2014年4月17日（木）、東京都千代田区で、日本骨代謝学会により10年ぶりの改訂となる「ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン」に関するプレスセミナーが開催された。　はじめに、日本骨代謝学会の理事長である田中 良哉氏（産業医科大学医学部第1内科学講座）が、2004年度版の課題として、骨密度測定とレントゲンが必要であったため、その遵守率が20%程度にとどまっていたことを挙げた。そのうえで、今回の改訂について、骨密度測定やレントゲンを行わない場合でも、ある程度の骨折リスクを評価できるようになった点が大きな特徴である、とした。『ステロイド性骨粗鬆症について、なぜ管理が必要か』　次に、近畿大学医学部奈良病院 整形外科・リウマチ科の宗圓　聰氏が講演した。冒頭で、宗圓氏により、ステロイド性骨粗鬆症は続発性骨粗鬆症のなかでも頻度が高く、骨折リスクがきわめて高い疾患であるとことが述べられた。　骨は常に「吸収」と「形成」が繰り返されている。閉経後骨粗鬆症においては、骨吸収と骨形成が同時に促進する高代謝回転という状態にあるが、ステロイド性骨粗鬆症では、骨を形成する速さよりも骨が吸収される速さが上回っている状態であるため、原発性骨粗鬆症よりも悪影響が大きいという。　ステロイド性骨粗鬆症は、（1）若年、（2）骨密度が高い、（3）既存の骨折がない、（4）男性のようなケースであっても骨折リスクが高まる点に注意が必要である。　ステロイドによる骨折リスクはその投与量に依存的に増加する。プレドニゾロン換算で1日7.5mg以上投与すると、椎体骨折率は5倍を超えるとされているが、1日投与量が2.5mg未満であっても、椎体骨折のリスクは1.55倍になるという1)。このことから、ステロイド投与量に安全域はなく、ステロイドを投与する際には低用量でも骨粗鬆化を念頭に置く必要があるとした。　さらに、ステロイド性骨粗鬆症では、その進行の速さも特徴である。実際、ステロイドの投与初期から骨折リスクが上がり、投与後3～6ヵ月でピークに達すると報告されている2)。投与中止により骨密度は回復するが、骨折リスクは数年間、回復しないことも指摘されている。このようなことから、ステロイドの投与と同時に骨粗鬆症の治療に介入する必要があるといえる。　骨折、とくに大腿骨近位部骨折や椎体骨折は死亡率が高いため、ステロイド投与例においては骨折を起こさないよう、確実に骨折を予防できる手を打つことが何より重要である、と述べた。『2014年版ガイドライン改訂のポイント』　次いで、東海大学医学部　内科学系リウマチ内科学の鈴木 康夫氏により、本ガイドラインの変遷や改訂に至った背景、改訂ポイントなどが公表された。　今回の改訂は、海外ではなく、あくまでわが国のステロイド性骨粗鬆症のコホート解析により独自の骨折危険因子を抽出し、その結果をもとに薬物療法開始の基準判定に初めてスコア法を導入している点が特徴だという。さらに、このスコア法は、種々の基礎疾患、低用量から高用量のステロイド治療、1次予防と2次予防のいずれの場合でも対応できる点がポイントである。　とくに、「既存骨折あり」、「年齢65歳以上」、「ステロイド投与量7.5mg/日以上」、「腰椎骨密度70%未満」である場合、これらは単一でも高い危険因子であるため、どれか1つでも満たされる場合を治療開始の目安とする。低骨密度以外の因子がある場合は、骨密度測定値がなくても治療開始の判断ができる。さらに、複数の危険因子のスコアの合計で評価することにより、単一因子では評価できない複合的なリスクも評価できるようになっている。　薬物療法の推奨は、国内で骨粗鬆症治療薬として承認されている薬剤の中から、骨密度減少と骨折抑制の効果があり、かつ1次予防と2次予防の両方において有効性が確認されている薬剤が優先されている。具体的には、アレンドロネートおよびリセドロネートが推奨度Aで第1選択薬として推奨されており、これらが使用できないときの代替薬として、イバンドロネート、アルファカルシドール、カルシトリオール、遺伝子組み換えテリパラチドが推奨度Bで推奨されている。　セミナーの最後に、田中氏は「ステロイド骨粗鬆症は医師が自らの手で処方したステロイドで骨粗鬆症が起こる可能性がある。だからこそ、処方した医師がしっかりと管理と治療をする必要がある」と述べ、「さまざまな診療科の、より多くの医師にこのガイドラインを活用してほしい」と締めくくった。　なお、本ガイドラインの和文概略版は近日、日本骨代謝学会のホームページで公開される予定である。1) Van Staa TP, et al. J Bone Miner Res. 2000; 15: 993-1000. 2) Cohen D, et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004; 88: 337-349.

　S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査による大腸がんスクリーニング検査は、いずれも遠位大腸がんによる死亡リスクを大幅に減少することが、ドイツ・がん研究センターのHermann Brenner氏らが行ったメタ解析で確認された。また、大腸内視鏡検査については、近位大腸がんの死亡リスク減少効果があることも明らかになった。　　両検査の大腸がん発生リスク低下との関連は、1992年以降に観察研究では報告されていた。またS状結腸鏡検査によるスクリーニングが、全体および遠位大腸がんの発生および死亡リスクの低下と関連することは、2009年以降、4件の無作為化試験が報告されていた。しかし、両検査を比較しての付加的価値については、無作為化試験が少なく、不明であった。BMJ誌オンライン版2014年4月9日号掲載の報告より。S状結腸鏡検査、遠位大腸がん死亡率は46％減少　研究グループは、S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査による大腸がんスクリーニングに関する試験結果について、PubMedとEmbase、Web of Scienceを活用して検索し、メタ解析を行った。　S状結腸鏡検査による大腸がんスクリーニングについては、4件の無作為化試験と10件の観察試験について分析した。その結果、遠位大腸がんについては一貫してスクリーニングによる罹患率と死亡率の減少がみられた。割り付けした群ごとの分析（intention-to-screen解析）では、遠位大腸がん罹患率減少率は31％（95％信頼区間：26～37）で、同死亡率減少率は46％（同：33～57）だった。無作為化試験について、試験の実施計画に合った対象集団についての分析（per protocol解析）では、それぞれの減少率は64％（同：50～74）と66％（同：38～81）だった。大腸内視鏡検査、大腸がん死亡率は68％減少　大腸内視鏡検査による大腸がんスクリーニングについては、6件の観察試験について分析を行った。その結果、遠位大腸がんについて、罹患率と死亡率のさらに大幅な減少が認められた。そのうえ、近位大腸がんによる死亡率についても減少がみられた。大腸がん罹患率と死亡率は、大腸内視鏡検査によってそれぞれ69％（同：23～88）、68％（同：57～77）減少した。　観察試験について比較したところ、近位大腸がんによる死亡リスクは、大腸内視鏡検査による大腸がんスクリーニングのほうが、S状結腸鏡検査に比べ減少効果があることがわかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「今回得られた付加的価値について、高コスト、不快感、合併症率、必要許容量、またコンプライアンスの違い（可能な限り）といった観点でさらに調べる必要がある」とまとめている。

　正中開腹術の縫合に、トリクロサンで被覆した縫合糸を使っても、被覆していない縫合糸を使った場合と比べて、術後30日以内の術部感染症の発症リスクは減少しないことが判明した。ドイツ・ハイデルベルク大学のMarkus K. Diener氏らが、約1,200例を対象に行った無作為化比較試験「PROUD」の結果、報告した。術後手術部位感染症は、最も頻繁な開腹手術後の合併症の１つである。トリクロサン被覆縫合糸は、その発生を抑制することを目的に開発されたものだった。Lancet誌オンライン版2014年4月4日号掲載の報告より。術後30日以内の手術部位感染発生率を比較　Diener氏らは、ドイツ国内24ヵ所の病院を通じ、2010年4月～2012年10月にかけて選択的腹部正中開腹術を行った18歳以上の患者、合わせて1,185例を対象に試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方にはトリクロサンで被覆した縫合糸を、もう一方には被覆していない縫合糸を用い、腹部筋膜の閉鎖を行った。　主要エンドポイントは、米国疾病予防管理センター（CDC）の適格基準に則った、術後30日以内の表層性または深層性の手術部位感染症の発生率だった。なお、患者と外科医、アウトカム評価者は、試験割り付けについてマスキングされていた。感染症発生率、重度有害事象発生率ともに両群で同等　結果、術後30日以内に手術部位感染を発生したのは、被覆縫合糸群の14.8％（587例中87例）に対し、非被覆縫合糸群16.1％（598例中96例）と、両群で有意差はなかった（オッズ比：0.91、95％信頼区間：0.66～1.25、p＝0.64）。　また、重度有害事象発生率についても、それぞれ25.0％、22.9％と両群で同等だった（p＝0.39）。　結果を受けて著者は「手術部位感染症を減らすために、革新的で、多様な戦略を、さらなる研究により開発し評価していく必要がある」とまとめている。

　重症アトピー性皮膚炎（AD）に対して、少なくとも4週間にわたる、ステロイド外用剤を塗布後にラップで覆う「ウェットラップ療法（WWT）」は有効な治療選択肢であることが明らかにされた。オランダ・エラスムス大学医療センターのSherief R. Janmohamed氏らが、前向き無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。WWTは、小児の重症ADに対する有効な治療となることが支持され、しばしばADの緊急処置として用いられるようになっていた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年3月31日号の掲載報告。　研究グループは、ステロイド外用剤WWT（治療期間4週間で塗布量を徐々に減量）について評価する無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。被験者は、6ヵ月齢～10歳までの小児で、重症AD（SCORADスコア40±5以上）であった。　被験者をステロイド外用剤WWT群（1:3モメタゾンフランカルボン酸0.1％軟膏、顔面については1:19モメタゾンフランカルボン酸0.1％軟膏）、または皮膚軟化薬WWT群（ワセリン20％入りクリーム）に無作為に割り付けて評価した。　主要アウトカムは、SCORADの改善。副次アウトカムは、Patient-Oriented Eczema Measure評価やQOL指数などであった。　主な結果は以下のとおり。・ステロイド外用剤WWT群は、皮膚軟化薬WWT群よりも急速かつより有効であった。・最善の結果は、6～9歳群と0～3歳群で得られた。・SCORADで評価した有効性についての差は、すべての測定ポイントで有意差が認められた。・また、QOL指数も同様であった。・本検討は比較数が少なく限定的である。

　オーストラリア・メルボルン大学のIngrid E. Scheffer氏は、てんかん遺伝学が臨床にもたらした影響に関するレビューを行った。てんかん遺伝学は、てんかんの原因遺伝子が発見されて以降の19年間で変革をもたらしてきた。その結果、実際に多くの患者が診断可能となり、共存症や予後、遺伝カウンセリングに対する医療者の理解を深めるなど、臨床診療に変化がもたらされたという。Neuropediatrics誌2014年4月号（オンライン版2014年3月10日号）の掲載報告。　Scheffer氏は、てんかん遺伝子の発見に関連した臨床分子アプローチ概要について検証した。概要には、家族研究や、より最新の多重遺伝子パネルを用いた次世代シーケンスやwhole exome sequencingなどを含んだ。　主な結果は以下のとおり。・最近の研究は、てんかん遺伝学が臨床にどのような変化をもたらしたかを報告していた。・とくに注目されている遺伝子は、DEPDC5であった。・同遺伝子は、非病変性焦点性てんかんに関する初の遺伝子で、小家族での特発性焦点性てんかん患者の発病に関与している可能性があった。対照的に、常染色体優性焦点性てんかんを有する大家族ではまれであった。・DEPDC5は、哺乳類ラパマイシン標的タンパク質（mTOR）の陰性レギュレーターで、DEPDC5突然変異を有する一部の患者は、結節性硬化症で示唆された二重衝撃仮説（two hit hypothesis）と類似した、皮質の形成異常を有する可能性があった。・てんかん遺伝学の臨床レベルの最も大きな影響は、てんかん性脳症患者に対するもので、多くの新たな突然変異の原因遺伝子が発見されるに至っていた。・以上のように、てんかん遺伝学は多くの患者の診断を可能とし、医療者が共存症や予後、遺伝カウンセリングについて理解することに寄与しており、臨床に変化をもたらしていることが示された。・遺伝子の発見は、治療選択に影響を与える可能性があるという点で重大であった。・分子レベルでの新たな洞察は、新たな治療法の開発に結びつく可能性がある。また、非病変性てんかんと、皮質形成異常に関連したてんかんとを遺伝学的にまとめることにもなる可能性があった。関連医療ニュース てんかん患者の精神疾患有病率は健常人の8倍 難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定

末梢動脈疾患（PAD）とは、動脈硬化が下肢にあらわれたもので、全身的な動脈硬化の一部分症であることが示唆されています。そのため、PADの治療は、症状だけでなく、動脈硬化の改善や、予後を左右する心血管イベントの抑制を目指して行うことが重要です。本コンテンツでは、その点を踏まえたPADの治療戦略について、動画で詳しく解説します。

　アルツハイマー型認知症（AD）の進行抑制に対し、ドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）は有用であるが、平均余命への影響は不明である。東北大学の目黒 謙一氏らは、AD発症後の平均余命に対するChEIの影響を抗精神病薬の使用および特別養護老人ホームの入所とともに分析した。BMC neurology誌オンライン版2014年4月11日号の報告。　1999～2012年に宮城県田尻町（現・大崎市）のクリニックを受診したすべての外来患者の診療記録と死亡証明書を含む情報をレトロスペクティブに解析した。対象者基準は、DSM-IV基準に基づいた認知症診断およびNINCDS-ADRDA基準を用いたAD診断、3ヵ月以上の治療歴、死亡前1年未満までのフォローアップ症例とした。　主な結果は以下のとおり。・診療記録と死亡証明書が特定できた390例のうち、認知症基準を満たしたのは275例であった。・ADと診断された100例のうち、ドネペジル治療症例は52例であった。48例は日本でのドネペジル承認前のため薬物治療が行われていなかった。・AD発症後の平均余命は、ドネペジル治療症例で7.9年、非治療症例で5.3年であった。・薬物効果と特別養護老人ホーム入所を組み合わせることにより、有意な共変量効果が認められた。・他の共変量は有意水準に達しなかった。　以上の結果を踏まえ、著者らは「本研究はレトロスペクティブ研究であり、ランダム化も行われていないなど限界があるものの、ChEI治療はAD発症後の平均余命に好影響をもたらす可能性があることが示された。これは、肺炎などの合併症が減少することで死亡率減少につながった可能性がある」としている。また、「ドネペジルを服用している自宅療養中の患者とドネペジルを服薬していない特別養護老人ホーム入所者で平均余命がほぼ同じであることから、ChEI薬物治療による経済効果も良好であることが示唆される」とまとめている。関連医療ニュース たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 認知症患者の調子のよい日/ 悪い日、決め手となるのは 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット

　3週ごとカルボプラチン＋パクリタキセル（3wCP）は、進行卵巣がん患者の一次治療標準療法である。一方、毎週パクリタキセル＋ 3週ごとカルボプラチン療法は、日本の第III相試験で無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を延長している。本研究は、イタリアのSandro Pignata 氏らにより、毎週カルボプラチン＋パクリタキセル（wCP）の3wCPと比較した有効性を評価することを目的に行われた。The Lancet Oncology誌2014年4月15日号（オンライン版2014年2月28日号）の掲載報告。　試験は、多施設無作為化オープンラベル第III相試験として、イタリアとフランスの67施設で行われた。FIGOステージIC-IV期の卵巣がん患者は、3wCP（カルボプラチンAUC 6mg/mL/分＋パクリタキセル175mg/m2）6サイクル群とwCP（カルボプラチンAUC 2mg/mL/分＋パクリタキセル60mg/m2）18週群に無作為に割り当てられた。プライマリエンドポイントはPFSとQOL（FACT-O/TOIスコアにて評価）であった。分析はintention to treatで行われた。　2008年11月20日から2012年3月1日の間に822例の患者が登録された。分析適応は810例で、404例が3wCP群に、406例がwCP群に割り当てられた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値22.3ヵ月で、無増悪生存は449例であった。・PFS中央値は、3wCP群、wCP群でそれぞれ17.3ヵ月（95%CI：15.2～20.2）、18.3ヵ月（95%CI：16.8～20.9）であり、ハザード比は 0.96（95%CI：0.80～1.16、p＝0.66）であった。・QOL（FACT-O/TOIスコア）は、3wCP群では各サイクルごとに悪化したが、wCP群では1週目に一時的に悪化したものの、その後は安定しており、2群間に有意な差があった（treatment by time interaction p＜0.0001)・好中球減少（グレード3～4）は、3wCP群、wCP群でそれぞれ200/400例（50%）、167/399例（42%）。発熱性好中球減少症はそれぞれ11例（3%）、2例（0.5%）であった。・血小板減少（グレード3～4）は、3wCP群、wCP群でそれぞれ27例（7%）、4例（1%）であった。・神経障害（グレード2以上）は、3wCP群、wCP群でそれぞれ68例（17%）、24例（6%）であった。

　EGFR野生型（WT-EGFR）進行非小細胞肺がん（NSCLC）では、第1世代EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）と比較して、従来化学療法のほうが、無増悪生存（PFS）の改善が有意であることが示された。全生存率も化学療法のほうが高かったが有意ではなかった。韓国・ソウル大学のJune-Koo Lee氏らによる無作為化試験11件のメタ解析の結果、示された。現行ガイドラインでは治療歴のあるNSCLC患者について、EGFR TKIと化学療法の両方を標準治療の選択肢として推奨している。しかし、WT-EGFRを有する患者においてEGFR TKIの有効性が化学療法と同程度であるのかについては、明らかになっていなかった。JAMA誌2014年4月9日号掲載の報告より。WT-EGFR患者1,605例が含まれた11論文をメタ解析　WT-EGFR進行NSCLC患者について、第1世代EGFR TKIと化学療法の、生存との関連を調べるメタ解析は、2013年12月までに発表された各データソースの論文を探索して行われた。具体的には、PubMed、EMBASE、Cochrane databaseほか、米国臨床腫瘍学会（ASCO）、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）のミーティングアブストラクトから、進行NSCLC患者におけるEGFR TKIと化学療法を比較した無作為化試験を選択した。　検索で得られた1,947本の論文のうち、WT-EGFRを有する患者1,605例が含まれていた11論文を解析に組み込んだ。　データの抽出はレビュワー2名によって行われ、試験特徴とアウトカムを抽出。バイアスのリスクについては、コクランツールを用いて評価し、すべての計測値をランダム効果モデルを用いてプールし、95％信頼区間（CI）を算出した。　主要アウトカムはPFSで、ハザード比（HR）で評価した。副次アウトカムは、客観的な奏効率と全生存で、それぞれ相対リスク、HRで評価した。化学療法のほうがPFSを有意に改善、全生存の有意差はみられず　結果、WT-EGFRを有する患者において、化学療法はTKIと比較して、PFSを有意に改善した（TKIのHR：1.41、95％CI：1.10～1.81、p＜0.001）。　治療選択順位（第1選択か第2選択か、それ以降か）、試験薬の違い、人種/民族性、EGFR変異解析法のサブグループ間の差は統計的に有意ではなかった。ただし、EGFR変異解析法に関して、直接塩基配列決定法よりも高感度検出法を用いた試験のほうが、化学療法のPFSベネフィットとの関連が有意であった（TKIのHR：1.84、95％CI：1.35～2.52）。また、治療選択順位に関して、化学療法のPFS改善との関連は、第2選択かそれ以降であった試験でも、有意であった（同：1.34、1.09～1.65）。　客観的奏効率は、化学療法でより高かった［化学療法：92/549例（16.8％）対TKI：39/540（7.2％）、TKIの相対リスク：1.11、95％CI：1.02～1.21］。しかし、全生存に関して統計的有意差は観察されなかった（TKIのHR：1.08、95％CI：0.96～1.22）。

　抗アルドステロン薬は、左室駆出率が保持（45％以上）された心不全患者については、臨床転帰を有意に改善しないことが判明した。米国・ミシガン大学のBertram Pitt氏ら「TOPCAT」研究グループが行った3,445例を対象とした試験の結果、示された。同薬は、左室駆出率が低下した心不全患者の予後を改善することが示されている。しかし駆出率が保持された患者については厳格な検討は行われていなかった。NEJM誌2014年4月10日号掲載の報告より。6ヵ国3,445例をスピロノラクトン投与かプラセボ投与に無作為化　TOPCAT（Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist）試験は、左室駆出率が保持された症候性心不全患者において、スピロノラクトン（商品名：アルダクトンAほか）治療が臨床転帰を改善するかどうかを確定することを目的とした国際多施設共同の無作為化二重盲検プラセボ対照試験だった。試験は米国・国立心肺血液研究所（NHLBI）が資金提供をして行われた。　2006年8月10日～2012年1月31日に、6ヵ国（米国・カナダ、ブラジル、アルゼンチン、ロシア、グルジア）233施設で3,445例（左室駆出率45％以上の症候性心不全患者）が無作為化を受け、スピロノラクトン（15～45mg/日）もしくはプラセボの投与を受けた。　主要アウトカムは、心血管系による死亡・心停止蘇生・心不全入院の複合であった。総死亡、全原因入院のいずれも有意に減少しない　スピロノラクトン群に1,722例、プラセボ群には1,723例が無作為に割り付けられた。　結果、平均追跡期間3.3年において、主要アウトカムの発生は、スピロノラクトン群320例（18.6％）、プラセボ群351例（20.4％）で、両群に有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.77～1.04、p＝0.14）。　主要アウトカムのうち心不全入院についてのみ、スピロノラクトン群の発生が有意に低かった（12.0％ vs. 14.2％、HR：0.83、95%CI：0.69～0.99、p＝0.04）。総死亡および全原因入院のいずれも、スピロノラクトンによる有意な減少はみられなかった。　有害事象について、スピロノラクトン群では、高カリウム血症の頻度がプラセボ群よりも約2倍高かった（18.7％ vs. 9.1％）。一方で、低カリウム血症の頻度は低かった（16.2％ vs. 22.9％）。またスピロノラクトン群では、血清クレアチニン値が、標準範囲上限値の倍以上上昇した患者の割合が多くみられた（10.2％ vs. 7.0％）。しかし、血清クレアチニン値3.0mg/dL超あるいは透析を要した患者の割合は、両群間で有意な差はなかった。

　小児の腰痛は、ほとんど原因を特定できないと示唆する研究が散見されるが、プエルトリコ・Hospital de la Concepcion のNorman Ramirez氏らの検討により、腰痛を主訴に受診した小児患者の3割強は、画像による系統的なアプローチによって病変を特定できることが判明した。著者は、「腰痛や恒常的な疼痛は、病変が潜んでいることを示す警告であることを認識しておかなければならない」とまとめている。Journal of Pediatric Orthopaedics誌オンライン版2014年3月28日号の掲載報告。　研究グループは、（1）小児整形外科クリニックにおける腰痛の有病率の調査、（2）小児腰痛の診断におけるMRIによる系統的なアプローチの有効性の評価、（3）臨床所見の感度、特異度、陽性的中率および陰性的中率の分析を目的とした。　2年間にわたり、腰痛を主訴に小児整形外科クリニックを受診した全患者を登録し、前向きに恒常的な疼痛、夜間痛、神経根痛、神経学的検査異常、身体検査、MRIなどを含む画像診断について調査した。　主な結果は以下のとおり。・腰痛小児の有病率は、8.6％（261/3,042例）であった。 ・261例中、34％（89例）は系統的アプローチによって病変が特定された。・8.8％は既往歴、身体所見および単純X線で診断された。・その他の25％は、MRIで確定診断された。すなわち89例中、26％は単純X線で、74％はMRIで病変が特定された。

このコーナーは、実際のレセプトで査定された事例を学習することで、日常のレセプト請求が正確に行えるようになることを目的としています。レセプトの電子化により、今までよりもより広く、深く、内容の調査が厳しくなりました。つい起こしがちな入力の間違い、病名漏れ、記載ミスなどを確認することで、請求漏れのないようにしていきましょう。解説執筆は、医療事務のエキスパートとして経営全般をサポートする、株式会社ソラストです。

解説屯服で投与した硝酸イソソルビド（商品名: ニトロール）錠14回分が、10回分に査定された。査定理由は「Ｂ」過剰であった。診療報酬点数表の算定留意事項には、「頓服薬とは1日2回程度を限度として症状に応じて臨時的服用を目的として投与するものをいう」とある。投与回数の規定はないが、3日おきに1包を服用など「服用に時間的、量的に一定の方針がある場合は、内服薬とする」とある。この場合を内服薬ではなく頓服薬で請求すると、頓服薬として審査が行われる。10回分を限度に査定となる事例が多い。経験上では、ニトロール®錠のように、症状急変時の臨時服用が複数回続くことが予見される場合に、薬剤が包まれているヒートシール1枚10個（10回分）を限度に認められているようである。頓服薬は診療内容や薬剤によって、10回以下でも査定となる事例がある。医学的に予見できる範囲に留意して、処方が行われたにもかかわらず、査定となった場合には、再審査請求を行うことも認められている。

解説通常の土曜日を「休診日」として届け出ている、救急指定の医療機関での事例である。年末28日の土曜日が救急当番であったため、来院した患者に休日加算を算定したところ、時間外加算に査定となった。査定理由は「D: 告示・通知の算定要件に合致していない」であった。初診料などが記載されている基本診療料の項の留意事項を確かめてみると、休日加算の取り扱いに「休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律に規定する休日をいう」とあり、「1月2日及び3日並びに12月29日、30日及び31日は、休日として取り扱う」とある。よって12月28日は、休日加算の対象日に入っていない。事例の他に複数の医療機関でも同様の査定を確認している。同28日が通常休診日の土曜日の場合、引き続き年末年始休暇に入ることから休日加算該当日と錯覚して、休日加算が算定されたことがD査定につながったのである。

　米国・ペンシルベニア大学のJacob S. Margolis氏らは、全米から長期にわたり被験者を募って行われている前向き観察コホート研究のPediatric Eczema Elective Registry（PEER）登録患者について分析し、アトピー性皮膚炎（AD）の自然経過を評価し、症状の持続性について明らかにする検討を行った。その結果、すべての年齢（2～26歳）で、登録被験者の80％超がADの症状を有しているか治療を受けていたことが判明したという。ADは小児のありふれた疾患の1つであり、2歳までに発症し、増悪と寛解（waxing and waning）を繰り返し、多くは10歳までに治癒すると報告されていた。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年4月2日号の掲載報告。　ADは遺伝的素因と環境的要因が複雑に作用して発症すると考えられているが、これまで、ADの自然経過や、遺伝的または環境的要因と「増悪と寛解」という性質とがどのように関連しているかについてはほとんど研究されていなかった。　一方で10年前にアトピー性皮膚炎の治療薬として承認された局所免疫抑制薬について、米国食品医薬品局（FDA）および欧州医薬品庁（EMA）は製薬メーカーに対して、長期の市販後安全性試験を行うことを義務づけた。PEERは、その1つピメクロリムス（国内未承認）の試験。　研究グループはPEERが軽度～中等度ADの自然経過の評価に適していることから同研究参加者を対象に検討を行った。主要評価項目は、6ヵ月ごとに評価した自己報告に基づくアウトカムで、6ヵ月間AD症状がなかったことであった。　主な結果は以下のとおり。・PEERは2004年に開始され（登録時の適格年齢は2～17歳）、現在まで約10年間参加者を追跡している前向き観察コホート研究である。・分析時点において7,157例登録されており、総観察人年は2万2,550人年であった。4,248例が2年以上、2,416例が5年以上追跡を受けていた。・被験者のAD発症時の平均年齢は1.7歳、試験登録時の平均年齢は7.4歳であった。6ヵ月間隔のサーベイを中央値5回受けていた。・複数の人口統計学的および曝露変数が、ADの持続と関連していた。・すべての年齢（すなわち2～26歳）で、PEER参加者の80％超がAD症状を有していたおよび/またはADの薬物治療を受けていた。・6ヵ月間の無症状または無治療期間を1回以上有した患者の割合が、50％に達することは、20歳前はなかった。　今回の大規模長期コホート研究により、ADに関連した症状は、20歳までの小児期およびそれ以上の長期にわたり持続する可能性が示唆された。著者は、「アトピー性皮膚炎は、おそらく生涯にわたる疾患であると思われる」とまとめている。

　パロキセチンは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRIs）の中で最も強力な作用を有し、多くの無作為化比較試験（RCTs）で検討されてきた。しかし、これらの比較結果やRCTsのシステマティックレビューは、通常、SSRIsに分類される薬剤全体のエビデンスであり、パロキセチン単独に適用可能なものではない。そこで、イタリア・ヴェローナ大学のMarianna Purgato氏らは、パロキセチンの有効性と忍容性プロファイルを、三環系抗うつ薬（TCAs）、SSRIsおよび新規または非従来型の薬剤と比較評価するシステマティックレビューを行った。その結果、治療1～4週の早期の治療効果において、パロキセチンはレボキセチン（国内未承認）よりも効果が高く、ミルタザピンより低いなど、いくつかのエビデンスは示されたものの、他の抗うつ薬との有効性の相違に関する明確なエビデンスは得られなかったことを報告した。Cochrane Database of Systematic Reviewsオンライン版2014年4月3日号の掲載報告。パロキセチンとその他の抗うつ薬、従来の薬剤、非従来型の薬剤を比較検討　著者らは、パロキセチンの有効性と忍容性プロファイルを TCAs、SSRIsおよび新規または非従来型の薬剤と比較評価するためシステマティックレビューを行った。具体的には、（1）大うつ病性障害の急性症状軽減効果、（2）治療の受容性、（3）有害事象発現状況、を比較検討した。2012年9月30日までのCochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group's Specialized Register（CCDANCTR）を検索した。同レジスターには、代表的な無作為化比較試験が含まれていた（The Cochrane Library：全年、EMBASE：1974年以降、MEDLINE：1950年以降、PsycINFO：1967年以降）。また、代表的な文献と過去のシステマティックレビューの参考リストを手作業で検索し、パロキセチン販売メーカーおよび同領域の専門家らに連絡を取り、補足データを収集した。　大うつ病患者を対象に、パロキセチンとその他の抗うつ薬（ADs）、従来の薬剤（TCAs、SSRIsなど）、新規または天然ハーブのヒペリカムのような非従来型の薬剤を比較検討した、すべての無作為化比較試験を検索対象とした。クロスオーバーデザインの試験については、最初の無作為化期間における結果のみを考慮に入れた。独立した2名のレビュワーが適格性をチェックし、試験、患者背景、介入の詳細、試験のセッティング、有効性、受容性、忍容性などの情報を抽出した。パロキセチンはレボキセチンと比較して早期に反応する患者が多い　パロキセチンの有効性と忍容性プロファイルの主な結果は以下のとおり。・115件の無作為化比較試験（2万6,134例）が選択された。内訳は、パロキセチンvs. 旧来ADs：54件、vs. その他SSRI：21件、vs. 新規または非従来型SSRI以外の抗うつ薬：40件であった。・主要アウトカム（治療反応性）において、パロキセチンはレボキセチンと比較して早期に反応する患者が多く（オッズ比[OR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.50～0.87/ ベネフィットを得るための治療必要数（NNTb）＝16、95％CI：10～50/ 1～4週時、3試験、1,375例、エビデンスの質：中等度）、ミルタザピンと比較して少なかった（OR：2.39、95％CI：1.42～4.02/ NNTb＝8、95％CI：5～14/ 1～4週時、3試験、726例、エビデンスの質：中等度）。・パロキセチンは、治療反応性の改善においてシタロプラムと比較して効果が低かった （OR：1.54、95％CI：1.04～2.28/ NNTb＝9、95％CI：5～102/ 6～12週時、1試験、406例、エビデンスの質：中等度）。・急性期（6～12週）、早期（1～4週時）または長期（4～6ヵ月）において、治療反応性の向上に関して、パロキセチンがその他の抗うつ薬と比較して有効性が高い（または低い）という明らかなエビデンスは見出せなかった。・パロキセチンは、アミトリプチリン、イミプラミンおよび旧来ADsと比較して、有害事象の発現頻度が低かったが、アゴメラチン（国内未承認）およびヒペリカムと比べ忍容性は不良であった。・検討対象とした試験は、無作為化の詳細やアウトカムの評価が不明、アウトカムの報告が不十分なため、概してバイアスが不明確または高かった。・パロキセチンとその他のADsとの間に、臨床的に意味のある差がいくつかみられたが、これらから明確な結論を導くことはできなかった。反応性については、パロキセチンに比較してシタロプラムが急性期（6～12週）において有効というエビデンス（質：中等度）が示されたが、これは1件の試験データのみによるものであった。・早期の治療効果（1～4週時）に関しては、パロキセチンはレボキセチンよりも効果が高く、ミルタザピンより低いというエビデンス（質：中等度）が示されたが、各評価時点でパロキセチンがその他の抗うつ薬と比較して反応性が良好または不良であることを示す明らかなエビデンスはなかった。・いくつかの差が認められたものの、本レビューは仮説の検証という以前の、あくまで仮説構築の域を超えないものであり、将来の試験で再現可能な結論を見出すために再検証すべきであることが示唆された。また、対象とした試験の大半はバイアスが不明または高く、メーカー主導であり、治療効果が過大評価された可能性がある点に留意する必要があった。