アルツハイマー病とみられ焦燥性興奮（agitation）を呈し心理社会的介入を受けている患者に対して、SSRI薬のシタロプラムの追加治療は、焦燥性興奮および介護者の負担を有意に減少することが、米国・ロチェスター大学医歯学部のAnton P. Porsteinsson氏らによるプラセボ対照の無作為化試験の結果、示された。ただし、認知機能や心臓への有意な有害作用もみられ、臨床で用いることが可能な用量には限界があることも判明した。先行研究でシタロプラムは、認知症の焦燥性興奮や攻撃性に対する有効性が示唆されていたが、エビデンスは限定的であり、著者らは有効性および安全性、忍容性の検討を行った。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。186例を＋シタロプラム群、＋プラセボ群に無作為化し9週間治療　研究グループは、アルツハイマー病患者における焦燥性興奮に対するシタロプラムの有効性評価を主要目的とする、無作為化プラセボ対照二重盲検並行群間比較試験「Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease Study（CitAD）」を行った。試験には副次目的としてシタロプラムの、「機能」「介護者負担」「安全性」「認知機能的安全性」「忍容性」をキーとした各影響を調べることも含まれた。　CitAD試験には、2009年8月～2013年1月に米国とカナダの8つの大学病院から、アルツハイマー病とみなされ臨床的に焦燥性興奮がみられた186例の患者が登録。被験者は、心理社会的介入＋シタロプラムを受ける群（94例）またはプラセボを受ける群（92例）に割り付けられ、9週間治療を受けた。シタロプラムの投薬量は開始時10mg/日から、治療反応と忍容性に基づき3週間で30mg/日まで増量された。　主要評価項目は、18点評価のNeurobehavioral Rating Scale agitation subscale（NBRS-A）および修正版Alzheimer Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change（mADCS-CGIC）のスコア評価であった。その他のアウトカムとして、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）、Neuropsychiatric Inventory（NPI）のスコア、日常生活動作（ADL）、介護者負担、認知機能安全性（MMSEの30点評価による）、有害事象についても評価した。焦燥性興奮と介護者負担は有意に軽減、しかし認知機能と心臓に有意な有害作用も　被験者は、平均年齢78～79歳、女性46％、89％が地域居住者で、直近5年間に認知症と診断された患者であった。　両群とも90％超が9週間の治療を完了した。またシタロプラム群で投薬量30mg/日を受けた被験者は78％、20mg/日は15％だった。　結果、NBRS-AとmADCS-CGICいずれのスコアも、シタロプラム群がプラセボ群と比べて有意な改善を示した。9週時点でのNBRS-Aスコアの推定両群差は－0.93（95％信頼区間[CI]：－1.80～－0.06、p＝0.04）だった。mADCS-CGICによる評価では、シタロプラム群はベースライン時から40％の中等度～顕著な改善を示した。プラセボ群は同26％で、シタロプラムの推定治療効果（特定CGIC項目の改善オッズ比[OR]）は2.13倍（95％CI：1.23～3.69、p＝0.01）とされた。　シタロプラム群は、CMAIと総NPIのスコア、介護者負担も有意に改善したが、NPIサブスケールの焦燥性興奮、ADLの改善、またロラゼパム（商品名：ワイパックスほか）の緊急投与の低減については有意差はみられなかった。　さらに、シタロプラム群では、認知機能の悪化が有意で（－1.05点、95％CI：－1.97～－0.13、p＝0.03）、QT間隔延長が有意であった（18.1ms、95％CI：6.1～30.1、p＝0.01）。　著者は、「アルツハイマー病とみられる焦燥性興奮のある患者において、心理社会的介入に加えてシタロプラム治療を行うことは、プラセボとの比較で焦燥性興奮と介護者負担を有意に軽減した。ただし、認知機能および心臓への副作用から投与量は30mg/日が限度であると思われる」とまとめている。

　未治療の発作性心房細動（AF）患者に対する高周波アブレーションvs. 抗不整脈薬治療について検討した結果、高周波アブレーションのほうが2年時点の心房性頻脈性不整脈の発生率が低かったことが、カナダ・マックマスター大学のCarlos A. Morillo氏らによる無作為化試験の結果、示された。現行ガイドラインでは、発作性AFの第一選択治療は抗不整脈薬治療が推奨され再発減少に有効である一方で、高周波アブレーションは抗不整脈薬治療に失敗した場合の第二選択治療として推奨されている。しかしながら先行研究では、第一選択治療としての位置づけをさらに検討すべきであることを示唆する報告がなされていた。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。欧米16施設、127例を対象に無作為化試験　研究グループは、抗不整脈薬未治療の発作性AF患者における第一選択治療として、高周波アブレーションが抗不整脈薬治療よりも優れるかを検討する第二次Radiofrequency Ablation vs Antiar- rhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment（RAAFT-2）試験を行った。　ヨーロッパと北米16の医療施設で被験者登録を行い（2006年7月27日～2010年1月29日）、127例の患者が無作為化を受け、抗不整脈薬治療群に61例が、高アブレーション群に66例が割り付けられ、無作為化後90日間のブランク期間を含む24ヵ月間のフォローアップを受けた（最終フォローアップは2012年2月16日）。　主要アウトカムは、ブランク期間を除く治療後21ヵ月間に記録された、30秒以上の初回心房性頻脈性不整脈発生（定期あるいは非定期に行った心電図、ホルター心電図、トランステレフォニックモニター、リズムストリップ法で確認）までの期間であった。副次アウトカムには、症候性の心房性頻脈性不整脈の再発とEQ-5D法によるQOL評価などが含まれた。治療後の初回心房性頻脈性不整脈発生、アブレーション群のHRは0.56　結果、主要有効性アウトカムの発生は、抗不整脈薬群44例（72.1％）、アブレーション群36例（54.5％）だった（ハザード比[HR]：0.56、95％信頼区間[CI]：0.35～0.90、p＝0.02）。　副次アウトカムについては、症候性AF、心房粗動、心房性頻脈の再発がみられたのは、抗不整脈薬群59％、アブレーション群47％であった（HR：0.56、95%CI、0.33～0.95、p＝0.03）。　死亡または脳卒中は、いずれの群でも報告されなかったが、アブレーション群で4例の心タンポナーデが報告された。　なお標準治療（抗不整脈薬）群のうち26例（43％）が、1年後にアブレーションを受けている。　QOLは試験開始時、両群とも中等度に損なわれていたが、1年後のフォローアップ時には改善がみられた。ただし、両群間に有意差は認められなかった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者糖尿病の人は長生きできないんでしょ。頑張って食事療法をしてもあまり意味がないんじゃないんですか？医師そんなことはありませんよ。糖尿病治療の目的はただ単に長生き、つまり延命じゃないんですよ。患者延命じゃない！？医師Aさんは今、元気ですよね。でも、その元気がなくなる時、つまり誰かのお世話になる（介護）時、それまでの寿命のことを「健康寿命」といいます。これを覚えておいてくださいね。患者「健康寿命」ですか。医師そう。Aさんは元気で最後はポックリと逝きたいと思われますか？それとも誰かのお世話になっても長生き、つまりジックリでも長生きしたいと思いますか？患者そりゃもちろん、ポックリ逝けるのがいいです。医師それでは、ポックリ逝けるようにするためにはどうしたらいいか、お話しましょう。患者よろしくお願いします。●ポイント患者さんの言葉に変えて、説明することで、理解が深まります

七の段　わざわざ火ィつけるな先日の脳外科外来での出来事。深刻な表情の外来ナースが診察室にやってきました。外来「次の患者さんなんですけど」中島「どんどん行こか、忙しいし」外来「長いこと待たされて怒ってはるんです」中島「ええっ！　どんな人？」外来「ちょっと怖そうなおっちゃんで」中島「怖そうな人はそっと順番繰り上げといたらエエんやがな」外来「そうしておいたら良かったんですけど」中島「しゃあないな。順番通りにしたんやったら文句言われる筋合いもないし」外来「それが手違いで本来の順番より後になってしまったんです」中島「何やて！」外来「すみません」中島「怖そうなオッサンにわざわざ火ィつけてもたんか！」話の長い高齢患者さんたちの中に気の短そうな人が混ざっていたらスッと順番を繰り上げておくのは当然。どうせ気の短い人は診察時間も短いので大勢に影響しません。逆に怒鳴られてから順番を繰り上げたりしたら、四方八方から苦情が殺到。混み合った外来なら当たり前の知恵です。外来「ちょっとヤクザっぽい人なんで、気をつけてください」中島「あのなあ、キミが言うか」（泣）ということで、頭から湯気を出した中年男性が診察室に乗り込んできました。中島「昨日の朝から眩暈（めまい）があるんですね」患者「そや」中島「頭を動かしたら天井がグルグル回るけど、じっとしていたら徐々にとまる？」患者「そんな感じや」中島「昨日に比べたら今日は眩暈も吐き気もちょっとマシですか」患者「お、おう」中島「今日になって少し動けるようになったんでようやく病院に来ることができたんですね。お待たせしてすみませんでした」患者「あ、あんた。超能力者か！」（驚）中島「多少の心得はあります」どうみても典型的な良性発作性頭位変換眩暈症、それなら話は簡単。外来「いい加減なこと言わないでください。患者さんが本気にするじゃないですか！」中島「私の予知能力によれば、1週間もしないうちに自然に治ります」患者「ホンマか！」（喜）中島「お大事にしてください。1週間経っても治らなかったらまた来てください」患者「おおきに、おおきに」やはり最後にひとこと言っておかなくては。中島「次回は、最・優・先で診させていただきますから」外来「どうもすみません。以後、気をつけます」

　禁煙は不安やうつ症状を軽減し、精神的QOLやポジティブ感情を向上する効果があり、その効果量は抗うつ薬療法と同等以上であることが、英国・バーミンガム大学のGemma Taylor氏らが行った、26試験についてのメタ解析の結果、明らかにされた。BMJ誌オンライン版2014年2月13日号掲載の報告より。不安、うつ症状、精神的QOLなどを禁煙前と後で評価　研究グループは、Cochrane Central Register of Controlled TrialsやMedlineなどを基に、喫煙者を対象に喫煙継続または禁煙後の精神的健康状態について評価を行った26の縦断的試験についてメタ解析を行った。　被験者について、不安、うつ症状、混合性不安抑うつ、精神的QOL、ポジティブ感情、ストレスについて、禁煙前（またはベースライン時）と7週～9年後の間に評価を行った。禁煙で不安やうつ症状は軽減、精神的QOLとポジティブ感情は向上　結果、不安、うつ症状、混合性不安抑うつ、ストレスについては、禁煙者は喫煙継続者に比べ、有意に症状が軽減した。標準化平均差は、不安が－0.37（95％信頼区間：－0.70～－0.03）、うつ症状が－0.25（同：－0.37～－0.12）、混合性不安抑うつが－0.31（同：－0.47～－0.14）、ストレスが－0.27（同：－0.40～－0.13）だった。　精神的QOLとポジティブ感情についても、禁煙者が喫煙継続者に比べて有意に向上した。標準化平均差は、精神的QOLが0.22（同：0.09～0.36）、ポジティブ感情が0.40（同：0.09～0.71）だった。　これらの効果量は、気分障害・不安障害のある人における抗うつ薬療法と同等かそれ以上だと考えられた。効果量には、身体・精神疾患のある人とない人で差は認められなかった。

　乳がんの病理学的完全奏効は、無再発生存率（EFS）や全生存率（OS）との関連はほとんどなく、代替エンドポイントとしては不適であることを、米国FDAのPatricia Cortazar氏らが、12試験を対象としたプール解析の結果、報告した。Lancet誌オンライン版2014年2月14日号掲載の報告より。被験者総数約1万2,000例のデータを分析　研究グループは、PubMedやEmbaseなどを基に、術前補助化学療法を行った乳がん患者を対象にした12試験（被験者総数1万1,955例）についてプール解析を行い、病理学的完全奏効と生存率との関連や、同頻度が長期臨床アウトカムの代替エンドポイントとして適切かどうかについて分析を行った。　分析対象とした試験は、200例以上の乳がん患者を対象に術前補助化学療法後に手術を実施し、病理学的完全奏効やEFS、OSについてのデータがあり、追跡期間の中央値が3年以上のものだった。　病理学的完全奏効の定義としては、（1）ypT0 ypN0（原発巣と腋窩リンパ節の浸潤・非浸潤を含めすべてのがん消失）、（2）ypT0/is ypN0（原発巣と腋窩リンパ節の浸潤がん消失）、（3）ypT0/is（原発巣のみ浸潤がん消失）の3種を用い、EFSやOSとの関連を調べた。病理学的完全奏効の頻度の増加と生存率には関連性なし　結果、ypT0 ypN0またはypT0/is ypN0は、EFSとOSの改善に関与しており、ハザード比はEFSがそれぞれ0.44と0.48、OSが0.36と0.36だった。　ypT0 ypN0と長期アウトカムの関連が最も強かったのは、トリプルネガティブ乳がん（EFSハザード比：0.24、OSハザード比：0.16）と、HER2陽性乳がん・ホルモン受容体陰性でトラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）投与を受けた人（同0.15、0.08）だった。　試験レベルの分析においては、病理学的完全奏効の頻度の増加とEFS、OSの間には、関連性はほとんど認められなかった（それぞれR2＝0.03、R2＝0.24）。

　顔面および頭皮の多発性日光角化症に対して、3％ジクロフェナク＋ヒアルロン酸ゲル（DHA）よりもアミノレブリン酸メチル＋レーザー治療（MAL-PDT）のほうが、有効性および美容的アウトカム、患者による全体的な満足度が優れていることが示された。イタリア・ブレシア大学のC. Zane氏らが無作為化試験を行い報告した。結果を受けて著者は、「MAL-PDTは高額ではあるが、費用対効果が大きい」と結論している。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年2月7日号の掲載報告。　研究グループは、日光角化症（AK）に対して広く用いられているDHAとMAL-PDTの治療成績と費用対効果について比較するため、非スポンサー下での単施設非盲検前向き無作為化臨床試験を行った。　顔面および頭皮に多発性（5個以上）AKを認める患者を、DHAとMAL-PDTに無作為化し、90日（3ヵ月）後に、全体的な完全寛解（CR）率、thicknessスコアによる病変のCR率を評価した。また、患者自身と研究者双方にて美容的アウトカムのスコア化も行われた。さらに患者は、全体的な治療満足度についてもスコア化した。　すべての病変のCRを達成した患者は、さらに12ヵ月間のフォローアップを受けた。　費用対効果の分析結果は、3ヵ月および12ヵ月時点のCR当たりのコストで示された。　主な内容は以下のとおり。・200例の患者（AK総数1,674個）が、登録された。・3ヵ月時点の病変CR率は、MAL-PDT群85.9％、DHA群51.8％であった（p＜0.0001）。・すべてのthicknessグレードのAKが、MAL-PDTに対して有意に反応した。・3ヵ月時点の患者評価のCR率は、MAL-PDT群68.4％、DHA群27.0％であった。・12ヵ月時点の評価で、CR患者数は、MAL-PDT群37例、DHA群7例に減少した。・美容的アウトカムの評価は、両方の治療を受けた大多数のCR患者で非常に良い、もしくは優れているという結果であった。・CR患者当たりのコストは、3ヵ月時点でMAL-PDT群566.7ユーロ、DHA群595.2ユーロ、12ヵ月時点はそれぞれ1,026.2ユーロ、2,295.6ユーロであった。

　2014年2月25日（火）都内にて、インスリン自己注射を行う2型糖尿病患者407名の意識調査をテーマにセミナーが開かれた（ノボ ノルディスク ファーマ株式会社主催）。演者である東京医科大学の小田原 雅人氏（内科学第三講座　主任教授）は、「血糖コントロールが悪い人ほど、罹病期間が短い」という調査結果を受け、早期からの積極的コントロールの必要性をあらためて強調した。　以下、セミナーの内容を記載する。【目標値は知っていても、達成できているのはたった3割】　調査結果をみると、自身の治療目標値を知っている人は約7割と予想よりも多かった。しかし、その目標値を達成できているのは約3割にすぎなかった。残り7割が目標値未達という治療の現状が浮かび上がった。血糖管理状況を詳しくみると、コントロール不良群でとくに空腹時血糖値が高い傾向にあり、基礎インスリンの投与量が不十分だった可能性がある。【合併症がない人ほど、血糖管理が不十分】　合併症の有無別のコントロール状況はどうだろうか。調査前はHbA1c値が高いほど合併症が多いと予想されたが、結果をみると、HbA1c値が高い群で合併症は少なかった。つまり、合併症がある患者さんは、自身で危機感を感じるためか結果として血糖値がコントロールされる傾向にあるということだ。また、コントロール不良群で罹病期間が短いこともわかった。罹病期間の短い患者さんは、コントロール不十分なまま放置されていることが想定される。罹病期間の短い、いわゆる早期の人ほど血糖コントロールが不十分という事実が明らかになったことで、より早期の厳格介入が必要と示唆される。【血糖管理が良好なほど、低血糖が気になる】　一方で、血糖コントロールが良好な群でもある課題がみえた。低血糖発現を気にする割合が不良群と比べ、高かったのだ。また、「高血糖と低血糖、どちらが気になるか？」という質問の回答をみると、高血糖、低血糖それぞれを選ぶ割合は全体で6：4であり、思いのほか低血糖の割合が高かった。血糖値が安定せずにバラつきがでる原因を患者さんに尋ねたところ、インスリンの種類、単位数、タイミングなどの製剤が原因と考える患者さんが約4割おり、その半数以上が低血糖発現を気にしていた。【基礎インスリンで、厳格な血糖管理と低血糖の不安を軽減】　今回の調査結果から、インスリン治療患者全般において、「基礎インスリン量不足の可能性」「管理不十分な人は、実は、合併症がなく罹病期間も短い傾向」「インスリン使用者の約4割が低血糖を気にしている」といったことが明らかになった。この結果を基に治療を考えると、罹病期間の短い人ほど、十分な基礎インスリンでコントロールを行い、コントロール後は低血糖の懸念を少なくするよう努めることが必要なようだ。　現状のインスリン療法では、「基礎インスリン」が低血糖を起こしにくい点で優れており、BOTの普及により初期導入におけるスタンダードインスリンとなっている。なかでも約1年前に発売されたインスリンデグルデク（商品名：トレシーバ）は、1日1回投与で夜間低血糖の発現頻度を高めずにHbA1cの低下が期待できるという特徴をもつ。小田原氏は「3月に長期処方解禁を迎えることで、よりデグルデクの使用機会が広がるのではないか」と期待を述べた。【編集後記】　講演では、DCCTの結果から重篤な夜間低血糖は睡眠中に多く起こっていることも紹介された。夜間低血糖が起こっても、目を覚まさない患者さんは存在するという。低血糖は自覚していれば対処が可能だが、対処できない場合もあるということだ。夜間に低血糖を起こしにくい基礎インスリン製剤は、これからもスタンダードインスリンとして評価され続けるのではないだろうか。

　双極性障害I型およびII型は、現在の標準治療が行われている場合でも、うつ病を認める患者の割合が著しく高い。双極性障害I型患者では、病気の経過中または発症時から治療を受けていてもフォローアップ期間の50％において有症状を認め、未解決の症状の75％はうつ病である。一方で、典型的な双極性うつ病の特徴として、抗うつ薬治療への反応が不良で治療抵抗性うつ病（TRD）を呈したり、抗うつ薬による躁病の発症リスクがきわめて高いこと、などが広く認識されている。しかし、このことは、利用可能な研究報告で一貫した支持を得ているわけではない。米国・マクリーン病院のLeonardo Tondo氏らは、双極性障害において高頻度に認められるTRDについて、関連研究を調べた。その結果、比較試験はわずか5件であったが、無比較試験10件も含めた利用な可能な研究から、双極性障害のTRDは必ずしもすべての治療に抵抗性ではなく、抗うつ薬は有効である可能性が示唆されたという。また、抗うつ薬により躁転リスクが高まるとの懸念に対しては、その程度はさほど大きくないとの見解を示した。Current Psychiatry Reports誌2014年2月号の掲載報告。　研究グループは、TRDは単極性の気分障害と比較して双極性障害でより高頻度に認められること、また、単極性うつ病の特徴と治療については比較的強い関心が向けられているが双極性障害のTRDに関する研究は少ないことから、同関連研究について調査した。　主な結果は以下のとおり。・わずかに5件の比較試験と、10件の無比較試験が存在しただけであった。・それら試験から計13薬剤の治療データが得られた。各薬剤とも1～2件の試験が実施されていた。87％が併用療法への追加効果をみたものであり、無比較試験であった。・2件の比較試験において、ケタミンのプラセボに対する優越性が示されたが、同薬は短時間作用性であり、経口投与の場合はうつ病に対する活性は示されなかった。・1件の比較試験で、プラミペキソールがプラセボと比較して若干優れていることが示された。・3つのその他製剤は、コントロールに比べて優れているという結果は得られなかった。・その他の薬物療法については適切な評価が行われておらず、非薬物療法に関しては双極性障害のTRDに対する実質的な検討は行われていなかった。・入手可能な研究から次のような見方が裏付けられた。1）双極性うつ病に対して抗うつ薬が有効である可能性がある2）抗うつ薬に伴う躁転リスクは特発性の躁病リスクと比べればさほど大きくない3）双極性障害のTRDは必ずしもすべての治療に抵抗性ではない　などである。関連医療ニュース 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか 難治性うつ病にアリピプラゾールはどの程度有用か 精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か

C型慢性肝炎に対する最新治療は、週1回のペグインターフェロン（PegIFN）注射とPegIFNの有効性を高めるリバビリン（RBV）に、直接ウイルスに作用する抗ウイルス剤（シメプレビル：SMV）を内服する3剤併用療法である。治療期間は24週間、前治療でウイルスが感度未満にならない（Non-Viral Response：NVR）一部の難治例を除けば、ウイルス排除（Sustained Viral Response：SVR）率は90％を超える。しかし、わが国のC型慢性肝炎患者の多くは65歳以上の高齢者のため、副作用が多いIFN治療そのものが導入できない現状があり、「IFNフリー＝副作用が少ない治療」が必要不可欠である。　IFNフリーの経口抗ウイルス剤は、単剤でも一過性にウイルスを減少させるが、すぐに薬剤に抵抗する耐性変異株が出現するため (1) SMVに代表されるNS3 プロテアーゼ阻害剤、(2) NS5A阻害剤、(3) NS5Bポリメラーゼ阻害剤（核酸型・非核酸型）を組み合わせて（多剤併用療法）開発試験が行われている。多剤併用療法であるが、C型肝炎ウイルスに対する治療は一定期間内服すればウイルス排除が可能で、一生内服する必要はない。　2013年11月のアメリカ肝臓学会ではNS3 プロテアーゼ阻害剤アスナプレビル（ASV）を1日2回、NS5A阻害剤ダカルタスビル（DCV）を1日1回24週間併用内服することで、85％のSVR率が得られると本邦から発表されたが、NS5Aに変異株が存在すると治療効果が低下するという問題点がある。一方で、NS5A阻害剤レディパスビル（LDV）と核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害剤ソフォスブビル（SOF）の合剤を1日1回、わずか12週間内服するだけで、副作用なく95％のSVR率を達成するという驚くべき報告がなされ、さらに、本治療により耐性株が出現した1例に再度、同合剤とRBVを併用し24週間投与したところSVRに至ったと紹介された。このことは、RBVが多剤併用治療における変異株を抑制できる可能性を示唆している。　本論文は米国における肝硬変を伴わない未治療（naive）またはNVR例に対するNS3プロテアーゼ阻害薬（ABT-450）＋ABT-450の効果を高める作用リトナビル（r）をkey drugとして、±非核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害剤（ABT-333）±NS5A阻害薬（ABT-267）±RBVを組み合わせた第2b相非盲検無作為化試験である。ABT-450は投与量（100/150/200mg）、さらに投与期間（8/12/24週）の比較も行っており、14の異なった投与方法に20～79例（total：517例）がエントリーしている。　　naive例における解析では、ABT-450/r＋ABT-333投与でさえSVR率は83％とASV/DCV同様で、さらにABT-267、RBVをそれぞれ加えることでSVR率は89～96％まで上昇した。NS5A阻害剤、RBVの重要性が改めて確認され、ABT-450（150mg）/r＋ABT-333＋ABT-267＋RBVの12週間投与が基本になる。またNVR例でも、本レジメンで93％のSVR率が確認され、副作用は、疲労、頭痛、悪心、不眠が主で、中止したのは8例（1％）と少ない。　本試験は、LDV/SOF合剤同様、副作用も少なく、NVR例でもSVR率は90％を超える結果となった。ABT-450（150mg）/r＋ABT-267は合剤となるため、2剤とRBVを内服することになる（LDV/SOFは1剤±RBV）。最近、第3相試験も発表され、NVRでもSVR率は96％、中止3例（1％）と報告されたことも付け加えておく。　高齢者が多く、肝線維化進展例が多いわが国で、どれだけ副作用なく投与できるは今後の課題であるが、HCV排除が、IFNフリー療法で90～95%可能な時代がすぐそこまで来ている。RBV併用により有効率上昇も示唆されており、耐性株出現や再燃しやすい症例を、治療前から予測することも今後の課題である。

消化器最終判決判例時報 1050号118-124頁概要便秘と尿閉を訴えて受診した57歳男性。触診により糞石の存在を認め、糞便性イレウスと診断し、即刻入院させて用指的摘出と高圧浣腸とにより糞石の除去・排便促進に当たったが、病状は改善されなかった。翌日になり腹部膨満・激痛などの症状が発するに及んで、転医の措置を取り、転医先で即日開腹手術を受けたが、糞塊によるS状結腸圧迫壊死および穿孔に原発する汎発性腹膜炎により死亡した。詳細な経過患者情報57歳男性経過1975年4月18日10:00便秘のためおなかが張るという主訴で近医受診。初診時、便秘と尿閉による怒責で体を揺すっていた。腹部を触れてみると下腹部の真ん中から左側の方に凹凸不整の固い腫瘤が認められ、腹が少し張っており、肛門から指を入れると糞石をたくさん触れることができた。血圧は120/80mmHg、脈拍も悪い状態ではなかった。問診によると吐いたことはなかったが、排便、排ガスがなく痛みがあったことがわかり、糞便性イレウスと診断した。約1kgの糞石を摘出し、500mLの高圧浣腸を行ったところ、自力で排便がなされガスも大量に出た。腹部を触るとなお糞石がたくさん存在したが、怒責もなくなり顔色も良くなった。11:00ブドウ糖、ビタミン剤の点滴を1,500mLにより怒責は止み、一般状態が著しく改善したため、帰宅を申し出たが、なお相当量の糞石、大便が残っていることが認められたので入院となった。14:00再び怒責様の訴えがあったので、約100gの糞石を摘出し、再度500mLの高圧浣腸を行ったところ、怒責は消失し、腹部の所見は良好となり自然排尿も認められ、翌朝6:00頃までに自然排便が3回あり、夕食では大量ではないがお粥を食べた。4月19日08:00診察を行ったが前日に比べとくに変化は認められず、朝食にお粥を少量摂取したが、吐き気そのほかの症状は認められなかった。糞石を6個摘出し、腸蠕動促進剤を投与し、高圧浣腸を500mL行ったがまだ疼痛が残っており腹はぺしゃんこにならなかった。しかし、患者からは格別の訴えはなく、食事もお粥を摂取し便通も5回あった。なお1,500mLの点滴を行った。4月20日08:30診察を行ったが特別の変化はなく、午前中点滴を1,500mL行い、この日も症状の悪化もなく食事も3回とり便通も2回あった。4月21日08:30前日同様に診察を行い肛門より指を入れて摘便を行おうとしたが指の届く範囲に便はなかった。腸蠕動促進剤を投与し、高圧浣腸、点滴を行った。12:40妻が病院からの連絡で駆けつけたところ、相当苦しがっており、胃液状のものを嘔吐した。14:30担当医師は急性胃拡張の疑いがあると考え、胃ゾンデを挿入し、胃の検査をしたが異常は認めなかった。さらに腹部が従来にもまして膨満してきた。15:30担当医師は知り合いの病院へ転院を勧めたが、妻は大学病院への転院を希望して担当医師の指示に従わなかった。16:15激痛を訴えたため、鎮痛薬を注射し、大学病院の病床が確保できたという連絡があった。17:00家族の希望通り大学病院に到着後、X線室で呼吸および心停止に陥り、気管内に挿管して蘇生した。19:30大学病院で開腹手術が行われた。術中所見では、横行結腸肝屈曲部、下行結腸、S状結腸に4cm四方角多面体の糞石がぎっしり詰まり、そのため結腸の血流が悪くなってS状結腸が壊死状態となって、直径2cm大および同1cm大の穿孔が2個ずつ発生し、そこから便、あるいはそれに含まれる大腸菌などの細菌類が腹腔内へ流出したために汎発性腹膜炎を併発。4月22日17:15死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張入院初日に肛門部の糞石約1kgを指で排出しているが、その後はほとんど排出していないのだから4月18日、19日の経過によってX線撮影をしたり、手術に移行する手筈を取るべきであったのにしなかった。S状結腸に壊死を起こした患者に高圧浣腸を多用すれば、穿孔を起こすことは十分予測され、容態が変化した場合、白血球数測定などの平易な検査によって容易に判明するのにこれを施行しなかったために腸管の穿孔から汎発性腹膜炎を発症し、死亡した。容態の急変後も胃拡張が原因ではないかと疑い胃の検査をしているが、穿孔の事実をまったく発見できず、それに対する処置および適切な時期に転院が遅れたため、手術が施行されるも手遅れであった。病院側（被告）の主張X線単純撮影によっても糞石が横行結腸まで詰まっていることを確実に知ることは不可能である。また、X線単純撮影はあくまで診断の補助手段にすぎず、糞便による充塞性イレウスとの診断を得ているのだから、X線単純撮影の必要性はとくに認められない。糞が腸に詰まったための充塞性イレウスの場合、治療法としてまず高圧浣腸をかけて排便を促すことが一般的であり、成果も上がっていたのだから高圧浣腸を続けることは当然であって回数からいっても特段の問題となるものではない。また、高圧浣腸による穿孔は非常にまれであり、男性Aの場合、その治療経過からして高圧浣腸が死亡の重要な原因をなしたものとは到底考えられない。容態の急変まではイレウスの手術の絶対的適応ではなかった。そして、担当医師は容態悪化後ただちに他院に転院して手術が行えるように手筈を整えたにもかかわらず、患者の家族がその指示に従わなかったため、大学病院での手術の結果が実を結ばなかったものであり、転院の遅れについては担当医師に責任がない。裁判所の判断1.イレウスにおけるX線単純撮影では、糞石そのものは写らないものの、腸管内のガスは写るものであり、そのガスを観察することにより糞石の詰まっている部位、程度を、触診、打診、聴診に比べて、相当はっきり診断することができるため、X線単純撮影は非常に有効で、かつ実行すべき手段である2.入院時には男性Aの苦痛を取り除くことが先決であってX線撮影をする暇がなかったとしても、その後、容態が急変するまでの間に撮影することは可能であったはずである。内科的治療によって確実に病態の改善がみられたとはいえないにもかかわらず、X線撮影を怠ったためにイレウスの評価を誤り、外科的治療に踏み切らなかった、あるいはそれが可能な病院に転院させなかったために死亡したので、担当医師の過失と死亡との間に相当因果関係がある3.S状結腸の穿孔の原因については、担当医師が腸管の壊死に気づかずに高圧浣腸を行ったために発生した可能性はあるが、それ以上に高圧浣腸が明らかに穿孔の原因となったとする証拠はない4.転院については、担当医師はまったくの素人である患者の家族に重篤な病勢を十分に説明し、できるだけ速やかに転院することを強く勧告するべきであったにもかかわらず、そうした事実が認められないから、家族が転院の指示に従わなかった事実があったとしても担当医師の過失が軽減されることはない原告側合計2,650万円の請求に対し、請求通りの判決考察日常診療において、腹痛を訴える患者にはしばしば遭遇します。こうした場合、詳細な問診と診察により、ある程度診断がつくことが多いと思いますが、中には緊急手術を要するケースもあり、診断および治療に当たっては慎重な対応が要求されることはいうまでもありません。とくに、投薬のみで帰宅させた後に容態が急変した場合などは、本件のように医療過誤に発展する可能性が十分にあります。本件でも問診、触診による診断そのものは誤りではありませんでしたが、その後の治療方針を決定し、経過観察をするうえで、必要な検査が施行されていなかったことが問題となっています。確かに、患者の症状を軽減することが医師としての勤めでありますが、症状が落ち着いた時点で、原疾患の検索のために必要な検査はぜひとも行うべきであり、イレウスで4日間の入院中に一度もX線撮影を行わなかったことはけっして受け容れられることではありません。患者の検査漬けが取り沙汰されている中では、確かに過剰な検査は迎合できるものではありませんが、本件の場合、X線撮影、血算、検尿、心電図、腹部超音波検査、腹部CTなどの実施が必要であったと思われます。これらすべての検査がどの施設でも緊急にできるとは限らないので、裁判でもそこまでは言及していません。だからといって検査をしなくてもよいということにはならず、必要であれば、それらが実施できるほかの病院へ早期に紹介することが求められています。他院への転送義務については、通常、適切な時期に適切な病院へ転院させたかということが裁判では問題になります。しかし、本件のように医師が転院を勧めたにもかかわらず、家族がその指示に従わなかった場合、まったくの素人である患者および患者家族に対して、医師の勧告の方法に問題があり、過失が減じられなかったことは、医師の立場からいえば少々厳しすぎる裁定ではないかと思います。本件の充塞性イレウスとは、糞石による単純性イレウスのことですが、イレウスの中でも比較的まれな症例です。ましてやその糞石が肛門から横行結腸に至るまで詰まっていたのですから、患者は重篤な状態であったことに疑いはありません。外来や病棟でイレウスの患者を治療するにあたって重要なことは、絞扼性イレウスの患者を放置あるいは誤診して、腸管壊死に陥り、汎発性腹膜炎になった場合には、今日の医療をもってしても患者を救うことができない可能性が高いということです。近年、輸液療法の進歩とともに非絞扼性イレウスの保存的療法が広く行われるようになりましたが、治療しているイレウスが絶対に絞扼性でないという確信が持てない場合には、一刻も早く開腹手術を決断すべきです。また、非絞扼性イレウスと診断され、保存的治療で病状の増悪が認められない場合には、イレウスの自然寛解を期待して手術を見合わせることはできますが、保存的治療の限度はせいぜい1週間程度で、それ以上待ってもイレウスが自然寛解する頻度は少なく、大抵の場合手術しないと治らない原因が潜んでいると考えた方がよいと思います。消化器

　BRCA遺伝子変異保有者で乳がんステージI・IIの患者について、対側乳房の切除を行ったほうが片側乳房切除よりも、20年死亡リスクが48％低いことが、カナダ・トロント大学のKelly Metcalfe氏らが行った後ろ向き分析の結果、示された。先行研究で、BRCA1もしくはBRCA2遺伝子に変異を有する女性の乳がんリスクは60％であり、片側乳房の診断後15年以内の対側乳房のがんリスクは34％であることが示されている。これまでの検討では、対側乳房の切除は乳がんリスクを低減するが、乳がん死の減少は示されていなかった。著者は、「BRCA遺伝子変異保有者や若年の乳がん発症患者には、両側乳房切除の選択肢が検討されるべきである」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年2月11日号掲載の報告より。390例を20年フォローアップし後ろ向きに分析　BRCA遺伝子を保有する乳がん女性において、対側乳房切除を受けた人と受けなかった人の生存率を比較する検討は、12のがん遺伝子専門クリニックの患者について行われた。BRCA1もしくはBRCA2遺伝子変異を有し、乳がんステージI・IIの家族歴があり、初回治療で片側または両側乳房切除を行った390例について後ろ向きに分析した。被験者は1977～2009年の間に診断を受けており、対側乳房の切除も受けていたのは181例（初回手術で両側乳房切除は44例、137例はその後診断から平均期間2.3年で対側乳房を切除）であった。　被験者について診断後20年間フォローアップし、乳がんによる死亡を主要評価項目に検討した。対側の乳房切除は乳がん死亡を48％減少　フォローアップ期間の中央値は14.3年（範囲：0.1～20.0年）、同期間中の死亡は79例（20％）であった。診断から死亡までの平均期間は7.1年（範囲：0.7～19.3年）だった。　両側乳房切除群の死亡は18例、片側乳房切除群は61例であった。　20年時点の生存率は、両側乳房切除群は88％（95％信頼区間[CI]：83～93％）に対し、片側乳房切除群は66％（同：59～73％）だった。　多変量解析（診断時年齢、診断年、治療法、他の予後で補正）の結果、対側の乳房切除は乳がん死亡を48％減少することが示された（ハザード比：0.52、95％CI：0.29～0.93、p＝0.03）。傾向スコア（遺伝子、腫瘍サイズ、リンパ節への転移状態、診断時年齢、診断年、放射線療法有無、タモキシフェン投与有無、化学療法有無）適合79例との補正後分析では、死亡減少の統計的有意差は示されなかった（同：0.60、0.34～1.06、p＝0.08）。　これらの結果に基づき研究グループは、「対側乳房切除を受けた患者の20年時点の生存は100例中87例であり、片側乳房切除患者は同100例中66例と予測される」と述べている。そのうえで、「今回の結果は、BRCA遺伝子変異保有者で乳がんステージI・IIの患者では、両側乳房切除を受けた患者のほうが片側乳房切除を受けた患者よりも乳がん死亡が少ないと思われることを示唆した。さらなる研究で、この集団でみられた少数のイベントについて確認することが必要である」とまとめている。

　生体腎移植のドナーが末期腎不全（ESRD）を有するリスクは、適合健常非ドナーと比べ有意に高いが、非スクリーニング一般集団と比べると、絶対リスクの増加はわずかであることが明らかにされた。米国ジョンズ・ホプキンス大学のAbimereki D氏らが、米国の生体腎ドナー9万6,217例を追跡調査して報告した。これまで腎ドナーのESRDリスクについて、一般集団との比較は行われておりリスクが高いことが報告されていた。しかし、非スクリーニング一般集団という高リスク集団との比較は行われておらず、ドネーション後の後遺症をより適切に推定しうるスクリーニング健常非ドナーとの検討も十分ではなかった。著者は、「今回の結果は、生体腎提供を考えている人への検討材料の一助となるだろう」とまとめている。JAMA誌2014年2月12日号掲載の報告より。全米腎ドナー9万6,217例を最長15年追跡　研究グループは、ESRDのリスクについて、腎ドナーと健常非ドナーコホート（腎疾患リスクが低く、生体移植に対する支障がないことをスクリーニングで確認）を比較する検討を行った。また、人口統計学的（年齢、人種など）層別化による比較も行った。　被験者は、1994年4月～2011年11月に生体腎提供を行った全米9万6,217例の腎ドナーと、第3次全米健康栄養調査（NHANES III）の参加者2万24例（うち健常非ドナー参加者は9,364例）。後者の9,364例のデータから、前者と比較するために適合させた健常非ドナーコホート（9万6.217例）を作成した。メディケア＆メディケイドセンターのデータからESRDの発症、維持透析開始、移植リスト登録、および生体もしくは死体腎移植を受けたかについて確認し、最長15.0年追跡し検討した（腎ドナー群7.6年、適合健常非ドナー群15.0年）。　主要評価項目は、ESRDの累積発生率と生涯リスクだった。推定生涯リスク、1万当たりドナー90、健常非ドナー14、一般集団326　追跡期間中、生体腎ドナーでESRDを発症したのは99例、発症までの期間はドネーション後平均8.6年（SD 3.6年）だった。一方、適合健常非ドナーでは36例※で、発症までの期間は登録後10.7年（SD 3.2年）だった。（※健常非ドナー9,364例におけるESRDイベント発生17例より算出）　ドナー群の術後15年時点のESRD発症の推定リスクは、1万当たり30.8（95％信頼区間[CI]：24.3～38.5）、同期間の適合健常非ドナー群は3.9（同：0.8～8.9）だった（p＜0.001）。　同様のドナーと適合健常非ドナー間の推定リスク差は、人種別にみた場合も有意な差がみられた。格差は黒人で最も大きく、ヒスパニックが続き，白人で最も小さかった。　また、生体腎ドナー群における累積発生率は、年齢によって有意差がみられた。50歳未満と比べて50歳以上で有意に高く（p＜0.001）、また、累積発生率が最も低かったのは40～49歳群で1万当たり17.4、次いで18～39歳群29.4（対40～49歳群とのp＝0.06）、50～59歳群54.6、60歳以上群70.2だった。累積発生率について、血縁の有無で有意差はみられなかった（p＝0.15）。また追跡期間中の経時的傾向もみられていない（傾向p＝0.92）。　一方、推定生涯リスクについてみると、1万当たり生体腎ドナー群は90、健常非ドナー群は14、非スクリーニング非ドナー（一般集団）では326であった。

　イストラデフィリンが、脳内モノアミン伝達とは無関係なアデノシンA2A受容体活性の調節を介して、抗うつ様効果を発揮することがラットによる実験で明らかとなった。協和発酵キリン研究本部の山田 浩司氏らの検討によるもので、パーキンソン病の運動症状に加え、うつに対する新たな治療選択肢となる可能性が示唆された。Psychopharmacology誌オンライン版2月2日号掲載の報告。　アデノシンA2A受容体拮抗薬であるイストラデフィリンは、パーキンソン病動物モデルおよびパーキンソン病患者における運動機能障害を改善する。さらに、いくつかのA2A受容体拮抗薬は、強制水泳試験及び尾懸垂試験などでうつ病を誘発したげっ歯動物において、抗うつ様効果を発揮することがわかっている。　著者らは、学習性無力感モデルのラットを使って、うつ様行動に対するイストラデフィリンの効果を調査した。　主な結果は以下のとおり：・急性期・慢性期におけるイストラデフィリンの経口投与は、三環系抗うつ薬のデシプラミンと選択的セロトニン（5 -HT）再取り込み阻害薬であるフルオキセチンによる慢性治療に匹敵する有効性を示しながら、逃避不可能な電撃（IES）が引き起こす逃避のあきらめを有意に改善した。・A1受容体選択的拮抗薬のDPCPXではみられなかったが、A1/A2A受容体の非特異的拮抗薬であるテオフィリンと中等度の選択的拮抗薬であるCGS15943の両剤で、IESが引き起こす逃避のあきらめを改善した。・イストラデフィリンによる逃避反応の増強は、A2A特異的アゴニストであるCGS21680の局所注射（側坐核、尾状核被殻、視床下部の室傍核への局所注射）により効果が失われたが、A1特異的アゴニストであるR-PIAの側坐核への局所注射では、効果が失われなかった。・また、 5-HT2A/2C 受容体拮抗薬のメチセルジドやα2拮抗薬ヨヒンビン、またβ遮断薬のプロプラノロールのいずれも、イストラデフィリンによってもたらされた逃避反応の改善に影響を与えなかった。

　臨床的StageII/IIIの大腸がんに対して、日本のオリジナルであるD3リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下手術の有効性および安全性はいまだ明らかではない。JCOG（日本臨床腫瘍研究グループ）により、全生存期間について開腹手術に対する腹腔鏡下手術の非劣性を検討するランダム化比較試験が実施されているが、今回、D3郭清を伴う腹腔鏡下手術の短期成績における安全性および臨床的ベネフィットが報告された。Annals of surgery誌オンライン版2014年2月6日号に掲載。なお、主要評価項目の解析結果については2014年のうちに報告される予定。　本試験の対象は、腫瘍の主占居部位が盲腸、上行結腸、S状結腸または直腸S状部のいずれか、術前画像診断でT3またはT4（他臓器浸潤を除く）、N0-2、M0のすべてを満たす、などの適格基準を満たした大腸がん患者である。患者は術前にランダム化され、D3リンパ節郭清を伴う大腸切除術を受けた。安全性をパー・プロトコール・セットで解析した。　主な結果は以下のとおり。・2004年10月～2009年3月に1,057例を開腹手術群524例と腹腔鏡下手術群533例に無作為に割り付けた。・D3郭清は、開腹手術群では521例（99.4％）、腹腔鏡下手術群では529例（99.2％）で行われた。・開腹手術への移行は29例（5.4％）であった。・腹腔鏡下手術を受けた患者のほうが、手術時間が52分長かったが、手術の出血量は少なかった（各々p＜0.001）。・腹腔鏡下手術では、術後の排ガスが早く、手術5日後の鎮痛薬の使用回数が少なく、また術後在院日数がより短かった。

　慢性腰痛に対するオピオイドの使用が著しく増加しているが、利点とリスクは明らかになっていない。今回、2007年のコクランレビューがコロンビア・Hospital Pablo Tobon UribeのLuis Enrique Chaparro氏らによりアップデートされ、慢性腰痛の短期治療においてオピオイドはプラセボに比し疼痛をやや改善し、機能障害もわずかながら改善することが示された。著者は、「慢性腰痛に対するオピオイドの短期的な有効性のエビデンスは得られた。ただし、長期治療における有効性および安全性は不明のままである」とまとめている。Spine誌オンライン版2014年1月29日号の掲載報告。　研究グループは、成人の慢性腰痛に対するオピオイドの有効性を評価する目的でコクランレビューを最新版にアップデートした。　解析対象は、2012年10月までに発表された慢性腰痛に対するオピオイド非注射用製剤4週以上投与とプラセボまたはほかの治療（オピオイドを除く）を比較した無作為化比較試験15件（参加者合計5,540例）であった。　主な結果は以下のとおり。・トラマドール（商品名：トラマールほか）は、プラセボと比較して疼痛改善（標準化平均差[SMD]：－0.55、95％信頼区間[CI]：－0.66～－0.44）および機能障害改善（SMD：－0.18、95％CI：－0.29～－0.07）に優れていた。・ブプレノルフィン経皮吸収型製剤（商品名：ノルスパン）は、プラセボと比較して疼痛改善に優れていたが（SMD：－2.47、95％CI：－2.69～－2.25）、機能障害改善は認められなかった（SMD：－0.14、95％CI：－0.53～0.25）。・強オピオイド（モルヒネ、ヒドロモルフォン、オキシコドン、オキシモルフォン、タペンタドール）は、プラセボと比較して疼痛改善（SMD：－0.43、95％CI：－0.52～－0.33）および機能障害改善（SMD：－0.26、95％CI－0.37～－0.15）に優れていた。・1試験は、トラマドールとセレコキシブ（商品名：セレコックス）とで、疼痛改善効果はほとんど差がなかった。 ・2試験（272例）は、オピオイドと抗うつ薬とで、疼痛改善効果および機能障害改善効果に差がなかった。・解析対象となった試験の質は低～中等度で、脱落率が高く、機能障害改善に関する説明が限られていた。・重篤な副作用、依存または過剰摂取、合併症（睡眠時無呼吸、オピオイド誘発性痛覚過敏、性腺機能低下）は報告されなかった。

　理化学研究所 脳科学総合研究センター精神疾患動態研究チームの窪田 美恵氏らは、気分障害および統合失調症におけるグルタミン酸受容体のADAR2とRNA編集（RNA editing）の役割を明らかにした。両者の剖検脳から、気分障害および統合失調症ではADAR2発現の低下が認められ、同低下がAMPAグルタミン酸受容体でのRNA編集の減少と関連していることが示唆されたという。これらの所見を踏まえて著者は、「ADAR2発現低下によるAMPA受容体のRNA編集の効率が、精神疾患の病態生理に関与している可能性がある」と述べている。Molecular Brain誌2014年1月号の掲載報告。　AMPA（2-amino-3-(3-hydroxy-5-methyl-isoxazol-4-yl)-propanoic acid）/カイニン酸グルタミン酸受容体の前mRNAは転写後に修正される。RNA編集として知られるこの修正はADAR2（adenosine deaminase acting on RNA type 2）を介して行われ、受容体のアミノ酸配列と機能が変化する。気分障害や統合失調症で、グルタミン酸シグナルが関与していることは示唆されていたが、AMPA/カイニン酸受容体のRNA編集が病態生理学的に意味を持つのかについては明らかにされていなかった。　研究グループは、剖検脳（双極性障害例32例、統合失調症例35例、対照群34例）、凍結脳組織片（同11例、13例、14例とうつ病例11例）、またAdar2ノックアウトマウス脳を用いて、ADAR2の発現とRNA編集について調べた。　得られた主な知見は以下のとおり。・剖検脳において気分障害や統合失調症患者は、ADAR2発現が低下する傾向があることが判明した。ADAR2発現の低下は、AMPA受容体のR/G部位の編集減少と関連していた。・へテロ接合型Adar2ノックアウトマウス（ Adar2+/-マウス）においても、AMPA受容体R/G部位の編集は減少していた。・ Adar2+/-マウスは、オープンフィールド試験で活動性が増加する傾向を示した。また、強制水泳試験では静止に対して抵抗する傾向を示した。また、アンフェタミン誘導の活動亢進もみられた。・野生型マウスと Adar2+/-マウスにおいて、AMPA/カイニン酸受容体拮抗薬（2,3-dihydroxy-6-nitro-7-sulfamoyl-benzo[f]quinoxaline）投与後、アンフェタミン誘導の活動亢進に有意差はみられなかった。・著者は、「これらの所見は、全体的に、ADAR2発現低下によるAMPA受容体のRNA編集の効率が、精神疾患の病態生理に関与している可能性を示唆するものである」とまとめている。関連医療ニュース 精神疾患のグルタミン酸仮説は支持されるか グルタミン酸作動性システムは大うつ病の効果的な治療ターゲット グルタミン酸トランスポーター遺伝子と統合失調症・双極性障害の関係

虐待みなさんは、虐待の痛ましい現実を、テレビや新聞で見聞きするだけでなく、医療の現場でも遭遇することがあるかもしれません。虐待はなぜ起きるのでしょうか？もっと言えば、虐待はなぜあるのでしょうか？そして、虐待はどうすればいいのでしょう？今回は、虐待をテーマに、2010年に放映されたドラマ「Mother」を前号に引き続き取り上げます。そして、虐待の心理、危険因子、起源、対策について、皆さんと一緒に考えていきたいと思います。あらすじ主人公の奈緒は、30歳代半ばまで恋人も作らず、北海道の大学でひたすら渡り鳥の研究に励んでいました。そんな折に、研究室が閉鎖され、仕方なく一時的に地域の小学校に勤めます。そこで1年生の担任教師を任され、怜南に出会うのです。そして、怜南が実の母（仁美）から虐待されていることを知ります。最初は見て見ぬふりの奈緒でしたが、怜南が虐待されて死にそうになっているところを助けたことで、全てをなげうって怜南を守ることを決意し、怜南を「誘拐」します。怜南の実の母（仁美）の母性虐待をする実の母親（仁美）とは、どんな人なのでしょうか？怜南が生まれた当時、仁美は、虐待を報道するニュースを見て、「こんな親（虐待する親）、普通じゃない。人間じゃない」「怜南はママが一生大事にしてあげるからね」と怜南と夫を目の前に力強く言います。しかし、その後、間もなくして、不幸にも仁美は夫を亡くしてしまいます。仁美は女手一つで怜南を育てようとする中、ある近所の人（克子おばさん）が、怜南の子守り（ベビーシッター）を愛情深くして、支えてくれていました。克子おばさんは「仁美さんは頑張り屋さんだもの」と評価してくれて、子育ては何とかうまく続いていました。ところが、怜南が2、3歳の頃です。怜南はずっと母親を呼び続けたり、食器を投げるようになり、言うことを聞かなくなります。反抗期の始まりです。仁美は「ママ、怜南のことがうらましいな」「ママのことは誰もほめてくれないから」と弱音を吐きます。そして、追い打ちをかけるように、克子おばさんが病気療養のために、遠くに引っ越してしまったのです。それから状況は大きく変わっていきます。母性が「聖母」でなくなる時―閉鎖性仁美は、手一杯な仕事に加えて、遠くの保育園への怜南の送り迎えや怜南の反抗期によって、経済的にも身体的にも精神的にも余裕がなくなっていました。部屋の散らかり具合は、その余裕のなさを物語っています。仁美は、しつけがうまく行っていないことに気付いた友人から「父親がいないからかしらね」と嫌味を言われます。こうして、仁美はしつけを厳しくすることを決意します。そして、仁美のしつけは、最初は戸惑いながらも徐々にエスカレートしていきます。仁美が久々に友達の集まりに行こうとする時のエピソードです。その直前で怜南はお腹を痛がります。怜南は克子おばさんがいなくなった中、無意識のうちに体の症状を通して母親とのかかわりを求めていたのでした。しかし、仁美は苛立ち、思わず怒鳴り散らします。子どもとの2人きりの世界になると、他の養育者からの助けやフォローがないばかりか、他の誰かが見ているという客観的な視点が働きにくくなります（閉鎖性）。一生懸命に子育てをしているのに思い通りにならない時、2人きりのその世界で自分が神のように錯覚してしまい、無理やりに思い通りにしようとするのです。特に一人親で一人っ子の家庭は、2人きりの世界になりやすく、このリスクが高まります。しつけとは、本来、家族のルールであり、一貫しているはずのものです。しかし、仁美のしつけは、仁美の機嫌や独りよがりによって成り立っており、一貫していないのです。つまり、仁美の子育ては、母性が足りないばかりか、父性も足りなくなっていたのです。そこにあるのは、仁美の気分の浮き沈みによる恐怖と支配なのでした。仁美の母性は「聖母」ではなくなっていったのでした。虐待する母（仁美）の心理―脆弱性子育てに煮詰まる中、仁美は、新しい恋人（浦上）をつくります。そして、怜南に留守番をさせ、浦上と南国へ旅行に出かけてしまいます。そして、「ママが幸せだと怜南も嬉しいよね」と怜南に同意を求めるのです。怜南が幸せだと母親も嬉しいという発想ではないのです。浦上は遊び半分で怜南に虐待を始めます。仁美がやめるように言っても、浦上は聞き入れません。仁美は、精神的に追い詰められて、一時は怜南と無理心中をしかけます。しかし、その後は、虐待の日常に麻痺してしまいます。やがて、仁美も虐待をするようになり、怜南を凍え死にさせようともしました（表1）。ある時また、テレビから虐待の事件のニュースが流れます。その時、仁美は「フフフフッ」と不気味に笑い飛ばしているのです。その後に、仁美が奈緒から怜南を取り戻そうとするシーンでは、「（怜南は）私に会えなくて寂しがってるでしょ」「怜南は私のことが大好きなんです」と平然と言い放ちます。仁美は、虐待が常態化していた中、もはや自分自身を振り返ったり、自分自身に向き合ったりすることができなくなっているのでした。自己客観視する知的能力が低まっており、仁美の脆く弱い心が伺えます（脆弱性）。表1　虐待のタイプ怜南の場合身体的虐待体のあざ眼帯を巻く心理的虐待ペットのハムスターが知らない間に母親の恋人に殺されてしまう「汚い」と罵（ののし）られる真冬にゴミ袋に閉じ込められて、ゴミ置き場に放置されるネグレクト適切な食事が与えられない性的虐待母親の恋人に化粧やコスプレをさせられ、性的対象として弄ばれる虐待の危険因子―表2奈緒は、仁美に対面し、語りかけます。「あなたとあの子の間に何があってどうしてあんなことになったのか私には分かりません」「きっと100や1000の理由があって、その全てが正しくて全てが間違っていると思います」「母と子は、温かい水と冷たい水が混ざり合った川を泳いでいる」「抱きしめることと傷付けることの間に境界線はなくて、子どもを疎ましく思ったことのない母親なんていない」「子どもを引っぱたこうとしたことのない母親なんていない」「そんな母親を川の外から罵る者たちがまた1つ母親たちを追い詰め、溺れさせるんだと思います」と。このセリフから、虐待は、母親（養育者）だけのせいではないことに気付きます。それでは、虐待の危険因子として、養育者を取り巻く社会的な要因を挙げてみましょう。まず、仁美は、古いアパートに住み、アルバイト先のコンビニ店の制服をそのまま日常生活で使い回しており、生活の貧しさが伺えます（貧困）。また、町内会の役員の年配女性から面と向かって「あの子もあの子よねえ」「こんな親に育てられているから」「性格が歪んじゃって」と吐き捨てられます（偏見）。さらに、克子おばさんが引っ越してから、仁美は誰の手助けも得ることができません（孤立）。次に、虐待の危険因子となる子どもの要因を挙げてみましょう。仁美の虐待は、怜南の反抗期に端を発していました。一般的には、子どもが泣き止まなかったり、反抗的な態度をとることをきっかけに、しつけや体罰の名の元に虐待が行われるリスクが高まります。また、妊娠した芽衣（奈緒の義妹）は、子どもの心臓の障害が判明し婚約者が婚約破棄をすると、一時は中絶を決意しています。一般的に、ネグレクト（育児放棄）などの虐待は、「望まない子」「望めない子」として、中絶の延長線上にあります。子どもが身体的または精神的な障害を持っていると、虐待のリスクは高まることが統計上判明しています。表2　虐待の危険因子母親（養育者）社会子ども精神的な問題（脆弱性）子どもとの2人だけの世界（閉鎖性）子どもの実父の不在新しい恋人（夫）の存在貧困偏見孤立反抗的態度病弱などの身体的な問題知的障害などの精神的な問題子育てをあきらめる心理の源は？―ネグレクト（育児放棄）の進化心理学奈緒は、仁美に訴えかけます。「あなたがまだあの子を愛して心から抱き締めるなら私は喜んで罰を受けます」「道木怜南さんの幸せを願います」「たとえ何年かかっても少しずつ少しずつあなたとあの子の母と子の関係を取り戻して」と。ところが、仁美は「もう遅いわ」「あの子は私のことなんか」「好きじゃないって言われたの」「そんな子、死んだも同じ」と言い放ちます。また、雑誌記者（藤吉）に「欲しい人がいるなら上げてもいいかなって（考えました）」「私まだ29だし」「一からやり直せるかなって」「沖縄に行ったことあります？」「（怜南がかわいそうだった時の）辛いこととか忘れられるかなって」と語ります。虐待の1つに、この子育てをあきらめる心理、つまりネグレクト（育児放棄）があります。もともと健康的な母性を持っていた仁美の心の中では何が起きたのでしょうか？なぜネグレクト（育児放棄）をするのでしょうか？そもそもなぜネグレクト（育児放棄）はあるのでしょうか？ネグレクト（育児放棄）は、人間の歴史の中で普遍的な現象です。普遍的に存在し続けることには必ずそこに意味があると、前々号や前号の母性や父性の説明で触れました。普遍的に存在するネグレクト（育児放棄）の意味とは、母性や父性と同じように、私たち人間が手に入れた進化の産物の心理だからです。ここから、この心理の成り立ちを、大きく2つのポイントで進化心理学的に考えてみましょう。（1）生活困窮（貧困）の打開策1つ目は、ネグレクト（育児放棄）が生活困窮（貧困）の究極の打開策であるということです。人間の進化の歴史の中で、飢餓や病気による死は常に隣り合わせでした。そんな中、子育てをする女性（母親）は、生活が困窮した時、何人かいる子どもの中から、比較的に生命力の弱い子どもから順に子育てをあきらめました。生命力の弱い子どもとは、身体的または精神的に障害のある子どもや幼い子どもです。無理をして全ての子どもを救おうとすれば、全ての子どもが死んでしまうからです。他の子どもを救うため、見込みの低い子どもを犠牲にして、生活困窮を打開するのです。よって、特に生活が困窮し精神的にも余裕のない状況で、このネグレクト（育児放棄）の心理は、意識せず意図せずに高まります。この心のメカニズムを人間は進化の過程で獲得したと考えられます。そして、この心理が適切に働く遺伝子を持った種ほど、結果的によりたくさんの子孫を残しました。そして、その遺伝子を現在の私たちは受け継いでいる可能性があります。ネグレクト（育児放棄）は、かつて「間引き」「口減らし」「子捨て」と呼ばれ、現代の「赤ちゃんポスト」に引き継がれています。仁美のネグレクト（育児放棄）の心理を察知し、怜南が自ら「赤ちゃんポスト」を探すという残酷なシーンがありました。（2）新しい男性（父親）から養育援助を引き出す適応戦略2つ目は、ネグレクト（育児放棄）が新しい男性（父親）から女性（母親）への養育援助を促進することです。原始の時代、女性（母親）の生活困窮を最も引き起こすのは、養育援助をする男性（父親）がいないことです。つまり、子どもの実の父がいないことには、養育援助を当てにできず、子どもの生存率を極端に下げていました。そんな中、新しい男性（父親）ができると、養育援助の当てが得られます。しかし、新しい男性（父親）は、進化心理学的に、血縁関係のない子どもをおもしろく思いません。当然、この時点で男性（父親）による血縁関係のない子どもへの虐待のリスクは高まります。さらに、女性（母親）は、新しい男性（父親）からの愛（援助）を受けて将来の繁殖の機会を逃さないために、前の男性（父親）との子どもに見切りを立てる心理が高まります。これは、進化的な適応戦略の心理と言えます。最悪のケースは、仁美のように、ネグレクト（育児放棄）が心理的虐待や身体的虐待などの他の虐待に発展し、最終的に子殺しにつながっていきます。仁美が言った「（いなくなれば）一からやり直せる」というセリフは、これを端的に表しています。動物行動学では、ゴリラの子殺しが有名です。これは、新しくメスたちのハーレムに迎えられたオスゴリラがそれまでの育てられていた子どものゴリラを次々と殺していくという行動です。その理由は、子どもがいなくなることで、メスたちの発情が再開され、新しいオスゴリラは、自分の子どもをつくることができるからです。また、一部の霊長類に、妊娠中のメスが交尾相手とは別の新しいオスと出会うと流産する現象が知られています（ブルース効果）。これは、新しいオスによる子への攻撃（虐待）や子殺しに先手を打ち、メスが損失（コスト）を最小限にするように進化したと考えられています。よって、同じ霊長類である人間においても、子どもの実父の不在や新しい男性（父親）の存在は、それ自体で、生活困窮の状況と同じように、このネグレクト（育児放棄）の心理を意識せず意図せずに高めている可能性が考えられます。虐待は起きないものという神話仁美は、虐待によって怜南を殺しかけたのにもかかわらず、奈緒に「あなたに何が分かるの？（自分は悪くない）」と答えるなどして否認し続けてきました。しかし、とうとう逮捕され、「お母さん、これは立派な犯罪ですよ」と女性刑事に問い詰められます。その時、仁美はようやく事の重大さに気付きます。そして、うろたえながら「私を死刑にしてください」と言うのです。ここで、ネグレクト（育児放棄）の心理の源について誤解のないように協調します。ネグレクト（育児放棄）は、生活困窮や新しい男性（父親）の登場などの条件下で本能的な心理メカニズムとして発動しやすくなると紹介しました。しかし、だからと言って、モラルとして問題がないと言っているわけではありません。例えば、私たちが甘いもの（高カロリー食）をつい口にしてしまうのは生存のための本能です。だからと言って、甘いものを食べ過ぎて糖尿病になることを私たちは決して良しとはしないでしょう。大事なのは、むしろ逆に、ネグレクト（育児放棄）を含む虐待の心理の原因がはっきりしているからこそ、対策を万全にすることができると言うことです。さきほどの虐待の危険因子（表2）を踏まえれば、仁美の虐待を未然に防ぐことができたのではないかということです。虐待は起きないことを前提として美化するのではなく、虐待はある状況下で起こることを前提として直視し、早期に介入することがスタートラインです。虐待は起きないものという神話ができあがってしまうと、虐待があること自体を恥じたり、隠したりして、ますます早期介入が遅れてしまうからです。虐待の予防―ソーシャルサポート（表3）芽衣（奈緒の義妹）は、障害のある子どもを一時は中絶しようと決意しますが、最終的に出産します。さきほど中絶の延長線上には、ネグレクト（育児放棄）などの虐待があると説明しました。つまり、虐待をした仁美と比べた時、芽衣が出産を決意した最大の要因は、彼女の実家が裕福であり、母親や妹と同居しており、経済的にも身体的にも精神的にも余裕があることです。仁美のような状況の母親が、ネグレクト（育児放棄）などの虐待の心理を発動させないようにするためには、経済的、身体的、精神的な支援が必要です。身近なところでは、親や兄弟などの家族です。また、克子おばさんのような近所の親切な人や友人です。しかし、そういう人たちに恵まれていない時は、やはり社会からの支援（ソーシャルサポート）が必要です。例えば、経済的には、子育ての支援金です。身体的には、一時的に預けることのできる施設（ショートステイ）です。また、日本にではまだ一般的ではないですが、子守り（ベビーシッター）の制度化です。そして、心理的には、普段からの定期的な訪問、困った時には相談できる窓口で適切に声掛けができることです。さらには、妊娠した段階の母親への虐待予防のオープンな心理教育も効果が期待できます。表3　ソーシャルサポート例経済的サポート子育ての支援金身体的サポートショートステイ、ベビーシッターの制度化心理的サポート定期的な訪問、相談窓口、声掛け、虐待予防のための事前の心理教育虐待の予防の鍵―アロマザリング私たち人間の子育ては、もともと母親1人で行うものではありませんでした。原始の時代から、兄弟や親戚を含んだ大家族、もっと言えば地域全体で協力して行っていました（アロマザリング）。しかし、現代はどうでしょうか？文明の進歩や都市化という社会構造の変化によって、物質的には豊かになり、便利にもなりました。私たちはもはや昔ほど協力しなくてよくなりました。しかし、同時に、格差、核家族、一人親、一人っ子などの社会現象が生まれています。そして、これらの結果として、虐待が深刻化してきているように思われます。つまり、今こそ必要なのは、経済的、身体的な支え以上に、心理的な支えだということです。そして、そのために必要なのが家族のつながりや近所同士のつながりです。つまり、「家族力」や「地域力」です。これが、虐待の予防の鍵になるのではないかと思います。例えば、一人親だとしても自分の両親や兄弟からの協力を得ることです。また、子育てのコミュニティの輪をつくったり、地域の定期的なお祭りやスポーツなどのイベントで、交流を深めたりすることです。そのためには、行政の予算や専門家のアドバイスも必要です。虐待は、私たちの知恵による文明的な豊かさや便利さの代償（トレードオフ）のように思えてきます。しかし今こそ、この私たちの知恵による理性的な視点によって、私たちのあり方を見つめ直し、この困難を乗り越えていくことができるのではないでしょうか？1）奥山眞紀子：虐待を受けた子どものケア・治療、診断と治療社、20122）進化と人間行動：長谷川眞理子、長谷川寿一、放送大学教材、2007