CareNet.comでは1月の花粉症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生より花粉症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、後藤 穣先生にご回答いただきました。今回は残りの5問について回答を掲載します。点鼻用抗ヒスタミン薬の有効性について教えてください。使用するのはどのような症例でしょうか？一般的に、薬剤の即効性を高め副作用発現を減少させるためには、局所投与が必要です。抗ヒスタミン薬の内服によって副作用の問題がある症例では、点鼻抗ヒスタミン薬を使用します。内服薬や点鼻薬で効果が不十分な場合、どのような治療をすればよいでしょうか？薬物療法で効果不十分の場合、レーザー治療を含めた手術療法やアレルゲン免疫療法を考慮します。高度の鼻中隔弯曲症や鼻粘膜腫脹があると、薬剤の無効例が増えてきます。専門医で鼻腔内の診察を受け、他疾患の合併も含めて評価すべきです。初期治療はいつから開始すればよいのでしょうか？ また、花粉症予防のための点鼻薬、点眼薬は有効でしょうか？これまで初期療法は、花粉飛散開始日の2週間前からという方法が長く行われてきました。一般的にはそれで間違いないと思います。しかし、近年発売されている抗ヒスタミン薬や抗ロイコトリエン薬では即効性が向上しているので、必ずしも一律に2週間にこだわらず、花粉症症状が少し出始めてからでも、十分効果があると考えられています。初期療法は内服薬だけでなく、点鼻薬、点眼薬でも同様に有効だと考えます。レーザー治療、アレルゲン免疫療法（減感作療法）を適応する症例の選択基準について教えてください。 また、それぞれ何歳から実施可能でしょうか？レーザー治療は、外科手術のひとつですので、薬物療法無効例や鼻粘膜腫脹が高度な症例に行います。また、薬物の副作用があった方や、妊娠中で薬物療法を行えないケースも対象です。免疫療法は、軽症例から重症例まで適応になるので、薬物療法の効果が不十分で、定期的な治療が可能であれば適応になります。手術、注射に耐えられる年齢に行っているので、おおむねレーザーでは10歳以降、皮下免疫療法では4～5歳以降なら実施可能です。ステロイド筋注の是非について教えてください。ステロイド筋注は、決して推奨できる治療方法ではありません。正確な臨床的有効性のデータが少なく、薬剤の特性から副作用が発現した場合にはそれ自体も長く続きます。ステロイド筋注による訴訟のケースも散見されています。

　2010年の世界の鎌状ヘモグロビン（HbS）保有患児数は、ヘテロ接合型（AS）が約547万6,000人、ホモ接合型（SS）は約31万2,000人と推算されることが、英国オックスフォード大学のFrederic B Piel氏らの検討で示された。保健医療資源の効率的な割り当てを行うには信頼性の高い罹患数の予測値を要する。鎌状赤血球症の原因であるHbSは、最も高頻度にみられるヘモグロビンの病的な遺伝子変異であり、臨床的に重要な構造的ヘモグロビン異常だが、罹患数予測値は明らかではなく、AS型およびSS型の新生児の正確な数も不明だったという。Lancet誌2013年1月12日号（オンライン版2012年10月25日号）掲載の報告。エビデンスに基づく罹患数予測値を算定　研究グループは、新生児におけるHbSの保有頻度の予測値をエビデンスに基づいて確定するために、HbSの対立遺伝子頻度に関する分布マップを作成した。　データの収集にはHbS調査データベースを使用し、解析にはベイジアンモデルを用いた。得られた分布マップと人口統計データを組み合わせて、年間のAS型およびSS型HbS保有新生児数を全世界、地域別、国別に算出した。データが豊富な地域では当該国内の地方別の解析も行った。他の遺伝性疾患にも応用可能な方法　作成されたマップにより、サハラ砂漠以南のアフリカ、中東およびインドのほとんどの地域で高い対立遺伝子頻度が示され、西欧およびアメリカ大陸東海岸にも遺伝子流動が及んでいた。　2010年の世界のHbS患児数はAS型が約547万6,000人、SS型は31万2,000人と推算された。これらの値は以前の控えめな推定値に比べて高いものだった。国別の差が大きく、その原因を探索する必要がある。　著者は、「HbSは保健医療システムに大きな影響を及ぼすと考えられ、今回の知見は患児数の低減に向けて正確な診断と遺伝子カウンセリングを要する国々にとって有用な可能性がある」とまとめ、「同様のマップ作成やモデル化の方法論は他の遺伝性疾患にも応用可能と考えられる」と指摘する。

　米国・カリフォルニア大学医学部のDavid L Schriger氏らは、無作為化試験における連続アウトカムの割合について調査した。臨床研究報告は、高度に選択されたデータサブセットが発表され、ジャーナルの読者に対して全部のデータセットはめったに示されない。Schriger氏らは断面研究の手法にて調査を行い、その結果、無作為化試験の連続主要アウトカムは、獲得したデータのごくわずか（＜5％）しか示されていないことが確認されたという。BMJ誌2013年1月12日号（オンライン版2012年12月18日号）掲載の報告。主要専門20誌の無作為化試験200を検証　研究グループは本検討において、無作為化試験報告の連続アウトカムについて、獲得したアウトカムデータに占める割合を特徴づけること、およびそのことが不完全な報告バイアスへもたらす可能性を評価することを目的とした。　2007～2009年の間のさまざまな専門領域の医学雑誌20冊から、ランダムに選んだ200の無作為化試験を対象とし、記述的断面調査を行った。　主要評価項目は、各論文が報告しているベストな主要アウトカムについて、明確なスコアリングルールを用いた場合に算出される報告データに占める割合とした。たとえば、サンプルサイズが両群ともに100患者、標準偏差報告が6/200（1.5％）、しかし点図表で200ポイントが示され、スコアは200/200（100％）であるなどで、結果の報告に関する2001 CONSORT項目のコンプライアンスについても評価した。100％データを用いていた論文は17％　結果、ベストな連続主要アウトカムが報告データに占める割合の中央値は9％（範囲：3～26）だった。しかし、サンプルサイズ100患者の条件で調整した場合は、わずかに3.5％（同：3～7）だった。100％のデータを用いていた論文は、17％であった。　表データは、最も頻度の高い提示データを示す手法であった（論文の59％）が、図を利用した報告のほうが、より高いデータを報告していた。　本試験の主要アウトカムおよびCONSORTコンプライアンスに関して、雑誌間のばらつきが大きかった。　著者は、本研究の限界について「影響力の強い雑誌の無作為化試験の連続アウトカムを検討したものにすぎず、結果は、アウトカム別、その他の試験デザイン、またその他の雑誌に適用できない」と言及した上で、「試験担当者は獲得データのごくわずかしか提示していない。こうしたデータの不十分さが、不完全な報告バイアスを増している可能性があり、試験で得られた所見についてすべての関連情報を提示する障壁となっていると思われる」とまとめている。

　スイス・ジュネーブ大学のChristine Cedraschi氏らは、患者が語る病状にみられる線維筋痛症と慢性腰痛症の特性の違いについて質的研究を行った。その結果、線維筋痛症患者の話では、高い精神的な負荷、著しい言外の暗示、理に適った問題が特徴であるのと対照的に、慢性腰痛症患者の話は、身体的なつらさや消耗、治療の無効性が強調されていたという。Pain Medicine誌2012年12月の掲載報告。　本研究では、線維筋痛症患者がどのような痛みを有しているのかを明らかにし、診断にあたる医師がどのように理解すればよいかを目的とした。　線維筋痛症患者と慢性腰痛症患者を対象に、準構造的なインタビューにて患者に病状を語ってもらい、その様子を録音し、テープ起こしを行い内容を解析をした（社会人口統計学的特性、疼痛持続期間について比較）。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、線維筋痛症の女性患者56例と慢性腰痛症患者29例であった。・インタビュー内容の解析は5つに分類できた（精神的な問題、身体的懸念、仕事に関する問題、診断に関する問題、慢性的であることに関連した問題）。・線維筋痛症患者は、単発イベントおよび持続的な悩みとしての精神的な問題が際立っていた。・身体的問題に関して、線維筋痛症患者では婦人科的なイベントへの懸念が顕著であった一方、慢性腰痛患者ではアクシデントや動作のぎこちなさ、肉体労働の状況についての懸念が際立っていた。・両群の患者とも、疼痛の緩和については悲観的であった。・線維筋痛症患者の診断では、主要な疾患部位が不確定であると同時に、体の至る所で痛みが伝播していることが報告されていた。・上記の結果から、慢性かつ特異性の欠落が、治療に当たる専門家に線維筋痛症と慢性腰痛症について懐疑論をもたらしやすくしている可能性がある。・患者の自覚症状を調査し検討することで、患者の訴えにみられる見かけ上の均一性を克服することが可能となる。それが現実性のある治療目標の設定、共有に寄与し、慢性疼痛の治療にあたる施術者を助けることにつながる。

　統合失調症は再発を繰り返すことで重症化する。もし、再発を予期することができれば、重症化を防ぐことが可能かもしれない。フランス・エクス＝マルセイユ大学のLaurent Boyer氏らは、自己報告式健康状態調査票（SF36）やQOLI（Quality of Life Interview）により評価したQOLで統合失調症患者の再発を予測できるかどうかを検討した。BMC psychiatry誌2013年1月9日号の報告。　フランス、ドイツ、イギリス（European Schizophrenia Cohort：EuroSC）で実施した多施設コホート研究のデータを利用した。Cox比例ハザードモデルを実施し、ベースラインのQOLと24ヵ月間の再発との関連を推定した（年齢、性別、PANSS、GAF、薬物治療、副作用、コンプライアンスの程度で調整）。　主な結果は以下のとおり。・1,024例中、期間中に少なくとも１回の再発が認められた患者は540例（53%）、再発が認められなかった患者484例（47%）であった。・QOLレベルは再発を予測する最も重要な特徴であった。・QOLレベルが高いと24ヵ月後の再発率が低下することが予測できた。SF36身体関連スコア：HR=0.82（0.74～0.91）、p

この論文でも最初に触れられているが、うつ病はWHOの健康指標の一つであるDALY（死亡損失と障害損失）において、第１位である（低所得国を除く）。筆者もこの事実を大学病院の精神科短期研修者に毎月強調している。すなわち高所得国のDALYにおいては、うつ病（1位）、脳血管障害（3位）、認知症（4位）、アルコール性疾患（5位）であり、精神疾患の社会的負荷はきわめて大きく、社会の役に立ちたいと思う若い医師の諸君は決して当科研修を疎かにしてはならない（すべての科で誠実に努力すべし）。万が一にも社会貢献に興味薄であっても、社会においてまともに機能する医師になりたければ、やはり精神科研修にも励むべし、と。蛇足であるが、これを伝える場面は筆者の担当する「認知症」の小講義の冒頭のつかみに位置している。これらの疾患は高齢者においてはより深刻であり、高齢化がますます進む本邦はまさに瀬戸際にいるのである。　さらに本邦では、うつ病患者がまさに差別を恐れて精神科ではなく内科を受診する（平均月６名）という川上らの1990年の報告があった。プライマリ・ケアにおいて精神疾患はますます重要な領域と思われる。意を決して内科等を受診したうつ病患者が救われるような包括的医療提供が必要である。　差別をなくすにはどうすればいいだろうか？ 一臨床医の私見であるが、差別の基盤には恐怖があるので、対象のことを知り、自分ももしかしたらそうであったかもしれない「仲間」として見ることができれば差別は減るのではないだろうか？ となると、彼らがどう感じているのかを目に見える形にすることはとても有効だ。この研究は、当事者自身の体験や感じ方を評価している点で卓越している。また、この国際共同研究に日本も参加していることは勇気を与えてくれる。　以上が感想である。ここで終わってしまうと単なる感想文であるので、学術的なことにも触れたい。　DISCとは聞き慣れない評価尺度であるが、参考文献を見ると妥当性の検討は現在掲載待ちのようだ（原著 参考文献19）。寡聞にして知らなかったが、2009年のLancet誌では統合失調症を対象に同じような報告がなされている。今後要注目の評価尺度と言えそうだ。　この論文のポイントは簡単にまとめると、1）うつ病患者の約8割が何らかの差別体験を報告している、2）3人に1人は人から避けられるという差別経験がある、3）3人に1人は差別を恐れて仕事に応募しなかったり親密な人間関係を持たないなどしている、4）差別経験が多いものはうつ病エピソードが複数回あるものや入院歴があるなどの重症者である、であろう。入院歴の評価はこの結果からこれ以上のことは言えず、慎重であるべきだ。

解説

　過多月経の治療について、レボノルゲストレル放出子宮内避妊システム（商品名：ミレーナ）（以下、レボノルゲストレル-IUS）は、トラネキサム酸などの従来薬物療法よりも、長期的な改善幅が有意に高かったことが示された。英国・ノッティンガム大学のJanesh Gupta氏らが、600人弱の女性を対象とした無作為化試験の結果、報告したもので、「重度の月経出血によるQOLへの影響を低減する効果が高かった」と結論している。過多月経はよくある問題症状だが、これまで有効な治療に関するエビデンスは限られていたという。NEJM誌2013年1月10日号掲載報告より。2年間追跡し、その間の過多月経多属性評価尺度を比較　研究グループは2005～2009年にかけて、英国内63ヵ所の医療機関を通じ、過多月経の女性571人を無作為に2群に分け、一方にはレボノルゲストレル-IUSを、もう一方には従来薬物療法（トラネキサム酸、メフェナム酸、エストロゲン-プロゲステロン配合剤、プロゲステロンのいずれか）を行った。　2年間追跡し、その間の過多月経多属性評価尺度（MMAS）を比較し主要アウトカムとした。副次アウトカムには、一般的QOLスコア、性的活動スコア、手術の実施などが含まれた。症状は両群で改善、レボノルゲストレル-IUS群でより大幅改善　その結果、試験開始時点から6ヵ月までのMMASの平均増加幅は、レボノルゲストレル-IUSで32.7ポイント、薬物療法群21.4ポイントと、両群ともに有意な改善が認められた（いずれもp＜0.001）。　これら症状の改善は、両群ともに2年間にわたり維持されたが、レボノルゲストレル-IUS群のほうが薬物療法群より改善幅は大きかった（2年間のMMAS平均格差：13.4ポイント、95％信頼区間：9.9～16.9、p＜0.001）。　また、2年後の時点で、レボノルゲストレル-IUSを使用している人の割合は64％であり、薬物療法を継続していた人の割合38％に比べて有意に多かった（p＜0.001）。　なお、性的活動スコアや手術率、有害事象発生率については両群で同程度だった。

　エピジェネティック療法研究会は、第5回講演会「癌とエピジェネティクス」を、2月15日に青山ダイヤモンドホールにて開催する。　開催概要は以下のとおり。日時：平成25年2月15日（金）19:00～21:30　　　　（20:45～は懇親会。）会場：青山ダイヤモンドホール　　　東京都港区北青山3-6-8（地図はこちら）【特別講演】「エピジェネティックな発がん機構」牛島 俊和 氏（国立がん研究センター研究所 エピゲノム解析分野 分野長）座長： 伊東　文生 氏（聖マリアンナ医科大学 消化器・肝臓内科 教授）【症例発表】「ボリノスタットによるリンパ腫の治療」安藤　潔 氏（東海大学医学部 血液・腫瘍内科 教授）座長：佐谷　秀行 氏（慶應義塾大学医学部 先端医科学研究所 遺伝子制御研究部門 教授）参加費：一般　10,000円／会員　8,000円／学生　2,000円お申し込みは「エピジェネティック療法研究会」ウェブサイトまでhttp://epigenetic-therapy.org/

　米国・ニュージャージー医科歯科大学のElena C. Haliasos氏らは、小児皮膚科医のためのダーモスコピー上のメラノサイト系病変所見の特徴に関するレビュー論文を発表した。小児のメラノサイト系病変は、本人および両親、医師に不安を喚起することがある。Haliasos氏らは、小児の母斑についてダーモスコープでみられる良性パターンと、メラノーマのダーモスコピー上の10の最も頻度の高い構造について考察した。Pediatr Dermatology誌オンライン版2012年12月18日号の掲載報告。　メラノサイト系母斑は、青色母斑、Spitz母斑、先天性および後天性母斑など種々の病変を含む。これらの母斑は、時にメラノーマ様の臨床形態学的特徴を呈している可能性があり、小児におけるそのような母斑の存在は、本人および両親、医師に不安を引き起こす。　ダーモスコピーは、メラノーマの高い診断精度を有し、母斑との区別に有用であることが示されており、生検を行うべきかの意思決定プロセスの最終的な判断材料となる。またダーモスコピーは、小児のメラノサイト系病変の評価において、無痛性であること、また適正な治療判断をもたらす重大情報を医師に提供するという点で、パーフェクトな器具である。　本レビューでは、母斑で認められる最も頻度の高いダーモスコピー上の良性母斑パターンを明確にするとともに、10の最も頻度の高いメラノーマ構造について考察した。　主な内容は以下のとおり。・ダーモスコピー上で良性パターンを呈し、メラノーマに特異的な構造を有していなければ、その母斑は切除する必要はなく、安全に経過観察が可能である。・対照的に、メラノーマなら、良性母斑パターンがみられることが常になく、メラノーマに特異的な次の10の構造のうち少なくとも1つを呈する所見が認められる。「非対称性の網目状組織（atypical network）」「暗褐色の網目状組織（negative network）」「線条（streaks）」「結晶構造（crystalline structures）」「均一でない小点・小球（atypical dots and globules）」「不揃いの斑点（irregular blotch）」「青白色ベール（blue-white veil）」「自然消褪構造（regression structures）」「辺縁のブラウン色構造領域（peripheral brown structureless areas）」「非定型の血管構造（atypical vessels）」。・幼児期のメラノーマは通常、臨床的ABCD特色を呈しないという事実を認識していることが重要である。それよりも、多くの場合は、対称性で、メラニン色素がなく、結節状の病変である。・臨床的印象は警告されない可能性があるが、ダーモスコピーによって、メラノーマには常に少なくとも１つの特異的な構造が認められる可能性があり、その最も頻度の高い所見は、非定型の血管構造と結晶構造である。

　うつ病では悲哀感、希望喪失、易刺激性、身体機能障害などの特徴がみられ、数週間にわたり重症の症状を呈する。また、気分変調症は軽度の抑うつ気分が漫然と続いた状態である。うつ病の治療には、精神療法、薬物療法、光線療法などがあるが、これまでの臨床的および経験的エビデンスから、適切な食事が抑うつ症状を軽減しうることが示唆されている。オランダ領アンティル・Saint James School of MedicineのFaisal Shabbir氏らは、食事が抑うつに及ぼす影響について考察した。神経伝達物質であるセロトニンの低下はうつ病の一因であるが、セロトニンの前駆体であるトリプトファンを多く含む食事の摂取が抑うつ症状の軽減に有用であることを示唆した。Neurochemistry international誌オンライン版2013年1月7日号の報告。トリプトファンの含有量が少ない食事を摂取しているとうつに陥る可能性　トリプトファンを多く含む食事が抑うつ症状の軽減に有用であることを示唆した主な知見は以下のとおり。・脳内で合成される神経伝達物質のセロトニン（5-HT）は、気分緩和、満足感、睡眠の調節などに重要な役割を果たしている。5-HTを多く含む果物や野菜があるが、血液脳関門の存在により5-HTは中枢神経系に容易に到達できない。しかしながら、5-HTの前駆体であるトリプトファンは容易に血液脳関門を通過できる。・トリプトファンは、ビタミンB6誘導体であるピリドキサールリン酸存在下で、トリプトファンハイドロキシダーゼおよび5-HTPデカルボキシラーゼにより5-HTに変換される。・タンパク質の多い食品であっても、必須アミノ酸は体内でつくることができないため、トリプトファンの含有量が少ない食事を摂取しているとうつに陥る可能性がある。・たとえば月経前後の女性、心的外傷後ストレス障害、慢性疼痛、がん、てんかん、パーキンソン病、アルツハイマー病、統合失調症、薬物依存など、うつに陥りやすい状況にある患者ではトリプトファンを多く含む食事の摂取が重要である。・中枢神経におけるトリプトファンのバイオアベイラビリティは炭水化物の欲求に関連するが、炭水化物を多く含む食事はインスリン反応の引き金となりトリプトファンのバイオアベイラビリティを高める。・セロトニン再取り込み阻害薬は（SSRI）は、抑うつ症状を呈する肥満患者に処方されるが、これらの患者ではセロトニン濃度が厳格に調節されず、モノアミンオキシダーゼ阻害薬と併用した際には生命を脅かす有害事象が発現する可能性がある。しかし、トリプトファンを多く含む適切な食事を摂取することでセロトニン合成が調節されうる。・以上より、さまざまな神経変性疾患で観察される抑うつ症状に対し、セロトニン神経伝達を助ける上でトリプトファンを多く含む食事とビタミンB6は臨床的に重要と言える。ただし、うつに対するセロトニン神経伝達を修飾する薬理学的介入は、従来と変わらず臨床的に重要な事項である。また、うつの病態にはその他にもいくつかの分子メカニズムが関わっている可能性がある。関連医療ニュース ・うつ病予防に「脂肪酸」摂取が有効？ ・うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」 ・認知症の進行予防に有効か？「ビタミンE」 ・うつ病と体重変化の関連を調査、なりやすいのは太っている人、痩せている人？

　英国の中高年女性喫煙者の死亡原因の3分の2が喫煙に起因し、喫煙女性の死亡率は非喫煙女性の約3倍で、寿命は10年以上短いことが、英国・オックスフォード大学のKirstin Pirie氏らが実施したMillion Women Studyで示された。喫煙はいまだに予防可能な主要死因であり、英国や米国で1940年頃に生まれた女性は、成人以降の生涯を通じて多量の喫煙をした最初の世代である。それゆえ、21世紀のいまこそが、長期の喫煙や禁煙が英国人女性の死亡率に及ぼす影響を直接的に観察可能な時だという。Lancet誌2013年1月12日号（オンライン版2012年10月）掲載の報告。喫煙状況を郵送にて再調査　Million Women Studyの研究グループは、今回、1996～2001年に登録された約130万人の英国人女性を対象に、約3年または8年後の再調査を郵送にて行った。　国民死亡記録を調べ、全女性を2011年1月1日まで追跡した（平均12人年）。全参加者は登録時に現喫煙者か元喫煙者かを聞かれ、現喫煙者はたばこの本数を尋ねられた。　登録時または3年後の再調査時に元喫煙者と答えた者や、55歳になる前に喫煙を止めた女性は、禁煙開始時の年齢別に分類された。Cox比例ハザードモデルを用いて、喫煙者、元喫煙者（禁煙者）、生涯非喫煙者の調整済み相対リスクを算出し、比較した。1日10本未満でも死亡率は約2倍に、喫煙者の80歳以前死亡リスクは53％　既往症のある約10万人を除外した残り約120万人の誕生年の中央値は1943年、年齢中央値は55歳であった。追跡期間中に全体の6％（6万6,489人/118万652人）が死亡し、死亡時平均年齢は65歳だった。ベースライン時に20％（23万2,461人）が喫煙者、28％（32万8,417人）が元喫煙者で、残りの52％（61万9,774人）は生涯非喫煙者であった。　ベースライン時の喫煙者のうち8年後の再調査でその後喫煙を止めたと答えた者が44％（3万7,240人/8万5,256人）いたにもかかわらず、ベースライン時の喫煙者の生涯非喫煙者に対する12年死亡率の率比は2.76〔95％信頼区間（CI）：2.71～2.81〕に達していた。　3年後の再調査時にまだ喫煙していた女性は死亡率が非喫煙者に比べ約3倍高かった（率比：2.97、95％CI：2.88～3.07）。ベースライン時に1日喫煙本数が10本未満の女性でさえ、12年死亡率は非喫煙者の約2倍だった（同：1.98、1.91～2.04）。　頻度の高い上位30位までの死因のうち23死因が、非喫煙者よりも喫煙者で有意に高頻度であり、率比は慢性肺疾患の35.3（95CI：29.2～42.5）が最も高く、肺がんの21.4（同：19.7～23.2）がそれに次いだ。喫煙者の死亡率の増分（非喫煙者との比較）は、主に肺がんなど喫煙に起因する可能性がある疾患によるものであった。　25～34歳および35～44歳で喫煙を恒久的に止めた元喫煙者の相対リスクは、全死因死亡がそれぞれ1.05（95％CI：1.00～1.11）、1.20（同：1.14～1.26）、肺がん死は1.84（同：1.45～2.34）、3.34（2.76～4.03）であった。すなわち、これら禁煙期間が長期にわたる元喫煙者では、ある程度の死亡率の増分が残存するものの、継続的な喫煙者の大きな増分に比べれば、25～34歳で禁煙した群の増分はそのわずか3％、35～44歳で禁煙した群は10％に過ぎなかった。　2010年の英国の全国死亡率を併せると、70歳にならずに死亡するリスクは喫煙者が24％、非喫煙者は9％（絶対差：15％）で、80歳前の死亡リスクはそれぞれ53％、22％（同：31％）であり、寿命は喫煙者が非喫煙者よりも11年短かった。　著者は、「英国の50歳代、60歳代、70歳代の喫煙女性の死亡の3分の2が喫煙によるもので、喫煙者は10年以上寿命が短かった」とまとめ、「40歳まで喫煙を続ければ、その後禁煙しても喫煙の有害性は実質的に残存し、40歳以降も喫煙を続けた場合は有害性は10倍以上になる。40歳前に禁煙すれば、喫煙を続けた場合の死亡率の増分の90％以上を回避でき、30歳以前の禁煙では実に増分の97％が消失する」と考察を加えている。

ニュージーランド・オークランド大学のHayley Robinson氏らは、新たに開発されている高齢者介護ロボット「Guide robot」について、すでに介護ロボットとして成功しているアザラシ型「パロ」との比較で、認知症高齢者および介護スタッフへの適合性について調査した。その結果、認知症高齢者介護ロボットはシンプルかつ刺激的で楽しさをもたらしてくれるものでなければならないなど、改善のための示唆が得られたことを報告した。また本検討では、「パロ」の改善すべき点も明らかになったという。Journal of American Medical Directors Association誌2013年1月14日号の掲載報告。　断面調査の手法にて行われた本検討は、オークランドの認定認知症介護施設で、入居者と、その家族介護者、施設スタッフを対象として行われた。「Guide robot」と「パロ」とのふれあいについてビデオテープで録画し、入居者が両ロボットを見た回数、微笑んだ回数、触れた回数、話しかけた回数、および話題にした回数を調べた。また自由回答による定性分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・調査対象者は、認知症入居者10人、家族介護者11人、スタッフ5人であった。・入居者は、「Guide robot」よりも「パロ」のほうに微笑み、触れ、話しかけた回数が有意に多かった。・「パロ」は、家族介護者、スタッフそして入居者の認容性（acceptable）が高かった。一方で「Guide robot」については、多くの人が、認知症集団に対応するための人間工学的要素、および単純さを備えていれば有用な可能性はあると認識していることが判明した。・以上のように調査の結果、認知症対応のヘルスケアロボットは、刺激に富み楽しいものであると同時に、単純かつ使いやすいものでなければならないことが明らかとなった。・本研究により、高齢者介護ロボットが認知症対応で最も効果を発揮できる仕様が明確になった。・「パロ」については、認知症集団の受け入れを高めるために、音声の修正が必要であると結論される。・「Guide robot」については人間工学的設計を見直し、ソフトウエアアプリケーションを簡便化し認知症を有する人向けのものにしなければならないことが明らかとなった。関連医療ニュース ・認知症患者に対する抗精神病薬処方の現状は？ ・認知症患者へタブレットPC導入、その影響は？ ・重度の認知障害を有する高齢者、視力検査は行うべき？

　非ベンゾジアゼピン系睡眠薬はプラセボと比較して、わずかではあるが有意に睡眠導入を改善することが、米国・コネティカット大学のTania B Huedo-Medina氏らが、米国医薬品局（FDA）集約の臨床データのメタ解析を行い報告した。改善は用量の増大につれ、またとくに若者、女性でみられ、薬剤の種類は問わなかった。一方で、効果サイズが小さく、またプラセボ効果が約半分に認められ、両者を合わせた臨床的効果は相当に大きかったものの、臨床的意義に疑念があったという。著者は、不眠症治療時にその点について注意する必要があると述べている。BMJ誌2013年1月5日号（オンライン版2012年12月17日号）掲載より。エスゾピクロン、ザレプロン、ゾルピデムのFDA提出データをメタ解析　研究グループは、成人における非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（Z薬）の有効性をプラセボと比較することを目的とし、先行研究のメタ解析では刊行バイアスが指摘され、プラセボ効果が不明であったことから、FDAのデータを用いてシステマティックレビューによるメタ解析を行った。解析は、近年承認されたエスゾピクロン（商品名：ルネスタ）、ザレプロン（国内未承認）、ゾルピデム（同：マイスリー）の無作為化二重盲検並行プラセボ対照試験データを対象とした。試験薬群とプラセボ群のベースラインから試験後のスコア変化を抽出し、試験薬の有効性について、両スコア変化の差を調べ解析した。　主要アウトカムは、睡眠ポリグラフと主観的睡眠潜伏期についてのスコア差（ランダム効果モデルを用いた加重標準化平均差）で、副次アウトカムには、睡眠後の覚醒、覚醒回数、総睡眠時間、睡眠効率、主観的睡眠の質などとした。薬効の不均一性については加重最小二乗回帰分析にて検証した。　解析には13試験が組み込まれた。試験薬とプラセボの比較検討（タイプ別アウトカム、試験薬別、投与量別）は65件だった。被験者は4,378例で、さまざまな国から参加していた。投与量、投与期間、試験年度もさまざまであった。投与量増、若者、女性、ゾルピデムでより改善の傾向　解析の結果、Z薬は、わずかではあったが有意な改善（減少）が、睡眠ポリグラフにみる睡眠潜伏期（加重標準化平均差：－0.36、95％信頼区間：－0.57～－0.16）、および主観的睡眠潜伏期（同：－0.33、－0.62～－0.04）で認められた。　加重平均差の解析の結果、Z薬はプラセボと比較して、睡眠ポリグラフの睡眠潜伏期を22分（95％信頼区間：11～33）短縮した。　副次アウトカムについては有意な効果は見いだせなかったが、多数の試験で、これらのアウトカムが得られるのは確実であることを報告していた。　また変数解析の結果、睡眠潜伏期がより減少を示す傾向は、「投与量がより多い」「投与期間がより長い」「より若い」「（より若い）女性」、そして「ゾルピデム」で認められた。　なお著者は本解析に用いたFDAのデータについて、刊行バイアスの影響は受けていないが、他の病状のバイアスを受けている可能性はあると指摘している。

　急性上部消化管出血への輸血戦略では、ヘモグロビン値7g/dL未満で輸血をする「制限輸血」のほうが、同値9g/dL未満での輸血戦略よりも、死亡リスクが約半減するなどアウトカムが良好であることが明らかにされた。スペイン・Hospital de Sant PauのCandid Villanueva氏らが900人超について行った無作為化試験の結果、報告したもので、NEJM誌2013年1月3日号で発表した。急性消化管出血への輸血について、ヘモグロビン値を基準に実施を判断する治療法については議論が分かれていた。制限輸血群の51％、非制限輸血群の15％で輸血行わず　研究グループは、重度急性上部消化管出血の患者921人を無作為に2群に分け、一方の群（461人）には制限輸血（ヘモグロビン値7g/dL未満で輸血）を、もう一方の群（460人）には非制限輸血（ヘモグロビン値9g/dL未満で輸血）を行い、有効性および安全性について比較した。被験者のうち肝硬変が認められた277人（31％）については、両群均等に割り付けを行った。　結果、輸血を受けなかったのは、制限輸血群225人（51％）、非制限輸血群は65人（15％）だった（p＜0.001）6週間死亡リスク、制限輸血群は非制限輸血群の0.55倍　6週間後の生存率は、非制限輸血群が91％に対し、制限輸血群が95％と有意に高率だった（p=0.02）。死亡に関する、制限輸血群の非制限輸血群に対するハザード比は、0.55（95％信頼区間：0.33～0.92）だった。　再出血が発生したのは、非制限輸血群が16％に対し、制限輸血群は10％と有意に低率だった（p=0.01）。有害事象発生率は、非制限輸血群が48％に対し、制限輸血群は40％と有意に低率だった（p=0.02）。　サブグループ分析では、消化性潰瘍に関連した出血群の生存率については、制限輸血群のほうがわずかに高値であった（ハザード比：0.70、95％信頼区間：0.26～1.25、p＝0.26）。肝硬変Child–Pugh分類別にみると、AまたはBの人については有意に高かったが（同：0.30、0.11～0.85、p＝0.02）、Cの人については両群で同程度だった（同：1.04、0.45～2.37、p＝0.91）。　また、非制限輸血群では当初5日間に肝静脈圧較差の増大が有意であった（p=0.03）。制限輸血群では有意な増大はみられなかった。

　カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のMadhulika A. Gupta氏らは、Clinics in Dermatology誌2013年1月号特集「Psychodermatology」に、「睡眠障害と皮膚疾患」と題するレビュー論文を寄稿した。睡眠は、人の一生のうち約3分の1を占める生命活動だが、睡眠中の皮膚疾患に関する研究はほとんど発表されていない。しかし皮膚疾患による睡眠の乱れが、患者のQOLやメンタルヘルスに有意な影響を及ぼす可能性があり、また場合によっては症状の増悪に通じる可能性があると、本主題の重要性を提起している。　Gupta氏は、臨床における睡眠と皮膚疾患の関連について、次の5つを示し、これらは皮膚疾患治療に重大な影響を及ぼすと述べている。（1）正常な睡眠生理（体温調節、中心体温調節、睡眠の開始など）における皮膚の役割（2）内因性サーカディアンリズムと末梢性サーカディアン“振動子”の皮膚症状への影響（たとえば、炎症性皮膚症患者の夕刻時に最低血中濃度となるコルチゾールレベルにより、夕刻と夜間にかゆみが増大する傾向がみられることなど）（3）かゆみ、多汗症、体温調節の異常といった症状による、本人および家族の睡眠や睡眠関連QOLへの影響（4）不眠症や睡眠時無呼吸、睡眠妨害、サーカディアン障害といった主要な睡眠障害の、皮膚疾患への考えられる影響（たとえば、睡眠時無呼吸での睡眠からの中枢神経系の覚醒は交感神経を活性化し、炎症に結びつくなど）（5）ストレスや精神的障害を伴う一部の皮膚疾患の共存症［たとえば、睡眠関連の主訴と関連している大うつ病や注意欠陥多動性障害（ADHD）］　その上で、アトピー性皮膚炎患者の睡眠障害について次のような考察を行っている。・不眠が、アトピー性皮膚炎におけるADHD様症状の病因に関与している可能性がある。・睡眠中のひっかき行動は、各睡眠ステージの間の交感神経活動と関連している可能性があり、通常、ノンレム睡眠ステージ1および2（より深い睡眠ステージであるステージ3、4と比べて）で、最も頻繁に起きている。また、レム睡眠でも頻繁に起きている（ひっかき行動の重症度はステージ2と同程度）。・アトピー性皮膚炎の患者および両親の、夜間のかゆみやひっかき行動の自己申告は概して、ひっかき行動の客観的尺度と関連しない。

IL-1阻害薬は、IL-1レセプターアンタゴニスト（IL-Ra）であるアナキンラ（国内未承認）が関節リウマチの治療薬として欧米で承認されているが、 TNF阻害薬ほどの有効性は認められない。IL-1の過剰産生が病態の中心であることが判明したマックル・ウェルズ症候群などの自己免疫性症候群に対しては、IL-1レセプターとイムノグロブリンの融合蛋白であるリロナセプト（国内未承認）とヒト化抗IL-1抗体であるカナキヌマブ（商品名：イラリス）が承認されている。　若年性特発性関節炎（JIA）の全身型は発熱、関節炎、リンパ節腫脹、肝脾腫、漿膜炎、炎症反応高値などの臨床症状を示し、ステロイド療法やメトトレキサートなどの免疫抑制剤が治療の中心であったが、近年IL-1やIL-6が病態の中心にあることが報告されてきた。　今回70％弱がアナキンラやIL-6阻害薬、TNF阻害薬などの生物学的製剤の投与歴がある難治性の活動性JIA患者190人に対するカナキヌマブに関する2つの第3相臨床試験の結果が報告された。Trial 1で主要アウトカムである15日目のJIA・ACR30（JIAコアセット6つのうち3つ以上で改善率30％以上、1つ未満クライテリアでの30％超の悪化、発熱がない）の基準を満たした患者の頻度は、カナキヌマブ投与群（43例）でプラセボ群（41例）と比較して有意に高かった（84％ vs. 10％）。Trial 2はオープンラベル試験で175人が中央値で113日観察され、73％がJIA・ACR50を達成し、JIA・ACR30を達成した100人がカナキヌマブ継続とプラセボ投与の2群に割り付けられた。カプラン・マイヤー法で両群の非再発率を検討するとカナキヌマブ投与群で有意に高かった（74％ vs 25％）。グルココルチコイドはベースラインで 128人に投与され、平均0.34 mg/kgから0.05 mg/kgまで減量され33％が中止できた。マクロファージ活性化症候群が7例に出現し、プラセボ群よりカナキヌマブ群で感染症の合併率は高かった。　抗IL-1β抗体のJIA全身型への有効性が確認され、今後本邦でも抗IL-1β抗体の使用が可能となることが期待される。

対象ケアネット会員の医師　耳鼻咽喉科101名、内科690名方法インターネット調査実施期間2013年1月8日～1月15日Q1花粉症治療で処方している薬剤の種類をお聞かせください（点眼剤を除く）。（複数回答）Q2花粉症患者への薬剤処方のうち、単剤処方の割合はどれくらいですか？（点眼剤を除く）Q3花粉症治療薬の種類の中で、最も効果が高いと実感しているものから上位2つをお選びください （点眼剤を除く）。2013年1月ケアネット調べ

　統合失調症において海馬体積の減少は高い頻度で報告されているが、疾患への影響（とくに臨床面、心理社会面にどれほど影響するのか）については依然として十分に明らかとなっていなかった。イタリア・ウーディネ大学のP. Brambilla氏らは、統合失調症患者における症状重症度と社会性の低下は、海馬体積の減少と関連している可能性があることを、三次元マッピング研究の結果より、報告した。British Journal of Psychiatry誌2013年1月号の掲載報告。　研究グループは海馬の神経解剖学的差異を、3次元（3D）コンピュータ画像解析を用いて調べることを目的とした。高解像度MRIと表面モデリングによる3Dマッピングにて、成人の統合失調症患者群と健常者対照群の海馬プロファイルの違いを調べた。海馬の3Dパラメトリック・メッシュモデルを手動トレースにて作成し、回帰モデルにてラジアル距離にみる診断尺度を、また色分布図を作成し関連プロファイルを評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、統合失調症群67例、健常者対照群72例であった。・海馬のラジアル距離について、両群間の差異は検出できなかった。・しかし統合失調症群において、両側性にみられた体積減少が症状重症度（期間、陽性または陰性の症状について）の増大、および社会性の低下（教育レベル、QOL、健康状態）と関連していることが示された（Bonferroni補正後）。・以上の結果から、統合失調症における症状重症度および社会性の低下が、海馬体積の減少と関連している可能性が認められた。・画像診断尺度はアウトカム不良の構造的サインとして、サブグループ（海馬体積の減少を食い止める特異的治療を要する可能性がある患者）を特定するのに役立つ可能性がある。関連医療ニュース ・グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性 ・統合失調症患者におけるフィルター障害のメカニズムを解明 ・検証！統合失調症患者の体重増加と遺伝子との関連