米国・ルリー小児病院（シカゴ）のAnne T. Berg氏らは、小児てんかん患者の死因とリスクについて検討を行った。その結果、神経障害または脳の基礎疾患を有するてんかんの場合は一般人口に比べて死亡率が有意に高いこと、発作関連の死亡よりも、むしろ肺炎または他の呼吸器疾患による死亡のほうが多いことを報告した。Pediatrics誌オンライン版2013年6月10日号の掲載報告。　本研究は、小児てんかん患者の死因とリスク（とくに発作関連）の推定、および発作関連の死亡とその他の主な死因による死亡リスクを比較することを目的とした。新規にてんかんと診断された小児患者4コホートにおける死亡実績を統合した。死亡原因を、発作関連（突然の予期しない死亡：SUDEP）、自然要因、非自然的要因、不明に分けて検討した。また、神経障害または脳の基礎疾患を有する場合を「合併症・基礎疾患あり」とした。　主な結果は以下のとおり。・被験者2,239例について、3万例を超える観察人年において、死亡は79例であった。なお、致死的な神経代謝疾患のある10例は最終的に除外した。・全死因死亡率は、10万人年当たりの228例であった（合併症・基礎疾患あり：743例、なし：36例）。・発作関連の死亡は、13例（SUDEP：10例、その他：3例）で、全死亡の19％であった。・発作関連死亡率は、10万人年当たり43例であった（合併症・基礎疾患あり：122例、なし：14例）。・自然要因による死亡率は、10万人年当たり159例であった（合併症・基礎疾患あり：561例、なし：9例）。・自然要因による死亡48例中37例は、肺炎または他の呼吸器疾患によるものであった。・若年のてんかん患者において、発作関連が最大の死因ではないことが示された。・合併症・基礎疾患のある小児てんかん患者の死亡率は、一般人口に比べ有意に高かった。・SUDEPの割合は、乳幼児突然死症候群と同程度またはそれ以上であった。・合併症・基礎疾患のない若年性てんかん患者におけるSUDEPの割合は、事故、自殺、殺人などその他の原因の場合と同程度またはそれ以上であった。・今回得られた知見を踏まえて著者は、「てんかんの死亡リスクが、ありふれたリスクであるということは、患者や家族とのてんかん発作関連の死亡に関する話し合いを容易なものとするだろう」と述べている。関連医療ニュース てんかん患者の頭痛、その危険因子は？：山梨大学 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ 抗てんかん薬によりADHD児の行動が改善：山梨大学

呼吸器最終判決判例タイムズ 1739号124-129頁概要息切れ、呼吸困難を主訴に総合病院を受診し、特発性間質性肺炎、連発型心室性期外収縮などと診断された75歳男性。当初、右肺野に1.5cmの結節陰影がみられたが、炎症瘢痕と診断して外来観察を行っていた。ところが初診から6ヵ月後、特発性間質性肺炎の急性増悪を契機に施行した胸部CTで右肺野の結節陰影が4cmの腫瘤陰影に増大、骨転移を伴う肺小細胞がんでステージIVと診断された。特発性間質性肺炎の急性増悪に対してはステロイドパルス療法などを行ったが、消化管出血などを合併して全身状態は悪化、治療の効果はなく初診から7ヵ月後に死亡した。詳細な経過患者情報75歳男性、1日30本、50年の喫煙歴あり経過1994年3月29日息切れ、呼吸困難、疲れやすいという主訴で某総合病院循環器科を受診。医学部卒業後1年の研修医が担当となる。胸部X線写真：両肺野の微細な網状陰影呼吸機能検査：拘束性換気障害心電図検査：二段脈と不完全右脚ブロック血液検査：肝・胆道系の酵素上昇、腫瘍マーカー陰性4月5日胸部CTスキャン：肺野末梢および肺底部に強い線維性変化、蜂窩状陰影。続発性の肺気腫と嚢胞、右肺の胸膜肥厚。なお、右肺下葉背側（segment 6）に1.0×1.5cmの結節陰影が認められたが、炎症後の瘢痕と読影。慢性型の特発性間質性肺炎と診断した腹部CTスキャン：異常なし4月6日ホルター心電図：連発型の非持続性心室性期外収縮があり、抗不整脈薬を投与開始。以後胸部については追加検査されることはなく、外来通院が続いた11月頃背部痛、腰痛、全身倦怠感を自覚。12月8日息苦しさと著しい全身倦怠感が出現したため入院。胸部X線写真、胸部CTスキャンにより、右肺下葉背側に4.0×3.0cmの腫瘤陰影が確認された（半年前の胸部CTスキャンで炎症瘢痕と診断した部分）。諸検査の結果、特発性間質性肺炎に合併した肺小細胞がん、骨転移を伴うステージIVと診断した。12月20日特発性間質性肺炎が急性増悪し、ステロイドパルス療法施行。ところが消化管出血を合併し、全身状態が急速に悪化。1995年1月13日特発性間質性肺炎の悪化により死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張1.特発性間質性肺炎に罹患したヘビースモーカーの患者に、胸部CTスキャンで結節性陰影がみつかったのであれば、肺がんを念頭においた精密検査を追加するべきであった2.肺がんのような重大な疾患を経験の浅い医師が受け持つのであれば、経験豊かな医師が指導するなど十分なバックアップ体制をとる注意義務があった病院側（被告）の主張1.精密検査ができなかったのは、原告が健康保険に加入していなかったので高い診療費を支払うことができなかったためである2.死因は特発性間質性肺炎の急性増悪であり、肺がんは関係ない。たとえ初診時に肺がんの診断ができていたとしても、延命の可能性は低かった裁判所の判断1.診察当初の胸部CTスキャンで結節性陰影がみつかり、喫煙歴が1日30本、約50年というヘビースモーカーであり、慢性型の特発性間質性肺炎と診断し、肺がんがその後半年間発見されなかったという診断ミスがあった2.直接死因は特発性間質性肺炎の急性増悪であり、肺小細胞がんが直接寄与したとはいえない。しかし、早期に肺小細胞がんの確定診断がつき、化学療法を迅速に行っていれば、たとえ特発性間質性肺炎が急性増悪を来してもステロイドの治療効果や胃潰瘍出血などの副作用も異なった経過をたどり、肺小細胞がんの治療も特発性間質性肺炎の治療も良好に推移したと考えられ、少なくとも約半年長く生存できたはずである。したがって、原告の精神的苦痛に対する慰謝料を支払うべきである原告側2,200万円の請求に対し、550万円の支払命令考察今回の事件は、ある地方の基幹病院で発生しました。ご遺族にとってみれば、信頼できるはずの大病院に半年間も通院していながら、いきなり「がんの末期で治療のしようがない」と宣告されたのですから、裁判を起こそうという気持ちも十分に理解できると思います。それに対し病院側は、たとえ最初からがんと診断しても死亡とは関係はなかった、それよりも、きちんと国民健康保険に加入せず治療費が高いなどと文句をいうので、胸部CTスキャンなどの高額な検査はためらわれた、と反論しましたが、裁判官には受け入れられず「病院側の注意義務違反」として判決は確定しました。あとから振り返ってみると、多くの先生方は「このような肺がんハイリスクの患者であれば、診断を誤ることはない」という印象を持たれたと思いますが、やはり原点に返って、どうすれば最初から適切な診断ができたのか、そして、その後の定期外来通院中になぜ肺がん発見には至らなかったのか、などについて考えてみたいと思います。1. 研修医もしくは若手医師の指導今回当事者となったドクターは、医学部を卒業後1年、そして、当該病院に勤務してから3ヵ月しか経過していない研修医でした。このような若いドクターが医師免許を取得して直ぐに医事紛争に巻き込まれ、裁判所に出廷させられるなどということは、できる限り避けなければなりませんが、今回の背景には、指導医の監督不十分、そして、当事者のドクターにも相当な思い込みがあったのではないかと推測されます。おそらく、当初の胸部CTスキャンで問題となった「右肺下葉背側（segment 6）に1.0×1.5cmの結節陰影」というのは、放射線科医が作成したレポートをこの研修医がそのまま信用し、結節＝炎症瘢痕＝がんではない、と半ば決めつけていたのだと思います。しかし、通常であれば「要経過観察」といった放射線科医のコメントがつくはずですから、最初につけた診断だけで安心せず、次項に述べるようなきちんとした外来観察計画を立てるべきであったと思います。そして、指導医も、卒後1年しか経過していないドクターを一人前扱いとせずに、新患のケースでその後も経過観察が必要な患者には、治療計画にも必ず関与するようにするべきだと思います。従来までの考え方では、このような苦い経験を踏まえて一人前の医師に育っていくので、最初から責任を負わせるようにしよう、とされていることが多いと思いますし、実際に多忙をきわめる外来診療で、そこまで指導医が配慮するというのも困難かもしれません。しかし、今回のような医師同士のコミュニケーション不足が原因で紛争に発展する事例があるのも厳然たる事実ですから、個人の力だけでは防ぎようのない事故については、組織のあり方を変更して取り組むべきだと思います。2. 定期的な外来観察計画上気道炎の患者さんなど短期間の治療で終了するようなケースを除いて、慢性・進行性疾患、場合によっては生命を脅かすような病態に発展することのある疾患については、初期の段階から外来観察計画を取り決めておく必要があると思います。たとえば、今回のような特発性間質性肺炎であれば（肺がんの合併が約20％と高率なので）胸部X線写真は6ヵ月おきに必ずとる、血液ガス検査は毎月、血算・生化学検査は2ヵ月おきに調べよう、などといった具合です。一度でも入院治療が行われていれば、退院後の外来通院にも配慮することができるのですが、ことに今回の症例のようにすべて外来で診ざるを得なかったり、複数の医師が関わるケースでは、なおさら「どのような治療方針でこの患者を診ていくのか」という意思決定を明確にしておかなければなりません。そして、カルテの見やすいところに外来観察計画をはさんでおくことによって、きちんと患者さんをフォローできるばかりか、たとえ医事紛争に巻き込まれても、「適切な外来管理を行っていた」と判断できる重要な証拠となります。今回の症例は、やりようによっては最初から肺がん合併を念頭においた外来観察をできたばかりか、けっして軽い病気とはいえない特発性間質性肺炎の経過観察を慎重に行うことで、結果が悪くても医事紛争にまでは至らなかった可能性も考えられます。裁判官の判断は、「がんが発見されていれば別の経過（＝特発性間質性肺炎の急性増悪も軽くすんだ？）をたどったかもしれない」ことを理由に、たいした根拠もなく「半年間は延命できた」などという判決文を書きました。しかし、一般に特発性間質性肺炎の予後は悪いこと、たとえステロイドを使ったとしても劇的な効果は期待しにくいことなどの医学的事情を考えれば、「半年間は延命できた」とするのはかなり乱暴な考え方です。結局、約半年も通院していながら末期になるまでがんをみつけることができなかったという重大な結果に着目し、精神的慰謝料を支払え、という判断に至ったのだと思います。呼吸器

　乳児の急性細気管支炎の治療について、ラセミ体アドレナリン（商品名：ボスミン）吸入は、食塩水吸入よりも有効でなかったことが示された。一方で、吸入治療戦略に関して、固定スケジュールよりも必要に応じて行うオンデマンド吸入が優れていると考えられることも明らかになった。ノルウェー・オスロ大学病院のHavard Ove Skjerven氏らが、多施設共同無作為化試験の結果、報告した。乳児の急性細気管支炎は大半はRSウイルスが原因で、入院率が高く換気補助を必要とし、致死的なこともある。治療では気管支拡張薬の使用は推奨されておらず、食塩水吸入の治療が行われることが多いが、吸入治療の効果の可能性については、薬剤の種類、投与の頻度に関するコンセンサスは得られていないのが現状であった。NEJM誌2013年6月13日号掲載の報告より。アドレナリン吸入vs.食塩水吸入、オンデマンドvs. 固定スケジュールを検討　研究グループは本検討において、急性細気管支炎で入院した乳児を対象に、ラセミ体アドレナリン吸入療法が食塩水吸入療法よりも優れているとの仮定を検証すること、また吸入治療の頻度に関する戦略［オンデマンドvs. 固定スケジュール（最高2時間ごと）］の評価を行うことを目的とした。　2010年1月～2011年5月にノルウェー南東部にある8施設で2×2因子無作為化二重盲検試験を行った。対象は、中等度～重度（0～10評価の臨床スコアが4以上）の急性細気管支炎を有した12ヵ月齢未満児。被験児については、酸素療法、経鼻胃管栄養、換気補助の利用についても記録を行った。　主要アウトカムは、入院期間で、intention-to-treat（ITT）解析にて評価した。投与戦略は、オンデマンドが固定スケジュールよりも優れる　試験対象児は404例だった。平均年齢は4.2ヵ月、59.4％が男児であった。　入院期間、酸素療法・経鼻胃管栄養・換気補助の使用、臨床スコアのベースライン（吸入療法前）からの相対的改善は、ラセミ体アドレナリン吸入群と食塩水吸入群で同程度だった（すべての比較のp＞0.1）。　一方、頻度の比較においては、オンデマンド群のほうが固定スケジュール群よりも、入院期間が有意に短縮した（p＝0.01）。入院期間は、オンデマンド群47.6時間（95％信頼区間[CI]：30.6～64.6）、固定スケジュール群61.3時間（同：45.4～77.2）だった。　また、オンデマンド群のほうが有意に、酸素療法の使用が少なく（38.3％vs. 48.7％、p＝0.04）、換気補助の使用も少なく（4.0％vs. 10.8％、p＝0.01）、入院期間中の吸入療法投与の頻度が少なかった（12.0回vs. 17.0回、p＜0.001）。　これらの結果を踏まえて著者は、「乳児の急性細気管支炎の治療において、ラセミ体アドレナリン吸入は、食塩水吸入よりも優れていなかった。一方、吸入治療はオンデマンド戦略が固定スケジュール戦略よりも優れていると思われる」と結論している。

　ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬イブルチニブ（ibrutinib、国内未承認）は、再発・難治性慢性リンパ性白血病（CLL）および小リンパ球性リンパ腫（SLL）の治療において高い有用性を示す可能性があることが、米国・オハイオ州立大学のJohn C. Byrd氏らの検討で明らかとなった。BTKはB細胞受容体シグナル伝達系の主要コンポーネントで、腫瘍微小環境との相互作用を誘導し、CLL細胞の生存や増殖を促進するとされる。イブルチニブはBTKを阻害する経口薬で、正常T細胞には有害な影響を及ぼさないという特徴を持ち、CLL、SLLを含む第I相試験で有望な安全性と抗腫瘍効果が確認されている。NEJM誌オンライン版2013年6月19日号掲載の報告。2種類の用量を第Ib/II相試験で評価　研究グループは、再発・難治性のCLL、SLLに対するイブルチニブの安全性および有効性を評価する第Ib/II相試験を実施した。2010年5月～2011年8月までに、多くが高リスク病変を持つCLL、SLL患者85例が登録された。　CLLが82例、SLLは3例で、年齢中央値は66歳（37～82歳）、男性が76％であった。Stage III/IVが55例（65％）、前治療数中央値は4（1～12）であり、細胞遺伝学的異常として17p13.1欠失が33％、11q22.3欠失が36％に認められた。　このうち51例にはイブルチニブ 420mgが1日1回、経口投与され、34例には840mgが同様に投与された。全奏効率71％、無増悪生存率75％、全生存率83％　フォローアップ期間中央値20.9ヵ月の時点で、54例（64％）が治療継続中で、31例（36％）は治療を中止していた。　有害事象のほとんどがGrade 1/2であり、一過性の下痢、疲労感、上気道感染症などがみられた。血液毒性は最小限にとどまったため、患者は治療を継続することが可能であった。　全奏効率（ORR）は420mg群が71％（完全奏効[CR]2例、部分奏効[PR]34例）、840mg群も71％（PR 24例）であった。さらに、持続性リンパ球増多症を伴うPRが、420mg群の10例（20％）、840mg群の5例（15％）で達成された。進行病変、前治療数、17p13.1欠失などの治療開始前に確認された臨床的、遺伝学的リスク因子は、奏効とは関連しなかった。　イブルチニブは用量にかかわらず良好な長期寛解をもたらし、フォローアップ期間26ヵ月時における全症例の推定無増悪生存率（PFS）は75％、全生存率（OS）は83％であった。　著者は、「イブルチニブは、高リスクの遺伝子病変を有する再発・難治性CLLおよびSLLの治療において高い長期寛解率を達成した」と結論し、「本薬剤は良好な治療指数（therapeutic index）を有することから他剤との併用療法が進められる可能性があるが、単剤でも多くのCLL患者に長期寛解をもたらすと考えられる」と指摘している。

　慢性疼痛に対してしばしば認知行動療法が行われているが、オーストラリア・シドニー大学のMichael K. Nicholas氏らは、認知行動療法をベースとした疼痛自己管理（pain self-management：PSM）プログラムが高齢の慢性疼痛患者において、少なくとも短期的には有効であることを無作為化試験により明らかにした。Pain誌2013年6月号（オンライン版2013年2月26日号）の掲載報告。　慢性疼痛を有する65歳超の高齢者141例を対象に、認知行動療法および運動を用いた外来患者用PSMプログラムの効果を、運動-注意制御（Exercise-Attention Control：EAC）群および通常ケア群と比較した。　評価には、ローランド-モリス障害質問票（RMDQ）、うつ病・不安ストレススケール（DASS）、運動恐怖に関する評価スケール（TSK）、痛み自己効力質問票（PSEQ）などを用いた。　主な結果は以下のとおり。・治療直後、PSM群ではEAC群と比較して苦痛、障害、気分、無用な痛み思考およびファンクショナルリーチが有意に改善した（効果量：平均値0.52、範囲0.44～0.68）。 ・1ヵ月後においても、PSM群ではEAC群に比べほとんどの評価項目が良好であった。・1ヵ月後、通常ケア群と比較し、PSM群では苦痛、障害および無用な痛み思考の有意な改善（効果量：平均値0.69、範囲0.56～0.83）を認めたが、EAC群ではすべての評価項目において有意差はみられなかった。・PSM群において、1ヵ月後に全評価項目が確実に改善した患者の割合が41％で、他の2群の約2倍にのぼり、統計学的に有意差が認められた。・同様に、疼痛障害に関して臨床的に重要な改善が得られた患者の割合は、PSM群44％、EAC群22％、通常ケア群20％で、PSM群が有意に高かった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる

　スペイン・バルセロナ バイオメディカル研究所のPau Celada氏らは、新たな精神疾患の治療薬開発にあたって注目されているセロトニン5-HT1Aの合理的根拠と研究の現状について報告した。冒頭、著者は精神疾患の治療薬の現状について、「現代社会において精神疾患は、多額の経済損失をもたらしている。一方で、薬物治療は、いまだ至適とは言い難い状況にある」と指摘している。CNS Drugsオンライン版2013年6月12日号の掲載報告。　著者は5-HT1Aに着目した背景について、「大うつ病性障害（MDD）および不安障害に用いられる薬品（選択的セロトニン5-HT再取り込み阻害薬[SSRI]、セロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬[SNRI]）は、第一世代の三環系が改良されたものである。偶然に発見されたものであり、有効性は低く、効果が出るまでに時間がかかる。また、抗精神病薬は、統合失調症の陽性症状には多少は効果があるが、陰性症状および認知障害への効果は乏しい」と述べている。そのうえで、5-HT1Aに着目した根拠、その研究の現状と今後の展望などについてまとめた。シナプス前後5-HT1A受容体の活性は抗不安および抗うつ効果にいずれも必要　5-HT1Aの合理的根拠と研究の現状について報告した主な内容は以下のとおり。・直近の論文において、神経生物学的基盤に着目し、MDDや不安障害といった精神疾患の治療における5-HT1A受容体（5-HT1A-R）機能、およびシナプス前後の5-HT1A-Rの役割が見直されている。・具体的には、コルチコ辺縁系におけるシナプス後5-HT1A-R活性は、抗うつ薬の治療的作用として有望視されている一方で、シナプス前5-HT1A-Rは、MDDにおいて有害な役割を演じることが解明されており、シナプス前5-HT1A-Rが高密度・機能の人では、気分障害や自殺への感受性が高く、抗うつ薬への反応性が不良である。さらに、SSRI/SNRIによる間接的なシナプス前5-HT1A-Rの活性は、5-HTニューロン活性と末端5-HT放出を低減し、そのため細胞外5-HTの上昇に対して前脳のセロトニントランスポーター（SERT）の遮断が引き起こされる。・慢性の抗うつ薬治療は、シナプス前5-HT1A-Rの感度を減じる。そのため5-HT1A自己受容体による陰性症状への効果が低下する。・非選択的部分作用薬ピンドロール（商品名：カルビスケンほか）は、このプロセスを防御し、臨床的な抗うつ作用を促進する。・2種の新たな抗うつ薬であるvilazodone（米国で販売、国内未承認）とvortioxetine（開発中）は、SERT遮断の5-HT1A-R部分作動薬である。・トランスジェニックマウスを用いたいくつかの研究においても、MDDと不安障害におけるシナプス前後5-HT1A-Rのそれぞれの役割が立証されている。・薬理学的研究においても、シナプス前後5-HT1A-Rの活性は、抗不安および抗うつ効果にいずれも必要であること、さらに5-HT1A-Rの神経発生的役割についても必要であると思われる見解が示されている。・同様に、選択的5-HT1A自己受容体ノックダウンマウスにおいて、siRNAを用いることで強力な抗うつ様の効果を示すことが可能であることも明らかになっている。・また、前頭前皮質（PFC）におけるシナプス後5-HT1A-Rは、統合失調症治療においてクロザピンとその他の第2世代（非定型）抗精神病薬の優れた臨床効果にとって重要であり、精神疾患との関連が認められている。・結合試験で5-HT1A-Rは、in vitroにおける中程度の親和性を示したが、クロザピン（同：クロザリル）はこのタイプの受容体とin vivoにおいて機能作動薬の性質を示した。・PFCにおける5-HT1A-Rの刺激作用は、中脳皮質神経路の遠位活性をもたらし、PFCのドパミン放出を増大する。また、統合失調症の陰性症状と認知障害におけるクロザピンの臨床的活性と関与している可能性がある効果を増大することが示された。・前臨床試験において、5-HT1A-R作動薬の抗不安/抗うつ作用特性は予想を大きく上回るものであった。しかしながら、これらの作動薬は、おそらくシナプス後5-HT1A-Rの部分的作動特性とシナプス前5-HT1A-R自己受容体の完全作動性、および消化器系への副作用のため、臨床的成功には至っていない。・部分的5-HT1A-R作動薬のブスピロン、ジェピロン（ともに国内未承認）、タンドスピロン（同：セディール）は、抗不安薬として上市されており、ブスピロンは、MDDでも利用促進の戦略が取られている。・新たな選択的シナプス後5-HT1A-R作動薬の開発が、精神疾患治療薬の新たな展望を開く可能性がある。関連医療ニュース 抗うつ薬による治療は適切に行われているのか？：京都大学 抗うつ薬を使いこなす！ 種類、性、年齢を考慮 SSRIは月経前症候群の治療に有用か？

1 疾患概要■ 概念・定義筋ジストロフィーは、骨格筋の変性・壊死を主病変とし、臨床的には進行性の筋力低下をみる遺伝性の筋疾患の総称である。デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）はその中でも最も頻度が高く、しかも重症な病型である。■ 疫学欧米ならびにわが国におけるDMDの発症頻度は、新生男児3,500人当たり1人とされている。有病率は人口10万人当たり3人程度である。このうち約2/3は母親がX染色体の異常を有する保因者であることが原因で発症し、残りの1/3は突然変異によるものとされている。まれに染色体転座などによる女児または女性のDMD患者が存在する。ジストロフィン遺伝子のインフレーム欠失により発症するベッカー型筋ジストロフィー（BMD：becker muscular dystrophy）はDMDと比べ、比較的軽症であり、BMDの有病率はDMDの1/10である。■ 病因DMDはX連鎖性の遺伝形式をとり、Xp21にあるジストロフィン遺伝子の異常により発症する。ジストロフィン遺伝子の産物であるジストロフィンは、筋形質膜直下に存在し、N端ではF-アクチンと結合し、C端側では筋形質膜においてジストロフィン・糖タンパク質と結合し、ジストロフィン・糖タンパク質複合体を形成している（図1）。ジストロフィン・糖タンパク質複合体に含まれるα-ジストログリカンは、基底膜のラミニンと結合する。したがって、ジストロフィンは、細胞内で細胞骨格タンパク質と、一方ではジストロフィン・糖タンパク質複合体を介して筋線維を取り巻く基底膜と結合することにより、筋細胞（筋線維）を安定させ、筋収縮による形質膜のダメージを防いでいると考えられている。DMDではジストロフィンが完全に欠損するが、そのためにジストロフィン結合糖タンパク質もまた形質膜から欠損する。その結果、筋線維の形質膜が脆弱になり、筋収縮に際して膜が破綻して壊死に陥り、筋再生を繰り返しながらも、徐々に筋線維組織が脂肪組織へと置き換わっていく特徴を持っている。画像を拡大する■ 症状乳児期に軽度の発育・発達の遅れにより、処女歩行が1歳6ヵ月を過ぎる例も30～50％いる。しかしながら、通常、異常はない。2～5歳の間に転びやすい、走るのが遅い、階段が上れないなど、歩行に関する異常で発症が明らかになる。初期より腰帯部が強く侵されるため、蹲踞（そんきょ）の姿勢から立ち上がるとき、臀部を高く上げ、次に体を起こす。進行すると、膝に手を当て自分の体をよじ登るようにして立つので、登はん性起立（Gowers徴候）といわれる。筋力低下が進行してくると脊柱前弯が強くなり、体を左右に揺するようにして歩く（動揺性歩行：waddling gait）。筋組織が減少し、結合組織で置換するため、筋の伸展性が無くなり、関節の可動域が減り、関節の拘縮をみる。関節拘縮はまず、足関節に出現し、尖足歩行となる。10～12歳前後で歩行不能となるが、それ以降急速に膝、股関節が拘縮し、脊柱の変形（脊柱後側弯症：kyphoscoliosis）、上肢の関節拘縮もみるようになる。顔面筋は初期には侵されないが、末期には侵され、咬合不全をみる。10代半ばから左心不全症状が顕性化することがあり、急性胃拡張、イレウス、便通異常、排尿困難などを呈することもある。外見的な筋萎縮は初期にはあまり目立たないが、次第に躯幹近位筋が細くなる。本症では、しばしば下腿のふくらはぎなどが正常よりも大きくなる。これは一部筋線維が肥大することにもよるが、主に脂肪や結合組織が増えることによるもので、偽（仮）性肥大（pseudohypertrophy）と呼ばれる。知能の軽度ないし中等度低下をみることがまれでなく、平均IQは80前後といわれている。しかし、病理学的に中枢神経系に異常はない。最終的に呼吸障害や心障害を合併するが、近年の人工呼吸器の進歩により40歳位まで寿命を保つことが可能となっている。■ 分類X連鎖性の遺伝形式をとる筋ジストロフィーとしては、DMDやジストロフィン遺伝子のインフレーム欠失によって発症するBMDのほかにX染色体長腕のエメリン遺伝子異常によって発症するエメリ・ドレフュス型筋ジストロフィー（EDMD：emery-dreifuss muscular dystrophy）がある。■ 予後発症年齢は2～5歳、症状は常に進行し10～12歳前後で歩行不能となる。自然経過では20代前半までに死亡する。わが国では呼吸不全、感染症などに対する対策が進み、40歳以上の生存例も増えている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断本症が強く疑われる場合は、遺伝子検査を遺伝カウンセリングの下に行う。MLPA（Multiplex ligation-dependent probe amplification）法では、比較的大きな欠失／重複（DMD/BMD患者の約70％）が検出できる。微細な欠失／重複・挿入・一塩基置換による変異（ミスセンス・ナンセンス変異）の検出には、ダイレクトシークエンス法が必要となる。遺伝子検査で異常がみつからない場合も、筋生検で免疫組織学的にジストロフィン染色の異常が証明されれば診断できる。■ 検査1）一般生化学的検査血清クレアチンキナーゼ（creatine kinase: CK）が中程度～高度上昇（そのほか、ミオグロビン、アルドラーゼ、AST、ALT、LDHなども上昇）する。発症前に高CK血症で気付かれるケースがある。そのほか、血清クレアチンの上昇、尿中クレアチンの上昇、尿中クレアチニンの減少をみる。2）筋電図筋原性変化（低振幅・単持続・多相性活動電位、干渉波の形成）を確認する。3）骨格筋CTおよびMRI検査4歳以降に大臀筋の脂肪変性、引き続き大腿、下腿の障害がみられる。大腿直筋、薄筋、縫工筋、半腱様筋は比較的保たれる。4）筋生検筋線維の変性・壊死、大小不同像、円形化、中心核線維の増加、再生筋線維、間質結合組織増加、脂肪浸潤の有無を確認する（図2（A））。ジストロフィン抗体染色で筋形質膜の染色性の消失（DMD）（図2（B））、低下がみられる。また、骨格筋のイムノブロット法で、DMDでは427kDaのジストロフィンのバンドの消失、BMDでは正常より分子量の小さい（もしくは大きい）バンドが確認される。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）DMDに対するステロイド治療以外は、対症的な補助治療にとどまっているが、医療の進歩と専門医の努力、社会的なサポート体制の整備などにより、DMDの寿命は平均で約10年延長した。このことはQOLや社会への参加など、患者の人生全体を見据えた取り組みが必要なことを強く示唆している。1）根本治療開発の状況遺伝子治療、幹細胞移植治療、薬物治療など精力的に基礎・臨床研究が進められている。モルフォリノや2'O-メチルなどのアンチセンス化合物を用いたエクソン・スキップ薬の開発に期待が集まっている。2011年初頭から、エクソン51スキップ薬開発のための国際共同治験に日本も参加し、これ以外のエクソンをターゲットにした治療も開発研究が進んでいる。また、リードスルー薬、遺伝子治療や幹細胞移植治療も北米・欧州を中心に、臨床研究がすでに始まっており、早期の臨床応用が望まれる。2）ステロイド治療DMDにおいてステロイド治療は筋力、運動能力、呼吸機能の面で有効性を認める。一般に5～15歳の患者に対して、プレドニゾロンの投与を行う。事前に水痘ワクチンを含む予防接種は済ませておくように指導する。ADL（日常生活動作）や運動機能、心機能、呼吸機能の評価と共に、ステロイドの副作用（体重増加、満月様顔貌、白内障、低身長、尋常性ざ瘡、多毛、消化器症状、精神症状、糖尿病、感染症、凝固異常など）についても十分評価を行う。ステロイドの投与量は必要に応じて増減する。なお、DMDに対するプレドニゾロンの効能・効果については、2013年2月に公知申請に係る事前評価が終了し、薬事承認上は適応外であっても保険適用となっている。3）呼吸療法DMDの呼吸障害の病態は、一義的には呼吸筋の筋力低下や側弯などの骨格変形による拘束性障害である。肺活量は9～14歳でプラトーに達し、以降低下する。深呼吸ができないため肺・胸郭の可動性（コンプライアンス）の低下によって肺の拡張障害と、さらに排痰困難のため気道閉塞による窒息のリスクが生じる。進行に応じ、呼吸のコンプライアンスを保つことが重要である。（1）舌咽頭呼吸による最大強制呼吸量の維持訓練に加え（2）気道クリアランスの確保（徒手的咳介助、機械的咳介助、呼吸筋トレーニングなど）を行うことは、換気効率の維持や有効な咳による喀痰排出につながる（3）車いす生活者もしくは12歳以降に車いす生活になった患者は定期的に（年に2回）呼吸機能評価を行う（4）必要に応じ、夜間・日中・終日の非侵襲的陽圧換気療法の導入を検討する4）心合併症対策1970年代には死因の70％近くが呼吸不全や呼吸器感染症であったが、人工呼吸療法と呼吸リハビリテーションの進歩により、現在では60％近くが心不全へと変化した。心不全のコントロールがDMD患者の生命予後を左右する。特徴的な心臓の病理所見は線維化であり、左室後側壁外側から心筋全体に広がる。進行すると心室壁は菲薄化、内腔は拡大し、拡張型心筋症様の状態となる。定期的な評価が重要で、身体所見、胸部X線、心電図、心エコー（胸郭の変形を念頭におく）、血漿BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）測定、心筋シンチグラフィー、心臓MRIなどを行う。薬物治療としては、心筋リモデリング予防効果を期待してACE阻害薬、β遮断薬の投与が広く行われている。5）栄養幼少期から学童初期は、運動機能低下と骨格筋減少によるエネルギー消費の低下、偏食による栄養障害の助長、ステロイド治療などによる肥満が問題となることが多い。体重のコントロールがとくに重要であり、体重グラフをつけることが推奨される。呼吸不全が顕著化する時期に急激な体重減少を認める場合、努力呼吸によるエネルギー消費量の増加、摂食量の減少など複数の要因の関与が考えられる。咬合・咀嚼力の低下に対しては、栄養効率の良い食品（チーズなど）や濃厚流動食を利用し、嚥下障害が疑われる場合は、嚥下造影などを行い状態を評価して対応を検討する。経鼻経管栄養は、鼻マスク併用時にエアーリークや皮膚トラブルの原因になることがある。必要に応じて経皮内視鏡的胃瘻造設術などによる胃瘻の造設を検討する。6）リハビリテーション早期からのリハビリテーションが重要である。筋力の不均衡や姿勢異常による四肢・脊柱・胸郭変形によるADLの障害、座位保持困難や呼吸障害の増悪、関節可動域制限を予防する。適切な時期にできる限り歩行・立位保持、座位の安定、呼吸機能の維持、臥位姿勢の安定を目指す。7）外科治療病気の進行とともに脊柱の側弯と四肢の関節拘縮を呈する頻度が高くなる。これにより姿勢保持が困難になるのみならず、心肺機能の低下を助長する要因となる。脊柱側弯に対して外科治療の適用が検討される。側弯の発症早期に進行予防的な外科手術が推奨され、Cobb角が30°を超えると適応と考えられる。脊柱後方固定術が一般的で、術後早期から座位姿勢をとるように努める。関節拘縮に対する手術も、拘縮早期に行うと効果的である。8）認知機能DMD患者の平均IQは80～90前後である。学習障害、広汎性発達障害、注意欠陥多動障害（ADHD）など、軽度の発達障害の合併が一般頻度より高い。健常者と比較して言語性短期記憶の低下がみられる傾向があり、社会生活能力、コミュニケーション能力に乏しい傾向も指摘されている。精神・心理療法的アプローチも重要である。4 今後の展望DMDの根本的治療法の開発を目指し、遺伝子治療、幹細胞移植治療、薬物治療などの基礎・臨床研究が進められているが、ここではとくに2013年現在、治験が行われているエクソン・スキップとストップコドン・リードスルーについて取り上げる。1）エクソン・スキップエクソン欠失によるフレームシフトで発症するDMDに対し、欠失領域に隣接するエクソンのスプライシングを阻害（スキップ）してフレームシフトを解消し、短縮形ジストロフィンを発現させる手法である。スキップ標的となるエクソンに相補的な20～30塩基の核酸医薬品が用いられ、グラクソ・スミスクライン社とProsensa社が共同開発中のDrisapersen（PRO051/GSK2402968）は2'O-メチル製剤のエクソン51スキップ治療薬として、現在日本も含め世界23ヵ国で第3相試験が進行中である。副作用として蛋白尿を認めるが、48週間投与の結果、6分間歩行距離の延長が報告されている。（http://prosensa.eu/technology-and-products/exon-skipping）また、Sarepta therapeutics社が開発中のEteplirsen（AVI-4658）はモルフォリノ製剤のエクソン51スキップ治療薬で、現在米国で第2a相試験が進行中である。これまで投与された被験者数はDrisapersenより少ないものの臨床的に有意な副作用は認めず、74週投与の時点で6分間歩行距離の延長が報告されている。（http://investorrelations.sareptatherapeutics.com/phoenix.zhtml?c=64231&p=irol-newsArticle&id=1803701）2）ストップコドン・リードスルーナンセンス点変異により発症するDMDに対し、リボゾームが中途停止コドンだけを読み飛ばす（リードスルー）ように誘導し、完全長ジストロフィンを発現させる手法である（http://www.ptcbio.com/ataluren）。アミノグリコシド系化合物にはこのような作用があることが知られており、PTC therapeutics社のAtaluren（PTC124）は、世界11ヵ国で行われた第2b相試験の結果、統計的に有意ではないもののプラセボよりも歩行機能の低下を抑制する作用を示した。現在欧州での条件付き承認を目的とした第3相試験が計画されている。なお、日本ではアルベカシン硫酸塩のリードスルー作用を検証する医師主導治験が計画されている。5 主たる診療科小児科、神経内科、リハビリテーション科、循環器科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本小児科学会（医療従事者向けの診療、研究情報）日本小児神経学会（医療従事者向けの診療、研究情報）日本神経学会（医療従事者向けの診療、研究情報）国立精神・神経医療研究センター　神経研究所　遺伝子疾患治療研究部（研究情報）患者会情報日本筋ジストロフィー協会（筋ジストロフィー患者と家族の会）

　中等症～重症の尋常性乾癬に対して有効性が示されているウステキヌマブ（商品名：ステラーラ）は、活動期の乾癬性関節炎に対しても有効であることが示された。イギリス・グラスゴー大学のIain B McInnes氏らが、第3相多施設共同二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。乾癬患者の多くが乾癬性関節炎を呈し、QOLの低下や死亡率増大が認められるが、ウステキヌマブの第2相試験において、症候性症状の改善およびQOLの改善が報告されていた。Lancet誌オンライン版2013年6月12日号掲載の報告より。ウステキヌマブ45mg群、同90mg群、プラセボの3群で安全性と有効性を評価　第3相試験では、活動期の乾癬性関節炎に対するウステキヌマブの安全性と有効性を評価することを目的とした。　試験は14ヵ国（ヨーロッパ、北米、環太平洋）104施設から被験者を登録して行われた。適格とされたのは、活動期の乾癬性関節炎（関節のこわばり≧5、腫脹≧5、CRP≧3.0mg/L）を有する成人患者で、無作為に、ウステキヌマブ45mg群、同90mg群、プラセボの3群（0週、4週、その後は12週ごと投与）に割り付けられた。　被験者は16週時点で、こわばりと腫脹の改善が5％未満である場合は、割り付けられている介入群より1段上の群に（プラセボ群なら45mg群へ、45mgなら90mg群へ）組み換えを受けた。また、24週時点でもプラセボ群に割り付けられていた患者は、ウステキヌマブ45mg投与を受け、28週時点で同様の投与を受けたあと12週ごとの投与を受けた。　主要エンドポイントは、24週時点の米国リウマチ学会のRA評価基準による20%以上の改善（ACR20）であった。ウステキヌマブ両投与群ともプラセボと比較して、ACR20を有意に達成　2009年11月30日～2011年3月30日の間に、615例の被験者が無作為化された。割り付けの内訳は、プラセボ群206例、ウステキヌマブ45mg群205例、同90mg群204例だった。　主要エンドポイント（24週時点のACR20）の達成率は、プラセボ群（47/206例、22.8％）と比べて、45mg群（87/205例、42.4％）、90mg群（101/204例、49.5％）がいずれも有意に大きかった（両比較のp＜0.0001）。　同改善の達成率は、52週時点でも維持されていた。　16週時点でみた、有害事象の患者の割合は、ウステキヌマブ群41.8％、プラセボ群42.0％と同程度であった。　以上の結果を踏まえて著者は、ウステキヌマブに適応拡大が認められる可能性があるとまとめている。

　3～10歳の肥満児に対する、一般開業医と体重マネジメント専門サービス（小児科医3人、栄養士2人）による「共同ケアモデル」の介入は、実行可能で有害性はなく、家族と一般医からの評価は高いが、対照群と比較してBMIならびに他のアウトカムを改善しなかったことが明らかになった。オーストラリア・王立小児病院のMelissa Wake氏らが無作為化試験の結果、報告した。同国では、専門的な肥満治療クリニックにアクセスできる肥満児が限られているという。共同ケアモデルはITを駆使したもので、アクセス改善が期待されたが、その有効性は検証されていなかった。BMJ誌オンライン版2013年6月10日号掲載の報告より。共同ケアモデル介入群と通常ケア群のアウトカムを比較　本検討は、メルボルン市のファミリークリニック22施設（一般開業医35人）と体重マネジメントサービス1施設（小児科医3人、栄養士2人）で行われた。2009年7月～2010年4月にかけてBMI 95パーセンタイル以上の3～10歳の小児が、一般開業医を通じて集められた。　小児は無作為に、専門サービスを1回受けたあと11人の一般開業医による診察（ウェブ上のソフトウェアを介した共同ケアサポートで）を1年間にわたって受ける群（介入群）と、通常ケアを受ける群（対照群）に割り付けられた。割付情報は、アウトカムデータを集めた研究者には知らされなかった。　主要アウトカムは、小児のBMIのzスコアで、そのほかに体脂肪率、腹囲、身体活動度、食事の質、健康関連QOL、自己評価と身体的不満、両親のBMIについても評価が行われた。評価はすべて試験登録後15ヵ月時点で行われた。両群とも改善、共同ケアモデルの有効性あるいは有害性のエビデンスは見つからない　118例の小児が集められ（介入群60例、対照群56例）、そのうち107例（91％）のケアが継続され解析に組み込まれた（介入群56例、対照群51例）。介入継続の小児は、専門サービスと、体重管理の専門医の診察を少なくとも1回［平均：3.5（SD 2.5、範囲：1～11回）］受けた。　解析の結果、両群のアウトカムについて、BMI（補正後平均差：－0.1、95％信頼区間[CI]：－0.7～0.5、p＝0.7）、BMI zスコア（同：－0.05、－0.14～0.03、p＝0.2）のいずれも有意差はなく同程度だった。　同様に、すべての副次アウトカムについて、有効性あるいは有害性のエビデンスは見つからなかった。　複合コホートではアウトカムのバラつきが大きかった［BMI zスコア変化の平均値：－0.20（SD 0.25、範囲：－0.97～0.47）］。　体重改善は、肥満から過体重になった小児は26％、正常体重に改善したのは2％だった。　著者は「両群でBMI改善はみられ、有効性の評価では非治療対照群の価値が強調される結果であった」とまとめている。

　英国・ニューカッスル大学のEmma Vardy氏らは、せん妄と認知症各タイプとの関連について調べた結果、レビー小体型認知症との結びつきが高い可能性があることを報告した。せん妄は、認知症においては共通してみられ、認知症リスクの増大との関連が知られる。しかし、特定タイプの認知症リスクを増大するのかについては不明であった。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2013年5月31日号の掲載報告。　研究グループは、せん妄疑いエピソードが、アルツハイマー病（AD）とレビー小体型認知症（DLB）いずれのタイプの認知症診断前に発現頻度が高いのかを調べることを目的とする後ろ向き研究を行った。検討は、認知症診断が行われた第3次医療施設単位で行われた。初診からの医療記録をもとに、これまでのあらゆるせん妄疑いエピソードの記述をレビューして行われた。　主な結果は以下のとおり。・レビューはDLB患者85例、AD患者95例について行われた。・少なくとも1回のせん妄疑いエピソードが報告されていたのは、DLB患者は25％であったのに対し、AD患者は7％であった（p＝0.001）。・せん妄既往患者で1回以上のエピソードを有した患者の割合は、DLB患者23％に対し、AD患者14％であった。・最後に報告されたせん妄疑いエピソードから認知症診断までの期間中央値は、両群ともに1年以内であった。・以上のように、DLB患者はAD患者と比べて、せん妄疑いエピソードの記録を有している患者の割合が有意に高率であった。・せん妄は、その他の認知症タイプと比較してDLBリスクと強く結びついている可能性が高かった。また、少なくともいくつかの症例では、DLBの初期を示唆する可能性があった。・今回の研究により、せん妄がみられる患者では、とくにDLBの診断を念頭に置くべきであることが示唆された。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 抗精神病薬は“せん妄”の予防に有用か？ アルツハイマー病とレビー小体型認知症、共通のバイオマーカー

　男性型脱毛症（AGA）は遺伝性で年齢に強く依存し、男性ホルモンのアンドロゲンがその発症に重要な役割を担っていると考えられている。米国・クリーブランドクリニックのAline Amoretti氏らは、AGAと前立腺がんは類似のリスク因子を有しており関連性があると考えられるとして、そのエビデンスを調べるシステマティックレビューとメタ解析を行った。Journal of the American Academy of Dermatology誌2013年6月号（オンライン版2013年2月8日号）の掲載報告。　研究グループはMEDLINEとCochraneをソースに文献検索を行い、AGAと前立腺がんリスクとの関連について検証した。　プールオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出し、個々人の脱毛パターン（ハミルトンスケールで定義）のORも分析した。　主な結果は以下のとおり。・7件のケースコントール試験、被験者8,994例（患者4,078例、対照4,916例）がレビューに組み込まれた。その他に1コホート試験があったが、包含基準を満たしておらず除外された。・頭頂部AGAと前立腺がんには統計的に有意な関連が認められた（OR：1.25、95％CI：1.09～1.44、z＝3.13、p＝0.002）。・一方で、AGA（あらゆる脱毛パターン）と前立腺がんには統計的に有意な関連はみられなかった（OR：1.03、95％CI：0.93～1.13、z＝0.55、p＝0.58）。・本解析は、ケースコントロール試験のみを対象としており、バイアスを受けている可能性があるという点で限界があった。・以上を踏まえて著者は「頭頂パターンAGAは、前立腺がんリスクの有意な増大と関連していた。全パターンAGAでは有意な増大はみられなかった」と結論している。

インフルエンザは急性熱性ウイルス性疾患であり、自然に軽快することが多いが、一部の患者では肺炎などを合併し、重症化することが知られている。重症インフルエンザ患者に対してエビデンスの存在する治療方法はないが、WHOのガイドラインでは、パンデミック2009インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染症の重症例や鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染症に対して、オセルタミビル（商品名：タミフル）の高用量投与や治療期間の延長を考慮すべきと述べられている。　本研究は、重症インフルエンザ患者に対するオセルタミビル2倍量投与の有用性を評価するために行った、二重盲検ランダム化比較試験である。迅速検査あるいはRT-PCR検査でインフルエンザと診断された1歳以上の重症入院患者326例を対象とし、オセルタミビルの通常量投与群と2倍量投与群の2群に分けて、治療5日目のRT-PCR陰性率や、死亡率などを比較検討した。重症の定義は、インフルエンザで入院した患者の中で、新たな肺浸潤影、頻呼吸、呼吸困難、低酸素血症のうち1つ以上を有する者とした。また鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染症例は、全例本研究に含めた。　エントリー時のインフルエンザウイルスの内訳は、A型が260例（79.8％）、B型が53例（16.2％）、迅速検査の偽陽性が13例（3.9％）だった。A型のうち、鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルスは17例だった。なお、今回の研究には、2013年に中国で人ヘの感染例が確認された鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスは含まれていない。　治療5日目のRT-PCR陰性率は、2倍量投与群で72.3％（95％信頼区間：64.9～78.7％）、通常量投与群で68.2％（同：60.5～75.0％）であり、有意差を認めなかった（P=0.42）。死亡率は、2倍量投与群で7.3％（同：4.2～12.3％）、通常量投与群で5.6％（同：3.0～10.3％）であり、有意差を認めなかった（P=0.54）。死亡例の71％は、鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス感染症例であった。　本研究では、重症インフルエンザ患者に対するオセルタミビルの2倍量投与は通常量投与と比べて、ウイルス学的にも臨床的にも有効性に差を認めなった。インフルエンザを治療するうえで大切なのは「症状発現からいかに早く治療を開始できるか」であることがほかの研究で示唆されている。本研究では、症状発現から治療開始まで中央値で5日（鳥インフルエンザA（H5N1）感染症では7日）経過しており、両治療群ともに治療効果が乏しかった可能性がある。　一般的にインフルエンザの重症化因子として、高齢者、慢性肺疾患や心疾患などの基礎疾患を有する者、免疫抑制患者、妊婦などがあげられるが、本研究の対象にはこれらの患者があまり含まれていない。今回の研究対象の75.5％が小児例であることからも、本研究の結果を重症化因子を有する成人にそのまま当てはめることはできないと考える。

　小児がんを克服した成人は、慢性疾患の有病率が90％以上に上り、多くの未診断の問題を抱えており、その割合は高齢になるほど増加する傾向にあることが、米国・セントジュード小児研究病院のMelissa M. Hudson氏らの検討で明らかとなった。小児がんの既往歴のある成人は、がん治療関連の有害な転帰のリスクを抱えるとされる。これら小児がんサバイバーにおける成人後の全身的な慢性疾患の罹患状況に関して、包括的な調査はこれまで行われていなかったという。JAMA誌2013年6月12日号掲載の報告。成人後の転帰を臓器別に検討　研究グループは、小児がんを克服した成人コホートにおける有害な転帰に関する調査を行った。　解析には、St. Jude Lifetime Cohort Study（SJLIFE）に登録された小児がんを克服した成人コホート1,713人［男性48.6％、年齢中央値32歳（18～60歳）、診断時年齢中央値6歳（0～24歳）、診断後経過期間中央値25年（10～47年）］の2007年10月1日～2012年10月31日までのデータを使用した。　小児がんに対する全身療法別の医療評価を行い、成人後の転帰との関連について検討した。また、臓器別、年齢別の有害な転帰の累積有病率を推算した。慢性疾患有病率98.2％、健康状態の継続的な監視が重要　小児がんサバイバーは、肺（肺機能異常65.2％）、聴覚（難聴62.1％）、内分泌/生殖器（視床下部-下垂体系障害、雄生殖細胞機能不全などの内分泌疾患62.0％）、心臓（心臓弁障害などの心疾患56.4％）、神経認知機能（神経認知機能障害48.0％）の有病率が高かったが、肝臓関連異常（肝機能障害13.0％）、骨格系（骨粗鬆症9.6％）、腎臓（腎機能障害5.0％）、造血機能（血球数異常3.0％）の有病率は比較的低かった。　小児がんサバイバーが50歳までに発症する疾患の推定累積有病率は、心筋症21.6％、心臓弁障害83.5％、肺機能障害81.3％、下垂体機能障害76.8％、難聴86.5％、原発性卵巣機能不全31.9％、ライディッヒ細胞機能不全31.1％、乳がん40.9％であった。　全体の慢性疾患有病率は98.2％に達し、重篤または生命に関わる慢性疾患（CTC-AE ver. 4.0のGrade 3、4）の有病率は67.6％であった。45歳時の慢性疾患の推定累積有病率は95.5％、35歳時は93.5％であり、重篤または生命に関わる慢性疾患の推定累積有病率は45歳が80.5％、35歳は75.1％だった。　著者は、「小児がんサバイバーは成人後の慢性疾患の有病率が高く、多くの未診断の問題を抱えており、その割合は高齢になるほど増加する傾向にあることが示された」と結論づけ、「これらの知見は、小児がんサバイバーにおける健康状態の継続的な監視の重要性を浮き彫りにするもの」と指摘している。

　職業性ストレスはうつ症状と関連し、うつ病は低骨密度に関連しているが、骨密度と職業性ストレスとの関連性は検討されていない。トゥルク大学（フィンランド）のM.Oikonen氏らが、フィンランドの若年成人において、骨密度、職業性ストレス、うつ症状との関係を検討した結果、職業性ストレスにより、うつ症状と骨密度との関連性が変化することが示唆された。著者らは、高い職業性ストレスのあるうつ状態の人は低骨密度のリスクが増加する可能性があるとしている。International Journal of Behavioral Medicine誌オンライン版2013年6月19日号に掲載。　著者らは、若年フィンランド人の心血管リスク研究の参加者のうち777人（男性比率：45%、年齢：30～45歳）に踵骨での超音波骨密度測定を行った。職業性ストレスは自己管理質問票により仕事の要求度と裁量度の組み合わせによって、また、うつ症状はベック抑うつ質問票修正版で評価した。職業性ストレスによる骨密度への影響を、年齢、性別、BMI、ビタミンD摂取、カルシウム摂取、身体活動、喫煙、飲酒、うつ症状を共変量とし、多変量解析で検討した。　主な結果は以下のとおり。・職業性ストレスが高いグループにおいて、うつ症状が低骨密度Tスコアと独立して関連していた（β=－0.241、p=0.02）。・職業性ストレスが低いグループ（β=－0.160、p=0.26）と中間のグループ（β=－0.042、p=0.66）では、うつ症状と骨密度との有意な関連性はみられなかった。

　入院患者の尿道カテーテル抜去時の抗菌薬予防的投与について、カテーテルを受けていた期間が短期の患者については同投与をしたほうがベネフィットがあることを、米国・ワシントン大学のJonas Marschall氏らがメタ解析の結果、報告した。著者は、「患者がベネフィットを受けるかを見極めて投与を行えば、抗菌薬予防的投与の不利益（副作用、コスト、耐性菌の発生）は軽減できうる」と述べている。BMJ誌オンライン版2013年6月11日号掲載の報告より。2012年11月以前に発表された試験についてメタ解析　Marschall氏らは、尿道カテーテル抜去時の抗菌薬予防的投与が、尿路感染症のリスクを低下するのかを評価することを目的に、メタ解析を行った。　PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Libraryを介して、2012年11月以前に発表された試験を検索しシステマティックレビューとメタ解析を行った。また、2006～2012年の米国感染症学会などの学会発表アブストラクトについてもレビューを行った。　適格としたのは、抗菌薬予防的投与により、短期（14日以内）尿道カテーテル抜去後の症候性尿路感染症を予防することについて評価を行っていた試験とした。対照群とのリスク比は0.45、NTTは17　システマティックレビューにより246件（PubMedを介した主要サーチ）と221件（PubMedほかを介したセカンドサーチ）の試験が検出され、そのうち適格基準を満たした7件（エンドポイントが尿道カテーテル抜去後の症候性尿路感染症であった）がメタ解析に組み込まれた。　7件のうち、6件は無作為化試験（5件は発表論文、1件はアブストラクト）、1件は非無作為化対照介入試験であった。7件のうち5件は、外科患者を対象としていた。また、試験間の抗菌薬の種類、投与期間、観察期間は不均一だった。　解析の結果、全体的には、抗菌薬予防的投与は患者のベネフィットと関連していた。介入群と対照群の尿路感染症リスクの絶対差（低下）は5.8％で、リスク比は0.45（95％信頼区間[CI]：0.28～0.72）。　尿路感染症1例の予防に必要な抗菌薬予防的投与（NTT）は17（95％CI：12～30）だった。

　NPO法人 ヘルスケアリーダーシップ研究会（IHL）は、2013年7月20日（土）に、9月からスタートする第5期の説明会を開催する。IHLは、「ヘルスケアに関わる者として、自分の価値観（死生観・医療観）を持ち、強い意志のもと、人々の共感を得ながら、社会の変革と創造を推進することができるリーダーを輩出する」ことをミッションとしたNPO法人で、「セミナー活動」「研究会活動」「キャリア支援」の3つを活動の柱としている。【開催概要】日時：2013年7月20日（土）　14：00～15：00　　　（※説明会終了後、15時より体験受講会も開催予定）会場：霞ヶ関コモンゲート西館30階　　　地図はこちら主な参加者：医師、看護師、厚労省職員、製薬メーカー、医療メディア、住宅会社、医学生など「2013年度新規メンバー募集について」詳しい情報はこちらhttp://ihl.jp/?page_id=166