精神疾患症状としての興奮症状や暴力的行動に対し、速やかな鎮静を図る手段として、筋注olanzapine（オランザピンは筋注剤は日本未承認）と筋注ハロペリドール＋プロメタジンとを比較する無作為化臨床試験の結果が報告された。インドVelloreにあるキリスト教医科大学精神医学部Nirmal S Raveendran氏らによる。BMJ誌オンライン版10月22日付け、本誌10月27日号で掲載。筋注olanzapineと筋注ハロペリドール＋プロメタジンを比較本試験は、南インドVelloreにある総合病院精神科部門の救急サービスを基点に行われた。激しい興奮状態あるいは暴力的行動を呈する成人患者300例を無作為に、筋注olanzapine投与群150例と筋注ハロペリドール＋プロメタジン投与群150例に割り付け、同剤投与による介入から治療を開始した。主要評価項目は、15分後、240分後時点で、落ち着きを取り戻し眠っている患者の比率。副次評価項目は、15、30、60、120、240分時点での、「落ち着いている」「眠っている」「抑制されている」「逃走」「臨床的に好転」した患者の各比率。さらに4時間を過ぎた時点でのさらなる医療行為介入と副作用の状況、2週間にわたる経口薬のコンプライアンスと副作用の状況も評価された。追跡調査されたデータは298例（99%）。ハロペリドール＋プロメタジン群のほうが追加介入が少ない15分後「落ち着きを取り戻し眠っている」患者の比率は、olanzapine群 131/150（87%）、ハロペリドール＋プロメタジン群136/150（91%）で同程度だった（相対リスク比0.96、95%信頼区間：0.34－1.47）。240分後もそれぞれ、144/150（96%）、145/150（97%）（同0.99、0.95－1.03）で同程度。しかし、4時間を過ぎた時点で追加投与を必要とする患者が、olanzapine群65/150（43%）で、ハロペリドール＋プロメタジン群31/150（21%）よりも多かった（同2.07、1.43－2.97）。副作用は、いずれの治療群でもまれだった。これらからRaveendran氏らは、「いずれの筋注も興奮状態あるいは暴力的な精神病患者を鎮静するのに効果的だったが、ハロペリドール＋プロメタジン群のほうが追加介入の割合が低かった。多忙かつ無秩序な状況では併用群を選んだほうがよいということだ」とまとめている。

無保険者が健康保険に加入することにより、高血圧治療を受ける患者が有意に増えるだけでなく、血圧コントロール率まで改善される可能性が、メキシコにおける横断的住民研究の結果、明らかになった。米国Johns Hopkins School of Public HealthのSara N Bleich氏らが、BMJ誌オンライン版10月22日付けで早期公開、その後本誌27日号で掲載されている。貧困者対象の公的保険開始から6年メキシコでは2001年より、貧困者を対象にした公的健康保険Seguro Popularを立ち上げ、2010年までに無保険者をなくす予定である。今回Bleich氏らはSeguro Popularの対象になりうる高血圧患者で被保険者と未保険者を比較し、公的健康保険が高血圧治療に及ぼすインパクトを調べた。2005年の全国調査ではSeguro Popularの対象となり得る成人高血圧例は4,032例。1,065例はすでに健康保険に加入していたが、2,967例は未加入だった。被保険者と未保険者では背景因子が大きく異なるため、「年齢」、「性別」、「定期収入」、「貧困度」など9項目に関し傾向（propensity）スコアを用いてマッチングを行った。　治療率・コントロール率とも改善その結果、Seguro Popular下で被保険者となっている高血圧患者が降圧治療を受ける確率は未保険者に比べ1.5倍、有意に高かった（95%信頼区間：1.27－1.78）。また治療により収縮期血圧（SBP）が120mmHg未満にコントロールされている割合も相対的に1.35倍増加していた（95%信頼区間：1.00－1.82）。一方、「人口1,000人当たりの医師・看護士数」と「降圧治療による血圧コントロール（SBP＜120mmHg）」達成には有意な相関はなかった。「メキシコ（のような国）では医師・看護士よりも被保険者を増やすほうが降圧治療に直接的な影響があるかもしれない」とBleich氏らはコメントしている。また同氏らが結論している通り、本研究は無保険者を多く抱える他国にとってポジティブな実例となると思われるが、肝心なのはSeguro Popularが公的保険という点だろう。自治体は実情に併せて上乗せが許可されている。したがって、米国で大統領選挙を控えヒラリー（クリントン）氏らが推進しようとしている「（医師の裁量権を事実上制限している）民間保険への皆加入」とは異質であり、米国の保険改革が同等の効果をもたらすかは改めて検討が必要だろう。（宇津貴史：医学レポーター）

わが国で実施され、2006年には米国心臓協会にて報告された大規模試験J-WINDが、Lancet誌10月27日号に掲載された。心筋梗塞に対する再灌流療法にヒト心房性ナトリウムペプチド（カルペリチド）、あるいはニコランジルを加える有用性を検討した本試験、筆頭著者は国立循環器病センターの北風政史氏である。カルペリチドとニコランジルの有用性を別個に検討J-WINDは2つの別個の試験から成る。いずれも急性心筋梗塞例を対象としているが、J-WIND-ANP試験では再灌流療法時にカルペリチドを3日間持続静注、J-WIND-KATP試験ではニコランジルをボーラス静注し、いずれの試験も梗塞サイズと左室駆出率を対照群と比較した。ANP試験ではカルペリチド群に277例、対照群に292例が、KATP試験ではニコランジル群に276例、対照群に269例がそれぞれ無作為割り付けされ、単盲検にて平均2.7年（ANP試験）、2.5年（KATP試験）追跡された。　　カルペリチド群では梗塞サイズが縮小し左室機能も保たれる569例が無作為化されたANP試験では、まず535例（カルペリチド群：255例、対照群：280例）で梗塞サイズが検討された。梗塞巣サイズの評価は、再灌流療法前と再灌流１時間～72時間後の間に少なくとも6回採取した血液サンプルから求めたクレアチニンキナーゼのAUCで行なった。その結果、対照群の77,878.9IU/L時に比べカルペリチド群では66,459.9IU/L時と有意（p=0.016）に低下していた。梗塞サイズに換算すると相対的に14.7%の減少になるという。ただし再灌流後12〜18時間に測定したトロポニンT濃度は減少傾向にとどまった。また398例（各群199例ずつ）で評価できた6～12カ月後の左室駆出率も、カルペリチド群では対照群に比べ相対的に1.05倍、有意（p=0.024）に高値だった。この結果よりJ-WIND研究者らは、「経皮的冠血行再建術を施行される心筋梗塞患者に対し、カルペリチド追加は安全かつ有効な治療だと信じている」と記している。　ニコランジルは用量の問題か対照的だったのがKATP試験である。ニコランジル群で梗塞サイズ、左室駆出率とも対照群と有意差を認めなかった。　しかしJ-WIND-KATP試験については本年度の日本循環器学会のセッション「Late Breaking Clinical Trials in Japan」において、以下が指摘されている。すなわち、これまでに報告された臨床試験で、ニコランジルによる梗塞巣縮小が認められた場合、用量は8～12mg程度が用いられている。特に、プラセボ群に比べ心筋梗塞患者の「心血管系死亡と心不全による予定外入院」を有意に抑制し，Circulation誌に掲載された臨床試験では12mgが用いられていた ［Ishii H et al. Circulation 2005; 112: 1284］。しかし今回J-WINDで用いられた「0.067mg/kgボーラス＋1.67μg/kg/分×24時間」というレジメンではおよそ4mg程度にしかならないため、「もう少し高用量ならば異なった結果になっていた可能性もある」（コメンテーター）とのことである。（宇津貴史：医学レポーター）

機能性子宮出血、平滑筋腫など良性疾患に対する治療法としては、子宮摘出術が優先的に行われている。しかし一方で、断定的ではないものの子宮摘出による下部尿路へのリスク増加が指摘されてきた。　スウェーデン、カロリンスカ研究所（ストックホルム）のDaniel Altman氏らは、スウェーデン国内女性を対象に、子宮摘出後の腹圧性尿失禁手術のリスクを調査。結果がLANCET誌10月27日号で報告された。腹圧性尿失禁手術へのリスクを子宮摘出群と非摘出群で比較本研究対象は、スウェーデン国内の入院患者登録データを集約するSwedish Inpatient Registryの1973年～2003年の間のデータから選定された。子宮摘出術を受けた165,260例の女性を曝露コホート群として、受けなかった女性479,506例を非曝露コホート群（対照群）とした。出生年と居住地域を照合が行われている。両コホート群において腹圧性尿失禁手術を受けたか否かは、前述のスウェーデンのSwedish Inpatient Registryで確認された。摘出群のほうがリスクが高い、特に術後5年以内観察期間30年の間に、腹圧性尿失禁手術を受けたのは、100,000人年に対し曝露群で179（95%信頼区間：173－186）、対照群は76（同73－79）だった。それに符合するかのように、曝露群のほうが非曝露群よりも腹圧性尿失禁手術のリスクが手術手技にかかわりなく高かった（ハザード比2.4、95%信頼区間：2.3-2.5）。またそのリスクの度合いは時間とともに異なっていた。リスクが最も高かったのは術後5年以内（同2.7、2.5－2.9）、反対に最も低かったのは10年以上（同2.1、1.9－2.2）経っていた場合だった。Altman氏らは、「良性疾患での子宮摘出は、手術手技にかかわりなく、その後の腹圧性尿失禁手術のリスクを増す」と結論づけ、「女性は子宮摘出に関するリスクについてきちんとしたカウンセリングがなされるべきであり、そして、他の治療法が手術の前に考慮されなければならない」と述べている。

頭頸部扁平上皮癌はアメリカでは、成人で新たに癌と診断される者のうちの5％を、世界的には8％を占め、初期ステージでは根治も期待される疾患である。標準治療は化学療法（手術＋放射線療法）だが、最適な治療スケジュールが確立しておらず、薬物療法＋放射線療法の導入化学療法が実質的に標準治療となっている。薬物療法ではシスプラチン＋フルオロウラシル（PF）療法が、局所進行例での有益性から標準とされているが、ドセタキセル（タキソール）を加えたTPF療法の有益性に関する臨床試験が進行中である。その第3相無作為化試験の結果がNEJM誌10月25日号に掲載された。TPF療法＋放射線療法とPF療法＋放射線療法を比較TAX 324と名付けられた本試験は、TPF療法後に放射線療法を行う方法と、従来型のPF療法後に放射線療法を行う方法とを比較するもので、501例の頭頸部扁平上皮癌患者をいずれかに無作為に割り付け行われた。患者はいずれも、遠隔転移は認められないが切除不能な腫瘍を有するステージ3あるいは4の臓器保存対象者。TPFあるいはPF療法を受けた後、週1回のカルボプラチン投与と週5日の放射線療法を受け比較された。主要エンドポイントは全生存率。TPF療法＋放射線療法を新たな標準治療に追跡調査は最低2年、69％の患者で3年以上行われた。その結果、TPF群でPF群よりも有意に多数の患者が生存していた。死亡に対するハザード比は0.70（P=0.006）。3年時の生存率はPF群で48%なのに対しTPF群は62%、生存期間（中央値）はPF群30ヵ月に対しTPF群71ヵ月と推定された（P=0.006）。TPF群のほうがPF群よりも局所管理が良好で（P=0.04）、遠隔転移の発生率は両群で有意差がなかった（P=0.14）。好中球減少症と発熱性好中球減少症の発生率は、TPF群のほうが高かった。PF群では、血液系の有害事象のため、化学療法の実施が頻繁に遅延された。以上の結果を踏まえTAX 324研究グループは、TPF療法＋放射線療法の有意性を結論付け、臨床家に新たな標準治療と考えるべきであると提起した。（武藤まき：医療ライター）

2型糖尿病患者で経口糖尿病薬による血糖コントロールが不十分になると、インスリンが追加されることは一般的である。しかし、どのようなインスリン療法が適切なのか、これまで大規模な調査は行われておらずエビデンスに限界があった。　そこでオックスフォード大学（英国）チャーチル病院糖尿病センターのRury R. Holman氏ら4T（Treating to Target in Type 2 Diabetes）研究グループが、多施設共同非盲検対照試験を実施。NEJM誌オンライン版9月21日付、本誌10月25日号で結果が掲載された。「二相性」「食前」「持効型」を比較対照患者は、メトホルミンおよびSU剤の最大許容量投与ではグリコヘモグロビン値が至適とならない（7.0～10.0％）708例で、「二相性インスリン（1日2回投与）」「食前インスリン（1日3回投与）」「持効型インスリン（インスリンデテミル：1日1回投与；必要に応じて2回投与）」のいずれかに無作為に割り付けられた。転帰評価項目は1年時点での平均グリコヘモグロビン値、およびグリコヘモグロビン値が6.5％以下になった患者の割合、低血糖発生率、体重増加。その結果、平均グリコヘモグロビン値は、「二相性投与群」と「食前投与群」ではそれぞれ7.3％、7.2％と同等だったが（P=0.08）、「持効型投与群」は7.6％で、より高かった（両群との比較に対するP

発展途上国の中でも特に社会・経済的地位の低い人々が、権利として与えられているはずの健康・福祉サービスを十分に受け取ることができていないのは、そもそもサービスを受け取れるという認識不足が原因ではないか。世界銀行（アメリカ・ワシントン）南アジア人財開発部門のPriyanka Pandey氏らは、世界でアフリカ・サハラ以南に次いで貧困層が多いインド（全人口の35％が1日1ドル未満で暮らす）を対象に、情報資源に乏しい農村部の人々に情報をもたらすことで、どれぐらいサービス送達量に変化が生じるのかを調査した。JAMA誌10月24日号掲載の報告から。インドでクラスタ無作為化試験本研究は地域ベースのクラスタ無作為化試験で、2004年5月～2005年5月の間、インド北部のUttar Pradesh州105村を対象とした。低カーストおよび中～高位カーストの世帯を含む497世帯の介入群と548世帯の対照群が、系統的サンプリング法で選択され行われている。介入群には、村単位で4～6回の公的ミーティングが開催され、権利として与えられている保健サービスおよび教育サービスと、村の自治権に関する情報が伝えられた。対照群には何も行われていない。主要評価項目は、助産師訪問の有無、妊婦が受ける権利を与えられている出生前検査と破傷風予防接種および出生前補助食品の授受、乳児が受けることができる予防接種、超過学費の請求、村議会会議の開催、そして村での発展的な動きとされた。1年後には介入群と対照群にかなりの違いが試験開始時は介入群と対象群で、健康・福祉サービスの送達状況に有意差は見られなかったが、1年後には両群間にかなりの違いが生じていた。出生前検査では30％以上の差が（P < 0.001）、破傷風予防接種27%以上（P < 0.001）、出生前補助食品24%以上（P = 0.003）、乳児予防接種25%以上（P = 0.004）が認められ、超過学費の請求は介入群で8ルピー減少した（P < 0.001）。また、村議会会議開催は21%以上の差（P = 0.01）があった。助産師訪問と村での発展的な動きについての改善は認められなかったが、前記の認められた有意な改善は、世帯のカーストの高低を問わず見られた。Pandey氏らは、「情報伝達を強化する教育的介入が、サービスの送達を改善することにつながるようだ」と結論付けている。（武藤まき：医療ライター）

国連ミレニアム開発目標（MDGs）は、世界的に重大な貧困、健康および持続的な諸問題に関して具体的目標を立て2015年までに達成するというものである。しかし現状では目標日時までの達成は非常に難しいことがわかってきており、目標達成のための計画および資源配分を効果的に行い、1つの介入で複数のMDG達成に寄与できないかが検討課題となっている。　ハーバード大学（アメリカ）Initiative for Global HealthのEmmanuela Gakidou氏らは、環境および栄養改善を目標とするMDGsへの介入の、乳幼児死亡率低下への寄与、および介入対象が置かれている経済状況によっての差異などを調査し、より有効な介入のあり方について検討を行った。JAMA誌10月24日号掲載の報告から。環境・栄養改善介入の影響を乳幼児死亡率の低下で比較検証栄養改善を目標とするMDGでは小児栄養の改善を掲げており、環境改善を目標とするMDGはクリーンな水・衛生環境・燃料を提供するというものである。小児栄養および環境に関するリスク因子に対する介入の影響を、経済状況によって5段階に階層化したモデル集団の乳幼児死亡率をを比較することで評価を行った。経済状況、小児低体重、水・衛生・家庭用燃料に関するデータは、ラテンアメリカおよびカリブ海、南アジアとサハラ以南のアフリカ42カ国を対象として統計されたDemographic Health Surveysを参照。疾患特有の乳幼児死亡率に関するデータは、WHOのものを参照した。その他MDGに関するリスク因子の各データは、システマティックレビューおよびメタ解析による疫学研究を参照した。貧困層からの介入で改善率はさらにアップする5歳未満のすべての小児を対象に実行した小児栄養の改善、クリーンな水・衛生環境・家庭用燃料の提供は、ラテンアメリカとカリブ海地域で49,700人（14%）、南アジアでは80万人（24%）、サハラ以南のアフリカでは147万人（31%）の小児死亡の年次低下をもたらすことが推定された。これらは、乳幼児死亡率のMDGにおける低下目標値と現状格差との30～48%に相当する。MDGs全体で想定した場合、同様の環境・栄養改善の介入の半分の範囲を、もし最初に貧困層から行いやや裕福な層へと展開していった場合、乳幼児死亡率は前述の各地域でそれぞれ26,900人、51万、102万となると推定された。反対に裕福な世帯から行った場合は、これらの期待値は貧困層から行った場合の30%～75%に留まる。Gakidou氏らは、MDGs全体を想定しての環境・栄養改善の介入が、実質的に乳幼児死亡率を目標とするMDGにも寄与する。統合的な介入マネジメントを、貧困層を優先して行うことで、その効果は最大のものにできると結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

アマチュアボクシングは、イギリスでは男女を問わず人気の高いスポーツで、特に大学生の参加人口が増加している。一方、その安全性については相反する主張があり、アマチュアボクシングと慢性外傷性脳損傷の関連性は明確でない。　Northwick Park病院オリンピック医学研究所（イギリス、Harrow）のMike Loosemore氏らは、アマチュアボクシングにおける慢性外傷性脳損傷のリスクを評価する目的で系統的レビューを行った。BMJ誌10月4日付オンライン版、10月20日付本誌掲載の報告。1950年以降に報告された観察研究から抽出Loosemore氏らは、慢性外傷性脳損傷の観察研究について系統的なレビューを実施した。慢性外傷性脳損傷の定義は、神経学的臨床検査、精神測定検査、神経画像検査、脳波検査における異常とした。1950年以降に報告された研究を言語を問わずに検索した。2名の研究者が、観察研究の系統的レビュー用に広く推奨されている方法（MOOSE）に基づいて開発されたプロトコールに準拠し、試験の特徴、質、データを抽出した。慢性外傷性脳損傷の発症を認めた試験は24%のみ詳細な評価の結果、36試験が抽出された。エビデンスの質（プロスペクティブ、交絡因子が同等な群、二重盲検、十分な観察期間、曝露-反応測定、適正な統計処理）は全般に低く、最も質の高い試験はコホート研究および精神測定検査を用いた研究であった。少人数ながらもボクサーが慢性外傷性脳損傷を発症していたのは、比較的質の高い17試験のうち4試験（24%）のみであった。エビデンスの質は低いものの、強い関連性は認められないLoosemore氏は、「解析の対象となった試験は仮説を支持あるいは反証するエビデンスの質が低かったものの、アマチュアボクシングと慢性外傷性脳損傷の強い関連性を示唆するエビデンスは認めなかった」と結論している。また、同氏は「本レビューはアマチュアボクシングを肯定も否定もしない。アマチュアボクシングが安全であることを証明するためにボクシングをする者がいるし、その有害性を証明しようとする者もいるのであり、おそらくこれは個人の哲学の問題だ」と考察している。（菅野 守：医学ライター）

イギリスでは、変形性関節症（OA）は高齢者における身体機能障害の最大の原因であり、55歳以上の10%が疼痛を伴うOAに罹患しているという。OAに対する整形外科的な処置は一般に人工膝関節形成術が行われるが、術後退院しての物理療法をルーチンに行うアプローチの可否は不明である。　バーミンガム大学プライマリケア/一般診療科のCatherine J Minns Lowe氏らは、初回の待機的人工膝関節形成術施行後のOA患者における運動に基づく物理療法の効果について検討を行った。BMJ誌9月20日付オンライン版、10月20日付本誌掲載の報告。機能的日常生活動作などにつき系統的レビューとメタ解析を実施8つのデータベースを検索し、2つの専門誌および1つの専門誌に掲載されたカンファレンス記録集を手作業で調査した。初回の待機的人工膝関節形成術施行後に病院を退院したOA患者を対象に、運動に基づく物理療法による介入と標準的な物理療法を比較、あるいはレビューの判定基準を満たす2つの運動物理療法介入を比較した無作為化対照比較試験について系統的なレビューを行った。評価項目は、機能的日常生活動作、歩行、QOL、筋力、膝関節の可動域とした。固定効果モデル、加重平均差、標準効果量、不均質性検査を用いて報告形式による統合（narrative synthesis）およびメタ解析を実施した。運動物理療法の短期的効果を確認同定された6つの試験のうち5試験がメタ解析の基準を満たした。術後3および4ヵ月における身体機能に対する標準効果量は、小～中等度の範囲で機能的運動物理療法群が良好であった。また、術後3および4ヵ月における膝関節の可動域およびQOLの加重平均差も、小～中等度の範囲で機能的運動物理療法群が良好であった。これら短期的に認められた運動物理療法による治療効果は、1年後には確認できなかった。長期的なベネフィットは確認できずLowe氏は、「初回の待機的人工膝関節形成術の退院後における運動を基本とした機能的運動物理療法は、短期的にはベネフィットをもたらすが、効果量は最大でも中等度であり、1年後にはベネフィットは消失した」と結論している。一方、同氏は「運動物理療法の効果は1年後にはなくなるとのエビデンスは結論的なものではない」としたうえで、「脳卒中後のリハビリテーションで、特定の機能の直接的な訓練に焦点を絞った運動プログラムの有効性が示されており、同様の方法論に基づく人工膝関節形成術後の簡易な運動物理療法介入の1年後の効果を検討する試験が進行中である」と付記している。（菅野 守：医学ライター）

10月31日付けの使用上の注意の改訂を安心処方infoboxに掲載しました。主な内容はSSRI、SNRIについて、自殺念慮、自殺企図のリスクが増加する報告があるのは「24歳以下」の患者（従来は18歳未満の患者と記載されていた）であることを「効能・効果に関連する使用上の注意」に明記。スタチン系リピトールは無顆粒球症、汎血球減少症があらわれることがあるため、定期検査を行うなど「副作用」の「重大な副作用」の項の血小板減少症に関する記載を改める。詳細は安心処方infoboxへhttp://www.carenet.com/auth.php?url=/safety/

喘息に関連するアレルギー性炎症反応においては、インターロイキン（IL）-4、IL-13などの2型ヘルパーT（Th2）細胞由来のサイトカインが重要な役割を果たすことが示唆されているが、現在までに臨床的なエビデンスは示されてない。遺伝子組み換えヒトIL-4変異体pitrakinra（Aerovant）は、IL-4Rα受容体複合体を競合的に阻害することでIL-4とIL-13の両方の作用を抑制し、Th2細胞系のアレルギー性炎症反応を防止するという。　ピッツバーグ大学呼吸器・アレルギー・救急救命医療部（アメリカ）のSally Wenzel氏らは、pitrakinraの有効性を検討する2つの小規模な二重盲検プラセボ対照パラレルグループ無作為化第IIa相試験を行った。10月20日付Lancet誌掲載の報告。投与経路の異なる2つの試験で有効性を検証2つの試験はそれぞれ異なる投与経路を用いた。試験1では、pitrakinra 25mg（12例）あるいはプラセボ（12例）を1日1回皮下投与し、試験2ではpitrakinra 60mg（16例）あるいはプラセボ（16例）を1日2回に分けて吸入投与する群に無作為に割り付けた。治療前および治療4週後に患者にアレルゲンを吸入させた。主要評価項目は、試験1がアレルゲン負荷後4～10時間における努力呼気1秒量（FEV1）の最大低下率、試験2はアレルゲン負荷後4～10時間におけるFEV1の平均低下率とした。吸入投与では、pitrakinra群の平均FEV1低下率、有害事象が有意に良好試験1に脱落例はなかったが、試験2はプラセボ群で2例、pitrakinra群で1例の脱落例があり、解析から除外した。試験1の最大FEV1低下率はプラセボ群が23.1%に対しpitrakinra群は17.1%であった（p＝0.243）。試験2の平均FEV1低下率はプラセボ群が15.9%に対しpitrakinra群は4.4%であり、後者のほうが3.7倍も良好であった（p＝0.0001）。皮下投与における喘息関連有害事象は、プラセボ群に比べpitrakinra群で少なく（p＝0.069）、β遮断薬のレスキュー投与を要する有害事象はpitrakinra群で有意に少なかった（p＝0.031）。吸入投与では両群とも喘息関連有害事象がより少なかった。pitrakinraは、これまでの有効な喘息の抗炎症治療と比較しても有望Wenzel氏は、「肺におけるIL-4およびIL-13の阻害をターゲットとしたpitrakinraによる局所治療は喘息症状を著明に減少させた」と結論している。また、同氏は「pitrakinraは、これまでに良好な結果が報告されている抗IgE療法、抗ロイコトリエン療法、吸入コルチコステロイド療法などの喘息の抗炎症治療と比較しても有望なアプローチである」と指摘し、「pitrakinraの効果はIL-13の阻害のみによるのか、IL-4とIL-13双方の阻害によるのかは不明である」としている。（菅野 守：医学ライター）

一般医の診断により一過性脳虚血（TIA）や軽度脳卒中が疑われた場合、専門医による治療が即刻開始されれば、受診待ちをするよりも80%、その後の脳卒中発症を抑制しうることが明らかになった。EXPRESS（Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke）研究グループを代表してPeter M Rothwell氏らが、Lancet誌10月20日号で報告した。TIA・軽度脳卒中に対する早期介入の有用性を検討EXPRESS研究は、TIAもしくは軽度脳卒中に対する異なる治療方針を、二期に分けて比較した前向き研究である。まず第一期（2002年４月より2004年９月）は、一般医でTIA・軽度脳卒中と診断された患者は、即刻入院の必要がない場合、本研究のために立ち上げられた専門クリニックに紹介されるが、予約制のため診察まで3日間（中央値）の待機が必要となった。第二期（2004年10月より2007年３月）では、専門クリニックを予約なしで即日受診できるようにした（週末休診）。その結果、待機期間は1日未満（中央値）となった（p

コルチコステロイドと抗ウイルス剤は特発性顔面神経麻痺（ベル麻痺）の早期治療に広く使われている。しかしその効果は明確ではない。　ダンディ大学（英国）プライマリケア・スコットランド校のFrank M. Sullivan氏らは、症状発現後72時間以内に集められたベル麻痺患者を対照とする二重盲検プラセボ対照無作為化要因試験を実施した。NEJM誌10月18日号掲載報告から。プレドニゾロン、acyclovir、両剤、プラセボ10日間投与で比較対象患者は、プレドニゾロン（コルチコステロイド）、acyclovir（抗ウイルス剤）、これら両剤またはプラセボのいずれかを投与する群に無作為に割り付けられた。期間は10日間。主要転帰は顔面機能の回復とし、House-Brackmanスケールで評価された。副次転帰には、クオリティオブライフ（QOL）と、顔の様相、疼痛が含まれた。最終転帰が評価されたのは、551例のうち496例だった。プレドニゾロン投与群は有意に顔面機能を改善3ヵ月時点で顔面機能が回復した患者の比率は、プレドニゾロン投与群vs非投与群で83.0％ vs 63.6%（P

女性の主要な死因である子宮頸癌の主な原因にヒトパピローマウイルス（HPV）がある。HPV検査に基づく子宮頸癌スクリーニングは、グレード2や3といった高度の頸部上皮内異常増殖の検出感度を高めるが、それは過剰診断なのか、あるいはグレードが高い頸部上皮異常増殖および子宮頸癌の予防に寄与するものなのか、明らかとはなっていない。　ランド大学（スウェーデン）Malmo大学病院のPontus Naucler氏らは、縦断的なコホート研究では、HPV検査と細胞学的検査であるパパニコロー（Pap）検査とを合わせて行うほうがより検出感度が高いと報告されていること、米国ではHPV検査はPap検査の補助的手段と位置付けられているといったことを踏まえ、HPV検査＋Pap検査群とPap検査単独群との比較を行った。NEJM誌10月18日号より。HPV＋Pap検査とPap検査単独を比較対象は、スウェーデンのスクリーニングプログラム対象である32～38歳の女性12,527例。HPV＋Pap検査群とPap検査単独群（対照群）に1:1となるようランダムに割り付けられた。HPV検査でポジティブだがPap検査は正常だった女性は、少なくとも1年以上後に2回目のHPV検査が実施された。そして、同じハイリスク型HPVが持続感染していることが判明した場合は、コルポスコピーと頸部生検が行われた。同等数を対照群からランダムに選び、パパニコラウスミアとコルポスコピーの生検を二重盲検にて行った。追跡調査期間は平均4.1年。登録時とその後のスクリーニング検査で発見された、グレード2または3の頸部上皮内癌の相対的割合が評価された。早期の癌発見に結びつく登録時に、HPV＋Pap検査群でグレード2または3の頸部上皮内癌の病変が認められたのは51%で、対照群での割合より高かった。しかしその後のスクリーニング検査時に、グレード2または3の病変または癌を有するとわかったHPV＋Pap検査群の女性の比率は42%、グレード3の病変または癌がわかった比率は47％、いずれの値も対照群の割合より低かった。HPV持続感染が認められた女性は、コルポスコピー生検後もグレード2または3の病変または癌のリスクは高いままだった。以上のことからNaucler氏らは、30代半ばの女性へのHPV＋Pap検査は、過剰診断ではなく高リスクの病変や癌予防に寄与するものだと結論づけている。（朝田哲明：医療ライター）

COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療薬スピリーバ（販売：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社／ファイザー株式会社）承認取得3周年記念記者会見（2007年10月23日）で、COPD患者の尾崎さんご夫妻（北海道日高郡在住）が患者の立場で、COPDが生活に与える影響、およびCOPD診療のあり方に対する感想を話した。尾崎さんは、20歳ごろから47年間喫煙し、多い時には、煙草を一日60本程度吸っていた。6年前に、COPDと診断されたことをきっかけに、禁煙した。尾崎さんは建設会社を経営するため、60歳になってからも現役で仕事をされた。しかし、ある時期から、約1年間かけて体重が55kgから47kgまでと急激に低下した。朝起きる時、「ドキドキ」、「ハーハー」のような動悸症状が見られた。体が疲れやすく、やる気もなくなり、一日中家でテレビを見ている日が多くなった。万歩計で計ると、1日250歩ぐらいしか歩かなかった日もあった。ある日、息子の嫁が偶然に週刊誌で木田厚瑞氏（日本医科大学呼吸器内科教授、同大学呼吸ケアクリニック所長）のCOPDに関する記事を目にし、尾崎さんの症状とほぼ同じことに気づいた。尾崎さんはすぐに木田氏の施設を受診し、COPDと診断され、治療を開始した。その後、地元の病院に通いながら、年2回木田氏の施設に診察を受けている。現在、スピリーバ（チオトロピウム；長期間作用型抗コリン薬）などの吸入薬を毎日服用している。今では食事がおいしく感じ、体重は以前とほぼ同じ54.5kgにまで戻った。また、散歩、園芸作業のほか、フルコースのパークゴルフまでできるようになった。尾崎さんによると、周りの多くの友人は自分と同じ病気を侵しているにもかかわらず、病院に行っても、COPDと診断されず、COPDの治療薬をもらえなかった。自分は運がよく、たまたまCOPDのことを知り、治療によって元気になった。会見で木田氏は、COPDは、まだあまり知られていないため、多くの患者はいまだに治療受けていないか、違う疾患と診断され、苦しんでいることを指摘、早急にCOPDの概念を普及する必要性を訴えた。（ケアネット：呉 晨）

米国疾病管理予防センター（CDC）のメチシリン耐性黄色ぶどう球菌（MRSA）研究者チームによって行われた本研究は、MRSA感染症の疫学的状況を正確に把握することで、必要に応じ新たな予防対策を講じることを目的としたものである。　従来は病院発症、院内感染ばかりが注目されていたが、ER（救急救命室）受け入れ患者の感染症の原因として最も多いのがMRSAであるなど疫学的変化が起きており、コミュニティを対象とする調査の必要性が提起されていた。JAMA誌10月17日号報告より。コミュニティを対象に調査調査はCDCのActive Bacterial Core Surveillance（ABCs）/Emerging Infections Program Networkに関与している全米9つのコミュニティを対象に行われた。2004年7月から2005年12月までの同ネットワークデータからMRSA感染の発現率と分布状況を調べ、2005年の米国におけるMRSA感染症の負担の度合いが推定するというもの。MRSA感染報告は、疫学的定義として、「医療機関関連：コミュニティで感染（Community-onset）あるいは病院で感染（Hospital-onset）」と「コミュニティ関連（community-associated）：医療機関関連のリスク因子を有さない患者」を定め分類された。推定MRSA発現率は10万人当たり31.8対象調査期間中に観察されたMRSA発症例は8,987例。大部分が「医療機関関連」に分類されるもので、内訳は58.4％（5,250例）がコミュニティで感染、26.6％（2,389例）が病院で感染となっている。一方、医療機関関連のリスク因子を有さない「コミュニティ関連」の感染は13.7％（1,234例）だった。その他に「分類不可」に類するものが1.3％（114例）あった。2005年におけるMRSA発現率は、10万人当たり31.8と推定された。出現率は65歳以上で最も高く（10万人当たり127.7）、黒人（同66.5）、男性（同37.5）も高い。調査期間中の病院での死亡は1,598例。2005年における死亡率は10万人当たり6.3と推定された。また、すべての調査対象地域で「医療機関関連」後に「コミュニティ関連」が発生するという傾向があった。CDCは、「MRSA感染は主に医療機関に関連しているが、集中治療室、急性期病院など施設に限ったことではなく、公衆衛生問題として取り組む必要がある」と結論づけた。（武藤まき：医療ライター）

7価を有する複合ワクチン（PCV7）には含まれておらず、小児の急性中耳炎（AOM）を引き起こす原因となる肺炎球菌に、多剤耐性菌出現の可能性が懸念されている。　アメリカ・ロチェスター大学小児科のMichael E. Pichichero氏らは、AOMに罹患した患児の原因肺炎球菌の抗原型を調べ、その抗生物質感受性を調査した。JAMA誌10月17日号より。肺炎球菌の抗原型と抗生物質感受性を調査本研究は前向きコホート研究で、AOMを引き起こす肺炎球菌の負担変動を、特に抗原型と抗生物質感受性に注意を払いながら、複合ワクチンPCV7投与後継続的にモニタリングされた。対象となったのは、2003年9月～2006年6月の間にPCV7の投与を受けた小児。AOMの原因肺炎球菌の確認は鼓室穿刺術を用いて行われた。小児は全員、ロチェスター、ニューヨークの小児科で診療を受けている。AOMと診断された小児は1,816例。鼓室穿刺術は212例で実行され、59例で肺炎球菌感染が確認された。多剤耐性を有する抗原型19Aの肺炎球菌を9/59例で確認このうち9例で確認された菌株（2003～2004年：2例、2004～2005年：2例、2005～2006年：5例）は、新規の遺伝子型を有する抗原型19A。これはAOMに罹患した小児に用いることができるすべてのFDA承認抗生物質に耐性だった。4例の感染小児は2種類以上の抗生物質（高用量amoxicillinあるいはamoxicillin-clavulanateを含む）を用いても治療が失敗に終わった。結局、中耳腔換気用チューブが挿入されている。3例はceftriaxone注射剤投与で反復性AOMを、その他2例の感染は乳幼児期の早い段階で確認されていた。これらには手術以外の感染消散の手段としてlevofloxacinの投与が行われた。Pichichero氏らは、「PCV7ワクチン導入数年で、小児AOM治療に対するすべてのFDA承認抗生物質に耐性の肺炎球菌が出現していることが本研究で明らかとなった」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

2007年10月23日、COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療薬スピリーバ（販売：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社／ファイザー株式会社）承認取得3周年記念記者会見で、日本医科大学呼吸器内科教授、同大学呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞氏はCOPDの多彩な併存症について講演を行った。COPDは虚血性心疾患、肺がん、骨粗鬆症、糖尿病、うつなど多彩な併存症をもつことで注目を浴びています。木田氏が以前、解剖になった4,552名の患者を対象に、COPDの主要病態である肺気腫の合併疾患の頻度を調べたところ、脳血管障害70.9%、肺炎61.0%、胃潰瘍43.9%、肺結核24.1%、肺がん21.5%が認められ、いずれも肺気腫なしの患者より有意に高かった。また、COPD患者の死因の35%は肺炎、27%は心血管疾患、21%はがんであった（*1）。COPD患者は、呼吸機能の低下に従って、骨粗鬆症の発生頻度が大幅に増加することが知られている（*2）。COPDにおける骨粗鬆症のリスクファクターとしては、喫煙、活動量の低下、体重減少と筋肉量の減少、およびステロイド治療などが考えられている（*3）。また、COPD患者の41%にうつがあり、死亡率が高いとの報告がある（*4）。一方、COPD患者の13～17%に貧血が起こり、貧血が併存する場合、運動機能が落ち、生存率も下がる（*5,6）。このように、COPDの併存症は、多彩であるため、プライマリ・ケアと専門性の高い医療機関との連携（紹介・逆紹介）が望ましいと木田氏が強調した。一方、木田氏は、併存症を治療すると同時に、COPDに対し、効果の乏しい不適切な薬物処方をやめ、適切な治療を行うことで、患者QOLの向上、医療費の抑制につながると話した。【文献】*1　Rabe KF. N Engl J Med 2007; 356: 851.*2　Bolton CE. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1286.*3　lonescu AA. Eur Respir J 2003; 22(suppl 46): 64s.*4　Fan VS, et al. Gender, depression, and risk of hospitalization and mortality in COPD*5　John M, et al. Chest 2005; 127: 825-829.*6　Cote C, et al. Eur Respir J 2007; 29: 923-929.（ケアネット　呉 晨）

　加齢黄斑変性症（AMD）は、先進国の50歳以上の集団における重篤な視力障害の主要原因である。抗酸化物質は、網膜に対する酸化的障害を減弱するとの仮説があるが、AMDの一次予防における食物抗酸化物質の効果は不明である。　メルボルン大学眼疾患研究所（オーストラリア）のElaine W-T Chong氏らは、AMDの一次予防における種々の食物抗酸化物質（αカロテン、βカロテン、βクリプトキサンチン、リコピン）の役割について体系的なレビューおよびメタ解析を行った。BMJ誌10月8日付オンライン版、10月13日付本誌掲載の報告から。選択基準を満たす12試験のデータを抽出して解析　標準化された判定基準に基づいて2名の研究者が別個に7つのデータベースを検索して関連文献を選び出した。抽出された4,192の抄録のうち12試験（プロスペクティブなコホート研究：9試験、無作為化臨床試験：3試験）が選択基準を満たした。　次いでデータ抽出および試験の質の評価が2名の研究者によって別個に行われ、得られた結果はメタ解析の手法を用いて定量的にプールされた。コホート研究、無作為化試験とも抗酸化物質によるAMD予防効果は示せず　9つのプロスペクティブなコホート研究には合計149,203名が登録され、そのうち早期AMDは1,878例であった。検討された食物抗酸化物質は個々の試験で異なっており、必ずしも全試験が個々の抗酸化物質のメタ解析の対象とはならなかった。　これらのコホート研究のプール解析では、ビタミンA、C、E、亜鉛、ルテイン、ゼアキサンチン、αカロテン、βカロテン、βクリプトキサンチン、リコピンは、早期AMDの一次予防においてほとんど効果がないか、あるいは無効であった。　3つの無作為化臨床試験においても、抗酸化物質補助食品の早期AMDに対する予防効果は認められなかった。　Chong氏は、「食物抗酸化物質および抗酸化物質補助食品は、栄養状態が良好な西欧人の早期AMDの一次予防においてほとんど効果がないか、あるいは無効であった」と結論している。なお、今回の解析では、AMDの一次予防に影響を及ぼす可能性があるリスク因子は喫煙のみであったという。