悪性中大脳動脈領域梗塞を起こした61歳以上の高齢患者に対する減圧開頭術は、重度の障害を伴わない生存者を増大することが、ドイツ・ハイデルベルク大学のEric Juttler氏ら「DESTINY II」共同研究グループによる検討の結果、示された。大部分の生存者は介助を必要としたが、その大半は身体的ニーズだった。先行研究により、中大脳動脈領域全体、またはほぼ全体に梗塞を起こした60歳以下の患者において、早期の減圧開頭術は死亡率を低下し重度障害リスクも増大しないことが示されていた。しかし高齢患者において同様のベネフィットがあるのかは不明であった。NEJM誌2014年3月20日号掲載の報告より。61歳以上の悪性中大脳動脈梗塞患者112例を対象に前向き非盲検無作為化試験　DESTINY II（Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery II）は、2009年8月～2013年5月にドイツ国内13ヵ所で行われた多施設共同前向き非盲検無作為化対照試験だった。　悪性中大脳動脈梗塞を起こした61歳以上（中央値70歳、範囲：61～82歳）の患者112例をICUで保存的治療を行う群（対照群）または減圧開頭術のいずれかを受ける群に無作為に割り付けた（発症後48時間以内）。　主要エンドポイントは、無作為化後6ヵ月時点の重度障害のない生存だった。評価は、修正Rankin尺度（0：障害なし～6：死亡）で0～4を重度障害なしと定義して行った。減圧開頭術群の重度障害なしの生存者、対照群の約3倍　結果、減圧開頭術の施行は主要アウトカムを改善したことが認められた。重度障害を伴わず生存していた患者は、減圧開頭術群は38％、対照群18％で有意な差が認められた（オッズ比：2.91、95％信頼区間[CI]：1.06～7.49、p＝0.04）。この差は、手術群で死亡率が低かったことによるものであった（33％vs. 70％）。　修正Rankin尺度スコアが0～2（障害なしまたは軽度の障害）の生存患者はいなかった。スコア3（中等度の障害）の患者は手術群7％、対照群3％でみられた。また、スコア4（やや重度の障害[大半は身体的ニーズの援助を要する]）の患者はそれぞれ32％、15％、スコア5（重度の障害）の患者は28％、13％だった。　減圧開頭術群では感染症の頻度がより多く、対照群ではヘルニアの頻度がより多くみられた。

　敗血症性ショックにおける早期目標指向型治療（early goal-directed therapy：EGDT）プロトコルに基づく蘇生治療の有効性を検討した多施設共同無作為化試験の結果、同治療はアウトカムを改善しないことが示された。米国・ピッツバーグ大学のDerek C. Angus氏ら「ProCESS（Protocolized Care for Early Septic Shock）」共同研究グループが報告した。EGDTは、10年以上前に発表された単施設試験の結果に基づくプロトコルである。同試験では、救急部門（ER）に搬送されてきた重症敗血症および敗血症性ショックの患者について、6時間で血行動態目標値を達成するよう輸液管理、昇圧薬、強心薬投与および輸血を行う処置が、通常ケアよりも顕著に死亡率を低下したとの結果が示された。ProCESS試験は、この所見が一般化できるのか、またプロトコルのすべてを必要とするのか確認することを目的に行われた。NEJM誌オンライン版2014年3月18日号掲載の報告より。EGDTプロトコル、標準プロトコル、通常ケアで無作為化試験　試験は2008年3月～2013年5月に、全米31の3次医療施設ERにて行われた。敗血症性ショック患者を、（1）EGDTプロトコル群、（2）標準プロトコル群（中心静脈カテーテル留置はせず、強心薬投与または輸血）、（3）通常ケア群、のいずれか1つの治療群に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、60日時点の院内全死因死亡とし、プロトコル治療群（EGDT群と標準群の複合）の通常ケア群に対する優越性、またEGDTプロトコル群の標準プロトコル群に対する優越性を検討した。　副次アウトカムは、長期死亡（90日、1年）、臓器支持療法の必要性などだった。EGDT vs.標準、プロトコルvs.通常、いずれも転帰に有意差みられず　試験には1,341例が登録され、EGDTプロトコル群に439例、標準プロトコル群に446例、通常ケア群に456例が無作為に割り付けられた。　蘇生戦略は、中心静脈圧と酸素のモニタリング、輸液、昇圧薬、強心薬、輸血の使用に関して有意な差があった。　しかし60日時点の死亡は、EGDTプロトコル群92例（21.0％）、標準プロトコル群81例（18.2％）、通常ケア群86例（18.9％）で、プロトコル治療群vs. 通常ケア群（相対リスク：1.04、95％信頼区間[CI]：0.82～1.31、p＝0.83）、EGDTプロトコル群vs. 標準プロトコル群（同：1.15、0.88～1.51、p＝0.31）ともに有意差はみられなかった。　90日死亡率、1年死亡率および臓器支持療法の必要性についても有意差はみられなかった。

　慢性腰痛は成人の12～33％にみられるが、腰痛が慢性化する原因はまだ明らかになっていない。リスク因子として、これまでにも姿勢制御の変化が可能性として示唆されていたが、決定的な研究報告はなかった。ブラジル・サンパウロ大学のRene Rogieri Caffaro氏らは、非特異的慢性腰痛患者を対象に重心動揺測定を行い評価した結果、同患者では足圧中心動揺が増加しており、姿勢制御が障害されていることを明らかにした。とくに不安定な床面での視覚遮断（閉眼）時において顕著であったという。European Spine Journal誌2014年4月号（オンライン版2014年2月26日号）の掲載報告。　研究グループは、非特異的慢性腰痛の有無による静止立位時姿勢制御の差異を検討することを目的とした。　対象は、非特異的慢性腰痛を有する患者21例および有していない対照者23例であった。　フォースプレート（Balance MasterⓇ、NeuroCom社）を用いてModified Clinical Test of Sensory Interaction and Balance（mCTSIB）を、視覚アナログスケールにより疼痛強度を、SF-36を用いてQOLを、ローランド・モリス障害質問票を用いて機能障害を評価した。　主な結果は以下のとおり。・非特異的慢性腰痛群（cLBP）と対照群（CG）とで年齢、体重、身長、BMIに差はなかった。・cLBP群はCG群と比較し、足圧中心動揺の計測パラメータより、不安定な床面での閉眼時安静立位における姿勢動揺が大きいことが認められた（p＜0.05）。・cLBP群 vs CG群の計測パラメータは、足圧中心動揺は1,432.82（73.27）vs 1,187.77（60.30）、RMS矢状面は1.21（0.06）vs 1.04（0.04）、平均振動速度は12.97（0.84）vs 10.55（0.70）であった。

　加齢に伴う体型の変化は、女性のボディーイメージの認識に影響を与えるが、中年女性におけるボディーイメージについてはほとんど知られていない。米国・ノースウェスタン大学のKathryn L Jackson氏らは、白人およびアフリカ系アメリカ人の中年女性を対象に、ボディーイメージと抑うつ症状との関連を検討した。Archives of women's mental health誌オンライン版2014年3月13日号の報告。　対象者はシカゴのSWAN（the Study of Women's Health Across the Nation）サイトより抽出した405人。ボディーイメージはスタンカードの評価尺度を用い測定した。抑うつ症状の臨床的に有意なレベルは、CES-D（うつ病自己評価尺度）スコア16点以上と定義した。現状認知、理想的なボディーイメージの認知、実際のサイズ、質問票で得られた体重の満足度や魅力の違いとCES-Dスコア16点以上との関連はロジスティック回帰分析を用い検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・63人（15.6%）は抑うつ症状が臨床的に有意なレベルであった。・ボディーイメージに不満を持つ女性（オッズ比 1.91、p＝0.04）または魅力的でないと感じている女性（オッズ比 7.74、p＜0.01）ではCES-Dスコア16点以上の割合が高率で認められた。・人種間での有意な差は認められなかった。・本研究結果では、BMIによる交絡はみられなかった。・低いボディーイメージを有する中年女性では、抑うつ症状が臨床的に有意なレベルである可能性が高いことが示唆された。関連医療ニュース ロマンチックな恋愛は幸せか不安か 仕事と家庭の両立への悩み、女性ではうつ病リスク うつ病や拒食症の女性における感情調節困難調査

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患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師Aさんは、今までにインスリン注射を打ったことがありますか？患者ありません。そんなに私の糖尿病は悪いのですか？医師そうですね。今の血糖値のままでは合併症になるリスクが、かなり高まっていると思います。一度、インスリンで血糖を下げてみたらいいかと思います。患者インスリンを始めたら、一生打たなければならないんじゃないですか？医師そんなことはありませんよ。Aさんは野球がお好きでしたよね。患者そうですね。阪神ファンです。医師先発して、外人選手（外食）なんかにバカスカ打たれたピッチャーでも、インスリンがリリーフに入って、休ませると次の試合ではいいピッチングをすることがありますよね。患者なるほど。膵臓が先発、リリーフがインスリンということですか。医師そうですね。少し、膵臓を休ませてあげると、また、いい働きができると思いますよ。患者なるほど。膵臓を休ませるために、注射を打って暴飲暴食は止めるか。●ポイント患者さんが興味を持っていることに例えることで、理解度が高まります

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師Aさんは炭水化物が好きな方ですか？患者はい。大好きです。医師そうですか。ごはんやパン、麺類は炭水化物ですから食べ過ぎると血糖が異常に上がります。ラーメンに半チャーハンと餃子など炭水化物の重ね食いは要注意ですね。患者たまに、それをやっちゃうんですよね。医師そうですか。上手に炭水化物とつきあってみてください。そういった炭水化物が好きな人にいい薬がありますよ。患者それはどんな薬ですか？医師炭水化物の吸収を遅らせる薬です。腸で炭水化物の吸収を遅らせることで、食事の後の血糖の上昇を防ぎます。患者私にピッタリの薬ですね。医師ただし、炭水化物をよく食べる人は、この薬だけで処理しきれないこともあるので　お腹がはったり、おならが出やすくなったりなど、副作用が出る人もいます。患者なるほど。薬を飲んでいるからといって、炭水化物を食べ過ぎてはいけないわけですね。●ポイント患者さんの好みを聞いて、それに合わせた薬を選択し、副作用の説明とともに食事指導ができるといいですね

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者何を食べたら血糖値が下がりますか。医師いいものがありますよ。（前置きする）患者それは何ですか？医師食物繊維がたっぷり入っている野菜です。患者そういえば、最近、野菜はあまり食べていませんね。医師それもご飯など炭水化物より先に野菜を食べる習慣をつけると、その食物繊維の効果で食後の血糖上昇を防ぐことができます。患者ご飯ではなくて、野菜から先に食べるんですね。医師そうです。食べる順番を変えるわけです。患者なるほど。食べる野菜は何でもいいですか？医師そうですね。キャベツ、キュウリ、トマト、モヤシなど何でもいいですよ。ただし、ポテトサラダは糖質が多く、血糖が上がるから気をつけてくださいね。患者はい。わかりました。●ポイントシンプルな食事指導の方が、患者さんの実行率が高まります

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者糖尿病になると、がんになりやすいって聞いたんですけど、本当ですか？医師それは本当ですよ。患者えっ、やっぱりそうなんですか。（少し心配そうな顔）医師とくに、膵臓がん、肝臓がん、大腸がんになりやすいそうです。患者それは怖いですね。医師糖尿病の合併症だけではなく、がんも予防ができたらいいですね。患者どうしたらいいですか？医師じつは糖尿病合併症とがんの予防は同時にできますよ。患者具体的にはどうしたらいいですか？医師まずは禁煙、次に運動、3番目がたっぷり野菜を食べることです。患者なるほど。頑張ってやってみます。（嬉しそうな顔）●ポイント合併症とがんの予防が同時に行えると指導すると効果的

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者知り合いが認知症になってしまって、私も糖尿病を持っているし、認知症が心配です。 医師誰もが認知症にはなりたくないですよね。糖尿病の人はそうでない人に比べて認知症に2倍くらいなりやすいそうですよ。 患者えっ、そんなになりやすいんですか！（やや驚きの声） 医師そうです。とくに、血糖コントロールが悪い人、メタボな人、バランスの悪い食事をしている人、運動不足な人がなりやすいそうですよ。 患者それ、すべて私に当てはまります。認知症になるとどんな症状が出てきますか？ 医師何に対しても興味がなくなったり、食べ過ぎたり、昼寝をよくするようになって、ひどくなると尿もれをよくする人もいます。 患者そうですか。昼寝しすぎて、夜よく眠れないこともあるんです。これから気をつけます。●ポイント無関心､過食､昼寝､尿失禁など認知症の特徴を上手に説明することで理解が深まります 1） 櫻井孝. 糖尿病. 2013; 56: S-62.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生から、1日に30分は運動しなさいといわれたんですけど、なかなか運動する時間がとれなくて・・・医師それならいい方法がありますよ！患者それは何ですか？（興味津々）医師細切れに運動するんです。患者細切れに運動する？医師そうです。軽く汗をかく程度の運動時間がトータルで、30分になればいいんです。10分を3回とか、15分を2回とかでもOKです。患者なるほど。20分以上運動しないと、効果がないのかと思っていました。医師そんなことはありませんよ。歩数でいうと1,000歩で10分になりますから、朝、昼、夕など空いた時間をみつけて運動してみてください。患者はい。わかりました。●ポイント1回30分ではなく、細切れ運動でも効果があります

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、ブルーベリーは目にいいんですか？医師ブルーベリーね。（興味を示す）患者そうなんです。血糖値が高いと眼が悪くなると聞いて、何かないかと思っています。医師じつは、もう飲み始めているとか？患者そうなんです。試供品を買って飲んでみたんですけど・・・医師そうだったんですか。ブルーベリーは、アントシアニンをたくさん含んでいるので、抗酸化作用が期待されているのですが・・・。患者どうなんですか？医師残念ながら、疲れ目程度はとれるかもしれませんが、糖尿病からくる眼の合併症を防ぐまでの効果はないそうです。患者なんだ。そうなんですか。医師これからは試してみる前に相談してみてくださいね。患者はい。わかりました。●ポイント患者さんの話に興味を示し、エビデンスをわかりやすく説明することで患者さんの満足度が高まります

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師普段、どんな運動をされていますか？ 患者最近、時間がなくて、運動できていないんです。通勤で歩くくらいです。 医師そうですか。お忙しそうですね。通勤では片道、どのくらい歩いておられますか？ 患者10分くらいです。 医師なるほど。1駅前で降りると、どのくらいになりますか？ 患者20分ちょっとですかね。 医師なるほど。片道が10分以下の人に比べて、20分を超える人は糖尿病に27％なりにくいそうですよ。 患者そんなに違うんですね。それなら、1駅前で降りて歩いてみようかな。 医師それはいいですね。（歩行時間と糖尿病発症の関連: 0～10分＝1.00、11～20分＝0.86、21分以上＝0.73）●ポイント大きな目標ではなく小さな目標を一緒に考えると自己効力感が高まります 1） Sato KK, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2296-2298.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師毎日、暑いですね。体重の方はいかがですか？患者少し増えています。医師そうですか。昔は冬場に体重が増える人が多かったんですが、最近は夏場に太る人もいますね。患者そうなんです。私も夏場に体重が増えるんです。医師夏場に体重が増える人には特徴が3つほどありますよ。患者どんなことですか？医師まずは暑くなるので、ビールを飲む回数が増えたり量が増えたりします。患者それ私ですね。医師次に、風呂あがりや寝る前などにアイスを食べるようになります。その結果、悪玉コレステロールが増えたりします。患者それもやっています。医師3つ目は、あっさりしているがカロリーの比較的高いものをよく食べるようになります。患者それは何ですか？医師ソーメンなどの麺類です。つい食べすぎちゃいますね。患者夏場に何で太るのかと思っていましたが、原因がよくわかりました。気をつけます。●ポイント患者がよくやる行動を順に追って説明することで、理解が深まります

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師普段、どんな運動をされていますか？患者今は何も運動していません。医師そうですか。昔はどんな運動をされていたんですか？患者学生時代は、ラグビーをしていました。医師やはり、いい身体をしていると思っていました。患者へへへ。（苦笑い）医師それでは、身体の鍛え方や筋トレの仕方などはよくご存じですね。患者学生時代は毎日のようにやったんですが・・・医師いい筋肉を持っておられると思いますので、歩くことなど有酸素運動系でもいいですし、腕立て伏せ、腹筋、スクワットなど筋トレなどでも血糖コントロールは驚くほど改善すると思いますよ。患者そうなんですか！医師有酸素運動か、筋トレ、どちらがやりやすいですか？（選択肢を示す）患者歩くことから始めてみます。医師それはよかったです。頑張ってやってみてください。●ポイント過去の運動歴を尋ね、選択肢を示すことで、患者さんのやる気が高まります

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師パンには何をつけておられますか？患者ジャムやバターをつけています。医師なるほど。太りやすい人はジャムをまず縦に、その後ジャムを横に塗っておられます。患者それ私です。その食べ方が大好きなんです。医師そうなんですか。実はおいしく、やせる塗り方があるんですよ。患者それはどんな方法なんですか？医師味は舌で感じますので、パクッとくわえた所でおいしさを感じます。患者確かに。医師ですから、四隅のパクッとくわえる所に塗ればいいんですよ。そうすれば、カロリーは4分の1以下になります。塵も積もれば山となるじゃないですが、小さな積み重ねが大切です。患者面白いですね。一度、やってみます。●ポイント小さな習慣が成功に結びつくことを、ユーモアを交えて説明します

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者朝食は気をつけて食べています。医師朝食はどんなものを食べておられますか？患者朝食は主にパンです。医師パンですね。どんなものをよく塗られていますか？患者えっと、目にいいというので、ブルーベリージャムを塗っています。医師パンにはブルーベリージャムですね。飲み物は？患者牛乳です。牛乳にきなこを混ぜています。きなこは健康にいいというので・・・医師そうですか。野菜とかは？患者ドレッシングにはオリーブオイルを使っています。医師他には？患者腸にいいというのでヨーグルトを摂ることにしています。砂糖の代わりにはちみつを使っています。医師なるほど。この朝食メニューをみてもらっていいですか。どちらがヘルシーな朝食メニューだと思いますか？（イラストを示して）患者どちらもよさそうですけど、しいていえば、Aですか？医師残念ながらBです。Bのメニューが400kcalに対し、Aのメニューは900kcalと倍以上のカロリーです。患者えっ、そんなに違うんですか！？どうしてですか？（驚きの声）医師実は、健康にいいといわれている食品はカロリーの高いものが多くて、それを摂り過ぎるとカロリーオーバーになってしまうのです。患者つまり、健康にいいと思って摂っていたのが逆効果だったんですね。医師そうですね。Aさんにとって、一番簡単な食事療法は健康にいいと思って勘違いしてとり過ぎている食品を止めることかもしれませんね。患者はい。わかりました。（嬉しそうな顔）●ポイントメニューを比較してもらうことで、患者さん自身に食事療法の勘違いに気づいてもらえます

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、私の糖尿病はどのくらい進んでいるんですか？かなり悪くなっているんですか？（やや不安な顔）医師それでは、糖尿病の状態について説明しましょう。糖尿病を駅に例えると、正常駅（1）、予備軍駅（2、3）、糖尿病駅（4、5）、合併症駅（6、7）になります。あなたは今、どの辺りだと思いますか？患者（少し考えてから）6番ですか？医師まだ、合併症は出ていませんから、合併症駅の手前5番になりますね。患者そうですか。合併症駅に進まないためにはどんなことに気をつけたら、いいですか？医師3つのポイントがあります。患者それは何ですか？（興味津々）●ポイントわかりやすい例えを利用することで、理解が深まります