第7回　「申し送り」時間が3割減った秘訣どの医療機関でも行われている患者さんの情報を関係者が共有する「申し送り」。患者情報を共有し、よりよい医療を提供するため必要不可欠な時間ですが、これに多大な時間がかかっているという組織も多いのではないでしょうか。医師の働き方改革に取り組む長崎大学病院・高度救命救急センターでは、ある試みによって、申し送りに使う時間を1年間で3割近く削減することに成功しました。責任者の田崎 修氏に取り組みの内容を伺いました。―申し送りに着目されたのはなぜですか？働き方改革をスタートしたのは2019年8月でした。課題を発見し、改革できることの検討から始め、日常的な業務で大きく変えられることとして着目したのが、救急医が1日2回行っている申し送りでした。勤務メンバーは全員参加で、1日当たり平均2時間程度を使っていました。重要性が高い時間なのでいきなり短縮することは難しいかと思いましたが、何からならできるのかを考えました。―取り組みをどう進めたのでしょうか？「時間の計測」から始めました。私がストップウオッチを持ち、患者1人当たりに使う申し送り時間を計ってみたのです。発表者の前にも時計を置き、時間の意識を高めました。初回の申し送りは情報が多いため長くなりがちですが、回を重ねるごとに時間の意識が高まり、要点をまとめてコンパクトに行えるようになりました。申し送りに使う時間の患者1人当たりの平均は、初回16.0分だったのが取り組みをはじめてから1年後の2020年8月は11.6分と28％削減し、全患者の申し送り時間も14％削減しました。取り組み開始から2年ほどたちますが、今でも申し送り時間全体を計測しており、毎日エクセルで記録してグラフを作っています。左：左が田崎氏。手元にストップウオッチ。右：発表用パソコンの前にも時計を設置。1回ごとの時間短縮は小さなものですが、朝の申し送りには送り担当1人、受け担当1人、ホットライン担当1人、研修医2人、看護師長、MSWと私と計8人が参加しています。30分の時間短縮でも8人分なら240分と、大きな差となります。申し送りの方法もブラッシュアップし、プレゼンテーションと討論の時間を分け、やるべき討論はしっかり進める、というように区分けしました。単に時間を短くする、というよりは質を守りながら生産性を向上させる、という挑戦です。申し送り人数、時間を計測して平均値を出し続けていると、患者数によって医師の忙しさが変わることが数値的に確認できました。当科で言うと、患者数が10人を超えると皆忙しくなり、余裕がなくなってくる。こちらでコントロールできることは少ないですが、患者数が増えたら早めに転院の可能性を打診するなど、病床管理を積極的にやっています。以前から心掛けていたことではありますが、計測と観察がルーチンになったことで、早め早めに動けるようになりました。　◆時間の意識を高める最初の一歩特定の業務時間を短縮したいとき、まずは今その業務にかけている時間を計測するとよいでしょう。長短といった感覚的なものではなく、数値化することで効果が発揮されます。今回の救命救急センターのように大勢の参加者がいる会議であれば、数分の短縮でもその効果は大きくなります。会議だけではなく、自分だけで行う書類作成なども時間を計るとよいでしょう。体感と実際の時間が大きく隔たっていることがよくあります。計測・記録を続けていると自然と時間の意識が高まり、ルーチン作業の時間も短縮できます。ただ、この方法で短縮できる時間には限界があるので、その先にチームとして取り組むことも併せて考えるとよいでしょう。

2021年12月10日に社会保障審議会医療保険部会・医療部会において取りまとめられた「令和4年度診療報酬改定の基本方針」を基に、2022年1月12日付で「議論の整理（案）」という項目の一覧が出されました。この議論の整理（案）から今回の報酬改定の方向性がかなり見えてきました。III-6 薬局の地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価、薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換の推進、病棟薬剤師業務の評価1.略2.対物業務及び対人業務を適切に評価する観点から、薬局・薬剤師業務の評価体系について、以下の見直しを行う。（1）これまで調剤料として評価されていた薬剤調製や取り揃え監査業務の評価を新設する。（2）これまで調剤料として評価されていた処方内容の薬学的分析、調剤設計等と、これまで薬剤服用歴管理指導料として評価されていた薬歴の管理等に係る業務の評価を新設する。（3）薬剤服用歴管理指導料として評価されていた服薬指導等に係る業務の評価を新設する。（4）薬剤服用歴管理指導料に係る加算について、評価の在り方を見直す。（5）複数の医療機関から6種類以上の内服薬が処方された患者が、薬局を初めて利用する場合又は2回目以降の利用であって処方内容が変更された場合における当該患者に対する薬学的管理について、新たな評価を行う。3.薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換を推進する観点から、対人業務に係る薬学管理料の評価について、以下の見直しを行う。（1）かかりつけ薬剤師指導料等を算定する患者に対して、かかりつけ薬剤師以外がやむを得ず対応する場合に、あらかじめ患者が選定した薬剤師がかかりつけ薬剤師と連携して実施する服薬指導等について新たな評価を行う。（以下略）今回の項目で気になったポイントが2つあります。まず1つ目は、調剤料にメスが入るという点です。いわゆる調剤と監査という基本業務と、それ以外の薬学的業務を分けるということなのでしょう。薬剤服用歴管理指導料で評価されていた薬歴管理業務は調剤・監査の基本業務に取り込まれ、薬剤服用歴管理指導料はより効果的な服薬指導に焦点を当てた指導料に姿を変えるのではないかと推測します。そして、薬剤師が薬学的分析や調剤設計により関与することが求められる評価体系になりそうです。処方箋を受け付け、調剤・監査・投薬・薬歴記載、という基本の業務だけでは＋αの加算は取らせない、という意思を感じます。そして2つ目は、かかりつけ薬剤師以外がやむを得ず対応する場合の評価です。勤務薬剤師が薬局の開局時間中ずっといることは難しいですし、かかりつけ薬剤師指導料の算定に同意していただいている患者さんに別の薬剤師が対応し、かかりつけ薬剤師とほぼ同様の服薬指導をしたというのはよくあることだと思います。そのために薬歴などがあるのでできて当然ではありますが、そのような場合も評価の対象になるというのは、薬剤師にとってうれしい改定点です。いわゆる対人業務への移行や持参薬の整理、減薬の対応はもうすでに見慣れた内容だと思いますが、今回の改定でさらに加速しそうです。これからより具体的な内容や点数が付いてきますので、引き続きウオッチしていきたいと思います。参考1）「令和4年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」（中医協 総-4 4.1.12）

第12回　英語で「鼻詰まり」は？Hi, how can I help you today?（こんにちは、どうされましたか？）I have a stuffy nose and my eyes are really itchy.（鼻が詰まっていて目がとても痒いです）《例文1》患者Can you prescribe something to unblock my stuffy nose?（鼻詰まりを解消できる薬を処方してくれませんか？）医師Okay, so you are saying you have a runny nose, stuffy nose, and frequent sneezing, correct?（なるほど、鼻水、鼻詰まり、頻繁にくしゃみが出る、ということで合っていますか？）《解説》医療者であれば、「鼻詰まり」を訴える患者を一度は診察したことがあるでしょう。とくに春や秋の季節の変わり目、または小児科外来においては年中かもしれませんね。しかし日常で頻繁に使われる割には、日本であまり習わない英語表現ではないでしょうか。“stuffy”は空気の通りが悪い、詰まった、といった意味の形容詞になり、“I have a stuffy nose.”というフレーズで「鼻詰まりがある」という意味でよく使われます。“stuffy nose”はカジュアルな表現で、患者や一般の方が日常的に使用します。医療者同士で鼻詰まりの症状を伝える際は、もう少し専門的な“nasal congestion”という表現を用います。“He complains of nasal congestion.”は、訳すと「彼は鼻閉を訴えています」といった感じでしょうか。ちなみに、“unblock a nose”“unstuff a nose”“clear a nose”といったさまざまな動詞によって「鼻詰まりを解消する」という表現になります。「鼻詰まり」の1つをとっても、さまざまな表現や単語があることがわかります。講師紹介

偽薬（プラセボ）は体調を良くすることもあれば損ねて有害事象を招くこともあり、プラセボで体を壊して有害事象が生じることはノセボ（nocebo）効果として知られています。これまでの12のプラセボ対照無作為化試験報告をメタ解析したところ1）、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン1回目接種後の頭痛や疲労などの注射部位以外に及ぶ全身性有害事象の実に8割方はそのノセボ効果に起因していてワクチンが原因ではないと示唆されました2）。全身性有害事象はワクチン1回目投与後の人の46％、プラセボ投与後の人の35％に生じていました。その結果に基づくとワクチン1回目接種後の全身性有害事象の76％はワクチンとは無関係のノセボ効果に起因します。理由は定かではありませんがワクチン2回目接種後の全身性有害事象のノセボ効果は1回目接種後より低めでした。2回目投与後の全身性有害事象の発生率はプラセボ群では少し下がって32％、ワクチン投与群では逆に増えて61％であり、それらの数値に基づくとワクチン2回目接種後の全身性有害事象のうちおよそ半分（52％）がワクチンとは無関係のノセボ効果に端を発すると推定されました。一方、注射部位の有害事象は全身性有害事象とは対照的にワクチンを原因とするものが大半を占めるようです。1回目投与後の注射部位有害事象の発生率はワクチン群では67％、プラセボ群では16％であり、ワクチン1回目投与後の注射部位有害事象の24％がノセボ効果に起因すると示唆されました。ワクチン2回目投与後の注射部位有害事象のうちノセボ効果の割合は全身性有害事象と同様に1回目投与後より低く、16％ほどでした。頭痛や疲労などの漠然とした症状一揃いがCOVID-19ワクチン接種後の一般的な有害事象として説明書の多くに掲載されており、ノセボ効果でも生じうるそういった症状があたかもワクチン接種後に特有の有害事象であるという思い込みを増やしているかもしれません。現在出回るそのような説明書や報道はノセボ効果をおそらく誘発または助長していますが、その効果の存在を隠すのではなく正直に説明することでCOVID-19ワクチン接種に関する不安を減らして接種をより受け入れやすくすることができると今回紹介した試験の著者は考えています1,3）。実際、ノセボ効果の理解を促して詳らかにすることの利点はわかってきています。たとえばいつもの同意手順の有害事象の説明に“この手段を調べた無作為化試験のプラセボ群の被験者にも似た有害事象が認められており、それらはどうやら不安や心配に端を発する”といったノセボ効果の簡潔にして正確な情報を含めることが服薬に伴う有害事象を減らしうると示唆されています4）。患者との意思疎通手段はさらなる研究が必要ですが、そういったノセボ効果を正直に伝えることは開示をより完全にしこそすれ害を及ぼすことはまず無さそうです1）。参考1）Haas JW, et al. JAMA Netw Open . 2022 Jan 4;5:e2143955.[Epub ahead of print] 2）‘Nocebo effect’: two-thirds of Covid jab reactions not caused by vaccine, study suggests / Guardian3）Placebo effect accounts for more than two-thirds of COVID-19 vaccine adverse events, researchers find / Eurekalert4）Ballou S, et al. J Clin Gastroenterol. 2021 Jun 7.

　双極I型障害（BD-I）および双極II型障害（BD-II）患者に対する向精神薬の使用に関して、入手可能なエビデンスは限られている。獨協医科大学の篠崎 將貴氏らは、BD-IおよびBD-IIの外来患者に対する薬物療法、とくに抗うつ薬の使用に関して、その特徴を調査した。Asian Journal of Psychiatry誌オンライン版2021年11月23日号の報告。　2017年に実施された日本の精神科クリニックにおける双極性障害の多施設治療調査（MUSUBI研究）に参加したBD-IまたはBD-IIの外来患者2,774例を対象に、現在の精神状態、治療薬およびその他の要因に関するデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・気分安定薬、抗精神病薬、抗うつ薬の使用率に関して、有意な差が認められた。・BD-I患者では、気分安定薬（BD-I：86.0％、BD-II：80.8％、p＜0.001）と抗精神病薬（BD-I：61.5％、BD-II：47.8％、p＜0.001）の使用率が高く、BD-II患者では抗うつ薬（BD-I：32.1％、BD-II：46.4％、p＜0.001）の使用率が高かった。・BD-I、BD-II患者ともに最も多く使用されていた抗精神病薬はアリピプラゾール、気分安定薬はリチウムであった。・最も多く使用されていた抗うつ薬は、BD-I患者ではエスシタロプラム、BD-II患者ではデュロキセチンであった。・BD患者に最も使用されていた抗うつ薬のクラスは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であった。・併用療法に関しては、抗うつ薬を含む併用療法がBD-II患者で用いられることが多かった。　著者らは「BD-IとBD-II患者では向精神薬の使用状況に違いが認められた。日本では、BD外来患者に対し気分安定薬や抗精神病薬が使用されており、一般的なガイドラインに準じていた。抗うつ薬の使用効果や躁病エピソードのリスクに関するエビデンスは十分ではなく、さらなるエビデンスの収集が必要とされる」としている。

　厚生労働省は1月21日、関節リウマチ治療薬トシリズマブ（商品名：アクテムラ）について、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する効能・効果の追加を承認した。SARS-CoV-2による肺炎で、酸素投与、人工呼吸器管理またはECMOが必要な患者に限り、入院下で治療投与できる。トシリズマブはCOVID-19治療薬として2021年6月に米国で緊急使用許可を取得　トシリズマブは、炎症性サイトカインの一種であるIL-6の作用を阻害する働きを持つ、中外製薬創製の国産初の抗体医薬品。トシリズマブは国内では2005年6月に販売を開始し、点滴静注用製剤では関節リウマチなど6つの適応症、皮下注製剤では3つの適応症で承認を取得している。　なお、トシリズマブはCOVID-19治療薬としては、2021年6月に米国で緊急使用許可を取得し、欧州でも承認（同年12月）されている。＜トシリズマブ製品概要＞　※今回の追加承認に関連する箇所の抜粋販売名：アクテムラ点滴静注用80mg、同点滴静注用200mg、同点滴静注用400mg一般名：トシリズマブ（遺伝子組換え）申請者：中外製薬株式会社追加する効能・効果：SARS-CoV-2による肺炎（ただし、酸素投与を要する患者に限る）追加する用法・用量： 通常、成人には、副腎皮質ステロイド薬との併用において、トシリズマブ（遺伝子組換え）として1回8mg/kgを点滴静注する。症状が改善しない場合には、初回投与終了から8時間以上の間隔をあけて、トシリズマブ（遺伝子組換え）として8mg/kg を1回追加投与できる。

　年齢12～18歳の入院患者のうち、BNT162b2ワクチン（mRNAワクチン、Pfizer-BioNTech製）の2回接種を受けた患者は非接種例と比較して、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院の回避に関する有効率が高く、集中治療室（ICU）入室や生命維持介入の回避割合も優れることが、米国疾病予防管理センター（CDC）のSamantha M. Olson氏らが実施したOvercoming COVID-19試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年1月12日号に掲載された。米国31施設のtest-negative designによる症例対照研究　研究グループは、青少年入院患者におけるBNT162b2ワクチンの有効性の評価を目的に、診断陰性デザイン（test-negative design）を用いた症例対照研究を行った（米国CDCの助成による）。　症例群は、年齢12～18歳、2021年7月1日～10月25日の期間に、米国23州の31の病院にCOVID-19で入院した患者であった。症状発現から10日以内または入院後72時間以内に、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法または抗原検査法で重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）陽性と判定された場合に、COVID-19と診断された。　対照群は、同年齢層で、COVID-19様症状がみられるがSARS-CoV-2陰性の入院患者（陰性群）と、COVID-19様症状のない入院患者（無症状群）であった。　BNT162b2ワクチン接種が1回、または2回目の接種から症状発現までの期間が14日未満の場合は「部分接種」、症状発現の14日以上前に2回の接種を受けた場合は「完全接種」とされた。接種が1回のみで、症状発現までの期間が14日未満の患者は除外された。　主要アウトカムは、COVID-19による入院、ICU入室、生命維持のための介入、死亡とされた。生命維持介入は、非侵襲的または侵襲的な機械換気、昇圧薬投与、体外式膜型人工肺の装着と定義された。COVID-19入院の有効率94％、死亡7例はすべて非接種例　主解析には1,222例が含まれ、症例群が445例（年齢中央値16歳、肥満を含む1つ以上の基礎疾患あり74％、対面授業出席者70％）、対照群は777例（15歳、70％、70％）であった。対照群のうち、SARS-CoV-2陰性例が383例（49％）、無症状例は394例（51％）だった。　症例群のうち、完全接種は17例（4％）、部分接種は1例（＜1％）、非接種は427例（96％）であり、対照群はそれぞれ282例（36％）、54例（7％）、441例（57％）であった。　症例群では、180例（40％）がICUに入室し、127例（29％）が入院中に生命維持介入を要するまでに重症化し、このうち13例（3％）が体外式膜型人工肺を装着、7例（2％）が死亡した。ICU入室例のうち完全接種は2例のみで、残りの178例（生命維持介入を受けた127例中126例と、死亡した7例を含む）は非接種例だった。症例群の入院日数中央値は、非接種例が5日（IQR：2～7）、完全接種/部分接種例は4日（1～5）だった。　COVID-19による入院に対するBNT162b2ワクチンの全体の有効率は94％（95％信頼区間[CI]：90～96）で、陰性例では95％（91～97）、無症状例では94％（89～96）であった。また、ICU入室に対する有効率は98％（93～99）、生命維持介入に対する有効率も98％（92～100）と高率だった。　部分接種例の有効率は97％（95％CI：86～100）と高かったが、最終接種からCOVID-19様症状の発現までの期間中央値が、部分接種例は30日であったのに対し、完全接種例では90日（IQR：53～126）と長かった。SARS-CoV-2陽性で、入院の主な原因がCOVID-19ではなかった患者における入院に対する有効率は78％（48～91）だった。　著者は、「デルタ変異株が主流の時期に、重症化のリスク因子を有する患者を含む青少年において、BNT162b2ワクチンはCOVID-19による入院に対し高い有効率を示し、生命を脅かすCOVID-19の多くが回避された」とまとめている。

　近年、非小細胞肺がん（NSCLC）のアジュバント療法として、免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬を使用したさまざまな臨床試験が実施されている。　このたび、吹田徳洲会病院の多田 弘人氏らが、アジュバント療法におけるゲフィチニブの有効性を検討した国内臨床試験、IMPACT試験の結果をJournal of Clinical Oncology誌2022年1月20日号で報告した。　IMPACT試験は、EGFR変異陽性患者に対する標準的なアジュバント療法であるシスプラチン＋ビノレルビン療法を対照としたゲフィチニブのランダム化比較第III相試験であり、WJOG（西日本がん研究機構）が実施した。・対象：EGFR変異陽性（ex19delまたはL858R）でStageII〜IIIの完全切除後のNSCLC患者・試験群：ゲフィチニブ（250mg/日）を24ヵ月投与（Gef群）・対照群：シスプラチン（80mg/m2　day1）＋ビノレルビン（25mg/m2　day1,8）を3週ごと4サイクル投与（CV群）・評価項目：［主要評価項目］無病生存期間（DFS）［副次評価項目］全生存期間（OS）、安全性と忍容性、再発様式など　主な結果は以下のとおり。・2011年9月〜2015年12月に232例が登録され、116例ずつ無作為に割り付けられた。・DFS中央値はGef群35.9ヵ月、CV群25.1ヵ月であった。しかし、カプランマイヤー曲線は術後4年前後で交差し、統計学的に有意な差は認められなかった（ハザード比[HR]：0.92、95％信頼区間[CI]：0.67〜1.28、p＝0.63）。・OSにも差はなく（HR：1.03、95％CI：0.65〜1.65、p＝0.89）、5年OS率はGef群78.0％、CV群74.6％であった。・治療関連死はGef群では0例、CV群では3例報告された。　アジュバント療法におけるゲフィチニブ投与は、DFSとOSを延長しなかったが、同等のDFS、OSが認められたことから、プラチナダブレットのアジュバント療法が不適となる患者には有用かもしれない、と著者らは結論付けている。　なお、アジュバント療法におけるゲフィチニブの有効性を検討した海外の第III相試験として、中国で実施されたADJUVANT（CTONG1104）試験などが報告されている。

＜先週の動き＞1.第6波で救急搬送困難が過去最多、コロナ病床活用の新Q＆A2.医療従事者の濃厚接触者、無症状等を条件に毎日検査で就業可能に3.公立病院改革、コロナの影響で持続可能な経営強化プランに変化4.新Web研修システム、都道府県医師会で1年間無料／日医5.製薬企業、学会での広告費についても開示へ／製薬協6.広島県の医師が特殊詐欺で1.3億円の被害／広島県警1.第6波で救急搬送困難が過去最多、コロナ病床活用の新Q＆A総務省消防庁は18日、救急車の受け入れを3回以上断られ、救急車が現場に30分以上とどまった「搬送困難事案」が、1週間で4,151件と、昨年8月の第5波ピーク時の3,361件を超え過去最高となったことを発表した。オミクロン株の急拡大が続く東京において、複数の病院に搬送を断られた心筋梗塞患者の死亡が病院で確認されたケースも報道された。これらを受け、厚労省は20日、事務連絡「即応病床等への救急患者の受入れに係る病床確保料の取扱いについて」を発出し、Q＆A形式で補助金が支給されるコロナ病床（即応病床または休止病床）において、COVID-19患者以外の一般救急も一時的に受け入れが可能とした。なお、病床確保料の算定に当たっては、G-MISなどを活用し、1日単位での患者の有無から算定を行うことになる。（参考）各消防本部からの救急搬送困難事案に係る状況調査の結果 R4.1/10～16分（消防庁）即応病床等への救急患者の受入れに係る病床確保料の取扱いについて（厚労省）コロナ病床で一般救急受け入れ可、厚労省が通知　搬送困難が過去最多（朝日新聞）2.医療従事者の濃厚接触者、無症状等を条件に毎日検査で就業可能に厚労省は18日、オミクロン株の濃厚接触者の待機期間について改正し、濃厚接触者とされた以下の要件を満たす医療従事者については、毎日業務前にPCR検査または抗原定量検査（やむを得ない場合は抗原定性検査キットでも可）により陰性を確認すれば、管理者の了承の下、就業可能とした。《要件》ほかの医療従事者による代替が困難な医療従事者であること新型コロナウイルスワクチンを2回接種済みで、2回目の接種後14日間経過した後に濃厚接触があり、濃厚接触者と認定された者であることさらに、19日に更新された「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」によると、エッセンシャルワーカーについては自治体の判断により、10日を待たずとも検査が陰性であった場合には待機を解除できる。PCR検査の場合は最終曝露日から6日目、抗原定量検査（あるいは抗原定性検査キット）は6日目と7日目に陰性であれば就労可能であるとしている。（参考）医療従事者である濃厚接触者に対する外出自粛要請への対応について（事務連絡）オミクロン株感染者の「濃厚接触者」である医療従事者、無症状・毎日陰性などで医療業務への従事可―厚労省（Gem Med）濃厚接触者となったエッセンシャルワーカーの待機期間、必要に応じ見直し検討…後藤厚労相（読売新聞）3.公立病院改革、コロナの影響で持続可能な経営強化プランに変化総務省は、これまで公立病院の経営悪化に対して、「公立病院改革ガイドライン」を策定し、病院の再編やネットワーク化、経営形態の見直しなどに取り組んできたが、今回、パンデミック下における公立病院の役割の重要性をあらためて認識し、持続可能な地域医療提供体制を確保するため、検討会を立ち上げた。新たに「公立病院経営強化ガイドライン」を定め、2023年度までに公立病院を運営する自治体などにプラン策定を求める。地域医療構想の実現や地域包括ケアシステムの構築に向けて果たすべき役割を踏まえ、（1）機能分化・連携強化の推進、（2）医師・看護師等の確保など働き方改革の推進、（3）経営形態の見直し、（4）新興感染症に備えた平時からの対応などを主なポイントとしている。（参考）「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」の方向性について（総務省）公立病院改革プラン「第3弾」策定へ　コロナ禍を経て役割再認識　機能分化と連携強化を図る　総務省が「経営強化」へガイドライン（読売新聞）4.新Web研修システム、都道府県医師会で1年間無料／日医日本医師会は19日、コロナの影響で研修会の開催が困難になっていることから、新たに開発したWeb研修システムを都道府県医師会や郡市区医師会に提供することを発表した。このシステムでは座学と同等レベルの受講が可能であり、講義中のキーワード表示やテスト・アンケートの実施、チャットによる質問などが可能となっている。これにより産業医の認定講習などもオンラインで受講が可能となる見込み。システム利用料に関しては、まずは同システムを実際に体験してもらいたいという考えから、2023年3月31日まで開催分のWeb配信使用料は無料。今後、全国での使用実績等を勘案の上使用料を検討し、来年度以降は有料とする意向を示した。（参考）「日本医師会Web研修システム」の都道府県医師会への提供について（医師会）研修システム、地方医師会に提供　日医（時事通信）5.製薬企業、学会での広告費についても開示へ／製薬協日本製薬工業協会（製薬協）は、20日に「透明性ガイドライン」を一部改定することを了承した。これまで開示されてこなかった製薬企業が協賛して行う学会での広告、展示ブース出展などの費用も含めて開示される。なお、日本医学会はCOI管理ガイドラインをすでに改定しており、一部学会では製薬企業の医療機関や研究者への資金提供について開示を行っているが、2023年度支払い分から今回のガイドラインを適用し、24年度から学会側に公開を義務付ける。（参考）製薬協「透明性ガイドライン」を改定　B項目の学会等共催費で「広告、展示ブース出展費用等」開示へ（ミクスオンライン）日本医学会 COI管理ガイドライン（日本医学会）6.広島県の医師が特殊詐欺で1.3億円の被害／広島県警広島県警は18日、広島県福山市の50代医師が、特殊詐欺のため1.3億円の被害にあったことを明らかにした。「未納料金が発生している」というSMSをきっかけに架空の料金を請求する手口で、未納料金の支払いやトラブルの解決金の名目で100回以上指定された口座に入金していたが、その後、相手と連絡が取れなくなったため警察署に相談したところ、被害が発覚した。警察は「電話で金を要求されたら詐欺を疑い、周囲に相談してほしい」と呼び掛けている。（参考）1.3億円、医師が特殊詐欺被害　示談金や資産移動かたり　広島最大（毎日新聞）福山市の医師、1億3800万円の特殊詐欺被害　広島県内で過去最多額（中国新聞）男性医師が1億3,800万円の被害　“NTT関連会社”騙る特殊詐欺　福山（テレビ新広島）

第34回　開業に浮かれ、契約書をきちんと確認しない医師が陥ったこと漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継においては、多数の「契約書」が発生します。そのうち代表的なものが「最終契約書」です。この最終契約書の内容次第では、契約締結前に口頭で約束していたことがゼロリセットされてしまう可能性すらあるので、しっかりと内容を確認する必要があります。今回は、最終契約書で、什器や備品の引き継ぎ状況をしっかりと確認していなかったために、買い手側が引き継げると思っていたものが引き継げなかった、というケースです。実際にこうしたケースは多々発生します。このようなトラブルを避けるために重要なポイントは以下の２点です。（1）契約書は自分の目で細かく確認し、疑問に思ったことは契約締結前に、仲介業者を通じて確認する（2）その上で、弁護士にも契約書の内容を確認してもらう（1）について契約書を詳細に確認せずに締結されている方は驚くほど多いのが実情です。契約締結は自分が大きなリスクを負う可能性のあるものです。必ず自分の目で細かい部分まで確認することが必要です。（2）について仲介業者が契約書のドラフト作成を支援するケースが多くありますが、このドラフトをそのまま契約書にするのでなく、この分野の専門家である顧問弁護士に確認してもらいましょう。気づかないうちに、相手に過度に有利な条項が入っているかもしれません。契約してしまうと致命的に不利な条件を負う可能性もあるので、弁護士の確認は必須です。不動産の売買と同様、医業承継は人生の中でも有数の、多額のお金が動く機会です。契約書をはじめとした各種の確認は慎重過ぎるほどでよいのです。

解説事例では、右上眼瞼皮膚良性腫瘍に「K005 1 皮膚・皮下腫瘍摘出術（露出部 長径2cm未満）を算定したところ、「K001 1 皮膚切開術（長径10cm未満）」570点に査定となりました。査定理由を調べるためにカルテを確認しました。局所麻酔下において、右上眼瞼の腫瘍を摘出したことが記載されていました。改めて、レセプトを確認すると、局所麻酔が表示されていません。入力担当に尋ねたところ、「使用量の麻酔薬を手術の薬剤として算定したところ、15円以下のため表示されなかった」とのことでした。保険診療には「手術は通常麻酔下に行われる」という前提があります。この前提に基づき、「皮膚・皮下腫瘍摘出術」は過剰とみなされ、通常麻酔下でなくとも実施が認められている「皮膚切開術」に査定となったものと推測できます。査定防止として、手術に対する麻酔がレセプトに表示されない場合には、コメントに「麻酔薬の使用を記載すること」としました。なお、炎症性粉瘤・せつ・よう・粘液水腫などに対する皮膚切開術は通常麻酔下でなくとも算定ができるとされています。

　国立成育医療研究センターと国立国際医療研究センター 国際感染症センター・AMR臨床リファレンスセンターの共同研究チームの庄司 健介氏のチームは、妊婦の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における入院例の疫学的・臨床的な特徴を分析した研究を発表した。この研究は、国立国際医療研究センターが運営している国内最大の新型コロナウイルス感染症のレジストリ「COVID-19 Registry Japan（COVIREGI-JP）」を利用したもので、妊婦におけるCOVID-19患者の特徴に関する大規模な報告は日本初となる。妊婦はCOVID-19で中等症になりやすく、家族内感染も多い　研究は、2020年1月～2021年4月までの間に登録された15歳以上～45歳未満女性のCOVID-19入院例4,006人（うち妊婦は254人、非妊婦は3,752人）を対象に実施。研究の結果、妊娠以外の背景を揃えた患者群（妊婦187人、非妊婦935人）を比較したところ、中等症から重症の患者の割合は妊婦群18人（9.6％）、非妊婦群46人（4.9％）と、妊婦群の方の割合が高いことがわかった。また、妊婦におけるCOVID-19患者254人の患者背景を、軽症群224人、中等症から重症群30人に分けて比較したところ、中等症から重症群に至った患者では何らかの基礎疾患がある、または妊娠中期（14週〜）以降の患者が多いことが判明した。そのほか、妊婦の感染経路は家族からの感染が多いことがわかった。研究の概要【背景・目的】妊婦におけるCOVID-19の疫学的・臨床的な特徴の解明が求められる中で、COVIREGI-JPを利用し、（1）妊婦と非妊婦の新型コロナウイルス感染症の疫学的・臨床的な特徴の比較を行うこと、（2）妊婦における新型コロナウイルス感染症の中等症から重症に関連する要因を探索すること、の2つの目的についての検討を実施。【研究概要・結果】・研究対象2020年1月～2021年4月の間にCOVIREGI-JPに登録された15歳以上～45歳未満の女性のCOVID-19患者。・研究方法COVIREGI-JPに登録されている、対象患者の患者背景、重症度、治療内容などのデータを集計・分析。特に妊婦と非妊婦の患者背景を「傾向スコアマッチング解析」手法を用い揃えた上で、重症度を比較。また、妊婦患者を軽症群と中等症から重症群に分け、多変量解析で中等症から重症に関連する要因を探索した。【研究結果】・期間中に3万7,138人の患者情報が登録され、そのうち研究対象となった15歳以上～45歳未満の女性患者は4,006人。そのうち、妊婦は254人、非妊婦は3,752人。・妊婦は非妊婦に比べ、家庭内での感染が多いことがわかった（妊婦の39.4％、非妊婦の19.8％が家庭内でのCOVID-19の接触あり）。・集中治療室に入院した患者のうち、妊婦は6人（2.4％）、非妊婦は45人（1.2％）、死亡例は妊婦1人（0.4％）、非妊婦は3人（0.1％）だった。目的（1）：妊婦と非妊婦の新型コロナウイルス感染症の比較・傾向スコアマッチング解析で、患者背景を揃えた妊婦（187人）と非妊婦（935人）の比較では、中等症－重症の割合が妊婦9.6％、非妊婦4.9％（P=0.0155）と、妊婦の方がより重症化している可能性が示唆された。目的（2）：妊婦の新型コロナウイルス感染症中等症－重症に関連する要因の探索・妊婦患者254人を、中等症－重症（30人）と、軽症（224人）に分け、その背景を比較したところ、中等症－重症群の方が軽症群に比べて（1）妊娠中期（14週〜）以降の患者の割合が高い（93.1％vs.71.2％）、何らかの基礎疾患のある患者の割合が高い（16.7％vs.4.9％）ということがわかった。・多変量解析でも、中等症－重症群と、軽症群の比較では、妊娠中期以降と、何らかの基礎疾患の存在のオッズ比（95％信頼区間）はそれぞれ5.295（1.215～23.069、P=0.026）、3.871（1.201～12.477、P=0.023）とそれぞれ有意に中等症－重症と関連していることがわかった。　研究グループでは、「わが国の妊婦COVID-19の入院症例の実態が明らかになった。今後、妊婦に対するワクチンを含む予防や治療について考えていく上で、本研究の結果が重要な役割を果たすことが期待される。また、今回の研究はデルタ株やオミクロン株の流行が始まる前のデータであるため、今後デルタ株やオミクロン株などの変異株が妊婦に与えている影響を検討する際の比較対象としても貴重なデータであると考えられる」と今後の診療での活用を示唆している。　なお、この研究は「デルタ株やオミクロン株がまだわが国に存在しない時期に実施されているため、妊婦に対するこれらの変異株の影響については評価できない」としている。

　12歳以下の小児への新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチン接種が、わが国でも検討されている中、日本小児科学会（会長：岡明[埼玉県立小児医療センター]）の予防接種・感染症対策委員会は、同学会のホームページで「5～11歳小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方」を発表した。　この考え方では、COVID-19の小児流行の現況を説明するとともに、小児へのワクチン接種について重症化予防への期待について記している。感染状況とワクチンに関する知見について　国内の5～11歳のCOVID-19症例の大多数は軽症としながらも、「感染率が同年代人口の1～2％にとどまるなかでも、酸素投与などを必要とする中等症例は散発的に報告されている」と指摘し、「今後、全年齢において感染者数が増加した場合には、ワクチン未接種の小児が占める割合が増加し、小児の中等症や重症例が増える」と注意を喚起している。　また、2歳未満（0～1歳）と基礎疾患のある小児患者では、重症化リスクが増大することを紹介し、「長期化する流行で行動制限が小児に与える直接的および間接的な影響は大きくなる」と懸念を示している。　小児へのCOVID-19ワクチンの現状について、国内で5～11歳を対象とする接種への承認申請は、現時点でファイザー社製のみであり、同ワクチンは従来のワクチンと比べ含有されるｍRNAが1/3の製剤で、使用に際し注意が必要であること、海外のデータから、5～11歳の小児に対する同ワクチンの発症予防効果が90％以上と報告されているが、新しい変異ウイルス（オミクロン株など）への有効性を示すデータは十分に得られていないことに注意を喚起している。　そして、米国（2021年11月3日～12月19日）で接種された5～11歳の小児への約870万回のファイザー社製ワクチン接種のデータについて、4万2,504人が自発的な健康状況調査に登録され、その結果2回接種後、局所反応が57.5％、全身反応が40.9％に認められ、発熱は1回目接種後7.9％、2回目接種後13.4％に認められたことを紹介。また、同期間に、米国の予防接種安全性監視システムには、4,249件の副反応疑い報告があり、このうち97.6％（4,149件）が非重篤だったこと、重篤として報告された100件（2.4％） の中で最も多かったのが発熱（29件）、11件が心筋炎と判断されたが、全員が回復したことも合わせて記している。以上から、5～11歳の小児では16～25歳の人と比べて一般的に接種後の副反応症状の出現頻度は低かったと米国でのデータを説明した。小児へのワクチン接種はメリットがあるが、きめ細かい対応も必要　小児のCOVID-19ワクチン接種について、以下の4項目で考えを伝えている。【ワクチン接種の考え方について】1）子どもをCOVID-19から守るためには、周囲の成人（子どもに関わる業務従事者など）へのCOVID-19接種が重要。2）基礎疾患のある子どもへのワクチン接種により、COVID-19の重症化を防ぐことが期待される。基礎疾患を有する子どもへのワクチン接種については、本人の健康状況をよく把握している主治医と養育者との間で、接種後の体調管理などを事前に相談することが望ましいと考える。3）5～11歳の健康な子どもへのワクチン接種は12歳以上の健康な子どもへのワクチン接種と同様に意義があると考えている。健康な子どもへのワクチン接種には、メリット（発症予防など）とデメリット（副反応など）を本人と養育者が十分理解し、接種前・中・後にきめ細やかな対応が必要。4）接種にあたっては、接種対象年齢による製剤（12歳以上用と5～11歳用のワクチンでは、製剤・希釈方法・接種量が異なる）の取り扱いに注意が必要と考える。また、集団接種を実施する場合においても、個別接種に準じて、接種前の問診と診察を丁寧に行い、定期接種ワクチンと同様の方法で実施することが望ましい。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンであるChAdOx1-S（ChAdOx1 nCoV-19、AstraZeneca製）とBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）について、2回接種後20週以上の時点で、COVID-19関連の入院および死亡への有効性の低下は、限定的であることが示された。英国保健安全庁（United Kingdom Health Security Agency）のNick Andrews氏らによる調査の結果で、「高齢者と臨床的にリスクのある成人集団では、有効性の低下が大きかった」とまとめている。英国では、2020年12月からワクチン接種を開始。COVID-19の重症化や死亡への高い効果が実臨床データとして示されているが、2回目接種以降は時間経過とともに効果が低下する可能性が示唆されていた。NEJM誌オンライン版2022年1月12日号掲載の報告。ChAdOx1-SとBNT162b2の2回目接種以降の有効性を評価　研究グループは、test-negativeデザイン法を用いた症例対照研究で、イングランドにおける症候性COVID-19および関連する入院と死亡へのワクチンの効果を推定した。　ChAdOx1-SとBNT162b2の2回目接種以降の有効性を、参加者の年齢（16歳以上［全体］、65歳以上［高齢者］、40～64歳、BNT162b2については16～39歳も設定）および併存疾患等で分類し評価し、B.1.1.7（アルファ）変異株とB.1.617.2（デルタ）変異株に分けて有効性の低下を調べた。年齢や併存疾患等で低下に差、入院・死亡に対する有効性は維持　デルタ変異株による症候性COVID-19へのワクチンの有効性は、全体では、2回目接種後の早期の週にピークに達し（ChAdOx1-S群：2～9週目に67.6％、BNT162b2群：1週目92.3％）、その後20週目までにChAdOx1-S群44.3％（95％信頼区間[CI]：43.2～45.4）、BNT162b2群66.3％（65.7～66.9）に低下した。　有効性の低下は、65歳以上が40～64歳よりも大きかった。65歳以上では、ピークはChAdOx1-S群が1週目で62.0％、BNT162b2群は2～9週目で79.6％であったが、20週目までにそれぞれ38.0％、54.9％に低下していた。40～64歳は、ピークはChAdOx1-S群は2～9週目で62.0％、BNT162b2群は1週目87.7％であったが、20週目までにそれぞれ56.7％、69.2％に低下していた。　接種後20週目以降時点で、入院、死亡に対する有効性はいずれもあまり低下していなかった。同評価時点で、入院に対する有効性はChAdOx1-S群80.0％（95％CI：76.8～82.7）、BNT162b2群91.7％（90.2～93.0）であり、死亡に対する有効性はそれぞれ84.8％（76.2～90.3）、91.9％（88.5～94.3）であった。　また、入院に対するワクチンの有効性の低下は、健康な成人と比べて、65歳以上で臨床的にきわめて脆弱な人および40～64歳で基礎疾患を有する人で大きかった。

　自動車の運転をやめさせることは、認知症高齢者の感情や健康に重大な影響を及ぼす可能性があり、このことはケアパートナーである家族にとっても問題となる。自動車の自動運転化は、認知症高齢者やケアパートナーにとって、自動車の運転を停止することやそれに伴う悪影響を緩和するうえで役立つ可能性がある。しかし、ケアパートナーを対象に認知症高齢者の自動運転車利用に対する考えを調査した研究は、これまで行われていなかった。カナダ・トロント大学のShabnam Haghzare氏らは、ケアパートナーの視点から、認知症高齢者における自動運転車の利用について、調査を行った。The Gerontologist誌オンライン版2021年11月19日号の報告。　認知症高齢者20例をこれまで/または現在介護している家族ケアパートナーを対象に、認知症高齢者の自動運転車の利用についての見解を評価するため、混合法研究を実施した。質問票および半構造化面接を用いて、認知症高齢者のケアパートナーにおける自動運転車の利用受け入れ状況と認知症高齢者に対する自動運転車の潜在的な有用性について調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・ケアパートナーは、認知症高齢者の自動運転車の利用について、より高い社会参加の促進などのベネフィットを感じていることが示唆された。・しかし、ケアパートナーは、大きな懸念も抱いており、自分の家族の認知症高齢者が自動運転車を利用した場合、その信頼性や安全性が低いことを問題視していた。・主な懸念点は以下のとおりであった。　●自動運転車が認知症高齢者に対応するように設計されていない点　●認知症高齢者に特有の懸念ではなく、自動運転車自体に対する懸念点　●自動運転の利用により認知症状が悪化する可能性　著者らは「本知見は、認知症高齢者でもよりアクセスしやすい便利な自動運転車の設計に役立つ可能性がある」としている。

　21歳未満の若い誘発性静脈血栓塞栓症（VTE）患者において、6週の抗凝固療法は3ヵ月の同療法に対して、再発VTEリスクと出血リスクとのトレードオフに基づく非劣性基準を満たしたことが、米国・Johns Hopkins All Children's HospitalのNeil A. Goldenberg氏らによる無作為化試験「Kids-DOTT試験」で示された。VTEに対する抗凝固療法について、21歳未満の患者における至適な治療期間は不明であった。JAMA誌2022年1月11日号掲載の報告。5ヵ国42施設で417例を対象に無作為化試験　試験は、21歳未満の誘発性VTE患者に対する抗凝固療法について、6週投与は従来法の3ヵ月投与に非劣性であるとの仮説を検証するため、2008～21年に、5ヵ国42医療施設で登録された417例を対象に行われた（主要エンドポイントの最終受診評価は2021年1月）。主な除外条件は重度の抗凝固因子欠乏症またはVTE既往で、持続性の抗リン脂質抗体がなく、診断後6週時の再画像診断で血栓が解消または完全な閉塞は認められない患者を無作為化に2群に割り付け、6週（207例）または3ヵ月（210例）の抗凝固療法を行った。　主要有効性および安全性の評価は、治療割付盲検下の1年以内に、発生が中央で判定された症候性の再発VTEと臨床的に問題となる出血イベントであった。　主要解析はper-protocol集団における非劣性の評価で、非劣性の定義には、症候性再発VTEの絶対増加0％と臨床的に問題となる出血イベントの絶対リスク低下4％など、二変量のトレードオフが組み込まれた（二変量非劣性境界曲線の3つのポイント中の1ポイントとした）。主要有効性アウトカム1年累積発生率、6週群0.66％、3ヵ月群0.70％　無作為化された417例において、297例（年齢中央値8.3歳［範囲：0.04～20.9］、女性49％）が、主要per-protocol解析の基準を満たした。Kaplan-Meier法により、主要有効性アウトカムの1年累積発生率は、6週抗凝固療法群0.66％（95％信頼区間[CI]：0～1.95）、3ヵ月抗凝固療法群0.70％（0～2.07）だった。　両群の再発VTEおよび臨床的に問題となる出血イベントの絶対リスク差に基づき、非劣性が実証された。　有害事象の発生は、6週抗凝固療法群26％、3ヵ月抗凝固療法群32％で、最も頻度の高かった有害事象は発熱（それぞれ1.9％、3.4％）であった。

　厚生労働省は1月21日、ファイザー製の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンについて、用法・用量が異なる「コミナティ筋注 5～11歳用」の製造・販売を特例承認した。オミクロン株が急拡大し、新型コロナの収束の兆しが見えない中、欧米諸国でも小児へのワクチン接種に踏み切る動きがある。国内における接種開始は3月以降になる見通しだ。　※画像は承認された「コミナティ筋注 5～11歳用」と同製品の海外製造バイアル（提供：ファイザー）　今回承認された「コミナティ筋注 5～11歳用」は、12歳以上に使用されている従来製品との相違点がいくつかあるので注意が必要だ。【形状】5～11歳用：バイアルのキャップ上面がオレンジ色従来製品：バイアルのキャップ上面が紫色【用法・用量】5～11歳用：本剤1.3mLを日局生理食塩液1.3mLで希釈。1 回0.2mLを計2回、通常3週間の間隔で筋肉内に接種。従来製品：本剤0.45mLを日局生理食塩液1.8mLで希釈。初回免疫は1回0.3mLを合計2回、通常3週間の間隔で筋肉内に接種。追加免疫では1回0.3mLを筋肉内に接種。【希釈方法】5～11歳用：希釈後の液は10回接種分（1回0.2mL）を有する。デッドボリュームの少ない注射針または注射筒を使用した場合、10回分を採取可能。従来製品：希釈後の液は6回接種分（1回0.3mL）を有する。デッドボリュームの少ない注射針または注射筒を使用した場合、6回分を採取可能。【接種時期・回数】5～11歳用：原則として、同一の効能・効果をもつ他のワクチンと混同することなく2回接種。従来製品：原則として、同一の効能・効果をもつ他のワクチンと混同することなく2回接種。通常、本剤2回目の接種から少なくとも6ヵ月経過後に3回目の接種が可能。　今回はファイザー製コロナワクチンに対する承認であり、現段階では、国内でこのほかに承認されているモデルナ製ワクチン（スパイクバックス筋注）は12歳以上、アストラゼネカ製ワクチン（バキスゼブリア筋注）は原則として40歳以上とされている。

耳からハエが何度も出てくる女の子pixabayより使用ゴキブリが耳に入ったらどうしたらいいのか、という話は耳鼻咽喉科の研修医レクチャーで聞いたことがあるかもしれませんが、耳からハエが出てきたらどうすればいいでしょうか？今日紹介するのは、耳から何度も死んだハエが出てくるという奇妙な現象です。Sethi S, et al.An unusual case of Munchausen syndrome by proxy.Indian J Psychiatry. 2012 Oct;54(4):389-90.ある日、12歳の女の子が耳鼻咽喉科から精神科に紹介されてきました。どうやら死んだハエが耳の中に入っていたとのことですが、親子に何か違和感があり、精神科に入院することとなりました。まぁこの時点で、ある程度確信はあったのかもしれませんが、入院中にハエが出てくればあの疾患の可能性が高くなるということです。やはり、入院後再び耳の中に死んだハエが出現しました。はて、これは一体どういうことでしょう。鼓膜の中からハエが出てきているのでしょうか。念のため頭部CTを撮影しましたが、体の中にハエがいそうな気配はありません。肉眼で観察しても、鼓膜にも異常はありません。主治医は「母親が子どもの耳にハエを入れた」と確信しました。この症例の診断名は、「代理によるミュンヒハウゼン症候群」です。よくよく見れば、論文のタイトルに答えが書いているんですけどね……。ズコー！代理によるミュンヒハウゼン症候群は、児童虐待とは異なり、子どもを傷付けることが目的ではなく、その行為によって周囲の関心を自分に引き寄せることで、精神的満足を得ようとする疾患です。つまり、「死んだハエが出てくる病気なんて、お母さんタイへンね」、「なぜ死んだハエが出てくるのだろう？」という関心を引き付けることに目的があるわけです。決して、子どもを傷付けようとしているわけではありません。その後、病院のサポートによって（主には母親への介入）、女の子の耳には死んだハエは出現しなくなったそうです。この世の中にある“奇病”と呼ばれるものの中には、もしかすると代理によるミュンヒハウゼン症候群が隠れているのもしれませんね。

前回取り上げた新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の軽症者向けとして世界初の経口薬のモルヌピラビル（商品名・ラゲブリオ）。実はこの添付文書を眺めていた時から私は非常に気になっていたことがあった。それはカプセル剤であるこの薬のサイズがあまりにも大きいことである。大きさは長径が21.7mm、短径7.64mm。つまり0号カプセルと言われるものである。1日2回、1回当たりの服用量は4カプセル服用なので1日の服用合計は8カプセル。ちなみに医薬品医療機器総合機構のデータベースで検索してみると日本国内のカプセル剤は約850品目あり、0号カプセルを使っているのはうち16品目。多くが抗がん剤である。裏を返せば服用しなければ命にかかわるようなもので、つまるところ市販化に当たって極端な言い方をすれば99％薬効に重点が置かれて開発されたものだろうと推察できる。モルヌピラビルの場合、治療薬が少ない新型コロナという社会的ニーズに合わせた速度戦の結果、こうなったのだろう。私自身はこれまでこの0号カプセルを服用したことはおろか目にしたことすらない。こうなると試さないと気が済まない性分だ。幸い知人の薬剤師からAmazonで入手可と聞いて早速注文。翌日届いたそれで模擬モルヌピラビル服用実験をしてみることにした。箱には「セルロースホワイトカプセル」となっていて、取り出した見た目はやや下衆な表現だが「大きな蛆虫」のよう。私の小指の第一関節分くらいはある。箱には「ノンカロリーカプセル」と半ばどうでも良い情報もご丁寧に印字されている。水を用意して1カプセル目を口にする。普段、錠剤を飲む感覚で口に水を含み飲み込む。飲み込む際にカプセルが喉の入口に軽く触れて「うっ」となる。たぶん水の量が少なかったのだろうと思い、2カプセル目は水を口一杯パンパンになるまで注ぎ込んで飲み込む。水を口に注いでいる間に口蓋のあちこちにカプセルがぶつかるのが気持ち悪い。いざ飲み込むと、喉にぶつからずに飲む込むことができた。3カプセル目は2カプセル目と同様。4カプセル目は2～3カプセル目と同様に服用したつもりだったが、飲み込む際に一瞬、また喉の入口に触れてドキッとする。その直後、大量の水が喉に突撃してくるような感じになり飲み込むことができた。しかし、飲み終わると大きなゲップが出てしまい、その後1～2分間は喉元がピクピクとけいれんする。喉には相当の負担だったようだ。そんなこんなをSNSに投稿すると、薬剤師の皆さんから「顔を下に向けて飲むと良いですよ」とアドバイスされる。ということで、夜に一気に4カプセルを口に放り込み、水を口に含んでやや俯いて飲み込んだ。確かに何の苦もなく飲める。ふと考え込んでから、下を向くとカプセルが浮力で口の中の喉に近い部分に浮き上がってくるから飲みやすいのだろうと理解できた。翌日は朝の段階で4カプセルを口に入れ、下を向かずに飲み込んでみる。飲み込むことはできたが、やはり口の中に水を含んでいる最中、4個のカプセルが互いにピンボールゲームのようにあちらこちらにぶつかって何とも気分が悪い。で、それで懲りずに今度は具合のかなり悪い人が飲む想定で、ベッドに横になったまま口に4カプセルを含み、350mlの小さなペットボトルのお茶で流し込もうとしたが、喉にカプセルが直撃して思いっきりむせてしまった。布団はビシャビシャで結局すべてのカプセルを吐き出してしまった。悔しいのでそれを一つ一つもう一度口に入れ、寝たまま服用にもう一度トライ。なんとか飲み込めたもののまるでカプセルが喉に張り付いたかのような違和感があり、その後もお茶をゴクゴク飲んだ。気を取り直して、今度はよくありがちな上半身をベッドから起こした姿勢で4カプセルを下を向かずに飲む。これは普通に椅子に座って4カプセル一気飲みした時と同様の飲み難さ。ということで同じ姿勢のまま再び顔を下向きにして飲み込む。やっぱりこれが一番楽である。結局、2日目の朝だけで16カプセルも飲んでしまい、合わせて大量のお茶も飲んだせいかかなりお腹いっぱいで昼食はパスした。まあ、この点では「ノンカロリー」という商品のキャッチも意味を持ち始めたかもしれない。名付けて「ノンカロリー0号カプセルダイエット」とでも言おうか。ちなみに私だけでは何なので、共通テストを終え、都内の民営自習室に籠って勉強をしている娘を自習室近傍のお店での昼食に誘い、0号カプセルを渡して飲ませてみた。私がカプセルをテーブル上に置いて「実験のつもりで飲んでみな」と言うと、「えっ、何このデカいの。中に毒仕込んだりしてないよね？」との反応。親を何だと思ってるんだ。「今話題のある薬と同じ大きさなんだよね」とだけ教えておく。しばらく怪訝そうに手に持ったカプセルを眺めていた娘が、「それもしかしてさ、あの不気味な赤いカプセルの薬？ あのコロナの」とのたまう。おお、勘所が良い。ということで、その辺の種明かしやこれまで父親の私がすでに実験していたことを伝えると、「おお、やってみる」とのこと。ややトンデモなところだけは私に似たようだ。娘が口にカプセルを1個放り込み水を口内に注ぐ。頬を膨らましたまま目を白黒させ、次第に眉間にしわを寄せ始めた。飲み込んだと思いきや、「うー、ダメ。口の中に残っている」と言う。もう一度口に水を含んでトライするもこの時は終始、眉間にしわを寄せたまま、結局飲み込めず。3度目の正直でやっと飲み込めた。もっとも本人によると「もう半分溶け始まっていたのか、口の中でカプセルの変形が始まっていた」とのこと。飲み終わった感想は「この大変さを考えると、やっぱりコロナにかからないにこしたことないね」と。そして「薬の飲みやすさって一番最後に考えられることなんだね」と言う。親バカ半分かもしれないが、子供の感じ方は面白い。余談にはなるが、娘が小学校5年生の時、医薬品に関連したテレビCMで「超品質」（分かる人にはわかってしまうが）というキャッチフレーズが使われ、「これどういう意味？」と聞かれ、説明したことがある。聞いた本人の反応は「人は後ろめたいことほどカッコよく言うんだね」というものだった。さてモルヌピラビルの件に話を戻そう。この0号カプセルを飲み込むのは嚥下機能が低下した高齢者では相当つらいだろうと思う。そして発熱で弱っている人や咳がある人は普通に飲めるだろうか？別にメルクを批判しているわけではない。今は緊急時なのである程度有効性があるものを世に出すのは大きな意味があるし、メルクは賞賛に値する。まあ、その意味では開発側も飲み難さ承知の苦渋の思いで、世に出したのではないだろうか？それでもなお現場で情報提供するMSDの皆さんには、この飲みにくさをどうするべきか、具体的に言えば顔を下向きにするとカプセル剤は飲みやすいというごく単純な情報であっても、よくある吸入薬の動画解説と同じように積極的な情報提供をしてほしいと思う。同じことは実際に患者に接する医療従事者の皆さんにも訴えたい。私がこう言いたいのはこの件で過去のある出来事を思い出したからでもある。今から四半世紀前に私はあるHIV感染者と知り合った。いわゆる非加熱血液製剤により不幸にもHIVに感染させられてしまった被害者だ。その人が私の前に500円玉のような、トローチみたいな粒を差し出し、「かじって飲んでみて下さい」と言った。訳も分からず、とりあえず口に含んでバリバリ歯で噛み砕いた。一言で言えば「不味い」、本来なら大量に口にすることはない化学調味料を一気に口の中一杯に突っ込まれたような感覚だった。私のまずそうな表情を見て取ったのだろうが、その人は顔色一つ変えずこう言った。「それHIVの薬ですよ。私たちは『エイズ野郎』と周囲に蔑まれ、いつもビクビクしながら生きている。少しでも前向きになるために治療をするわけですが、そのためということでこんなもの飲まされているんです。これを飲むたびにヒトとしての存在を否定されているかのようです。わかります？」この時、私が口にしたのはジダノジン（ddI、商品名・ヴァイデックス）だった。新型コロナに対する差別問題は以前ほど耳にしなくなった。とはいえ、テレビに出演する一般人の元感染者のほとんどがモザイクで顔を隠している状況は、減ったとはいえ差別が現存することをうかがわせる。そんな状況下で感染者がこの薬を服用した時どんな思いに至るだろうと考えずにはいられない。飲みやすくするための方法について積極的な情報提供を訴えるのは、ただでさえ感染という現実で苦しんでいる彼らにこれ以上の苦痛を味あわせないためである。同時に今回の1件で改めて考えたのが、新型コロナの法的取扱いに関する議論である。巷では感染症法上の位置付けを5類相当にすべきという声もある。奇しくもケアネットでも医師1,000人へのアンケートを公表している。いずれは5類になるだろうことは多くの医師が認識しているだろうし、このアンケートで最も多かった「今後状況の変化に応じて5類相当に」という回答も直近でと言うよりは「将来的に」という比較的ロングスパンの認識だろうと思う。また、「どのような状況になれば、5類相当に変更すべきと考えますか？」という質問では「経口薬が承認されたら」という回答が最も多いが、それについても今のモルヌピラビルのことを意味しているわけではないだろうとも思う。そもそも今でも新型コロナの治療は従来の感染症とはかけ離れ過ぎた現実がある。モルヌピラビル登場までに適応を取得した5種類の薬剤のうち2種類は抗体医薬品であり、デキサメタゾンを除けば、どれもかなりの高薬価。とりあえず現状は有効性が認められたものは総動員する過渡期で、まだまだ「牛刀で鶏を割く」がごとし。というか田んぼのあぜ道に無理やりレーシングカーを走らせているようなアンバランスさがあると言ってもいいかもしれない…。「葦の髄から天井を覗くな！」とお叱りを受けるかもしれないが、少なくとも私自身はこの0号カプセルで提供するしかなかったモルヌピラビルの現実が、まだまだ新型コロナの5類は無理と暗示しているように思うのだ。