プライマリ・ケアでの慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者のマネジメントについて、総合的自己管理や定期管理と、通常ケア（患者の判断で受診）とを比較した無作為化試験の結果、総合的自己管理や定期管理は通常ケアと比べて、QOLや効果の実感に関して長期的なベネフィットが示されなかったことが、オランダ・Radboud大学のErik W M A Bischoff氏らにより報告された。プライマリ・ケアでは特に、COPDに対して周到で効果的なマネジメント戦略が必要とされる。しかし、著者らは、ガイドラインに即した定期管理の効果には疑問の声もあり、総合的自己管理プログラムのベネフィットは示されているが、プライマリ・ケアでの効果は明らかではないとして本検討を行った。BMJ誌2012年12月1日号（オンライン版2012年11月28日号）掲載より。自己管理、定期管理、通常ケアの3群に無作為化し検討　研究グループは、一般診療所におけるCOPD患者の2つの異なる疾病マネジメント方法（総合的自己管理と定期管理）について、QOL（主要目的）、増悪の頻度と自己管理、効果の実感（副次目的）に関する長期の効果を評価することを目的に、24ヵ月にわたる多施設共同での調査者盲検3群プラグマティック無作為化試験を行った。　被験者は、オランダ東部の15の一般開業医で、スパイロメトリーで確認され治療を受けているCOPD患者を対象とした。呼吸器専門医の治療を受けている重症のCOPD患者は除外された。　被験者は、総合的自己管理群と定期管理群、通常ケアの3群に割り付けられた。総合的自己管理群には、通常ケアの補助として、臨床看護師による4回の特別セッションを含む継続的な電話サポートプラグラムが提供された。定期管理群には、通常ケアの補助として、臨床看護師による年2～4回の体系的コンサルテーションによりモニタリングが行われた。通常ケア群は、患者主導の受診のみであった。　主要評価項目は、CRQ（Chronic Respiratory Questionnaire）の合計スコアで測定した24ヵ月時点のCOPD特異的QOLの変化とした。副次評価項目は、CRQの各領域スコア、Nijmegen telephonic exacerbation assessment systemで測定した増悪の頻度と患者管理、およびCOPD self-efficacy scaleで測定した効果の実感とした。自己管理は通常ケアよりも適切な増悪管理が可能　165例の患者が、自己管理群（n=55）、定期管理群（n=55）、通常ケア群（n=55）に割り付けられた。　24ヵ月時点の、平均CRQスコアについて、3群間の補正後治療格差に有意差は認められなかった。また、増悪に対する自己管理を除き、副次評価項目の結果でも差は認められなかった。　通常ケア群と比較して自己管理群では、増悪の管理を、気管支拡張薬（オッズ比：2.81、95％信頼区間：1.16～6.82）、プレドニゾロンあるいは抗菌薬またはその両方（同：3.98、1.10～15.58）で、より多く行っていることが認められた。　以上の結果を踏まえて研究グループは、「一般診療所のCOPD患者では、総合的自己管理や定期管理は、QOLや効果の実感に関して通常ケアよりも長期的ベネフィットを示さなかった。自己管理群では、通常ケア群よりも増悪を適切に管理することが可能のようである」とまとめている。

　米国疾病管理予防センター（CDC）のManish M. Patel氏らは、ロタウイルス胃腸炎発生の世界的な季節性パターンの分布図作成を目的に、ワクチンが広く導入される以前の発生に関する報告論文をレビューした。しかし、統一的な説明が可能である季節性のパターンは認められず、国の所得レベルが多少ではあるが、他の因子よりも季節性疾患であることを示す予測因子であることが明らかになったという。Pediatric Infectious Disease Journalオンライン版2012年11月28日号の掲載報告。　研究グループは、1995年以降に発表された下痢症状を伴う小児におけるロタウイルス検出を報告した研究をレビューした。　季節性有病率と局地性（地理的、国の発展度、緯度別にみたロタウイルス陽性下痢症状の発生割合を月平均でプロットしたもの）との関連性を評価した。線形回帰分析にてロタウイルスの季節性を指し示す可能性のある変数を同定した。　主な結果は以下のとおり。・世界6大地域の状況を示す合計99件の研究報告をレビューした。・国の所得レベルが低レベルまたは低～中レベルの国では、高レベルの国よりも、ロタウイルス胃腸炎が年間を通して発生しているとのエビデンスが顕著であった。・所得が高レベルの国では、ロタウイルス胃腸炎は季節性である可能性が高かった。・国の発展レベルは、地理的な位置や気候よりも、季節性の強さを示す有意な予測因子であった（p＝0.001）。・一方で、地理的、緯度、開発程度が同程度の国でも、ロタウイルス胃腸炎について明確に異なる季節性パターンがみられ、ロタウイルス胃腸炎の季節性のバリエーションについて、単一の統一された見解を示すことのできる可能性は低いと思われた。・以上の結果を踏まえて著者は、「さらに、異なる設定のもと、季節性パターンにおけるロタウイルスワクチン接種の効果について研究を進めることで、ロタウイルス胃腸炎の世界的な季節性を指し示す因子の解明に寄与する可能性がある」と結論した。

　臨床でのEBM教育について、世界保健機構（WHO）がWHO Reproductive Health Library（RHL）に組み込み提供しているe-ラーニングEBM課程は、低中所得国（LMIC）の臨床医の高い知識とスキルに結び付いていることが、WHO政策研究・国際協力部門のRegina Kulier氏らにより報告された。医療現場にEBM診療を文化として根付かせるためには、EBM教育を臨床に組み込む必要があるが、低中所得国では、EBM教育を受けた指導医が不足しており、EBM教育のための時間も確保されておらず、また自発的に学びたくても英語以外のデータベースへアクセスできる環境が整備されていないのが現状だという。JAMA誌2012年12月5日号掲載より。WHO Reproductive Health Libraryに組み込まれている総合e-ラーニングEBM課程を評価　Kulier氏らは、WHO Reproductive Health Libraryに組み込まれている総合e-ラーニングEBMコースについて、従来EBM教育法と比較した臨床的な知識、スキル、教育環境の効果について、2009年4月～2010年11月に国際クラスター無作為化試験にて評価した。試験は低中所得国7ヵ国（アルゼンチン、ブラジル、コンゴ、インド、フィリピン、南アフリカ、タイ）の産科・婦人科の卒後研修医を対象とした。　各単位のトレーニングを、WHO RHLを活用して無作為化し、学習の活性度と受講者を評価し（31クラスター、参加者123人）、RHLを利用したEBM課程の自発的学習者（対照群、29クラスター、81人）についても評価した。全単位にEBM経験値を教えるファシリテーターを配置し、学習課程は8週間で、ベースラインと4週時点で評価した。　評価対象となった試験完了者は、介入群24クラスター（98人）、対照群22クラスター（68人）だった。　主要アウトカムは、EBM知識の変化（スコア範囲：0～62）とスキルの変化（同0～14）。副次アウトカムは、教育環境［1（最強）～5（最弱）の5ポイントLikertスケールの指数］とした。向上した知識やスキルを活かす場も有意に改善　ベースラインの各評価群の年齢、研修期間、EBMに対する姿勢および知識は同程度であった。　試験後、介入群は対照群よりも、EBM知識の平均スコアは有意に上昇した。介入群43.1（95％信頼区間：42.0～44.1）、対照群38.1（同：36.7～39.4）で、補正後格差は4.9（同2.9～6.8、p＜0.001）だった。　スキルについても有意に上昇した［9.1（8.7～9.4）vs. 8.3（7.9～8.7）、補正後格差0.7（0.1～1.3）、p＝0.02］。　教育環境については全体スコアの改善では、有意な差はみられなかった［13.6（8.0～19.2）vs. 6.0（－0.1～12.0）、補正後格差9.6（－6.8～26.1）、p＝0.25］。しかし、一般的なリレーションシップとサポートでは有意に改善がみられ［0.3（－0.6～1.1）vs. －0.5（－1.5～0.4）、補正後格差2.3（0.2～4.3）］、EBM適用機会も有意な改善がみられた［2.9（1.8～4.1）vs. 0.5（－0.7～1.8）、補正後格差3.3（0.1～6.5）、p＝0.04］。

　初回エピソードの統合失調症スペクトラム障害の治療では、早期治療の選択が重要である。米国・ザッカーヒルサイド病院のJian-Ping Zhang氏らは統合失調症スペクトラム障害患者における第一世代抗精神病薬（FGAs）と第二世代抗精神病薬（SGAs）の有効性および忍容性をメタアナリシスにより比較検討を行った。The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum （CINP）誌オンライン版2012年12月3日号の報告。　2010年12月12日までに報告された、「急性期、1剤以上のFGAとSGAを比較した無作為化試験、初回エピソードで精神疾患、統合失調症スペクトラム障害と診断された患者、精神病理学的変化（治療反応、治療中止、副作用、または認知機能）について得られたデータ」に関する系統的文献検索を行い、メタアナリシスを実施した。13試験、2,509例が該当した。　主な結果は以下のとおり。・有効性の評価においてFGAs（ハロペリドール9/13試験）を上回ったのは、オランザピン（7試験）で9/13試験、アミスルプリド（1試験）で8/13試験、リスペリドン（8試験）4/13試験、クエチアピン（1試験）3/13試験、クロザピン（2試験）1/13試験、ジプラシドン（1試験）1/13試験であった。・錐体外路症状（EPA）に関連する評価においてFGAsと比較したところ、オランザピン、リスペリドン、クロザピンは少なかったが、体重増加はクロザピン、オランザピン、リスペリドンで多かった。・総合精神病理学的変化、うつ症状、治療反応、代謝系の変化においてSGAsはFGAsと同等であった。・SGAsは体重増加を来す一方で、治療中止率（原因にかかわらず）、陰性症状、認知機能、EPS、アカシジアについて、FGAsと比較し有意に少なかった（p＜0.05～0.01）。・結果はFGAsの用量や出版バイアスによる影響を受けなかったが、業界主催の研究の方が政府主導の研究よりもSGAsに好ましい結果が得られていた。初回エピソード統合失調症患者の治療においてFGAsと比較したところ、オランザピン、アミスルプリド、次いでリスペリドン、クエチアピンが優れた有効性、治療継続性、EPSの少なさを示した。しかしながら、オランザピン、リスペリドン、クロザピンは体重増加が多く、オランザピンは代謝系の変化に来す影響が大きかった。関連医療ニュース ・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！ ・長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与 ・抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、ex vivoの血小板活性簡易測定キット（VerifyNow）が抗血小板療法の用量調整に対する有用性について報じたが、この発表に対する後藤 信哉氏(東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授)のコメントを得たため合わせて掲載する。後藤 信哉氏(東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授)のコメント　心筋梗塞などの血栓イベントの発症には血小板が一定の役割を果たしていると想定される。血小板凝集機能検査は出血性疾患のスクリーニング法として1960年代より施行されており、VerifyNowは血　小板凝集機能検査の原理を、より現代的な方法にて簡便に計測可能とした方法である。　血栓イベントの発症における血小板の役割の詳細は十分に理解されていない。かつて、血小板凝集を完全に阻害するGPIIb/IIIa受容体阻害薬が開発されたときに、血小板凝集阻害は必ずしも血栓イベントの低減に直結しないことは確認されていた。　血小板は極めて敏感な細胞である。注射針を用いて血液を採取すれば容易に活性化される。血液を体外に取り出して血小板の機能検査を行なっても、体内の血小板活性化動態を把握できるとは思えない。また、血栓イベントの発症における血小板の役割としては凝集以上に血小板内に蓄積された生理活性物質の局所放出、活性化血小板膜上の凝固系活性化の役割が大きいかも知れない。　世界の多くの国にて、クロピドグレルが特許を喪失して安価になると、血小板機能検査を行なっても新薬の必要な特殊な症例群というものはみつからない可能性が高い。特殊な検査を行なわず、従来のエビデンスに基づいた標準治療を安価なジェネリッククロピドグレルを用いて行なうことに問題がないことを示した本試験は、急性冠症候群患者には朗報であろう。

　急性中耳炎（AOM）の発生率は、地域性や試験デザイン・報告・設定の違いにより、国によって異なる。たとえば、米国では肺炎球菌ワクチン（PCV）導入後10年で同発生率が低下したものの、依然として高いことが報告されている。イタリア・ミラノ大学のPaola Marchisio氏らは、欧州ではやや低いが研究報告自体が少なく、イタリアのデータがきわめて少ないことから、同国の小児科開業医が認めたAOMの発生率を評価した。また、小児科開業医によるAOMの診断法についても調べた。BMC Pediatricsオンライン版2012年11月29日号の掲載報告。　イタリアの6歳未満児は全員、国民健康保健サービスの一環として小児科開業医に登録される。研究グループは、その小児科データベースのデータを2次解析し、小児科開業医が認めたAOMの発生率について評価した（/100人・年で算出した全AOM、単発AOM、再発AOM発生率を評価）。また、AOMをどのように診断しているかについても調べた。　AMOエピソードは、患者の日記で確認した。　主な結果は以下のとおり。・2003年1月～2007年12月の間の0～6歳児9万2,373人（男児52.1％）、累計22万7,361人・年が追跡された。・AOMエピソードがみられたのは、2万3,039人（24.9％）で、全エピソードは3万8,241件（単発エピソード94.6％、再発エピソード5.4％）であった。・5年間の、AOM全発生率は16.8/100人・年（95％CI：16.7～16.9）、単発AOM発生率は15.9/100人・年（同：15.7～16.1）、再発AOM発生率は0.9/100人・年（同：0.9～0.9）であった。・年間発生率はわずかだが継続的に、減少の傾向が認められた（年率変化：－4.6％、95％CI：－5.3～－3.9）。・AOM発生率は年齢により異なり、3～4歳児での発生がピークであった（22.2/100人・年、95％CI：21.8～22.7）。・大多数のAOMエピソード（96.3％、3万6,842/3万8,241例）は、耳鏡（static otoscope）で診断していた。気密耳鏡（pneumatic otoscope）の利用は3.7％のみであった。・AOMは、イタリアの小児科開業医システムにとって相当な負担となっていることが示された。・AOMの診断について教育的なプログラムが必要である。また、PCV導入拡大と関連してAOM発生率をモニターするさらなる研究が求められる。

　てんかん重積状態（SE）およびその後のてんかん発作を誘発するため、ラットの全身または脳内（海馬や扁桃体など）へのカイニン酸投与が広く行われている。しかし脳内投与では、特発性再発性てんかん発作が認められるラットの割合は低く、再発頻度も比較的低い。ドイツ・ハノーバー獣医科大学のMarta Rattka氏らは、ラットモデルにおける再発側頭葉てんかん発作時の、海馬内のカイニン酸の作用機序について明らかにした。Epilepsy Research誌2012年11月26日号の掲載報告。　特発性再発性てんかん発作の発現や頻度が低いという問題について、最近、カイニン酸を覚醒ラットの背側海馬に投与することで解決できるのはないかということが示唆されており、先行研究が報告されていた。Rattka氏らは、さらにこのモデルの特徴を詳述するため、覚醒ラットの片側の後側海馬のCA3にカイニン酸（0.4μg）を投与した。　主な内容は以下のとおり。・すべてのラットで、死亡例なく、辺縁系SE（範囲：4～20時間）が発生した。・SE後1～8ヵ月の1～2.5週の期間において、再発てんかんビデオ脳波モニタ（24時間/日、7日/週）を行った結果、91％のラットでてんかんが発症し、発作の頻度も有意に増大した。・てんかん発作は、興奮性を増し水迷路試験における学習記憶害を増大することが認められた。海馬の病理学的影響（同側海馬のCA3、歯状回門の広範囲のニューロン欠損や顆粒細胞の拡散によって特徴づけられる）によるものと思われた。・本試験のラットを用いたフェノバルビタールの試験では、すべてのラットが、特発性再発性てんかん発作の抑制に対する治療に反応を示した。・以上の結果より、覚醒ラットの脳内へのカイニン酸投与は、ヒト側頭葉てんかんの優れたモデルを提供するものであり、とくに抗てんかん薬や抗てんかん発作治療のターゲットとしての外傷性てんかんや共存症のメカニズムを検討するモデルとして優れている可能性があることが示された。関連医療ニュース ・てんかん患者のうつ病有病率は高い ・てんかん発作時の脳炎がPET画像診断活用で明らかに ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務

心房細動の脳卒中・塞栓症予防に関して、続々と開発された新規抗凝固薬は臨床に大きなインパクトを与えている。日本ではワルファリンの処方率までもが増加しており、医療社会において抗凝固薬全体に関する啓蒙活動が広がったというべきであろう。このようにインパクトを与えたRE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE試験の結果を直接比較したのが本論文である。　新しい抗凝固薬の中でどれが一番優れているかを知りたくなるのは人の常だが・・・私が読んで知ったことは、「大雑把に3つの薬はそれほど変わらない」、「直接比較試験がなされていない現状ではわからない」ということだけだった。　それでも本論文は、「統計学的に一所懸命比較してもせいぜいこの程度のことしかわからなかった」ということを知るだけでも十分な情報を与えているかもしれない。そもそも、3つの試験では患者の登録基準も異なれば、禁止併用薬も異なれば、試験方法自体も異なる。この異同を全く無視して、統計学的に比較したところで、それほど有意義な情報が得られるとは考えにくい。　医学・統計・医療をすべて結合し、かつ臨床家に有意義な情報を求める道は厳しい。本論文はこの中でも統計が突出した論文といえよう。

　スペインのG. Larraga-Pinones氏らは、同国の風力エネルギー産業界（タービン製造現場）で働く労働者の主な皮膚疾患について調査を行った。2010年現在、スペインは中国、アメリカ、ドイツに次ぐ世界第4位の風力エネルギーを生産しており、同国内には風力発電所889ヵ所、1万8,933台のタービンがあり、総電力の16％を賄っている。タービン発電機は主に、デンマーク、ポルトガル、スペイン、ドイツで製造されているが、これまで同分野の職業性皮膚疾患については、ほとんど注目されていなかった。Actas Dermo-Sifiliograficas誌2012年12月号（オンライン版2012年11月15日号）の掲載報告。　風力発電機の材質には、カーボンファイバー（最近はファイバーグラスへと変化してきている）や合成繊維（アラミド）、エポキシ樹脂と硬化剤が使われており、タービン製造現場の労働者には、これらの曝露を防御するため特殊な防護服、手袋、ゴーグルの着用が義務づけられている。　研究グループは、風力エネルギー産業界の労働者にみられる主な皮膚疾患とそれに関連するアレルゲンの特徴を描出することを目的とし、2009～2011年に国立産業医学校のクリニックを紹介受診した接触皮膚炎が疑われた同業界の患者について、記述的観察研究を行った。　病歴と職歴を聞き取り、医師の診察を受け、職場で利用されている材料によるパッチテストを行った。　主な結果は以下のとおり。・観察対象は10例（男性8例、女性2例）、平均年齢は33.7歳であった。・主な所見は皮膚炎であった。顔、眼瞼、前腕、手に発症がみられた。・エポキシ樹脂の感作が、4例の労働者で認められた。そのうち1例ではエポキシ樹脂硬化剤にも感作が認められた。・1例では、ビスフェノールF型エポキシ樹脂への感作が認められた。同例では標準型のエポキシ樹脂に対しては陰性であった。・残りの5例の症例の最終的な診断は、ファイバーグラスによる刺激性の接触皮膚炎であった。・風力エネルギー産業界では職業性接触皮膚炎がみられる頻度が増している。主要なアレルゲンはエポキシ樹脂であり、ファイバーグラスは刺激をもたらしやすいようであった。

　ステロイド抵抗性の急性重症潰瘍性大腸炎（UC）患者の治療について、シクロスポリンとインフリキシマブの有効性と安全性を比較したオープンラベル無作為化対照試験が、フランス・Haut-Leveque病院のDavid Laharie氏らにより行われた。両薬剤は、ステロイド静注療法が効かない急性重症UCに対して、大腸切除の回避を可能とする救急治療法である。しかし、どちらが有効または安全であるのか無作為化試験は行われておらず、ガイドラインにもステータスは明記されていなかった。Lancet誌2012年12月1日号（オンライン版2012年10月10日号）の掲載報告。115例を対象にオープンラベル無作為化試験　試験は、2007年6月1日～2010年8月31日の間、欧州27施設で、高用量のステロイド静注に反応しない急性重症UC（Lichtigerスコア＞10）の18歳以上患者（シクロスポリン、インフリキシマブ未治療）を対象に行われた。　被験者は115例で、無作為に、シクロスポリン群（58例、2mg/kg/日を1週間、その後は98日まで経口投与）、またはインフリシキマブ群（57例、5mg/kgを0、14、42日に静注）に割り付けられた。両群患者は、7日時点で治療反応が認められた場合は全員にアザチオプリン投与（2.0～2.5mg/kg/日）が開始された。　主要有効性アウトカムは、7日時点での治療無効、7～98日の間の再発、98日時点でステロイドから離脱できていない、また治療中断となった重症有害イベント、大腸切除術の施行、および死亡とした。解析はintention to treatにて行われた。臨床での治療選択は、医師と各医療センターの経験に基づき判断すべき　結果、98日時点での治療無効は、シクロスポリン群35例（60％）、インフリキシマブ群31例（54％）だった［絶対リスク差：6％、95％信頼区間（CI）：－7～19、p＝0.52］。　7日時点では、治療反応がシクロスポリン群50例（86％）、インフリキシマブ群48例（84％）で認められたが、有意差はなかった（p＝0.76）。なお、0～7日間のLichtigerスコアは、インフリキシマブ群のほうが速やかに低下した（5日目vs. 4日目）。　98日時点での腸粘膜治癒達成は、シクロスポリン群47％、インフリキシマブ群45％だった（p＝0.85）。また、QOL尺度のIBDQの得点はシクロスポリン群が中央値78ポイント上昇、インフリキシマブ群は同100ポイント上昇であったが、有意差はなかった（p＝0.19）。手術施行は、シクロスポリン群10例（7％）、インフリキシマブ群12例（21％）であったが、有意差はなかった（p＝0.60）。　多変量解析で、治療無効の独立予測因子は、「40歳以上［オッズ比（OR）：2.7］」「ヘモグロビン濃度95～125g/L（同：2.5）」「同125g/L超（同：8.5）」だった。これらの変数で補正後の治療無効のORは、シクロスポリン群1.4（p＝0.36）、インフリキシマブ群1.3（p＝0.52）だった。　一方、重要有害イベントの発生患者数は、シクロスポリン群9例（16％）、インフリキシマブ群14例（25％）だった。　以上の結果から著者は、「シクロスポリンはインフリキシマブよりも有効ではなかった」としたが、「臨床での治療選択は、医師と各医療センターの経験に基づき判断すべきであろう」と結論している。

　統合失調症は過剰な死亡率や複数疾患の罹患率と関連しており、それは本疾患が心身複合疾患のため治療が困難であることと関連している可能性が示唆されている。米国・退役軍人省のJack Y Tsan氏らは、レセプトから11種類のガイドライン治療を解析し、それら治療と生存率との関連を評価した。その結果、高齢の統合失調症患者はガイドラインに即した治療が行われている割合が相対的に低く、長期の治療傾向と生存率との関連は非線形パターンを示すことなどが明らかにされた。BMC Medicine誌オンライン版2012年11月26日号の掲載報告。　全米4万9,173例の50歳以上退役軍人である統合失調症患者を対象に、2002～2009年の8年間にわたるガイドライン治療を調査した。退役軍人健康管理局（VA）の電子カルテから、被験者の人口統計学的および医学的な情報を収集し、2004米国精神医学会（APA）ガイドラインを基に、11種類の治療パターンを定め、クラスター解析を行った。治療タイプは、心血管系、代謝系、体重管理、ニコチン依存症、感染症、視覚系、メンタルヘルスカウンセリング（個人、家族、薬物/アルコール、薬物療法、作業療法）などであった。ケアパターンと生存率との関連について、臨床変数および人口統計学的変数で補正後に生存解析にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症に加えて、平均4つの慢性疾患がみられた。とくに高血圧症（43％）と脂質異常症（29％）が多くみられた。・対象コホートにおいて長期の治療傾向について３つのクラスターが同定された。「介入が高度」（毎年平均5.4種類の治療）、「介入が中程度」（平均3.8種類）、「介入が低調か減少」（平均1.9種類）。・対象患者の多くが、心血管治療（67～76％）、肝・腎機能アッセイ（79～84％）、個人カウンセリング（72～85％）、精神医学的コンサルト（66～82％）を受けていた（割合はクラスターグループによって異なっていた）。・年齢、ベースラインにおける共存症、その他共変量で補正後、「介入が低調か減少」群の生存率は、「介入が高度」群よりも高かった。「介入が高度」群は「介入が中程度」よりも生存率が高く、治療傾向と生存率の関連は非線形パターンを示した。・「介入が低調か減少」群は、最も高齢だったが、年齢およびその他変数で補正後の生存率は最も高かった。その理由として、より若く体調が優れない人と比べて、必要とした治療が少なく、共存症の負荷が顕著に低かったためと考えられた。・補正後モデルにおいて、体調が最も良くない人（共存症スコアが最も高い人で、障害度も高い人）のグループでは、ガイドライン治療を受けることによって、介入が中程度である群と比べた場合にのみ生存率が顕著に改善した。関連医療ニュース ・抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇 ・日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！ ・統合失調症における長期転帰の予測因子は「男性」「顕著な陰性症状」

　中間期乳がん患者の予後は、マンモグラフィスクリーニング未実施の乳がん患者と同程度であることが明らかにされた。米国・ハーバード公衆衛生大学院のMette Kalager氏らが、住民ベースの観察コホート研究の結果、報告した。先行研究では、無作為化試験または観察研究いずれにおいても、とりわけサンプルサイズが100例以下と小さく結果は限定的であった。本検討では、7,100余名の被験者を対象とし評価が行われた。BMJ誌2012年12月1日号（オンライン版2012年11月16日号）掲載より。50～72歳の乳がん女性7,116例を10年間追跡　研究グループは、中間期乳がん女性（マンモグラムの通常スクリーニング後または次回計画実施前に乳がんを検出）と、マンモグラフィスクリーニング未実施で乳がんがみつかった女性の予後について比較した。　対象となったのは、ノルウェー各郡で1996～2005年の間に行われた、乳がんスクリーニングプログラムに参加した50～72歳の女性のうち乳がんと診断された7,116例で、中間期乳がんは1,816例、非スクリーニング乳がんは5,300例であった。　主要評価項目は、腫瘍の特徴と、Kaplan Meier曲線およびCox回帰ハザードモデルによる生存率とした。10年生存率は中間期乳がん79.1％、非スクリーニング乳がん76.8％で有意差みられず　中間期乳がんの病変部位は、非スクリーニング乳がん患者よりもわずかに大きかったが、腋窩リンパ節の組織学的所見に両群間で著しい格差はみられなかった。　中間期乳がんにおいて、最後の正常マンモグラム以降の発達率のマーカーとなるような、サイズ、結節ステータス、グレードあるいはホルモン受容体陽性などに、確たる傾向はみられなかった。　追跡期間10年後の生存率は、中間期乳がん79.1％（95％信頼区間：75.4～82.3）、非スクリーニング乳がん76.8％（同：75.3～78.2）で、有意差はみられなかった（ハザード比：0.98、95％信頼区間：0.84～1.15、p＝0.53）。　最終正常マンモグラム、乳がん診断時の年齢、あるいはスクリーニングラウンド以降による時間階層解析の結果は、両群で同程度であった。

　入院中のカテーテル関連尿路感染症減少のために、通常のフッ素樹脂製カテーテルと抗菌薬カテーテル（銀コーティングカテーテルまたはニトロフラール溶出型カテーテル）とを比較した検討の結果、銀コーティングカテーテルには症候性の尿路感染症発症に対する効果は認められず、抗菌薬溶出型カテーテルも臨床的意義がある減少は認められなかったことが明らかにされた。英国・ニューカッスル大学のRobert Pickard氏らが多施設共同無作為化試験を行った結果、報告した。結果を踏まえて著者は、「抗菌薬カテーテルのルーチン使用を支持する裏付けは得られなかった」と結論している。Lancet誌2012年12月1日号（オンライン版2012年11月5日号）掲載より。銀コーティング、抗菌薬溶出型、通常のフッ素樹脂の3タイプで優越性を比較　研究グループは2007年7月23日～2010年10月15日の間、短期入院計画（≦14日）でカテーテル処置を要した16歳以上の患者を登録した、多施設共同（英国24施設）の3群平行無作為化対照優越性試験を行った。　被験者は無作為に、銀コーティングカテーテル群（2,097例）、ニトロフラール溶出型カテーテル（2,153例）、フッ素樹脂製カテーテル群（対照群、2,144例）に割り付けられ（被験者、試験スタッフとも非盲検）追跡された。被験者には、当初はカテーテル処置が計画されていなかったが処置を受けた患者も含まれ、同意書は遡及的に得て組み込まれた。　データは無作為化後6週間収集され（試験スタッフからと、患者の質問票への回答）、主要アウトカムは、症候性尿路感染症の発生（6週間までの抗菌薬処方）であった。　評価では、カテーテル関連尿路感染症の減少が絶対差で3.3％の場合を、ルーチン使用推奨に十分なベネフィットがあるとした。抗菌薬溶出型のフッ素樹脂製との減少差は－2.1％にとどまる　主要アウトカムの発生は、対照群12.6％（271/2,144例）に対し、銀コーティングカテーテル群は12.5％（263/2,097例）であった［格差：－0.1％、95％信頼区間（CI）：－2.4～2.2］。ニトロフラール溶出型カテーテル群は10.6％（228/2,153例）であった（同：－2.1％、－4.2～0.1）。　一方、患者の回答の中で、カテーテル関連の不快感は、ニトロフラール溶出型カテーテル群が38.9％で、他の群（対照群26.5％、銀コーティングカテーテル群28.7％）よりも高かった。

日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 副班長 川崎市 廣津医院 院長 廣津伸夫氏インフルエンザウイルスの広がりを知る事は、インフルエンザの流行を阻止するためには非常に重要である。そこで、学校が地域に及ぼす影響、学校における出席停止措置、学級閉鎖のあり方について述べる。インフルエンザの広がりインフルエンザの広がりをみるために、パンデミックシーズンにおけるインフルエンザの流行パターンを、川崎市医師会で行った同年の第21週(5/8)～第43週(10/20)の罹患者全例把握事業のデータから考察する。まず夏期休暇中に成人での流行が起こっているが、これは地域の流行にはつながっていない。学校が始まる第36週から小・中学生を中心に流行は拡大し、第41週に同年齢層の流行はピークを迎え、第42週には終息に向かっている。しかし、成人層ではさらに増加傾向にあった。このデータから、成人がインフルエンザウイルスを家庭に持ち込み、家庭内で子供に伝播し、その子供が学校で拡散し、拡散したウイルスが再び成人に還元されて社会に流行が広がるというパターンがとらえられる。この傾向は、川崎市全体でも、地域ごとの状況をみても同様である。地域でのインフルエンザの広がりには"集団"が大きな影響を及ぼす。地域における"集団"としての性格が大きいのは、小・中学校である。地域での流行パターンは画一化していても、小・中学校単位での感染状況は異なり、個々の学校の流行が、その学校が属する細かな地域の流行に影響することも明らかになっている。学校における出席停止措置文部科学省は学校保健安全法により、出席停止期間を解熱後2日間とすることを1958年から定めていた。この基準が本年4月から改訂され、インフルエンザ発症後5日間を出席停止とし、加えて幼稚園については解熱後の停止期間を2日間から3日間とした。その理由は、ラニナミビル（イナビル）などの新たな抗インフルエンザ薬の登場により治療後2日程度で解熱するケースが増えたものの、その期間ではウイルスが体内に残存し、ウイルスを持ったまま学校に行くリスクが残るためというものである。しかしながら、実際の学校での調査データでは、病欠日数と罹患率はまったく相関しなかった。そこで出席停止期間の決定に関し、家庭内感染の調査で得たウイルス残存率の結果と実際の学校での調査データから考察した。ウイルス残存は治療の有無、治療開始の時期、治療効果、また、治療効果が異なる年令の違いによって大きく影響を受ける。ところが、解熱からウイルス消失までの期間は、治療・年齢を問わず一定であることがわかった。このことから、出席停止期間は解熱時間を基準に決定することが望ましいと考えられる。出席停止日数については、ウイルス残存率の成績から、解熱後２日間後であっても良いと考えられ、実際の学校での調査からも、２日間の出席停止期間を守った児童からのインフルエンザの感染はほとんどない事が確認されている。行き過ぎた対応は患者さんのためにならず、家族ひいては社会に過度な負担を強いる事になる。出席停止の基準は必要最低限にとどめるべきであり、再度検討される事が望ましいと思われる。学級閉鎖のあり方について学級閉鎖の開始時期と閉鎖期間についての合意は得られておらず、閉鎖措置は多くの学校で取られているものの、そのほとんどが感染規模の縮小という本来の目的を達成していない。そこで、学級閉鎖措置について、調査データをもとに構築した再現性の高いインフルエンザ伝播モデルと、実際の小学校の調査結果により検討した。伝播モデルでは、学級閉鎖を開始する基準になる集団罹患率を5、10、15、20％に設定し、それぞれ閉鎖期間の違いによる感染者数をシミュレーションした。その結果、罹患率10％で学級閉鎖を行った場合、閉鎖期間１日での感染者数は46％、2日間では37％、3日間では32％と閉鎖期間を長くするにしたがって人数は減少した。しかし、閉鎖期間4日間以上では期間を長くしても感染者数はほとんど変わらなかった。つまり、伝播モデルからは、集団の罹患率10％で３日間の学級閉鎖という組み合わせが浮かび上がった。また、実際に各学校での学級閉鎖の状況をみてみると、罹患数が多くなってから閉鎖を行っている学級では流行を抑えきれていない。(学級人数の約10％にあたる)３名休んだところで閉鎖をした学級では流行の拡大はなかった。このように、伝播モデルを用いた結果からも実際の学校での調査からも、集団の罹患数が10％となったところで3日間の学級閉鎖を行うことでインフルエンザの流行は抑えられるのではないかと考えられた。

MLインフルエンザ流行前線情報DB http://ml-flu.children.jp（以下ML-flu）は医師が参加するメーリングリスト(以下ML)で有志を募り、インフルエンザ症例をインターネット上のデータベースに自主的に報告し、日本全国および各地のインフルエンザの流行を迅速に周知するプロジェクトであり、2000-01シーズンから13シーズン運用している。多忙な臨床の傍ら、プロジェクトを発足させ、現在も運営業務を行っている西藤成雄氏にプロジェクト発足の経緯と現状を聞いた。MLインフルエンザ流行前線情報DB開始の経緯従来から国立感染症研究所では流行状況を把握するため各地域の医療機関の定点観測による感染症発生動向調査週報(以下IDWR)を配信していますが、その集計結果が診療現場に届くには10日から２週間ほど要しています。感染症の流行阻止には早期の対策が重要であり、インフルエンザのような立ち上がりの早い感染症では課題を残していました。そのような中、2000年に国立感染症研究所感染症情報センターの砂川富正先生はML上でインフルエンザ症例を報告して流行情報を共有しようと呼びかけられました。時代はWeb拡大の折、MLを通じて診療の情報交換を行うようになっていました。インフルエンザ診療においては、迅速診断キットや最初の抗インフルエンザ薬アマンタジン（シンメトレル）が発売され、大きな転換期を迎えていました。当時は、国立感染症研究所のサーベイランスも臨床的診断であり、砂川先生のインフルエンザ迅速診断を用いた症例報告の提案は確実なインフルエンザの検出状況を共有できる素晴らしいものでした。砂川先生の呼びかけに対し小児科医が報告しだしましたが、当初は毎日報告された症例を、砂川先生が夜間に集計して公開するというものでした。そのやり取りをみていて、報告数が増え数百件というレベルになると対応できなくなるので、それに特化したwebデータベースを作りませんかと私から提案させていただきました。当時開発していたオンライン喘息日誌を応用してインフルエンザの広がりがわかるよう日本地図に表示し、喘息日誌のゾーン分けに習い流行数に応じた色分けを盛り込み、岐阜県医師会で運用されていたインフルエンザWebサイトを参考にして、直接webページに入力し自動的に集計されるシステムを作りました。画像を拡大するML-fluのトップページ日本地図に色分けされた流行情報が表示されるhttp://ml-flu.children.jp/こうしたユニークさのためか、提案はすぐに受け入れられました。そして、データベースが完成したのち、砂川先生を通し有志医師に登録を呼びかけていただきました。呼びかけは日本小児科電子メールカンファレンス(JPMLC) (代表：日本大学医学部社会医学系医療管理学分野 根東義明 先生)、小児科フリートークML (Ped-ft)（代表：たからぎ医院・東京都渋谷区 宝樹真理 先生）、さらに私が行っている内科医主体のFlu-DBのMLに対して行いました。小児科医MLの2つの会員数は計5,000名を超え、小児科専門医なら1/3をカバーする大きなネットワークです。2004年までは私だけでシステム開発をしていましたが、それ以降は谷口清洲先生（元 国立感染症研究所感染症情報センター第一室長）の研究班に参加させていただき、現在まで研究と開発・運営を続けてきました。ML-flu参加者・報告数の推移有志医師数はスタートから280～400名程度で運営しています、2009年が最も多く、その後は、300名程度の先生に情報提供いただいています。近年、報告件数が増えており2011-12シーズンは７万５千例以上の症例が登録されました。これは報告者一人当たりにすると年間260例以上の報告件数となります。運営を重ねていくにつれ感染症に関心が高い医師に数多く参加いただいているようです。 ML-fluはリアルタイムで流行の立ち上がりを知らせる事を大切な目的としていますので、必ずしも感染者数の定量性は、正しいとは考えておりませんでした。しかし、自主的に報告するML-fluが実際の流行をどの程度正しく反映するのか調査してみました。ML-fluの報告推移とIDWRの報告を重ね合わせてみたところ、非常に強い相関を示すことがわかりました。ML-fluとIDWRとの報告数推移の決定係数(R2)は運用開始した2000-01シーズンから1シーズンを除き0.9以上であり、最近2シーズンは0.99以上となっています。画像を拡大するML-fluとIDWRのデータの相関は高いML-fluの機能・特徴まず日本の全国集計がリアルタイムで見られることが大きな特徴です。これは短い期間で感染が拡大するインフルエンザにとっては非常に有効です。また、集められたデータを様々な断面で分析できることも特徴だといえます。報告数推移、タイプ(A/B)別割合、男女比、年齢分布、薬剤の使用割合などがわかります。報告数推移については直近３ヵ月、１ヵ月、2週間のデータが得られ、リアルタイムで流行の傾向を把握することができます。また、全国集計だけではなく、地域別集計地域も行っており、47都道府県のすべてが集計・分析されているとともに、各都道府県の市町村レベルの情報も地図とグラフで表されます。上記はML-fluに参加しなくても得られる機能ですが、参加登録する事によって有志医師には、より多くのメリットが得られます。参加登録するには、前述のJPMLC、 Ped-ft、Flu-DBのMLに参加します。参加いただくと報告用のURLやパスワードが送られて、ウイルス分離状況、ワクチン接種状況に加え、登録されたすべての症例の詳細が閲覧できます。また、ユニークなサービスとしてMyData機能があります。これは症例報告した有志医師ごとにアカウントを設けて、ご自身が登録した症例がすべてご覧になれるというもので、自施設のインフルエンザの報告数推移やタイプ別の分析など全国集計と同じ分析が可能です。つまり、自施設のインフルエンザ診療が統計処理されたデータとして得られる訳で、診療における強力なツールとなると思います。データはExcel形式でダウンロードできるので、臨床の分析や研究に利用できます。自施設の検出状況をランダムパスを発生させたURLに表示も可能で、自施設のホームページからリンクを張り、インフルエンザの検出状況として通院される患者さんに周知する、といった利用も可能です。また、メールによる集計結果の配信が日・週単位で届きます。ここには報告例数の他に、感染症関連のトピックスが配信されています。このように、私自身が臨床を行っているなかで、欲しいと思う機能はすべてMyDataという機能に実装しました。画像を拡大するML-fluのデータはXMLで書き出すことが可能である今までの活動の中で役に立ったエピソード09-10シーズンはGW明けから、ML-fluでA型の割合が急増していました。新型インフルエンザの早期察知かと思ったのですが、調べてみるとA/香港型による学級閉鎖など季節性インフルエンザの報告によるものでした。早期察知はできなかったももの、新型インフルエンザを本邦で最初に報告した医師は、プロジェクトの有志であり、その症例はML-fluに登録されていました。手軽に報告できる機能や1年を通したリマインドが、発見後すぐの報告をもたらしたエピソードだと思います。また、ML-fluによって未知のインフルエンザの振る舞いが把握できました。未知の感染症では、臨床症状、重症度なども分かりません。これらに対応するためには、定型の入力フォームを事前に準備することはできません。そこでML-fluでは症例入力ページを通常症例（軽症例）と特異症例(重症例)に分け、重症例を文章で書き込むというシステムにしていました。ML-fluには感染症に関心が高い臨床医が多く、その先生方の重症例報告とそこに書き込む文章は多くの情報を提示してくれます。H1N1pdm09感染が主だった09-10シーズンは重症例数をみると、過去のシーズンに比べ重症例の報告が圧倒的に多いことがわかりました。インフルエンザ1000件当たりの重症例の件数は1.82件、前年は 0.22件だったので約9倍重症例が多かったことになります。ちなみに、翌年は0.82件と平年通りになっています。つまり、H1N1pdm09は重症度が高かったということが把握できたのです。とはいえ、一人の臨床医にすると、重症例の印象は年間１例入院が出たかな？という小さなものです。それが数万という症例情報が入る事で違いが分かるのです。また、症状について重症例報告の書き込みからキーワードを分析してみると、09-10シーズンでは呼吸器症状に関する記載が他シーズンよりも特異的に高いということもわかりました。このように重症度や臨床症状といった新型インフルエンザの振る舞いを捉えていくことができたのも一つのエピソードです。ML-fluの今後の上手な活用方法ML-fluでは各都道府県のデータも市町村単位で集計表示されます。地域単位で参加していただければ、すぐにでもその地域の流行状況を共有することができます。都道府県・市町村にインフルエンザのローカルサーベイランスがない場合など、ご活用いただたくのもよい方法だと思います。ML-fluにはXMLによる生データ書き出し機能も備えておりますので、流行状況をご自身のwebサイトに表示していただくこともできます。また、前述のようにMyDataを活用し自分のサイトに自院のデータを掲示するのもよいでしょう。ご自身の医療機関におけるインフルエンザの検出情報は、患者さんにとって最も身近で確かなインフルエンザの流行情報となります。とはいえ、日集計を読んで流行情報を臨床に役立てていただくだけでも立派な活用だと考えております。視聴者の先生へメッセージ有志の先生が多いほど、より流行を正確に提供できます。また地域の偏りを無くすためにも、一人でも多くの有志の先生を募集しております。インフルエンザの流行の立ち上がりを知らせ合う事はもちろんですが、「これはもしかすると」ということを知らせあう事もとても大事です。専門外の先生方にも気軽に参加していただければと思います。現在、オンラインサーベイは乱立の状態です。各ローカルサーベイもにXMLを盛り込んでいただければ、データ連携が実現し、各都道府県の生データを集めて一晩で全国集計を出すことも可能です。実際、石川県のローカルサーベイランスと連携しており、石川県のローカルサーベイに入力すると同時にML-fluに記録される仕組みが成立しています。将来的には、感染症情報交換規約を作って各都道府県のローカルサーベイと連携をしていければと考えています。オンラインサーベイランスの展望ML-fluのシステムはさらに、RSウイルスオンラインサーベイや百日咳発生データベースなどに転用されている。そのような中、西藤氏はITによる感染症サーベイランスの「症候群サーベイランス」としての可能性を期待している。そして、Ml-fluで文字の情報からインフルエンザ情報が把握できることが明らかになったことから、新たなインフルエンザサーベイランスとしてツイッター「tweetflu」http://tweetflu.jpを立ち上げた。これは、twitter機能を利用して"インフルエンザ"が含まれるツイートを取り出すものである。患者さんがそのまま入力するため、医師の入力というタイムラグがない。まさにリアルタイム集計といえる。このサイトでは、ツイートを全国集計し、日本地図上で流行の分布を、そしてツイート数に応じた色分けで流行の度合いを表わしている。さらに、時系列グラフで流行の傾向をも把握できる。ツイート数の集計データも、厚生省の報告と相関のあるML-fluと相関しているという分析データもある。この新しい試みの展開に期待したい。「tweetflu」http://tweetflu.jp

　米国疾病予防管理センター（CDC）のSungsil Moon氏らは、極微針パッチ（microneedle patch）を用いた皮下注射による、ロタウイルスワクチン予防接種の可能性についてマウスを用いた試験で検討を行った。皮下注予防接種（skin immunization）は天然痘や結核など多数の感染症で効果が認められているが、接種が難しい。一方、極微針パッチは、貼付式で接種が容易であり、その点で有望視されている。Vaccine誌オンライン版2012年11月19日号の掲載報告。　研究グループは、不活化ロタウイルス・ワクチン（IRV）の皮下ワクチン接種において、接種容易な極微針（MN）パッチの活用についてマウス試験で評価（接種効果と投与量）を行った。　6グループのメスの純系BALB/cマウスを対象に、5μgまたは0.5μgのIRVをコーティングしたMNパッチ、または各量IRVを筋肉内注射によりそれぞれ1回接種を行った。その後、0日、10日、28日時点で採血を行った。　主な結果は以下のとおり。・ロタウイルス特異的IgGは、MNパッチ群、筋肉内注射群いずれも、時間の経過とともに血清内レベルが上昇した。・IgG値と中和活性は、筋肉内注射群よりもMNパッチ群で概してより高かった。0.5μg MNパッチ群は、5μg筋肉内注射群とIgG上昇についてはほぼ匹敵、またはより高く、投与量が節約できることを示した。・陰性対照である無抗原のMNパッチを貼り付けたマウスでは、いかなるIgGをも有していなかった。・MNパッチによる予防接種は、筋肉内注射によるものと同程度以上の効果があり、脾臓由来樹状細胞の免疫誘導が示された。・試験によって、MNパッチでは筋肉内注射よりも少ない量のIRVで免疫を得られる可能性が示された。MNパッチは、世界中の子どもが、より安全で効果的なロタウイルスワクチンを受けるための開発戦略として有望視される。

　変異型を含むBCR-ABLを阻害するポナチニブ（ponatinib、AP24534）を、チロシンキナーゼ阻害薬耐性のフィラデルフィア染色体陽性（Ph陽性）の白血病患者に投与すると、高い治療反応が認められることが示された。慢性期の慢性骨髄性白血病（CML）患者のうち、血液学的完全寛解が認められたのは98％に上った。米国・M.D.アンダーソンがんセンターのJorge E. Cortes氏らが、80例超のチロシンキナーゼ阻害薬耐性の血液腫瘍患者について行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌2012年11月29日号で発表した。ポナチニブを2～60mg/日投与、中央値56週間で追跡　研究グループは2008～2010年にかけて、チロシンキナーゼ阻害薬耐性の血液腫瘍患者、81例に対し、ポナチニブを2～60mg/日投与した。被験者のうち、60例はCML、5例はPh陽性急性リンパ芽球性白血病（ALL）だった。追跡期間の中央値は、56週間だった。　Ph陽性患者のうち、2種以上のチロシンキナーゼ阻害薬の投与歴があったのは91％、3種すべての投与を受けていたのは51％だった。CML患者の血液学的完全寛解は98％、細胞遺伝学的寛解は72％　結果、慢性期CML患者43例のうち、血液学的完全寛解が認められたのは98％、細胞遺伝学的完全寛解が認められたのは72％、分子生物学的寛解が認められたのは44％だった。　T315I変異を伴う慢性期CML患者12例のうち、血液学的完全寛解が認められたのは100％、細胞遺伝学的寛解は92％で得られた。　また、変異の認められない慢性期CML患者13例のうち、血液学的完全寛解が認められたのは100％、細胞遺伝学的寛解は62％で得られた。　さらに、移行期または急性転化期のCMLおよびPh陽性ALLの22例では、血液学的完全寛解が認められたのは36％、細胞遺伝学的寛解は32％で得られた。

　アジア各国の協力のもと、東アジアにおける向精神薬処方調査（REAP）が1999年より実施されている。今回、Yu-Tao Xiang氏らは、アジア各国における高齢の統合失調症入院患者における抗精神病薬の多剤併用状況と人口統計学的および臨床的相関について検討し、報告を行った。Journal of clinical psychopharmacology誌2012年12月号掲載。　対象は2001～2009年のREAPデータベースより抽出した、中国、香港、日本、韓国、シンガポール、台湾など6ヵ国・地域における55歳以上の統合失調症入院患者1,439例。社会人口統計学的および臨床的な特性と抗精神病薬の処方箋を標準化されたプロトコルとデータ収集手法により集積した。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬が多剤併用処方されていた頻度は51.6％であった。・抗精神病薬が多剤併用処方されていた患者では、抗精神病薬の投与量が多く、第一世代抗精神病薬の処方割合が高かった（多重ロジステック回帰分析）。関連医療ニュース ・日本における抗精神病薬の用量はアジア各国と比較し、まだ多い ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！ ・抗精神病薬アリピプラゾール併用による相互作用は？

　腰痛症患者の疼痛マネジメントの判断に関して、男性医師と女性医師とで有意な差があることが、オランダ・ユトレヒト大学のDieuwke S Veldhuijzen氏らによる調査の結果、報告された。女性医師のほうが男性医師よりも薬物療法を第一選択とする割合が高いという。これまで、疼痛治療に関するバイアスとして、医師の性差について利用可能な情報はほとんどなかった。Pain Practice誌オンライン版2012年11月23日号の掲載報告。　研究グループは、医療提供者の性別と患者特性が腰痛治療における選択に影響するかどうかを調査した。　訓練を受けた医師によって診察された腰痛症患者（男性46％）186例のデータを、レトロスペクティブな観察研究によって検討した。　初回診察時に、薬物療法、侵襲的治療、その他オプション治療の3つのうち第一治療選択として選んでいたものでグループ分けをし、主要アウトカムとした。カイ2乗検定と多変量ロジスティック回帰分析によって、医師や患者（両方またはどちらか）の性別と治療選択との関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。・医師の性別は、腰痛症治療における第一選択肢の有意な予測因子であることがみられた。・女性医師は、第一選択治療として薬物療法をより多く選ぶ傾向が認められた。・侵襲的治療やその他オプションについては、性別による有意な差はみられなかった。・これらの傾向に、患者が以前に別の疼痛専門家によって受けていた疼痛治療の影響はみられなかった。・患者の性別は疼痛管理に関する判断に影響はみられず、患者と医師間の性別の一致、不一致による影響もみられなかった。

■今回のテーマのポイント1.法的な説明義務の客体は、診療契約の当事者である患者である2.診療契約の当事者でない家族に対して、患者の同意なく患者情報を提供しても違法とならない場合は限られている3.患者の同意なく、家族に患者情報を提供する法的義務を課すこと及び家族を探索する義務を課すことは、行き過ぎといえるが、判例があるため注意する必要がある事件の概要77歳男性（X）は、昭和60年より虚血性心疾患等にてY病院の循環器科に外来通院していました。平成2年10月に胸部X線を撮影したところ、肺野にコイン様陰影が認められたことから、呼吸器内科医であるA医師にコンサルトし、精査した結果、多発性の肺腫瘍で胸水貯留もあることが判明しました。A医師は、すでに根治的治療は困難であり、Xの余命は長くて1年程度と判断したため、Xに対し、病名を伏せ、肺の検査をするために入院するように勧めました。しかし、Xは、「高齢の妻と2人暮らしのため入院はできない」と拒否しました。また、A医師は、診察に家族を同行するよう依頼しましたが、結局Xは1人で通院してきました。翌月、A医師は、Xの家族には病名を伝えた方がいいと考え、カルテ記載のXの自宅電話番号にも電話しましたが、つながりませんでした。その後、外来主治医がB医師に変更され、2ヵ月通院していましたが、それ以上家族に連絡を取る等は行われませんでした。最終的にXは、他院に入院したものの平成3年10月に死亡しました。なお、Xには、最後まで病名の告知はなされませんでした。これに対し、Xの家族は、Y病院に対し、Xが末期癌であることを本人又は家族である原告らに対し告知しなかったことは、説明義務違反であるとして1600万円の損害賠償請求を行いました。第1審では末期癌の告知をいつ、誰に、どのような方法で行うかは、医師に広範な裁量が認められるとして、原告の請求を棄却しましたが、第2審においては、Xに対して告知しなかったことは違法ではないものの、患者本人に対し告知しないと判断した以上、医師には患者の家族に関する情報を収集する義務があり、必要であれば家族と直接接触するなどして患者家族に対して告知するか否かを検討する義務があるとして、これに違反したY病院に対し120万円の損害賠償責任を認めました。この原審に対し、Y病院が上告したところ、最高裁は、家族に対する説明義務につき、原審を維持したうえで、下記の通り判示しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過77歳男性（X）は、昭和60年より虚血性心疾患等にてY病院の循環器科に外来通院していました。平成2年10月に胸部X線を撮影したところ、肺野にコイン様陰影が認められたことから、呼吸器内科医であるA医師にコンサルトし、精査した結果、多発性の肺腫瘍で胸水貯留もあることが判明しました。12月にA医師の外来を受診した際、Xが前胸部痛を訴えたこと、Y1はすでに根治的治療は困難であり、Xの余命は長くて1年程度と判断したことから、Xに対し、病名を伏せ、肺の検査をするために入院するように勧めました。しかし、Xは、「高齢の妻と2人暮らしのため入院はできない」と拒否しました。また、A医師は、診察に家族を同行するよう依頼しましたが、結局Xは1人で通院してきました。翌1月、A医師は、Xの家族には病名を伝えた方がいいと考え、カルテ記載のXの自宅電話番号にも電話もしましたが、つながりませんでした。A医師は、翌月よりY病院で診療をしなくなることから、Xのカルテに「転移病変につきXの家族に何等かの説明が必要」と記載しました。2月から、外来主治医がB医師に変更されましたが、B医師からは家族に連絡を取る等は行われませんでした。Xは、Y病院にて治療を受けていても前胸部痛が改善しないことから、3月になってZ病院を受診したところ、Z病院の医師CからXの長男に対して、Xが末期肺癌である旨の説明がなされました。最終的にXは、Z病院に入院し、同年10月に死亡しました。なお、Xには、最後まで病名の告知はなされませんでした。事件の判決「医師は、診療契約上の義務として、患者に対し診断結果、治療方針等の説明義務を負担する。そして、患者が末期的疾患にり患し余命が限られている旨の診断をした医師が患者本人にはその旨を告知すべきではないと判断した場合には、患者本人やその家族にとってのその診断結果の重大性に照らすと、当該医師は、診療契約に付随する義務として、少なくとも、患者の家族等のうち連絡が容易な者に対しては接触し、同人又は同人を介して更に接触できた家族等に対する告知の適否を検討し、告知が適当であると判断できたときには、その診断結果等を説明すべき義務を負うものといわなければならない。なぜならば、このようにして告知を受けた家族等の側では、医師側の治療方針を理解した上で、物心両面において患者の治療を支え、また、患者の余命がより安らかで充実したものとなるように家族等としてのできる限りの手厚い配慮をすることができることになり、適時の告知によって行われるであろうこのような家族等の協力と配慮は、患者本人にとって法的保護に値する利益であるというべきであるからである。これを本件についてみるに、Xの診察をしたA医師は、前記のとおり、一応はXの家族との接触を図るため、Xに対し、入院を1度勧め、家族を同伴しての来診を1度勧め、あるいはカルテに患者の家族に対する説明が必要である旨を記載したものの、カルテにおけるXの家族関係の記載を確認することや診察時に定期的に持参される保険証の内容を本件病院の受付担当者に確認させることなどによって判明するXの家族に容易に連絡を取ることができたにもかかわらず、その旨の措置を講ずることなどもせず、また、本件病院の他の医師らは、A医師の残したカルテの記載にもかかわらず、Xの家族等に対する告知の適否を検討するためにXの家族らに連絡を取るなどして接触しようとはしなかったものである。このようにして、本件病院の医師らは、Xの家族等と連絡を取らず、Xの家族等への告知の適否を検討しなかったものであるところ、被上告人〔患者側〕については告知を受けることにつき格別障害となるべき事情はなかったものであるから、本件病院の医師らは、連絡の容易な家族として、又は連絡の容易な家族を介して、少なくとも同被上告人らと接触し、同被上告人らに対する告知の適否を検討すれば、同被上告人らが告知に適する者であることが判断でき、同被上告人らに対してAの病状等について告知することができたものということができる。そうすると、本件病院の医師らの上記のような対応は、余命が限られていると診断された末期がんにり患している患者に対するものとして不十分なものであり、同医師らには、患者の家族等と連絡を取るなどして接触を図り、告知するに適した家族等に対して患者の病状等を告知すべき義務の違反があったといわざるを得ない」（最判平成14年9月24日民集207号175頁）ポイント解説今回は3回にわたる説明義務の最終回となります。テーマは、「説明義務の客体」についてです。診療契約は、医療機関（＊医師個人ではないことに注意〔第8回参照〕）と患者個人との間で締結されています。したがって、患者以外の第三者は、たとえ家族であったとしても法律上の関係がない第三者ですから、原則として契約上の義務である説明義務の対象とはなり得ません。特に、医師等医療従事者には刑法134条1項（秘密漏示）※1等に守秘義務が定められており、違反した場合には刑事罰が科されることもありますので、たとえ患者家族であったとしても（家族間で相続争いがある場合など、往々にして紛争の種になることがあります）みだりに第三者に患者の情報を伝えることは許されないといえます。さらに、本最高裁判決後である平成15年に成立し、平成17年に全面施行となった「個人情報保護法」※2からも、患者の同意なく第三者に患者情報を提供することは、原則的には許されない（個人情報保護法23条1項）ことから、本判決との整合的理解が必要となります。●患者本人の同意なく家族に病状を伝えることは違法か？それでは、患者の同意なく家族に患者情報を伝えることは、一切許されないかと問われるとそうではありません。刑法134条1項は「正当な理由」がある場合には、医師等が患者の情報を第三者に提供しても守秘義務違反にはならないとしています。したがって、家族に病状を伝えることが「正当な理由」に該当するのは、どういった場合かが問題となります。この点、現在は、個人情報保護法がありますので、個人情報保護法上、適法に第三者に提供できる場合は、少なくとも「正当な理由」に該当すると考えられます。すなわち、個人情報保護法23条1項各号に該当する場合には「正当な理由」に該当する結果、守秘義務違反とならないと考えられます。したがって、患者の同意なく家族に病状を伝える場合であっても、個人情報保護法23条1項2号「人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき」に該当するような場合、すなわち、意識がない患者又は重度の認知症の高齢者などにおいて、病状や状況を家族等に説明する場合には、患者の同意がなくても「正当な理由」があると考えられます。ただし、その場合であっても「本人の家族等であることを確認した上で、治療等を行うに当たり必要な範囲で、情報提供を行うとともに､本人の過去の病歴､治療歴等について情報の取得を行う。本人の意識が回復した際には､速やかに､提供及び取得した個人情報の内容とその相手について本人に説明するとともに、本人からの申し出があった場合､取得した個人情報の内容の訂正等、病状の説明を行う家族等の対象者の変更等を行う」（国立大学附属病院における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン）ことが必要と考えられます。●適法に患者家族に病状を伝えるための方法は？しかし、患者の同意が不要となるのが、そのような特別な場合だけに限るとすると、日常診療に多大な支障をきたすことになるのは明らかです。そのため、現在の実務運用としては、診療に関する患者情報の家族への提供は、「院内掲示」を用いた事前の包括的同意取得によって、患者の同意を得ているとして適法に行えることにしています。つまり、「国立大学附属病院については、患者に適切な医療サービスを提供する目的のために、当該国立大学附属病院において、通常必要と考えられる個人情報の利用範囲を施設内への掲示（院内掲示）により明らかにしておき､患者側から特段明確な反対・留保の意思表示がない場合には、これらの範囲での個人情報の利用について同意が得られているものと考えられる」（国立大学附属病院における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン）としており、この院内掲示に「患者さんの家族への病状説明」と記載することで、包括的同意を取得していることとなるため、家族への病状説明が適法になるのです。●本判決の整合的理解さて、患者の同意なく家族に病状を伝えても違法とはならない場合は理解できましたが、だからといって、そのような場合においては、当然に患者の同意なく家族に病状を伝えなければならない（＝伝えないことが違法）ということにはなりません。たとえば、救急搬送された患者が覚せい剤を使用していることが判明した場合、その旨を警察に通報することは、「医師が、必要な治療または検査の過程で採取した患者の尿から違法な薬物成分を検出した場合に、これを捜査機関に通報することは、正当行為として許容されるものであって、医師の守秘義務に違反しないというべきである」（最判平成17年7月19日刑集第59巻6号600頁）とされていますが、逆に警察に伝えなかったからといっても違法にはなりません。そして、現在の法律上、患者の同意なくとも第三者に患者情報を提供する義務が課されているのは、　（児童虐待の防止等に関する法律第6条1項）児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は、速やかに、これを市町村、都道府県の設置する福祉事務所若しくは児童相談所又は児童委員を介して市町村、都道府県の設置する福祉事務所若しくは児童相談所に通告しなければならない。 （同法同条3項）刑法の秘密漏示罪の規定その他の守秘義務に関する法律の規定は、第1項の規定による通告をする義務の遵守を妨げるものと解釈してはならない。　や麻薬及び向精神薬取締法、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律、食品衛生法等特殊な場合に限られています。本件では、医師が、医学的な判断から患者本人に癌告知をしないとした場合において、患者の同意なく家族に病状を伝えようとした場合ですが、個人情報保護法を踏まえた現在の解釈としては、同法23条1項2号に該当するといえますので、家族に伝えることが違法にはならないと考えられます。しかし、それを超えて契約関係にもない家族に伝えないことが違法かと問われると、何らの法律もない現状においては判断が分かれると考えます。特に、捜査機関ではない医療機関に、家族を探して連絡を取る義務（探索義務）を課すことは、たとえ患者や家族にとって重大な事実であったとしても行き過ぎといえます。しかも本件では、患者に「入院を1度勧め、家族を同伴しての来診を1度勧め、あるいはカルテに患者の家族に対する説明が必要である旨を記載」しているにもかかわらず、なお探索義務を尽くしていないとされています。探索義務に関連する他の判例としては、「医師としては真実と異なる病名を告げた結果、患者が自己の病状を重大視せず治療に協力しなくなることのないように相応の配慮をする必要がある。しかし、A医師は、入院による精密な検査を受けさせるため、Xに対して手術の必要な重度の胆石症であると説明して入院を指示し、二回の診察のいずれの場合においても同女から入院の同意を得ていたが、同女はその後に同医師に相談せずに入院を中止して来院しなくなったというのであって、同医師の右の配慮が欠けていたということはできない」（最判平成7年4月25日民集49巻4号1163頁）としているものや、「患者の疾患について、どのような治療を受けるかを決定するのは、患者本人である。医師が患者に対し治療法等の説明をしなければならないとされているのも、治療法の選択をする前提として患者が自己の病状等を理解する必要があるからである。そして、医師が患者本人に対する説明義務を果たし、その結果、患者が自己に対する治療法を選択したのであれば、医師はその選択を尊重すべきであり、かつそれに従って治療を行えば医師としての法的義務を果たしたといえる。このことは、仮にその治療法が疾患に対する最適な方法ではないとしても、変わりはないのである。そうだとすれば、医師は、患者本人に対し適切な説明をしたのであれば、更に近親者へ告知する必要はないと考えるのが相当である」（名古屋地判平成19年6月14日判タ1266号271頁）としたものがあります。これらを総合すると、1度では違法で2度だと適法というようにもみえますが、そういった問題なのでしょうか？倫理的に家族をできる限り探したほうがよいとすることは構いませんが、契約関係にもなく、法律上の明文もなく、場合によっては、先に述べたように相続等紛争にも発展しかねないことなども考えると、本判決は裁判所の行き過ぎた判断といえるのではないでしょうか。本判決がでた時代には、医療バッシングの風に流され、法と倫理の相違をわきまえず、明示された条文なしに裁判官自らの倫理観のみで、違法と判断する判決が多々生まれ、その結果、萎縮医療、医療崩壊が生じました。司法はその役割を自覚し、法律に基づく判断をするべきものと考えます。　※1.（刑法134条1項）医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、六月以下の懲役又は十万円以下の罰金に処する。※2.（個人情報の保護に関する法律23条1項）個人情報取扱事業者は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供してはならない。一法令に基づく場合二人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。三公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。四国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。最判平成14年9月24日民集207号175頁最判平成17年7月19日刑集第59巻6号600頁最判平成7年4月25日民集49巻4号1163頁名古屋地判平成19年6月14日判タ1266号271頁