自閉スペクトラム症（ASD）、注意欠如多動症（ADHD）、性同一性障害の発生率は、とくに摂食障害の小児および青年、若年成人において上昇している。COVID-19パンデミック中に摂食障害の有病率は上昇したといわれているが、ASD、ADHD、性同一性障害の併発傾向は、これまで詳細に調査されていなかった。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のTashalee R. Brown氏らは、COVID-19パンデミック前の数年間とパンデミック中における、摂食障害の小児および青年、若年成人のASD、ADHD、性同一性障害の併発率の傾向を調査した。Frontiers in Psychiatry誌2024年8月20日号の報告。　2017〜22年に2回以上摂食障害と診断された5〜26歳の患者4万8,558例を、個人名を匿名化した多国籍電子医療記録データベース（TriNetX）より抽出した。主な予測変数は、各患者の最初の摂食障害診断年とし、2017〜19年と2020〜22年で分類した。主要アウトカム変数は、各患者の最初の摂食障害診断年の翌年におけるASD、ADHD、性同一性障害の併発を認める新規精神医学的診断の割合とした。2017〜19年と2020〜22年の主要アウトカムの比較には、傾向スコアマッチング多変量ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者数は、2017〜19年の摂食障害診断患者1万7,445例（ASD：8％、ADHD：13.5％、性同一性障害：1.9％）、2020〜22年の摂食障害診断患者3万1,113例（ASD：8％、ADHD：14.6％、性同一性障害：3.2％）。・1：1の傾向スコアマッチング後、2017〜19年の摂食障害診断患者1万7,202例が、2020〜22年の患者とマッチされた。・2020〜22年の摂食障害診断患者は、2017〜19年の患者と比較し、最初の摂食障害診断後365日以内に、ASD、ADHD、性同一性障害の診断オッズ比の増加が認められた。【ASD】19％増加（aOR：1.19、95％信頼区間[CI]：1.07〜1.33）【ADHD】25％増加（aOR：1.25、95％CI：1.04〜1.49）【性同一性障害】36％増加（aOR：1.36、95％CI：1.07〜1.74）　著者らは「COVID-19パンデミック後、摂食障害患者のASD、ADHD、性同一性障害の併発率は、精神疾患の併発のベースラインレベルを調整した後でも、有意に高いことが示唆された。本結果は、COVID-19が小児から若年成人までにおける摂食障害患者のASD、ADHD、性同一性障害の発症や臨床経過に影響を及ぼした可能性を示しており、現在の理解と大きなギャップがあることが明らかとなった」としている。

　転移のある未治療の大腸がん患者には、年齢や遺伝子変異の有無などに応じて多様な併用療法が使われており、最適な個別化が課題となっている。WJOG9216G/RECAST試験は同患者を対象に、現在は2次治療以降で使われている分子標的薬ラムシルマブを1次治療として用い、併用療法としてFOLFIRIとFOLFOXIRIを比較した国内ランダム化第II相試験である。すでに奏効率（ORR）および無増悪生存期間（PFS）が同等だったことが報告されているが、2024年9月13～17日に行われた欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）において、静岡県立静岡がんセンターの山崎 健太郎氏が本試験の全生存期間（OS）のデータを発表した。・試験デザイン：第II相ランダム化比較試験・対象：手術不適、化学療法未治療の局所再発/転移大腸がん、PS 0～1・試験群：　アームA：ラムシルマブ＋FOLFIRI（イリノテカン、ロイコボリン、5-FU）、PDまたは許容できない毒性が出るまで2週ごと継続　アームB：導入療法としてラムシルマブ＋FOLFOXIRI（イリノテカン、ロイコボリン、オキサリプラチン、5-FU）を8サイクル実施後、維持療法としてラムシルマブ＋5-FU＋ロイコボリン、PDまたは許容できない毒性が出るまで2週ごと継続・評価項目：［主要評価項目］ORR［副次評価項目］OS、PFS、8週時点でのETS（Early Tumor Shrinkage）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・2017年6月～2020年9月に、122例が割り付けられた（アームA：59例、アームB：63例）。肝臓限局性病変（32％/19％）を除き、患者特性はバランスが取れていた。・追跡期間中央値はアームAが42.1ヵ月でアームBが40.4ヵ月、OS中央値はアームAが32.6ヵ月（95％信頼区間[CI]：26.8～36.5）でアームBが28.2ヵ月（95％CI：21.9～31.2）、ハザード比[HR]1.58（95％CI：1.03～2.41、p＝0.003）と、アームBが劣る結果だった。・次治療として、R0切除（A/B群で19/11％）、放射線療法（12/16％）、化学療法（98/91％）が実施された。2次治療として化学療法を受けた患者は、アームAではFOLFOX＋ベバシズマブ（45％）が最多、アームBではFOLFIRI＋ラムシルマブ（26％）が最多だった。・アームA/Bを合わせたバイオマーカー解析では、治療後のIL-8値が中央値より高い患者は、低い患者と比較してOSが短かった（29.3ヵ月vs.31.6ヵ月、HR：0.60、p＝0.049）。また、治療前から2サイクル目にかけてヘパリン結合性上皮成長因子（HB-EGF）レベルが上昇した患者は、低下した患者と比較して全生存期間が長かった（34.3ヵ月vs.28.2ヵ月、HR：1.78、p＝0.024）。　山崎氏は「WJOG9216試験では、転移のある大腸がんに対する1次治療として、FOLFOXIRI＋ラムシルマブ併用療法は、FOLFIRI＋ラムシルマブ併用療法と比較して、OS、ORR、PFSの観点で優位性は示されなかった」と結論付けた。

　75歳以上の進行・再発NSCLC患者を対象とした後ろ向きコホート研究（NEJ057）において、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）＋化学療法はICI単剤と比較して、全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）を改善せず、Grade3以上の免疫関連有害事象の発現を増加させたことが報告されている1）。本研究の詳細な解析が実施され、PD-L1低発現（TPS 1～49％）かつ肺免疫予後指標（LIPI：Lung Immune Prognostic Index）が中間/不良の集団では、ICI＋化学療法がICI単剤と比較してPFSとOSを改善したことが報告された。本庄 統氏（札幌南三条病院 呼吸器内科）が、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2024）において本研究結果を発表した。・試験デザイン：多施設（58施設）後ろ向きコホート研究・対象：未治療の75歳以上の進行・再発NSCLC患者のうち、ICI＋化学療法、ICI単剤、プラチナダブレット、単剤化学療法のいずれかで治療を開始した1,245例（初回治療に分子標的薬を使用した患者とEGFR遺伝子変異ALK融合遺伝子を有する患者は除外）・評価項目：OS、PFS、安全性など　今回は、ICI＋化学療法またはICI単剤で治療を開始したPD-L1陽性（TPS≧1％）のNSCLC患者をPD-L1高発現（TPS≧50％）、PD-L1低発現（TPS 1～49％）に分けて解析した。また、対象患者をLIPI良好（好中球/リンパ球比［NLR］≦3かつLDHが基準値上限以下）、中間（NLR＞3またはLDHが基準値上限超）、不良（NLR＞3かつLDHが基準値上限超）に分類した。　今回報告された主な結果は以下のとおり。・解析対象患者（600例）の内訳は、PD-L1高発現61％（364例）、PD-L1低発現39％（236例）であり、LIPI良好40％（238例）、LIPI中間/不良60％（362例）であった。・PD-L1低発現かつLIPI中間/不良の集団において、OS中央値はICI＋化学療法群18.3ヵ月、ICI単剤群8.6ヵ月であり、ICI＋化学療法群がOSを改善した（ハザード比[HR]：0.56、95％信頼区間[CI]：0.36～0.86）。・PD-L1低発現かつLIPI中間/不良の集団において、PFS中央値はICI＋化学療法群7.8ヵ月、ICI単剤群3.3ヵ月であり、ICI＋化学療法群がPFSも改善した（HR：0.56、95％CI：0.39～0.81）。・PD-L1低発現かつLIPI良好の集団では、ICI＋化学療法群のOS（HR：1.66、95％CI：0.82～3.36）、PFS（同：1.18、0.71～1.95）の改善は認められなかった。・PD-L1高発現の集団では、LIPIによるICI＋化学療法群とICI単剤群のPFS、OSの違いはみられなかった。　本研究結果について、本庄氏らの研究グループは「高齢のNSCLC患者へのICI治療において、化学療法の併用のベネフィットが得られる患者の特定にLIPIが有用である可能性が示唆された」とまとめた。

　駆出率が軽度低下または保たれた心不全（HFpEF）患者の治療において、プラセボと比較してGLP-1受容体作動薬セマグルチドは、心血管死に対する効果は有意ではないものの、心血管死または心不全増悪イベントの複合エンドポイントと心不全増悪イベント単独のリスクを減少させ、忍容性も良好で重篤な有害事象の発現率は相対的に低いことが、米国・ミズーリ大学カンザスシティ校のMikhail N. Kosiborod氏らSELECT, FLOW, STEP-HFpEF, and STEP-HFpEF DM Trial Committees and Investigatorsの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌2024年9月7日号で報告された。4試験のHFpEF患者について統合解析　研究グループは、心不全イベントに及ぼすセマグルチド（週1回、皮下投与）の効果の評価を目的に、4つの無作為化プラセボ対照比較試験（SELECT、FLOW、STEP-HFpEF、STEP-HFpEF DM）の個々の参加者のデータを用いた事後的な統合解析を行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。　STEP-HFpEF試験とSTEP-HFpF DM試験は肥満関連のHFpEF患者、SELECT試験はアテローム性動脈硬化性心血管疾患と過体重/肥満の患者、FLOW試験は2型糖尿病と慢性腎臓病の患者を登録した。セマグルチドの用量は、SELECT試験、STEP-HFpEF試験、STEP-HFpEF DM試験が2.4mg、FLOW試験は1.0mgだった。　今回の解析では、STEP-HFpEF試験およびSTEP-HFpF DM試験の全参加者と、SELECT試験およびFLOW試験の参加者のうちHFpEFの既往歴を有する患者を対象とした。　主要エンドポイントは、心血管死または初回心不全増悪イベント（心不全による入院または緊急受診と定義）までの期間の複合とし、心血管死までの期間と初回心不全増悪イベントまでの期間の解析も行った。主要エンドポイントはセマグルチド群5.4％ vs.プラセボ群7.5％　4試験に合計2万2,282例が登録され、このうち3,743例（16.8％）がHFpEFの既往を有していた。1,914例がセマグルチド群、1,829例がプラセボ群だった。HFpEF患者の年齢中央値は64歳（四分位範囲：57～71）、1,425例（38.1％）が女性、3,382例（90.4％）が白人であった。追跡期間中央値は、STEP-HFpEF試験とSTEP-HFpF DM試験が13.2ヵ月、SELECT試験が41.8ヵ月、FLOW試験が40.9ヵ月だった。　HFpEF患者における心血管死または心不全増悪イベントの複合の発生は、プラセボ群が1,829例中138例（7.5％）であったのに対し、セマグルチド群は1,914例中103例（5.4％）と有意に低率であった（ハザード比[HR]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.53～0.89、p＝0.0045）。複合エンドポイントのイベントを1件予防するのに要する治療必要数（NNT）は、1年間で97、4年間で28だった。　セマグルチド群では、心不全増悪イベントのリスクも低かった（54例［2.8％］vs.86例［4.7％］、HR：0.59［95％CI：0.41～0.82］、p＝0.0019）。一方、心血管死単独のリスクには有意な差を認めなかった（59例［3.1％］vs.67例［3.7％］、0.82［0.57～1.16］、p＝0.25）。投与中止に至った消化器イベントが多かった　重篤な有害事象の発現は、プラセボ群よりもセマグルチド群で少なかった（572例［29.9％］vs.708例［38.7％］）。また、重篤な有害事象により試験薬の投与中止に至った患者も、セマグルチド群のほうが少なかった（142例［7.4％］vs.175例［9.6％］）。　試験薬の投与中止に至った消化器イベントは、セマグルチド群で多かった（213例［11.1％］vs.49例［2.7％］）。　著者は、「これらのデータは、現時点で治療選択肢がほとんどないHFpEF患者において、セマグルチドが心血管死または心不全増悪イベントの複合を低減する有効かつ安全な治療法であることを支持する最も包括的なエビデンスをもたらすものである」としている。

　敗血症との闘いを幸運にも生き延びたとしても、安心はできないようだ。7,000人以上の敗血症患者を対象にした研究で、退院後30日以内の敗血症の再発やその他の原因による再入院率は驚くほど高いことが明らかになった。米オーガスタ大学看護学部のPriscilla Hartley氏らによるこの研究の詳細は、「American Journal of Critical Care」に9月1日掲載された。論文の筆頭著者であるHartley氏は、「再入院は、自宅退院または在宅医療に移行できるほど健康だと判断された患者の間でも頻発している」と指摘している。　米国立衛生研究所（NIH）によると、敗血症とは、肺炎などの命を脅かす感染症により臓器障害や組織障害が生じている状態を指す。敗血症は急速に進行することがあり、ショック状態に陥ったり臓器障害が重篤化したりすると致死的になる。実際に、敗血症患者の5人に1人は死亡するとされている。　この研究では、2008年から2019年の間に米ボストンのベス・イスラエル・ディーコネス医療センターで敗血症の診断を受けて入院した成人患者7,107人（平均年齢66.5歳、女性46.2％）のデータを用いて、敗血症の診断後30日以内の再入院率が調査された。患者の主な退院先は、高度看護施設（29.5％）や自宅（19.5％）、長期急性期ケア施設（13.4％）などで、在宅医療を受けている患者も多かった（24.4％）。　患者の23.6％（1,674人）が、診断後30日以内に再入院していた。これらの患者の平均再入院回数は1.6回だったが、30％近くの患者が1〜3回再入院しており、最も多いケースでは17回に上った。再入院の主な原因は感染症（敗血症の再発68.3％、嚥下性肺炎26.1％、尿路感染症14.9％、院内感染症9.4％）で、その他、急性腎不全（28.7％）、心不全（6.9％）などがあった。　再入院と関連する因子について検討したところ、退院後の環境と年齢との間に有意な関連が認められたが、性別、民族、加入保険のタイプとの間に関連は見られなかった。再入院率の高かった退院後の環境は、高度看護施設（29.6％）、在宅医療（26.9％）、自宅（15.0％）だった。　Hartley氏らは、多くの場合、患者は病院から「不適切な環境」に退院し、再感染のリスクが高まったとの見方を示している。またHartley氏は、「敗血症からの生存率を継続的に向上させたいのであれば、入院中と退院後の環境の間のギャップを埋める方法を見つけなければならない」と米国クリティカルケア看護師協会（AACN）のニュースリリースで述べている。　研究グループは、同ニュースリリースでさらに、「再入院リスクが最も高い患者を特定することで、適切な環境への退院が促される。それにより患者の回復が維持され、必要な介入や経過観察も行われるようになる」と述べている。

　微生物に対して抗菌薬が効かなくなる薬剤耐性（antimicrobial resistance；AMR）が健康上にもたらす脅威が増大している。こうした中、AMRに対する措置を早急に講じない限り、今後25年の間にAMRに起因する世界の死者数が3900万人に上るとの予測が示された。AMRに関するグローバル研究（GRAM）プロジェクトによるこの研究結果は、「The Lancet」に9月16日掲載された。　AMRは、すでに世界規模の健康問題として広く認識されており、その影響は今後数十年でさらに大きくなると予想されている。しかし、これまでAMRの歴史的傾向を評価し、AMRが今後、世界に与える影響を詳細に予測する研究は実施されていなかった。　AMRの真の規模を初めて明らかにしたのは、2022年に発表された最初のGRAM研究である。この研究では、2019年の世界におけるAMR関連の死者数は、HIV/AIDSやマラリアによる死者数を上回り、120万人の直接的な死因になるとともに、495万人の死因にも関与していることが示唆された。　今回、報告された新たなGRAM研究では、204の国と地域のあらゆる年齢の人を対象に、22種類の病原体、84種類の病原体と薬剤の組み合わせ、および髄膜炎、血流感染症などの11種類の感染症に関連する死者数が推定された。推定は、1990年から2021年までの病院の退院データ、死因データ、抗菌薬使用調査など、さまざまな情報源からの5億2000万件の個人記録に基づいて算出された。また、得られた推定値に基づき、AMRが2022年から2050年の間に健康に与える影響についても推定された。　その結果、1990年から2021年の間に、AMRを直接原因として毎年100万人以上が死亡していたものと推定された。この間のAMRによる死亡の傾向には年齢層により大きな違いが見られ、5歳以下の子どもでは、AMRを直接原因とする死者数は59.8％、AMR関連の死者数は62.9％減少していたが、70歳以上の高齢者では同順で89.7％と81.4％増加していたと推定された。　現在の傾向に基づくと、今後数十年間でAMRによる死者数は増加の一途をたどり、2050年までにAMRを直接原因とする死者数は年間191万人に達すると予測された。これは、2021年（114万人）から67.5％の増加に相当する。同様に、2050年までにAMR関連の死者数も2021年（471万人）から74.5％増の822万人に達すると予測された。2025年から2050年までの間の累計死者数は、AMRを直接原因とする死者数が3900万人以上、AMR関連の死者数で1億6900万人以上に上ると推定された。さらに、子どものAMRによる死者数は今後も減少し続ける一方で、70歳以上での死亡者数は2050年までに146％増加する可能性があると予測された。　論文の筆頭著者である、米ワシントン大学保健指標評価研究所のMohsen Naghavi氏は、「これらの結果は、AMRが何十年にもわたって世界的な健康上の重大な脅威であり、また、この脅威が今も拡大していることを浮き彫りにしている」と話す。　一方、論文の共著者の一人であるノルウェー公衆衛生研究所のStein Emil Vollset氏は、「この問題が致命的な現実となるのを防ぐためには、ワクチン接種や新薬の開発、医療の向上、既存の抗菌薬へのアクセスの改善、そしてそれらの最も効果的な使用方法に関する指導などを含む、重篤な感染症リスクを減じるための新しい戦略が緊急に必要だ」と述べている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、COVID-19 mRNAワクチン接種と抗SARS-CoV-2ウイルス薬の普及、さらには急性期における重症化予防と重症例治療法の確立により、パンデミックの収束を迎え、いまやCOVID-19と共生する時代“Withコロナ時代”となった。今後は、感染者の10〜20％に長期間認められる罹患後症状（PCC：post-COVID-19 condition）をはじめ、未知の後遺症など長期的・超長期的影響が大きな課題となる。その1つが、COVID-19罹患後心筋炎やCOVID-19ワクチン接種後心筋炎である。　COVID-19罹患後心筋炎は、COVID-19感染者10万人当たり約150例（0.15％）に発症する。ワクチン接種後心筋炎は、mRNAワクチン接種（初回、2回目）10万回当たり1例（0.01％）に発症するが、10〜20代男性の2回目接種では発症率0.16％である。COVID-19罹患後心筋炎およびワクチン接種後心筋炎は、ほとんどが軽症であり、対症療法により軽快する。パンデミック初期には、通常の心筋炎と比較して劇症化率が高いものの、劇症化しても適切な治療により回復すると報告された。しかしながら、長期的な心筋炎再発・慢性化、心血管疾患発症や死亡のリスクについては検討が必要である。　Laura Semenzato氏らは、フランスのNational Health Dataシステムに登録された心筋炎4,635例を、ワクチン接種後心筋炎（ワクチン接種後7日以内発症）558例、COVID-19罹患後心筋炎（COVID-19発症30日以内発症）298例とその他の通常型心筋炎3,779例に分類し、退院後18ヵ月間の心筋心膜炎による再入院、その他の心血管イベント、総死亡およびそれらの複合アウトカムと医療管理状況を検討した。標準化複合アウトカム発生率は、通常型心筋炎の13.2％と比較して、ワクチン接種後心筋炎では5.3％と有意に低く、COVID-19罹患後心筋炎では12.1％と同等であった。総死亡は、ワクチン接種後心筋炎で0.3％とCOVID-19罹患後心筋炎の1.3％、通常型心筋炎の1.3％と比較して低値であったが、心筋心膜炎による再入院とその他の心血管イベントは3群間で差は無かった。また、心筋心膜炎以外による全入院は、ワクチン接種後心筋炎12.2％で、COVID-19罹患後心筋炎21.1％、通常型心筋炎19.6％より有意に低くかった。また、退院から18ヵ月後までの画像診断検査、トロポニン検査、負荷テストなどの検査や薬剤処方の頻度は、ワクチン接種後心筋炎およびCOVID-19罹患後心筋炎と通常型心筋炎で差はなかった。　本研究は、フランス全国に及ぶ大規模で悉皆性の高いデータベースに基づき、かつ18ヵ月というこれまでで最も長期間にわたる検討である。COVID-19罹患後心筋炎では、心臓MRIを用いた検討により、退院3ヵ月後の42％に心機能低下、26％に心筋炎症所見が認められたという報告や、急性期には入院を必要としない軽症例でも1年後になんらかの自覚症状が残存しているものでは、びまん性心筋浮腫所見が多くみられるという報告があり、慢性期における心不全など心血管イベント増加が危惧された。しかしながら、本研究により、少なくとも、発症18ヵ月の時点では、COVID-19罹患後心筋炎の心筋炎再発、心血管合併症発症と死亡のリスクは通常型心筋炎と同等であり、ワクチン接種後心筋炎ではさらにリスクが低いことが明らかとなった。医療処置や薬物処方については、心筋炎発症後18ヵ月間としては、わが国でも通常診療と思われる範囲内であり、各群ともに経時的に減少傾向である点に注目したい。　COVID-19パンデミックという特殊な状況下で、無症状やきわめて軽症なCOVID-19に対しても、心臓MRIや血中トロポニン検査を用いた高感度な心筋炎スクリーニングが行われた。その結果、感染急性期のみならず数ヵ月間にわたり潜在性心筋炎症、心機能障害が持続することが明らかとなっている。これらが今後、慢性心筋炎や心不全などの発症リスクとなるかについて、さらに数年、数十年といった時間軸での長期的・超長期的観察が必要となる。COVID-19罹患後心筋炎やワクチン接種後心筋炎で得られる知見の蓄積を通じて、今後、通常型心筋炎の慢性化やHFrEFや拡張型心筋症の概念、診断や治療にも大きな変化がもたらされるかもしれない。

＜先週の動き＞1.医師研修マッチング中間結果、都市部病院が上位独占／医師臨床研修マッチング協議会2.高齢社会対策大綱を改定、高齢者医療費の3割負担拡大を検討／政府3.臓器移植、509人が医療機関の態勢不足で手術を受けられず／厚労省4.特定機能病院の9割に改善指摘、安全管理体制強化を求める／厚労省5.病院経営の厳しさ浮き彫り、病院団体は特例的な財政支援を要請へ／四病協6.訪問看護の過剰請求にメス、厚労省が実態調査を開始／厚労省1．医師研修マッチング中間結果、都市部病院が上位独占／医師臨床研修マッチング協議会医師臨床研修マッチング協議会は、2024年度の医師臨床研修マッチングの中間結果を発表した。大学病院では、順天堂大学が最も多くの1位希望者（76人）を集め1位となり、続いて東京大学（60人）、東京医科歯科大学（56人）がそれぞれ2位、3位となった。順天堂大学は充足率も181.0％でトップ、帝京大学（117.9％）、東京慈恵会医科大学（103.1％）がこれに続き、いずれも定員を大幅に超える希望者を集めている。今年度、大学病院の1位希望者数は1,699人となり、昨年度の1,757人から58人減少し、減少傾向が続いている。大学病院の定員も減少しており、2021年度の3,715人から2024年度は3,467人となった。特筆すべきは、兵庫医科大学が32位から5位へと大きく順位を上げたことや、帝京大学が32位から10位へ急上昇したことだ。一方で、九州大学や浜松医科大学など、順位を大幅に下げた大学もみられた。市中病院では虎の門病院が1位希望者数で首位を獲得し、充足率は390.5％に達した。2位は川崎市立川崎病院、3位は市立豊中病院で、都市部に位置する病院が上位を占めた。とくに東京都立広尾病院は募集定員6人に対して45人が希望し、充足率750.0％で圧倒的な人気を誇った。この結果は、都市部の市中病院の人気が根強いことを示しており、医師志望者の関心がますます都市に集中していることがうかがえる。参考1）2024年度 医師臨床研修マッチング 中間公表（医師臨床研修マッチング協議会）2）【医師臨床研修マッチング2024】中間結果ランキング マッチング中間、大学病院は順天堂が1番人気に（日経メディカル）2．高齢社会対策大綱を改定、高齢者医療費の3割負担拡大を検討／政府政府は2024年9月13日、新たな「高齢社会対策大綱」を閣議決定し、75歳以上の高齢者の医療費負担拡大を検討する方針を示した。現行の制度では、75歳以上の高齢者の窓口負担は原則1割、一定の所得がある場合は2割、そして「現役並みの所得」がある場合は3割とされている。今回の大綱改定では、この「現役並み所得者」の3割負担対象を拡大し、社会保障制度の持続を図る狙いがある。高齢者の医療費は急増しており、政府はその抑制に向けて制度改革を進めている。すでに2023年末に決定された「社会保障改革工程表」にも、2028年度までにこの対象範囲の見直しを含めた議論を行う方針が明記されている。また、大綱では、年齢にかかわらず、能力に応じて社会を支える「全世代型社会保障」を目指す考えが示されている。高齢者が支えられるだけでなく、状況に応じて支える側にも回る社会を築くことを目指す。高齢者の就業促進も大綱に盛り込まれ、2029年までに65歳以上の就業率を大幅に引き上げる目標が掲げられている。現行の65～69歳の就業率は52％だが、2029年には57％まで高める方針。また、60～64歳の就業率も現在の74％から79％に引き上げることが目標とされている。これにより、少子化による労働力不足や経済規模の縮小への対応を図り、同時に高齢者の社会保障費負担を抑制しようとしている。一方で、認知症や孤立した高齢者に対する支援体制の強化も大綱では重視している。身寄りのない高齢者や単身世帯が増える中、身元保証制度や地域での見守り体制の充実が求められているため、民間事業者が提供する終身サポート事業の適正運営を促し、孤立を防ぐための取り組みが進められる見込み。医療費負担の拡大により、現役世代の負担軽減を図ることが期待される一方、高齢者にはさらなる負担が求められる。政府は、高齢者が安心して暮らせる社会の実現に向けて、医療や年金制度の見直しを進める方針を強調している。参考1）高齢社会対策大綱［令和6年9月13日閣議決定］（内閣府）2）身寄りない人の支援 医療費3割負担の拡大検討も盛る 高齢大綱改定（朝日新聞）3）75歳医療費、負担増検討 高齢化対策指針に明記（東京新聞）4）医療費3割負担拡大「検討」 高齢社会大綱6年ぶり改定（日経新聞）3．臓器移植、509人が医療機関の態勢不足で手術を受けられず／厚労省2023年に行われた脳死者からの臓器移植で、509人の患者が医療機関の態勢が整わないことを理由に移植手術を受けられなかったことが、厚生労働省の初めての調査で明らかになった。移植を担当する医療機関の人員不足や集中治療室（ICU）の満床などが主な理由。この調査では、脳死者から提供された臓器のうち、複数の医療機関が移植を辞退したために成立しなかったケースが192件あり、心臓6件、肺25件、肝臓9件、膵臓45件、腎臓8件、小腸99件の移植ができなかった。辞退の理由として多かったのは「ドナーの医学的な理由」（2,195人）、「体格・年齢差」（573人）、院内態勢の不備（509人）が挙げられた。臓器移植を希望する患者が、医療機関を複数登録できるようにするなど、移植辞退を減らすための新たな仕組みも検討されている。移植希望者が手術を受けられなかった問題を受け、厚労省は今後、医療機関の受け入れ体制を強化する方針。日本臓器移植ネットワークによると、国内の移植待機期間は心臓で平均3年半、腎臓では14年9ヵ月と長期化している。臓器提供数を増やす取り組みが進められる一方で、医療機関の対応力不足が移植の実施を阻んでいる現状が浮き彫りとなった。参考1）臓器移植断念2023年に25施設、人員・病床不足が理由…厚労省が初の調査結果発表（読売新聞）2）臓器移植 去年509人が手術を希望するも不成立 医療機関の態勢整わず 厚労省が初調査（テレビ朝日）3）臓器移植、延べ3,706人の手術見送り 受け入れ態勢整わず 厚労省（毎日新聞）4）脳死からの提供臓器、2割が移植辞退 医学的理由や院内体制など理由（朝日新聞）4．特定機能病院の9割に改善指摘、安全管理体制強化を求める／厚労省厚生労働省は、2023年度に全88の特定機能病院に対して行った立入検査の結果、77病院に「医薬品や医療機器の安全管理体制」や「事故報告書の作成・提出」などに関して若干の改善が必要であることがわかった。9月20日に公表された報告によれば、指摘を受けた病院では、今後の改善状況については、次年度の立入検査で確認される予定。特定機能病院は国内最高水準の医療を提供する施設であるが、過去に発生した医療事故を受け、医療安全管理体制の強化が進められてきた。2023年度の立入検査では、88病院中77病院（87.5％）において改善指摘が行われ、とくに「医薬品、医療機器の安全管理体制の確保」に関する指摘が多くみられた。指摘は主に口頭で行われ、書面で「検討を要する事項」として通知された病院は6件に止まった。特定機能病院は重要な役割を担う施設であるため、多くの病院で医療安全管理の徹底や院内感染対策の強化が求められている。そのため医療法に基づく検査では、施設の安全基準や適切な人員配置が確認され、問題がある場合は翌年度の立入検査で改善状況がチェックされる仕組みとなっている。2023年度の検査では。新型コロナウイルス感染症の影響で一時的に縮小されていたが、24年度は通常通り全施設に対して実施された。今回の検査結果を受けて、医療機関はさらなる安全管理体制の強化に向けた取り組みが求められており、特定機能病院の質の向上が期待されている。参考1）特定機能病院に対する立入検査結果について（令和5年度）（厚労省）2）すべての特定機能病院で立入検査実施、「医薬品、医療機器の安全管理体制」や「事故等報告書の作成・提出」に若干の問題あり－厚労省（Gem Med）3）特定機能病院の9割弱に指摘事項、立ち入り検査で「不適切な事項」は該当なし 23年度（CB news）5．病院経営の厳しさ浮き彫り、病院団体は特例的な財政支援を要請へ／四病協四病院団体協議会は2024年9月25日に開催された総合部会で、深刻な経営不振に陥っている病院への特例的な財政支援を国に求める方針を発表した。日本病院会の相澤 孝夫会長は、病院経営定期調査の中間報告を基に、病院の収益減少とコスト増加による減収減益が顕著であり、とくに建築費の高騰により改修や設備投資が困難な状況にあることを指摘した。調査によれば、2024年6月時点で病院の医業収益は前年同月比で減少しており、医業費用は増加、結果として多くの病院が赤字となっている。経常赤字病院の割合は、2023年度の約22.7％から2024年度には51.0％と大幅に増加した。また、診療報酬改定やコロナ関連の補助金減少が収益減少に拍車をかけ、給与費や物価の上昇によりさらなるコスト増が経営を圧迫している。この状況を受け、記者会見で相澤会長は「このままでは来年にはさらに厳しい状況が予測され、地域医療が立ち行かなくなる恐れがある」として、2024年度中の診療報酬改定も含めた支援策を求めた。11月には調査結果の最終報告を国に提出し、財政支援の要望を行う方針。また、9月27日に総務省が発表した2023年度の地方公営企業等決算では、全国681の病院事業は2,055億円の赤字を計上し、4年ぶりに赤字に転落したことが明らかになっており、新型コロナウイルス感染症関連の補助金が減少し、人件費や薬剤費の高騰が大きな影響を与えていることがうかがえた。これにより累積欠損金が1兆6,974億円に達するなど、地域医療の維持のためには、政府に早急な対応が必要となってきている。参考1）四病協、中間年改定含む財政支援要請へ 日病相澤氏「病院は深刻な経営不振」（CB news）2）病院経営は減収・減益の危機的な状況、期中の診療報酬対応も含めた病院経営支援を国に強く要請へ－四病協（Gem Med）3）2024年度 病院経営定期調査－中間報告－（3病院団体）4）公立病院事業4年ぶり赤字 2023年度、コロナ補助金減少や人件費高騰影響（産経新聞）5）令和5年度地方公営企業等決算の概要（総務省）6．訪問看護の過剰請求にメス、厚労省が実態調査を開始／厚労省精神科訪問看護において一部の事業者が患者の状態に関係なく訪問回数を増やし、診療報酬を不適切に請求している問題を受け、厚生労働省は実態調査を行い、仕組みを見直す方針を固めた。訪問看護サービス最大手の「ファーストナース」などが不正な運用をしていると指摘されており、同社の訪問看護ステーションでは患者の必要度にかかわらず週3回の訪問を指示し、利益確保を優先していたことが明らかになった。厚労省は、2024年度に科学研究費を活用し、訪問看護の実態を把握する特別調査を実施する予定。訪問看護の役割や訪問回数の適正化、連携体制などを詳細に調査し、2026年度の診療報酬改定に反映させる考えだ。過剰な訪問を是正し、適切な支援を行うための新しい基準が検討される一方で、真面目に運営している事業者が評価される仕組みも求められている。ファーストナースの内部資料や元社員の証言によると、経営陣は売上増加を最優先とし、訪問回数や時間を操作して診療報酬を最大限に引き出すよう指示していた。また、社員には「ロレックスキャンペーン」など高額報酬を餌に、売上増を奨励していたという。今後、厚労省は、調査結果を基に訪問看護ステーションの基準を見直し、報酬体系の適正化を図る予定。過剰請求の是正と同時に、利用者の状態に応じた適切な支援が評価される仕組みが期待される。参考1）精神科の訪問看護、見直しへ 過剰請求受け、厚労省が実態調査（東京新聞）2）精神科訪問看護 見直し方針に期待と要望「良質な事業者評価を」（山陰中央新報）3）「ロレックスぐらいは買える!!」精神科の訪問看護最大手が社内LINEでハッパをかけた「売り上げ最大化」（共同通信）

便通異常症 慢性下痢（11）食物起因性の下痢：ビタミンQ124慢性下痢症で欠乏を考えるべきビタミンは？

言葉の由来“lupus”は自己免疫疾患の1つであるSLE（systemic lupus erythematosus：全身性エリテマトーデス）の別名として知られています。この病名は、ラテン語で「オオカミ」を意味する“lupus”に由来しています。“lupus”（ループス）という言葉が医学的に使用された起源は、中世欧州にさかのぼります。12世紀に活躍したイタリアの医師、ルッジェーロ・フルガルドが、下肢の皮膚病変を「オオカミに噛まれたような」と表現した、という記録が残っています。当時、欧州ではオオカミは身近な存在であり、オオカミに襲われた人の傷痕と、SLEの皮膚症状が類似していたことから、このような表現が用いられたと考えられています。1850年ごろから“lupus erythematosus”という言葉で顔面の蝶形紅斑が定義されるようになり、さらにその後、近代医学の父であるウィリアム・オスラー医師が皮膚の病変を全身性の症状と関連付けたことで、病気の理解がより深まりました。1971年に米国リウマチ学会が提唱した分類基準で、“systemic lupus erythematosus”（全身性エリテマトーデス）という病名が正式に採用され、現在の疾患概念が確立されました。併せて覚えよう！ 周辺単語蝶形紅斑malar rash光線過敏症photosensitivity多発関節炎polyarthritis心膜炎pericarditis胸水pleural effusionこの病気、英語で説明できますか？Lupus is an autoimmune disease where the immune system attacks healthy tissues, leading to inflammation and damage in various parts of the body, including the skin, joints, kidneys, and heart. Symptoms can range from mild to severe and may include fatigue, joint pain, skin rashes, and fever.講師紹介

　心血管疾患患者では、インフルエンザワクチンの接種は全死亡、心血管死および脳卒中の低下と関連していることが、米国・Lehigh Valley Heart and Vascular Institute のRahul Gupta氏らによるシステマティックレビューおよびメタ解析で明らかになった。Cardiology in Review誌2024年9・10月号掲載の報告。　これまでの研究により、インフルエンザの予防接種を受けた高齢者では急性心筋梗塞のリスクが下がる可能性1）や、急性冠症候群治療中のインフルエンザワクチン接種によって心血管転帰が改善する可能性2）が報告されるなど、インフルエンザワクチン接種による心保護効果が示唆されている。そこで研究グループは、心血管疾患患者におけるインフルエンザワクチン接種による心血管系疾患の予防効果に関するエビデンスを深めるために、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。　研究グループは、インフルエンザワクチン接種の心血管転帰を評価した試験を同定するため、系統的な文献検索を行った。DerSimonian and Laird固定効果モデルおよびランダム効果モデルを用いて、すべての臨床的エンドポイントについてオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。●合計74万5,001例の患者を対象とした15件の研究が解析に含まれた。●インフルエンザワクチンを接種した群では、プラセボを接種した群と比較して、全死亡、心血管死および脳卒中のORが有意に低かった。　・全死亡のOR：0.74、95％CI：0.64～0.86　・心血管死のOR：0.73、95％CI：0.59～0.92　・脳卒中のOR：0.71、95％CI：0.57～0.89●心筋梗塞と心不全による入院では有意な差は認められなかった。　・心筋梗塞のOR：0.91、95％CI：0.69～1.21　・心不全による入院のOR：1.06、95％CI：0.85～1.31

　大塚製薬は2024年9月20日、同社と国立がん研究センターが共同設計し、国立がん研究センター、九州大学、京都大学、名古屋医療センター、東京大学医科学研究所附属先端医療研究センター、慶應義塾大学医学部との共同研究コンソーシアムにて開発した造血器腫瘍遺伝子パネル検査ヘムサイトについて、国内における製造販売承認を取得したと発表。今後、保険適用の手続きを行い、発売に向けた準備を進める。　がん遺伝子パネル検査は、固形腫瘍を対象としたものがすでに保険適用されているが、造血器腫瘍では製造販売承認されたものはなく、保険診療下でのがんゲノム医療が実施できていない。同製品は、厚生労働省から先駆け審査指定制度の対象品目に指定され、国内で初めて製造販売承認された造血器腫瘍および類縁疾患を対象とした遺伝子パネル検査で、体外診断用医薬品「ヘムサイト診断薬」と医療機器プログラム「ヘムサイト解析プログラム」により構成されている。　近年、世界保健機関（WHO）などが提唱する造血器腫瘍の診断・治療指針では、ゲノム情報に基づいた診療が推奨され、ゲノム情報を用いずに適切な診断・治療を行うことが困難になりつつある。国内においても、日本血液学会から造血器腫瘍ゲノム検査ガイドラインが発行され、白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫など疾患・ステージごとに遺伝子パネル検査推奨度が提示されている。同製品は、ガイドラインにある造血器腫瘍の遺伝子異常が網羅的に検査できるように設計されており、遺伝子異常による診断、治療法選択、予後予測が可能になることが期待される。

　EGFR遺伝子exon19挿入変異を有する非小細胞肺がん（NSCLC）に対して、第2世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）が有効であることが示唆された。EGFR-TKIの登場により、主要なEGFR遺伝子変異（exon21 L858R、exon19欠失変異）を有するNSCLC患者の予後は改善している。しかし、uncommon変異を有するNSCLC患者に対するEGFR-TKIの有効性はさまざまであり、希少変異であるexon19挿入変異に対する有効性は明らかになっていなかった。そこで、上原 悠治氏、泉 大樹氏（国立がん研究センター東病院 呼吸器内科）らの研究グループは、遺伝子スクリーニングプロジェクト「LC-SCRUM-Asia」において、NSCLC患者のEGFR遺伝子exon19挿入変異の発現割合およびEGFR-TKIの有効性を検討した。本研究結果は、2024年9月7～10日に米国・サンディエゴで開催された世界肺がん学会（WCLC2024）において発表された。　研究グループは、遺伝子スクリーニングプロジェクト「LC-SCRUM-Asia」の対象となったNSCLC患者1万6,204例について、次世代シークエンサーを用いた遺伝子解析によりEGFR遺伝子exon19挿入変異を有する割合を調べた。また、EGFR遺伝子exon19挿入変異を有するNSCLC患者の共変異の割合も検討した。さらに、EGFR遺伝子exon19挿入変異（K745_E746insIPVAIK）またはexon19欠失変異（E746_A750）を導入したEGFR分子を発現するBa/F3細胞モデルを用いて、EGFR-TKIへの感受性を検討した。また、AlphaFoldとOpenFoldを用いた立体構造予測により、EGFR exon19挿入変異体とEGFR-TKIとの結合状態を予測した。最後に、EGFR遺伝子exon19挿入変異を有するNSCLC患者における第1～3世代EGFR-TKIの臨床的有効性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・次世代シークエンサーを用いた遺伝子解析が可能であった1万5,226例中3,269例（21％）にEGFR遺伝子変異が認められ、そのうちexon19挿入変異が認められた患者は13例であった（0.1％）。EGFR遺伝子exon19挿入変異の内訳は、K745_E746insIPVAIKが12例、 K745_E746insVPVAIKが1例であった。・主要なEGFR遺伝子変異を有するNSCLC患者とEGFR遺伝子exon19挿入変異を有するNSCLC患者の背景には違いがみられなかった。・EGFR遺伝子exon19挿入変異を有するNSCLC患者における主な共変異は、TP53遺伝子変異（62％）、EGFR遺伝子増幅（15％）、CDKN2B遺伝子増幅（8％）、PIK3CA遺伝子変異（8％）、FGFR遺伝子変異（8％）であった。・Ba/F3細胞モデルを用いた解析では、EGFR遺伝子exon19挿入変異（K745_E746insIPVAIK）を導入したEGFR分子を発現する細胞株のEGFR-TKIに対する感受性は、第2世代EGFR-TKIが最も高かった（IC50の範囲：0.57～0.95pM）。第1世代EGFR-TKI、第3世代EGFR-TKI、EGFR exon20挿入変異体への活性を示すEGFR-TKIのIC50は、それぞれ61～158nM、13.8nM、1.78～21.3nMであった。・立体構造予測においても、第2世代EGFR-TKIのアファチニブがEGFR exon19挿入変異体のcavityに入り込み、結合すると予測された。・EGFR遺伝子exon19挿入変異を有するNSCLC患者13例中12例がEGFR-TKIによる治療を受けた。無増悪生存期間（PFS）中央値は7.2ヵ月（95％信頼区間：6.0～推定不能）、全生存期間（OS）中央値は20.1ヵ月（同：16.3～推定不能）であった。・細胞株と立体構造予測の知見に基づいて、EGFR-TKIの世代別に抗腫瘍効果を比較したところ、第2世代EGFR-TKIが最も高い奏効割合を示した。【PFS中央値】　第1世代（2例）：8.7ヵ月　第2世代（5例）：14.7ヵ月　第3世代（5例）：4.4ヵ月【OS中央値】　第1世代（2例）：25.5ヵ月　第2世代（5例）：未到達　第3世代（5例）：15.9ヵ月【奏効】　第1世代（2例）：PR 1例、SD 1例　第2世代（5例）：PR 4例、SD 1例　第3世代（5例）：SD 3例、PD 2例　以上の結果について、研究グループは「細胞株、立体構造予測、大規模臨床データベースのすべての結果が一致し、EGFR遺伝子exon19挿入変異を有するNSCLC患者に対して、第2世代EGFR-TKIが最も有効であることが示唆された」とまとめた。

　日本医師会常任理事の渡辺 弘司氏が、9月25日の定例記者会見で、文部科学大臣へ「学校保健の更なる充実のための提言と要望」を提出し、文部科学省と日本医師会の共同で「学校健康診断実施上の留意点」を作成したことを報告した。文部科学大臣への提言・要望　「学校保健の更なる充実のための提言と要望」では、将来を担う子供たちの健康を増進する学校保健の重要性を踏まえ、下記の3点について検討を要望した。1.学校健康診断のあり方に関する検討－現在実施されている健診項目は社会的状況に見合ったものとなっているか2.健康教育の推進－学習指導要領と解説の整理、管理職を含む関係教員の研修機会の充実、学校医などの外部講師の活用に係る予算の確保3.教師の働き方改革推進と教育の質向上－学校現場の教職員の処遇や定数の大幅な改善、教員養成系大学の教職員や国・地方自治体において教育行政に携わる公務員など教育に関わる人員の抜本的拡充、必要なインフラ整備　文部科学大臣からは、「学校健康診断については、時代に合わせた見直しは必要。関係省庁と連携しながら対応していくとともに、実施する側の負担軽減も図っていく必要がある」と言及があったという。学校健康診断の留意点　2024年6月に小学校で行われた健康診断において、医師が本人や保護者の同意を得ずに児童の下半身を視診していたことが大きく報道された。学校と学校医との間で共通理解が十分ではなく、学校から児童・生徒および保護者への事前の説明が不足していたことなどから、児童・生徒のプライバシーや心情への配慮が欠けていた状況を踏まえ、日本医師会と文部科学省の共同で「学校健康診断実施上の留意点」のリーフレットを作成した。　リーフレットでは、学校健康診断の目的や役割、留意すべき事項を改めて示すとともに、学校医に対して下記5点の徹底を求めている。1. 学校健康診断を行うに当たっては、その意義・目的を理解するとともに、学校の意向を十分考慮したものとすること2. 診察方法や児童・生徒などのプライバシー・心情への配慮について事前に学校と確認すること3. かかりつけ医の診療と学校医の健康診断の違いを理解すること（学校健康診断では、学校医は普段診ていない子供を学校の中でスクリーニングする）4. 法令に定めのない検査の項目を追加する場合には、その実施の目的、検査方法などについて事前に学校と十分打合せを行うこと5. 健康診断結果に基づき学校が行う事後措置について医療面から指導すること　渡辺氏は「リーフレットによって、2025年度の学校健康診断の実施に向けて学校医と学校の共通理解が深まり、より円滑に健康診断が行われることを強く期待する。リーフレット配布をきっかけに出てくる学校健康診断に対するさまざまな意見を関係者で共有し、児童・生徒の健康のために学校検診をより良いものとしたい」とまとめた。

　電子処方箋が2023年1月から開始された。患者のリアルタイムな処方・調剤結果情報が確認できるとともに、システムチェックによる重複薬や併用禁忌薬の投薬回避が可能になることなどが期待されている。薬局の電子処方箋システムの導入が先行し、その多くの薬局で紙の処方箋も含めて調剤結果情報の登録がされ、これら情報の活用はされつつある。一方、より安心・安全な医療となるメリットはすべての医療機関が導入することで最大化されるが、病院や診療所の導入率はまだ低い。今回は、電子処方箋の現状とメリット、電子処方箋発行時に必要となる電子署名、電子署名も関係する医療DX推進体制整備加算などについて、厚生労働省電子処方箋サービス推進室の長嶋 賢太氏に話を聞いた。電子処方箋の現状とメリット　2024年9月16日現在、全国3万2,220施設（15.3％）で電子処方箋の運用が開始されており、薬局は46.5％である一方、病院は2.0％、診療所は4.8％である。この現状に対し、長嶋氏は「電子処方箋システムを導入していない医療機関の処方箋も含めて、薬局でその調剤結果情報を電子処方箋管理サービスに登録・蓄積いただいており、その情報の利活用は進んできている。一方で、2025年3月までにおおむねすべての医療機関・薬局に対して普及させるのが目標なので、その高い目標に対して考えるとまだまだと考えている」と率直に感想を語った。そのうえで、「電子処方箋管理サービスに登録された処方・調剤の情報を活用し、処方箋を発行する際に薬剤の重複や飲み合わせを自動的にチェックすることでリスク回避ができ、蓄積された薬剤情報をもとに治療方針や処方を考慮できるというメリットがある。導入率が低い病院においては、これまで患者さんの入院時に服用薬を聞き取ったりお薬手帳などで確認したりしていたが、薬剤情報がデータとして一括的かつ効率的に確認できるのでとくにメリットは大きいと考える。実際に、緑内障患者に併用禁忌薬が処方されそうなところを回避できたなど多くの事例が寄せられている。能登半島における災害時など、普段診察しない患者に対応する際、処方・調剤の参照により、的確な治療へと反映できたとの声もある」と実臨床でのメリットを示した。電子処方箋発行時に必要となる電子署名　医師が処方箋を発行する際には記名押印または署名しなければならないが、電子処方箋では紙のような対応ができないため、電子署名を付すことになる。署名方式としては、大きく分けて以下の2種類がある。―――――――――――――――――――（1）ローカル署名：HPKIカードをICカードリーダーに毎回かざし、原則パスワード入力のうえでHPKIカードの中の電子証明書を用いて電子署名を付与する方法（2）リモート署名：1日1回本人認証を行い、クラウドで管理されている電子証明書を呼び出し、その後は自動で電子署名を付与する方法―――――――――――――――――――　長嶋氏は、「ローカル署名では、つねにHPKIカードが手元にある必要があるが、リモート署名では原則として1日1回本人認証を行うことで電子署名が可能となる。本人認証は現在、マイナンバーカード、スマートフォンによる生体認証、HPKIカードのいずれかによって行う。HPKIカードを取得またはクラウドで管理されている電子証明書（HPKIセカンド電子証明書）を利用可能にするには、医師の場合は日本医師会電子認証センターまたは一般財団法人医療情報システム開発センター（MEDIS）といったHPKIの認証局に直接発行申請を行うか、マイナポータル経由で前述のHPKIの認証局に申請する。いずれの申請からもHPKIカードの発行やHPKIセカンド証明書の活用は可能となるが、本人認証方式としてマイナンバーカードを活用するにはマイナポータル経由からの申請が必要となる。このマイナポータル経由で日本医師会に申請した場合、日本医師会の非会員では通常5,500円かかっていた費用が当面の間は無料である。また、マイナポータル経由からは住民票の添付が不要など、必要書類が簡略化されるなどのメリットがある。申請手順も公開しているので、ぜひ活用のうえで対応いただきたい。また、現在は世界的なICカード不足でHPKIカードの発行が遅れるという問題があるが、リモート署名ではHPKIカードがなくてもマイナンバーカードやスマートフォンによる生体認証を用いて本人認証し、電子署名を行うことができるうえにローカル署名のような手間がない」と、選択肢が広がった電子署名の方法を解説した。　なお、医師個人のマイナンバーカードを用いるとなると個人情報の流出が懸念されるが、閉域的なネットワーク環境で氏名や住所情報などを含まない最低限の情報のやり取りしか行わないこと、またその情報も暗号化され、サービス提供側しか知らない復号鍵がないと戻せないことから、 「個人情報流出の心配はない」とのこと。導入をためらう要因と補助の拡充、医療DX推進体制整備加算など　医療機関が電子署名の導入をためらう要因として、電子カルテシステムなど既存システムの改修費用やカードリーダーの購入費用など、導入にかかる費用負担の重さが挙げられる。これまでも電子処方箋の基本機能部分の導入に対する社会保険診療報酬支払基金からの補助金はあったが、長嶋氏はさらに「2023年12月に実装したマイナンバーカードによる電子署名対応などの追加機能※に対しても補助金が拡充された。これらの社会保険診療報酬支払基金からの補助金と都道府県からの助成金を併せて受給することで、導入費用に対する支援の割合は最大で病院が1/2、診療所が3/4となる」とし、また「医療DX推進体制整備加算が2024年6月に創設され、10月よりさらに増点される予定である。医療DX推進体制整備加算を算定する場合は、電子処方箋の運用を2025年3月末まで（経過措置）に開始している必要がある。電子署名ができないと電子処方箋が発行できないため、まずは電子署名の申請を行ってほしい」と語った。なお、電子処方箋のシステムを導入する前であっても電子署名の申請は可能である。※追加機能：リフィル処方箋、口頭同意による重複投薬等チェック結果閲覧、マイナンバーカードによる電子署名対応、処方箋ID検索今後の医療の展望　最後に、今後の医療の展望について長嶋氏は、「これまで、医療機関や薬局間で薬剤情報が十分に共有されていないという問題点があった。電子処方箋が普及して網羅的なリアルタイム性のある薬剤情報が共有されることで、患者さんの医療の質の向上につながると期待している。薬剤情報によって医師や薬剤師の皆さんが患者さんの状況を把握して医療に生かせるとともに、重複していた薬剤を削減することで医療費の削減にもつながり、それを他の医療費や医療リソースに補填していくことができる」と期待を寄せ、「現状では電子署名は電子処方箋の発行時のみに用いられるが、今後の医療DX推進とともに必要となるケースは増えると考えられる」とまとめた。

　標的血管径を問わず新規の非複雑病変を有する患者において、薬剤コーティングバルーン（DCB）血管形成術とレスキューステント留置を併用する治療戦略は、計画された薬剤溶出性ステント（DES）留置と比較し、2年後のデバイス指向複合エンドポイント（DoCE）に関して非劣性を示さなかった。中国・第四軍医大学のChao Gao氏らREC-CAGEFREE I Investigatorsが、同国43施設で実施した医師主導の無作為化非盲検非劣性試験「REC-CAGEFREE I試験」の結果を報告した。新規冠動脈病変を有する患者に対するDCB血管形成術の長期的な影響はわかっていない。Lancet誌2024年9月14日号掲載の報告。2年時のDoCE（心血管死、標的血管心筋梗塞、標的病変再血行再建術）を比較　研究グループは、急性冠症候群または慢性冠症候群で経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を必要とする18歳以上の患者で、標的血管径を問わず新規の非複雑病変を有する患者を登録し、標的病変の前拡張が成功した患者を、パクリタキセルコーティングバルーンを用いたDCB血管形成術（レスキューステントオプション付き）群と第2世代のシロリムス溶出ステントを留置するDES群に、1対1の割合で無作為に割り付け、1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月、18ヵ月および24ヵ月後に追跡評価した。　割り付けに関しては、患者および治験責任医師は盲検化されなかったが、独立した臨床事象判定委員会（CEC）の委員および解析を行った統計学者は盲検化された。　主要アウトカムは、ITT集団（無作為化されたすべての患者）における24ヵ月時のDoCE（心血管死、標的血管心筋梗塞、臨床的・生理学的に適応とされた標的病変再血行再建術）で、非劣性マージンは絶対群間リスク差の片側95％信頼区間（CI）上限が2.68％未満とした。安全性についても、ITT集団で評価した。DoCE発生率はDCB群6.4％、DES群3.4％、DCBの非劣性は認められず　2021年2月5日～2022年5月1日に2,902例が登録され、前拡張に成功した2,272例が無作為化された（ITT集団：DCB群1,133例［50％］、DES群1,139例［50％］）。DCB群の1,133例中106例（9.4％）は、DCBによる血管形成術が不十分でレスキューDESを受けた（ITT集団ではDCB群に含まれる）。　計2,272例の患者背景は、年齢中央値62歳（四分位範囲[IQR]：54～69）、男性1,574例（69.3％）、女性698例（30.7％）であった。　データカットオフ（2024年5月1日）時点で、追跡期間中央値は734日（IQR：731～739）であった。　24ヵ月時のDoCEは、DCB群で72例（6.4％）、DES群で38例（3.4％）に発生し、累積イベント発生率の群間リスク差は3.04％であった（片側95％CI：4.52［非劣性のp＝0.65］、両側95％CI：1.27～4.81［p＝0.0008］）。　インターベンション中の急性血管閉塞は、DCB群では発生しなかったが、DES群では1例（0.1％）に認められた。周術期心筋梗塞はDCB群で10例（0.9％）、DES群で9例（0.8％）発生した。　本試験は、現在、延長追跡試験が進行中である。

　内分泌療法を1ライン以上受けた、ホルモン受容体（HR）陽性かつHER2低発現またはHER2超低発現の転移を有する乳がん患者において、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）は医師選択の化学療法と比較し無増悪生存期間（PFS）を有意に延長し、新たな安全性シグナルは確認されなかった。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のAditya Bardia氏らDESTINY-Breast06 Trial Investigatorsが多施設共同無作為化非盲検第III相試験「DESTINY-Breast06試験」の結果を報告した。内分泌療法後の進行に対し、従来の化学療法の有効性は限定的となっている。T-DXdは、化学療法歴のあるHER2低発現の転移を有する乳がんに対する有効性が示されていた。NEJM誌オンライン版2024年9月15日号掲載の報告。主要評価項目はHER2低発現集団におけるPFS　研究グループは、324施設において、HR陽性かつHER2低発現またはHER2超低発現の転移を有する乳がんに対する内分泌療法で、病勢進行が認められた成人患者をT-DXd群または医師選択の化学療法群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　被験者の適格基準は、進行または転移乳がんに対する化学療法歴がなく、2ライン以上の内分泌療法で病勢進行が認められた患者、術後補助内分泌療法の開始から24ヵ月以内に病勢進行した患者、または内分泌療法とCDK4/6阻害薬による1次治療の開始から6ヵ月以内に病勢進行が認められた患者であった。　HER2低発現は、免疫組織化学染色（IHC）で1+または2+、in situハイブリダイゼーション（ISH）陰性と定義し、HER2超低発現は膜染色を伴うIHC 0（＞0および＜1+）と定義した。　主要評価項目は、HER2低発現集団における盲検下独立中央判定（BICR）によるRECIST 1.1に基づくPFS、副次評価項目はBICRによるITT集団（無作為化されたすべての患者、すなわちHER2低発現およびHER2超低発現集団）におけるPFS、ならびにHER2低発現集団およびITT集団における全生存期間（OS）、安全性などであった。HER2低発現集団におけるPFS中央値はT-DXd群13.2ヵ月、化学療法群8.1ヵ月　2020年8月20日～2024年3月18日の間に、計866例がT-DXd群（436例）および化学療法群（430例）に割り付けられた。化学療法群では、カペシタビンが59.8％、nab-パクリタキセルが24.4％、パクリタキセルが15.8％であった。HER2低発現集団は713例、HER2超低発現集団は153例であった。　HER2低発現集団において、PFS中央値はT-DXd群13.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：11.4～15.2）、化学療法群8.1ヵ月（7.0～9.0）であり、T-DXd群が有意に延長した（病勢進行または死亡のハザード比：0.62、95％CI：0.51～0.74、p＜0.001）。この結果は、ITT集団、ならびにHER2超低発現集団においても一致していた。　OSについては、データが未成熟であった。　Grade3以上の有害事象は、T-DXd群で52.8％、化学療法群で44.4％に発現した。間質性肺疾患または肺炎は、それぞれ49例（11.3％、3例はGrade5）、1例（0.2％、Grade2）に認められた。

　これまでの研究において、せん妄と認知症との関連性が示唆されているが、その多くは術後環境においての検討である。韓国・亜洲大学のGyubeom Hwang氏らは、幅広いリアルワールドデータを活用し、入院患者におけるせん妄とその後の認知症との関連を評価するため、レトロスペクティブコホート研究を実施した。The American Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2024年8月21日号の報告。　韓国の医療機関9施設より抽出された60歳以上の入院患者1,197万475例を対象に、分析を行った。せん妄の有無を特定し、傾向スコアマッチング（PSM）を用いて比較可能なグループを作成した。10年間の縦断分析を行うため、Cox比例ハザードモデルを用いた。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出した。すべての結果を集約し、メタ解析を実施した。さまざまなサブグループ解析および感度分析を実施し、各条件における結果の一貫性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1：1のPSM後、せん妄群および非せん妄群で合計4万7,306例がマッチングされた。・両群とも年齢中央値は75〜79歳、女性の割合は43.1％であった。・せん妄群は、非せん妄群と比較し、すべての原因による認知症リスクが有意に高かった（HR：2.70、95％CI：2.27〜3.20）。・認知症サブグループにおいても、せん妄群は、非せん妄群と比較し、認知症の発症リスクが高かった。【すべての原因による認知症または軽度認知障害】HR：2.46、95％CI：2.10〜2.88【アルツハイマー病】HR：2.74、95％CI：2.40〜3.13【血管性認知症】HR：2.55、95％CI：2.07〜3.13・これらのパターンは、すべてのサブグループおよび感度分析において、一貫していた。　著者らは「せん妄は、いずれの認知症タイプにおいてもリスクを有意に高めることが明らかとなった。これらの結果は、せん妄の早期発見および早期介入の重要性を示唆している」とし「せん妄と認知症とのメカニズムを明らかにするためには、さらなる研究が求められる」と結論付けている。

　入院を要する重症インフルエンザに対する抗ウイルス薬の有効性を評価したシステマティックレビューとネットワークメタ解析の結果が、Lancet誌2024年8月24日号に報告された。評価対象としたアウトカムは、症状改善までの期間、入院期間、ICU入院、侵襲的機械換気への移行、機械換気の期間、死亡、退院先、抗ウイルス薬耐性の発現、有害事象、治療関連有害事象、重篤な有害事象に設定された。季節性インフルエンザによる入院期間は、オセルタミビル（平均群間差：－1.63日、95％信頼区間：－2.81～－0.45）およびペラミビル（－1.73日、－3.33～－0.13）投与において有意な短縮を認めたものの、エビデンスの確実性は「低（low）」であった。ランダム化比較試験のデータが乏しく、死亡率など重要な患者の転帰に及ぼす効果について確実性の高いエビデンスは得られなかった。　インフルエンザは入院を要するウイルス性呼吸器感染症の重要な原因である。季節性インフルエンザの入院患者は、重症肺炎、呼吸不全、多臓器不全、二次的な細菌感染症などの合併症を発症し、死亡につながる可能性がある。インフルエンザで入院した成人の致死率は4～8％程度であるが、新型インフルエンザによるパンデミックの際や免疫不全の患者では致死率が高くなる場合がある（10～15％以上）。したがって、重症インフルエンザに対する効果的な治療法を特定することは、公衆衛生上重要な課題である。　ノイラミニダーゼ阻害薬などの抗ウイルス薬は、重症インフルエンザ患者に対して投与することが推奨されている。過去に報告されたシステマティックレビューとメタ解析では、ノイラミニダーゼ阻害薬による早期治療は、治療が遅れたり治療しなかった場合と比較して、死亡率の低下や入院期間の短縮につながる可能性があることが示唆されていた。ただし、重症インフルエンザに対して利用可能なすべての抗ウイルス薬治療を評価したネットワークメタ解析はなく、最適な抗ウイルス薬は不明であった。　本研究では8件のランダム化比較試験がシステマティックレビューに含まれ、そのうち6件がネットワークメタ解析の対象となった。重症インフルエンザで入院した患者において、オセルタミビルとペラミビルは標準治療またはプラセボと比較して入院期間を短縮する可能性が示されたが、含まれているランダム化比較試験の数が少なくデータが不足していたため、証拠の確実性は低いものであった。同様の理由で、すべての抗ウイルス薬が死亡率やその他の重要な患者の転帰に及ぼす影響を正確に評価することは困難であった。そのため、重症インフルエンザ患者に対する抗ウイルス薬の有効性を精密に評価するためには、十分な検出力を持つ臨床試験を行う必要があると述べられている。　本研究のLimitationとして、二次性細菌感染症やインフルエンザのタイプ（A型、B型）が結果に与える影響を評価することができなかったことや、小児および高齢者に対する抗ウイルス薬の有効性を検討できなかったことが挙げられる。また、本研究では重症インフルエンザ患者を対象としており、われわれが日常で診療することが多い外来レベルのインフルエンザ患者に対する抗ウイルス薬の有効性については言及できない。

患者さん、それは…ふるえ かもしれません！「ふるえ」とは、医学用語で振戦（しんせん）とも呼ばれます。主に手足、頭、声で起こります。寒さや緊張などのように生理現象で生じるものもあれば、パーキンソン病や本態性振戦という病気が原因で生じるものもあるので、以下のことが該当するか確認してみましょう。●いつ、症状が表れますか？□安静時 □ある一定の姿勢を保持した状態●症状が出るのは、どの部位ですか？□手指□声（のど）□頭部□動作時（箸やペンを持つ…）□顔面□足□体幹◆ある病気が潜んでいる“手のふるえ”は…• 安静時に手がふるえれば、パーキンソン病を疑います• 手のふるえで字がうまく書けないときは、本態性振戦であることが多いです• 甲状腺機能亢進症や尿毒症を発症していると、手がふるえます出典：今日の治療指針2020、MSDマニュアルプロフェッショナル版_振戦監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.