高血圧症は、本邦で4,000万人が罹患するといわれている、脳心血管病の最大の危険因子である。降圧薬は、市場規模の大きさから多くの製薬企業にとって、開発・販売に企業の持っているリソースの多くを必要とするカテゴリーの製品であった。医療サイドにとっては、その患者数の多さと健康寿命に与える影響の重要さから、確実で安全な医療の提供の実現が求められている。公益財団法人ヒューマンサイエンス振興財団の調査によると、あらゆる薬剤の中で、降圧薬の貢献度・満足度がきわめて高いことが示されている。降圧治療は、疾病の克服において、これまでに人類が手にした治療薬として、きわめて高い水準の完成度に達したといえる。　利尿薬を含む、3種類以上の降圧薬の内服にもかかわらず、降圧目標に到達していない場合に、治療抵抗性高血圧症と定義される。高血圧症の多くを占める本態性高血圧症は、多因子性の疾患であると考えられており、これまではアルドステロン受容体拮抗薬が推奨されていた。本邦では、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）が降圧薬としての適応を取得したことから、数年以内に改訂される高血圧診療ガイドラインでは、その推奨が変わる可能性がある。　こうした高血圧診療の成熟が、製薬企業による新薬開発の低下や、若手医師や研究者の高血圧領域への関心の低下といった事態を招いている可能性がある。米国では、約10％が治療抵抗性高血圧といわれている。本邦に当てはめるならば、約400万人が該当する。既存の降圧薬で十分な降圧が得られない高血圧症は、実感としても少なからず存在している。第II相試験ではあるが、baxdrostatの成果は、降圧薬の新たな選択肢として期待できるだけでなく、高血圧症の制圧の実現に大きく寄与すると考えられる。

第57回　キラキラネームから親が子供を思う気持ちを考えてみる法務大臣の諮問機関である法制審議会が、戸籍の氏名の読み仮名の振り方について基準を設ける、戸籍法改正の案をまとめたというものがありました。一般的には「キラキラネームに制限」といったタイトルで報じられていました。漢字本来の意味から外れた読み方をするいわゆる「キラキラネーム」に一定の制限を設ける内容で、読み仮名は「一般に認められている」ものに限るとの規定を設けるそうです。受理できない読み仮名の例として、「太郎」と書いて「マイケル」とする読み仮名がこれに当たると例示しています。たしかに驚きの命名です。今日の話題は、キラキラネームを批判したいわけでも肯定したいわけでもありません。どの名前にも、親の気持ちが込められているということです。自分の友人に、名前が「元気」という医師がいます。読み仮名は直球で「げんき」です。「元気」先生は患者さんに自分の名前を告げると、かなりの確率で「先生のご両親の気持ちが伝わってきますね、良い名前ですね」と反応があるそうです。患者の立場となり入院し、一層と健康への願望が高まるからかもしれません。実は「元気」先生の命名には背景があるそうです。彼は長男として扱われ、周りからもそう見られています。しかし正確には、戸籍上は次男です。長子は胎児性白血病で夭折していたのです。どのような気持ちで、彼の両親が「元気」と命名したのかが伝わってきます。死別の悲しみは深いものです。なかでも、わが子を失う悲しみはとくに深いとされます。その理由は3つあります。1つ目は、ほとんどの場合、心の準備ができていないからです。交通事故や溺死などの事故死が多いからです。2つ目は、子供を失うと自分の一部を失ったように感じるからです。3つ目は、自責の念にさいなまれるからです。事故なら「私が目を離さなかったら…」、病気なら「私が丈夫に産んでやれなかったから」、などと自分を責め苦しむのです。どんな悲しみも、時間とともに和らいでくるものです。心が落ち着くまでに、1年かかる人、5年、10年と要する人もあるでしょう。表現は難しいですが、さらに悩みが深い方もいます。わが子に障がいがある方は、自分がいなくなった後、残された障がい者はどうなるのだろうと、将来についての悩みや不安をお持ちです。障がいのある子が、「親亡き後」に困らないために今できることは何なのだろうか。親の死後、わが子は一人でちゃんと生きていけるのか。お金、生活、制度など、障がいがある子の親にとっての不安や心配は尽きません。子供に長生きしてほしいと親は願います。障がいのある子が天寿を全うした次の日に、親である自分がポックリと逝くことを願っている方を知っています。ここで、今回は論文を紹介する代わりに、『終末のフール』という連作短編集を紹介したいと思います。2007年の本屋大賞第4位の作品で、著者の伊坂 幸太郎は翌2008年に『ゴールデンスランバー』で本屋大賞を得ております。非常に興味深い内容で、一気読みしてしまうことを約束します。少しネタバレ気味に紹介します。8年後に小惑星が衝突し、地球は滅亡する。そう宣言されてから5年が過ぎた頃の仙台が舞台です。3年後みんな死んでしまうことはわかっているなかで、人は何をするのか、何をするべきなのか、生きる意味はあるのか、を問う作品です。滅亡まで3年とはいえ、子供を産むという選択をした夫婦、ボクシングの練習を日々続けているボクサー、自殺することをやめた家族…8つの短編で構成されています。そのなかで自分が一番共感したのが、土屋という30歳過ぎの男性の登場人物です。ストーリーの主役ではなく端役です。しかし、「すげえ幸せなんだよ」と語る土屋に打たれました。土屋には、進行性の病気で身体が不自由な娘がいます。彼は、生きている限り面倒を見るつもりですが、先に自分が死んで、娘を一人残していくことが不安でならなかったのです。しかし、3年で皆死んでしまうなら、 娘と一緒に死ねることになり、そんな心配から解放されることになる。だから、今とても幸せだと言う。生き方、死に方、重いテーマにもかかわらず、静かで温かく読みやすい1冊です。生命について考えることの多い医療関係者であるからこそ、感情移入もしやすいと思います。今回は重いテーマで書いたので猫さまの登場はありません。正解のない問題です。午前零時を過ぎています。そろそろ焼酎のお湯割りを一杯ひっかけて就寝したいと思います。おやすみなさい。

四百六十五の段　英文読み上げソフトの今昔「春眠暁を覚えず」とはよく言ったもので、先日は一気に7時間くらい眠ってしまいました。寝る前の儀式として、私は必ず風呂に浸かり、布団に入ってからスマホで画像を眺めています。何故か崖っぷちで寝ている人の写真を見ると自分も睡魔に襲われ、起きていることができません。特定の画像を見ると眠くなるわけですから、もはやパブロフの犬です。さて、前回のケアネット、「幸せになる方法」では関連エピソードが下の方に掲載されていました。なんと、1年2ヵ月ほど前に「幸せに働く」というタイトルで、部分的に重複する話を書いていたのです。やはり、400回以上も書いていると、以前に何を書いたのか覚えていません。年を取ると同じことを何度も言ってしまうのに似ています。先日は高齢の患者さんに「先生、前も言うてはったな」と言われて情けない思いをしました。せめてケアネットではそういうことのないようにしたいと思いました。常に新しく経験したことや時事ネタを心掛ければ重複を避けることができるはず。ということで、今回のお話は英語読み上げソフトの今昔について。知らない単語だらけの英文を読み上げソフトに読んでもらって少しでも耳を慣らそう、という試みは以前からやっていました。ところが数年前の英文読み上げソフトは、まだまだ不自然だったのです。で、最近の読み上げソフトを試してみるとびっくり仰天！Oddcast、Ondoku、ReadSpeaker、そしてGoogle翻訳の音読機能など、もはや人間がしゃべっているのとほとんど区別がつかないレベルになっています。そればかりか、モノによってはアメリカ英語とイギリス英語の区別までできるものがありました。アメリカ英語とイギリス英語の区別というのは、私にとっては関西弁と東京弁みたいな違いです。イギリス英語のほうが正統派みたいな印象。読者の中にも大勢おられるはずの関西人の皆さんにお伺いしたいのですが、小学生の頃、クラスで悪さをしている連中を注意する時に、つい「君たち、やめたまえ」と言ったりしませんでしたか？関西弁で「お前ら、やめんかい！」などと言ったりしたら冗談では済まなくなりますが、東京弁だとギャグっぽくなってカドが立たなくなるからです。私が小学生の時にも、正義の味方は東京弁、悪役は関西弁、みたいな使い分けがされていました。すみません、英文読み上げソフトの話でしたね。Google翻訳の音読機能は何かと便利なので、私は愛用しております。よかったら読者の皆さんも聴いてみてください。その出来栄えにびっくりしますよ。ということで最後に1句ＰＣの　しゃべりに驚く　春の朝

第15回　5分の削減もチームでは大きな効果に働き方改革には正解がない代わりに、そのチームだからこそ出せる「最適解」があります。初めはちょっとした変化でも、継続することで大きな成果につながります。前回に引き続き、業務プロセスを変えた、JA新潟厚生連糸魚川総合病院の内視鏡チームの取り組みを紹介します。【糸魚川総合病院の働き方改革については下記参照】 内視鏡チームは複数の部門に在籍するスタッフの混成チームで、医師2名、病棟看護師3名、内視鏡検査室の看護師2名、外来看護師1名の計8人の構成です。私たちが伴走する働き方改革の取り組みは、最初に「ありたい姿」を話し合います（「第4回　なぜ、働き方改革は「現場主体」でないといけないのか？」参照）。内視鏡チームでは「みんな笑顔で生き生きと時間を大切にして助け合うチーム」「安心・安全で患者さんに寄り添った医療が提供できるチーム」という2つを「ありたい姿」とし、取り組みを進めました。「ありたい姿」を実現するため、次に取り組んだのが、業務フローの見直しです。無駄な業務がないかを洗い出し、短縮することで、本来あるべき質の高い医療の提供に充てる時間を増やそうという試みです。糸魚川総合病院・内視鏡チームの日頃の業務の様子見直し候補に挙がったものの1つが、院内の「内視鏡検査の予約」の業務フローでした。それまで、入院患者の内視鏡検査の予約は、1）病棟看護師が既定のフォーマットに記入し、検査室にFAXで送信2）検査室看護師がFAXを確認し、電子カルテ上のカレンダーに入力というものでした。外来から病棟側へFAX送信、検査室側が電子カルテ入力と2つ行っていた作業を、見直し後は病棟側の電子カルテ入力に統一しました。病棟側は入力漏れがないように入力事項のチェックリストを作成し、手戻りを防ぐようにしました。見直し前に計測したところ、病棟では、FAXを確認しカレンダーに記入する作業において、患者さん1人当たり約1分30秒をかけていました。計測月には56件の検査オーダーがあったため、検査の確認にかかった時間は、90秒×56件＝5,040秒＝84分/月でした。見直しから1ヵ月後に振り返りを行ったところ、業務フローの見直し後は、毎日電子カルテ上で新たに入った検査を確認するだけとなり、1日当たり約30秒で済むようになりました。この方法で確認を行った日数が1ヵ月中16日あったので、検査確認にかかった時間は、30秒×16日＝480秒＝8分/月となりました。それまで1ヵ月84分をかけていた作業が8分と、実に76分の削減となり、大きなトラブルもなく業務フローの見直しができたことが確認できました。もう1つ業務フローの改善候補に挙がったのは、検査説明時の同意書取得に関するものでした。それまで、医師が患者さんに説明した後に外来看護師が同意書にサインをもらう、という流れになっていました。しかし、医師と看護師のコミュニケーションミスで同意書取得が忘れられ、病棟看護師が検査直前に改めて説明してサインをもらう、ということが多発していました。このため、外来診察時に医師と外来看護師が声掛けをし合って2名で同意書取得を確認する、というフローに改めました。〈解説〉業務フローは、電子カルテ更新やスタッフの入れ替わりなどで都度変わるものですが、変更に伴って最適化されるとは限りません。今回の内視鏡チームの業務フロー見直しは、チーム内でタイミングと効果を見ながら行えるものでした。FAXは入力ミスや読み違い、誤送信などのリスクも高く、個人情報保護の観点からも意味ある改善となりました。同意書取得における、声掛けによるヒューマンエラー防止はどこでもすぐにできる対策でしょう。働き方改革は意識改革から、と言われますが、目に見えない「意識」だけではチームとしての行動変化につながりません。チェックリストづくりや声掛けをルール化することによって、意識改革がチームの行動規範につながります。そして、これらは定期的に見直し、ブラッシュアップすることも必要です。5分、10分という削減効果は一見すると小さいものに見えますが、5分の取り組みも5人で取り組めば25分の効果となり、チーム全体で見ると大きなインパクトになります。そして、「自分たちで業務プロセスを変えられた」という自信は、その先のより大きな改革の最初の一歩となるのです。

第46回　痛みの原因はがんとは限らないどの分野でも診断は大切ですが、緩和ケアでも同様に大切です。診断なくして適切な症状緩和なし！ です。といっても、なかなか診断が難しいときも多いのですが、今回はそのような緩和ケアにまつわる診断エラーの話題です。今日の質問進行した大腸がん患者が腹痛を訴え、オピオイドのレスキューを使ってもらったのですが、改善がないということで往診の依頼がありました。これまで良好な疼痛緩和ができていたため、おかしいと思い診察したら、何と尿閉になっておりました。もともと腹水もあって腹部が膨隆していたので気付きにくかったのですが、危うく見逃すところでした。がん患者で注意すべき、痛みの原因になる非がん疾患はどのようなものがあるのでしょうか？今回質問をいただいた先生は、丁寧な診察もあって気付くことができたのでしょう。「腹痛の原因ががんではなく、尿閉だった」というのは、時々経験することです。とくに今回の腹水のように、診断に影響を与える修飾因子がある場合は、さらに疑うことが難しくなります。そうした意味では、今回の例はよく気付いた、といえるでしょう。後から言われれば簡単なことに思えるかもしれませんが、現場できちんと疑うのは難しいものです。最近では「診断エラー」の話題が取り上げられることが増えてきました。誤診の要因やうまく診断できなかった事例を分析して防止策を考えるのが診断エラー学の分野です。緩和ケア領域における診断エラーは、まとまった知見はないと思いますが、今回のように終末期に近くなると多くの症状が複雑に絡むため、診断エラーが生じる要素も増えます。私の経験では、同様に腹痛に対してオキシコドンを使用していた患者さんに、尿閉が生じたことがありました。実は、オピオイドであまり知られていない副作用に尿道括約筋の収縮による尿閉があるのです。そういった意味では尿閉は遭遇する可能性が比較的高い疾患なのです。ほかに気を付けたい痛みの伴う非がん疾患としては、高齢患者も多いため筋骨格系の疾患が挙げられます。変形性関節症はもちろん、ベッド上で動けないことによる関節の拘縮なども痛みの原因になります。褥瘡も心配する必要がありますし、知らない間に病的骨折をしていた、ということもあります。後は、診察しないとわからない帯状疱疹といった原因もあります。まずは、患者さんが痛みを訴えている部位をきちんと診察することが基本です。こうしてみると、緩和ケアには一般的な診断と治療の知識も大切だとわかります。主に内科的な知識ですが、しっかり勉強を続けることが求められます。今回のTips今回のTipsがん患者の痛みの原因として、非がん疾患も忘れない。

＜あるある傾向＞患者を紹介されたとき、重要情報の欠落がある＜対策＞プロブレムや既往歴の取捨選択はご用心！紹介先が誰であれ、持っている情報は漏れなく伝える多忙な臨床業務の中で紹介状（診療情報提供書）の作成は負担の大きな業務の1つです。しかし、紹介状の不備は、依頼先（紹介先）の医師やスタッフに迷惑をかけるだけではなく、患者さんの不利益やトラブルにつながります。このため、できる限り依頼先が困らない紹介状の作成を心がけたいものです。以下は筆者自身が紹介状の記載において留意していることを箇条書きにしたものです。今回は（3）の「プロブレムと既往歴は漏れなく記載」についてお話ししましょう。【紹介状全般に共通する留意点】（1）相手の読みやすさが基本（2）冒頭に紹介する目的を明示する（3）プロブレムと既往歴は漏れなく記載（4）入院経過は過不足なく、かつ簡潔に記載（5）診断根拠・診断経緯は適宜詳述（6）処方薬は継続の要否、中止の可否を明記（7）検査データ、画像データもきちんと引き継ぐ他院に患者さんを紹介する場合も、院内で他科コンサルテーションする際も同様ですが、筆者はプロブレムや既往歴を漏れなく記載することが非常に大切だと考えています。これは、紹介（依頼）する側が把握・認識しているプロブレムを漏れなく伝えることが、紹介先（依頼先）の把握漏れを回避する上で重要だと考えるからです。この際に留意しているのは、“書き手自身の判断でプロブレムとして記載する内容を取捨選択しないこと”です。これは、依頼内容とは関係ないだろうと思った情報が、依頼された側の医師にとって、重要な情報だったことを何度も経験してきたからです。たとえば、緑内障の持病のある高齢者が、肺炎で内科に入院したときを想像してください。ご存じの通り、緑内障は使用できない薬剤が多い疾患の1つです。そんな患者さんが過活動膀胱症状のため内科の担当医が泌尿器科に紹介したとします。紹介された泌尿器科医が緑内障の有無を知らなければ（本来は処方前に泌尿器科医自身が患者さんに確認する必要がありますが）、緑内障に禁忌である薬剤を処方してしまうことが起きうると考えます。依頼側の医師がプロブレムや既往情報として把握している情報をきちんと記載し伝えることは、情報欠落によるトラブルを回避するために重要です。筆者が情報欠落を回避すべく心掛けているのは、日頃からカルテにプロブレムリストを作成することです。他科への受診歴があれば、その情報も確認し、プロブレムリストを作成しています。入院早期のうちに、一旦、しっかりとプロブレムリストやショートサマリーを作成するようにしています。大切なのは、既往疾患や手術歴も1つのプロブレムとして捉えることです。疾患は少なからず過去の既往歴や手術歴と関連があることが多々あります。たとえば胃の部分切除1つを挙げても、手術歴の情報は、謎の貧血データを見た時、それが過去の胃切除に由来するビタミンB12欠乏性貧血の可能性を示唆してくれます。患者が同一の医療機関内を受診しているのであれば、カルテ内を探すことで過去の情報を見つけることも可能です。しかし、患者が異なる医療機関に転院する場合は、それができません。転院の際に情報が引き継がれなければ、転院先も情報不足で困るかもしれません。とくに受け入れる側は、急性期医療機関からの詳細な情報を必要としています。急性期医療機関から回復期リハビリ病院、あるいは療養型病院、かかりつけ医へと、患者の移動に伴い情報も欠落せずにしっかり付いてくることが、その患者にきちんとした医療を提供する上で、とても重要だと考えています。今、患者の医療データは個々の病院の電子カルテに記載されていますが、これではどうしても医療機関ごとに患者情報や検査データが分散することになり、筆者は非常に効率が悪いと考えています。できることなら、患者自身が自らのカルテを保有し、各医療機関がそこにアクセスし、情報や検査結果を追記していくような形が取れれば、患者情報が一元管理できるのではないか…とも考えてしまいます。

【2月22日　頭痛の日】〔由来〕慢性頭痛に悩む人たちで結成された「頭痛撲滅委員会」が、頭痛のつらさと悩みを社会に訴える日として2001年に制定。街頭などにポスターを掲示し、啓発活動を行っている。関連コンテンツ片頭痛診療のブラッシュアップ【診療よろず相談TV】頭が痛いときの症状チェック【患者説明用スライド】悪化するその慢性頭痛、MOHの可能性は？【知って得する!?医療略語】片頭痛まとめ【クローズアップ！精神神経　7疾患】日本人片頭痛患者における併存疾患

厚生労働省の手続きの瑕疵を批判する声は意外と少ないこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末、関東は寒気が去って暖かい陽気となりました。近所にある梅も七分咲きとなり、春が近づいているのを感じました。同時に花粉も飛び始めたようで、早速アレロックを飲む羽目となりました。ただ、今年は花粉症と新型コロナウイルス感染症の鑑別云々といった報道はほとんどみられません。こちらもやっと“春到来”ということのようです。さて、今回は難病のALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の嘱託殺人事件の捜査途上で発覚した、医師免許の不正取得事件について書いてみたいと思います。20年ほど前に事件となった大学医学部の裏口入学や、5年前に事件となった女性や複数年浪人生に対する不当な差別入試は大々的に報道され、社会問題ともなりました。しかし、この医師免許の不正取得については、厚生労働省の手続きの瑕疵を批判する声は意外と少なく、あまり話題になっていません。謎です。嘱託殺人事件の捜査の過程で医師免許不正取得も明らかに2月7日、京都地方裁判所は、難病のALSの患者を本人の依頼で殺害したとして嘱託殺人の罪で起訴された元医師・山本 直樹被告（45）に対し、この事件とは別に自分の父親を殺害した罪に問われた裁判員裁判において、懲役13年を言い渡しました。山本被告は20日までにこの判決を不服として控訴しました。山本被告は12年前、ALS患者の嘱託殺人の罪で同じく起訴されている医師の大久保 愉一被告（44）と自分の母親と共に、父親（当時77）を入院先の病院から連れ出し、何らかの方法で殺害したとして、殺人の罪に問われていました。山本被告と大久保被告が2019年に、難病のALSを患っていた京都市の女性から依頼を受けて殺害した嘱託殺人事件については、事件発覚当時、本連載の「第17回　安楽死？ 京都ALS患者嘱託殺人事件をどう考えるか（前編）」、「第18回　同（後編）」でも書きました。各紙報道等によれば、山本被告と大久保被告は学生時代に知り合ったそうです。その後、病死に見せかけて高齢者を殺害する方法を説く電子書籍を共著で出版。大久保被告はブログなどで安楽死を肯定する持論を展開するなどし、ALS患者の嘱託殺人へとつながっていったと見られています。この嘱託殺人事件の捜査の過程で、山本被告の父親の殺人事件が浮上し、さらに山本被告の医師免許不正取得も明らかとなりました。医政局医事課に務めていた大久保被告のアドバイス山本被告は灘高校卒業後、浪人を経て東京医科歯科大学に入学するも、2006年に学費未納で中退しています。その後、韓国の医師免許を取得したとして、2009年10月付で日本の医師国家試験の受験資格認定を受け、翌2010年の国家試験に合格し、医師免許を取得しました。報道等によれば、医師免許の不正取得は、当時厚労省医政局医事課に試験専門官として務めていた大久保被告のアドバイスに従ったとのことです。山本被告は裁判で「恥ずかしく申し訳ないことだが、大久保被告の提案で、韓国の医大を卒業したという嘘の書類を厚労省に提出して資格を得た」と話しています。国外の医学部を卒業し医師国家試験を受けるルートとは山本被告は、「韓国の医大を卒業した」という嘘の書類で日本の医師国家試験の受験資格を得て同試験を受験、見事合格して医師免許を得たわけです。少なくとも国家試験に合格するだけの医学知識、学力等はあったということになります。さすが灘高出身です。そもそも海外の医大の卒業資格で日本の医師国家試験を受けるというのは、どんな仕組みなのでしょうか。日本で医師の資格を得るには、通常国内の医学部で6年間学んで卒業し、国家試験を受ける必要があります。一方、海外の医学部を卒業した場合、厚生労働大臣の受験資格認定が必要となります。その場合、現状では2つのルートがあります。1）医師国家試験の受験資格認定を受け、医師国家試験を受ける。2）医師国家試験予備試験受験資格認定を受け、その後医師国家試験予備試験を受験、同試験に合格してから、さらに1年以上の診療及び公衆衛生に関する実地修練の後に、医師国家試験を受験する。2）の予備試験受験資格は、先進国並みの医師養成カリキュラムがない後進国で医師教育を受けた人向けで、予備試験、本試験と関門が2つあることになります。なお、受験資格認定には医師教育を受けた国の医師免許が必要ですが、予備試験受験資格認定には医師教育を受けた国の医師免許がなくても受けられるようです。ちなみに2022年2月に実施された第116回医師国家試験では1万61人の受験者のうち合格者は9,222人、合格率は91.7%でした。このうち、前者の受験資格認定と後者の予備試験受験資格認定からの受験者は160人で合格者は78人、合格率48.8％と国内医学部からの受験生の合格率の約半分でした。海外医学部卒業証明書や海外医師免許証の写しが欠落、医師免許取り消しに山本被告については、韓国の医師免許を取得したとして受験資格を得ているので、2）ではなく、認定されれば受験できる1）のルートを取ったとみられます。ただ、煩雑な書類作成に加え、厚労省の厳格な書類審査もあるため、医政局医事課の試験専門官だった大久保被告がどのような手順で山本被告に受験資格を与えることができたか、多くの謎が残ります。事件発覚後の2021年12月24日、厚労省は「医師国家試験の受験資格を満たしていなかった」として、厚生労働大臣の職権で山本被告の医師免許を取得した2010年5月7日まで遡って取り消した、と発表しました。報道等によれば、厚労省が受験資格認定申請書を改めて確認したところ、山本被告の海外医学部卒業証明書や海外医師免許証の写しが欠落していたとのことです。また、韓国で大学に通えるだけの出国期間も確認できませんでした。厚労省は当時の医事課職員に調査したものの受理した職員を特定できず、さらに山本被告は同省の聞き取りを拒んだとのことです。厚労省は、「海外医学部の卒業証明書は複数の職員で原本を確認するなど、再発防止に努める」としましたが、受験資格認定がずさんだった理由についてはきちんと説明がされていません。まだ他にも受験資格認定を不正に受け、医師免許を不正取得した医師がいる可能性はあります。もし、そうだとしたら大問題です。ひょっとしたら、厚労省はこの問題がうやむやになるのを待っているのかもしれません。本丸である大久保被告の裁判で、そのあたりの謎も解明されることを願います。メキシコから帰国して国家試験をすべり続けた友人の教訓とここまで書いてきて、高校時代のある友人のことを思い出しました。彼は医師の子弟でしたが、日本の医学部に合格できるだけの学力がつかず、数年浪人した後、メキシコの医大に入学しました。そこで無事医師となり、現地で心臓カテーテル治療の名医となりました。メキシコで結婚し、奥さんもできたのですが、日本の父親から家を継げと懇願されて渋々帰国。日本の病院でカテーテル検査の“手伝い”をしながら、日本の医師国家試験の受験勉強をしました。25年ほど前、メキシコの医師免許が受験資格認定対象だったのか予備試験受験資格だったのかはわかりませんが、何度かすべり、最終的に彼は医師国家試験に合格できず、日本で医師として働く道は閉ざされてしまいました。もう10年以上会っていないので、彼が今何をしているかわかりません。ただお金を積んで海外で医師になっても、最終的に日本の医師国家試験を合格できるだけの“頭”がないと、その後は大変だなと感じた次第です。ちなみに最近では、医師志望者向けのハンガリーの医大の広告を度々見かけますが、厚労省の「医師国家試験受験資格認定について」のサイト1）には、こんな注意書きが赤字で書かれてあります。最近、卒業後に日本の医師国家試験の受験資格が得られる旨認可を厚生労働省から受けていること等を示して、外国の医学校への入学を勧誘する広告を行っている例が見受けられますが、厚生労働省は、外国の医学校を卒業した方から、医師国家試験の受験資格認定の申請があった後に、当該申請者個々人の能力や、当該申請者が受けた教育等を審査することとなっており、海外の医学校等に対し、当該医学部の卒業生への医師国家試験の受験資格を一律に認定することはありません。このため、こうした外国の医学校等を卒業されても、日本の医師国家試験の受験資格が認められないことが十分想定されますのでご注意下さい。現在、2023年の医学部入試がたけなわです。メキシコの医大に行った私の友人のように、どれだけ勉強しても学力がつかない子供をどうしても医学部に入れたい、医師にしたい、と考えている親御さんは重々お気を付けください。参考1）医師国家試験受験資格認定について／厚生労働省

　食物繊維の摂取とうつ病との関連について、これまでの研究結果には一貫性が認められていない。イラン・テヘラン医科大学のFaezeh Saghafian氏らは、食物繊維の摂取とうつ病および不安症との関連を明らかにするため、メタ解析を実施した。その結果、食物繊維の摂取が増加するほど、成人のうつ病リスクに対し保護的に作用することが示唆された。Nutritional Neuroscience誌2023年2月号の報告。　2021年5月までに公表された研究を、電子データベースよりシステマティックに検索した。食物繊維の摂取とうつ病および不安症との関連を調査した18件の研究（横断研究：12件、コホート研究：5件、ケースコントロール研究：1件）をメタ解析に含めた。うつ病に関する研究は、15件が成人を対象に、3件が青少年を対象に実施されていた。不安症に関する研究は、適格研究が不十分なため、分析には含めなかった。　主な結果は以下のとおり。・食物繊維の総摂取量は、成人のうつ病オッズ比（OR）の10％低下（OR：0.90、95％信頼区間[CI]：0.86～0.95）および青少年のうつ病ORの57％低下（OR：0.43、95％CI：0.32～0.59）と関連していた。・用量反応メタ解析では、成人において食物繊維の総摂取量とうつ病ORとの間に逆線形関係が認められ、食物繊維の総摂取量が5g増加するごとに、うつ病リスクが5％減少することが示唆された（OR：0.95、95％CI：0.94～0.97）。・野菜からの食物線維の摂取（OR：0.73、95％CI：0.66～0.82）、水溶性食物繊維の摂取（OR：0.80、95％CI：0.71～0.91）とうつ病ORとの間に、有意な逆相関の関連が認められた。・穀物および果物からの食物繊維、不溶性食物繊維とうつ病リスク低下との関連は、わずかであった。

　2023年2月16日、日本臨床腫瘍学会はプレスセミナーを開催し、会長の馬場 英司氏（九州大学）らが、第20回学術集会（2023年3月16～18日）の注目演題などを発表した。　今回のテーマは「Cancer, Science and Life」で、科学に基づいた知⾒ががん医療の進歩を支え、患者さんが満⾜できる⽣活、実りある⼈⽣を送る助けになることを目的とする。演題数は1,084であり、うち海外演題数は289と過去2番⽬の多さになる。プレジデンシャルセッション　プレジデンシャルセッションでは発表者の他に､国内外の専門家がディスカッサントとして研究成果の意義を解説する。演題は学術企画委員会が厳正に審査を行い、全分野より合計19演題が選定された。＜呼吸器＞2023年3月16日（木）15：10〜17：101.既治療の進行・再発非小細胞肺癌に対するニボルマブ（NIV）対NIV+ドセタキセルのランダム化比較第II/III相試験：TORG1630　古屋 直樹氏（聖マリアンナ医科大学病院呼吸器内科）2.First Report of Cohort3 and Mature Survival Data From the U31402-A-U102 Study of HER3-DXd in EGFR-Mutated NSCLC 　林 秀敏氏（近畿大学医学部腫瘍内科）3.完全切除されたII-IIIA期の非扁平上皮非小細胞肺癌に対するPEM/CDDPとVNR/CDDPを比較する第III相試験：JIPANG最終解析　山崎 宏司氏（国立病院機構九州医療センター呼吸器外科）4.Adjuvant osimertinib in resected EGFR-mutated stageII-IIIA NSCLC：ADAURA Japan subgroup analysis　釼持 広知氏（静岡県立静岡がんセンター呼吸器内科）5.Sotorasib versus Docetaxel for Previously Treated Non-Small Cell Lung Cancer with KRAS G12C Mutation：CodeBreaK 200 Phase3 Study　岡本 勇氏（九州大学大学院医学研究院呼吸器内科学）＜その他がん＞2023年3月17日（金）8：20〜10：201.MOMENTUM：Phase3 Study of Momelotinib vs Danazol in Symptomatic and Anemic Myelofibrosis Patients post-JAK Inhibition　Jun Kawashima氏（Sierra Oncology, a GSK company, San Mateo, CA, USA）2.Brexucabtagene Autoleucel in Relapsed/Refractory Mantle Cell Lymphoma（R/R MCL） in ZUMA-2：Durable Responder Analysis 　Javier Munoz氏（Banner MD Anderson Cancer Center, Gilbert, AZ, USA）3.Pembrolizumab+chemoradiation therapy for locally advanced head and neck squamous cell carcinoma（HNSCC）：KEYNOTE-412　田原 信氏（国立がん研究センター東病院頭頸部内科）4.APOBEC signature and the immunotherapy response in pan-cancer　Ya-Hsuan Chang氏（Institute of Statistical Science, Academia Sinica, Taipei, Taiwan）5.FGFR2融合/再構成遺伝子を有する肝内胆管がん患者に対するFutibatinibの第2相試験：FOENIX-CCA2試験の日本人サブグループ解析結果　森実 千種氏（国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科）＜乳腺＞2023年3月17日（金）16：25〜18：051.Overall survival results from the phase3 TROPiCS-02 study of sacituzumab govitecan vs chemotherapy in HR+/HER2-mBC　Hope Rugo氏（Department of Medicine, University of California-San Francisco, Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San Francisco, CA, USA）2.HER2低発現の手術不能又は再発乳癌患者を対象にT-DXdと医師選択治療を比較したDESTINY-Breast04試験のアジアサブグループ解析　鶴谷 純司氏（昭和大学先端がん治療研究所）3.T-DM1による治療歴のあるHER2陽性切除不能及び／又は転移性乳癌患者を対象にT-DXdと医師選択治療を比較する第III相試験（DESTINY-Breast02）　高野 利実氏（がん研究会有明病院乳腺内科）4.Phase1/2 Study of HER3-DXd in HER3-Expressing Metastatic Breast Cancer：Subgroup Analysis by HER2 Expression　岩田 広治氏（愛知県がんセンター乳腺科部）＜消化器＞2023年3月18日（土）9：45〜11：451.切除不能局所進行食道扁平上皮癌に対する化学放射線療法後のアテゾリズマブの有効性・安全性をみる第II相試験：EPOC1802　陳 勁松氏（がん研究会有明病院消化器化学療法科）2.PD-1 blockade as curative intent therapy in mismatch repair deficient locally advanced rectal cancer　Andrea Cercek氏（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, USA）3.RAS野生型切除不能進行再発大腸癌に対するm-FOLFOXIRI+cetuximab vs. bevacizumabの生存解析：DEEPER試験（JACCRO CC-13）　辻 晃仁氏（⾹川⼤学医学部臨床腫瘍学講座）4.PARADIGM試験における早期腫瘍縮小割合および最大腫瘍縮小割合に関する検討　室 圭氏（愛知県がんセンター薬物療法部）5.Efficacy and safety of fruquintinib in Japanese patients with refractory metastatic colorectal cancer from FRESCO-2 　小谷 大輔氏（国立がん研究センター東病院消化管内科）　また、プレスセミナーでは、他の注目演題として下記が紹介された。がん免疫療法ガイドライン　下井 ⾠徳氏（国⽴がん研究センター中央病院）によるがん免疫に関するレクチャーの後、3月発刊予定の「がん免疫療法ガイドライン第3版」のアウトラインが紹介された。昨今注目されているがん免疫療法において、医療者へ適切な情報を提供するためのがん種横断的な治療ガイドラインの改訂版である。学術大会では委員会企画として、第3版改訂のポイント、新しいがん免疫療法、がんワクチン療法と免疫細胞療法のエビデンスが解説される。委員会企画4（ガイドライン委員会2）第1部：がん免疫療法ガイドライン改訂第3版の概要3⽉16⽇（⽊）15：50〜17：20（第1部 15：50〜16：35）がんゲノム医療　田村 研治氏（島根大学医学部附属病院）によって、がん治療におけるゲノム医療の流れや課題などが紹介された。学術大会では、マルチコンパニオン検査とCGP検査の使い分けについて解説した上で、近未来の「がんゲノム医療」はどうあるべきかを専門医が討論する。解決すべき問題の例として「コンパニオン診断薬として承認されている遺伝子異常と、ゲノムプロファイリング検査としての遺伝子異常を同じ遺伝子パネルで検査すべきか？区別すべきか？」などが挙げられた。シンポジウム8遺伝子異常特異的かつ臓器横断的な薬剤の適正使用、遺伝子パネルの在り方とは？3月16日（木）8：30〜10：00患者支援の最前線　佐々木 治一郎氏（北里大学医学部附属新世紀医療開発センター）によって、わが国におけるがん患者支援の現状が紹介された。より総合的ながん患者支援が求められる中、支援活動の質の担保や最低限のルールの確立などのための教育研修が必要となっている。学術大会では、国、学会、NPOの演者ががん患者支援者への教育研修について発表・議論される。会長企画シンポジウム4患者支援者の教育研修：我が国における現状と課題3月16日（木）14：00〜15：30デジタル化が進めるがん医療　佐竹 晃太氏（日本赤十字医療センター）によって、治療用アプリとヘルスケアアプリとの違い、実臨床における活用方法、国内における開発状況などが紹介された。治療用アプリの活用により、重篤な有害事象の減少、QOLの改善、生存期間の改善などが期待されている。学術大会では、新しい治療アプローチの昨今の動向や、臨床導入する上での潜在的課題について議論される。シンポジウム4将来展望：予防・治療を目的としたモバイルアプリの開発3月16日（木）15：50～17：20

第77回　転職のとき重視されるポイントは？ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆先日、以前お世話になったことのある転職エージェントさんから、「久しぶりに会いたい」との連絡を受け、近くの喫茶店でお話してきました。私自身、キャリアに悩むところもあり、最近の転職事情など、いろいろと参考になる話を聞くことができました。エージェントの担当者さん曰く、「新専門医制度の導入で更新の条件が変わってからは、勤務時間の条件をクリアできる転職先はないか？」という相談が増えたそうで。とくに女性では子育てとの両立に悩むケースが多く、条件を満たす勤務先に転職して専門医を維持する人もいれば、生活の面を重視して専門医更新をあきらめ、バイトで勤務する人もいるとのこと。育児以外にも介護など、家族、身内を支えなければならない立場にあると、頼れる親族がいない場合は、なかなか両立が難しいのが現状ではないでしょうか。転職するにあたり、「専門医資格がないとダメなのか？」というと、そんなことはなく、むしろ重視されるのは、「何ができるか？」というポイント。たとえば皮膚科であれば、レーザー治療や手術や手技、専門外来など。医療機関側への『売り』として、何か得意な専門分野があるかどうかのほうが、専門医を持っているかどうかよりも重視される傾向があるようです。開業となればまた話は別かもしれませんが、勤務医としてやっていくのであれば、そこまで専門医にこだわる必要はないのかもしれません。あくまで一個人としての感想ですが。専門医の更新条件が厳しくなったことで、いよいよ若い人の専門医離れ、学会離れが加速してしまうのではないか？　そんな気がしています。一度きりの人生、納得のいく選択をしたいものです。今回ちょっと真面目に語ってしまいました。それでは、また〜！

自己注射可能な週1回投与のMTX皮下注「メトジェクト皮下注シリンジ」今回は、抗リウマチ薬「メトトレキサート（MTX）皮下注（商品名：メトジェクト皮下注7.5mgシリンジ0.15mL/同10mgシリンジ0.20mL/同12.5mgシリンジ0.25mL/同15mgシリンジ0.30mL）、製造販売元：日本メダック」を紹介します。本剤は、国内初の自己注射可能なMTX皮下注製剤であり、関節リウマチ患者の服薬アドヒアランスの向上に加え、誤投与・過剰投与リスクの軽減が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、関節リウマチの適応で、2022年9月26日に製造販売承認を取得し、同年11月16日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはMTXとして7.5mgを週に1回皮下注射します。患者の状態や忍容性などに応じて適宜増量できますが、15mgを超えることはできません。4週を目安に患者の状態を十分に確認し、増量は2.5mgずつ行います。＜安全性＞国内第III相臨床試験（MC-MTX.17/RA試験）において、83.8％（93/111例）に臨床検査値異常を含む有害事象が認められました。5％以上に認められたものは、悪心16.2％、口内炎14.4％、関節リウマチ11.7％、上咽頭炎10.8％、ALT増加9.9％、肝機能異常9.9％、白血球数減少8.1％、上腹部痛5.4％、高血圧5.4％などでした。なお、重大な副作用として、ショック/アナフィラキシー（頻度不明）、骨髄抑制（5%以上）、感染症（0.1～5%未満）、結核、劇症肝炎/肝不全、急性腎障害/尿細管壊死/重症ネフロパチー、間質性肺炎/肺線維症/胸水、中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）/皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、出血性腸炎/壊死性腸炎、膵炎、骨粗鬆症、脳症（白質脳症を含む）、進行性多巣性白質脳症（PML）（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、異常な状態となっている免疫反応や炎症反応を抑えることで、関節リウマチによる関節の腫れや痛みを改善します。2.通常、週に1回、特定の曜日に皮下注射してください。3.注射部位は大腿部・腹部・上腕部の毎回異なる部位を選び、短期間に同一部位へ繰り返して投与しないでください。4.この薬を投与している間は、生ワクチン（麻疹、風疹、おたふく風邪、水痘・帯状疱疹、BCGなど）の接種ができません。接種の必要がある場合は医師に相談してください。5.発熱、倦怠感が現れた場合や、口内炎、激しい腹痛、嘔吐、下痢などの症状が現れた場合は直ちに医師に連絡してください。6.（妊娠可能年齢の女性やパートナーが妊娠する可能性のある男性に対して）この薬を投与中および投与終了後一定の期間は、適切な方法で避妊を行ってください。7.（授乳中の女性に対して）薬剤が乳汁中へ移行する可能性があるため、本剤の投与中は授乳しないでください。＜Shimo's eyes＞　関節リウマチ（RA）治療の基本は、疾患活動性を低く抑え、早期の臨床的寛解を達成・維持することです。MTXはRAの病態形成に関与する種々の細胞に対して、複数の分子作用機序を介して免疫および炎症性反応を抑制し、抗RA作用を発揮すると考えられています。日本リウマチ学会、米国リウマチ学会（ACR）、欧州リウマチ学会（EULAR）のガイドラインではMTXが第1選択薬として推奨されています。わが国においては、RAに対するMTXはこれまで経口薬のみが発売されていましたが、本剤は週1回の皮下投与のプレフィルドシリンジです。医師の管理・指導のもと、自己注射も可能です。2022年9月時点で、本剤は欧州を中心に世界49の国または地域で承認されており、2019年には欧州医薬品庁はMTXの誤投与の危険性を回避するため、RAなどの治療に対して週１回投与のMTX皮下注製剤を推奨しています。MTX経口薬から切り替えの際の投与初期量は、1週間当たりの投与量を対比させた添付文書の表などを参考に決定されます。安全性プロファイルは、注射部位反応を除いてMTX経口薬と同様と考えられています。主な副作用は白血球数減少、肝機能障害、悪心、口内炎などであり、重大な副作用である骨髄抑制、感染症、結核、劇症肝炎、肝不全、急性腎障害、尿細管壊死、重症ネフロパチー、間質性肺炎、肺線維症、出血性腸炎などに注意する必要があります。2020年10月の「医療安全情報No.167」では、MTXの過剰投与による骨髄抑制の事故が後を絶たないことを注意喚起しています。本剤の普及によって医療現場での投与過誤、あるいは患者さんの服用過誤が減少することを期待します。

※本症例は、実臨床のエピソードに基づく架空のモデル症例です。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。2014年9月のニボルマブの販売開始から8年半が経過した2023年2月現在、本邦では6種類の免疫チェックポイント阻害薬（ICIs：immune checkpoint inhibitors）が承認されています。これまで、再発、遠隔転移、難治性、切除不能のがん症例に対しては、悪性黒色腫を皮切りに、肺、消化管、乳腺、腎・尿路、子宮、リンパ腫、頭頚部、原発不明のがんに承認されてきました。近年は根治性を高め、再発・転移を予防する目的で、悪性黒色腫、腎細胞がん、非小細胞肺がん、トリプルネガティブ乳がんにおいて適応が拡大しています。ICIsは今やがん薬物療法における標準治療薬の地位を確立しつつあります。一方で、思いがけない副作用で大変な思いをする患者さんもいます。今回、その一例をご紹介しましょう。《今回の症例》70代・男性。進行期食道がんに対し、ペムブロリズマブ、シスプラチンおよび5-FUによる化学療法開始後6日目に嘔気と全身倦怠感を訴えた。既往歴特記すべきことなし。現症血圧80/56mmHg、脈拍110/分・整、体温35.5℃、SpO2 96%（室内気）、冷汗をかいている。心音でIII音を聴取する。呼吸音に異常はない。腹部は平坦・軟で、圧痛はない。下腿浮腫は認めない。検査所見［血液検査］白血球 1万1,500/μL、赤血球466万/μL、ヘモグロビン15.3g/dL、血小板36.1万/μL［血液生化学］総蛋白6.1g/dL、アルブミン2.7g/dL、AST 21U/L、ALT 17U/L、LDH 139U/L、総ビリルビン0.6 mg/dL、CPK 314U/L（正常値59～248U/L）、Na 131mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 97mEq/L、クレアチニン 0.95mg/dL、尿素窒素21mg/dL、CRP 2.16mg/dL、SCC 6.6ng/mL（正常値2.0ng/mL未満）、心筋トロポニンI 178pg/mL（正常値26.2pg/mL未満）、NT-proBNP 1,560pg/mL（心不全除外のカットオフ値125pg/mL未満）、血糖値180mg/dL、TSH 2.5μU/mL、FT4 1.3ng/dL、コルチゾール 23.6μg/dL（正常値6.2～18.0μg/dL）治療開始前と心不全発症時の12誘導心電図と、発症時の経胸壁心エコー図（左室長軸像）を以下に示す。治療開始前と心不全発症時の12誘導心電図画像を拡大する発症時の経胸壁エコー図（左室長軸像）画像を拡大する※所見（1）～（3）は解説をご覧ください【問題】本症例は免疫関連有害事象（irAE：immune-related Adverse Events）による急性心不全と診断された。本症例のirAEついて正しいものを選べ。a.患者数は増加傾向にある。b.ICIs投与後1ヵ月以内の発症はまれである。c.本症例の心電図には予後不良の所見を認める。d.本症例の心エコー図所見は当irAEのほとんどの症例で認められる。e.診断したら速やかにステロイドパルス療法を開始する。今日、がん薬物療法においてICIsは多くのがん種で標準治療薬としての地位を確立しています。適応は進行がんのみならず術後補助化学療法にも拡大してきており、近い将来、がん患者の40％以上が免疫療法の対象となる可能性が指摘されています10）。早期発見、ICIs中止、かつステロイドパルス療法が救命のポイントですが、一部の医師だけによる場当たり的な対応には限界があります。“がん治療に携わる医師が心筋炎を疑い、循環器医が遅滞なく診断をし、速やかに患者をICUに収容し、厳重な循環監視（または補助）下でステロイドパルス療法を開始する”という、複数の診療科間と病院間の連携体制を事前に確立しておく必要があります11）。腫瘍循環器領域を担う医師は、ICIs関連心筋炎患者の救命のための連携体制を構築すべく、リーダーシップを発揮することが期待されています。心筋炎の検査体制が整備されるにつれ、きちんと診断される患者が増え、適切な治療により本疾患による死亡率が低下することを期待しましょう。1）Mahmood SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1755-1764.2）Furukawa A, et al. J Cardiol. 2023;81:63-67.3）Salem JE, et al. Lancet Oncol. 2018;19:1579-1589.4）Hasegawa S, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020;29:1279-1294.5）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022:43:4229-4361. 6）Power JR, et al. Circulation. 2021;144:1521-1523. 7）Awadalla M, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;75:467-478. 8）Zhang L, et al. Circulation. 2020;141:2031-2034.9）Axelrod ML, et al. Nature. 2022;611:818-826.10）Haslam A, et al. JAMA Netw Open. 2019;2:e192535.11）大倉裕二ほか. 新潟県医師会報2023年2月号. 診療科の垣根を越えてノベル心筋炎に備える.講師紹介

第68回　英語で「薬剤誘発性」は？I feel dizziness lately.（最近、めまいがするんです）It might be drug-induced hypoglycemia.（薬剤誘発性の低血糖かもしれません）《例文1》The patient has a history of drug-induced liver injury due to overdose of acetaminophen.（アセトアミノフェン過剰摂取による薬物誘発性肝障害の病歴があります）《例文2》These are common stress-induced symptoms.（それらは、一般的なストレス起因性の症状です）《解説》“○○-induced”で、「○○誘発性（○○によって引き起こされる、○○由来の）」という意味になります。“heparin-induced thrombocytopenia（HIT）”（ヘパリン起因性血小板減少症）など、病名にも使われます。薬物治療による副作用に対して、新たな処方をすることを、“prescribing cascade”（処方カスケード）と呼びますが、どんどん薬が足されてしまうことを避けるためにも、患者さんが抱えている症状が“drug-induced”の症状でないかを丁寧に確認することが大切です。講師紹介

男性の勃起時の陰茎が長くなっている～ここ29年間で24％増加精子の質や男性ホルモン・テストステロンの濃度がここ数十年で低下していることが男性の生殖指標の推移で示されています。スタンフォード大学医学部（Stanford Medicine）の泌尿器科の教授Michael Eisenberg氏は他にも心配なことがあるかもしれないと考え、陰茎の長さの変化をこれまでの試験結果を渉猟して調べてみました1,2）。80年ほど前の1942年から一昨年2021年に結果が報告された75試験で集められた17歳以上の男性5万5,761人の測定結果が解析され、まずは陰茎の長さの平均を測定したところ普段の緩んだ状態では8.7cm、勃起時は13.93cmと推定されました。本連載の第51回で紹介したメタ解析の結果（緩んだ状態で9.16cm、勃起時13.12cm）とおおむね一致する結果となりました。そして本題の長さの変化のほどはというと、地域・年齢・集団の違いを考慮した後の勃起時の陰茎長がそれを調べた最初の試験から29年間に12.27cmから15.23cmへと24％増加していました。陰茎長の増加傾向は世界的なものであり、日々接する環境汚染物質や座りがちな生活習慣などの環境要因が生殖指標の変化を引き起こしていることの新たな表れかもしれません。今回の研究では17歳以上の男性が調べられましたが、小児などではどうかを調べる必要があるとEisenberg氏は言っています。毎年測定される体重や身長のようにやろうと思えば計画的に測定できそうです。小児のデータが揃えばヒトの発達の変化を早くに察知できるかもしれません。また陰茎を長くしている原因や女性の生殖器でも同様の変化があるのかどうかも調べる必要があります。コロナ感染後に失われた嗅覚が濃縮血漿注射で回復新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の長く続く嗅覚消失が鼻の奥への多血小板血漿（PRP）注射により改善しました3,4）。ウイルス感染で生じる嗅覚消失を長年調べてきたスタンフォード大学医学部の耳鼻咽喉学教授Zara Patel氏などによるプラセボ対照無作為化試験の結果です。多血小板血漿は血液から細胞などを取り除いた液体部分である血漿を濃縮して作られます。その名のとおり血小板に富みますが、とくに肝要なのは組織の再生を助ける増殖因子も豊富なことです。これまでに多血小板血漿注射は軽度の関節炎の治療、顔のシワ取り、頭髪再生などを目的として試された経緯を有します。そもそもPatel氏はそういった多血小板血漿の万能さを訝しんでいましたが、手関節の神経の圧迫や損傷で生じる手根管症候群の治療で手術と同程度有効だったという試験結果が同氏をやる気にさせました。COVID-19患者の嗅覚消失も神経絡みであり、鼻の奥の神経が新型コロナウイルスの仕業でうまく再生できなくなることと関連します。それら神経は脳に通じており、通常は3～4ヵ月ごとに入れ替わっています。Patel氏はまず小規模の下調べ試験（pilot study）5）で鼻腔への多血小板血漿注射が安全なことを確認し、続いて今回のプラセボ対照無作為化試験へと歩みを進めました。Patel氏らの他にも2チームによって嗅覚障害患者への多血小板血漿使用の安全性が裏付けられています6,7）。Patel氏らの今回の試験には新型コロナウイルスに感染して嗅覚消失が6～12ヵ月間続く患者35例が参加し、そのうち26例が試験を完遂しました。試験参加の条件には嗅覚の訓練やステロイドで鼻をゆすぐなどの他の治療を試した経験を有することが含まれます。多血小板血漿の効果がそれらのいつもの治療を上回ることを示したくもあったからです。被験者の半数には被験者ごとに作った多血小板血漿が鼻の奥の粘膜下に2週間ごとに3回注射され、残りの半数にはプラセボが同様に注射されました。嗅覚機能を把握するのに試験で使われた「匂いスティック検査（Sniffin’ Sticks）」は花の匂いや腐った卵の匂いなどの幾つかの匂いを被験者に嗅いでもらい、匂いの強さ、匂いの違いの識別、何の匂いかの同定がどれだけできるかを点数で表します。その点数はそれら3項目の英語名称のThreshold、Discrimination、Identificationの頭文字をとってTDIと呼ばれており、満点は46点です。3ヵ月後に調べたところ、多血小板血漿注射群のTDI点数はもとに比べて有意に6.25点上昇しており、プラセボ群の2.58点上昇を3.67点上回りました。多血小板血漿注射群では60％近い57％の被験者が奏効の基準であるTDI点数5.5点以上向上を示しました。プラセボ群でのその割合は10％に満たない約8％でした。ただし、0（全然匂うことができない）～10（完全に匂うことができる）の目盛りを使って患者に自己評価してもらう主観的検査（Visual Analogue Scale）での嗅覚改善のほどは匂いスティック検査での客観的評価とは対照的に多血小板血漿注射群とプラセボ群で有意差がありませんでした。また、匂いスティック検査を項目ごとに比較したところ多血小板血漿がプラセボに有意に勝ったのは匂いの識別（Discrimination）のみでした。コロナウイルス絡みの嗅覚消失の主観的な改善は客観的検査での回復に遅れてもたらされることが知られており、より長期間追跡すれば主観的な改善もよりはっきりするかもしれません。長期の追跡を含めてこれからの課題は多く、多血小板血漿が最適な患者の同定、効果のさらなる検討、治療手順の標準化のための大規模試験が必要と著者は結論しています3）。参考1）Federico Belladelli, et al. World J Mens Health. 2023 Feb 15. [Epub ahead of print]2）Is an increase in penile length cause for concern? / Stanford Medicine3）Yan CH, et al. Int Forum Allergy Rhinol. 2022 Dec 12. [Epub ahead of print]4）Nasal injections could treat long-term COVID-19-related smell loss / Stanford Medicine5）Yan CH, et al. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020;5:187-193.6）Mavrogeni P, et al. Int Tinnitus J. 2017;20:102-105.7）Steffens Y, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022:279:5951-5953.

　「厚生労働省の腎疾患対策及び糖尿病対策の推進に関する検討会」は、2月13日に「糖尿病対策に係る中間とりまとめ」を発表した。　中間とりまとめによると、診療提供について「外来療養指導や外来栄養食事指導の強化」が謳われ、高齢者の糖尿病患者の低血糖予防や在宅看護など地域ケアの取り組みが追記された。また、糖尿病対策に係る指標の見直しでは、「糖尿病の予防」「糖尿病の治療・重症化予防」「糖尿病合併症の発症予防・治療・重症化予防」の3項目を軸とすることが記述された。　主な中間とりまとめの概要は下記の通り。【1 糖尿病対策に係る他計画との連携等を含めた診療提供体制について】1）見直しの方向性（1）健康日本21や医療費適正化計画の見直しにかかる検討状況、重症化予防や治療と仕事の両立支援に係る取組状況などを踏まえる。（2）厚生労働科学研究の内容などを踏まえる。2）具体的な内容（1）引き続いての推進事項として・地域の保健師・管理栄養士などと連携した糖尿病発症予防の取組や、保健師・管理栄養士などと医療機関の連携、健診後の受診勧奨・医療機関受診状況などに係るフォローアップなど予防と医療の連携。・研究班や関係学会で整理された、かかりつけ医から糖尿病専門医への紹介基準、その他関係する専門領域への紹介基準なども踏まえ、合併症の発症予防・重症化予防に係る医療機関間連携や関連機関などとの連携。・糖尿病対策推進会議や糖尿病性腎症重症化予防プログラムなど、保険者と医療機関などの連携。・「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」に基づく治療と仕事の両立支援を含め、産業医などと連携した職域における糖尿病対策。・周術期や感染症入院中の血糖コントロールなど、糖尿病を併存している他疾患を主たる病名として治療中の患者の血糖管理体制。・患者およびその家族などに対する教育や、国民に対する正しい知識の普及啓発。・糖尿病の動向や治療実態を把握するための取組や、取組評価の適切な指標の検討。（2）追記事項として・治療などに係る記載について、更新された糖尿病に係るガイドラインにおける記載内容や調査・研究の結果などを踏まえ、内容を更新する。また、外来療養指導、外来栄養食事指導の強化、運動指導の重要性について。・高齢者糖尿病に関しては、高齢者糖尿病におけるコントロール目標などが設定されたことにも留意し、低血糖予防、フレイル対策、併存症としての心不全に関する実態把握、在宅医療・在宅訪問看護や介護・地域包括ケアとの連携などの要素も含め、糖尿病の治療や合併症の発症予防・重症化予防につながる取組について。【2 新型コロナウイルス感染症拡大時の経験を踏まえた今後の糖尿病医療体制について】1）見直しの方向性（1）今回の新型コロナウイルス感染症拡大時の経験も踏まえ、地域の実情に応じ、多施設・多職種による重症化予防を含む予防的介入、治療中断対策などを含む、より継続的な疾病管理に向けた診療提供体制の整備などを進める観点から必要な見直しを行う。2）具体的な内容（1）感染症流行下などの非常時においても、切れ目なく糖尿病患者が適切な医療を受けられるような体制整備を進める。（2）ICTの活用やPHR（パーソナル・ヘルス・レコード）の利活用、在宅医療との連携を含めた継続的・効果的な疾病管理に係る検討を進めるとともに、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」にそって、オンライン診療による対応が可能な糖尿病患者の病態像についても整理を進める。【3 糖尿病対策に係る指標の見直しについて】1）見直しの方向性（1）第8次医療計画における糖尿病対策に係る指標については見直しを行う。（2）具体的な方向性は、以下の通りとする。・「糖尿病の予防」「糖尿病の治療・重症化予防」「糖尿病合併症の発症予防・治療・重症化予防」の3項目を軸として整理。・「専門家数」または「専門医療機関数」のいずれも用いうる指標については、医療提供体制の整備という観点から「専門医療機関数」を採用。【4 今後検討が必要な事項について】（1）高齢者の糖尿病の実態把握や、ICTなどを活用した糖尿病対策のあり方。（2）糖尿病対策の取組の評価に係る適切な指標。

　中国・Shenyang Medical CollegeのQian Li氏らは、尿酸値と血管性認知症（VaD）およびパーキンソン病認知症（PDD）との関連を調査するため、メタ解析を実施した。その結果、尿酸値はPDDとの関連が認められたが、VaDとは認められなかった。著者らは、本研究がVaDやPDDの病態生理に関する知識を強化し、予防や治療戦略の開発促進に役立つことが期待されるとしている。Neurological Sciences誌オンライン版2023年1月24日号の報告。　2022年5月までに公表された関連研究を、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Collaboration Databaseより検索した。プール分析、感度分析、出版バイアスの評価を実施した。すべての分析にSTATA 16を用いた。　主な結果は以下のとおり。・12件の研究より2,097例を分析に含めた。・プール分析では、尿酸値はVaDとの関連は認められなかったが（WMD：－10.99μmol/L、 95％信頼区間[CI]：－48.05～26.07、 p＝0.561）、PDDとは関連が認められた（WMD：－25.22μmol/L、95％CI：－43.47～－6.97、p＝0.007）。・感度分析および出版バイアスの評価において、統計学的に安定性および信頼性が認められた。

　生殖細胞系列BRCA変異陽性（gBRCAm）HER2陰性転移乳がんにおいて、オラパリブは医師選択の化学療法（TPC）に対し主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）を有意に延長し、全生存期間（OS）中央値はオラパリブ群19.3ヵ月vs.TPC群17.1ヵ月（p＝0.513）と報告されている。今回、従来の報告より25.7ヵ月長いOSの延長フォローアップ解析結果を、米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのMark E. Robson氏らがEuropean Journal of Cancer誌オンライン版2023年2月14日号に報告した。　OlympiAD試験では、gBRCAmかつHER2陰性で、アントラサイクリン系およびタキサン系薬剤の治療歴を有し、転移疾患に対する化学療法歴≦2ラインの患者を、オラパリブ群またはTPC群（医師の選択によりカペシタビン、エリブリンまたはビノレルビンのいずれかを使用）に2：1の割合で無作為に割り付けて比較検討している。延長フォローアップ期間中、OSは層別log-rank検定（全体集団）およびCox比例ハザードモデル（事前に指定されたサブグループ）を用いて6ヵ月ごとに分析された。　今回報告された主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値はオラパリブ群18.9ヵ月vs.TPC群15.5ヵ月だった。・全体集団（302例）におけるOS中央値はオラパリブ群19.3ヵ月vs.TPC群17.1ヵ月だった（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.67～1.18）。・3年生存率は、オラパリブ群27.9％ vs.TPC群21.2％だった。・3年以上試験治療を受けた患者はオラパリブ群で8.8％だったのに対し、TPC群では0％だった。・転移疾患に対する1次治療（1L）の患者において、OS中央値はオラパリブ群でTPC群よりも長く（22.6ヵ月vs.14.7ヵ月、HR：0.55、95％CI：0.33～0.95）、3年生存率はオラパリブ群40.8％ vs.TPC群12.8％となった。オラパリブに関連する新たな重篤な有害事象は認められていない。　著者らは、今回の追加解析でのOS結果はOlympiAD試験の過去の解析結果と一致していたとし、とくに1Lにおけるオラパリブによる長期生存ベネフィットの可能性を支持するものだとまとめている。

　米国では、医療用医薬品（処方薬）の消費者に向けた直接広告（direct-to-consumer［DTC］広告）が許可されている。米国・ジョンズホプキンス公衆衛生大学院のMichael J. DiStefano氏らは、DTC広告費が高い医薬品の特性を明らかにするための調査を実施した。その結果、2020年に売上高が上位を占めた医薬品の中で、総販促費に占めるDTC広告費の割合が高かったのは、付加的な臨床的有用性の評価は低いが総売上高が高い医薬品であったことが明らかになったという。JAMA誌2023年2月7日号掲載の報告。販促費に占めるDTC広告費は13.5％　研究グループは、2020年に米国での売上高が上位150品目の医薬品特性と販促費の関連を評価する目的で、探索的な横断研究を行った（Arnold Venturesなどの助成を受けた）。フランスとカナダの医療技術評価機関（France's Haute Autorite de Sante、Canada's Patented Medicine Prices Review Board）と医薬品データソース（Drugs@FDA、FDA Purple Book、Lexicomp、Merative Marketscan Research Databases、Medicare Spending by Drug data）により、医薬特性（2020年総売上高、2020年総販促費、臨床的有用性評価、適応症数、適応外使用、分子タイプ、治療を受けた患者の症状概要、投与タイプ、後発品有無、FDA承認年、WHO解剖治療化学分類、メディケア加入者の年間平均支出、売上に占める当該医薬品の割合、市場規模、市場競争力）を評価した。　2020年に、販促費に占めるDTC広告費の割合の中央値は13.5％（四分位範囲[IQR]：1.96～36.6）であり、販促費中央値は2,090万ドル（IQR：272万～1億3,100万）であった。また、総売上高中央値は15億1,000万ドル（IQR：9億7,000万～22億6,000万）で、製薬企業の売上高に占める当該医薬品の割合の中央値は7.9％（IQR：4.2～17.7）だった。　臨床的有用性の評価を受けた135品目のうち92品目（68％）は、付加的な有用性が低いと判定された。また、売上高上位150品目のうち76品目（51％）は、2012年以降に承認されたものであった。販促費の80％以上がDTC広告費に充てられた医薬品は12品目だった。総売上高10％増ごとに、DTC広告費が1.5％上昇　付加的な臨床的有用性が低い医薬品は高い医薬品に比べ、販促費全体に占めるDTC広告費の割合が14.3％（95％信頼区間[CI]：1.43～27.2、p＝0.03）高かった。また、当該医薬品の総売上高が10％増加するごとに、DTC広告費の占める割合が1.5％（95％CI：0.44～2.56、p＝0.005）上昇した。　WHO分類による消化管・代謝関連の医薬品（インスリン製剤、血糖降下薬を含む）は、他のすべての医薬品分類に比べ、販促費全体に占めるDTC広告費の割合が19.4～38.6％低く、統計学的に有意な差が認められた（いずれもp＜0.05）。　著者は、「これらの知見の意味を理解するには、さらなる研究が必要である」としている。

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