初発統合失調症患者の再発予防に対する抗精神病薬の投与量として、成功の可能性が最も高い用量は、明らかになっていない。東フィンランド大学のHeidi Taipale氏らは、抗精神病薬の使用および特定用量と精神科再入院リスクについての調査を行い、抗精神病薬の投与量の変化と重度の再発リスクとの関連について、検討を行った。The Lancet. Psychiatry誌2022年4月号の報告。初発統合失調症を5年間/5回の再発エピソードまでをフォローアップ　フィンランドにおいて全国レジストリベースコホート研究を実施した。すべての入院患者の情報が記録されているnationwide Hospital Discharge registerより、対象患者を特定した。初発統合失調症と診断された45歳以下の入院患者を、5年間または5回の再発エピソードまでフォローアップした。主に精神科再入院を再発のマーカーとして評価し、退院時診断として記録されたICD-10コード（F20-29）を用いて入院治療を定義した。次の再発と見なす期間の定義は30日以上とした。抗精神病薬の使用に関するデータは、処方レジストリより抽出した。用量は、使用したすべての抗精神病薬の合計とした。再入院予防に対する抗精神病薬の有効性は、個別分析を用いて検討し、選択バイアスを除外し、2回目の再発前と再発後の時間で層別化した。初発統合失調症の再発予防に対する抗精神病薬の有効性は2回目再発後に大幅減　初発統合失調症の再発に対する抗精神病薬の有効性を検討した主な結果は以下のとおり。・対象患者は5,367例（男性：3,444例［64.2％］、女性：1,923例［35.8％］）、フォローアップ開始時の平均年齢は29.5±7.8歳であった。・民族性に関するデータは、収集できなかった。・5,367例中3,058例（57.0％）が入院治療を必要とした。・抗精神病薬の平均用量は、最初の再発前で1.22 DDD（defined daily doses）/日（95％CI：1.18～1.26）であり、再発ごとに増加が認められ、5回目の再発前では1.56 DDD/日（95％CI：1.48～1.64）であった。・抗精神病薬の使用を未使用と比較した再入院の調整済みハザード比（aHR）は、2回目の再発前の0.42（95％CI：0.35～0.51）から2回目の再発後には0.78（95％CI：0.62～0.99）に増加しており（p＜0.0001）、再発予防効果の著しい低下が認められた。・特定用量のカテゴリ分析では、U字型曲線関係が認められ、標準用量の使用中において入院リスクが最低を示した（0.9～1.1 DDD/日）。これは、2回目の再発前で認められたが、2回目の再発後では認められなかった。・低用量（0.6 DDD未満/日）は、2回目の再発前の標準用量と比較し、実質的に高い再入院リスクと関連が認められたが（aHR：1.54、95％CI：1.06～2.24）、2回目の再発後ではこの関連は認められなかった（aHR：1.11、95％CI：0.76～1.62）。これは、2回目の再発後には、すべての用量において有効性が低下するためであると考えられる。　著者らは「再発予防に対する抗精神病薬の有効性は、2回目の再発後、大幅に減少した。そのため、2回目の再発予防は不可欠であり、最初の再発後には十分な投与量の抗精神病薬の使用と再発予防強化策を治療に組み込む必要がある」としている。

　ソトロビマブ（商品名：ゼビュディ点滴静注液）はSARS-CoV-2に対して抗ウイルス作用を発揮することが期待されている中和抗体薬である。Fc領域にLS改変と呼ばれる修飾が入ることで長い半減期を達成する。今回、重症化リスク因子を1つ以上有する軽症～中等症のCOVID-19患者に対するソトロビマブの有効性と安全性を検討した第III相多施設共同プラセボ対照無作為化二重盲検試験の最終結果がJAMA誌オンライン版に報告された。被験者1,057例を対象とした解析では、無作為化後29日目までに入院または死亡した患者の割合は、プラセボ投与群（529例）が6％（30例）だったのに対し、ソトロビマブ投与群（528例）では1％（6例）であった（相対リスク減少率：79％）。副次評価項目である救急外来受診の割合や致死的な呼吸状態悪化の割合などでもソトロビマブ投与群で有意に減少しており、軽症～中等症のCOVID-19に対して重症化予防効果を示した。　本試験の重要なLimitationとして、変異株に対する有効性が検討されていないことが挙げられる。2020年8月～2021年3月に割り付けが行われた試験であり、その後世界的に流行したオミクロン変異株は含まれていない可能性が高い。オミクロン変異株に対するソトロビマブの中和活性は若干の減弱にとどまり、有効性が期待できると考えられているが、BA.2系統に対してはBA.1系統に対してよりも中和活性が低下する可能性が指摘されている。今後、ソトロビマブの中和活性が低い変異株が出現する可能性は考えられるため、SARS-CoV-2の最新の流行株の情報に注視し、適応を検討する必要がある。　主な有害事象としてソトロビマブ投与群では下痢を2％に認めたものの、ソトロビマブに関連した重篤な有害事象は認めなかった。ただし、まれな有害事象を検出するには症例数が不十分であり、さらなる知見の集積が必要である。　本試験の中間解析の結果を参考に、本邦においても2021年9月27日に特例承認された。COVID-19の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与を行う。本臨床試験の組み入れ基準等を参考に、重症化リスク因子としては、薬物治療を要する糖尿病、肥満（BMI 30kg/m2以上）、慢性腎障害（eGFR 60mL/分/1.73m2未満）、うっ血性心不全（NYHA心機能分類クラスII以上）、慢性閉塞性肺疾患などが想定される。発症早期に投与することが望ましく、症状出現から7日以内が投与の目安となる。

四百二十二の段　映画「ひまわり」中島「おっ、『ひまわり』か！」女房「知ってるの、この映画？」中島「もちろん」戦火のウクライナを支援するということで、同地を舞台にした1970年の映画「ひまわり」の上映会があちこちで行われているそうです。女房の見ている YouTube を、後ろからのぞき込んで知りました。上映の収益をウクライナに寄付するという趣旨みたいですね。中島「ソフィア・ローレン主演の映画で、戦争とその後の話やな」女房「反戦映画なのね」中島「もうちょっと奥の深い、人間そのものに対する深い洞察というか……」読者の皆さんのために、映画のあらすじをちょっと紹介します。マルチェロ・マストロヤンニとソフィア・ローレンが演ずるイタリア人夫妻のアントニオとジョバンナは幸せに暮らしていました。ところが、亭主のアントニオが当時のソ連であるウクライナに兵隊として送り込まれます。無事に戦争を生き延びたものの、アントニオはイタリアには帰らず、現地の女性と結婚して家庭を築いてしまいました。行方不明という知らせを受けたジョバンナは諦めきれず、亭主の写真を持ってソ連に探しに行きます。そしてついに、それらしい人間がいるという家を突き止めました。ちょうど、YouTube の画面には、あの有名な再会のシーンが映っています。列車から降りてきたアントニオに、ウクライナ妻がかけよるシーン。無音の画面を見ながら、私が適当にセリフを付けます。中島「ウクライナ妻：あなた、知らない女の人が家に来たの。ほら、あそこ」女房「勝手にセリフを付けないでよ！」中島「アントニオ：どれどれ、オレが行って話をつけて……ジョバンナじゃないか。なんてこった」女房「ちょっと」中島「ジョバンナ：何よ、これ……もう私は帰るから、乗せて！」一目見てすべてを悟ったジョバンナは、亭主が降りた列車に乗り込んで帰ろうとします。中島「アントニオ：ジョバンナ、待ってくれ！」イタリア女房を追いかけつつ、途中でやめるアントニオ。中島「アントニオ：あいつ、帰ってしまいよった。ラッキー！」女房「何でラッキーなのよ」中島「『とりあえず修羅場を先送りすることができた』って思ってるぞ、アントニオは」女房「あきれた！」中島「それはアントニオに言ってくれ」さらに人間洞察は続きます。中島「この映画の真のメッセージはやな」女房「何？」中島「ソフィア・ローレンといえども年を取ったら、十人並の器量の若い女には負けるということや」女房「それ、無茶苦茶じゃない！」まだまだ人間洞察は終わりません。中島「どの登場人物に感情移入するかってことも重要やな」女房「当然ジョバンナでしょ」中島「ジョバンナに肩入れするかどうかは、その人の立場によるやろな。問題は男の場合や」女房「ええっ？」中島「『ざまあ見さらせ、アントニオ！』と思うよ、大抵の男は」アントニオのような色男には、世の大部分の男が感情移入できないことでしょう。ま、ごく少数のモテモテ男は「俺、笑えねえっす」と思っているかもしれませんが。アントニオは戦争の有無にかかわらず、女性問題を引き起こしていたに違いありません。あと、この映画の印象に残る場面といえば、アントニオを残して列車に乗り込んだジョバンナが座席で泣き崩れるところです。隣に座っていたおばあさんたちが「あんた、男に裏切られたんだね」という表情を見せるのは、言葉の違いを越えて通じ合うものがあるのでしょう。以上、中島による「ひまわり」の新解釈でした。映画の見方なんぞ人それぞれです。機会があれば、読者の皆さんもヘンリー・マンシーニの名曲とともに「ひまわり」の世界にどっぷり浸ってみてください。最後に1句ひまわりを　2つもとるな　この野郎！

株主優待っていいですよね！ タダでいろいろな商品やサービスをもらえるのは嬉しいかぎり。投資関連の雑誌でも必ず特集されるほどの人気ぶり。でもちょっと待ってください。本当に株主優待っておトクなだけなのでしょうか？ブログやSNSを眺めていると、いろいろな株主優待が紹介されています。あまりにも数が多いので、どの銘柄に投資するべきか迷うほど。このようなときに役立つのは株主優待ランキング。たくさんのサイトがありますが、だいたい上位の銘柄は決まっています。「そうか、ランキング上位の銘柄を狙うと間違いなさそうだな」「皆が良いと思うものにハズレはないはず」…。こんな感じで株主優待投資を始めようと思っているアナタ！ ランキング情報だけで銘柄を選別すると、イタイ目に遭うかもしれませんよ。株主優待は日本市場固有の制度株主優待というのは日本独自の制度で、海外の企業ではほとんど見かけません。米国株ではごく少数の銘柄が自社サービスの割引制度を用意していますが、日本の株主優待制度とは似て非なるもの。外国人投資家から見ると、理解しがたい制度が日本の株主優待なのです。株主優待のほとんどは、日本国内に在住する個人投資家にしか恩恵がありません。なぜならば、株主優待で提供される商品やサービスのほとんどは、国内在住者にしか届けられないからです。しかも、株主優待では少額投資の個人株主が優遇されます。20万円しか投資していない個人投資家と100億円投資している機関投資家が同列に扱われることさえ珍しくありません。機関投資家から見ると、不平等極まりないのが株主優待制度なのです。東証のプライム市場発足は株主優待に逆風2022年4月から、東証の市場区分が「プライム市場」「スタンダード市場」「グロース市場」の3つに変更されました。これらの市場は、株主数、流通時価総額、売買代金などで区分されていますが、この基準が株主優待に大きな影響を与えています。まず、東証1部に代わって創設されたのが最上位のプライム市場であり、日本を代表する企業が上場しています。プライム市場に上場している大企業の関心は、個人投資家ではなく国内外の機関投資家に向いています。株主優待は個人の少額投資家に有利な制度です。一方で、自社の経営に影響を与える可能性の高い機関投資家からは「株主への還元は平等であるべき」という圧力が強くあります。このため、プライム市場に上場する大企業では、株主優待を縮小・廃止する動きが顕在化しました。そして、スタンダード市場やグロース市場でも、従来の東証2部やマザーズと比較して、上場維持に必要な基準が緩和されています。株主優待の目的の1つは株主数の確保ですが、基準緩和によってその必要性が薄まり、結果として、東証のすべての市場で株主優待の必要性が低下したのです。一方、緩和後であっても基準を満たすことが難しい小規模企業では、株主優待を充実させるインセンティブが働きます。大企業のトレンドは株主優待の縮小・廃止ですが、すべての企業で株主優待の必要性が低下したわけではないのです。個人投資家はこう動け！それでは私たち株主優待大好き個人投資家はどうすればよいのでしょうか？ あくまでも株主優待にこだわるなら、「株主優待が継続される可能性の高い銘柄」を選考する必要があります。でも実はコレがなかなか難しい…。逆に「株主優待が縮小・廃止されそうな銘柄」を見極めるほうがカンタンかもしれません。最もアブナイ銘柄は、株主優待特集で上位にランキングされている日本を代表する企業たちです。JT（日本たばこ産業）が株主優待廃止を発表したのは記憶に新しいでしょう。次に挙げるとすれば、「消費者向けの自社商品やサービスのない企業」でしょう。株主優待は、自社商品やサービスの宣伝やファンづくりにも貢献します。私は吉野家HD、松屋フーズHD、ゼンショーHD（すき家）を保有しており、これらの企業の大ファンです（笑）。一方、株主優待としてギフトカタログや商品券を贈るのでは、企業にとって何の宣伝効果もありません。オリックス、KDDI、地銀などは「自社取引先への利益供与」も株主優待の目的に挙げ、グループ会社の商品などを取り揃えています。そうした中にあっても、地銀のひろぎんHDは株主優待制度を見直し、小口投資家への優待を改悪しました。自社商品やサービス“ではない”株主優待には注意すべきでしょう。さらなる注意点は「株主優待が廃止されると株価が急落するケースが多い」ことです。株主優待がなくなったうえに株価まで下落するとは、泣きっ面に蜂ですね。おトクだと思っていた株主優待投資で大損したのでは目も当てられません。以上をまとめると、株主優待目的で株式投資をするのであれば、比較的小さな会社で、自社商品やサービスを株主優待にしている銘柄が良いでしょう。もちろん、株価上昇や配当も含めたトータルリターンが大切、という点は論をまたないのですが…。

第26回　がん悪液質に新たな薬物療法が登場がんによる全身性炎症を背景に、食欲低下や倦怠感の症状と併せて骨格筋の減少が生じる「がん悪液質」という病態。今回はこれに対する薬物療法を紹介します。最近、新薬が出たことからホットな分野です。今日の質問がん悪液質により「食欲が湧かない。何とかしてほしい」と訴えられる患者さん。ステロイド投与も検討しましたが、年単位の予後予測なので、長期的なステロイド使用となることから躊躇しています。ほかに何か良い薬はありませんか？質問のように、がん患者の倦怠感や食欲低下には、ステロイドの使用がよく知られています。いくつかの臨床試験においても効果が確認されているので、使いたくなる場面も多いですよね。ただ、ステロイドは数週間程度の短期効果であることも知られています。大前提として、がん悪液質のさまざまな症状に対する介入は、できるだけ「早期」に「集学的な介入」が求められます。病状が進行した段階は「不応性悪液質」とされ、病態の改善よりもQOLをできるだけ低下させない緩和的治療が主体となります。では、比較的早期にがん悪液質に対して介入するチャンスがあった際、ステロイド以外に有効な薬物療法はあるのでしょうか？実はこの分野でホットな話題に、新薬の登場があります。アナモレリンという薬剤で、商品名はエドルミズ®です。2021年4月から発売が開始され、まだ市場に出て1年程度です。適応は悪性腫瘍（非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんにおけるがん悪液質）の効能または効果です。アナモレリンはグレリン様作用薬という薬剤です。あまり聞き慣れない方も多いでしょう。グレリンは胃から分泌され、食欲を促進する内因性ホルモンです。がん悪液質の治療標的として注目され、開発された薬剤がアナモレリンです。グレリンは食欲促進だけでなく、抗炎症作用や筋肉のタンパク分解を抑制し、合成を促進する効果があるとされます。アナモレリンはグレリンと同様の作用をする薬剤なのです。アナモレリンは経口薬で1錠50mgです。成人に対して通常1日1回100mg空腹時に内服するのが標準的な用法および用量となります。心不全や完全房室ブロックなどの刺激伝導障害のある方には用いることができません。肝障害やCYP3A4阻害薬との併用も禁忌となります。がん診療、緩和ケアの専門医にとっても、まだまだ使用経験が集積していないのですが、今後どのように臨床に活用されるのか注目の薬剤です。処方の際はしっかりと適応を見極め、注意点を把握しましょう。今回は、がん悪液質に対する新しい薬物療法についてご紹介しました。今回のTips今回のTipsがん悪液質に対して、アナモレリンは期待の新規薬剤。栄養療法、運動療法と併せて処方を検討しましょう。

日本医師会（日医）の中川 俊男会長が、6月に行われる次期会長選への事実上の立候補を表明した。ただし、表明の場となった日医臨時代議員会では、大票田といえる大阪府や愛知県の医師会の代議員らから、批判的な質疑が行われた。また今回も、中川氏のスキャンダルを狙っているメディアがおり、中川氏の再選は安泰とはいえない。診療報酬改定で横倉平均を意識した発言中川氏は3月27日に開かれた臨時代議員会の閉会のあいさつで、「現執行部の残り3ヵ月の任期を全力疾走で全うする」と述べたうえで、「私個人としては、ウィズコロナからポストコロナ時代の医療のあり方を、日本医師会として政府に提言するという重大な使命を負っていると認識している。新たな決意をもって、全国の医師会の先生方と議論を深めつつ、共に進んでいきたいと思っている」として、次期会長選への立候補を事実上表明した。中川氏は臨時代議員会の冒頭で、2022年度診療報酬改定について、「プラス0.43％であり、直近4回の改定における平均値のプラス0.42％と同じ水準になった」と言及。横倉会長時代に行われた4回の改定率の平均である0.42％を、0.1％上回った“功績”を暗に示した。そのうえで、「次の診療報酬改定をプラス改定につなげていけるものになったと考える。また、絶対次につなげていかなければならないと強い覚悟を持っている」と次回診療報酬のプラス改定を立候補表明の前振りにしていた。リフィル処方箋とオンライン診療で相次ぐ質問しかしながら、代議員からは批判的な質問が寄せられた。たとえば、茂松 茂人代議員（大阪、大阪府医師会長）は、反復利用できるリフィル処方箋の導入が、改定率との交換条件だったとの報道があると指摘。また、中央社会保険医療協議会（中医協）の在り方が形骸化しているとの懸念を示した。中川氏は交換条件について「まったくそんな事実はない」と明言。中医協の在り方に対しては「中医協を元の権威あるものに、最終的にはすべて中医協が決定するという方向性に戻したい」との考えを示した。柵木 充明代議員（愛知県医師会会長）は、リフィル処方箋の導入（マイナス0.1％）などによるマイナス要因を考慮すれば、診療報酬はマイナス改定ではないかと指摘した。これに対し、昨秋まで中医協委員を務めた松本 吉郎常任理事は「全体の改定率は過去4回と比べて遜色ない数字だ」と回答した。岩崎 泰政代議員（広島県医師会副会長）は、診療報酬改定でオンライン診療の割合を「1割以下」とする要件が撤廃された点に懸念を表明した。城守 国斗常任理事はオンライン診療を実施している医療機関の診療内容を詳細に把握し、自医療機関と違う地域の患者へのオンライン診療の件数などについて報告を求める考えを示した。「医師会への信頼を取り戻さなければならない」と大阪府医会長執行部側の“防戦”の感が否めない。会長選の大票田となる大阪と愛知が、中川執行部に対して懸念を抱えていることが明らかになり、次期会長選に波乱が起きる可能性も出てきた。とくに茂松氏は、3月24日に開かれた府医の臨時代議員会で、府医会長選に4選出馬することを表明するとともに、「医師会組織に対する国民の信頼が下がっている。私たちがコロナ対策にしっかり取り組んでいることを理解してもらいながら、医師会への信頼を取り戻していかなければならない」と強調。「中医協を飛び越える形での導入過程を考えても、リフィル処方の件は問題があるのでないか」と述べ、日医執行部に対する不信感を露わにしている。今夏参院選で試練を受ける日医の集票力日医会長選終了後の7月に参議院選の投開票が行われる。横倉氏に比べて政治とのパイプが細いと言われてきた中川氏だけに、臨時代議員会では「当面の最大の課題は、参議院選挙で組織内候補がどのくらい得票して当選するかに尽きる」と述べた。ただし、2019年7月の参院選では、日医の政治団体・日本医師連盟が擁立した羽生田 俊候補は再選を果たしたものの、看護連盟や薬剤師連盟の候補の得票数を下回り、前回選挙（2013年）の得票数から約9万7,000票も減らした（約15万2,000票）。今夏の参院選の組織内候補である自見 はなこ氏は、前回選挙（2016年）で約21万票を獲得し、社会保障系当選者でトップだったが、その後、新型コロナ感染拡大下の政治資金パーティーの開催などが報じられた。そのマイナスイメージが今回の参院選でどのような影響をもたらすのか。それは中川氏の政治力に対する評価にも関わってくるだろう。前回会長選において、僅差で敗れた横倉派の恨みは消えていない。中川執行部の中にも横倉派の役員がいる。会長選ではひと波乱が起きるかもしれないが、コロナの収束が見えない中、医療人の政争だけは避けてもらいたいものだ。

　現在、異なる作用機序を有するさまざまな抗うつ薬が利用可能であるが、その有効性および安全性に有意な差があるかは、よくわかっていない。また、各抗うつ薬に対する主観的な経験に関するデータを組み込んだ検討は、ほとんど行われていなかった。アルゼンチン・AREA（Assistance and Research in Affective Disorders）のSebastian Camino氏らは、各抗うつ薬に対する患者の主観的満足度について、比較検討を行った。Psychological Medicine誌オンライン版2022年3月29日号の報告。使用されている抗うつ薬で満足度が高かった薬剤　薬剤に関する患者評価のWebサイト（www.askapatient.com）から、さまざまな抗うつ薬についての投稿を定性的および定量的に分析した。1,000件の投稿をランダムサンプルとして確認した。　さまざまな抗うつ薬の評価を定性的および定量的に分析した主な結果は以下のとおり。・包含基準および除外基準を適用し、450件の投稿が分析サンプルに含まれた。・450件には、最も使用されている抗うつ薬（セルトラリン、citalopram、パロキセチン、エスシタロプラム、fluoxetine、ベンラファキシン、デュロキセチン、ミルタザピン、bupropion）それぞれの投稿50件が含まれた。・全体的な満足度が高かった薬剤は、bupropion、citalopram、ベンラファキシンであった。・セルトラリン、パロキセチン、fluoxetineでは感情鈍麻の報告が多く、bupropionでは少なかった。・抗うつ薬治療に対する全体的な満足度は、自殺傾向、過敏性、感情鈍麻、認知機能障害、禁断症状などの有害事象との逆相関が認められた。・交絡因子で調整した後、セロトニン作動性薬を使用した患者では、非セロトニン作動性薬と比較し、感情鈍麻のみ報告頻度が高かった。　著者らは「抗うつ薬は薬剤間に違いがあることから、選択する際には、治療中の患者の主観的な経験を考慮すべきであることが示唆された。感情鈍麻を引き起こす可能性の低い薬剤である非セロトニン作動性薬の選択は、患者の満足度の向上につながる可能性がある」としている。

　ケアネットでは、3月10日（木）に会員医師1,000人を対象に、インターネットによる「年収に関するアンケート」を行った。その中で、ご自身の年収額が妥当と思うかと尋ねたところ、27％が「そう思う」、36％が「ややそう思う」と回答し、63％の医師が、現在の年収におおむね満足していることがわかった。コロナ禍以前の3年前の同調査と比較すると、4％の上昇だ。1,000万円未満の年収帯の満足度が上昇　年収額の妥当性について年収帯別にみると、600万円未満のうち58％が、600～800万円のうち55％が、800～1,000万円の55％が「そう思う」または「ややそう思う」と回答していた。1,000～1,200万円の年収帯では50％にやや落ち込むが、1,200～1,400万円で59％に続き、1,400～1,600万円で60％を超えた。3年前と比較すると、1,000万円未満の年収帯で、総じて満足度が上昇していた。　年収額の妥当性について年代別では、どの年代でも半数以上が「そう思う」「ややそう思う」のいずれかを回答しており、年代が上がるごとに上昇していた。35歳以下：54％36～45歳：58％46～55歳：63％56～65歳：68％66歳以上：74％　3年前と比較して、もっとも顕著に変化したのは「年代別・病床数別」の35歳以下・20床未満の項目で、2019年は「そう思う」「ややそう思う」の回答が22％と低めだったのに対し、2022年では69％まで上昇していた。　上記のほか、男女別、勤務先別、診療科別の集計についても、以下のページで発表している。医師の年収に関するアンケート2022【第3回】年収額の妥当性医師の年収に関するアンケート2019【第3回】年収額の妥当性

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状研究のアプリとして知られる「ZOE COVID」の登録者について調べたところ、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）オミクロン変異株を特徴付ける症状の有病率と、デルタ変異株の同有病率は異なることが示された。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのCristina Menni氏らが、ZOE COVIDに登録した6万例超を対象に行った解析結果を報告した。オミクロン変異株の症状は、明らかに下気道に関与したものが少なく、入院となる可能性も低かった。オミクロン変異株はデルタ変異株よりも重症化リスクは低いことが明らかになっている。結果を踏まえて著者は、「オミクロン変異株は、発症の期間は短いが感染性の可能性はあることを示している。今回得られたデータは、労働衛生政策および公衆衛生アドバイスに影響を与えると思われる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2022年4月7日号掲載の報告。COVID-19症状研究アプリの登録者データを解析　研究グループは、ワクチン接種を受けた集団における、発症率、入院リスクおよび症状の持続期間の違いを定量化する前向き縦断観察研究を行った。「ZOE COVID」に登録し、検査結果と症状を自己報告した参加者のデータを収集して解析。英国在住の16～99歳、BMI値15～55で、いずれかのCOVID-19ワクチンを2回以上接種しており、症候性PCR検査陽性またはSARS-CoV-2イムノクロマトグラフィの結果を、試験期間中ログに記録していた参加者を適格とした。　主要アウトカムは、発症（アプリでモニタリングした32症状）または入院で、陽性検査結果の判定前後7日以内の発生率について、オミクロン変異株流行中とデルタ変異株流行中を比較した。喉の痛みはオミクロン株のほうが有意に多い　2021年6月1日～2022年1月17日に、ZOEアプリでSARS-CoV-2陽性の検査結果と症状を報告した6万3,002例を特定し解析した。被験者を、年齢、性別、ワクチン接種回数でマッチングし、1対1の割合でデルタ変異株流行期間（2021年6月1日～11月27日、デルタ変異株罹患率70％超、4,990例）とオミクロン変異株流行期間（2021年12月20日～2022年1月17日、オミクロン変異株罹患率70％超、4,990例）の群に割り付けた。　嗅覚障害は、オミクロン変異株流行期間中のほうがデルタ変異株流行期間よりも有意に少なかった（16.7％ vs.52.7％、オッズ比[OR]：0.17、95％信頼区間[CI]：0.16～0.19、p＜0.001）。　喉の痛みは、オミクロン変異株流行期間中のほうがデルタ変異株流行期間よりも有意に多かった（70.5％ vs.60.8％、OR：1.55、95％CI：1.43～1.69、p＜0.001）。　入院率は、オミクロン変異株流行期間中のほうがデルタ変異株流行期間よりも有意に低率だった（1.9％ vs.2.6％、OR：0.75、95％CI：0.57～0.98、p＝0.03）。

　de novo転移のある去勢抵抗性前立腺がんに対し、アンドロゲン除去療法＋ドセタキセルにアビラテロンを追加したトリプレット療法は、画像診断による無増悪生存（PFS）および全生存（OS）を改善することが示された。有害事象については、主に高血圧症の発生率が上昇したが、好中球減少症、神経障害などの発生率は増加しなかった。フランス・パリ・サクレー大学のKarim Fizazi氏らが、欧州7ヵ国1,173例を対象に行った第III相の非盲検無作為化2×2因子デザイン試験「PEACE-1試験」の結果を報告した。転移のある去勢抵抗性前立腺がんに対する現行標準治療は、ドセタキセル、第2世代ホルモン療法もしくは放射線療法いずれかとアンドロゲン除去療法による併用療法となっている。今回の結果を踏まえて著者は「トリプレット療法は標準治療となりうるものだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2022年4月8日号掲載の報告。ベルギー、フランスなどでオープンラベル無作為化2×2因子デザイン試験　研究グループは、放射線治療の有無を問わず、標準治療＋アビラテロン＋プレドニゾンの有効性と安全性を評価する目的で、2013年11月～2018年12月にかけて、欧州7ヵ国（ベルギー、フランス、アイルランド、イタリア、ルーマニア、スペイン、スイス）の77病院で「PEACE-1試験」を行った。　組織学的または細胞学的に確認されたde novo転移のある前立腺がんで、ECOGパフォーマンス・ステータス0～1（または骨痛による2）の18歳以上の男性を無作為に4群に分け、（1）標準治療（アンドロゲン除去療法単独または同療法とドセタキセル75mg/m2静注3週ごと）、（2）標準治療＋放射線治療、（3）標準治療＋アビラテロン（経口アビラテロン1,000mg/日＋経口プレドニゾン5mgを1日2回）、（4）標準治療＋放射線治療＋アビラテロンをそれぞれ実施した。研究者と患者は、治療割り付けをマスキングされなかった。　主要評価項目は2つで、画像診断によるPFSおよびOS。アビラテロンの有効性は、まず被験者全集団で行い、次に標準治療としてアンドロゲン除去療法＋ドセタキセル投与を行った集団で評価された。アビラテロン群のPFSハザード比0.54　2013年11月27日～2018年12月20日に、1,173例が登録され（その後1例がデータ解析について承諾を取り下げ）、（1）標準治療（296例）、（2）標準治療＋放射線治療（293例）、（3）標準治療＋アビラテロン（292例）、（4）標準治療＋放射線治療＋アビラテロン（291例）を受けた。　画像診断によるPFSに関する追跡期間中央値は3.5年（IQR：2.8～4.6）、OSに関する追跡期間中央値は4.4年（3.5～5.4）だった。　補正後Cox回帰モデルにより、アビラテロンと放射線治療に相互作用が認められなかったため、アビラテロンの有効性についてはプール解析が行われた。被験者全集団では、アビラテロン群（583例）は、非アビラテロン群（589例）に比べ、画像診断によるPFS期間（ハザード比[HR]：0.54、99.9％信頼区間[CI]：0.41～0.71、p＜0.0001）、OS期間（0.82、95.1％CI：0.69～0.98、p＝0.030）のいずれにおいても延長が認められた。　アンドロゲン除去療法＋ドセタキセルが投与された被験者（アビラテロン投与・非投与を含む355例）においても、画像診断によるPFSのHR（0.50、99.9％CI：0.34～0.71、p＜0.0001）、同OSのHR（0.75、95.1％CI：0.59～0.95、p＝0.017）に一貫性が認められた。　アンドロゲン除去療法＋ドセタキセルが投与された被験者において、Grade3以上の有害事象の発生は、アビラテロン追加群217/347例（63％）、アビラテロン非追加群181/350例（52％）で、なかでも高血圧症の発生率の差が最も大きかった（76例［22％］vs.45例［13％］）。一方で、アンドロゲン除去療法＋ドセタキセルにアビラテロンを追加投与した群は、アビラテロンを追加しなかった群に比べ、好中球減少症、発熱性好中球減少症、疲労感、神経障害の発生率が増加しなかった。

　がん治療後の皮膚関連症状の多くは生命予後にあまり影響しないことから軽視されがちであり、患者自身も治療から長期間経った場合に医療関係者に相談してよいものか悩んでいるケースがある。しかしその実態は十分に調査されていない。身原皮ふ科・形成外科クリニックの身原 京美氏らは国内の乳がん経験者約370人に対してアンケート調査を実施。その結果をProgress in Medicine誌2022年3月号に報告した。乳がん生存者を対象に皮膚関連症状のアンケート調査を実施　本研究では、日本国内の9つの乳がん患者会を通じて20歳以上の女性の乳がん生存者を対象にアンケート調査を実施した。調査票は、1）回答時点における主要な皮膚関連症状の有無と、Numerical Rating Scale（NRS）を用いた0～10の11段階で困っている程度を評価、2）症状の低減が期待できる治療（一般薬、医薬部外品などを含む）に対する1ヵ月当たりの自己負担での支出意欲の確認、3）皮膚関連の国際的なQOL評価尺度であるSkindex-29を用い、回答時点の直近1週間における皮膚関連症状に起因する現状のQOLの評価から構成された。乳がん生存者の50％以上が乾燥、色素沈着、しびれ・感覚異常を訴えた　乳がん生存者を対象に皮膚関連症状のアンケート調査を実施した主な結果は以下のとおり。・369人の回答者の平均年齢は60.3歳で50代が最も多かった（33.9％）。・乳がんと診断されてからの経過年数は最短が5ヵ月、最長が35年0ヵ月（平均8年10カ月）と広く分布しており、全体の7割は10年以内であった。・乳がんの治療内容は、手術に関しては乳房温存手術が55.3％、乳房切除術が48.0％であった。放射線治療は62.1％が受けたと回答した．薬物療法に関しては、59.6％が化学療法、19.0％が分子標的薬による治療、78.0％がホルモン療法を受けていた。再発・転移について「ある」と回答したのは15.2％であった。・乳房およびその周辺での乳がん治療薬あるいは放射線治療による皮膚関連症状の有無については、63.1％が「副作用がある」と回答した。・皮膚症状として50％を超えたのは、カサカサ・乾燥（70.8％）、色素沈着（50.6％）、しびれ・感覚異常（50.6％）であった。・困っている程度は、NRSスコアが高い順に、むくみ（4.78）、しびれ・感覚異常（4.65）、つっぱる・かたい（4.78）であった。・脱毛や髪質の変化については58.3％が「ある」と回答し、困っている程度はNRSスコアが5.41と、今回確認した項目の中で最も高かった。・手や足の爪については、3割前後が変色や変形、爪が折れやすいなどの症状の持続を自覚しており、困っている程度はNRSスコアが高い順に、爪が折れやすい（4.53）、爪の変形（4.26）、爪の変色（3.98）であった。・症状軽減を目的とした治療費の支払い意思額は、「月額3,000円まで」が最も多かった（38.5％）。・皮膚関連症状の有無を治療内容別に比較したところ、乳房温存手術と乳房切除術の比較において、カサカサ・乾燥、かゆみ、汗が出ないの3症状は乳房温存手術で有意に多く認められ、しびれ・感覚異常は乳房切除術で有意に多く認められた。・放射線治療ありとなしの比較において、放射線治療ありで、カサカサ・乾燥、色素沈着、汗が出ないが有意に多く認められた．・化学療法ありとなしの比較において、化学療法ありで、むくみ、爪の変色、爪の変形、爪が折れやすい、脱毛や髪質の変化が有意に多く認められた．・ホルモン療法は、その有無で症状の頻度に有意な差を認めなかった．・乳がん診断からの経過年数と、それぞれの皮膚関連症状のために困っている程度（NRSスコア）や支出意欲との相関をみると、脱毛や髪質の変化のみで時間経過に伴う有意な低減がみられたが、これ以外の項目で有意差はなかった。　著者らは、個人差はあるものの、60％以上が何らかの皮膚関連症状を有しており、各皮膚関連症状の困りごとの程度や治療に対する支出意欲は、乳がんと診断されてからの期間による大きな変化はなく、乳がん経験者の多くは長期にわたり皮膚に関連する症状に悩み、負担を感じていることが示唆されたとしている。

　今回取り上げたMoreiraらの論文（Moreira ED Jr, et al. N Engl J Med. 2022 Mar 23. [Epub ahead of print]）はBNT162b2（商品名：コミナティ筋注）の3回目接種の効果を検証した第III相試験の結果を提示したものである。この論文の解釈において注意しなければならない点は、試験が施行された時期の背景ウイルスが現在の問題ウイルスであるオミクロン株ではなく、それ以前のVOC（Variants of concern）であるという事実である。すなわち、Moreiraらの論文に示された内容は、現在、あるいは近未来において、“Real-world”で深刻な問題を提起するであろうオミクロン株に対する抑制効果を示すものではない。それ故、本論評ではMoreiraの論文に基づき一世代前の変異株であるデルタ株に対するBNT162b2の3回目接種による予防効果とAndrewsら（Andrews NA, et al. N Engl J Med. 2022 Mar 2.）が発表したオミクロン株に対する3回目接種の予防効果を比較し、両者の差を説明する液性免疫、細胞性免疫の動態について考察する。デルタ株に対するBNT162b2の3回目接種による感染、入院予防効果　Moreiraらは2回目ワクチン接種より中央値で約11ヵ月後に3回目接種を施行した18歳以上の症例を対象として3回目接種より中央値で2.5ヵ月の経過を観察した。治験開始は2021年7月1日、デ－タ集積締め切りは2021年10月5日であった。この時期の主たる背景ウイルスはデルタ株であり、治験の結果はデルタ株に対する予防効果を示すものである。3回目接種後のデルタ株感染予防効果は2ヵ月未満で94.8％、2～4ヵ月で93.3％であった。ワクチン2回接種後の感染予防効果は3％/月の割合で低下するので（Thomas SJ, et al. N Engl J Med. 2021;385:1761-1773.）、2回接種11ヵ月後には60％前後まで低下していたはずである。すなわち、2回接種後の時間経過に伴い低下したデルタ株に対する感染予防効果は、3回目接種により2回目接種後の最大値付近（90～95％）まで回復した。しかしながら、一度回復したデルタ株感染予防効果はその後の時間経過に伴い再度低下した。　重症化予防の1つである入院予防効果は2回目接種5ヵ月後にも90％台の高い値を維持し（Tartof SY, et al. Lancet. 2021;398:1407-1416.）、3回目ワクチン接種による入院予防効果の底上げは著明なものではない（Thompson MG, et al. Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:139-145.）。オミクロン株に対するBNT162b2の3回目接種による感染、入院予防効果　Andrewsらはオミクロン株に対するBNT162b2の2回接種、3回接種の効果を報告した。オミクロン株に対する発症予防効果（感染予防効果とほぼ同等）はワクチン2回接種2～4週後に65.5％であったものが接種後25週以上経過すると8.8％まで低下した。定性的に同様の結果は英国健康安全保障庁（UKHSA）からも報告されている（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）。ワクチン2回接種後25週以降に8.8％まで低下したワクチンの発症予防効果は3回目ワクチン接種2～4週後には67.2％まで回復した。しかしながら、3回目接種から10週以上経過するとワクチンの発症予防効果は45.7％まで再度低下した。　オミクロン株に対する入院予防効果は2回目接種2～24週後には72％であったものが25週以上で52％まで低下するが、3回目接種2週以降には88％まで回復する（UKHSA. Technical Briefing. 2021 Dec 31.）。しかしながら、それ以降は再度低下する（UKHSA. Technical Briefing. 2022 Jan 14.）。以上のようにオミクロン株に対するワクチンの感染/発症、入院予防効果はデルタ株に対する予防効果に比べ、いかなる時間帯でも低値を維持する。デルタ株、オミクロン株に対するワクチン接種後の液性免疫、細胞性免疫の動態　まず初めにBooster（免疫増強）という言葉について考えたい。従来、ワクチン接種による生体の免疫反応において1回目接種による免疫記憶細胞（B細胞、T細胞）の誘導をPriming、2回目接種による免疫記憶細胞の賦活化をBoostingと表記されてきた。コロナRNAワクチンに関する論文では3回目接種をBoosterと呼称されることが多いが、厳密には、2回目ワクチンを1回目のBooster、3回目ワクチンを2回目のBoosterと定義すべきである。また、液性免疫（B細胞）と細胞性免疫（T細胞）に対するPrimingとBoostingは必ずしも並行しないことにも注意する必要がある。　1回目ワクチン接種（Priming）から2～4週以降に液性免疫を形成するのは記憶B細胞の賦活化である。2回目ワクチン接種（1回目Booster）より3.5ヵ月後における賦活化された記憶B細胞の変異株S蛋白RBD（Receptor binding domain）に対する認識は、デルタ株で85％であるがオミクロン株では42％と低い（Tarke A, et al. Cell. 2022;185:847-859.）。その結果、オミクロン株に対する中和抗体価は2回目接種後でも検出限界近傍の低値を呈する（山口. 日本医事新報. 2022;5111:28.）。これはオミクロン株S蛋白に存在する数多くの遺伝子変異による強力な液性免疫回避に起因する。すなわち、オミクロン株に対する液性免疫においては2回目までのワクチン接種はPriming効果しかなく、3回目接種以降に初めてBooster効果を発現する。一方、デルタ株に対する液性免疫においては2回目接種以降にBooster効果が発現する。　オミクロン株に対するワクチン2回接種後の感染/発症予防効果は6ヵ月以内には低いながらも有効域に存在し、感染/発症予防効果の動態をほぼ無効の液性免疫からは説明できず、細胞性免疫（記憶CD4+-T、記憶CD8+-T細胞）の関与を考慮する必要がある。S蛋白にはCD4+-T細胞によって認識される抗原決定基（Epitope）が167個、CD8+-T細胞によって認識されるEpitopeが224個存在する（Ahmed SF, et al. Viruses. 2022;14:79.）。デルタ株ではCD4+-T細胞に対するEpitopeの91％、CD8+-T細胞に対するEpitopeの94％が保持されるため、デルタ株に対する細胞性免疫は野生株に対する細胞性免疫とほぼ同じレベルに維持される。一方、オミクロン株ではCD4+-T細胞に対するEpitopeの72％、CD8+-T細胞に対するEpitopeの86％が保持されるので、オミクロン株に対する細胞性免疫は有効ではあるがデルタ株に比べ少し低い（Tarke A, et al. Cell. 2022;185:847-859.）。2回目のワクチン接種により賦活化されたCD4+-T細胞は液性免疫と共同してデルタ株感染を抑制する。一方、2回目ワクチンのオミクロン株感染抑制には液性免疫の寄与はほぼゼロで、主としてCD4+-T細胞がその役割を担う。CD8+-T細胞の賦活化はデルタ株、オミクロン株に感染した生体細胞を殺傷/処理し重症化を阻止する。　3回目ワクチン接種後にはオミクロン株に対する記憶B細胞の賦活化が初めて有効化し、オミクロン株に対する感染予防はデルタ株の場合と同様に液性免疫とCD4+-T細胞賦活の共同作業として発現する。ワクチン接種後のCD4+-T細胞、CD8+-T細胞性免疫は時間経過と共に緩徐ではあるが低下することが報告されており（Barouch DH, et al. N Engl J Med. 2021;385:951-953.）、オミクロン株における2回目ならびに3回目ワクチン接種後の感染/発症予防効果、入院予防効果の時間的低下を招来する。　現状のRNAワクチンは武漢原株のS蛋白をPlatformとして作成されたものである。それ故、オミクロン株が有する多数の変異がワクチン接種後の記憶B細胞（液性免疫）、記憶T細胞（細胞性免疫）の働きを抑制/修飾する。その結果、現状ワクチンのオミクロン株制御効果は不十分で、2022年1月3日にイスラエルで、3月29日に米国で、高齢者に対する4回目のワクチン接種（3回目Booster）が開始された（Magen O, et al. N Engl J Med. 2022 Apr 13. [Epub ahead of print]; The Washington Post. updated. 2022 Mar 29.）。このように、現状ワクチンを用いたオミクロン株制御は複雑な様相を呈し、今後、何回のワクチン接種が必要であるかを結論できない混沌とした時代に突入している。この問題を解決するためにはオミクロン株特異的ワクチンの開発が必要である。2022年1月下旬、Pfizer社とModerna社はオミクロン株のS蛋白をPlatformにしたオミクロン株特異的ワクチンの臨床治験を開始したと発表した。これらの新ワクチンの開発が成功すれば、現在混沌としているオミクロン株に対するワクチン脆弱性に関する多くの問題が解決する可能性があり、両製薬会社の努力に期待したい。

出演愛知県がんセンター　薬物療法部　室 圭氏、谷口 浩也氏「がん遺伝子パネル検査」は、患者を最適な治療に導く。しかし、治験施設が限られているため、治療に結び付く変異が見つかっても、地理的な条件などで治験に参加できない「がんゲノム難民」が問題となっている。この問題を解決するため、愛知県がんセンターでは、かかりつけ病院と協力した「完全オンライン治験」を開始した。今回の取り組みを実施する、同センターの室 圭氏と谷口 浩也氏に、実施に至る背景と治験の実際について聞いた。参考愛知県がんセンタープレスリリース

マリンスタジアムの“野球感染”リスクを現地取材こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この日曜日は、「第76回　『空気感染』主流説報道続々“野球感染”リスクは球場によって大きく異なる可能性も」でも書いた、千葉のZOZOマリンスタジアムに、“野球感染”リスクの取材がてら野球観戦に出かけて来ました。ちょうど1週間前に完全試合を成し遂げた千葉ロッテマリーンズ・佐々木 朗希投手の登板日とあって、球場は超混雑。試合途中、スクリーンには「満員御礼」の掲示が出るほどでした。この日も佐々木投手は8回までパーフェクトピッチングで、「まさか2回連続か」と、球場全体がざわつき始めた9回は100球を超えたと言うことでマウンドには上がらず、ファンを大層残念がらせました。降板については議論が分かれるところです。スポーツライターの浜田 昭八氏は日本経済新聞のコラムで、2007年の日本シリーズ、中日－日ハム戦での中日・山井 大介投手の降板を例に出し、「野球的には正しい。だがエンターテインメントとしてはどうか」と問題提起しています。一方、佐々木投手の育ての親でもあるロッテのピッチングコーディネーター・吉井 理人氏は自身のブログに「マリーンズベンチもよく8回で降板させました。（6回で代えてほしかったけど）」と書いています。私自身は浜田氏の意見も一理あると思います。いずれにせよ、佐々木投手は本当に大事に育てられているなと感じた次第です。豪速球投手はとにかく故障が心配です。MLB挑戦の日まで、腕、肘が壊れないことを願うばかりです。そうそう、“野球感染”リスクについては、プロの球団本拠地球場の中でも海に至近で風が強いZOZOマリンスタジアムは、感染リスクが最も低いだろうと実感しました。熱狂的といわれるロッテ・ファンですが、皆さん、観戦中、礼儀正しくマスクをきちんと着用していました。リフィル利用化可のチェック欄があらかじめ線で消された処方箋もさて今回は、本連載でも「第92回　改定率で面目保つも「リフィル処方」導入で財務省に“負け”た日医・中川会長」「第96回　2022年診療報酬改定の内容決まる（前編）オンライン診療初診から恒久化、リフィル処方導入に日医が苦々しいコメント」で取り上げたリフィル処方について再び書いてみたいと思います。今年の診療報酬改定で4月から処方箋様式が変更され、「リフィル可」「調剤実施回数」の項目が追加、一定期間内、処方箋を反復利用できるようになりました。しかし、現場の医師や医師の団体の“抵抗”もあってか、リフィル処方は当初の予想よりも進んでいないようです。メディファクス等の報道によれば、リフィル利用化可のチェック欄が印刷時に最初から線で消された（リフィルの指示を医師も出せない）処方箋が出回っている地域もあるようです。大阪保険医協会は「リフィル処方反対」を表明日本医師会の中川 俊男会長は3月27日に開かれた臨時代議委員会において、リフィル処方について「医師の判断で処方し、健康観察も医学管理も医師が行う。薬剤師はこれまで通り医師の処方に基づいた調剤を行う。薬剤師の医学的判断が介入する余地はない」とこれまでの見解を改めて強調するとともに、「慎重に判断していただきたい」と呼び掛けたそうです。また、大阪保険医協会は「リフィル処方反対」を表明しています。同協会は「当院ではリフィル処方（処方箋の使いまわし）は患者さんの健康上の観点から原則行っておりません」という文面の院内掲示用ポスターを会員に配布したとのことです。「使いまわし」という表現に、強い忌避感が感じられます。なお、このポスターは同協会のホームページにも掲載、ダウンロードできるようになっています。「患者・国民目線からその積極的活用が図られるべき」と財務省そうした普及への医師側の“抵抗”が続く中、財務省主計局は、社会保障がテーマとなった4月13日の財政制度等審議会財政制度分科会で、2022年度診療報酬改定で導入されたリフィル処方について、「患者・国民目線からその積極的活用が図られるべき」と強く主張しました。財政制度等審議会財政制度分科会の資料によれば、財務省主計局は、「『長期Do処方』に代表される、診療密度が薄く頻繁な外来受診こそが、待合室の混雑、待ち時間の長さ、その割に短い診療時間といった国民が日頃体験する我が国外来医療の実態につながっており、頻回の受診による身体的・経済的負担と相俟って、患者の通院負担を重いものとし、利便性も損なわせてきた」と従来の「長期Do処方」に代表される漫然とした外来診療を批判しています。そして、「リフィル処方箋の導入により、患者は、医療機関に行かずとも、医師及び薬剤師の適切な連携のもと、一定期間内に処方箋を反復利用できるようになる。患者の通院負担が軽減され、利便性が向上する効果は明らかであり、もとより国民の導入への期待は高いものがあった。感染防止の観点から不要不急の通院を避けたい事情が患者側に生じている新型コロナ禍において、導入のニーズは高まっており、 時宜を得た導入となった」と、今改定でのリフィル処方導入を高く評価しています。「対応しない方針を掲げている事例を精査する必要がある」その上で、「患者・国民目線からその積極的活用が図られるべきである。令和4年度診療報酬改定において見込まれた再診の効率化による医療費適正化効果を着実に達成すべきことは当然である。患者の希望やニーズの充足を阻害する動きがないかといった運用面を含めたフォローアップを徹底するとともに、制度の普及促進に向けて周知・広報を図るべきである。あわせて、積極的な取組を行う保険者を各種インセンティブ措置により評価していくべきである」と、普及促進やインセンティブ導入の必要性を強調しています。また、「患者の症状によってではなく医療機関としてリフィル処方に対応しない方針を掲げている事例や、処方箋のリフィル可欄に患者への特段の説明や患者の同意がなく打消し線が入っている事例等について、精査する必要がある」と、“抵抗”の動きを暗に牽制しています。岸田首相は「リフィル処方の使用促進」を明言財務省が提案してきた様々な改革案の中で、やっと導入が実現したリフィル処方。昨年末の大臣合意では、リフィル処方の導入・活用促進による医療費効率化効果は改定率換算でマイナス0.10％（医療費470億円程度）と見込まれています。その普及・定着は、医療費削減のため、そしてこれからの「効率的で質の高い医療提供体制の整備」のためにも、財務省がなんとしても取り組まなければならないことなのです。財政制度等審議会財政制度分科会が開かれた4月13日には、経済財政諮問会議も開かれています。そこで岸田 文雄首相は、「コロナ禍での経験や受診行動の変容を踏まえ、かかりつけ機能が発揮される制度整備や新たに導入したリフィル処方の使用促進など、医療・介護サービス改革の継続・強化に取り組む」と述べました。また、鈴木 俊一財務大臣も「大臣合意に基づき導入したリフィル処方箋は、診療報酬改定の目玉であり、周知・広報の徹底や、保険者のインセンティブ措置の活用により、利用促進が図られるべき」と語っています。本連載の「第80回　『首相≒財務省』vs.『厚労省≒日本医師会』の対立構造下で進む岸田政権の医療政策」でも詳しく述べたように、岸田首相の医療政策については、「首相≒財務省」の構造は現在も変わっていません。改定率がプラスだったからといって、それに安心し、後出しのようにリフィル処方に「慎重な判断」を求め“抵抗”する日本医師会のスタンスは、「財務省≒首相」に盾を突いているようにも見えます。リフィル処方は普通に考えても患者の利便性が高まる制度です。開業医の利害だけを考え、このまま闇雲に反対していても、日本医師会や現場の開業医たちにあまり良いことは起こらないと思うのですが…。皆さん、どう思われますか。

　世界血栓症デーとは、国際血栓止血学会（ISTH）が「血栓症に関する正しい知識を広め、血栓症に起因する障害や死亡を減らす」ことを目的に制定したものである。一般社団法人日本血栓止血学会では日本における血栓症の啓発活動の一環として取り組んでおり、2022年度最初の世界血栓症デーWEB講演会として2022年5月17日（火）に『がん関連血栓症：がんと血栓の新たな関係』をテーマとしてWEB開催する。今回の講演内容は医療関係者を対象としているが、誰でも無料で視聴可能である。　開催概要は以下のとおり。【日時】2022年5月17日（火）　19:00～20:30【参加条件】登録方法：オンライン参加登録が可能（下記URLからお申込み可能）https://coubic.com/morishita/622935参加費：無料【テーマ】『がん関連血栓症：がんと血栓の新たな関係』－perspective of cancer-associated thrombosis－司会：向井 幹夫氏（大阪国際がんセンター成人病ドック科）1.「がん関連血栓症の成因と病態」森下 英理子氏（金沢大学大学院医薬保健学総合研究科 金沢大学附属病院血液内科）2.「がん関連脳卒中－動脈塞栓症の新展開」野川 茂氏（東海大学医学部付属八王子病院脳神経内科）3.「がん治療関連血栓症とその対応」向井 幹夫氏（大阪国際がんセンター成人病ドック科）4.質問・討論【主催】一般社団法人　日本血栓止血学会【お問い合わせ】WTD講演会担当E-mail：kanazawa.u.hoken.morishita@gmail.com

　厚生労働省の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会と薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会は、4月13日に合同会議を開催し、最新のワクチン（新型コロナウイルス感染症［COVID-19］を含む）の動向の報告が行われ、その内容が公表された。　とくにCOVID-19ワクチンの5～11歳への接種では、接種による副反応報告は医療機関からの報告が6件(0.0028％)、製造販売業者からの報告数が2件(0.0009％)だった（推定接種回数：21万5,368接種）。なお、重篤な副反応や死亡の報告はなかった。■副反応疑い報告の状況について・集計期間：2022年2月21日～3月20日・推定接種回数：1回目　21万5,368接種・副反応疑い報告：医療機関報告数　6(0.0028％)製造販売業者報告数　2(0.0009％)・副反応報告について医療機関、製造販売業者合わせて21件あり（4月1日現在）、いずれも軽快、回復している。（重篤度が重い2例）組織球性壊死性リンパ節炎（10歳・女）心筋炎、心膜炎、ウイルス性咽頭炎の所見（7歳・男）（重篤度が重くない症状など）血管迷走神経反射、異常感、嘔吐、苦悶感など　審議会では、上記の報告から小児ワクチン接種に関する論点として次の2点を提起し、今後も検討を行っていく。・小児（5～11歳用）ワクチン接種後の事例についても、国内外における報告状況を注視していくとともに、引き続き評価・分析を行っていく。また、最新の報告状況などを踏まえ、必要に応じ、周知・注意喚起を行っていく。・小児（5～11歳用）ワクチン接種後の報告状況についても、現時点においては、引き続き、ワクチンの接種体制に影響を与える程の重大な懸念は認められないと考えてよいか。※4月13日現在、5～11歳に適応承認がされているCOVID-19ワクチンはBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）のみである。

　心不全患者では、1年間の減塩食（ナトリウム目標値1,500mg未満/日）の摂取は塩分制限食に関する一般的な助言を含む通常治療と比較して、全死因死亡、心血管関連の入院、心血管関連の救急診療部受診から成る複合アウトカムの発生を減少させないものの、生活の質（QOL）やNYHA心機能分類の改善効果がわずかに良好であることが、カナダ・アルバータ大学のJustin A. Ezekowitz氏らが実施した「SODIUM-HF試験」で示された。研究の詳細は、Lancet誌2022年4月2日号で報告された。6ヵ国26施設の実践的な無作為化対照比較試験　本研究は、心不全患者への減塩食による食事療法は将来の臨床イベントの発生を抑制するかの検証を目的とする実践的な非盲検無作為化対照比較試験であり、2014年3月～2020年12月の期間に、6ヵ国（オーストラリア、カナダ、チリ、コロンビア、メキシコ、ニュージーランド）の26施設で参加者の登録が行われた（カナダ保健研究機構［CIHR］などの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、慢性心不全（NYHA心機能分類のII度とIII度）で、ガイドラインで規定された至適な薬物治療を受けている患者であった。駆出率やナトリウム利尿ペプチドによる選択基準や除外基準は設けられなかった。　被験者は、ナトリウム100mmol未満/日（＝1,500mg未満/日）の減塩食を摂取する群、または各地域のガイドラインに準拠した通常治療（日常診療と共に塩分制限食に関する一般的な助言を行う）を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、12ヵ月間の介入が行われた。　主要アウトカムは、intention-to-treat（ITT）集団における12ヵ月以内に発生した心血管関連の入院、心血管関連の救急診療部受診、全死因死亡の複合とされた。6分間歩行距離に差はない　806例が登録され、減塩食群に397例、通常治療群に409例が割り付けられた。全体の年齢中央値は67歳（IQR：58～74）、268例（33％）が女性であった。551例（68％）が登録の1年以上前に心不全を発症し、270例（33％）が12ヵ月以内に心不全による入院歴を有していた。ベースラインの中央値はそれぞれ、駆出率36％（IQR：27～49）で、BNPは197pg/mL（IQR：83～492）、NT-proBNPは801pg/mL（IQR：335～1,552）だった。　ナトリウム摂取量中央値は、減塩食群ではベースラインの2,286mg/日（IQR：1,653～3,005）から12ヵ月後には1,658mg/日（1,301～2,189）に、通常治療群では2,119mg/日（1,673～2,804）から2,073mg/日（1,541～2,900）に、それぞれ減少した。　ベースラインから12ヵ月後までに、主要アウトカムを構成するイベントは、減塩食群が15％（60/397例）、通常治療群は17％（70/409例）で発生し（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.63～1.26）、両群間に有意な差は認められなかった（p＝0.53）。　主要アウトカムの各項目については、全死因死亡（減塩食群6％［22例］vs.通常治療群4％［17例］、HR：1.38、95％CI：0.73～2.60、p＝0.32）、心血管関連の入院（10％［40例］vs.12％［51例］、0.82、0.54～1.24、p＝0.36）、心血管関連の救急診療部受診（4％［17例］vs.4％［15例］、1.21、0.60～2.41、p＝0.60）のいずれにおいても、有意差はみられなかった。　また、QOLの指標であるカンザスシティー心筋症質問票（KCCQ）の総合要約スコア（補正後群間差：3.38ポイント、95％CI：0.79～5.96、p＝0.011）とKCCQの身体制限スコア（3.77ポイント、0.67～6.87、p＝0.017）は、ベースラインから12ヵ月後までの変化量の差の平均値がいずれも減塩食群で有意に良好であった。　一方、12ヵ月後の6分間歩行距離に差はなかった（補正後群間差：6.60m、95％CI：－9.0～22.2、p＝0.41）が、NYHA心機能分類の1度の改善（オッズ比：0.59、95％CI：0.40～0.86、p＝0.0061）は減塩食群で有意に良好だった。　試験関連の安全性（各施設で評価し、有害事象の特定の判定基準は使用されなかった）のイベントは、両群とも報告がなかった。　著者は、「減塩食による食事療法は、利益の蓄積に長い時間がかかる可能性があるため、12ヵ月を超える長期の追跡を行えば、主要アウトカムの発生により大きな差が生じる可能性もある」とし、「食事の塩分をどの程度削減すれば臨床イベントの低下が得られるかはいまだ明確ではないため、臨床医と患者は、食事療法を他の薬物療法と同様に検討し、個々の患者で潜在的な利益の均衡を保つようにすべきである」と指摘している。

　アムジェンは、2022年4月10日、KRASG12C変異を有する非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象としたソトラシブの第I/II相CodeBreaK100試験の長期有効性および安全性データの発表を発表。ソトラシブの有効性は継続して確認された。　　高度な前治療歴のある患者174例を2年間分析した結果、ソトラシブの客観的奏効率は40.7％（CR5例、PR65例）、病勢制御率は 83.7％、奏効期間中央値は12.3ヵ月であった。また、無増悪生存期間中央値は6.3ヵ月を示し、全生存期間（OS）12.5ヵ月、2年OS率は32.5％であった。長期追跡においてもソトラシブの新たな安全性シグナルは確認されていない。　この2年間の追跡データは米国癌学会年次総会（AACR2022）で提示されている。

　ニボルマブに尿路上皮がんに対する術後補助療法の適応が追加された。なかでも、筋層浸潤性尿路上皮がん（MIUC）の術後補助療法には課題が残っており、ニボルマブの適応追加に期待が寄せられている。弘前大学 泌尿器科学講座の大山力氏は、小野薬品/ブリストル・マイヤーズ スクイブ共催プレスセミナーにて、MIUC治療のアンメット・ニーズとニボルマブ補助療法の位置付けについて紹介した。筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）は手術＋術前補助療法（NAC）で治療成績向上　尿路上皮がんの90％は膀胱がん、残りを腎盂がんと尿管がんが2対1で占める。進行度からみると、腫瘍が固有筋層におよぶMIUCは、尿路上皮がんの3割である。MIUCは拡散リスクが高く、急速に生命を脅かす1）。　MIUCの大部分を占める筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）の標準治療は膀胱全摘である。膀胱全摘によりMIBCの5年生存率は約50％まで改善した。　そのあと50年にわたり大きな変化は見られなかったが、NACを加えると、治療成績は向上した。M-VAC療法※によるNACを評価した日本のJCOG0209試験の5年生存率は70％を超える2）。※M-VAC療法：メトトレキサート、ビンブラスチン、アドリアマイシン、シスプラチンの併用レジメン筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）のNAC実施例では再発に有効な手段がない　NACの導入でMIBCの再発は減った。しかし、NAC実施例（NAC＋）の術後再発はNACを実施しなかった例（NAC−）よりも早期に起こる。さらに、NAC＋例での再発は化学療法抵抗性であることが弘前大学の研究でも示されている。NAC＋例が再発すると、現状では有効な手段がない状況であった。ニボルマブによる術後補助療法承認の意義　上記の臨床課題が残る中、ニボルマブのMIUCのへの術後補助療法の有用性を評価するCheckMate−274試験が行われた。CheckMate−274試験の対象は根治的切除術を受けたMIUC患者で、NAC実施例も含まれる。この試験でのニボルマブ群の無病生存期間（DFS）は20.76ヵ月で、10.84ヵ月のプラセボ群と比べ有意に再発までの期間を延長した（[ハザード比]HR：0.70、p＝0.0008）。PD-L1≦1％の症例ではHR0.55、とさらに良好な結果を示す（p＝0.0005）。　MIUCの切除後再発例は予後不良であり治療手段がない。そのため、再発を抑えることが重要だ、と大山氏は述べる。ニボルマブの術後補助療法は、DFSを改善し再発を抑える有望な選択肢として期待される。（ケアネット　細田 雅之）1）NICE Guideline, No. 2 Bladder Cancer Diagnosis and Management2）Kitamura H,et al.Ann Oncol. 2014;25:1192-1198.