第21回「嘔気・嘔吐」第22回「下痢」第23回「便秘」第24回「吐血・メレナ・下血」 第21回「嘔気・嘔吐」非常に日常的で小児から高齢者まで年齢層も様々な消化器疾患は、幅広い知識と対応が求められますので、しっかり学習しましょう。 今回のテーマは「嘔気・嘔吐」。誰もが自己体験、臨床経験しているでしょう。しかし、ありふれた症候なので、診断も治療も難しくない…と思い込んでいないでしょうか。また嘔気・嘔吐=消化器疾患と単純に考えたり、治療は制吐剤と決めつけてはいないでしょうか。それでは思わぬ落とし穴にはまる事があります。先ずは嘔気・嘔吐を起こす脳のメカニズムを押さえ、嘔気・嘔吐のなかに隠れた怖い疾患やアプローチ法、身体所見や検査のポイントなどを習得してください。第22回「下痢」下痢は、日常診療でも救急外来でも非常によくみる症状です。その多くは感染性胃腸炎で、通常は下痢の原因となる感染起因菌の排出などで自然に治癒しますが、高齢者や小児の場合は命取りになる事もあるので要注意です。また、食中毒などの場合には医師がなすべき義務も発生しますから、感染性胃腸炎の鑑別診断や急性下痢へのアプローチ法、食中毒時の対処法についてしっかり学習しましょう。 「下痢に抗菌薬を投与するか否か」「抗菌薬を投与すべき、すべきでない下痢の見分け方」「投与する場合はどんな抗菌薬を使用すべきか」「抗菌薬使用の際の注意点」「止瀉薬の投与方法」など、問診や身体診察のポイントを含めて詳しく解説します。第23回「便秘」便秘は、老若男女を問わず例え基礎疾患がなく健康な人でも起こるものです。実際に入院加療中や長期臥床で過ごす高齢者、小児の急性腹症、若い女性の腹痛のほとんどが便秘症といっても過言ではありません。しかし中にはイレウスや尿管結石と鑑別が難しいほどの激しい腹痛をきたしたり、働き盛りの中高年男性で急増している大腸癌の症状として現れることもあります。だからこそ便秘の正しい知識を身につけて診断・治療することはとても大切です。 「便秘を正しく治療できれば世の中が良くなる」と提言する講師の田中先生。問診や身体診察のポイント、画像検査を行う際の注意点、そして診断のポイントと治療の進め方などをしっかり学習していきます。便秘をスッキリ、世の中を良くしてゆきましょう!第24回「吐血・メレナ・下血」「吐血・メレナ・下血」は、これまでに学んだ嘔気・嘔吐や便秘、下痢などの消化器症候と比して決してマイナーな症候ではありません。にも関わらず、意外と学習する機会がないかもしれませんので、この機会にぜひしっかり習得してください。 吐血や下血は、ほとんどの場合において上部、もしくは下部消化管からの出血が原因ですから鑑別疾患はかなり限られており、さほど難しくはありません。ただし貧血やショックなどをきたす場合があるため、血圧などのバイタル・サインに気を配る必要があります。検査や治療で何をすべきか、各々へのアプローチ法などについて詳しく解説します。

第7回「華燭の罠」第8回「仕組まれた幸福」第9回「似顔絵の告白」 第7回「華燭の罠」専門用語は、「難しくてよくわからない」というイメージがつきやすいものです。しかし、専門用語を使うから高度なものであるということではなく、あくまでもその意味を知ることが重要なのです。今回は『清熱』という言葉を取り上げます。登場する生薬は清熱の剤として重要な「黄連」、「黄ゴン」、「黄柏」、「山梔子」。それぞれの得意なアクション、適応を探ってみると、結果としてそれらが配される処方の目的がより本質的に理解できるのです。第8回「仕組まれた幸福」「幸福」は全ての人の願い、だから誰しもそれを求めて生きています。ある意味では永遠の商品ともなり得ることを忘れてはなりません。また、「健康」という願望は、生きてゆく上で最も基本的な、全ての人にとって大事なものです。「病気にならないために」「不快な症状を取り去るために」ということは確かに重要で、医療の根本的な存在価値を証明するものです。しかし、時としてその範疇を通り越して別の願望へと繋がってゆくことがあります。その時、健康は「商品」として扱われてゆくのも事実です。第9回「似顔絵の告白」世の中には似ているけれど違うもの、見た目はそっくりなのに反対の性質を持つものが存在します。生薬についても同じことが言えます。同じ名前の生薬でも加えられる加工(修治)によって全く異なる性質を持つことになる場合があるのです。天日に干したり、湯通ししたり、熱を加えたり、生薬に加工を施すことを「修治」と言います。その目的は、毒性を消すためや作用を増強するため、時には薬能を変えるためだったりします。

第1回「超単純!膠原病診療(前編)」第2回「超単純!膠原病診療(後編)」第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています 第1回「超単純!膠原病診療(前編)」膠原病というと、「自分には関係がない」とか、「面倒だな」などと思っていないでしょうか。しかし、不明熱や関節炎のみならず、ちょっとした日常の血液検査異常、腰痛、痒くない皮疹から不定愁訴と疑われる症例まで、あらゆるところに膠原病は隠れているため、いつ出合ってもおかしくありません。そこで、膠原病20種類以上をまず整理します。第1回は、膠原病全体を、抗核抗体関連膠原病、血管炎、脊椎炎関連疾患に大きく分け、抗核抗体をいつオーダーし、どのように判断すべきかといった点から臨床的に役立つ方法で解説します。これまで何度読んでも頭に残らなかった膠原病をマスターしましょう!第2回「超単純!膠原病診療(後編)」後編は、膠原病全体を病態生理の観点から整理します。膠原病のそれぞれの核となる主役を知れば、診断も治療も自然と見えてきます。例えば「膠原病」とひとくくりに病態を考えるのではなく、SLEはB細胞、筋炎はT細胞、ANCA関連血管炎は好中球とマクロファージ、ベーチェットは好中球、全身性硬化症は筋線維芽細胞と大まかに分けてみます。そうすると、膠原病だからといって、安易に全身性硬化症にはステロイドを使ってはいけないことが自然と感覚的にわかります。そして、血管炎についても超単純化してお送りします。その症状は血管が破れる(出血)か潰れる(虚血)かのいずれかですが、次に、それがどの大きさの血管で起こっているのかが分かれば診断は簡単です。次回からの実践編に備えて、しっかり基本を理解しておきましょう!第3回「膠原病を見逃さない日常診療」〜患者さんの100人に1人は膠原病を持っています少なくとも100人に1人の疾患者に潜んでいるといわれる膠原病。しかし多くの場合は、複数の医療機関を経てから、数ヵ月、数年かかってようやく診断されている実状があります。膠原病に詳しい医師が赴任した途端に、一般内科外来で膠原病の診断が数倍に増えたというのは、決して患者が急に増えたわけではなく、何年も見逃されていただけに過ぎないのです。腎臓が悪くなったり、肺高血圧が進んだりしてから診断をつけるのでは遅すぎます。第3回では、日常診療で行う問診や一般的な血液検査で、膠原病を見逃さないコツをマスターしていただきます。先ずは、血算と白血球分画、血沈、CRPから始めます。

第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」第6回「ステロイドの使い方」 第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」内科疾患と思われる患者さんが関節を痛がっているような場合、診断の大きな鍵になります。診断がつかない患者さんがいるときは、もう一度関節炎がないか診察してみましょう。関節炎を主体とする疾患の鑑別はもちろん、全身症状の一部として関節炎が起こっているときに、単関節炎か多関節炎か、急性か慢性か、この4つに分けるだけで簡単に鑑別診断を絞ることができます。まずは、高齢者に多く見落とされやすい関節疾患をとりあげ、そのあとは典型的な急性単関節炎、急性多関節炎、慢性単関節炎、慢性多関節炎の診断を実践します。それぞれにつき、たった数個の鑑別診断をしっかり理解しておけば、“関節さえあれば診断がつく”ようになります。第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」一般的な内科疾患に見られる関節所見に関して、あなたは自信を持って診断できていますか?関節症状は、膠原病の診断の手がかりになることが多いのですが、実は内分泌、代謝疾患、消化器疾患などと関連している場合もたくさんあります。日常診療では鑑別診断をいきなり膠原病に絞るのではなく、糖尿病、甲状腺疾患に多く見られる関節症状のポイントをしっかりおさえておくことが重要です。今回は、実際の症例を取り上げながら、糖尿病に見られる9つの関節関連所見と、甲状腺関連、炎症性腸炎、皮膚科疾患関連関節炎、腫瘍関連関節炎など、具体的な診断のコツと考え方を解説します。第6回「ステロイドの使い方」今回は、「全身性ステロイド」を投与することのある方すべてに関係する内容をまとめてお届けします。同じ量でも、1日1回/分割/隔日投与を、効果/副作用/病態ごとにどう使い分けるか。また、パルスステロイド療法の適応、異なるステロイド剤の使い分け、ステロイド投与時の注意点から、減量の考え方と減量法など、エビデンスと経験のどちらかだけでは割り切れない部分を、実地臨床で役立つ具体例を用いて解説します。また、ステロイドの副作用はたくさんありますが、同時期にすべて発現するわけではありません。投与期間ごとに押さえておきたいのが、投与前スクリーニングと投与中モニタリングです。そして副作用対策のルーチンをまとめておくことで、思わぬ落とし穴を回避できるでしょう。

第10回「消された記憶」第11回「ルージュの呪縛」第12回「寡黙な案内人」 第10回「消された記憶」「認識する」とはどういうことか、それは目の前の物事を予め用意されたメンタル・イメージ(心像)と照らし合わせることで行われます。過去に様々な情報の中から蓄積されたイメージをもとにその対象を認識するのです。私たちはあらゆるものの判断を心像で行ないます。しかしその大事な情報が常に正確に均質に伝えられているとは限りません。予め用意されたイメージが誤ったものなら、当然認識も誤ります。生薬についても然り、事前に与えらたイメージが正しくなければその薬能を正しく認識することは出来ません。第11回「ルージュの呪縛」ルージュ、言わずと知れた「口紅」のことです。しかし、rougeはフランス語で本当は「赤」という意味です。東洋医学における四診「望聞問切」、その第一歩である「望診」においても唇の色の観察は重要で、誰でも簡単に始めることが出来る診察方法です。しかし…、ルージュというものがあるくらいですから、時には見誤ることもあるでしょう。さて、そもそも四診と呼ばれる診察方法、どうして四つの手段が用意されているのか。もちろん「ひとつだけでは判断を誤ることがあるから」に違いありませんが、それではなぜ望・聞・問・切の順番なのでしょうか。東洋医学の診察方法が西洋医学のそれと異なることだけに気をとられてはなりません。大切なことは「それがどんな意味をもつのか」という点であり、「なぜその順番なのか」を考えることが重要なのです。第12回「寡黙な案内人」生薬の重ね合わせにより目的を達成しようとする漢方薬。配合される一つひとつの生薬にはそれぞれ薬能と薬性があり、その合算が処方全体の適応を決めることはどの処方においても共通の原理です。そして、そこには集合体である処方の方向性を決定する上で重要な鍵を握る(周りの協力を得ながら先導するいわば案内人のような)生薬があります。第12回はジャンルを超えて活躍する生薬のひとつ、「芍薬」にスポットをあてます。この芍薬が、それぞれの処方においてどのような薬能を期待され配合されているのか、あるいはなぜ配合されないのか、配合されない理由は何か。その意味についてじっくりと考えていきます。

第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」 第7回「実践!ステロイドの有害事象対策」「ステロイドの副作用を10個挙げなさい」。指導医がよくする質問のひとつですが、大切なのは副作用を予防するための適切な対策を取ることです。そのためには、どの副作用がいつ出現しやすいかを理解すること、そして有害事象に対する検査を適切に行い、検査値を正しく解釈することが必要です。 今回は、一歩進んだ骨粗鬆症対策として、実際のDXA(二重エネルギーX線吸収法)の読み方のコツに加え、消化器、心臓血管、免疫、眼、皮膚、内分泌・代謝、精神神経、皮膚の副作用に関して、実践的な視点から解説します。 本当は防げたかもしれないステロイドの有害事象で後悔しないために、ルーチン対策をもう一度しっかりと押さえておきましょう!第8回「大胆解説!欧州リウマチ学会SLE診療指針」自己免疫疾患は、膠原病のみならず、消化器内科、内分泌科、神経内科など多くの診療科で見受けられます。全身型自己免疫疾患の代表であるSLEの病態をしっかり把握することによって、臓器別自己免疫疾患に関しても理解を深められます。 今回は、臨床医が知っておくと役立つ免疫系の仕組みを、豊富な図とともに解説。そして、SLEの症例を用いながら、2008年に出された欧州リウマチ学会のSLE診療指針に沿って詳しく見ていきます。 これまでは断片的に理解されがちだった臨床免疫を、明快で二度と忘れないビジュアル免疫学としてマスターしましょう!また、ループス腎炎を例に、臨床医として即役立つ腎臓疾患の考え方について、単純化した図解でお届けします。第9回「手で診断!日常診療で膠原病を見逃すな」手を見て診断をつけられる膠原病は実はたくさんあります。爪周囲紅斑、爪床毛細血管異常、爪上皮延長、ゴットロン徴候、強皮などは、臨床症状と組み合わせれば特異度の高い所見となります。皮膚筋炎、全身性硬化症は決して珍しい疾患ではないのです。 また早期診断で、間質性肺炎、肺動脈性肺高血圧症を発見し、早期治療できれば予後が改善します。特発性と思われていた間質性肺炎が治療に反応の良い膠原病肺であったり、年のせいだと思っていた息切れが肺高血圧症であったり。有効な治療が確立した現在では、早期診断は患者さんのQOLに大きく影響します。 「何かおかしい」と思った時は、“絨毯爆撃検査”をする前に身体所見で検査前確率をアップさせましょう

第13回「足されたダイアル」第14回「合鍵の証言」第15回「光と影」第16回「二つの顔」 第13回「足されたダイアル」漢方処方における生薬配合を決めてゆく過程で、そこに加えられる生薬が選ばれ決定される理由は、「治したい問題点として○○があり、それに対応する生薬が△△、だから××を加えた」が基本的な理由です。そして、副作用が出そうな生薬を使う場合には、またそれを防ぐための生薬を配合するのです。それでは、「全ての病態に対応する生薬を全て配合した処方」というものがあると仮定して、「万能薬」と成り得るのか。残念ながらそうではありません。適応となるのは「その全ての病態を抱えている人」が正解であるはずです。漢方処方は複数の生薬からなる既成のセットです。患者に処方を選ぶ場合、セットのなかに「必ずしも必要とされない生薬が配合されることがある」ことは容易に想像されます。その時、それを是とするか否か判断しなければなりません。複合剤を用いるなら複合剤を用いるための思考が必要です。漢方処方が生薬を用いた複合剤であることを忘れ、単純に病名に処方を対応させようとすることの限界がここにもあるのです。第14回 「合鍵の証言」漢方治療の特徴を表現するものとして「鍵と鍵穴」という言葉を用いることがあります。それは具体的に何と何を指すのでしょうか。仮に、「漢方処方とその適応となる患者」を指すとすると、漢方治療があまり普遍的な治療ではないという結論を導き出すことになってしまいます。なぜなら、漢方薬は生薬配合もその率も決められた“約束処方”であり、患者ごとに毎回ぴったり「鍵と鍵穴」が成立するとは限らないからです。漢方処方を用いた治療とは、既製の生薬セットの中から最も合目的的なものを選び出す作業のことです。それは、少しずつ異なった事情を抱えた患者に、共通する「合鍵」を探すのと同じこと。したがって、漢方治療が個の医療だ、とは言えないのです。それではいったい何と何が「鍵と鍵穴」の関係なのでしょう。第15回「光と影」「陰陽」という概念があります。漢方治療の場でも、この「陰陽」という用語を用いたり、「陰陽五行説」と呼ばれる定理のような考え方が紹介されたりしますが、これに関する本などをご覧になった方は、難解な印象を持たれたのではないでしょうか。しかし東洋医学の用語や概念というものは、おしなべて古代人たちが日常生活や日々の営みの中に見つけたヒントであり、物事を説明するための術なのです。本来ならば、誰にでも理解できる内容であるはずです。「陰陽」も同じこと、決して理解できないものではありません。また「陰陽」が医学に限った概念ではないということを認識しなければなりません。現代社会を見渡しても、何かが一方に傾き過ぎて混乱が生じたり、それを是正するために反対に行き過ぎてしまったり。物事にはバランスが重要であることの例は日常のなかにいくらでも見つけることができます。東洋医学における陰陽、それは人と自然との調和というバランス、個にとって自分自身の中におけるバランス、その重要性を表現したものなのです。第16回「二つの顔」昨今よく目にする「alternative medicine」という言葉。alternativeとは「もう一つの」「別の」という形容詞ですが、はたして正しい意味で用いられているのでしょうか。なぜ東洋医学をalternative medicineとして位置づけるのか。それは東洋医学には西洋医学とは相反するものの見方をする点が多々あるからでしょう。ですが、いくら漢方薬が一般的になっても、“東洋医学というソフト”を知る意思なくしてalternativeは成立しません。東洋医学が何をどのように見つめるのか、その視線の先にあるものを考えることで、""東洋医学=Alternative Medicine""を知る意味も見えてくるのではないかと思います。根底に流れる東洋医学の思想、そこにヒントを求めなければ、いくら漢方薬を語ったところで得られるものはそれほど多くはないということに気づかなければなりません。

第25回「動悸」第26回「肉眼的血尿」第27回「排尿障害」第28回「浮腫」 第25回「動悸」今回から4回にわたって[マイナー症候シリーズ]をお届けします。マイナーといっても決して「症例が少ない」わけではなく、意外と学ぶ機会が少ないという意味であり、症候としては非常にcommonなものばかりです。初回は「動悸」がテーマです。循環器疾患は当然ながら、他にも様々な全身の基礎疾患によって動悸は起こり得ます。状況によってはカルジオバージョンなどで早急に対処しなければならない場合も少なくありません。検査で代表的なものは12誘導心電図ですが、そのチェックポイントや問診・身体所見で把握すべきポイントについて解説します。また、動機が持続している場合はACLSプロトコールによって不整脈のコントロールを行いますが、その概要についてもお話します。第26回「肉眼的血尿」「肉眼的血尿」の症状のみを主訴として夜間救急などを受診するケースは多数とはいえませんが、この症候も必ず知識として身につけておかなければなりません。肉眼的血尿をみた時、それは何科の領域になるのでしょうか。当然ながら殆どの場合は泌尿器科、或いは腎臓内科の区分になります。それでは、そのどちらの科なのかを判断する根拠は何でしょう?それを考えるためには、先ず腎臓から尿細管を通って膀胱、排泄にいたる尿のメカニズムを知っておく必要があります。また、赤血球の性状による診断を行う場合によく用いられる「均一赤血球」「不均一赤血球」という言葉をより理解するために、今回は特別に模型を用いて解説します。百聞は一見に如かずの分かりやすさは必見です!第27回「排尿障害」排尿障害をみるためには正常な排尿の生理を知らなくてはなりませんが、さて医学部で習ったかどうか? 今回もあいまいになってしまいがちな知識の整理と復習を兼ねて臨床に役立てるように学習してゆきましょう。排尿障害には麻痺などによる神経因性と、膀胱や括約筋、前立腺などの泌尿器が原因となるものがあります。神経因性による排尿障害は、主に痙性と弛緩性に分けられ、治療のための薬剤が違ってきます。また、臨床でよく遭遇する泌尿器系の障害による排尿障害には尿閉や無尿などがあります。いずれも1年目の研修医でも導尿などの処置ができなくてはなりません。更に持続的尿閉をきたしていれば緊急処置が必要な場合もあり要注意です。この機会に見極めのコツなどをしっかり覚えてください!第28回「浮腫」浮腫を主訴として来院する患者さんは多くはありませんが、医師として浮腫をみたことがない方はいないはずです。当直明けにご自身の足が浮腫んでいる…そんな方も多いでしょう。それでは一体どういったメカニズムで浮腫は起こり、どのように対処すべきなのでしょうか。浮腫が体内の浸透圧と血圧の不均衡によって起こるのは明白ですが、それを示す法則があります。その法則を使って浮腫を考えれば、原因が見えてきます。また後半は浮腫を来たす疾患でピックアップしなければならない心不全の評価についても詳しく解説します。

第1回「咳(前篇) 〜診断を中心に」第2回「咳(後篇) 〜喘息を中心に」 第1回「咳(前篇) 〜診断を中心に」このシリーズでは、『激辛!伊賀流心臓塾』でおなじみの伊賀幹二先生が聞き手にまわり、実際に経験した症例をもとに 「呼吸器分野の非専門医としての到達目標=Minimum Requirementとは何か」を追求していきます。「私自身、こと呼吸器分野に関しては研修医だと思ってます」と謙虚に話す伊賀先生。そんな伊賀先生の疑問に的確な指針を示すのは、伊賀先生が最も信頼している2名の呼吸器専門医。一人目は通称「亀井道場」にて、主に医学生、研修医を中心に多くの若いドクターたちを導いていらっしゃる亀井内科・呼吸器科の亀井三博先生。二人目は総合診療のお立場から切れ味鋭く指導されている名古屋大学医学部附属病院総合診療部の鈴木富雄先生です。3人の鉄壁のチームワークで、咳診断での皆様の積年の疑問にズバリお答えします!第2回「咳(後篇) 〜喘息を中心に」喘息は患者の絶対数が多く、かつ治療が非常に簡単であるので、「非専門医であっても必ず診るべき疾患だ」と亀井三博先生。にもかかわらず、わが国の喘息ガイドラインにおいてはかなりややこしく記載されているため、喘息治療に対して苦手意識を持たれる医師は少なくないようです。そこで、「非専門医としてはこれだけできればいい!」という、喘息治療のエッセンスを明快に解説していきます。総合診療の鬼才 ・鈴木富雄先生のスパイスの効いたコメントにも要注目です。

「外来 case1」―18歳女性・・発熱・リンパ節腫脹―「外来 case2」―72歳男性・・CRPが下がらない―「外来 case3」―90歳女性・・8年間繰り返す発熱― 「外来 case1」―18歳女性・・発熱・リンパ節腫脹―「不明熱」とは読んで字のごとく原因が特定できない原因不明の熱のことで、実は臨床の現場では非常に多く見られる現象です。ところが、例えばハリソンのような名著ですら、膨大な鑑別疾患の他には、「感染症、膠原病、悪性疾患が多い」、「丁寧な病歴と診察が大事」という一般論を記すにとどまっています。コモンな現象にもかかわらず原因が多岐に渡るため、不明熱に「これだ!」という診断方法は未だ存在しないのが現状なのです。本シリーズでは「熱」のプロ、岩田先生が臨床の現場で活躍中の先生との対談の中で不明熱にスポットをあてていきます。外来シリーズでは、ベテランジェネラリストの西垂水和隆先生が数多く経験した不明熱の症例を検討しながら、診断への手がかりを探ります。失敗して教訓になったケースなど不明熱談義が盛り上がります。「不明熱」は医師の技量次第で「不明熱」ではなくなるのです。「外来 case2」―72歳男性・・CRPが下がらない―「不明熱の診断は難しい!」… 確かにそれは事実なのですが、実は診断の手がかりが目の前にあるのに、それに気がついていないことがあります。一つの鑑別診断に目を奪われ正しい鑑別に結びつく大きな手がかりを見逃してしまったり、検査の結果ばかり気を取られ患者さんが訴える症状を軽視してしまったりするかもしれません。病歴を注意深くさかのぼってみると、既に診断の手がかりが示されていることもあるのです。「まれ」な疾患が多い不明熱ですが、外来では「コモン」な疾患の非典型なプレゼンテーションである場合も多いことから、まずは丁寧な病歴徴収、診察、そしてコモンディジーズへの十分な理解が必要となります。今回も岩田先生と西垂水先生から、明解な「外来での不明熱の考え方」について学んでいただきます。「外来 case3」―90歳女性・・8年間繰り返す発熱―外来での不明熱、今回の症例は「8年間繰り返す発熱」です。不明熱を得意とする西垂水先生にとっても記憶に残る症例です。外来で見る不明熱の多くは、医師のちょっとした思い込み、あるいは病歴や身体診察の軽視により、単純な疾患が見逃されることで起こります。それは医師の技量や熱意にかかわらず、どんな医師にでも起こりうることなのです。このような不明熱を診断するためにはどうしたらいいのでしょう。今回は西垂水先生や岩田先生の失敗談を検討することで、そのヒントを解き明かしていきます。是非その感覚を学び取ってください。8年間繰り返す発熱…さあ、この患者さんにいったい何が起こったのでしょうか?!

「入院患者 case1」―56歳男性・・3週間の発熱・腹痛―「入院患者 case2」―46歳女性・・皮下結節を伴う発熱―「入院患者 case3」―69歳女性・・長期間下がらない熱― 「入院患者　case1」　―56歳男性・・3週間の発熱・腹痛―外来シリーズで不明熱がどんな状況で生まれるか、またどう対峙していけば良いかという基本的な姿勢を学んでいただきました。入院患者シリーズでは、名古屋大学の鈴木富雄先生をお招きして、入院患者での不明熱の症例を検討していきます。いろいろな精査を行っても診断に行き着かない難解な症例を通して、不明熱へのアプローチをさらに深く解説します。今回は、不明熱の症例を数多く経験されている鈴木先生が独自に編み出した「不明熱へのアプローチ13ヵ条の原則」を大公開。抗菌薬やステロイドの考え方、検査所見の注目点、主治医としての心構えなど、驚きの奥義を伝授します。この機会に是非会得してください !「入院患者 case2」　―46歳女性・・皮下結節を伴う発熱―鈴木先生が提唱する「不明熱へのアプローチ13ヵ条の原則」。この原則には、「抗菌薬やステロイドを中止」、「フェリチン、赤沈、尿沈査に注目」、「CTには造影剤を使う」など、テクニカルなヒントが多く含まれていますが、それだけではなく、医師として患者さんと向き合う姿勢も示されています。今回の症例はまさにその姿勢が問われる一例です。みなさんは、診断に向かう変わらぬ姿勢を貫かれていますか? 患者さんとともに苦楽を共有し常にベストをつくしていますか? 医療チームとして統一した対応ができていますか? このような姿勢で臨んでこそ初めて診断がつく症例があります。是非本編で確認してみてください。「入院患者 case3」　―69歳女性・・長期間下がらない熱―今回の症例は数多くの不明熱の症例を診てこられた鈴木富雄先生にとっても、相当診断に難渋した症例の一つです。病歴や身体診察、検査では特別な所見がなく、時間ばかりが過ぎていく。繰り返す検査の中で疲弊する患者さん、憔悴する主治医団。抗菌薬やステロイド使用の誘惑…。そんなときはどうしたらいいのでしょう。「ブレない論理的思考が重要です。患者さんと苦しみを共有する中でプロとして患者さんにとってのベストを考え続けることが必要です」と鈴木先生は語ります。診断までに半年を要したこの症例から、技術的な側面だけでなく、それと向かい合う医師の姿勢を学んでください !

第3回「肺炎(前篇)」第4回「肺炎(後篇)」 第3回「肺炎(前篇)」循環器専門医の伊賀幹二先生が「万年研修医」として聞き手を務めるシリーズ第2弾は「肺炎」です。 肺炎を疑ったとき、まず判断すべきことは、「いつレントゲンを撮るか」「採血はするべきか」「検尿はどうするか」「起炎菌をどう推定するか」「心電図は撮るべきか」「CTはどのタイミングで撮るか」。もし肺炎だとすれば、「抗生物質の投与、種類はどうするか」「投与方法はivか経口か」「検査なしでの抗生剤投与はやむを得ないか」の判断も必要です。また、「非専門医がどこまで肺炎の診断治療をしてもいいのか」「専門医に送らなければならないケースはどんな場合か」等々、多くの非専門医の方々にとって身近な疑問に2人のスペシャリストがズバリお答えします。第4回「肺炎(後篇)」循環器専門医である、おなじみ伊賀幹二先生が「万年研修医」となり聞き手を務める大好評の呼吸器講座。。 今回も「肺炎」の診断・治療をテーマとし、ややアティピカルな例も含めて詳しく解説いたします。特に、「抗菌薬の投与」については、その使い分けやさじ加減、効果的な投与のコツなどについて、当該分野のスペシャリストである鈴木先生に、詳しく、切れ味鋭くご講義いただきます。また、亀井先生による「非専門医のための(必要十分な)到達目標」で長年のモヤモヤを解消してください。その他にも見どころ満載。どうぞお見逃しなく!

「悪性疾患 case1」―68歳男性・・3週間続く発熱―「悪性疾患 case2」―69歳女性・・皮疹を伴う発熱―「悪性疾患 case3」―30歳女性・・長期血球増加の発熱―「悪性疾患 case4」―57歳男性・・血小板減少を伴う発熱 「悪性疾患 case1」　―68歳男性・・3週間続く発熱―不明熱の原因として多く考えられる疾患に感染症、膠原病、悪性疾患が上げられます。第3巻は、そのひとつである悪性疾患の専門医・大木康弘先生をゲストに招き、専門家の視点を交えて更に詳しく不明熱を探求していきます。悪性疾患が原因の不明熱は、画像検査の発達とともに少なくなってきましたが、それでも見落としは禁物。B症状と呼ばれる「発熱、盗汗、体重減少」と悪性疾患との関係も詳しく解説します。「悪性疾患 case2」　―69歳女性・・皮疹を伴う発熱―悪性疾患の難しいところは他の疾患と違い、病歴や身体診察には手がかりが少ないことです。それゆえ常に鑑別の候補として頭の片隅に置いておくことが必要です。年齢や出身地なども考慮して、皮疹などの小さな手がかりもおろそかにしないようにしましょう。当然、確定診断には画像や検査が不可欠ですが、どんな悪性疾患がどの程度の割合で発熱症状を来すのか、またそれはどのくらい予後に影響するのかを知識として持っておくことは非常に重要です。診療の幅を広げる知識を、是非会得してください。「悪性疾患 case3」　―30歳女性・・長期血球増加の発熱―不明熱の患者さんが悪性疾患であることは、それほど多くありません。また、症状も非特異的で、一般診療でそれと特定することはなかなか難しいものです。しかし、常に鑑別の中に入れておくことは重要です。例えば、「白血球値が下がらない」という今回の症例では、もちろん第一に考えるのは感染症ですが、「原因が見つからない」、「なかなか白血球値が下がらない」、そんなときはやはり血液疾患を考慮する必要があります。今回はヒントになる症候もいくつかご紹介します。稀だからこそ、常に疑いの目を持っておくことが大切なのです。後半では化学療法で問題になる「好中球減少時の熱」を解説します。抗菌薬は何をどう使えばいいのか、G-CSF 製剤は有効か、など皆さんの疑問にお答えします。「悪性疾患 case4」　―57歳男性・・血小板減少を伴う発熱―不明熱の診断といえば、やはり“忍耐”の一語につきます。今回はこのことが実感できる症例をご紹介します。熱の他には病歴、身体所見ともに特筆すべきことがなく、検査でも血小板が低い、LDH が高い、など非特異的な所見ばかり。感染症や膠原病の可能性をひとつひとつ消していき、確定診断に迫るために苦痛を伴う生検を繰り返す。さて、最後にたどり着いた診断は…?医師にも患者にも根気の要る不明熱。その診断の過程を追いながら“診療のパール”を多数お見せいたします。さらに、不明熱を見る上で知っておきたい血球貪食症候群についても詳しく解説します。ぜひ知識として覚えていただきたいです。

「膠原病 case1」―84歳男性・・退院間近の不明熱―「膠原病 case2」―70歳女性・・上気道症状と不明熱―「膠原病 case3」―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱― 「膠原病 case1」　―84歳男性・・退院間近の不明熱―おなじみの岸本先生を迎えて、膠原病とその関連疾患による不明熱を検証していきます。「不明熱の5人に1人は膠原病」と言われるように、原因としては比較的高率な膠原病についての知識は不明熱を考える上で欠かすことができません。膠原病と言えば“リウマチ因子”“抗核抗体”“ANCA”などの検査を思い浮かべる方も多いと思いますが、まずは「丁寧な病歴聴取と身体診察が重要」と岸本先生は力説しています。また、関節炎を伴う不明熱の考え方も合わせて解説します。「膠原病 case2」　―70歳女性・・上気道症状と不明熱―もしかしたら膠原病かも知れない不明熱・・・。そんなとき、専門医に紹介する前にできることがあります。もちろん診断には専門的な検査が必要なこともありますが、多くの膠原病疾患の診断基準からもわかるように、病歴聴取、身体診察という一般的な検査だけで、ある程度診断を絞り込めるのです。そのためにはやはり何回でも繰り返して聞く病歴聴取と丁寧な身体診察が重要になってきます。非専門医には少々敷居が高そうなSLE(全身性エリテマトーデス)や成人スティル病についても分かりやすく解説。一般診療でも出来る診断のヒントなど、明日の診療で使える知識が満載です!「膠原病 case3」　―68歳男性・・紫斑を伴う不明熱―不明熱の鑑別疾患の中でも、非常に診断が難しい血管炎。種類も病態もいろいろで分かりにくい?どうぞご心配なく。血管炎がすっきり分かる分類法を解説します。この分類に則って考えていけば、日常診断の中でもある程度、診断が見えてきます。また、検査結果がリウマチ因子も抗核抗体もANCAも陰性だったとき、「血管炎はないだろう」と考えてしまうと、それは大きな間違いです !まずはこうした検査がそれぞれどのような意味があるのかを覚えてください。そして診断には検査だけでなく、病歴と身体診察も合わせて総合的な診察が必要になります。「即、紹介」ではなく出来るところまで、是非挑戦してみてください !

第1回「診断と治療　総論編」第2回「治療各論と関節注射　実践編」 第1回「診断と治療　総論編」関節リウマチの治療は、ここ5年間で想像をはるかに超えるほど変化しました。生物学的製剤の使用もそのひとつですが、それ以上に抗CCP抗体などで早期に診断をつけて抗リウマチ薬を投与することにより、劇的に治療への反応性が向上し、患者さんのQOLを改善することが明らかになってきたのです。最近では関節の変形・破壊を抑える根本的な治療が当たり前になり、少量ステロイドやNSAIDは、抗リウマチ薬の効果が出るまでの“つなぎ”の役割となっています。約100人に1人が発症する関節リウマチは、総合診療医、内科医が決して避けて通れない疾患です。今回は、関節リウマチの治療の概念と一般外来で見逃さないための診察、他の関節炎との鑑別方法などを一気に解説します。第2回「治療各論と関節注射　実践編」「メトトレキサートは副作用が怖い」と思っていませんか ?実は、世界中の関節リウマチ患者の半数以上がメトトレキサートを服用していて、効果と副作用のバランスがもっとも良い抗リウマチ薬だと考えられています。今回は先ず、メトトレキサートを安全に処方するためのスクリーニングとモニタリングを解説します。また、抗TNF製剤のような生物学的製剤の劇的効果と投与するべき患者の選択方法については、日米のガイドラインを用いて詳しく説明します。そして、糖尿病の治療と対比した関節リウマチ治療のステップの考え方、数箇所だけ残ってしまった関節炎に有効な関節注射の方法を具体的に伝授します。

第1回「理論篇」第2回「実践篇」 第1回「理論篇」登場以来医療界に衝撃を与えた「褥創のラップ療法」がバージョンアップして再登場!食品用ラップを使用するラップ療法は、「安い・早い・簡単」の三拍子で、それまでの褥創治療を飛躍的に進化させました。ただその有効性が確認される一方で、「蒸れる、匂う、かぶれる」問題が起きやすいことが指摘されたため、幾多の試行錯誤を経て遂に完成したのが「“超”ラップ療法」なのです。台所用穴あきポリ袋を使用することで、従来の欠点は一挙に解決し、さらに「超安・超早・超簡単」を実現しました。1枚23円で作れる改良型ドレッシング材の作り方や、様々な箇所にできる褥創へのあて方を、豊富な症例をもとに詳しく解説します。1) INTRODUCTION 褥創(褥瘡)とは? 2) 進化したラップ療法 3) 傷の治り方 4) なんでもかんでもラップ療法? 5) これから始める皆様へ第2回「実践篇」実践篇では、穴あきポリエチレン袋と紙おむつを使用する“究極の”ドレッシング剤(しかも1枚23円)」を作る方法や、仙骨部、足の指の間などにできた褥創への治療の実習。さらに、膝の裏、耳、後頭部など実に様々な場所にできてしまう褥創の対処のためのTipsなど、褥創治療の初心者から中級者まで幅広くお役立ていただける、具体的かつ実践的な技の数々をご紹介します。また、日用品を使用することに抵抗がある場合には、安価に“医療用”ラップを作る裏技もあります。感染に対処するデブリドマンの実際など、見たその日から簡単に褥創治療を開始できる内容です。 1) INTRODUCTION 褥創治療の基本2) 穴ポリ紙おむつの作り方・あて方(仙骨部・尾骨部)3) 暑さ対策4) 医療用ラップ、医療用紙おむつ5) 超ラップ療法入門6) 感染対策 7) 在宅治療と褥創のケア8) [症例] 膝9) [症例] 趾(あしゆび)10) [実演] 穴ポリ母乳パッド11) [実演] 踵 12) [実演] 趾(あしゆび)13) [症例] 耳・後頭部14) [症例] 坐骨部 15) [症例] 側胸部16) [症例] 肋骨部17) [症例] 大転子部18) [症例] 手や腕の表皮剥離19) [症例] 癌性皮膚潰瘍20) [症例] 仙骨部の骨腫瘍21) [症例] 骨髄炎を合併したASO

1.「心電図のここがわかれば楽しくなる!」2.「弱点克服!上室性心電図のツボ」3.「弱点克服!心室性心電図の急所」特典映像「急変対応、ここが判れば慌てない!」 「心電図が読めるようになったら…」。これは多くの看護師が思っていることでしょう。しかし、実際に波形を読もうと思ってもなかなか難しいもの。ただ、基本事項さえ抑えてしまえば心電図をみながら心臓の動きをイメージできるようになります。心電図がわかれば、患者の痛みや苦しみも理解できるようになり、その結果、看護の質の向上に繋がるのです。1.「心電図のここがわかれば楽しくなる!」心電図を判読するには、絶対に知っておかなければならないことがあります。逆に言えば、それら基本事項さえ抑えてしまえば、心電図をみて心臓の動きをイメージできるようになります。心電図がわかれば、患者さんの痛みや苦しみも理解でき、その結果、看護の質の向上にも繋がるのです。心電図を見て、「あ～!下壁がちょっと虚血かなぁ」と、言ってみたくありませんか?●異常心電図の種類を知ろう! ●心臓の解剖 ●刺激伝導系 ●波形の見方 ●心電図計測法 ●心拍数の測定 ●伝導時間 ●正常P波と異常P波 ●PQ時間 ●QRS群 ●ST部分 ●T波 ●QT時間 ●標準12誘導心電図 ●電極の装着 ●四肢誘導●胸部誘導●移行帯●理解をする上で大事なこと2.「弱点克服!上室性心電図のツボ」「上室性不整脈」は、あまり聞きなれない言葉かもしれませんが、心房や房室結節といった部分の刺激伝導の異常です。判読のコツを知っていないと異常があることすら気付かず、見逃してしまうことも少なくありません。見逃しても大きな問題のないものもありますが、心房細動や心房粗動のように循環動態に影響したり、重大な合併症を引き起こす場合があります。心電図を判読するときは、リズム、心拍数、P 波の有無、QRSの幅などの、いくつかのポイントがあります。このポイントさえ抑えてしまえば、心電図にぐっと親近感がわいてくるに違いありません。●心電図波形の何を見るか? ●心拍数のリズム ●洞調律 ●洞性頻脈 ●洞性徐脈 ●洞不全症候群 ●洞停止 ●アダムス・ストークス症候群 ●上室性期外収縮 ●房室接合部性期外収縮 ●心房細動 ●心房粗動 ●発作性上室性頻拍 ●上室性心電図異常・理解度確認テスト3.「弱点克服!心室性心電図の急所」循環動態に大きな影響を及ぼす心室性の心電図異常について解説します。心室性の不整脈は、心臓から血液を駆出する力を著しく低下させてしまうことが少なくありません。そのため、早めに見つけて早めに対処する必要があります。ただし、波形は特徴的なものが多く、順を追って学習を積めば多くは判読可能になります。危険な心室性の不整脈を早く発見できれば、患者の命を救える確立も高くなります。心室性の不整脈が判読できれば、心電図アレルギーはきっと解消できるはずです!●心室性期外収縮 ●1度房室ブロック ●2度房室ブロック(ウェンケバッハ) ●2度房室ブロック(モビッツⅡ型) ●3度房室ブロック ●人工ペースメーカー ●心室細動 ●心室頻拍 ●AIVR ●心静止 ●PEA ●調べてみよう! ●ローマは1日にしてならず ●心室性心電図異常・理解度確認テスト

第9回「非専門医のための心エコー講座」第10回「心雑音を指摘された無症状の患者さん」第11回「大動脈弁閉鎖不全症」 ※第1巻は「激辛！伊賀流心臓塾（第1巻）≪増補改訂版≫」となります。第9回「非専門医のための心エコー講座」研修医、非専門医が、自ら心エコーをきれいに描出したり読影したりする必要はないかも知れませんが、少なくとも専門医や検査技師の話を理解できること、またエコーの有用性と限界を知っておくことは重要です。加えて、「3つの診断技術はぜひ身につけて欲しい」と伊賀先生。それは、(1)大量の心嚢水(2)著明な右室負荷(3)高度な左室壁運動異常、これら3点が見つけられることです。この回では、心エコーのプローブを使わずに、通常のエコー・プローブだけで3点をみる方法を紹介。また、非専門医であってもぜひ知っておきたい心エコーの知識を詳しく解説します。第10回「心雑音を指摘された無症状の患者さん」収縮期雑音を初めて指摘されるも、自覚症状のない64歳女性の症例からディスカッションを開始します。心尖部で3/6度の汎収縮期雑音が聴取され、肺部でも聴取されますが、頚部での雑音は聴取せず。レントゲンと心電図は問題なしという患者さんです。まずは、循環器非専門医として、心雑音の聴取はどこまで出来なければならないか、そして聴取された心雑音の起源についてどう考えるか、可能性のある疾患の中からどのように絞り込んでいくかなど、詳しく解説していきます。また、大動脈弁閉鎖不全や、僧帽弁閉鎖不全について非専門医が知っておくべき知識や鑑別の方法についても取り上げます。第11回「大動脈弁閉鎖不全症」最近の心エコー機器の普及・高性能化に伴い、本来は治療不要な軽症の患者さんであっても、ドプラでARシグナルが出現するため、いたずらに不安に陥らせる例が後を絶ちません。機器の診断結果をそのまま鵜呑みにするのではなく、手術施行すべき高度のARなのか、経過観察すべき中等度か、あるいは臨床上有意でないものなのかどうかを見極めることは、一般医の責任です。そこで、一般医における大動脈弁閉鎖不全症(AR)の重症度評価を中心に、病因や鑑別すべき類似の疾患など、勘所を詳しく解説します。

1.「おさえておくべき酸素療法の肝」2.「弱点克服！血液ガス」3.「楽しく学ぶ人工呼吸モードの基礎」4.「これで安心！人工呼吸器使用中の患者管理の基礎」 私たちにとって酸素は必要不可欠なものですが、高濃度の酸素を吸入することで呼吸が停止したり、取り返しのつかない合併症を引き起こしたりすることもあります。まずは、酸素療法についてわかりやすく解説します。人工呼吸器のグラフィックモニターやそれぞれの数字の意味、SIMVやCPAPといった各種モードの特徴、呼吸管理に必要な言葉の解説など、日常業務で使える知識が満載です。1.「おさえておくべき酸素療法の肝」人工呼吸器の管理方法について解説します。酸素は、医療において特別なものではなく、外来や病棟、手術室などすべての医療シーンで登場します。「酸素」と言うと、体にいいイメージがあるかもしれませんし、実際、酸素がなければ我々は生きていくことができません。しかし、必要不可欠な酸素も、高濃度の酸素を吸入すると呼吸が停止したり、取り返しのつかない合併症を引き起こすことがあります。色もなく、匂いもない酸素を安全に使用するために、しっかりとした知識を身につけておきましょう。呼吸器の解剖/呼吸器の生理/医療ガス/呼吸とは?/低酸素状態とCO2ナルコーシス/低流量システム(カヌラ、マスク、リザーバー付きマスク)/高流量システム(ベンチュリーマスク)/バッグバルブマスク2.「弱点克服!血液ガス」わけのわからない数字の羅列をスラスラ読んでいく先輩たち…「自分もああなれたら」と血液ガスの本を手に取った人は少なくないでしょう。ところが、実際に本を読んでもチンプンカンプンだったり…。確かに血液ガスは、難しいです。でも、すべてを理解する必要はありません。看護師の業務の中で必要な6つの検査項目だけを抽出し、そこにポイントを絞って解説します。pH の変動には必ず意味があるため、その意味を患者の呼吸状態や人工呼吸器の設定に絡めて判断していけば、「ちょっと二酸化炭素がたまってアシドーシスになっているかなぁ」とか、きっと呟けるようになりますよ。血液ガスの考え方/理解するために必要な正常値/呼吸性アシドーシス/呼吸性アシドーシスの代償反応/慢性呼吸性アシドーシス/呼吸性アシドーシスを呈する疾患とその治療/呼吸性アルカローシス/呼吸性アルカローシスを呈する疾患とその治療3.「楽しく学ぶ人工呼吸モードの基礎」人工呼吸器にグラフィックモニターがつくようになってから、人工呼吸器に詳しい人にとっては、より分かりやすくなりましたが、そうでない人にはより分かりにくくなってしまった、という現実があります。人工呼吸器から流れてくる空気には、色も臭いもありません。胸が上がっているのはわかっても、肺の膨らみを目で確認することはできません。そのために、空気の流れによって変化する気道の圧力や、気流のスピードを目に見えるようにしたのがグラフィックモニターなのですが、これらのことは、本を読んでもなかなか理解できるものではありません。実際に人工呼吸器を動かし、グラフや数字の意味、各種モードの特徴、人工呼吸器を管理していくうえで必要な略語を解説します。苦手だった人工呼吸器がきっと好きになると思いますよ。人工呼吸器の換気様式/グラフィックモニターの特徴/PEEP/I : E比/EIP/調節機械換気/補助調節換気/同期式間欠的強制換気/持続気道陽圧/圧支持換気/人工呼吸器の初期設定/ウィーニング

5.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#26.Disclosure of Case, Strategic Inquiry & Reasoning Case#37.Presentation & Discussion8.Case Mapping / Evaluation & Feedback 第5回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #2」今回の症例は、目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性。その訴えから推測される可能性を洗い出していきます。また、強い頭痛に長期間悩まされている男性の場合、どのような問題が考えられるでしょうか。そして、2つのケースを検証後、もしもこれらが同一人物の訴えである場合は、さらにどのような分析が可能かディスカッションを展開します。患者さんの多様な主訴、身体所見、検査所見を前にして、どういった点を念頭に置いてアプローチするべきか?一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニングです!第6回「Disclosure of Case,Strategic Inquiry & Reasoning　Case #3」今回の症例は、昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性。ディスカッションの核となるのは、眼底所見です。人体で唯一、動静脈を直視できる部位である眼底から、頭の中の状態を推測する手掛かりを集めて、論理的に分析し、有効と考えられるアプローチを洗い出していきます。一見、無関係に思われる複数の現象が、一つの仮説で一元的に説明できるかどうかを多角的に探るスーパートレーニング!プレゼンテーション&ディスカッション第7回「Presentation & Discussion」今回は、第4回〜6回の3症例を検証する中で見つかった学習課題について、2時間の自習の後、各参加者がプレゼンテーションします。[1]強い頭痛を訴えて深夜に救命救急室を訪れた33歳男性[2]目が見えづらいと救命救急室を訪れた48歳男性[3]昏睡状態で家族に発見され、救急車で運ばれてきた75歳女性限られた時間で収集した情報を基に展開される発表を受けて、もう一度、3例の関連性について全員でディスカッションを進め、分析と理解を深めます。ケース・マッピング/評価&フィードバック第8回「Case Mapping / Evaluation & Feedback」最終回は、まず3つの症例に関して収集した事実と、ディスカッションを通じて導き出された仮説を、基に情報を整理していきます。そしてここで再度、病態生理の面から、患者の症状や徴候、その後の治療経過を矛盾なく説明することができるダイアグラムの作成を目指します。また、3日間に渡って行われたセミナーを締めくくる「Evaluation &Feedback」では、360度評価の手法を用いて、参加者全員が互いのとを洗い出します。