2つの心保護作用で心不全の悪化を防ぐ「エンレスト錠50mg/100mg/200mg」今回は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）「サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物（商品名：エンレスト錠50mg/100mg/200mg、製造販売元：ノバルティスファーマ）」を紹介します。本剤は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA系）の抑制作用と、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）系の増強作用を併せ持つことで、心不全の進行を抑えます。＜効能・効果＞本剤は、慢性心不全（慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る）の適応で、2020年6月29日に承認され、2020年8月26日より発売されています。※また、2021年9月、100mg・200mg錠に「高血圧症」の適応が追加されました。＜用法・用量＞《慢性心不全》通常、成人にはサクビトリルバルサルタンとして1回50mgを開始用量として、1日2回経口投与します。忍容性が認められる場合は、2～4週間の間隔で段階的に1回200mgまで増量します。忍容性に応じて適宜減量しますが、1回投与量は50mg、100mg、200mgとし、いずれにおいても1日2回投与です。なお、本剤は、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）から切り替えて投与します。※《高血圧症》通常、成人にはサクビトリルバルサルタンとして1回200mgを1日1回経口投与します。年齢、症状により適宜増減しますが、最大投与量は1日1回400mgです。なお、本剤の投与により過度な血圧低下の恐れなどがあり、原則、高血圧治療の第一選択薬としては使えません。＜安全性＞慢性心不全患者を対象とした国内および海外の第III相臨床試験において、調査症例4,314例中966例（22.4％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、低血圧448例（10.4％）、高カリウム血症201例（4.7％）、腎機能障害124例（2.9％）、咳嗽67例（1.6％）、浮動性めまい63例（1.5％）、腎不全34例（0.8％）、心不全31例（0.7％）、起立性低血圧31例（0.7％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、血管浮腫（0.2％）、腎機能障害（2.9％）、腎不全（0.8％）、低血圧（10.4％）、高カリウム血症（4.7％）、ショック（0.1％未満）、失神（0.2％）、意識消失（0.1％未満）、間質性肺炎（0.1％未満）、無顆粒球症、白血球減少、血小板減少、低血糖、横紋筋融解症、中毒性表皮壊死融解症（TEN）、Stevens-Johnson症候群、多形紅斑、天疱瘡、類天疱瘡、肝炎（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、心臓の負担を減らし血圧を下げる作用によって、心不全の悪化を抑えます。2.血圧が下がることで、めまいやふらつきが現れることがあるので、高所での作業、自動車の運転などの危険を伴う機械を操作する場合には注意してください。3.唇・まぶた・舌・口の中・顔・首が急に腫れる、喉がつまる感じ、息苦しい、声が出にくいなどの症状が現れた場合は、すぐに連絡してください。4.体のしびれ、脱力感、吐き気、嘔吐などの症状が現れた場合、体内のカリウム値が高くなっている可能性があるので、すぐにご相談ください。＜Shimo's eyes＞心不全が進行すると、心臓のポンプ機能が低下して循環血液量が減少し、これを補うためにレニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA）系と心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）系の働きが亢進します。そして、その状態が続くと心臓に負担がかかり、心不全がさらに悪化するという悪循環に陥ります。本剤の有効成分はサクビトリルおよびバルサルタンですが、いわゆる配合薬ではなく、サクビトリルとバルサルタンを1対1のモル比で含む医薬品であり、経口投与後に速やかにサクビトリルとバルサルタンに解離します。サクビトリルは、ANPを不活化するネプリライシン（NEP）を阻害してANP系を増強し、心室肥大の抑制や抗線維化などの心保護作用をもたらします。しかし、NEPはアンジオテンシンII（AII）の不活化作用も有するため、阻害されるとRAA系の働きを強めてしまいます。そこで、本剤はサクビトリルとバルサルタン（ARB）を組み合わせることでRAA系を抑え、心保護作用と降圧作用を得ることができる薬剤となり、すでに欧米を含む世界100ヵ国以上で承認されています。初回投与時は、ACE阻害薬またはARBから切り替えて使用します。ただし、ACE阻害薬との併用は血管浮腫が現れる恐れがあるため禁忌であり、ACE阻害薬から切り替える、もしくは本剤からACE阻害薬に切り替える場合は、少なくとも36時間空ける必要があります。初期投与量は50mgから開始して、忍容性を確認しながら維持量まで増量します。増量時の注意点として、50mg錠は100mg錠・200mg錠との生物学的同等性が確認されていないため、100mg以上の投与量の場合では50mg錠を使用することはできません。また、1回50mgから100mgへ増量時の基準として、（1）症候性低血圧がなく、収縮期血圧が95mmHg以上、（2）血清カリウム値5.4mEq/L以下、（3）eGFR 30mL/min/1.73m2以上かつeGFR低下率35％以下が示されています。注意すべき副作用として、本剤のブラジキニン分解阻害作用による血管浮腫、脱水（ナトリウム利尿）などがあります。臨床試験での発現頻度は低いものの、重症化すると生命を脅かす可能性がありますので、十分に注意して経過を観察しましょう。※2021年9月、添付文書改訂に伴い一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　エンレスト錠50mg／エンレスト錠100mg／エンレスト錠200mg

今年初めの調査によると米国成人の今や5人に1人（21％）がFitBit（フィットビット）等の活動量計や多機能腕時計（スマートウォッチ）を身に付けています1）。そのような体調記録ウェアラブル装置（wearable fitness devices）のデータを新型コロナウイルス感染（COVID-19）同定に役立てることを目的の1つとして今春3月に始まった米国での試験（DETECT）の最初の解析で有望な結果が得られました2,3）。試験は基本的に来る者拒まずで、それらの体調記録に加えて自覚症状と検査結果を収集するスマートフォンアプリMyDataHelpsをダウンロードした米国在住成人なら誰でも参加できます。6月7日までに試験に参加した今回の解析対象成人30,529人のうち3,811人（12.5％）にCOVID-19が疑われる症状が認められ、それら有症者のうち54人は検査で感染が確認されたと報告し、279人は感染していなかったと報告しました。データ解析の結果、睡眠や運動量はどうやらCOVID-19の影響を受けると示唆され、それらに加えて心拍数情報も加味した有症者のCOVID-19判定は8割が正解（80％ prediction accuracy）でした。DETECT試験は進行中で、やがては10万人以上が参加する予定です。有症者のCOVID-19判定の精度改善に加え、無症状の人の感染同定も可能にすることをScripps Researchの研究チームは目指しています。COVID-19流行を食い止めるには感染者を早期に発見して必要な対策を早めに講じる必要がありますが、世に出回っている検査は発症前や無症状の感染者をしばしば見落とします。そのような現状を打破すべく、感染をむしろより拡げる恐れがある発症前や無症状の感染者をいち早く同定する予想法の開発を最終的な目標としていると今回の報告の筆頭著者Giorgio Quer博士は言っています。Quer博士はDETECT試験を立ち上げた米国研究所Scripps Researchの人工知能（AI）分野のリーダーです。DETECT試験への参加者は米国のどの州からも集まっており、感染集中地域を早期に突き止める広域の流行食い止め対策にも貢献すると研究者は考えています。試験は広がりを見せており、患者と直に接していて感染の恐れが大きい医療従事者や交通機関従業員のデータを集める取り組みも始まっています4）。参考1）About one-in-five Americans use a smart watch or fitness tracker/Pew Research Center2）Quer G, et al. Nat Med. 2020 Oct 29. [Epub ahead of print]3）Early results from DETECT study suggest fitness trackers and smartwatches can predict COVID-19 infection/Scripps Research4）Scientists partner with San Diego transit and health workers to study wearable devices for detecting COVID-19/Scripps Research

　小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、2020年10月27日、抗PD-1抗体ニボルマブと抗CTLA-4抗体イピリムマブの併用療法について、切除不能な進 行・再発の悪性胸膜中皮腫に対する効能又は効果に対する製造販売承認事項一部変更承認申請を行ったと発表した。 今回の承認申請は、未治療の切除不能な悪性胸膜中皮腫患者を対象に、ニボルマブとイピリムマブの併用療法をプラチナ製剤を含む標準治療の化学療法（ペメトレキセドとシスプラチンまたはカルボプラチンの併用療法）と比較評価した多施設国際共同無作為化非盲検第III相臨床試験（CheckMate-743試験）の中間解析の結果に基づいている。　本解析において、ニボルマブとイピリムマブの併用療法は、化学療法と比較して、主要評価項目である全生存期間（OS）の有意な延長を達成した。また、本試験で認められたニボルマブとイピリムマブの併用療法の安全性プロファイルは、本併用療法でこれ までに認められているものと一貫していた。

　Merck社は、2020年10月16日、進行NSCLC患者の1次治療において、同社の新規抗CTLA-4抗体quavonlimabとペムブロリズマブの併用療法が良好な抗腫瘍活性と許容可能な安全性プロファイルが認めたと発表。この試験結果は、北米肺癌学会議（NACLC）において報告された（Poster #TS01.02）。　同試験は、進行NSCLC患者の初回治療として、quavonlimabとペムブロリズマブの併用療法を評価したヒトに対する初めての非盲検多群第I/II相試験。用量確認フェーズでは、quavonlimab（25mgまたは75mg）を3週間ごとまたは6週間ごととペムブロリズマブ（200mgを3週間ごと、最大35サイクル）を併用投与した。この試験の主要評価項目は安全性と忍容性で、副次・探索的評価項目は盲検下独立判定機関（BICR）が判定したORRのほか、PFS、OS、DORなど。PD-L1発現に基づく効果は、TPS（tumor proportion score）を連続変数として後ろ向きに評価した。　quavonlimabとペムブロリズマブの併用療法では想定外の有害事象はなく許容可能な安全性プロファイルが示され、良好な抗腫瘍活性が認められた。全Gradeの有害事象は98%、治療関連有害事象は85%に発現した。Grade3以上の治療関連有害事象は36%に認められた。頻度の高い（10%超）治療関連有害事象は、ALT上昇（8%）、肺臓炎（8%）、AST上昇（6%）であった。　この試験の結果では、フォローアップ期間中央値16.9ヵ月において、ORR、PFS、OS、DORなど副次・探索的評価項目全体でquavonlimabとペムブロリズマブの併用療法の効果が認められた。また、反応はPD-L1発現にかかわらず認められた（片側p＝0.015）。これらの安全性と有効性のデータに基づき、第II相試験におけるquavonlimabのペムブロリズマブと併用の推奨用量は、25mg 6週間ごととしている。

　ペットを飼うことについては、多くの集団において病気に対するポジティブな影響が報告されているが、認知症患者における身体的および心理的ウェルビーイングとの関連はよくわかっていない。英国・マンチェスター・メトロポリタン大学のCarol Opdebeeck氏らは、ペットを飼うことが認知症患者に及ぼす影響について調査を行った。Journal of Applied Gerontology誌オンライン版2020年10月7日号の報告。認知症に対するポジティブな影響はペットを飼うことより世話をしているかと関連　本研究には、Improving the experience of Dementia and Enhancing Active Life（IDEAL）研究より、軽度～中等度の認知症在宅患者1,542例のベースラインデータを使用した。ペットの所有およびその世話と、自己報告による歩行、孤独感、うつ病、QOLとの関連を調査するため、回帰分析を用いた。　ペットを飼うことが認知症患者に及ぼす影響について調査した主な結果は以下のとおり。・共変量で調整後、ペットを飼うことは、前の週に3時間以上歩行した経験と関連が認められた。・犬を飼っていて、その世話をしている患者は、犬を飼っていない患者よりも、孤独を感じることが少なかった。・ペットを飼っているが、その世話をしていない患者は、ペットを飼っていない患者よりも、うつ病の増加およびQOL低下との関連が認められた。　著者らは「認知症患者に対するポジティブな影響は、ペットの世話をしているかどうかと関連していた」としている。

＜先週の動き＞1.厚労白書、今後20年間の見通しにつきまとう新型コロナの影響2.オンライン診療、初診は「かかりつけ医」限定に3.医療計画の中間見直し、病院の入院機能だけでなく外来機能も再編へ4.特定行為看護師、外国人患者のサポート体制も広告可能に5.今年5月以降、介護事業所の経営状況は依然として悪いまま1.厚労白書、今後20年間の見通しにつきまとう新型コロナの影響10月23日の閣議において、田村厚労大臣は、令和2年度の厚生労働白書を報告した。第1部のテーマは「令和時代の社会保障と働き方を考える」と題され、平成の30年間を振り返りつつ、高齢化がピークを迎える2040年頃を見据えて、「人生100年時代」「担い手不足・人口減少」「新たなつながり・支え合い」「生活を支える社会保障制度の維持・発展」という4つの方向性に沿った対応の必要性を提示した内容となっている。2019年現在の人口1億2,617万人は、今後2040年には1億1,092万人へと減少し、働き手や支え手が不足する中、85才以上の高齢者が592万人から1,024万人に急増する見通しのため、社会保障費の増大は避けられない。今後の対応について、医療介護分野ではイノベーションの推進や、国民が安心できる持続可能な医療・介護の実現などが求められる。（参考）令和2年版 厚生労働白書－令和時代の社会保障と働き方を考える－〔概要〕（厚労省）令和2年版厚生労働白書－令和時代の社会保障と働き方を考える－〔本文〕（同）2.オンライン診療、初診は「かかりつけ医」限定に政府が進めているオンライン診療の恒久化について、10月30日の閣議後記者会見で、かかりつけ医については、初診のオンライン診療を認める方針が明らかになった。これまで、菅内閣発足直後から田村厚労相、河野太郎規制改革担当相、平井卓也デジタル改革担当相で協議を重ね、オンライン診療の初診解禁について合意がなされていた一方で、日本医師会はこれまで診療履歴のない新規の患者の診察についてはオンライン診療を認めないよう求めていた。今後、かかりつけ医の具体的な要件や対象疾患などを有識者会議で議論し、年内には一定の方向性を示すとしている。（参考）オンライン初診「かかりつけ医」限定　田村厚労相、恒久化へ向け方針（毎日新聞）田村厚生労働大臣記者会見概要 令和2年10月30日（厚労省）3.医療計画の中間見直し、病院の入院機能だけでなく外来機能も再編へ厚労省は、10月30日に「第22回医療計画の見直し等に関する検討会」をオンライン開催し、外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等について討議を行った。地域医療計画は従来5年ごとに策定だったが、2014年の地域医療介護総合確保法（地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律）により6年おきに策定となり、2018年の診療報酬・介護報酬のダブル改定に合わせて、第7次医療計画がスタートした。2020年は中間見直しの年であり、現在のコロナウイルス感染拡大により局所的な病床不足の発生や感染症対応も含めた医療機関の役割分担・連携体制の構築が必要になるなど、地域医療計画の見直しを求める声が上がっている。各地で人口減少や高齢化等により「担い手の減少」と「需要の変化」が進み、外来医療の高度化等も進んでいく中で、入院医療だけでなく、外来医療についても再編の議論が必要となっている。今後、「医療資源を重点的に活用する外来」の定義をした上で、「外来機能報告」（仮称）の対象となる医療機関の範囲についてさらに議論を進め、年内には医療部会に取りまとめた検討結果を報告する見込み。地域によってはコロナウイルス感染により医療機関への受診抑制もあり、医療機関の再編が来年度以降大きく動き出す可能性がある。（参考）第22回　医療計画の見直し等に関する検討会（オンライン会議）（厚労省）4.特定行為看護師、外国人患者のサポート体制も広告可能に厚労省は「第16回 医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」を10月29日に開催し、医療機関が広告可能な事項として、特定行為研修を修了した看護師に医師の業務を移管していることも広告可能とする方針が了承された。また、2021年のオリンピック開催に合わせて、外国人患者についても対応できる外国語の種類や翻訳器など、サポート体制も医療機能情報提供制度を通して告示可能となる。（参考）第16回医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会資料（厚労省）5.今年5月以降、介護事業所の経営状況は依然として悪いまま10月30日に厚労省が公開した「経営実態調査」で、コロナウイルス感染拡大により、介護事業者の経営状態が依然として悪いことが明らかとなった。新型コロナウイルス感染症の流行前と比較して「悪くなった」と回答した事業所の割合は5月で47.5％、感染が落ち着いた10月で32.7％となり改善したものの、通所リハビリテーションなど通所系のサービス事業者がとくに影響を受けていた。元々、介護事業者にとって人材確保が課題であり、人件費が増加（平成30年度から＋0.4％）したが、コロナの影響で保健衛生費（マスク、手袋などの購入費）が増えるなど、経費が増加しており、さらにサービス利用者の減少なども影響していると見られる。（参考）介護事業所　経営悪化5割に　通所系で顕著　厚労省調査（日本農業新聞）第190回 社会保障審議会介護給付費分科会資料（厚労省）第31回社会保障審議会介護給付費分科会介護事業経営調査委員会（同）

　新薬の迅速審査に関する報告です。米国FDAには4種類の迅速審査プログラムがあり、その制度で承認された新薬で治療価値の高いものは50％ありました。そうでない新薬で治療価値の高いものは10％でした。欧州EMAには2種類のプログラムがありますが、傾向は同じようでした。迅速審査に指定されるには、ピカ新や希少疾患など、最初から評判の高いものが多いはずです。評判が高かったから迅速審査に指定されたのは当然と思います。迅速審査に指定されたのに、治療価値の高くないものが50％あるほうが不思議です。承認を急ぐのには、政治などさまざまな圧力があったのでしょうか。　それよりもびっくりしたのは、迅速審査に指定された新薬の割合です。米国では実に57％も指定されていました。欧州は15％なので妥当と思われますが、米国は半数以上が迅速審査指定でした。これではあまり意味がないように感じます。数が多すぎると迅速な審査も進まないと思います。　日本にも迅速審査の制度はあります。先駆け審査制度（優先審査）と条件付き早期承認制度です。緊急使用のための特例承認制度もあります。インフルエンザ治療薬のゾフルーザは優先審査で承認されました。COVID-19治療薬のレムデシビルは特例承認でした。日本でも迅速審査の指定は増えているように思います。政界や財界からの不当な圧力はなかったでしょうか。中立に指定してもらいたいものです。　COVID-19治療薬のレムデシビル、緊急使用での特例承認は日米ともに春先のことでした。正式承認は米国では10月22日でしたが、日本ではまだ正式承認されていません。急いだ特例承認は妥当だったのでしょうか。米国のデータは効果あり、中国のデータは効果なしでした。しかも、米国の臨床試験は途中で中止されたのです。明らかに急いでいるように見えました。裏で政治的圧力も感じました。トランプ大統領自身、確かレムデシビルを服用したと思います。　日本（富山）生まれのアビガンはどうだったでしょうか。これも政府からの圧力がありました。100例程度の臨床試験は3月頃に開始され、中間解析が5月になされました。米国と同じように、途中で中止し、5月中に承認される勢いでした。厚生労働省（PMDA）は圧力に屈せず、あくまでも有効性の確認が前提だとしました。中間解析の結果はあまり好ましくなかったのでしょう。承認申請は断念し、試験を継続しました。最終解析が9月頃に出て、いま審査がなされていると思います。慎重に審査してもらいたいと思います。

院外での心停止（OHCA：Out-of-Hospital Cardiac Arrest）の際、（1）そのまま現場にとどまって蘇生行為を続けるか、あるいは（2）専門施設への搬送を優先するのか（いわゆるScoop and Runと呼ばれる方式）、難しい判断を迫られることも多い。そうした現場のジレンマを解決すべく、北米で大規模調査（2万7,705例）のデータ解析が行われた（傾向スコアを活用し2群の重症度をある程度マッチさせた集団をこの研究では扱っている）。このデータベースでは、何らかの反応が得られるか、あるいは死亡の宣告まで現場での蘇生行為が継続された群が1万8,299例（66％：この数値は日本よりもかなり割合が高いように思われる）、搬送を優先させたScoop and Run群は9,406例であった（34％）。両群の生存率は、それぞれ8.5％と4.0％であった（リスク差4.6％［95％CI：4.0～5.1％］）。生存だけではなく、良好な神経学的予後をエンドポイントとした場合のリスク差も4.2％（95％CI：3.5～4.9％）であり、いずれもScoop and Run群にとって不利な結果であった。ただ、いくら大規模とはいえ後ろ向き研究の結果であり、この研究から決定的な推奨は出しにくい。また、Scoop and Run群の「生存患者の半数以上（61％）」は病院に到着する前に蘇生されていたこともわかっており、これらの患者をどう捉えるかというところも課題として残っている（専門施設での治療のメリットを得られる前にほぼ決着はついていた？）。いずれにせよ、OHCAに遭遇したら、蘇生行為は「なるべく早く開始し、人は呼べるだけ呼ぶ」という原則には変わりはない。その際に高いクオリティの蘇生行為を行うことができるのであれば（ACLSの有資格者がいる等）可能な限りそれを続けるべきであるし、そのまま救急隊員に引き継ぐこともできるであろう。また、現在はコロナウイルス感染という特異な状況下にあるが、そのエアロゾル感染を恐れて蘇生行為を控えることをしない（強制的にScoop and Runとしない）というところは大きなポイントではないかと思われる。

解説「C109 在宅寝たきり患者処置指導料」（以下「同指導料」）を算定している寝たきり患者の肋骨骨折疑いに対して、胸部固定帯を使用して保存的な治療が行われました。非観血整復術ではないため、「J119-2 腰部または胸部固定帯固定」（以下「同固定」）にて算定したところ、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）として査定となりました。査定理由を調べてみました。同指導料を算定している同月に、同固定の算定があるため、D事由にて査定となったものでした。同指導料の留意事項には、算定している患者には同固定は算定できないとあります。同一日との記載はありません。「算定している」との解釈は、同じ月内を示します。同固定帯の2回目の算定は同月内のため、算定要件に合致していないことがわかります。原因は、同指導料を算定した同一日における同固定は算定不可と医事会計画面に表示されたため入力されなかったものの、翌週2回目の訪問診療算定時には、同日でなければ同固定を算定できると強制入力されていたのでした。さらにレセプトチェックシステムのエラーを見落として、そのまま提出してしまったようです。防止策として、請求ルールの共有とエラーを見落さないように勉強会開催を提言しました。なお、事例では、使用した固定帯の費用は、「J200腰部、胸部または頸部固定帯加算」として算定できます。体内留置を原則とする医療材料ではないとの理由からの加算設定です。同固定の算定ができる期間内に、破損や機能が合わないなどの医学的理由により固定帯を給付する都度に算定できます。ただし、短期間に複数回の給付が行われる場合には、レセプトにその医学的理由の記載がないと査定の対象となります。

　FLT3-ITD変異陽性急性骨髄性白血病（AML）患者における、同種造血幹細胞移植後のソラフェニブ維持療法について中国で行われた第III相試験の結果が示された。これまでに、移植後ソラフェニブ維持療法が再発を減少することは、後ろ向き研究で示されている。今回、中国・南方医科大学のLi Xuan氏らは、中国国内7施設にて無作為化非盲検試験を行い、移植後のソラフェニブ維持療法は再発を減少させ、忍容性は良好であることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「この戦略は、FLT3-ITD変異陽性AML患者の適切な治療選択肢となりうるだろう」とまとめている。Lancet Oncology誌2020年9月号掲載の報告。　試験は2015年6月20日～2018年7月21日に、中国国内7病院で行われた。対象は、同種造血幹細胞移植を受け移植前後に複合完全寛解が得られ、移植後60日以内に造血機能が回復した、ECOG PSが0～2、18～60歳のFLT3-ITD変異陽性AML患者202例。　患者を無作為に2群に割り付け、ソラフェニブ維持療法（400mgを1日2回経口投与）群（100例）と非維持療法（対照）群（102例）を移植後30～60日目に行った。　主要評価項目は、intention-to-treat集団における1年累積再発率であった。　主な結果は以下のとおり。・移植後の追跡期間中央値は、21.3ヵ月であった。・1年累積再発率は、ソラフェニブ維持療法群7.0％、対照群24.5％であった（HR：0.25、95％CI：0.11～0.57、p＝0.0010）。・移植後210日以内の主なGrade3/4の有害事象は、感染症（ソラフェニブ維持療法群25％ vs.対照群24％）、急性移植片対宿主病（GVHD）（23％ vs.21％）、慢性GVHD（18％ vs.17％）および血液毒性（15％ vs.7％）であった。・治療に関連した死亡は報告されなかった。

　フィラデルフィア染色体（Ph）陽性急性リンパ性白血病（ALL）成人患者の1次治療において、分子標的・免疫療法戦略に基づくダサチニブ＋ブリナツモマブによる、化学療法薬を用いない寛解導入・地固め療法は、分子遺伝学的奏効の達成割合および生存率が良好で、Grade3以上の毒性は少ないことが、イタリア・Sapienza University of RomeのRobin Foa氏らGIMEMA共同研究グループが実施した「GIMEMA LAL2116 D-ALBA試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年10月22日号に掲載された。Ph陽性ALL患者の予後は、ABL特異的チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）の登場によって著明に改善し、全身化学療法併用の有無を問わず、ほとんどの患者で血液学的完全奏効が得られている。ダサチニブは複数のチロシンキナーゼを標的とするTKIであり、ブリナツモマブはB細胞のCD19とT細胞のCD3に二重特異性を有する遺伝子組み換えモノクローナル抗体である。ダサチニブ＋ブリナツモマブの分子遺伝学的奏効を評価　研究グループは、新たにPh陽性ALLと診断された成人（年齢の上限はない）を対象に、ダサチニブ＋ブリナツモマブの第II相単群試験を行った（Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancroなどの助成による）。　被験者は、寛解導入療法としてダサチニブ（140mg、1日1回）の85日間の投与を受けた後、地固め療法としてブリナツモマブ（28μg/日）の投与を2サイクル受けた（最大5サイクルまで許容された）。ブリナツモマブの各サイクルの投与前にデキサメタゾン（20mg）が投与された。ダサチニブは、ブリナツモマブ投与中および投与後も継続投与された（T315I変異陽性例を除く）。　主要評価項目は、治療後の骨髄における持続的な分子遺伝学的奏効（分子遺伝学的完全奏効、微小残存病変の定量化が不能な奏効）とした。ダサチニブ＋ブリナツモマブの分子遺伝学的奏効率は60％　2017年5月～2019年1月の期間に、63例（年齢中央値54歳［範囲24～82］、女性34例［54％］）が登録された。このうち98％（62/63例）で完全寛解が得られた。　ダサチニブによる寛解導入療法の終了時（85日）に、患者の29％（17/59例）で分子遺伝学的奏効が達成された。この割合は、ブリナツモマブの2サイクル投与後に60％（33/55例）まで上昇し、投与サイクル数が増えるに従ってさらに上昇した（3サイクル：70％［28/40例］、4サイクル：81％［29/36例］、5サイクル：72％［21/29例］）。　追跡期間中央値18ヵ月の時点で、全生存率は95％、無病生存率は88％であった。無病生存率は、IKZF1欠失に加え他の遺伝子異常（CDKN2AまたはCDKN2Bと、PAX5、あるいはこれら両方の異常［IKZF1plus］）を有する患者で低かった。ダサチニブによる寛解導入療法中に微小残存病変が増加した6例でABL1の変異が検出され、これらの変異はすべてブリナツモマブにより消失した。再発は6件発生した。　全体で、28例に60件の有害事象が発現した。Grade3以上の有害事象は21件であり、サイトメガロウイルス再活性化/感染症（6例）、好中球減少（4例）、持続性発熱（2例）、胸水（1例）、肺高血圧症（1例）、神経学的障害（1例）が含まれた。24例が同種造血幹細胞移植を受け、1例（4％）が移植関連で死亡した。　著者は、「患者アウトカムは年齢を問わずきわめて良好で、移植関連死が少なかった。予想に反して、サイトメガロウイルス再活性化の頻度が高かったが、この現象はダサチニブ投与例の以前の研究で報告されている」としている。

　左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）で、代償不全がみられる患者の治療において、新規の経口可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬vericiguatはプラセボと比較して、身体機能制限を改善せず、6分間歩行距離（6MWD）の延長にも有意な差はないことが、カナダ・アルバータ大学のPaul W. Armstrong氏らが実施した「VITALITY-HFpEF試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年10月20日号に掲載された。HFpEF患者は、死亡や入院のリスクとともに、運動耐容能や生活の質（QOL）の低下のリスクが高い。vericiguatは、サイクリックグアノシン一リン酸（cGMP）を直接的に産生させ、内因性一酸化窒素に対する可溶性グアニル酸シクラーゼの感受性を回復させるという。vericiguatを2用量で評価するプラセボ対照無作為化第IIb相試験　研究グループは、HFpEF患者の治療におけるvericiguatの有効性を、カンザスシティー心筋症質問票（KCCQ）の身体機能制限スコア（PLS）を用いて評価する目的で、多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化第IIb相試験を行った（BayerとMerck Sharp & Dohmeの助成による）。　対象は、年齢45歳以上、慢性HFpEFと診断され、左室駆出率（LVEF）≧45％またはNYHA心機能分類クラスII/III度の症状がみられ、直近6ヵ月以内に代償不全（心不全による入院または非入院での心不全に対する利尿薬静脈内投与）が認められ、ナトリウム利尿ペプチド値が上昇し、標準治療を受けている患者であった。　被験者は、標準治療に加え、vericiguat 15mgまたは10mgを1日1回経口投与する群またはプラセボ群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられ、24週の治療が行われた。　主要アウトカムは、ベースラインから24週時のKCCQ PLS（0～100点、点数が高いほど身体機能が良好）の変化とした。副次アウトカムは、ベースラインから24週時の6MWDの変化であった。vericiguatは2用量とも主要・副次アウトカムを達成できず　2018年6月～2019年3月の期間に、21ヵ国167施設で789例（平均年齢72.7歳［SD 9.4］、385例（49％）が女性、平均LVEFは56％、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド値［NT-proBNP］中央値1,403pg/mL）が登録され、vericiguat 15mg群に264例、vericiguat 10mg群に263例、プラセボ群には262例が割り付けられた。761例（96.5％）が試験を終了した。　ベースラインおよび24週時の平均KCCQ PLSは、vericiguat 15mg群がそれぞれ60.0点および68.3点、vericiguat 10mg群が57.3点および69.0点、プラセボ群は59.0点および67.1点であり、各群の最小二乗平均変化量はvericiguat 15mg群が5.5点、vericiguat 10mg群が6.4点、プラセボ群は6.9点だった。KCCQ PLSの群間の最小二乗平均差は、vericiguat 15mg群とプラセボ群が－1.5点（95％信頼区間[CI]：－5.5～2.5、p＝0.47）、vericiguat 10mg群とプラセボ群は－0.5点（－4.6～3.5、p＝0.80）であり、いずれも有意な差は認められなかった。　また、ベースラインおよび24週時の6MWDの平均値は、vericiguat 15mg群がそれぞれ295.0mおよび311.8m、vericiguat 10mg群が292.1mおよび318.3m、プラセボ群は295.8mおよび311.4mであり、各群の6MWDの最小二乗平均変化量はvericiguat 15mg群が5.0m、vericiguat 10mg群が8.7m、プラセボ群は10.5mだった。6MWDの群間の最小二乗平均差は、vericiguat 15mg群とプラセボ群が－5.5m（95％CI：－19.7～8.8、p＝0.45）、vericiguat 10mg群とプラセボ群は－1.8m（－16.2～12.6、p＝0.81）であり、いずれも有意な差はみられなかった。　有害事象は、vericiguat 15mg群が65.2％、vericiguat 10mg群が62.2％、プラセボ群は65.6％で発生した。症候性低血圧が、vericiguat 15mg群の6.4％（17例）、vericiguat 10mg群の4.2％（11例）、プラセボ群の3.4％（9例）に認められた。失神は、それぞれ1.5％（4例）、0.8％（2例）、0.4％（1例）で発現した。全死因死亡率は、3.8％（10例）、5.7％（15例）、2.7％（7例）であり、心血管死亡率は、3.0％（8例）、4.6％（12例）、1.5％（4例）だった。　著者は、「本試験の理論的根拠は、以前に行われた無作為化第II相試験であるSOCRATES-PRESERVED試験のKCCQ PLSデータの探索的な事後解析に基づくが、この試験の結果は偶然の作用によってもたらされた可能性がある」としている。

　導入に向けた検討が進む初診からのオンライン診療の恒久化について、日本医師会では10月28日の定例記者会見で、導入にあたり明確化すべき点、環境整備が必要な点について考え方を示した。同じく議論されている後期高齢者の患者負担引き上げについては、引き上げには反対の立場を示している。また、受診控え対策として医療機関で掲出する「みんなで安心マーク」の国民への周知を目的としたPR動画の発表が行われた。受診歴なく、かかりつけ医からの情報提供もない新患は「不可」の立場　中川 俊男会長は日本医師会の基本的なスタンスとして、オンライン診療は解決困難な要因によって医療機関へのアクセスが制限されている場合に、補完的な役割を果たすものという考え方を示した1）。そのうえで、下記の考え方により実施されるのが望ましいとした：1）定期的な医学管理を行っている患者に対して、かかりつけ医の判断により、オンライン診療を適切に組み合わせる。2）受診歴のある広い意味でのかかりつけの患者に対しては、対面診療と同等以上の安全性・信頼性が確認される場合に、医師の判断により、一時的にオンライン診療で補完する。3）受診歴がなく、かつかかりつけ医からの情報提供もない「新患」は不可。ただし明確な判断基準の策定・合意の下で可とするケースもあり得る（例：禁煙外来や緊急避妊等）。4）自由診療は、「オンライン診療指針」あるいは別の規定により厳格な運用が必要。5）上記にオンライン服薬指導を組み合わせるかどうかは別途個別に判断する。医師のプライバシー保護や民間の高額サービスの存在など、環境整備を求める　さらに、オンライン診療を実施するにあたり医師側に生じうる不安として、1）医療訴訟の不安、2）医師のプライバシー流失の不安、3）オンライン診療システム利活用への不安を挙げ、取り除くための環境整備の必要性を訴えた。2）については、オンライン診療の動画をSNSに無断でアップされること等が起こり得、実際にすでに女性医師が被害にあっているという指摘があると説明。3）については、高額なサービスや過剰なサービスの契約に追い込まれるケースがあり、業界の協力が不可欠との考えを示した。　また、現在は民間業者を主体にサービスが提供されている「オンライン健康相談」についても、国としての定義の明確化が必要として、ガイドラインの策定を求める姿勢。医師が診察とは別に「オンライン健康相談」を実施することについても整理が必要として、混合診療にあたらないことの確認、ルールの明確化が必要との認識が示された。後期高齢者の患者負担割合はすでに十分高いとの認識　政府が引き上げを検討する後期高齢者の医療費患者負担割合については、年齢とともに1人当たり医療費が上昇し、75歳以上では患者負担額が6.4～9.0万円とすでに十分高いと指摘（30代は2.6～2.9、40代は3.3～4.0、50代は5.0～6.2、60代は7.6～8.9万円）。応能負担（収入や所得に応じた負担）は現役世代に比べてさらに大きくなる2）。　患者負担割合の引き上げにより、受診控えや必要な医療の断念につながる懸念から、応能負担は「可能な限り広範囲」ではなく「限定的に」しか認められないという認識を示した。　また、同会では感染防止対策を徹底している医療機関に対して、「新型コロナウイルス感染症等感染防止対策実施医療機関 みんなで安心マーク」を発行しているが、佐々木 希さんが出演したその国民啓発用ビデオが公開された3）。同マークの発行は日本医師会会員に限らず、日医ホームページから、感染防止対策セルフチェックリストのすべての項目を実践していることを回答した場合に発行され、各医療機関での掲示用に活用できる。

　Merck社は、2020年10月16日、進行非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）患者においてペムブロリズマブと化学療法の併用療法を評価したKEYNOTE-021試験（コホートG）の長期追跡の結果、PD−L1の発現にかかわらず、ペムブロリズマブと化学療法の併用療法による1次治は、化学療法単独と比較して、客観的奏効率の改善、無増悪生存期間の改善が認められたと発表。この試験結果は、北米肺癌学会議（NACLC）において報告された（Featured Poster #OFP01.02）。NSCLC患者の1次治療における抗PD-1/L1抗体と化学療法の併用療法を評価した最長のフォローアップデータとなる。　マルチコホート多施設共同非盲検第I/II相KEYNOTE-021試験のコホートGでは、進行非扁平上皮NSCLC患者の初回治療におけるペムブロリズマブと化学療法の併用療法（n＝60）と化学療法のみ（n＝63）を比較した。全生存期間（OS）中央値はペムブロリズマブと化学療法併用34.5ヵ月、化学療法のみ21.1ヵ月、3年生存率は化学療法のみ患者では37％だったのに対し、ペムブロリズマブと化学療法併用患者では50%であった（HR＝0.71、95% CI：0.45～1.12）。このOSの改善は、70%（n＝43/61）の患者が後に化学療法から抗PD-1/L1抗体治療にクロスオーバーしたにもかかわらず認められた。ORRはペムブロリズマブと化学療法の併用では58%、化学療法のみでは33%であった。PFS中央値は、ペムブロリズマブと化学療法併用24.5ヵ月、化学療法のみ9.9ヵ月であった（HR＝0.54、95% CI：0.35～0.83）。奏効期間（DoR）中央値はペムブロリズマブと化学療法の併用では36.3ヵ月、化学療法のみでは22.8ヵ月であった。また、ペムブロリズマブと化学療法の併用療法に関し、長期的なフォローアップにおいて新たな安全性シグナルは認められなかった。

　自分の体を評価するうえで、精神状態は大きく影響する。精神疾患を有する女性患者の身体評価は、健康な女性と比較し、ネガティブに表れる。とくに、境界性パーソナリティ障害（BPD）を含む児童性的虐待（CSA）に関連する問題によって、ネガティブな評価が増加することが示唆されている。しかし、このネガティブな評価が症状寛解後も持続するのか、体の場所（性的に暗示される場所と中立的な場所）に依存するか、CSAに依存するかについてはよくわかっていない。ドイツ・ハイデルベルク大学のNikolaus Kleindienst氏らは、BPD患者の身体評価とCSA歴の影響について、調査を行った。European Journal of Psychotraumatology誌2020年6月25日号の報告。境界性パーソナリティ障害女性の身体評価は児童性的虐待歴と有意な関連　BPD患者、BPD寛解患者、健康対照者の女性68例を対象に、身体評価を定量的に比較した。次に、CSA歴と性的に暗示される体の場所との関連を調査した。BPDの診断には、国際人格障害診断を用いた。対象者は、身体領域に関する調査を用いて、自分の体の評価を定量化した。CSAの評価には、小児期外傷アンケートを用いた。　境界性パーソナリティ障害の女性患者の身体評価を比較した主な結果は以下のとおり。・BPD患者の身体評価は、一般的にネガティブであったが、BPD寛解患者では、ポジティブであった。・しかし、BPD寛解患者のポジティブな評価は、中立的な体の場所に限定されており、性的に暗示される体の場所に関しては、BPD患者と類似しており、健康対照者の評価とは対照的であった。・BPD寛解患者の性的に暗示される体の場所に対する評価は、CSA歴と有意な関連が認められた。　著者らは「女性BPD患者には、全身のポジティブな評価を得るために、特別な介入が必要となる可能性がある。性的に暗示される体の場所に対する評価は、BPD寛解後も残存する問題であると考えられる」としている。

第43回　外来コールの静かな戦いゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆今回は、外来での診察コールのお話。私の勤務先では、手元のマイクを使って、次の患者さんを診察室へ呼び入れるシステムになっています。ボタンを押すとまず、「ポーン♪」と予報音が鳴り、それから名前を呼びます。おそらく似た仕組みの病院が多いと思いますが、この外来コール、たびたび近隣の診察室とかぶりませんか!? ほかの部屋の「ポーン♪」が鳴ったら、私はとっさに譲ってしまうのですが、いろんな考え方の先生がいらっしゃるらしく…。偶然よくかぶってしまう先生がいて、かぶるたびに（ひそかに）苦笑いをしています。逆に、阿吽の呼吸で譲り合える先生もいて、静かな連携プレー（？）にひとりにんまりすることもあります（笑）。こんなささいなことを気に掛けているのは、私だけかもしれませんが…。外来コールは早い者勝ちですね。今回は、忙しい外来診療の合間に行われる、静かなコール合戦のお話でした。それでは、また～！

第54回　第61回日本肺癌学会学術集会 会長インタビュー出演：岡山大学病院 呼吸器・アレルギー内科 教授　木浦 勝行氏2020年11月12日より第61回日本肺癌学会学術集会がハイブリッド形式で開催される。集会の主題は「肺癌撲滅を目指して2020」である。 会長の岡山大学病院 呼吸器・アレルギー内科 教授 木浦 勝行氏に集会の趣旨と見どころについて聞いた。参考第61回日本肺癌学会学術集会ホームページ

コロナ禍が始まってから盛んに耳にするようになったキーワード「ニューノーマル」。医療で言えば、感染対策を契機に時限的に始まったオンライン診療の拡大が恒久化へと動きつつあるのも「ニューノーマル」と言える。ただ、今回のコロナ禍に関係なく、本来はもっと変わっていてしかるべきにもかかわらず、変わっていない世界も散見される。医療とその周辺で言うと、私がその筆頭にあげたいのは製薬企業の在り方である。競合戦略SOVはもう古い？製薬企業の基本的なビジネスモデルは研究開発に時間をかけて新薬を市場に送り、MR（医薬情報担当者）が盛んに医師にコールして処方を増やし、売上を獲得するというもの。従来は1つの新薬が世に登場するまでの期間は約10年、コストは約100億円と言われてきた。ちなみにMRから医師へのコールはSOV（Share of Voice：シェア・オブ・ボイス）という概念が重視されてきた。日本語に直訳すれば、「声のシェア」で、ある商品・サービスのシェアは、同一カテゴリーの競合商品・競合サービスの広告・宣伝量との比較で決まるという考え方。平たく言えば競合商品などよりも宣伝量が多ければ多いほどシェアが獲得できるというロジックである。それゆえMRは医師を頻回に訪問し、担当する医薬品のキーメッセージを連呼する。もちろんそれゆえに医師からうんざりされるケースもあるが、総じてみればそうしたMRの行動と売上は比例していたのである。というのも、患者数の多さから、かつてはほとんどの製薬企業が研究開発の軸を置いていた高血圧症、糖尿病、高脂血症などの生活習慣病領域は、同一作用機序ながら若干有効成分が違う複数の医薬品が競合するのが常で、製品同士の差は「どんぐりの背比べ」の様相。医師にとってはどれを選んでも大差はなく、結果としてMRによるSOVが高い製品ほど医師に選ばれ、売上も高くなりがちだったからだ。ところがこの構図は既に約10年前から変化している。まず、これまで製薬企業の売上を支えてきた生活習慣病領域はもはや創薬ターゲットが枯渇し、継続的に新薬を生み出しにくくなった。この結果、創薬ターゲットはまだまだ薬剤の選択肢が少ないがんや難病などに移行している。もっともその結果として新薬の上市までの難易度は高くなり、現在では期間約20年、コスト約200億円とまで言われるようになった。ビジネスモデルを阻む新薬開発期間とジェネリック普及ここで大きな課題が発生する。製薬企業のビジネスモデルのもう一つの特徴として、一つの製品のライフサイクル終焉期、具体的には物質特許が切れてジェネリック医薬品が出てくるタイミングに後継新薬を市場に送り出し、売上の穴を作らないようにすることが挙げられる。ところが研究開発にかかる時間が以前よりも長くなった今、タイミングよく後継新薬を送り出すことは難しくなった。もっとも、こと日本市場の場合はそれでもどうにかこうにかやりくりは可能だった。それは日本では医師のジェネリック医薬品への忌避傾向が強く、長期収載品と呼ばれる特許失効後の新薬もそれなりに売上を獲得できていたからだ。しかし、国の薬剤費抑制策に伴うジェネリック医薬品の使用推進策でそれも難しくなった。現在では特許失効後の新薬は半年程度でシェアの半分がジェネリック医薬品に置き換わる。しかも、がんや難病といった生命予後に直結する領域へのシフトで、MRを通じたSOV向上は売上に直結しなくなった。製薬企業にとってはことごとく既存のモデルは封じられ、もはや泣きっ面に蜂といってもいい。その結果、製薬企業各社が取り始めた戦略が「選択と集中」である。要は医療用医薬品の研究開発領域を絞り込み、そこに集中的にリソースを投じ、研究開発の成功率上昇を狙うという形である。この結果、医療用医薬品以外の事業や医療用医薬品の中でも特許失効後の長期収載品を各社は整理・売却し始めた。革新のための本気が見える武田薬品と他社の将来性その動きを最も先鋭化させたのは日本の製薬業界のキング・オブ・ザ・キングスの武田薬品である。長期収載品は早々にジェネリック医薬品世界最大手のテバ社との合弁会社に移管させ、新たな製品と研究開発シーズの獲得のため、乾坤一擲の大勝負ともいえる日本史上最大約7兆円の巨額買収でアイルランドのシャイアー社を傘下に収め、武田の代名詞ともいわれたアリナミン・ブランドを有する一般用医薬品事業を売却した。武田以外の国内各社はここまで極端な形ではないものの、長期収載品の切り離しは準大手、中堅でも追随している。ただ、そのように新薬に集中したとしても世界の大波の中で生き残れる国内製薬企業はごくわずかだと言っていい。現在の世界トップ10の製薬企業の年間研究開発費規模は5,000億円以上、絞り込んだとはいっても平均の研究開発重点領域は5領域以上。現在この条件を満している国内製薬企業は武田のみだが、将来にわたって条件を満たしそうな企業もあと1～2社あるかないかという状況だ。ではどうすればよいのか？ ここからは完全な私見だが、グローカルな総合ヘルスケアソリューション企業になることが最善の生き残る道だと考えている。グローカルとは、「グローバル＋ローカル」の造語である。端的に言えば国内準大手・中堅企業に製薬企業そのものを完全に辞めろと言うのはナンセンスだ。ただ、こうした製薬企業でも製品単位で世界に伍していくことは可能であるが、そのようなグローバル製品を常時5品目以上、切れ目なく上市していくことは難しい。もっとストレートに言えば、通称メガファーマと呼ばれる世界大手の製薬企業とボーダレスな環境で伍していくのは逆立ちしても無理がある。つまるところ、グローバルで通用する1～2製品を有しながら、大きな基盤は日本国内、すなわちローカルに置き、医薬品だけでなくさまざまなソリューションを提供するという企業形態が私の前述した「グローカルな総合ヘルスケア企業」というイメージである。“薬は治療の一手段”と考えた先に見えるもの薬というのは治療の中で重要かつ欠くことができないソリューションではあるものの、そもそも薬は患者の状態を改善するソリューションの1つでしかない。従来からこれらに加え、手術やさまざまな医療機器を使った治療手段が存在するし、最近ではこれに加えITを駆使してアプリで治療するという考えも登場してきている。また、製薬企業は薬による治療を通して対象疾患やその患者を巡る多種多様な情報を有している。それを単に治療だけでなく社会的な課題解決に生かす道も考えられる。今後日本は人口減少社会に突入し、それに伴い労働人口も減少する。こうした中でITを駆使して必要となる労働力を効率化する試みは今後も進行してくだろうが、それでも人としての労働力が不足する状況は避けられない。こうなると解決策は、1）各人が今の2倍働く、2）専業主婦が家事以外の労働を始める、3）高齢者が働く、4）外国人労働者をさらに受け入れる、が主な焦点になってくる。ただ、これ以外に、これまで労働市場の中でやや冷や飯をくらわされている存在が一部の慢性疾患患者である。こうした人たちは一定の配慮があれば、労働市場で活躍できる素地があるにも関わらず、効率性を重んじるフルタイム労働市場では忌避されてきた傾向がある。製薬企業はこうした患者が置かれている状況、配慮しなければならないポイントは治療薬を提供している観点から一般の企業に比べて知識・理解はある。その意味ではこうした人を労働力としてあっせんする、あるいは雇用主側のコンサルティングを行うにはうってつけの存在でもある。また、日本は世界でトップを走る高齢化社会を有するため、そこから他国にも応用できるさまざまなビジネスモデルを考える最適な環境にあるなど、このほかにも製薬企業から派生した業態が考えられる。実際、そうした活動に既に手を付け始めている製薬企業は少数だが存在する。そして、こうした事業に手を染めてない製薬企業、あるいは手を染めている企業の中からも、こうした動きには「それで儲かるの？」という声は根強い。大胆な舵切りをした他業種の成功事例この「儲かるの？」の根底にあるのは、既存の製薬中心の利益構造である。ちなみに営業利益率ベースでみると、現在の国内の主要製薬企業の営業利益率は13～14％前後で、実はこの利益率は過去約20年ほとんど変わっていない。それゆえ、もはや既存のビジネスモデルが多方面で限界に達しつつあるにもかかわらず、頭の中は過去の栄光で満ち満ちているのである。むしろ今求められているのは、既存概念からの転換である。その意味で参考となるモデルが富士フイルムである。ご存じのように、もともと同社は一般向けの写真用フィルムとカメラ、レンズを主力商品としてきた。しかし、デジタルカメラの登場とともに写真用フィルムは市場からほぼ消え去り、その代わりにフィルム製造で持っていた化学合成技術などを軸に、液晶ディスプレイ材料、医療・医薬品、機能性化粧品、サプリメントなどを販売する企業へと転換した。富士フイルムの連結ベースの営業利益率は、1998年3月期は11.5％だったが、2017年3月期には7.9％まで低下している。しかし、この間、連結ベースの売上高は1.4兆円から2.4兆円と拡大している。利益率は低下しても多角的な事業展開で売上高が増加しているため、営業利益の絶対額は増加しているのである。製薬企業の場合、薬というモノがなくなるわけではないので、ここまでの転換を求められることはない。逆に言えば、それだけまだ恵まれているともいえる。にもかかわらず、ビジネスモデルの限界が10年前ぐらいから見え始めているのに最初の一歩が踏み出せないであるのだ。もっとも現在製薬業界の経営層には、旧来型のブロックバスターモデルといわれる巨額の売上を生む新薬が会社の屋台骨を支えるビジネスモデルの中で評価されてきた人たちがまだどっかりと鎮座しているため、それもやむを得ないと言えるかもしれない。しかし、これから5年後にもこの「儲かるの？」議論をやっているようだったら、もはや国内の製薬企業はこびりついたプライドを捨てきれない、流行遅れの一張羅の高級スーツをまとった冴えない紳士のごときものである。

　抗がん作用と好中球減少症予防作用を併せ持つ新しい非顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）小分子plinabulinについて、第II相試験の結果が明らかにされた。米国・スタンフォードがん研究所のDouglas W. Blayney氏らが、ドセタキセルの好中球減少症の予防効果を、非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象に行った無作為化非盲検試験で、plinabulinはペグフィルグラスチムと同等の好中球減少症予防効果が得られたという。JAMA Oncology誌オンライン版2020年9月24日号掲載の報告。　試験は、米国、中国、ロシアおよびウクライナのがん治療センター19施設で行われた。試験期間は2017年4月～2018年3月で、2019年8月～2020年2月に解析を行った。　対象は、プラチナ併用化学療法後に進行したNSCLC患者55例で、plinabulin（5、10、20mg/m2）群、またはペグフィルグラスチム（6mg）群に無作為に割り付けられた。1サイクルを21日として、全例1日目にドセタキセル75mg/m2を投与し、plinabulinは1日目、ペグフィルグラスチムは2日目に投与し、4サイクル施行した。　主要評価項目は、化学療法第1サイクル中の重度好中球減少症発現日数であった。　主な結果は以下のとおり。・解析対象症例55例の患者背景は、平均年齢は61.3±10.2歳で、38例（69.1％）が男性であった。・plinabulin群では、用量依存的にあらゆるGradeの好中球減少症の発現率が減少した。・重度好中球減少症が発現した平均日数は、plinabulin 20mg/m2群が0.36±0.93日、ペグフィルグラスチム群が0.15±0.38日であり、両群に有意差は認められず（p＝0.76）、安全性シグナルは検出されなかった。・第III相試験では、plinabulinの投与量を40mgの固定用量（20mg/m2に相当）とし、重度好中球減少症発現日数の非劣性を主要評価項目、骨痛の軽減、血小板減少の抑制ならびにQOLの維持を副次評価項目として、ペグフィルグラスチム6mgと比較検証する。