第108回　英語で「そこからどうするか決めましょう」は？《例文1》Let’s have a meeting next week and we will take it from there.（来週ミーティングをして、そこからどうするか決めましょう）《例文2》Let’s cut down drinking and take it from there. One thing at a time, all right?（まずは飲酒量を減らして、そこからどうするか決めましょう。一度に1つずつやりましょう、いいですね？）《解説》現段階では十分に見通しが立たず、まだ具体的に物事を決められないときに使えるのが“We’ll take it from there.”という表現です。直訳すると「そこからそれを取りましょう」という意味ですが、現時点では判断材料が少ないため、「まず第一歩として何かを行って、そこからどうするか決めましょう」という文脈で使われます。医療現場では、まず侵襲性の低い検査や治療を行い、そこから得られた情報を基に追加の検査や治療を行うかどうか判断する場面が多いため、患者との会話や上司・同僚との会話で頻用される表現です。また、不安が強く、一度に多くのことを求める患者には“one thing at a time.”（一度に1つずつやりましょう）という表現も有効で、併せて覚えておくとよいと思います。講師紹介

新規機序でリン吸収を阻害する高リン血症薬「フォゼベル錠」今回は、高リン血症治療薬「テナパノル塩酸塩錠（商品名：フォゼベル錠5mg/10mg/20mg/30mg、製造販売元：協和キリン）」を紹介します。本剤は、腸管からのリン吸収を阻害することで高リン血症を改善する新たな作用機序の薬剤です。1日2回投与で服薬負荷を軽減し、長期的なリン管理が可能になると期待されています。＜効能・効果＞本剤は、透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善の適応で、2023年9月25日に製造販売承認を取得しました。なお、本剤は血中リンの排泄を促進する薬剤ではないので、食事療法などによるリン摂取の制限を考慮する必要があります。＜用法・用量＞通常、成人にはテナパノルとして1回5mgを開始用量として、1日2回、朝食および夕食直前に経口投与します。以後、症状や血清リン濃度の程度により適宜増減することができます。最高用量は1回30mgです。血液透析中に排便を催すことが懸念される患者では、透析直前での投与を控え、朝夕以外の食直前の投与も可能です。＜安全性＞透析中の慢性腎臓病患者を対象とした国内第III相臨床試験において、本剤投与群全体の76.6％（331/432例）に有害事象が発現しました。最も多く発現した有害事象は下痢で、61.3％（265/432例）に生じました。重症度は軽度のものが大半で、重篤な下痢は認められませんでしたが、下痢によって脱水に至る恐れがあるため注意が必要です。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、食事に含まれるリンの吸収を抑制し、血中のリン濃度を低下させます。2.服用後に食事をとらなかった場合には、この薬の効果は期待できません。3.血中のリンの排泄を促す薬ではないので、リンを多く含む食事の制限が必要です。4.下痢に伴う口渇や手足のしびれ、強い倦怠感、血圧低下などが現れた場合は速やかにご連絡ください。5.透析中に排便を催す懸念があるときは、事前に申し出てください。＜ここがポイント！＞従来、透析患者における高リン血症の治療として、リン吸着薬が用いられてきました。リン吸着薬には、副作用として嘔気や下痢などの消化管障害、高カルシウム血症、鉄過剰症が現れることがあるため、リン輸送を阻害するリン吸収抑制薬が開発されました。本剤は腸管で局所的にナトリウム/プロトン交換輸送体3（NHE3）を阻害し、消化管からのNa+の吸収を低下させ、腸管上皮細胞内のH+濃度を上昇させます。細胞内のpHが低下するとリン吸収の主要経路である傍細胞経路（細胞間隙経路）からのリンの透過性が低下し、腸管からのリン吸収が低下します。本剤は、高リン血症治療に伴う既存のリン吸着薬による服薬負荷を軽減しつつ、長期間のリン管理が可能です。血液透析施行中の高リン血症患者を対象とした第III相プラセボ対照二重盲検ランダム化並行群間比較試験（試験番号：7791-004）において、主要評価項目である投与開始8週後の血清リン濃度のベースラインからの変化量の最小二乗平均値は、プラセボ群で0.05mg/dL（95％信頼区間：−0.25～0.36）、本剤群で−1.89mg/dL（同：−2.19～−1.60）でした。プラセボ群と本剤群との変化量の差（本剤群−プラセボ群）は、−1.95mg/dL（同：−2.37～−1.53）であり、本剤群ではプラセボ群に比べて血清リン濃度が有意に低下しました。なお、テナパノルは米国では便秘型の過敏性腸症候群（IBS-C）に対する治療薬として承認されていますが、わが国では未承認です。

ヒト細胞の小さなロボットが神経損傷を修復小さなロボットのように動く有毛の細胞塊が神経損傷を治癒しました1）。ロボットのように動く細胞入りの構造物であるバイオボット（biobot）などの生きた機械を作る取り組みが近年盛んになっています。バイオボット作りの古くからの手段の1つは細胞とそれを支えるゲルや3Dプリンター印刷物などの不活性の物質を組み合わせることです。細菌、神経・筋肉・神経筋接合部などの哺乳類細胞、加工した細胞といった種々の細胞を慎重に手間ひまかけて細工する手順を経て生理機能を担う構造物が完成します。そういう手の込んだ手段のほかに、細胞がひとりでに集まるに任せて作られる多細胞構造のバイオボットの取り組みがあり、米国・タフツ大学のMichael Levin氏のチームは4年ほど前の2020年1月にそのような多細胞構造を実験動物としてよく知られるアフリカツメガエルの胚細胞から作ったことを報告しています2）。アフリカツメガエルの学名はXenopus laevis（ゼノパス レービス）で、同チームが作ったバイオボットはゼノボット（Xenobot）と呼ばれます。ゼノボットは船やカヌーのオールのような役割を担う繊毛で覆われており、そのおかげで這ったり泳いだりさえします。また多才で、通路を進んだり、物を集めたり、情報を記録したり、傷を自己治療したり、何回かの自己複製すらやってのけます3）。未経験の仕事を教えてできるようにすることも可能です4）。ゼノポットがヒトにもそのまま利用できればよいのですが、いかんせん両生類の細胞でできているのでヒトの免疫は受け入れずに拒絶してしまうでしょう。またゼノポットは削って目当ての形へ整える工程を要します。そこでLevin氏らのチームはヒトの細胞での取り組みを始めます。目をつけたのは繊毛を有する気道細胞です。その繊毛がゼノボットの繊毛と同様に機動力を担うことを研究チームは期待しました3）。まず気道細胞はヒトの気道に似せたゲルの環境で2週間を過ごして球状の小さな塊になります。続いてより粘性が低い環境に1週間置かれ5）、繊毛が外側を向いた球状の塊が完成します。人類（anthropos）起源で生物ロボット（biorobotics）として活用しうることからアンスロボット（anthrobot）とされたそれら球状の細胞塊は10～100個ほどの細胞で構成され、大きさも形もまちまちで、繊毛の配置も異なります。動きも異なり、まっすぐ進む、回転する、あるいはその両方の動きをするものもあれば、移動せず小刻みに動くものもありました。アンスロボットはそれら同士がひとりでに凝集して大型のスーパーボットを形成することができます。そのスーパーボットをあえて傷つけた神経細胞のシートに与えたところ、スーパーボットの下で神経が再び繋がって元どおりになりました。そのような治癒効果を得るにはアンスロボットにひと工夫必要だろうと考えられていましたが、驚いたことに手を加えていないアンスロボットがそれをやってのけました。研究チームはその意外な治癒効果がどういう仕組みによるのかを調べ始めています4）。アンスロボットの研究の資金の一部をLevin氏が設立者に名を連ねる企業Astonishing Labsが提供しています。同社はアンスロボット技術による神経疾患や脊髄損傷の治療を目指しています3）。また、同社の経営担当者の1人は熱傷治療への応用も想定しています。できそうなことはほかにも多くあり、人それぞれの組織から作ったアンスロボットでたとえば動脈の通りをよくしたり薬を届けたりすることが可能になるかもしれません5）。参考1）Gumuskaya G, et al. Adv Sci （Weinh）. 2023 Nov 30. [Epub ahead of print] 2）Kriegman S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2020;117:1853-1859. 3）Tiny ‘anthrobots’ built from human cells could help heal the body / Science 4）Scientists build tiny biological robots from human cells / Eurekalert5）Tiny robots made from human cells heal damaged tissue / Nature

動画解説第20回は、医学部4年生の女性から、周囲に成績上位で、しかも積極的に課外活動もこなす、すごい人たちと自分を比べてしまい不安になってしまうというお悩み。医学部に存在する体力・気力オバケのすごい人たちとの関わり方、考え方を同じような悩みをよく聞いてきた民谷先生がズバリ回答します。

　近年、動物性食品を植物性食品に置き換えることで健康に良い影響があるという報告が増加している。そこで、ドイツ・ハインリッヒ・ハイネ大学のManuela Neuenschwander氏らは、動物性食品の植物性食品への置き換えと心血管疾患（CVD）、糖尿病、全死亡との関連について、システマティックレビューおよび37研究のメタ解析を実施した。その結果、加工肉や赤肉、卵、乳製品、家禽肉、バターといった動物性食品を植物性食品に置き換えることでCVD、糖尿病、全死亡のリスクが低下することが示唆された。本研究結果は、BMC Medicine誌2023年11月16日号で報告された。　MEDLINE、Embase、Web of Scienceを用いて、2023年3月までに登録された動物性食品を植物性食品へ置き換えた場合のCVD、糖尿病、全死亡リスクの変化を検討した前向き研究を検索した。その結果、37件の研究（24コホート）が抽出された。これらの研究について、ランダム効果メタ解析を用いて要約ハザード比（SHR）および95％信頼区間（CI）を推定した。GRADEシステムを用いてエビデンスの質を評価し、moderate（中）以上の場合は、メタ解析で推定された効果が真の効果と近い可能性が高いと判断した。　エビデンスの質がmoderate（中）以上と判断された結果は以下のとおり（置き換え対象食品→置き換え後の食品：SHR、95％CI）。＜CVDの発症またはCVD死亡＞加工肉→全粒穀物：0.64、0.54～0.75加工肉→ナッツ：0.73、0.59～0.91加工肉→豆類：0.77、0.68～0.87卵→ナッツ：0.83、0.78～0.89バター→オリーブオイル：0.96、0.94～0.98＜2型糖尿病の発症または糖尿病死亡＞バター→オリーブオイル：0.94、0.91～0.98＜2型糖尿病の発症＞加工肉→ナッツ：0.78、0.69～0.88卵→全粒穀物：0.79、0.76～0.83卵→ナッツ：0.82、0.79～0.86家禽肉→全粒穀物：0.87、0.84～0.91赤肉→全粒穀物/シリアル：0.90、0.84～0.96赤肉→ナッツ：0.92、0.90～0.94＜全死亡＞加工肉→ナッツ：0.79、0.71～0.88卵→ナッツ：0.85、0.82～0.89卵→豆類：0.90、0.89～0.91加工肉→豆類：0.91、0.85～0.98赤肉→ナッツ：0.93、0.91～0.95非加工赤肉→ナッツ：0.93、0.92～0.94乳製品→ナッツ：0.94、0.91～0.97バター→オリーブオイル：0.94、0.92～0.97赤肉→全粒穀物：0.96、0.95～0.98乳製品→ナッツ/豆類：0.96、0.94～0.99　本研究結果について、著者らはさらなる研究が必要としつつ「動物性食品（とくに赤肉や加工肉の多量摂取）から植物性食品（ナッツ、豆類、全粒穀物など）への置き換えにより、CVDや糖尿病、全死亡のリスクが低下することが示唆された。植物性食品の摂取を増やすことは、心代謝系の健康に重要であると考えられる」とまとめた。

　妊婦の不眠症を改善するために、第一選択治療として認知行動療法（CBT-I）を用いることは、有用である可能性がある。しかし、フォローアップ時における妊婦に対するCBT-Iのコンポーネント、方法、回数、有効性については、明らかになっていない。中国・香港大学のXingchen Shang氏らは、妊婦に対するCBT-Iの有効性を評価し、効果的な介入のためのコンポーネント、方法、回数を特定するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、妊婦に対するCBT-Iは、短期的な不眠症改善に有効である可能性が示唆されたものの、長期的な有効性は依然として不明なままであり、今後の長期フォローアップを伴う研究が必要であることを報告した。Sleep Medicine誌2023年12月号の報告。　2023年1月10日までに6つの英語データベース（PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、CINAHL）と4つの中国語データベース（CNKI、WanFang Data、SinoMed、CQVIP）より検索を行った。妊婦に対するCBT-Iについて、不眠症重症度指数（ISI）で測定した不眠症重症度またはピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）で測定した睡眠の質を、アウトカムとして評価したランダム化比較試験（RCT）を対象とした。2人の独立した査読者による選定、データ抽出、品質評価を行った。プール分析には、固定効果モデルまたは変量効果モデルを用いた。サブグループ解析は、各提供タイプと介入期間に基づき実施した。エビデンスの確実性の評価には、GRADEアプローチを用いた。メタ解析が適切でない場合には、ナラティブ分析を行った。主要アウトカムは、不眠症重症度および睡眠の質のスコアの95％信頼区間（CI）との平均差（MD）とした（高スコアほど重症度が高い）。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした9件のRCT（978例）をメタ解析に含めた。・研究の内訳は、個人ベース介入6件、グループベース介入3件であり、対面介入5件、デジタル介入3件、電話および電子メール介入3件であった。・妊婦に特有の介入コンポーネントについて検証された研究は、6件であった。・介入直後（1ヵ月未満）および短期（1ヵ月以上6ヵ月未満）のフォローアップにおいて、妊婦に対するCBT-Iは、不眠症の重症度と睡眠の質に対する改善を示した。●介入直後【不眠症重症度】MD：－2.69、95％CI：－3.41～－1.96、p＜0.001、エビデンスの質：高【睡眠の質】MD：－2.85、95％CI：－4.73～－0.97、p＝0.003、エビデンスの質：中程度●短期フォローアップ【不眠症重症度】MD：－3.69、95％CI：－5.91～－1.47、p＝0.001、エビデンスの質：高【睡眠の質】MD：－1.88、95％CI：－2.89～－0.88、p＜0.001、エビデンスの質：中程度・2件のRCTでは、中期（6ヵ月以上12ヵ月未満）フォローアップにおいて、不眠症重症度に対する有効性が報告されなかった。・長期（12ヵ月以上）のフォローアップにおいて、不眠症の軽減が認められた報告は1件のみであった。・1件のRCTでは、中期フォローアップでの睡眠の質の改善に対する有効性が報告されておらず、長期フォローアップでも有用性は報告されていなかった。

　ヴィーガン（完全菜食主義）食は環境負荷が低いだけでなく、健康にも良い影響を及ぼすことが報告されている。しかし、その多くは疫学研究に基づくものである。そこで、米国・スタンフォード大学のMatthew J. Landry氏らは、交絡を抑制するために一卵性双生児を対象とした臨床研究を実施し、ヴィーガン食の心代謝系への影響を検討した。その結果、ヴィーガン食は通常食と比べてLDLコレステロール（LDL-C）値、空腹時インスリン値、体重を有意に低下させた。本研究結果は、JAMA Network Open誌2023年11月30日号で報告された。　一卵性双生児22組44人（男性10人、女性34人）を対象とした単施設無作為化比較試験を実施した。双生児のうち片方をヴィーガン食を摂取する群（ヴィーガン食群）、もう一方を通常食を摂取する群（通常食群）に無作為に割り付け、8週間追跡した。1～4週時は提供した食品を摂取させ、5～8週時はそれぞれの群に適した食品を被験者に自ら用意させて摂取させた。主要評価項目は8週時におけるLDL-C値であった。副次評価項目は8週時における空腹時インスリン値、体重などであった。　主な結果は以下のとおり。・被験者の平均年齢（標準偏差［SD］）は39.6（12.7）歳、平均BMI（SD）は25.9（4.7）であった。・主要評価項目の8週時におけるLDL-C値は、通常食群116.1mg/dLであったのに対し、ヴィーガン食群95.5mg/dLであり、ヴィーガン食群で有意に低下した（群間差：－13.9mg/dL、95％信頼区間[CI]：－25.3～－2.4、p＝0.02）。・空腹時インスリン値と体重についても、ヴィーガン食群で有意な低下が認められた。詳細は以下のとおり。　-空腹時インスリン値：通常食群13.7μIU/mL、ヴィーガン食群10.5μIU/mL（群間差：－2.9μIU/mL、95％CI：－5.3～－0.4、p＝0.03）　-体重：それぞれ71.7kg、69.5kg（同：－1.9kg、－3.3～－0.6、p＝0.01）

　冠動脈疾患を有する成人患者において、冠動脈造影ガイド下経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と比較して血管内イメージングガイド下PCIは、心臓死のほか心筋梗塞、ステント血栓症など心血管アウトカムのリスクを有意に減少させ、この有益性は疾患の複雑性やイメージングのモダリティを問わずに一貫してみられることが、米国・Houston Methodist DeBakey Heart and Vascular CenterのSafi U. Khan氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年11月16日号で報告された。ベースラインのリスクを考慮したメタ解析　研究グループは、冠動脈疾患患者に対するPCIのガイドとしての血管内イメージングと冠動脈造影の治療効果を、ベースラインのリスクを考慮して比較する目的で、系統的レビューとメタ解析を行った（特定の研究助成は受けていない）。　2023年8月31日の時点で、医学関連データベース（PubMed/Medline、Embase、Cochrane Library）に登録された文献を検索した。対象は、冠動脈疾患の成人患者において、血管内イメージング（血管内超音波［IVUS］、光干渉断層法［OCT］）ガイド下PCIと冠動脈造影ガイド下PCIを比較した無作為化対照比較試験であった。　変量効果メタ解析でデータを統合し、GRADE（grading of recommendations, assessment, development, and evaluation）を用いて各試験のエビデンスの確実性を評価した。　主要エンドポイントは心臓死で、追加エンドポイントとして心筋梗塞、ステント血栓症、標的血管血行再建術、標的病変血行再建術、全死因死亡を取り上げ、率比（RR）と1,000人当たりの絶対リスク差（ARD）の評価を行った。ARDの推定には、5年後のベースラインリスクのSYNTAXリスクカテゴリーを用いた。20の無作為化試験、1万1,698例の解析　20件の無作為化対照比較試験に参加した1万1,698例を解析に含めた。全体の年齢中央値は64歳（四分位範囲[IQR]：61～66）、追跡期間中央値は1年（IQR：1～2）だった。　冠動脈造影ガイド下PCIに比べ血管内イメージングガイド下PCIでは、心臓死（RR：0.53、95％信頼区間[CI]：0.39～0.72）、心筋梗塞（0.81、0.68～0.97）、ステント血栓症（0.44、0.27～0.72）、標的血管血行再建術（0.74、0.61～0.89）、標的病変血行再建術（0.71、0.59～0.86）のリスクが有意に減少した。一方、全死因死亡（0.81、0.64～1.02）のリスクも血管内イメージングガイド下PCIで減少したが有意差はなかった。　また、SYNTAXリスクカテゴリーを用いると、GRADEによる確実性が「高」のエビデンスとして、血管内イメージングガイド下PCIのARDが、心臓死では1,000人当たり低リスク群で23減少し、高リスク群では64減少することが示された。　同様に、心筋梗塞のARDは低リスク群で15、高リスク群で19減少し、ステント血栓症はそれぞれ9および13の減少、標的血管血行再建術は28および38の減少、標的病変血行再建術は35および48の減少を示した。また、全死因死亡のARDは低リスク群で17、高リスク群で36減少し、GRADEのエビデンスの確実性はいずれも「中」だった。　著者は、「血管内イメージングガイド下PCIの有益性は、疾患の複雑性やイメージングのモダリティ（IVUS、OCT）を問わず一貫して観察された。最も大きな絶対的有益性が認められたのは、冠動脈疾患の重症度と複雑性によって示されるベースラインのリスクが最も高い患者であった」としている。

　BIOSTEMI試験の5年生存追跡結果が、TCT 2023で発表され、Lancet誌に掲載されました。ST上昇型心筋梗塞（STEMI）症例において、生分解性ポリマーを用いた超薄型シロリムス溶出性ステントであるOrsiroとエベロリムス溶出性ステントのXienceを比較した試験の追跡期間を5年に延長した試験になります。　第2世代の薬剤溶出性ステントであるXienceは、第1世代の薬剤溶出性ステントであるCypherやTaxusと比較し有意に優れていることが多くの試験で示されてきました。その一方で、Xience以降に新たに発売された薬剤溶出性ステントは、Xienceに対して非劣性は示されてきたものの、優越性が示されたものはありませんでした。2014年にLancet誌で発表されたBIOSCIENCE試験でも、これまでの試験と同様に、OrsiroはXienceと比較して非劣性であることが示されましたが、そのサブグループであるSTEMI症例において、有意にOrsiroが優れていることが示唆されました。　この結果を受けて始められたのが、BIOSTEMI試験で、BIOSCIENCE試験と同じく、ベルン大学が中心となって行われた多施設共同の無作為化比較試験です。STEMI症例においては、BIOSCIENCE試験のサブグループ解析と同様に、Orsiroが心筋虚血に伴う再血行再建が有意に少なかったことが2019年にLancet誌で報告されています。そしてさらに今回報告されたのが、追跡期間を5年まで延長したものであり、その結果はきわめて穏当で、初期の差が維持され、とくに“late catch-up phenomenon”が見られず、遠隔期のイベントにおいても変化がないと報告されています。　スイスでは、IVUSやOCTといった冠動脈イメージングデバイスは、臨床研究以外ではほとんど用いられておらず、日本で行われている手技と比べ、やや控えめなサイズのデバイスが選択されることが多いように思います。そのような環境においては、STEMI症例を治療するのであれば、より薄い金属でできているOrsiroのほうが、Xienceと比較して優れていることは間違いなさそうです。一方で、冠動脈イメージングデバイスを用いて、積極的に後拡張を行う日本の手技では、OrsiroがXienceと比較して有意に優れているかはわからないように思いますし、BIOSTEMI試験の結果を受けて使用するステントが大きく変わることはないようにも思います。ただし、少なくともOrsiroはその他の第2世代の薬剤溶出性ステントと比較して、劣ってはいないことは間違いない事実であることは認識しておいてよいのではないでしょうか。　BIOSTEMI試験および、BIOSCIENCE試験はいずれも私が留学していたベルン大学が中心となって行われており、TCTでは本試験のprincipal investigatorであるThomas Pilgrim先生や、その上司であるStephan Windecker先生に久しぶりにお会いできました。Stephan Windecker先生を一躍有名にしたのが、2005年にNew England Journal of Medicine誌に報告された第1世代の薬剤溶出性ステントであるCypherやTaxusを直接比較したSIRTAX試験です。以後も長期にわたってエビデンスを出し続けているベルン大学ですが、現在も日本からの留学生を受け入れてもらっています。われこそはと思われる方がおられましたら、ぜひベルン大学留学を考えてみてください！

＜先週の動き＞1.2024年度診療報酬改定、医療従事者の待遇改善を示す／厚労省2.医師の働き方改革、宿日直体制の維持が困難に／日本医師会3.薬価差6.0％、薬価引き下げで医療費の抑制と賃上げ実現へ／厚労省4.梅毒感染者数、3年連続で過去最多を更新、全国的に急増5.移植医療推進へ、脳死判定から臓器摘出まで医療機関を全面支援／厚労省6.医師免許を含む40資格、マイナンバーで手続き効率化／厚労省1．2024年度診療報酬改定、医療従事者の待遇改善を示す／厚労省厚生労働省は、11月29日に開いた社会保障審議会の医療部会と医療保険部会で、2024年度の診療報酬改定の基本方針の骨子案を示した。骨子案によると、人口構造の変化に伴い、医療の支え手の長期的な不足が見込まれ、人材確保のために医療従事者の賃上げを推進する方針。厚労省は、看護補助者などの給与水準が低い医療従事者の処遇改善が求められており、重点課題の医療分野での働き方改革と人材確保に対処する。看護補助者などのコメディカルの賃上げは、医療分野で他産業に比べて遅れており、人材確保が急務とされ、長時間労働の改善も含まれている。このほか、診療報酬改定の基本方針には、地域包括ケアシステムの深化、医療DXの推進、質の高い医療の提供、医療保険制度の安定性向上などが挙げられている。さらに物価高騰や賃上げの状況を踏まえ、患者が必要とする医療を受けられるよう機動的な対応が強調されている。日本医師会など医療関係団体は、診療報酬の「本体」部分の大幅な引き上げを求めているが、財務省は診療報酬の「本体」部分の引き下げを提案しており、医療機関の経営状況や利益剰余金の活用を根拠にしている。医療従事者の待遇改善は、国の財政に大きな影響を与えるため、引き続き大きな関心を呼ぶとみられる。参考1）診療報酬 引き上げ？引き下げ？来年度改定に向け調整本格化へ（NHK）2）令和6年度診療報酬改定の基本方針（骨子案の概要）（厚労省）3）診療報酬改定の基本方針、厚労省が骨子案示す 社保審の医療部会と医療保険部会に（CB News）2．医師の働き方改革で宿日直体制の維持が困難に／日本医師会日本医師会は、11月29日に定例記者会見を開き、医師会が実施した「医師の働き方改革と地域医療への影響」に関する調査の結果を明らかにした。この中で、医師の働き方改革により、約3割の医療機関が将来的に宿日直体制の維持が困難になると回答していたと報告した。調査は、医師の働き方改革の準備状況や医師派遣の動向、宿日直許可の取得状況、および改革が医療提供体制に与える影響を把握するために行われた。調査は全病院および有床診療所を対象にして、1万4,128施設のうち4,350施設から回答を得ていた。調査結果によれば、医師派遣を行う医療機関の約68.1％が派遣を継続する予定であり、医師を受け入れる医療機関の約69.0％も継続を予定している。しかし、約7割以上の医療機関が宿日直許可を取得しているものの、将来的な維持には不安を抱えている。医療機関全体でみると、約54％が「とくに変化なし」と回答しているが、約30.0％が宿日直体制の維持が困難、約25.1％が派遣医師の引き上げ、約14.4％が救急医療の縮小・撤退を懸念している。地域医療提供体制に関しては、約37.7％が「とくに変化なし」と回答している一方で、約30.0％が救急医療体制の縮小・撤退、約19.9％が専門的な医療提供体制の縮小・撤退を懸念している。この調査結果を受け日本医師会の城守常任理事は、医師の派遣・受け入れについて、現時点で縮小や未定が約3割も存在し、今後の派遣状況によっては地域医療の提供体制に大きな影響が出る可能性があると指摘している。また、医師の働き方改革が将来の地域医療提供体制に及ぼす影響を「把握できていない」と回答した割合も高かったことを危惧している。今後、都道府県別に集計したデータを都道府県医師会にフィードバックし、行政と共有して地元の医療機関支援への検討材料にする計画であり、来年2月に再度調査を行う意向を示している。なお、厚生労働省は今月に入り、「医師の働き方改革」特設サイトを開設し、働き方改革について医療機関や医療従事者だけでなく、患者さんに対しても情報発信を進めている。参考1）「医師の働き方改革」特設サイト（厚労省）2）医師の働き方改革と地域医療への影響に関する日本医師会調査結果について（日本医師会）3）「宿日直体制の維持が困難」3割 日本医師会、働き方改革調査（共同通信）3．薬価差6.0％、薬価引き下げで医療費の抑制と賃上げ実現へ／厚労省厚生労働省は、12月1日に開いた中央社会保険医療協議会（中医協）総会で、2023年の医薬品価格調査の速報結果を報告し、市場実勢価格の平均乖離率が約6.0％であったことを明らかにした。薬価の乖離率は、2022年度と比較して1.0ポイント低下し、過去30年間で最も価格差が小さかった。この結果を受けて、政府は2024年度の診療報酬改定で薬価を引き下げる方針を示している。また、後発医薬品の数量シェアは約80.2％に上昇しており、政府の目標を上回っていた。厚労省は薬価の引き下げにより、国費ベースで最大900億円程度の医療費抑制が可能としており、医師や看護師などの人件費や技術料に当たる本体部分の引き上げに充てられる予定。ただし、医療職の賃上げ率は全産業平均の3.58％に対して2％程度と低く、医療機関の経営が厳しい状況が指摘されている。財務省は、コロナ対策による補助金投入などを理由に、本体部分の引き下げを求めており、年末まで引き続き議論を重ね、改定率が決められる見込み。参考1）令和5年医薬品価格調査（薬価調査）の速報値（厚労省）2）24年度の診療報酬改定で「薬価」引き下げ方針…仕入れ価格が6％低下受け医療費抑制図る（読売新聞）3）薬の市場価格、薬価を6％下回る 国費900億円程度抑制可能か（毎日新聞）4）医薬品は6.0％、材料は2.5％の価格乖離、「薬価の実勢価格改定」全体で1,200億円程度の国費縮減可能では－中医協総会（Gem Med）5）薬価乖離率は6.0％、厚労省速報 22年度比1.0ポイント縮小（CB News）4．梅毒感染者数、3年連続で過去最多を更新、全国的に急増日本全国で梅毒の感染者数が急増しており、とくに九州地方では人口比での報告数が多いことが明らかになった。2023年11月19日時点で全国の感染者数は1万3,251人に達し、これは前年の1万3,228人を上回り、3年連続で過去最多を更新している。大都市圏では、とくに感染者数が多く、東京都、大阪府、福岡県が多数を占めているが、長崎県や鳥取県など大都市圏以外の地域でも感染者が急増している。梅毒は性接触を主な感染経路とする細菌性の感染症で、初期には口や性器にできものができるが自然に消え、その後全身に発疹が出ることがある。適切な抗菌薬治療を受ければ完治が可能だが、放置すると重大な症状を引き起こす可能性があり、妊婦から胎児への母子感染のリスクもある。参考1）梅毒の感染者数が3年連続で過去最多を更新（NHK）2）梅毒の感染者数が急増 九州は人口比でも多め（朝日新聞）5．移植医療推進へ、脳死判定から臓器摘出まで医療機関を全面支援／厚労省厚生労働省は、国内の臓器提供者（ドナー）の不足に対処するため、移植医療の進展を妨げる要因を調査し、支援策を検討している。国内の約150病院を対象に脳死判定や臓器提供につながらなかった件数を調査し、2024年度に必要な支援を計画している。とくに、救急医療の現場で臓器提供の前提となる脳死判定について、家族への提案をためらっていることが一因とされている。わが国では、平成9年に「臓器の移植に関する法律」が施行され、平成21年に一部改正されている一方で、人口100万人当たりの臓器提供者数が米国の51分の1、韓国の9分の1と低く、臓器移植を希望する登録者約1万6,000人のうち、年間約400人しか移植を受けられていない現状。この問題に対応するため、厚労省は2024年度から、脳死判定から臓器摘出まで一貫して人材不足の病院を支援する取り組みを始める。これには、移植医療の実績が豊富な拠点病院から医師や看護師などを派遣する計画が含まれる。さらに、厚労省は拠点病院を再編し、「移植医療支援室」を持つ病院を拡充する。この拡充には、脳死ドナーからの臓器移植を実施することを条件にする。この新たなタイプの拠点病院から派遣される医療者は、臓器のチェックやドナーの全身管理、臓器摘出手術に至るまでの一連の流れに携わることとなる。参考1）脳死移植の支援拡充、「判定」から臓器摘出まで医療機関サポート（読売新聞）2）厚労省、連携体制を調査 要因探り人材面など支援 臓器提供者、米国の51分の1（日経新聞）3）法施行26年、脳死での臓器提供1,000件に 意思表示進まず海外と差 移植体制整備へ病院が連携（東京新聞）4）臓器移植医療対策のあり方に関する提言（厚労省）6．医師免許を含む40資格、マイナンバーで手続き効率化／政府政府は、令和3年1月に「社会保障に係る資格におけるマイナンバー制度利活用に関する検討会」で取りまとめられた報告書をもとに、マイナンバー制度を活用して、医師や介護福祉士など約40の国家資格の事務手続きをデジタル化する計画を進めている。報告書によると、2024年度中に資格取得や変更などの申請手続きがオンラインで完結できるようになる。現在、資格取得時や引っ越しの際に、戸籍抄（謄）本や住民票の写しを提出する必要があるが、新システムではこれらの書類提出が省略できるようになる。この行政のデジタル化は、医療・福祉分野の31職種を含む約80の国家資格に適用される予定で、マイナンバーカードの専用サイト「マイナポータル」を通じて、資格情報とマイナンバーの連携が行われる。このシステムの稼働により、資格保有者と資格管理者の負担を軽減するほか、各種届出の漏れの防止や、個人の状況に応じたきめ細やかな就業支援を通して有資格者などの掘り起こしが可能となるなどメリットが見込まれている。参考1）社会保障に係る資格におけるマイナンバー制度利活用について（厚労省）2）「社会保障に係る資格におけるマイナンバー制度利活用に関する検討会」報告書（同）3）マイナンバーカードの普及・利活用拡大（デジタル庁）4）医師や介護福祉士など40の国家資格、24年度中に手続きデジタル化…マイナ活用（読売新聞）

患者さんの自己流スクワットにメス1）宇佐見啓治. 血糖値がみるみる下がる! 7秒スクワット.文響社;2020.

外傷の処置（5）鼻出血Q95冬の時期に某山奥の診療所で当直中、雪が吹き荒れる夜間に20代男性が鼻出血で受診した。とくに既往歴や内服歴はなく、易出血性の家族歴もない。気道閉塞を示唆する症状や所見、呼吸困難もない。バイタルサインも安定している。鼻鏡で評価すると、右鼻腔に露出血管、出血がみられ、前方出血のようだ。用手圧迫、1,000倍希釈アドレナリン＋4%リドカインを染み込ませたガーゼ挿入による止血を試みたが、出血が続いている。次に行うとしたらガーゼパッキングか。その前に、何かほかに手立てはあるだろうか。

　アルツハイマー型認知症は、世界中で数百万人が罹患している神経変性疾患である。その予防や発症を遅らせる可能性のある生活要因の特定は、研究者にとって非常に興味深いことである。現在の研究結果に一貫性はないものの、広く研究されている因子の1つにコーヒーの摂取量がある。韓国・仁済大学校のIrin Sultana Nila氏らは、コーヒー摂取量がアルツハイマー型認知症リスクに及ぼす影響について、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、1日のコーヒー摂取が1～4杯でアルツハイマー型認知症リスクの低減がみられたが、4杯超ではリスクが増加する可能性が示唆された。Journal of Lifestyle Medicine誌2023年8月31日号の報告。コーヒー摂取でアルツハイマー型認知症の発症リスクが増加するのは1日4杯超　"coffee"、"caffeine"、"Alzheimer's disease"など、さまざまなキーワードを組み合わせて、各データベース（Pubmed、Embase、Web of Science）より関連する研究を検索した。相対リスク（RR）および95％信頼区間（CI）を算出し、エフェクトサイズを推定した。分析には、ランダム効果モデル（不均一性がI2＞50％の場合）または固定効果モデル（不均一性がI2＜50％の場合）による一般化逆分散分析に制限付き最尤法を用いた。なお、分析に使用したソフトではp値の結果はp＝0.00と表示された。　コーヒー摂取量がアルツハイマー型認知症リスクに及ぼす影響について調べた主な結果は以下のとおり。・11件の研究をメタ解析に含めた。・日常的に1日当たり1～2杯および2～4杯のコーヒーを摂取する人は、アルツハイマー型認知症の発症リスクが有意に低かった。　【1～2杯】RR：0.68、95％CI：0.54～0.83、I2＝50.99％　【2～4杯】RR：0.79、95％CI：0.56～1.02、I2＝71.79％・1日当たり4杯超コーヒーを摂取する人では、アルツハイマー型認知症の発症リスクの増加が認められた。　【4杯以上】RR：1.04、95％CI：0.91～1.17、I2＝0.00％

　リポ蛋白（a）値の上昇は、主要有害心血管イベントや石灰化大動脈弁狭窄症の発症と関連する。循環血中のリポ蛋白（a）濃度は、ほとんどが遺伝的に決定され、生活習慣の改善やスタチン投与など従来の心血管リスク軽減のアプローチの影響を受けない。米国・Cleveland Clinic Center for Clinical ResearchのSteven E. Nissen氏らは、肝臓でのアポリポ蛋白（a）の合成を抑制することでリポ蛋白（a）の血中濃度を減少させるRNA干渉治療薬lepodisiran（N-アセチルガラクトサミン結合型短鎖干渉RNA）の安全性と有効性について検討を行った。その結果、本薬は忍容性が高く、用量依存性に長期間にわたり血清リポ蛋白（a）濃度を大幅に低下させることが示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年11月12日号に掲載された。米国とシンガポールの無作為化用量増量第I相試験　本研究は、lepodisiran単回投与の安全性と忍容性、薬物動態、および血中リポ蛋白（a）濃度に及ぼす効果の評価を目的とする無作為化用量増量第I相試験であり、2020年11月～2021年12月に米国とシンガポールの5施設で実施された（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢18（シンガポールは21）～65歳、心血管疾患がなく（脂質異常症とコントロール良好な高血圧は可）、BMI値18.5～40で、血清リポ蛋白（a）濃度が高い（≧75nmol/Lまたは≧30mg/dL）患者を、プラセボまたは6つの用量（4、12、32、96、304、608mg）のlepodisiranを皮下投与する群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、lepodisiran単回投与の用量増量の安全性（試験期間中の有害事象、重篤な有害事象）および忍容性とした。副次アウトカムは、投与後168日のlepodisiranの血漿中濃度および最長336日（48週）の追跡期間における空腹時血清リポ蛋白（a）濃度の変化量などであった。　48例（平均年齢46.8［SD 11.6］歳、女性35％、アジア人48％）を登録し、プラセボ群に12例、lepodisiranの各用量群に6例ずつを割り付けた。ベースラインの全体のリポ蛋白（a）濃度中央値は113nmol/L（四分位範囲[IQR]：82～151）、平均BMI値は28.0（SD 5.6）であった。608mg群で、337日目に94％の低下　重篤な有害事象として、4mg群の1例で投与後141日目に自転車からの転倒による顔面損傷が発生したが、薬剤関連の重篤な有害事象は認められなかった。有害事象はまれで、プラセボ群とlepodisiranの各用量群で全般に同程度の頻度であった。全身性の過敏反応やサイトカイン放出症候群のエピソードは発現しなかった。また、lepodisiranの血漿中濃度は10.5時間以内にピーク値に達し、48時間までには検出不能となった。　ベースラインの各群のリポ蛋白（a）濃度中央値は、次のとおりであった。プラセボ群111nmol/L（IQR：78～134）、lepodisiran 4mg群78nmol/L（50～152）、同12mg群97nmol/L（86～107）、同32mg群120nmol/L（110～188）、同96mg群167nmol/L（124～189）、同304mg群96nmol/L（72～132）、同608mg群130nmol/L（87～151）。　ベースラインから337日目までのリポ蛋白（a）濃度の最大の変化量の割合中央値は、次のとおりであり、lepodisiran群では用量依存性に低下した。プラセボ群－5％（IQR：－16～11）、lepodisiran 4mg群－41％（－47～－20）、同12mg群－59％（－66～－53）、同32mg群－76％（－76～－75）、同96mg群－90％（－94～－85）、同304mg群－96％（－98～－95）、同608mg群－97％（－98～－96）。　リポ蛋白（a）値の変化量の割合が大きい状態は、lepodisiranの高用量群でより長期に持続した。304mg群では、29～225日目までリポ蛋白（a）値が90％以上低下した状態が持続し、608mg群では、29～281日目まで定量化の下限値を下回り、22～337日目まで90％以上低下した状態が持続した。337日目の時点でのlepodisiran 608mg群におけるリポ蛋白（a）濃度の変化量中央値は－94％（－94～－85）だった。　著者は、「これらの知見は、lepodisiranの研究の継続を支持するものである」とし、「本試験では、最大の用量でも48時間後にはlepodisiranが血漿中に存在しなくなったが、リポ蛋白（a）濃度に対する効果ははるかに長く持続しており、年に1～2回の投与で高度なリポ蛋白（a）低下効果を達成する可能性がある」と指摘している。

　患者と外科医の4タイプの性別の組み合わせ（男性患者・男性外科医、女性患者・女性外科医、男性患者・女性外科医、女性患者・男性外科医）で、術後30日以内の死亡率に大きな差はなく、患者と外科医の性別の一致による臨床的に意義のある差を認めないことが、カナダ・トロント大学のChristopher J.D. Wallis氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年11月22日号で報告された。米国の手術を受けた65歳以上の後ろ向き観察研究　研究グループは、米国における患者と外科医の性別一致と術後死亡率との関連を評価する目的で、後ろ向き観察研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］/国立マイノリティ健康格差研究所［NIMHD］などの助成を受けた）。　解析には、2016～19年に米国の急性期病院で14の主要な待機的または非待機的（緊急または準緊急）手術のうち1つを受けた65～99歳の出来高払いメディケア受給者のデータを使用した。外科医の自己申告による性別のデータは、Medicare Data on Provider Practice and Specialty（MD-PPAS）のデータベースを用いて収集した。主要アウトカムは、術後30日以内の死亡率とした。　手術を受けた290万2,756例のうち、128万7,845例（44.4％）で性別が同じ外科医による手術が行われ、120万1,712例（41.4％）が男性患者・男性外科医の組み合わせ、8万6,133例（3.0％）が女性患者・女性外科医の組み合わせであった。　また、161万4,911例（55.6％）で性別が異なる外科医による手術が行われ、5万2,944例（1.8％）が男性患者・女性外科医の組み合わせ、156万1,967例（53.8％）が女性患者・男性外科医の組み合わせだった。待機的手術の術後死亡率は、女性外科医で低い　補正後の術後30日死亡率は、男性患者・男性外科医群が2.0％、男性患者・女性外科医群が1.7％、女性患者・男性外科医群が1.5％、女性患者・女性外科医群は1.3％であった。　待機的手術における患者と外科医の性別一致に関しては、男性外科医による手術を受けた女性患者と比較して、女性外科医による手術を受けた女性患者でわずかに死亡率が低かった（補正後リスク差：－0.2％ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.3～－0.1、p＜0.001）が、女性外科医による手術を受けた男性患者に比べ、男性外科医による手術を受けた男性患者では死亡率が高かった（0.3％ポイント、0.2～0.5、p＜0.001）。しかし、これらの群間の差は小さく、臨床的な意義を認めなかった。　一方、非待機的手術では、患者と外科医の性別の一致による術後死亡率の違いを示唆するエビデンスは得られなかった。　待機的手術では、女性外科医は男性外科医に比べ、補正後の術後死亡率が低かった（0.5％ vs.0.8％、補正後リスク差：－0.3％ポイント、95％CI：－0.3～－0.2、p＜0.001）が、非待機的手術では、このような差はなかった（5.2％ vs.5.4％、－0.1％ポイント、－0.4～0.1、p＝0.25）。また、手術の種類で層別化すると、待機的結腸切除術では外科医の性別が患者の死亡率と関連し、女性外科医で死亡率が低かった（1.9％ vs.2.3％、－0.4％ポイント、－0.7～－0.2、p＜0.001）が、ほかの手術では関連性は有意でなかった。　著者は、「これらの知見の根本的なメカニズムを理解することで、すべての患者のケアのプロセスとパターンを改善する機会が得られる。現在進行中の定性的かつ定量的な研究により、外科医と患者の性別と共に、人種やその他の共有アイデンティティ（shared identity）の側面が、ケアの質や術後のアウトカムにどのような影響を及ぼすかを、より詳細に説明できるようになると考えられる」としている。

手洗いは自分が病気になったり、ほかの人に病気を広げるのを防ぐ簡単で効果的な方法です！こまめな手洗いで手を清潔に保ちましょう石けんを使った手洗い、どんな効果が報告されている？・下痢になる人の数を23～40％削減・免疫力が低下している人が下痢になる可能性を58％削減・風邪などの呼吸器系の病気を16～21％削減・お腹（胃腸）の病気による子どもたちの学校の欠席を29～57％削減・下痢になる幼児の3人に1人、肺炎などの呼吸器感染症にかかる幼児の5人に1人を病気から守ります手や指に付着しているウイルスの数は、石けんやハンドソープで10秒もみ洗いし、流水で15秒すすぐと1万分の1に減らせます出典：米国疾病予防管理センター（CDC）「Show Me the Science – Why Wash Your Hands?」森功次ほか.感染症学雑誌.2006;80:496-500.Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

　本試験では基礎インスリンを投与しても、血糖コントロール目標が達成できない肥満2型糖尿病患者に対するチルゼパチド週1回投与と毎食前リスプロ投与による強化インスリン療法との有効性が比較された。結果は予想通り、HbA1c低下、体重減少、目標血糖値達成率、低血糖の回避のすべてでチルゼパチドが優れていた。　経口血糖降下薬のみでは血糖コントロール目標が達成できない場合の治療選択肢として、以前は基礎インスリンを併用するBOT basal-supported oral therapyが金科玉条であったが、現在では基礎インスリンを投与する前にGLP-1受容体作動薬（GIP/GLP-1受容体作動薬を含む）を追加投与することが推奨されている1）。しかし現在でもfirst injectionにGLP-1受容体作動薬ではなく基礎インスリンが選択されることが少なくない。その場合、まずは基礎インスリンを0.5U/kgまで増量する。それでも血糖コントロール目標が達成できない場合には、GLP-1受容体作動薬を併用しないのであれば、強化インスリン療法へ移行することになる。しかし肥満2型糖尿病患者における強化インスリン療法はもろ刃の剣であり、肥満の助長は避けては通れない。　本試験では、FBGはチルゼパチド群およびリスプロ群の両群で100－125mg/dLを目指してグラルギンを増量し、さらにリスプロ群では毎食前BG100-125mg/dLを目指してリスプロを増量するようにデザインされた。試験開始時のグラルギン投与量は両群で46U/日（0.5U/kg）であったが、チルゼパチド群ではグラルギン投与量は試験終了時52週後に13U/日（0.15U/kg）まで減少した。さらに15mg投与群では、19%の患者においてグラルギン投与が不要となった。一方、リスプロ群の52週でのグラルギン投与量は42U/日（0.45U/kg）、リスプロ投与量は62U/日（0.67U/kg）、1日総インスリン投与量は112U/日（1.2U/kg）となった。　筆者も強化インスリン療法で治療中の肥満2型糖尿病患者に、セマグルチドを併用することでインスリン投与から離脱した症例を経験したことがある。病態生理から考えても、高インスリン血症を伴っている可能性の高い肥満2型糖尿患者における強化インスリン療法には疑問がある。コストや有害事象などを考慮することが当然必要であるが、肥満2型糖尿病患者における強化インスリン療法は、基礎インスリンにGLP-1受容体作動薬を併用しても血糖コントロール目標が達成できない患者に対する最後の選択肢としての位置付けが適切だろう。

薬物相互作用を調べるのにChatGPT、Bard、Bing AI、どれがいい？Unsplashより使用ChatGPT、Bard、Bing AIはそれぞれOpenAI社、Google（Alphabet社）、Mircosoft社が運営するAIチャットボットであり、それぞれ強み・弱みがあります。最近画像生成AIであるDALL・E 3がChatGPT、Bing AIに実装されたことから、私の子供もよく画像生成をして遊んでいます。こんなことができる時代になったんだなあと感動する一方、ある程度自然淘汰が進んでいくのではないか、とも感じています。さて、医療においてAIが活用できる領域はいろいろありますが、「薬物相互作用の確認」はその1つかもしれません。Al-Ashwal FY, et al.Evaluating the Sensitivity, Specificity, and Accuracy ofChatGPT-3.5, ChatGPT-4, Bing AI, and Bard Against Conventional Drug-Drug Interactions Clinical Tools.Drug Healthc Patient Saf. 2023 Sep 20:15:137-147.薬物相互作用の検索は、インターネット上でも可能ですが、AIに標準機能として付くようになると、処方時にアラートが出たり、AUCの変化が表示できたり、いろいろと夢が広がります。サブスクでそういうアプリケーションは出ていますが、ではそういうサービスと比べてAIチャットボットはどうだろうかという研究が行われました。合計255組の薬剤について、薬物相互作用予測における感度、特異度、精度を比較評価しました。薬物相互作用については有料サブスクMicromedexをリファレンスにして検証しています。最も特異度が低かったのはChatGPT-3.5でした（37.2％）。これは当然と言えば当然で、現在使用されている大規模言語モデルはGPT-4.0なので致し方ないところかもしれません。Bing AIは高い特異度を示しました（76.9％）。画像を拡大する表. 各AIの薬物相互作用を検出する能力（下段は欠損データを除去したもの）（文献より引用）この論文では「Bing AI推し」という結果になりました。上記すべてを使っていますが、中でもChatGPT-4.0の精度はかなり高くなってきている印象です。現在のデータをブラウジングできたり、画像データをアップロードして解析できたり、できることがどんどん増えています。反面、Bing AIはよくケンカになります（図）。聞き方が悪いのかな…。なので、ちょっと私の中では、「苦手な友達」になりつつあります。画像を拡大する図. Bing AIと喧嘩になる理由最近は、ChatGPTの対抗馬としてClaudeを使う頻度が増えており、個人的にはこちらもオススメです。

「インフルエンサー」というキーワードがこれほど頻出するとは思わなかった。11月25～26日に仙台市で開催された第44回日本肥満学会・第41回日本肥満症治療学会学術集会のあるシンポジウムでのことだ。このシンポジウムとは26日朝に両学会と日本糖尿病学会の合同で開催された「GLP-1アナログの適正使用を考える－不適切なGLP-1ダイエットがもたらす健康被害と社会的課題－」と題するもの。前回の本連載でも触れた、現在問題となっている自由診療でのGLP-1受容体作動薬の美容目的ダイエットでの濫用がテーマだった。今回はここでの各種の見解を五月雨式に紹介していきたい。ちなみにここで敢えて濫用と書いたのには理由がある。実はこの件について言えば、私は適応外使用と表現することに極めて違和感があるからだ。私自身、薬の適応外使用とは医学的に薬効が期待される、あるいは推認される可能性が高い場合、患者にリスク・ベネフィットを十分に説明した上でその同意を得て処方され、それに伴う有害事象に処方医が責任を持つ、と理解している。しかし、問題の自由診療でのGLP-1受容体作動薬の処方のどこにその正当性を見いだせるのか？ そもそも医学的な根拠に基づく治療ですらない。なので以後、この件については濫用という表現に徹したい。さて話をシンポジウムに戻すと、このシンポジウムではメディア、栄養学研究者、行政に加え、アカデミアからシンポジストを招いていたが、本当に決定打がないのだと改めて実感した。シンポジウムでインフルエンサーという言葉を最初に使ったのは、日本糖尿病学会理事長で国立国際医療研究センター糖尿病研究センター長の植木 浩二郎氏である。植木氏は自身の講演の中で次のように語った。「周知の方法としては、どなたかインフルエンサーがこんな薬を使って痩せるなんて『イケてない』みたいに言っていただくのが良いと思うのですが、なかなかそういう手段が取りにくい」ちなみに植木氏がこう話した時に背後に映し出されていたスライドは「日本糖尿病学会による取り組みの限界と問題点」と題するもので、そこには話に関連する記載として「リスク周知の媒体としては、SNS等が有効と考えられるが、それをだれが担うのかなどの問題が多い（原文ママ）」と記載されていた。行政の立場から登壇した厚生労働省医政局医事課の佐々木 康輔氏もシンポジウムのディスカッションでインフルエンサーの必要性について言及した一人だ。「医療側にはプロフェッショナル・オートノミー※を保ちながらどう規制していくかという大きな問題があり、一方で薬剤流通の観点からどう規制していくかという対応もあるかと思う。後者については医薬局が医薬品卸への働きかけで対応しようとしたものの、なかなか難しかったと聞いている。（中略）もう一方で受け手（GLP-1使用者）側にはなかなか情報を渡すことができていない。厚労省のサイトなどもそれほど閲覧されていないのが現実で、どちらかというとインフルエンサーの方々を通じ、この問題をどう周知すべきかについてもわれわれは考えなければならない」※プロフェッショナル（医師などの専門職）とオートノミー（自律）を組み合わせた用語で、専門職の集団が行政などの介入を待たずに自らを律し、維持発展させていくことを指す概念。この2人の発言を「困った時のインフルエンサー頼み」的に揶揄するつもりは毛頭ない。現行の法令で打つ手がない以上、あらゆる手段を取らねばならず、その中の一環と受け止めている。もっともこの“インフルエンサー”を誰にするのかが非常に大きな問題である。実はこのシンポジウムの前日と当日に、経済ニュースを中心とする有料ニュースサイト「NewsPicks」で、同サイトの記者と私が共同取材したこの問題に関する記事が掲載された。同サイトはこうした記事を、インフルエンサーを含む読者がピックアップして見解をコメントすることが特徴となっているが、あるインフルエンサーが「薬に頼るのが悪みたいなクソコメントもありますね」との見解を書き込んでいたのを目にしてため息が出てしまった。一方、栄養学研究の立場から、SNS依存度が高いほど不健康なボディイメージに傾きがちといった研究などを紹介した永井 成美氏（兵庫県立大学環境人間学部 教授）は、過度な痩身そのものに警告を発すべきとの見解をディスカッションで示した。「（自由診療でのGLP-1受容体作動薬の濫用のような）ビジネスとして成り立つのは非常に強く求める人がいるから。若い頃に短期的には痩せて綺麗になるかもしれないが、長期的スパンでは割に合わない。これが自分にとって損であるということが十分わかっていない。この点をしっかり啓発していく必要がある」この件については会場からの発言で「痩せに関しても、学会からきちんとエビデンスベースで、どこまでの痩せであれば何が起こり得るか、あるいはこういう痩せであれば比較的問題ないということを、限定されたエビデンスかもしれないが、学術的な発信をしていきたい」との発言があった。確かに息の長い話にはなるが、不確かなダイエット情報がインターネット上に氾濫する現状を考えれば、必要不可欠なことだろう。そのうえでもう1つ話題となったのが、「適応外使用は主に日本糖尿病学会の非学会員で行われ、学会の注意喚起が届かない。また届いても従わせる権限がないという問題がある。一方、適応外使用をされている人は、糖尿病ではない方がほとんどで、副作用リスクに関してわれわれが発する警告が届きにくい」（植田氏）という点だ。ちなみに植田氏は、日本糖尿病学会として製薬企業などからインターネット検索による情報提供を受け、こうした濫用をしている医師が学会員と判明した場合には、学会員や専門医の資格取り消しもあり得ると警告をしていることを明らかにした。シンポジウム後に植田氏にぶら下がり取材をして話を聞いたところ、そうした事例は「3件ほどあった」という。こうした学会員や専門医の取り消しは、同学会の定款に沿えば可能ということだった。短期的に見れば、声明文の発出よりはこうした“実力行使”は一定程度有効なようである。ただ、糖尿病学会はおろか美容外科系の学会、日本医師会のいずれにも属していない場合、極めてメッセージが届きにくいのは確かである。もっともこれについては「こうした団体に所属していたとしても確信犯的に濫用に手を貸している医師は端から聞く耳を持たないだろう」という指摘も説得力を有するだろうが、接触のチャネルすらないのでは取り付く島がないというもの。この点について、前述の佐々木氏が「どういう先生がこうした処方をしているのかは把握が難しい。おそらく、そうした医療提供者側にアンケートを送っても何も答えは返ってこないだろう。今後行える手段としては、受け手側に『どのような先生から処方を受けられましたか？』という匿名アンケートを行うなどして実態把握に努めるという手段は考えられる」と述べた。ディスカッション中、座長を務めた日本肥満学会理事長の横手 幸太郎氏（千葉大学大学院医学研究院内分泌代謝・血液・老年内科学 教授）が「何か一つの決定的な解決策があるものじゃないですよね」と呟いたが、まさにその通りで一筋縄ではいかない問題を改めて実感する。もっともこの件については、プロフェショナルフリーダムの権化とも言える日本医師会ですら、口を極めて批判している現実を考えれば、害の多い自由診療に関して、そろそろ法政令などで明示して規制するなど、もう一歩踏み込んだ対策を打つべき時期が来ているのではないだろうかとも思うのだが。こうしたことができれば、前述の糖尿病学会の警告よりはるかに効果的だろう。いずれにしても短期的対策と長期的対策をうまく組み合わせて、根気よくこれらを続けていかない限り、濫用に手を貸す医師の高笑いを抑止することは困難である。

【12月1日 世界エイズ・デー】〔由来〕世界レベルのエイズのまん延防止と患者・感染者に対する差別・偏見の解消を目的に、WHO（世界保健機関）が1988年に制定。毎年12月1日を中心に、世界各国でエイズに関する啓発活動を実施。関連コンテンツYahoo!の見出しで勘違い続出？「HIV感染報告、過去20年で最少に」【バズった金曜日】ヒト免疫不全ウイルス検査ってなあに？【患者説明用スライド】HIVの流行終結を目指す取り組みとはHIV陽性者の結核性髄膜炎、デキサメタゾン追加は有用か／NEJM米国・HIV感染者へのART、人種・民族差は？／JAMA