前回まで、著者らが出版したコクラン・システマティックレビュー（SR：systematic review）論文1）のAppendixで公開されている検索式の実例を用いて、PubMedでの検索式構築の概要について解説してきました。今回からは、これまでわれわれがブラッシュアップしてきた、下記のClinical Question （CQ）とResearch Question（RQ）、 PECOに立ち返り（連載第21回参照）、関連研究レビューのための検索式（例）を実際に作ってみたいと思います。CQ：食事療法（低たんぱく食）を遵守すると、非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうかP：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：1）末期腎不全（透析導入）、 2）eGFR低下速度の変化P（対象）の構成要素の検索式を作ってみる検索式を作る際には、MeSH（Medical Subject Headings）が有用でした（連載第21回参照）。それではまず、われわれのRQのPの構成概念である慢性腎臓病（chronic kidney disease）のMeSH term（統制語）を調べてみましょう。連載第21回で解説したとおり、PubMedトップページのMeSH Databaseを開き、検索窓に"chronic kidney disease"と入力します。すると、Renal Insufficiency, Chronicが慢性腎臓病のMeSH termに該当することがわかります。"Renal Insufficiency, Chronic"の階層構造（連載第25回参照）をみてみると（リンク参照）、その下位概念に”Kidney Failure, Chronic”を含んでいます。”Kidney Failure, Chronic”は透析や腎移植を必要とする末期腎不全を示すMeSH termであり（リンク参照）、われわれのRQのPである「透析前」の慢性腎臓病にはあてはまりません。したがって、下位のMesH termは含まないように、[mh:noexp]の「タグ」を付け、Renal Insufficiency, Chronic [mh:noexp]とします（連載第24回参照）。検索式では、MeSH termだけでなくテキストワードも併用すると良いのでした（連載第24回参照）。検索式に加えるテキストワードは該当するMesH termの類語（Entry termsとして列記されている）（連載第21回参照）や、連載第3回で紹介したライフサイエンス辞書を活用しましょう。"Renal Insufficiency, Chronic"のEntry terms（リンク参照）をみて、"chronic kidney disease""chronic renal disease"をテキストワードとして追加することにします。ここで、前方一致検索（トランケーション）という便利な機能についても紹介しましょう。上記の"disease"は単数形だけでなく複数形で表されることもあります。このような語尾変化のある単語をまとめて検索したいときには、単語の最後に＊（アスタリスク）を付けます。"chronic kidney disease＊""chronic renal disease＊"ライフサイエンス辞書で慢性腎臓病を検索するとCKDという略語も良く使われているようなので、テキストワードに加えます。また、「透析前」というキーワードをライフサイエンス辞書で調べるとpredialysisというテキストワードがヒットしましたので追加します。"predialysis"は"pre-dialysis"とハイフンをはさんで表記されることも多いので、こちらも検索式に加えましょう。"pre dialysis"とスペースをはさんで表記されることもありますが、PubMedではハイフンはスペースに置き換えても検索されるので、"pre-dialysis"だけでもカバーされます。テキストワードの「タグ」は[tiab]を指定します（連載第23回参照）。したがって、Pの構成要素の検索語を以下のように選定しました。1.Renal Insufficiency, Chronic[mh:noexp]2."chronic kidney disease＊"[tiab]3."chronic renal disease＊"[tiab]4.CKD[tiab]5.predialysis[tiab]6.pre-dialysis[tiab]最後に、これらの検索語をORでつないでまとめます。7.#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #61）Hasegawa T, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 15;2:CD013109.

今回のキーワード神経性やせ症の制限型「細胞の記憶」（エピジェネティックな変化）代謝メモリー適応的生殖抑制愛着メモリー雌豚やせ症社会性メモリー「やせアイデンティティ」前編では、映画「心のカルテ」を通して、摂食障害のそれぞれの特徴と原因をまとめました。それにしても、主人公のエレンのように単純にあまり食べないことでやせ過ぎる神経性やせ症の制限型は、唯一謎めいています。やせ過ぎていてもそう思わず（ボディイメージの障害）、太ることを怖がります（肥満恐怖）。このようにやせていることに病識がほとんどないのは、なぜなんでしょうか？　また、このタイプは男女比が1：9であり、ここまで男女差がある精神障害はほかにないです。なぜ女性が圧倒的に多いのでしょうか？　好発期が思春期であり、自意識の高まりからのダイエットがきっかけになっているのはわかるのですが、なぜ児童期以前でもなく、成人期以降でもないのでしょうか？　そして、無月経が慢性化して子どもをつくりにくい（やせの遺伝子を残しにくい）のに、なぜ遺伝率が高い（やせの遺伝子が残っている）のでしょうか？今回、引き続きこのドラマを通して、これらのやせの謎をエピジェネティックスの視点から迫ります。そして、その正体を踏まえたうえでの真の治療を捉え直してみましょう。エピジェネティックスとは？エピジェネティックスとは、ジェネティックス（遺伝学）からさらに発展した学問です。「エピ」とは「～上の」「表面の」という接頭語ですが、そのままカタカナで表記され、日本語に訳されていません。ちなみに、中国語では「表現遺伝学」と訳されているようです。エピジェネティックスのポイントは、遺伝子自体は変わらなくても、遺伝子が実際に発現する度合い（表現度）、つまり遺伝子のスイッチが押されるかどうかは、より初期の発達時期（胎児期から小児期）の環境の影響を受けているということです。まさに、行動遺伝学における「家庭環境の影響」と「家庭外環境の影響」を合わせたものに当たります。だからこそ、どんな行動も遺伝率は決して100%にはならないのです。原理として簡単に言うと、環境からのある刺激によって、細胞内の遺伝子の表面に「付箋」（DNAメチル化やヒストンアセチル化など）が付けられ、「細胞の記憶」（エピジェネティックな変化）となります。その刺激を受け続けるとそんな細胞がどんどん増え、さらにそんな細胞が分裂してどんどん増えていくと、その後に同じ刺激を受けた時、より反応しやすくなります。つまり、この「付箋」による「細胞の記憶」がどれだけあるかによって後々の遺伝子の表現型が変わってくるというわけです。そして、それは、行動だけでなく健康状態にも関わってくることがわかっています（DOHaD学説）。さらには、食べ吐きを含む依存形成（嗜癖）にも関わっていることが考えられます。次のページへ　>>

やせになる3つの「細胞の記憶」とは？ここから、やせになる代表的な3つの「細胞の記憶」（エピジェネティックな変化）を挙げて、やせの正体を突き止めてみましょう。（1）代謝メモリーグループホームのメンバーのメーガン（神経性やせ症の排出型）は、妊娠しましたが、食べ吐きを止められずにやせ過ぎて、結局流産してしまいました。ここで、もしも彼女が何とか無事に出産したらどうなるでしょうか？　生まれた子どもは、胎児期に栄養不足であったために、低出生体重児として生まれ、その後に小柄（低身長）になることが考えられます4）。それでは、この子の食行動や代謝はどうなるでしょうか？1つ目は、代謝メモリーです。これは、とくに胎児期の栄養状態（栄養環境）が「細胞の記憶」として刻まれ、成人期の代謝能力に影響を与えることです。つまり、胎児期に栄養不足だと、その後に代謝が節約されるような体質になることです。よって、ダイエットをすれば（栄養不足になれば）、それに順応しやすいので、やせになります。その一方で、裏を返せば太りやすい体質であることから、ダイエットをしていなければ、つい食べてしまい肥満にもなります。つまり、この代謝メモリーによって、少食（やせ）か過食（肥満）かの両極端になりやすくなることがわかります。実際の疫学調査によると、第二次世界大戦でのオランダの飢饉があった時期に生まれた人たちは、成人してから肥満が著しく高かったことがわかっています。なお、生まれてすぐではなく、成人してから肥満になるというタイムラグがあるのは、子どもの時期は食行動（食習慣）が親によってある程度コントロールされていたことも考えられます。ただし、胎児期に栄養不足だったために実際に生まれた子どもが摂食障害や肥満になるという状況は、実際には少ないようです。その理由は、行動遺伝学において、神経性やせ症、神経性過食症、そして肥満における胎児環境（家庭環境）の違いの影響が0%であるからです。この解釈として、そもそも胎児期に栄養不足になるくらいなら始めから無月経となり妊娠できないからです。妊娠前に栄養が保たれていて妊娠後に栄養不足になるのは、ある時を境に起こる飢饉や食べ吐きをしたりしなかったりするメーガンのような極めて特殊な状況であると考えることができます。ちなみに、マウスの実験では、胎児期に栄養過多（妊娠糖尿病など）であった場合でも、逆の太りにくい体質になるわけではなく、栄養不足である場合と同じように太りやすいことがわかっています5）。必ずしも代謝が「浪費」されるような真逆の体質にならないのは、私たちの体が、常に飢餓との隣り合わせの原始の時代に適応するように進化しており、常に飽食で溢れる現代の社会に完全に適応するまで進化していないからであることが考えることができます。代謝メモリーによるやせと肥満の両方へのなりやすさは、食料確保が安定している現代では、結果的に肥満のリスクを高めるだけで、もちろん適応的ではありません。しかし、食料確保が不安定な原始の時代においては、不足している時期はやせてしのいで、過剰な時期は肥満になってため込むことできるため、むしろ適応的であったと言えるでしょうなお、やせ（栄養不足）で無月経になる、つまり一定レベル以上の栄養状態（栄養環境）でなければ、生殖活動は抑制される現象は、実際に多くの哺乳類で見られます。これは、適応的生殖抑制と呼ばれています6）。そのわけは、オスと違ってメスは妊娠から授乳までの一連のプロセスが一大ライフイベントであり、膨大なコストがかかる点で、栄養の確保が不可欠であるためです。だからこそ、メーガンは流産したのだと捉えることもできます。そもそも初潮をはじめとする二次性徴は、栄養不足だと現れません。まさにエレンのように小柄で子どものような体型のままになります。従来から精神医学で指摘されてきた神経性やせ症の独特の成熟拒否という心理状態は、この成熟拒否があるからやせようとすると考えられてきました。しかし、生物学的に考えれば、逆です。やせ過ぎた結果、生殖抑制が働いてしまい、無意識に成熟拒否をするという心理状態になってしまったと捉え直すことができます。（2）愛着メモリーエレンは、義母をはじめ多くの人に暴言を吐き、あまり心を許していません。お互いに好意を寄せる相手であるルークからキスをされても素直に受け止められません。そんな状況の中、エレンの実母から、エレンを生んでから「産後うつ」になり、ちゃんと面倒を見てあげられなかったと打ち明けられます。2つ目は、愛着メモリーです。これは、乳幼児期の愛着関係（保護環境）が「細胞の記憶」として刻まれ、成人期のストレス耐性に影響を与えることです。つまり、乳幼児期の抱っこやスキンシップが十分にされていないと、その後にストレスに過敏になることです。これは、親から守られていない（ストレスに曝されやすい）ため、早くから危険（ストレス）を察知して自分で逃げたり攻撃して、危険な生活環境を生き残る能力でもあります。さらに、この愛着メモリーによって、ダイエットによる減量の刺激（栄養不足のストレス）にも過敏になり、先ほどご説明した適応的生殖抑制が働きやすく（よりやせやすく）なります。実際に、古くからあるラットの実験（アクティビティモデル）でも確かめることができます7,8）。これは、ラットに決まった時間だけ少しエサを与え、それ以外の時間は回し車（活動を促す装置）に乗せることです。すると、ラットは、エサを食べる量が減ってしまう一方で運動量が増えてしまい、最終的に消費カロリーが摂取カロリーを上回って餓死します。これは、神経性やせ症の動物モデルです。そして、この傾向は、早期に母子分離したメスのラットほど早くて顕著であることがわかっています。畜産学では、もともと低脂肪種になるように交配したメスの子豚は、早く母子分離をさせられ新しい集団生活に入れられると、低カロリーのわらだけ食べて動き回ることが広く知られています。この状態は「雌豚やせ症」と呼ばれています3,8）。これも、神経性やせ症の動物モデルと言えるでしょう。ただし、乳幼児期の愛着形成がうまく行っていなかったためにその後にその子が摂食障害になるという状況は、実際には少ないようです。その理由は、行動遺伝学において、神経性やせ症、神経性過食症、さらには肥満における家庭環境の違いの影響が0%であるからです。この解釈として、やはり摂食障害の原因は複合的であり、愛着の問題はほかの原因よりも相対的に小さいと考えることができます。愛着メモリーによるストレスへの過敏さ（ストレス耐性の弱さ）は、平和な現代社会においては、人間関係をこじらせたり、心や体の病気のリスクを高めて寿命を縮めるため、もちろん適応的ではありません。しかし、常に危険な原始の時代においては、人間関係や長生きが現代ほど当てにならないため、生まれた時に守られていないならストレスを敏感に感じるという反応があるほうがその瞬間を生き抜くためにむしろ適応的であったと言えるでしょう。（3）社会性メモリーエレンは、唯一仲良くやってきた妹（異母妹）から「食べない理由を聞いてもまともに答えてくれない」と詰め寄られます。しかし、それでも平然と「コントロールできる」「悪いことは起こらない」としか答えません。エレン自身、なぜ食べられないのか自分でもよくわかっていないようです。もはや理屈ではない何かに突き動かされているように見えます。それは何でしょうか？3つ目は、社会性メモリーです。これは、思春期までの生活スタイルが「細胞の記憶」として刻まれ、成人期のアイデンティティ（社会適応能力）に影響を与えることです。つまり、人間関係のあり方をはじめ、思春期までにどう生きてきたかが、その後の自分らしさとして固まってしまうことです。たとえば、それは、外向的か内向的か、協調的か反抗的か、親分肌か子分肌かなどのさまざまな性格の違いでもあります。現代にしても原始の時代にしても、成人後に社会でどんな生き方をする（役割を果たす）かは、思春期までの生き方（人間関係）で形作られています。だからこそ、行動遺伝学でのどの性格（ビッグファイブを含む）の遺伝率も50%程度なのです。残りの50%である環境の影響が、社会性メモリーによるものであり、エピジェネティックな変化であると言えます。なお、このような社会適応能力としての性格の詳細については、関連記事2をご覧ください。さらに、この社会性メモリーによって、栄養不足（やせ）になるという生活スタイルを「やせアイデンティティ」として固定化させてしまう可能性が考えられます。たとえば、エレンは、やせたまま社会復帰しつつ、味方になってくれている妹が将来的に子どもを産んだら、その子育てを助けることです。つまり、この社会性メモリーによって、やせ（適応的生殖抑制）は維持されつつ、社会の一員として生きて、血縁者のサポート役（血縁ヘルパー）になることができます。これは、血縁者を助けることによって、間接的に子孫を残すことであり、結果的に生殖の適応度をある程度保つ生殖戦略です9）。この生殖戦略は、社会性昆虫であるミツバチでも確認できます。ミツバチが働きバチではなく女王バチになるのは、遺伝子が違うからではなく、幼虫の時にローヤルゼリーを与えられ続けてエピジェネティックな変化が起きたからであることが指摘されています。この変化によって、女王バチはどんどん卵を産んでいく一方、働きバチは卵巣が縮小してしまい生殖能力を失います。しかし、働きバチ（娘）は、女王バチ（母親）をサポートして、自分の妹（※ミツバチのオスが生まれるのはもともとごくわずか）が生まれることで、自分の遺伝子を部分的に残しています（包括適応度を高めています）。つまり、働きバチも、神経性やせ症の動物モデルと言えそうです。もちろん、 人間の社会は、ミツバチの社会より遥かに複雑である分、そのエピジェネティックな変化（性格形成）も多様であると言えるでしょう。社会性メモリーによる「やせアイデンティティ」は、飽食の現代社会においては、早死にするリスク、子どもをつくれないこと、そして見た目が目立つため、決して適応的ではありません。しかし、常に食料不足の原始の時代においては、そもそも長生きできず、やせているのが当たり前です。そんな中、運悪く飢餓状態が長く続いた女性が、適応的生殖抑制を慢性化させ（神経性やせ症になって）、食事量を少なくして、その食事の分を妊娠可能な（適応的生殖抑制が働いていない）血縁者に回すことは、部族（血縁集団）の存続としてはむしろ適応的だったと言えるでしょう。なお、エレンは、長らく生理がないくらい栄養不足なのに、逆に取り憑かれたように腹筋運動をしてカロリー消費をしようとしていました。この過活動の原因については、単純にやせていたいと本人が意識的にやっているというよりも、無意識にやっていることが考えられます。その根拠として、過活動を抑える抗肥満ホルモン（レプチン）を分泌する脂肪細胞が減ることで、結果的に過活動が促されることがわかっているからです7）。さらに進化の視点で見れば、これは過活動によって食料を探し回ろうとする体（脳）の反応と捉えることができます。それでも、見つけた食料を自分が食べるわけではないので、まさに「働きバチ」と言えるでしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

やせの謎の答えは？先ほどの社会性メモリー（エピジェネティックな変化）による「やせアイデンティティ」の確立が、神経性やせ症に病識がない原因であると考えることができます。つまり、エレンの根っこの心理を代弁すれば「このまま（少食のまま）でいい」です。「やせたい」ではないです。「やせたい」という気持ちは現代のダイエット文化の影響による後付けであると考えることができます。そうすれば、すでにやせ過ぎているのにあまり食べないというやせ願望（肥満恐怖）や、やせ過ぎていてもそう思わないボディイメージの障害などの症状があるのも納得がいきます。また、男性は妊娠能力がなく、適応的生殖抑制を働かせる必要がないため、そもそも神経性やせ症にはなりにくいです。これが、神経性やせ症の顕著な男女差の原因であると考えられます。一方で、女性は児童期までに妊娠能力がなく、適応的生殖抑制を働かせる必要がありません。これが、神経性やせ症の好発年齢が児童期以前ではなく思春期に多い原因であると考えられます。また、成人期以降ではアイデンティティの確立はすでに終わっています。これが、神経性やせ症の好発年齢が成人期以降ではなく思春期に多い原因であると考えられます。さらに、エレンは子どもをつくれなくても、妹の子どものサポート役になることができます。そして、その子が思春期になった時に、過激なダイエットをしてしまえば、神経性やせ症になる可能性があるでしょう。これが、神経性やせ症を発症させる遺伝子が残っている（遺伝率が高い）原因です。つまり、直接的には子孫（遺伝子）を残せませんが、血縁者をサポートすることで間接的に「やせ遺伝子」を残すことになるというわけです。真の治療とは？神経性やせ症の正体は、過激なダイエットや食べ吐きなどによる栄養不足への反応のしやすさ（代謝メモリー）、栄養不足のストレスへの過敏さ（愛着メモリー）、栄養不足（やせ）へのアイデンティティ（社会性メモリー）という3つのエピジェネティックな変化であることがわかりました。つまり、神経性やせ症は、最終的にはアイデンティティという生き方の問題であり、説教や説得をしてもあまり効果がないことがわかります。もっと言えば、食事制限は、宗教的な理由から輸血を拒否することと同じとも捉えられます。早死にするリスクがあっても本人がその生き方を望むなら、私たちは神経性やせ症を病気として特別視せず、生き方の違いとして捉え直し、静かに見守ることが必要です。逆に言えば、本人に同意のない経鼻栄養（強制栄養）は、輸血を拒否する人に輸血をするのと同じ人権侵害に発展する恐れがあります。また、過激なダイエットも、生き方の問題として止められない点で、食べ吐きと同じ行動依存（嗜癖）であると捉えることができます。それでは、この神経性やせ症の正体を踏まえたうえで、ここからその真の治療を捉え直します。エレンが生活するグループホームでの取り組みを通して、主に3つ挙げてみましょう。（1）病識を促す－集団療法グループホームでは、メンバーたちが集まって話し合うミーティングが1日に朝と夕に1回ずつあります。心理カウンセラーが「夕方は反省会。今日の悪かったことと良かったことをテーマにします」と始めています。日常生活を通して、お互いの気持ちを聞き合い、励まし合ったり、慰め合ったりしています。1つ目は、病識を促すための集団療法です。これは、本人に自分と似た人を実際に見てもらうことで、「やせアイデンティティ」を見つめ直してもらう効果があります。また、仲間と一緒にいるという集団心理によって、同調の効果もあります。アルコール依存症と同じく、自助グループとしての取り組みです。ただし、同調によって、やせとして生きるアイデンティティが逆に強化される場合もあるため、カウンセラーのような方向付けをする役割が必要です。（2）治療意欲を高める－行動療法グループホームでは、目標の体重に戻るための生活上のさまざまなルールがあり、それを守るとポイントが加算され、破ると減点されます。ポイントが貯まると、外出などの自由が増えていきます。2つ目は、治療意欲を高めるための行動療法です。これは、行動を変えていくことで、生き方（アイデンティティ）を変えていく効果があります。アルコール依存症と同じく、飲酒を誘発する行動をしないようにする取り組みです。ただし、この取り組みも、本人が同意していないと、人権侵害になるリスクがあるため、日々のコミュニケーションが必要です。（3）家族が距離感を知る－家族療法実は、エレンの家族関係は複雑でした。そんな彼女のために、主治医のベッカム先生は「誰も責めない」と言い、家族を集めて、語らせます。しかし、言い争いになって、収集がつかなくなるのでした。3つ目は、家族が本人との距離感を知るための家族療法です。これは、家族が本人や誰かを責めるのではなく、本人をほど良くサポートする効果があります。アルコール依存症と同じく、家族が関わり方を学ぶ取り組みです。なお、ラストのほうで、実母がエレンを赤ちゃんに見立てて擬似授乳するシーンがあります。うまく育まれなかった愛着形成のやり直しをすることで、遠い記憶の上書きの象徴として描かれています。しかし、愛着メモリー（エピジェネティックな変化）は基本的に不可逆であることから、模擬授乳の実際の治療的な効果は不明です。予防は？映画のストーリーのその後に、もしもエレンが回復して、ルークと結ばれて娘を生んだとしたら、どうでしょうか？もちろん、幸せな家庭になってもらいたいです。ただし、その娘はもちろん「やせ遺伝子」を色濃く引き継ぎます。なお、エレンとルークのやせのエピジェネティックな変化も、娘に引き継がれるかどうかについては、現時点でまだはっきりしたことがわかっていません。植物や動物などにおいて、いくつかの特定のエピジェネティックな変化が次の世代に引き継がれていることがすでに確認されています。人間においても、いくつか可能性の報告はあるものの、遺伝子レベルで確認されているわけではありません。この現象はあったとしても、その影響度は植物や動物と比べて小さいものであることが推定されます。その理由は、人間は、植物やほかの動物と違い、文化も引き継いでいるからです。人間においてのエピジェネティックな変化の報告はどれも、現時点で、文化について触れられていませんでした。人間は、遺伝と並んで、文化（家庭外環境）の影響が大きいことから、エピジェネティックな変化が次の世代に引き継がれる必要がないとも言えます。この点で、「（エピジェネティックな変化によって）遺伝子は後から変わる」と言い切ることには慎重になったほうが良いと思われます。以上より、神経性やせ症への予防のヒントが見いだせます。それは、過激なダイエットをすることは、エピジェネティックな変化を招き、食べ吐きと同じように止められなくなり（依存的になり）、危険であるという事実を、もっと世の中に啓発して文化的に広めていくことです。そうすることで、神経性やせ症をはじめとする摂食障害の予防を徹底することができます。そんな文化の社会になった時、エレンとルークから生まれた娘は、神経性やせ症にならないことが期待できるのではないでしょうか？3）標準精神医学（第8版）P402：医学書院、20214）進化医学P184：羊土社、20135）もっとよくわかる！エピジェネティックスP162：羊土社、20206）摂食障害の進化心理学的理解の可能性P47：日本生物学的精神医学会誌Vol. 23 No. 1、20127）摂食障害の最近の動向」P148：心身医学、日本心身医学会、20148）人間と動物の病気を一緒にみるP295：バーバラ・N・ホロウィッツ、インターシフト、20149）進化と人間行動P167：長谷川寿一ほか、東京大学出版会、2022<<　前のページへ■関連記事ちびまる子ちゃん（続編）【その教室は社会の縮図？　エリート教育の危うさとは？（社会適応能力）】

「手上げ方式」のより詳細な「論点整理」公表こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この日曜日はスポーツ観戦で1日が終わりました。なかなか考えさせられるシーンが多かったです。大相撲九州場所は高安の初優勝に期待したのですが、巴戦になりまたもや優勝を逃しました。あと一歩というところでいつも負けてしまう高安に妙な親近感を覚えました。夜は競輪の今年最後のG1レース、朝日新聞社杯競輪祭の決勝がありました。4車の東北ラインが絶妙の作戦（一番強い新田 祐大選手［福島］が先頭で早駆けし、番手の新山 響平選手［青森］を優勝させる。3番手の守澤 太志選手［秋田］も後ろからやって来る選手のガードに徹する）で、新山選手が初のG1優勝となりました。これで年末の競輪グランプリは、今回の恩返しとして新山選手が捨て身で引っ張るので新田選手の優勝が濃厚です。決勝レースが始まる直前には、ワールドカップの日本対コスタリカ戦でコスタリカが得点を挙げる場面を見ていました。昔の日本代表のいくつかのシーンを彷彿とさせるような吉田 麻也選手のボールのクリアに唖然としました。私はサッカーには詳しくありませんが、吉田選手のプレーについてTVメディア（日本代表OBなどの解説者たち）のほとんどが触れないのがとても気になりました。翌日のスポーツ紙は厳しく書いていました。これこそが忖度ではないかと思った次第です。さて、今回も前回に引き続きかかりつけ医の制度案について書いてみたいと思います。先週から今週にかけてもいくつかの大きな動きがありました。「手上げ方式」について、より詳細な「論点整理」の文書が公表され、厚生労働省からはそれに沿った新制度の骨格案も公表されました。これらの動きによって、おぼろげながら国が考える制度の輪郭が見えてきました。「フリーアクセスの下で緩やかなゲートキーパー機能」と権丈氏各界からさまざまな提案がなされた後、“トリ”を飾る形で登場した政府の全世代型社会保障構築会議（座長・清家 篤日本赤十字社社長）での提案1）。11月11日に開かれた同会議では、会議内でかかりつけ医について議論していたチームから、 かかりつけ医機能が発揮される制度整備に向けた論点の報告を受けました。具体的には構成委員の権丈 善一・慶応大学商学部教授が医療機関と患者それぞれの手上げ方式による「かかりつけ医機能合意制度」を提案しました。都道府県知事が認定し、住民は医療機関の情報を閲覧し、手上げでその医療機関のかかりつけ患者になる、という仕組みです。医療機関は継続的に患者のPHR（パーソナル・ヘルス・レコード)を蓄積して、医学管理、健康増進、重症化予防等に取り組むとしています。そして、フリーアクセスの下で、いかなる医療が必要なのか、その医療はどこが最も適切な医療機関であるのかを認定医療機関よりアドバイスを受けることができる（いわゆる、緩やかなゲートキーパー機能の活用）としています。「フリーアクセスの下」という日本医師会を意識した言葉がサラリと入っている点がミソと言えそうです。「支払い方式の議論の前に機能役割を確実に実行できる条件整備を」と香取氏また、この日は構成委員の香取 照幸・上智大学総合人間科学部教授（元厚生官僚でもあります）も、かかりつけ医機能に関する論点メモを示しました。香取氏は「かかりつけ医・かかりつけ医機能の実装は医療提供体制改革の最重要課題の一つ」とした上で、かかりつけ医機能を発揮するための制度整備として「情報の一元化・PHR・医療DX」、「かかりつけ医の選択の保障」の2つの前提の重要性を指摘、費用保障のあり方については、「人頭払い・包括払いといった『医療保険での報酬の支払い方』に議論が集中するきらいがあるが、診療報酬での支払い方式や点数化の議論をする前に、求められる機能役割を確実に実行できる条件整備（制度整備と基盤整備）をまず行い、その上でその機能役割に相応しい費用保障の仕組みを検討するべき」としました。また、かかりつけ医・かかりつけ医機能の制度化は医療提供体制のあり方の問題であり、医療法体系の中で行われるべきものとの見解も示しました。これまで日医を散々刺激してきた「人頭払い・包括払い」については、現段階では議論は必要ないと言い切っている点が、こちらのミソと言えそうです。複数の医療機関が緊密に連携して実施この全世代型社会保障構築会議の案に対してはなぜか大きな反対論が出ることなく一人歩きし始めました。同会議が11月24日に公表した「論点整理（各分野の改革の方向性）」には、かかりつけ医機能が発揮される制度整備は不可欠とし、その活用は医療機関、患者それぞれの手上げ方式とすることなどが盛り込まれています2）。「論点整理」に具体的に記されたポイントは以下です。1）かかりつけ医機能の定義について、現行の省令である「身近な地域における日常的な医療の提供や健康管理に関する相談等を行う機能」をベースに検討。2）こうした機能の一つとして、日常的に高い頻度で発生する疾患・症状について幅広く対応し、オンライン資格確認も活用して患者の情報を一元的に把握し、日常的な医学管理や健康管理の相談を総合的・継続的に行うことが考えられる。そのほか、例えば、休日・夜間の対応、他の医療機関への紹介・逆紹介、在宅医療、介護施設との連携などが考えられる。3）これらの機能について、複数の医療機関が緊密に連携して実施することや、その際、地域医療連携推進法人の活用も考えられる。4）かかりつけ医機能の活用については、医療機関、患者それぞれの手上げ方式とすること。そのため、医療機関は自らが有するかかりつけ医機能について、住民に情報提供を行うとともに、自治体がその機能を把握できるようにする仕組み。また、必要に応じ、患者の了解を前提に、医療機関が患者の状態を把握し、総合的・継続的な診療・相談に応じる旨を分かりやすく示すこと。5）特に高齢者については幅広い診療・相談に加え、在宅医療、介護との連携に対するニーズが高いことを踏まえ、これらの機能をあわせもつ医療機関を自治体が把握できるようにすること。同時に、かかりつけ医機能を持つ医療機関を患者が的確に認識できるような仕組み。6）地域全体で必要な医療が必要なときに提供できる体制が構築できるよう、自治体が把握した情報に基づいて、地域の関係者が、その地域のかかりつけ医機能に対する改善点を協議する仕組みの導入。今後は以上の論点を議論しつつ、具体的な制度の整備などについて、年末の報告書に盛り込む予定とのことです。厚労省、社会保障審議会医療部会にかかりつけ医制度の骨格案提出この論点整理が出た24日には、読売新聞など各紙が、かかりつけ医が法律で明記される方向だと報じました。読売新聞によれば、「厚生労働省は、患者に身近な『かかりつけ医』に求められる機能を法律で定め、全国の各医療機関が機能を有しているか、国民向けにわかりやすく情報公開する制度を創設する方針を固めた」とのことです。そして厚労省は、11月28日に開かれた社会保障審議会医療部会に、かかりつけ医制度の骨格案（かかりつけ医機能が発揮される制度整備について）を提出、かかりつけ医機能を「身近な地域における日常的な医療の提供や健康管理に関する相談等を行う」と定義し、医療法に明記するとしました3）。具体的な仕組みとしては、医療機関は診療体制、休日や夜間の対応、在宅医療の提供体制といった「かかりつけ医機能」を都道府県に報告、都道府県はそれらの情報を国民・患者にわかりやすく提供するとしました。そして、患者と医療機関のかかりつけ医の関係については、1）国民・患者はそのニーズに応じてかかりつけ医機能を有する医療機関を選択して利用。2）医療機関は地域のニーズや他の医療機関との役割分担・連携を踏まえつつ、自らが担うかかりつけ医機能の内容を強化。3）医師により継続的な医学管理が必要と判断される患者に対して、患者が希望する場合に、書面交付と説明を通じて、患者と医療機関がかかりつけの関係を確認できるようにする。――としました。全体的な仕組みは全世代型社会保障構築会議が提案した「手上げ方式」を踏襲し、患者が医療機関を選択する際のツールとしては日医も提案していた「医療機能情報提供制度の拡充」を組み入れている点は、関係各方面の意見をうまく取り入れてまとめたと言えそうです。なお、年内に社会保障審議会医療部会で制度整備の基本的考え方のとりまとめを行う予定とのことです。スケジュールとしては、「かかりつけ医機能報告制度の創設による機能の充実・強化」「医療機能情報提供制度の拡充」の2つの仕組みについて2023年中に検討を行い、2024年度以降に実行に移すとしています。ということで、何となく輪郭が見えてきたかかりつけ医制度ですが、登録制、認定制が見送りとなり、現段階では報酬についての具体案も示されておらず、最大の目的とも言える「医療費削減」に至るスキームが今ひとつクリアに見えてきません。次回は私見を交えながら、もう少しかかりつけ医の制度化について考えてみたいと思います。参考1）全世代型社会保障構築会議（第8回）資料／内閣官房2）全世代型社会保障構築会議（第9回）資料／内閣官房3）第93回社会保障審議会医療部会／厚生労働省

　双極性うつ病に対する補助療法の有効性および安全性は、いまだ明らかとなっていない。杏林大学の丸木 拓氏らは、双極性うつ病に対しラモトリギン、リチウム、バルプロ酸の単剤療法の補助療法として使用された第2世代抗精神病薬、ラモトリギン、リチウム、バルプロ酸の有効性および安全性を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、双極性うつ病に対する第2世代抗精神病薬、ラモトリギン、リチウム、バルプロ酸による補助療法は、ベネフィットとリスクの両方を上昇させる可能性があるものの、重度の有害事象においては有意差がないことが示唆された。著者らは、双極性うつ病に対する補助療法は、患者の併存疾患および状態を十分に考慮し、意思決定を共有したうえで進めていくことが重要であろうとまとめている。International Journal of Bipolar Disorders誌2022年10月21日号の報告。　対象研究は、2021年2月までに主要な電子データベースに公表された文献。2人の研究者が独立して、関連文献の選定およびデータ抽出を行い、Cochranの基準に基づいて方法論的質を評価した。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした研究は、5件であった。・メタ解析では、以下のアウトカムに有意な差が認められた。　●抑うつ症状エピソードの寛解率（リスク比[RR]：1.23、95％信頼区間[CI]：1.01～1.50、p＝0.04）　●抑うつ症状の改善（標準化平均差[SMD]：0.21、95％CI：0.09～0.34、p＝0.001）　●QOLの改善（SMD：0.22、95％CI：0.06～0.37、p＝0.005）　●研究期間中の有害事象発生率（RR：1.12、95％CI：1.03～1.22、p＝0.008）・自殺関連行動の発生率、研究期間中の治療中止率、躁転リスクは、単剤療法と補助療法併用との間に有意な差は認められなかった。

　阿南 剛氏（東北医科薬科大学医学部泌尿器科学/現：四谷メディカルキューブ 泌尿器科科長）と廣瀬 卓男氏（東北大学医学部内分泌応用医科学/東北医科薬科大学医学部）、菊池 大輔氏（東北医科薬科大学病院薬剤部）らの研究グループは、疫学研究よりナトリウムグルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬は日本の男性糖尿病患者での尿路結石の罹患割合の減少と関連していたことを確認し、動物実験などからSGLT2阻害が腎結石の形成抑制につながることを明らかにした。このことから、SGLT2阻害薬が腎結石に対する有望な治療アプローチになる可能性を示した。本研究はPharmacological Research誌オンライン版10月28日号に掲載された。　糖尿病治療薬として上市されたSGLT2阻害薬には利尿作用と抗炎症作用があり、腎結石を予防する可能性も有している。そこで、研究者らは「大規模な疫学的データ」「動物モデル」「細胞培養実験」の3つを使用して、SGLT2阻害の腎結石に対する可能性を調査した。　研究に用いられた疫学データはメディカル・データ・ビジョン株式会社の保有する医療ビックデータが活用され、2020年1月1日～12月31日までの期間に収集された糖尿病患者データ（約153万例）をSGLT2阻害薬の処方状況などで区分した。また、動物実験ではSDラットの腎臓にシュウ酸カルシウム結石をエチレングリコールで誘発させ、in vitroの細胞培養ではヒト近位尿細管上皮細胞のHK-2（CRL-2190）を用い、腎結石形成に対するSGLT2阻害効果を評価した。　主な結果は以下のとおり。・153万8,198例のうち、男性は90万9,628例、女性は62万8,570例だった。そのうちSGLT2阻害薬を服用していたのは、男性が10万5,433例、女性が5万2,637例だった。・糖尿病患者のうち、男性の尿路結石の有病率はSGLT2阻害薬処方群のほうがSGLT2阻害薬非処方群よりも有意に低く、オッズ比（OR）は0.89（95％信頼区間[CI]：0.86～0.94、p

　院外心停止で難治性心室細動が認められる患者において、二重連続体外式除細動（DSED）およびベクトル変化（VC）除細動は標準的な除細動と比較して、いずれも生存退院率が高く、修正Rankin尺度スコアで評価した良好な神経学的転帰の達成はDSEDで優れたものの、VC除細動には差がなかったことが、カナダ・トロント大学のSheldon Cheskes氏らが実施した「DOSE VF試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2022年11月24日号で報告された。カナダのクラスター無作為化クロスオーバー試験　DOSE VF試験は、カナダの6つの救急医療サービス（合計約4,000人の救急隊員）が参加した3群クラスター無作為化対照比較クロスオーバー試験であり、2018年3月～2022年5月の期間に行われた（カナダ心臓・脳卒中財団の助成を受けた）。　6施設は、救急隊員がDSED（2つの除細動器により、急速に連続してショックを与える）、VC除細動（1つの除細動器で、身体前面と背面に装着した電極パッドを切り換えてショックを与える）、標準的除細動のいずれかを行う群（クラスター）に無作為に割り付けられ、6ヵ月ごとにクラスターのクロスオーバーが行われた。　対象は、年齢18歳以上、院外心停止中に心因性と推定される難治性心室細動を呈した患者であった。　主要アウトカムは、生存退院とされた。副次アウトカムは、心室細動の停止、心拍再開、退院時の良好な神経学的転帰（修正Rankin尺度スコア2以下）であった。　本試験は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の大流行による救急隊員の不足に関連して、救命処置に要する時間が延長する可能性への懸念から、データ安全性監視委員会により早期中止が勧告された。DSEDは心室細動停止率、心拍再開率も良好　早期中止の前に登録された405例（平均年齢63.6歳、男性84.4％）が解析に含まれた。355例（87.7％）が割り付けられた除細動を受けた。DSED群に125例（30.9％）、VC除細動群に144例（35.6％）、標準的除細動群に136例（33.6％）が割り付けられた。　生存退院率は、標準的除細動群の13.3％に比べ、DSED群が30.4％（補正後相対リスク[aRR]：2.21、95％信頼区間[CI]：1.33～3.67）、VC除細動群は21.7％（1.71、1.01～2.88）であり、いずれも高率であった（3群の比較でp＝0.009）。　心室細動停止率は、標準的除細動群の67.6％に対し、DSED群は84.0％（aRR：1.25、95％CI：1.09～1.44）、VC除細動群は79.9％（1.18、1.03～1.36）であり、心拍再開率は、標準的除細動群が26.5％に対し、DSED群は46.4％（1.72、1.22～2.42）、VC除細動群は35.4％（1.39、0.97～1.99）であった。　また、良好な神経学的転帰の達成率は、標準的除細動群の11.2％に比べ、DSED群が27.4％（aRR：2.21、95％CI：1.26～3.88）と優れたのに対し、VC除細動群は16.2％（1.48、0.81～2.71）であり、差はみられなかった。　著者は、「薬剤投与のタイミングや、エピネフリンおよび抗不整脈薬の平均投与量は、3群ともほぼ同様であり、これらの薬物療法による試験結果への治療上の影響に差があったとは考えにくい」と指摘し、「結果はDSEDが良好であったが、救急医療サービスのなかには2台目の除細動器の補給が困難な施設もある可能性がある。標準的除細動よりもVC除細動のほうが生存率が高いことから、院外心停止時に2台目の除細動器が用意できない場合に、1台の除細動器でVC除細動を行うことは、難治性心室細動の代替治療の方法として有効と考えられる」としている。

　4回目の新型コロナウイルスワクチン接種後の抗体価は2・3回目接種後と比較して違いはあるのか。そしてコロナワクチンによって上がった抗体価はどのくらいの期間、持続するのか。イスラエル・Sheba Medical CenterのMichal Canetti氏らは、同国の医療従事者における4回目接種後6ヵ月間の液性免疫応答とワクチン有効性を評価。2回目および3回目接種後と比較した。NEJM誌オンライン版2022年11月9日号のCORRESPONDENCEに掲載の報告より。コロナワクチン4回目接種後の抗体価の推移を2回目および3回目と比較　SARS-CoV-2検査および血清学的フォローアップ検査によって感染歴がないことが確認され、4ヵ月以上前に3回目接種を受けていたコロナワクチン4回目接種者が対象。4回目接種後の液性免疫応答（IgGおよび中和抗体の測定によって評価）を、2回目および3回目の投与後と比較した。　コロナワクチンの有効性は、以下の期間（4回目の接種後7～35日、36～102日、または103～181日）ごとに4回目接種を受けた参加者の感染率を、3回接種者の感染率と比較することによって評価された。Cox比例ハザード回帰モデルを使用し、年齢、性別、および職業により調整し、経時的な感染率の違いを説明するための時間スケールとして暦時間が使用された。死亡や追跡不可となった参加者はいなかった。　コロナワクチン4回目接種後の抗体価の推移を調べた主な結果は以下のとおり。・SARS-CoV-2感染歴のない参加者のうち、6,113人（年齢中央値48［37～59］歳）が液性免疫応答の分析に含まれ、1万1,176人（年齢中央値49［36～65］歳）がコロナワクチン有効性の分析に含まれた。・抗体反応はコロナワクチン接種後約4週間でピークに達し、13週間までに4回目接種前に見られたレベルまで低下し、その後安定していた。・コロナワクチン4回目接種後6ヵ月の追跡期間を通じて、週ごとに調整されたIgGおよび中和抗体レベルは、3回目接種後と同等であり、2回目接種後に観察されたレベルと比較すると著しく高かった。・コロナワクチン3回接種者と比較して、4回接種者ではSARS-CoV-2感染に対する保護効果が強化された。全体のワクチン有効性は41％（95％信頼区間[CI]：35～47）だった。・ワクチンの有効性は接種後の時間とともに低下し、接種後最初の5週間では52％（95％CI：45～58）だったのに対し、15～26週間では－2％（95％CI：－27～17）に低下した。　著者らは今回の結果について、「コロナワクチン3回目接種が2回目接種と比較して、免疫応答の改善と持続をもたらしたのに比較すると4回目接種の追加の免疫学的利点ははるかに小さく、ワクチン接種後13週までに完全に弱まった。この結果は、4回目接種を受けた患者のコロナワクチン有効性の低下と相関しており、接種後15～26週においては3回目接種後と比較した実質的な追加効果は見られなかった」とした。そのうえで、「これらの結果は、インフルエンザワクチンと同様に、4回目の接種および将来の追加接種を、流行の波に合わせて、または季節的に利用できるように賢明なタイミングで行う必要があることを示唆している」とまとめている。

　COVID-19に罹患したエッセンシャルワーカーやフロントラインワーカーの臨床的・ウイルス学的特徴をワクチン接種の有無で比較した前向きコホート研究の結果がJAMA誌2022年10月18日号に報告された。エッセンシャルワーカーとフロントラインワーカーは、他者と3フィート（約91cm）以内の距離で接触する仕事を週に20時間以上行うものと定義され、具体的には医療従事者のほか、教育、農業、食品加工、輸送、固形廃棄物収集、公共事業、行政サービス、保育などの分野が含まれた。この研究は、米国において、症状の有無に関係なく毎週行うサーベイランス検査でSARS-CoV-2感染症と特定された労働者を対象とし、変異株の種類やワクチン接種状況別に臨床症状やウイルスRNA量の評価を行った。　本試験ではCOVID-19感染者1,199例が解析に組み込まれた。デルタ変異株に感染した288例の解析によると、感染前に2回または3回のmRNAワクチンを接種したことが、症状の軽減や有症状期間の短縮と関連していた。オミクロン変異株に感染した743例の解析でも、感染前に3回のmRNAワクチンを接種したことが、同様の関連性を示した。また、どちらの変異株に感染した患者でも、感染前に2回のmRNAワクチンを接種したことが平均ウイルスRNA 量の減少と有意に関連していた。　本試験で評価された被験者の年齢中央値は41歳と若く、1つ以上の慢性疾患を有する割合は27.4％であった。肥満の割合などはわからないものの、被験者の多くは重症化リスク因子を有しておらず、本試験のみでは重症化リスク因子を有する集団でのワクチン効果を評価することは難しい。　COVID-19患者に濃厚に接触する可能性の高い職種であっても、ワクチンを接種することによって症状の緩和や有症状期間の短縮を期待できることが示された。本研究では感染予防効果は検証されていないものの、エッセンシャルワーカーの休職期間の短縮は社会的なメリットが大きいと考えられるため、引き続きワクチン接種の対象とするのが望ましいと考える。　無症候者の割合はデルタ変異株で3.9％だったの対し、オミクロン変異株では20.2％と高率だった。症状の程度、罹病期間、潜伏期間、感染性、治療薬やワクチンの有効性などが変異株によって変化することがCOVID-19の特徴のひとつであり、今後も変異株の動向を注視する必要がある。

第40回　シカゴのAHA2022、米国で活躍する日本人ドクターたちと交流11月11～13日は米国心臓協会学術集会（AHA Scientific Session 2022）でした。11月は重症心不全ローテーションで毎朝5時起きでしたが、つかの間の息抜きに、3泊4日で開催地のシカゴに行ってきました。ニューヨーク近郊には3つ大きな空港（ジョン・F・ケネディ空港、ラガーディア空港、ニューアーク空港）がありますが、今回は私の住んでいるマンハッタンの北のウェストチェスターカウンティの空港から行きました。空港まで家から15分、チェックインに15分程度で、そこから2時間半弱でシカゴに行けるのは便利でした。シカゴは空港とダウンタウンは離れていますが、地下鉄でダウンタウンまで5ドルで行けるのでアクセスもよいです。早速到着した夜に、シカゴの有名なノースウェスタン大学でリサーチフェローをしている循環器グループの友人たちと一杯交わしました。知人の紹介でここ2年ほど連絡を取り合っていたものの直接会ったことはなかったのですが、すでにリサーチ含めてやり取りをしているためか、「初めまして感」があまりありませんでした。コロナの影響もあってか、私が米国にいながらいろいろな人とやり取りしているのもあり、このようなことが増えています。翌日の土曜から学会の予定でしたが、1日目は心不全ローテ疲れからか電池切れ。午前中のセッションには出たものの、午後はホテルで休んでいました。夕方には回復して、シカゴのGyukakuを食べて大満足。日本のチェーン店を一層おいしく感じてしまうのは、味覚がアメリカナイズされているのかもしれません。2日目はセッションを聞きつつも、米国や日本で活躍している方々と話して情報交換ができました。ばったり会った同じ出身大学の人も話しかけてくれて、ボストンでリサーチをして活躍をしているということを聞くと嬉しく思いました。昨年の中頃から、米国では基本的にオンサイトの学会が再開されていますが、循環器フェローで忙しかったのもあり、演題はあっても学会参加を断念していました。そのため、私にとっては3年ぶりのオンサイトのAHA参加でした。さまざまな人から刺激を受け、多くの演題を聞くことで、今後の臨床、研究に生かすことができそうです。AHAは参加者に演題のオンデマンド配信をしていますが、到底すべての演題を聞くこともできませんので、現在は通勤しながら、英語の勉強も含めてオンデマンドの発表を聞く日々となっています。日本から参加するとなると、円安もあり、燃油サーチャージ代金含めると飛行機代が25～30万円になっていると聞きます。AHA/ACCといった大きな学会に参加しやすいのは米国ならではのメリットですので、引き続き参加していきたいと思います。ポストコロナ時代、現地の良さも生かしつつ、オンデマンドを残してよりグローバルに発信していくのが、日本の学会にも求められていくのではないでしょうか。Column画像を拡大するAHA2日目の夜に小児循環器内科のお2人と。1人は私より先に渡米してノースウェスタン大学でattending physician（指導医）として活躍中、もう1人はオハイオで基礎研究をし、来年よりオーストラリアで臨床フェローとのことです。しばらくは集まれなさそうなので、豪華にステーキを食しました。

今回は、ワクチンで予防できる疾患（VPD：vaccine preventable disease）の1つであるB型肝炎を取り上げる。B型肝炎はがんの原因となりうるウイルス性疾患の1つで、わが国では2006年に定期接種に導入された。ワクチンで予防できる疾患B型肝炎ウイルス（HBV）は肝臓に感染し、一過性の感染もしくは持続性の感染を起こす。B型肝炎に感染すると20～30％が急性肝炎を発症し、そのうち1％前後が劇症化して昏睡・死亡に至ることがある。ウイルスを排除できず持続感染に至ると、慢性肝炎を発症し、さらに肝硬変、肝細胞がんを生じることがある。この持続感染の多くは出産時や乳幼児期に成立するため、ワクチンによる出生早期からの予防が望まれる1）。感染は血液や体液を介して成立する。母親がHBV保有者である場合、妊娠中あるいは出産中に、胎児もしくは新生児が母親の血液を介して感染することがある（垂直感染）。また、近年では性感染の割合も増加しており、2006～2015年に報告された急性B型肝炎のうち70％は性的接触による感染であった2）。さらに父子感染、保育園での集団感染といった汗、涙などによる感染が疑われる例も報告されている。そのほか医療従事者や清掃業者などが針刺し事故などの血液曝露で感染することがある1）（水平感染）。急性B型肝炎は感染症法において5類感染症に位置付けられており、診断から7日以内の届け出が義務付けられている1,3）。WHO（世界保健機関）による2019年の報告によると全世界の2億9,600万人がHBV持続感染者（キャリア）で、肝硬変や肝細胞がんにより年間82万人が亡くなっている4）。ワクチンの概要と接種スケジュール（表）表　B型肝炎ワクチンの概要画像を拡大する（おとなとこどものワクチンサイトより引用）開発、普及の歴史B型肝炎ワクチンは、1985年に母子感染予防事業として導入された。この事業では全妊婦で感染を確認し、HBs抗原陽性妊婦から出生した乳児に公費でワクチンおよび免疫グロブリン投与を行った。これにより94～97％と高率に母子感染が予防できるようになった5）。さらにWHOおよびUNICEF（国際連合児童基金）は、1992年にB型肝炎制圧のため、全世界の全新生児を対象にB型肝炎ワクチンの接種を行うように推奨した。これを受けて2016年10月には定期接種（A類疾病）となり、わが国においてもB型肝炎ワクチンはユニバーサルワクチンとなった1,3）。1）効果B型肝炎ウイルスの感染を予防する。2）対象定期接種（1）1歳に至るまでの年齢にある者（2）長期療養などで定期接種期間中に受けることができなかった者（治療後2年間）3）保険適応（1）HBs抗原陽性（B型肝炎ウイルスキャリア）の母親から出生した児（2）血液曝露後：事故発生からなるべく早く経静脈的免疫グロブリン療法（IVIG）と共に1回目を接種する（保険適応は7日以内）。業務上の曝露でHBs抗原が陽性なら労災保険が適応される。4）任意接種上記以外のすべての場合5）副反応ワクチン接種による一般的な副反応のみで、特異的な副反応は報告されていない。複数回の接種により、副反応の発現率が上昇することはない。6）注意点B型肝炎ワクチンによりアナフィラキシーを起こしたことがある場合は禁忌である。日常診療で役立つ接種ポイント1）どのような人に勧めるか？血液・体液に曝露する可能性のあるすべての人、つまり基本的にはすべての人に推奨される。特に医療・介護従事者、清掃業者、血液透析患者、コンタクトスポーツ（ラグビー、レスリングなど）をする人には必須である。そのほかHIV陽性者などの免疫不全者、HBs抗原陽性者のパートナーにも強く推奨される。また、海外留学の要件になることも多く、留学を考える人にとっても必須ワクチンの1つである。2）3回接種の途中で、異なる種類のワクチンを使っても良いか？問題はない。現在国内には、遺伝子型A由来のワクチン（商品名：ヘプタバックス-II［MSD社］）と遺伝子型C由来のワクチン（同：ビームゲン［KMバイオロジクス社］）の2種類が流通している。いずれも異なる遺伝子型に対しても有効であり、互換性がある。3）3回目接種が遅れた場合はどうすればよいか？気付いた時点で速やかに3回目を接種する。4）3回接種後の抗体確認は必要か？定期接種では不要である。ただし母子感染予防対象者、医療従事者などのハイリスク者では、3回目接種から1～2ヵ月後の抗体検査が推奨される。HBs抗体値が10mIU/mL未満の場合は1回の追加接種を行い、環境感染学会が推奨する図のアルゴリズムで対応する。被接種者の約10％が、1シリーズ（3回）接種後も抗体反応ができない（non responder）もしくは悪い（low responder）とされている。なお、若いほど抗体獲得率が高い7）ため、なるべく早期の接種が推奨される。図　ワクチン接種歴はあるが抗体の上昇が不明の場合の評価画像を拡大する（環境感染学会. 医療関係者のためのワクチンガイドライン 第3版. 2020.より転載）今度の課題、展望従来のワクチンで十分な感染予防効果が期待できないワクチンエスケープ株が報告されており、新しいワクチンの開発が進んでいる。HBVは3種類のエンベロープ蛋白（small-S、middle-S、large-S蛋白）を持つ。従来のワクチンはsmall-S蛋白を抗原としているが、現在開発されているのはmiddle-S蛋白からなる“Pre-S2含有”ワクチンと、large-Sとsmall-S蛋白を併用するワクチンで、より多くのHBV株に対する効果が期待される1,8）。B型肝炎ワクチンはユニバーサルワクチンである。職種を問わず全世代で推奨されるワクチンの1つであり、2016年4月以前に生まれた人の多くはワクチン接種歴がなく免疫を持たないため、1度は接種を検討すると良いだろう。参考となるサイトこどもとおとなのワクチンサイト1）B型肝炎、海外渡航者のためのワクチンガイドライン/ガイダンス2019. 日本渡航医学会; 2019.p.85-86.2）国立感染症研究所. IASR.2016;37:438.3）日本ワクチン産業協会. 予防接種に関するQ&A集. 2021.（2022年9月アクセス）4）Hepatitis B. WHO.5）白木和夫. IASR. 2000;21:74-75.6）環境感染学会. 医療関係者のためのワクチンガイドライン 第3版. 2020.（2022年11月アクセス）7）厚生労働省. B型肝炎ワクチンに関するファクトシート（平成22年7月7日版）.（2022年9月アクセス）8）Washizaki A, et al. Nature Communications. 2022;13:5207.講師紹介

第56回　英語で「その方針に賛成です」は？I will review the CT images today and let you know the treatment plan.（CT画像を確認してから、治療方針をお伝えしますね）Okay. That sounds like a plan.（わかりました。その方針に賛成です）《例文1》医師How about staying one more night and going home tomorrow?（もう一晩泊まって明日退院はどうでしょう？）患者That sounds like a plan!（いいですね！）《例文2》医師Let me check your incisions when you get here.（来院したときに、傷のチェックをしましょう）患者That sounds like a plan.（わかりました）《解説》この表現は、医療現場では主に患者さんが使うことが多いです。治療方針であったり、今後の流れを説明したりした際、患者さんが同意した場合に“That sounds like a plan”という答えが返ってきます。直訳すると「良い計画のように聞こえる」なのですが、ニュアンス的にはカジュアルな「その方針に賛成です」という意味になります。医療現場に限らず、友人と旅行の計画を立てているときなどにもまとめとして“That sounds like a plan!”といったように使うことができます。非常に便利な表現なので、ぜひ覚えて実際に使ってみてください。講師紹介

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）後に数週間や数ヵ月も続く不調・COVID-19罹患後症状（俗称：long COVID）の人のほとんどが社会からの偏見にも苛まれていることが英国での調査で浮き彫りになりました1,2）。英国の実に230万人がlong Covidを患っています。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染率は依然として高いことからその数は減っていません。long COVIDは治療がままならないこともその数の高止まりに加担しています。long COVID治療探しは一筋縄ではいかないようで、たとえば最近発表された試験結果ではプレドニゾロンのCOVID-19後嗅覚障害の改善効果は残念ながら認められませんでした3,4）。long COVIDの人はかなりの偏見に苛まれていると言われていますが、それがどれほどの負担になっているかはこれまで定かではありませんでした。そこで英国サウサンプトン大学等の研究者等は長引く不調でただでさえ生きづらくなっているlong COVIDの人がいわば泣きっ面に蜂の偏見でどれだけ難儀しているかを新たに開発された評価尺度を使って調べました。その試験はlong COVID患者団体（Long Covid Support）のからの意見も取り入れて設計されました。2年前の2020年のオンライン調査に参加した人にその1年後の2021年11月に案内を出し、以下の3種類の偏見に関する13の問いへの5択の回答をお願いしました。実際の偏見（enacted stigma）：体調不良のせいで不当に扱われること内なる偏見（internalised stigma）：自身の体調不良を恥じたり気にすること偏見の予感（anticipated stigma）：体調不良で不利になると予想すること最終的に千人を超える1,166人から回答があり、そのほとんどを占める英国からの966人の情報が解析されました。解析の結果、ほぼ全員の95％が3種類の偏見のいずれか1つかそれ以上を少なくとも時々被っていました。また、8割近い76％の状況は深刻で、しばしばまたは常に偏見に直面していました。5人に3人（63％）は蔑ろにされたり付き合いを絶たれるなどの実際の偏見が少なくとも時々あり、91％はそういう実際の偏見の予感が少なくとも時々ありました。また、9割近い86％は体調不良を恥じたり、役立たずと感じたり、変わり者だと思い込むなどのlong COVID絡みの内なる偏見に少なくとも時々苛まれていました。そのような驚くばかりの偏見まん延2）はlong COVIDの人に肩身の狭い思いを強いているらしく、5人に3人（61％）はlong COVIDを打ち明けることに少なくとも時々は細心の注意を払っていました。また、3人に1人（34％）はlong COVIDを打ち明けたことを後悔したことが少なくとも時々ありました。今回の研究で使われた13の問い（“自身のlong COVIDのせいで相手が気まずそうだったことがある”等）への5択（ない、稀にある、時々ある、しばしばある、いつもそう）の回答結果に基づいてlong COVID患者が被る偏見のほどを表す検査が開発されています。long COVIDの人が被る偏見のほどの推移や、偏見を減らす取り組みの効果のほどを10分とかからず完了するその検査Long Covid Stigma Scale（LCSS）を使ってこれからは把握することができます。LCSSの開発を指揮した今回の試験の著者の1人Marija Pantelic 氏によると、long COVIDにつきまとう偏見はそれらの患者を害するのみならず社会や医療も損なわせもするようです。先立つ研究で喘息、うつ、HIVなどの他の長患いの偏見が社会をひどく不健全にすることがすでに示されています。偏見の恐れは人々を医療やその他の支援からおそらくより遠のかせ、その積み重ねが心身を蝕んでいきます。今回の試験では意外にもlong COVIDの診断を受けている人の方がそうではないlong COVIDの人に比べて偏見をより被っていました。その理由はわかりませんが、診断を受けた人ほど自身の体調を他の人により知らせているからなのかもしれません。その理由も含め、偏見がどこでどうやって発生するのか、どういう人が偏見を持ちやすいのか、どういうlong COVID患者が偏見を被りやすいのかを今後の試験で調べる必要があります2）。参考1）Pantelic M, et al. PLoS ONE . 2022;17:e0277317.2）Most people with long Covid face stigma and discrimination / Eurekalert3）Schepens EJA, et al.BMC Med. 2022;20:445.4）Prednisolone does not improve sense of smell after COVID-19 / Eurekalert

　大鵬薬品工業は2022年11月24日、経口抗がん薬TS-1（一般名：テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム、商品名：ティーエスワン配合カプセルT20･T25/ティーエスワン配合顆粒T20･T25/ティーエスワン配合OD錠T20･T25）について、新たな適応として「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」の承認を、厚生労働省より取得したことを発表した。TS-1がエストロゲン受容体陽性HER2陰性乳がんに対する術後補助療法としてiDFS延長　今回の承認は、医師主導臨床試験である「エストロゲン受容体陽性HER2陰性乳癌に対するTS-1術後療法」（POTENT試験）の結果に基づく。同試験では、エストロゲン受容体陽性HER2陰性乳がんに対する術後補助療法において、標準的な治療法である内分泌療法（5年間）を対照群とし、この内分泌療法（5年間）と経口抗がん薬TS-1（1年間）を併用する治療法を試験群として、再発抑制効果が高まることを無作為化比較第III相試験により検証することが目的とされた。主な評価項目は、浸潤性疾患のない生存期間、全生存期間および安全性などで、2012年2月～2016年2月の症例登録期間中に全国の乳がん専門施設139施設から1,959例が登録された。　POTENT試験の結果より、TS-1と内分泌療法の併用は、再発中間リスク以上のエストロゲン受容体陽性かつHER2陰性の原発性乳がん患者に対し、臨床的に意義のある浸潤性疾患のない生存期間（Invasive Disease Free Survival：iDFS）の延長を認めた。また、安全性はこれまでにTS-1で報告されているプロファイルと同様であり、POTENT試験で新たな懸念は確認されなかった。＜TS-1製品概要＞・販売名：ティーエスワン配合カプセルT20･T25ティーエスワン配合顆粒T20･T25ティーエスワン配合OD錠T20･T25・一般名：テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム・効能・効果：胃癌、結腸・直腸癌、頭頸部癌、非小細胞肺癌、手術不能又は再発乳癌、膵癌、胆道癌、ホルモン受容体陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法・用法・用量：＜ホルモン受容体陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法＞内分泌療法剤との併用において、通常、成人には次の投与量を朝食後および夕食後の1日2回、14日間連日経口投与し、その後7日間休薬する。これを1クールとして最長1年間、投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜増減する。初回基準量を超える増量は行わないこと。体表面積1.25m2未満：40mg/回＊体表面積1.25m2以上1.5m2未満：50mg/回体表面積1.5m2以上：60mg/回＊初回基準量（テガフール相当量）・承認取得日：2022年11月24日■関連記事POTENT試験の探索的解析結果、monarchEの適格基準でも検討

　いくつかの臨床試験において、片頭痛のマネジメントに対するさまざまな運動プロトコールを用いた介入の有効性が報告されている。しかし、それぞれの運動介入による有効性を直接比較した研究はほとんどない。米国・スタンフォード大学のYohannes W. Woldeamanuel氏らは、1ヵ月当たりの片頭痛回数の減少に対し運動介入の有効性を評価した臨床試験を含めた、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。その結果、筋力トレーニングは片頭痛の軽減に最も有効な運動介入であり、高強度の有酸素運動がそれに次ぐことが報告された。The Journal of Headache and Pain誌2022年10月13日号の報告。　2022年7月30日までに公表された文献をWeb of Science、PubMed、Scopusなどのデータベースより検索した。運動プロトコールには、有酸素運動と筋力/レジスタンストレーニングの両方を含めた。アウトカムの指標として、介入群と対照群におけるベースラインから介入終了までの1ヵ月当たりの片頭痛回数の平均差（MD）および95％信頼区間（CI）を用いた。直接的および間接的な比較による有効性のエビデンスは、ランダム効果モデルネットワークメタ解析により統合した。中強度の有酸素運動、高強度の有酸素運動、筋力/レジスタンストレーニングの3つの運動プロトコールについて、有効性の比較を行った。本研究には、片頭痛治療薬（トピラマート、アミトリプチリン）と運動介入の有効性を比較した研究も含めた。バイアスリスクの評価には、Cochrane Risk of Bias version 2（RoB2）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・21研究より、片頭痛患者1,195例（平均年齢：35歳、男女比：1：6.7）が抽出された。・ペアワイズ比較27回および間接比較8回を行った。・介入効果は、以下の順で認められた。　●筋力トレーニング（MD：－3.55、95％CI：－6.15～－0.95）　●高強度の有酸素運動（MD：－3.13、95％CI：－5.28～－0.97）　●中強度の有酸素運動（MD：－2.18、95％CI：－3.25～－1.11）　●トピラマート（MD：－0.98、95％CI：－4.16～2.20）　●プラセボ　●アミトリプチリン（MD：3.82、95％CI：－1.03～8.68）・RoB2の評価では、対象研究の85％はバイアスリスクが低く、ITT解析のバイアスリスクが高かったのは15％であった。・バイアスリスクが高い要因として、ランダム化のプロセスおよびアウトカムデータ処理の欠落が含まれていた。

　新型コロナウイルスへの複数回の感染により、死亡と後遺症リスクは2倍超、入院リスクは3倍超になることが、米国・VAセントルイス・ヘルスケアシステムのBenjamin Bowe氏らによるコホート研究で明らかになった。新型コロナウイルスの感染による死亡や後遺症のリスクは知られているが、1回感染後の再感染によってそれらのリスクが高くなるかどうかは不明であった。Nature Medicine誌2022年11月10日掲載の報告。コロナ2回目以上の複数回感染群では後遺症発現のHRが2.10　調査は、2020年3月1日～2022年4月6日の米国退役軍人省の医療データベースを利用し、コロナ1回目感染者44万3,588例、コロナ2回目以上の複数回感染者4万947例（コロナ2回目感染者3万7,997例［92.8％］、コロナ3回目感染者2,572例［6.3％］、コロナ4回以上感染者378例［0.9％］）、対照群として1回も感染していない未感染者533万4,729例を抽出し、死亡率、入院率、後遺症発現率を解析した。　コロナ複数回感染による死亡や後遺症のリスクを解析した主な結果は以下のとおり。・コロナ1回目感染群と比較して、コロナ2回目以上の複数回感染群では、全死因死亡のハザード比（HR）は2.17（95％信頼区間[CI]：1.93～2.45）、入院のHRは3.32（95％CI：3.13～3.51）であった。・同じく1つ以上の後遺症発現のHRは2.10（95％CI：2.04～2.16）で、腎障害（HR：3.55、95％CI：3.18～3.97）、肺障害（3.54、3.29～3.82）、血液凝固異常（3.10、2.77～3.47）、心血管障害（3.02、2.80～3.26）、消化器障害（2.48、2.35～2.62）、倦怠感（2.33、2.14～2.53）、精神的な不調（2.14、2.04～2.24）糖尿病（1.70、1.41～2.05）、筋骨格系障害（1.64、1.49～1.80）、神経学的障害（1.60、1.51～1.69）であった。これらは主に急性期に認められたが、コロナ再感染から6ヵ月後でも認められた。・これらのリスクは、新型コロナウイルスワクチンの接種状況に関係なく認められた。・コロナ感染回数が増えるほど後遺症リスクは上昇した。未感染群と比較して、コロナ1回目感染群のHRは1.37（95％CI：1.36～1.38）、コロナ2回目感染群のHRは2.07（95％CI：2.03～2.11）、コロナ3回目以上感染群のHRは2.35（95％CI：2.12～2.62）であった。　これらの結果より、同氏らは「新型コロナウイルスへの複数回感染は、初回の感染よりも死亡、入院、後遺症リスクが高まることが明らかになった。すでに1回感染した人は、コロナ2回目の感染を予防することでさらなる健康問題を防ぐことができる」とまとめた。

　軽度～中等度の高トリグリセライド血症を伴い、HDLコレステロールとLDLコレステロールの値が低い2型糖尿病患者において、ペマフィブラート（選択的ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αモジュレーター）はプラセボと比較して、トリグリセライド、VLDLコレステロール、レムナントコレステロール、アポリポ蛋白C-IIIの値を低下させたが、心血管イベントの発生は抑制しなかったことが、米国ブリガム＆ウィメンズ病院のAruna Das Pradhan氏らが実施した「PROMINENT試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2022年11月24日号に掲載された。24ヵ国のイベント主導型試験　PROMINENT試験は、日本を含む24ヵ国876施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照イベント主導型試験であり、2017年3月～2020年9月の期間に患者の登録が行われた（Kowa Research Instituteの助成を受けた）。　対象は、2型糖尿病と診断され、軽度～中等度の高トリグリセライド血症（空腹時トリグリセライド値200～499mg/dL）を伴い、HDLコレステロール値が40mg/dL以下の患者であった。また、患者は、ガイドラインに基づく脂質低下療法を受けているか、有害事象なしでスタチン療法を受けることができず、LDLコレステロール値が100mg/dL以下の場合に適格とされた。　被験者は、ペマフィブラート（0.2mg錠、1日2回）またはプラセボを経口投与する群に無作為に割り付けられた。　有効性の主要エンドポイントは、非致死的心筋梗塞、虚血性脳卒中、冠動脈血行再建術、心血管死の複合とされた。非アルコール性脂肪性肝疾患の頻度は低い　1万497例（年齢中央値64歳、女性27.5％）が登録され、ペマフィブラート群に5,240例、プラセボ群に5,257例が割り付けられた。1次予防の集団（年齢が男性50歳以上、女性55歳以上でアテローム動脈硬化性心血管疾患がない）が33.1％、2次予防の集団（年齢18歳以上で、アテローム動脈硬化性心血管疾患が確立されている）は66.9％であった。　ベースラインで95.7％がスタチンの投与を、80.1％がACE阻害薬またはARBの投与を、9.3％がGLP-1受容体作動薬を、16.8％がSGLT2阻害薬の投与を受けていた。空腹時トリグリセライド中央値は271mg/dL、HDLコレステロール中央値は33mg/dL、LDLコレステロール中央値は78mg/dLだった。追跡期間中央値は3.4年。　4ヵ月の時点におけるプラセボ群と比較した脂質値のベースラインからの変化率の差は、トリグリセライドが－26.2％（95％信頼区間[CI]：－28.4～－24.10）、VLDLコレステロールが－25.8％（－27.8～－23.9）、レムナントコレステロールが－25.6％（－27.3～－24.0）、アポリポ蛋白C-IIIが－27.6％（－29.1～－26.1）と、いずれもペマフィブラート群で低かった。一方、HDLコレステロールは5.1％（4.2～6.1）、LDLコレステロールは12.3％（10.7～14.0）、アポリポ蛋白Bは4.8％（3.8～5.8）であり、ペマフィブラート群で高かった。　有効性の主要エンドポイントは、ペマフィブラート群が572例（3.60/100人年）、プラセボ群は560例（3.51/100人年）で発生し（ハザード比[HR]：1.03、95％CI：0.91～1.15、p＝0.67）、両群間に差はなく、事前に規定されたすべてのサブグループで明確な効果修飾（effect modification）は認められなかった。　重篤な有害事象の発生には両群間に有意な差はみられなかった（ペマフィブラート群 14.74/100人年vs.プラセボ群14.18/100人年、HR：1.04、95％CI：0.98～1.11、p＝0.23）。一方、ペマフィブラート群では、腎臓の有害事象（10.67/100人年vs.9.55/100人年、HR：1.12、95％CI：1.04～1.20、p＝0.004）、静脈血栓塞栓症（0.43/100人年vs.0.21/100人年、HR：2.05、95％CI：1.35～3.17、p＜0.001）の発生率が高く、非アルコール性脂肪性肝疾患（0.95/100人年vs.1.22/100人年、HR：0.78、95％CI：0.63～0.96、p＝0.02）の発生率が低かった。　著者は、「ペマフィブラート群で観察されたアポリポ蛋白BとLDLコレステロール値の上昇が、トリグリセライド値やレムナントコレステロール値の低下による有益性を打ち消した可能性は否定できない」としている。

＜先週の動き＞1.新型コロナ「5類」への引き下げを検討へ／厚労省2.子育て支援充実に、時短勤務者へ新たな給付制度を検討へ／内閣府3.コロナ感染拡大で少子化さらに進行、出生数80万人以下に／厚労省4.かかりつけ医機能について医療機関が情報開示へ／全世代型社会保障構築会議5.初の国産、新型コロナワクチンの承認申請へ／塩野義6.認知症の新薬普及に向けた体制整備を関連6学会が提言1.新型コロナ「5類」への引き下げを検討へ／厚労省11月27日に民放番組に出演した加藤勝信厚労大臣は、厚生労働省において、新型コロナウイルスの感染症法上の位置づけの見直しに向け、本格的な検討に入っていることを認めた。現在、臨時国会で審議されている感染症法改正案には、新型コロナウイルス感染症の類型の見直しを「速やかに検討する」と附則が加えられており、来月上旬の成立を待って、厚生労働省は成立後の速やかな検討を開始するとしている。（参考）新型コロナ「5類」引き下げ、本格検討へ　特例措置見直しも　厚労省（毎日新聞）新型コロナ「5類」への引き下げ　加藤厚労相「規定に則って早期に検討（FNN）2.子育て支援充実に、時短勤務者へ新たな給付制度を検討へ／内閣府すべての世代で支え合う社会保障の制度の実現を目指すため、内閣府は第9回全世代型社会保障構築会議を11月24日に開催した。子育て支援のために、育児中に時短勤務を選んだときに新たな給付を行う仕組みや、育児休業を取った後の職場復帰を容易にするため、休業期間中でも保育所の枠を確保できるシステムを構築する方向性をまとめるように求めた。今後は、論点の整理として年内に報告書を取りまとめ、来年度の「骨太の方針」などに盛り込む方針となっている。一方、具体的な財源についてはこれからの検討となる見込み。（参考）第9回全世代型社会保障構築会議（内閣府）全世代型社会保障実現へ 育児で時短勤務に給付の仕組み創設へ（NHK）少子化は急ピッチで進むのに…停滞する子ども関連予算の財源議論（毎日新聞）3.コロナ感染拡大で少子化さらに進行、出生数80万人以下に／厚労省厚生労働省は、令和4年9月までの人口動態統計の速報値を発表した。これによると、今年9月までに国内で新たに生まれた子供の数は外国人も含めて速報値で59万9,636人と、前年度の同期間の63万569人と比較して3万933人少なかった。このペースのままであれば、わが国の出生数は80万人を切ることになる。その一方、死亡者数は今年9月までに12万7,040人と去年の9月までの11万5,706人より1.1万人多く、人口減少も加速していることが明らかとなっている。出産する可能性の高い15～49歳の女性は1990年より減少しており、晩婚化に加え、新型コロナウイルス感染症により、婚姻数の減少などが背景にあるとみられる。（参考）9月までの出生数59万9千人余 年間80万人下回る過去最少ペース（NHK）出生数、コロナで悲観シナリオに迫る（日経ビジネス）人口動態統計速報（令和4年9月分）4.かかりつけ医機能について医療機関が情報開示へ／全世代型社会保障構築会議11月24日に開催された全世代型社会保障構築会議で、「かかりつけ医機能」の制度について、年末までにまとめる報告書に盛り込む論点整理が行われた。今後、この報告書の内容を盛り込んだ関連する法律の改正案を来年の通常国会に提出する見込み。かかりつけ医機能が発揮される制度整備のため、早急な実現に向けて、以下の項目の整理を求めた。かかりつけ医機能の定義は、現行の「身近な地域における日常的な医療の提供や健康管理に関する相談等を行う機能」をベースに検討。日常的に高い頻度で発生する疾患・症状について幅広く対応し、オンライン資格確認も活用して患者の情報を一元的に把握し、日常的な医学管理や健康管理の相談を総合的・継続的に行うこと。休日・夜間の対応、他の医療機関への紹介・逆紹介、在宅医療、介護施設との連携や複数の医療機関が緊密に連携して実施することを求める。かかりつけ医機能の活用は、医療機関、患者それぞれの手上げ方式とし、医療機関は自らが有するかかりつけ医機能について、住民に情報提供を行うとともに、自治体がその機能を把握できるようにする仕組み。高齢者については幅広い診療・相談に加え、在宅医療、介護との連携に対するニーズが高いことを踏まえ、これらの機能をあわせもつ医療機関を自治体が把握できるようにする。地域全体で必要な医療が提供できる体制が構築できるよう、地域の関係者が、その地域のかかりつけ医機能に対する改善点を協議する仕組みの導入。（参考）全世代型社会保障構築会議の論点整理（全世代型社会保障構築会議）かかりつけ医の役割を法律明記へ　厚労省　コロナで「曖昧」指摘（毎日新聞）「かかりつけ医」を法律で定義、医療機関が満たす項目を情報公開へ…厚労省が方針（読売新聞）「かかりつけ医機能」地域ごとに改善点協議　全世代型構築会議が論点整理（CB news）5.初の国産、新型コロナワクチンの承認申請へ／塩野義塩野義製薬株式会社は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する予防ワクチンを11月24日に「成人における初回免疫（1回目、2回目接種）および追加免疫（3回目接種）によるCOVID-19の予防」を適応として、日本国内における製造販売承認申請を行った。今回のワクチンは、現在、使われているmRNAワクチンとは異なり、遺伝子組換えタンパクワクチンであり、国内の製薬企業による初の国産ワクチンの開発であり、早期の承認を目指す。政府はこれまで、国内のワクチン開発の支援を行うため、ワクチン生産体制等緊急整備事業を通して早期供給を促す支援をしてきており、同社にも476億円を交付しており、その成果が実った。（参考）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンS-268019の国内における製造販売承認申請について（塩野義）開発状況について（厚労省）塩野義製薬　新型コロナワクチンの国内製造販売承認申請　国産で初（ミクスオンライン）塩野義製薬 新型コロナワクチンの承認申請 国内開発で初（NHK）6.認知症の新薬普及に向けた体制整備を、関連6学会が提言日本老年精神医学会、日本認知症学会など認知症に関連する6学会は、エーザイ社の新薬「レカネマブ」などの認知症の新薬開発が進む中、こうした新薬が実用化された場合に、患者の早期診断の手段が限られることや治療費が高額になるため、普及に向けて医療整備体制が必要とする提言を共同で発表した。現時点では、早期診断に用いられるPET（陽電子放射断層撮影）検査は保険適用外であり、今後、新薬の承認とともに早期の診断体制の確立と、費用対策効果について検討を求めている。（参考）アルツハイマー新薬、実用化へ「高額医療費巡る議論を」…認知症関連6学会が提言（読売新聞）認知症新薬の実用化に備え、医療体制整備を　関連6学会が提言（毎日新聞）

　心筋梗塞や脳梗塞の予防に用いられている抗血栓薬の中でも、使用頻度が最も高い低用量アスピリン（LDA）の最大の課題は有害事象である消化性潰瘍出血であり、LDAにより出血性潰瘍が増加することがよく知られている。予防に関しては、出血性潰瘍の既往歴を有する患者の再発性潰瘍出血がヘリコバクターピロリ（ピロリ）除菌により抑制されることもメタアナリシスで確かめられているが、出血の1次予防に対する除菌の影響に関しては一定の見解が得られていない。　今回、1次予防に対するピロリ除菌の効果に関する新たな知見が、2022年11月のLancet誌に発表された。一般医家でフォローされている60歳以上のLDA常用者のうち、尿素呼気試験で判定されたピロリ陽性者5,367例を対象として除菌群と非除菌群に分けた大規模な無作為化比較試験（RCT）の結果、除菌後の追跡期間が2.5年未満では潰瘍出血による入院を有意に抑制したが、その後、機序は不明であるが、その予防効果は次第に失せていったというものである。　今回の研究はプライマリケア医が中心となって施行した大規模なRCTであるが、除外基準や併用薬剤の禁止など、厳密に規定された研究デザインで行われる臨床薬理試験と異なり、主治医の判断によりLDAの休薬や非ステロイド消炎剤（NSAID）やPPIの使用も許されるといった、実際の日常診療に即したものである。試験のデザインが緩やかなものであっても、精度の低さを補う実臨床に役立つ臨床研究論文がトップジャーナルに掲載されうることを示すものといえる。　今回の研究結果と従来の厳密な研究デザインにより得られた薬理学的エビデンスを総合的に判断すると、高齢のアスピリン常用者に関しては、通常の場合、黒色便に注意することを患者に指導するとともに定期的に貧血の検査を行いつつ診療し、消化性潰瘍出血が致命的となりうる患者や潰瘍リスクの高い潰瘍既往歴を有する者やNSAID併用者に対しては、除菌治療に加えてPPIなどの酸分泌抑制薬を加えた管理が必要と考えられた。　最後に、高齢者におけるポリファーマシーに関して一般的な注意点として、NSAIDが消化性潰瘍自体を惹起し治癒を遷延化する作用を有するのに対して、LDAは潰瘍出血を促進・遷延することなど、使用薬剤の薬理作用に精通した診療が重要である。