双極性障害患者は薬物療法を継続してもなお、再発するケースが少なくない。再発抑制を目指し、近年注目されているのがマインドフルネス認知療法（MBCT）である。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のT Perich氏らは、12ヵ月間のフォローアップを行ったランダム化比較試験により、双極性障害患者の治療におけるMBCTの有用性を検証した。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2012年12月9日号の報告。　対象はDSM-IVで双極性障害と診断された患者95例。通常療法＋MBCT実施群48例と通常療法単独群47例に無作為に割り付けた。主要評価項目は、DSM-IVの大うつ病、軽躁、軽躁エピソードの再発までの期間、モントゴメリー/アスベルグうつ病評価尺度（MADRS）、ヤング躁病評価尺度（YMRS）とした。副次的評価項目は再発回数、うつ病・不安ストレススケール（DASS）、特性不安尺度（STAI）とした。　主な結果は以下のとおり。・気分エピソードの最初の再発までの期間、12ヵ月間の再発合計回数は両群間で有意な差が認められなかった（ITT解析）。・MADRS、YMRSのスコアも両群間で有意な差は認められなかった。・STAIの不安状態スコアにおいては、両群間に有意な差が認められた。・DASSのアチーブメントサブスケールの治療反応時間に有意な差が認められた。・今回の試験では、MBCTは主要評価項目に対する有用性は認められなかったものの、双極性障害に併存する不安症状の軽減に対し有効である可能性が示唆された。関連医療ニュース ・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？ ・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？ ・双極性I型障害におけるアリピプラゾールの有効性－AMAZE試験より－

一般論として、1つの臨床的仮説に対する検証が1回の「無作為化二重盲検試験」により行われるよりも、世界各地にて複数の「無作為化二重盲検試験」が多数施行され、その結果をメタ解析する方法のほうが、臨床的仮説の検証法としては質が高いと言える。少なくとも、1つの無作為化比較試験にて証明された仮説が、他の試験により否定されなければ、その仮説が正しい可能性が高いと結論できる。　本メタ解析にて検証された臨床的仮説は何であろうか？ 主論文中に明確に仮説が示されず、読者が読みながら設定される仮説を考える研究はよくない。本研究ではリバーロキサバン、アピキサバン、ダビガトランなどの複数の新規経口抗凝固薬とワルファリンの急性静脈血栓症予防、治療試験をメタ解析している。複数の新規経口抗凝固薬を包括し、従来の標準治療であるワルファリンと比較したのかと思わせる部分もあるが、新規経口抗凝固薬間の差異を論じている部分もある。　筆者の推測であるが、この論文は1つの臨床的仮説をメタ解析により明確に証明しようとの意図のもとに書かれたのではなく、数多くの臨床試験の結果を集積して、その中から仮説を生み出そうとして作成された論文に見える。一般的な意味の1つの臨床的仮説を「軸」としたわれわれが通常理解しているメタ解析ではなく、新規経口抗凝固薬の試験がたくさん行われたので、その試験の結果をたくさん集めて何が見えるかを考えよう、とのスタンスで施行されたメタ解析なのであろう。このような解析は「メタ解析」というより多数の試験の「集合解析」とも呼ぶべきである。　試された仮説が明確でない。したがって、結論も明確ではない。それでも、ワルファリンとの比較において、「新規経口抗凝固薬」が必ずしも優れているわけではないことを示している。個別の試験では新規経口抗凝固薬が、ワルファリンに勝る有効性を示した試験もあった。しかし、複数の試験の結果を「集合」させて解析すると新規経口抗凝固薬の優位性は明確ではない。新薬の価格が著しく高いことを考えると、ワルファリンから新規経口抗凝固薬への標準治療の転換は急性静脈血栓症でも起こらないだろうな、と思わせる試験結果であった。

　慢性腎臓病もしくは心血管疾患、または両方を有し標準的治療（ACE阻害薬またはARB）を受ける2型糖尿病の患者に対する、直接的レニン阻害薬アリスキレン（商品名：ラジレス）追加投与に関する試験の結果が報告された。デンマーク・コペンハーゲン大学のHans-Henrik Parving氏らが、8,500人超について行ったプラセボ対照二重盲無作為化比較試験の結果で、NEJM誌2012年12月6日号（オンライン版2012年11月3日号）で発表された。ACE阻害薬またはARBにアリスキレン1日300mg投与またはプラセボを追加投与　研究グループは2007～2010年にかけて、36ヵ国の医療機関を通じ、2型糖尿病の患者8,561人を無作為に2群に分け、ACE阻害薬またはARBに加えて、一方にはアリスキレン（1日300mg）を、もう一方にはプラセボを併用投与し比較検討した。　主要エンドポイントは以下の複合イベントで、心血管死または初回心停止（その後蘇生）までの期間、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全による予定外入院、末期腎不全、腎不全起因の死亡、腎代替療法必要性の発生（透析および移植が不可能または非導入）、血清クレアチニン値のベースラインからの倍増だった。　被験者の平均年齢は64～65歳、女性は31～33％だった。心血管・腎イベント発生率を比較　試験は、第2回中間効果解析後に早期に中止された。追跡期間の中央値は32.9ヵ月で、その間、主要エンドポイントが発生したのは、アリスキレン群783例（18.3％）、プラセボ群732例（17.1％）だった（ハザード比：1.08、95％信頼区間：0.98～1.20、p=0.12）。腎機能に関する副次エンドポイントは、6.0％vs. 5.9％（同：1.03、0.87～1.23、p=0.74）だった。　収縮期・拡張期血圧は追跡期間中に上昇したが、アリスキレン群がプラセボ群より低く、群間格差はそれぞれ1.3mmHgと0.6mmHgだった。平均アルブミン-クレアチニン比の減少幅も、アリスキレン群がプラセボ群より大きく、群間格差は14ポイント（同：11～17）だった。　血清カリウム値が6mmol/L以上となる高カリウム血症は、11.2％vs. 7.2％、低血圧症は12.1％vs. 8.3％だった（p＜0.001）。　研究グループは試験結果を受けて、2型糖尿病患者へのアリスキレンの標準的治療への追加投与の有効性は支持されず、むしろ有害の可能性があると結論している。

　マンモグラフィー検診の有効性については、主に欧米諸国の研究によって実証されている。東北大学の河合賢朗氏らは、検診でスクリーニングされた中間期乳がんの40～69歳の日本人女性における累積生存率と乳がんによる死亡リスクについて、乳房視触診とともにマンモグラフィー検診を実施した群、乳房視触診単独群、自己検診群の3群に分け評価した。その結果、40～69歳の日本人女性においては、生存率と乳がんによる死亡リスクの観点からは、乳房視触診とマンモグラフィー検診を実施するほうがマンモグラフィー単独や自己検診より効果的である可能性が報告された。Breast Cancer誌オンライン版2012年12月14日号に掲載。　本研究では、1995年4月1日～2002年12月31日に宮城県対がん協会検診プログラムに参加した12万6,537人の女性（検診者数35万8,242人）のリストと宮城県地域がん登録を照合し、乳房視触診とマンモグラフィー検診群429人、乳房視触診単独群522人、自己検診群3,047人を評価した。　フォローアップ期間は、死亡または2007年12月31日までとし、生存率はKaplan-Meier法により推定した。乳がんによる死亡のハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）の推定にはCox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・乳房視触診とマンモグラフィー検診群、乳房視触診単独群、自己検診群の5年生存率はそれぞれ96.8%、92.7%、86.6％であった。・乳がんによる死亡のHR（95％CI）は、乳房視触診とマンモグラフィー検診群で乳がんが検出された女性と比較して、40～49歳では、乳房視触診のみで検出された女性が2.38（0.72～7.94）、自己検診で検出された女性が4.44（1.42～13.89）であった。50～69歳では、乳房視触診のみで検出された女性が3.00（1.63～5.50）、自己検診で検出された女性が4.51（2.69～7.56）であった。

　精神的因子は、慢性疼痛に関わる因子の一つと考えられていることから、英国・サウサンプトン大学のCatharine R. Gale氏らは、中年期の慢性疼痛について、少年期の知能との関連について調査した。その結果、少年期知能指数が低値になるほど中年期の慢性疼痛リスクは上昇すること、そのリスク上昇は、BMIが高いほど、また社会経済的階層が低くなるほど有意であることが明らかになったという。Pain誌2012年12月号の掲載報告。　研究グループは、1958年英国生まれの人を登録した全国小児発達サーベイから、男女6,902人について、少年期の知能と、成人期の慢性疼痛リスクとの関連について調査した。　被験者は、11歳時に一般知能指数試験を受け、45歳時点で、広範囲の慢性疼痛について、米国リウマチ学会診断基準（ACR）に基づく評価が行われた。ログ二項式回帰を用いて、性および潜在的な交絡因子、媒介因子を補正しリスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出し評価した。　主な結果は以下のとおり。・ACR基準に基づく広範囲の慢性疼痛リスクは、知能指数が低下するほど段階的に上昇した（線形傾向p＜0.0001）。・性補正後解析において、知能指数1SD低下に対する慢性疼痛のRRは1.26（95％CI：1.17～1.35）であった。・多変量後方段階的回帰解析において、少年期知能は、社会階級、教育達成レベル、BMI、喫煙状態、精神的ストレスとともに、慢性疼痛の独立した予測因子であり続けた（RR：1.10、95％CI：1.01～1.19）。・中年期の広範囲の慢性疼痛リスクに対する少年期知能の低さの影響は、BMIが高くなるほど、また社会経済的位置付けがより低くなるほど有意であった。・少年期に高い知能を有する男女はともに、成人期に慢性疼痛を報告する頻度は低いようである。

　前立腺がんに対する根治的前立腺全摘術後の放射線療法により、10年後の生化学的無増悪生存が経過観察よりも改善したが、有害事象の発現率が高く、70歳以上では死亡率が有意に上昇したことが、フランス・A Michallon大学病院のMichel Bolla氏らが実施したEORTC trial 22911の長期追跡の結果から明らかとなった。前立腺がんは前立腺被膜を超えて進展したり、精嚢浸潤がみられる場合（pT3）は局所再発リスクが10～50％と報告されている。本試験の5年の追跡結果では、術後放射線療法により生化学的および臨床的な無増悪生存がいずれも有意に改善することが示されている。Lancet誌2012年12月8日号（オンライン版2012年10月19日号）掲載の報告。無作為化第III相試験の長期追跡結果　EORTC trial 22911は、未治療の前立腺がんに対する術後放射線療法の有用性を、経過観察（wait-and-see）との比較において検討した無作為化対照比較第III相試験。研究グループは、今回、5年追跡時の成果が10年後も維持されているかについて解析を行った。　対象は、75歳以下、cT0～3、全身状態（PS）0～1の前治療歴のない前立腺がん患者で、術後放射線療法を施行する群と経過観察群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。　放射線療法は根治的前立腺全摘術後16週以内に開始し、腫瘍床に5週間で総線量50Gyを25回分割照射した後、ブースト照射として1週間で10Gyを5回分割照射した。経過観察は、生化学的な病勢進行［2週間以上の間隔を空けた2回の検査で前立腺特異抗原（PSA）値が0.2μg/L以上上昇］が確認されるまで継続することとした。　主要評価項目は生化学的な無増悪生存のイベント発生率とした。臨床的無増悪生存は臨床検査および画像検査で評価した。70歳以上ではむしろ有害な可能性も　1992年11月～2001年12月までに欧州の37施設から1,005例が登録され、術後放射線治療群に502例（年齢中央値65歳、PS0 93.8％、短期的術前ホルモン療法10.0％、術前PSA中央値12.3μg/L）が、経過観察群には503例（同：65歳、94.0％、10.1％、12.5μg/L）が割り付けられた。追跡期間中央値は10.6年（2ヵ月～16.6年）だった。　術後放射線治療群の生化学的無増悪生存関連のイベント発生率は39.4％（198/502例）と、経過観察群の61.8％（311/503例）に比べ有意に良好であった［ハザード比（HR）：0.49、95％信頼区間（CI）：0.41～0.59、p＜0.0001］。　晩発性の有害事象（全Grade）の10年累積発現率は、術後放射線治療群が70.8％（95％CI：66.6～75.0）と、経過観察群の59.7％（同：55.3～64.1）に比し有意に高かった（p＝0.001）。　著者は、「中央値10.6年の追跡結果により、標準的な術後放射線療法は経過観察に比べ生化学的無増悪生存や局所コントロールを有意に改善し、5年追跡時の成果が10年後も維持されていたが、臨床的無増悪生存の改善効果は持続していなかった」と結論し、「探索的解析では、術後放射線療法により70歳未満および切除断端陽性例で臨床的無増悪生存が改善されたが、70歳以上の患者では死亡率が経過観察よりも有意に高く（p＜0.0001）、むしろ有害な可能性が示唆された」と考察している。

　変形性膝関節症（OA）患者が心に描く疾患描写（mental representations）は、国際生活機能分類（International Classification of Functioning Disability and Health：ICF）の機能・障害・健康モデルで用いられる用語と整合性が取れており、ICFの3つの構成概念（障害度、活動度、社会参加）がOA患者にとって重要であることが明らかにされた。英国・アバディーン大学のBeth Pollard氏らが、両者の一致について検証した研究の結果、報告した。Disability and Rehabilitation誌オンライン版2012年11月21日号の掲載報告。　本研究は、OA患者が心に描く疾患描写とICFモデルとの整合性について調べることを目的とし、人工関節置換術を受けることになっているOA患者202例を対象に郵送アンケートにて行われた。　アンケートでは被験者に、人工関節置換術に期待していることを尋ね、心に描く疾患描写（心象）を測った。2人の専門家が、それらを判定して、主要なICFの構成概念［障害（I）、活動性の制限（A）、社会参加への制限（P）］の該当項目に分類した。　主な結果は以下のとおり。・2人の専門家による判定の一致度は高かった。また、各ICF構成概念に分類された被験者の心的表象数は同程度であった。・手術待機中の患者の心象と、主なICFモデルのバイオメディカルな路線とは一致していた（IからA、次いでPへなど）。・そのことは、OA患者は暗黙のうちに、バイオメディカルな障害発生モデルを適用していることを示唆した。そのモデルは、治療や介入が、障害から回復するためだけでなく、活動性の制限、さらには間接的に社会参加への制限に効果をもたらす可能性があるというものであった。・一方で、その方法は、ICFモデルの3つの構成概念の発生要因の関連を調べる新たな道筋を提供するものでもあった。

　より低年齢（0～5歳）の子どもほど、パッチテストでよくあるハプテンに対して陽性反応を示す割合が高率であり、またアレルギー性接触皮膚炎はアトピー性皮膚炎と併存しやすい可能性があることが明らかにされた。イタリア・ヴェローナ大学のDonatella Schena氏らが、小児のアレルギー性接触皮膚炎について、アトピー性皮膚炎の有無別に調査を行い報告した。Dermatitis誌2012年11月号の掲載報告。　著者は、「小児のアレルギー性接触皮膚炎の有病率や原因は、時代や地域性により異なるものである」としたうえで、小児のアレルギー性接触皮膚炎のアレルゲンを調べ、アレルギー性接触皮膚炎とアトピー性皮膚炎との関連についても調べた。　7年間にわたって小児349例（0～15歳）にパッチテストを行うコホート研究を実施した。　主な結果は以下のとおり。・パッチテストの結果、69.3％が1つ以上のアレルゲンに対して陽性反応を示した。69.8％で関連アレルゲンが認められた。・感作ありの割合が最も高率であったのは0～5歳児（86例、女子64％）の76.7％であった。次いで、6～10歳児（70％、157例、女子47.8％）であり、11～15歳（106例、女子59.4％）では62.3％であった。・最もよくみられたアレルゲンは、ニッケル（16.3％）であり、コバルト（6.9％）、Kathon CG（5.4％）、重クロム酸カリウム（5.1％）、フレグランスミックス（4.3％）、ネオマイシン（4.3％）と続いた。・大半の発症は、上肢と手（31％）で認められた。・被験児の約3分の1には、アトピー性皮膚炎もあった。・アレルギー性接触皮膚炎は、アトピー性皮膚炎のある小児でより多く認められた。・パッチテスト陽性は、アトピー性皮膚炎のある子どもでは55.3％（関連アレルゲン50％）であり、アトピー性皮膚炎のない子どもでは76.9％（同77.5％）であった。・感作性物質は、アトピー性皮膚炎のない子どもでもみられるものであった。

１　流行に備えた感染対策インフルエンザ対策は、本格的な流行が始まる前に開始する。平素の感染対策活動に加え、流行前に職員に対するインフルエンザ感染対策に関する啓発活動を強化する。また、施設内で患者発生を早期に探知できる体制を構築しておく。職員もインフルエンザ様症状を認めた場合はただちに当該部署に届けて欠勤するなどのルールを作っておく。その他重要な点を以下に示す。（1）ワクチン接種ワクチン接種はインフルエンザ感染対策の基本である。患者に対し、予防接種の意義、有効性、副反応の可能性を十分に説明して同意を得たうえで、禁忌者を除き積極的にワクチンを接種する。とくに65歳以上の者、および60歳以上65歳未満の者であって心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能またはHIV感染による免疫機能障害を有する者に対するワクチン接種は、予防接種法上定期接種と位置付けられている。医療施設の職員にも、禁忌者を除き積極的にワクチン接種を勧める。（2）ウイルスの持ち込みリスクの低減流行期間中、ウイルスは医療施設外からもたらされるため、ウイルス持ち込みのリスクを低減する工夫が必要となる。インフルエンザ様症状を呈する者が面会などの目的で施設内に入ることは、必要に応じて制限する。そのため施設の入口にポスターを掲示したり、家族等にはあらかじめ説明しておくなどして、事前に理解を得ておく。施設に入る前に擦り込み式アルコール消毒薬の使用を求めることも必要である。２　流行開始後の感染対策インフルエンザ患者に対しては、まず良質かつ適切な医療の提供が基本となる。治療については後述するので、ここでは医療施設内でインフルエンザが発生した後の対応について述べる。（1）速やかな患者の隔離施設内でインフルエンザ様患者が発生した場合は、迅速診断キットを活用して診断を行う。発症早期には偽陰性となる場合があるので、キットの結果が陰性であっても、臨床的に疑われる場合はインフルエンザとして扱う。患者はただちに個室に隔離し、できるだけ個室内で過ごすように指示する。個室が確保できない場合は、患者とその他の患者をカーテン等で遮蔽する、ベッド等の間隔を2メートル程度空ける、患者との同室者について、入居者の全身状態を考慮しつつサージカルマスクの着用を勧める、といった次善の策も提案されている。患者が複数いる場合は、同型のインフルエンザ患者を同室に集めることも検討する。（2）飛沫感染予防策とその他の予防策職員が患者の部屋に入る場合はサージカルマスクを着用する。インフルエンザ患者がやむを得ず部屋を出る場合は、サージカルマスクを着用させる。インフルエンザの感染対策では通常、空気予防対策は不要であるが、サクションチューブで喀痰を吸引する時や、緊急で心肺蘇生を行う場合などは、N95マスクなどの高性能マスクの着用も勧められる。飛沫予防策として、インフルエンザを発症してから7日間もしくは発熱や呼吸器症状が消散してから24時間のどちらか長い方が経過するまで継続することが推奨されている。（3）患者への抗ウイルス薬の予防投与CDCは、施設内で72時間以内に2名以上のインフルエンザ様患者が発生した場合や、1名のインフルエンザ確定患者が発生した場合は、入所者への抗ウイルス薬の予防投与を勧めている。日本感染症学会は、インフルエンザ患者に接触した患者には、承諾を得たうえで、ワクチン接種歴にかかわらずオセルタミビルかザナミビルによる予防投与を開始すべきであるとしている。予防投与の範囲は、原則的にはインフルエンザ発症者の同室者とする。なお、現時点でペラミビルとラニナミビルには予防投与の適応は無い。（4）職員への予防投与CDCは、医療施設の職員についても、ワクチン未接種者については抗ウイルス薬の予防投与を検討すべきであるとしている。日本感染症学会は、職員は本来健康なので抗ウイルス薬の予防投与は原則として必要ではなく、発症した場合の早期治療開始でよいとしている。しかし、施設内での流行伝搬に職員が関与していると考えられる場合、とくに職員の間でインフルエンザ発症が続く場合は、職員にも予防投与が必要であるとしている。３　インフルエンザの治療－抗インフルエンザウイルス薬－ここでは主に抗ウイルス薬について述べる。現在わが国で使用可能な抗インフルエンザウイルス薬は、アマンタジン、ザナミビル水和物、オセルタミビルリン酸塩、ペラミビル水和物、ラニナミビルオクタン酸エステル水和物の5種類である。そのうちアマンタジンはA型ウイルスにのみ有効であることと、ほとんどの流行株が耐性化していること、ならびに副作用の問題などから使用機会は少なく、現在は主としてノイラミニダーゼ阻害薬が使用される。以下に各薬の特徴をまとめた。ザナミビル水和物（商品名：リレンザ）は、吸入で用いるノイラミニダーゼ阻害薬である。通常インフルエンザウイルスは主に上気道～気管で増殖するため、非常に高濃度のザナミビルが感染局所に到達する。副作用として、まれではあるが吸入に伴い気道攣縮を誘発する可能性がある。これまでにザナミビルでは耐性ウイルスの出現はほとんど報告されていない。オセルタミビルリン酸塩（同：タミフル）は、内服のノイラミニダーゼ阻害薬である。消化管から吸収され、肝でエステラーゼにより加水分解され活性体に変換される。ペラミビル水和物（同：ラピアクタ点滴用）は、1回の点滴静注でA型およびB型インフルエンザウイルス感染症に対して有効性を示す。点滴静注であるため確実に血中に移行し長時間効果を表す。ラニナミビルオクタン酸エステル水和物（同：イナビル吸入粉末剤）の特徴は、初回の吸入のみで完結する点で、服薬中断や服薬忘れの懸念が無い。以上の薬剤をどのように使い分けるかは、臨床的に大きな課題である。社団法人日本感染症学会の提言などが参考になる。文献（1）CDC. Prevention strategies for seasonal influenza in healthcare settings. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm（2）CDC. Interim guidance for influenza outbreak management in long-term care facilities. http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/ltc-facility-guidance.htm（3）厚生労働省健康局結核感染症課、日本医師会感染症危機管理対策室．インフルエンザ施設内感染予防の手引き　平成23年11月改訂．http://dl.med.or.jp/dl-med/influenza/infl_tebiki23.pdf（4）社団法人日本感染症学会．社団法人日本感染症学会提言2012～インフルエンザ病院内感染対策の考え方について～（高齢者施設を含めて）．http://www.kansensho.or.jp/influenza/pdf/1208_teigen.pdf（5）Fiore AE, et al. MMWR.Recomm Rep.2011;60 : 1-24.

CareNet.comでは12月のインフルエンザ特集を配信にあたり、会員の先生よりインフルエンザ診療に関する質問を募集しました。その中から、多く寄せられた質問に対し、岡部信彦先生にご回答いただきました。成人のインフルエンザワクチン接種について、推奨される接種時期を教えてください。インフルエンザ流行時には抗体をすでに持っていないと予防にならないため、10月下旬から12月中旬までに接種しておくことが望ましいといえます。妊婦へのインフルエンザワクチン接種で注意する点を教えてください。ワクチンは不活化ワクチンなので、妊婦が接種しても直接的な影響はないと考えられています。また、これまで接種により胎児に影響があったというデータもありません。ただし、妊娠の初期段階は不安定な状態であり、インフルエンザワクチン接種の有無にかかわらず、流産など妊娠経過に異常を来しやすい時期です。よって、この点について妊婦さんには十分な説明が必要だと思います。インフルエンザ予防におけるマスク、うがい、手洗い、加湿器などの実際の効果とその根拠について教えてください。身近なインフルエンザ予防については、次のように考えています。マスク：ウイルスをブロックするのであればＮ95のマスクが有効です。しかし一般生活の中では使い勝手が悪く、実際的ではないでしょう。飛沫感染予防という点では、医療現場ではサージカルマスク、一般の方であれば不織布製マスクが使いやすいと思います。うがい：うがい施行群で上気道感染症全般の頻度が低いというデータがみられますが、インフルエンザウイルス感染について明らかな有効性が示されたデータはないように思います。しかし、口腔内の湿潤を保ち、清浄にするという意味では有効であろうと思います。手洗い：手洗いでインフルエンザ感染が減少したとういうエビデンスは多くないと思いますが、上気道感染症全体の頻度が低下したというデータがあります。手洗いは感染症予防の基本であり、日常の一般的な予防手段として、身につけておきたいことだと思います。加湿器：湿度が高い方がウイルスの広がりを抑えるというデータもあるようですが、これによってインフルエンザウイルスが激減したというデータはないと思います。しかし、加湿することで口腔内や気管のコンディションが良くなることから、気道感染症全体の感染機会を下げるという効果はあると考えられます。インフルエンザ迅速診断キットでは陰性だが、症状からインフルエンザが疑われる場合、すぐに抗インフルエンザ薬を使用した方がよいのでしょうか？ とくに小児の対応をお願いします。インフルエンザ迅速診断キットで陰性であってもインフルエンザに感染していることは十分考えられます。迅速診断キットの感度は、キットそのものの性能のほかにも、検体を得るタイミングや手技、つまりそこに含まれるウイルス量に影響されます。一般的には、発症初期の検査ではウイルスが検出されず陰性になることも少なからずあり、やはり診断は、症状や検査、周辺の疫学情報などを考慮した総合的な判断が必要であろうかと思います。つまり、インフルエンザの可能性が高いと思われたら、必ずしもインフルエンザ迅速診断キットに100％頼る必要はありません。これは成人でも小児でも同様です。インフルエンザ迅速診断キット検査で陽性になるのは、発熱出現後何時間くらいでしょうか？ 目安があれば教えてください。キットの種類によっても異なりますが、おおむね発熱後12時間あるいは5日以内が陽性結果を得られやすい時期の目安となります。

　出生前診断に染色体マイクロアレイ解析を用いた場合、核型分析では非検出の、臨床的意義のある欠失・重複が検出できたことが、4,000人超の妊婦について行った試験の結果、報告された。異数性と不均衡な再配列検出能も核型分析と同等であることが示されたが、核型分析では検出された均衡転座と三倍体は検出できなかったという。米国・コロンビア大学のRonald J. Wapner氏らが行った試験で明らかにされた。染色体マイクロアレイ解析は、出生前の発育遅延や先天奇形評価の主要な診断ツールとなってきたが、これまで、その有効性などを検証した試験は、小規模なものに限られていたという。NEJM誌2012年12月6日号掲載報告より。29ヵ所のセンターを通じ、4,406人を調査　研究グループは、29ヵ所の出生前診断センターを通じ、妊婦4,406人について調査を行った。妊婦が出生前診断適応となった主な理由は、高齢出産（46.6％）、ダウン症スクリーニングの結果が異常（18.8％）、超音波診断法での奇形（25.2％）、その他（9.4％）だった。　それぞれ妊婦からの検体を2つに分け、核型分析と染色体マイクロアレイ解析を行い、結果を比較した。核型分析正常の検体の1.6～6.0％で、マイクロアレイ解析により欠失・重複を検出　マイクロアレイ解析は4,340個の検体（98.9％）で成功したが、そのうち58個は核型分析でモザイク型を示したため解析対象から除外し、4,282個を対象に解析結果の比較が行われた。　結果、マイクロアレイ解析、核型分析で検出された異数性と不均衡な再配列がすべて検出されたが、均衡転座と三倍体は検出できなかった。 　一方で診断適応の理由別に両分析法の結果をみると、「超音波診断法での奇形」適応群で核型分析では正常であった検体のうち6.0％で、マイクロアレイ解析により臨床的に意義のある欠失または重複が検出された。「高齢出産」適応群では同1.7％で、「ダウン症スクリーニングの結果が異常」適応群では同1.6％で、それぞれマイクロアレイ解析により臨床的に意義のある欠失または重複が検出された。

　中国は100人の女性あたり118人の男児を出産する、世界中で最も男児の出生が過剰な国であり、現在、生殖年齢に達する男性は2,000万人も過剰となっている。そのため、結婚できない男性が少なくない。これらかなりの数の結婚できない男性の精神的健康（well-being）における影響は不明である。Xudong Zhou氏らは、30～40歳の未婚男性についてうつ病の発症リスク、自尊心、攻撃性に関する検証を行った。Social psychiatry and psychiatric epidemiology誌オンライン版2012年12月12日号の報告。　男性比率の高い農村部（雲南省と貴州省）で、自己記入式アンケートを用いた横断的調査を行った。評価には、ベックのうつ病調査票、Rosenbergの自尊心尺度、Bryant-Smithの攻撃性アンケートを用いた。　主な結果は以下のとおり。・30～40歳の未婚男性1,059名、既婚男性1,066名が調査を完了した。・未婚男性は既婚男性と比較して、経済的に劣っており、教育水準が低かった。・年齢、教育、所得を調整した結果、未婚男性は既婚男性と比較して、低い自尊心のスコア、高い抑うつスコア、高い攻撃性スコアを示す傾向が有意に高く、自殺念慮や自殺願望を有する傾向が高かった（各々p

　米国では、慢性疾患増大に伴うゼネラリストとしての内科医不足への懸念から、1970年代に内科プライマリ・ケアプログラムが設けられた。当初は最高90％のプログラム履修者がいたが、最近の調査では、総合医キャリア（general medical careers）を積み上げている内科レジデント卒業生は20～25％にとどまっており、学生にいたっては希望者はさらに少ないことが報告されているという。その状況を明確にするため、米国・メイヨークリニックのColin P. West氏らは、内科研修プログラム別およびレジデントの性別や地域（学校所在地）別でみた総合内科（general internal medicine：GIM）キャリアプランの実態を調べた。JAMA誌2012年12月5日号掲載より。2009～2011年のレジデントのトレーニング履修状況とキャリア志向を調査　研究グループは、2009～2011年の各年10月に、Internal Medicine In-Training Examinationとリンクして入手した米国内科レジデントデータを基に、キャリアプランについて、研修プログラム、性、学校所在地による評価を行った。対象は、6万7,207人の内科各専門および内科プライマリ・ケアレジデント卒業生で、そのうち5万7,087人（84.9％）がサーベイ調査に参加・回答した。5万2,035人の人口統計学的データが入手でき（National Board of Medical Examiners）、全サーベイ項目に回答していたのは5万1,390人（76.5％）、最低1項目を回答していた645例（1.0％）を追加して対象とした。　これら対象サンプルから総計1万6,781人のレジデント卒業生の3年間のトレーニング中のデータを解析に組み込んだ。そのうち、プライマリ・ケアプログラムレジデント卒業生は1,420人（プライマリ・ケア群）、残る1万5,361人は各内科専門プログラム卒業生だった（その他群）。主要評価項目は、彼らが申告した最終キャリアプランとした。最終キャリアプランとしての申告は21.5％　全体では3,605例（21.5％）が、最終キャリアプランとしてGIMを申告した。カテゴリー別にみると、プライマリ・ケア群では39.6％、その他群は19.9％だった［補正後オッズ比（AOR）；2.76、99％信頼区間（CI）：2.35～3.23、p＜0.001］。　一方で、内科各専門キャリアプランを申告したのは、プライマリ・ケア群52.5％、その他群65.3％だった（同：1.90、1.62～2.23、p＜0.001）。　性別にみるとGIMキャリアプランを申告した人は、男性よりも女性のほうが多くみられた（26.7％vs. 17.3％、AOR：1.69、99％CI：1.53～1.87、p＜0.001）。また、プライマリ・ケア群のほうが、GIMキャリアプランを申告している割合が多い傾向が認められた（57.3％vs. 27.3％、AOR：3.48、99％CI：2.58～4.70、p＜0.001）。プライマリ・ケア群はトレーニング中の最初の年にGIMキャリアを積み始めた人がより多く（68.2％vs. 52.3％、AOR：1.81、99％CI：1.25～2.64、p＜0.001）、女性が多く（62.4％vs. 47.2％、AOR：1.75、99％CI：1.34～2.29、p＜0.001）、米国人の卒業生が多かった（60.9％vs. 49.2％、AOR：1.48、99％CI：1.13～1.93、p＜0.001）。　以上を踏まえて著者は、「GIMキャリプランの申告は、内科レジデントでは、各専門キャリア申告の中で顕著に少なかった。また性別、学校所在地別、プログラム別による違いが認められた」とまとめている。

　SSRIなどの抗うつ薬は、うつ病患者の行動や神経の評価指標である感情プロセスを改善させる。しかし、それが臨床変化の前に起こるのか、結果として起こるのか明らかではなかった。英国・Warneford病院のGodlewska BR氏らは、うつ病患者へのSSRIの短期治療の影響を調査し、抑うつ症状の改善に先立ち扁桃体機能活性が正常化されることを明らかにした。Psychological Medicine誌2012年12月号の掲載報告。　本研究は、うつ病患者へのSSRIの短期治療について、感情面の臨床的改善以前における恐怖の表情に対する神経性反応への影響について調査した、プラセボ対照無作為化並行群間試験である。42例の未治療うつ病患者に、SSRI（エスシタロプラム10mg/日）かプラセボを投与した。恐怖の表情と幸福な表情に対する神経性反応は、治療開始7日目にMRIを用いて脳内を測定し評価した。同様の方法で、健常者（対照群）の画像診断も行った。　主な結果は以下のとおり。・恐怖の表情に対する扁桃体反応は、対照群よりもうつ病患者群で有意に強かった。・一方で、この反応はSSRIによる治療を7日間受けた患者では正常化していた。・7日時点の臨床的なうつ病評価について、SSRI治療群とプラセボ群に有意な差はみられなかった。・以上から、SSRIの短期治療は、うつ病患者の抑うつ感情を改善するのに先立って、ネガティブな感情刺激に反応する扁桃体機能活性を正常化することが示唆された。・この結果は、抗うつ薬の臨床効果は早期の感情プロセスの変化を通じてもたらされるとの仮説を支持する。さらなる研究で、これら早期の効果が、最終臨床転帰を予想しうるかを検証する必要がある。関連医療ニュース ・うつ病に対するミルタザピンvs他の抗うつ薬 ・検証！デュロキセチンvs.他の抗うつ薬：システマティックレビュー ・双極性障害では短期間の強いうつ症状が高頻度に出現

　これまで、慢性不眠症患者の中途覚醒の原因調査はほとんど行われていなかった。この度、米国・Sleep and Human Health InstituteのBarry Krakow氏らが慢性不眠症患者を前向きに調査した結果、報告した。Sleep誌2012年12月1日号の掲載報告。　調査は、地域密着型の民間睡眠医療センターで、不眠症患者を対象に、中途覚醒の原因を主観的および客観的に、前向きに評価し行われた。対象は、2008年4月～2010年2月の間に登録された慢性不眠症患者（不眠症疾患診断基準を満たす）20例、これまで睡眠専門医や睡眠検査の受診歴がなく、睡眠を障害する典型的な呼吸器症状もみられなかった患者である。被験者の不眠症、眠気、機能障害、不安、うつ症状、QOLについて規定スケールで評価し、覚醒に関する主観的理由をインタビューで評価するとともに、覚醒や不眠の誘発について客観的に評価した。　主な内容は以下のとおり。・主観的および客観的データは、臨床的に認められる不眠症の存在（主に睡眠維持障害）を示した。・自己申告による覚醒理由のうち、最も頻度が高かったのは、「原因不明（50％）」であり、次いで「悪夢（45％）」「夜間頻尿（35％）」「寝室が騒がしい（20％）」「疼痛（15％）」であった。また、呼吸器症状が原因であると回答した患者はいなかった。・客観的評価では、全サンプルから531件の覚醒エピソードが観察され、478件（90％）において睡眠時の呼吸イベント（無呼吸、低呼吸、呼吸努力に関連したイベント）が認められた。その他の覚醒因子は下肢の痙攣（7例）、特発性（14例）、ラボ誘発性（32例）であった。・5分間以上の覚醒（不眠エピソードの傾向といえる）は30例で、いずれも呼吸イベントに続いてみられた。関連医療ニュース ・睡眠薬、長期使用でも効果は持続 ・夢遊病にビペリデンは有望！？ ・睡眠時間が短いと脂質異常症のリスク上昇―日本の男性労働者を対象とした研究―

　プライマリ・ケアでの慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者のマネジメントについて、総合的自己管理や定期管理と、通常ケア（患者の判断で受診）とを比較した無作為化試験の結果、総合的自己管理や定期管理は通常ケアと比べて、QOLや効果の実感に関して長期的なベネフィットが示されなかったことが、オランダ・Radboud大学のErik W M A Bischoff氏らにより報告された。プライマリ・ケアでは特に、COPDに対して周到で効果的なマネジメント戦略が必要とされる。しかし、著者らは、ガイドラインに即した定期管理の効果には疑問の声もあり、総合的自己管理プログラムのベネフィットは示されているが、プライマリ・ケアでの効果は明らかではないとして本検討を行った。BMJ誌2012年12月1日号（オンライン版2012年11月28日号）掲載より。自己管理、定期管理、通常ケアの3群に無作為化し検討　研究グループは、一般診療所におけるCOPD患者の2つの異なる疾病マネジメント方法（総合的自己管理と定期管理）について、QOL（主要目的）、増悪の頻度と自己管理、効果の実感（副次目的）に関する長期の効果を評価することを目的に、24ヵ月にわたる多施設共同での調査者盲検3群プラグマティック無作為化試験を行った。　被験者は、オランダ東部の15の一般開業医で、スパイロメトリーで確認され治療を受けているCOPD患者を対象とした。呼吸器専門医の治療を受けている重症のCOPD患者は除外された。　被験者は、総合的自己管理群と定期管理群、通常ケアの3群に割り付けられた。総合的自己管理群には、通常ケアの補助として、臨床看護師による4回の特別セッションを含む継続的な電話サポートプラグラムが提供された。定期管理群には、通常ケアの補助として、臨床看護師による年2～4回の体系的コンサルテーションによりモニタリングが行われた。通常ケア群は、患者主導の受診のみであった。　主要評価項目は、CRQ（Chronic Respiratory Questionnaire）の合計スコアで測定した24ヵ月時点のCOPD特異的QOLの変化とした。副次評価項目は、CRQの各領域スコア、Nijmegen telephonic exacerbation assessment systemで測定した増悪の頻度と患者管理、およびCOPD self-efficacy scaleで測定した効果の実感とした。自己管理は通常ケアよりも適切な増悪管理が可能　165例の患者が、自己管理群（n=55）、定期管理群（n=55）、通常ケア群（n=55）に割り付けられた。　24ヵ月時点の、平均CRQスコアについて、3群間の補正後治療格差に有意差は認められなかった。また、増悪に対する自己管理を除き、副次評価項目の結果でも差は認められなかった。　通常ケア群と比較して自己管理群では、増悪の管理を、気管支拡張薬（オッズ比：2.81、95％信頼区間：1.16～6.82）、プレドニゾロンあるいは抗菌薬またはその両方（同：3.98、1.10～15.58）で、より多く行っていることが認められた。　以上の結果を踏まえて研究グループは、「一般診療所のCOPD患者では、総合的自己管理や定期管理は、QOLや効果の実感に関して通常ケアよりも長期的ベネフィットを示さなかった。自己管理群では、通常ケア群よりも増悪を適切に管理することが可能のようである」とまとめている。

　米国疾病管理予防センター（CDC）のManish M. Patel氏らは、ロタウイルス胃腸炎発生の世界的な季節性パターンの分布図作成を目的に、ワクチンが広く導入される以前の発生に関する報告論文をレビューした。しかし、統一的な説明が可能である季節性のパターンは認められず、国の所得レベルが多少ではあるが、他の因子よりも季節性疾患であることを示す予測因子であることが明らかになったという。Pediatric Infectious Disease Journalオンライン版2012年11月28日号の掲載報告。　研究グループは、1995年以降に発表された下痢症状を伴う小児におけるロタウイルス検出を報告した研究をレビューした。　季節性有病率と局地性（地理的、国の発展度、緯度別にみたロタウイルス陽性下痢症状の発生割合を月平均でプロットしたもの）との関連性を評価した。線形回帰分析にてロタウイルスの季節性を指し示す可能性のある変数を同定した。　主な結果は以下のとおり。・世界6大地域の状況を示す合計99件の研究報告をレビューした。・国の所得レベルが低レベルまたは低～中レベルの国では、高レベルの国よりも、ロタウイルス胃腸炎が年間を通して発生しているとのエビデンスが顕著であった。・所得が高レベルの国では、ロタウイルス胃腸炎は季節性である可能性が高かった。・国の発展レベルは、地理的な位置や気候よりも、季節性の強さを示す有意な予測因子であった（p＝0.001）。・一方で、地理的、緯度、開発程度が同程度の国でも、ロタウイルス胃腸炎について明確に異なる季節性パターンがみられ、ロタウイルス胃腸炎の季節性のバリエーションについて、単一の統一された見解を示すことのできる可能性は低いと思われた。・以上の結果を踏まえて著者は、「さらに、異なる設定のもと、季節性パターンにおけるロタウイルスワクチン接種の効果について研究を進めることで、ロタウイルス胃腸炎の世界的な季節性を指し示す因子の解明に寄与する可能性がある」と結論した。

　臨床でのEBM教育について、世界保健機構（WHO）がWHO Reproductive Health Library（RHL）に組み込み提供しているe-ラーニングEBM課程は、低中所得国（LMIC）の臨床医の高い知識とスキルに結び付いていることが、WHO政策研究・国際協力部門のRegina Kulier氏らにより報告された。医療現場にEBM診療を文化として根付かせるためには、EBM教育を臨床に組み込む必要があるが、低中所得国では、EBM教育を受けた指導医が不足しており、EBM教育のための時間も確保されておらず、また自発的に学びたくても英語以外のデータベースへアクセスできる環境が整備されていないのが現状だという。JAMA誌2012年12月5日号掲載より。WHO Reproductive Health Libraryに組み込まれている総合e-ラーニングEBM課程を評価　Kulier氏らは、WHO Reproductive Health Libraryに組み込まれている総合e-ラーニングEBMコースについて、従来EBM教育法と比較した臨床的な知識、スキル、教育環境の効果について、2009年4月～2010年11月に国際クラスター無作為化試験にて評価した。試験は低中所得国7ヵ国（アルゼンチン、ブラジル、コンゴ、インド、フィリピン、南アフリカ、タイ）の産科・婦人科の卒後研修医を対象とした。　各単位のトレーニングを、WHO RHLを活用して無作為化し、学習の活性度と受講者を評価し（31クラスター、参加者123人）、RHLを利用したEBM課程の自発的学習者（対照群、29クラスター、81人）についても評価した。全単位にEBM経験値を教えるファシリテーターを配置し、学習課程は8週間で、ベースラインと4週時点で評価した。　評価対象となった試験完了者は、介入群24クラスター（98人）、対照群22クラスター（68人）だった。　主要アウトカムは、EBM知識の変化（スコア範囲：0～62）とスキルの変化（同0～14）。副次アウトカムは、教育環境［1（最強）～5（最弱）の5ポイントLikertスケールの指数］とした。向上した知識やスキルを活かす場も有意に改善　ベースラインの各評価群の年齢、研修期間、EBMに対する姿勢および知識は同程度であった。　試験後、介入群は対照群よりも、EBM知識の平均スコアは有意に上昇した。介入群43.1（95％信頼区間：42.0～44.1）、対照群38.1（同：36.7～39.4）で、補正後格差は4.9（同2.9～6.8、p＜0.001）だった。　スキルについても有意に上昇した［9.1（8.7～9.4）vs. 8.3（7.9～8.7）、補正後格差0.7（0.1～1.3）、p＝0.02］。　教育環境については全体スコアの改善では、有意な差はみられなかった［13.6（8.0～19.2）vs. 6.0（－0.1～12.0）、補正後格差9.6（－6.8～26.1）、p＝0.25］。しかし、一般的なリレーションシップとサポートでは有意に改善がみられ［0.3（－0.6～1.1）vs. －0.5（－1.5～0.4）、補正後格差2.3（0.2～4.3）］、EBM適用機会も有意な改善がみられた［2.9（1.8～4.1）vs. 0.5（－0.7～1.8）、補正後格差3.3（0.1～6.5）、p＝0.04］。