1．調査目的と方法本調査の目的は、糖尿病診療に対する臨床医の意識を調べ、その実態を把握するとともに、主に使用されている糖尿病治療薬を評価することである。2型糖尿病患者を1ヵ月に10人以上診察している全国の医師502人を対象に、（株）ケアネットのウェブサイトにて、アンケート調査への協力を依頼し、2012年3月19日～26日に回答を募った。2．結果1）回答医師の背景回答医師502人の主診療科は、一般内科が36.5％で最も多く、次いで糖尿病・代謝・内分泌科で35.9％、循環器科で12.4％である。それら医師の所属施設は、病院（20床以上）が72.7％、診療所（19床以下）が27.3％となっている。医師の年齢層は40-49歳が最も多く33.1％、次いで50-59歳以下が30.9％、39歳以下が30.1％と続く。40代から50代の医師が全体の6割以上を占めている（表1）。表1画像を拡大する2）2型糖尿病患者の背景1ヵ月に診察している2型糖尿病患者数最近（2012年3月基準）1ヵ月に、外来で診察している2型糖尿病患者は全体平均138.0人である。診療科別で見ると、糖尿病・代謝・内分泌科は平均266.8人、その他の診療科では平均65.9人であった。その2型糖尿病患者について、過去1～2ヵ月の血糖コントロールの指標であるHbA1c（NGSP：以下同）値をそれぞれ層別に分類して患者数を聞いている。HbA1c値別の2型糖尿病患者数HbA1c値については、糖尿病治療ガイド2012-2013（日本糖尿病学会編）に基づき、6.2％未満（血糖コントロール優）6.2％以上6.9％未満（血糖コントロール良）6.9％以上7.4％未満（血糖コントロール不十分）7.4％以上8.4％未満（血糖コントロール不良）8.4％以上（血糖コントロール不可）――の5つの階層に分けた。最近1ヵ月に診察している2型糖尿病患者（平均138.0人）のうち、HbA1c 6.9％未満と血糖コントロールが比較的良好なのは36.2％で、全体の63.8％は良好な血糖コントロールが得られていない状態である。その中でも血糖コントロールの指標で『不可』に相当するHbA1c 8.4％以上の患者が14.5％みられている（図1）。図1画像を拡大する3）2型糖尿病の治療管理目標値2型糖尿病治療におけるHbA1c値の管理目標値を患者の年代別に聞いたところ、患者が「若年者・中年者（65歳未満）」の場合には6.65％であったのに対し、「高齢者（65歳以上）」では7.05％であった。若年・中年者と比べて、高齢者の管理目標値はやや甘く設定されている実態が明らかになった。血糖コントロールの指標血糖コントロール指標として、HbA1c値に加えてとくに重要視する項目としては、「空腹時血糖値」「食後2時間血糖値」が多く、次いで「随時血糖値」「SMBGでの血糖変動」が続いた。診療科別では、糖尿病・代謝・内分泌科では「食後2時間血糖値」を重視する割合が最も高く、その他の診療科では「空腹時血糖値」を重視する割合のほうが高かった（図2）。図2画像を拡大する初期治療最近1ヵ月に診察している2型糖尿病患者（平均138.0人）のうち、約9％が食事・運動療法のみで治療を行っており、約90％は食事・運動療法に加え、何らかの薬物療法を行っている（図3）。図3画像を拡大する4）薬剤の使用状況2型糖尿病患者に対する薬剤の併用状況「食事・運動療法＋薬物療法で治療している患者数」を100％としたとき、1剤のみを処方している患者は32.6％で、2剤併用が39.8％、3剤以上の併用が27.5％であった。薬物治療を行っている約2/3にあたる67.3％の患者では、何らかの薬剤を併用している（図4）。図4画像を拡大する2型糖尿病に対する糖尿病治療薬の使用状況について2型糖尿病に対する糖尿病治療薬をSU薬、速効型インスリン分泌促進薬、α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）、ビグアナイド（BG）薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、インスリン製剤、その他――のカテゴリーに分けて、食事・運動療法に加えて薬物療法を実施する際の第一選択薬を聞いた（図5）。図5画像を拡大する使用が最も多いのはDPP-4阻害薬で、回答した医師全体の26.9％が第一選択薬として使っている（図5上）。次いで多いのがBG薬で、20.9％。以下、SU薬が18.4％、α-GIが15.0％、速効型インスリン分泌促進薬が5.7 ％となっている。＜糖尿病・代謝・内分泌科での第一選択薬＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、最も選択の多いのがBG薬で33.4％であった（図5中央）。次いで多いのがDPP-4阻害薬で28.5％、SU薬13.0％、α-GIは8.1％であった。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での第一選択薬＞回答医師の属性がその他の診療科の場合、最も選択の多いのがDPP-4阻害薬で26.0％を占めている（図5下）。以下、SU薬が21.4％、α-GIが18.9％、BG薬が14.0％などとなっている。糖尿病・代謝・内分泌科（図5中央）と比べると、SU薬、α-GIの割合が増加し、その分、BG薬の割合が減少している。5）薬剤選択の際に重要視する項目なお、薬剤を選択する際に重要視する項目についても聞いている（複数回答）。最も多いのは「低血糖をきたしにくい」で、69.5％の医師が挙げている。以下、インスリン抵抗性改善（66.9％）、食後高血糖改善（66.3％）などが主なものである（図6左）。図6画像を拡大する＜糖尿病・代謝・内分泌科での重要視項目＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、薬剤選択で重要視する項目として最も多いのは「低血糖をきたしにくい」で、78.9％の医師が挙げている（図6中央）。以下、体重増加をきたしにくい（73.9％）、血糖降下作用（70.6％）などが主なものである。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での重要視項目＞回答医師の属性がその他の診療科の場合、薬剤選択で重要視する項目として最も多いのは「インスリン抵抗性を改善する」で、70.5％の医師が挙げている（図6右）。以下、食後高血糖を改善する（68.0％）、低血糖をきたしにくい（64.3％）などが主なものである。全体的な傾向をまとめると、専門医の方が「低血糖をきたしにくい」薬剤を最重要視し、「体重増加をきたしにくい」薬剤を重要視することが多く、非専門医の場合は「インスリン抵抗性を改善する」薬剤を重要視する傾向がある。とはいえ、診療科を問わず、「低血糖をきたしにくい」薬剤が重要視されていることが明らかとなった。6）新薬の情報源として役に立つものここ数年、糖尿病領域においては新薬の発売が続いている。そこで、糖尿病の新薬の情報を得る際に、役に立つと感じる情報源についても調査した（図7）。最も多いのは、製薬会社MRで66.9％、次いで製薬会社主催の講演会（65.3％）であった。以下、研究会（46.4％）、学会のセミナー（43.8％）、医療専門サイト（41.4％）と続いた。図7画像を拡大する

　前立腺特異抗原（PSA）スクリーニングによる前立腺がん死亡率減少というベネフィットは、過剰診断やその後の長期にわたる治療で失われる質調整生存年（QALY）によって減じてしまうことが示された。オランダ・エラスムス医療センターのEveline A.M. Heijnsdijk氏らが、欧州前立腺がんスクリーニング無作為化試験（ERSPC）の追跡データをベースに作成したモデルを用いて解析した結果で、「スクリーニングを勧告する前に、より長期のERSPCとQOL解析の両者の追跡データが必須である」と結論している。NEJM誌2012年8月16日号掲載報告より。前立腺がん死亡27％減少のベネフィットがどれほど影響を受けるかを検証ERSPCの11年追跡の報告では、PSAスクリーニングを受けた男性の前立腺がん死亡率は29％減少したと報告されている。しかし、このベネフィットが、スクリーニングによるQOLへの悪影響を加味した場合、どれぐらい相殺されるかは明らかになっていなかった。Heijnsdijk氏らはERSPC追跡データをベースに、複数のPSAスクリーニング戦略モデル（55～69歳で年1回実施、55～74歳で年1回実施、55～69歳で4年ごとに実施、55歳時に1回実施、60歳時に1回実施、65歳時に1回実施）を作成。マイクロシミュレーションスクリーニング解析（MISCAN）にて、各モデルのスクリーニング後の前立腺がん検出、治療、死亡、およびQALYの予測値を算出した。55～69歳で年1回実施群の獲得QALYは未補正獲得生存年より23％減少結果、ベースモデルのスクリーニング戦略（55～69歳で年1回実施）では、寿命追跡した全年齢男性1,000人当たり、非スクリーニング群と比較して、前立腺がん死亡は9例（28％）減少、緩和ケアを受けた人は14例（35％）減少し、獲得生存年は総計73年（前立腺がん死亡を平均8.4年延長）と予測された。しかし、獲得QALYは56年（範囲：－21～97）で、未補正獲得生存年より23％減少することが示された。前立腺がん死亡1例を回避するには、スクリーニング実施98例中5例で前立腺がんが検出される必要があることが示された。55～74歳で年1回実施のスクリーニングモデルでは、獲得生存年はより大きく総計82年だったが、獲得QALYは56年とベースモデルと変わらなかった。

　統合失調症患者の喫煙率がなぜ高いのか？ この理由に関してはいまだ明らかになっていない。従来、この疑問を評価した研究では、不均一な集団をサンプリングし、不一致な所見を示していた。Krishnadas氏らはスコットランドのNithsdale在住の統合失調症患者131例を対象に臨床像、社会的適応とニコチン依存の関係を横断的に調査した。Br J Psychiatry誌オンライン版2012年8月9日号の報告。主な結果は以下のとおり。・喫煙者は若く、主に男性、3回以上の失業経験があった。・ニコチン依存が重症であった患者は、PANSSの陽性尺度スコアがより高かった。また、抗精神病薬が高用量で投与されていた。・ニコチン依存が軽症であった患者は、PANSSの陰性症状スコアがより高かった。・ニコチン依存の重症度は社会的な適応不足と相関していた。　本研究では、統合失調症患者におけるニコチン依存と臨床症状・社会的適応との関係が示唆された。今後、これらの関係がさらに解明されれば、統合失調症治療における喫煙管理の意義が明らかになるかもしれない。関連医療ニュース　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？　・メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速　・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？

　デンマーク・コペンハーゲン大学Gentofte病院のJonas Bjerring Olesen氏らが13万人強のデンマークナショナルレジストリデータを解析した結果、心房細動患者において、慢性腎臓病（CKD）は、脳卒中、全身性血栓塞栓症、出血のリスクを増大することが明らかにされた。また、CKD患者では、ワルファリン治療、アスピリン治療は出血リスクを増大するが、脳卒中あるいは全身性血栓塞栓症リスクはワルファリン治療によって低下が認められることも報告された。心房細動およびCKDは、脳卒中や全身性血栓塞栓症リスクを増大することが知られている。しかし、これらのリスクや抗血栓治療の影響について、両疾患を有する患者ではこれまで十分に調査されていなかった。NEJM誌2012年8月16日号掲載報告より。デンマーク13万人強のレジストリデータを解析解析は、1997～2008年に非弁膜症性心房細動と診断された入院歴のある全患者を特定し、脳卒中、全身性血栓塞栓症、出血のリスクと、非末期CKDとの関連、および末期CKD（腎代替療法を要するなど）との関連について、時間依存性Cox回帰分析を用いて推定した。また、ワルファリン治療、アスピリン治療の影響、あるいは両治療の影響について、CKDを有する患者と腎疾患を有さない患者とで比較した。解析対象は13万2,372例で、そのうち非末期CKD患者は3,587例（2.7％）、末期CKD患者は901例（0.7％）だった。非腎疾患患者と比較しリスクは1.49～2.70倍非腎疾患患者との比較で、非末期CKD患者は、脳卒中あるいは全身性血栓塞栓症リスクが有意に増大した（ハザード比：1.49、95％信頼区間：1.38～1.59、p＜0.001）。腎代替療法を必要とした患者も同様に増大した。（同：1.83、1.57～2.14、p＜0.001）。脳卒中あるいは全身性血栓塞栓症リスクは、両群（非末期CKD患者、腎代替療法患者）でワルファリン療法受けていた人では有意に低下したが、アスピリン療法を受けていた人では低下しなかった。出血リスクについても、非末期CKD患者（ハザード比：2.24、p＜0.001）、腎代替療法患者（同：2.70、p＜0.001）で増大が認められ、ワルファリン、アスピリンあるいは両治療を受けている場合はさらに出血リスクの上昇が認められた。

分煙化、禁煙エリアの拡大と、社会全体として嫌煙モードが高まる一方の昨今。もちろん院内も例外ではなく、全館禁煙という施設も増加している様子。2011年の「全国たばこ喫煙者率調査」（JT実施）によると、日本全体では21.1％。2010年10月の値上げの影響を受けて大幅に下がった2011年調査と比較すると、減少率は鈍化しているようです。そんな中、患者さんに禁煙を勧める立場にある先生方の喫煙率はどうなのか？ケアネットで2011年9月に実施したアンケートでは8.6％。さて約1年後の今回の結果はいかに？「医師の喫煙率2012」、前回と比較しながらご覧下さい。また、疾患リスクとの関係から少しずつ高まりつつある「喫煙者は医療の負担額を上げるべき」という考え方についても賛否をうかがってみました！結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細タバコについてお尋ねします。JTが2012年5月に実施した「全国たばこ喫煙者率調査」によると、現在の全国の喫煙者率は21.1％でした。うち男性は32.7％（前年比-1.0ポイント）、女性は10.4％（同-0.2ポイント）と、男女とも漸減傾向にあります。なお対前年比で見ると、昨年調査時は2010年10月の値上げの影響を受け全体で2.8ポイント下がりましたが、今年度調査では0.6ポイントの減少に留まりました。そこで先生にお尋ねします。Q1. 先生は喫煙されていますか。喫煙している以前喫煙していた喫煙したことがないQ2. 「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。賛成反対どちらともいえないQ3. コメントをお願いします（ご自身の喫煙に関して、禁煙された方はそのきっかけ、院内の喫煙環境、禁煙外来を含め患者・家族からの要望や状況など、タバコに関わることでしたら何でも結構です）アンケート結果Q1. 先生は喫煙されていますか。Q2. 「喫煙は医療費増につながっているため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき」という考え方がありますが、いかがお考えですか。2012年8月17日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要医師の喫煙率は7.1％、国民全体での変化に比較し高い減少率調査対象者の喫煙率は7.1％、2011年9月に実施した同調査では8.6％であり、1.5ポイントの減少となった。国民全体では2012年21.1％（前年比-0.6ポイント）、2011年21.7％（同-2.8ポイント）と減少率の鈍化が見られる一方（JT実施「全国たばこ喫煙者率調査」より）、医師の喫煙者は着実に減りつつあることが見て取れる。なお「喫煙したことがない」医師は、前回と変わらず56.7％という結果となった。「喫煙者は医療の負担額を上げるべき」 、考え方には約6割が賛成"喫煙は医療費増につながるため、喫煙者は保険料や医療費などの負担額を上げるべき"という考え方に対する賛否を尋ねたところ、賛成58.1％、反対15.5％となった。賛成医師からは「なぜ非喫煙者が喫煙による疾患の医療費も負担しなければならないのか」「疾患リスクが上昇することは証明されているため、応分の負担を求めるべき」といった意見が多く寄せられた。反対派からは、「飲酒・肥満・塩分過多など他の生活習慣や嗜好品の扱いはどうするのか」「喫煙者確認が困難」などのコメントが寄せられた。禁煙のきっかけ「患者からの視線」「子供のため」「院内の禁煙拡大」など様々以前吸っていたが禁煙に成功した医師は全体の36.2％。きっかけとしては、「自身が禁煙を勧める側にあるため」「COPDの患者を見て」など立場上の理由のほか、「子供ができたこと」「院内が完全禁煙となり、喫煙のたびに外出しては仕事にならない」など環境の変化によるものも多く挙がった。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「結婚を機に禁煙しました。家族への影響を考えると喫煙を続けるという選択肢はなく、喫煙歴は10年でしたが、あっさり禁煙できました。 今では嫌煙家で海外のように禁煙者をもっと守るような環境に日本も早くなってほしいと切に願っています。」（30代,男性,耳鼻咽喉科）「もともと喫煙していないが、医療費の増大につながっていることは明らかで、喫煙者に応分の負担を求めるべき。」（50代,男性,消化器科）「自動車保険のようにリスク細分化するのも手かと思う。不健康な人の負担を上げるよりも、健康な人にメリットが出る制度が望まれる。」（30代,男性,呼吸器科）「禁煙のきっかけは子供が生まれたことでした。 精神科病院なので病棟の全面禁煙はできておりません。」（40代,男性,精神・神経科）「禁煙に一番影響を与えるのは周囲の環境変化だと思う。実際自分の場合も結婚や子供の誕生がきっかけであった。そういうきっかけを利用すると不思議と難なく禁煙できるのではないか？」（40代,男性,内科）「職員の反対があり、禁煙外来が開設できていません。抵抗勢力が身内に多いです。」（30代,男性,神経内科）「体に何もいいことがないのに、いつまでも販売して続ける国の考えがさっぱりわからない」（30代,男性,外科）「喫煙をするのであればそのリスクとコストをかぶる覚悟が必要な時代なのでしょうね」（30代,男性,産業医）「勤務時間に喫煙している医師を見かけるが1回10分としても6回で1日1時間となり、非喫煙者に比べ労働時間も少なくなっている。喫煙者については保険料、医療費、たばこ税の増額は当然のこと。」（40代,男性,血液内科）「喫煙は嗜好の問題なので、他人に迷惑をかけない限りは許容されるべきと考えます。医療費増につながっているのは喫煙の他にも過食やアルコール多飲などもあるわけですから、喫煙者のみ負担額を上げるというのはおかしな話です。わたし自身は運動を始めたため、必然的に禁煙に至りました。喫煙していると運動が苦しかったからです。」（50代,男性,外科）「自分では喫煙歴はありません。あそびで１回ふかしたことがある程度。 個人的には喫煙には非常に冷たい気持ちですが、喫煙したい人が喫煙する場所が全くなってしまっているのはちょっとかわいそうに思うと気もあります。私に迷惑がかからないところで勝手に吸うことまで制限して欲しいとは思いません。」（40代,男性,耳鼻咽喉科）「患者によくないという以上、医者が喫煙していたらまったく信頼が得られない。」（40代,男性,外科）「喫煙が健康に悪いことはわかっていても医師が喫煙しているケースは多い。現在病院敷地内は禁煙だが、入り口の外に出て並んで吸っている人を多数見かけ、非常に印象が悪いと常々思っている。」（40代,男性,基礎医学系）「喫煙は百害あって一利無しなのは一目瞭然のため、とにかく全国民を強制的に禁煙させるように強く働きかけるべきである」（30代,男性,循環器科）「たばこ1箱1,000円に」（40代,男性,小児科）「自分だけへの影響であれば自己責任だが、間接喫煙として周囲へ悪影響を及ぼすため、売られていること自体間違い。」（30代,男性,総合診療科）「マナーの悪い喫煙者はどこにでもいます。喫煙は百害あって一利なし、健康にも、環境にも、有害です。喫煙自体を法律で禁じてもらいたいくらいです。」（30代,女性,形成外科）「禁煙した人にメリットがあるよう示してあげることも大切である。」（50代,男性,循環器科）「本人以外にも多大な影響を与える以上、一定の制限は止むを得ないと思います。本人の喫煙する権利とのバランス考量は必要と思いますが、原則として新規に習慣喫煙者が登場しない方向へ政策的に誘導すべきだと考えます。」（40代,男性,呼吸器科）「自分自身は喫煙しないから喫煙者がどう扱われても影響ないが，何でも厳しくしようという風潮はいずれ自分の身にも及ぶと予想されるので，一種の防波堤として喫煙者にそう厳しく当たるな，と思っている，」（50代,男性,皮膚科）「婚約時期に禁煙し、その後1度も喫煙したことがない。健康のためだけの禁煙は難しいのでは。家族などの大切なひとのための禁煙であれば、うまくいく可能性が高いと思う。」（50代,男性,泌尿器科）「全面禁煙に賛成です、ある意味、周りの人に迷惑がかかると考えると麻薬より悪いかも」（40代,男性,循環器科）「中途半端な値上げではなく、海外並に価格をあげるべき」（40代,男性,小児科）「今は禁煙の場所が増えたので、自分の家以外で吸おうと思うと、院外や学外へ行かなければならず、そうなると仕事にならないので、医者の喫煙者も本当に少なくなったと思います。」（30代,女性,神経内科）「30年前医局で禁煙の風が吹き、外来の机から突然灰皿がなくなったことをきっかけにやめました。」（60代,男性,内科）「喫煙者はリスクが高いので当然。また、禁煙治療が保険で行われるのもどうかと思う。タバコを吸わない人がなぜ喫煙者の禁煙にともなう治療費を払わないといけないのか」（50代,男性,呼吸器科）「30年前になりますが、病院の勤めが昼夜問わずで忙しすぎて、このままでは、恐らく健康を害してしまうと判断し、禁煙をしました。以後は全く吸っていません。喫煙する人の気持ちもわかりますし、喫煙したことのない人の気持ちもわかります。ただ、今の風潮ではやはり喫煙環境が悪くなるのは致し方ないことかと思います。」（60代,男性,小児科）「COPDの患者さんから「先生、俺みたいになりたくないなら、タバコはやめたほうがいいよ」と言われたのがきっかけで、ニコチンパッチやガムを使ってやめました。」（40代,男性,麻酔科）「受動喫煙による疾病リスクの増加の問題も有り，この厳しい財政状況の中では，喫煙者に多くの財政負担を求めるのは必然の流れ．」（40代,男性,内科）「喫煙は明らかに癌やCOPD、心血管疾患のリスク上げることが証明されているので、自己負担を上げ、責任を取らせるべき。非喫煙者が喫煙者の負担を強いられるのは問題。」（30代,男性,循環器科）「高校生の頃タバコ吸ってましたが、医学部に入って辞めました。あのころは運動していたんで、禁煙で成績が良くなったのが励みでした。禁煙は減塩と同じで個々人への働きかけとともに社会への働きかけも必要です。製薬メーカーももっと禁煙に力を入れてほしいです。MRさんでタバコを吸っているのは論外でしょう。 タバコはひと箱2000円でもいいと思います。」（40代,男性,代謝・内分泌科）「『タバコは嗜好品ではなく薬物』 『喫煙者は病気であり治療が必要』 『その害を国が率先してお墨付きを与え国民にまき散らしている』 という啓発が必要」（30代,男性,神経内科）「喫煙する人が疾患にかかりやすいのだから、受益者負担で高くすべきだと思う。父は吸っているから肺気腫のような症状が出ているが、自業自得であるし、医療費が高くても仕方がないと感じる。私自身はそれを見ているので吸いたくもないし周囲ですっているのも嫌である。」（40代,男性,神経内科）「喫煙者かどうか正しく申告するはずがないので、タバコの販売価格に上乗せする形で徴収し医療費へ回すべきだと思いますね。」（50代,男性,耳鼻咽喉科）「医療に従事する者として禁煙は早くしたかった。が、なかなかできなかった。子供ができたことで一念発起し、自分のためでなく、子供のために、とやめた。 現在院内では看護師と事務職の喫煙率が高い。喫煙後うがいなどをしているようだが、時々においが残り、そのまま患者さんのところに行くので、患者さんがどう思っているのか、気になる。」（40代,男性,産業医）「個人の嗜好なので、条例・法律規制しないかぎり個人の自由。副流煙・受動喫煙に対する配慮は必要。」（40代,男性,整形外科）「税金をたくさん払っているのだから、そこは考慮してほしい。やはり分煙。 喫煙者を悪者にするなら販売自体をやめてほしい」（40代,男性,泌尿器科）「禁煙外来の充実が望ましいが、労力の割には点数が少ないように感じられ、余裕のある医療施設でないと普及が難しいと思います。」（40代,男性,内科）「１０数年間１日２０本吸っていましたが３０歳代後半に不整脈を自覚したのをきっかけに禁煙しました。当時は禁煙補助薬もなく、禁煙の最初の１－２週間がとてもつらかったのを今でも覚えています。」（50代,男性,内科）「禁煙外来をしたいが，保険で診療ではCO測定を必須としているが測定器は10万円以上もするため断念している。また，喫煙を止めた者の割合等を、社会保険事務局長に報告しなければならないなど敷居を高くしすぎている。当局は医師を全く信用していない。」（50代,男性,循環器科）「生活保護を受けている人が、明らかにタバコが原因になっているCOPDの治療を受けつつもタバコを吸い続けているのをみると、今の医療制度はおかしいんじゃないかと思う。」（30代,女性,外科）「保険料の設定において、各個人のリスクを勘案するのは現実的でない。 それよりもタバコが健康にすごい害をもたらす、タバコから市民権を奪うような風潮になってほしい。そのためにはマスコミの力が必要であるが、マスコミは大スポンサーであるJTに遠慮してタバコの真実の姿を視聴者に伝えられないところに大きな問題がある。」（30代,男性,呼吸器科）「受益者負担を考えると喫煙は医療費を押し上げているのだから押し上げている分は喫煙者に負担してもらうのが合理的。」（40代,男性,腎臓内科）「入院患者が職員の自転車置き場などでたむろしてたばこを吸っているのは何とかならないのかなぁと思います。小児の患者に付き添っている患者の母親が、患児を連れて他の人たちといっしょに吸っているのを見ると、受動喫煙の知識とかもないのかと唖然とします。」（40代,男性,その他）「まず、歩きタバコは傷害罪にしたほうがいい。」（40代,男性,精神・神経科）「健診学会、ドック学会のデータを見ても、喫煙の害は明らかです。健康を害して国民総生産を押し下げているものと思います。国の対応も甘くもっと積極的に禁煙キャンペーンをはるべきと思います。」（50代,男性,その他）「喫煙していたのは若いころだけで、特に抵抗なく禁煙しました。院内は室内禁煙で、喫煙所が1か所のみあります。医療費（保険診療）はリスクのある人にも平等に負担される仕組みが日本での前提ですから、これを崩せばいくらでもリスクを考えた負担（あるいは加入拒否）がまかり通るように思います。保険者に加入者の健康維持を働きかけさせるという観点からは、喫煙者が加入したら保険者に補助をして、そのかわり禁煙にどれだけ導いたかを評価してもよいかもしれません。」（50代,男性,小児科）「保険料や医療費をどのくらいにするのかを決めるのが大変でしょうし、現場も大変でしょう。「私は喫煙者です」という自己申告制ですね。 それよりもタバコの値段を上げる。 喫煙のきっかけは何だったのでしょうか。好奇心・大人ぶりたいなどではないでしょうか？」（70代以上,男性,産婦人科）「喫煙したことで医療費の増加に影響しているかもしれないが、1日1本の人と1日0本の人では程度が変わってくると思います。喫煙量に関係なくでは不満が出るでしょうし、その際にその人個人の喫煙量がどのくらいかを証明することができないでしょうし、難しいと思います。喫煙した結果の医療費を上げるよりも、喫煙する際のたばこ税を相当額上げることの方がいいと思います。」（30代,男性,救急医療科）「医師になった時に禁煙しました　喫煙が法律で禁止されているわけではないので、負担増については少し疑問です　喫煙だけでなく飲酒も問題ですし」（50代,男性,内科）「タバコや副流炎の害悪をアピールすることや分煙，禁煙の徹底が大切なのであって，喫煙者の医療費を上げることは当然，患者が嘘をつくことにつながるため反対である．金銭的に負のインセンティブをつけるならたばこ税を調整・増額すればよい．」（40代,男性,神経内科）「喫煙は中毒（依存症）です。誰かが適切に指導すれば禁煙もその継続も可能です。個人的には、あの臭いはもう受け付けないです。」（40代,男性,内科）「喫煙者のマナーの悪さ(道端でたばこを吸って吸殻はそのままポイ・・・など)は耐え難いものがある。たばこ税はもっともっと上げるべきだし喫煙者の医療費負担を上げてもいいぐらいだと思う。」（40代,男性,小児科）「自分は健康にかなり気を遣っているが、喫煙者と同じ保険料、医療費を払うのは解せない。喫煙者の負担を増やすべきである。たばこ関連税は全て医療保険に回すべきである。 目の前で吸わなくても、外で吸ってから部屋に入られると、それだけで部屋の中がタバコ臭くなり、迷惑である。」（40代,男性,放射線科）「禁煙してみると生活があまりに快適になるので、他人にも勧めたくなります。」（60代,男性,神経内科）「明らかな発ガン物質を"堂々と""合法的に""PRまでして"売っているなんて信じられない。」（50代,男性,産業医）「喫煙する医師は患者からどう見られているか考えた事が無いのだろうか？また人に迷惑をかけてはいないという言い訳は成立しない。」（40代,男性,代謝・内分泌科）「８５歳です。４０年ほど前完全禁煙しました。 小児科は忙しく余り吸う暇がありませんでしたが、当時タバコを吸うことは男のステイタスであったような気がします。まだ煙草の害が余り説かれていなかったころでしたが、医師の中にたばこの害を説く熱心な方がいて禁煙を勧めていました。その方の影響を受けました。それから強引に、喫煙する方の子供は診察しません。と張り紙をして禁煙運動をしてきました。３，４０年も前ことです。少しは効き目があったようです。」（70代以上,男性,小児科）「全ての疾患をタバコにつなげる風潮がある。実際診療していてタバコはそれほどrisk factorになっているのか疑問をもつことが少なくない。今のところ健康寿命も世界一だがこの世代の人々は喫煙率は非常に高かった。日本の医療レベルが制度・技術ともに抜きんでていたから、と言えばそれまでだが果たしてそれが全てなのだろうか？」（40代,男性,外科）「咳が止まらないと受診した患者さんが喫煙を続けていることがよくあります。咳止め薬を希望されますが無駄だと思います。」（40代,男性,循環器科）

　現在わが国では、うつ病患者に対し複数のSSRIが使用可能である。また、SNRIやNaSSAなど新たな作用機序を有する抗うつ薬も発売され、うつ病の治療選択肢は広がった。うつ病治療においては、寛解を目指すことが求められるが、最初に選択した薬剤で必ずしも寛解を達成できるわけではない。そのような際、第1選択薬のSSRIから同様なセロトニンの再取り込みを阻害作用を有するほかのSSRIへ切り替えることは、臨床的にメリットがあるのだろうか？　北海道大学 井上氏らは未寛解や治療不耐性の大うつ病患者に対し、ほかのSSRIからセルトラリンに切り替えた際の、長期有効性および安全性を検討した。Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry誌2012年8月7日号の報告。　対象は、パロキセチンまたはフルボキサミンを十分な量、十分な期間投与したにもかかわらず寛解未達成またはSSRIに耐性を示した大うつ病患者25例（非寛解例：22例[88％]）。セルトラリンへの切り替えは漸増漸減法にて行われた。評価は、QIDS-SRJ（自己記入式簡易抑うつ症状尺度日本語版）、HDRS（ハミルトンうつ病評価尺度）、CGI（臨床全般印象度）を用い、試験開始時および切り替え後1、2、3、4、6、8、12、16、20、24週目に行った。主な結果は以下のとおり。・副作用および効果不十分のため8週目以前に治療を中止した症例は5例（20％）であった。・QIDS-SRJ、HDRSの平均スコアはベースラインと比較し、切り替え後8、24週目で有意に改善した。・寛解（QIDS-SRJが5点以下）を達成した症例は、8週目で2/25例（8％）、24週目で4/25例（16％）であった。・8、24週目の治療反応例（QIDS-SRJがベースラインから 50％以上低下）は、11/25例（44％）であった。関連医療ニュース　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」　・抗うつ薬切替のベストタイミングは？　・ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！

先端医療振興財団 臨床研究情報センター（以下、TRI）は24日、治験、臨床研究の症例データを、インターネットを介してリアルタイムで入力することで、スピードアップと効率化を図れるEDC（Electronic Data Capture）システム『eClinical Base』を独自に開発し、提供を開始したことを発表した。『eClinical Base』の大きな特徴は、症例報告書に関する内容を記載した設定仕様書（エクセル）をシステムにインポートすることにより試験設定が完了すること。つまり、試験設定が非常に簡便であり、症例報告書の変更等にも迅速に対応することができるという。登録割付機能や、SASデータセット出力機能のほか、「Part11（21CFR Part11）システム仕様対応」「GCP（Good Clinical Practice）システム仕様対応」「ERES（Electronic Records and Electronic Signature）準拠」さらに国際共同治験に適合するため、「CDISC（Clinical Data Interchange Standards Consortium）」や多言語での運用も可能だ。 これらもすべてTRIが開発し、運用している。TRIでは2003年の発足以来、一貫してアカデミアの臨床研究の立ち上げと運営を支援し、その数は2012年8月現在で165件に達している。また、EDCシステムを積極的に活用することで効率化を進め、現在稼動している研究の70％以上でEDCを利用している。今後『eClinical Base』を利用し、100％EDCにて実施する予定とのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.tri-kobe.org/news/pdf/20120824_PressRelease.pdf

対象ケアネット会員の内科医師503名方法インターネット調査実施期間2012年8月16日～8月23日Q1.下記に示すオピオイド製品のうち、非がん性（疼）痛に対する適応を持つと思うものをすべてお選びください。Q2.非がん性の痛みに対し、オピオイドを使用することはありますか？Q3.Q2 で「B.使用しない」とお答えになった先生にお伺いします。非がん性の痛みに対し、オピオイドを使わない理由を教えてください。（いくつでも）

外傷後ストレス障害（PTSD）で薬物依存を有する患者に対して、PTSDの認知行動療法の1つである持続エクスポージャー法（prolonged exposure therapy：PE）を用いたPTSD・薬物依存の併用治療は、薬物依存の重症度を増大することなくPTSD症状をより大きく改善することが明らかにされた。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のKatherine L. Mills氏らが、103人の患者について行った無作為化対照試験の結果報告したもので、JAMA誌2012年8月15日号で発表した。薬物依存を有するPTSD患者は少なくないが、そうした患者に対するPE法の適切性については明らかでなかったという。治療9ヵ月後に、PTSDと薬物依存症の重症度変化を評価研究グループは2007～2009年に、オーストラリア・シドニーの医療機関で、精神疾患の診断基準「DSM-IV-TR」によりPTSDと薬物依存症の診断を受けた患者103人について試験を開始した。被験者を無作為に2群に分け、一方には、PE法によるPTSDと薬物依存症の併用治療（COPE）と、薬物依存症に対する通常の治療を行った。もう一方の対照群には、薬物依存症に対する通常の治療のみを行った。主要エンドポイントは、治療開始9ヵ月後の臨床診断面接尺度（CAPS）によるPTSD重症度の変化と、国際比較診断用構造化面接（CIDI）による薬物依存症の重症度の変化だった。CAPSでは15ポイント、CIDIでは1ポイント以上の変化を臨床的に有意な変化とした。PTSD重症度はCOPE群でより大きく改善、薬物依存症重症度改善幅は両群で同等その結果、両群ともに、試験開始9ヵ月後までにPTSD重症度の有意な改善が認められた。CAPS変化の平均値は、COPE群が－38.24（95％信頼区間：－47.93～－28.54）、対照群は－22.14（同：－30.33～-13.95）だった。両群の平均格差は－16.09（同：－29.00～-3.19）で、COPE群のPTSD重症度改善幅が対照群に比べて有意に大きかった。薬物依存症の重症度についても、両群ともに9ヵ月間で有意な改善が認められたが、その改善幅は、COPE群が0.43に対し対照群が0.52と、両群に有意な差は認められなかった（罹患率比：0.85、同：0.60～1.21）。その他、薬物使用、うつ症状、不安症状の変化幅についても、両群で有意な差は認められなかった。

プライマリ・ケアで行われている、女性に対するパートナーの暴力に関するスクリーニングや関連プログラムの紹介は、身体的・精神的QOLスコアの改善にはつながらないことが報告された。米国疾病予防管理センター（CDC）のJoanne Klevens氏らが、約2,700人の女性について行った無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2012年8月15日号で発表された。パートナーの暴力に関するスクリーニングは、多くの医療機関で実施されているが、患者のアウトカムに与える影響についてのエビデンスは乏しかったという。パートナー暴力のスクリーニングとプログラムを紹介、1年後のQOLスコアを比較研究グループは、2009年5月～2010年4月にかけて、米国イリノイ州クック郡のプライマリ・ケア医療機関10ヵ所を通じて、2,708人の女性患者について試験を開始した。被験者は18歳以上で、英語またはスペイン語を話し、パートナーと一緒に来院した人は除外した。同グループは被験者を無作為に3群に分け、第1群には「パートナーの暴力判定尺度」を用いたスクリーニングを行い、結果が陽性の場合には地域のパートナーの暴力に関するプログラムを紹介した（909人）。第2群には、スクリーニングを行わずに、同プログラムのみを紹介した（893人）。第3群は対照群として、スクリーニングもプログラム紹介も行わなかった（898人）。主要アウトカムは、1年後の生活の質（QOL）質問票短縮版（SF-12）による、身体的・精神的QOLスコアだった。身体的・精神的QOLスコアはいずれの群でも同等被験者のうち、2,364人（87％）が1年後に追跡可能だった。被験者の平均年齢は39歳で、55％が非ラテン系アフリカ系アメリカ人で、教育歴が高校以下だった人は57％だった。結果、試験開始1年後の身体的QOLスコア平均値は、スクリーニング/プログラム紹介群（801人）で46.8（95％信頼区間：46.1～47.4）、プログラム紹介群（772人）で46.4（同：45.8～47.1）、対照群（791人）で47.2（同：46.5～47.8）と、3群間で有意な差は認められなかった。精神的QOLスコア平均値についても、それぞれ48.3（同：47.5～49.1）、48.0（同：47.2～48.9）、47.8（同：47.0～48.6）と有意な差は認められなかった。また、仕事を休んだり家事を遂行できなかった日数や、入院日数、救急室や外来ケアを訪れた件数、パートナーの暴力に関するプログラムへの問い合わせ率などについても、3群間で有意な差は認められなかった。

無作為化試験のメタ解析で得られたエビデンスのレベルは最も高いとされるが、どの試験を解析対象とするかといった点に解析者の作為が入る余地があることからより注意深い批判的吟味（Critical Appraisal）が必要である。しかしCTT Collaborationは公平、中立な解析を行うグループであり、その点では安心してよい（高血圧領域ではBPLTTCが有名）。　CTT Collaborationは、2010年にもメタ解析を行っており（Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, et al. Lancet. 2010; 376: 1670-1681.）、スタチンでLDL-Cを1mmol/L低下させることによりMVEが22％減少し、その減少効果は、冠動脈疾患の既往、糖尿病、高血圧治療、年齢、性別、肥満、喫煙習慣、CKDといった患者背景の影響を受けないこと、また試験開始時のLDL-C値にも影響されないことを明確に示している。したがって今回のメタ解析の結果は予想された結果である。　MVEを減少させるベネフィットが有害性を上回る治療はすべて行うべきであろうか？スタチンの1日の単価を100円とする。5年間1,000人に使用すると100×365×5×1,000＝1億8,250万円かかり、これでMVEの5年発症リスクが10％未満の低リスク群では11人の血管イベントを予防するのだから約1,660万円で1人の血管イベントを減らすことになる。高リスク群と低リスク群の相対リスク減少効果がほぼ同じということは、絶対リスク減少効果は高リスク群の方が大きいことになり高リスク群で1人の血管イベントを減らすために必要な費用は少なくて済む。無尽蔵に医療費を使ってよいのならこういった医療経済評価は不要かもしれないが、限られた費用で最大幸福を得るためにはスタチン服用の優先順位を決める必要があろう。実は、改訂された｢動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版｣はこういった絶対リスクを考慮する姿勢を強く打ち出している。

　2型糖尿病発症時の体重が正常範囲（BMI 25未満）の人は、過体重や肥満の人に比べ、長期死亡リスクは約2倍に増大することが示された。米国・ノースウェスタン大学のMercedes R. Carnethon氏らが、5つのコホート試験を基に分析を行い明らかにしたもので、JAMA誌2012年8月8日号で発表した。2型糖尿病発症時に正常体重の人は、いわゆる「隠れ肥満（metabolically obese normal-weight）」の代表と考えられている。しかしこれまで2型糖尿病発症時の体重と死亡との関連に関して、心不全や慢性腎臓病、高血圧などの慢性疾患でみられた「肥満パラドックス（obesity paradox：BMIが大きいほうが予後が良好）」が認められるかどうか、明らかでなかった。糖尿病発症の2,625人について、延べ2万7,125人・年追跡研究グループは、「Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC）study」（1990～2006）、「Cardiovascular Health Study（CHS）」（1992～2008）、「Coronary Artery Risk Development in Young Adults（CARDIA）」（1987～2011）、「Framingham Offspring Study（FOS）」（1979～2007）、「Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis（MESA）」（2002～2011）の5つのコホート試験についてプール解析を行い、糖尿病患者の死亡と体重の関連を調べた。被験者のうち、40歳超で2型糖尿病を発症したのは2,625人で、追跡期間は延べ2万7,125人・年だった。被験者を、BMIが18.5～24.99を正常体重、BMIが25以上を過体重・肥満にそれぞれ分類し検討。主要アウトカムは、全死亡、心血管死、非心血管死だった。全死亡リスク2.08倍、心血管死1.52倍、非心血管死2.32倍2型糖尿病発症時に正常体重だった人の割合は、9％（ARIC）から21％（CHS）にわたった（全体では12％）。追跡期間中に死亡したのは449人で、そのうち原因が明らかだった人の中で心血管死は178人、非心血管死は253人だった。全死亡、心血管死、非心血管死の発症率は、いずれも、正常体重群が過体重・肥満群より高率だった。正常体重群の全死亡率は1万人・年当たり284.8、心血管死亡率は同99.8、非心血管死亡率は198.1だったのに対し、過体重・肥満群はそれぞれ、152.1、67.8、87.9だった。人口統計的特性や血圧、脂質値、喫煙などについて補正を行った後、過体重・肥満群に対する正常体重群の死亡に関するハザード比は、全死亡が2.08（95％信頼区間：1.52～2.85）、心血管死が1.52（同：0.89～2.58）、非心血管死が2.32（同：1.55～3.48）だった。著者は、今回の分析では、なぜ2型糖尿病発症時に正常体重の人の死亡率が高いのかは解明できなかったとしたうえで、先行研究で報告されている、2型糖尿病患者で正常体重の人と過体重・肥満の人との遺伝子プロファイルの違いに言及した。仮に、2型糖尿病患者で正常体重の遺伝子プロファイルが、糖尿病以外の疾患リスク増大を促すとすれば、そうした人の死亡率は遺伝的に高くなるのかもしれない、と考察している。そのため今後の研究では、そうした遺伝的素因による死亡率増大の可能性についても追究すべきだとした。そのうえで今回の結果は、米国民のうち、正常体重で2型糖尿病になりやすい、高齢者や非白人（アジア人、黒人など）といった人々にとって、重要な知見であるとまとめている。

　常用している睡眠薬を急激に減量・中断すると、睡眠薬の服用前よりも強い不眠が出現することがある。このような症状を「反跳性不眠」という。反跳性不眠や退薬症候は睡眠薬の投与を中止する上での弊害となり、漫然と投与を継続する要因となりうる。Roehrs氏らは、慢性的な睡眠薬の投与が反跳性不眠・退薬症候に与える影響を前向きプラセボ対照試験にて検討した。J Psychopharmacol 誌2012年8月号の報告。　対象は、精神疾患・薬物依存・アルコール依存患者を除く原発性不眠症患者33例（年齢：32～65歳、男女比=15：18）。ゾルピデム群（ゾルピデム10㎎投与）17例、プラセボ群（プラセボ投与）16例にランダムに割り付け、12ヵ月間就寝前投与を継続した。それぞれの群は、1、4、12ヵ月目に7日間連続でプラセボ群に切り替えを行った。評価には終夜睡眠ポリグラフィー（NPSG）を実施し、プラセボ切り替え後、第1、2夜目の退薬症候をベンゾジアゼピン退薬症候質問票（BWSQ：Tyrer Bezodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaires）にて評価した。主な結果は以下のとおり。・ゾルピデム投与中止後、第1、2、7夜目での反跳性不眠は認められなかった。・ゾルピデムを12ヵ月間継続した場合でも、反跳性不眠の発現が増加する可能性はなかった。・約30～40％の患者では反跳性不眠が認められたが、「リバウンダー」率はプラセボ群とゾルピデム群で差がなく、ゾルピデムを12ヵ月継続した場合でも増加しなかった。・原発性不眠症の治療における慢性的な睡眠薬の使用は、反跳性不眠や退薬症候につながらなかった。関連医療ニュース　・がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は…　・がん患者の悪夢に有効な治療法は？ 　・“ヨガ”で精神症状とQOLが改善

亀田総合病院・南相馬市立総合病院初期研修医木村 和秀2012年8月23日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。7月1日から8月3日まで、南相馬市立総合病院で、相双地区で初めて初期研修医として1ヶ月間研修を行った。そこで体験したこと、出会った人々、考察した事を、この後に続く研修医のためにまとめると共に、山積した問題を解決し得る知恵を持った方々と共有するために、ここに発表したい。まず南相馬市立総合病院で研修を行うに至った経緯を簡潔にまとめる。私が研修を行なっている亀田総合病院では、研修医に１ヶ月間の海外研修が許可されている。亀田総合病院で研修を行った先輩であり、相双地区で被曝診療を続けている坪倉正治先生とお話する機会を頂き、触発され、なんとか南相馬市で研修を行いたいと考えた私は、その枠を使用して南相馬市で研修を行えないか卒後研修センター長片多史明先生に打診を行った。片多先生のご尽力により、理事長亀田?明先生、院長亀田信介先生、副院長小松秀樹先生の全面的なご協力を得られる事となった。そして南相馬市立総合病院金澤幸夫院長、及川友好副院長に快諾頂き、亀田総合病院より南相馬市立総合病院在宅診療部に出向されている原澤慶太郎先生に具体的なプログラムを組んで頂きこの研修が実現に至った。各先生方にはこの場をお借りし、深く御礼申し上げたい。研修にあたって実際に行った事は、病棟業務の傍ら南相馬市の全仮設を回って熱中症対策の広報を行い、人々のお話をお聞きし、また病院内外、医療関係者か否かを問わず様々な会合に参加することで、実際にどのような問題があり、どのような解決法が模索されているか学ぶ事だった。一方で在宅診療科として往診に同行し、自宅でのお看取りがどんなものなのか体験する事もできた。そのような研修で見えてきた事について、述べて行きたいと思う。まずは南相馬市立総合病院（以下MGH）の地域での位置づけ、現状と問題点について。MGHは、原発から23kmの地点にある地域の中核病院である。震災前は230床が稼働していたが、現在活用できているのは140床のみ。主な理由は看護師の数の減少。南相馬市では20歳代から40歳代の人口は震災前の半分以下となっており、子育て世代の人口減少がそのまま看護師数の減少につながっている。また、震災後地元にはいるが、看護職に復帰できていない方もいる。医師数自体は震災後4名まで減少したが、現在は着実に増え、期間限定でMGHに来られた方が多いものの、震災前と変わらない16名となっている。ただし、婦人科医師は1名しかおらず、小児科医師は不在である。上位胎盤早期剥離などの重症産科疾患に関しては陸路で1時間半程離れた福島市、いわき市に搬送するしかない。当院唯一の産婦人科医師であり南相馬出身者である安部先生はいつか搬送中に事故が起こるのではないかと危惧しながら、この地の産婦人科医療を支え続けている。放射線技師は6名で、当直体制がとれていないため、夜間は当番の技師に外線連絡をし、病院に到着するのを待つ必要がある。その間約30分程度。実際自分で救急当直をしていて、激しい腹痛で顔色が青くなっていく患者を前にじっと技師の到着を待っている事もあった。そのようなギリギリの状態ではあるが、この地域の住民の命綱として24時間断らない救急外来を行い続けている。中規模の病院が乱立し、貴重なマンパワーが分散しているためこのような医療体制となっているが、大病院を作るとなると相双地区として相馬と南相馬でどちらに作るかという問題になり、お互いの微妙な関係から議論は平行線をたどっている。また、地域の問題も深刻である。冒頭で述べた通り、熱中症予防の談話という形で全仮設の集会所を訪問させて頂き、この地域の問題を少しずつとらえる事が出来た。65歳以上の高齢者の割合は34%を超え、一方で彼らを支える福祉従事者は圧倒的に不足している。そもそも福祉の担い手である若い人達の人口が激減している。壮年男子は農地や漁場を奪われた上で持て余す程の補償金が手渡されたため、やることもなく酒量が増え、パチンコに通う生活となっている。パチンコは今南相馬で最も儲かっている産業で、今年に入って新店舗が3店増えた。農業・漁業を行わなくなった事で運動する機会が減った事は、生活習慣病の悪化という形に直接現れてきている。地域の帰属意識が強い人々は津波や被曝により分断され、仮設に入った場合は地元から離れた土地（小高の住民にとっては、鹿島、原町は宮城県ぐらい遠い土地だそうだ。）に住み、隣に音が筒抜けの薄い壁に囲まれてトイレを流すのにも気を使う生活を送っている。サロンに集まり、笑顔で談笑していても、住環境の話になるととたんに人々の顔は曇る。仮設を出て借り上げ住宅に入った方々は、周囲に友達がいない環境の中、日々おしゃべりをする場所もない生活を送っている。社会福祉協議会の方々が彼ら用のサロンを立ち上げ、周知をしているが、借り上げ住宅はバラバラに点在しており、なかなか浸透は進んでいない。立ち入り禁止区域が解除された小高地区は、中途半端な解除のため電気は通るが水道は通っていない状態で、ゴミを出す事もできない。掃除は遅々として進まないので、震災後の状況が未だにそのまま残っている部分が多い。かえって地震そのものや空き巣・動物の侵入によって荒れた自宅を見て、片付ける気力を失う方が多数であった。下水道も開通していないため、トイレに行かないように水分摂取を我慢していた女性も複数人おり、熱中症の観点からも危険な状態である。これらの現状は、サロンに参加出来ている比較的元気な方々から伺ったものであり、参加できていない方々の現状はもっと深刻だと推察される。このような多くの問題を抱える地域・病院であるが、震災を機に大きく変化が起こった。次々と挙がってくる問題に対して、座して見る事が一切なくなったのだ。震災後の情報が錯綜する中、病院内の情報をまとめ意思決定を行う全体会議は必須であった。その全体会議は週1回、毎週月曜日にすべての職員が参加する形で継続されている。職員の意見を吸い上げ、情報を共有する幹部会議が毎週開かれ、決定された方針がその場で共有される。小さい病院ならではの、実行力を持った意見共有システムが機能している。そして、医師達は何もしなければこの地域はなくなってしまう、という明確な危機感をもち、それまでの枠組みを越え、時には病院を飛び出して活動を始めた。副院長の及川先生は、仮設での生活で生活習慣病が悪化している現状を鑑み、「脳梗塞になる人を減らさなければこの福祉のマンパワーが不足している南相馬では守れない」と、仮設の集会所に血圧計と体重計を置き、先頭に立って広報を行った。在宅診療部部長の根本剛先生は、元々外科として第一線でこの地域を支える方だった。外科として手術、抗がん剤治療を行ってきたが、それでも治せない方と向き合い続けてきた。震災直後は避難所を練り歩き、医療相談や診療を行っていた。MGHの病棟業務再開と共に一旦は外科に復帰したが、南相馬市全体で病床数が減り、在宅診療を行っていかなければ医療が立ち行かない、という状況になった時、我先にと声を挙げ、現在も地域の方と向き合い続けている。坪倉先生の診療については、今更私が述べる点はないが、先生の活動を支え、談話会の運営を行っていたのが、南相馬出身で学習塾を運営されている番場さち子さん及び彼女の立ち上げたベテランママの会であった、というのは非常に驚きであった。南相馬の診療が地域と密接に結びついている事の現れである。新たにこちらに赴任した元獨協医大准教授の小鷹昌明先生は、神経内科専門医として神経難病の患者を看てこられた経験を生かし、療養型保健施設と合同でのヘルパー養成事業を実行に移している。中の方々だけでなく、外部の方からの革新的な提言についても非常に柔軟に受け入れ、実行に移し続けている。東大医科研の先生方を含め、問題解決能力を持った素晴らしい方々の目が南相馬に向いており、共同で物事を行う事ができる、というのは研修としても非常に魅力であった。これらは部下にやりたいようにやらせ、責任は持つという院長である金澤先生の資質でもあるのだろう。それを端的に示すいい例がある。私はこの病院に来て初めて、MGHが慢性的な医師不足を解決するため臨床研修指定病院と認可されるように動き始めた事、そのために24ヶ月の臨床初期研修実地の実績が必要であり、自分がその1ヶ月目に当たることを知った。何かフィードバック出来ないか考えながら研修を行ううち、感染管理の徹底が病院として必要であると共に、研修医を育てる環境を作るために、疾患として病棟患者の6割を占め、患者をGeneralに捉える視点を学ぶ事ができる感染症診療を病院としてより充実させるべきだ、と考えた。ちょうど赴任1週間目に金澤先生と2人で救急当直に入る機会があり、その際に感染症診療の必要性についてお伝えした所、ただの研修医が1週間で感じた意見にも関わらず熱心にお聞き下さり、良い人がいれば教えて欲しい、との言葉を頂いた。そこで所用にて私の出身校である神戸大学に行った際、感染症内科教授である岩田健太郎先生に心当たりがあるかお声かけさせて頂いた所、なんと岩田先生本人のMGH視察が決定してしまった。岩田健太郎先生がMGHの感染症診療をマネジメントするというインパクトの大きさは、医師の方々にはご理解頂けると思うが、臨床初期研修実地に向けた、非常に大きな一歩であると考えている。岩田先生の懐の深さもさることながら、金澤先生の柔軟な姿勢がなければまず実現していない事である。このようなトップの下、問題の解決策を病院の枠を飛び越えて練りだし、実行に移していく事を学べ、自分もその一部に関わる事ができる研修は、他になかなかないと考えている。当初の予定の倍の長さになってしまったのでここで終わりにするが、地域の方と協力して立ち上げたMGH主導のラジオ体操について書けなかった事は非常に残念である。ここに書ききれない程南相馬での1ヶ月は充実した内容の濃いものであった。問題の把握、改善策の議論、実行とフィードバックをこれ程地域の中で実際に現場の人と話し合い、問題解決能力を持った素晴らしい外部の方々と意見を交えながら行える研修は他にないと自負している。南相馬市立総合病院が初期研修医を受け入れるには、受け入れ体制や医療面でも改善しなければならない部分は多々あるだろう。しかし、ここの病院の持つ、医師を育てる事に対するポテンシャルは非常に高いと考えている。私自身、これほど病院の外に医者の行うべき、行う事の出来る仕事がある事に気づいていなかった。今後の医師人生にぜひ生かしていきたいと考えている。最後にはなるが、このような素晴らしい研修をマネジメントして下さった原澤先生には、改めて御礼申し上げたい。

協和発酵キリン株式会社は23日、治療経験のある成人T細胞白血病リンパ腫（ATL）を対象としたモガムリズマブ（一般名、開発コード： KW-0761）の欧米第2相臨床試験を開始したことを発表した。モガムリズマブは、ATLを対象疾病とした希少疾病用医薬品（オーファンドラッグ）の指定を、米国食品医薬品局および欧州委員会から受けている。モガムリズマブは、ATL細胞など、様々な悪性T細胞に過剰発現しているCCR4に対するヒト化モノクローナル抗体。同剤は、同社独自の強活性抗体作製技術「POTELLIGENT（ポテリジェント）」を応用した抗体で、ADCC活性による抗腫瘍効果を示すという。国内では、「ポテリジオ点滴静注20mg」という製品名で、再発又は難治性のCCR4陽性のATLの治療薬として、2012年5月29日から販売されている。同剤は、当社初の抗体医薬で、ポテリジェント技術を応用した抗体医薬としては、世界初である。今回の欧米第2相臨床試験の対象疾患は、治療経験のあるATL患者で、多施設ランダム化オープン比較試験（被験者をモガリズムマブ群と治験担当医師選択的治療群にランダムに割り付け、非盲検で比較を行う試験）を実施するという。予定試験期間 は、2012年7月～2015年6月。実施場所は米国、イギリス、フランス、ベルギーおよびその他の国で、目標症例数は70。主要評価項目は、全奏効率。詳細はプレスリリースへhttp://www.kyowa-kirin.co.jp/news/2012/20120823_01.html