心リスクが高い非心臓/非血管手術患者では、周術期早期のβ遮断薬投与により全死因死亡や心合併症の発生率が低下することが、米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のMartin J London氏らの検討で示された。非心臓手術患者における周術期β遮断薬投与の有効性や安全性は現在も結論が得られておらず、現行の非心臓手術周術期の評価と治療に関するAHA/ACCガイドラインでは、他の疾患のためにすでにβ遮断薬が投与されている患者に限って周術期も継続投与すべきとされる（class I）。JAMA誌2013年4月24日号掲載の報告。周術期β遮断薬投与と術後転帰の関連を後ろ向きコホート試験で評価　研究グループは、非心臓手術を施行された患者における周術期早期のβ遮断薬投与と術後の転帰の関連について評価するレトロスペクティブなコホート試験を行った。　2005年1月～2010年8月までに米国の104の退役軍人医療センターで非心臓手術を受けた患者13万6,745例［手術当日または術後にβ遮断薬を投与された患者5万5,138例（40.3％）、非投与患者8万1,607例］および傾向スコアをマッチさせたコホート7万5,610例（β遮断薬投与患者、非投与患者それぞれ3万7,805例）を解析の対象とした。　主要評価項目は30日全死因死亡、副次的評価項目は心合併症（非致死的な心停止、Q波心筋梗塞）の発生率とした。無作為化試験による妥当性の検証が必要　β遮断薬は、血管手術を施行された患者（1万3,863例）の66.7％に投与され、非血管手術患者（12万2,882例）の37.4％に比べると有意に高かった（p＜0.001）。　β遮断薬投与率は、改訂版心リスク指標（Revised Cardiac Risk Index：RCRI）のリスク因子数が増えるに従って上昇し、リスク因子なしの患者は25.3％、4つ以上の場合は71.3％であった（p＜0.001）。　全体で術後30日までに1,568例（1.1％）が死亡し、心合併症は1,196例（0.9％）に認められた。　傾向スコアをマッチさせた群では、β遮断薬の投与により死亡率が有意に低下した（相対リスク(RR)：0.73、95％信頼区間(CI)：0.65～0.83、p＜0.001、治療必要数(NNT)：241、95％CI：173～397）。　RCRIのリスク因子数で層別化すると、リスク因子が2つ以上の患者でβ遮断薬による死亡率の有意な低下が認められ、リスク因子数が増えるほど死亡抑制効果が高い傾向がみられた。リスク因子2つはRR：0.63（95％CI：0.50～0.80、p＜0.001）、NNT：105（同：69～212）、同3つではRR：0.54（同：0.39～0.73、p＜0.001）、NNT：41（同：28～80）、4つ以上ではRR：0.40（同：0.25～0.73、p＜0.001）、NNT：18（同：12～34）であった。ただし、この関連は非血管手術患者に限定された。　β遮断薬の投与は非致死的なQ波心筋梗塞または心停止も有意に抑制した（RR：0.67、95％CI：0.57～0.79、p＜0.001、NNT：339、95％CI：240～582）。この関連も非血管手術患者に限られた。　著者は、「ベースラインの心リスクが高い非心臓/非血管手術施行患者では、周術期早期のβ遮断薬投与により30日全死因死亡や心合併症の発生率が有意に低下した」とまとめ、「RCRIのリスク因子数の評価は周術期β遮断薬の使用の意思決定に有用な可能性があるが、これらの観察的知見の妥当性を検証するために、RCRIで低～中等度のリスクの患者を対象に周術期β遮断薬投与の多施設共同無作為化試験を行う必要がある」と指摘している。

　血管柄付き骨移植術（VBG）は、進行期のキーンベック病に対する治療法の一つであるが、この治療法の長期予後に関する報告はほとんどなかった。日本・京都府立医科大学講師の藤原浩芳氏らは、VBGを施行したキーンベック病患者を10年以上追跡し、長期予後は良好であることを報告した。The Journal of Hand Surgery誌2013年5月号（オンライン版2013年4月2日号）の掲載報告。キーンベック病予後の平均追跡期間は12年3ヵ月　本研究の目的は、Lichtman分類StageIIIのキーンベック病患者をVBG後10年追跡し、長期予後を評価することであった。　対象は、1996年から2001年の間にVBGを施行した進行期キーンベック病患者18例（Lichtman分類Stage III A 10例、Stage III B 8例）で、少なくとも10年間追跡調査した。　中手骨基部からの移植が11例、橈骨遠位部からの移植が7例であり、StageIII Bの8例のうち、5例に橈骨短縮術を、2例に有頭骨短縮術を併用した。　VBGを施行したキーンベック病患者の長期予後を評価した主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間は、12年3ヵ月であった。・治療成績はMayo Modified Wrist Scoreで、「excellent」8例、「good」7例、「fair」3例であった。・Stahl indexおよびcarpal height ratioは、血管柄付き骨移植術単独のStageIII A患者では改善しなかったが、短縮術を併用したStageIII B患者では、有意な改善が認められた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる

　中国疾病予防管理センター（CDC）・公衆衛生緊急センターのQun Li氏らは、2013年4月17日時点で入手できた新型鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス感染に関する情報を基に解析した疫学的特性についてまとめ、NEJM誌オンライン版2013年4月24日号に予備報告として発表した。その中で著者らは「H7N9ウイルス感染は中国内6地点で確認され、感染確認患者の多くが非常に重篤であった。疫学的な関連性はなかった」と述べたうえで、「ヒト-ヒト感染について2家族集団でルールアウトはできなかったが、7日間の疾患モニタリングで呼吸器症状を呈した患者の濃厚接触者（1.5％）からウイルスは検出されなかった」と報告している。H7N9感染者の疫学情報を分析、患者の濃厚接触者についても7日間モニタリング　新型鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス感染事例の疫学的特徴をまとめるためのフィールド調査は、H7N9感染が確認された症例（リアルタイムRT-PCR法、ウイルス分離、血清学的検査による）を対象とした。特定された患者の人口統計学的特性、曝露歴、病状変化の情報を入手した。　また、患者の濃厚接触者について7日間にわたり疾患症状についてモニタリングした。症状を発現した人には咽頭スワブを行い、H7N9ウイルスの有無をリアルタイムRT-PCR法にて調べた。入院81例の死亡率は21％、発症から死亡までの中央値は11日　3月25日以降4月17日現在までにH7N9ウイルス感染が確認されたのは82例であった（原因不明の肺炎による入院患者664例のうち）。症例患者は、平均年齢63歳（範囲：2～89）、男性が73％、84％が中心都市の住民だった。　症例が確認されたのは6地点で、上海市（確定31例、疑い1例）、浙江省（確定25）、江蘇省（確定20、疑い1）、安徽省（確定3）、河南省（確定2）、北京市（確定1）であった。　解析データを入手できた77例のうち、4例が鶏肉を扱う労働者であった。また77％（59例）が生きた動物との接触歴があり、そのうち鳥との接触歴があったのは76％（45例）だった。次いでイヌが20％（12例）、ブタは7％（4例）だった。　症例患者の発症から初診までの期間中央値は1日で、入院までは同4.5日だった。　入院例は、小児1例を除く81例で、そのうち4月17日現在、17例（21％）が死亡、発症から死亡までの期間中央値は11日であった。また、60例は予断の許さない状況が続いている。退院例は4例でいずれも症状が軽度であった。2家族集団のヒト-ヒト感染はルールアウトできず　家族集団の検討は4月17日現在、2行政区3家族で行われ、そのうち2家族のデータが解析可能であった。この2家族について、H7N9ウイルスのヒト-ヒト感染はルールアウトできなかった。　一方で、7日間の疾患モニタリングが完了したのは、患者の濃厚接触者1,689例のうち1,251例で、そのうち呼吸器症状の発症がみられたのは19例（1.5％）であったが、H7N9ウイルスは検出されなかった。

　双極性障害患者では自殺行動の頻度は高い。英国・オックスフォード大学ウォーンフォード病院のKate EA Saunders氏らは、双極性障害患者の自殺予防の臨床的評価と危機介入戦略を見直すため、これまでの研究成果の注目すべき所見を明確にし、今後の研究で重点を置くべき分野を特定するために文献レビューを行った。その結果、双極性障害患者の自殺行動の要因は多岐にわたり、患者に積極的に働きかける危機介入プラン作成とマネジメントが求められることを報告した。Bipolar Disorders誌オンライン版2013年4月9日号の掲載報告。　文献レビューは、PubMed、PsychINFOデータベースを介して、双極性障害患者の自殺行動のリスク因子およびマネジメントについて検討していた公表論文を検索して行われた。レビューは可能な限り、システマティックレビューを抽出した。　明確になった主な所見は以下のとおり。・自殺は通常、うつ状態の時期と関連しているが、混合状態の時期にも増大したリスクが続く。・すべての双極性障害患者は、自殺行動出現の際に取るべき行動を概説した最新の危機マネジメントプランを有するべきである。・タイムリーな臨床評価は、ハイリスク状態の特定を確実にするうえで基本となるものである。評価には精神状態検査、リスク因子の考察を含み、また自殺手段へのアクセス、徴候的な自殺前行動、保護因子などの問題も含むべきである。・薬物療法によるアプローチは、マネジメントの“頼みの綱”であり、急性症状における安全を確保するうえでも重要だが、自殺手段へのアクセス回避といった特異的な手段にはなりえない。・マネジメントにおける基本は、患者と家族の両者に対する臨床的サポートを強化すること、また他の医療機関とリスク情報を共有することである。・特異的な精神科治療は、危機の予防に有用な可能性はあるが、エビデンスは限られている。・以上のように、双極性障害の自殺行動の要因は多岐にわたり、積極的な危機介入プランとマネジメントが必要とされる。また、リスクにさらされている患者の評価において、問題の範囲を検討する必要がある。いずれにせよ双極性障害における自殺傾向を減じるための特異的な介入の有効性の評価は、優先すべき研究事項である。関連医療ニュース ・双極性障害患者の自殺企図、テストステロンレベルと相関 ・難治性双極性障害患者への併用療法は？ ・双極性障害、再入院を減らすには専門外来での治療が必要

解説

　リナグリプチン（商品名：トラゼンタ）について、経口糖尿病治療薬（OAD）の追加療法としての長期的な安全性・有効性を検証するため、京都大学の稲垣暢也氏らは多施設オープンラベル並行群間試験を実施した。Diabetes, Obesity and Metabolism誌オンライン版2013年4月8日付の掲載報告。　本試験（52週間、多施設、オープンラベル、並行群間）の対象は、2型糖尿病および血糖コントロール不良の日本人患者618例。ビグアナイド系薬、グリニド系薬、グリタゾン系薬、SU薬、αグルコシダーゼ阻害薬（A-GI）といったOADによる標準治療に対するリナグリプチン追加療法を評価した。試験開始から2週間後、SU群とA-GI群は追加療法としてリナグリプチン（1日1回5 mg）群またはメトホルミン（1日2～3回、最大2250 mg /日）群に無作為に振り分けられた。　他のOADを投与されている患者は、リナグリプチン追加療法（非無作為化）を施された。　主な結果は以下のとおり。結果：・全試験期間を通じて、標準治療にリナグリプチンを追加投与した患者（ベースラインHbA1c値7.86%～8.12%）では、HbA1c値は有意に減少した（－0.66％～－0.92％）。・A-GIまたはSU に追加投与した場合、HbA1c値の減少はリナグリプチン群とメトホルミン群で大差なかった。・有害事象はほとんどが軽度または中等度であり、その割合は全群間で近似していた。・低血糖イベントはSU群を除きほとんど見られなかった。・低血糖イベントの発生率は、追加療法にかかわらずA-GI群（リナグリプチン：1/61 vs メトホルミン：2/61）、およびSU群（17/124 vs 10/63）において、それぞれ近似していた。・すべての低血糖イベントのうち26例（5.8％）が、リナグリプチン投与群（非無作為化）で報告された。

　2013年4月23日（火）、日本イーライリリー株式会社開催のセミナーにて、近畿大学医学部奈良病院の宗圓 聰氏（整形外科・リウマチ科）と聖隷浜松病院の森　諭史氏（骨・関節外科）が、原発性骨粗鬆症の診断基準ならびに椎体骨折評価基準の改訂がもたらす積極的な診断・治療の広がりと、臨床に潜む「かくれ骨粗鬆症」の実態について語った。　講演の中で、宗圓氏は「新たな診断基準を知ってもらうことで、自覚症状のない『かくれ骨粗鬆症』への積極的な治療介入につながれば」と期待を述べた。以下、内容を記載する。痛みを伴わない場合も・・・骨粗鬆症の脊椎骨折　わが国の骨粗鬆症の患者数は推計1,280万人だが、治療を受けている患者さんは200万人にとどまっている。要因として、骨粗鬆症と診断されていない「かくれ骨粗鬆症」の存在が考えられている。なぜ、診断されないのか。一つには、骨粗鬆症の脊椎骨折には痛みがなく、変形が進行する例が多いことが考えられている。実際、痛みを伴う骨折は全体の3分の1にすぎないとの報告もある。このため、背骨の骨折により円背の状態になっていても、痛みを伴わないため、いわゆる「老化」と判断されて、放置されている可能性がある。1～2回目の骨折を防ぐことを目標に治療介入を　しかし椎体骨折は1度起こると、2回目以降の骨折リスクが高まるとの報告もあり、いわゆる「骨折ドミノ」の状態を助長してしまう。また大腿骨近位部骨折や椎体骨折は死亡率を増加させるとの報告もある。このことから、骨折に至る前の骨密度が下がってきた時点から介入し、最初の骨折を防ぐことが重要といえる。しかし、現実的には、まだ骨折を起こしていない方への治療介入は難しい。そこで、一旦骨折を起こした人が次の骨折を防ぐことを目標に診断、治療を行うことが望ましい。原発性骨粗鬆症の診断基準：改訂のポイント　こうした背景から診断基準の改訂が行われ、「原発性骨粗鬆症の診断基準 2012年度改訂版」が作成された。旧診断基準では、WHOとの整合性がとれていないという問題点のほか、脆弱性骨折がある場合でも骨密度を測定し低骨量（骨密度がYAM※の80％未満、あるいは脊椎X線像で骨粗鬆化がある場合）であることを確認する必要がある、といった治療介入までのハードルがあった。※YAM：Young Adalt Mean若年成人平均値（20～44歳）　今回の改訂により、すべての脆弱性骨折が対象ではないものの、とくにリスクとなる椎体骨折または大腿骨近位部骨折がある場合は骨密度と無関係に診断ができるようになった（※その他の部位の脆弱性骨折については骨密度のしばりあり）。これにより、椎体もしくは大腿部の骨折があれば薬物治療を行ってもよいことになり、治療介入の可能性が広がったといえる。椎体骨折評価基準も改訂　さらに椎体骨折評価基準の改訂によって、多くの診療科で共通に使える尺度が導入された。具体的には、椎体変形をX線画像で判定する際に、椎体の形のみから骨折のグレードを判定するSQ法（semi-quantitative method）の導入がある。計測が必要な従来のQM法（quantitative method）より簡便なことから、実臨床での有用性も高い。またMRIによる診断も付記された。これにより椎体骨折の評価がより簡便になったといえる。体型変化や患者の症状にも注意を　ただし、すべての患者に検査を行うわけにはいかないとの指摘もある。自覚症状がないため診断は難しいが、閉経後女性や50歳以上の男性で、短期間で円背などの体型変化がある、－2～3cmの身長低下がみられる、といった場合には「かくれ骨粗鬆症」を疑ってみてもよいだろう。また、円背に伴って逆流性食道炎の症状を訴えるケースも多いので、参考にしていただきたい。まとめ　講演後、森氏から「今回の改訂内容を、内科や婦人科といった『かくれ骨粗鬆症』を診る可能性のある多くの医師に知ってほしい」といったコメントがあった。整形外科に来院した時にはすでに骨粗鬆症が進行し、処置が困難なケースもあるという。新たな診断基準が広く普及し、患者が健康的な生活を送る機会が増えることを期待したい。

　妊娠中の母体における血中ビタミンD値と、その子どもの9～10歳時の骨塩量との関連について大規模集団における検討の結果、有意な関連は認められなかったことが報告された。英国・ブリストル大学のDebbie A Lawlor氏らが、約4,000組の母子について行った前向き調査「エイボン縦断試験」の結果で、Lancet誌オンライン版2013年3月19日号で発表した。これまでの研究で、妊婦の最大70％がビタミンD不足または欠乏していることが明らかとなっており、また小規模研究において妊婦のビタミンD値が子どもの骨塩量を規定することが示唆され、もしそれが真実であれば重大な公衆衛生上の問題になると危惧されていたという。母親の血中25(OH)D濃度によって3群に分類、子どもの骨塩量との関連を分析　研究グループは3,960組の母子（主としてヨーロッパ出身）について縦断的研究を行い、母親の妊娠中の血中25ヒドロキシビタミンD（25(OH)D濃度と、子どもの骨塩量について、その関係を分析した。　母親の血中25(OH)D濃度は、50.00nmol/L超の場合は十分とし、27.50～49.99nmol/Lを不十分、27.50nmol/L未満を欠乏とした。子どもについては、9～10歳時に二重エネルギーX線吸収測定法（DXA法）にて、頭部を除く全身および脊椎部の骨塩量を測定した。妊娠第3期の測定値を含め、母親の血中25(OH)D濃度と子どもの骨塩量は無関係　被験者のうち全身骨塩量を測定した子どもは3,960人、脊椎部骨塩量を測定したのは3,196人だった。測定時の子どもの平均年齢は9.9歳だった。　母親のうち、血中25(OH)D濃度が十分だったのは2,644人（77％）、不十分だったのは1,096人（28％）、欠乏していたのは220人（6％）だった。　一方で子どもの骨塩量は、母親の血中25(OH)D濃度が十分な群と、不十分・欠乏群との間で有意差は認められなかった。　また子どもの骨塩量は、妊娠第3期の血中25(OH)D濃度との間でも、有意な関連は認められなかった。

　男性において、高い尿酸値がパーキンソン病の進行を遅らせる可能性があることが、中国・浙江大学のChunhong Shen氏らの報告によって示唆された。しかしながら、今後も詳細な調査が必要であると指摘している。The Canadian journal of neurological sciences誌2013年1月号の掲載報告。　尿酸の抗酸化作用が、パーキンソン病の進行を遅らせる可能性がある。その仮定のもと、尿酸値とパーキンソン病のリスクの関連について調査した。　本研究はメタ解析。Pubmed、ISI Web of Science、EMBASEからパーキンソン病のリスクと尿酸値について報告されている文献を検索し、6つの研究を対象とした。対象患者は、計33,185人（男性：20,641人、女性：12,544人）。メタ解析には固定効果モデルまたはランダム効果モデルを用い、さらに性別による影響についても評価した。　結果は以下のとおり。・高い尿酸値を示した患者群では、パーキンソン病の発症リスクが33%減少していることが認められた。（相対リスク[RR]:0.67、 95%信頼区間[CI]:0.50～0.91）・性別の影響をみたサブ解析では、パーキンソン病に対する尿酸の抑制的な作用は、男性において統計的に有意であることが認められた（[RR]:0.60、[CI]:0.40～0.90）。しかしながら、女性では有意とは言えなかった。・さらに11,795人において、尿酸値が高ければ高いほどパーキンソン病の発症リスクが減少していることが示された（[RR]:0.77、[CI]:0.68～0.88）。・また、高い尿酸値がパーキンソン病の進行を遅らせる可能性があることも示唆された（[RR]:0.56、[CI]:0.43～0.72）。

　未治療の慢性C型肝炎ウイルス（HCV）感染患者の治療において、新規ヌクレオチドポリメラーゼ阻害薬ソホスブビルを標準治療であるペグインターフェロンアルファ2a＋リバビリン療法に追加すると有効性が改善され、ソホスブビル＋リバビリン療法の効果は標準治療に対し非劣性であることが、米国テキサス大学健康科学センターのEric Lawitz氏らの検討で示された。慢性HCV感染患者は世界で約1億7,000万人に及び、年間35万人以上がHCVに起因する肝疾患で死亡しているという。ソホスブビルは、第II相試験で未治療の遺伝子型1、2、3型の慢性HCV感染患者に対する有効性が確認されている。NEJM誌オンライン版2013年4月23日号掲載の報告。遺伝子型別の2つの第3相試験で評価　研究グループは、未治療の慢性C型肝炎患者に対するソホスブビル（SOF）の有用性を評価する2つの第3相試験（FISSION試験、NEUTRINO試験）を実施した。　NEUTRINO試験は、遺伝子型1、4、5、6型のHCV感染患者（98％が1と4型）を対象にSOFとペグインターフェロンアルファ2a（PEG）＋リバビリン（RBV）の併用療法（治療期間12週）の評価を行う非盲検単群試験。2012年6月～8月までに米国の56施設から327例（平均年齢52歳、男性64％）が登録された。　FISSION試験は、遺伝子型2、3型のHCV感染患者を対象にSOF+RBV療法（治療期間12週）とPEG＋RBV療法（治療期間24週）を比較する非盲検無作為化非劣性試験。2011年12月～2012年5月までに6ヵ国（米国、オーストラリア、ニュージーランド、イタリア、スウェーデン、オランダ）97施設から499例［SOF+RBV群：256例（平均年齢48歳、男性67％）、PEG＋RBV群243例（48歳、64％）］が登録された。　両試験とも、主要評価項目は治療終了12週後の持続的なウイルス学的著効（SVR）とした。3剤併用でSVRが90％に、3型には3剤併用が有用な可能性も　NEUTRINO試験におけるSOF＋PEG+RBV療法の治療終了後12週のSVRは90％（95％信頼区間[CI]：87～93）であった。以前の試験で得られた調整済みSVRは60％であり、今回のほうが有効性が有意に優れた（p＜0.001）。　FISSION試験では、SVRは両群ともに67％であった。層別因子で調整後の両群のSVRの絶対差は0.3ポイント（95％CI：－7.5～8.0）で、SOF+RBV群で良好な傾向を認めた。　補足的な解析でSOF＋RBV群のPEG＋RBV群に対する非劣性が確認された（p＜0.001）。SOF＋RBV群では、3型のSVRが56％と、2型の97％に比べ不良であった。　治療期間中の重篤な有害事象は、SOF＋PEG＋RBV群が1％（4例）、SOF＋RBV群が3％（7例）、PEG＋RBV群は1％（3例）に認められた。有害事象による治療中止率はそれぞれ2％（5例）、1％（3例）、11％（26例）だった。　SOF＋RBV群は、PEGを含む群に比べ全般的に有害事象の頻度が低く、とくに疲労感、頭痛、悪心、不眠、貧血が少なく、好中球減少は1例もみられなかった。　著者は、「SOF＋PEG+RBV療法による12週の治療は、主に1型と4型から成るHCV感染患者群で90％という高いSVRを示し、2型と3型のHCV感染患者群ではSOF＋RBV療法とPEG＋RBV療法の非劣性が確認された」とまとめ、「SOF＋RBV療法では3型HCV感染患者のSVRが低かったが、これらの患者は治療期間を延長するか、SOF＋PEG＋RBV療法を行うことでSVRが改善する可能性がある」と指摘している。

　統合失調症治療では、一般的にさまざまな薬理作用を有する薬剤を組み合わせた治療が行われている。ドイツ・ミュンヘン工科大学のMarkus Dold氏らは、抗精神病薬にベンゾジアゼピン系薬剤を追加投与した際の有用性をメタ解析により評価した。European neuropsychopharmacology誌オンライン版2013年4月17日号の報告。　対象は、単剤治療を行っていた統合失調症患者および統合失調症様症状を有する患者。ベンゾジアゼピンによる併用療法群とコントロール群を比較した1週間以上の無作為化比較試験（RCT）を、コクラン統合失調症グループの研究データベース（2011年2月まで）とPubmed／Medline（2012年7月まで）を用い検索した。研究の選択とデータ抽出は少なくとも2名の評価者が独立して行った。主要評価項目は治療反応とし、副次的評価項目はPANSSスコア、不安症状、何らかの理由による治療中止、無効例、有害事象とした。ランダム効果モデルを用いてリスク比（RRs）と95％CI、number-needed-to-treat/harm（NNT／H）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・16件のRCTより、1,045例の対象患者が抽出された。・ベンゾジアゼピン併用療法は、治療反応と有意な関係が認められなかった（6RCT、511例、RR：0.97、95％CI：0.77～1.22）。・ベンゾジアゼピンによる補助療法は、治療中止率の面からはおおむね良好な忍容性を示したが、めまい（3RCT、190例、RR：2.58、95%CI：1.08～6.15）と傾眠（2RCT、118例、RR：3.30、95%CI：1.04～10.40）が認められた。・統合失調症患者に対するベンゾジアゼピン追加投与は、抗精神病薬の有効性向上の根拠となりえなかった。そのため、ベンゾジアゼピンの中長期的な使用は避け、鎮静が必要な急性期患者に対し超短期間の使用にとどめるべきである。関連医療ニュース ・ベンゾジアゼピン系薬物による認知障害、α1GABAA受容体活性が関与の可能性 ・非定型抗精神病薬治療、忍容性の差を検証 ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！

　オランダ・エラスムス大学医療センターのC. Holterhues氏らは、1991～2010年のオランダのメラノーマ登録患者のデータを解析した結果、オランダ社会においてメラノーマが重大な疾患負荷となっていることを報告した。疾患負荷は、疾患による健康損失や死亡を表すが、これまで一般集団におけるメラノーマについて十分に研究されていなかったという。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年3月29日号の掲載報告。　研究グループは、1991～2010年の間のオランダがんレジストリ登録者のうちメラノーマ全患者の年齢・性特異的発生率データを入手し、オランダ統計局からメラノーマの特異的死亡率と平均余命のデータを入手した。世界保健機関（WHO）のDISMODソフトウエアを用いてメラノーマの発症期間を算出し、オランダ身体障害度、メラノーマの発生率と死亡率、寿命を用いて、障害生存年数（YLD）と損失生存年数（YLL）を算出した。またYLDとYLLを加味した障害調整生存年数（DALY）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・メラノーマの世界標準発生率は、男女とも20年間で2倍以上増大していた。男性は、1991年の住民10万人当たり7.1人から2010年は17.0人に、女性は同9.4人から19.8人へと増大していた。・メラノーマの社会的負担も急速に増大していた。男性のYLDは4,795（1991～1994年）から1万2,441（2007～2010年）に、女性は同7,513から1万6,544に増大していた。・2007～2010年のメラノーマによる総YLLは男性3万651、女性2万6,244であった。1991～1994年当時の同値はそれぞれ1万7,238、1万6,900であった。・DALYは男性では96％増加し、2万2,033（1991～1994年）から4万3,092（2007～2010年）となっていた。女性では75％の増加で、同2万4,475から4万2,788となっていた。

食塩摂取と高血圧とは、いわば切っても切れない関係にある。　薬剤による降圧療法は日常的に行われているが、各国の高血圧診療ガイドラインでは、薬物療法に先行する生活習慣の改善(life style modification)、なかでも『減塩』の履行・遵守を強く勧めている。高血圧診療における、生活習慣の改善の代名詞が『減塩』であり、日本高血圧学会でも学会をあげて『減塩』に取り組んでいる。たとえば、例年開催される学会のランチは減塩弁当であり、また昨年初めて行われた減塩サミットの共催に名を連ねた。　本論文は、こうした『減塩』の価値を、改めて再確認する内容をSystematic Review・メタ解析の手法を用いて報告している。いまさらとも言われかねない『減塩』の価値を検討し、証明する試みがなされ、BMJに発表された背景には、2011年に相前後してJAMAに発表された2本の論文で、『減塩パラドックス』、すなわち過度の減塩が心血管イベントを増加させる可能性が報告されたことが強く影響している1), 2)。これらの論文では、減塩が心血管イベントの抑制につながらない根拠として、減塩によるレニン・アンジオテンシン系の活性化や、交感神経系の活性化、脂質異常の悪化の可能性があげられている。　これらの論文は、JAMAに掲載されると瞬く間に反論、疑義が寄せられ、議論の的となった3)～11)。反論の中核となった論点は、食塩摂取量の推定方法 (標準的な24時間蓄尿サンプルによる推定ではなく、single urine sampleによる推定に基づいている)、データ採集の方法（数年間の隔たりがあるコホートについて解析をしており、データ採集時期に重大な差がある）であり、誤った手法によって収集されたデータが、誤った結論を導いた可能性が指摘されている。　著者らは、改めて厳格な選定基準のもと選定した研究成果に対して、Systematic Review・メタ解析を行った。その結果は、従来通り『減塩』の有効性を支持するものであり、世界的・公衆衛生学的な取り組みの修正を迫るものではなかった。CKDの評価項目にも採用されているsingle urine sampleによる簡便な評価法は、疾病についての啓蒙や、さまざまなコストの軽減、データ収集の容易さをもたらすメリットがある。しかし、このような簡便さによって、科学的な評価に耐えるデータ収集が損なわれている可能性があることを見過ごしてはいけない。ポストホック解析や、観察研究による問題提起は重要であるが、科学に求められていることは、普遍的な真実の解明であることを忘れてはならないのではないか。参考文献1) Stolarz-Skrzypek K, et al. JAMA. 2011; 305: 1777-1785.2) O'Donnell MJ, et al. JAMA. 2011; 306: 2229-2238.3) Aleksandrova K, et al. JAMA. 2011; 306:1083.4) Bochud M, et al. JAMA. 2011; 306: 1084.5) Cook NR. JAMA. 2011; 306: 1085.6) de Abreu-Silva EO, et al. JAMA. 2011; 306: 1085-1086.7) He FJ, Appel LJ, et al. Kidney Int. 2011; 80: 696-698.8) Labarthe DR, et al. JAMA. 2011; 306: 1084-1085.9) Rebholz CM, et al. JAMA. 2011; 306: 1083-1084.10) Whelton PK. JAMA. 2011; 306: 2262-2264.11) Mann S. JAMA. 2012; 307: 1138-1139.

　イタリア・ジェノア大学のSilvia Morbelli氏らは、アルツハイマー病（AD）患者の前駆期（prodromal）における学歴別の脳代謝状態を検討した。その結果、高学歴の患者では神経の温存あるいは代償性の神経ネットワークの存在を背景に、より良好な疾患への対処が望める可能性を示唆した。Journal of Nuclear Medicine誌オンライン版2013年4月16日号の掲載報告。　研究グループは、高学歴の前駆期AD患者における、神経変性の認知予備能（resilience）に基づく代謝を検討することを目的とした。対象は、健忘型軽度認知障害患者（後にADへと移行）64例と、対照90例で、脳18F-FDG PETを施行し、両グループ被験者を低学歴群（対照42例、前駆期AD 36例）と高学歴群（同：48例、28例）に分けた。まず、教育状況をマッチさせた患者および対照において脳代謝を比較し、次に前駆期AD集団の高学歴群と低学歴群の代謝を比較した。また両群の比較により、高い教育状況と関連する代謝の抑制および代償の領域を特定した。さらに、その有意な抑制ならびに代償を示す部位を、関心領域（ROI）法を用いて測定し、脳内部位相関分析を行い代謝の連携（ネットワーク）を調べた。すべての解析は、SPM8［ピークレベル時非補正のp＜0.001、クラスターレベル時偽発見率補正（年齢、性別、MMSEスコア、中核症状）のp＜0.05］により実施した。　主な結果は以下のとおり。・高学歴前駆期AD患者は、左下側頭回、中側頭回、左中後頭回において、低学歴前駆期AD患者に比べ、重篤な低代謝を認めた（ROI抑制）。・一方で右下側頭回、中側頭回、上前頭回においては、相対的に代謝亢進を認めた（ROI代償）。・代償領域は、主に右背外側前頭前皮質（DLFC）に一致し、高学歴前駆期AD患者においては、両半球のいくつかの皮質領域（前頭側頭皮質、海馬傍回、楔前部）と代謝との間に幅広い相関がみられた。一方で低学歴前駆期AD患者ではみられなかった。・これらの代謝との関連が、生理的ネットワークまたは代替ネットワーク、あるいはこれら2つの組み合わせにおいてもみられるか否かを明らかにするため、高学歴対照（神経温存）においても同様のDLFC代謝連携の解析を行った。・その結果、右DLFCの関連部位は、高学歴前駆期AD患者と一部重複していたが、広範囲には渡らなかった。・以上より、高学歴前駆期AD患者は、神経変性の認知予備能のみならず右DLFCにおいて重要な役割を果たしている代償性の神経ネットワークを背景に、より良好な疾患への対処が望めると考えられた。関連医療ニュース ・認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 ・日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは？ ・抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？