これまでに、日本では「喫煙関連ハザードの低さ」が報告されたことがある。しかし、今回、日本人も他国と同様、若いうちから喫煙を始めて、継続している人は寿命が10年程度縮まることが明らかになった。また本研究では、35歳より前に禁煙することで、多くのリスク上昇を回避できることも報告された。放射線影響研究所 坂田 律氏らが前向きコホート研究の結果、BMJ 誌2012年10月25日付で報告した。　対象は、1963～1992年の間に喫煙習慣に関するデータが得られた男性2万7,311人、女性4万662人。喫煙状態について確認した翌年から2008年1月1日までの期間における、非喫煙群、喫煙歴あり(現在非喫煙)群、喫煙継続群での全死亡率を主要アウトカムとした。　主な結果は以下のとおり。・喫煙者は、年齢が低下するほど、1日あたりの喫煙本数が多く、喫煙を始めた年齢が低くなる傾向が認められた。・1920～45年（中央値1933年）の間に出生し、20歳より前から喫煙を続けていた喫煙者は、男性が平均23本/日、女性が平均17本/日のタバコを吸っていた。・1920～45年（中央値1933年）に出生し、20歳より前から喫煙を続けている喫煙者における全死亡率は、非喫煙群と比較して男性が2.21倍（95％CI：1.97～2.48）、女性が2.61倍（95％CI：1.98～3.44）であった。また、平均寿命は非喫煙群と比較して、約10年(男性8年、女性10年)短かった。・35歳より前に禁煙した群は、喫煙継続による死亡リスク上昇のほぼ全てを回避できた。・45歳より前に禁煙した群は、喫煙継続による死亡リスク上昇の多くを回避できた。

　中等症～重症の尋常性乾癬に対するウステキヌマブ（商品名：ステラーラ）の有効性について、他の生物学的製剤とPASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコア75％改善率達成について比較したメタ解析の結果、アダリムマブ（同：ヒュミラ）、アレファセプト（国内未承認）、エタネルセプト（国内では未適応）よりも達成に関するオッズ比が有意に高く、より有効であることが示された。一方でインフリキシマブ（同：レミケード）よりは低かった。また、クラス分類比較ではIL-12/23阻害薬の同改善達成オッズ比は、プラセボに対しては約70倍、TNF阻害薬に対しては約42倍、T細胞阻害薬に対しては約6倍高かった。Vincent W Lin氏らによる報告（Archives of dermatology誌オンライン版2012年10月15日号掲載）。　データソースはMEDLINE（PubMed）、Embase、Cochrane Library and clinicaltrials.gov。1992年1月31日～2012年2月1日までに公表された、生物学的製剤とプラセボまたは他の生物学的製剤と比較した無作為化試験をシステマティック検索し、3つの回帰モデルを適合してベイズ・ネットワーク・メタ解析を行った。　試験データは、2人の研究者がコンセンサスを得たうえで抽出した（試験サイズ、追跡調査期間、患者の年齢範囲、罹病期間、体表面積、ベースラインPASI、PASI改善率、生物学的製剤による前治療など）。　主な結果は以下のとおり。・対比較において、ウステキヌマブのPASIスコア75％改善率達成についてのオッズ比は、アダリムマブ［オッズ比：1.84、95％信頼区間（CrI）：1.01～3.54）、アレファセプト（同：10.38、3.44～27.62）、エタネルセプト（同：2.07、1.42～3.06）よりも統計的に有意に高かった。・インフリキシマブとの同比較では、ウステキヌマブのオッズ比は低かった（同：0.36、0.14～0.82）。・クラス分類の比較では、IL-12/23阻害薬のPASIスコア75％改善率達成についてのオッズ比は、プラセボと比較した場合が最も高く（同：69.48、36.89～136.46）、次いでTNF阻害薬（同：42.22、27.94～69.34）、T細胞阻害薬（同：5.63、1.35～24.24）であった。

　統合失調症患者の長期転帰を改善することは、重要な課題であり、さまざまな研究が行われている。しかし、過去の統合失調症における経過や転帰を研究した報告を比較するにあたっては、異なる診断システムが用いられていることにより限界があった。Lang FU氏らは、精神病理学的な観点から長期の転帰に焦点を当て、DSM-III、DSM-III-R、DSM-IV、ICD-10を用いたフォローアップ研究のレビューを行った。Acta psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　2011年までに報告された統合失調症における経過や転帰に関する研究を、MEDLINE、コクラン比較試験レジスタ、EMBASE、PsycINFO、PSYNDEXで検索を行った。抽出された研究のうち、最終的には21報の研究が分析に用いられた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症の長期転帰は不均一であり、完全寛解ならびに重度の慢性期患者が含まれていた。・統合失調症では、統合失調感情障害や情動障害などの他診断群と比較し、非常に不利な結果が示された。・精神病理学的症状は比較的安定していた。・統合失調症患者における予後不良の予測因子は、男性、顕著な陰性症状であった。・統合失調症患者の長期転帰に対する治療介入の影響は依然として不明なままである。関連医療ニュース ・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！ ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ ・「第二世代抗精神病薬」長期投与の課題は…

　難治性慢性咳嗽の治療として、抗てんかん薬ガバペンチンが有効なことが、オーストラリア・ニューカッスル大学のNicole M Ryan氏らの検討で示された。難治性の慢性咳嗽は重篤な症状やQOL障害を引き起こす。難治性咳嗽には中枢性感作に関連する疾患（神経因性疼痛など）との類似性がみられ、神経因性疼痛にはガバペンチンが有効とされる。また、慢性咳嗽に対するガバペンチンの効果を示唆する2つの症例シリーズ研究が知られている。Lancet誌2012年11月3日号（オンライン版2012年8月28日号）掲載の報告。ガバペンチンの効果をプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、難治性慢性咳嗽患者に対するガバペンチンの有効性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。　2008年10月～2010年9月までJohn Hunter病院呼吸器外来（オーストラリア、ニューランブトン）で患者登録を行った。対象は、治療にもかかわらず咳嗽が8週以上持続し、活動性の呼吸器疾患（COPD、未治療の喘息など）や呼吸器感染症がない非喫煙患者とした。　これらの患者が、ガバペンチン（最大1,800mg/日）を投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。治療期間は10週で、治療開始前に6日かけて増量し、終了後6日かけて減量を行った。　主要評価項目は、治療8週時の咳嗽特異的QOLのベースラインからの変化とし、Leicester咳嗽質問票（LCQ）スコアで評価した（1.3ポイント以上の変化を「臨床的に意義あり」と判定）。LCQスコアの変化の差は1.80　62例が登録され、ガバペンチン群に32例（平均年齢62.7歳、女性63％、平均咳嗽持続期間36ヵ月）、プラセボ群には30例（60.9歳、67％、48ヵ月）が割り付けられた。試験中に10例が脱落し、治療を完遂したのは両群26例ずつだった。　治療8週時のLCQスコアの臨床的な改善率は、ガバペンチン群が74.1％（20/27例）と、プラセボ群の46.2％（12/26例）に比べ有意に良好であった（p＝0.038）。ベースラインからの平均LCQスコアの変化の差は1.80（95％信頼区間：0.56～3.04、p＝0.004）で、1例で臨床的改善効果を得るのに要する治療例数［治療必要数（NNT）］は3.58だった。　副作用はガバペンチン群で10例（31％）、プラセボ群では3例（10％）に認められた。ガバペンチン群は、悪心・胃痛（4例）、めまい（3例）、疲労感（3例）が多かった。　著者は、「難治性慢性咳嗽の治療として、ガバペンチンは有効性、忍容性ともに良好だった」と結論し、「これらの優れた効果は、難治性慢性咳嗽の発症機序には咳嗽反射に対する中枢性感作の関与があることを示唆する」と指摘する。

10月23日（火）GEヘルスケア・ジャパン株式会社が主催する同社の創立30周年記念シンポジウム「医療のメイドインジャパンへの展望を探る」が、東京国際フォーラム（東京・千代田区）において開催された。はじめに創立30周年に寄せて同社アメリカ本社のプレジデント/CEOであるJohn Dineen氏が「日本は高齢化（シルバー）社会をゴールドな社会に変えるよい機会であり、弊社はこれからも日本の高齢者の健康維持や介護、在宅での医療などに幅広く貢献していきたい。日本の市場は、約1.5兆円の経営規模でチームワークや協調性ではどこよりも飛びぬけてよく、グループ内で範となっている。これから高齢化を迎える国々への模範としての役割に期待する」と開会の挨拶を行った。基調講演(1)　青森から世界へ基調講演(1)として三村申吾氏（青森県知事）が、「青森から世界へ～次世代のヘルスケア地域モデルをめざして～」と題し、青森県が抱える少子高齢化の中での慢性的な医師不足や地域による医療格差の現状を伝えるとともに、これからの医療・福祉政策の実現のために掲げられている「青森ライフイノベーション戦略」について詳細を説明した。この戦略は、青森県の強みである産業を活かしつつ、医療と福祉にその効果を及ぼそうというもの。すでに多くの企業との産業連携を行い、県独自の健康製品開発なども行っている。今後は、県内の地域特性に合わせた振興を行い、成果を世界に向けて発信していきたいと抱負を述べた。基調講演(2)　医療イノベーションをどう進めるべきか基調講演(2)として加藤益弘氏（アストラゼネカ株式会社 代表取締役会長）が、「医療イノベーションをどう進めるべきか：医学の進歩を医療の現場へ」をテーマに、創薬の現状やわが国における産学協同開発の取り組みなどを述べた。最初に医薬品の社会貢献の具体例としてアメリカでの事例を紹介し、「健康投資とその効果」として糖尿病薬1ドルの投資で約3.77ドルの健康効果が得られたことなどを説明、続いてまだ実現できていない医薬品ニーズとしてNTDs（顧みられない熱帯病）、NCDs（非感染性疾患）、Rare disease（希少疾患）の3つがあり、今後これら疾病に対する創薬・供給を行っていくことは、企業責任としても大切なことであると展望を語った。次に、現代は創薬スピードが進化している一方で、新薬の承認では苦戦していること、研究開発費が高騰していることなど、旧来のビジネスモデルの限界が語られた。そのうえで新しい創薬研究の方法論の見直しが図られているとし、研究・開発では、産学協同モデルを視野に日本型のモデルの作成、モデルのツールや施策の開発、開発の司令塔の確立と国家予算の再配分が重要な要素となると、これからの期待を述べた。パネルディスカッション　医療が患者さんに近づく「医療が患者さんに近づく～プライマリ・ケアへの期待と展望～」をテーマに5名のパネリストを迎え、パネルディスカッションを行った。■参加パネリスト（50音順・敬称略）草場鉄周氏（北海道家庭医療学センター理事長/日本プライマリ・ケア連合学会副理事長）阪本雄一郎氏（佐賀大学付属病院 救急医学講座 教授・救命救急センター長）徳田安春氏（筑波大学附属病院 水戸地域医療教育センター教授）林　恭弘氏（祐ホームクリニック院長） 平方　眞氏（愛和病院副院長）■ファシリテーター川上　潤氏（GEヘルスケア・ジャパン株式会社 代表取締役社長兼CEO）はじめにファシリテーターの川上氏より次の質問が投げかけられ、パネルディスカッションは始まった。――　プライマリ･ケアの重要性を含め、今後医療の現場はどう変わっていくでしょう？ 草場氏　15年プライマリ･ケア医をしてきたが、医療側が昔と大きく変わった。プライマリ･ケアという領域への認識ができてきたと思う。また、病院の医療から家庭の医療へとプライマリ･ケアに光が当たりつつある。よりプライマリ･ケアが発展するために3つの課題があり、(1) プライマリ･ケアの診療能力の幅と質の維持の問題、(2) 個別ケアへの対応、(3) 地域を基盤にしたプライマリ･ケアに対応する必要　があると感じている。阪本氏　千葉から佐賀に帰り感じたことは、地方の医療は熱意のある医師だけで支えられているということ。人材の新陳代謝が、地方では起きないのが問題であり、今後地方毎でどういう医療をしていくか考えなくてはならない。同時に研修医への教育も大切で、研修医には「きちんと診断ができる医師になってくれ」と指導している。徳田氏　医学教育も卒前と卒後の両方で、イノベーションが必要だと思う。これからの医師は、打ってよし、守ってよしの守備範囲の広いイチロー型選手のようなプライマリ･ケア医を養成する必要がある。こうした医師がこれからの超高齢社会の医療を支える担い手となる。具体的には卒前教育ならば、「座学からベッドサイドへ、系統講義から臨床実習中心へ」と移る必要がある。私が所属している病院では、医学生にも研修参加型実習を行っていて、救急応答から参加をさせている。――この超高齢社会の中で、将来在宅での看取りが増えると予想されています。在宅や終末期医療の実際についてご紹介ください。林氏　過去300名の在宅患者を診療（9割が高齢者）してきた。現在年間で125万人が死亡しているが、2020年には250万人に上ると言われている。（寿命が延びているため）患者が増えているのに、医師の数が追いつかない。しかも寝たきりの患者も多く、今後高齢者の胃ろうや終末期の診療などの議論が必要となる。また、在宅診療をされている医師の多くは50歳以上で、今後中心となる医師の年齢や以前のように個人連携ではまわらない状況をいかに改善するのかが問題となる。ICT（情報通信技術）を活用して在宅医療を充実させる取り組みや20年後在宅医療ができる医師の養成が不可欠。――緩和ケアの視点からではどうでしょうか？平方氏　私は20年間で2,000人の方の看取りをしてきた。病院のベッド数が増えない環境で、どこで看取るか、その看取りに必要な医師の養成はどうするかは課題となる。まず、一般生活の中に「死」のコンセプトを取り戻すことが大事。医療は万全ではないことを認知してもらう必要がある。そして、老衰で寝たきりの患者への対応の仕組みづくりとスポットでも頼める緩和ケアチームの創設や、このチームと地域とのネットワーク構築などが急務だと思う。――プライマリ･ケア医や現在の診療科に進まれたきっかけや動機はなんですか？草場氏　「診療の広さ」に惹かれてプライマリ･ケア医になった。目指しても研修する科がなくて困った。全国を回ったが、その時に家庭医療を知り、患者を全人的に診る医療ということで選択し、北海道家庭医療学センターで研修を受けた。阪本氏　私は外科医がスタートで、千葉の病院で外傷の研修に行った。研修をしているうちに他の科との連携で診療が面白かった。幅広く関われるということで救急に興味をもって選択した。――プライマリ･ケア医に必要な技術とはなんですか？徳田氏　沖縄には離島勤務があるので自然とプライマリ･ケア医にならざるを得ないし、プライマリ･ケア医が尊敬されるカルチャーがある。プライマリ･ケア医は、救急でも役割を発揮するので、医学教育でレールを作る必要がある。将来は、プライマリ･ケア医の認定まで発展させたい。――ハードウェアからみた在宅診療を教えてください。林氏　300人分の患者カルテが、電子カルテとタブレット型コンピュータ等のICTを活用して見ることができるのが魅力。緊急対応もICTでできるのが、紙ではできないメリットだと思う。これは在宅診療では、求められるハードウェア。――在宅での看取りに関連して日本モデルの死生観を教えてください平方氏　日本人は、はっきりした宗教観がないわりに、自分の死生観を持っている人が多い。その理由は不明だが、看取りをしていて思うことは「上手に生き切る」、「何かを次の世代に残す」ことを成している人が多いように思う。こうした事柄を私はすべて記録として残しているので、これを看取りの医療関係者と共有し、日本に「看取りの文化」ができないかと考えている。続いて、会場との質疑応答が行われ、医学生や医師からの質問に対し、各パネリストが回答した。その後、川上氏よりパネリストへの謝辞があり、約1時間にわたるパネルディスカッションが終了した。■GEヘルスケア・ジャパン株式会社（http://japan.gehealthcare.com/）

　米国の早期乳がん治療における乳房切除率は減少傾向にあったが、2005年以降増加していることが報告された。米国テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのUsama Mahmood氏らが、Annals of surgical oncology誌オンライン版2012年11月8日号に報告。　著者らは、SEERデータベースから、2000年～2008年にT1-2、N0-3、M0の乳がんと診断された25万6,081例のデータを分析した。乳がんと診断された年に乳房切除術を受けた割合を評価し、さらに、多変量ロジスティック回帰分析を用いて乳房切除術選択の予測因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・乳房切除術を受けた女性の割合は、2000年から2005年の間に40.1%から35.6％に低下し、その後、2008年に38.4％に増加した（p

本論文は、ベンゾジアゼピンの新規使用が認知症発症の危険因子であるという報告である。認知症の前駆期あるいは初期には抑うつが多くみられることから、ベンゾジアゼピンを処方される機会も多いはずだという批判に対して、本研究では抑うつ症状も統制した多変量解析の結果も示しており、この点もぬかりがない。　さて、高齢者へのベンゾジアゼピンの使用は古くからある難問である。例えばベンゾジアゼピン系薬剤の使用は、高齢者の大腿骨近位部骨折のリスクを大幅に増加させる1)。高齢者へのベンゾジアゼピンの使用を積極的に推奨するガイドラインはないと思われる。一方で、現実にはプライマリケアの領域では不安を訴える高齢者がそれこそ毎日受診していることだろう。このような場合、伝統的にエチゾラム少量投与などが行われることが多いようだ。一応触れておくと、不安障害は過小評価されるべきではなく、不安障害が心血管系合併症を伴うことで有意に死亡率を上昇させるという報告2)もある。　ガイドライン上は否定されるが、ベンゾジアゼピンは、わが国だけではなく現実には多く処方されているようだ。各国の高齢者が当該薬品を使用している（フランスで30％、カナダとスペインで20％、オーストラリアで15％）というIntroductionの記載は率直であり、興味深い。　高齢者の不安が根深いものであることにも配慮が必要だ。老年期に失うものは多く、地位、収入、健康、仲間、自立、居住設備、生命などがあげられる3)。精神病理学者の桜井図南男は「老人は不安に取り囲まれているといってよいと思う」と述べ、同時に「老人の心は、自分が老人になってみないと本当にはわからない」とも述べている4)。結論としては、やはり高齢者へのベンゾジアゼピンの使用は推奨されない、となるのだが、長年臨床現場では多用されていることの背景に少し触れてみた。　なお、不安が長期にわたる、不安内容が妄想的である、等の場合は精神科へ紹介していただきたい。このような場合はむしろベンゾジアゼピンを処方しない治療組立が必要になるかもしれない。いずれにしても、高齢者が不安を感じない世の中になってほしいものである。

　若年統合失調症患者ではPET（陽電子断層撮影法）を用いた研究により、線条体ドパミンD2/3レセプター占有率を指標とした治療域は65～80％が適切であることが確認されている。慶應義塾大学の内田裕之氏らは、カナダ・Addiction and Mental Healthセンターにて、これまで検討されていなかった高齢統合失調症患者における同治療域の検討を行った。その結果、70％以上では錐体外路症状が出現し、70％未満で解消されることが示された。結果を踏まえて著者は、「高齢患者は若年患者の場合と比べて治療域が低いことを示すものであり、高齢統合失調症患者ではさらなる治療薬の開発と臨床ガイドラインが重要なことを意味する」と結論した。The American journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2012年10月31日号の掲載報告。　Addiction and Mental Healthセンターで、オープンラベル介入試験を行った。主要試験目的は、高齢統合失調症患者の臨床アウトカムにおけるD2/3レセプター占有率の変化の影響（RRO）を評価することとした。被験者は、50歳以上で症状が安定しており、経口リスペリドンを6ヵ月以上服用している統合失調症患者で、リスペリドン投与を最大40％減量し3ヵ月間追跡した。背側被殻のドパミンD2/3 RROについて、投与前後にPETスキャンを行いC-ラクロプリドの領域解析にて評価した。臨床評価には、Positive and Negative Syndrome ScaleやSimpson-Angus Scaleなどを含んだ。　主な結果は以下のとおり。・被験者は9例（年齢58±7歳、ベースラインでのリスペリドン投与量3.4±1.6mg/日）であった。・錐体外路症状は被験者6例でみられた。これら被験者の被殻でのD2/3 RROは70％以上（範囲：70～87％）であった。・投与量減量後、5例の被験者で錐体外路症状は解消された。・被験者2例はD2/3 RROが52％および50％未満で臨床的悪化が認められた。関連医療ニュース ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ ・初回エピソード統合失調症患者におけるGABA機能への影響 ・統合失調症患者の脳組織喪失に関わる脂肪酸、薬剤間でも違いが

　難治性のアタマジラミの患者に対し、0.5％イベルメクチン・ローションを処方し、自宅で単回塗布し10分間置き水ですすいでもらうという治療を行った結果、7割以上の患者で、治療の翌日、1週間、2週間後でアタマジラミがみられない状態が確認できた。米国・Eastern Virginia Medical SchoolのDavid M. Pariser氏らが、約770人の患者について行った無作為化比較試験の結果、報告した。アタマジラミの第一選択治療であるペルメトリンやピレトリンは、その薬剤抵抗性が増加してきているという。NEJM誌2012年11月1日号掲載より。0.5％イベルメクチン・ローションを乾いた髪に単回塗布　研究グループは、2件の多施設共同無作為化二重盲検試験で、シラミを梳き櫛を用いずに駆除できるか、0.5％イベルメクチン・ローションと溶媒とを比較する検討を行った。　生後6ヵ月以上のアタマジラミ患者で、3匹以上の生きたアタマジラミを確認できた人を指標患者とし、その家族で、生きたアタマジラミが1匹以上確認された人も被験者とし、指標患者と同じ治療を行った。　被験者は無作為に2群に分けられ、一方には0.5％イベルメクチン・ローションを、もう一方は対照群として溶媒を処方した。いずれの群にも、第1日目に乾いた髪にローションを塗布し、10分間放置後、水で洗い流すことを指示した。　主要エンドポイントは、第2日目にアタマジラミが認められず、その状態が第8日目、15日目にも継続していた被験者に占める指標患者（3匹以上の生きたアタマジラミを確認できた家族の中での最年少患者）の割合だった。治療翌日にアタマジラミが認められなかった人、イベルメクチン群95％、対照群31％、14日後は74％と18％　治療を完了した被験者総数は765人だった。治療完了した指標患者のうち、イベルメクチンを塗布したのは141人、溶媒を塗布したのは148人だった。　指標患者の平均年齢はイベルメクチン群が7.8歳（標準偏差：6.5）で、溶媒対照群が8.5歳（同：8.2）だった。　結果、アタマジラミがみられなかった人の割合は、いずれの時点でもイベルメクチン群で高く、第2日目はイベルメクチン群が94.9％に対し溶媒対照群が31.3％、第8日目はそれぞれ85.2％と20.8％、第15日目はそれぞれ73.8％と17.6％だった（p＜0.001）。　有害事象の頻度と重症度は、両群で同程度だった。※保険適用のイベルメクチンは経口薬のみで、対象疾患は疥癬および腸管糞線虫症に限られる。

　　12歳以上の男性で、耳下腺炎ワクチンの2回投与を受けた人は、受けなかった人に比べ、耳下腺炎を発症しても、合併症の精巣炎を発症するリスクを有意に減少することが報告された。米国疾病予防管理センター（CDC）のAlbert E. Barskey氏らが、2009～2010年にかけて、ニューヨーク地域などのユダヤ教徒コミュニティで流行した、3,500人超の耳下腺炎発症例について調べて明らかにしたもので、NEJM誌2012年11月1日号で報告した。米国では2005年までに、耳下腺炎ワクチン接種によって同罹患率は99％以上減少したものの、2006年には同ワクチン接種をした人の中で耳下腺炎が大流行した。その後、同様の集団発生が世界各地で報告されている。13～17歳が全体の27％、うち男性は78％と高率　研究グループは、2009年6月28日～2010年6月27日の間に、ニューヨーク地域（ニューヨーク市、ニューヨーク州北部の2郡、ニュージャージー州の1州）で報告された、耳下腺炎症例3,502人について調査を行った。　臨床検体の得られた1,648人中50％が、検査によって耳下腺炎が確定された。被験者のうち97％が、ユダヤ教徒コミュニティに属していた。　年齢・性別で比較すると、13～17歳が全体の27％で、そのうち男性が78％と、発症割合の偏りが認められた。ワクチン2回接種群の精巣炎発症率は4％、非接種群は11％　ワクチン接種が確認できた13～17歳の患者884人について精査したところ、89％が2回摂取で、8％が1回摂取だった。また、そのうち合併症が認められたのは140人で、最も多かったのは精巣炎であり、12歳以上の男性1,771人の7％にあたる120人に認められた。　12歳以上の男性のうちワクチン接種を2回受けていた人の精巣炎発症率は4％と、受けていなかった人の11％に比べ低率だった（p=0.04）。また、18歳以上の同発症率は9％だったのに対し18歳未満では4％、入院率もそれぞれ2％と1％と、18歳以上で有意に高率だった（それぞれ、p＜0.001、p＝0.001）。　伝播経路については、ユダヤ系男子校で集中していた。そこでは生徒たちが対面で激論を交わす時間を多く過ごしていた。　著者は「集団発生の疫学的特徴は、耳下腺炎の強度の曝露が、とくに男子校で伝播促進されたこと、またこうした患者ではワクチン接種による防御能を圧倒したことが示唆された。2回接種率が高かったことが疾患の重症度と、曝露が強度ではない人への伝播を抑制した」とまとめている。

　スペインでは2006年に、2種の経口弱毒生ロタウイルスワクチンが、6ヵ月未満児のために認可された。そのワクチン有効性について最近のデータで、ばらつきがある可能性が示されたという。スペイン・カステロン公衆衛生センターのJuan B Bellido-Blasco JB氏らは、このことはロタウイルスワクチンの有効性に関する市販後モニタリングに重大な局面をもたらすものだとして、症例対照研究を行った。Vaccine誌オンライン版2012年10月25日号の掲載報告。　2009年にカステロンにて生後2～35ヵ月児を対象に、ロタウイルスワクチンの有効性を評価した。可能な限りの選択バイアスと関連特異度を評価するため、二次的観察と反事実的観察として、ロタウイルス性下痢症状に対する肺炎球菌ワクチン接種の「有効性」を評価した。　主な結果は以下のとおり。・ロタウイルス胃腸炎が確認された小児は71例で、ロタウイルス以外が原因であった対照群は261例であった。・各児の予防接種状況、投与量、投与日について地方予防接種レジストリにて評価した結果、ロタウイルス性下痢症状を呈した患児のワクチン接種率は低かった（2.8％）。・対照群のワクチン接種率は21.8％であった。・ロタウイルスワクチンを1回以上接種した場合の有効性は87.7％（45.5～99.7％）であった。・解析を非入院児に限定した場合の同有効性は、わずかに低くなり83.5％（25.4～96.3％）であった。・予想されたことではあるが、肺炎球菌ワクチンのロタウイルス感染症に対する保護効果は認められなかった。・ワクチン有効性の市販後モニタリングは、EDICSのような伝染性胃腸炎発生を住民ベースの研究と組み合わせた予防接種情報システムが適している。

　大腿骨頸部の関節形成術後に圧迫寒冷療法を行うことで、術後出血が減り、術後の鎮痛薬使用の減少および入院期間の短縮、創部の浸出液の減少、術後6週時点の疼痛もより小さい傾向がみられたことが報告された。オランダ・Spaarne HospitalのLeegwater氏らが、患者30例を対象とした無作為化試験の結果、報告したものである。圧迫寒冷療法は、急性期の細胞損傷処置で効果的に用いられている。Game Ready Systemは周期的圧縮と寒冷療法を組み合わせたものだが、これまで大腿骨頸部全置換術（THA）における効果について無作為化試験は行われていなかった。Hip international誌オンライン版2102年10月31日号掲載の報告。　待機的大腿骨頸部の関節形成術を受けた30例を2群に無作為化し評価を行った。15例はトリコット編地の包帯で圧迫処置のみを受け、15例は圧迫包帯処置に加えて間欠的寒冷圧迫療法（30分間を15回）を行った。　術後痛、モルヒネ使用、出血、創部の浸出液、患者と医療スタッフの満足度とともに、圧迫寒冷装置の実行可能性、総入院期間、感染率、深部静脈血栓症と、短期的な人工関節関連の問題を観察した。　主な結果は以下のとおり。・被験者30例は、平均年齢68歳（範囲：31～83歳）、変形性関節症の末期で、待機的大腿骨頸部関節形成術を受けた。・術後1日目のヘモグロビン値は、対照群は2.34mmol/L、介入群は1.87mmol/L下落した（p＝0.027）。・術後3日目のヘモグロビン値は、それぞれ2.63、2.16ずつ減少した（p＝0.646）。・介入群では、モルヒネ使用がより少なく、入院期間がより短く、創部の浸出液量もより少ない傾向がみられた。・術後痛スコアの有意差は認められなかった。・深部静脈血栓症イベントは対照群で1例発生した。

　Stage I乳がんに対して、いくつかの無作為化試験で、乳房切除術による生存率と放射線療法を伴う乳房温存手術による生存率に差がないことが示されている。乳房温存手術においては、局所再発率と死亡率減少のために放射線療法の施行が推奨されている。　今回、米国のShayna L. Showalter氏らがStage I乳がんに対する治療の傾向を評価したところ、Stage I乳がんの治療における乳房温存手術は増加していた。また、乳房温存手術後に放射線療法を受けていない患者が一定の割合で存在し、放射線療法を受けないことが死亡率の増加に関連していた。Annals of surgical oncology誌2012年11月8日号オンライン版に掲載。　著者らは、SEERデータベースを用いて1988年～2007年に診断されたStage I乳がんの女性19万4,860例を同定し、外科的治療および乳房温存手術後の放射線療法施行に関連した因子を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1998年から2007年にかけて、乳房切除術で治療された患者の割合は徐々に低下した。・乳房切除術で治療された患者の有意な予測因子は、離婚または独身女性（p=0.007）、白色人種（p

米国男性では、冠動脈疾患と同様に末梢動脈疾患（PAD）の発現率が喫煙、高血圧、脂質異常症、2型糖尿病といった4大リスク因子の重複（clustering）によって増加することを約4万5千人での25年間の前向き追跡調査での結果で示した報告である。　中でも喫煙は、喫煙本数と喫煙歴が多くなるほど指数関数的にPADのリスクが上昇することを示している。　ただし、本研究は、フラミンガム研究などのように血圧値や血糖値を実際に測定しているわけではなく、担当医の診断や自己申告に基づいた追跡調査であり、またエンドポイントであるPADも症状が発現した、顕性の症例のみに限られている。したがって、どのレベルの血圧値あるいは血糖値がリスクなのかは明らかにされていない。　また、今日のようにスタチン薬や抗血小板薬が広く処方されており、かつ血圧コントロールも良好になっている状況でも同様な結果は出るかどうかは不明である。とはいえ、本研究は本来のPADのリスク因子を知るうえで貴重なデータといえる。

　プライマリ・ケアでの肺塞栓症の除外診断において、Wellsルールとポイント・オブ・ケア診断としてのDダイマー検査を併用するアプローチは安全で効果的な方法であることが、オランダ・ユトレヒト大学医療センターのGeert-Jan Geersing氏らが実施したAMUSE-2試験で示された。原因不明の息切れや胸膜炎性胸痛は診断が困難な症状であり、これらの患者と最初に遭遇するプライマリ・ケア医は気道感染症などの自己管理が可能な一般的な疾患と、肺塞栓症のような生命を脅かす疾患を鑑別する必要に迫られる。WellsスコアとDダイマー検査の併用により、肺塞栓症が疑われる患者の約3分の1が安全に除外可能なことが分かっているが、プライマリ・ケアにおける有用性は検証されていなかったという。BMJ誌2012年10月27日号（オンライン版2012年10月4日号）掲載の報告。プライマリ・ケアにおける有用性を前向きコホート試験で検証　AMUSE-2（Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thrombo-Embolism）試験は、プライマリ・ケアにおいて肺塞栓症を安全に除外する診断戦略として、Wellsルールとポイント・オブ・ケア診断としてのDダイマー検査の併用の有用性を検証するプロスペクティブなコホート試験。　2007年7月1日～2010年12月31日までにオランダの3都市（アムステルダム、マーストリヒト、ユトレヒト）のプライマリ・ケア施設を受診した18歳以上の肺塞栓症疑いの患者598例を対象とした。　Wellsルールの7項目について患者の病態をスコア化し、Dダイマー検査を実施した。診断は個々の施設の基準に従って行われた。スパイラルCTおよび3ヵ月のフォローアップなどによる複合的な標準的基準に準拠して、肺塞栓症を確定または否定した。偽陰性率1.5％、感度94.5％、特異度51.0％　73例（12.2％）が肺塞栓症と確定された。「Wellsスコア≦4かつDダイマー検査陰性」を閾値とすると、598例中272例が「低リスク」と判定された（有効率：45.5％）。低リスク判定例のうち4例が実際には肺塞栓症だった［偽陰性率：1.5％、95％信頼区間（CI）：0.4～3.7］。　この併用診断アプローチの感度は94.5％（95％CI：86.6～98.5％）、特異度は51.0％（同：46.7～55.4％）だった。　著者は、「プライマリ・ケアでは、『Wellsスコア≦4かつDダイマー検査陰性』を判定基準とすれば、肺塞栓症の安全で効果的な除外が可能と考えられる」と結論し、「今後は、この併用診断に基づく患者管理が、医療費や患者負担の軽減の観点から実行可能か否かを評価する必要がある」としている。

　末梢動脈疾患（PAD）の発症リスクについて、男性で一般的によくみられる4つの因子（喫煙、高血圧、脂質異常症、2型糖尿病）について検討した結果、各因子が独立した高リスク因子であり、また因子が併存するほど発症リスクが増大すること（因子が1つ増えるごとに発症リスクは2.06倍）が明らかになった。米国・ハーバードメディカルスクールのMichel M. Joosten氏らが米国男性約4万5千人を25年間追跡した前向き研究の結果、報告した。先行研究においてリスク因子個々とPAD発症との関連は明らかにされていたが、因子が併存している場合の発症との関連は検討されていなかった。JAMA誌2012年10月24・30日号掲載より。10万人・年当たりでみた発症率、因子0では9例、1つでは23例、4つある場合は186例　研究グループは、1986年時点で心血管疾患の既往がない米国男性4万4,985例（Health Professionals Follow-up Studyの参加者）を、2011年まで25年間前向きに追跡した。　追跡期間中2年ごとに、リスク因子の発現について更新し、臨床的に有意なPAD発症（肢切断、血管再生、血管造影で50％以上の狭窄、ABI指標0.90未満、または医師がPADと診断）を主要評価項目とした。　追跡期間中央値24.2年（範囲：20.8～24.7）で、PAD発症は537例であった。　各因子についてその他3つの因子や交絡因子で補正後、独立したPAD発症のリスク因子であることが確認された。　リスク因子の併存数別にみた年齢補正後PAD発症率（10万人・年当たり）は、0の場合は9例（95％信頼区間：6～14）、1つの場合は23例（同：18～28）、2つの場合は47例（同：39～56）、3つの場合は92例（同：76～111）、4つの場合は186例（同：141～246）であった。4つのリスク因子を有する男性の絶対発症率は3.5/1,000人・年　リスク因子が1つ加わることに関する多変量補正後ハザード比は、2.06（95％信頼区間：1.88～2.26、線形傾向p＜0.001）であった。　また、4つのリスク因子をいずれも有していない男性のPAD発症に関するハザード比は、4つすべてを有している男性との比較で、0.23（同：0.14～0.36）であった。　96％（95％信頼区間：94～98）のPAD症例で、診断時に4つのリスク因子のうち少なくとも1つの因子を有していた。これら4つのリスク因子の集団寄与危険度は75％（同：64～87）であり、4つのリスク因子すべてを有する男性のPAD絶対発症率は、3.5/1,000人・年であった。

　双極性障害患者の大半は、DSM-IV診断基準で定義されるうつ病エピソード以外のうつ症状を経験する。ドイツ・ドレスデン工科大学のBauer M氏らは、1～4日間の短期うつ症状エピソードの頻度を、デイリー自己申告気分評価（daily self-reported mood ratings）を用いて調査した。その結果、定義外うつ症状の日が全うつ症状の日の61％を占めたこと、I型とII型で発生に有意な差がないことが示された。さらに、中等度～重度の症状日が4分の1～3分の1を占め、また抗うつ薬服用者のほうがより多く経験していることなどが明らかとなった。The Australian and New Zealand journal of psychiatry誌2012年11月号の報告。　双極性障害患者の短期うつ病について、自己評価データを用いて解析した。ChronoRecord software（総計9万1,786日）を利用して患者448例（I型281例、II型167例）から気分評価のデータを入手。うつ病エピソードと定義外うつ病エピソードの日を判定し、うつ症状の強さを比較した（軽度 対 中等度～重度）。なお本研究では、非双極性障害患者の短期うつ病に関する言及は行われなかった。主な結果は以下のとおり。・DSM-IV診断基準を用いて判定した結果、うつ症状を呈したすべての日のうち61％が定義外うつ病エピソードの日であった。・エピソード期間の基準を最短2日とした場合、うつ病エピソードを経験した患者数は128例から317例に、各患者がうつ病エピソードを過ごした日の平均割合は7.9％から17.8％へと、いずれも約2倍となった。その場合も34.3％は定義外エピソードであった。・エピソード期間によって解析したところ、エピソード期間内で症状が重度であった日の割合は、14日間継続エピソードでは3分の1、2日間継続では4分の1であった。また、エピソードが1日間では4分の1であった。・短期うつ症状エピソードの頻度は、双極性障害I型とII型で有意な差は認められなかった。・全エピソード期間について、抗うつ薬服薬患者は非服薬患者よりも、うつ病エピソード日が4％、定義外うつ症状日は6％長かった。この結果を踏まえて著者は、「抗うつ病薬について、診断基準以下のうつ症状への影響について評価する対照比較試験が必要である」と提言している。関連医療ニュース ・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？ ・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？ ・双極性障害患者の自殺企図、テストステロンレベルと相関

　日本人男性の睡眠時間は、長くても短くても血圧値の上昇および高血圧症の発症と有意に関連していることが、北海道情報大学 佐藤氏らの研究で示された。Environmental health and preventive medicine誌オンライン版2012年10月21日付の報告。　対象者は日本人男性1,670例。習慣的な睡眠時間と血圧値の関係を明確にすることを目的として横断的研究を行った。夜間の習慣的な睡眠時間によって対象者は4群(6時間未満群、6時間以上7時間未満群、7時間以上8時間未満群、8時間以上群)に振り分けられた。　主な結果は以下のとおり。・各群の割合は6時間未満群が12.0％、6時間以上7時間未満群が37.6％、7時間以上8時間未満群が38.2％、8時間以上群が12.2％であった。・収縮期血圧および拡張期血圧の値は、7時間以上8時間未満群と比較して、6時間未満群、8時間以上群で有意に高い値を示した。・収縮期血圧140mmHg以上および(または)拡張期血圧90mmHg以上の高血圧患者の割合は、睡眠時間6時間未満群で13.4％、6時間以上7時間未満群で5.7％、7時間以上8時間未満群で7.5％、8時間以上群で13.8％であった。・7時間以上8時間未満群のグループと比較した6時間未満群および8時間以上群の高血圧症の多変数オッズ比(95％信頼区間)は、心血管リスク因子による調整後で、それぞれ2.43(1.40～4.20、p

　乾癬重症度の自己評価によるアウトカム尺度PSI（Psoriasis Symptom inventory）について検証した結果、簡便性、有効性、再現性があり、変化に対する感度も良好で、乾癬の臨床試験で有用なPRO尺度となり得ることが示された。米国・Health Research Associates社のBushnell DM氏らが、8項目からなる同尺度について検証した結果、報告した。The Journal of dermatological treatment誌オンライン版10月24日号の掲載報告。　中等症～重症の成人尋常性乾癬被験者のデータを用いて前向き無作為化試験を行った。被験者は、PSI、DLQI（Dermatology Life Quality Index）、SF-36v2 Acute、PtGA（Patient Global Assessment）の評価を受けた。　PSIの妥当性は、PSIとDLQIならびにSF-36との間のスピアマン順位相関係数を用いて評価した。試験-再試験信頼度、変化に対する感度は最後にPtGAを用いて評価を行った。　PSIの24時間版と1週間（7日間）版について評価した。　主な結果は以下のとおり。・米国内8ヵ所から143例が参加した。139例（97.2％）が試験を完了した。・すべての被験者に、全症状（かゆみ、発赤、スケーリング、熱感、ひびわれ、ヒリヒリ感、はがれ、疼痛）について、各選択肢（症状なし、軽症、中等症、重症、非常に重症）から該当する回答を選んでもらい、結果が得られた。・試験-再試験信頼度は、許容可能なものであった（クラス内相関係数範囲：0.70～0.80）。・収束的および識別的妥当性の演繹的仮説は、PSIとDLQIおよびSF-36との相関によって確認された。・PSIの項目構成の妥当性は良好であり、自覚変化に対する感度も良好であることが示された（P＜0.0001）。

対象ケアネット会員の内科医師　998名方法インターネット調査実施期間2012年9月25日～10月2日Q1.2型糖尿病治療において、食事・運動療法を実施しても血糖コントロールが不十分であった場合に、先生が最も処方することの多い薬剤（第一選択薬）は何ですか？Q2.BG薬を処方する場合、先生が処方することの多い1日処方量はどれくらいですか？Q3.日常の「糖尿病診療」に関して、専門のドクターに聞いてみたい事項についてお聞きしました（自由記入、一部抜粋）75歳を超える高齢者の患者さんにも、他の年代と同様のHbA1cの目標でいいのでしょうか？平均寿命以上の年齢の方には食事の療養指導をしていませんが、食事制限させるべきでしょうか？（開業医・30歳代）HbA1cが7.5以上の状態が3ヵ月継続した場合、インスリンを導入するべきか、いなか？（開業医・40歳代）BG薬で消化器系の副作用が出た場合、次の選択肢としてどの経口血糖降下薬を使用するべきか？（開業医・40歳代）DPP-4阻害薬を長期間使用した場合、その効果が衰えるのはどの薬剤でしょうか？（勤務医・50歳代）HbA1cの数値が（JDS）から（NGSP）に単位が変わりました。HbA1cの目標値が7.4％未満（NGSP）と7.0％未満（JDS）の2つが混在しているように思いますが、現状どちらで患者さんに説明したらいいでしょうか？（開業医・50歳代）インスリン療法から経口血糖降下薬に変更する時の目標HbA1c値とその処方薬剤の選択について。（勤務医・60歳代）BG薬についてメトホルミン（商品名：グリコラン）しか採用していません。同じメトホルミンでもメトグルコ®の方が良いでしょうか？こちらは投与量も多いですが、その注意点について知りたいと思います。また、薬剤の採用時に薬価についてプレッシャーを強く受けています。そのメリット等も知っておきたいです。（開業医・30歳代）外来での栄養指導で栄養士の指導なしに、どうすれば患者に食事療法を守ってもらえるのか、その方法について。（開業医・50歳代）新しい糖尿病治療薬は高価なものが多く、年金生活者が多い当院の患者さんからは、「もっと安い薬にして欲しい」という要望が多く苦労している。そうした要望に、どのように対応したらいいのか？（勤務医・60歳代）体重、HbA1cの値が正常値までいき、コントロールがよくなるとかえって体がもたないという患者がいます。こういう症例では、我慢させた方がよいのか、それともコントロール基準をゆるめた方がよいのか？（勤務医・50歳代）2012年9月～10月ケアネット調べ