若年成人男性の罹患率が高い毛巣瘻の治療方針をめぐって、外科手術後の創傷治癒に要する期間と再発率について議論が分かれている。そこで術後創傷を縫合する一次閉鎖術と、開放ドレナージ術との両治療法効果を判定するため、無作為化試験のシステマティックレビューとメタ解析が、アバディーン王立病院外科（英国）Iain J D McCallum氏らのグループによって行われた。BMJオンライン版2008年4月7日号、本誌2008年4月19日号より。14歳以上の毛巣瘻患者をシステマティックレビューで無作為抽出レビュー・解析対象の無作為化試験は、コクラン比較試験レジスタ、コクラン創傷群レジスタ、Medline（1950～2007）、Embase、CINAHL文献データベースから抽出され、14歳以上の毛巣瘻患者で、外科的療法を受けた者が無作為抽出された。主要評価項目は、開放ドレナージ療法と一次創閉鎖療法のそれぞれについて、治癒に要した日数、手術部位感染症発症率および再発率。二次評価項目は、社会復帰に要した日数、合併症およびその罹病率、コスト、入院期間、創傷癒合率。また、閉鎖療法が選択された症例では、正中閉鎖と側方閉鎖のどちらが最適かを比較検討した。一次閉鎖術は治癒は早いが高い再発率が代償となる本研究には18の治験（n=1,573）が選択された。開放ドレナージと一次閉鎖術の比較が行われたのは、このうち12治験。治癒に要した期間は一次閉鎖術のほうが短かった。手術部位の感染症発生率に差はなかったが、再発率は開放ドレナージのほうが低かった（0.66、95％信頼区間：0.42～0.26）。なお14例で、再発予防のため開放ドレナージが行われた。外科的縫合手技（正中閉鎖と側方閉鎖）の比較は6治験対象で行った。その結果、正中閉鎖は側方閉鎖より治癒に要する期間が長いこと（平均差5.4日、95%信頼区間：2.3～8.5）に加えて、感染率も高く（相対危険度4.70、95%信頼区間：1.93～11.45）、再発リスクも高かった（ピート・オッズ比：4.95、95%信頼区間：2.18～11.24）。9例は手術部位感染症予防のために側切開の手技が行われ、さらに11例が再発予防の治療が必要とされた。これらからMcCallum氏は、「開放ドレナージより一次閉鎖術のほうが短期間に治癒する。しかし再発リスクの増加は避けられない」とし、また「正中閉鎖よりも側方閉鎖のほうが優位なのは明らかだ。毛巣瘻治療で外科的オプションが適当と思われる場合は、側方閉鎖を標準治療とすべき」とまとめている。

グループ・集団を無作為化して行われるクラスター無作為化試験は、保健サービス分野で介入の妥当性を調査するのに必須とされる。しかし、グループ構成がナーシングホームからであったり一般開業医からであったりといった違いがある。統計学者は設定デザインや解析法等の妥当性、特に盲検化について評価することの重要性を強調するが、研究者は必ずしもその点に留意していない。Barts and The London School of Medicine and Dentistry（英国）Sandra Eldridge氏らは、最近発表された34の治験（医学雑誌7誌で発表分）をレビューし、その内的妥当性、外的妥当性について評価を行った。BMJオンライン版2008年3月25日号、本誌2008年4月19日号より。医学雑誌7誌で発表された34試験をレビューMedlineを利用して行われたレビューの対象試験は、2004～2005年に医学雑誌7誌（「British Medical Journal」「British Journal of General Practice」「Family Practice」「Preventive Medicine」「Annals of Internal Medicine」「Journal of General Internal Medicine」「Pediatrics」）で発表された34治験。各治験の内的妥当性（サンプルサイズ、解析法、参加者の同定方法および集め方、盲検化について）と、外的妥当性（クラスターの適格性、クラスターの構成要因、クラスターを普遍化できる可能性、医療提供者の介入に対する実行可能性および受容性）が評価された。内的妥当性は改善、外的妥当性はまだあまり留意されていないサンプルサイズの妥当性が確認されたのは21治験（62%）、解析法については30治験（88%）で妥当性が評価できた。患者の集め方と同定法に関しては、約4分の1の治験に、偏りがある可能性が認められた。盲検化が妥当だったのは19治験（56%）、アウトカム対象者（outcome assessors）が盲検化されていたのは15治験（44%）だった。一方で、外的妥当性の評価項目のうち、クラスター普遍化の可能性は半分に満たなかった。また介入の実現可能性と許容性に関しては5分の2で妥当性が確認できなかった。Eldridge氏は、「内部妥当性（例えばサンプルサイズや解析法）については、改善がみられるが、盲検化は必ずしも妥当に行われているとは言えない。内部妥当性に問題があるのは、参加者が集まりにくい試験のようだ。外部妥当性は、介入の質を判断するのに内的妥当性同様重要と思われるが、現状ではあまり留意されていない」とまとめた。

　肺塞栓症（PE）の診断では、Dダイマー（DD）測定とマルチスライスCT（MSCT）検査を実施すれば、下肢静脈超音波（US）を行う必要はないことが、スイスGeneva大学病院脈管/止血学のMarc Righini氏らが行った研究で明らかとなった。MSCTは肺区域・亜区域血管の可視化に優れるという。最近の大規模試験では、PEに対する感度は83%にすぎないが、PEの臨床的な疾患確率が低い症例における陰性的中率は95%、中等度の症例では89%と報告されている。Lancet誌2008年4月19日号掲載の研究。DD＋MSCTのDD＋US＋MSCTに対する非劣性を検証　研究グループは、PEを除外するにはDD＋MSCTで十分か、それともDD＋US＋MSCTを行う必要があるかという問題を解決するために、DD＋MSCTの非劣性を検証する多施設共同無作為対照比較試験を実施した。　対象は臨床的にPEが疑われた1,819例で、DD＋US＋MSCT群に916例が、DD＋MSCT群には903例が無作為に割り付けられた。改訂Genevaスコアで臨床的疾患確率が低い～中等度と判定された症例はDDを測定し、高いと判定された症例はDDを測定せずに画像検査が行われた。検査でPE陰性と診断された症例についてさらなる調査を行った。　主要評価項目は、診断検査でPEが除外され治療が行われなかった症例における3ヵ月後の静脈血栓塞栓症の発症リスクとした。アウトカム評価を行う研究者には割り付け状況をブラインドし、per protocol解析を行った。3ヵ月静脈血栓塞栓リスクは両群で同等　intention-to-treat解析によるPEの発症率は両群で同等であった［DD＋US＋MSCT群：20.6%（189/916例）、DD＋MSCT群：20.6%（186/903例）］。　DD＋US＋MSCT群の855例、DD＋MSCT群の838例に関するper protocol解析では、3ヵ月静脈血栓塞栓リスクは同等であった［DD＋US＋MSCT群：0.3%（2/649例、95%信頼区間：0.1～1.1）、DD＋MSCT群：0.3%（2/627例、95%信頼区間：0.1～1.2）］。　DD＋US＋MSCT群の574例のうち、USにより53例（9%）に深部静脈血栓がみつかり、これらの症例にはMSCTは施行されなかった。　Righini氏は、「PEの除外において、DDとMSCTを併用する診断戦略の安全性および有効性は、DD測定後にUSとMSCTを実施する診断法と同等である」と結論し、「DD＋MSCT群では、平均コストがPP解析で24%、ITT解析で21%削減された。CTが禁忌の症例にはUSが使用できる」と指摘している。

冠動脈ステント留置術を受けた急性冠症候群（ACS）における抗血栓薬prasugrelのステント血栓症の予防効果はクロピドグレル（国内商品名：プラビックス）よりも優れることが、TRITON TIMI 38試験のサブ解析で明らかとなった。Harvard大学医学部循環器科のStephen D Wiviott氏がLancet誌2008年4月19日号（オンライン版2008年4月2日号）で報告した。ACSにおける冠動脈ステント留置術の施術成功率および再狭窄低下効果はバルーン血管形成術よりも優れるが、ステント血栓症などの血栓性合併症が増加する可能性が指摘されている。TRITON TIMI 38試験ではすでにprasugrelの有意な虚血性イベント低下効果が確認されている。ステント留置術施行ACS例に抗血栓療法を実施、心血管死などを評価解析の対象となったのは、TRITON TIMI 38試験に登録された中～高リスクのACSのうち、無作為化後に少なくとも1つの冠動脈ステントを留置された症例であり、ステントのタイプによりさらなるサブグループに分類した。無作為化後、できるだけ早期に負荷量（prasugrel 60mg、クロピドグレル300mg）を投与したのち、維持療法（それぞれ10mg/日、75mg/日）を行った。全例がアスピリンの投与を受けた。治療期間は最短でも6ヵ月とし、最長15ヵ月とした。無作為割り付けの際にステントのタイプによる層別化は行わなかった。主要評価項目は、心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合エンドポイントとした。ステント血栓症はAcademic Research Consortiumの定義により評価し、intention-to-treat解析を行った。複合エンドポイント、ステント血栓症発症率ともにprasugrel群が有意に低値1万2,844例が少なくとも1つのステントを留置された。そのうち薬物溶出ステント（DES）のみを留置されたのが5,743例（prasugrel群：2,865例、クロピドグレル群：2,878例）、ベアメタルステント（BMS）のみは6,461例（それぞれ3,237例、3,224例）であり、640例は両ステントが留置された。prasugrel群の複合エンドポイントは、全ステント留置術施行例［9.7% vs 11.9%、ハザード比（HR）：0.81、p＝0.0001］、DES留置例（9.0% vs 11.1%、HR：0.82、p＝0.019）、BMS留置例（10.0% vs 12.2%、HR：0.80、p＝0.003）のいずれにおいてもクロピドグレル群よりも有意に低値を示した。ステント血栓症を発症した症例の89%（186/210例）が死亡あるいは心筋梗塞をきたした。prasugrel群のステント血栓症の発症率は、全ステント留置術施行例（1.13% vs 2.35%、HR：0.48、p＝0.0001）、DES留置例（0.84% vs 2.31%、HR：0.36、p＝0.0001）、BMS留置例（1.27% vs 2.41%、HR：0.52、p＝0.0009）のいずれにおいてもクロピドグレル群よりも有意に低かった。Wiviott氏は、「prasugrel＋アスピリンによる強化抗血栓療法は、ステント血栓症を含む虚血性イベントの発症率がクロピドグレル＋アスピリン療法よりも低かった。これらの知見はステントのタイプにかかわらず強い有意差を示し、冠動脈ステント留置例における強化抗血栓療法の重要性が確認された」と結論している。（菅野守：医学ライター）

　ノバルティス ファーマ株式会社は、4月23日、経口2型糖尿病治療薬｢ビルダグリプチン（一般名）」（開発コード：LAF237）について、製造販売承認の申請を行ったと発表した。　ビルダグリプチンは、Galvusの製品名で欧州連合（EU）をはじめ世界39カ国で承認されている（2008年2月14日現在）。詳細はプレスリリースへhttp://www.novartis.co.jp/news/2008/pr20080424.html

グラクソ・スミスクライン株式会社は、4月18日付で片頭痛治療薬「アマージ錠2.5mg」(一般名:ナラトリプタン塩酸塩)の販売を開始した。国内のトリプタン系薬剤のなかで最も半減期が長く、投与後24時間にわたって頭痛を改善する。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_01/P1000474.html

乳癌の標準的化学療法後に用いられる2種類のタキサン系薬剤（ドセタキセルとパクリタキセル）による補助療法は、週1回投与と3週に1度の投与ではどちらの有効性が高いのか？　検証作業に当たっていた米国Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）のJoseph A. Sparano氏らによる報告がNEJM誌2008年4月17日号で掲載された。転移性乳癌の女性4,950例を調査研究は、乳癌女性のうち腋窩リンパ節転移が陽性か、リンパ節転移は陰性だがリスクの高い患者4,950例を対象に実施された。患者は無作為化された後、まずドキソルビシン（国内商品名：アドリアシン）とシクロホスファミド（エンドキサン）静脈内投与を3週に1度4サイクル行い、引き続き、パクリタキセルまたはドセタキセルを、3週に1度4サイクル静脈内投与する群と、週1回12サイクル静脈内投与する群に割り付けられた。主要エンドポイントは無病生存率。HER2陰性、エストロゲン受容体陽性でも効果パクリタキセルを3週に1度投与する標準的な用法の群と比べて、無病生存のオッズ比はそれぞれ、パクリタキセル週1回投与群は1.27（P = 0.006）、ドセタキセル3週に1度投与群は1.23（P = 0.02）、ドセタキセル週1回投与群は1.09（P = 0.29）だった。いずれもオッズ比は1以上で、実験的治療群が支持される結果となった。また、標準用法群に比べてパクリタキセル週1回投与のほうが、生存率が改善していた（オッズ比1.32、P = 0.01）。サブグループ（HER2陰性）解析の結果では、エストロゲン受容体が陽性でも、パクリタキセル週1回投与によって無病生存率と全生存率に同様の改善が見られた。パクリタキセル週1回投与群では、同剤の3週に1度投与群に比べてグレード2、3、4の神経障害の発生頻度が高かった（27%対20%）が、研究グループは、「ドキソルビシンとシクロホスファミドによる標準的化学療法の後に補助療法としてパクリタキセルを週1回投与することは、乳癌女性の無病生存と全生存率を改善する」と結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

超未熟児に対して集中治療を行うかどうかは議論の分かれるところであるが、大半は、在胎週数のみ（一般的に25週）に基づいて行われる。23～24週の場合は親の同意で開始、22週では“緩和ケア（comfort care）”が提供開始となるが、患児の予後に与える要因は単に在胎週数に限られるわけではなく他にもある。米国国立小児保健発達研究所の新生児臨床研究ネットワーク研究グループらは、どのような要因を考慮すべきかを、同ネットワークに登録する医療機関で生まれた乳児4,446例（在胎週数22～25週）を対象とした前向き研究で調査した。NEJM誌2008年4月17日号より。4,446例乳児を対象に前向き研究調査は、対象乳児4,446例の出生時または出生前に評価可能だった危険因子を、生存の可能性、重度神経発達障害を伴わない生存の可能性、18～22ヵ月時点での神経発達障害を伴わない生存の可能性と関連づけて評価する方法で行われた。対象乳児のうち人工換気による集中治療を受けていたのは3,702例（83％）だった。「ステロイド」「女児」「単胎」「出生体重」を加味すべき18～22ヵ月時点で転帰を判定した結果、49％が死亡、61％が死亡あるいは重度障害、73％が死亡あるいは障害を有していた（n＝4,192例）。集中治療を受けた乳児を対象とする多変量解析の結果からは、死亡リスク、死亡または重度神経発達障害リスク、死亡またはすべての重度神経発達障害リスクの低下に関連する因子として、「出生前に副腎皮質ステロイド曝露」「女児」「単胎出生」「出生体重がより重い（100g加重ごと）」が明らかとなった。これらリスク因子は、在胎週数が1週間延長した場合でも変わらない。また転帰良好の可能性が同程度と推定された場合、女児のほうが男児に比べて集中治療を受ける頻度が少ないといったことも明らかとなったが、人工換気を受けた乳児の転帰予測は、在胎週数だけよりもこれら因子を伴う場合のほうが優れており、研究グループは、在胎週数に加えて、これら4つの因子を考慮することが、集中治療を行った場合に良好な転帰が得られるかどうかのより優れた予測が可能となると結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

冠動脈バイパス移植術（CABG）患者に対するピリドキサル5’-リン酸（MC-1）の投与が、心筋梗塞（MI）等周術期の合併症予防に効果があるかどうかを検証していたMEND-CABG II第3相試験の結果が発表された。JAMAオンライン版2008年4月1日号、本誌では2008年4月16日号で掲載されている。3ヵ国130施設で中～高リスク患者3023例を検証MC-1はプリン受容体阻害剤として作用することから、細胞内カルシウムのオーバーロードを予防して、虚血再灌流障害を抑制する効果が期待されており、第2相試験では、冠動脈バイパス移植術後の高リスク患者の死亡または心筋梗塞を減少させる可能性が示されていた。第3相試験では、冠動脈バイパス移植術を受ける患者に対して、手術直前から30日間にわたりMC-1を投与した場合の有効性と安全性の評価が行われた。2006年10月～2007年9月の間、米国、カナダ、ドイツの130施設でCABGを受けた中～高リスクの患者3,023例を対象に、MC-1（n=1,519）もしくはプラセボ（n=1,504）を投与（250mg/日）する多施設共同無作為二重盲検試験。主要な有効性転帰は心血管死または非致死性MIとし、その定義は、術後30日以内にクレアチンキナーゼ（CK-MB）が100ng/mL以上になるか、新規Q波の出現とした。術後4日目ではプラセボ群より高死亡率主要な有効性転帰は、MC-1群で9.3%（140/1,510例）、プラセボ群で9.0%（133/1,486例）で認められた（リスク比：1.04、95%信頼区間：0.83～1.30、P=0.76）。全原因死亡率は、術後4日目ではMC-1群のほうがプラセボ群より高かった（1.0%対0.3%、P=0.03）が、30日目では同程度だった（1.9%対1.5%、P=0.44）。術後8～24時間におけるCK-MB曲線（hours×ng/mL）でも、MC-1群とプラセボ群に差はなかった（中央値270対268、四分位数間領域：175～492対170～456、P=0.11）。Alexander氏らは「MC-1投与が、冠動脈バイパス移植術を受けた中～高リスク患者の非致死性心筋梗塞を減少させなかった」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けるST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者への、アブシキシマブ療法とベアメタルステント留置の治療戦略は心イベントを減らすが、同様のベネフィットが、高用量ボーラスのチロフィバン療法で、またシロリムス溶出ステントを用いた場合で確認できるかどうか。MULTISTRATEGY（Multicentre Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban vs Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study）研究グループによる報告が、JAMAオンライン版2008年3月30日号、本誌4月16日号にて発表された。アブシキシマブ vs チロフィバン、ベアメタル vs シロリムス溶出ステントチロフィバンがアブシキシマブと同様の効果があるのかは確認されておらず、シロリムス溶出ステントはベアメタルステントに比べて、標的血管再建術のリスクを減らすとする一方で相反する結果が無作為化試験により報告されているためSTMI患者への留置は認められていない。研究グループは、これら効果を比較検討する非盲検2×2要因試験を行った。試験期間は2004年10月～2007年4月。イタリア、スペイン、アルゼンチンの16施設で、STEMIあるいは新規の左脚ブロックを呈した患者計745例が対象。患者は無作為に、チロフィバン群またはアブシキシマブ群に割り付けられ、さらにこれら患者をベアメタルステント群とシロリムス溶出ステント群に割り付けられた。主要評価項目は、薬剤比較は投与90分以内のST上昇改善の達成割合（9％絶対差、相対リスク0.89に相当する50％改善に達した割合を比較）、ステント比較は8ヵ月以内の主な心イベント発生率（全死亡、再梗塞、標的血管再建術に至った臨床イベント）。チロフィバンは同等、シロリムス溶出ステントは有意にリスク低下ST上昇改善は、アブシキシマブ群では83.6％（302/361例）で、チロフィバン群では85.3%（308/361例）で出現。相対リスクは1.020（95％信頼区間：0.958～1.086、非劣性に対するP＜0.001）で、両剤の虚血性および出血性のアウトカムはほぼ同程度であることが認められた。また8ヵ月時点の主な心イベント発生率は、ベアメタルステント群で14.5％、シロリムス溶出ステント群では7.8％で（P=0.004）、主として標的血管再建術の低下がシロリムス溶出ステント群で際立っていた（10.2% vs 3.2%）。ステント血栓症の発生率は両群でほぼ同程度である。研究グループは「チロフィバンの効果はアブシキシマブに劣らず、シロリムス溶出ステントはベアメタルステントよりも有意に心イベントリスクを低下していた」と結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

日本ベーリンガーインゲルハイム社は、第60回米国神経学会議において非麦角系選択的D2受容体作動薬プラミペキソールによる治療が、レストレスレッグス症候群（むずむず脚症候群）に伴う睡眠障害の改善に有益とするデータが示されたと発表した。投与12週間後、プラミペキソール群では睡眠障害スコアが52.5から27.8に改善したのに対し、プラセボ群では55.6から38.5にとどまった（プラミペキソール群 vs. プラセボ群 p=0.0001）。また、プラミペキソール群は、服薬初日の夜間から、通常の睡眠レベル近くまで改善した（24.5が正常値と考えられている）詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/news/p-release/08_0422.html

ファイザー社は、5月8日（木）にニコチン依存症の喫煙者に対する新しい禁煙補助薬「チャンピックス錠」（一般名：バレニクリン酒石酸塩）を発売すると発表した。チャンピックスは日本初の経口禁煙補助薬。既存の禁煙補助薬がタバコの代わりにニコチンを補充することによって禁煙に伴うイライラや集中できないといった離脱症状を軽減する「ニコチン代替療法」であるのに対し、チャンピックスは脳内のニコチン受容体に選択的に働き、離脱症状やタバコに対する切望感を軽減するとともに、喫煙による満足感を抑制する。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_04_22_02.html

グラクソ・スミスクライン社は4月16日にパッチタイプの禁煙補助剤「シガノンCQ」が「禁煙時のイライラ・集中困難・落ち着かないなどの症状の緩和」の効能・効果をもつOTC医薬品として承認を取得したと発表した。OTC薬のパッチタイムの禁煙補助剤の承認は国内初となる。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2008_01/P1000475.html

オランダでは、今世紀になって死期が近い患者に対する「持続的な深い鎮静」の施行率が増加していることが、医師を対象に実施された記述的研究で明らかとなった。死期が近づいた患者は苦痛を伴う症状を経験していることが多いという。終末期医療に関わる診療は「死に方」に影響を及ぼす可能性があるため、多くの患者と医師が複雑な決断に迫られている。Erasmus大学医療センター公衆衛生学のJudith Rietjens氏が、BMJ誌2008年4月12日号（オンライン版2008年3月14日号）で報告した。2005年の実施状況を調査、2001年と比較研究グループは、オランダにおける2005年の持続的な深い鎮静の実施状況を調査し、2001年のデータと比較した。本試験は、中央死亡登録に報告された死亡例から無作為に抽出したサンプルに関する質問票を用いた記述的研究である。死亡報告を行った医師に質問票を送付し、患者が死亡する前に行った医療上の決定について尋ねた。回答率は2005年が78%（6,860人）、2001年が74%（5,617人）であった。主要評価項目は、持続的な深い鎮静の背景因子（主治医、患者のタイプ、使用薬剤、投与期間、予測される余命短縮効果、緩和ケア専門医へのコンサルテーション）および安楽死の要請とした。5.6%から7.1%に増加、癌患者が多く、GPが治療するケース増える持続的な深い鎮静の施行率は、2001年の5.6%から2005年には7.1%に増加した。いずれの年も癌患者の占める割合がもっとも高かった（2001年：33%、2005年：47%）。また、一般医（GP）が治療を行うケースが増加する傾向が見られた。83%がベンゾジアゼピン系薬剤を使用しており、そのうち51%がモルヒネを併用していた。15%がベンゾジアゼピン系薬剤は使用せずにモルヒネを用いていた。持続的な深い鎮静を受けた患者の94%が、死亡までの投与期間が1週間以内であった。9%が事前に安楽死を申し出ていたが、その要請は履行されなかった。不履行の理由の多くは時間の不足であった。治療を行った医師のうち、緩和ケア専門医へのコンサルテーションを行っていたのは9%にすぎなかった。Rietjens氏は、「オランダでは、死期が近い患者に対する持続的な深い鎮静の施行率が増加していた」と結論し、「安楽死は減少しているが、持続的な深い鎮静は安楽死を望む傾向が強いサブグループで増加していた。緩和ケア専門医へのコンサルテーションが少なかったのは、このような治療を一般診療の一部とする認識が高まっていることを示唆する」と考察している。（菅野守：医学ライター）

　ビスホスホネートの使用により骨粗鬆症女性の心房細動/粗動のリスクが増大することを示すエビデンスはないことが、デンマークAarhus大学病院臨床疫学のHenrik Toft Sorensen氏らが実施した地域住民ベースの症例対照研究で明らかとなった。ビスホスホネートは骨粗鬆症の治療に広く使用されているが、一部の臨床試験のデータに基づいて心房細動のリスクを増大させる可能性が指摘されていた。BMJ誌2008年4月12日号（オンライン版2008年3月11日号）掲載の報告。医療データベースを用いた症例対照研究　研究グループは、心房細胞/粗動と骨粗鬆症女性に対するビスホスホネート使用との関連の評価を目的に、デンマークの医療データベースを用いた地域住民ベースの症例対照研究を行った。　心房細動/粗動群に1万3,586人が、対照群に6万8,054人が登録された。主要評価項目は心房細動/粗動の補正相対リスクとした。心房細動/粗動発症の補正相対リスクに有意差なし　心房細動/粗動群の3.2%（435人）および対照群の2.9%（1,958人）がビスホスホネートの投与を受けていた。エチドロネート（国内商品名：ダイドロネル）およびアレンドロネート（ボナロン、フォサマック）の使用頻度は、両群間でほぼ同じであった。　ビスホスホネート非使用者と比較して、使用者が心房細動/粗動を発症する補正相対リスクは0.95（95%信頼区間：0.84～1.07）であり、有意な差を認めなかった。新規使用者の相対リスクは0.75（0.49～1.16）と、概して継続使用者と類似していた（0.96、0.85～1.09）。　相対リスクの推計値は、処方数や退院記録にある心房細動/粗動の診断部位とは関連がなく、入院患者と外来患者の間でも類似していた。　これらの結果により、Sorensen氏は「ビスホスホネートの使用により骨粗鬆症女性の心房細動/粗動のリスクが増大することを示すエビデンスはない」と結論し、「われわれのデータは、最近報告されたリセドロネート（ベネット、アクトネル）を用いたプラセボ対照比較試験の再解析（約1万5,000例、フォローアップ期間3年）の結果と一致する」と指摘している。

アストラゼネカ社は21日、乳幼児喘息治療に対する「パルミコート吸入液」の長期投与試験の結果を発表した。投与期間延長に伴う新たな副作用の発現および発現頻度の増加は認められず、長期投与時における新たな安全性の懸念は示唆されなかった。また、投与開始から最長168週まで(24週投与試験含む)、成長抑制を示唆する臨床所見は認められなかった。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2008/08_04_21.html

妊産婦と子どもの死亡の97%を占める68ヵ国において、ミレニアム開発目標（MDG）の4（2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の1/3に削減）およびMDG5（妊産婦の死亡率を1/4に削減）の進捗状況を調査したところ、いずれも順調に進んでいるとはいえないことが明らかとなった。“Countdown to 2015 for Maternal, Newborn, and Child Survival”構想は、MDG4とMDG5の達成に向けた優先的な介入法の実施状況の評価を目的とする。運営組織であるCountdown to 2015 Core Groupの研究班がLancet誌2008年4月12日号で報告した。死亡率が高い国と介入法を選定し、追跡調査した研究グループは、妊産婦と子どもの死亡率が高い国とその死亡率を低下させる可能性の高い介入法を選定し、国ごとの死亡に関するデータと介入法の実施状況を解析した。死亡原因のプロフィール、栄養状態の指標、支持的な施策の有無、妊産婦・新生児・子どもの死亡に対する対策への資金投入、介入の実施状況について追跡調査が行われた。MDG4の進捗が順調な国は24%すぎず、MDG5はデータが不十分選定された68の優先国のうち、MDG4の達成に向け順調に進んでいるのは16ヵ国（24%）のみであった。そのうち7ヵ国はCountdown構想が始動した2005年には軌道に乗っており、2008年に「順調」のカテゴリーに加えられたのは中国を含む3ヵ国、残りの6ヵ国は2008年に初めてCountdown構想に選ばれた国である。今回の調査では、MDG5の進展を示す妊産婦死亡率の傾向に関する十分なデータは得られなかったが、68ヵ国中56ヵ国（82%）では妊産婦死亡率は「高い」あるいは「きわめて高い」であった。個々の介入法の実施状況は、各国間および国内でばらつきが大きかった。ルーチンに予定を立てることが可能な介入法（予防接種、妊娠管理など）は、機能的な医療システムや24時間体制の医療サービスに依存する介入法（高い技術を要する出産時の緊急ケア、罹病状態で出生した新生児や病気の子どものケアなど）に比べ、実施状況がはるかに良好であった。68ヵ国のほとんどにおいて、産後ケアのデータは得られないか、調査状況が不十分であった。もっとも迅速な進歩が見られたのは予防接種であり、調査期間中に多くの投資を受けていた。報告を行ったCountdown Coverage Writing Groupは、「MDG4、5の達成に向けた迅速な進展は可能だが、実施できることとなすべきことは、なお多く残されている」との見解を示し、「特に、避妊、出産ケア、産後ケア、罹病新生児や病気の子どもの臨床管理などの優先事項の実施状況を改善するには、集中的な取り組みが必要とされるだろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

ミレニアム開発目標（MDG）の4（2015年までに5歳児未満の死亡率を1990年の1/3に削減）およびMDG5（妊産婦の死亡率を1/4に削減）を達成するには、妊産婦、新生児、子どもの健康に対する介入の実施率の向上が必須であるが、対象国では1990年以降、徐々に改善してはいるものの、貧富の差に基づく実施率の格差は大きいままであることが明らかとなった。Countdown 2008 Equity Analysis GroupがLancet誌2008年4月12日号で報告した。5つの貧富の段階ごとに、4つの介入領域の実施率を評価本研究では、過去の動向および今後の展開に対する洞察を提供するために、集約的な指標を用いて主要な介入法の実施率（coverage）の公平性と傾向が評価された。実施率は、「特定の介入を要する集団のうち実際にその介入を受けた人々の割合」と定義され、健康サービスの重要な指標であり、プログラムの進捗状況のモニタリングにおいて不可欠な戦略とされる。1990～2006年に“Countdown to 2015 for Maternal, Newborn and Child Survival”構想の対象となった54ヵ国の家庭調査のデータを用いて、4つの介入領域（家族計画、妊産婦・新生児ケア、予防接種、病気の子どもの治療）の総合的な実施率の指標を計算した。4つの領域は指標の計算において同等に重み付けした。貧富の程度を5つの段階に分け、標準測定値を用いて各段階における実施率の差のレベルおよび傾向を評価した。介入実施率の差は、各国間、国内ともに、わずかしか短縮していない54ヵ国の最新の調査データでは、最貧困層と最富裕層間の実施率の差は、もっとも小さいタジキスタンやペルーが20%弱、もっとも大きいエチオピアやチャドが70%以上という範囲にあった。4つの介入領域を合わせた平均実施率の差は5段階の最貧困層が54.2%、最富裕層が28.9%であり、全体の平均は43.0%であった。最貧困層と最富裕層間の差は、妊産婦および新生児医療への介入がもっとも大きく、予防接種がもっとも小さかった。1回以上の調査が行われた40ヵ国では、実施率の差は1990年代初頭以降、毎年、平均0.9%ポイントずつ短縮していた。1995年以降、毎年、2%ポイント以上の差の短縮が見られたのは3ヵ国（コロンビア、モザンビーク、ネパール）のみであった。国レベルの格差のパターンは経時的に確固として持続しており、徐々にしか変化していなかった。研究グループは、「1990年以降、主要な介入法の実施率はほとんどの国でわずかずつしか進展しておらず、依然として国レベルで大きな差が見られた。MDG4、5の達成に必要な介入の実施率を実現するには、この格差の短縮ペースが現在の2倍以上になる必要がある。国内的にも、富裕層と貧困層の格差のパターンは持続しており、介入のターゲットとすることに重要性が認められる場合でさえ変化はわずかなものであった」と考察している。（菅野守：医学ライター）

　本論は、心血管イベントハイリスク患者に対するアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）テルミサルタン（国内商品名：ミカルディス）の生命予後改善効果を検討する大規模臨床試験「ONTARGET」の結果。第57回米国心臓病学会（ACC）にて発表された同日（2008年3月31日）、NEJMオンライン版にて公表され、本誌では2008年4月10日号で掲載された。25,620例対象に単独、併用を比較　ONTARGET試験は、血管疾患患者およびハイリスクの糖尿病患者（ともに心不全なし）を対象に、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬ramipril単独投与、ARBテルミサルタン単独投与、および両剤併用療法を二重盲検無作為化にて比較。　世界40ヵ国730施設から登録された25,620例の対象は、3週間の試験導入期間後（単純盲検法にて）、ACE阻害薬単独投与群（ramipril 10mg/日、8,576例）、ARB単独投与群（テルミサルタン 80mg/日、8,542例）、両剤併用群（8,502例）に割り付けられた。主要評価項目は、心血管系に起因する死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院。両剤併用は有害事象増加　結果、平均血圧はACE阻害薬群に比べて、ARB群は0.9/0.6mmHg、併用群は2.4/1.4mmHg上回って低下していた。　追跡間中央値56ヵ月時点で主要評価項目が観察されたのは、ACE阻害薬群は1,412例（16.5％）、ARB群は1,423例（16.7％）（相対リスク：1.01、95％信頼区間：0.94～1.09）。　ACE阻害薬群に比べてARB群は、咳嗽（1.1% 対 4.2%、P＜0.001）、血管性浮腫（0.1% 対 0.3%、P＝0.01）の発生率が低かったが、低血圧（2.7% 対 1.7%、P＜0.001）の発生率が高かった。失神は同等（0.2%）。　また併用療法群で主要評価項目が観察されたのは 1,386 例（16.3%、相対リスク：0.99、95%信頼区間：0.92～1.07）。ACE阻害薬群に比べてリスクが高かったのは、低血圧（4.8% 対 1.7%、P＜0.001）、失神（0.3% 対 0.2%、P＝0.03）、腎機能障害（13.5% 対 10.2%，P＜0.001）だった。　「血管疾患患者またはハイリスク糖尿病患者において、ARBはACE阻害薬と同等の有効性を有し、血管性浮腫がより少ないことと関連していた。両剤併用は有害事象の増加と関連し、さらなるベネフィットは得られなかった」と結論づけた。

米国では1990年以降、学童に対する流行性耳下腺炎（おたふく風邪）ワクチンの2回接種が広範に行われるようになってから、その流行発生は歴史的な低さが続いていたが、2006年に米国内としては過去20年間で最大の流行が発生した。そこで米国疾病管理予防センター（CDC）が全国調査を実施した。NEJM誌2008年4月10日号より。2006年に発症した6,584例と予防接種率データを調査米国は2010年までに流行性耳下腺炎を根絶するという目標を掲げたが、2006年に計6,584例の発生が報告されたことから、同年の耳下腺炎症例に関する全国データに加えて、最も患者が多かった州からの詳細な症例データ、および3つの全国調査に基づく予防接種率データを検証した。最多発の中西部8州で予防接種による免疫付与に失敗か全症例の76%が3～5月に発症し、85例が入院したが、死亡は報告されなかった。また全体の85%は、中西部の隣接する8州に居住していた。耳下腺炎の全国的発病率は、人口10万人当たり2.2人で、18～24歳の年齢層が最も発症率が高く、他の全年齢層を合計した発症率の3.7倍に達していた。これらの患者の83%は当時、大学に在籍していた。最も流行した8州の予防接種状況では、住民全体の63%と、18～24歳の84%が、流行性耳下腺炎ワクチンの2回接種を受けたことが確認された。大流行に先立つ12年間、未就学児童に対する耳下腺炎の第1回予防接種率は、全国で89%以上、最も流行した8州では86%以上だった。2006年における、若年者に対する第2回接種は、米国史上最高の87%だった。しかし、流行性耳下腺炎を含むワクチン2回接種が高率であるにもかかわらず、耳下腺炎の大流行が起こったのは、おそらく学童期に予防接種を受けた中西部の大学生と同年代の若者たちに、ワクチン2回接種でも免疫が成立しなかったことを意味する。このためCDCは「将来の流行性耳下腺炎発生を回避し、耳下腺炎の根絶を成し遂げるには、より効果的なワクチンか、予防接種方針の変更が必要になるだろう」と報告をまとめ警告を発している。（武藤まき：医療ライター）