チェコ共和国・フラデツ・クラーロヴェー大学病院のRoman Prymula氏らは、水痘の発症予防について、麻疹・ムンプス・風疹・水痘ワクチン（MMRV）2回接種と、単価水痘ワクチン1回接種の有効性を比較する無作為化対照試験を欧州10ヵ国の協力を得て行った。その結果、あらゆる型の水痘予防を確実なものとするためにもMMRVの2回接種を支持する結果が得られたことを報告した。今日、水痘発症率は、水痘ワクチンを“ルーチン”で行っている国では激減している。予防は単価ワクチンもしくはMMRVの接種にて可能であり、今回、研究グループは、どちらが有用かを比較検証した。Lancet誌オンライン版2014年1月29日号掲載の報告より。欧州10ヵ国でMMRV 2回、MMR＋V、MMR 2回の有効性を比較　試験は、多施設共同無作為化かつ観察者盲検にて、水痘の風土病がみられるヨーロッパの10ヵ国（チェコ共和国、ギリシャ、イタリア、リトアニア、ノルウェー、ポーランド、ルーマニア、ロシア、スロバキア、スウェーデン）にて行われた。　生後12～22ヵ月の健常児を無作為に3対3対1の割合で、42日間で（1）MMRV 2回接種（MMRV群）、（2）1回目にMMR接種、2回目に単価水痘ワクチン接種（MMR＋V群）、（3）MMR 2回接種（MMR群：対照群）に割り付けて検討した。　被験児と保護者はすべてのアウトカムについて個別に評価を受け、またデータの評価や解析に関係するスポンサースタッフは治療割付について知らされなかった。　主要有効性エンドポイントは、2回接種後の42日目から第1フェーズの試験終了時点までに確認された水痘の発症（水痘帯状疱疹ウイルスDNAの検出または疫学的関連性で判定）であった。症例は重症度により分類し、有効性の解析はパープロトコル解析によって行われた。安全性の解析には1回以上接種を受けたすべての被験児を含めた。　2005年9月1日～2006年5月10日に、5,803例（平均年齢14.2ヵ月、SD 2.5）が、ワクチン接種を受けた。2回接種MMRVの有効性94.9％、中等度～重症例には99.5％　有効性解析コホートには5,285例が組み込まれた。平均追跡期間はMMRV群36ヵ月（SD 8.8）、MMR+V群36ヵ月（8.5）、MMR群は35ヵ月（8.9）であった。　水痘発症例は、MMRV群37例、MMR+V群243例、MMR群201例が確認された。2回発症例は、3例（全例MMR+V群）でみられた。　中等度～重症の水痘発症例は、MMRV群で2例であったが、MMR+V群では37例が報告された（1例は初回軽症例の2回発症例）。MMR群は117例であった。　すべての水痘に対する2回接種MMRVの有効性は、94.9％（97.5％信頼区間[CI]：92.4～96.6％）であり、中等度～重症の水痘に対しては99.5％（同：97.5～99.9％）であった。　一方、すべての水痘に対する1回接種単価水痘ワクチンの有効性は、65.4％（同：57.2～72.1％）で、事後解析にて評価した中等度～重症の水痘に対する有効性は90.7％（同：85.9～93.9％）であった。　全接種群で最も頻度が高かった有害イベントは、注射部位の発赤であった（被験者のうち最高25％で報告）。　また、1回接種後15日以内に38℃以上の発熱を報告したのは、MMRV群57.4％（95％CI：53.9～60.9％）、MMR+V群44.5％（同：41.0～48.1％）、MMR群39.8％（同：33.8～46.1％）だった。　ワクチン接種に関連していると思われる重大有害イベントは、8件報告された（MMRV群3例、MMR+V群4例、MMR群1例）。全例、試験期間内に治癒した。　以上から著者は、「試験の結果は、あらゆる水痘疾患からの保護を確実なものとするために、短期間の2回接種水痘ワクチンによる予防接種を支持するものである」と結論している。

　ピーナッツアレルギーを有する小児の脱感作に経口免疫療法（OIT）が有効であることが、英国・ケンブリッジ大学病院NHS財団トラストのKatherine Anagnostou氏らによる第II相無作為化比較対照試験「STOP II」の結果、示された。QOL改善、良好な安全性プロファイルが示され、免疫学的臨床検査値にも有意な変化が認められたという。結果を踏まえて著者は、「OITを非専門医の下では行ってはならないが、7～16歳児でのピーナッツOITは有効で忍容性も良好である」と結論している。ピーナッツOITの有効性に関する検討は先行して行われた第I相の小規模試験において示唆されていた。Lancet誌オンライン版2014年1月30日号掲載の報告。7～16歳を対象に2～800mg/日摂取させ、6ヵ月時点で除去療法群と脱感作を評価　STOP IIは、ピーナッツアレルギーを有する小児の脱感作に対するOITの有効性を確定することを目的に、対照（現在標準治療のピーナッツ除去療法）とOIT（ピーナッツプロテイン2、5、12.5、25、50、100、200、400、800mg/日を摂取）の有効性を比較した無作為化対照クロスオーバー試験で、NIHR/Wellcome Trust Cambridge Clinical Research Facilityで被験者を募り行われた。各群への割り付けは盲検化しなかった。　適格とされたのは、ピーナッツ摂取直後に過敏反応を有し、プリックテストでピーナッツが陽性、二重盲検プラセボ対照食物負荷試験（DBPCFC）で陽性である7～16歳の若年者だった。主要慢性疾患（湿疹、鼻炎、喘息など）を有する者、保護者がピーナッツアレルギー疑い/診断の場合、また試験手技に消極的/実行不能の場合は除外した。　主要アウトカムは脱感作で、6ヵ月時点のピーナッツプロテイン1,400mgによるDBPCFCが陰性である場合と定義した。なお対照群に割り付けられた被験者は、第2フェーズにおいてOITを受け、その後にDBPCFCを受けた。また検討では、免疫学的パラメータおよび疾患特異的QOLスコアについても測定し、intention to treatにて分析した。6ヵ月の脱感作率、OIT群62％、除去療法群は0　第1フェーズ試験後に主要アウトカムの脱感作が記録されたのは、OIT群62％（24/39例、95％信頼区間[CI]：45～78％）に対し、対照群は0（0/46例、同：0～9）であった（p＜0.001）。　OIT群のうち84％（95％CI：70～93％）が、26週間、800mg（ピーナッツ5個分に相当）/日の連日摂取に忍容性を示した。OIT後のピーナッツ摂取閾値増大の中央値は1,345mg（範囲：45～1400、p＜0.001）、25.5倍（範囲1.82～280、p＜0.001）であった。　第2フェーズ試験後に、DBPCFCで1,400mg（ピーナッツ10個分に相当）に忍容性を示したのは54％、800mg/日の連日摂取に忍容性を示したのは91％（95％CI：79～98％）であった。　また、QOLスコアはOIT後有意な改善を示した（変化の中央値：－1.61、p＜0.001）。副作用は大半の患者で軽度であった。最もよくみられたのは胃腸症状で（悪心31例、嘔吐31例、下痢1例）、次いで摂取後の口のかゆみが6.3％（76例）、摂取後の喘鳴が0.41％（21例）であった。摂取後のアドレナリン注射例は0.01％（1例）だった。

　横紋筋融解症に対する抗精神病薬の影響は、まだ十分に理解されているわけではない。そのメカニズムとして、セロトニンやドパミン作動性遮断との関連が示唆されている。米国・クレイトン大学のKathleen Packard氏らは、抗精神病薬の使用と横紋筋融解症との関連を調べた。Journal of pharmacy practice誌オンライン版2013年1月15日号の報告。　対象は、横紋筋融解症を有する入院患者（2009年1月から2011年10月）673例。人口統計学的情報、検査、病歴、併用薬などのデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者のうち71例（10.5%）は抗精神病薬を使用していた。抗精神病薬使用率は一般的な米国人（1.3%）と比較し著しく高かった（p＜0.0001）。・横紋筋融解症の原因は、38%の症例で記載されていなかった。そして、10％の症例では、原因として抗精神病薬の使用が疑われた。・抗精神病薬のタイプとその他の患者の特異的パラメータとの間に有意な相関は認められなかった。・2種類以上の抗精神病薬が使用されていた患者は17例（25%）であった。・最も使用されていた抗精神病薬はクエチアピン（米国で最も一般的に処方されている抗精神病薬）であった。・抗精神病薬の使用は横紋筋融解症のリスクファクターであり、複数の薬剤を服用している患者においては、より一般的であると考えられる。・今後、どの抗精神病薬の横紋筋融解症リスクが高いのか、どの受容体が関与しているのかを明らかにする研究が望まれる。関連医療ニュース 月1回の持効性抗精神病薬、安全に使用できるのか 抗精神病薬治療は予後にどのような影響を及ぼすのか 統合失調症患者への抗精神病薬追加投与、うまくいくポイントは

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者血糖値はどこまでが、正常なんですか？医師食事をとると血糖が上昇しますので、まず、空腹時、つまりお腹が空いた時の血糖値を覚えてください。患者はい、わかりました。医師空腹時の血糖値は110mg/dLを超えると、糖尿病の一歩手前の糖尿病予備軍ということになります。患者「110」ですね。医師そうです。警察の電話番号と覚えておくといいですよ。患者ああ、それなら私にも覚えられそうです。●ポイント警察の電話番号に例えることで、空腹時血糖値の上限を覚えてもらえます

四の段　『仁和寺の和尚』になるとこやった今回は本ブログのタイトルにもなっている「徒然草」についてのお話です。その昔、女房とアメリカのイエローストーン国立公園だかグランド・ティートン国立公園だかを旅行していたときのこと。ガイドブックに出ている滝を見に行こうと森の中にズンズン入っていきました。そろそろ歩き疲れた頃、ようやく滝らしきものが見えてきました。その前では人々が座ったり写真を撮ったりしています。中島「ついに着いたかあ」女房「疲れたわねえ」中島「でも何というか、この滝…」女房「ショボい、ショボ過ぎる！」そう、「コレじゃない感」が激しかったのです。よく見ると、滝の横の道を人々が歩いていきます。よく分からないまま我々も人々に着いて行きました。しばらく歩くと突然、轟々たる音とともに滝！まさしく滝としかいいようのない景色がでてきました。中島「これこれ、これこそ滝やがな」女房「危うく『仁和寺の和尚』になるとこやった」中島「ほんまや！」出たっ、仁和寺の和尚！そう、吉田兼好によって無理やり徒然草に登場させられ、700年経った今でも人々の笑いものにされているお坊さんです。念の為、おさらいをしておくと…京都にある仁和寺の和尚さん、生きているうちにと思って石清水八幡宮にお参りに行き、多くの人が山に登っていくのを見て、「何があるのか？」と疑問に思いつつもその理由を確認せず、ふもとの極楽寺や高良社だけを有り難く拝んで帰ってきてしまったのです。石清水八幡宮の本体は山の上ですがな！この話は徒然草の第五十二段に出てきており、「すこしのことにも、先達はあらまほしきことなり（簡単なことでも案内はあった方が良い）」などともっともらしく締めくくられていますが、本当は兼好法師、「ちょっとそこらへんの人にきいたら、すぐに分かったのに」と揶揄しているのでしょうね。ちなみに現在の仁和寺のホームページ「世界遺産 仁和寺」を見ても、この有名な話を見つけることはできませんでした。「よくあるご質問」のところにあるのも「桜の満開の時期」だとか「朝のお勤め」だとか、そんな話ばかり。誰もが知っている逸話なのだから、少しくらい触れてくれてもいいと思うのですが。かく言う私も、せっかく近くに住んでいるので、1度は参ってみようと思います。

レストレスレッグス症候群におけるドパミンアゴニストの使い方のコツは？本邦でレストレスレッグス症候群（restless legs syndrome：RLS）治療薬として承認されているドパミンアゴニストには、プラミペキソール（商品名：ビ・シフロール）とロチゴチン（同：ニュープロパッチ）がある。プラミペキソールが錠剤（内服）で、ロチゴチンが経皮吸収剤（貼付）と投与方法が異なる点が使い分けの大きなポイントとなる。どちらの薬剤も、RLSならびにRLSに高頻度に伴う周期性四肢運動の両者に有効性が高い点は共通であるが、夜間の症状を主体とする場合には、プラミペキソールを夜に1回内服することで十分効果が得られる。日中症状を有する場合は、プラミペキソールを日中にも追加して服用する、あるいは血中濃度が一日を通じて一定となる貼付剤（ロチゴチン）が良い適応となる。副作用の観点からは、消化器症状は共通してみられる。ただし、ロチゴチンでは、初回の貼付時に消化器症状が出現しても、血中濃度が安定すると以後は消化器症状がみられなくなる場合もある。貼付剤に特有の問題としては、貼付部位の適応部位反応があり、貼付部位を毎日変える、適度な保湿をするなどの対策が必要である。両薬剤は代謝・排泄経路が異なっており、プラミペキソールが腎排泄性の薬剤であるのに対し、ロチゴチンは肝臓で代謝される。腎不全患者ではRLSは高頻度にみられ、日中症状もしばしば伴うが、肝臓で代謝されるロチゴチンは、腎不全患者においても血中濃度が健常者とほぼ同様に推移することから、安全に使用できると考えられる。レストレスレッグス症候群の原因として、鉄不足以外にどういったものがありますか？レストレスレッグス症候群（RLS）は、特発性と二次性に大別される。RLSはあらゆる年齢層でみられるが、中年期以降のRLSでは二次性RLSの可能性が高まる。二次性RLSの原因疾患としては、鉄欠乏性貧血、胃切除後のほかに、慢性腎不全、妊娠、神経疾患（パーキンソン病、末梢神経障害、脊髄疾患等）、リウマチ性疾患などがあげられる。薬剤性RLSの原因としては、ドパミンに拮抗する薬剤（抗精神病薬、メトクロプラミド）、抗うつ薬（選択的セロトニン再取込み阻害薬）などがあり、アルコール、カフェイン、ニコチンもRLSの増悪因子である。慢性腎不全、とくに透析患者においてはRLSは高頻度で、国内外の報告では約2～4割にRLSがみられ、周期性四肢運動障害の合併も多い。妊娠中のRLSは、妊娠後期に増悪する傾向があり、出産前後に消失もしくは改善することが多い。妊娠を繰り返すごとに症状が増悪するケースもある。神経疾患に伴うRLSでは、下肢の異常感覚が神経疾患に伴うものか、神経疾患による二次性RLSによるものかの判断が時に困難であり、両者が併存する場合もある。こうした症例では、RLS治療薬の効果が必ずしも十分得られない。不眠症は薬物療法で改善する症例が少ないように感じるのですが、いかがでしょうか？プライマリ・ケアにおける不眠症治療は、（非）ベンゾジアゼピン系薬剤を中心とする薬物療法に偏りがちであるが、不眠の背景にある睡眠習慣や睡眠衛生の問題、不眠を呈する睡眠障害が見過ごされているケースも多い。不眠≠不眠症であり、不眠の背景要因の把握がまず不可欠といえる。たとえば、不眠があり夜眠れないからと日中に2時間以上も昼寝をしていれば、日中の長時間の昼寝が夜の入眠を妨げ、不眠の解消を阻害してしまう。高齢者では夜間の睡眠時間は減少する傾向となるが、9時間以上も寝床で過ごすことで、夜中に何度も目が覚める、熟眠感が得られないといった訴えにつながっている場合もあり、睡眠習慣の見直しが先決である。また、睡眠時無呼吸症候群では夜間の覚醒や熟眠障害を生じうるが、本人は多くの場合いびきや無呼吸を自覚しておらず、原因をそのままに睡眠薬を処方されても不眠は解消しない。薬物治療で改善がみられない多くの症例では、このような背景が見過ごされており、うつ病等の精神疾患による不眠の可能性も含めて、睡眠障害、睡眠衛生の問題にも留意する必要がある。不眠症治療薬についても、現状では薬剤の使い分けが必ずしも十分なされていない。たとえば、体内時計の乱れが不眠の背景にある場合には、睡眠・覚醒リズムの調整を図りつつ、体内時計機構に作用する薬剤を選択することが有用である。脳の覚醒システムであるオレキシンをターゲットとした新たな不眠症治療薬も現在承認申請中であり、治療の選択肢も増えつつある。高血圧や糖尿病などでは薬剤のタイプによる使い分けが一般的に行われており、不眠症治療においても病状に応じた薬剤の選択が行われるようになることが期待される。外来で睡眠時無呼吸症候群を疑うチェックポイントなどありますか？睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome : SAS）は、睡眠中の無呼吸・低呼吸といった呼吸イベントにより、睡眠の質的低下、低酸素状態を生じる疾患である。心疾患および循環疾患リスクを高めることが知られており、生活習慣病のマネジメントのうえでも注目すべき疾患といえる。しかし、患者の多くはいびきや無呼吸を症状として自覚しておらず、多くは周囲がこれらの症状に気づくことで受診につながっている。SASが注目されるようになったきっかけの一つは、新幹線運転手の居眠り事故である。これにより、SASと眠気の関連がクローズアップされたが、眠気を自覚していないSAS患者も少なくないことから、眠気の有無は必ずしもSASを疑う（あるいは否定する）ポイントとはなりえない。SASを疑ううえでは、いびきや無呼吸に気づいている可能性が高いベッドパートナーへの問診は非常に有用である。本人のみが受診している場合には、周囲からそのような指摘があるかどうかを尋ねるとよい。いびきによる覚醒、窒息感を伴う覚醒を本人が自覚している場合もある。無呼吸を指摘されたことがなくても、習慣的な大きないびきの指摘があれば、SASを疑い精査することが望ましい。本人が自覚しうるその他の症状としては、夜間頻回の（トイレ）覚醒、熟眠感の欠如、起床困難、起床時の頭痛、日中の眠気、集中力の低下などがあげられる。いびきの指摘に加えてこうした自覚症状を伴っていれば、SASを疑うポイントとなりうる。理学的所見も重要である。SASのリスクとして肥満はよく知られているが、扁桃腺肥大、顎顔面形態（小顎や下顎後退）も必ず確認する。とくにアジア人において非肥満のSASも多いことに留意する。逆に、不眠や夜間の異常行動といった何らかの睡眠の訴えがある場合には、その背景にSASが存在する可能性を常に考慮する必要があるともいえる。必ずしも自覚症状が明らかではない患者も多いこと、終夜パルスオキシメトリ等のスクリーニング検査が比較的安価に施行できることを考慮すれば、SASが多少なりとも疑わしい場合には積極的にスクリーニングすることが望ましい。※エキスパートに聞く！「睡眠障害」Q&A　Part2はこちら

　早期胃がんに対する小開腹創からの手縫い吻合による腹腔鏡補助下幽門保存胃切除術（LAPPG）については、実行可能性、安全性、術後のQOL向上がすでに確立されている。今回、がん研有明病院消化器外科の熊谷 厚志氏らは、体内デルタ吻合手技を用いた完全腹腔鏡下幽門保存胃切除術（TLPPG）を受けた胃中部の早期胃がん患者60例の短期手術成績を検討した。その結果、手縫い噴門幽門吻合によるLAPPGより手術時間が長い傾向はあったものの、体内デルタ吻合によるTLPPGは安全な術式であると報告した。Gastric Cancer誌オンライン版2014年1月31日号に掲載。　著者らは、リンパ節郭清と胃の授動後、術中内視鏡下に腫瘍位置を確認し、その後、幽門輪から5cm（遠位切開線）とDemel線のすぐ近位（近位切開線）を切開した。切開後、リニアステープラーを用いてデルタ型体内噴門幽門吻合を行った。　主な結果は以下のとおり。・術中合併症や開腹術への変更はなかった。・平均手術時間は259分、平均出血量は28 mLであった。・12例（20.0%）でClavien-Dindo 分類でグレードIIの術後合併症が発生した。最も多い合併症は胃内容うっ滞であった（6例、10.0%）。・グレードIII以上の重篤な合併症の発生率は1.7％であった。1例のみ、術後の腹腔内出血に続き多臓器不全を起こしたため、再手術および集中治療を必要とした。

　糖尿病とパーキンソン病。両疾患の異種性にもかかわらず、症例対照研究の結果、糖尿病患者ではパーキンソン病の発症率が低い可能性が、中国・温州医科大学のLin Lu氏らによって示唆された。著者は、この関連性を明確に理解するために、より多くの研究が行われるべきとしている。PloS One誌1月21日号掲載の報告。　糖尿病が、パーキンソン病のリスクを増加させるかどうかについては定かではない。このメタ解析の目的は、糖尿病とパーキンソン病発症リスクとの関連性について評価した症例対照研究のエビデンスを統合することにある。　糖尿病とパーキンソン病との関連性を評価した症例対照研究を特定するため、7つのデータベースで検索を行った。本研究の方法論の質は、ニューキャッスル・オタワ・スケールを用いて評価した。すべてのデータは、Review Manager 5.15.1ソフトウエアを用いて分析した。性別、地理的位置、対照群、喫煙、糖尿病治療薬の処方と糖尿病罹病期間によって層別化したサブ解析も、同様のソフトウエアを用いて分析された。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析の基準を満たした研究は14報あり、パーキンソン病患者計2万1,395 人、対照被験者は計8万4,579人にのぼった。・両疾患の異種性にもかかわらず、糖尿病患者ではパーキンソン病発症リスクが低かった（オッズ比: 0.75、95％信頼区間: 0.58～0.98）。・サブ解析では、北米からの研究、一般市民を対照群とした研究、非喫煙者、およびアンケートや自己申告に基づく糖尿病患者群においても、やはり負の相関があることが示唆された。・性別および、糖尿病罹病期間で層別化した結果、有意な関連性は認められなかった。・欧州およびアジア患者、病院対照群を対照とした研究、喫煙者、医療記録や医師の診断に基づく糖尿病患者群、および糖尿病でのインスリン処方について層別化した場合でも、関連性は認められなかった。

　知的障害者の多くは、精神疾患の診断がなされていなくても、攻撃的行動のマネジメント目的で向精神薬の投与を受けていることが知られている。しかし、これまでその投与経過については、とくに一般的な精神病薬だけでなく抗精神病薬が投与されているにもかかわらず、前向きに検討した報告がなかった。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドン/チャリングクロス病院のS. Deb氏らは、攻撃的行動がみられる成人知的障害者への向精神薬投与の特徴と経過について、6ヵ月間にわたる初となるクリニックベースの前向き研究を行った。その結果、向精神薬だけでなく、抗精神病薬（通常量または高用量）との多剤併用療法が半数近くで行われていることなどを明らかにした。Journal of Intellectual Disability Research誌オンライン版2014年1月22日号の掲載報告。知的障害患者への抗精神病薬処方で攻撃的行動の重症度が有意に減少　研究グループは、地域のクリニックをベースに、100例の成人知的障害者で攻撃的行動がみられるサンプルを抽出し、6ヵ月間にわたり前向きに向精神薬の使用について追跡し、人口統計学的・精神医学的および攻撃的行動変数で比較した。　攻撃的行動がみられる成人知的障害者への向精神薬投与の特徴と経過について前向き研究を行った主な結果は以下のとおり。・向精神薬は、ベースライン時89％、追跡6ヵ月時点で90％の攻撃的行動がみられる成人知的障害患者に投与されていた。・最も投与の割合が高かった抗精神病薬はリスペリドンであった。続いてクロルプロマジン、ハロペリドール、オランザピン、ズクロペンチキソール（国内未承認）、クエチアピンであった。・その他一般的に用いられていた薬物の種類は、抗うつ薬のSSRI［シタロプラム（国内未承認）、パロキセチン、フルオキセチン（国内未承認）など］であり、続いて気分安定薬（カルバマゼピン、バルプロ酸ナトリウムなど）であった。一方で、カルバマゼピン、バルプロ酸ナトリウム処方例の多くは、てんかん治療のために用いられていた。・攻撃的行動がみられる成人知的障害患者の多く（45％）が、ベースライン時に複数の種類の向精神薬を受けていた。同割合は、追跡6ヵ月時点ではわずかに減少し41％であった。・とくに抗精神病薬が処方されていた割合はベースライン時75％、追跡6ヵ月時点73％と同程度であった。多剤併用療法についてもそれぞれの時点で、10％、9％と同程度であった。・クロルプロマジン換算300mg/日以上の抗精神病薬を投与されていた患者は、ベースライン時に23％、追跡6ヵ月時点で20％であった。・一方で、攻撃的行動の重症度については、ベースライン時から追跡6ヵ月時点の間に全体的に有意に減少していた。・抗精神病薬の高用量処方は、より重度の攻撃的行動、物体への身体的攻撃、自傷行為、年齢が高いことと明らかな関連がみられた。しかしその他の人口統計学的変数、身体的健康状態または精神科診断との間には、有意な関連はみられなかった。・ベースライン時と追跡6ヵ月時点の間の、平均攻撃性重症度スコアの変化と抗精神病薬1日量の変化とには有意な相関性は何も認められなかった。・これらの結果を踏まえて著者は、「攻撃的行動がみられる成人知的障害者では、向精神薬の使用が一般的であることが示された。また一般的な精神病薬または高用量の抗精神病薬による向精神薬の多剤併用療法も一般的であることが示唆された。場合によっては、精神科医が変わることで、抗精神病薬が重複投与されている可能性もあった」と指摘している。関連医療ニュース 非定型抗精神病薬との併用、相互作用に関するレビュー 抗精神病薬多剤併用による代謝関連への影響は？ ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！

　ペントラキシン3（PTX3）の遺伝的欠損は好中球の抗真菌能に影響を及ぼし、造血幹細胞移植（HSCT）を受けた患者における侵襲性アスペルギルス症（Aspergillus fumigatus）のリスクに関与している可能性があることが、イタリア・ペルージャ大学のCristina Cunha氏らの検討で示された。液性パターン認識受容体は、長いタイプのPTX3として知られ、抗真菌免疫において代替不可能な役割を果たすとされる。一方、侵襲性アスペルギルス症の発現におけるPTX3の一塩基多型（SNP）の関与はこれまでに明らかにされていない。NEJM誌2014年1月30日号掲載の報告。PTX3 SNPをスクリーニングし、その機能的転帰を検討　研究グループは、HSCTを受けた患者268例（A. fumigatus群51例、非A. fumigatus群217例）とそのドナーのコホートにおいて、侵襲性アスペルギルス症のリスクに影響を及ぼすPTX3のSNPのスクリーニングを行った（discovery study）。　また、侵襲性アスペルギルス症患者107例およびこれらの患者とマッチさせた対照223例に関して、多施設共同研究を実施した（confirmation study）。in vitroとレシピエントの肺検体でPTX3 SNPの機能的転帰について検討した。ホモ接合型ハプロタイプおよび発現欠損ドナーからの移植で感染リスク上昇　PTX3がホモ接合型ハプロタイプ（h2/h2）のドナーから移植を受けたレシピエントは感染リスクが上昇することが、discovery study（累積発生率：37 vs. 15％、補正ハザード比[HR]：3.08、p＝0.003）およびconfirmation study（補正オッズ比[OR]：2.78、p＝0.03）の双方で確認された。PTX3の発現が欠損しているドナーからの移植の場合も同様の結果であった。　機能的には、メッセンジャーRNAの不安定性によると推察されるh2/h2好中球のPTX3欠損により、貪食能と真菌のクリアランスが障害されることが示された。　著者は、「PTX3の遺伝的欠損は好中球の抗真菌能に影響を及ぼし、この欠損はHSCTを受けた患者において侵襲性アスペルギルス症を起こしやすくしている可能性がある」とまとめ、「これらの知見は、A. fumigatusに対する宿主防御におけるPTX3の代替不可能な役割を支持するもの」と指摘している。

　5～14歳の子供では、より幼年であるほど肥満の発症率が高い傾向がみられ、とくに幼稚園入園時に過体重の子供の肥満率が高いことが、米国・エモリー大学のSolveig A Cunningham氏らの調査で示された。米国では、BMIの上位5％内に含まれる6～11歳の小児の割合が、1963～65年の4.2％から1999～2000年には15.3％にまで上昇し、21世紀初頭の10年間でほぼプラトーに達したと推測されている。このように、小児肥満の有病率の上昇が指摘される一方で、その発症率については意外なほど知られていないという。NEJM誌2014年1月30日号掲載の報告。前向きコホート研究に参加した幼稚園児を9年間追跡　研究グループは、米国の小学生の肥満率について全国調査を行った。解析には、前向きコホート研究である“Early Childhood Longitudinal Study, Kindergarten Class of 1998～1999”に参加した1998年に幼稚園児であった7,738人のデータを用いた。　1998～2007年の間に7回、体重と身長の測定が行われた。7,738人のうち、ベースライン時に非肥満であった6,807人（88％）について追跡調査を行った（5万396人年）。過体重および肥満の定義は、疾病管理予防センター（CDC）の標準閾値を用いた。　9年間における肥満の年間発症率および累積発症率を算出し、罹患密度（incidence density、1人年あたりの発症数）について検討した。5歳時過体重児の肥満発症率は標準体重児の4倍　幼稚園入園時（平均年齢5.6歳）に、12.4％がすでに肥満であり、14.9％が過体重であった。小学校8年生（平均年齢14.1歳、日本の中学2年生に相当）時には20.8％が肥満、17.0％が過体重となった。　低出生時体重児（＜2,500g）と標準出生時体重児（2,500～3,999g）の幼稚園時の肥満有病率に有意な差は認めなかったが、高出生時体重児（≧4,000g）は低および標準出生時体重児に比べ全年齢における肥満有病率が高かった。高出生時体重児が14歳になるまでの肥満発症率は36％であった。　肥満の年間発症率は、幼稚園時の5.4％に対し、5年～8年生時には1.7％まで低下した。過体重の5歳児が肥満となる確率は標準体重児の4倍（9年累積発症率：31.8 vs. 7.9％）であり、1,000人年当たりの発症率はそれぞれ91.5、17.2であった。　ベースライン時に過体重の子供（14.9％）の約半数（45％）が、5歳から14歳になるまでに肥満を発症した。また、14歳までに肥満を発症した子供の87％はベースライン時BMIが上位50％内であり、75％がベースライン時BMI上位30％内であった。幼稚園時に過体重の子供のうち、8年生時に標準体重であったのは13％にすぎなかった。　著者は、「5～14歳の子どもでは、より幼年であるほど肥満の発症率が高い傾向がみられた。また、幼稚園入園時に過体重の子どもで肥満になる確率が高かった」とまとめ、「出生後早期における過体重発生の関連因子に関する検討の重要性が示唆される。5歳までに過体重となった小児に焦点を当てた肥満予防対策が、青年期に肥満を発症する可能性の高い子供をターゲットとした治療につながると考えられる」と指摘している。

　変形性膝関節症（膝OA）に対する非動物性の安定化ヒアルロン酸（non-animal stabilized hyaluronic acid：NASHA）ゲル単回関節内投与の有効性および安全性をメチルプレドニゾロンと比較検討する臨床試験が、カナダ・エリザベス女王（QEII）ヘルスサイエンスセンターのRoss K. Leighton氏らによって行われた。結果、12週時点のNASHAのメチルプレドニゾロンに対する非劣性が示された。NASHAの効果は持続的で忍容性も良好であったという。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年1月号（オンライン版2013年11月1日号）の掲載報告。　研究グループは、疼痛を有する片側膝OA患者442例を対象に、NASHA単回関節内投与のメチルプレドニゾロンに対する非劣性を検証する26週間の多施設共同無作為化二重盲検試験を行った。　主要評価項目は、12週後の有効率（WOMAC疼痛スコアの試験開始時からの改善率が40％以上かつ絶対値で5ポイント以上低下した患者の割合）であった。　二重盲検試験終了後（26週後）は、全例にNASHAを投与し、さらに非盲検にて26週間追跡する延長試験が行われた。　主な結果は以下のとおり。・12週後の有効率は、NASHA群44.6％、メチルプレドニゾロン群46.2％で、群間差は1.6％（95％信頼区間[CI]:－11.2～7.9％）で、非劣性が示された。・12～26週において、WOMACの疼痛スコア、身体機能、こわばりに関する有効性は、NASHA群がメチルプレドニゾロン群より大きかった。・延長試験では、初期治療に関係なくNASHA投与後26週間の持続的な改善効果が示された。・治療に関連する重篤な有害事象は報告されなかった。

　2014年1月27日（月）、東京都千代田区でグラクソ・スミスクライン株式会社により、気管支喘息治療剤「レルベア エリプタ」（一般名：ビランテロールトリフェニル酢酸塩/フルチカゾンフランカルボン酸エステル）のメディアセミナーが開催された。本剤は昨年12月9日に発売された新規のICS/LABA製剤である。当日は3つの講演が行われた。　【なぜレルベアが患者にとって重要か】　はじめに、同社呼吸器事業本部長であるエリック・デュベイ氏より、レルベアの患者さんへのベネフィットを中心とした講演が行われた。　　デュベイ氏は、レルベアは1日1回1吸入で喘息症状に対する有効性（FEV1改善、QOLの向上など）が期待できるICS/LABAであること、また吸入デバイス（エリプタ）についても、より使いやすいよう開発されているため服薬アドヒアランス向上が期待できることを述べた。さらに、安全性のプロファイルについても、同社よりすでに発売されている1日2回吸入のICS/LABA製剤であるアドエアと同等であるという。【喘息患者の現状とガイドライン治療目標との間に大きな開き】　続いて、国際医療福祉大学　臨床医学研究センター教授/山王病院アレルギー内科教授である足立 満氏により「喘息治療 最新の実態と課題」と題する講演が行われた。　足立氏は、喘息の治療薬は、1990年代初頭を境に気道の狭窄に対する気管支拡張薬主体の治療薬から気道の慢性炎症に対する抗炎症薬主体の治療薬にシフトした、と述べた。これらを背景に喘息死は年々減少しているが、喘息治療の目標である「健常人と変わらない日常生活が送れるようにする」という点については十分といえないのが現状だという。事実、AIRJ（全国喘息患者電話実態調査）2011の結果から、喘息患者の実際のコントロール状態と治療目標との間には大きな開きがあることがわかっている1)。　さらに足立氏は、喘息治療における課題として治療継続率の低さを挙げた。この主な原因として「自己判断による中止」、「服薬を忘れる」、「服薬の手間」などがある。服薬については、喘息患者の多くが1日1回の吸入が治療を望んでいる現状がある。また、高齢化の進む今、より簡便なデバイスが求められるようになっているため、「レルベア」は1日1回1吸入、より使いやすい吸入デバイスであるという点で、治療継続率の向上が期待できるという。【レルベアの登場で今後の喘息治療はどう変わるのか】　最後に、広島アレルギー呼吸器クリニックの保澤 総一郎氏により「治験・患者アンケートからみる今後の喘息治療への期待」として講演が行われた。　保澤氏によると、喘息悪化の原因はさまざまだが、喘息症状により気道収縮を繰り返すと気道のリモデリングが起こり、難治化するという。その点、ICS/LABAは気道リモデリング抑制効果が期待できると述べた。レルベアのICSであるフルチカゾンフランカルボン酸エステル（FF）は吸入ステロイド薬のなかで、最もグルココルチコイド受容体親和性を示し、強い抗炎症効果がある。加えて、グルココルチコイド受容体の核内移行作用も長時間持続することから、持続的な抗炎症効果が期待できるという。　保澤氏は足立氏同様、服薬アドヒアランスを喘息治療における課題としている。実際、保澤氏のクリニックで行われた調査では、1日1回1吸入を支持する患者は8割以上に上っている。　　　　保澤氏は、レルベアが1日1回1吸入であることに加え、朝・夜いずれの服用においても呼吸機能改善効果が24時間維持され、安全性にも影響が認められなかったことから、喘息の服薬アドヒアランス向上への期待感を示した。そのうえで、より良い喘息治療の実現を目指すにあたってレルベアは有用な選択肢となりうると締めくくっている。1)足立満ほか. アレルギー・免疫. 2012; 19: 1562-1570.

　米国FDAの新薬承認申請で、初回申請が受理されなかった主な理由は、用量選択の不確実性や試験エンドポイントの不適切性などであることが明らかになった。こうしたあらかじめ回避できる理由などにより生じる承認の遅れは、中央値で435日にもなることも判明した。FDAのLeonard V. Sacks氏らが、302件の新薬承認申請について調べ明らかにした。JAMA誌2014年1月22・29日号掲載の報告より。初回申請で承認は50％　申請の非受理はコスト高を招き、上市が遅れ、患者の新薬利用の遅れを招く。Sacks氏らは、FDAの文書などについてレビューを行い、2000年10月～2012年9月にFDAに申請した新規分子化合物（NME）のうち、初回申請で承認を受けなかった理由を分析した。　その結果、同期間中に申請を行った302件のうち、初回申請で承認を受けたのは151件（50％）、最終的に承認されたのは222件（73.5％）だった。　初回申請が受けられなかった151件のうち71件が、最終的な申請までに1つ以上の追加書類の提出を求められ、初回申請からの遅延は中央値で435日だった。最終的非承認群の理由、有効性の欠如の割合が76.3％　初回非承認の理由としては、24件（15.9％）が用量選択に関する不確実性、20件（13.2％）が試験のエンドポイントが臨床的意義を適切に反映していない、20件（13.2％）が他のエンドポイントを評価した際の一貫性のない結果、17件（11.3％）が他の試験や他試験サイトと比較した際の一貫性のない結果、20件（13.2％）が標準的治療と比べて実際的有効性が低いことだった。　最終的に承認を受けたものと、受けなかったものを比べると、安全性の欠如の割合は承認群で52.1％に対し、非承認群で53.8％で同等だった（群間差：1.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－14.86～18.05、p＝0.87）。一方で、有効性の欠如は承認群で39.4％に対し、非承認群で76.3％と有意に高率だった（同：36.9ポイント、20.25～50.86、p＜0.001）。　著者は、「検討により、新薬承認が遅れる理由として、至適用量の選択の誤り、エンドポイントの不適切性などが明らかとなった。これらは回避可能な点でもあり、本検討の結果を理解することは新薬の臨床開発の効率性を改善することにつながるであろう」とまとめている。