Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in High-Risk Type 2 DiabetesMcGuire DK, et al. N Engl J Med. 2025;392:2001-2012.＜SOUL試験＞：2型糖尿病への経口セマグルチド、主要CVイベントリスク低減50歳以上の2型糖尿病患者を対象に経口セマグルチドとプラセボを比較したRCTで、セマグルチドは主要な心血管イベントのリスクを有意に低減し（ハザード比：0.86）、同種注射薬と同様の臨床的効果が示唆されました。Efficacy and safety of once-weekly tirzepatide in Japanese patients with obesity disease (SURMOUNT-J): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trialKadowaki T, et al. Lancet Diabetes & Endocrinology. 2025;13:384-396.＜SURMOUNT-J試験＞：日本人肥満症患者で、チルゼパチドが顕著な減量効果肥満症を有する非糖尿病日本人において、チルゼパチドは顕著な減量効果（約20％低下）を有することが示されました（プラセボ対照のRCT）。欧米人・中国人をそれぞれ対象としたRCTと同様の結果でした。Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 DiabetesAgarwal R, et al. N Engl J Med. 2025 Jun 5. [Epub ahead of print] ＜CONFIDENCE試験＞：顕性アルブミン尿期の2型DM、フィネレノン＋エンパグリフロジンが有効顕性アルブミン尿期の2型糖尿病患者にフィネレノンとエンパグリフロジンをそれぞれ単独または併用投与したRCTで、180日後の尿中アルブミン-クレアチニン比低下に統計学的に有意な相加効果が認められました。ただし、長期的な効果の持続性や臨床的アウトカムは不明です。Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated SteatohepatitisSanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2025;392:2089-2099.＜ESSENCE試験＞：MASHを有する肥満者へのセマグルチド、肝臓の組織学的アウトカム改善MASHと中等度以上の肝線維症を有する肥満者（2型糖尿病患者約56％）において、セマグルチド（注射剤）は72週間の追跡期間で肝臓の組織学的アウトカムを統計学的に有意に改善しました。臨床的なアウトカム評価を目的（追跡期間240週）として本試験は継続されており、その結果が発表されるまでは過剰期待しないように気をつけましょう。Blood pressure reduction and all-cause dementia in people with uncontrolled hypertension: an open-label, blinded-endpoint, cluster-randomized trialHe J, et al. Nature Medicine. 2025;31:2054-2061.＜血圧管理と認知症リスク＞：高血圧患者への厳格な血圧管理が認知症リスク低減高血圧症と糖尿病は認知症の主要なリスクファクターです。中国で行われた高血圧患者（糖尿病患者約9％）を対象とした48ヵ月間のRCTで、厳格な血圧管理（130/80mmHg未満）により認知症のリスクが統計学的に有意に低下しました（リスク比：0.85）。

普段、私たちが何気なく口にしているハムやソーセージ、甘いジュースや菓子パン。手軽で美味しいこれらの食品が、実は私たちの健康に静かな影響を及ぼし続けている…。2025年6月に医学雑誌Nature Medicine誌に発表された論文1）は、加工肉、砂糖入り飲料、トランス脂肪酸といった「超加工食品」の成分が、さまざまな病気のリスクを高めることを改めて浮き彫りにしています。今回は、この研究の結果を、私たちの生活に身近な例を交えながら解説していきます。「少しだけ」でも危ない？ 加工肉・甘い飲み物・トランス脂肪酸の新常識この研究がとくに注目されるのは、非常に慎重な分析手法を用いている点です。多くの研究結果を統合し、あえて控えめに見積もってもなお、健康への悪影響が確認された点に大きな意義があります。ここからは、この研究で分析された、加工肉、甘い飲み物、トランス脂肪酸、それぞれのリスクについてみていきましょう。（1）加工肉のリスクまず研究では、ハムやソーセージ、ベーコンなどの加工肉を日常的に食べることが、2型糖尿病や大腸がんのリスクを高めると結論付けています。具体的には、毎日わずかな量（0.6〜57g）を食べるだけでも、2型糖尿病のリスクが平均で11％以上、大腸がんのリスクが平均で7％以上高まることが示されました。さらに衝撃的なのは、そのリスクの増え方かもしれません。摂取量が増えるほどリスクは上がり続けますが、とくに「0から1のところ」でリスクが最も急激に上昇することがわかりました。これは、「少しなら安全」という考えが通用しない可能性を示唆しています。たとえば、平均的に約50gの加工肉を毎日食べる人は、2型糖尿病のリスクは約30％、大腸がんのリスクは約26％増加すると試算されています。これは、標準的なサイズのホットドッグ1本、ソーセージ2〜3本、ベーコン（スライス）2枚程度に当たります。アメリカに住む私には耳の痛い話で、日本でもこのぐらいの量はさまざまな食事を通して登場しているかもしれません。（2）砂糖入り飲料のリスク炭酸飲料やスポーツドリンク、甘い缶コーヒーやジュースといった砂糖入り飲料も同様です。これらの飲料を日常的に飲むことで、2型糖尿病や心筋梗塞などの虚血性心疾患のリスクが高まるという結果が報告されています。こちらも比較的少量の摂取からリスクは上昇し、1日当たり250g（大きめのコップ1杯強）の摂取で、2型糖尿病のリスクは約20％増加すると報告されています。喉が渇いたときに、水やお茶の代わりに甘い飲み物を選ぶ習慣がある方は、注意が必要かもしれません。（3）トランス脂肪酸のリスクまた、今回の研究では、「食べるプラスチック」とも呼ばれるトランス脂肪酸についても分析されました。マーガリンやショートニング、それらを使ったパン、ケーキ、ドーナツ、揚げ物などに含まれることのある成分です。結果は、トランス脂肪酸の摂取が虚血性心疾患のリスクを明確に高めることを裏付けています。摂取エネルギーのわずか0.25〜2.56％をトランス脂肪酸から摂るだけで、リスクは平均3％以上高まりました。現在はWHOもそのリスクを訴え、世界中で使用を制限する動きが広がっています。この研究結果は、その動きの正しさを改めて後押しするものといえるでしょう。なぜ体に悪いのか、その仕組みとは？では、なぜこれらの食品は体に良くないのでしょうか。論文では、いくつかのメカニズムが指摘されています。たとえば加工肉は、塩分や飽和脂肪酸が多いだけでなく、保存のために使われる亜硝酸ナトリウムなどの添加物が、体内で有害物質に変化する可能性が指摘されています。また、砂糖入り飲料の過剰な糖分は、体内の炎症を引き起こしたり、内臓脂肪を増やしたりします。さらに、これらの超加工食品は、共通して腸内環境のバランスを崩し、悪玉菌を増やしてしまう可能性なども指摘されています。少しの気配りで未来の健康を守る今回の研究結果は、加工肉、砂糖入り飲料、トランス脂肪酸の摂取を控えるべきだという、これまでの食事ガイドラインを科学的に強く支持するものとなっています。これらの食品が広く消費され、関連する病気が多いことを考えると、決して軽視はできません。もちろん、この研究にも限界はあります。食生活の自己申告に基づく観察研究であること、他の生活習慣の影響を完全に排除できないことなどです。しかし、私たちの健康を守るための重要なヒントを与えてくれているとも思います。日々の食事の選択が、10年後、20年後の自分の健康がどうあるかを左右します。普段の買い物や食事の際に、砂糖入り飲料を水やお茶に変えてみたり、加工食品を新鮮な食材に置き換えてみたりと、日々の食生活を少し見直してみてもいいかもしれません。その小さな一歩が、未来の健康への大きな投資となるのかもしれません。参考文献・参考サイト1）Haile D, et al. Health effects associated with consumption of processed meat, sugar-sweetened beverages and trans fatty acids: a Burden of Proof study. Nat Med. 2025 Jun 30. [Epub ahead of print]

　Lebanese UniversityのNagham Jouni氏らは、加糖ドリンク、人工甘味料入りドリンク、ソフトドリンクの摂取とアルツハイマー病リスクとの関連性を評価するため、プロスペクティブコホート研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Aging & Mental Health誌オンライン版2025年6月13日号の報告。　2024年9月までに公表された研究をPubMed、Scopus、Web of Scienceデータベースより網羅的に検索し、甘味料入りドリンクとアルツハイマー病リスクとの関連を報告した観察研究を抽出した。ランダム効果モデルを用いて、プールされた相対リスク（RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。バイアスリスクの評価にはROBINS-Iツール、エビデンスの確実性の評価にはGRADEアプローチを用いた。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした9件の研究のうち、7件をメタ解析に含めた。・加糖ドリンクの摂取量増加とアルツハイマー病リスク上昇との関連が認められ（RR：1.49、95％CI：1.03〜2.15、I2＝79.0％）、用量反応解析において線形関係が認められた。・人工甘味料入りドリンクもアルツハイマー病リスクと正の相関が確認された（RR：1.42、95％CI：1.14〜1.78、I2＝0.0％）。・ソフトドリンクとの有意な関連は認められなかった（RR：1.13、95％CI：0.83〜1.55）。・加糖ドリンク、人工甘味料入りドリンクにおけるエビデンスの確実性は、中程度であった。　著者らは「加糖ドリンク、人工甘味料入りドリンクの摂取量増加は、アルツハイマー病リスクを上昇させる可能性がある。認知機能低下やアルツハイマー病予防には、砂糖の摂取量を減らすことを目的とした公衆衛生上の推奨事項の根拠を強化するためにも、このメカニズムを明らかにし、さらなる研究が求められる」と結論付けている。

　GLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）は、グルコースレベルを効果的に低下させ大幅な体重減少を促進することから、糖尿病や肥満症の治療薬として広く使用されている。一方、サルコペニアは筋肉量と筋力の低下を特徴とする進行性の疾患で、とくに高齢者に多くみられ、2型糖尿病の高齢者では、サルコペニアの有病率が非糖尿病患者に比べて2～3倍高いとされる。こうした背景から、GLP-1RAセマグルチドによる治療を受けた2型糖尿病の高齢者における筋肉量・筋力・筋機能の変化を調査したShijiazhuang People's Hospital（中国・河北）のQingjuan Ren氏らによる研究が、Drug Design, Development and Therapy誌オンライン版2025年7月3日号に掲載された。　2022年1月～12月にShijiazhuang People's Hospitalでセマグルチド治療を開始した2型糖尿病の高齢患者（65歳以上）を対象とした。年齢、性別、BMI（ベースライン時）、糖尿病罹患期間、併存疾患に基づいて傾向スコアマッチングを行った。対照群はベースライン時の特性は試験群と同等で、GLP-1RAやDPP-4阻害薬の投与を受けていなかった。ベースライン時と6ヵ月ごとに参加者の筋肉量・筋力・筋機能を評価し、24ヵ月追跡した。　主な結果は以下のとおり。・セマグルチドによる治療を受けた220例と対照群212例が解析対象となった。参加者のサルコペニアの有病率は27.7％であった。・両群の特性はベースライン時には有意差を認めなかったが、24ヵ月後にはセマグルチド治療群は対照群と比較して、BMIと筋肉量が有意に減少した。・セマグルチド治療群では、全例においてBMIが試験期間を通じて継続的に減少した。・セマグルチド治療群では、骨格筋量指数（SMI）の減少傾向は6ヵ月目から現れ、12ヵ月目から有意な減少となった。握力は男性では当初改善したがその後低下し、女性では低下し続けた。歩行速度は男女ともに有意に低下した。・多変量解析により、セマグルチドの投与量、ベースライン時のSMI、歩行速度が筋力低下の独立した予測因子であることが同定された。　研究者らは「セマグルチドの使用は、高齢の2型糖尿病患者において体重を効果的に減少させる一方で、筋肉量・筋力・筋機能を低下させた。この影響は高用量使用において、また元々サルコペニアを有する患者において、とくに顕著だった。セマグルチド投与時は高齢患者個々のリスクとベネフィットを評価し、適切なモニタリングと介入を実施することがきわめて重要である」とした。

　2025年5月、HER2陽性の治癒切除不能な進行・再発胃がんの1次治療において免疫チェックポイント阻害薬（ICI）ペムブロリズマブ併用療法が承認された。これまでもHER2陰性胃がんには化学療法＋ICI併用療法が使われてきたが、今回の適応拡大によりHER2発現にかかわらず、ペムブロリズマブが1次治療の選択肢として加わることになる。　6月23日にMSDが開催したメディアセミナーでは、愛知県がんセンターの室 圭氏が登壇し、「胃がん一次治療の新たな幕開け～HER2陽性・陰性にかかわらず免疫チェックポイント阻害薬が使用可能に～」と題した講演を行った。室氏　今回新たに承認されたペムブロリズマブ併用レジメンは、CAPOXまたはFP＋トラスツズマブ＋ペムブロリズマブという「4剤併用療法」だ。承認の根拠となったのは第III相国際共同KEYNOTE-811試験であり、未治療のHER2陽性胃がん患者を対象に、これまでの標準治療であるトラスツズマブ＋化学療法（CAPOXまたはFP）にペムブロリズマブを上乗せする群と、プラセボ群を上乗せする群を比較した。　結果として、ペムブロリズマブ群は全生存期間（OS）・無増悪生存期間（PFS）ともに有意な延長が確認された。具体的には、CPS1以上の集団におけるOSのハザード比（HR）は0.79、PFSのHRは0.70と、いずれも統計学的有意差をもってICI併用の有用性が証明された。免疫関連有害事象として甲状腺機能低下、肺臓炎、大腸炎などが報告されたが、おおむねマネジメント可能な範囲だった。　ただし、本試験ではCPS1未満の患者には有効性が認められず、今回の承認もHER2陽性かつCPS1以上の症例に限定された。バイオマーカーとして、HER2およびPD-L1の両方を測定し、いずれも陽性であることが投与条件となる。とくにPD-L1はコンパニオン診断薬として22C3抗体を用いたCPS測定が必須となる点には注意が必要だ。　HER2陽性胃がんにおいては、ToGA試験でトラスツズマブ＋化学療法が承認された2011年以降、長年1次治療が変わっていなかった。今回の改訂により、初めてICIが1次治療に組み込まれ、14年ぶりのパラダイムシフトが起きたといえる。4バイオマーカー同時検査が一層重要に　ほかのがん種同様、胃がん診療においてもバイオマーカー検査が非常に重要となっている。現在の胃がん治療では、「HER2」「PD-L1」「MSI」「Claudin18.2」の4つのバイオマーカー検査が推奨されている。　日本胃癌学会では2024年4月に「切除不能進行・再発胃癌バイオマーカー検査の手引き」を発出し、1次治療開始前に4つのバイオマーカー検査を同時実施するよう推奨してきた。同時実施が難しい場合には1次治療の決定に直結するHER2とClaudin18.2検査を優先するよう推奨したが、今回のペムブロリズマブ承認を受け「手引き」を改訂し、PD-L1検査とMSI/MMR検査もできる限り一緒に検査すること（4検査同時）を強く推奨するかたちとなった。加えて、施設や患者さんの事情等でそれがかなわない場合もあるため、状況に応じて適宜適切に対応するように、との旨が付記された。　また、PD-L1検査にはニボルマブに対する28-8検査とペムブロリズマブに対する22C3検査の2種類がある。1次治療前のPD-L1検査はペムブロリズマブのコンパニオン診断薬である22C3検査に限定されるが、ペムブロリズマブ非適応の場合には、この検査値を読み替えることでニボルマブ投与も検討できるとした。新規治療で大きな変化、バイオマーカー二重陽性など治療選択の難しさも残る　今回、切除不能胃がんの1次治療は、HER2陽性・陰性にかかわらずICIを含むレジメンが標準の選択肢となった。日本における胃がん罹患率・死亡率はともに減少傾向にあるが、それでも依然として高い水準にあり、とくに高齢者層での罹患が増加している。実臨床では70歳以上の患者が大半を占め、90代も珍しくない印象だ。高齢・多疾患併存の患者に対し、治療選択には柔軟性と個別化が求められる中で、ICI＋抗HER2療法の1次治療導入により、HER2陽性例における免疫治療の地位が確立されたことは治療戦略に大きな変化をもたらすと考えられる。　一方、HER2陽性かつCPS1以上という適応は、全体の胃がん患者の約10～15％と限られており、HER2陰性であればICI＋化学療法やClaudin18抗体ゾルベツキシマブ＋化学療法など、多様なレジメンから選択する必要がある。また、HER2陽性かつClaudin 18.2陽性など、バイオマーカーがオーバーラップする症例における治療選択の難しさもある。こうした依然残る臨床上の課題に対し、今後の議論や一層の治療開発が待たれる。

　国立がん研究センターがん対策研究所（所長：松岡 豊）は、2021年に死亡した患者の遺族を対象に、人生の最終段階で受けた医療や療養生活の実態を把握する全国調査を実施し、その結果をまとめ、公表した。　今回の調査は、新型コロナウイルス感染症の流行期とアンケート実施時期が重なったことから、特殊な社会環境下における人生の最終段階の医療や療養生活に関する情報も得られた。　調査対象は、がんを含む主要10疾患（がん、心疾患、脳血管疾患、肺炎、腎不全、血管性などの認知症、アルツハイマー病、慢性閉塞性肺疾患、誤嚥性肺炎、老衰）により死亡した患者の遺族1万890人。また、この調査は、2018～19年度に実施した調査と同一の調査項目を用いており、一定の比較ができるもの。最後に患者が望む場所で過ごせた割合は37～60％【死亡場所で受けたケアの質について】　「医療者はつらい症状にすみやかに対応していた」とする割合は65～81％であり、がん・心疾患・脳血管疾患では前回より2～3ポイント低下していた。とくに老衰（80.7％）とがん（79.3％）が高い値だった。「死亡場所での医療に満足していた遺族」は65～81％であり、がん・肺炎・腎不全では前回より2～5ポイント増加した。【医療に関する希望の話し合いについて】　「医師と患者の間で最期の療養場所について話し合いがあった」という割合は23～53％であり、がんを含む5疾患では、前回より8～17ポイント増加した。とくにがん（52.9％）、老衰（39.7％）、慢性閉塞性肺疾患（39.5％）の順で高い値だった。【新型コロナウイルス感染症の看取りへの影響について】　「入院・入所していたため、面会制限により思うように面会できなかった」とする遺族の割合は61～82％だった。とくにがんでは、面会制限を避けて自宅療養を選択した割合が11％と相対的にやや高くなっていた。また、「面会制限で思うように面会できなかった割合」では、アルツハイマー病（81.5％）、誤嚥性肺炎（80.9％）、肺炎（78.8％）の順で高い値だった。【死亡前1ヵ月間の療養生活の質について】　「からだの苦痛が少なかった」とされた割合は37～53％であり、がんでは前回から4ポイント低下した。とくに老衰（52.5％）、アルツハイマー病（49.6％）、認知症（49.1％）の順で高かった。患者などが望んだ場所で過ごせた割合は37～60％であり、がんを含む5疾患では、前回より2～15ポイント増加した。

　脳卒中後の慢性期失語症において、第7頸神経（C7）の神経切離術＋3週間の集中的言語療法（SLT）は3週間のSLT単独と比較して、6ヵ月間の試験期間中、言語機能がより大きく改善し、重篤な有害事象および長期にわたる煩わしさを伴う症状や機能喪失は報告されなかった。中国・復旦大学のJuntao Feng氏らが、多施設共同評価者盲検無作為化試験の結果を報告した。脳卒中後の慢性期失語症の治療は困難で、SLTが主な治療法だが有効性の改善が求められている。また、SLTをベースとした付加的かつ持続的効果をもたらす新たな治療技術は提案されていなかった。BMJ誌2025年6月25日号掲載の報告。集中的言語療法単独と比較した無作為化試験を中国4施設で実施　脳卒中後の慢性期失語症患者におけるC7神経切離術＋SLTとSLT単独を比較した試験は、中国大陸の4施設で、左半球の脳卒中後1年以上失語症を有する40～65歳を対象に行われた。　被験者は、右側C7神経切離術＋SLT群（併用治療群）またはSLT単独群（対照群）に1対1の割合で無作為に割り付けられ、治療施設による層別化も行われた。併用治療群では、右側C7神経切離術の1週間後に3週間のSLTが開始された。対照群では1週間の待機後に3週間のSLTが開始された。　主要アウトカムは、ベースラインから治療終了（無作為化後1ヵ月）時点の60項目Boston Naming Test（BNT）スコア（範囲：0～60、高スコアほど語想起機能が良好であることを示す）の変化であった。　副次アウトカムは、Western Aphasia Battery（WAB）を用いて算出した失語症指数（AQ）に基づく失語症重症度の変化、脳卒中後のQOLとうつ病に関する患者報告アウトカムなどであった。1ヵ月時点のBNTスコアの平均変化、併用治療群11.16 vs.対照群2.72　2022年7月25日～2023年7月31日に、脳卒中後失語症と診断された1,086例のうち322例が適格性のスクリーニングを受け、50例の適格患者が併用治療群と対照群に無作為化された（各群25例）。　50例の神経損傷から試験組み入れまでの期間中央値は、併用治療群28.8ヵ月（四分位範囲：21.2～45.0）、対照群25.3ヵ月（17.7～37.6）。中国版WABの分類基準に基づき、45例が非流暢性失語症（Broca失語症37例を含む）、5例が流暢性失語症であった。50例のうち42例が上肢の痙性麻痺を有し平均痙性度は1度（軽度痙性）であった。　ベースラインから1ヵ月時点までのBNTスコアの平均変化は、併用治療群11.16ポイント、対照群2.72ポイントであった（群間差：8.51ポイント［95％信頼区間[CI]：5.31～11.71］、p＜0.001）。BNTスコアの群間差は、6ヵ月時点でも安定して維持されていた（群間差：8.26ポイント［95％CI：4.16～12.35］、p＜0.001）。　AQも併用治療群が対照群と比較して有意に改善した（1ヵ月時点の群間差：7.06ポイント［95％CI：4.41～9.72］、p＜0.001）。また、患者報告に基づく日常生活動作（ADL、バーセルインデックスで評価、1ヵ月時点の群間差：4.12［95％CI：0.23～8.00］、p＝0.04）、脳卒中後うつ（6ヵ月時点の群間差：－1.28［95％CI：－2.01～－0.54］、p＝0.001）も同様であった。　治療に関連した重篤な有害事象は報告されなかった。

　非輸血依存性（NTD）αサラセミアまたはNTD βサラセミアの成人患者において、開発中の経口ピルビン酸キナーゼ活性化薬mitapivatはヘモグロビン値を上昇させ疲労感を改善し、新たな経口治療薬となる可能性があることが示された。レバノン・American University of Beirut Medical CenterのAli T. Taher氏らENERGIZE investigatorsが第III相の国際無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ENERGIZE試験」の結果を報告した。NTDサラセミアは無効造血と溶血性貧血によって特徴付けられる遺伝性疾患で、長期の合併症、QOL低下、早期死亡をもたらす。βサラセミアに対する承認された経口疾患修飾治療薬はなく、αサラセミアに対しては承認薬がなかった。Lancet誌2025年6月19日号掲載の報告。1日2回100mgを24週経口投与し、ヘモグロビン値上昇を評価　ENERGIZE試験は、NTD αサラセミアまたはNTD βサラセミアの成人患者におけるmitapivatの有効性と安全性を評価した世界18ヵ国70病院で行われた試験。非盲検の延長試験も行われている。対象は18歳以上、NTD αサラセミアまたはNTD βサラセミアでヘモグロビン値10g/dL以下の患者を適格とした。　被験者は、ブロック無作為化法を用いた中央双方向応答テクノロジーシステムを介して、mitapivat群（1日2回100mgを24週経口投与）またはプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。ベースラインのヘモグロビン値とサラセミアの遺伝子型による層別化も行われた。　試験に関わる全員が、主要エンドポイントの解析のために試験の盲検化が解除されるまで、被験者の治療割り付けを知らされなかった。　主要エンドポイントは、ヘモグロビン反応（12～24週目の平均ヘモグロビン値がベースラインから1.0g/dL以上上昇）で、無作為化された全被験者を対象に解析した。安全性は、試験薬の投与を少なくとも1回受けた全患者を対象に解析した。平均ヘモグロビン値1.0g/dL以上上昇、mitapivat群42％、プラセボ群2％　2021年11月8日～2023年3月31日に、235例がスクリーニングされ、そのうち194例（女性123例［63％］、男性71例［37％］）が試験に登録された。130例がmitapivat群に、64例がプラセボ群に無作為化され、この194例を有効性解析集団（FAS）とした。　各群1例について、無作為化されたが治療薬の投与を受けず、これら被験者は安全性解析集団から除外された（mitapivat群129例、プラセボ群63例）。mitapivat群の7例、プラセボ群の1例が24週間の二重盲検試験期間が終わる前に治療を中断している。　ヘモグロビン反応を呈したのはmitapivat群55/130例（42％）、プラセボ群1/64例（2％）であった（最小二乗平均差：41％［95％信頼区間：32～50］、両側のp＜0.0001）。　有害事象は、mitapivat群107/129例（83％）、プラセボ群50/63例（79％）で報告された。mitapivat群で多く報告された有害事象は頭痛（29/129例［22％］vs.プラセボ群6/63例［10％］）、初期不眠症（18例［14％］vs.3例［5％］）、悪心（15例［12％］vs.5例［8％］）、上気道感染（14例［11％］vs.4例［6％］）であった。死亡は報告されなかった。

　関節リウマチ、炎症性腸疾患（IBD）、乾癬などの自己免疫疾患の罹患者は、一般集団に比べてうつ病、不安症（不安障害）、双極症（双極性障害）などの気分（感情）障害の発症リスクが約2倍高いことが、新たな研究で明らかになった。このようなリスク上昇は、男性よりも女性で顕著であることも示されたという。英エディンバラ大学臨床脳科学センターのArish Mudra Rakshasa-Loots氏らによるこの研究結果は、「BMJ Mental Health」に6月10日掲載された。　Rakshasa-Loots氏らはこの研究で、慢性炎症は抑うつ障害や不安症などの精神疾患の発症と関連していることを踏まえ、慢性炎症状態に置かれている自己免疫疾患患者では、精神的な健康問題を抱える割合が高いのではないかと考えた。この仮説を検証するために同氏らは、英国で新たに実施された大規模な健康調査（Our Future Health）に参加した18歳以上の成人156万3,155人のデータを解析した。この研究への参加にあたり、参加者は自身の身体的および精神的健康の履歴を報告していた。自己免疫疾患として、関節リウマチ、バセドウ病、IBD、全身性エリテマトーデス、多発性硬化症、乾癬の6つを対象としたところ、該当者は3万7,808人であった。　その結果、自己免疫疾患を有する人では、一般集団と比較して生涯に気分障害（うつ病、不安症、双極症）の診断歴を有する割合が有意に高いことが明らかになった（28.8％対17.9％、P＜0.001）。気分障害の種類別に検討しても、結果は同様であった。また、自己免疫疾患を有する人では、現在抑うつ症状を有している（PHQ-9スコア≧10）割合が18.6％（一般集団10.5％）、現在不安症状を有している（GAD-7スコア≧8）割合が19.9％（同12.9％）であり、いずれも有意に高かった。　さらに、ロジスティック回帰モデルを用いた解析の結果、自己免疫疾患を有する人では一般集団と比べて気分障害を発症する可能性が有意に高く、オッズ比は1.86（95％信頼区間：1.82〜1.90）であった。この結果は、年齢、性別、気分障害の家族歴などの関連因子で調整後も維持された（オッズ比1.48、P＜0.001）。　研究グループは、「これらの結果は、慢性炎症への曝露が気分障害のより大きなリスクと関連している可能性があるという仮説を裏付けている」と結論付けている。　さらに本研究では、性別ごとに気分障害の有病率を比較した結果、同じ身体疾患を有する場合でも、女性の方が男性よりも一貫して有病率が高いことも示された。具体的には、免疫疾患を有する人における生涯の気分障害の有病率は女性31.6％、男性20.7％、免疫疾患のない人では女性21.9％、男性12.7％であった。　研究グループは、「理論的には、性ホルモン、染色体因子、抗体の違いにより、これらの性差を部分的に説明できる可能性がある」と述べている。また研究グループは、うつ病の女性は血流中の炎症性化学物質のレベルが高い傾向にあることを指摘し、「これにより、女性では自己免疫疾患の有病率が高くなるとともに、免疫反応がメンタルヘルスに及ぼす影響も強まる可能性がある。こうした複合的な要因により、本研究で観察された女性での気分障害の有病率の高さが説明できる可能性がある」と述べている。　以上の結果を踏まえ研究グループは、「自己免疫疾患と診断された患者、特に女性患者に対する臨床ケアに定期的な精神疾患のスクリーニングを組み込むことで、気分障害の早期発見と、患者に合わせた精神保健介入の提供が可能になるかもしれない」と提言している。また、慢性的な痛み、疲労、睡眠障害、社会的孤立など、自己免疫疾患に関連する他の問題が気分障害のリスクに寄与しているかどうかを特定するために、さらなる研究を行う必要があると付け加えている。

　糖尿病患者の血糖管理においてHbA1cは重要な指標となるが、今回、デジタルピアサポートアプリの活用により2型糖尿病患者のHbA1cが統計学的に有意に低下する可能性が示唆された。アプリ内のチャットを通じたコミュニケーションが患者個人の意思決定や行動に影響を与えている可能性があるという。研究は北里大学大学院 医療系研究科の吉原翔太氏によるもので、詳細は「JMIR Formative Research」に5月20日掲載された。　HbA1cは過去2～3か月間の平均血糖値を反映し、糖尿病合併症のリスクを予測するためのゴールドスタンダードとされている。しかし、2型糖尿病患者にとっては、健康的な行動を自ら採用し維持することが困難な場合もあり、HbA1cの適切な管理が難しい患者も少なくない。ピアサポートは、共通の経験や課題を持つ個人同士が互いに支援し合うことと定義されており、2型糖尿病患者の健康的な行動を促進するための効果的な戦略となる可能性が示唆されている。デジタルヘルスの技術進歩により、ピアサポートもアプリ上で行うことが可能となりつつある。しかし、このようなアプリが2型糖尿病の管理に及ぼす影響については、十分な検討がなされていない。このような背景を踏まえ、著者らは2型糖尿病患者のHbA1cコントロールに対するデジタルピアサポートアプリの効果を検証するために、前向きの単群パイロット研究を実施した。　本研究は、「TRY! YAMANASHI! 実証実験サポート事業」の一環として、2021年12月から2022年6月にかけて実施された。解析対象は、スマートフォンを所有する、山梨県内の医療機関を受診した2型糖尿病患者とした。参加者は医師からデジタルピアサポートアプリ「みんチャレ」（エーテンラボ株式会社）を紹介され、アプリ内の糖尿病管理グループに登録した。介入期間は3ヵ月間とし、参加者は糖尿病の標準治療に加え、このアプリの使用を奨励された。このアプリは、参加者がチャット機能を通じて活動記録や懸念を共有し、相互の関与と励ましによってHbA1c値の改善を図ることを可能にした。主要評価項目は、ベースラインからのHbA1cの変化量とした。　本研究には、21名の参加者（年齢中央値56歳）が含まれ、うち13名（61.9％）が女性だった。3ヵ月間の介入の結果、参加者のHbA1cはベースラインの7.1（±0.6）％から6.9（±0.1）％へと有意に減少した（P＜0.05、ウィルコクソンの符号順位検定）。同様に、体重も70.7（±12.7）kgから69.9（±12.4）kgに減少した（P＜0.05、ウィルコクソンの符号順位検定）。血圧に関しては、128.2（±12.5）mmHgから126.0（±12.9）mmHgへとわずかに減少したものの、統計的に有意ではなかった。また、1日1時間以上の身体活動を行う参加者の割合は、23.5％から58.5％へと増加した（P＜0.05、マクネマー検定）。　本研究について著者らは、「2型糖尿病の標準治療に加え、デジタルピアサポートアプリを使用することで健康的な行動が促進され、患者のHbA1c値が改善する可能性があることが示唆された。この結果は、リマインダーやチャット機能といったアプリの特定の機能に起因している可能性がある。チャットを通じたコミュニケーションは、個人の意思決定や行動に影響を与え、健全な行動を維持するためのオンラインコミュニティ内での行動規範形成に寄与している可能性もある」と述べている。　本研究の限界点については、サンプル数の少ない単群介入研究であったこと、主要評価項目にHbA1c値を採用したため、行動変化と検査値の間にタイムラグがあることなどを挙げている。

主治医は大病院です！ さぁ困った！Point多疾患併存では多職種連携、専門医とプライマリ・ケア医（かかりつけ医）の連携が重要。予後予測や再入院予測ツールをうまく使って患者の状態の概要を把握しよう。患者の身体機能や価値観や嗜好を聞き取り、治療やケアの方針決定に役立てよう。患者側の能力と治療による負荷のバランスから手掛かりを探ろう。症例84歳男性が某大学病院救急外来に失神したと来院した。少し離れて別居している息子が付き添いで一緒に来院した。かかりつけ医は大学病院だという。心筋梗塞でステント留置後、心房細動、慢性心不全で循環器内科にかかり、COPDで呼吸器内科に、陳旧性多発ラクナ梗塞と認知症で脳神経内科に、変形性膝関節症と腰部脊柱管狭窄症で整形外科に、大腸がん（手術適応はなく経過観察）で消化器外科にかかり、なんと5科にまたがり通院中であった。ここ1年で心不全の増悪で3回入院している。内服処方は抗凝固薬・抗血小板薬含め合計15剤もあり、失神を起こしやすい薬剤も数種類含んでいた。すべての薬剤を俯瞰的にみてくれる「かかりつけ医」は不在の状況であった。貧血を認めるものの以前とは大きく変化はなかった。頭部CTで軽度の左慢性硬膜下血腫を認め、脳神経外科にコンサルトするも、血腫の大きさや全身状態から入院や手術の適応はないとのこと。ダメ元で他科のDr.と相談するも「それはうちでの入院の適応じゃないですねぇ」と予想どおりのお返事。本人は以前の入院時に体幹抑制された経験から入院したくないとの希望だが、息子は憔悴した様子で「家は段差も多くて、年々歩き方もぎこちなくなり、また転倒しそうなので、何とか入院させてほしいのですが…」と入院を希望し、苛立ち始めている。主科が決まらず方針は絶賛迷走中。救急で担当した研修医、上級医は途方に暮れていた。おさえておきたい基本のアプローチマルモってなんだ!?主治医が大病院であるときに起きやすい問題にはどんなものがあるだろうか。慢性疾患で在宅ケア・緩和ケアへの移行を考慮する事例。慢性疾患が複数あり（多疾患併存）、各科に担当医がいて（ポリドクター）方針がまとまらない事例。ポリドクターのために起こるポリファーマシー（たとえば別の担当医の薬剤に対する副作用に薬剤が処方されるなど）。老年医学のアプローチが必要だが介入できていない事例。主治医が多忙ゆえに多職種連携がうまく機能していない事例。上記に加え心理・社会・家族問題が絡み合う複雑・困難な事例などだ。ここでは、主に多疾患併存とそこから起きる問題を論ずる。皆さんは多疾患併存という言葉があることはご存じだろうか？ 筆者自身それについて学生時代に講義を受けた記憶はなく、最初「マルチモビディティ」と聞いたらなんか強そうだなというイメージをもった。マルサなら国税局査察部、マルボウなら暴力団の事案を取り扱う警視庁組織犯罪対策部、マルモはマルチモビディティ（多疾患併存：multimorbidity）のこと。歴史をひもとくと、おおよそ2003年ごろから急激に出版物でみられるようになった。多疾患併存の定義は、長期にわたり2つ以上の慢性疾患が併存している状態である1）。「疾患とその合併症のことでしょう？」と誤解されがちだ。たとえば、糖尿病が悪化して、末梢神経障害や網膜症、腎障害を合併した事例の場合は中心に糖尿病、そのほかは治療コントロール不良で発症した合併症という関係だから、多併存疾患とは異なる。多疾患併存の場合、罹患期間の長短あれども慢性疾患が併存している状態を指す。言葉は知らなくても、多疾患併存の患者は皆さんの外来にもよく来るはずだ。日本では外来患者に多疾患併存患者が占める割合は52.3%にのぼり、ポリファーマシーとの強い相関を認める2）。併存疾患が2つの多疾患併存患者は全く慢性疾患のない患者と比較しER受診は1.28倍、併存疾患が4つ以上で2.55倍になり、また入院も多疾患併存患者全体では2.58倍高くなる3）。多疾患併存患者の医療コストは、概して倍以上に膨れ上がっており、今後多疾患併存患者への対応は医療経済における大きな課題だ。家庭医をかかりつけ医にするメリット多疾患併存患者は俯瞰的・総合的にみてくれるかかりつけ医の存在が大きい。家庭医の定義ともいえるACCCAは保たれているだろうか（表1）。今後高齢化社会が進み、大病院志向の患者が途方に暮れる機会も増えてくるだろう。表1　家庭医をもつメリットと大病院を主治医にもつデメリット画像を拡大する多疾患併存患者で困難な症例では、家庭医をかかりつけ医にもつのが一番よい。疾患の性格上、大病院にかからざるを得ない場合は、予後に最も影響を与え中心となる慢性疾患の担当医に主治医の役割を果たしてもらうか、多疾患併存患者対応が得意な医師（場合によっては別の病院や診療所の医師でもよい）にかかりつけ医となってもらうことがお勧めだ。責任の所在がわからないと、患者や家族はたらい回しにされたと感じ不快に思うだろう。現代の医原病ともいえる。マルモ(Multi-morbidity)のアプローチ法多疾患併存患者のアプローチ法は、Up to dateやNICE guideline、米国老年学会でそれぞれ紹介されているが、筆者はアリアドネの原則をお勧めする4）（図1）。ギリシア神話の逸話（テセウスを迷宮から脱出させるのにアリアドネが糸で手助けした）より、そのように名付けられた由緒正しい（？）アプローチ法だ。日本ではさしづめ、蜘蛛の糸アプローチもしくは、芥川アプローチとでもいえようか（いや全然違うし、ネーミングに絶望感が漂っている泣）。図1　アリアドネの原則画像を拡大するまず、このアプローチのポイントは、実現可能な治療目標を、患者、医師、多職種間で共有していくことだ。多疾患併存の患者のケアに乗り出すきっかけは、併存する疾患、もしくはそれらの治療薬の相互作用が生じてしまったときだ。実現可能な治療目標を考えるときに、まず患者の心身状態や治療の相互作用を評価するところから始まる。その評価には、性格などの心理的問題、住環境や社会的サポートのレベル、孤独などの社会的環境、患者自身の疾患への理解も影響する。次に、患者の嗜好を考慮に入れたうえで、患者の健康問題への治療介入の優先順位を付ける。多疾患併存の患者では、各科担当医がそれぞれの疾患に対し治療方針を立てるが、それらが競合することはしばしばある。治療の優先順位付けには、患者の予後のみならず、患者の価値観、嗜好も考慮に入れねば、治療目標を患者、医療者の双方が納得して共有することはできない。そして、優先順位を付けた治療介入を患者に最適化したマネジメントまで高める。この段階では介入によって予測される利益が有害事象より勝っているかに注目する。こうして評価、問題の優先順位付け、マネジメントを実行し、必ずフォローアップする。また、新たな状況の変化（たとえば、新たな病気への罹患や周囲の環境の変化）によって、再度評価からアプローチが必要になる。多疾患併存患者へのアプローチは流動的に千変万化するんだ。女心と秋の空、そして多併存疾患患者は状況が変わりやすい。ここまでアプローチの原則について解説してきたが、思い起こせば何十年も前から出来上がった多疾患併存患者の複雑な事例だ。救急外来での一期一会で解決できるようなことはめったにない。しかし、少しでも問題を解きほぐす手助けなら救急外来でもできるはずだ。そのために重要なポイントを学んでおこう。落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「既往症も内服薬もたくさんあったので難治性の便秘かと思って経過観察にしたら、大腸がんでした」多疾患併存患者が救急外来に今までになかった症状で来院すると、併存疾患や内服薬の影響ではないかと思考がとらわれやすい。多疾患併存患者では一般外来において診断エラーが1.83倍起こりやすいとの報告がある5）。とくに、高齢患者には多疾患併存患者の割合が多く、悪性腫瘍の見逃しは避けたいところだ。Point多疾患併存患者は診断エラーが起こりやすい！「多疾患併存患者の状態や治療の評価って、忙しい救急外来で何をしたらよいのでしょう？」多疾患併存患者の状態評価を、多忙な救急外来でどのようにしていけばよいのか？ 前述のとおり、多疾患併存患者は高齢者に多いので、高齢者総合評価（comprehensive geriatric assessment：CGA）は全体像の評価に有効だろう。しかし、忙しい救急外来で初診患者にくまなく行うことは難しい。ここではより簡略化したstart up CGAを紹介する（表2）。評価可能なものからやってみて、必要があれば外来主治医や入院担当医に引き継いで評価してもらおう。表2　start up CGA画像を拡大するPoint救急外来では多疾患併存患者の包括的評価はstart up CGAで簡潔に行うべし「多疾患併存患者の評価には心理・社会的問題も大事らしいけど、どのように評価すれば…？」多疾患併存患者の状態には心理・社会的問題も大きな影響を及ぼす。多疾患併存患者に精神疾患を合併すると救急外来への頻回受診が大きく増加すると報告されている6）。また、ホームレスの多疾患併存の患者の割合は一般人口の60代に相当し、救急外来受診率も一般人口と比べて60倍近くあると報告されている7）。救急外来で心理的問題を評価するにはMAPSO問診やPHQ-4が使いやすいだろう。また、社会的問題の把握にはsocial vital signs（HEALTH＋P）がもれなく把握できて有用だよ8,9）（表3）。表3　social vital signs（HEALTH＋P）（https://drive.google.com/file/d/1MZJRnd8ruUpE4kNjNO6ZmOOQ_50s_Yee/view）より改変画像を拡大するPoint多疾患併存患者の心理・社会的問題の評価にはMAPSO問診、PHQ-4やHEALTH+Pを使うべし多疾患併存患者の治療目標には予後予測が大事って聞くけど、どうすればいい？それぞれの慢性疾患が下降期（たとえば、急性増悪による入退院を繰り返す状態）でなければ、10年間の予測死亡率を算出する有用なツールがある。ePrognosisというサイト内でSuemoto indexが計算できる10）。サイトで患者の診療セッティングと、居住地で米国以外を選択すると入力画面が表示される。それぞれの項目を選択すると算出してくれる。一方、慢性疾患下降期で急性増悪を繰り返す場合、再入院を予測するツールとしてLACE indexがある11）。表4に算出方法を示す。A-scoreの重症か否かの判断は救急外来からの入院かどうかでする。4点以下が低リスク、5〜9点が中等度のリスク、10点以上が高リスクと判断する。表4　LACE index画像を拡大する終末期では予後に最も影響する疾患の予後予測ツールを用いるのがよい。一方で、複数臓器の障害ではPalliative Prognostic Scoreで30日死亡率をある程度予測可能だ12）。いずれの予測ツールも、ある程度イメージをつけるためと割り切って利用する。そこから、主治医や多職種で話し合い、在宅医療へ移行したり、advance care planningにつなげたりすればよいのだ。Point疾患ステージに合う予後予測ツールで状況を把握してよりきめ細やかなケアにつなげよう「前回救急受診した患者がまた来院しました。どうやら受診科、内服薬が多かったため、いくつかを勝手にやめていたようです」多疾患併存患者では治療負担（treatment burden）の増大が、自分の能力（capability）の許容量を越えてしまい病状が悪化することがある。かぜのときに毎食前に漢方薬を飲むだけでも飲み忘れてしまう筆者からすれば、毎食後に10剤近く間違えずに内服できる人はマジリスペクトです。内服薬だけでお腹いっぱいになってご飯が食べられない人、よくみるよねぇ。多疾患併存患者かつ内科病棟入院患者の約4割が薬剤関連の問題が原因で入院し、とくに薬剤の副作用やアドヒアランスの問題がきっかけだった13）。また、救急外来から入院した多疾患併存患者の約半数に治療上の対立を認めた（たとえば抗凝固薬を内服した患者に消化管出血を認めたなど）14）。お薬手帳にところせましと並べられた大量の薬剤名の記載をみると、カルテへの記録も面倒くさくなる。しかし、とくに多疾患併存患者では丁寧にチェックしないと足元をすくわれる。「くすりもリスク」、整理できる薬剤は主治医や処方医に依頼して減らすことで、患者の内服アドヒアランスも向上し有害事象も減って患者も医療者もハッピーになること請け合いだ。また、患者の能力に見合わない過度な生活習慣の指導がなされていることがある。多疾患併存患者にはガイドラインどおりにすべての生活指導を行うと、それがかえって治療負担となり逆にアドヒアランスが悪くなることがある。想像してみても、生活するために毎日朝から晩まで仕事をしながら、毎食後に血糖を測定しながら、毎日8,000歩を歩いて、週3で有酸素運動、食事は塩分制限…となると、患者も医療者もアンハッピーになる。優先順位に従い実現可能な生活習慣から指導するようにしよう。患者の生活を守るために生活指導をするのであって、生活指導して患者の生活が台なしになったのならとても笑えないのだ。Point内服アドヒアランスや薬剤有害事象に目を光らせ、治療対立が起きないように注意しよう「有害事象があったから薬剤中止ね。え？ 薬が一包化されてる!?」薬剤有害事象が起きたので、その薬剤中止を患者に説明し主治医にも報告、まではよかったが、詰めが甘〜い！ キャラメルマキアートの上の部分くらい甘〜い!! あなたがもし一包化されたものから色と印字を手がかりに目的の薬剤のみ取り出すことができるなら、海賊王にだってなれるはず!? 独居や老老介護で、周囲のサポートが得られない場合には絶望しかない。「〇〇えもん、たすけて〜」、「大丈夫だよ、□□太くん。多職種連携〜」。そう、こんなときのための多職種連携。ケアマネジャーやソーシャルワーカーから薬剤師や看護師、ヘルパーに連絡を取り、これ以上の薬剤有害事象を防ごう。とくに大病院の主治医で、訪問診療をした経験がない場合、どんなに想像力をたくましくしても、自宅で患者がどんな生活して、どんなことで困っているのかは診察室からは計り知れないものだ。実際に、自宅で患者と会っているケアマネジャーやヘルパー、訪問看護師の声に耳を傾けよう。ちなみに、多疾患併存患者に多職種連携とテレメディスンとを組み合わせることで救急外来で一泊入院するのと比較して22％コスト削減できたという15）。安い、早い、うまい！ 多職種連携って本当に素晴らしいですね！Point多職種との連携を密にして、重要な指示をチームでもれなく伝えて不要な受診を防ごうワンポイントレッスン患者の対応能力と治療負担のバランス患者の対応能力（capability）と治療負担（treatment burden）のバランスに注目するとアプローチしやすい。どのようなバランスかを図2、表5に示す。図2　患者の対応能力と治療負担のバランス画像を拡大する表5　患者の対応能力と治療負担患者の対応能力を上げて、治療負担を減らす方向に働きかけることで崩れかけたバランスをもち直すことができる。どの要素が負担になっているのか、もしくは対応能力が足りないのかを把握することで、複雑な事例のなかでレバレッジポイントを見出し問題解決の糸口がつかめる。何事もバランスが大事だ。遊びも勉強も大事。お金も大事だが、学際的な仕事をすることも大事。給料が安いなんて文句言わないで、勉強できる環境で仕事ができることをありがたいと思おう、ネ、〇〇センセ!?勉強するための推奨文献 Farmer C, et al. BMJ. 2016;354:i4843. Muth C, et al. BMC Med. 2014;12:223. Muth C, et al. J Intern Med. 2019;285:272-288. Boyd C, et al. J Am Geriatr Soc. 2019;67:665-673. Mercer S, et al., eds. ABC of Multimorbidity. John Wiley& Sons. 2014. 佐藤健太 著. 慢性臓器障害の診かた、考えかた 中外医学社. 2021. 参考 1） NICE guideline 2016 2） Aoki T, et al. Sci Rep. 2018;8:3806. 3） Soley-Bori M, et al. Br J Gen Pract. 2020;71:e39-e46. 4） Muth C, et al. BMC Med. 2014;12:223. 5） Aoki T, Watanuki S. BMJ Open. 2020;10:e039040. 6） Gaulin M, et al. CMAJ. 2019;191:E724-E732. 7） Bowen M, et al. Br J Gen Pract. 2019;69:e515-e525. 8） Mizumoto J, et al. J Gen Fam Med. 2019;20:164-165. 9） Terui T, et al. J Gen Fam Med. 2020;21:92-93. 10） Suemoto CK, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72:410-416. 11） Wang H, et al. BMC Cardiovasc Disord, 14：97, 2014 12） Maltoni M, et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:240-247. 13） Lea M, et al. PLoS One. 2019;14:e0220071. 14） Markun S, et al. PLoS One. 2014;9:e110309. 15） Pariser P, et al. 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小児気道異物今回は、小児気道異物についてお話しします。「咳が続く」「熱が出た」など風邪様症状で受診する小児は多いですが、それらは本当に風邪ですか？症例1歳3ヵ月、男児咳嗽が出現したため5日前に近医を受診し、急性上気道炎として経過観察されていた。症状が持続し、2日前から発熱も認めるようになったため、近医を再診した。このような症例は、小児を診察していると非常によく遭遇すると思います。保育園に通う幼児は、しょっちゅう風邪をひいて発熱することもしばしば。たいていは急性上気道炎ですが、そんな数ある症例の中に「気道異物」は隠れています。気道異物とは？気道異物とは、本来であれば食道へ向かうべきものが誤って気管や気管支に入ってしまう状態を指します。とくに2歳未満の乳幼児に多く、男児にやや多い傾向があります。原因となるのは、ナッツ類や豆などの食べ物のほか、ビーズやボタン、ビニール片なども含まれます。この時期の小児はまだ犬歯や臼歯が生えそろっておらず、咀嚼力が不十分です。また、咳反射も未熟なため、異物が気道に入っても上手に吐き出せません。こうした身体的特徴に加え、なんでも口に入れて確認しようとする発達段階の特性も、気道異物のリスクを高めています。診断が遅れる理由小児の気道異物の典型的な症状としては、「突然の咳き込み」「喘鳴」「呼吸苦」などが知られています。しかし、実際には「咳が続く」「熱が出た」など非特異的な症状で受診することが多く、初診医が気道異物を疑わないまま経過を追ってしまうケースも少なくありません。異物によっては症状が一時的に軽快するものもあり、その後の症状と結びつかなくなって診断が難しくなることもあります。たとえば、ビニール片のような薄く柔らかい異物は気管内で一旦固定されると喘鳴や咳が軽減し、症状が目立たなくなることがあります。これを「無症状期」と言います。気道異物を疑ったとしても、CTや気管支鏡などの検査は小児では被曝や鎮静のリスクがあるため、実施にためらいが生じやすい現実があります。そのため「明らかな所見がなければ様子をみる」という判断がされやすく、この慎重さが診断の遅れにつながる理由でもあります。診断の鍵は「問診」言葉で症状を説明できない乳幼児では、診察時の所見だけでは判断がつきにくく、保護者から得られる情報が診断の鍵となります。しかし、保護者自身がその情報を重要視していない場合もあるため、「何か口に入れていませんでしたか」「急な咳き込みはありませんでしたか」といった吸引エピソードを探る質問に加え、「おもちゃの部品が足りない」「食べ物が床に落ちていた」といった状況証拠を確認する質問も重要です。診察時に症状が落ち着いていたとしても無症状期を考慮し、吸引の可能性について尋ねる習慣を持つことも診断につながります。また、保護者からの申告がない場合でも、急に始まった咳嗽や喘鳴、治療抵抗性の肺炎などがある場合には、常に気道異物の可能性を頭の片隅に置いておく必要があります。実際の説明例咳が続いていて、熱も出てきました。なんだか呼吸も苦しそうです。何かを口に入れてむせたり、急に咳き込んだりしませんでしたか？あっ！そういえば、1週間くらい前にナッツを与えたところ、むせこんでいました。ちょっと様子をみていたら一旦落ち着いたので、今の咳とは関係ないと思い込んでいました。画像検査と治療方針左主気管支、カシューナッツ画像を拡大する問診で気道異物の可能性が示唆されたとき、次に考えるのが画像検査による裏付けです。しかし、ここでもいくつかの注意点があります。単純X線検査では、ナッツ類やビニール片などの異物は写らないことが多く、診断の決め手にはなりにくいのが実情です。Holtzkneht徴候といった教科書的な所見も、実臨床ではなかなか確認できません。CT検査は異物の描出に有用で、冒頭の症例のもととなった患児の左主気管支でカシューナッツを発見しました。しかし、CT検査は被曝や鎮静の必要性があるため、小児では実施のハードルは高いでしょう。確定診断および治療は、気管支鏡を用いた異物の摘出です。全身麻酔下での気管支鏡検査（主に硬性鏡）が必要となり、設備と経験のある施設での対応が前提となります。したがって、気道異物の可能性が否定できない場合には、専門施設への紹介を検討することが重要です。予防のために気道異物は診断・治療の難しさだけでなく、予防の視点も欠かせません。とくに乳幼児期は、口に入れることで物の形や質感を学ぶ発達段階にあるため、「なんでも口に入れてしまう」こと自体は自然な行動です。だからこそ、周囲の大人が環境を整えることが何より大切です。たとえば、節分の豆やナッツ類は5歳未満には与えない、ミニトマトやブドウなど球状の食品は4等分に切るか柔らかく調理する、食事中は遊ばず食べることに集中できる環境を整える、小さなパーツ付きのおもちゃで遊ぶときは目を離さない―こうした日常の注意が、事故の予防に直結します。実際、節分の時期には消費者庁から注意喚起の文書が毎年発表されています。また、保護者自身が「誤って吸い込む危険」に気付いていないことも多いため、医療者からの丁寧な声かけが有効です。日頃から予防のための一言を添えたり、「子どもの事故防止ハンドブック」（子ども家庭庁・消費者庁発行）など無料で入手できる資料を紹介したりすることも、保護者への啓発に役立ちます。気道異物は、ありふれた咳や発熱の陰にひそんでいることがあります。急に始まった咳や、なかなか治らない喘鳴の背景には、思いがけない異物が潜んでいるかもしれません。いつもの診察に吸引の可能性を一言加える習慣が大きな見落としを防ぐ力になるはずです。暑い日が続いているため、次回は「熱中症」をテーマにお話します。参考資料 1） 今井丈英 ほか. 日本小児呼吸器学会雑誌. 2018;29:114-121. 2） 吉井れの ほか. 日本小児外科学会雑誌. 2024;60:884-889. 3） Shlizerman L, et al. Am J Otolaryngol. 2010;31:320-324. 4） 日本小児科学会：Injury Alert（傷害速報）「No.045 ベビーフード（大豆）の誤嚥による気道異物」 5） 消費者庁：食品による子どもの窒息・誤嚥（ごえん）事故に注意!―気管支炎や肺炎を起こすおそれも、硬い豆やナッツ類等は5歳以下の子どもには食べさせないで― 6） 消費者庁：子どもを事故から守る！事故防止ハンドブック

停電・断水下の避難所診療、現場の医師が迫られる判断は？大規模災害発生から2日目の夜。停電と断水が続く中、ある避難所に医療チームが臨時診療所を設置しました。避難者は300人以上、高齢者が多数を占め、冷え込んだ体育館に雑魚寝状態。照明もなく、トイレも使えない劣悪な環境です。停電・断水下の避難所の様子　写真提供：筆者その中に、車椅子に座ったまま動けずにいる高齢女性がいました。避難後から排泄もできず、表情には疲弊の色が濃い状態でした。声をかけると意識は清明です。本人は「横になると、もう起きられなくなる」と訴えました。右下腿に痛みと軽度の腫脹を認めましたが、身体診察は困難でした。仰臥位も拒否し、視診・触診にも限界があります。診療スペースは避難者の目の前の一角であり、プライバシーも照明も十分に確保できない状況です。この状況下で患者さんを診る場合、どのように評価し、判断し、次の行動につなげればよいでしょうか？ 検査、処置、搬送判断、避難所内外のケアなど、現場の医師は多くの判断を迫られます。限られた環境での診察避難所では、通常の医療とはまったく異なる制約の中で判断と対応を迫られます。この事例では、持参したポータブルエコーを活用し、腓骨の遠位部に骨折を疑う所見を確認しました。X線が使えない環境においても、エコーによる骨折のスクリーニングは非常に有用で、とくに四肢長管骨骨折では感度93％、特異度92％という報告もあります1）。骨折エコー画像　　写真提供：筆者画像を拡大する応急処置として、簡易シーネで患部を固定しましたが、問題はその後の対応でした。避難所にとどめておくことは不適切であり、まずは近隣病院に問い合わせました。しかし病院側もすでに手一杯で受け入れ困難でした。被災地外の医療機関までは6時間以上かかる道路状況です。結局、翌朝再評価のうえ、手術適応がなければ福祉避難所への移送を検討する方針としました。診断のその先へ：適切な支援につなげるための連携災害時には高齢者が自力で避難しない・できないケースが多いことは世界的にも報告されており2）、こうした複雑な調整が必要な場面では、DMAT本部や行政が設置する保健医療福祉調整本部との連携が重要です。患者の搬送先の調整や、リソースの割り振りを一元的に把握している本部が存在すれば、支援チームの動きも円滑になります。しかし現実には、その連携が整う前に、目の前の判断を迫られることも少なくありません。「誰かが搬送してくれるだろう」と考えるのではなく、自ら搬送先を確保し、手段を調整し、必要なら自分たちで搬送を行うという覚悟が求められます。この症例から学べることは、「診断技術」よりも、「要支援者をいかに適切な支援につなげるか」という視点です。とくに高齢者や要介護者は災害時要配慮者であり、その生活の質や命に直結する判断を、きわめて限られた条件下で求められます。迷ったとき、「この人が自分の家族だったらどうするか」を問い直すことで、行動が変わることがあります。そして、その一歩を踏み出す覚悟が、医療者の災害対応を支える原動力になるのだと思います。 1） Chartier LB, et al. Use of point-of-care ultrasound in long bone fractures: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2017;19:131-142. 2） Dostal PJ, et al. Vulnerability of Urban Homebound Older Adults in Disasters: A Survey of Evacuation Preparedness. Disaster Med Public Health Prep. 2015;9:301-306.

マダニによる被害、今年は例年より多い印象こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、群馬県の赤城山麓の赤城高原にログハウスを建てて埼玉から引っ越した、大学の後輩宅に遊びに行ってきました。初日は夕方前に着いたので、せっかくだからと利根川と片品川の合流点あたりで釣りをしようと、橋のたもとに車を置いて川岸に向かいました。しかし、背丈を超えて生い茂った雑草に難渋、結局川岸に辿りつけず竿も振らないで敗退しました。挙句の果て、マダニを衣服に何匹も付けて車に戻ってしまい、取り除くのに十数分を要しました。幸い刺されはしませんでした（多分）が、真夏の群馬の川をちょっと舐めていたなと反省した次第です。そのマダニですが、学生時代、山登りでしょっちゅう刺されたものです。とくに比較的標高が低い山の藪漕ぎ登山で刺されることが多く、刺しているマダニを無理に取り除こうとして頭部や牙だけが皮膚に残ってしまうことも度々でした。さて、そんな昔話はさておいて、今年はマダニによる被害が全国で多発しているようです。仕事柄、全国の地方紙やテレビ局のニュースサイトをチェックすることが多いのですが、例年よりもマダニ報道が多い印象です。この1ヵ月間の記事を日経テレコン等で調べたところ、以下のような記事がひっかかりました（これでもごく一部です）。重症熱性血小板減少症候群の症状があるネコの治療をした獣医師の死亡例も6月14日付毎日新聞「マダニに刺されて感染する重症熱性血小板減少症候群（SFTS＝マダニ感染症）のネコを治療した三重県内の獣医師が、その後SFTSで死亡していたことが13日、県獣医師会への取材で分かった。治療したネコから感染した可能性があり、県獣医師会から連絡を受けた日本獣医師会が診療時に注意するよう呼び掛けている。県獣医師会が作成した報告書によると、この獣医は4月下旬、SFTSの症状がある9ヵ月の雄雌1匹ずつを1週間から10日入院させ、検体を民間検査機関に送るとともに治療に当たった。獣医は5月6日になって虚脱感や食欲不振を訴え、8日夜に呼吸困難で病院へ搬送。検査でSFTSであることが分かり、担当医が感染症法に基づいて保健所に届け出た。医師は12日に死亡。ダニに刺されたような痕は確認されなかったという」6月25日付NHKニュース「愛知県豊田市はダニが媒介する感染症にかかった2人が6月、相次いで死亡したと発表しました。豊田市によりますと死亡したのは、いずれも市内に住む50代の女性と90代の男性です。2人はいずれも主にウイルスを持つマダニにかまれることで引き起こされる感染症、SFTS＝『重症熱性血小板減少症候群』に感染していたということです。このうち50代の女性は、草むらで除草作業を行ったあと、5月27日に発熱などの症状を訴え、10日後の6月6日、入院先の医療機関で死亡しました。90代の男性は、6月15日、発熱や筋肉痛などの症状があり入院しましたが、9日後の6月24日に死亡し、その後、SFTSへの感染がわかったということです」。6月30日付朝日新聞「マダニを通じてウイルスに感染する人獣共通感染症の重症熱性血小板減少症候群（SFTS）について今月、茨城県内の飼いイヌでも感染が確認されたことがわかった。5月には同県で、関東で初とみられるネコの感染も確認されていた。ダニやペットを通じた感染リスクが高まっている可能性がある」。7月2日付山陽放送ニュース「香川県綾歌郡内に住む70代の男性が、重症熱性血小板減少症候群（SFTS）により死亡したと発表しました。70代の男性は、6月23日に発症。その後、発熱や全身倦怠感・消化器症状・白血球減少・血小板減少などの症状が出て、きのう（7月1日）入院先の病院で死亡したということです。香川県によりますと、男性はマダニに咬まれたと推定されるということです。香川県内での死亡例は、今年2例目となります」。北海道ではダニ媒介脳炎、静岡では日本紅斑熱が7月3日付北海道放送ニュース「道央圏に住む70代の女性がマダニに刺され、ダニ媒介脳炎を発症しました。ダニ媒介脳炎の確認は国内で9例目で、すべて北海道で発生しています。道央圏に住む70代の女性は、6月上旬、自宅の庭で作業をしていたところ、背中をマダニに刺されていることに気が付きました。女性は数日後に頭痛や発熱などを発症し、刺されてから10日後に病院を受診しましたが、症状が治まらなかったことから、道立衛生研究所が検査するとダニ媒介脳炎であることが判明しました」。7月8日付中京テレビニュース「岐阜県は中津川市に住む60代の女性が、県内で初めてマダニが媒介する感染症に感染していたと発表しました。県によりますと女性は6月26日、自宅周辺の草刈り中、マダニにかまれたことに気づいたということです。その後、発熱や下痢などの症状が出たため、県内の病院を受診し検査したところ、7日にマダニにかまれることで発症するSFTS＝重症熱性血小板減少症候群だったことが分かりました。2013年からの報告開始以降、岐阜県で感染が確認されたのは初めてです」。7月8日付静岡放送ニュース「静岡県は7月8日、マダニが媒介する『日本紅斑熱』の患者と『重症熱性血小板減少症候群=SFTS』の患者が1人ずつ確認されたと発表しました。SFTSに感染した患者は死亡したということです。『日本紅斑熱』患者は2025年に入り14人で、すでに年間最多の患者が確認された2024年に並び、『SFTS』患者も2025年4人目で、7月までに5人が確認された2022年に次ぐペースで県が注意を呼び掛けています」なお、重症熱性血小板減少症候群（SFTS：severe fever with thrombocytopenia syndrome）、日本紅斑熱、ダニ媒介脳炎のいずれも感染症法による全数把握対象疾患（4類感染症）で、患者を診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければなりません。各地でニュースになっているのも都道府県（保健所）からの報告を、記者がすぐに記事にしているためだと考えられます。6月29日までの半年間に報告されたSFTSの患者数は24府県で91人、「感染が確認されている地域が西から東へじわじわと広がりつつある」こうしてみると、マダニによる感染症は全国で発生しており、SFTSだけでなく日本紅斑熱、ダニ媒介脳炎などもあることがわかります。さらにSFTSはペットのネコを媒介しても発症し、獣医師の死亡も発生しています。それにしても今年は多いなと思っていたところ、7月8日付けのNHKニュースは「マダニ媒介の感染症 SFTS患者数91人 同時期比で過去最多に」と題するニュースを発信していました。同ニュースは、「国立健康危機管理研究機構によりますと、今年に入ってから、先月29日までの半年間に報告された（SFTSの）患者数は24府県で91人に上り、これまでで最も多かったおととしの同じ時期の82人を上回りました」と報じています。地域別では、「高知県で11人、大分県で8人、島根県と長崎県で7人、熊本県で6人、三重県、岡山県、山口県で5人など」で「NHKが、各地の自治体に取材したところ、静岡県、愛知県、三重県、香川県、宮崎県の5つの県で少なくとも9人が死亡したと報告されています」としています。傾向として西日本が多いですが、同ニュースは、「これまでヒトやペットの感染が確認されていたのは九州から東海地方にかけてでしたが先月、関東地方では初めて茨城県でペットのネコの感染が報告されました」として、国立健康危機管理研究機構獣医科学部の前田 健部長の「感染が確認されている地域が西から東へじわじわと広がりつつある。シカやイノシシといった野生動物が増えているため、これらの動物から吸血するマダニが増えて、患者の増加につながっている可能性がある」というコメントを紹介しています。さらに同ニュースは、「とくに注意が必要なのはネコ」だとして、「国立健康危機管理研究機構によりますと、感染が確認されたネコの報告は全国で調査を始めた2017年は8件でしたが、去年は194件と大幅に増加しています。ことしは3月までに全国で36件が報告されているほか、5月には関東地方で初めて茨城県でペットのネコの感染が報告されました」と注意喚起しています。はっきりとした理由はわかりませんが、温暖化などの影響でSFTSウイルスを持ったマダニの生息域が日本で徐々に北上、野生動物からネコ、イヌへの感染も手伝って、ヒトへの感染も増えている、ということのようです。2024年6月に抗ウイルス薬のファビピラビルがSFTS治療薬として承認日本で確認されているマダニによる感染症は非常に多くあります。代表的なものが重症熱性血小板減少症候群（SFTS）、日本紅斑熱、ライム病、ダニ媒介脳炎（北海道中心で）などです。これらの中でとくに注意が必要なのが、前述の記事でも死亡例が多かったSFTSです。国立健康危機管理研究機構が作成している「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）診療の手引き 2024年版」（診療の手引き）1）によれば、SFTSは2011年に中国の研究者によって初めて報告された新興感染症とのことです。日本において患者が初めて報告されたのは2013年1月とわずか12年前ですが、2005年にはすでに患者が発生していたとされています。ちなみに、国内で分離されたほとんどのSFTSウイルス株は中国で分離されるウイルス株と異なっており、日本国内の自然界に相当前から存在していたと考えられています。日本においてSFTSは患者の約90％が60歳以上と報告されています。今年の報道でも死亡しているのはほとんど60歳以上の高齢者です。免疫力の低下や感染機会（農作業など）の多さがその理由とされていますが、確かなことはわかっていません。感染から6～14日程度の潜伏期間を経て発熱や嘔吐、下痢のほか、ときに意識障害や失語などの神経症状、下血などの出血症状が出ます。致死率は高く約20〜30％とされています。長年、効果的な治療法がなく対症療法が主体でしたが、日本では2024年6月に抗ウイルス薬のファビピラビル（商品名：アビガン）が世界で初めて承認されています。ただ、治療効果は致死率が半分程度になるということなので、”特効薬”とまでは言えないようです。70歳以下、発症から5日以内の投与の場合に、とくに高い治療効果が期待できるとのことです。発症が増え始めるのは4月から、5月にピークを迎え10月くらいまで続くところで、マダニと言ってもさまざまな種類がいます。厚生労働省が2024年8月にまとめた「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）に関するQ＆A」2）によれば、「日本には、命名されているものだけで47種のマダニが生息するとされていますが、これまでに実施された調査の結果、複数のマダニ種（フタトゲチマダニ、ヒゲナガチマダニ、オオトゲチマダニ、キチマダニ、タカサゴキララマダニ）からSFTSウイルスの遺伝子が検出されています。日本では少なくともフタトゲチマダニとキチマダニがヒトへの感染に関与しています」とのことです。もっとも、すべてのマダニがSFTSウイルスや日本紅斑熱の原因リケッチアを保有しているわけではありません。刺されて発症するかどうかは“運”とも言えます。「診療の手引き」には2014～23年のSFTS症例の発症月別届出数が掲載されていますが、発症が増え始めるのは4月で、5月にピークを迎え、10月くらいまで続きます。冬以外はいつSFTSの患者が運ばれてきてもおかしくないと言えるでしょう（ちなみに、北海道で主に発生するダニ媒介脳炎の原因は極東型フラビウイルスで、とくに寒冷地に多く生息するシュルツェマダニが媒介するとされています）。SFTSは、患者や遺体との接触によるヒトからヒトへの感染も中国、韓国、日本から報告されており、血液・体液との直接接触が感染経路と考えられています。「診療の手引き」は「医療従事者は患者の血液・体液に曝露されることがあり、職業感染のリスクがある。本疾患を正しく理解し、感染防止策を適切に行いながら、患者の診療ケアを行うことが重要である」と注意喚起しています。皆さんもお気を付けください。ということで、私がマダニに刺されまくっていた1980～90年代は、まだSFTSウイルスが現れていなかったのかもしれません。ちなみに、皮膚に刺されている時にマダニを無理やり取ろうとすると、牙や頭部だけ皮膚に残ってしまいます。それを防ぐには、「タバコの火をマダニのお尻に近づけること」だと先輩から教わり、山で何度か試しましたが高い成功率でした。医学的にはヤケドのリスクがあるので推奨はされてはいないようですが、すぐに皮膚科などに行けない場合は役立つマダニTipsです。参考1）「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）診療の手引き 2024年版」／国立健康危機管理研究機構2）「重症熱性血小板減少症候群（SFTS）に関するQ＆A」／厚生労働省

看護師の不眠に解決策!? シフト勤務に特化したデジタル認知行動療法の効果交代勤務の看護師が抱える不眠に対し、デジタル認知行動療法（CBT-I）「SleepCare」が有効であることが、Hanna A. Bruckner氏らの研究結果から示された。International Journal of Nursing Studies誌オンライン版2025年5月7日号に掲載された。交代勤務睡眠障害のある看護師の不眠症に対するデジタル認知行動療法の有効性：ランダム化比較試験研究チームは、交代勤務睡眠障害に罹患している看護師に対し、不眠症を軽減するためのデジタル認知行動療法プログラム「SleepCare」の有効性を調査することを目的にランダム化比較試験を行った。交代勤務睡眠障害に罹患している看護師74名を、「SleepCare」介入群と、ドイツ睡眠学会が公開している交代勤務に特化した心理教育群に割り当て、効果を比較した。主要評価項目は、ランダム化前のベースライン時、8週間後、および3ヵ月後の不眠症の重症度（不眠症重症度指数[Insomnia Severity Index]で測定）とした。副次評価項目として、メンタルヘルス指標、および長期的な毛髪中コルチゾール濃度を評価した。主な結果は以下の通り。Intention to treat（治療意図）に基づく共分散分析により、介入群は心理教育群と比較して、介入直後（d＝1.11、95％信頼区間[CI]：0.7～1.6）および追跡調査時（d＝0.97、95％CI：0.5～1.4）の両方で、より大きな不眠症重症度の軽減を示した。この結果は、不眠症重症度指数において、それぞれ5.0ポイントおよび5.3ポイントの群間差に相当する。参加者の56％が、6セッションのうち5セッション以上を完了し、これらの介入完了者においては、それぞれd＝1.49およびd＝1.28と、より大きな効果が示された。統計的に有意な効果は、睡眠関連の指標では認められたが、ストレスや抑うつといった他のメンタルヘルス指標では認められなかった。「SleepCare」群では、介入後に毛髪中コルチゾール濃度の低下が認められた（V＝82、p＝0.008、Δ=−1.8 pg/mg、ベースラインから44％減少）。「SleepCare」は、不眠症の症状を臨床的に意味のあるレベルまで軽減する上で有効であった。また、看護師の交代勤務に対するニーズに応えるための特定のエクササイズを取り入れ、不眠症のための認知行動療法を応用した、最初のデジタル配信プログラムの一つでもある。介入完了者においては、大幅に大きな効果が認められたことから、治療アドヒアランス（治療の継続・遵守）を促進するための効果的な戦略の開発が必要である。交代勤務に従事する看護師の方々にとって、交代勤務睡眠障害は深刻な問題ですが、多忙かつ不規則なスケジュールから従来の対面式の認知行動療法（CBT-I）は利用しにくいという課題がありました。本研究で検証されたデジタルCBT-I「SleepCare」は、この状況に対する画期的なアプローチと言えます。交代勤務特有のニーズに合わせて調整され、時間や場所を選ばずに利用できるこのプログラムは、実際に不眠重症度を臨床的に有意に改善しました。とくに、介入完了者でより高い効果が認められたこと、そして客観的なストレス指標である毛髪コルチゾール濃度が改善したことは注目に値します。一方で、ストレスや抑うつといった睡眠関連以外の精神的健康課題への直接的な効果は認められず、治療アドヒアランスの向上が重要であるという点は、今後の課題です。これらは近年のデジタル系の研究全体でよく述べられている限界点です。この研究で示されたアプローチは、私たちの日常にもヒントを与えてくれます。例えば、夜勤明けはサングラスをかけて帰宅する、夜勤の勤務後半にはカフェインなどの刺激物を避ける、といった工夫が睡眠障害の予防につながるでしょう。本研究は困難な勤務環境にある私たち看護師の睡眠問題に対し、実用的かつ効果的なデジタルヘルスソリューションの可能性を力強く示した点で、非常に価値が高いと言えます。論文はこちらBruckner HA, et al. Int J Nurs Stud. 2025 May 7. [Epub ahead of print]

　体組成の評価指標としてBMIが広く用いられているが、筋肉質な人を過体重や肥満に分類したり、BMIは正常でも体脂肪率が高い「正常体重肥満」のリスクを見逃したりする可能性が指摘されている。そこで、米国・フロリダ大学のArch G. Mainous氏らの研究グループは、20～49歳の成人を対象に、死亡リスクの予測においてBMIと体脂肪率のいずれが優れているか検討した。その結果、体脂肪率のほうが15年間の全死亡および心疾患死亡のリスク予測において優れている可能性が示された。本研究結果は、Annals of Family Medicine誌オンライン版2025年6月24日号に掲載された。　本研究は、米国の国民健康栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey：NHANES）の1999～2004年のデータを用いた後ろ向きコホート研究である。対象は、ベースライン時に20～49歳であった成人4,252人（男性2,821人、女性1,431人）とした。BMI、生体電気インピーダンス法を用いて推定した体脂肪率、胴囲（waist circumference）と、15年間の全死亡、心疾患死亡、がん死亡との関連を評価した。BMIは18.5～24.9kg/m2を正常、25kg/m2以上を過体重/肥満と定義した。体脂肪率については、先行研究に基づき男性は27％以上、女性は44％以上を不健康とした。胴囲については、男性は40インチ超、女性は35インチ超を不健康とした　主な結果は以下のとおり。・調整後解析において、BMIに基づく過体重/肥満の群は、正常の群と比較して全死亡リスク（ハザード比[HR]：1.246、95％信頼区間[CI]：0.845～1.837）および心疾患死亡リスク（HR：2.227、95％CI：0.833～5.952）の統計学的に有意な上昇はみられなかった。・不健康な体脂肪率群は、健康な体脂肪の群と比較して、全死亡リスク（HR：1.780、95％CI：1.282～2.471）および心疾患死亡リスク（HR：3.620、95％CI：1.552～8.445）が有意に高かった。・不健康な胴囲の群も同様に、健康な胴囲の群と比較して、全死亡（HR：1.593、95％CI：1.123～2.259）および心疾患死亡（HR：4.007、95％CI：1.941～8.271）のリスクが有意に高かった。・がん死亡リスクについては、BMI、体脂肪率、胴囲のいずれの指標とも有意な関連は認められなかった。　著者らは「体脂肪率は測定が容易な体組成指標であり、BMIと比較して若年成人における長期的な死亡リスクと強い関連がある可能性が示された」と結論付けている。

　アルツハイマー型認知症のアジテーションは、患者、介護者、家族、医療制度に大きな影響を及ぼす。アジテーション治療に関する新たなエビデンスが明らかになるにつれて、多専門分野の専門家によるラウンドテーブルが開催され、発表された文献（2024年10月1日現在のPubMed検索結果）をレビューし、米国のプライマリケア提供者のためのコンセンサス推奨事項が作成された。米国・セントルイス大学のGeorge T. Grossberg氏らは、プライマリケア提供者向けのアルツハイマー型認知症のアジテーションの診断とマネジメントに関するエビデンスに基づく臨床実践のコンセンサス推奨事項を報告した。Postgraduate Medicine誌オンライン版2025年6月17日号の報告。　本稿では、ラウンドテーブルで得られた主要な推奨事項を要約した。具体的には、鑑別診断、現在の臨床実践、非薬理学的介入、薬理学的介入、居住型介護施設/在宅介護環境および介護者に対する治療とコミュニケーションの考慮事項を含めた。　主な結果は以下のとおり。・アジテーションのタイムリーな検出、正確な診断、適切なマネジメントと予防には、医療提供者、患者、介護者/家族の間での積極的なコミュニケーションが不可欠である。・治療のベースは常に、患者の性格、興味、機能レベルに基づいた個別の心理教育および非薬理学的介入から、スタートしている。・薬理学的介入が強く推奨されるケースは以下のとおりである。●アジテーションに伴う行動が非常に激しく、不安を呈し、混乱を招く場合●重大な安全性上の懸念が他の方法で対処できない場合●医療提供者が好ましい個々のリスクベネフィットプロファイルを有する薬理学的介入によりアジテーションを十分にマネジメントまたは軽減できると確信した場合・アルツハイマー型認知症に伴うアジテーションの治療薬として質の高い臨床試験で複数の薬剤が研究されているものの、米国食品医薬品局（FDA）が承認した薬剤はブレクスピプラゾールのみであり、必要に応じて使用することが推奨される。・治療を最適化し、潜在的な副作用をモニタリングし、最小限に抑制するためにも、介入の継続的な評価が必要である。・患者ケアチームの重要な一員である介護者/家族との強力なパートナーシップを含む、患者中心のアプローチが推奨される。　著者らは「アルツハイマー型認知症に伴うアジテーションをタイムリーに検出し、正確な診断を行い、適切な治療に繋げることが非常に重要である。これらの推奨事項に従うことで、ほとんどの患者および介護者のアウトカムが改善される可能性がある」とまとめている。

　コントロール不良または治療抵抗性の高血圧で、2～5種類の降圧薬を使用している患者において、プラセボと比較し経口アルドステロン合成酵素阻害薬lorundrostatは、収縮期血圧の降圧効果が有意に優れ、参加者全体の約半数に認めた試験治療下で発現した有害事象（TEAE）のほとんどが軽度または中等度であったことが、イングランド・Barts Health NHS Trust and Queen Mary UniversityのManish Saxena氏らLaunch-HTN Investigatorsが実施した「Launch-HTN試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2025年6月30日号で報告された。13ヵ国の無作為化プラセボ対照第III相試験　Launch-HTN試験は、13ヵ国159施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験であり、2023年11月～2024年9月に参加者のスクリーニングを行った（Mineralys Therapeuticsの助成を受けた）。　年齢18歳以上のコントロール不良または治療抵抗性の高血圧患者を対象とした。医療従事者非同席下の自動血圧計による診察室収縮期血圧が135～180mmHg、かつ拡張期血圧が65～110mmHgまたは特定の条件下での自動血圧計による診察室拡張期血圧が90～110mmHgで、2～5種の降圧薬を安定用量で使用していることとした。　これらの患者を、lorundrostat 50mg/日を6週間投与後に同100mg/日を6週間投与する群（50/100mg群）、同50mg/日を12週間投与する群、プラセボを12週間投与する群に、1対2対1の割合で無作為に割り付けた。lorundrostat 50/100mg群の6週目までの50mg投与と同50mg群を合わせた808例を統合50mg群とした。　主要アウトカムは、6週目における統合50mg群とプラセボ群の自動血圧計による診察室収縮期血圧とした。収縮期血圧130mmHg未満達成率も優れた　1,083例（平均年齢61.6［SD 10.3］歳、女性508例［46.9％］、肥満［BMI値≧30］685例［63.3％］）を登録し、lorundrostat 50/100mg群に270例、同50mg群に541例、プラセボ群に272例を割り付けた。無作為化の時点で、432例（39.9％）が降圧薬を2剤、651例（60.1％）が3剤以上処方されていた。　ベースラインから6週目までの自動血圧計による診察室収縮期血圧の最小二乗平均変化量は、プラセボ群が－7.9mmHg（95％信頼区間[CI]：－11.5～－4.2）であったのに対し、統合50mg群は－16.9mmHg（－19.0～－14.9）と降圧効果が有意に優れた（最小二乗平均群間差：－9.1mmHg［95％CI：－13.3～－4.9］、p＜0.001）。　6週目の時点で、診察室収縮期血圧130mmHg未満を達成した患者の割合は、プラセボ群の24.1％に比べ、統合50mg群は44.1％であり有意に高かった（オッズ比：3.4［95％CI：1.5～7.8］、p＝0.003）。　また、降圧薬2剤併用例（最小二乗平均群間差：－8.8mmHg［97.5％CI：－14.8～－2.9］、p＜0.001）および同3剤以上併用例（－9.0mmHg［－14.0～－4.1］、p＜0.001）とも、ベースラインから6週目までの診察室収縮期血圧の最小二乗平均変化量が、プラセボ群と比較し統合50mg群で有意に良好だった。低ナトリウム血症による被験薬の減量、投与中断、中止が多い　TEAEは患者の49.9％（538/1,078例）にみられ、重症度はほとんどが軽度または中等度であった。重篤な有害事象は、50/100mg群で2例（0.7％）、50mg群で12例（2.2％）、プラセボ群で8例（3.0％）に発現した。プラセボ群の1例が死亡した（治療関連ではない）。　被験薬の減量、投与中断、投与中止に至った低ナトリウム血症（50/100mg群10.4％、50mg群6.9％、プラセボ群3.3％）、高カリウム血症（2.6％、2.0％、0.4％）、腎機能低下（推算糸球体濾過量の低下）（3.3％、3.0％、0.7％）の報告は、プラセボ群よりもlorundrostat群で多かった。　50/100mg群では、高カリウム血症による投与中止が1例（0.37％）、低ナトリウム血症による治療中止が1例（0.37％）に発生した。50mg投与群では、高カリウム血症による投与中止が2例（0.37％）、低ナトリウム血症による投与中止が2例（0.37％）、腎機能低下による投与中止が3例（0.56％）にみられた。　著者は、「本試験では、lorundrostatの1日50mgの6週間の投与で収縮期血圧が有意に低下し、この降圧効果は12週にわたって維持された。50mgを100mgに増量しても、50mgで目標血圧を達成しなかった患者における付加的な有益性は得られなかった」「これらのデータは、コントロール不良または治療抵抗性の高血圧の治療選択肢としてのlorundrostatを支持するものである」としている。

　死に至る可能性もある細菌感染症、クロストリジオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile、以下C. difficile）感染症（CDI）の治療に関する臨床試験で、糞便移植（FMT）に抗菌薬と同程度の効果のあることが示された。同試験について報告したオスロ大学（ノルウェー）のFrederik Emil Juul氏らによると、経口抗菌薬を1日4回、10日間服用した患者と比べて、FMTを1回受けた患者で治癒率がわずかに高いことが確認されたという。詳細は、「Annals of Internal Medicine」に6月17日掲載された。　FMTは、健康な人から採取した便サンプルを処理して、便に含まれている有益な腸内細菌を患者の消化管に移植することで健康的な腸内細菌叢を回復させる治療法である。CDIは通常、抗菌薬の使用により元々持っていた腸内細菌が失われた場合に発症する。米クリーブランド・クリニックの説明によると、C. difficileはこのような状況下において腸内で急速に増殖し、毒素を放出して水様性の下痢を引き起こす。米国では毎年約50万件のC. difficile感染症が発生し、1万5,000人がCDIによって命を落としているという。　現在、CDIに対する初回治療にはバンコマイシンなどの抗菌薬が用いられており、FMTは再発を繰り返す場合にのみ適用されるとJuul氏らは研究の背景情報の中で説明している。バンコマイシンに対するC. difficileの耐性はまだ確認されていないものの、FMTはCDIの根本原因に対処する治療法であることから、Juul氏らは、CDIの一次治療にFMTが有効ではないかと考えた。　今回の臨床試験でJuul氏らは、過去365日間にCDI罹患歴のなかったノルウェーのCDI患者104人を対象に、FMTによる治療と抗菌薬（バンコマイシン125mgを1日4回、10日間経口投与）による治療の効果を比較検討した。最終的に100人が、FMTによる治療、または抗菌薬による治療を受けた。主要評価項目は、追加の治療なしに14日時点で臨床的治癒（硬い便または1日3回未満の排便）を達成し、60日以内に再発しないこととした。　その結果、臨床的治癒を達成し60日以内に再発が見られなかった患者の割合は、抗菌薬治療群の61.2％に対してFMT群では66.7％だった。両群の差は5.4ポイント（95.2％信頼区間−13.5〜24.4、非劣性のP値＜0.001）であり、統計学的に有意ではなかったが、FMTの効果がバンコマイシンより25ポイント以上劣るという仮説は棄却された。Juul氏らは、「この結果は、初回のCDI患者に対してFMTを行い、症状が続く場合やFMT後に再発した患者にのみ抗菌薬を投与するのが合理的であることを示している」と結論付けている。この結果が極めて強力なものであったことから、独立データ安全性モニタリング委員会は臨床試験の早期終了を勧告したとJuul氏らは説明している。 　ただし、本論文の付随論評の中で米マサチューセッツ総合病院の感染症専門医であるElizabeth Hohmann氏は、CDIの一次治療としてFMTが広く適用されるようになるまでにはさらなる研究が必要だと指摘している。同氏は、「われわれが微生物製剤を使用すべきタイミングはいつなのか。初回のCDI罹患時なのか、それとも2回目、あるいは3回目なのか。また、抗菌薬による治療後、どれくらいの期間を空けて使用すべきなのだろうか。それは製剤により異なるのだろうか」と問いかけた上で、「FMTを行う際には、適切な患者の選定と投与のタイミングが重要」との見解を示している。　Hohmann氏はまた、「米国でFMTがCDIの一次治療としてすぐに採用されるとは思わない。しかし、FMTは今後も患者にとって利用可能な治療選択肢であるべきだ」と話している。

　脳卒中患者のリハビリテーション（以下、リハビリ）におけるVR（仮想現実、バーチャルリアリティ）の活用は、代替療法に比べて腕の動きの改善にわずかに役立つ可能性があることが、新たな研究により明らかになった。英フリンダース大学看護・健康科学部のKate Laver氏らによるこの研究の詳細は、「Cochrane Database of Systematic reviews」に6月20日掲載された。　研究グループは、「VRは、患者が受けるリハビリの量を増やすことでその効果を高める手段として有望である可能性が示された」と話す。またLaver氏は、「治療に費やす時間を増やすと、脳卒中後の転帰が改善することは知られている。VRを活用すれば、臨床医が監督をしなくても治療の量が増えるため、比較的安価で魅力的な方法となり得る」と述べている。　脳卒中に対するVRを活用したリハビリ（以下、VR活用リハビリ）の効果についてのレビューは、2011年と2015〜2017年にも実施されている。今回のレビューでは、新たに発表された119件の研究を追加した、計190件のランダム化比較試験（RCT）のデータ（対象者の総計7,188人）を対象にしたもの。RCTの多くは小規模で、対象者の数が50人以上のRCTはわずか36件（29％）だった。また、RCTで使用されていたVR技術は、既製のゲームシステムなど、基本的な、あるいは低コストのものだった。　その結果、VR活用リハビリは、代替療法と比べて腕の機能と活動性の回復に対する効果がわずかに高いことが示された（標準化平均差0.20、95％信頼区間0.12〜0.28、67件の研究）。歩行速度に対しては、VR活用リハビリはほとんどまたは全く影響しないことが示唆されたが、エビデンスの確実性は極めて低かった（10件の研究）。さらに、代替療法と比較して、VR活用リハビリはバランス感覚の向上にわずかに有益な可能性があり（同0.26、0.12～0.40、24件の研究）、活動制限を軽減する可能性があるが（同0.21、0.11～0.32、33件の研究）、生活の質（QOL）への影響はほとんど、またはまったくない可能性が示唆された（同0.11、−0.02～0.24、16件の研究）。VR活用リハビリの安全性については、ごく少数の患者に痛みや頭痛、めまいなどが生じたが、概ね安全であることが示唆された。　研究グループは、「現在のVR活用リハビリプログラムのほとんどは、着替えや調理といった機能的能力の回復を助けることではなく動作訓練に重点を置いているため、脳卒中経験者の機能回復を支援するという本来の可能性を生かしきれていない」との見方を示す。Laver氏は、「VR技術は、スーパーマーケットでの買い物や道路の横断など、現実の環境をシミュレートできる可能性を秘めている。つまり、現実世界では安全に実践できないタスクを試すことができるということだ」と話す。その上で同氏は、「研究者らは、さらなる研究により、より洗練された機能重視の治療法を開発する余地が十分にある」と付け加えている。