ナッツ摂取頻度が多い人ほど、総死亡やがんなど特異的死亡リスクが低くなるという、逆相関の関連性が認められることが、大規模コホート試験で明らかになった。米国・ハーバードメディカルスクールのYing Bao氏らが、米国の看護師健康調査（1980～2010年）と医療従事者追跡調査（1986～2010年）の参加者約12万人について行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌2013年11月21日号で発表した。先行研究で、ナッツ摂取量が多い人ほど、心血管疾患や2型糖尿病など主要な慢性疾患リスクが低くなることは知られていたが、死亡リスクとの関連は不明だった。ベースライン時、その後2～4年ごとにナッツ摂取頻度を評価しながら追跡　研究グループは、看護師健康調査参加者の女性7万6,464人と、医療従事者追跡調査参加者の男性4万2,498人を対象に、ナッツ摂取頻度と総死亡率と原因別死亡率の関連について分析を行った。　ナッツ摂取頻度については、ベースライン時、追跡期間中2～4年ごとに評価を行った。なお、がんや心臓病、脳卒中の病歴のある人は除外した。　延べ追跡期間は303万8,853人年だった。その間に死亡した女性は1万6,200人、男性は1万1,229人だった。死亡リスク、非摂取に比べ週7回摂取の人は約20％減　既知または疑われたリスク因子について補正を行った後、ナッツ摂取頻度と総死亡率には、男女共に、逆相関の関連性が認められた。　具体的には、ナッツ摂取の、非摂取に対する総死亡に関するプール多変量ハザード比（HR）は、週1回未満摂取が0.93（95％信頼区間：0.90～0.96）、週1回摂取が0.89（同：0.86～0.93）、週2～4回摂取が0.87（同：0.83～0.90）、週5～6回摂取が0.85（同：0.79～0.91）、週7回以上摂取が0.80（同：0.71～0.86）と、摂取頻度が高いほど同リスクが減少する傾向が認められた（傾向p＜0.001）。　また、ナッツ摂取頻度とがん死亡（週1回未満摂取HR：0.93、週7回以上摂取HR：0.89、p＝0.03）、心臓病死亡（同：0.84、0.75、p＜0.001）、呼吸器疾患による死亡（同：0.95、0.76、p＝0.005）についても、いずれも有意な逆相関の関連が認められた。

　女性医師の復帰支援を行っている東京女子医科大学 女性医師再教育センター（センター長：川上 順子氏）は、2014年2月2日（日）に「メディカルインタビューのブラッシュアップ～自分に合った患者コミュニケーションスキルを見つけよう! ～」を開催する。　このセミナーは、休職中の女性医師のみでなく、現在勤務している医師、医療従事者、医学生など職種・性別を問わず役立てられる内容となっており、患者コミュニケーション能力の向上、ひいては地域医療への貢献を目的としている。今回、共通の一人の患者に対し3名のベテラン医師がメディカルインタビューを行い、その際どのようなProblem listsを念頭に、どのようなコミュニケーションスキルで、いかに診察を構成していったかを当人が事後的に解説し、診察におけるコミュニケーションの意味を討議する。医師によって、患者への問診内容や説明方法などが異なるため、当日はそれぞれのメディカルインタビューを比較し、医師側と患者側からのポイントを明らかにする。■「メディカルインタビューのブラッシュアップ」の概要は次のとおり日時　2014年2月2日(日) 13：00～16：30（受付開始 12:30～）会場　東京女子医科大学総合外来センター5階 大会議室費用　無料。託児ご希望の方はご連絡ください(無料/先着順)。対象　性別、職種を問わず、どなたでもご参加可能申し込み方法　女性医師再教育センター ホームページの申し込みフォーム、または電話にて申し込み（ホームページURLおよび電話番号は文末に記載）。内容概略　【メディカルインタビュー 1】　　　手稲渓仁会病院 総合内科･感染症科 医長 岸田 直樹 氏　【メディカルインタビュー 2】　　あさお診療所 所長 西村 真紀 氏　【メディカルインタビュー 3】　　千葉県立東金病院 院長 平井 愛山 氏　【患者側から見たメディカルインタビュー】　　NPO法人ささえあい医療人権センターCOML　理事長 山口 育子 氏　【総合討論】■詳しくは、女性医師再教育センター事務局まで。TEL　03-5369-8685(直通)　FAX　03-5369-8687メールアドレス　saikyouiku.bm@twmu.ac.jpホームページ　http://www.twmu.ac.jp/CECWD/index.html

　アステラス製薬は、12月4日、米国 メディベーション社と共同開発中の経口アンドロゲン受容体阻害剤エンザルタミドについて、非転移性去勢抵抗性前立腺がん患者を対象とした第III相臨床試験（PROSPER 試験）の患者登録を開始したことを発表した。　試験概要を下記にまとめる。 P Patient（患者） 非転移性去勢抵抗性前立腺がん患者 約1,500名 I Intervention（介入） 標準治療＋エンザルタミド（160mgを1日1回投与） C Comparison（比較対照） 標準治療＋プラセボ O Outcome（転帰） 無転移生存期間 　なお、エンザルタミドは、ドセタキセル（日本商品名：タキソテール、ワンタキソテール）による治療歴を有する転移性去勢抵抗性前立腺がん、化学療法未治療の転移性去勢抵抗性前立腺がん患者における、それぞれの全生存期間の延長が認められている。　アステラス製薬は、国内では今年5月に「前立腺癌」の効能・効果で製造販売承認申請を行っている。

　複合性局所疼痛症候群（CRPS）には、TNF-αなどの炎症性サイトカインが関与していると考えられることから、TNF-α阻害薬の治療効果が期待されている。オランダ・エラスムス大学医療センターのMaaike Dirckx氏らは、インフリキシマブ（商品名：レミケード）による無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験を行った。試験は、統計学的な検出に必要な症例数に達する前に試験が中止されたものの、当初からTNF-α濃度が高い患者ではインフリキシマブ投与による効果がみられる傾向が示唆されたという。Pain Practice誌2013年11月（オンライン版2013年5月22日）の掲載報告。　研究グループは、局所炎症による臨床症状がインフリキシマブ全身投与後に減少するかどうかを確認することを目的とした。　対象はCRPS患者13例で、インフリキシマブ5mg/kg群（6例）またはプラセボ群（7例）に無作為化し、0、2および6週に投与した。　局所炎症による臨床症状をimpairment level sumscore（ISS）で評価するとともに、誘発された水疱液中のメディエーター濃度およびQOLについても調べた。　主な結果は以下のとおり。・インフリキシマブ群とプラセボ群との間で、ISS合計スコアに有意な変化はなかった。・サイトカイン濃度も両群で差は認められなかったが、プラセボ群に比べインフリキシマブ群でTNF-αの減少が大きい傾向がみられた。・プラセボ群と比較しインフリキシマブ群で、EuroQolサブスケールの健康状態が有意に低下した。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　双極性障害（BD）の特徴である認知障害は炎症性サイトカインによって悪化する可能性が示唆されていた。このたび、米国・ピッツバーグ大学のFrancis E. Lotrich氏らの検討により、認知障害の悪化にインターロイキン（IL）-1系が関与している可能性を支持する所見が示された。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2013年11月25日号の掲載報告。　研究グループは、本検討において（1）血清IL-1受容体アンタゴニスト（IL-RA）値が高齢BD患者において上昇がみられるのか、（2）IL-1RAは神経認識機能の悪化と関連しているのか、（3）IL-1RA は白質統合性と関連しているのか、を明らかにすることを目的とした。対象は寛解期BD高齢患者21例と、年齢が同等の健常対照26例で、酵素結合イムノアッセイで測定した血清IL-1RA値を用いて両群の比較を行った。神経認識機能悪化との関連は、神経認識機能検査による4因子分析から得られたzスコアと全体zスコアを参考に評価した。白質統合性との関連は、拡散テンソル画像（diffusion tensor image：DTI）で異方性（FA）を評価し、自動ラベリングパスウェイアルゴリズムを用いて白質過強度負荷を評価した。　主な結果は以下のとおり。・寛解期BD高齢患者群の年齢は、65±9歳であった。・血清IL-1RA値は、患者群（439±326pg/mL）のほうが健常対照群（269±109pg/mL）よりも有意な上昇が認められた（p＝0.004）。・また、IL-1RAは、3つの認知機能因子および全体的認知機能と逆相関の関連がみられた（r＝－0.37、p＝0.01）。・IL-1RAの全体的認知機能との関連性は、IL-6または脳由来神経栄養因子が変動しても持続した。・FAは、BD患者群で有意に低く（0.368±0.02 vs. 0.381±0.01、p＝0.002）、IL-1RA とFAあるいは白質過強度負荷との関連はみられなかった。・以上より、BD患者の血清IL-1RA値上昇は、寛解期においても認知機能悪化と関連していた。この関連は、IL-6の増大、一方での脳由来神経栄養因子の減少、あるいは白質統合性でも説明できなかった。・所見は断面的ではあるが、IL-1系がBDにおける認知機能障害に関与している可能性を支持するものであった。関連医療ニュース 統合失調症治療に抗炎症薬は有用か 治療抵抗性の双極性障害、認知機能への影響は？ うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は

当コンテンツは、東濃中央クリニック大林浩幸氏のご協力をいただき、「患者さん目線で見た、吸入指導の実際とピットホール」（  医薬ジャーナル社）に収録されている吸入指導ムービ－をご提供いただき制作いたしました。喘息長期管理薬を中心に、一部COPD治療薬を含む吸入デバイスの操作方法をご紹介しております。大林浩幸氏コメント丁寧に吸入指導を行ったつもりでも、再診時に、患者さんが正しい吸入操作を出来るようになっていないことを経験します。その一因は、各吸入デバイス添付の操作手順説明書の用い方にあります。これらの説明書は、操作手順が静止画で順に並べられています。ところが、この吸入操作の1過程と1過程の間（静止画と静止画の間）は、患者さん自身が想像して埋めることになり、ここに盲点があり、ピットホールが生まれます。吸入指導は動的にあるべきで、指導者自身の実践と動画がより効果的です。東濃中央クリニック 院長 大林浩幸

まず、在来の臨床研究では尿蛋白低減効果をエンドポイントとしたものが多いが、このメタ解析のエンドポイントをハードエンドポイントである血清クレアチニン濃度の倍化、末期腎不全、死亡としたことに意義がある。われわれの最終目標は腎障害進展抑制、生命予後改善だからである。　結果は、クレアチニンの倍化に関しては、ACE阻害薬でのみ有意な抑制効果が認められた。また、有意とはならなかったものの、ACE阻害薬が他剤、とりわけARBよりも数字的には良好であったとのことである。ACE阻害薬の糖尿病性腎症に対する効果を改めて示したことには、大きな価値がある。　しかし、本来であればACE阻害薬とARB間でのhead to headの臨床研究で、血圧値をマッチさせた成績が最も価値がある。そのような研究で大規模なものが極めて少ないため、メタ解析で評価するのはやむを得ないが、限界があることを留意した解釈が必要である。著者も述べているように、メタ解析では同じクラスの薬剤でも種類が違い、使用量の違いがある。従来の報告では、同じARBの中での薬剤間の差を報告したものが複数で認められる。また、降圧度や血圧値の差も検討されていない。どのような薬剤で降圧しようが、腎保護作用はまず血圧値に依存する。少なくともRA阻害薬による降圧度は、RA系阻害の程度を表すものであるから、それに差があるとすれば正当な評価はできにくくなる。　したがって、著者らも結論で述べているように、今回のメタ解析では糖尿病における腎障害進展抑制効果はACE阻害薬で明らかであった。また、ARBに関してはACE阻害薬に対する優位性は認められなかった、ということで理解できると考えられる。

ツナ缶の蓋を食べた囚人一人暮らしをしていた医学生の頃、ツナ缶はチャーハンを作る油としても具材としても重宝していたので、個人的に思い入れのある食材です。当時からツナ缶は指で開けられるタイプのものでしたが、ツナ缶の蓋は結構鋭利で、指を幾度となく切ったものです。いやあ、懐かしい。医学部3年の頃からは近所の餃子チェーン店の無料券や割引券がポストに入っていたので、そこのチャーハンを食べるようになりましたが。そんなどうでもいい話はさておき、本日ご紹介するのは「ツナ缶を食べた囚人」ではなく、「ツナ缶の蓋を食べた囚人」の話。Abraham B, et al.An unusual foreign body ingestion in a schizophrenic patient: case report.Int J Psychiatry Med. 2005;35:313-318.ある刑務所で、丸まったツナ缶の蓋を飲み込んだという30歳の黒人男性の囚人が救急搬送されました。その男性は既往歴として、過去にうつ病や妄想型統合失調症を診断されていました。この囚人は最初の投獄の時期から手元にある物を飲み込む癖があったらしく、数年前にも針を飲み込んで救急受診していました。彼が救急受診した際、問診によってその理由がわかりました。もう長らく自分を刑務所に訪ねてくる者がいないこと（他者から必要とされていないこと）、また自分が投獄されたことによって母親が死んでしまったのではないかという不安な気持ちを吐露したそうです。彼は積極的に自殺するつもりがあったわけではなく、ツナ缶の蓋を飲み込むことでもしかして楽に死ねるかもしれないと思ったようです。外科チームのアセスメントによって、ツナ缶の蓋は開腹手術によって取り除かれました。そして囚人は合併症なく刑務所へ退院していったそうです。ちなみに、統合失調症による誤飲のケースの多くは、「○○を飲み込め･･････」という幻聴に操作される形で救急搬送されることが多いそうです（この囚人の場合、他界した母親が「ツナ缶の蓋を飲み込まないで」という幻聴があったと記録されていますが、飲み込むに至ったプロセスはきわめて複雑です）。囚人が自殺をはかってカミソリなどを飲み込むことは、過去にいくつか報告されています。また、精神疾患によって誤飲した症例もあります。基本的に消化管異物は、鋭的なものであっても胃内に到達していれば8割以上は数日～１週間程度で自然排泄されるといわれています（日臨外会誌． 2010;71:1667-1672.）。しかし、これはあくまで飲み込める大きさの範囲のものであって、ツナ缶の蓋のように大きな消化管異物は想定外だろうと思います。そのため、本症例では手術によって摘出せざるを得ませんでした。

　抗凝固療法コントロールについて、薬理遺伝学的ベースの遺伝子ガイドによりワルファリン投与量を調整して行っても、治療開始4週間の改善はみられなかったことが大規模無作為化試験の結果、示された。米国・ペンシルベニア大学のStephen E. Kimmel氏らが報告した。遺伝子ガイド（薬理遺伝学的をベースとした）によるワルファリン投与法は、これまで小規模臨床試験および観察試験で検討されたのみで、臨床における有用性は曖昧であった。NEJM誌オンライン版2013年11月19日号掲載の報告より。1,015例を遺伝子ガイド群と臨床ガイド群に無作為化　試験は多施設共同無作為化二重盲検法にて行われた。研究グループはワルファリン投与を受ける1,015例の患者のワルファリン量について、治療開始5日間に、臨床的変数と遺伝子データによる投薬アルゴリズムで決定する群（遺伝子ガイド群514例）と、臨床的変数のみで決定する群（臨床ガイド群501例）に割り付けて検討した。　全患者と担当医は4週間の治療期間中、ワルファリン投与量を知らされなかった。　主要アウトカムは、治療4～5日から28日の間に、国際標準比（INR）が治療域を維持していた時間の割合とした。両群のINR治療域達成時間割合に有意差みられず　結果、4週時点でINRが治療域を維持した時間の割合は、遺伝子ガイド群45.2％、臨床ガイド群45.4％で、有意差はみられなかった（補正後平均差：－0.2％、95％信頼区間[CI]：－3.4～3.1、p＝0.91）。　また、1mg/日以上の予測用量の有意差も両群間でみられなかった。　一方で、投与量調整と人種間には有意な相互作用がみられた（p＝0.003）。黒人患者では、同達成割合が、臨床ガイド群よりも遺伝子ガイド群のほうが有意に低値であった（平均差：－8.3％、95％CI：－15.0～－2.0、p＝0.01）。　INR 4超、重大出血、血栓塞栓症の複合アウトカムの発生率は、投与量調整による有意差はみられなかった。

　院外心停止患者に対する、除細動併用の機械的心肺蘇生（CPR）と手動CPRとを比較した結果、4時間生存率に有意差は認められなかったことが判明した。スウェーデン・ウプサラ大学のSten Rubertsson氏らが、英・オランダを含めた3ヵ国6施設で登録された2,589例の院外心停止患者を対象に行った多施設共同無作為化試験「LINC」の結果、報告した。院外心停止に対する機械的CPRは、予後を改善する可能性が示唆されていたが、これまで大規模試験は行われていなかった。なお、6ヵ月時点までの神経学的アウトカムについても報告されているが、両群間に有意差はなく生存患者の94～99％のアウトカムが良好であったという。JAMA誌オンライン版2013年11月17日号掲載の報告より。3ヵ国6施設2,589例を対象に無作為化試験　LINC（LUCAS in Cardiac Arrest）試験は、胸部圧迫とともに除細動で機械的に心マッサージを行う機械的CPR（LUCAS Chest Compression System、米国Physio-Control社/スウェーデンJolife AB社製）アルゴリズムが、ガイドラインに即して手動で行うCPRと比較して、4時間生存率を改善するかを明らかにすることを目的とした。被験者は2008年1月～2013年2月に、救急サービスまたは搬送先病院（スウェーデン4施設、英国1施設、オランダ1施設）に登録された院外心停止患者2,589例であった。無作為に、機械的CPR群1,300例、手動CPR群1,289例に割り付けられ、6ヵ月間フォローアップを受けた。　主要アウトカムは、4時間生存率。また、副次エンドポイントとして6ヵ月時点の脳機能カテゴリー（CPC）スコアで測定した神経学的アウトカムなども評価した。CPCスコアは、1、2をアウトカム良好と定義した。4時間生存率、6ヵ月後神経学的アウトカムに有意差みられず　結果、4時間生存率は、機械的CPR群23.6％（307/1,300例）、手動的CPR群23.7％（305/1,289例）で、有意差はみられなかった（リスク差：－0.05％、95％信頼区間[CI]：－3.3～3.2％、p＜0.99）。　CPCスコア1、2の患者は、ICU退室時点では機械的CPR群7.5％（98例）、手動的CPR群6.4％（82例）（リスク差：1.18％、95％CI、－0.78～3.1%、p＝0.25）であった。また、病院退院時ではそれぞれ8.3％（108例）、7.8％（100例）（同：0.55％、－1.5～2.6％、p＝0.61）、1ヵ月時点では8.1％（105例）、7.3％（94例）（同：0.78％、－1.3～2.8％、p＝0.46）、そして6ヵ月時点では8.5％（110例）、7.6％（98例）（同：0.86％、－1.2～3.0％、p＝0.43）だった。　6ヵ月時点で生存していた患者でCPCスコアが1、2であった患者は、機械的CPR群99％・110/111例（スコア1：103例、同2：7例）、手動的CPR群94％・98/104例（スコア1：88例、同2：10例）だった。　これらの結果を踏まえて著者は、「日常診療において、機械的CPRアルゴリズムは、手動的CPRと比べて効果の改善には結びつかなかった」と結論している。

　熱帯および亜熱帯地域ではよくみられるブルーリ潰瘍の発症例が、近年、日本で増加しているという。ブルーリ潰瘍（アフリカ・ウガンダのブルーリ地方で多く報告されたことで命名）は、細菌の一種である抗酸菌のMycobacterium（M.） ulceransを原因とする重篤な皮膚感染症であるが、これまで環境中からの病原菌の検出には至っていなかった。福島県立医科大学医学部皮膚科学講座の大塚 幹夫氏らは、まれな症例であった家族3人の同時発生例について調査した結果、居宅の裏庭にある流れが停滞した水路で捕獲したザリガニから同病原菌が有するのと同一の遺伝子を検出したという。JAMA Dermatology誌オンライン版2013年11月6日号の掲載報告。　これまで報告されてきた症例はすべて散発的な発生で、現在まで環境中の物質からの病原菌検出には至っていなかった。　大塚氏らは、2010年の冬に3人の家族が同時にブルーリ潰瘍を発症するという、これまでになかった症例について詳細に検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・家族3人は、顔や四肢に巨大瘢痕がみられた。・それら病変部の皮膚生検からは、真皮および皮下脂肪に至る深く広範囲にわたって壊死が認められた。・各生検からは、チール・ニールセン染色により抗酸菌が検出され、cultured microorganisms法を用いた細菌学的分析の結果、それがM. ulcerans subsp. shinshuenseであることが明らかになった。・患者は、抗菌薬投与と外科的創面切除による治療が行われた。・調査により、遺伝子の転移可能要素である挿入配列（Insertion sequence：IS）2404が、居宅の裏にある、流れが停滞した水路で捕獲したザリガニから検出された。・以上を踏まえて著者は、「ザリガニからIS2404が検出されたことは、この疾患の病原菌は、ほかの流行地域のように日本でも水生環境中に常在することを示唆するものである」と述べ、「この重篤な感染症を予防するために、さらなる調査によって、伝播経路を明らかにする必要がある」とまとめている。