsk：製品情報

抗体カクテルをトランプ大統領が激賞こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。前回書いたトランプ米大統領に投与された抗体カクテル、リジェネロン・ファーマシューティカルズ（Regeneron Pharmaceuticals）社の「REGN-COV2」ですが、退院後、7日にツイッターに投稿した動画において同大統領は「信じられないほど効果があった」と激賞。「私が投与されたものをあなた方にも用意したいと思う。無料にするつもりだ」と語りました。リジェネロン社はこの動画が投稿された直後にアメリカ食品医薬品局 （FDA）に緊急承認を要請しました。米国内では数日または数週間で当局の承認が得られるとの期待が高まっているようです。また、ロイターなどの報道によれば、米国立アレルギー感染症研究所のファウチ所長も８日、トランプ米大統領の経過について、抗体カクテルに効果があった可能性があるとの見解を示しています。大統領個人の主観が、薬の承認や供給、価格に影響するとしたら問題ではありますが、初期症状や入院するほど症状の重くない患者向けの治療薬として、抗体カクテル・フィーバーはしばらく続きそうです。2021度入試で女子医大1200万円値上げさて、話題変わって今週は9月28日に朝日新聞が報じた「私大医学部 学費値上げの動き」のニュースについて考えたいと思います。同紙は「私立大学の医学部で学費を値上げする動きが出ている」として、東京女子医科大（東京）が2021度の入学生について、6年間で前年度入学生よりも計1,200万円上げ、私立医大で2番目に高くなったと伝えています。この連載では7月に「凋落の東京女子医大、吸収合併も現実味？」と題して、コロナ禍などによる経営難などを背景に、東京女子医大学病院の看護師の退職希望が400人を超えていること、同大が「夏季一時金を支給しない」と労組に回答したことなどについて書きましたが（その後、財源が確保できたとして基本給1ヵ月分が支給されたそうです）、学費値上げを報じた朝日新聞も「コロナ禍による大学病院の経営悪化の影響などが指摘されている」と分析しています。最高額は川崎医大、最低額は国際医療福祉大東京女子医大のホームページに行くと、学費の詳細を見ることができます。それによれば、初年度納入金が1,144万9,000円、2年目以降が695万3,000円で、6年間の学費は計4,621万4,000円となっています。学費のうち「施設整備費」という費目が新たに加わり、これが年間200万円、6年間で計1,200万円増えています。値上げの詳しい理由はホームページ上には記載されておらず、朝日新聞の取材にも回答していません。私立大医学部の2021年度の募集要項をまとめたサイト（医学部受験情報発信サイトなど）によれば、一般選抜など主な選抜方式における6年間学費が最も高いのは川崎医科大（岡山県）の4,736万5,000円。2位が値上げ後の東京女子医大、3位は金沢医科大（石川県）の4,054万3,000円、4位は埼玉医科大の3,957万円、5位は帝京大の3,938万140円です。東京女子医大は昨年度時点では約3,900万円で上から16番目、私立大医学部全体のほぼ真ん中でした。一方、学費総額が最も安いのは国際医療福祉大の1,850万円です。次いで順天堂大の2,080万円、日本医科大の2,200万円、慶応義塾大の2,205万9,500円、東京慈恵会医科大の2250万円と、偏差値が高い、東京の私立大医学部が続きます。2008年度からは値下げトレンドだったが実は、私立大医学部の学費は2000年代後半から低下傾向が続いていました。その先駆けは順天堂大でした。2008年度に順天堂大は6年間の学費をなんと900万円も下げました。その結果、志願者が増え、偏差値も上昇しました。学費値下げによって、ブランド力の向上を図ったわけです。その後、「優秀な学生を確保したい」と考える多くの私立大医学部がこれに追従しました。順天堂ショックに次いで医学部受験界に衝撃を与えたのが、2014年の帝京大の学費値下げでした。帝京大はかつて「日本一学費が高い医学部」として有名でした。その学費を6年間で1,000万円以上も下げたのです。ちなみに10年前、2011年度時点の帝京大の6年間学費は約4,900万円で、2位の川崎医大よりも350万円近くも高額でした。2021年度時点の帝京大学の学費は3,938万円と高額上位5位ではありますが、それでもかつてより1,000万円近く安い水準を保っています。なお、帝京大は学費値下げによって受験者数が増加し、学費の収入減は受験料収入で十分カバーできたと言われています。注目は再来年、2022年度の学費一連の学費改革によって、開業医はじめとした高額所得者の子女しか志望できなかった私立大医学部が一般サラリーマンの子女でも狙えるようになっていたのが、コロナ禍以前のトレンドでした。しかし、新型コロナウイルス感染症の感染拡大によって、大学病院の経営状況は悪化、東京女子医大のような6年間で1,000万円超の値上げを行う私立大医学部は今後も出てくる可能性は大きいと考えられます。入試要項が発表済みの今年度ではなく、来年度以降の学費に注目したいと思います。以前、「新型コロナウイルス感染症によって、医療現場を恐れる受験生や親が出てくるかもしれない」と書きましたが（第4回 新型コロナで変わるか、医学部受験事情）、学費面でも医学部は敬遠される存在になっていくかもしれません。コロナ禍で、一般サラリーマンや自営業者の年収だけでなく、開業医の収入も大きな打撃を被っています。そんな中、私立大医学部はごく限られた高収入の家庭の子女しか入れない、”狭き門”になっていくかもしれません。それが果たして日本の医療にとっていいことなのか悪いことなのか…。なかなか悩ましい問題です。

　千里中央病院の前田 一石氏らは、緩和ケアを受けている進行がん患者のせん妄に対する抗精神病薬の安全性および有効性を明らかにするため、検討を行った。General Hospital Psychiatry誌オンライン版2020年9月14日号の報告。　本研究は、緩和ケアまたはサイコオンコロジーの入院患者で、抗精神病薬を投与されているせん妄を有する進行がん患者を、連続して登録したプロスペクティブ観察研究である。せん妄評価尺度98（DRS、範囲：0～39）の調整済み平均スコアを、一般化推定方程式を用いて、ベースライン時と3日目に収集した。また、7日間にわたる有害事象を評価した。　主な結果は以下のとおり。・756例（平均年齢72±11歳、男性：62％、寝たきり：48％）の患者データを分析した。・調整された平均DRSスコアは、抗精神病薬投与後に有意な減少が認められた（投与前：21.5［95％CI：19.5～23.4］、投与後：20.8［95％CI：18.9～22.8］、p＝0.03、エフェクトサイズ[ES]＝0.02）。・抗精神病薬投与によるせん妄の有意な改善が認められた因子は、以下のとおりであった。　●75歳以上（ES＝0.07）　●PS（健康状態）良好（ES＝0.32）　●推定余命の長さ（ES＝0.25）　●サイコオンコロジーのコンサルテーションあり（ES＝0.20）　●過活動型せん妄（ES＝0.14）　●混合型せん妄（ES＝0.24）●クエチアピン投与（ES＝0.19）・余命が数日の患者では、抗精神病薬投与によりせん妄の有意な悪化が認められた（ES＝0.18）。・最も一般的な有害事象は、錐体外路症状（9.8％）、傾眠（8.5％）であった。　著者らは「包括的なせん妄のマネジメントの一部として、抗精神病薬の使用は安全であり、末期の患者やせん妄の患者にベネフィットをもたらすと考えられる。せん妄に対する非薬理学的介入に加え、適切な抗精神病薬の使用は推奨される」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を巡っては、高血圧症や糖尿病などの併存疾患を有する患者で転帰不良となることがこれまでの研究で明らかになっており、併存疾患に応じた治療を模索する必要がある。イタリア・パヴィア大学のSebastiano Bruno Solerte氏らは、COVID-19治療のために入院した2型糖尿病患者を対象に、標準治療（インスリンなど）にDPP-4阻害薬シタグリプチンを追加したケースと、標準治療のみのコントロールを比較する多施設後ろ向きケースコントロール研究を行った。その結果、シタグリプチン追加群で死亡率の低下と臨床転帰の改善がみられた。Diabetes Care誌オンライン版2020年9月2日号に掲載。　本研究では、2020年3月1日～4月30日、北イタリアの複数の医療機関においてCOVID-19治療のために入院した、連続した2型糖尿病患者338例について、標準治療にシタグリプチンを追加した169例（シタグリプチン追加群）を、年齢・性別をマッチさせた169例（標準治療群）と比較した。主要評価項目は退院、死亡、臨床転帰の改善（7段階の評価スケールで、2ポイント以上の増加と定義）とした。　その結果、シタグリプチン追加群では、標準治療群に比べ死亡率の低下（18％ vs.37％、ハザード比：0.44、95％信頼区間：0.29～0.66、p＝0.0001）、臨床転帰の改善（60％ vs.38％、p＝0.0001）および退院者数の増加（120例 vs.89例、p＝0.0008）がみられた。　著者らは、本研究で入院時のシタグリプチン治療が死亡率低下および臨床転帰の改善に寄与することが示されたが、進行中のランダム化プラセボ対照試験においてさらなる検証が必要であるとしている。

　子供に多いことで知られるウイルス性皮膚感染症、いわゆるミズイボへの新規外用剤VP-102の、第III相臨床試験の結果が報告された。VP-102は、1回使い切りタイプの独自の薬剤送達デバイスで、カンタリジン0.7％（w/v）を含有する局所フィルム形成溶液を病変部に塗布するというもの。病変塗布部が区別しやすいよう外科用染料ゲンチアナバイオレットが使われ、また苦味を加味して潜在的な経口摂取の防止が図られているという。今回、カリフォルニア大学サンディエゴ校のLawrence F. Eichenfield氏らが、2歳以上の伝染性軟属腫（MC）患者への有効性と安全性を検討した2件の第III相臨床試験の結果を報告した。いずれの試験でもVP-102はビヒクル（プラセボ）と比較して、試験終了時のMCの完全消失率が有意に優れており、有害事象は概して軽度～中等度で塗布部に限定されたものであることが明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「VP-102は、米国食品医薬品局（FDA）による承認治療薬がない一般的な皮膚症状であるMCについて、潜在的に有効で安全な治療薬であることが示された」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2020年9月23日号掲載の報告。　2件の第III相臨床試験は、同一試験デザインの無作為化二重盲検ビヒクル対照にて、米国の31医療施設で行われた（Cantharidin Application in Molluscum Patients［CAMP-1とCAMP-2］）。　2歳以上のMC患者計528例が参加。CAMP-1は2018年3月21日～11月26日に、CAMP-2は2018年2月14日～9月26日に実施された。　被験者は無作為に3対2の割合で、VP-102を局所塗布する群（VP-102治療群）またはビヒクルを局所塗布する群（ビヒクル群）に割り付けられた。病変の完全消失または最大4回塗布まで、21日ごとの受診時にすべての治療病変に塗布が行われた。　主要有効性アウトカムは、すべてのMC病変が完全消失したVP-102治療群の患者割合で、84日の時点での最終受診時にビヒクル群と比較評価した。有効性はintent-to-treat集団にて解析した。　副次有効性アウトカムは、21日、42日、63日の各時点でのMC完全消失率などであった。安全性アウトカムは、予測された局所の皮膚反応を含めた有害事象の評価が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・528例の登録患者のうち、527例が治療を受けた（CAMP-1：265例、CAMP-2：262例）。267/527例（50.7％）が男児で、VP-102治療群の平均年齢（SD）はCAMP-1が7.5（5.3）歳、CAMP-2が7.4（8.0）歳、ビヒクル群はそれぞれ6.3（4.7）歳、7.3（6.7）歳であった。・VP-102治療群は、ビヒクル群に対して、最終受診時のMC病変完全消失達成患者の割合でみた有効性が優れていることが示された（CAMP-1［VP-102群46.3％ vs.ビヒクル群17.9％、p＜0.001］、CAMP-2［54.0％ vs.13.4％、p＜0.001］）。・有害事象は、VP-102群では99％（CAMP-1）および95％（CAMP-2）、ビヒクル群は73％（CAMP-1）および66％（CAMP-2）で観察された。・最も頻度の高い有害事象は、塗布部の小胞、疼痛、かゆみ、紅斑、痂皮であり、ほとんどの有害事象の重症度は軽度～中等度であった。

　スウェーデンの10～30歳の女児および女性は、4価ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの接種により、浸潤性子宮頸がんのリスクが大幅に低く、同リスクは接種開始年齢が若いほど低いことが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のJiayao Lei氏らの調査で明らかとなった。研究の詳細は、NEJM誌2020年10月1日号に掲載された。これまでに、子宮頸部高度異形成（Grade2または3の子宮頸部上皮内腫瘍［CIN2＋、CIN3＋］）の予防における4価HPVワクチンの効能と効果が確認されている。一方、4価HPVワクチン接種と接種後の浸潤性子宮頸がんリスクとの関連を示すデータはなかったという。全国的な登録データを用いたコホート研究　研究グループは、スウェーデンの全国的な登録データを用い、HPVワクチンと浸潤性子宮頸がんリスクの関連を評価するコホート研究を行った（スウェーデン戦略研究財団などの助成による）。　解析には、2006～17年に経時的に登録された10～30歳の女児および女性の集団（167万2,983人：4価HPVワクチンを少なくとも1回接種した群52万7,871人、非接種群114万5,112人）のデータが含まれた。　子宮頸がんの発生は、31歳の誕生日を迎えるまで評価が行われた。フォローアップ時の年齢、暦年、居住県、親の因子（学歴、世帯所得、母親の出生国、母親の病歴など）で調整したうえで、HPVワクチン接種と浸潤性子宮頸がんのリスクとの関連を評価した。83.2％が17歳以前に接種開始　ワクチン接種群のうち、43万8,939人（83.2％）が17歳になる前に初回の接種を受けていた。研究の期間中に、ワクチン接種群で19人、非接種群では538人が子宮頸がんの診断を受けた。　30歳までの子宮頸がんの累積発生率は、ワクチン接種群の女性では10万人当たり47件であり、非接種群では10万人当たり94件であった。17～30歳の間にワクチン接種を開始した女性では、30歳までの子宮頸がんの累積発生率は10万人当たり54件、17歳になる前に接種を開始した女性では、28歳までの子宮頸がんの累積発生率は10万人当たり4件であった。　フォローアップ時の年齢で補正すると、ワクチン接種群の非接種群に対する発生率比は0.51（95％信頼区間[CI]：0.32～0.82）であった。さらに暦年と居住県、親の因子を加えて補正すると、発生率比は0.37（0.21～0.57）となった。　すべての共変量で補正した場合の発生率比は、ワクチン接種を17歳になる前に受けた女性で0.12（95％CI：0.00～0.34）、17～30歳で受けた女性では0.47（0.27～0.75）であった。また、20歳になる前にワクチン接種を受けた女性は0.36（0.18～0.61）、20～30歳で受けた女性は0.38（0.12～0.72）だった。　著者は、「4価HPVワクチン接種は、HPVワクチン接種プログラムの最終的な目的である浸潤性子宮頸がんのリスク低減を達成した」とし、「これらの結果は、ワクチン接種は既存のHPV感染症に対する治療効果はないため、最大の効果を得るには、HPV感染症への曝露前における4価HPVワクチンの接種を推奨する見解を支持するものである」と指摘している。

　心房細動に対する治療方針として、リズムコントロールとレートコントロールを比較したランダム化試験が約20年前にいくつか行われ、リズムコントロールの優位性は示せなかった。その後心房細動のリズムコントロールの手段としてカテーテルアブレーションが発達したが、こちらも薬物療法と比較して予後を改善したという結果は、低心機能の心不全例を対象としたランダム化比較試験でのみ得られている。結局症状のない心房細動に対しては、レートコントロールで良いという根拠になっている。　本EAST-AFNET 4試験は、1年以内に発症した心房細動に対する治療方針をリズムコントロールとレートコントロールに分けて比較したランダム化比較試験である。対象は2,789人、年齢70.3歳、CHA2DS2-VAScスコア3.3点と比較的ハイリスクの患者を対象とした。結果的に主要エンドポイントである心血管死、脳卒中、心不全や急性冠症候群による入院の複合エンドポイントは、リズムコントロール群で3.9％/人年、レートコントロール群で5.0％/人年で有意にリズムコントロール群で少なかった（ハザード比：0.79、96%信頼区間：0.66～0.94、p＝0.005）。　本試験は心房細動治療の臨床に大きな影響を及ぼす可能性がある。とくに日本では健康診断が盛んに行われており、そこで見つかった心房細動に対してどのように治療すべきかの指針はなく、心房細動のまま放置されるケースもあった。本試験ではそのような発症1年以内の心房細動に対しては、予後の改善を期してリズムコントロールをすべきであることを示した。心房細動は予後不良な疾患であるが、症状にかかわらずそれは早期に治療介入すべきであるということが示されたのである。

レポーター紹介はじめにESMO VIRTUAL CONGRESS 2020はASCO 2020 Virtualに引き続き、オンラインでの開催となった。開催会場を模したトップページ上から各会場へとアクセスでき、これまでの開催のように人々が集う様子には新型コロナウイルス感染症の収束への願いが現れていた。本稿では肝胆膵領域からいくつかの演題を紹介したい。巨大肝細胞がんに対するFOLFOXを用いたHAICの有効性が示されるHepatic arterial infusion chemotherapy (HAIC) with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX) versus transarterial chemoembolization (TACE) for unresectable hepatocellular carcinoma (HCC): A randomised phase III trial 【Presentation ID：981O】Intermediate stageの手術不能でかつ穿刺局所療法の対象とならない多血性肝細胞がんに対して行われるTACEの有効性は、巨大な肝細胞がんに対しては病勢制御割合は50％未満、全生存期間は9～13ヵ月といまだ十分とは言えない。FOLFOXを用いたHAICの第II相試験での良好な抗腫瘍効果を受けて、巨大な切除不能肝細胞がん患者におけるFOLFOXを用いたHAICおよびTACEを比較する無作為化第III相試験の結果が報告された。最大径7cm以上で大血管への浸潤もしくは肝外転移のない切除不能肝細胞がんを有する、Child-Pugh分類A、ECOG PS0または1の患者が適格とされた。登録された患者はHAIC（オキサリプラチン130mg/m2、ロイコボリン400mg/m2、1日目にフルオロウラシルボーラス400mg/m2、およびフルオロウラシル注入2,400mg/m2を24時間、3週間ごとに繰り返し6サイクルまで投与）またはTACE（エピルビシン50mg、ロバプラチン50mg、リピオドールおよびポリビニルアルコール粒子）に1対1で割り付けられた。主要評価項目は全生存期間（OS）、副次評価項目として無増悪生存期間（PFS）、客観的奏効割合（ORR）および安全性が評価された。データカットオフは2020年4月でフォローアップは継続されている。HAIC群に159例、TACE群に156例が登録された。患者背景に大きな差はなく、HAIC群/TACE群のHBV陽性例が88.1/90.4％、AFP 400ng/mL以上は52.2/48.1％であった。最大腫瘍径の中央値はHAIC群9.9cm（範囲：7～21.3）、TACE群9.7cm（7～19.8）であり、腫瘍数が3個以下であった症例はHAIC群51.6％、TACE群47.7％であった。治療回数の中央値はHAIC群で4回（2～5）、TACE群で2回（1～3）であった。治療のクロスオーバーはTACE群で多く、HAIC群では後治療として切除が行われた症例が多かった（p＝0.004）。RECIST ver.1.1によるHAIC群のORRは45.9％とTACE群の17.9％に比べ有意に高かった（p＜ 0.001）。Modified RECISTによる評価でも同様にHAIC群が有意に高い結果であった（48.4％ vs.32.7％、p＝0.004）。主要評価項目であるOS中央値はHAIC群23.1ヵ月（95％信頼区間：18.23～27.97）、TACE群16.07ヵ月（95％信頼区間：14.26～17.88)であり、HAIC群で有意な延長を認めた（HR＝0.58、95％信頼区間：18.23～27.97、p＜0.001)。PFS中央値は、HAIC群9.63ヵ月（95％信頼区間：7.4～11.86）、TACE群5.4ヵ月（95％信頼区間：3.82～6.98）であり、HAIC群で有意に延長した（HR＝0.55、95％信頼区間：0.43～0.71、p＜0.001）。Grade3以上の治療関連有害事象はHAIC群で19％、TACE群で30％とHAIC群で少なかった（p＝0.03）。巨大な切除不能肝細胞がんを有する患者に対するFOLFOXを用いたHAICはTACEに比べて有効性および安全性ともに良好であった。これまで本邦では5-FUおよびシスプラチンを併用したHAICは外科的切除およびその他の局所治療の適応とならない肝細胞がんを対象としてソラフェニブへの上乗せ効果を第III相試験で示すことができなかったことなどを含めて、標準治療とされてこなかった。しかし、今回のような巨大肝細胞がんに対するHAICの有効性の報告、および門脈腫瘍栓を有する肝細胞がんに対するHAICの有効性の報告などが続いており、今後の開発に注目していきたい。転移を有する膵管腺がんおよび神経内分泌腫瘍（NEN）に対する免疫チェックポイント阻害薬の併用療法が検討されるThe Canadian Cancer Trials Group PA.7 trial: Results of a randomized phase II study of gemcitabine (GEM) and nab-paclitaxel (Nab-P) vs. GEM, Nab-P, durvalumab (D) and tremelimumab (T) as first line therapy in metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (mPDAC)【Presentation ID：LBA65】ゲムシタビンおよびnab-パクリタキセル併用療法（GnP）は転移を有する膵がんに対する標準的な1次治療として確立されている。一方で、DNAミスマッチ修復機構の欠損（mismatch repair deficient：dMMR）を呈する場合を除き膵がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性は限られたものとされるが、線維芽細胞を含めた腫瘍環境因子による免疫チェックポイント阻害薬の耐性はゲムシタビンおよびnab-パクリタキセル併用により克服されるとの報告がある。これらを受け、抗PD-L1抗体であるデュルバルマブ(D）および抗CTLA-4抗体であるtremelimumab（T）をGnP療法に上乗せする4剤併用療法は、11例のsafety run-inコホートでの安全性が確認されたうえで、その有効性がランダム化第II相試験で検討された。試験はカナダ全域より28施設が参加し行われた。全身状態の保たれた未治療の転移のある膵管腺がんを有する患者が適格とされ、GnP群（ゲムシタビン、nab-パクリタキセルそれぞれ1,000mg/m2、125mg/m2を1日目、8日目、15日目に投与、28日を1サイクル）または4剤併用群(GnP療法に加えてD 1,500mgおよびT 75mgを1日目に投与）の2群に2対1の割合でランダム割り付けされた。ECOG PS、術後補助化学療法歴の有無により層別化が行われた。主要評価項目はOS、副次評価項目はPFS、安全性、ORRが設定された。OSの中央値をGnP群8.5ヵ月に対して4剤併用群13.1ヵ月（HR＝0.65）、両側αエラー0.1、統計学的検出力0.8として150イベントが必要であると算出された。データカットオフは2020年3月15日とされた。4剤併用群に119例、GnP群に61例が割り付けられ、患者背景は両群に差はなかった。ECOG PS0/1は4剤併用群で22.7/77.3％、GnP群で23/77％、術後補助化学療法歴は4剤併用群で10.1％、GnP群で11.5％が有しており、アジア人が4剤併用群に8.4％、GnP群に9.8％含まれる集団であった。主要評価項目であるOSの中央値は4剤併用群9.8ヵ月(90％信頼区間：7.2～11.2）、GnP群8.8ヵ月（90％信頼区間：8.3～12.2）であり4剤併用群の優越性は示されなかった（層別HR＝0.94、90％信頼区間：0.71～1.25、p＝0.72）。PFSの中央値は4剤併用群5.5ヵ月（90％信頼区間：3.8～5.7）、GnP群5.4ヵ月（90％信頼区間：3.6～6.6）であった（層別HR＝0.98、90％信頼区間：0.75～1.29、p＝0.91）。ORRは4剤併用群30.3％、GnP群23.0％（オッズ比1.49、90％信頼区間：0.81～2.72、p＝0.28）であり、PFS、ORRいずれも両群に有意な差はなかった。治療期間中のGrade3以上の有害事象は両群に差はなく4剤併用群で84％、GnP群で76％に認められ、倦怠感、血栓塞栓イベント、敗血症などが多かった。治療期間中のGrade3以上の検査値異常はおおむね同等であったが、リンパ球減少が4剤併用群で38％、GnP群で20％と4剤併用群で有意に高かった（p＝0.02）。GnP療法へのデュルバルマブおよびtremelimumabの上乗せはOS、PFS、ORRいずれにおいても有意に改善することができなかった。現在cfDNAの網羅的遺伝子解析を用いて免疫学的観点からの有効性の探索が行われている。A multi-cohort phase II study of durvalumab plus tremelimumab for the treatment of patients (pts) with advanced neuroendocrine neoplasms (NENs) of gastroenteropancreatic or lung origin: The DUNE trial (GETNE 1601)【Presentation ID：1157O】TMB（tumor mutational burden）、PD-L1蛋白発現、およびリンパ球浸潤がいずれも低い、いわゆる「cold」な腫瘍である神経内分泌腫瘍（NEN）に対する免疫チェックポイント阻害の意義は限られたものである。しかしながら昨今、免疫チェックポイント阻害薬の併用がNENに対して良好な抗腫瘍効果を報告しており、今回抗PD-L1抗体であるデュルバルマブと抗CTLA-4抗体であるtremelimumabの併用療法がマルチコホート第II相試験で検討された。標準治療後に増悪した消化管、膵または肺を原発とする進行NENを有する患者が適格とされ、C1：ソマトスタチンアナログ（SSA）および分子標的薬または化学療法の治療歴を有する定型/非定型肺カルチノイド、C2：SSAおよび分子標的薬もしくは放射性核種療法の治療歴を有するGrade1/2消化管NEN、C3：化学療法、SSA、分子標的薬のうち2～4の治療歴を有するGrade1/2膵NENおよびC4：白金製剤を含む化学療法の治療歴を有するGrade3消化管および膵NENの4つのコホートに登録された。登録された患者はデュルバルマブ1,500mgおよびtremelimumab 75mgを4週ごとに4サイクルまで投与を受けた後、デュルバルマブ単剤療法を9サイクルまで継続して投与された。主要評価項目はC1からC3ではRECIST ver.1.1による9ヵ月時点の臨床的有効割合とされ、C4では9ヵ月時点の生存割合とされた。副次評価項目として安全性、PFS、OS、ORRおよび奏効期間（duration of response：DOR）が評価された。C1からC3では臨床的有効割合の閾値を30％、期待値を50％、C4では生存割合の閾値を13％、期待値を23％とし、片側αエラーを0.05、統計学的検出力を0.8として仮説検定に必要な症例数をそれぞれ28例および30例に設定された。C1/C2/C3/C4にそれぞれ27/31/32/33例が登録され、患者背景は以下のようであった。画像を拡大するC1からC3では主要評価項目である9ヵ月時点の臨床的有効割合はC1/C2/C3で7.4/32.3/25％であった。ORRはC1/C2/C3で0/0/6.9％（RECIST ver.1.1）および7.4/0/6.3％（irRECIST）であった。PFSはC1/C2/C3で5.3ヵ月（95％信頼区間：4.52～6.06）/8.0ヵ月（95％信頼区間：4.92～11.15）/8.1ヵ月（95％信頼区間：3.80～12.46）であった。C4では主要評価項目である9ヵ月時点の生存割合は36.1％（95％信頼区間：22.9～57）であった。ORRは7.2％（RECIST ver.1.1）および9.1％（irRECIST）であった。PFSは2.5ヵ月（95％信頼区間：21.5～2.75）であった。すべてのコホートにおける有害事象は倦怠感（43.1％）、下痢（31.7％）、掻痒（23.6％）などであった。進行消化管、膵および肺原発NETに対するデュルバルマブおよびtremelimumabの併用療法の抗腫瘍効果は十分なものではなかった。WHO grade3のNENに対する併用療法は事前に設定した統計学的設定を満たす結果であり、さらなる検討に資するものであった。これまで膵管腺がんおよび神経内分泌腫瘍はいずれもcold tumorとされ、免疫チェックポイント阻害薬の有効性は十分に示されていない。耐性克服のひとつの方向性として併用療法に大きな期待が寄せられていたが、今回の結果もまた厳しいものであった。免疫チェックポイント阻害薬の進行中のバイオマーカーの検討の結果が待たれるとともに、その他の薬剤との併用療法の開発などにも期待し、この領域における免疫療法の開発が継続していくことに期待したい。1次治療中にも転移を有する膵がん患者のQOLは損なわれているThe QOLIXANE trial - Real life QoL and efficacy data in 1st line pancreatic cancer from the prospective platform for outcome, quality of life, and translational research on pancreatic cancer (PARAGON) registry【Presentation ID：1525O】転移を有する膵がんは病勢が早く予後は不良である。GnP療法(ゲムシタビン＋nab-パクリタキセル）はMPACT試験などの結果により転移を有する膵がんに対する1次治療として確立されているが、これを受ける患者のQOLに関する報告はいまだなかった。本研究は独95施設が参加する多施設共同前向き観察研究として行われ、GnP療法を受ける転移を有する膵がんが対象とされた。主要評価項目はITT集団における3ヵ月時点でのEORTC QLQ-C30のQoL/Global Health Status（GHS、全般的健康）が維持された患者の割合とされた。ベースラインと比較してスコアの変化が10ポイント未満であった場合に「QoL/GHS Scoreは維持された」と定義された。600人が登録され、患者背景は年齢の平均は68.7歳、男性/女性が58.2/41.8％、ECOG PS 0/1/2/3が32.0/48.7/12.3/1.5％、進行/再発は85.1/13.7％、膵頭部/体部/尾部は48.7/18.2/19.2％であった。GnP療法の投与サイクル数中央値(範囲）は4.0サイクル（0～12）で、45.7％で用量調整が行われており、後治療移行割合は48.5％であった。無増悪生存期間中央値は5.85ヵ月（95％信頼区間：5.23～6.25ヵ月）、全生存期間中央値は8.91ヵ月（95％信頼区間：7.89～10.19ヵ月）であった。Grade3以上の治療関連有害事象は貧血3.9％、好中球減少症5.1％、白血球減少4.3％などで、22例（3.8％）の治療関連死亡が報告された。EORTC QLQ-C30はベースラインでは588例（98％）、3ヵ月時点、293例（48.8％）で評価が可能であった。主要評価項目である3ヵ月時点でQoL/GHS Scoreが維持された患者の割合は61％であった。QoL/GHS Scoreが維持された期間の中央値は4.68ヵ月（95％信頼区間：4.04～5.59ヵ月）であった。単変量解析ではその他のサブスケールと同様にベースラインのQoL/GHS Scoreは生存に有意に寄与した（HR＝0.86、p＜0.0001）。多変量解析ではEORTC QLQ-C30の各サブスケールのうち、機能スケールでは身体機能（HR＝0.86、0.82～0.96、p＝0.004）、症状スケールでは悪心・嘔吐（HR＝1.06、1.01～1.13、p＝0.33）がそれぞれ生存に有意に寄与するものであった。これまでゲムシタビン単剤療法、mFOLFIRINOX療法およびオラパリブなどの第III相試験におけるQOLに関する報告はされていたものの、GnP療法を受ける転移を有する膵がん患者のQOLの情報は不足していた。今回はリアルワールドデータとしてGnP療法を受ける患者のQOLに関する検討が報告された。実臨床でも実感することであるかもしれないが、GnP療法を継続できている患者においても病勢増悪より先にQOLが低下している。転移を有する膵がんに対して、本邦でも今年ナノリポソーム型イリノテカンが承認されるなど治療の選択肢は着実に広がっている。治療をつなぐためにも、このような検討がさらに進んでいくことに期待したい。おわりに今回紹介しきれなかったが、胆道がんにおけるmFOLFIRINOX療法の有効性の報告や、欧州らしく免疫チェックポイント阻害薬以外にも多くの神経内分泌腫瘍に関する演題が多く報告されていた。ASCOに引き続くオンライン開催であったが、世界の最新のエビデンスに日本にいながらにして触れることができるなどオンラインだからこそのメリットもある。新型コロナウイルス感染症の早い収束を願うとともに、がん克服に向けた努力がさらに加速することに期待したい。

今回のキーワードママ友付き合い摂食障害支配観念強迫性パーソナリティ障害ママ友文化幼稚園文化フレネミー良妻賢母皆さんは、二児の母親がママ友の2歳の女の子を殺したうえにその遺体を埋めて隠すことを想像できますか？　これは、1999年に東京都文京区で実際に起こった音羽幼女殺害事件のことです。当時は、幼稚園や小学校への「お受験」と関係づけられ、「お受験殺人」とも呼ばれていました。その後、この事件をモチーフとして、小説「森に眠る魚」や、テレビドラマ「名前をなくした女神」などが生まれました。なんで殺してしまったのでしょうか？　恨み？　妬み？　それとも？　当時の裁判では、犯行動機の解明のために、被告人質問が6回も行われました。これは、事実関係を争わない裁判では、かなり異例であったと言われています。なお、事実関係を争わなかったため、責任能力については問われませんでした。今回は、当時から20年の時を経て、ノンフィクション本「音羽幼女殺害事件」をはじめとする公判記録をもとに、その「心の闇」に精神医学的な視点で迫ります。いつもとは違い、シネマセラピーのスピンオフバージョン、症例検討セラピーです。この事件の動機の解明を通して、この事件が決して他人ごとではない訳を理解し、ママ友付き合いのより良いあり方を一緒に考えてみましょう。なお、この事件の加害者は、すでに刑期を終えています。よって、この記事ではMさんと表記します。また、被害児をHちゃん、被害児の母親をWさんと表記します。動機は憎しみ？(1)検察側の主張Mさん（事件当時35歳）とWさんは、事件が起きる5年前に、近所の公園で出会いました。当初は、2人の上の子が共に乳児であったことから、子どもを一緒に遊ばせるようになりました。その後、一緒に出かけることもたびたびあり、ママ友としてはかなり仲が良くなりました。Mさんは、「初めて心を許せる相手」と当時を振り返っています。そして、事件が起きる3年近く前、2人とも同時期に、下の子をそれぞれ出産しました。a. 嫌悪感事件が起きる2年半前、2人は、上の子を共に同じ幼稚園に入園させます。その後、Wさんは、もともと明るくオープンな性格であったこともあり、園のママ友が新しく増えていきました。1年半前から、そのママ友たちの子どもと自分の子を遊ばせるようになりました。一方、Mさんは、コミュニケーションが不器用で生真面目な性格であったため、園ママたちに気を遣って合わせることはあっても、新しく仲を深めるママ友はできませんでした。こうして、WさんはMさんと結果的に疎遠になっていきました。ところが、Mさんは、「自分の子どもを遊ばせてくれなくなった」「避けられた」「仲間外れにされた」と受け止めました。こうして、Mさんは、徐々にWさんへの嫌悪感を強めていきました。b. 競争意識Mさんは、「幼稚園のほかのお母さんから、いつもHちゃんと長女（下の子）が比較されるのがイヤだった」とも述べています。一方で、事件の8ヵ月前には、MさんがWさんを不意に自宅に招き、買ったばかりのひな人形を見せびらかしました。その後、MさんもWさんもそれぞれの夫に、関係がぎくしゃくしていることをたびたび打ち明けていました。事件の2日前、Mさんは、上の子の小学校受験のための貴重な問題集をWさんからの好意で譲り受けますが、「うちの子は小学校に入るまで勉強させない」と言ってお受験にはあまり関心がないように装いました。実際には、夫や実母の証言によると、上の子の小学校受験、下の子の幼稚園受験にはかなり熱心であったことが判明しています。事件の前日には、姓名判断の記事を読んで、自分の長女よりHちゃんの名前のほうが良い画数だと目つきを変えて夫に訴えていました。Mさんは、Wさんに対して競争意識がかなりありました。事件の当日、Mさんは、上の子の幼稚園のお迎えの際、たまたま境内（園内）の片隅で一人で遊んでいるHちゃんを見つけました。Mさんは、即座にHちゃんを人気のないトイレに連れていき、Hちゃんが身に付けているマフラーでそのまま首を絞めて殺害しました。その後、持っていた大きなバッグにHちゃんを入れて、遠方の田舎町の実家まで行き、裏庭に埋めました。その後、Mさんが実家の母親に打ち明けたことから、母親がMさんの夫に打ち明け、最終的には、夫の後押しによってMさんは事件の3日後に自首しました。(2)検察側の論告の要旨Mさんは、Wさんに対して、嫌悪感に加えて競争意識を持ったことから、一方的に邪推して憎悪をつのらせ、殺意を抱いた。しかし、実際には殺害が難しいため、母親と一体ともいうべきHちゃんに殺意を向けた。Hちゃんを殺害することで、Wさんに対する憎悪を晴らし、交際を断つこともできると考え、殺害を実行した。その動機は、身勝手で理不尽極まりない。(3)精神医学的な考察MさんとWさんは、年齢が2歳差で近く、近所に住んでいます。家族構成もほぼ同じで、上の子の幼稚園への送り迎えで毎日顔を合わせます。しかし、もともと2人の性格は真逆です。決して相性は良くないにもかかわらず、生活環境をはじめとする共通点が多かったため、ママ友付き合いが続きました（社会的交換理論）。これは、実際によくあるママ友の関係性です。しかし、人間関係というものは、時間をかけることで、より相性が良い者同士に選別されていくものです。WさんがMさんと疎遠になっていったことは、ごく自然なことで、時間の問題にすぎませんでした。Mさんは、その事実を受け入れられず、差別的に扱われたと思い込み（被害念慮）、Wさんが悪いと決め付けていきました（自己正当化）。また、Mさんは「比較されるのがイヤだった」と言いつつ、姓名判断についてまで、自分の長女とHちゃんと張り合わせていました。これも、実際によくあるママ友の葛藤です。子どもの成長に伴い、たとえば、子どもの容姿、発達のスピードなどを細かく比べて、一喜一憂するようになっていくことです（比較癖）。こうして、自己正当化や比較癖から嫌悪感や競争意識が生まれました。これらは、恨みと妬みの心理と言い換えられます。ただし、ここで大きな疑問が残ります。この心理だけで、殺害までできるものでしょうか？　Mさんは、非行を含む前科前歴はもちろんないです。Hちゃんと同じ2歳の長女の子育てをしており、ごく普通の主婦に見えます。仮にこの心理があったとしても、それだけでは嫌がらせのレベルでとどまるでしょう。たとえば、ドラマ「名前をなくした女神」では、匿名で誹謗中傷の手紙を書いたり、お受験の入学辞退のなりすましが描かれていました。もちろん、Mさんが嫌がらせをできないくらい不器用だった可能性もあります。しかし、いきなり殺害するには、あまりにも飛躍しています。何よりも、これまでの犯罪でほかに例がないです。だからこそ、犯行動機に当時の人たちの関心を集めました。次のページへ　>>

動機は執着？(1)弁護側の主張動機の解明には、Mさんがもともとどういう人なのかをもっと詳しく知る必要があります。そのため、心理カウンセラーが弁護側の証人となりました。以下がその心理分析です。a. 良い子になりきるMさんは、ある田舎町の農家の大家族の長女として生まれ育ちました。その家族構成は、両親、妹、父方の祖父に加えて、その祖父の後妻の祖母（Mさんにとっては義理の祖母）、その子ども2人（Mさんにとっては叔父と叔母）でした。義理の祖母が家計の権限を握っていたことに加えて、父と叔父のどちらが跡取りになるかの問題で、家の中はもともと緊張感がありました。Mさんは、子どもながらに、争いごとに巻き込まれないために、そしてあら探しをされないために、常に礼儀正しく勉強のできる「良い子」になりきりました。小学生の時は、祖父や義理の祖母が近所の人に両親の悪口を言っていると、自発的にその内容をすべてメモして、両親に渡していました。中学生になると、学級委員も務める優等生で、担任教師との交換ノートには、教師が不在の教室で騒ぐ男子生徒のリストを密告していました。ところが、その担任教師は、そのノートを見ながら、その男子生徒たちに厳しく注意をするというミスをしてしまいます。Mさんは、男子生徒たちから「格好をつけて告げ口した」と非難されます。そのことで、「良い生徒」としての自信を失い、人目をますます気にするようになりました。Mさんは、「全然関係のない人たちのいるところに行きたい」という気持ちから、高校は、遠方の高校にわざわざ遠距離通学をしていました。その後、他県の短大の看護科に進学し、アパート暮らしを始めました。そして、その頃、摂食障害が始まります。拒食と過食によって10kgの体重の増減がありました。短大卒業後は、出身県に戻ってその大学病院に就職しましたが、「いつも頭の中が食べ物のことでいっぱい」との理由で、1ヵ月で退職しました。その後は、実家で引きこもり、過食が多くなり、体重は20kg増加しました。父親への暴言や暴力もありました。引きこもりの1年後には、風邪薬の過量服薬による自殺企図をしました。幸いにも、これが契機となって、食事コントロールの意識が高まっていきました。引きこもりから2年近く経った22歳の時、総合病院に再就職しました。看護カルテを丁寧に書き、休日は精神障害者の共同作業所でボランティアをするなど、「良い看護師」に徹していました。また、当時から仏教サークルにも通っていました。しかし、同僚から過食嘔吐のやり方をたまたま聞いてしまったことで、自己誘発性嘔吐を覚えてしまい、摂食障害は悪化しました。そして、再就職から6年後の28歳の時、睡眠薬の過量服薬による2度目の自殺企図をしました。その後、Mさんが仏教セミナーで知り合った僧侶に自己啓発セミナーの勧誘をしたことで、その男性と親しくなり、29歳の時、看護師を辞めて、結婚し、上京しました。そして、夫が勤務する寺で、パート勤務を始めました。30歳の時に、長男が生まれました。忙しさとあいまって、生活環境が変わったことで、いつの間にか過食嘔吐をしなくなり、摂食障害は回復していきました。b. 良いママ友になりきるしかし、夫（副住職）とその上司（住職）の関係が悪いことを知り、関係を取り持つために、寺の仕事を積極的に行い、体調不良でも休まず、「良い副住職夫人」になりきりました。Wさんと出会ってからは、実は基本的に彼女に気を遣い、彼女のやり方に合わせていました。Mさんは「良いママ友」にもなりきりました。また、Mさんは、子どもが「良い子」にしていない時には、とくにWさんの前で手を上げていました。その後、Mさんは、Wさんとの関係がだんだんと煮詰まっていく中、「MさんがWさんと仲違いした」とほかのママ友から思われたくないために、距離は取ろうとしませんでした。事件の8ヵ月前に、Wさんにひな人形を見せたのも、Mさんなりに仲直りができないかと模索した結果だったのでした。つまり、「良い園ママ」にもなりきろうとしていました。当然ながら、その努力がMさんをますます苦しめます。当時、Mさんは夫に転居や転園の相談をしています。しかし、夫が職場から遠くなる点や、子どもが幼稚園に馴染んでいる点で、現実的ではないと夫に諭されます。Mさんは、それ以上は訴えなかったのでした。その後、Mさんは、近所のWさんのマンションの自転車置き場に行き、Wさんの自転車があるか確認するようになりました。事件の2、3ヵ月前には、Mさんは子ども2人を自転車に乗せて、あちこちの公園に行き、「なんでこんなことをするのか自分でもおかしい」と思いつつ、Wさんの居場所を探し回ることが10回以上あったと述べています。その結果、Wさんに鉢合わせることもありました。事件の1ヵ月前には、Mさんは夫に「私が犯罪者になったらどうする？」と漏らします。しかし、それ以上、話そうとせず、会話はうやむやになりました。Mさんは「良い妻」にもなりきろうと無理をしていたのでした。そして、事件は起きたのでした。裁判でMさんは、「ただとにかくWさんがいなくなればいい」「Wさんを苦しめるのが目的ではない」「Hちゃんを殺しても、Wさんがいなくなるわけではないということは、当たり前なのだけれども、そのとき私の頭の中では、ごちゃごちゃになってわけが分からなくなっていた」と述べています。(2)弁護側の最終弁論の要旨MさんはWさんのことに頭をめぐらせ、強迫観念にさいなまれ続けていた。動機の形成に、摂食障害に発する強迫性障害という病的な心理が大きな影響を及ぼしている。Mさんではなく、Hちゃんを殺害したのは、八つ当たり（置き換え）の心理機制が働いていた。Mさんは、病的な心理の自覚がなかった。犯行直前には、子ども2人の入園・入学の準備のストレスが加わり、抑うつ状態に陥り、突発的に犯行に至った。恨みや妬みが直接的な動機ではない。(3)精神医学的な考察a. 摂食障害Mさんは、複雑な家庭環境によって、心休まる居場所（安全基地）がなかったことが想像できます。その生い立ちが、他人に対して弱みを見せられず（自尊心の低さ）、他人と親しくなるのが苦手な性格の一因になった可能性があります（親密性の低さ）。一方で、規範意識が強く、周りの目（主流秩序）を気にして、がんばりすぎる性格の一因になった可能性もあります（過剰適応）。Mさんが看護師という職業を選んだのは、単純に患者を助けたいという思いよりも、弱い立場の患者なら比較的に安心して接することができるという思いがあったでしょう。なお、低い自尊心と過剰適応は、摂食障害を発症する根っこのパーソナリティとして典型的です。「良い子」を演じるために自分の思い通りに生きていないのですが、唯一思い通りになるのが体重だと知り、体重を減らせることで、コントロール感を得ようとするのです。さらには、「良いダイエット実践者」であると思い込んでしまうのです。ただし、摂食障害は、5年前から回復しており、事件との直接的な関係はないと言えます。b. 支配観念心理分析には、明らかな誤りもあります。MさんがWさんのことに常に頭を巡らすという執着は、強迫観念ではなく、支配観念です。強迫観念は、不潔さや不完全さなどの抽象的なことへの了解不能な心の囚われです。一方、支配観念は、特定の個人や出来事などの具体的なことへの了解可能な心の囚われです。Mさんが頭を巡らすのは、Wさんという特定の個人に限定されており、その主な内容は恨みや妬みという了解可能なものです。これはまさに支配観念です。よって、強迫性障害とは診断できないです。そもそも当時の診断基準（ICD-10、DSM-IV）に照らし合わせても、まったく当てはまりません。また、「抑うつ状態」とも言えないです。その根拠は、殺害から死体遺棄までの流れが、あまりにも手際良いからです。また、翌日には長男の小学校受験の手続きをしているからです。抑うつ状態であれば、誰にも悟れられずに死体遺棄まですることも、日常生活を維持することも難しいでしょう。なお、心理分析をした心理カウンセラーは、当時メディアに出ている著名人であり、「母親の心理にくわしい」との理由で証人になりました。ただし、臨床心理士（1988年から認定開始）ではないです。無資格の自称「心理カウンセラー」が世間に注目される事件の裁判で、精神障害の診断まで下してしまうところに、時代性を感じます。c. 強迫性パーソナリティ障害Mさんは、その生真面目さ（完璧主義）、我慢強さ（過剰適応）、堅苦しさ（親密性の低さ）から、強迫性パーソナリティ障害と診断できるでしょう。ただし、これは強迫性障害とは違い、あくまで性格の偏りを説明したものにすぎません。よって、パーソナリティ障害と診断されたからと言って、量刑に影響を与えることはないです。Mさんの強迫性パーソナリティ障害による問題点は、その生真面目さから「良い子」「良い生徒」「良い看護師」「良い妻」「良い夫人」「良いママ友」「良い園ママ」になりきろうとして無理をしている点です。実際に、その破綻が、進学や就職で各地を転々とする結果を招いています。また、摂食障害の発症、引きこもり、父親への暴言・暴力、自殺未遂を招いています。また、その頑固さから、Mさんは、弁護人の質問に対して「（人付き合いが）下手だとは思いません。わりあい誰とでも上手に付き合えるほうだと思います」と言い切っています。「（Wさんの家がうらやましいと思ったことは）まったくありません」と完全否定しています。最後は、本人なりの「良い被告」になりきっていたのかもしれないです。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

動機は懲らしめ？(1)判決検察側は、有期刑の最長の18年を求刑しました。一審の判決で、Mさんは懲役14年となりました。そして、検察側が控訴した控訴審の判決で、懲役15年が確定しました。量刑の判断において、自首をした点や、犯行の事実関係を隠すことなく述べた点が酌量すべき情状とされました。一方、控訴審の判決で量刑が重くなった主な理由として、犯行の悪質性と被害者感情を重視した点が挙げられています。(2)精神医学的な考察a. なんで執着したの？－ストーカーの心理公判中には、Mさんは、犯行動機については多くを語らないわりに、Wさんとの関係については饒舌に語っていました。それが、Wさんを悪く言っている態度となり、裁判官への心証が悪くなっていました。本来、情状酌量のために反省の態度を見せたいと思えば、Wさんのことは悪く言わないのが得策と判断します。それができないのは、もちろんMさんの強迫性パーソナリティ障害による頑固さや不器用さによるところがあります。そして、それ以上に、先ほどご説明した支配観念という執着によるところがあると考えられます。Mさんは、出会った当初のWさんへの印象を「初めて心を許せる相手」と述べていました。しかし、よくよく考えると、この発言は、20歳代前半まで若者の発想です。当時30歳を過ぎている点、仕事をしてきた点、結婚をしている点、子どもがいる点で、それなりに人生経験を積んでいるはずの女性が、この発言をするのはかなり短絡的でナイーブです。支配観念は、恨みや妬みだけでなく、恋愛感情や友愛感情も含まれます。つまり、Mさんは出会った時点で、恋愛感情と同じような執着のスイッチが入ってしまったと考えられます。関係がぎくしゃくしている中、Mさんが唐突にWさんを呼び出し、ひな人形を見せたのは、Mさんなりに何とか仲を取り戻したかった、彼女なりの友愛感情であったとも考えられます。Mさんの根っこの心理は、「こんなにあなたのことを気にかけているのに」「親友だと思っていたのに」という思いです。それなのに、「ほかのママ友と仲良くしている」「私の気持ちを分かってくれない」という愛憎入り混じる感情になっていたことが考えられます。これは、典型的なストーカーの心理です。Mさんの心理は、男女間の恋愛感情ではなく、ママ友間の友愛感情ですが、根っこの心理は同じです。MさんがWさんの居場所を探し回ったのは、元恋人を執拗に追い回すのと同じストーカー行為です。ストーカー行為の最悪の結果は、「自分がこんなに愛しているのに分かってくれない」と訴え、ストーカー殺人に至ることです。Mさんは、もともとWさんへの友愛感情が強かったと考えれば、それが裏切られたという恨みの気持ちから、殺意が芽生えたと想像するのは容易でしょう。判決文では、その心理を「自分本位な考え方に取りつかれたまま認識、判断、行動したものであって」「被告が一方的に反感や敵の感情を増殖・肥大させていった」と表現しています。なお、「こんなにしてあげてるのに」という一方的な思いは、子ども虐待、患者虐待、高齢者虐待にも通じる心理です。b. なんで距離をとれなかったの？－同調の心理判決文には、「Wさんに対する感情が殺意の念が浮かぶまで高まっていったという事態の深刻さについて、真剣に自省すれば、多様な対処手段がありえたにもかかわらず、結局は成り行きに任せ」と書かれています。確かに、夫は「幼稚園のお母さんたちとは、さっぱりした付き合いをすればいい」「だらだら遊んでないで、とっとと帰ってくればいい」と助言していました。しかし、公判で、Mさんは「正論ですけど、それができないから悩んでいるのを、分かってほしかった」と述べています。どういうことでしょうか？その理由は、主に3つあります。1つ目は、先ほどご説明した「良い園ママ」になりきろうとするMさんの生真面目さ（強迫性パーソナリティ障害）による同調の心理です。2つ目は、単独行動をしてはいけないというママ友同士の暗黙のルールによる同調圧力です。ママ友付き合いは、子育ての大変さを共感し合い、勇気付け合うというプラス面があります。一方で、夫が助言する「さっぱりした付き合い」をすれば、自分だけでなく、子どもまで仲間外れにされる恐怖があります。そういう意味では、子どもは「人質」とよく言われます。また、お受験や習い事などの情報を得ることもできなくなります。当時は、今と違ってインターネットがまだ普及していなかった事情もあります。これは、独特のママ友文化です。この詳細については、末尾の関連記事1をご参照ください。3つ目は、同調圧力を高める幼稚園のルールです。通わせていた幼稚園は、毎日の送迎をはじめとして親が参加する日課やイベントがとても多い特徴がありました。これは、親同士が親密になり、家族ぐるみで子どもの社会的な体験を豊かにするメリットはあります。一方で、そのデメリットは、Mさんのように一度仲違いしてしまっても、何かと顔を合わせて関わらなければならず、お互いの距離が取れなくなる危うさです。これは、独特の幼稚園文化です。この詳細についても、末尾の関連記事1をご参照ください。Mさんは、執着の自覚がありました。ストーカーは、自覚があるなら、自省して相手から離れようとします。ストーカーされる人も近付かないようにするでしょう。しかし、どうしても顔を合わせなければならないという独特のママ友文化や幼稚園文化の中、Mさんに残された選択肢は、引っ越しだけだったのでした。 c. なんでHちゃんを殺したの？－懲らしめの心理一審に続いて控訴審でも、「当初Wさんに向いていた殺意は、実行可能性がないとの理由から被害者（Hちゃん）に転化した」点を認定しています。端的に言うと、Wさんを殺せないから、代わりにHちゃんを殺したというのです。検察側も弁護側も、この点については認識が同じでした。一方で、控訴審の判決では、Mさんの「恨みを晴らす気持ちのほうが大きかったと思います」との供述を取り上げています。ただし、それでも「Wさんに死よりもつらい苦痛を与える気持ちがあったとは供述しておらず」と書かれています。また、「相手の大切なものを壊してしまえという感覚はなかった旨供述している」という点を取り上げています。そして、「被害者（Hちゃん）が殺害されれば、当然ながら、その結果からして母親（Wさん）が非常に悲嘆にくれることは明らかではあるものの、被告人（Mさん）が当初よりそれを意図して本件犯行を行ったものであるとは、上記のとおりこれを認めることはできない」と結論付けています。また、「競争心（妬み）が存在していたことを強調するのには疑問がある」として、妬みは犯行の主な動機として認めていないです。つまり、控訴審では、動機が恨みであると明確にしつつも、Wさんを悲嘆させる意図（動機）については認めませんでした。恨みはあるけど、懲らしめるつもりはなく、でも代わりに子どもを殺したということになります。この点は、精神医学的に考えれば疑問が残ります。その理由は主に3つあります。1つ目は、恨みと懲らしめの心理はつながっているからです。逆に言えば、懲らしめたいと思わない恨みの心理は、臨床的にほかに例が見当たりません。なお、懲らしめるという制裁の心理の詳細については、末尾の関連記事2をご参照ください。Wさんを懲らしめたいからこそ、計画的だったと考えられます。確かに、Hちゃんの殺害にあたっては、偶発的な要素が大きいです。しかし、Mさんは公判で「この時は、私が（Hちゃんを）連れ出せる条件がすべて揃っていました」と述べています。また、殺害から死体遺棄までの手際が良すぎます。やはり、最初からHちゃんの殺害と死体遺棄を計画していたことが示唆されます。また、Mさんが母親に打ち明けたのは、自首するためではなく、秘密を共有して味方になってもらうためでした。それを端的に表してるのが、母親から自首を勧められた時に、「私は35年間生きて、土壇場で裏切られた」と電話越しに泣き叫んだことです。この言葉に、Mさんの罪悪感は読み取れません。Mさんのシナリオは、Mさんなりの「被害者感情」による「正義」のもと、母親が味方になり、事件をやり過ごすことだったでしょう。そして、Hちゃんが行方不明になったことでWさんが悲嘆にくれるのを見届けることだったでしょう。2つ目は、悲嘆させて恨みを晴らすという「正義」があるからこそHちゃんを殺せるということです。もともと規範意識が強いMさんなら、動機としてなおさら理解できます。裏を返せば、「正義」がないのに、一介の二児のママが他人の幼児を殺す例はほぼないと言えるでしょう。なお、弁護側の心理カウンセラーから、八つ当たり（置き換え）の心理の説明がされていました。どうやら、裁判官はこれを採用したようです。しかし、これは無意識に働くレベルの心理です。殺人の計画は、無意識では不可能です。古今東西から、近親者や関係者を代わりに殺す例は、敵討ちや見せしめなどの意図がもともとあります。ちなみに、一介のママが自分自身の子どもを殺す例ならあります。それは、無理心中（拡大自殺）です。これは、集団主義による母子の一体化の強い日本でとくに見られます。3つ目は、悲嘆させてこそWさんがいなくなることです。ただHちゃんがいなくなっても、上の子同士は年長組でまだ幼稚園に通っています。悲嘆を想定していれば、Wさんは送り迎えに来なくなるので、顔を合わせることはなくなります。また、たとえWさんが来たとしても、悲嘆にくれたWさんなので、Mさんはその優越感から顔を合わせても良いと思えるでしょう。逆に言えば、Wさんの悲嘆を想定していなければ、MさんとWさんは顔を合わせることは続くわけですので、矛盾します。当時の検察側が、以上のような主張をした記録は見当たりませんでした。裁判官は、Mさんの言うことをそのまま受け止めたようです。結局のところ、懲らしめの心理は、Mさんにしか分からないです。もしかしたら、Mさん自身も「良い被告」になりきって、その心理を自覚しきれていなかったかもしれないです。究極的には、裁判官は、被告が懲らしめの動機を否定し続ける限りはその動機について認めることはできず、犯行の形式で量刑を評価するしかないのでしょう。 この事件の教訓は？Mさんの犯行の動機は、ストーカーの心理をもとに、同調の心理に追い詰められ、懲らしめの心理が決定打となったことが分かりました。それにしても、これらの1つ1つは、ママ友付き合いにおいては、決して珍しくない心理です。つまり、ママ友付き合いには、殺意を抱くほどの恐ろしいリスクがあることに気付かされます。もちろん犯行は明らかにMさん（個人因子）の責任です。しかし、Mさんを駆り立てた状況（環境因子）を見過ごすことはできません。それは、同調の心理を高めるママ友文化と幼稚園文化です。ここから、そのリスクをそれぞれ「ブラックママ」「ブラック幼稚園」と名付け、表1に具体的にまとめてみましょう。ちなみに、ママ友文化の危うさは、人間関係でトラブルを起こしやすい「フレネミー」の心理にもつながります。「フレネミー」の詳細については、関連記事3をご参照ください。 私たちの中の小さな「Mさん」この事件が決して人ごとではない点として、Mさんが良妻賢母を目指していたことにも注目する必要があります。子どものためにと良妻賢母になりきる危うさは、体裁を取りつくろう余りに、中身がなくなり、自分自身が何をしたいのか、何を目指してるかのかが分からなくなってしまうことでしょう。私たちの中にこの小さな「Mさん」がいることを自覚したとき、私たちの生き方、親としてのあり方を考え直す良いチャンスになるのではないでしょうか？<<　前のページへ■関連記事マザーゲーム（前編）【ママ友付き合い、なんで息苦しいの？（「女心」の二面性）】Part 1苦情殺到！桃太郎（前編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

セルフメディケーション税制は、スイッチOTC医薬品を購入した際に、その購入費用が所得控除できる制度で、5年間の特例として2017年に始まりました。あまり盛り上がることもなく若干忘れられつつある気がしますが、このセルフメディケーション税制が延長・拡大しそうです。厚生労働省は21年度税制改正要望をまとめた。（中略）セルフメディケーション税制は、2017年～2021年の5年間に限って適用が認められている。厚労省は「インセンティブ効果の維持・強化が重要で、政策効果の検証を引き続き実施することが必要」とし、「2022年から5年間の延長」（2026年まで）を求める。対象品目については既存制度の対象である「スイッチOTC薬」に加えて、「非スイッチOTC薬のうち、治療・療養に使用されるものも対象とする」ことを要望する。（RISFAX　2020年9月25日）期間の延長だけではなく、対象となる医薬品の拡大や所得税控除額上限の引き上げなども要望しています。昨年の調査では、セルフメディケーション税制の認知度は71.3％と高いものの、利用意向は11.0％と低調でしたが、これが実現するとずいぶん使いやすくなりそうです。また、5月には、内閣府の規制改革推進会議において、「一般用医薬品（スイッチOTC）選択肢の拡大に向けた意見」が示され、スイッチOTC医薬品の開発や普及のための取り組みを求めるなど、セルフメディケーションに関する議論が活発化しています。スイッチOTCについてはもはや説明するまでもありませんが、医療用医薬品として用いられている成分を一般用医薬品へ転用することです。スイッチOTC化する成分については、以前は日本薬学会が候補成分を選定し、日本医学会などの関係医学会に意見を聞いたうえで了承していましたが、2015年6月の閣議決定を受けて、関連学会や団体、消費者などから候補成分の要望を受け付けて、医学・薬学の専門家などで構成される評価検討会議が議論、承認するという新しいスキームができました。この新しいスキームでは消費者の意見も反映されるため脚光を浴びました。しかし、実際に新しいスキームによって発売されたスイッチOTC医薬品は「フルコナゾール点鼻薬」の1成分のみです。この新しいスキームなるものは、スイッチOTC化を推進するどころか、結果的にスイッチOTC化をせき止めてしまったと言っても過言ではないかもしれません。この問題に着目した規制改革推進会議は、スイッチOTC化を推進するだけでなく、評価検討会議の役割の見直しなどセルフメディケーション全体を促進する仕組みを再構築する旨の意見を提出しています。セルフメディケーションの推進はもはや国策ですので、おそらく今後はスイッチOTC化が進むと想像できます。コロナもセルフメディケーションを推進国の政策とは別に、セルフメディケーションが進む要因として新型コロナウイルス感染症の流行も考えられます。医療機関への受診が抑制されたこともあり、軽い症状の場合は自宅での療養を選択する患者さんが多くなってきました。思ってもみなかったセルフメディケーションへの追い風で、受診しなくても購入可能なOTC医薬品の利用がさらに進むのではないかと思っています。これらの変化が実際にセルフメディケーションにどう影響するのか、そして販売する薬剤師の役割がどう変わるのか、引き続きウオッチしていきたいと思います。