食物中のファイバー摂取量の多寡が生命予後に影響するとの認識は広く世間に周知されているが、エビデンスは乏しい。　BMJ. 2014; 348: g2659に掲載された本論文は、2つの長期にわたる前向きコホート研究［The Nurses’ Health Study（NH研究：女性のみ12万1,700人）、The Health Professional Follow-up Study（HP研究：男性のみ5万1,529人）］を利用した研究で、研究開始時に心血管疾患、脳卒中、がんに罹患していない参加者中、フォローアップ期間中に心筋梗塞を発症し、心筋梗塞発症前後で食物調査アンケート用紙に答えた記録を有する参加者（選択基準）を本研究の対象とした。　解析対象となったのは各2,258人、1,840人であった。追跡期間中にNH研究では682人（30.2%）の総死亡、336人（14.9%）の心血管死が確認され、HP研究では451人（24.5%）の総死亡、222人（12.1%）の心血管死が確認された。　年齢調整済みCox比例ハザードモデルによる生存分析の結果、両研究とも高ファイバー摂取が総死亡、心血管死亡を有意に低下させた。生活習慣および食物因子を加えて再調整後、この影響は減弱したがプールハザード比の有意は変わらなかった。食物ファイバーを連続変量とするモデルによる解析の結果、プールハザード比は1日10グラムの食物ファイバーの摂取増加で総死亡オッズ比は0.85（95%信頼区間： 0.74～0.97）と有意に低下した。　研究デザインに内在する潜在的選択バイアスを補正する目的で傾向分析（IPTW法）を用いて再検討したが、結果は変わらなかった。　本研究は初めから計画された研究というよりも既存の長期にわたる前向きコホート研究に便乗した形での臨床研究であり、方法論的には多少のバイアス、交絡があるのはやむを得ないが、目的達成がかなり難しいテーマをとりあげた貴重な研究であり、年月を必要とすることを考慮すれば貴重な情報源であることには変わりない。この研究の成果を前向きに受け止めて臨床現場にフィードバックすることにより、最終的真実を明らかにすることができると考える。

二十一の段　面目まるつぶれ脳外科外来に来る患者さんの訴えの1つに軽症頭部外傷があります。ちょっとその辺で転んで頭を打ったけど心配なので診て欲しい、というもの。患者さん本人はケロッとしていて、「ドーンと物凄い音がした」とか「下がコンクリートだった」とか、いかに大変な目に遭ったかを強調するわけですが、そのようなことをベラベラしゃべっているくらいなら大事には至っていません。もっとも、高齢者の場合は、その時点の頭部CTが正常であったとしても数時間後に急性硬膜下血腫や遅発性外傷性脳内血腫などが起こって悪化する可能性があり、慎重に対応した方が無難です。一方、小児の場合には頭部CT自体が脳の発達に影響を及ぼすという報告もあるので1)、私はできるだけCTを撮影せず症状だけで状態を判断するように心掛けています。そんなある日の早朝にやってきたのは2歳になったばかりの女の子。ついさっき自転車から落ちて地面で頭を打ったということでお母さんは気が気ではないという様子。母親「いつもならもっと元気で、こんなに大人しくないんです」中島「でもまあ、この程度なら大丈夫でしょう」母親「CTとか撮っていただいた方がよくはないでしょうか？」中島「幼い子供の脳に放射線をあてると発達に影響が出るので、ここは様子をみましょう」母親「でも、なんだか心配です……」中島「とにかくね、御自宅で症状をよく観察することがもっとも大切なんですよ」母親「何を観察したらいいのでしょうか」中島「注意書きをお渡ししておきましょう。ここにあるように、寝てばかりいるとか、痙攣を起こすとか、何度も吐くとかですね、そういうことがあれば、すぐに病院に連れてきてください」母親「わかりました。こういったことが起こらなければ心配しなくていいんですね」中島「そういうことです」そう言った瞬間、母親の膝の上に立っていた子供がゲボッと吐いて、そこらじゅうにまき散らしてしまいました。母親「キャーッ！」中島「あわわ」もちろん母親が叫んだのは吐物が服にかかったからではなく、「吐いたら病院へ」と言ったとたんに子供が吐いてしまったからです。中島「あの……子供というのは、なんせ頭を打つと吐きがちなんで。その、吐いてもですね、ケロッとしていれば、あまり心配しないようにしてください」母親「これ、ケロッとしていると言っていいのでしょうか。いつもより元気がないのですけど」中島「いやまあ、本当に具合の悪い子は、もっと具合が悪いですから」（意味不明）そんなわけで一旦自宅に帰ってはもらったものの、昼過ぎにもう1度診ることにしました。幸い病院から5分ほどのところに住んでおり、いつでも連れて来ることができるそうです。昼過ぎに再度診察してみると、特に問題なさそうですが、やはり大人しめ。それにしても頭部CTなしで判断するのはなかなかに苦しいものがあります。とはいえ、親が心配するとか診ている自分も心配だというだけで安直にCTを行うのも決して患児のためになりません。こんなときは我慢して経過をみるわけです。ということで、一旦帰宅させた後に、翌朝、再び病院に連れてきてもらいました。母親だけでなく祖父母同伴でやって来たのはよく笑う元気な女の子でした。さすがに24時間経ってピンシャンしていれば、もう心配する必要はありません。それにしても「吐いたら病院に連れて来てください」と言ったとたんに吐かれるとは……面目まるつぶれでした。1）Hall P, et al. Effect of low doses of ionising radiation in infancy on cognitive function in adulthood: Swedish population based cohort study. BMJ. 2004;328:19.

　今年4月の日本消化器病学会総会において、「機能性消化管疾患診療ガイドライン－機能性ディスペプシア（FD）」（日本消化器病学会編）が発表された。6月6日に開催されたメディアセミナー（ゼリア新薬工業・アステラス製薬共催）では、本ガイドラインのポイントや、国内で唯一FDに適応を持つアコファイド（一般名：アコチアミド）の有用性について、兵庫医科大学内科学消化管科 主任教授 三輪 洋人氏が講演した。FDの定義は日本の実臨床に合わせて　FDは、胃や十二指腸などの臓器の機能異常により、むかつき、胃痛、胃もたれ、早期満腹感など、心窩部を中心とする上腹部の症状が慢性的に続く疾患で、QOLを著しく下げる。珍しい疾患ではなく、日本人の4人に1人が経験しているとのデータもあるという。しかし、病因が明らかではなく、症状により定義される疾患であること、上部消化管内視鏡検査では明らかな異常所見が認められないことから、診断が難しい。　FDの定義は、世界的に使用されているRomeIIIの診断基準では、明らかな器質的疾患がなく、食後膨満感・早期満腹感・心窩部痛・心窩部灼熱感のうち1つ以上あり、その症状が6ヵ月以上前からあり最近3ヵ月間は症状を認めるものとされている。しかし、わが国では医療機関へのアクセスがよく、6ヵ月以上症状が続いている患者が医療機関で受診しないことはまれである。そのため、今回作成されたガイドラインでは、心窩部痛や胃もたれなどの心窩部を中心とする腹部症状が「慢性的に続く」という言葉に留めることにより、より現実的で日本の実臨床に合った定義を提唱している。診断・治療フローチャートはプライマリケア、消化器専門医に分けて作成　FDの診断には、症状の原因となる器質的疾患の除外が重要である。本ガイドラインの診断と治療のフローチャートは、診療の実情、すなわち内視鏡検査実施の可否を考慮して、プライマリケアでの対応と消化器専門医での対応に分けて作成されている。プライマリケアでの対応では、慢性的なディスペプシア症状がある患者に対して、警告徴候（原因が特定できない体重減少、再発性の嘔吐、出血徴候、嚥下困難、高齢者）を認めない場合、数ヵ月以内に内視鏡検査などで器質的疾患が除外されている例は内視鏡検査をスキップしFDと診断する。一方、数ヵ月以内に検査を実施していない場合は、FD疑いとして初期治療開始という選択肢を示している。なお、「FD疑い」での薬剤処方は保険適用とならない。FDに対するわが国で唯一の保険適用薬　FD治療薬剤について、本ガイドラインでは初期治療として、酸分泌抑制薬、消化管運動機能改善薬が推奨されている。そのうち運動機能改善薬については、昨年6月に発売されたアコファイドが開発されるまで、厳密なプラセボとの比較試験で明らかに効果が証明された消化管運動機能改善薬はなかった。三輪氏は、アコファイドの有用性について、日本人を対象とした臨床試験でのデータを紹介し、その結果から本ガイドラインでは「わが国で唯一、FDに対して保険適用薬となっている」と記載されていると述べ、「日本が誇れる薬剤の1つ」と高く評価した。

　がん化学療法後の認知機能障害は患者のQOLに悪影響を及ぼす。多くの横断的前向き試験が、神経心理学的ながん治療後の認知変化について述べている。しかしながら、決定的な知見はまだない。この試験は最新の神経学的イメージングシステムを用い、乳がん治療後の認知愁訴と脳活性度の変化の関連を検討している。ベルギーのルーヴェン・カトリック大学Sabine Deprez氏らの前向き比較試験。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2014年5月27日号の掲載報告。　18例の化学療法施行乳がん患者について、化学療法施行前（t1）と施行後4～6ヵ月後（t2）に機能的MRI（fMRI)のスキャナー内でのマルチタスク検査を実施した。一方、コントロールグループとして化学療法非施行乳がん患者16例、健康成人17例で同様の検査を同じ間隔で実施している。ベースラインにおいて、3つのグループは同等である。トレーニングにより70～80％の正しい反応を得られるようにして参加者間の格差をコントロールして前向き試験を実施した。認知愁訴については、Cognitive Failure Questionnaire（CFQ）を用いて評価した。神経学的イメージングは、統計的パラメトリックマッピング（SPM8ソフトウェア）を用い、グループ内、グループ間、時間・グループ交互作用を分析した。　主な結果は以下のとおり・化学療法実施グループの認知愁訴は、化学療法施行前（t1）に比べ施行4～6ヵ月後（t2）で有意に増加した（p＜0.05）。・他の2グループでは、同様の変化はみられなかった。・化学療法実施グループの脳活性度は、左前帯状回と頭頂間溝において、t1に比べt2で有意に低下した（p＜0.05）。・他の2グループでは同様の変化はみられなかった。・化学療法実施グループと健康成人グループにおいて、左前帯状回の活性で有意な、時間・グループ交互作用がみられた（p＜0.05）。　この試験の結果から、化学療法由来の認知愁訴の根底に脳活性度の変化があると示唆される。左前帯状回と頭頂間溝はマルチタスク作業時には活性化する部位であり、この変化は、化学療法が与える脳のダメージ、あるいは脳の区域間連携の低下に関連している可能性がある。　　　今後、追加試験により脳の活性度についての再現性を確認するとともに、大規模な試験により詳細なサブグループ解析を行う必要があるだろう。この試験は、化学療法後の認知愁訴の長期的変化と活性度の変化の関連についてのエビデンスを与えた最初の長期的試験であり、がん化学療法の認知機能への影響について、神経学的に理解するうえで重要なステップといえる。

　米国・ハーバード・メディカル・スクールのKhang D. Nguyen氏らは、米国医療従事者を対象とした健康調査データを分析し、侵襲性有棘細胞がん（SCC）の発生率について検討した。その結果、男性が女性よりも有意に高く、また女性は下肢に、男性は頭頸部の発生が多いという男女差があることが明らかになった。先の研究での米国内SCCの疫学データは、ほとんど役に立たないもので、米国以外の住民を対象としたものや、米国内一地方のデータに限られていたという。Archives of Dermatological Research誌オンライン版2014年5月28日号の掲載報告。　本検討は、看護師健康調査（NHS、1976～2008年）、同II（NHS II、1989～2009年）における女性、医療従事者追跡調査（HPFS、1986～2008年）における男性を対象とし、隔年調査を介して前向きに集められた計26万1,609例の参加者データを分析して行われた。　医師が診断した侵襲性SCCの病歴を、病理データ記録をレビューして確認した。　主な結果は以下のとおり。・各コホートの追跡期間全体で確認された侵襲性SCC症例は、10万人当たりNHSでは1,265例、NHS IIでは389例、HPFSでは2,154例であった。・18年間の追跡において、侵襲性SCCの発生は時間とともに増大しており、女性よりも男性でコンスタントに増大していた。・侵襲性SCC発生部位について、女性は男性と比べて下肢に認められる割合が有意に高かった（NHS 21％vs. HPFS 6％、p＜0.0001、NHS II 14％vs. HPFS 6％、p＜0.0001）。・一方、男性は頭頸部の発生が有意に高かった（NHS 43％vs. HPFS 60％、p＜0.0001、NHS II 48％vs. HPFS 60％、p＜0.0001）。

　園芸療法は、習熟したセラピストまたは医療者による助けのもと、特別な治療目標の達成または単に健康改善のために、果物、野菜、花、木などを利用するプロセスである。同療法は認知、身体的、社会的、感情的およびレクリエーションなどにおけるベネフィットを期待して、治療またはリハビリテーションプログラムとして用いられており、身体的、心理的、精神的状態を改善させるとされている。　中国人民解放軍総医院のYan Liu氏らは、統合失調症患者の5～15%は、薬物療法にもかかわらず症状の持続が認められ、望ましくない有害事象が起こる可能性もあることから、園芸療法が有意義な可能性があるとして、統合失調症または統合失調症様疾患に対する園芸療法の効果を標準治療または他の心理社会的介入とを比較し評価するためシステマティックレビューを行った。しかし、検索されたのは1件の無作為化比較試験で、同試験では、園芸療法＋標準治療群のDepression Anxiety Stress Scale（DASS21）スコアの変化は、標準治療単独群に比べ大きいことが示されていたが、試験のエビデンスレベルがきわめて低く明確な結論を導くことはできなかったと報告した。結果を踏まえて著者は、「園芸療法は確立された治療ではなく、質の高いエビデンスを集積するにも、より多くの大規模無作為化試験が必要である」とまとめている。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2014年5月19日号の掲載報告。　2013年1月にCochrane Schizophrenia Group Trials Registerを検索し、代表的な試験の著者に問い合わせて補足を行い、参照リストの手作業による検索も行った。その結果、統合失調症患者に対する、園芸療法＋標準治療と標準治療単独を比較する1件の無作為化比較試験（RCT）が選択された。試験の質を評価してデータを抽出し、連続アウトカムに対しては平均差（MD）、バイナリアウトカムに対してはリスク比（RR）を算出した（両者とも95％信頼区間[CI]も算出）。バイアスリスクを評価し、GRADE （Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation）アプローチを用いて、得られた成績のリストを作成した。　主な結果は以下のとおり。・1件の単盲検試験（合計24例）が選択された。・無作為化は適切であったが、試験のバイアスリスクは不明であった。・同試験では、1日1時間の園芸療法＋標準治療を標準治療単独と比較していた。試験期間は長期ではなく2週間であった（連続10日間）。・レビューの結果、追跡不能は2例で、いずれも園芸療法群の症例であった（1 RCT、24例、RR：5.00、95％CI：0.27～94.34、エビデンスの質：きわめて低い）。・Personal Wellbeing Index（PWI-C）スコアの変化において、群間で明らかな差はみられなかったが、信頼区間は広かった（1 RCT、22例、MD：－0.90、95％CI：－10.35～8.55、エビデンスの質：きわめて低い）。・治療終了時における、園芸療法群のDASS21スコアの変化は、対照群に比べて大きかった（1 RCT、22例、MD：－23.70、95％CI：－35.37～－12.03、エビデンスの質：きわめて低い）。・介入に伴う有害事象の報告はなかった。・データの質がきわめて低いため、統合失調症患者に対する園芸療法のベネフィットまたは有害性に関する何らかの結論を下すには、エビデンスが不十分であった。関連医療ニュース 統合失調症に「サッカー療法」その効果は 統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か 統合失調症へのアリピプラゾール＋リハビリ、認知機能に相乗効果：奈良県立医大  担当者へのご意見箱はこちら

　初回人工股関節全置換術（THA）を受けた患者コホートを分析した結果、手術経験が年間35件以下だった医師の手術を受けた患者の脱臼や再手術のリスクが、35件超の医師による手術の場合と比べて有意に増大していたことが、カナダ・トロント大学のBheeshma Ravi氏らによる検討の結果、明らかにされた。著者は、「合併症リスクを最小化するためにも年間35件の手術経験を課すことを検討すべきである」と述べている。また、このような整形外科医の経験値と合併症発生との関連の視覚化の手法は、どのような保険制度下にも適用でき、地方の保健医療当局にとって有用な情報となるであろうとまとめている。BMJ誌オンライン版2014年5月23日号掲載の報告より。初回待機的THA後の合併症リスクと整形外科医の年間手術件数との関連を分析　研究グループは、初回待機的THA後の合併症リスクとの関連でみた整形外科医の年間手術経験数のカットポイントを特定すること、およびあらゆるリスクの定量化を目的に傾向スコア適合コホート試験を行った。　対象は、カナダのオンタリオ州の住民で、2002～2009年に初回THAを受けた3万7,881例で、術後2年間以上追跡した。　主要評価項目は、外科的合併症の発生で、90日以内（静脈血栓症、死亡）および2年以内（感染症、脱臼、周術期の人工関節破損、再手術）について評価を行った。年間経験値35件が分水嶺　研究グループは、整形外科医の経験値とさまざまな合併症リスクとの関連を視覚化するための多変量線形モデルを開発した。　その結果、年間35件がカット値であることが特定され、それ以下では脱臼と再手術が増加することが明らかになった。　経験値35件以下の整形外科医のTHAを受けていた6,716例の患者について、35件超の整形外科医の手術を受けていた患者との適合ができた。両者を比較検討した結果、前者の患者は、脱臼率（1.9％対1.3％、p＝0.006、NNH[有害必要数]：172例）、再手術（1.5％対1.0％、p＝0.03、NNH：204例）が有意に高率であることが示された。

　米国・ペンシルベニア大学のMark D. Neuman氏らは、米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）の臨床診療ガイドラインの推奨クラスIの項目について、改訂後も推奨度が変わらなかった項目は約8割であったことが明らかにされた。1998～2007年に発表され、2006～2013年に改訂された11本のガイドラインを調べた結果で、残り2割は、推奨クラスを下げたか項目が削除されていたものが約半々であったという。また、複数の無作為化試験による裏づけがなかった項目において、クラスを下げたり削除された項目が多かったことが明らかになった。これまで臨床診療ガイドラインの推奨項目の維持状況については、ほとんどわかっていなかった。JAMA誌2014年5月28日号掲載の報告より。11ガイドラインの推奨クラスIの項目の耐久性を調査　研究グループは、ACC/AHAガイドラインの推奨クラスIの項目（処置手技/治療がなされるべきである）の耐久性（durability）を特徴づける検討を行った。　4名の独立レビュワーが、1998～2007年に発表され、2006～2013年に改訂された11本のガイドラインを分析。各ガイドライン初版の推奨クラス1の項目と2版以降の最新バージョンの同項目を抽出し、推奨が下がっていたり逆転していた項目、削除されて見当たらなくなっていた項目を特定した。　推奨項目の耐久性を、双変量仮説試験と条件付きロジスティック回帰分析にて、ガイドラインのトピックおよびエビデンスレベルに従い分析した。データのエビデンスが薄いものほどランクの低下、逆転、除外　11試験の初版の推奨クラスIの項目は合計619項目あった。そのうち以降のバージョンのガイドラインでも変わらなかったのは495項目（80.0％、95％信頼区間[CI]：76.6～83.1％）だった。57項目（9.2％、同：7.0～11.8％）はランクを下げ、67項目（10.8％、同：8.4～13.3％）が削除されていた。　ガイドライントピック別に維持率をみると、最低は「周術期の心血管系評価」」の15.4％（同：1.9～45.4％、2002年13項目から2007年2項目）、最高は「ペースメーカーおよび植込み型除細動器」の94.1％（同：80.3～99.3％、2002年34項目から2008年32項目）と有意な差がみられた（p＜0.001）。　入手できたエビデンスレベルの情報に基づく分析の結果、複数の無作為化試験の裏づけがある推奨項目の維持率は90.5％（95％CI：83.2～95.3％）であったが、無作為化試験が1試験あるいは観察試験のデータに基づくものは81.0％（同：74.8～86.3％）、オピニオンに基づくものは73.7％（同：65.8～80.5％）であった（p＝0.001）。　さらに、ガイドラインのレベル因子を考慮後、推奨ランクがダウン、逆転または削除される確率は、より増大することも判明した。複数無作為化試験の推奨項目と比べて、オピニオンに基づく項目はオッズ比が3.14（95％CI：1.69～5.85、p＜0.001）、無作為化試験1試験または観察試験データに基づく項目は同3.49（同：1.45～8.41、p＝0.005）であった。

　バイエル薬品株式会社は2014年6月10日（火）、都内にて「バイエル・PHプレスセミナー」を開催した。セミナーでは久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門の福本 義弘氏、NPO法人「PAHの会」の村上 紀子氏が講演した。　久留米大学医学部の福本 義弘氏は、CTEPHの疾患と治療について紹介した。CTEPH（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）は、肺高血圧症の一種で、肺血管の血栓により徐々に肺動脈圧が上昇し、右心不全を来す疾患である。エコノミー症候群などの急性肺血栓塞栓症から数％の割合で慢性化に移行する。本邦における発症率は年間0.5～0.8人/100万人、男性に比べ女性に、年齢は50～70歳代に多い。まれな疾患ではあるものの、診断率の向上により患者数は急激に増加している。　CTEPHの予後は不良で、東北大学のデータでは、平均年齢55歳の患者が60歳となる5年経過後も生存する例は約半数だという。患者の自覚症状は労作時の息切れであるが、診断には右心カテーテルが必要であり、健康診断でのスクリーニングは困難。よって、発見が遅れることも少なくなかった。　治療は、不要な血栓を摘出する血栓内膜摘除術（PEA）が行われ良好な成績を収めているものの、手術非適応例が40％ある。一方、近年は右心カテーテルを通し塞栓部位をバルーンで拡張するカテーテル治療も良好な成績を収めている。しかしながら、末梢血管病変、血管の破綻による吐血などの問題点もあり、手術、カテーテル治療に加え、薬物療法も必要であった。　そのようななか、2014年4月、バイエル薬品からアデムパス錠（一般名：リオシグアト）が発売された。可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬である本剤は、NO（一酸化窒素）経路に介入し、血管拡張作用を発揮する。国際的な第III相無作為化二重盲検比較試験であるCHEST-1および2の中間解析では、6分間歩行距離の有意な改善をはじめ、心肺血行動態、疾患関連バイオマーカーなどの改善がみられた。　次に、NPO法人PAHの会の村上紀子氏が、患者会の立場から初めての承認薬への期待について述べた。CTEPHは診断できる疾患になったこと、さらに、今まで在宅酸素主体だった治療に、同薬剤が加わったことは患者・家族にとって非常に心強い、としたうえで「CTEPHは早期発見早期治療が重要であり、この機会に疾患について広く知ってほしい」と結んだ。

C型慢性肝炎のうち、1型高ウイルス量の患者に対する現在の標準治療はペグインターフェロン（PEG-IFN）・リバビリン・シメプレビル（第2世代Protease阻害薬）の3剤併用療法（24週）である。治療効果の向上、患者の負担軽減を目指した治療法として、IFN freeの経口薬併用療法の開発が進められている。HCVを減らす経口薬として、（1）NS3 Protease阻害薬、（2）NS5B Polymerase阻害薬（核酸型・非核酸型）、（3）NS5A阻害薬が挙げられる。このうち、核酸型のNS5B Polymerase阻害薬に属するソホスブビルは、耐性ウイルスの出現率が低いことが知られ、さらに、ソホスブビルとNS5A阻害薬であるレディパスビルの12週間の内服併用治療は、有効性が高く、副作用が低いことが報告されている。　本論文は、この治療法の期間短縮が可能かどうかを検討するための、米国における多施設無作為化試験（ION-3）に関する報告である。対象を肝硬変に進行していない、抗ウイルス療法による治療歴のないC型慢性肝炎患者647例とし、治療法は（1）レディパスビル＋ソホスブビル（8週間）、（2） レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン（8週間）、（3） レディパスビル＋ソホスブビル（12週間）の3群とした。治療終了後12週でのHCV陰性化率（SVR12）は、（1）94%、（2）93%、（3）95%という結果であり、レディパスビル＋ソホスブビル（8週間）治療の有効性に関し、他2群と比較した非劣性が示された。　治療期間の短縮は、副作用や耐性変異の出現を低下させるのみでなく、医療費の軽減（米国におけるソホスブビルの価格は1錠 ＄1,000、12週間で＄84,000と記されている）につながるので、サブグループにおけるこのような検討は、今後も重要であると考える。

　地下水に含まれるヒ素の慢性的な曝露は、たとえ低濃度であっても呼吸器に悪影響を及ぼすことが、インドChittaranjan国立がん研究所のDebangshu Das氏らにより報告された。International Journal of Public Health誌オンライン版2014年5月31日の掲載報告。　本研究では、地下水を原因とする低濃度ヒ素の慢性的な曝露が肺機能にどのような影響を及ぼすのかを調べた。834例の非喫煙男性を、ヒ素曝露群と非曝露群の2つに分けた。曝露群は446例、平均年齢35.3歳、ヒ素が11～50μg/L含まれている地下水を飲んでいる群とし、非曝露群は曝露群と年齢を適合させた388例で、ヒ素が10μg/L未満の地下水を飲んでいる群とした。地下水のサンプルに含まれるヒ素は原子吸光分析によって測定した。呼吸器症状の有病率は、構造的妥当性のある質問表により調べ、肺機能は簡易スパイロメーターにより測定した。　主な結果は以下のとおり。・非曝露群に比べて、曝露群では上・下気道の呼吸器症状、呼吸困難、喘息、眼刺激症状、頭痛が多かった。・非曝露群の肺機能障害（拘束性障害や拘束性障害と閉塞性障害の合併）は13.6％だったのに対して、曝露群では20.6％であった（p＜0.05）。・飲料水に含まれるヒ素の濃度と呼吸器症状の有病率には正の相関が、スパイロメトリーの測定値とは負の相関が認められた。

　独・ハイデルベルク大学のKaja Tikk氏らは、欧州の前向き研究であるがん栄養調査（EPIC）のハイデルベルクコホートを分析し、ライフスタイルでの脳卒中の主な危険因子について、中年男女における一次予防の可能性を評価した。その結果、過体重、喫煙、多量飲酒、不健康な食事、運動不足を避けることが脳卒中の強力な一次予防になる可能性が確認された。Stroke誌オンライン版2014年5月29日号に掲載。　2万3,927人の参加者のうち551人（女性195人、男性356人）が、12.7年の平均追跡期間中に、初発の脳卒中と診断された。著者らは、Cox比例ハザードモデルを用いて、脳卒中発症リスクとなる、肥満、喫煙、飲酒、食事、運動との関連を評価した。また、健康的なライフスタイルを維持することで達成可能な脳卒中発症の相対的および絶対的な減少を、競合リスクモデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・肥満、喫煙、飲酒、食事、運動不足はそれぞれ、変更可能なライフスタイルで脳卒中発症の危険因子であった。・脳卒中症例の約38％は、健康的なライフスタイル（最適なBMI・腹囲の維持、禁煙、適量の飲酒、健康的な食事パターン、運動）の順守により予防可能と推計された。・実際のコホートと、それと比較可能な、健康的なライフスタイルを順守した人々による仮定のコホートについて、脳卒中の5年発症率（年齢別）を推計、比較したところ、60～65歳の女性で10万人当たり153人から94人、男性で10万人当たり261人から161人に減少した。

　九州大学の島野 聡美氏らは、双極性障害患者を対象とし、前注意の自動処理過程を反映すると考えられているミスマッチ陰性電位（MMN）の状況を健常対照と比較検討した。その結果、双極性障害患者では健常対照に比べMMNの減弱が認められ、前注意聴覚機能障害が周波数-MMNm反応の減弱として表れている可能性を示唆した。Bipolar Disorders誌オンライン版2014年5月8日号の掲載報告。　MMNおよびその磁気カウンターパート（MMNm）は、前注意の自動処理過程を反映すると考えられており、入力された刺激情報と先行する刺激の感覚記憶との相違を検出する。統合失調症患者において、MMN/MMNm の減弱が繰り返し報告されている。ヘシュル回 （HG）は、MMNの主要な発生器の1つであり、双極性障害患者ではHG の機能変化が報告されている。本研究では、whole-head 306-chの磁気図（MEG）を用いて、双極性障害患者における周波数-MMNmを検討した。双極性障害患者22例と健常対照22例を試験対象とした。被験者には連続して2種の聴覚刺激を各々2回施行した。標準刺激によるイベント関連脳反応（波形）と逸脱刺激によるイベント関連脳反応（波形）の差を算出して陰性電位を求めた。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者は健常対照と比べ、両側性のmagnetic global field power（mGFP）振幅（p＝0.02）およびMMNmの双極子モーメント（p＝0.04）において有意な減少を認めた。・入院歴のある患者はない患者に比べ、MMNmのmGFP振幅が有意に小さかった（p＝0.004）。・さらに、より重症な躁症状を呈する患者は、MMNmのmGFP振幅がより小さかった（ρ＝－0.50、p＝0.05）。・双極性障害患者では、前注意聴覚機能障害が周波数-MMNm反応の減弱として表れている可能性が示唆される。また、周波数-MMNmは、双極性障害の全体的な重症度を反映するマーカーになる可能性がある。関連医療ニュース 双極性障害における神経回路異常が明らかに 統合失調症と双極性障害、脳の違いはどこか 双極性障害の診断、DSM-IV-TRでは不十分  担当者へのご意見箱はこちら

　プライマリ・ケアにおける心血管疾患リスクの高い患者の治療について、推奨されている抗血小板薬、スタチン、降圧薬すべてを組み合わせた固定用量配合剤の利用は、アドヒアランスを改善したが、血圧やコレステロールなどリスク因子の改善はわずかで統計的有意差はみられなかったことが報告された。ニュージーランド・オークランド大学のVanessa Selak氏らによる非盲検無作為化試験IMPACTの結果で、配合剤に対する受容性は一般医（GP）、患者ともに高かったが、一方で投与の中断率が高かったことも報告されている。BMJ誌オンライン版2014年5月27日号掲載の報告より。一般医54人を介して患者513例を対象に、12ヵ月間の配合剤治療vs.通常ケア　IMPACT（IMProving Adherence using Combination Therapy）試験は2010年7月～2013年8月に、ニュージーランドのオークランドおよびワイカト地方の一般医54人と、その患者で抗血小板薬、スタチンおよび2種以上の降圧薬治療が推奨されていた心血管疾患リスクの高い（5年リスク15％以上）513例の成人（うち257例は先住民のマオリ）を対象に行われた。　患者は、通常ケアを継続する群と固定用量配合剤治療を受ける群に無作為に割り付けられ12ヵ月間追跡を受けた。配合剤は、アスピリン75mg＋シンバスタチン40mg＋リシノプリル10mgに、アテノロール50mgまたはヒドロクロロチアジド12.5mgのいずれかを組み合わせた2バージョンがあった。一般医が4種の推奨薬について処方を行い、市中の薬局で調剤が行われ患者に投与された。　主要アウトカムは、12ヵ月時点の患者自身の報告による配合剤治療のアドヒアランス、および血圧、LDL-C値のベースライン時からの平均変化値とした。配合剤群のアドヒアランスは有意に改善したが　12ヵ月の追跡期間を完了したのは、497例（97％）だった。　4種の推奨薬はすべて、通常ケア群よりも配合剤群でアドヒアランスが有意に高かった。アドヒアランス率は81％vs. 46％、相対リスクは1.75（95％信頼区間[CI]：1.52～2.03、p＜0.001）で、治療必要数（NNT）は2.9（同：2.3～3.7）だった。　12ヵ月時点の各推奨薬タイプ別アドヒアランスは両群ともに高率だったが、相対的には配合剤群が有意に高率であった。すなわち抗血小板薬は93％vs. 83％（p＜0.001）、スタチン94％vs. 89％（p＝0.06）、合剤降圧薬89％vs. 59％（p＜0.001）、あらゆる降圧薬96％vs. 91％（p＝0.02）であった。　これら自己報告のアドヒアランスに関する傾向は、調剤データと一致しており、4種の推奨薬すべての調剤率は、配合剤群79％、通常ケア群47％で、相対リスクは1.67（95％CI：1.44～1.93、p＜0.001）だった。　一方で12ヵ月間のリスク因子のコントロール改善については、両群間で統計的な有意差はみられなかった。配合剤群と通常ケア群を比較した変化の差は、収縮期血圧は－2.2mmHg（－4.5 vs.－2.3、95％CI：－5.6～1.2、p＝0.21）、拡張期血圧は－1.2mmHg（－2.1 vs.－0.9、同：－3.2～0.8、p＝0.22）、LDL-C値は－0.05mmol/L（－0.20 vs.－0.15、－0.17～0.08、p＝0.46）だった。　また、心血管イベントの発生数は、配合剤群16例vs. 通常ケア群18例（p＝0.73）、また重症有害事象の発生数は99例vs. 93例（p＝0.56）でいずれも発現頻度は同程度であった。　配合剤群患者の一般医の89％（227/256例）が試験後サーベイを受けた。固定用量配合剤治療戦略について聞いた結果、同治療開始については91％（206/227例）、血圧コントロールについては82％（180/220例）、コレステロールコントロールは78％（170/218例）、忍容性81％（181/223例）、ローカルガイドラインに従う処方については84％（185/219例）が、「満足」または「とても満足」と回答した。　一方、12ヵ月時点で患者に対して行った服用の簡便性に関する質問の結果（簡便、とても簡便との回答）は、固定用量配合剤群91％（224/246例）、通常ケア群86％（212/246例）で有意差がみられた（p＝0.09）。しかし、配合剤群では94例（37％）が投与を中断しており、その理由として最も多かったのは副作用（54/75例、72％）だった。　両群間では、12ヵ月時点でその他脂質の変化、EuroQol-5Dの差、アドヒアランスに対する障害の差についても有意な差はみられていない。

　慢性リンパ性白血病（CLL）への有効性が認められているブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬イブルチニブ（国内未承認）について、米国・オハイオ州立大学のJennifer A. Woyach氏らにより治療抵抗性のメカニズムが明らかにされた。再発患者の血液検体を用いた遺伝子解析の結果、イブルチニブ結合が起きるシステイン残基に突然変異がみられる頻度が高かったという。NEJM誌オンライン版2014年5月28日号掲載の報告より。再発患者の血液検体をゲノム解析　研究グループは、イブルチニブ治療抵抗性を呈した6例の再発CLL患者の血液検体を用いて、ベースライン時と再発時点で全ゲノムエキソーム配列決定を行った。また、同定した変異の機能分析も行い、さらに、リンパ球増加が認められた9例の患者の血液検体について、トレントシーケンスを行い治療抵抗性変異の同定を行った。イブルチニブ結合部位での突然変異を同定　結果、5例の患者で、イブルチニブ結合部位のBTKでシステインからセリンへの変異が起きていることを同定した。また、2例の患者のPLCγ2では、3つの異なる変異が起きていた。　機能分析では、BTKのC481S変異がイブルチニブの可逆的な阻害をもたらすタンパク質に帰着することが示された。また、PLCγ2におけるR665WとL845Fの突然変異が、自律的B細胞受容体活性に結びついている可能性も示唆されたという。　これらの変異は、イブルチニブ治療を受けリンパ球増加が認められた患者ではまったく認められなかった。　以上の所見を踏まえて著者は、「所見は、BTKのすぐ下流にPLCγ2の2種の突然変異があることを示すもので、CLLにおけるイブルチニブ活性作用におけるB細胞受容体経路の重要性を強調するものである」とまとめている。

　腰椎変性疾患は整形外科医が日常診療において最もよく直面する疾患で、手術を必要とする患者も少なくない。スペイン・Hospital del Mar のDaniel Perez-Prieto氏らの調査によれば、腰椎変性疾患の手術を受けた患者のQOLや満足度は、高齢者でも非高齢者と同様の改善が得られており、とくに機能障害の改善が高齢者で大きいことが判明した。著者は、「高齢者において腰椎変性疾患の手術は禁忌ではない」とまとめている。European Spine Journal誌2014年5月号（オンライン版2014年1月24日号）の掲載報告。　対象は、腰椎変性疾患のため腰椎手術を受けた263例（65歳以上の高齢者群74例、65歳未満の非高齢者群189例）である。　患者データベースを用い、術前ならびに術後2年間の健康関連QOL（Oswestry Disability Index：ODI）、SF-36、腰痛のコアアウトカム測定指数（COMI）について解析した。　主な結果は以下のとおり。・2群の転帰に、有意差は認められなかった。・2群のどちらにおいても、QOLすべての評価項目が、術前に比べ術後に改善していた。・ODIの改善（中央値）は、非高齢者群で6.0ポイント、高齢者群で12.0ポイントであった。・SF-36身体的側面のQOLスコアの改善（中央値）は、それぞれ6.95ポイントおよび6.36ポイント、SF-36精神的側面のQOLスコアの改善は、同様に4.48ポイントおよび4.96ポイントであった。・COMIは両群ともに1.2ポイント（中央値）改善した。 ・満足度（満足または非常に満足）は、非高齢者群が66.9％、高齢者群が59.7％であった。

第1回　心臓へのアプローチと評価第2回　肺・下大静脈・下肢へのアプローチと評価第3回　腹部へのアプローチ第4回　腹部の評価(1)第5回　腹部の評価(2)第6回　心肺エコー鑑別法とUB-FAST第7回　医学的管理・処置への活用法第8回　在宅医療でのポケットエコー活用法 日常診療に手軽に使えるポケットエコーが普及しつつあります。ポケットエコーを身体所見の一部として、体の中を診る聴診器のように活用することで、在宅をはじめ、救急、外来、病棟などあらゆるシーンでの診療スタイルが大きく変わることでしょう。ポケットエコーの上達のコツは繰り返し練習すること。失敗しても「なんくるないさ～（なんとかなるさ）！」の精神で、何度もチャレンジしてください。様々な活用術を網羅したこの番組を参考にして、あなたもポケットエコーの名人に！第1回　心臓へのアプローチと評価心臓を胸骨左縁と心尖部からアプローチする方法について、プローブの実演とエコー画像の2画面を用いてわかりやすく解説します。ポケットエコーは肋間などの狭い窓から体内を観察するのに適しています。その特徴を生かしたDr.ゴン流のアプローチ方法・ポイントは必見です。さらに心エコー像評価の基本となる左室機能、弁膜疾患、右心系の評価方法を、実際の症例を用いて解説します。第2回　肺・下大静脈・下肢へのアプローチと評価肺炎・心原性肺水腫・関節性肺炎など、代表的な肺疾患のエコー像を提示し、鑑別のポイントを指導します。さらに８カ所測定で行うポケットエコーの定量的評価の具体的なテクニックを実演。実際の症例を用いた評価方法と、肺・下大静脈・下肢へアプローチするわかりやすい実演を見れば、そのテクニックが確実に実に付きます。第3回　腹部へのアプローチ通常のエコー走査とは異なるポケットエコーならではの腹部アプローチを指南します。ポケットエコーではその特性上、距離の近い胆嚢が見えにくいのですが、通常目印にする胆嚢の検出にこだわらないのがDr.ゴン流。上腹部の走査方法を手元のプローブの実演とエコー画像の２画面を用いてわかりやすく説明します。さらに肋間～下腹部も合わせて、腹部への全体的なアプローチ方法を解説します。第4回　腹部の評価(1)腹部疾患の代表的なエコー画像をたっぷりと提示し、その画像の読み方・ポイントをお教えします。臓器が複雑に絡み合う腹部。臓器ごとの代表的な疾患の鑑別方法、ポケットエコー画像での特徴などを詳細に説明してきます。これだけのたくさんの症例を知っておけば、画像診断に自信がつくことでしょう。第5回　腹部の評価(2)卵巣腫瘍や妊娠の判別、腹部大動脈流もポケットエコーで観察することができます。ポケットエコーで検査をするときに大切なのは症状と理学所見を頭に置くこと。今回もたっぷりご紹介する代表的な腹部疾患鑑別の特徴を知っておくと、診断に役立つこと間違いなしです。第6回　心肺エコー鑑別法とUB-FAST呼吸困難の患者に対して行う心肺エコー鑑別法と熱発の原因検索に有効なUB-FAST法。臨床現場で実際に行っているゴン先生の、実演と演習を交えた解説はとても簡潔明瞭です。これまで学んできたアプローチ法や評価法を統合したこの２つの手法をぜひ覚えて、実践に役立ててください。第7回　医学的管理・処置への活用法胃瘻の管理やドレナージの処置をする際にもポケットエコーは有用です。すでに習った左肋骨弓下走査で胃瘻交換後のカテーテルの位置や形状を確認したり、ドレナージ可能箇所をエコーでチェックすることができます。手軽に使えるポケットエコーを活用し、より安全・正確な処置を学んでください。第8回　在宅医療でのポケットエコー活用法最終回はゴン先生の訪問診療に密着します。患者さんに対するエコー検査についての説明、ご家族への検査準備のお願い、検査の実施、そして結果の説明。在宅医療の現場でどのようにポケットエコーを使い役立てるのか？第7回までに学んだポケットエコーのテクニックを、ゴン先生のように、ぜひ臨床現場で生かしてください。

腰痛　～左胸部痛、そして腰痛・・・～頭痛　～3日続けて ER受診～一発診断　63歳男性　下腿浮腫　慢性心不全で来院一発診断　55歳男性　肝硬変あり。3日前にハゼ釣りに行った一発診断　48歳女性　突然話が通じない攻める身体診察 最初の1分間で患者さんの心をつかみ、攻める問診で鑑別を3つ程度に絞り込む。そして、キーワードからSnap Diagnosis（一発診断）を行ったり、鑑別診断を展開していきます。難しい症例も診察が愉しくなること間違いなし！下巻ではさらに、“山中流身体診察術”を披露。身体に臓器位置をペイントしながら、頸静脈波の観察ポイントや心不全における的を絞った診察、心雑音の聴取法、そして、聴診器で心雑音の擬音を体験する裏ワザなど、病気を身近に感じながら楽しく学んでいきます。「腰痛　～左胸部痛、そして腰痛・・・～」61歳男性。10日前に左胸部痛でERを受診し肋軟骨の疑いと診断される。ロキソニンで痛みは減少するも6日前に突然腰痛を発症。3日前からは肉眼的血尿が確認される。身体所見は、左胸部に腫脹と圧痛がある。また右肘内側と腰部に腫脹を確認した。この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どの様に攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。「頭痛　～3日続けて ER受診～」35歳女性。6日前に頭痛、発熱、耳鳴りを発症。2日前に頭痛が増悪し3日続けてER受診された患者。嘔吐、飛蚊症、顔面紅斑もみられるも、検査所見は異常なし。この患者の診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どのように攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。「一発診断　63歳男性　下腿浮腫　慢性心不全で来院」【症例】63歳男性。下腿浮腫があり、慢性心不全の増悪により来院。よく見ると足首の内側に色素沈着、一部潰瘍の痕があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　55歳男性　肝硬変あり。3日前にハゼ釣りに行った」【症例】55歳男性。3日前にハゼ釣りに行き、虫刺されによる激しい痛みにより救急外来受診。水疱を伴う皮下出血があり、既往歴に肝硬変があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　48歳女性　突然話が通じない」【症例】48歳女性。夫と来院。妻が「ここはどこ？」、自分が作った料理を「これ何？」と言い始め、話しが通じなくなった。夫と話していることは判っている。経過観察のため一泊入院を薦めると承諾したものの、10分後には「入院するなんて誰が言ったの！？」と拒絶し怒って帰宅してしまいました。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、一発診断ロジックを確認しましょう。「攻める身体診察」最終回は趣向をかえて、鑑別診断を導き出すための“山中流”身体診察を披露。手の診察で貧血の程度や栄養状態を推定し、膠原病の可能性を探ります。頸部の診察で頸静脈波を的確に診るポイント、推定中心静脈圧から心不全を疑うなど、身体に臓器位置をペイントしながら、リアルに楽しく解説。また、苦手な方が多い心雑音の聴取では、聴診器で、AS（大動脈弁狭窄症）、MR（僧帽弁閉鎖不全症）、AR（大動脈弁閉鎖不全症）の擬音を体験できる裏ワザを紹介し、病気を身近に感じながら聴診の真髄を解説します。

第1回　頸椎のみかた　PART１ 第2回　頸椎のみかた　PART2 第3回　大腿骨近位部骨折を見逃すな！ 第4回　プライマリ・ケアで役に立つ骨、関節X線読影 第5回　傷病者多数搬送します、よろしく！ あの人気番組「骨太！Dr.仲田のダイナミック整形外科」がパワーアップして再登場！Dr.仲田の体をはった名講義は健在です。今シリーズは前回カバーしきれなかった頸椎・大腿骨を取り上げるとともに、整形外科の真骨頂、画像読影のコツを、豊富な症例を提示し、みなさまへ伝授します。また、災害時の対応もアップグレード。Dr.仲田の渾身の力作です。自信を持って対応できる知識と技術を教えます！「第1回　頸椎のみかた　PART１」外来で診る機会の多い「頸椎」。頸椎の診断に必要な知識と技術を余すことなく伝授します。運動神経支配や知覚神経もDr.仲田ならではの体を使った暗記法で、もう忘れることはありません！「第2回　頸椎のみかた　PART2」テーマは頸椎のX線読影。20例もの症例を提示し、PRAT１で学んだ知識を実践的に深めていきます。頸椎をみる際のポイントや知っておくと役に立つ知識なども余すことなく伝授。Dr.仲田が提示する様々な症例を一緒に読影してみましょう。一気に画像診断の経験値がアップすることは間違いありません。「第3回　大腿骨近位部骨折を見逃すな！」意外に見逃すことの多い、大腿骨近位部骨折。骨折を見逃してしまうと、評判がガタ落ちしてしまうことも・・・。骨折を見逃さないための‘極意’をDr.仲田が伝授します。聴診器を使って大腿骨骨折の診断方法も！大腿骨頸部骨折、大腿骨転子部骨折、股関節脱臼、恥骨骨折、坐骨骨折など、様々な症例を読影、診断してみましょう。「第4回　プライマリ・ケアで役に立つ骨、関節X線読影」変形性関節症と関節リウマチをどう見分けるか、骨だけではなく軟部組織を見てどう診断するか、脊椎の骨折、化膿性脊椎炎、癌の転移などをも逃がさないポイントはなにか、など、実際の症例画像を多数提示して、徹底的に解説します。関節穿刺のコツも伝授。プライマリ・ケアにおいて必要な骨・関節の画像診断の知識・技術を凝縮。実践力をアップさせます！「第5回　傷病者多数搬送します、よろしく！」当直時に救急隊から連絡「傷病者多数、搬送します、よろしく！」。さて、あなたならどのような手順で、どう対応しますか？キーワードは 「CSCATTT　シーエスキャットットット、おっとっとっとー」と「METAN」です。実際の災害対策の成功例、失敗例を元に、「どう対応し、何をすべきか」を簡単明瞭かつ、覚えやすく解説します。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者糖尿病の人は認知症になりやすいって聞いたんですけど・・・ 医師確かに、糖尿病の人はアルツハイマー病など認知症に2倍くらいなりやすいといわれていますね。 患者そうなんですか。怖いですね。どうしたら、いいですか？ 医師もちろん、血圧や血糖コントロールは大切です。それに加えて「きょういく」と「きょうよう」があることが大切です。 患者教育と教養！？・・・私、若い頃はあまり勉強しなかったから、教育と教養はないんですけど・・・ 医師いえいえ、その教育と教養ではありません。「今日、行くところがある」「今日、用事がある」ということです。 患者つまり、家でゴロゴロしていると、ボケやすいということですね。●ポイント高齢者には、毎日何かすることで認知症予防につながることを上手に説明 1） Cheng G, et al. Intern Med J. 2012; 42: 484-491. 2） Ohara T, et al. Neurology. 2011; 77: 1126-1134.