手術動画提供事件、個人情報保護委員会が行政指導こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この日曜日は横浜のぴあアリーナMMにナンバーガールの解散ライブに行ってきました。ナンバーガールは1995年に結成し2002年11月に一度解散（札幌ペニーレーン24にも行きました）したバンドです。コロナ前の2019年夏に17年ぶりに再結成し、コロナ禍の中、ライブ活動を続けて来たのですが、再びの解散です。リーダーの向井 秀徳氏はライブ直前の12月9日に生出演した日本テレビ「スッキリ」で、「月賦が、ローンが……となってきたら（またメンバーに）声をかけるかもしれない」」と語っていました。あのキリキリとして、人の心を刺すような独特の爆音をライブでしばらく聴けないと思うと寂しい限りですが、向井氏のことだから還暦ぐらいにまた再結成してくれるのではないかと期待しています。さて今回は、眼科医が患者に無断で白内障の手術動画を医療機器メーカーに提供し、現金を受け取っていた事件を再び取り上げます。この事件、1ヵ月ほど前の11月2日に、個人情報保護委員会（個人情報の適切な管理と利活用を監督する政府機関）が、メーカーのスター・ジャパン（千葉県浦安市）と医師の勤務先の7病院に対し、個人情報保護法に基づいて行政指導することで一段落しました。ただし、金銭を受け取っていた医師たちの処分は、個々の医療機関に任されました。白内障の手術動画を患者や勤務先に無断で繰り返し提供事件の経緯については、「第111回　手術動画提供で機器メーカーの不当な現金供与発覚、類似事件がなくならないワケとは」で詳しく書きました。発覚のきっかけはNHKの報道でした。2022年5月14日、NHKは全国の総合病院などに勤務する眼科医5人（報道当時）が、白内障の手術の動画を患者や勤務先に無断で医療機器メーカーに繰り返し提供し、現金を受け取っていたと報じました。5人は、米国の医療機器メーカー、STAAR SURGICAL社の日本法人、スター・ジャパンとの間で、この会社が製造するレンズを使用した白内障手術の動画を作成する契約を結んだ上で、手術動画を繰り返し提供、2021年までの3年間に現金40～105万円、総額で700万円を超える額を受け取っていたとのことでした。医療機器業公正取引協議会はスター・ジャパンに「厳重警告」これらの報道を受け、医療機器メーカーの業界団体で作る医療機器業公正取引協議会が調査に乗り出しました。医師への現金提供の目的が景品表示法に基づく自主規制のルールで禁じられた自社製品の販売促進だった可能性があったからです。つまり、手術動画の提供は医師にお金を渡すための口実に過ぎなかった、というわけです。医療機器業公正取引協議会は今年7月にその調査結果を公表しました。同協議会はスター・ジャパンが75人の医師に総額2,100万円余りの報酬を支払って制作したとする動画は医師に現金を提供するための名目であり販売促進が目的だったと認定、同社に最も重い「厳重警告」の処分を下しました。個人情報保護法に基づいて適切な管理や従業員の監督が求められる手術の動画さらに、個人情報保護委員会も事実関係の調査を進めていました。手術の動画は、映像や音声などから患者の特定につながるおそれがあるため、医療機関には漏えいなどを防ぐために個人情報保護法に基づいて適切な管理や従業員の監督を行うことが求められるからです。もっとも、適切でなかったからといってすぐに法律で罰せられるわけではありません。違法性がある場合、まず個人情報保護委員会が事業者に立ち入り検査などを行い、実態に応じて指導や勧告、命令を出します。そしてこの命令に違反した場合にやっと、「個人は1年以下の懲役または100万円以下の罰金、法人は1億円以下の罰金」が科せられます。7つの医療機関については個人が特定されるリスクが比較的高い状態11月2日、個人情報保護委員会が調査結果を公表、全国60の医療機関で動画の管理体制に問題があったとして、一斉に注意喚起を行うなどの行政指導を行いました。個人情報保護委員会が複数の事業者を一斉に行政指導をするのは異例のことだそうです。調査結果によれば、対象となった全国60の医療機関すべてで、患者の同意を得ずにメーカーに動画を提供したり、医療機関側が動画の提供を把握していなかったりするなどの問題があったとのことです。このうち7つの医療機関については、個人が特定されるリスクが高い状態でした。スター・ジャパンには、個人情報取得の際には利用目的を特定し、本人への通知や公表をするよう指導。7つの医療機関には個人データを第三者に提供する際には本人の同意を得るほか、適切に扱う体制を整備するよう指摘しました。委員会の調査に対し報告期限を守らなかった4病院にも行政指導が行われました。さらに、国内の医療機関全体に対しても、ホームページを通じて動画の管理体制について注意喚起しました1）。この注意喚起には、手術動画が個人情報に該当するケースや、手術動画を取り扱う際に守るべきルールがまとめられています。興味がある方はご一読下さい。米国同様、リベートを罰する法律を早急に整備するべき今回の事件、不適切な現金供与については業界団体による企業への「厳重注意」、手術動画の提供については個人情報保護委員会による「行政指導」と、一応の決着はついています。しかし、現金を受け取っていた眼科医たちの処分は個々の医療機関に任されただけです。産経新聞等の報道によれば、今回の事件で、福井赤十字病院が就業規則に違反したとして男性医師を処分していたことが判明していますが、他の病院の処分状況はわかりません。前回、事件発覚時にも書きましたが、日本には、過大な景品提供などによる不公正な取引を防ぐため、個々の業界が定めた自主規制ルールである「公正競争規約」があります。同規約は景品表示法第31条に基づくものですが、あくまでも業界の自主ルールであり、そこに法律違反は発生しません。ゆえに今回も、眼科医たちの処分は個々の医療機関に任されたわけです。医療機関が購入する医療機器・用具の代金はそもそも公的財源も入った診療報酬で賄われています。その代金にあらかじめリベートや不当な現金供与分も上乗せされているとしたら、それは大きな問題です。日本も米国同様、リベートを罰する法律を早急に整備するべきであると、今回の事件の流れを振り返り改めて思いました。……とここまで書いてきたら、スター・ジャパンが、白内障用レンズの国内の取り扱いを終了するというニュースが飛び込んで来ました。12月6日付の同社のニュースリリースによれば、「スター・サージカル・グループが白内障用レンズ事業の継続が難しくなったと判断し、今後は、現在グローバル売上の95%を占める眼内コンタクトレンズ事業の成長機会に技術開発と支援を集中すると決定したことに伴うもの」だそうです。眼内レンズは多焦点レンズの登場などによって、世界的にも販売競争が激化しています。今回の事件も、グローバルの本部からの要請もあって、過度な販売促進に走った可能性も考えられます。突然の取り扱い終了によって、同社の白内障用眼内レンズを使用している患者に、不都合が起きないことを願います。参考1）手術動画提供事案に対する個人情報の保護に関する法律に基づく行政上の対応について（令和4年11月2日）／個人情報保護委員会

　第109回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードが、12月7日に開催された。その中で「新型コロナ患者の自宅での死亡事例に関する自治体からの報告について」が報告された。　調査期間中776名の自宅で死亡した者の解析から、死亡者の79％が70代以上であり、基礎疾患がある者が69％、親族などと同居が42％いた。また、ワクチン接種歴も不明が34％で一番多いものの、「3回接種」も28％と多かった。　政府では、「Withコロナに向けた政策の考え方」に則り、今後必要な医療資機材の提供、国民への正確な知識の普及に努めるとしている。　以下に概要を示す。70代以上の高齢者で、基礎疾患がある人は死亡が多い【調査概要】期間： 2022年7月1日～8月31日地域：全国都道府県条件：新型コロナウイルス感染症患者（死後陽性確認者も含む）で自宅にて死亡した者を本年10月に都道府県を通じ、その年齢、基礎疾患、同居の有無、ワクチン接種歴、死亡に至るまでの経過などを調査（ただし自宅療養中に症状が悪化し、医療機関に入院した後に死亡した事例は除く）。【結果概要】　合計776名（男性460名、女性316名）（死亡時の年齢構成）　80代以上が58％、70代以上が21％、60代以上が9％（基礎疾患の有無）　「あり」が69％、「なし」が19％、「不明」が12％（ワクチンの接種歴）　「不明」が34％、「3回」が28％、「未接種」が20％（単身・同居などの状況）　「不明」が48％、「同居」が42％、「単身」が10％　その他の事項は次のとおり。・死亡直前の診断時の症状の程度について、軽症・無症状が41.4％、中等症が13.1％、重症が7.1％、不明または死亡後診断が38.4％・生前に陽性が判明した者は70.1％、死後に陽性が判明した者は29.9％・発生届の届出日が死亡日よりも前であった事例が50.6％、発生届の届出日が死亡日と同日であった事例が31.2％、発生届の届出日が死亡日以降であった事例が17.9％、不明が0.3％・自宅療養の希望ありが22.8％、希望なしが10.3％、不明者および死後陽性が判明した者が66.9％発熱がなく、毎日訪問介護を受けていても死亡のケースも【具体的な死亡事例について】・救急搬送の搬入時の検査で陽性が判明したケース。・家族や親族などに自宅で倒れているところを発見されたケース。・陽性が判明したが、本人や家族の意思により自宅療養を希望したケース。・高齢であることや末期がんであることにより自宅での看取りを希望したケース。・自宅療養中に急速に重症化して死亡したケース。・同居家族から感染し、自宅での死亡につながったケース。・コロナ以外の要因で死亡し、死後に陽性が判明したケース。・入院や宿泊療養、治療を希望しないケース。・浴槽で意識がなくなっているところを同居家族に発見されたケース。・入院調整や宿泊療養の対象となるも、直後に死亡したケース。・主治医からの健康観察や訪問看護を受けていたものの、死亡したケース。・自宅訪問するも応答なく、警察に協力依頼を行ったケース。・症状があったが検査や受診を受けずに、死後に陽性が判明したケース。・家族は入院を希望していたが、自宅療養となり、死亡したケース。・発熱がなく、毎日訪問介護を受けていたが、死亡したケース。【自治体での取組事例】・体調の変化・悪化の早期把握のため、自宅療養開始時の説明、ホームページ、SMSなどで電話相談窓口への連絡を自宅療養者に対して周知。・療養者支援センターを開設。若年層にはSMSを利用して調査を実施し、保健所が電話で調査すべき対象者を重症化リスクが高い方に絞ることで連絡遅滞を防ぐ改善を行った。・陽性者からの要請があった場合、感染防護対策を行ったうえで、直ちに現場に向かう体制を施行。【今後の対応】　「Withコロナに向けた政策の考え方」の考え方に則り、入院治療が必要な患者への対応の強化、発熱外来や電話診療・オンライン診療の体制強化、治療薬の円滑な供給、健康フォローアップセンターの拡充と自己検査キットの確保などの対策を進めるとともに、国民への情報提供と重症化リスクなどに応じた外来受診・療養への協力の呼びかけなどに取り組んでいく。

　レビー小体型認知症（DLB）は、神経変性疾患による認知症のうち2番目に多いとされる。レビー小体型認知症は認知機能障害の変動を特徴としているが、認知機能症状が出現する前に、急速眼球運動、睡眠行動障害、精神症状、自律神経症状、パーキンソン症状などが認められることが多い。そのため、レビー小体型認知症の初期段階では他疾患と診断されることも少なくない。中国・天津医科大学のMin Fei氏らは、レビー小体型認知症の初期症状の特徴を調査し、レビー小体型認知症の早期診断に必要な手掛かりを得ようと試みた。その結果、レビー小体型認知症患者の初期症状は性別や年齢により違いが認められた。著者らは、レビー小体型認知症の初期症状を理解することでより正確な診断が可能となるであろうとまとめている。Frontiers in Neurology誌2022年10月12日号の報告。レビー小体型認知症の初期症状で睡眠行動障害は女性よりも男性で多い　対象は、2015年9月～2021年3月にTianjin Huanhu Hospitalの認知症外来を受診したレビー小体型認知症が疑われる患者239例。すべての患者の初期症状をレトロスペクティブに調査した。初期症状の発症時期も併せて評価した。　レビー小体型認知症の初期症状の特徴を調査した主な結果は以下のとおり。・レビー小体型認知症患者の初期症状は、以下の順で認められた。　●記憶障害：53.9％　●精神症状：34.7％　●睡眠行動障害：20.9％　●パーキンソン症状：15.1％　●自律神経症状：10.1％・レビー小体型認知症患者の初期症状は、性別や年齢により有意な違いが認められた。・睡眠行動障害は女性よりも男性で多く、幻覚や幻聴は男性よりも女性で多かった。

　PD-L1陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対するペムブロリマブの術後補助療法は、日本人においても有効で、グローバルと同等の成績を示した。　ペムブロリズマブによるNSCLCの術後補助療法を評価する第III相PEARLS/KEYNOTE-091試験における日本人患者の結果が、第63回日本肺癌学会学術集会で、国立がん研究センター東病院の坪井 正博氏から発表されている。　試験デザインは関連記事参照。　PEARLS/KEYNOTE-091のグローバル第2回中間解析において、ペムブロリズマブの補助療法はプラセボに対し、HR 0.76（p＝0.0014）と、無病生存期間（DFS）を延長している。　主な結果は以下のとおり。・日本人の登録は136例で、ペムブロリスマブ群67例とプラセボ群69例に無作為に割り付けられた。・日本人集団のデータカットオフ時（2021年9月20日）における追跡期間中央値は39.1ヵ月であった。・日本人集団のDFS中央値はペムブロリスマブ群40.5ヵ月、プラセボ群は35.0月で、HRは0.75（95%信頼区間[CI]：0.45〜1.24）とペムブロリスマブ群でグローバルと同様の改善を示した。2年DFS率はペムブロリスマブ群66%、プラセボ群55%であった。・PD-L1別の解析は対象数が少ないため評価されていない。・日本人集団における全生存期間は解析対象に至っていない。・Grade≧3の有害事象（AE）は、ペムブロリスマブ群の22.4%、プラセボ群の13.0%で発生した。治療中止に至ったAEはペムブロリスマブ群の16.4%、プラセボ群の7.2%で発現した。免疫関連AEはペムブロリスマブ群の41.8％で発現、一方プラセボ群では10.1％であった。　発表者の坪井氏は、これら日本人集団の結果はグローバルと一致していることから、ペムブロリスマブのNSCLC術後補助療法は日本人においても新たな治療選択肢となる可能性があると述べている。

　トラスツズマブおよびタキサン系薬剤の前治療歴があり、HER2+の切除不能または転移を有する乳がん患者に対する、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）とトラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）を比較した第III相DESTINY-Breast03試験のアップデート解析において、T-DXd群では全生存期間（OS）が36％改善したことを、米国・University of California Los AngelesのSara A. Hurvitz氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2022）で発表した。なお、この結果はLancet誌オンライン版2022年12月6日号に同時掲載された。　これまで、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2021）でDESTINY-Breast03試験の中間解析結果が発表され、T-DXd群ではT-DM1群よりも主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）が有意に延長したことが示されていた。副次評価項目のOSは両群ともに未到達であったため、今回初めてOSに関する解析が行われた。・対象：トラスツズマブおよびタキサン系薬剤の前治療歴があり、HER2+（IHCスコア3+、またはIHCスコア2+かつISH+）の切除不能または転移を有する乳がん患者524例・試験群（T-DXd群）：T-DXdを3週間間隔で5.4mg/kg投与　261例・対照群（T-DM1群）：T-DM1を3週間間隔で3.6mg/kg投与　263例・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央評価委員会（BICR）によるPFS［副次評価項目］OS、BICRおよび治験医師などの判定による奏効率（ORR）、BICRによる奏効期間（DOR）、安全性　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は、T-DXd群で28.4ヵ月（0.0～46.9ヵ月）、T-DM1群で26.5ヵ月（0.0～45.0ヵ月）であった（データカットオフ：2022年7月25日）。・治療期間中央値は、T-DXd群で18.2ヵ月（0.7～44.0ヵ月）、T-DM1群で6.9ヵ月（0.7～39.3ヵ月）であった。・T-DXd群の年齢中央値は54.3歳、HR+が50.2％で、T-DM1群の年齢中央値は54.2歳、HR+が51.0％であった。両群ともにアジア系が約60％で、過去に中央値2ラインの化学療法歴を有していた。・両群ともにOSの中央値には達しておらず、T-DXd群の95％信頼区間（CI）は40.5～NE、T-DM1群の95％CIは34.0～NE（ヵ月）であった。・OSのハザード比（HR）は0.64（95％CI：0.47～0.87、p＝0.0037）で、事前に規定されていたp値（0.013）を下回っていた。・12ヵ月時点のOS率は、T-DXd群94.1%（95%CI：90.4～96.4）vs. T-DM1群86.0%（81.1～89.8）、24ヵ月時点は77.4%（71.7～82.1）vs. 69.9%（63.7～75.2）、36ヵ月時点は69.3％（62.5～75.1）vs. 55.4％（47.4～62.8）であった。・BICRによるPFS中央値は、T-DXd群28.8ヵ月vs. T-DM1群6.8ヵ月（HR：0.33、95％CI：0.26～0.43、p＜0.000001）であった。・BICRによるORRは、T-DXd群で78.5％（CRは21.1％）、T-DM1群で35.0％（CRは9.5％）であった。・クリニカルベネフィット率は、T-DXd群で89.3％、T-DM1群で46.4％であった。・DOR中央値は、T-DXd群で36.6ヵ月、T-DM1群で23.8ヵ月であった。・治験医師などの判定によるPFS2中央値は、T-DXd群で40.5ヵ月、T-DM1群で25.7ヵ月であった。・Grade3以上の治療関連有害事象は、T-DXd群で56.4％、T-DM1群で51.7％であった。・外部判定委員会の判定による薬剤関連の間質性肺疾患は、T-DXd群で15.2％（Grade1：4.3％、Grade2：10.1％、Grade3：0.8％）、T-DM1で3.1％（Grade1：1.5％、Grade2：1.1％、Grade3：0.4％）であった。　Hurvitz氏は、「トラスツズマブおよびタキサン系薬剤の前治療歴があり、HER2+の切除不能または転移を有する乳がん患者において、T-DM1と比較して、T-DXdで治療を行った群では、臨床的かつ統計学的に有意なOSおよびPFSの改善がみられた。また、長期に及ぶ治療において、安全性プロファイルは管理可能で忍容性も高かった」とまとめた。

　症候性の孤立性遠位深部静脈血栓症（DVT）の患者に対して、リバーロキサバンによる6週間の治療の後、さらに6週間の同薬の投与を行うと、プラセボと比較して、出血のリスクを増加させずに静脈血栓塞栓症の再発リスクが低減することが、イタリア・インスブリア大学のWalter Ageno氏らが実施した「RIDTS試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年11月23日号に掲載された。6週と12週投与を比較するイタリアの無作為化試験　RIDTS試験は、イタリアの28施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2017年1月～2020年3月の期間に患者の登録が行われた（Bayerとインスブリア大学の助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、下肢の症候性孤立性遠位DVTと診断され、標準的な用量のリバーロキサバンの投与を6週間受けた患者であった。被験者は、さらに6週間の同薬（20mg、1日1回）の追加投与を受ける群、またはプラセボ群に無作為に割り付けられ、24ヵ月間追跡された。　有効性の主要アウトカムは静脈血栓塞栓症の再発であり、孤立性遠位DVTの進行、孤立性遠位DVTの再発、近位DVT、症候性肺塞栓症、致死的肺塞栓症の複合と定義された。安全性の主要アウトカムは、無作為化から最終投与後2日までの大出血の発現であった。大出血は両群とも発現せず　402例が登録され、リバーロキサバン群に200例（平均［SD］年齢65.0［16.0］歳、女性58％、高リスク例93％）、プラセボ群に202例（65.3［15.4］歳、59％、94％）が割り付けられた。誘因のない孤立性遠位DVTは、リバーロキサバン群が81例（40％）、プラセボ群は86例（43％）であった。　有効性の主要アウトカムは、リバーロキサバン群が23例（11％）で発現し、プラセボ群の39例（19％）に比べ有意に少なかった（相対リスク：0.59、95％信頼区間[CI]：0.36～0.95、p＝0.03）。有効性の主要アウトカム発現を1件防止するのに要する治療必要数は13（95％CI：7～126）であった。　孤立性遠位DVTの再発は、リバーロキサバン群が16例（8％）、プラセボ群は31例（15％）で認められた（相対リスク：0.52、95％CI：0.29～0.92、p＝0.02）。近位DVTまたは肺塞栓症は、それぞれ7例（3％）および8例（4％）で発現した（0.88、0.33～2.39、p＝0.80）。　大出血は、両群ともに認められなかった。臨床的に重要な非大出血は、両群とも1例（0.5％）であった。　著者は、「これらの知見は、本試験で除外されたがん関連の孤立性遠位DVTを有する患者には適用されず、他の抗凝固薬治療に外挿すべきではない。今後、抗凝固薬治療を必要としない可能性のある低リスク患者を特定するための検討が求められる」としている。

本論文は何が新しいか　SGLT2阻害薬に関するこれまでのシステマティックレビューやメタ解析は、2型糖尿病（diabetes mellitus：DM）患者を中心に検討されてきた。本論文では、非DM患者の登録割合が多い最近の大規模研究EMPA-KIDNEY、DELIVER、DAPA-CKD加えて、2022年9月の時点における13の大規模研究、総計9万409例（DM 7万4,804例［82.7％］、非DM 1万5,605例［17.3％］、平均eGFR：37～85mL/min/1.73m2）を解析した。本研究は、DMの有無によりSGLT2阻害薬の心・腎保護作用に差異があるか否かを膨大な症例数で解析した点が新しい。本論文の主要結果　腎アウトカムは、CKD進展（eGFR 50％以上の持続的低下、持続的なeGFR低値、末期腎不全）、急性腎障害（acute kidney injury：AKI）で評価、心血管リスクは心血管死または心不全による入院の複合項目で評価した。　結果は、SGLT2阻害薬は、CKD進展リスクを37％低下（相対リスク[RR]：0.63、95％信頼区間[CI]：0.58～0.69）。その低下の程度は、DM患者（RR：0.62）と非DM患者（RR：0.69）で同等。腎疾患別では、糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease：DKD）（RR：0.60、95％CI：0.53～0.69）と慢性腎炎（chronic glomerulonephritis：CGN）（RR：0.60、95％CI：0.46～0.78）でのリスク低下は40％だが、腎硬化症（nephrosclerosis：NS）のリスク低下は30％であった（RR：0.70、95％CI：0.50～1.00、群間のheterogeneity p＝0.67）。また、AKIのリスクは23％低下（RR：0.77、95％CI：0.70～0.84）、心血管死または心不全による入院のリスクは23％低下（RR：0.77、95％CI：0.74～0.81）で、これらもDMの有無にかかわらず同等であった。さらに、SGLT2阻害薬は心血管死リスクも低下させたが（RR：0.86、95％CI：0.81～0.92）、非心血管死リスクは低下させなかった（RR：0.94、95％CI：0.88～1.02）。上記のリスク軽減にベースラインのeGFRは関連していなかった。糖尿病治療薬・SGLT2阻害薬はなぜ非DMでも効くのか？　DAPA-CKDやEMPA-KIDNEYにおいてCKD患者では、2型DMの有無を問わず心・腎イベントを減少させることが示唆されていた。本研究ではSGLT2阻害薬の関連する13研究の多数の症例についてメタ解析を実施し、腎アウトカムはDMの有無にかかわらず同等であることを確認した。作用機序の面から考えると、SGLT2阻害薬はDM治療薬であることから、非DM性CGNでのリスク低下は糖代謝改善では説明がつかない。では、糖代謝とは独立したいかなる機序が想定されるのであろうか。　2型DMでは、近位尿細管のSGLT2発現が増加している。そのため、輸入細動脈が拡張し糸球体過剰ろ過がみられる。CGNやNSにおいても腎機能が中等度低下すると、輸出細動脈の収縮により過剰ろ過がみられる（注：NSは病態初期は糸球体虚血があり内圧は通常上昇していない）。SGLT2阻害薬は、近位尿細管でNa再吸収を抑制して遠位尿細管のmacula densa（MD：緻密斑）に流入するNaを増大させ、尿細管-緻密斑フィードバック（tubuloglomerular feedback：TGF-MD）を適正化し、糸球体内圧を低下させる。この糸球体内圧低下は、eGFRのinitial dip（初期に起こる10～20％の一過性の低下）として観察される。Initial dipはDM、非DMにかかわらず観察されることから、非DM性CKD患者においても腎保護作用の主要機序はTGF-MD機能改善による糸球体血行動態改善が考えられる（Kraus BJ, et al. Kidney Int. 2021;99:750-762.）。　一方、CKDの病態進展には、尿細管間質病変も重要である。この点、SGLT2阻害薬には、尿細管間質の線維化抑制や抗炎症効果が示唆されている（Nespoux J, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2020;29:190-198.）。臨床的にはエンパグリフロジンの尿中L-FABP（尿細管間質障害のマーカー）低下作用やエリスロポエチン増加に伴うHb値増加などを示唆する成績もある。SGLT2阻害薬には、上記以外にも、降圧効果、食塩感受性改善、インスリン感受性改善、尿酸値低下、交感神経機能改善、などあり、これらも重要な心・腎保護機序と考えられる。また、同剤は、近位尿細管に作用するユニークな利尿薬との仮説もある。SGLT2阻害による浸透圧利尿（グルコース尿・Na尿）は、利尿作用による水・Na負荷軽減のみならず腎うっ血を改善することで尿細管間質障害を改善させていると考えられる（Kuriyama S. Kidney Blood Press Res. 2019;44:449-456.）。本論文から何を学び、どう実地診療に生かす？　SGLT2阻害薬は、単にDMのみならず動脈硬化性心血管病、心不全、CKDやDKD、NAFLDなどへ適応症が拡大していく可能性がある。最近、心不全治療ではファンタスティックフォー（fantastic four：ARNI、SGLT2阻害薬、β遮断薬、MRB）なる4剤の組み合わせがトレンドで脚光を浴びている。DKD治療においてもKDIGO 2022では4種類の腎保護薬（RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、非ステロイド骨格MRB［フィネレノン］、GLP-1アナログ）が推奨されており（Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2022;102:S1-S127.）、これに呼応し新たに腎臓病ファンタスティックフォー（the DKD fantastic four）なる治療戦略が提唱されつつある（Mima A. Adv Ther. 2022;39:3488-3500.）。また、本論文が掲載されたLancet誌上には、SGLT2阻害薬がCKD治療の早期からの「foundational drug：基礎薬」になり得るのではとのコメントもある（Mark PB, et al. Lancet. 2022;400:1745-1747.）。今後、DKDあるいは非DM性CKDに対しては、従来からのRAS抑制薬にSGLT2阻害薬の併用、さらに治療抵抗例にはMRBやGLP-1アナログを追加・併用する治療法が普及する可能性がある。　さて、本題の「SGLT2阻害薬は非糖尿病CKDにおいてもなぜ腎イベントを軽減するか？」の答えは、多因子にわたる複合的効果となろう。現在、本邦ではダパグリフロジンがCKDに適応症が取れている。腎臓病診療の現場では、ダパグリフロジンをDKD治療目的だけではなく、非DM性CGNの腎保護目的に対しても使われはじめている。例えばIgA腎炎に対する扁摘パルス療法は一定の寛解率は期待されるが、必ずしも腎予後が改善しない例もある。これらの患者のunmet needsに対してSGLT2阻害薬を含め腎臓病ファンタスティックフォーによる治療介入（とくに早期からが良い？）が新たな腎保護戦略として注目されている。

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脂質吸収抑制薬「オルリスタット（商品名：アライ）」の要指導医薬品としての承認が了承されました。久しぶりの新たなダイレクトOTCが誕生することになります。厚生労働省が11月28日に開催した薬事・食品衛生審議会要指導・一般用医薬品部会において肥満を対象とした大正製薬の「アライ」（成分名＝オルリスタット）の要指導医薬品としての承認が了承された。同剤は、国内では医療用医薬品としての使用実績がない「ダイレクトOTC」で、国内初のOTCの肥満薬。承認は来年3月末の見込みで、2019年3月の申請から4年越しでの承認となる。（2022年11月29日付　日刊薬業） ダイレクトOTCという響きを久しぶりに聞きましたね。ダイレクトOTCとは、医療用医薬品としての使用実績がないままダイレクトにOTC医薬品として承認された医薬品です。原則として薬剤師のみが販売可能で、販売の際には薬の情報提供を行う必要があります。オルリスタットは、海外の多くの国ではすでに医療用医薬またはOTC医薬品として販売されている成分ですが、日本では2019年の申請からかなり慎重に審査され、ようやく要指導医薬品として承認の目途が立ちました。このオルリスタットの気になる作用機序は、消化管の中でリパーゼを不活性化し、食事に含まれる脂質の体内吸収を抑制することで、減量効果を得ようとするものです。効能・効果は「腹囲が男性85cm以上、女性90cm以上の人における内臓脂肪および腹囲の減少（生活習慣改善の取り組みを行っている場合に限る）」で、食事や運動などの取り組みの補助的な位置付けとなっています。対象は18歳以上で、1日3回、食事中か食後1時間以内に1カプセル服用します。審査に時間を要した理由として、「いかに対象者を適切に選択するか、適正使用をどう確保するかが難しい品目で、それらを検討するのに時間がかかった」と報じられています。対象となる「腹囲が男性85cm以上、女性90cm以上の人」というのは、いわゆるメタボリックシンドロームの基準と同じで、本剤の必要のない人が過度なダイエットのために使用することを懸念しているのでしょう。なお、要指導医薬品ですのでオンラインでは販売できず、再審査期間が8年設定されます。1ヵ月前から腹囲や体重を記録し、薬剤師がチェックすでにインターネットなどでは「痩せ薬が承認！」などと話題になっていますので、販売されたらサプリメント感覚でオルリスタットを買いに来る患者さんも少なからずいると思います。主な副作用は、作用メカニズムに由来する脂肪便や下痢などですが、肝障害にも注意が必要です。処方薬としての実績がない成分であり、肥満を対象とした初めてのOTC医薬品ですので、痩せている人が使用して健康被害が続出！というのは避けなければなりません。不適切な患者さんの服用を避ける対策として、「服薬を始める1ヵ月前から腹囲や体重などを記録し、薬剤師のチェックを受け、6ヵ月服用しても効果がなければ使用をやめる」という使用上の注意が設けられるようです。久々のダイレクトOTCですので、販売を「薬局に任せてよかった」となることを期待しています。本当に本剤の服用が適しているかどうかを判断するとともに、副作用だけでなく過度な体重減少などが生じた場合の受診勧奨も忘れずに行いましょう。承認は2023年3月の予定ですが、現在パブリックコメントの募集が開始されています。年末までですので、興味のある方はコメントしてみてはいかがでしょうか。

第58回　英語で「検査を行います」は？So, what is the next step?（それで、次はどうしたらよいでしょうか？）We would like to run some tests to confirm the diagnosis.（診断を確定するために、いくつかの検査を行いたいと思います）《例文1》I need to run a test to rule out a heart attack.（心臓発作を除外するために検査が必要です）《例文2》I’m going to run a blood test to check your diabetes.（糖尿病を調べるために血液検査をします）《解説》“run”という動詞は「走る」以外にも、「（会社などを）経営する」、「（機械などを）動かす」といったさまざまな意味があります。“Run a test”で「検査を行う」という意味になり、検査について英語で説明する時によく使うフレーズです。また、“run”に関連したフレーズとしては、“I have a runny nose.”（鼻水が出ています）や、“I’m running late.”（少し遅れます）といった表現も、日常会話によく出てきます。講師紹介

【12月13日　ビタミンの日】〔由来〕1910年の今日、鈴木梅太郎博士（農芸化学者）が、米糠から抽出した成分を「オリザニン」と命名し、東京化学会で発表した。このオリザニンは後に、ビタミンB1（チアミン）と同じ物質であることが判明し、「ビタミン」と呼ばれるようになったことを記念し「ビタミンの日」制定委員会が2000年に制定。関連コンテンツビタミンEってなあに？【患者説明用スライド】ビタミンCってなあに？【患者説明用スライド】葉酸ってなあに？【患者説明用スライド】ビタミンD補給、中高年において骨折予防効果なし／NEJM青年期の抑うつ症状とビタミンDレベルとの関係

胆石などの胆汁鬱滞性肝疾患の治療で広く使用されている馴染みの薬・ウルソデオキシコール酸（UDCA）、いわゆるウルソは新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の細胞侵入の玄関・ACE2への同ウイルスの結合を阻止することが知られています1,2）。体内では細菌によって胆汁酸から作られるそのウルソの働きはSARS-CoV-2のACE2結合阻止にとどまらず、なんとACE2それ自体を減らしてSARS-CoV-2感染（COVID-19）を予防しうることが新たな研究で判明しました3-5）。新たな研究ではACE2発現が胆汁酸受容体として知られるファルネソイドX受容体（FXR）によって調節されていることがまず突き止められ、続いてFXR伝達抑制を担うウルソがはたしてACE2発現を減らすことが見出されました。ウルソでACE2発現を抑制することでSARS-CoV-2感染を予防しうることはハムスターの実験で確認されています。9匹のハムスターにヒトでの使用量相当のウルソを投与し、他の6匹には生理食塩水を与え、しばらくしてからそれらハムスターをSARS-CoV-2感染ハムスターと同居させました。その4日後にハムスターを安楽死させて肺を調べたところ食塩水投与群ではすべてからSARS-CoV-2が検出されました。一方、ウルソ投与群でのSARS-CoV-2検出は3匹に1匹で済んでいました5）。餌を自由に食べられるようにしたにもかかわらず食塩水投与ハムスターはSARS-CoV-2感染ハムスターとの同居の後に体重がおよそ9％減りました。一方、ウルソ投与群のハムスターは体重が若干上昇しており、ウルソ投与群のハムスターはどうやらSARS-CoV-2に感染したとしても重症化を免れていたようです。移植されず仕舞いのヒトの肺や肝臓を譲り受けて行った実験でもウルソによるACE2抑制がSARS-CoV-2を感染し難くすることが確認されました。研究はさらに続き、生身の人ではどうかが検討されました。8人にウルソを5日間服用してもらい、SARS-CoV-2感染の主な入り口である鼻上皮細胞をスワブ（nasopharyngeal swab）で採取して調べたところACE2が減っていました。英国の原発性胆汁性胆管炎（PBC）患者情報を集めているUK-PBCのデータ解析でも同様で、ウルソ使用は血清ACE2が少ないことと関連しました。続いてウルソに予後改善効果があるのかどうかがCOVID-19を被った慢性肝疾患患者およそ千人のデータを使って検討されました。その結果、ウルソ使用患者31人は入院、集中治療室（ICU）、死亡がウルソ非使用患者155人に比べてより少なくて済んでいました。肝臓移植患者の記録集を使った比較でもウルソ使用患者（24人）の方がウルソ非使用患者（72人）に比べて中等度や重度以上のCOVID-19をより免れていました。また、著者等が文献執筆中に知った肝硬変患者3千人超のデータ解析ではウルソ使用とCOVID-19がより生じ難いことやより重度のCOVID-19に至り難いことの関連が示されています。30年前から売られているウルソはおよそ安全で副作用がほとんどなく4）、長期投与が可能であり、体が弱い人のCOVID-19の予防薬としてとくに役立つ可能性があります。二重盲検試験を実施してウルソとACE2レベル変化やSARS-CoV-2感染しやすさの関連を調べる必要があると著者は結論しています。ウルソ生成腸内細菌がコロナ死亡率の地域差と関連COVID-19による死亡率は国毎にだいぶ異なり、去年11月に名古屋大学の研究チームが発表した成果によるとCOVID-19死亡率のそのような地域差にどうやら腸内細菌Collinsella（コリンセラ）属が寄与しているようです6,7）。コリンセラ属は他でもないウルソ生成菌であり、肝臓で作られて腸内に放出された胆汁酸をウルソに変換します。名古屋大学の研究チームは10ヵ国953人の匿名の公開情報を解析し、腸内のコリンセラ属が乏しいこととCOVID-19死亡率が高いことの関連を見出しました。ポルトガルでの試験ではより重度のCOVID-19とコリンセラ属が乏しいことの関連が示されており8）、名古屋大学の研究と一致します。ウルソはCOVID-19予防やCOVID-19合併症の緩和効果があるかもしれず、ウルソを作るコリンセラ属のそれらの効果をさらなる試験で調べる必要があると名古屋大学の研究チームは結論しています。参考1）Poochi SP, et al. Food Front. 2020;1:168-179. 2）Carino A, et al. Front Chem. 2020 Oct 23;8:572885.3）Brevini T, et al. Nature. 2022 Dec 5. [Epub ahead of print]4）A liver disease drug could be repurposed to protect against COVID - new research / The Conversation5）Drug that targets ACE2 receptors may work against new covid variants / New Scientist6）Hirayama M, et al. PLoS One. 2021;16:e0260451.7）腸内細菌 Collinsella 属が COVID-19 の感染・重症化を予防 / 名古屋大学8）Moreira-Rosario A, et al. Front Microbiol. 2021;12:705020.

　協和キリンは、持続型G-CSFペグフィルグラスチム（商品名：ジーラスタ）の自動投与デバイスであるジーラスタ皮下注3.6mgボディーポッド（以下、同剤）を12月6日より発売すると発表した。　ペグフィルグラスチムは、がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制を適応症として2014年から日本で販売している。通常、がん化学療法剤投与終了後の翌日以降に投与されるが、同剤は約27時間後に薬剤が自動投与される機能を搭載する。　がん化学療法と同日に使用することでペグフィルグラスチム投与のための通院が不要となる。この機能により、化学療法を実施する患者の通院負担の軽減に寄与するという。　同剤はテルモと共同で開発を行い、協和キリンが実施した第I相臨床試験の結果に基づき、2022年7月に承認を取得、2022年11月に薬価収載された。

　GEヘルスケア・ジャパン株式会社（以下、GEヘルスケア）と愛媛大学は、乳がんの早期発見・診断精度向上に向けた非侵襲的な検査方法を開発するべく2021年より共同研究を開始している。本研究では同医学部附属病院で得られた乳腺病変のデータに人工知能技術を使用した解析を行っており、その結果、画像データから乳腺病変の良悪性を鑑別できる可能性が示唆された。本結果は、12月6日の記者会見で発表されたもので、将来的に乳がんの診断や治療に伴う身体的負担や心理的不安、検査コストの低減につながる可能性がある。　乳がん領域において、検診のマンモグラフィ画像から病変検出や良悪性判定するためにCAD（Computer-aided diagnosis）が活用されるなど、人工知能による乳がん発症予測の実現化が期待され、実際に陰性のマンモグラフィ検査後5年以内の乳がん発症リスクを推定できることも報告されている1）。一方、精密検査では超音波検査や乳腺MRIを実施した後、米国放射線専門医会（ACR）が中心となって作成したガイドラインBreast imaging reporting and data system（BI-RADS）を用いて良悪性診断を行うが、人間による腫瘤の形・辺縁の評価や判別には限界があることから、診断方法の確立が望まれている。　そこで、GEヘルスケアと愛媛大学は「MRIによる各種定量値のマッピング画像を用いた人工知能による新たな乳腺病変の良悪性判定方法」の開発に着手。本研究に当たっている松田 卓也氏（同大学大学院医学系研究科医療情報学講座）らは、Synthetic MRIの“1回の撮像から複数種類の定量値マップが取得できる”という利点を用い、造影前後の乳腺Synthetic MRIのマッピング画像から得たRadiomics＊特徴量（ヒストグラム特徴量とテクスチャー特徴量）を用いて、機械学習手法による乳腺腫瘤の良悪性鑑別に対する有用性を検討した。造影前後に行った水平断像のSynthetic MRIのsource imageからPD map、T1 map、T2 mapを作成し、それぞれからRadiomics特徴量88種類を抽出させる（88×3×2＝528種類）。ただし、機械学習の性能維持のために計528特徴量から100種類の特徴量を選択（次元削減）するなどの処理を行った。＊Radiomics＝Radiology（放射線医学）＋Omics（すべて＋学問）の意。医用画像の（多数の）特徴量を統計解析や機械学習に用いる手法のこと。　本研究の初期検討結果について、松田 卓也氏は「今後の性能向上（特徴量の追加［そのほかのMRI画像特徴量・臨床的因子］やカテゴリー判定と組み合わせた総合的アルゴリズム）を検討している。臨床応用のためにエビデンスを構築し、更なる検討を重ねていく」とコメント。松田 恵氏（同大学医学部附属病院 放射線部）は「今後、精度を上げていくことで生検が不要になり、医療コスト面からも貢献できる可能性がある」と話した。

　新型コロナウイルス感染症のオミクロン株は以前に流行したデルタ株と比較して急性期の症状が軽症であることが報告されているが、コロナ罹患後の後遺症、いわゆるlong COVIDのリスクも低いことが、ノルウェー・公衆衛生研究所のKarin Magnusson氏らの調査で示された。本研究の結果はNature Communications誌2022年11月30日号で報告された。　研究者らは、ノルウェーにおける18～70歳の全国民を対象に、医療データベースを使った前向きコホート研究を行った。オミクロンとデルタ株の流行が最も重複した期間（2020年12月8日～2021年12月31日）を対象に、オミクロン株の感染者の罹患後症状を、デルタ株感染者・非感染者と比較した。さらに、検査陽性後14～126日までの追跡期間を、急性期（14～29日）、亜急性期（30～89日）、慢性期（90日以上）に分け、罹患後症状の有病率の推定値も示した。　主な結果は以下のとおり。・全国民369万6,005人のうち、17万3,317人が期間中に1回以上のPCR検査を受け、うち5万7,727人が陽性と判定された。うち2万3,767人がデルタ株の感染者（デルタ群）、1万3,365人がオミクロン株の感染者（オミクロン群）だった。オミクロン群は、デルタ群に比べ、若年で高学歴、合併症が少なく、ワクチン接種の頻度も高い傾向があった。・オミクロン群およびデルタ群の両方で、PCR検査の陰性者と比較して、罹患後症状のリスクが20～30％増加し、息切れの発症リスクが30～80％増加した・全期間（14〜126日）における具体的な訴えを直接比較したところ、オミクロン群とデルタ群の差は認められなかったが、オミクロン群はデルタ群に比べ、検査後90日以上経過した時点でいずれかの症状を持つリスクが低く（1万人あたり43人[95％CI：14〜72]減）、筋骨格系の痛みのリスクも低かった（1万人あたり23人[95％CI：2〜43]減）。・ワクチン接種者（14～210日前に1、2、3回接種）では、オミクロン群（9,368人）はデルタ群（1万4,160人）と比較して90日以上の罹患後症状有病率が1万人あたり36人（95％CI：1～70）減ることが示された。

　入院患者におけるせん妄のマネジメントに用いられる薬剤の有効性を調査するため、ドイツ・ゲッティンゲン大学のMonika Sadlonova氏らは、最新情報を包括的に網羅したシステマティックレビューを実施した。その結果、一部の入院患者においては、激越といったせん妄症状が薬物治療により軽減することが期待できるという。ただし、手術後、終末期、ICU入室など、さまざまな入院患者に対する薬理学的介入の有効性を評価するためには、追加の二重盲検ランダム化プラセボ対照試験を行う必要があると著者らは述べている。General Hospital Psychiatry誌オンライン版2022年10月21日号の報告。　2021年5月までに公表されたせん妄のマネジメントに対する薬物治療の有効性を評価した研究を、PubMed、Scopus、Embase、Cochrane Libraryのデータベースより検索した。せん妄に対する薬物治療の有効性を実薬群、プラセボ群、未治療群と比較したランダム化または非ランダム化試験をレビュー対象に含めた。　主な結果は以下のとおり。・検索された1万1,424件のうち選択基準を満たした33件（3,030例）をレビューした。・せん妄のマネジメントに使用された薬剤の内訳は、抗精神病薬（27件）、α-2アゴニスト（5件）、ベンゾジアゼピン（2件）、抗うつ薬（1件）、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬（2件）、メラトニン（2件）、オピオイド（1件）、制吐薬（2件）であった。・所見はそれぞれ異なっており、質の高い研究が相対的に不足していたものの、抗精神病薬（ハロペリドール、オランザピン、リスペリドン、クエチアピンなど）およびデクスメデトミジンは、せん妄のアウトカムを改善する可能性が示唆された。

　ホルモン受容体（ER）陽性/HER2陰性の閉経後進行乳がん（ABC）患者において、次世代経口選択的エストロゲン受容体分解薬（SERD）であるcamizestrantが、フルベストラントと比較して無増悪生存期間（PFS）を統計学的に有意に改善した。第II相SERENA-2試験の結果を、スペイン・Vall d'Hebron University HospitalのMafalda Oliveira氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2022）で発表した。・対象：ER陽性/ HER2陰性の閉経後進行乳がん患者（1ライン以上の内分泌療法後の再発または進行で、ABCに対するフルベストラントまたは経口SERD治療歴はなく、内分泌療法・化学療法は1ライン以下）・試験群：camizestrant75mg（C75）群 74例camizestrant150mg（C150）群 73例・対照群：フルベストラント（F）群 73例・評価項目：［主要評価項目］PFS［副次評価項目］24週における臨床的ベネフィット率（CBR24）、奏効率（ORR）、全生存期間（OS）、安全性［層別化因子］CDK4/6阻害薬による治療歴、肺/肝転移　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時点での年齢中央値は60.0（35～89）歳、ECOG 0が58.8％、肺/肝転移ありが58.3％、ESR1変異ありが36.7％だった。・術後内分泌療法歴ありが66.7％、ABCに対しては化学療法ありが19.2％、内分泌療法ありが68.8％。CDK4/6阻害薬による治療歴ありは49.6％だった。・PFS中央値は、F群3.7ヵ月に対しC75群7.2ヵ月（ハザード比[HR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.41～0.81、p＝0.0124）、C150群7.7ヵ月（HR：0.67、95％CI：0.48～0.92、p＝0.0161）となり、camizestrantの両用量群で有意に改善した。・PFSのサブグループ解析の結果、CDK4/6阻害薬による治療歴ありおよび肺/肝転移あり、ベースライン時点でESR1変異を有する患者とER-driven disease（5th ESO-ESMO ABCにより定義）の患者において、camizestrantの両用量はフルベストラントと比較し臨床的に意義のある改善を示した。・camizestrantの両用量での治療により、ctDNAにおけるESR1変異のレベルがサイクル 2の1日目までに検出不能または検出不能に近いレベルまで低下し、これをサイクル7の 1日目まで維持した。フルベストラントも低下させたが、camizestrantほどの低下はみられなかった。・ORRはF群11.5％に対しC75群15.7％（オッズ比[OR]：1.43、95％CI：0.63～3.33、両側p＝0.4789）、C150群20.3％（OR：1.96、95％CI：0.88～4.51、両側p＝0.1675）だった。・CBR24はF群39.1％に対しC75群48.8％（OR：1.48、95％CI：0.84～2.64、両側p＝0.2554）、C150群51.0％（OR：1.62、95％CI：0.91～2.89、両側p＝0.1658）だった。・Grade3以上のTRAEはC75群1.4％、C150群2.7％、F群1.4％で発生。TRAEによる投与中断はC75群14.9％、C150群21.9％で発生したが（F群4.1％）、短期間であった。・Grade3以上のTEAEとしては、C75群では血圧上昇、C150群では倦怠感・貧血・関節痛・ALT上昇・四肢痛・低ナトリウム血症が報告されている。　Oliveira氏は「SERENA-2試験は主要評価項目を達成し、camizestrantは75mgと150mg の両用量で、同患者においてフルベストラントと比較してPFSを改善し、またアンメットメディカルニーズとして事前に設定された各サブグループにおいても臨床的に意義のあるPFS改善効果を示した」とまとめた。また、稀にGrade3以上のTRAEが発生し、減量や中断が行われたものの、両用量ともに忍容性は高いとしている。　SERENA-4およびSERENA-6の2つの第III相試験が進行中となっている。

　オピオイド使用障害の妊婦では、ブプレノルフィンの投与はメサドンと比較して、新生児の有害アウトカム発生のリスクは低下するが、母体における有害アウトカムのリスクに差はないことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のElizabeth A. Suarez氏らの調査で示された。研究の成果は、NEJM誌2022年12月1日号で報告された。米国メディケイド受給者対象のコホート研究　研究グループは、オピオイド使用障害の妊婦において、2つのオピオイド作動薬が新生児および母体のアウトカムに及ぼす影響を比較する目的で、コホート研究を行った（米国国立薬物乱用研究所［NIDA］の助成を受けた）。　対象は、2000～18年に米国の公的保険（メディケイド）に加入していた47州とワシントンDCの妊婦であった。2つの薬剤への曝露は、妊娠前期（妊娠19週まで）、妊娠後期（妊娠20週～分娩前日）、分娩前30日間に評価が行われた。　新生児の有害アウトカムは、新生児薬物離脱症候群、早産、在胎不当過小、低出生時体重とされた。また、母体の有害アウトカムは、帝王切開と重度の母体合併症（妊娠に起因、または妊娠によって悪化した潜在的に生命を脅かす病態の複合）であった。　新生児および母体のアウトカムのリスク比は、傾向スコアのオーバーラップ重み付け法を用いて交絡因子で補正された。妊娠前期と後期で、有害アウトカムの発生状況が一致　生児出生の妊娠254万8,372件が解析の対象となった。妊娠前期に1万704人がブプレノルフィン、4,387人がメサドンの曝露を受けていた。また、妊娠後期には1万1,272人がブプレノルフィン、5,056人がメサドンに曝露されていた（分娩前30日間は、それぞれ9,976人および4,597人）。　　分娩前30日間の曝露における新生児薬物離脱症候群の発生は、ブプレノルフィン曝露児の52.0％、メサドン曝露児の69.2％で認められ（補正後相対リスク[aRR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.71～0.75）、ブプレノルフィン曝露児で良好だった。　妊娠前期の曝露における早産の発生は、ブプレノルフィン曝露児の14.4％、メサドン曝露児の24.9％で（aRR：0.58、95％CI：0.53～0.62）、また在胎不当過小の発生がそれぞれ12.1％および15.3％に（0.72、0.66～0.80）、低出生時体重の発生は8.3％および14.9％で（0.56、0.50～0.63）、いずれもブプレノルフィン曝露児で少なかった。　また、妊娠前期の曝露における帝王切開の発生は、ブプレノルフィン曝露妊婦の33.6％、およびメサドン曝露妊婦の33.1％に（aRR：1.02、95％CI：0.97～1.08）、また、重度の母体合併症の発生はそれぞれ3.3％および3.5％で（0.91、0.74～1.13）、いずれも両群間に差はみられなかった。　妊娠後期の有害アウトカムの結果は妊娠前期と一致しており、早産（ブプレノルフィン曝露児14.3％ vs.メサドン曝露児25.0％、aRR：0.57［95％CI：0.53～0.62］）、在胎不当過小（13.0％ vs.15.6％、0.75［0.69～0.82］）、低出生時体重（8.2％ vs.14.4％、0.56［0.50～0.62］）の発生はいずれもブプレノルフィン曝露児で良好で、帝王切開（33.1％ vs.32.7％、1.03［0.97～1.09］）、重度の母体合併症（3.4％ vs.3.6％、0.93［0.77～1.14］）の発生については、2つの薬剤の曝露妊婦で差がなかった。　著者は、「この結果は、子宮内でのブプレノルフィン曝露がメサドン曝露よりも新生児に良好なアウトカムをもたらすとする先行研究（MOTHER試験）の知見を支持するものである」とし、「この差の生物学的メカニズムは不明だが、ブプレノルフィン（部分作動薬）とメサドン（完全作動薬）の薬理作用メカニズムの違いが、これらの知見の妥当性を裏付ける可能性がある」と指摘している。

＜先週の動き＞1.新型コロナウイルスの2類見直しについて討議開始／感染症対策分科会2.75歳以上の医療保険料、年間5,300円の負担増へ／厚労省3.がん患者数、コロナ前の水準に、進行がん患者増を懸念／国立がん研究センター4.医療機関にセキュリティ対策研修用ポータルサイト開設／厚労省5.かかりつけ医機能について、年内に結論へ／全世代型社会保障構築会議6.改正精神保健福祉法と改正難病法が成立／参院1.新型コロナウイルスの2類見直しについて討議開始／感染症対策分科会政府は新型コロナウイルス感染症対策分科会を12月9日に開き、今年の年末年始の感染対策について考えをまとめ、公表した。この中で、オミクロン株対応ワクチンの早期接種を求めるとともに、医療逼迫防止のために、重症化リスクが低い人については咽頭痛や発熱などの自覚症状が出た場合は、自宅での抗原定性検査キットを使うことも検討を求めた。また、定期的に換気することも求めた。さらに、新型コロナの2類感染症の見直しについても、季節性インフルエンザなどと同じ「5類」への引き下げについても議論されたが、致死率などがインフルエンザに近づいているという意見もある一方で、死亡数が多いといった意見も出され、最新のデータに基づいた評価をもとに、改めて議論することとなった。（参考）年末年始の感染対策についての考え方（新型コロナウイルス感染症対策分科会）新型コロナの感染症法上の扱い 改めて議論へ 政府分科会（NHK）ワクチン年内接種呼び掛け コロナ分科会 年末年始の医療逼迫回避（時事通信）2.75歳以上の医療保険料、年間5,300円の負担増へ／厚労省厚生労働省は12月9日に開催された社会保障審議会医療保険部会において、年末までに医療保険の見直し案による試算を公表した。これによると、出産育児一時金を47万円に増額した場合、75歳以上が加入している後期高齢者医療制度の保険料が年間5,300円増加する見込みとなっている。政府は、出産一時金については50万円に引き上げる方針のため、健康保険料はこの試算より増額が見込まれている。なお、実際に保険料が増えるのは、75歳以上のうち年金収入が153万円以上の所得がある人で、全体の約4割に止まるとみられる。高齢者医療をすべての世代で公平に支え合う仕組みのため、政府はさらに改革を進めていく方針。（参考）第160回社会保障審議会医療保険部会（厚労省）24年度医療保険料 75歳以上、年5300円増 政府試算（毎日新聞）後期高齢者の年間保険料 2年後 約5400円の負担増 厚労省が試算（NHK）75歳以上、平均年5300円負担増 医療保険見直し案、厚労省が試算公表（朝日新聞）3.がん患者数、コロナ前の水準に、進行がん患者増を懸念／国立がん研究センター国立がん研究センターは12月9日に、2021年1月1日から12月31日の1年間にがんと診断または治療された患者の院内がん登録データをまとめ、速報値として報告書としてウェブサイトで公表した。院内がん登録データの提出があった拠点病院453施設と小児拠点6施設のうち、過去4年間にわたってデータ提出のあった計455施設を対象にデータをまとめたところ、2021年の院内がん登録数は、2018年と2019年の2ヵ年平均登録数と比較して101.1％とほぼ同程度であることが明らかとなり、新型コロナウイルスの影響で減った2020年と比べると2021年は感染拡大前の水準であったことがわかった。一方、2021年の登録症例は、2018年と2019年の平均登録数と比較したところ、多くのがん種で早期がんでの登録の割合が減少しており、今後も継続的に分析を行う必要があるとしている。（参考）院内がん登録2021年全国集計速報値 公表 2021年のがん診療連携拠点病院等におけるがん診療の状況（国立がん研究センター）国立がん研究センター「がん情報サービス がん統計」報告書ページ（同）国がん 21年院内がん登録全国集計結果を公表 コロナ禍で減少の新規患者数が同程度に（ミクスオンライン）昨年がん診断・治療、コロナ前並みの81万件…想定より少なく「進行がんで見つかる恐れ」（読売新聞）4.医療機関にセキュリティ対策研修用ポータルサイト開設／厚労省厚生労働省は、医療機関へのランサムウェアによるサイバー攻撃が増加しているのを受け、12月8日に、医療機関向けに「医療機関向けセキュリティ教育支援ポータルサイト」を開設した。医療機関の経営者に対して最近のサイバー攻撃事例を紹介するほか、システム管理者に向けてはインシデント対応やシステム設定などを伝える。また、一般の医療従事者には情報セキュリティの基本や注意点などを説明する。さらにトラブル発生時の相談・初動対応依頼窓口も設置されている。（参考）医療機関向けセキュリティ教育支援ポータルサイト（厚労省）医療機関向けサイバーセキュリティ対策研修を開始します（同）医療機関にセキュリティ知識を ソフトウェア協会が講習事業スタート（ITmedia）医療機関にサイバー研修 厚生労働省がポータルサイト（日経新聞）5.かかりつけ医機能について、年内に結論へ／全世代型社会保障構築会議政府は、12月7日に全世代型社会保障構築会議を開催し、報告書の取りまとめに向け、論点整理を巡って議論を行った。当日、論点となったのは医療・介護制度改革のほか、誰もが安心して希望通りに働くことができる社会保障制度の構築、子育て支援。医療・介護保険制度の改革では、今後の高齢者人口のさらなる増加を見据え、「かかりつけ医機能」制度の整備は不可欠とし、具体的なかかりつけ医の機能として「日常的に高い頻度で発生する疾患・症状について幅広く対応し、オンライン資格確認も活用して患者の情報を一元的に把握し、日常的な医学管理や健康管理の相談を総合的・継続的に行うこと」とし、「休日・夜間の対応、他の医療機関への紹介・逆紹介、在宅医療、介護施設との連携」も必要ではないかとされた。今後は、年内に議論をまとめ、来年の通常国会での関連法改正を目指す方向とみられる。（参考）全世代型社会保障の構築に向けた各分野における改革の方向性（全世代型社会保障構築会議）「かかりつけ医機能」年内結論 全世代型会議「足元の課題」（CB news）かかりつけ医機能の方向性決定は年内か 政府の全世代型社会保障構築会議が報告書の素案を提示（日経ヘルスケア）6.改正精神保健福祉法と改正難病法が成立／参院12月10日、会期末の参院本会議で精神保健福祉法、難病法の改正案も含めた「障害者総合支援法等改正案」が成立した。難病法の改正案には、これまで難病の申請を行った日からされていた医療費助成を「重症と診断された日」にさかのぼって受けられることにするほか、障害福祉サービス利用時に使える「登録者証」の発行が盛り込まれた。このほか、難病患者や小児慢性特定疾病患者らのデータベースの整備により、製薬企業が難病患者のデータベースのデータを利活用できるようにして、新薬の開発を促進することを目指す。また、精神科病院の管理者に対し、病院の職員への研修や患者の相談体制の整備など、患者虐待防止策義務付けた改正精神保健福祉法も同日成立した。（参考）障害者総合支援法等改正案の概要（厚労省）「改正難病法」成立 患者からは一日も早く治療薬開発求める声（NHK）精神科病院の患者虐待防止策義務づけ 改正精神保健福祉法成立（同）1人暮らし促進 障害者支援、改正法成立（毎日新聞）

第56回　正規分布とは？正規分布（Normal distribution）は統計・統計学を理解するうえで一番大切な確率分布です。正規分布は、体重や身長の分布や成績の分布などでよく見ることのある左右対称の分布ですが、左右対称でさえあれば正規分布といえるのでしょうか。具体例で正規分布とは何かをみていきましょう。表1のデータは、ある看護大学1年生の40人分の統計テストの得点と平均値、標準偏差を示したものです。表1　学生40人のテストの得点と平均値、標準偏差40人の得点について、どのように分布しているのかを調べるために階級幅10点の度数分布表（表2）を作成しました。表2　学生40人の度数分布表図の度数分布のグラフをみると、平均値付近が一番高く、平均値から離れるにつれて緩やかに低くなっています。グラフの形状は左右対称な釣り鐘型の分布、富士山型です。図左右対称・釣り鐘型の曲線が正規分布です。正規分布は統計学や自然科学、社会科学のさまざまな場面で複雑な現象を簡単に表すモデルとして用いられています。しかしながら、度数分布のグラフの形状が釣り鐘型の分布、富士山型であったとしても、尖りすぎた山型、なだらかすぎる山型の形状となる場合は、正規分布とは言えません。度数分布の形状が正規分布であるかを見極めるためには、統計学的に判定しなければなりません。正規分布かどうかを見極めるためによく使われる主な判定方法には、（1）歪度、尖度による判定（2）正規確率プロットによる判定（3）正規性の検定などがあります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第40回　5数要約と箱ひげ図とは？第41回　外れ値とは？第47回　単相関係数の算出方法は？