肥満者の2型糖尿病の治療において、内科的介入＋生活様式介入と比較して肥満手術は、術後7年の時点で糖尿病治療薬の使用例が少ないにもかかわらず血糖コントロールが優れ、糖尿病の寛解率も高いことが、米国・ピッツバーグ大学のAnita P. Courcoulas氏らが実施した「ARMMS-T2D試験」の長期の追跡結果から明らかとなった。研究の成果は、JAMA誌2024年2月27日号に掲載された。4つの単独無作為化試験の長期結果の統合解析　ARMMS-T2D試験は、2007年5月1日～2013年8月30日に、2型糖尿病における内科的/生活様式管理と肥満手術の有効性、効果の持続性、安全性の評価を目的に、米国の4施設がそれぞれ単独で行った無作為化試験の統合解析である（米国国立糖尿病・消化器病・腎臓病研究所［NIDDK］の助成を受けた）。　2型糖尿病の診断を受け、BMI値27～45の患者を、内科的管理と生活様式管理を受ける群、または3種の肥満外科手術（Roux-en-Y胃バイパス術、スリーブ状胃切除術、調節性胃バンディング術）のいずれかを受ける群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、ベースラインから7年後までのヘモグロビンA1c（HbA1c）の変化であった。最長で12年間のデータが得られた。12年後の血糖コントロールも良好　この統合解析では、適格例305例のうち262例（86％）を長期追跡の対象とした（肥満手術群166例、内科的/生活様式管理群96例）。全体の平均年齢は49.9（SD 8.3）歳、女性が68.3％で、平均BMI値は36.4（SD 3.5）であった。追跡期間中に内科的/生活様式管理群の25％が肥満手術を受けた。追跡期間中央値は11年だった。　7年後の時点で、平均HbA1cは、内科的/生活様式管理群でベースラインの8.2％から8.0％へと低下し（変化の群間差：－0.2％、95％信頼区間[CI]：－0.5～0.2）、肥満手術群では8.7％から7.2％へと低下した（－1.6％、－1.8～－1.3）。7年時の変化の群間差は－1.4％（95％CI：－1.8～－1.0）であり、肥満手術群でHbA1cの改善効果が有意に優れた（p＜0.001）。　12年後の時点での平均HbA1cの変化の群間差は－1.1％（95％CI：－1.7～－0.5）であり、有意差を認めた（p＝0.002）。　また、肥満手術群で改善した血糖コントロールは、糖尿病治療薬の使用例がより少ない状態で達成された。ベースラインの糖尿病治療薬の使用率は両群で同程度であり（内科的/生活様式管理群99.0％、肥満手術群97.6％）、7年後まで内科的/生活様式管理群では経時的な変化がみられなかった（7年時使用率96.0％、変化のp＝0.19）のに対し、肥満手術群では1年後には38.0％（62/163例）に減少し、7年後も有意に低い状態を維持していた（7年時使用率60.5％［72/119例］、変化のp＜0.001）。貧血、骨折、消化器有害事象が多かった　2型糖尿病の寛解率は、7年後（内科的/生活様式管理群6.2％、肥満手術群18.2％、p＝0.02）および12年後（0.0％ vs.12.7％、p＜0.001）のいずれにおいても、肥満手術群で有意に優れた。　12年間に4例（各群2例）が死亡した。主要心血管有害事象の発生は両群で同程度だった。また、肥満手術群で、輸血を要する貧血（3.1％ vs.12％）、骨折（5.2％ vs.13.3％）、消化器有害事象（胃/吻合部潰瘍［2.1％ vs.6％］、胆石/胆嚢炎［3.1％ vs.5.4％］、腸閉塞［1％ vs.1.8％］など）の頻度が高かった。　著者は、「これらの結果を既存のエビデンスと統合すると、肥満者の2型糖尿病の治療において肥満手術の適用を支持するものである」としている。

　外傷により大量出血を来している患者には、病院到着後にできるだけ早く全血輸血を行うことで、患者の生存率が改善する可能性のあることが新たな研究で明らかにされた。ただし、病院到着後の全血輸血がたった14分遅れただけでも、それが生存にもたらすベネフィットは著しく減少することも示されたという。米ボストン大学医学部外科分野のCrisanto Torres氏らによるこの研究結果は、「JAMA Surgery」に1月31日掲載された。　Torres氏らによると、現行の外傷救急治療では、重度の出血による輸血を必要とする患者の凝固障害リスクを緩和するために、赤血球や血小板などの特定の血液成分製剤をバランスよく輸血するアプローチを取るべきことが強調されているという。米国では、外傷患者に対する治療は年々進歩しているものの、大量出血による死亡は依然として予防可能な死因の中で最も多く、克服すべき課題であることに変わりはない。　こうした中、外傷センターでは、成分輸血療法に基づく大量輸血プロトコル（MTP）の補助手段としての全血輸血に対する関心が再び高まりを見せている。最近の研究でも、全血輸血が外傷患者の病院到着から24時間後および30日後の死亡率の低下と関連することが示されている。しかし、全血輸血のタイミングが患者の生存に与える影響についてのエビデンスはいまだ十分ではない。　そこでTorres氏らは、外傷による大量出血のためにMTPが必要とされ、24時間以内に全血輸血を受けた18歳以上の救急外来（ED）患者1,394人（年齢中央値39歳、男性83％）の症例を分析した。大量出血は、収縮期血圧が90mmHg未満で、ショック指数が1より大きく、MTPが必要な場合と定義された。ショック指数は出血性ショックの評価に用いられる指標で、1.0以上でショック状態と見なされる。ED到着から24時間以内の任意の時点において、MTPの補助としての全血輸血を早期に受けた患者と受けていない患者との間で、ED到着から24時間後と30日後の生存について比較した。　その結果、任意の時点で早期に全血輸血を受けた患者は、それより後に全血輸血を受けた患者に比べて、ED到着から24時間後の死亡リスクが有意に低いことが示された（調整ハザード比0.40、95％信頼区間0.22〜0.73、P＝0.003）。このような早期の全血輸血が生存にもたらすベネフィットは、ED到着から30日後でも認められた（同0.32、0.22〜0.45、P＜0.001）。さらに、ED到着から全血輸血までの時間が14分を過ぎると、生存の確率は著しく低下することも明らかになった。　Torres氏は、「われわれの研究結果は、病院到着後14分以内の全血輸血の実施を目標とすべきことを示唆するものだ。全血輸血が1分遅れるごとに生存率は低下するが、最も顕著な低下は14分以降に認められた」と話す。そして、「これらの知見は、臨床医や病院システムにとって、MTPに組み入れられる標準的な緊急輸血用血液製剤に全血製剤を含めることを検討するきっかけになるかもしれない」と期待を示している。さらに同氏は、「傷害現場やEDへの搬送中に全血輸血を行うことでも、生存に対する同様のベネフィットを見込める可能性がある」とボストン大学のニュースリリースで付け加えている。

　「継続は力なり」という諺は、男性の勃起機能にも当てはまる可能性があるようだ。マウスを用いた研究から、定期的に勃起することが勃起機能にとって重要である可能性が示されたのだ。この研究では、その鍵を握っているのが線維芽細胞と呼ばれる結合組織細胞であることも示唆された。カロリンスカ研究所（スウェーデン）細胞・分子生物学分野のEduardo Guimaraes氏らによるこの研究結果は、「Science」に2月9日掲載された。　研究グループによると、マウスかヒトかにかかわりなく、陰茎の組織で最も豊富なのは線維芽細胞であることは知られているが、その役割は不明であったという。今回、Guimaraes氏らが、遺伝子ターゲティングと光遺伝学（optogenetics）により陰茎海綿体の線維芽細胞の脱分極を誘導して検討した結果、線維芽細胞が陰茎の血管の収縮や拡張に重要な役割を果たしていることが明らかになった。また、線維芽細胞はノルアドレナリンの供給量を調節することで陰茎の血管を拡張させて勃起を促していることも示された。　論文の上席著者である同研究所のChristian Goritz氏は、「哺乳類での勃起の基本的なメカニズムは、解剖学的構造や細胞の構成などの点で、種を問わず非常によく似ている」と話す。ただし、「ヒトの陰茎に骨はないのに対し、ヒト以外のほとんどの哺乳類の陰茎には骨があるという違いはある」と同氏は指摘し、「このことは、効果的な血流調節がヒトの生殖にとってより重要であることを意味する」と説明している。　さらに今回の研究では、マウスの勃起回数が多ければ多いほど、勃起を促す線維芽細胞が陰茎組織内に増加することも明らかになった。この結果についてGoritz氏は、「さほど驚くような結果ではない。体は、酷使すればそれに順応するものだ。定期的にランニングをしていれば、徐々にランニング中でも楽に呼吸できるようになる。それと同じように、勃起の頻度が増えれば、勃起を可能にする線維芽細胞も増えるということだ」と話す。逆に、勃起の頻度が減ると、線維芽細胞の数も減るのだという。　このほか、高齢のマウスは陰茎の線維芽細胞の数が少なく、血流も少ない傾向にあることも示された。この結果は、勃起の問題に直面することの多いヒトの高齢男性にも当てはまるのだろうか。研究グループは、「その可能性はある」と述べる。そして、ジムでのトレーニングが筋力維持に役立つように、定期的な勃起「トレーニング」が勃起障害の予防に役立つのではないかとの考えを示している。Goritz氏は、「この考えは研究で証明されたわけではないため推測の域を出ない。それでも、定期的に勃起していれば勃起しやすくなるというのは、合理的な解釈だろう」と話している。　研究グループは、この研究結果が、勃起障害に対するより良い治療法の開発に役立つことに期待を示している。研究グループによると、男性の5〜20％が勃起障害に悩まされているという。

　灌流動脈の血栓性閉塞により臓器の虚血性障害が始まる。血液灌流の再開時には再灌流障害も起こるが、酸素化再開により機能を修復できる部分が大きければ血栓溶解療法の適応となる。循環器では心筋梗塞後6時間までが、当初再灌流の有効時間と考えられた。その後、灌流直後に動き始めない冬眠心筋（hibernation myocardium）、気絶心筋（stunned myocardium）など再灌流後長時間経過しても機能回復する心筋がみつかり、再灌流可能時間は発症後12時間、24時間と延びていった。　直感的に、脳の神経機能は心筋より虚血性障害に弱そうにみえる。また、再灌流後の脳出血リスクも心配であった。発症後3時間、6時間と治療可能時間を延ばし、本研究では24時間以内に挑戦した。本研究は4.5～24時間のt-PAの効果を、プラセボと比較したランダム化比較試験である。ランダム化比較試験の結果の解釈としては、4.5～24時間のt-PAは有効性を示せなかったとも解釈できる。　しかし、本研究では結果に対する血管内治療の交絡が大きいと考えるべきである。t-PA投与後血栓溶解までには時間がかかる。血管内治療を行えば速やかに再灌流を達成でき、再灌流を確認できる。本試験では、77％以上の症例が血管内治療を受けている。血栓を溶解すると、体は反応性に血栓性となる。血管内治療をする場合はt-PAをしないほうがよい、というのが循環器内科の到達点である。今後、神経内科領域におけるt-PAの位置付けが循環器と同一になるか？、違う方向に向かうか？、展開を注目したい。

＜先週の動き＞1.国内外で広がるはしかの脅威、予防接種の呼びかけ／厚労省2.地域包括医療病棟の導入で変わる高齢者救急医療／厚労省3.電子処方箋の導入から1年、病院での運用率0.4％と低迷／厚労省4.公立病院の労働環境悪化、公立病院の勤務者の8割が退職願望／自治労5.見劣りする日本の体外受精の成功率、成功率を上げるためには？6.ALS患者嘱託殺人、医師に懲役18年の判決／京都地裁1．国内外で広がるはしかの脅威、予防接種の呼びかけ／厚労省厚生労働省の武見 敬三厚生労働省大臣は、関西国際空港に到着したアラブ首長国連邦（UAE）発の国際便に搭乗していた5人から、はしかの感染が確認されたことを3月8日に発表した。この感染者は、2月24日にエティハド航空EY830便で関空に到着し、岐阜県で1人、愛知県で2人、大阪府で2人が感染していることが判明している。武見厚労相は、はしかの感染疑いがある場合、公共交通機関の利用を避け、医療機関に電話で相談するよう国民に強く呼びかけた。また、はしかは空気感染するため、手洗いやマスクでは予防が難しく、ワクチン接種が最も有効な予防策であることを強調した。はしかは世界的に流行しており、2023年の感染者数は前年の1.8倍の30万人を超え、とくに欧州地域では前年の60倍に当たる5万8,114人と大幅に増加している。国内でも感染が広がる可能性があり、すでに複数の感染者が報告されている。はしかには10～12日の潜伏期間があり、発症すると高熱や発疹が出現し、肺炎や脳炎などの重症化リスクがある。武見厚労相は、国内での感染拡大を防ぐために、ワクチン接種を含む予防策の徹底を呼びかけ、2回のワクチン接種で95％以上の人が免疫を獲得できるとされ、国は接種率の向上を目指しているが、2回目の接種率が目標に達していない状況。参考1）はしか、厚労相が注意喚起 関空到着便の5人感染確認（毎日新聞）2）はしかの世界的流行 欧州で60倍 国内も感染相次ぐ 国が注意喚起（朝日新聞）3）麻しんについて（厚労省）2．地域包括医療病棟の導入で変わる高齢者救急医療／厚労省厚生労働省は、2024年度の診療報酬改定について3月5日に官報告示を行ない、新たに急性期病床として設けられる「地域包括医療病棟」の詳細について発表した。この病棟は、とくに高齢者の救急搬送に応じ、急性期からの早期離脱を目指し、ADL（日常生活動作）や栄養状態の維持・向上に注力する。この病棟は、看護師の配置基準が「10対1以上」で、かつリハビリテーション、栄養管理、退院・在宅復帰支援など、高齢者の在宅復帰に向けて一体的な医療サービスを提供することが求められている。また、理学療法士や作業療法士などのリハビリ専門職を2名以上、常勤の管理栄養士を1名以上配置することを求めている。地域包括医療病棟入院料は、DPC（診断群分類）に準じた包括範囲で設定され、手術や一部の高度な検査は出来高算定が可能とされ、加算ポイントとしては、入院初期の14日間には1日150点の初期加算が認められる。さらに、急性期一般入院料1の基準が厳格化され、急性期から地域包括医療病棟への移行を促す。この改定により、急性期病棟、地域包括医療病棟、地域包括ケア病棟という3つの機能区分が明確にされ、患者のニーズに応じた適切な医療提供の枠組みが整うことになる。この改革の背景には、高齢化社会における救急搬送患者の増加と、それに伴う介護・リハビリテーションのニーズの高まりがあり、地域包括医療病棟は、これらの課題に対応するため、急性期治療後の患者に対して継続的かつ包括的な医療サービスを提供することを目指す。参考1）地域包括医療病棟、DPC同様の包括範囲に 診療報酬改定を告示（CB news）2）新設される【地域包括医療病棟】、高齢の救急患者を受け入れ、急性期からの離脱、ADLや栄養の維持・向上を強く意識した施設基準・要件（Gem Med）3）令和6年度診療報酬改定の概要［全体概要版］（厚労省）【動画】3．電子処方箋の導入から1年、病院での運用率0.4％と低迷／厚労省電子処方箋の運用開始から1年、全国の医療機関や薬局において導入が約6％にとどまっていることが明らかになった。とくに病院の運用開始率は0.4％と非常に低く、25道県では運用を始めた病院が1つもない状況。導入が進まない主な理由として、高額な導入費用、医療機関や薬局が緊要性を感じていないこと、さらには患者からの認知度の低さが挙げられている。電子処方箋は、医療のデジタル化推進の一環として導入され、医師が処方内容をサーバーに登録し、患者が薬局でマイナンバーカードか健康保険証を提示することで、薬剤師がデータを確認し、薬を渡す仕組み。これにより、患者の処方履歴が一元化され、重複処方の防止や薬の相互作用チェックなど、医療の質向上が期待されている。政府は、2025年3月までに約23万施設での電子処方箋の導入を目指しており、システム導入費用への補助金拡充などを通じて、その普及を後押ししていく。しかし、病院での導入費用が約600万円、診療所や薬局では55万円程度が必要であることが普及の大きな障壁となっている。3月3日時点で、電子処方箋の運用を始めた施設は計1万5,380施設に達しているが、そのうち薬局が全体の92.4％を占めており、医科診療所、歯科診療所、病院での導入は遅れている。厚労省は、診療報酬改定に伴うシステム改修のタイミングでの導入を公的病院に要請しており、導入施設数の増加を目指す。参考1）電子処方箋の導入・運用方法（社会保険診療報酬支払基金）2）電子処方箋導入わずか6％ 運用1年、費用負担も要因（東京新聞）3）電子処方箋、病院の「運用開始率」0.4％－厚労省「緊要性を感じていない」（CB news）4．公立病院の労働環境悪化、公立病院の勤務者の8割が退職願望／自治労公立・公的病院で働く看護師、臨床検査技師、事務職員など約8割が現在の職場を辞めたいと考えていることが、全日本自治団体労働組合（自治労）の調査によって明らかになった。この調査は、47都道府県の公立・公的病院勤務者1万184人を対象に実施され、36％がうつ的症状を訴えていた。理由としては、業務の多忙、人員不足、賃金への不満が挙げられており、とくに「業務の多忙」を理由とする回答が最も多く、新型コロナウイルス感染症が5類へ移行した後も、慢性的な人員不足や業務の過多が改善されていない状況が背景にあると分析されている。新型コロナ関連の補助金減額による病院経営の悪化と人件費の抑制も、問題の一因とされている。自治労は、業務量に見合った人員確保や公立・公的医療機関での賃上げ実施の必要性を訴えているほか、医師の働き方改革に伴い、医療従事者全体の労働時間管理や労働基準法の遵守が必要だとしている。参考1）公立病院の看護師ら、8割が「辞めたい」 3割超がうつ症状訴え（毎日新聞）2）公立病院の看護師など 約8割“職場 辞めたい” 労働組合の調査（NHK）3）「職場を辞めたい」と感じる医療従事者が増加－衛生医療評議会が調査結果を公表－（自治労）5．見劣りする日本の体外受精の成功率、成功率を上げるためには？わが国は「不妊治療大国」と称されながらも、体外受精の成功率は10％台前半に留まり、米国や英国と比べ約10ポイント低い状況であることが明らかになった。日経新聞の報道によると、不妊治療に取り組むタイミングの遅れが主な原因とされている。不妊治療の開始年齢が遅いことによる成功率の低下は、出産適齢期や妊娠についての正確な知識の提供が不足していることと関係しており、わが国の「プレコンセプションケア（将来の妊娠を考えながら女性やカップルが自分たちの生活や健康に向き合うこと）」の取り組みが十分ではないことによる。わが国は、体外受精や顕微授精などの生殖補助医療の件数が世界で2番目に多いにもかかわらず、出産数に対する成功率は低いままであり、この理由として年齢が上がるほど、成功に必要な卵子の数が減り、治療開始の遅れだけでなく、高齢になるにつれて卵子の質が低下することにも起因する。不妊治療の体験者からは、治療の長期化による心身への負担や、職場での理解不足による仕事と治療の両立の困難さが指摘されている。また、不妊治療について適切な時期に関する情報が不足していることも、問題として浮き彫りになっている。企業や自治体による不妊治療支援は徐々に広がりをみせているが、職場での不妊治療への理解を深め、支援体制を構築することが求められる。NPOの調査によれば、治療経験者の多くが職場の支援制度の不足を訴えており、不妊治療に関する休暇・休業制度や就業時間制度の導入が望まれている。参考1）不妊治療、仕事と両立困難で働き方変更39％ NPO調査（日経新聞）2）不妊治療大国、日本の実相 体外受精の成功率10％台前半（日経新聞）3）プレコンセプションケア体制整備に向けた相談・研修ガイドライン作成に向けた調査研究報告書（こども家庭庁）6．ALS患者嘱託殺人、医師に懲役18年の判決／京都地裁京都地裁は、ALS（筋萎縮性側索硬化症）を患う女性への嘱託殺人罪などで起訴された被告医師（45）に対し、懲役18年の判決を下した。女性の依頼に応えて行ったとされる殺害行為について、被告は「願いをかなえた」ためと主張し、弁護側は自己決定権を理由に無罪を主張したが、裁判所はこれを退け、「生命軽視の姿勢は顕著であり、強い非難に値する」と述べた。判決では、「自らの命を絶つため他者の援助を求める権利は憲法から導き出されるものではない」と指摘、また、社会的相当性の欠如やSNSでのやり取りのみで短期間に殺害に及んだ点を重視した。被告の医師は2019年、別の被告医師と共謀し、女性を急性薬物中毒で死亡させたとされ、さらに別の殺人罪でも有罪とされた。事件について、亡くなった女性の父親は「第2、第3の犠牲者が出ないことを願う」と述べ、ALS患者の当事者からは、「生きることを支えられる社会であるべき」という訴えがされていた。判決は、医療行為としての嘱託殺人の範囲や自己決定権の限界に関する議論を浮き彫りにした。参考1）ALS嘱託殺人、医師に懲役18年判決 京都地裁｢生命軽視｣（日経新聞）2）ALS女性嘱託殺人 被告の医師に対し懲役18年の判決 京都地裁（NHK）3）「命絶つため援助求める権利」憲法にない ALS嘱託殺人判決、弁護側主張退ける（産経新聞）

第71回　F分布とはF分布（F-distribution）は、2つの正規分布の分散の差を比べるために使います。単純に2つのデータを比べるという意味でも使いますが、とくに大事なのは、回帰分析や分散分析で得られた回帰係数に意味があるか判断することです。論文でもよく目にするF分布について解説します。■F分布とはF分布はカイ二乗分布と同じように統計的検定で最も広く利用されるものの1つです。スネデカーのF分布（Snedecor's F distribution）またはフィッシャー・スネデカー分布（Fisher-Snedecor distribution）とも言います。F分布のグラフの形状はパラメーターである2つの自由度m、nという値に依存し、m、nが大きいときはz分布（標準正規分布）に一致します。一方、m、nが小さくなるにつれz分布に比べグラフの峰が左側に偏ります。自由度（m＝12、n＝12）、自由度（m＝12、n＝4）のF分布を図1に示します。図1　2つの自由度のF分布のグラフ■F分布の確率・パーセント点F検定での有意差判定は、図2のようにF分布の上側確率、パーセント点を求めることによって行うことができます。F分布の横軸の任意の値xを「パーセント点」と言います。パーセント点の上側の確率を「上側確率」と言います。図2　F分布の上側確率、パーセント点F分布の確率はExcel関数で簡単に求めることができます。それでは、図3の彩色された部分のF分布における上側確率と下側確率をExcel関数で求めてみましょう。図3　 F分布における上側確率と下側確率F分布の確率と同じようにパーセント点もExcel関数で簡単に求めることができます。それでは、F分布における上側確率0.05、下側確率0.05のパーセント点を図4で求めてみましょう。図4　 F分布における上側確率0.05、下側確率0.05のパーセント点F分布は、t分布やカイ二乗分布と同様、自由度によって形が異なる分布ですが、t分布やカイ二乗分布と異なり2つの自由度から分布の形が決まります。F分布からF検定を行っていますが、F検定がもっともよく使われるのは、間違いなくt検定のときに使われます。t検定では、比較する群が等分散か、等分散ではないかで、統計の手法が変わってきます。比較する群が等分散（分散が等しい）のときは、スチューデントのt検定、等分散ではないときはウェルチのt検定を用います。そのため、等分散か、等分散ではないか、を調べるときにF検定を使います。F検定はさらにたくさん使われています。2つのグループの平均の違いを調べるのがt検定でしたが、分散分析では3つ以上のグループのときに用いる方法として「分散分析：ANOVA（analysis of variance）」があります。次回は、「両側検定と片側検定の違いと使い分け」について学習します。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！ 一問一答質問25　F検定とは？第3回　理解しておきたい検定セクション4　仮説検定の意味と検定手順「統計のそこが知りたい！」第31回　検定の落とし穴とは？

便通異常症 慢性便秘（10）薬物療法：新規薬剤Q108

解説高血圧症で通院中の患者から「足の爪白癬にかかる薬が欲しい」と相談を受けました。目視で爪白癬を確認し、他院で真菌検査をされたことを患者に確認し、エフィナコナゾール（商品名：クレナフィン爪外用液）を当院で投与したところ、多くの場合に病名不足を示すA事由（医学的に適応と認められないもの）にて査定になりました。査定理由を調べるために添付文書をみました。効能または効果に関連する注意に「直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬であると確定診断された患者に使用すること」と記載されていました。レセプトには、「他院で検査済み」とコメントの記入があります。査定理由が見当たらないために、まずは他院の査定状況を調べてみました。複数医療機関において審査支払機関から「2年以内に細菌顕微鏡検査を行っていない場合、（クレナフィン投与は）医学的に必要性を認められない」との指摘があることがわかりました。今回の査定は、いつ検査が行われたのか不明だったために、この規定が適用され、病名不足ではなく、医学的に保険診療上の適用とならないと判断されたものと推測しました。医師には、検査の裏付けがない投与はできないことを伝え、投与が必要な場合には自院で検査を行うか、専門医への紹介をお願いしました。レセプトチェックシステムでは対応が遅れるために、薬剤処方時に検査の施行が必須であることを表示させて査定対策としました。なお、クレナフィン爪外用液7.12gについては、必要とする部位がレセプトに表示されていない場合、最大3本を超えた部分が認められていないことを申し添えます。

　便潜血検査を用いた大腸がん定期検診で、大腸がん死亡率をどれくらい低下させられるのか。スウェーデン・SodersjukhusetのJohannes Blom氏らが、便潜血検査による大腸がん定期検診時期による大腸がん死亡率を、前向きコホート研究で検討した。その結果、60～69歳の検診対象住民のうち、最初の5年間に検診の案内が届いた人は、それより遅く届いた人や届かなかった人に比べて、14年間の追跡期間において大腸がん死亡率が14％減少したことがわかった。JAMA Network Open誌2024年2月27日号に掲載。　本試験は、スウェーデン・ストックホルム-ゴットランド地域の1938～54年生まれの検診対象者（60～69歳）を対象に、2008年1月1日～2021年12月31日に実施された。住民は2年ごとの便潜血検査（グアヤック法）による大腸がん検診に早期（2008～12年）または後期（2013～15年）に案内が届くか、またはまったく案内が届かなかった。早期に案内が届いた人を曝露群、後期に届いた人または届かなかった人を対照群とし、主要評価項目は大腸がん死亡率とした。超過死亡数は、大腸がんに罹患した人の全死因死亡数から、大腸がんに罹患しなかった場合に予想される死亡数を引いた。また、ポアソン回帰分析を用いて、死亡の発生率比（RR）と95％信頼区間（CI）を追跡年数と到達年齢で調整し推定した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は計37万9,448人（女性51.0％）で、曝露群20万3,670人、対照群17万5,778人であった。平均受診率は63.3％で、追跡期間は最長14年であった。・曝露群では219万589人年で834例が大腸がんで死亡したのに対し、対照群では224万9,939人年で889例が大腸がんで死亡した。・早期に大腸がん検診を受けた群では、大腸がん死亡（RR：0.86、95％CI：0.78～0.95）および超過死亡（RR：0.84、95％CI：0.75～0.93）の調整リスクが減少した。

　オシメルチニブはFLAURA試験（未治療のEGFR遺伝子変異陽性の進行・転移非小細胞肺がん［NSCLC］患者を対象に、オシメルチニブと他のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬を比較した試験）の結果1）に基づき、EGFR遺伝子変異陽性の進行・転移NSCLC患者の1次治療に広く用いられている。実臨床においては、臨床試験への登録が不適格となる患者にも用いられるが、その集団における治療成績は明らかになっていない。そこで、カナダ・BC Cancer AgencyのJ. Connor Wells氏らがリアルワールドデータを用いて解析した結果、半数超の患者がFLAURA試験への登録が不適格であり、不適格の患者は適格の患者と比較して大幅に全生存期間（OS）が短かったことが示された。本研究結果は、Lung Cancer誌オンライン版2024年3月4日号で報告された。　本研究は、カナダ・ブリティッシュコロンビア大学附属バンクーバー総合病院において、1次治療でオシメルチニブが投与されたEGFR遺伝子変異（exon19欠失変異、L858R変異）陽性の進行・転移NSCLC患者311例を対象に実施した。FLAURA試験への登録の適否で対象患者を2群に分類し（適格群/不適格群）、OSを比較した。なお、ECOG PS2以上、症候性またはステロイド治療を必要とする脳転移を有する、ヘモグロビン値90g/L未満、血小板数100×109/L未満、クレアチニンクリアランス50mL/min未満のいずれかを満たす患者をFLAURA試験への登録が不適格と定義した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の44％が適格群、56％が不適格群に分類された。・追跡期間中央値26.5ヵ月時点における全体集団のOS中央値は27.4ヵ月であった。・FLAURA試験への登録の適否別にみたOS中央値は、適格群が34.2ヵ月であったのに対し、不適格群では15.8ヵ月と有意に短かった（p＜0.001）。　本研究結果について、著者らは「FLAURA試験への登録が不適格であった患者が半数以上を占めたことから、本研究におけるOS中央値は27.4ヵ月であり、FLAURA試験の結果（38.6ヵ月）と比較して約1年短かった。しかし、適格群のOS中央値は34.2ヵ月であり、FLAURA試験の結果と同様であった。不適格群の患者は、ベースライン時の疾病負荷が高く、予後不良となった可能性がある。これらの患者の予後を改善するためには、さらなる研究が必要である」とまとめた。

　これまでの研究において、スクリーンタイムは、とくに小児のうつ病と関連していることが示唆されている。この関連性は、男性よりも女性において、強くみられることがいくつかのエビデンスで示されているが、これらの調査結果は決定的なものではない。米国・コロンビア大学のLauren E. Kleidermacher氏らは、代表的な米国成人を対象に、スクリーンタイムとうつ病との関連を性別階層化のうえ、調査を行った。AJPM Focus誌2024年4月号の報告。　本研究は、2015～16年の米国国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）のデータを用いて、2023年に分析を実施した。スクリーンタイムは、テレビおよびコンピュータの時間を含め、3群（1日当たり0～2時間、3～4時間、4時間以上）に分類した。うつ病の定義は、患者健康質問票（PHQ）スコアが10以上とした。テレビおよびコンピュータのスクリーンタイムについて、個別の分析も行った。スクリーンタイムとうつ病との関連性を評価するため、多変量ロジスティック回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・性別とスクリーンタイムとの間に、有意な相関が確認された。・最もスクリーンタイムが長い群（4時間以上/日）とうつ病との関連は、女性で観察された（オッズ比：3.09、95％信頼区間：1.68～5.70）。・スクリーンタイムの種類は、この関連に影響しており、テレビはコンピュータよりも強い関連性を示した。・男性では、すべての群において、有意な関連は認められなかった。　著者らは「とくにテレビの視聴時間の増加が、女性のうつ病と関連していることが示唆された。これが女性のうつ病のリスクマーカーとなりうるかを明らかにするためには、さらなる研究が求められる」としている。

　薬剤溶出ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、血管造影ガイドと比較して、血管内超音波法（IVUS）または光干渉断層法（OCT）を使用した血管内画像ガイドは、PCIの安全性と有効性の両方を改善し、死亡、心筋梗塞、再血行再建、ステント血栓症のリスクを軽減することが、米国・マウントサイナイ・アイカーン医科大学のGregg W. Stone氏らの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌2024年3月2日号に掲載された。22件のネットワークメタ解析　研究グループは、薬剤溶出性ステントを用いたPCIのガイドとしての血管内画像（IVUS、OCT、これら双方）と血管造影の性能を比較する目的で、系統的レビューとネットワークメタ解析のアップデートを行った（米国Abbottの助成を受けた）。　医学関連データベース（MEDLINE、Embase、Cochrane databases）を用いて2023年8月30日までに発表された研究を検索し、22件（1万5,964例）を特定した。これらの研究の追跡期間の加重平均は24.7ヵ月（範囲：6～60）だった。　主要エンドポイントは、標的病変不全（心臓死［または心血管死］、標的血管心筋梗塞［TV-MI、または標的病変心筋梗塞］、虚血による標的病変血行再建の複合）とした。複合エンドポイントの3項目とも有意に優れる　標的病変不全の発生に関して、血管造影ガイド下PCIと比較して血管内画像ガイド下PCIはリスクが有意に低かった（相対リスク[RR]：0.71、95％信頼区間[CI]：0.63～0.80、p＜0.0001、19試験、1万3,030例）。　また、標的病変不全を構成する心臓死（RR：0.55、95％CI：0.41～0.75、p＝0.0001、18試験、1万2,913例）、TV-MI（0.82、0.68～0.98、p＝0.030、18試験、1万2,913例）、標的病変血行再建（0.72、0.60～0.86、p＝0.0002、18試験、1万2,945例）のリスクのいずれもが、血管内画像ガイド下PCIで有意に良好だった。IVUSとOCTには差がない　さらに、血管内画像ガイド下PCIは、ステント血栓症（definiteおよびprobable）（RR：0.52、95％CI：0.34～0.81、p＝0.0036、19試験、1万3,030例）、全心筋梗塞（0.83、0.71～0.99、p＝0.033、18試験、1万2,913例）、全死因死亡（0.75、0.60～0.93、p＝0.0091、18試験、1万2,913例）についても、リスクが有意に低かった。　一方、IVUSとOCTの比較（5試験、3,324例）では、上記のいずれのアウトカムの発生率とも両群で同程度だった。　著者は、「今後は、費用償還の改善や臨床医の訓練の最適化など、血管内画像の日常的な使用の妨げとなる課題の克服に関心を移す必要がある」「どの患者、どのタイプの病変が血管内画像ガイドから最も恩恵を受けるかを知り、IVUSとOCTのアウトカムの微細な違いや、血管内画像ガイド下薬剤溶出ステント留置の最適な技術と実際の手順を確立するための研究が求められる」としている。

　早期の低リスク子宮頸がん女性では、子宮傍組織浸潤の発生率は1％未満であることが複数の後ろ向き研究で示されており、標準治療である広汎子宮全摘出術の必要性について疑問が生じている。カナダ・Centre Hospitalier Universitaire de QuebecのMarie Plante氏らは「CX.5 SHAPE試験」において、3年骨盤内再発率に関して、単純子宮全摘出術は広汎子宮全摘出術に対し非劣性であり、尿失禁や尿閉のリスクは有意に低いことを示した。研究の成果は、NEJM誌2024年2月29日号で報告された。12ヵ国の第III相無作為化非劣性試験　CX.5 SHAPE試験は、12ヵ国130施設で実施した第III相無作為化非劣性試験であり、2012年12月～2019年11月の期間に参加者を募集した（Canadian Cancer Societyなどの助成を受けた）。　子宮頸部の扁平上皮がん、腺がんまたは腺扁平上皮がんを有し、低リスク（病変の大きさ≦2cm、間質浸潤＜10mmまたは＜50％またはこれら両方、術前の画像所見でリンパ節転移がない）の患者700例を登録し、リンパ節の評価を含めた単純子宮全摘出術を受ける群に350例（年齢中央値42歳［範囲：26～77］）、広汎子宮全摘出術を受ける群にも350例（45歳［24～80］）を無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、3年の時点での骨盤領域のがんの再発（骨盤内再発）であった。事前に、3年骨盤内再発率の群間差の非劣性マージンを4ポイントと規定した。per-protocol解析でもほぼ同じ結果　全体の91.7％の腫瘍が2009年の国際産婦人科連合（FIGO）分類のIB1期であり、61.7％が扁平上皮細胞の組織学的特徴を持ち、59.3％がグレード1または2の腫瘍であった。追跡期間中央値は4.5年だった。　ITT解析では、骨盤内再発は単純子宮全摘出術群で11例（3.1％）、広汎子宮全摘出術群で10例（2.9％）に、骨盤外再発はそれぞれ7例（2.0％）および2例（0.6％）に認めた。　3年骨盤内再発率は、単純子宮全摘出術群2.52％、広汎子宮全摘出術群2.17％であり（絶対群間差：0.35ポイント、90％信頼区間[CI]：－1.62～2.32）、90％CIの上限値が非劣性マージンを満たしたことから、単純子宮全摘出術群は広汎子宮全摘出術群に対し非劣性と判定した。　また、per-protocol解析（単純子宮全摘出術群317例、広汎子宮全摘出術群312例）でも、結果はITT解析とほぼ同じだった。手術関連有害事象、QOL、性機能も良好　術中の外科的合併症は、単純子宮全摘出術群7.1％、広汎子宮全摘出術群6.4％で発生した。また、術後4週間以内の手術関連有害事象は、単純子宮全摘出術群のほうが少なかった（42.6％ vs.50.6％、p＝0.04）。　尿失禁の発生率は、術後4週間以内（単純子宮全摘出術群2.4％ vs.広汎子宮全摘出術群5.5％、p＝0.048）および4週間以降（4.7％ vs.11.0％、p＝0.003）のいずれも、広汎子宮全摘出術群に比べ単純子宮全摘出術群で低かった。　尿閉の発生率も、術後4週間以内（単純子宮全摘出術群0.6％ vs.広汎子宮全摘出術群 11.0％、p＜0.001）および4週間以降（0.6％ vs.9.9％、p＜0.001）の双方において、単純子宮全摘出術群で低率だった。　また、患者報告による生活の質（QOL）および性機能指標も、全体として単純子宮全摘出術群のほうが良好であった。　著者は、「本試験のデータは、100例を対象とした単純子宮全摘出術の第II相単群実行可能性試験（ConCerv試験）の結果（2年再発率3.5％）と一致する。最近、更新されたNCCNガイドラインでは、ConCerv試験の基準をすべて満たす患者のみが広汎子宮全摘出術の代替療法の対象となるとしているが、今回のSHAPE試験とは患者の適格基準や除外基準、背景因子に異なる点があるため、今後、より多くのデータの収集が求められる」と考察している。

　都会でアスファルトの上を歩くよりも森の中を散歩した方が、頭がさえるようだ。米ユタ大学の樹木園を散歩した人では、アスファルトだらけの医学部キャンパスを散歩した人に比べて、散歩後に、注意を構成する機能の一つである実行制御が改善することが、脳波（EEG）の測定から明らかにされた。ユタ大学心理学分野のAmy McDonnell氏とDavid Strayer氏によるこの研究結果は、「Scientific Reports」に1月22日掲載された。　Strayer氏らは、人間には自然に対する原始的な欲求があると話す。同氏は、「これは、人間は何十万年にもわたる進化の中で自然や生物とのつながりに愛着を持つようになったとする、バイオフィリアと呼ばれる考え方だ」と説明し、「現代の都市環境は、携帯電話や自動車、コンピューター、交通が密集する都会のジャングルと化している。これは、回復力を備え持つ自然環境とは正反対だ」と付け加えている。　今回の研究では、18〜57歳の92人（女性71人、男性20人、ノンバイナリー1人）を対象に、自然環境の中を散歩することが脳にどのような影響を与えるかが調査された。対象者は半数（46人）ずつ、40分間、ユタ大学キャンパスの近くの丘陵地帯にある樹木園を歩く群と、アスファルトで舗装された医学部キャンパスを歩く群にランダムに割り付けられた。どちらの群も、EEGを測定するための32個の電極が取り付けられたキャップをかぶった状態で、散歩の直前に1,000から7ずつ引いていく消耗性の高い認知課題をこなした。これは、注意力の予備能を使い果たすことを目的にした課題だと研究グループは説明している。次に、参加者は、注意を構成する3つの機能（刺激を予測し反応の準備をする「喚起」、入ってきた刺激のどれに注意を向けるかを選ぶ「定位」、注意を向けたものに適切に反応する「実行制御」）を評価する課題であるAttention Network Task（ANT）を行ってから40分間の散歩に出かけ、散歩の後に再びANTを行った。　その結果、自然環境の中を散歩した群では散歩後に実行制御能が改善していることが確認されたが、都市環境の中を散歩した群ではこのような改善は認められないことが示された。具体的には、自然環境の中を散歩した群では、散歩前に比べて散歩後にターゲット刺激に対する反応時間が有意に短縮し、また誤った反応やミスをしたときに生じる負の電位であるエラー関連陰性電位（ERN）が増加していることが確認された。さらに、試験の最後に対象者にPerceived Restorativeness Scale（PRS）を用いて散歩の回復効果を評価してもらったところ、自然環境の中を散歩した群の方が都市環境の中を散歩した群よりも効果を高く評価していることが示された。　McDonnell氏は、「自然環境の中を歩いた参加者は、散歩後に課題に対する実行注意の向上が認められたのに対し、都市環境の中を散歩した参加者では、そのような向上は認められなかった。このことから、自然環境の中を歩くということに何か特別なものがあることがうかがわれる」と話す。　研究グループは、今後の研究で自然環境の方が脳に良い影響を与える理由を解明することに意気込みを示している。Strayer氏は、「われわれを精神的にも肉体的にも健康にしているものについて具体的なことが分かれば、健康をサポートするように都市を設計することも可能になるかもしれない」と話している。　研究グループは目下、庭の散歩がもたらすベネフィットに携帯電話の使用がどのような影響を与えるのかを調べているところだという。

　「アルカリ水」として販売されている飲料を、尿路結石の予防目的で飲んだとしても、効果を得られる可能性は低いのではないかとする論文が発表された。それらの飲料に含まれているアルカリ成分は少なすぎて、尿のpHレベルに影響を与えるほどではないという。米カリフォルニア大学アーバイン校のRoshan Patel氏らの研究によるもので、詳細は「The Journal of Urology」に2月1日掲載された。研究グループによると、アルカリ水よりもむしろオレンジジュースの方が良い選択肢である可能性があるとのことだ。　Patel氏らは論文中に研究の背景として、「高pH水」とも呼ばれるアルカリ水への人気の高まりを指摘している。水道水のpHは7.5程度だが、アルカリ水はそれより高い。尿路結石は再発しやすい疾患であり、再発予防には尿のpHを上げることが重要で、その方法として薬物治療としてはクエン酸カリウムが処方される。しかしクエン酸カリウムの錠剤はサイズが大きく、毎日複数回飲む必要があるため、服用したがらない患者も少なくない。このような人たちの間で、アルカリ水への尿路結石再発予防効果への期待が広がっているのだという。　そこでPatel氏らは、米国で市販されている5種類のアルカリ水のpHを測定した。また、尿のpHを上昇させる可能性のある、ほかの飲料や食品についても、公表されているデータの検討を行った。　検討の結果、5種類のアルカリ水のpHは、9.69～10.15の範囲であり、アルカリ含有量は1L当たり、わずか0.1mEqだった。研究者によると、この量は体内で代謝産物として生成される酸が1日に約40～100mEqであることに比べると、「取るに足りない」レベルだという。また、ある製品には、少量のクエン酸塩が含まれていたが、製品ラベルにはそのことが記載されていなかった。Patel氏は、「アルカリ水のpHは水道水よりも高いが、アルカリ含有量は無視できる程度のものだ。このことは、腎臓やその他の部位にできる尿路結石の発生に影響を与えるほど、尿のpHを上げることができないことを示唆している」と、大学発のリリースの中で述べている。　対照的に、尿のpHを上昇させる可能性のある市販製品が見つかった。例えば、オレンジジュースの中にはアルカリ含有量が1L当たり最大15mEqに達する製品があり、費用対効果の高い予防手段となる可能性が認められた。もう一つの低コストで効果的な選択肢は、料理に「膨らし粉」として用いられる重曹（重炭酸ナトリウム）が挙げられる。ただし、重曹についてはナトリウムが含まれているため、研究者らは「健康上の懸念がある」と指摘している。　これらの結果を基にPatel氏は、「われわれの報告は、アルカリ水ではない一部の市販飲料や食品が尿路結石の再発予防に役立つ可能性を示している」と述べている。ただし、「得られたデータは研究室内での解析結果であり、実際に尿のpHを上昇させるための最良の方法は、臨床試験により確認する必要がある」とのことだ。

　肥満症治療薬のZepbound（ゼップバウンド、一般名チルゼパチド）の効果は、体重の減少や糖尿病コントロールの改善にとどまらないようだ。米テキサス大学サウスウェスタン医療センター心臓病学部長のJames de Lemos氏らによる研究で、チルゼパチドを使用した肥満患者では収縮期血圧（上の血圧）が有意に低下し、同薬が肥満者の血圧コントロールにも有効である可能性が示唆されたのだ。チルゼパチドの製造販売元であるEli Lilly社の資金提供を受けて実施されたこの研究の詳細は、「Hypertension」に2月5日掲載された。　この研究の背景情報によると、収縮期血圧は拡張期血圧（下の血圧）よりも心疾患に関連した死亡リスクとの関連の強いことが判明しているという。De Lemos氏は、「これまでの研究では、チルゼパチドの肥満症治療薬としての効果が検討されてきたが、今回の研究の参加者で確認された同薬による血圧の低下は印象的なものだった」と話す。　チルゼパチドは、体内でインスリンの分泌を促し食後のインスリン感受性を高める作用を持つ2種類のホルモンと同じように働く。同薬には消化のスピードを緩やかにして食欲を低下させ、血糖値の調節を助ける作用がある。なお、日本では、現時点でのチルゼパチドの適応症は糖尿病のみである。　今回の研究では、肥満の成人600人（平均年齢45.5歳、平均BMI 37.4、女性66.8％）をプラセボ投与群（155人）、またはチルゼパチドを5mg（145人）、10mg（152人）、15mg（148人）のいずれかの用量で皮下注射する群にランダムに割り付けた。　その結果、チルゼパチド群ではプラセボ群に比べて試験開始時から36週間目までの間に収縮期血圧が、チルゼパチド5mg投与で平均7.4mmHg、10mg投与で平均10.6mmHg、15mg投与で平均8mmHg低下したことが明らかになった。また、チルゼパチドの降圧効果は日中だけでなく夜間にも認められた。De Lemos氏らによると、日中よりも夜間の収縮期血圧の方が心疾患に関連する死亡リスクのより強い予測因子であるという。　De Lemos氏は、「血圧降下がチルゼパチドによるものなのか、あるいは研究参加者の体重減少によるものなのかは不明だが、チルゼパチドを使用した参加者で認められた血圧の低下度は、多くの降圧薬の使用による低下度に匹敵するものであった」と米国心臓協会（AHA）のニュースリリースで説明している。　今回の研究には関与していない米ミシシッピ大学医療センターのMichael Hall氏は、「全体として、チルゼパチドのような新規の肥満症治療薬は、体重減少だけでなく肥満に伴う高血圧や2型糖尿病、脂質異常症などの心血管代謝系の合併症を大いに改善させることが示されており、励みになる結果だ」と話している。　Hall氏はまた、「これらの有益な効果はいずれも重要ではあるが、肥満に関連した合併症の多くは相乗的に心血管疾患リスクを高める。したがって、肥満に関連した複数の合併症を抑える戦略は、心血管イベントのリスク低下につながる可能性がある」との見方を示している。　ただしHall氏は、「心筋梗塞や心不全、その他の心臓に関連した健康上の問題に対するチルゼパチドの長期的な効果について明らかにするには、さらなる研究が必要だ」と指摘。また、「チルゼパチドのような薬剤を中止した場合に血圧がどのように変化するのか、例えば再び上昇するのか、あるいは低下が維持されるのかを明らかにするための研究も必要だ」と話している。

先日、ついに能登半島最深部の珠洲市に入った。ペーパードライバーの私は公共交通機関を使うしかなく、北陸鉄道が運行する特急バスで珠洲市を目指した。このバスは3月15日までは北陸鉄道の計らいにより無料。座席以上の乗車希望者がいた場合は現地の被災者と親族が優先乗車する。私が金沢駅で乗り込んだ時は、幸い乗車希望者が座席数を下回っており、難なく乗車することができた。通常、金沢駅から珠洲市役所までは2時間半程度で到着するが、道路事情や途中の停車バス停の関係などで約4時間かかった。現地は被災から2ヵ月を経過した今も大部分の地域で断水が続いている。私はとある場所に間借りで寝起きをさせてもらったが、2泊3日の滞在中の寝床は床にアルミホイル製ブランケット2枚を敷き布団と掛け布団代わりにして過ごした。その割に6時間はきっちり眠ったが…。食事は持ち込んだインスタント麺とパック入りご飯、補助食品のカロリーメイトが中心。上下水道が使えない断水状態のため、排水をすることができずにインスタント麺の汁はすべて飲み干しである。以前書いたことがあるかもしれないが、私はインスタント食品の中ではカップ焼きそばが大好きな人間だが、湯切り前提のカップ焼きそばを断水地域で食べるなどもってのほかである。これらの食品は飲料のお茶などとともに大部分は東京から最も大きなレジ袋に入れて持ち込んだ。金沢での現地調達も可能だが、東京のほうが安価なディスカウントストアを知っているという貧乏根性が働いてしまったのだ。ちなみにインスタント麺の汁飲み干しも前提に摂取水分量は1日2Lと計算して飲料も持ち込んだ。ほぼ完璧に計算したつもりだったが、その想定はやや狂った。何かというと、歯磨きの口すすぎの水が計算から漏れていたのである。おかげで最初の晩は、歯磨き後の口すすぎをペットボトルの緑茶でやる羽目になった（2日目は取材していた支援チームが大量に保有していた500mLのペットボトル入りミネラルウォーターを分けてもらったが）。さて、上下水道が機能していないのに歯磨きの口すすぎの水はどこに掃きだしていたのかとなるが、それはやむなく洗面所で吐き出すしかなかった。私が滞在していた場所には各種支援チームも滞在していたが、周囲もそうだった。これ以外に滞在先でやむなく排水となっていたものがある。まず、男子トイレの小便用器である。小便用器に用を足した後は、目の前に置かれた2Lサイズのペットボトルに入った水を便器にかけて流す決まりになっていた。また、その後の手洗いもトイレの洗面台に設置された、折り畳み式ポリ容器のコックをひねり、中から出てくる水で洗うため、洗面台の排水管に流すしかなかったのである。ちなみに、トイレについては滞在先の敷地内に3台のトイレ専用車も設置されていたが、滞在者数に対して数が少なく、周囲の住民も利用するため、常に利用できるわけではなかった。そして男性の大便用のほうは、建物のトイレ内に設置された簡易トイレに専用のビニール袋を1回ごとにセットし、用を足し終わると凝固剤を加えて密封したうえでトイレ内の大型ポリ容器に捨てる。女性の場合は大小便ともに男性の大便用と同じような使用・処理方法となる。大型ポリ容器内には予め大きな黒いポリ袋が設置されているため、用を足した後に各人が捨てた排泄物は、2時間おきに建物内のトイレ清掃担当班が口を縛って、屋外の廃棄物置き場に運搬していた。ある時、この作業の様子を撮影していると、「ちょっと持ってみます？」と担当班の人から廃棄物置き場運搬前の黒いポリ袋を渡されたが、軽量のダンベルよりは明らかに重かった。「思ったより重いですね」とダンベルを持ち上げる動作のように上げ下ろししてみたが、中は排泄物だと思い直してすぐに相手に戻した。念のために付け加えておくと、当然ながら現地では基本的に入浴はできない。なぜこんなことを書いたかというと、実は思っているほど現地の断水に伴う状況が伝わっていないこと、さらに公衆衛生の観点からもこの点は伝えておかねばと思ったからである。医学的にも重要な避難所のトイレ問題実は東日本大震災の時も感じたことだが、断水が続く地域でのトイレ問題は深刻である。そもそもトイレが仮設、かつこれに加えてぱっと見で汚いと感じると、排泄を控えようとする人は少なくない。そうなると飲食を控えることに行き着きがちだ。これ自体が健康問題に直結することを考えれば、たかがトイレとは言えないはず。とくに排泄の場合、必然的に小便の頻度が多くなるので、このような状況では水分摂取を控えがちになる。これは心血管系疾患を基礎疾患として有することが多い高齢者では時に致命的になる。しかし、いくら医療従事者が「水分摂取を過度に控えないように」と忠告しても、トイレがこの状況では「糠に釘」状態になってしまう。そして東日本大震災での取材経験も踏まえると、同じ断水地域でも市町村、あるいは避難所単位での「トイレガチャ」がある。端的に言うと、こうした仮設トイレは提供する企業、支援自治体によってかなりスペックに差がある。たとえば、珠洲市に先立って私が訪問していた輪島市門前町のある避難所では、屋外に工事現場にあるような仮設トイレが設置されていた。このトイレを実際に使ってみたが、内部は洋式で恐ろしく狭い。トイレの扉には男性の小便も便座に座ってするように注意書きが貼ってあったが、内部に正面から入って扉を閉めた後に便座に座ろうとすると、方向転換に苦労するほどの狭さなのだ。しかも屋外なので、トイレの床は利用者の靴底に付着した泥などで汚れている。ここでは予め小便の場合は何も流さず、大便の場合は用を足し終わった後、屋外に設置されたビニールプールから桶で水を掬って、再びトイレに戻って流すように指示されていた。小と大で対応をわけているのは、仮設トイレの排泄物タンクの容量をひっ迫させないためだろう。実際、私は小便で使ったが流さなくて済む反面、便器底部のタンクにつながる蓋が小便の重みで何度もバタンバタンと音を立てるのは正直気分が良いものではなかった。さらに言えば、この蓋の動作で体感はしていなくとも小便を含む飛沫が、自分の内股などに付いている可能性はある。さらに大便に関して言えば、現地で活動していた女性薬剤師が後日、「水を汲みに行って流しに戻るということは、大便をしたということが周囲にわかってしまいますよね。あれで私はなかなか用が足せず、数日間は便秘気味になりました」と語ったことでハッとした。この「トイレガチャ」は被災者の健康問題まで発展した場合、そのツケを払わされる当事者には間違いなく医療従事者も含まれる。その意味では各自治体の災害対応・訓練などに関わっている医療従事者の皆さんには、平時から災害時のトイレ問題を今まで以上に心を配って検討しておいてほしいと思っている次第だ。

第71回　緩和ケアにおける低ナトリウム血症電解質異常には、いろいろな種類がありますが、遭遇する機会が最も多いものが「低ナトリウム血症」でしょう。頻度は高くとも、程度によっては意識障害や痙攣といった重篤な症状を引き起こします。緩和ケアでは、低ナトリウム血症とどのように向き合えば良いのでしょうか？今回の質問訪問診療で診ている終末期がん患者さん、低ナトリウムにどの程度介入すべきかを悩んでいます。低ナトリウム血症の原因は、SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）だと考えています。水分制限も考えるのですが、口渇が苦痛のようで、厳密に取り組むのは難しそうです。がん患者の低ナトリウム血症の原因として、しばしば見かけるのがこのSIADHですね。抗利尿ホルモンが不適切に分泌されることで水分の再吸収が過剰となり、低ナトリウムに至ります。この病態は、さまざまな原因で生じることが知られており、痛みや吐き気といった、がん患者でよく経験する症状でも悪化します。SIADHの治療は、原因除去と併行して、低ナトリウムの程度によっては水分制限を行います。回復可能な病態の高齢者に生じたSIADHに関しては、これらに取り組むことで改善することが通常です。ただし、緩和ケア領域で悩ましいのはここからです。改善可能な原疾患がないことが多いため、厳しい闘いを強いられます。水分制限も、今回のように口渇がある場合には、どこまで厳密に行うかは悩ましいところです。ここで考えるべきは予想される予後とのバランスでしょう。予想される予後が月単位を切っている状況であれば、すでにコントロール困難な低ナトリウム血症に対して、厳密な介入はデメリットのほうが大きい、と判断する専門家が大半でしょう。もちろん、この辺りは関係者で擦り合わせながら取り組むべき領域です。患者は口渇感を和らげるために飲水を望みますが、実はここでは口腔ケアも有効です。スポンジブラシなどで口の中を湿らしながらケアすることで、口渇感が和らぐことが知られており、検討するのも良いかもしれません。口腔ケアは病態改善だけでなく、症状緩和の観点からも重要なので、積極的に看護師と相談したい分野です。近年、予後が比較的保たれる状況での低ナトリウム血症に対する介入に、新たな選択肢が増えました。心不全患者に使用されていたトルバプタンが、2020年にSIADHへ適応拡大されたのです。予後の問題から私は処方経験があまりありませんが、状況によっては選択肢になるでしょう。ただし、採血でナトリウムを頻回に確認する必要があり、在宅医療における有効性は難しいところがあります。今日のTips今日のTipsがん患者の低ナトリウム血症、SIADHに注意しよう。

医療従事者の喜び・葛藤・苦悩、患者・家族の医療への信頼を写真でジャケット写真はタラワ環礁。彼岸と此岸のあわい。ジャケットをめくると表1（おもて表紙）には、水平線の位置に英文タイトル1行のみ、“Trust in Medical Care” と刷られている。「医療への信頼」という言葉を定着させたいと著者は言う。重度の障害をもって生まれた夏帆の36年、ともに歩んだ家族、寄り添い続けた医療従事者たち。これからも夏帆の生あるかぎり続く営みの記録。夏帆生後5ヵ月半から21歳まで主治医を務め、世を去った粟屋 豊先生の写真をひと目みて、あるドクターが言葉を発した。「この先生、いい顔してはる。医者の鑑や」。本書に登場する医療従事者たちの風貌、気概をみて感じとってほしい。写真というメディアの底力を。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する 医療への信頼 Trust in Medical Care定価4,400円（税込）判型B5変型判頁数208頁発行2023年11月編集河田 真智子ご購入はこちらご購入はこちら