うつ病における薬物治療では、第一選択薬の使用で奏功しない場合も多く、次の薬剤への切り替えはしばしば行われる。しかし、どのタイミングで切り替えを行えばよいかについては確立されていない。Romera氏らは大うつ病患者における抗うつ薬を切り替える最適なタイミングを明らかにするための検討を行った。J Clin Psychopharmacol誌2012年8月号の報告。　対象は、エスシタロプラム10㎎/日で4週間の初期治療を行った後、無効または効果不十分（ハミルトンうつ病評価尺度17項目版[HAMD-17]スコアのベースラインからの減少量＜30％）であった大うつ病患者。早期切り替え群（デュロキセチン60～120㎎/日に切り替えて12週間投与）と従来の切り替え群（エスシタロプラム10～20㎎/日をさらに4週間投与し、無反応（HAMD-17の減少量＜50％）であった場合には、デュロキセチン60～120㎎/日に切り替えて8週間投与。反応が認められた場合にはエスシタロプラムを継続投与）にランダムに割り付けた。両群の主要エンドポイントは治療反応率と寛解（HAMD-17 ≦7）までの時間とした。カプラン・マイヤー法、ロジスティック解析、反復測定にて分析を行った。主な結果は以下のとおり。・初期治療を行った840例のうち、無効または効果不十分であった566例（67％）は、早期切り替え群（282例）と従来の切り替え群（284例）にランダム化された。・主要エンドポイントである治療反応までの時間（25％カプランマイヤー推定値：3.9 週vs 4.0週、p=0.213）、寛解までの時間（6.0週vs 7.9週、p=0.075）は両群間で差が認められなかった。・治療反応率は同等であったが（64.9％ vs 64.1％）、寛解率は早期切り替え群の方が高かった（43.3％ vs 35.6％、p=0.048）。関連医療ニュース　・うつ病治療“次の一手”は？SSRI増量 or SNRI切替　・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」　・うつ病治療におけるNaSSA＋SNRIの薬理学的メリット

　今や、ARB＋Ca拮抗薬＋利尿薬の3剤併用療法が降圧治療におけるゴールデンスタンダードとして繁用されている。この3剤以外の併用療法で、強力な降圧効果が期待できる組み合わせは存在するのか？2009年、わが国においてもレニン阻害薬アリスキレン(販売名＝ラジレス)が登場し、10余年ぶりの新しい作用機序の降圧薬が治療のラインナップとして加わったが、Lacourcière氏らはアリスキレンを含めた3剤併用療法が2剤併用療法に比べ、有意に強力な降圧効果を発揮することをJournal of Hypertension誌に発表した。なお、この論文は出版前の7月22日に公開された。3剤併用療法では降圧治療開始から2週以内に、2剤併用療法より優れた治療経過を示した。　Lacourcière氏らは中等度から重度の高血圧患者1,191名を対象に1〜4週の単盲検下でのプラセボ投与後、下記の降圧薬併用治療群に無作為に割り付け、4週経過後に強制的に投与量を倍増する治療を合計8週間行った。1)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋アムロジピン(5mg/日→10mg/日)2)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)3)　アムロジピン(5mg/日→10mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)4)　アリスキレン(150mg/日→300mg/日)＋アムロジピン(5mg/日→10mg/日)＋ヒドロクロロチアジド(12.5mg/日→25mg/日)主な結果は下記のとおり。1.　3剤併用療法によって、ベースラインより4週目には-30.7/-15.9mmHg、8週目には　　-37.9/-20.6mHgの降圧が得られ、この降圧度はどの2剤併用療法より有意に優れていた。2.　3剤併用療法によって、2週目にはすでに-27.8mmHgの降圧度を観測した。3.　24時間自由行動下血圧(ABPM)によって測定した24時間血圧、昼間血圧、夜間血圧においても　　2剤併用療法より有意に優れた降圧度を示した。4.　降圧目標(140/90mmHg未満)達成率は　　〔中等度および重症度例〕　62.3%　　〔重症度のみ〕　57.5%

　2000年代前半にN Engl J Medに発表され、衝撃を与えたAFFIRM、RACE試験以来、電気的除細動や抗不整脈薬に関する研究は息をひそめていたので、久しぶりという感のする論文である。「一定期間の洞調律時によって電気的リモデリングが回復するならば、長期的な抗不整脈薬投与は不要となる」という仮説を検証したものである。結果的に、本無作為化比較試験は、この仮説の正当性を実証することができなかったといえる。　一見正当に思えるこの仮説のどこに弱点があったのだろう。おそらくそれは、心房細動の再発における電気的リモデリングの意義である。忘れ去られやすいのは、心房細動の原因が決して電気的リモデリングではないという単純な事実である。電気的リモデリングは数多くある修飾因子の一つにしか過ぎない。本来の原因に手を加えないまま（残念ながらこの本来の原因がわからないのだが・・・）、電気的リモデリングのことばかりを考えていても限界があるということではないだろうか。　現在の臨床現場で、この無作為化比較試験の与える影響は小さいだろう。すでに発作性心房細動に対してカテーテルアブレーションが確立され、1年以内の持続性心房細動に対しても応用される時代となっている。電気的除細動とその後の抗不整脈薬投与には大きすぎる限界があることも皆が知っている状況では、抗不整脈薬を長期投与するか、短期投与で終わらせるかは、患者の症状、意向、医師の考えなど臨床現場に任せるべきことと思われる。そしてもう一点、昔から知られていることだが、電気的除細動後無投薬で1年間心房細動の再発がみられない患者が30％も存在することが、本試験でも再確認されている。この30%という数字は、臨床現場で電気的除細動をするべきか、せざるべきかという決断を難しくする数字である。

抗レトロウイルス薬の曝露前投与による男女カップル間のHIV-1感染防御について検討した無作為化試験の結果、感染率の有意な低下が示され、防御効果があることが報告された。試験は、米国・ワシントン大学のJ.M. Baeten氏ら「Partners Preexposure Prophylaxis（PrEP）試験」グループが、テノホビル（TDF、商品名：ビリアード）およびテノホビル配合剤（TDF-FTC、商品名：ツルバダ）についてプラセボとの対照で検討した結果で、単剤、配合剤ともに男女間の感染を防御することが報告された。NEJM誌2012年8月2日号（オンライン版2012年7月11日号）掲載報告より。TDF群、TDF-FTC群、プラセボ群に無作為化し36ヵ月間追跡試験は2008年7月～2010年11月に、ケニアとウガンダ両国合わせて9地点からHIV-1血清不一致の異性愛カップル（男女いずれかのみが感染し血清陽性）4,758組を登録し、経口抗レトロウイルス薬の曝露前予防的投与について、無作為化試験を行った。被験者カップルは、無作為に3つのレジメン、TDF群、TDF-FTC群、プラセボ群（いずれも1日1回投与）に割り付けられ、毎月検査を受け最長36ヵ月間追跡された。主要評価項目は、血清陰性だったパートナーが血清陽性となった割合とした。被験者カップルのうち血清陽性被験者は、抗レトロウイルス療法開始の両国ガイドライン指針を満たしておらず、同治療を受けていなかったが、全カップルとも標準的なHIV-1治療と予防サービスを受けていた。感染率の相対的低下はTDF群67%、TDF-FTC群75%、両剤間の防御効果に有意差はなし試験登録4,758組のうち、4,747例が追跡された（TDF群1,584例、TDF-FTC群1,579例、プラセボ群1,584例）。追跡カップルのうち62％が、男性パートナーがHIV-1血清陰性だった。また、HIV-1血清陽性パートナーのCD4陽性細胞数の中央値は495個/mm3（四分位範囲：375～662）だった。試験期間中に、血清陰性だったパートナーにHIV-1感染が認められたのは82例だった。各群の発生は、TDF群17例（発生率：65/100人・年）、TDF-FTC群13例（同：0.50/100人・年）、プラセボ群52例（同：1.99/100人・年）で、TDF群は67%（95%信頼区間：44～81）、TDF-FTC群は75%（同：55～87）の相対的低下が認められた（両群ともp

　HR陽性転移性乳がんに対する、アロマターゼ阻害薬アナストロゾール（商品名：アリミデックス）とフルベストラント（同：フェソロデックス）の併用療法について行われた第3相無作為化試験の結果、併用療法ではフルベストラントの投与量が標準的とされる用量よりも少なかったにもかかわらず、アナストロゾール単独療法および増悪後はフルベストラントへとクロスオーバーする逐次療法よりも臨床効果が優れることが示された。米国・カリフォルニア大学アーヴィン医療センターのRita S. Mehta氏らが行った検討で、NEJM誌2012年8月2日号で発表された。アナストロゾール単独よりもフルベストラントとの併用療法が優れるか検討　試験は、転移性乳がん治療歴のない閉経後女性を1対1の割合で2群に無作為化して行われた。1群はアナストロゾール1gを毎日経口投与する群で、2群はアナストロゾールとフルベストラントの併用療法群だった。1群は、疾患増悪時にはフルベストラント単独投与へのクロスオーバーが強く推奨された。フルベストラントは1日目500mg、14、28日目に250mgを、以後は月1回250mgを筋注投与した。　患者はタモキシフェン補助療法既往の有無で階層化された。主要エンドポイントは、無増悪生存期間とし、事前規定の副次アウトカムを全生存とした。　2004年6月1日～2009年7月1日に707例が無作為化され、intention-to-treat解析は無作為化後に試験不適格となった被験者を除く694例を対象に行われた。無増悪生存期間の中央値、13.5ヵ月対15.0ヵ月　結果、無増悪生存期間の中央値は、1群13.5ヵ月、2群15.0ヵ月で、併用療法の増悪または死亡のハザード比は0.80（95%信頼区間：0.68～0.94）だった（log-rank検定によるp=0.007）。　併用療法は概してすべてのサブグループにおいて有意な交互作用なく、アナストロゾール単独群よりも効果的だった。　1群患者の41%は進行後にフルベストラントへと完全にクロスオーバーしたが、全生存率も併用療法でより長かった。全生存期間中央値は、1群41.3ヵ月、2群47.7ヵ月で、死亡ハザード比は0.81（95%信頼区間：0.65～1.00）だった（log-rank検定p=0.05）。　2群死亡例のうち3例は治療と関連していた可能性があった。なおグレード3～5の毒性作用の発現率は、2群間で有意差はなかった。

　2型糖尿病患者では、内因性高インスリン血症に起因する大腸腺腫および大腸がんのリスクが高い。外因性のインスリン療法はより高い大腸がん発生率と関連している。今回、ペンシルバニア大学のPatricia Wong氏らは、大腸内視鏡検査を実施した50～80歳の2型糖尿病患者における横断研究を行い、2型糖尿病患者における慢性的なインスリン療法が大腸腺腫のリスクを増加させ、また投与期間が長いほどオッズ比が増加したことを報告した。Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention誌オンライン版2012年8月9日号に掲載。　本研究では、内視鏡検査で腺腫を有していた患者をケース、腺腫のない患者をコントロールとし、オッズ比（OR）および関連する信頼区間（CI）は多変量ロジスティック回帰分析により計算された。　主な結果は以下のとおり。・インスリンを12ヵ月以上投与した場合を暴露と定義したとき、ケースの患者（n=196）は、コントロールの患者と比較して、インスリン暴露によるオッズ比の有意な増加は認められなかった。しかし、インスリンを18ヵ月以上（OR 1.6、95%CI:1.1～2.5）、24ヵ月以上（OR 1.7、95%CI：1.1～2.6）、36ヵ月以上（OR 2.0、95%CI：1.2～3.4）投与した場合を暴露と定義したとき、ケースの患者でインスリン曝露によるオッズ比が有意に増加した（トレンド検定p=0.05）。・病期が進行した腺腫を有する2型糖尿病患者の間で、インスリンの暴露における同様の傾向が見られた。・腺腫の位置については、インスリン療法の影響を受けなかった。　これらの結果から、著者らは、インスリン療法を受けている糖尿病患者は、より厳格な大腸がんスクリーニングが必要だろうと述べている。

　愛媛大学大学院医学研究科加齢制御内科学の上谷英里氏らは、動脈硬化の新たなリスクマーカーとして食後高血圧をAtherosclerosis誌に発表した。この研究成果は7月20日出版に先駆けてインターネットで公開された。　食後高血糖や食後高脂血症が動脈硬化、心血管イベントのリスクファクターであることが従来より知られており、実臨床においてはそれらに特化した治療も行われている。しかし、高血圧に関しては、夜間高血圧や早朝高血圧は目を向けられてきたものの、食後高血圧はこれまで見過ごされていた。上谷氏らは、健康な中高齢者(平均年齢＝66±9歳)を対象に、食事前後の血圧と動脈硬化の相関を調査した。血圧は食直前および食後30分の2回を同日に測定し、動脈硬化は上腕-足首脈波伝播速度および頚動脈内膜中肥厚にて評価した。主な結果は下記のとおり。1.〔食直前の平均収縮期血圧〕127±18mmHg　〔食後30分の平均収縮期血圧〕123±18mmHg2. 20mmHg以上の血圧低下が認められた割合は8.4%(n=112) 　 10mmHg以上の血圧上昇が認められた割合は9.6%(n=129)3. 動脈硬化は食後血圧上昇群、食後血圧低下群のいずれにおいても高率で認められた4. 収縮期血圧の変化度は、食前の収縮期血圧値と強く相関していた(r=0.335,P

　急性腎盂腎炎の女性患者に対するシプロフロキサシン（商品名：シプロキサンなど）の7日間投与は有効かつ安全な治療法であることが、スウェーデン・Sahlgrenska大学病院のTorsten Sandberg氏らの検討で示された。尿路感染症の最大の原因は腸内細菌の抗菌薬に対する耐性化であり、対策としては投与期間の短縮など、抗菌薬の消費量の抑制が重要だという。急性腎盂腎炎は成人女性に高頻度にみられる感染症だが、その治療法に関する対照比較試験は少なく、抗菌薬治療の至適投与期間は確立されていない。Lancet誌2012年8月4日号（オンライン版2012年6月21日号）掲載の報告。至適投与期間を前向き無作為化非劣性試験で検討研究グループは、急性腎盂腎炎の女性患者に対するシプロフロキサシン治療における7日間投与と14日間投与の有効性をプロスペクティブに比較するプラセボ対照無作為化非劣性試験を実施した。対象は、スウェーデンの21の感染症医療施設で急性腎盂腎炎と推定診断された18歳以上の妊娠していない女性であった。これらの患者が、シプロフロキサシン（500mg×2回/日）を7日間投与する群あるいは14日間投与する群に無作為に割り付けられた。最初の1週間は非盲検下に全例に同様の治療が行われ、2週目は二重盲検下にシプロフロキサシン（500mg×2回/日）あるいはプラセボが継続投与された。患者、介護者、担当医、試験運営センター職員には治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は治療終了後の短期的（10～14日）な臨床治癒率、副次的評価項目は長期的（42～63日）な累積治癒率とし、per-protocol解析を行った。治癒は、臨床的かつ細菌学的な治癒が達成された場合と定義した。短期的臨床治癒率：97% vs 96%、長期的累積治癒率：93% vs 93%2006年2月1日～2008年12月31日までに248例登録され、7日間投与群に126例が、14日間投与群には122例が割り付けられた。それぞれ73例（平均年齢46歳、27～62歳）、83例（同：41歳、23～58歳）が解析の対象となった。短期的臨床治癒率は、7日間投与群が97%（71/73例）、14日間投与群は96%（80/83例）で、短期投与の長期投与に対する非劣性が確認された（群間差：-0.9%、95%信頼区間：-6.5～4.8、非劣性検定：p=0.004）。長期的累積治癒率は両群とも93%（7日間投与群：68/73例、14日間投与群：78/84例）で、これも同様の非劣性が示された（群間差：-0.3%、95%信頼区間：-7.4～7.2、非劣性検定：p=0.015）。両群とも忍容性は良好であった。7日間投与群の1例が筋肉痛で治療を中止し、14日間投与群ではそう痒性発疹による治療中止が1例認められた。最初の1週間の治療後にシプロフロキサシン関連の有害事象を発現した患者は、7日間投与群が5%（4/86例）、14日間投与群は6%（6/93例）だった。粘膜カンジダ感染症は7日間投与群ではみられなかったが、14日間投与群では5例に認めた（p=0.036）。著者は、「高齢女性や比較的重篤な病態の女性を含む急性腎盂腎炎患者において、シプロフロキサシンの7日間投与は有効かつ安全な治療法であることが示された」と結論し、「薬剤耐性が増加傾向にある現在、短期的抗菌薬療法は好ましい治療法といえよう」と指摘している。

　子どもに対するCT検査では、放射線の累積被曝線量が約50mGyに達すると白血病の発生リスクが約3倍、約60mGyで脳腫瘍の発生リスクが約3倍になるものの、絶対リスクは小さいことが、英国・ニューカッスル大学のMark S Pearce氏らの検討で示された。CTスキャンは有用な臨床検査だが、電離放射線による発がんリスクの問題が存在し、特に成人に比べて放射線感受性が高い子どものリスクが高いとされる。CT検査を施行された患者の発がんリスクを直接的に検討した試験はこれまで行われていないという。Lancet誌2012年8月4日号（オンライン版2012年6月7日号）掲載の報告。CT検査によるリスクの増大を後ろ向きコホート試験で評価研究グループは、小児や若年成人におけるCT検査施行後の白血病および脳腫瘍リスクの増大を評価するレトロスペクティブなコホート試験を行った。対象は、がんの診断歴がなく、1985～2002年にイングランド、ウェールズ、スコットランドの国民健康保険サービス（NHS）の診療施設で初回CT検査を受けた22歳未満の者であった。NHS中央レジストリー（1985年1月1日～2008年12月31日）から、発がん、死亡、追跡不能に関するデータを抽出した。CTによる1回のスキャンごとの赤色骨髄および脳の吸収線量（mGy）を推算し、ポワソン相対リスクモデルを用いて白血病および脳腫瘍の発症率の増加について評価した。がんの診断を目的に施行されたCT検査を除外するために、白血病のフォローアップは初回CT検査から2年経過後に、脳腫瘍のフォローアップは5年経過後に開始した。適切な代替検査法がある場合は、そちらを考慮すべきフォローアップ期間中に、17万8,604人中74人が白血病と診断され、17万6,587人中135人が脳腫瘍と診断された。CTスキャンによる放射線被曝線量と、白血病（1mGy当たりの過剰相対リスク［ERR］：0.036、95%信頼区間［CI］：0.005～0.120、p＝0.0097）および脳腫瘍（ERR：0.023、95%CI：0.010～0.049、p

　神経障害に対する高酸素療法については、いくつかの研究で肯定的な結果が示されている。また、統合失調症患者では脳への酸素供給を増加させることにより、ミトコンドリア機能障害によるエネルギー代謝障害や前頭葉機能低下が改善される可能性がある。Bloch氏らは統合失調症の有用な治療法として高酸素吸入療法が選択肢となりうると考え、検討を行った。J Clin Psychopharmacol誌2012年8月号の報告。　対象はベースラインで精神医学的評価と認知機能評価を受けた慢性期統合失調症の外来患者およびホステルなど地域の精神科施設に入所している患者。4週間の高酸素吸入療法群（酸素濃度40％）または定期的な空気の吸入（酸素濃度21％）を行ったコントロール群に無作為に割り付けた。1夜につき少なくとも7時間、経鼻呼吸チューブより吸入を受けた。試験終了後はほかの治療方法にクロスオーバーされた。　主な結果は以下のとおり。・15例の患者は調査完了した（フェーズA完了は5例）。・高酸素吸入療法群ではコントロール群と比較し、PANSSスコアの有意な改善が認められた。・神経心理学的検査によると、高酸素吸入療法は記憶と注意に関して有効であった。・統計学的な有意性が示されたにも関わらず効果量は小さかった。その理由として、対象患者が慢性かつ重症例であったことが考えられる。関連医療ニュース　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ　・抗精神病薬の長期投与、その課題とは　・「グルタミン酸仮説」を検証

千葉県柏市で実施された、東京大学高齢社会総合研究機構在宅医療推進総合研修プログラム動機付けコースの1日目（2012年3月25日実施）の模様をお送りします。開業医の先生方が在宅医療に参入する動機付けに主眼をおいたコースとなっており、在宅医療を導入するにあたって必要な知識とノウハウ、専門職連携協働（IPW:Interprofessional Work）の意義など、多職種でのワークショップを通じて疑似体験していただいています。辻哲夫先生の今後の見通しと在宅医の果たすべき役割、川越正平先生、平原佐斗司先生による「疼痛緩和」「認知症」の講義とワークショップ、最後に川越正平先生からの診療報酬・制度から見た実務面の講義で成り立っています。将来、在宅医療を視野に入れておられる開業医の先生必見のコースです。講師2日目　番組一覧　【全4回】番組10　第10回 在宅ケアにおいて何故IPW（専門職連携協働）が必要なのか？番組11　第11回 在宅療養を支える医療・介護資源番組12　第12回 グループ討論１：在宅医療への期待（同職種）番組13　第13回 グループ討論２：地域で求められる在宅医療とは（多職種）1日目　番組一覧　【全9回】番組1　第1回 21世紀前半の社会と医療、在宅医の果たすべき役割番組2　第2回 在宅医療の導入番組3　第3回 がん疼痛緩和に必要な知識番組4　第4回 事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（前半）番組5　第5回 事例検討：がんの症状緩和と多職種による在宅療養支援（後半）番組6　第6回 認知症の基本的理解～アルツハイマー型認知症を中心に番組7　第7回 事例検討：認知症患者の行動心理微候（BPSD）へのアプローチ番組8　第8回 事例検討：認知症の緩和ケア番組9　第9回 これから在宅医療に取り組むにあたって～やりがい・実務・報酬・制度