先行研究において、統合失調症患者は一般集団よりもカフェイン摂取率が高いことが示されている。しかし質的研究は行われていなかったことから、オーストラリア・Neami NationalのLisa Thompson氏らは、統合失調症患者におけるカフェイン摂取の影響に関する検討を行った。その結果、個々のカフェイン摂取に対する信条や行動が明らかとなり、個々人へのアプローチが大切であることを報告した。BMC Psychiatry誌オンライン版2014年4月16日号の掲載報告。統合失調症患者はカフェイン摂取をとても意味のある行動だと認識　研究グループは、統合失調症患者の暮らしにおいてどのようにカフェインを摂取し、また摂取にどのような意味付けをしているのかを、カフェイン摂取の習慣と関連している態度や信条をナラティブに分析して調べる質的研究を行った。検討は、Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Tool（ASSIST）評価で、カフェイン使用の評価が「中程度」または「高度」のリスクカテゴリーに分類された個人を対象に行われた。20例に対して詳細な面接を行い、記録の写しを分析して、顕著な考え方を特定した。　統合失調症患者におけるカフェイン摂取の影響を検討した主な結果は以下のとおり。・以前の文献でも示されていたように、被験者である統合失調症患者のカフェイン摂取のきっかけは、主としてカフェインの刺激作用にあることが示された。被験者はまた、カフェイン摂取の重大な動機としては「依存」を認識していた。・カフェイン摂取に関連する被験者の行動は、過去の摂取経験によって強化されていることがうかがえた。・被験者が過去の摂取で覚醒やリラクゼーションといったプラスの効果を経験していると、摂取量は同程度また増加していた。・対照的に、マイナス効果を見込んでいる被験者は、カフェイン摂取のパターンを変える頻度が高かった。たとえば、カフェイン含有飲料を代用することでマイナスの副作用の経験を最小化したり、なくそうとしていた。・全体的に被験者は、カフェイン摂取をとても意味のある行動だと認識していた。すなわち、カフェイン摂取は、彼らにとって日々の生活の一部であり、社会との関わりを促進する機会であると認識していた。　以上から、著者は「個々の健康に関する信条と実際の有害リスクとの矛盾が、健康関連の行動に関連しており、精神疾患を診断された人への適切で効果的な健康プロモーション戦略の実施が、重大かつ継続した課題としてあることが提示された」と述べている。そのうえで、「精神疾患患者にかみあったサービスが価値あるものであり、個々の統合失調症患者におけるカフェイン関連健康リテラシー戦略の実行を検討し、過度なカフェイン摂取のリスクや、カフェインと抗精神病薬との相互作用に関して消費者教育を行うことが大切なことである」とまとめている。関連医療ニュース 無糖コーヒーがうつ病リスク低下に寄与 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら

　運動は強度よりも持続性が、障害発生・進行リスクの抑制に寄与することが明らかにされた。米国・ノースウェスタン大学のDorothy D Dunlop氏らが、変形性膝関節症に罹患しているかそのリスク因子を有している、49歳以上の地域住民1,680例を前向きに追跡したコホート研究の結果、報告した。運動は、身体的能力の衰えを含む健康アウトカムの改善に有用な、低コストのアプローチであることは知られている。身体活動ガイドラインなどでは、中強度の運動を推奨しているが、その強度が障害抑制に必要なのかどうかは不明であった。BMJ誌オンライン版2014年4月29日号掲載の報告より。膝に問題を抱える49歳以上の4地域の住民1,680例を2年間追跡　研究は2008年9月～2012年12月にかけて、米国内の複数地点（メリーランド州ボルチモア、オハイオ州コロンバス、ペンシルベニア州ピッツバーグ、ロードアイランド州ポータケット）で行われた多地点前向きコホート研究だった。客観的に測定した軽い運動をして過ごした時間が、障害発生と関連しているか、また障害の進行と関連しているかを検討した。　運動は加速度計で測定し、障害についてはベースライン時と2年時点でみた手段的および基本的日常生活動作（ADL）の制限により確認した。　主要アウトカムは、障害の発生とした。副次アウトカムは、ベースライン時と比較した2年時点の評価値（制限なし、手段的ADLのみ制限あり、基本的ADL制限が1～2、基本的ADL制限が3以上）で確認した障害の進行とした。軽度でも日々の運動時間が長い人ほど障害発生・進行リスクが低い　ベースライン時で障害がみられず2年間の追跡を完了した被験者（49～83歳）は1,680例だった。そのうち2年間で障害発生がみられたのは149例だった。同コホートでは座りきりでない時間の平均時間は1日302分、運動時間は284分であり、運動強度は低い人が大半を占めていた。　2年間追跡の結果、同コホートにおいて、ベースライン時に過ごした軽度運動の時間と障害発生とに、有意な逆相関の関連が認められた。軽度運動の時間が長い人（四分位範囲で高い人）ほど、障害発生および障害進行のいずれもが有意に低かった。障害発生ハザード比[HR]は、社会経済的要因（年齢、性別、人種、教育、所得）と健康因子（併存疾患、うつ症状、肥満、喫煙、四肢の疼痛および機能が低いこと、膝の評価）で補正後では、対照と比べて、軽度運動時間の四分位範囲の低い群から順に1.00、0.62、0.47、0.58だった（傾向のp＝0.007）。障害進行のHRは同じく、1.00、0.59、0.50、0.53だった（傾向のp＝0.003）。　これらの関連性は、中強度の運動をして過ごした時間とは関連していなかった。　以上を踏まえて著者は、「今回の前向き研究データから、毎日の軽度の運動時間を増やすことが、変形性膝関節症に罹患しているまたはリスクを有している人の障害発生および進行を抑制することが示された。毎日の運動時間を増やすことが障害リスクの低下に結びつくことになる。運動強度は増やさなくともよいようだ」とまとめている。

　英国・サセックス大学のSuzanne T. Anderson氏ら共同研究グループ（ILULU Consortium and KIDS TB Study Group）は、アフリカにおける小児結核の診断について、他疾患との鑑別に有用なデータが得られたことを報告した。小児結核については、微生物学的診断の困難さから真の世界的負荷はどれぐらいなのか明らかとなっていない。また過小診断により重篤になってからや死亡後に結核であったと確認されることも少なくなく、診断の改善が求められている。研究グループは、宿主血液の転写シグネチャーを用いることで、HIV感染の有無を問わずアフリカの小児における結核と他の疾患との鑑別が可能であるという仮説を立て検証試験を行った。NEJM誌2014年5月1日号掲載の報告より。診断シグネチャーを、宿主血液のRNA発現ゲノムワイド解析により特定　研究グループは、2008年2月～2011年1月にかけて、結核の疑いありとして評価を受けた南アフリカの小児655例、マラウイの小児701例、ケニアの小児1,599例について前向きコホート研究を行った。　被験児を診断結果に基づき、培養で確認された結核群、培養陰性の結核群、結核以外の疾患群、潜在性結核感染群に分類。結核とその他の疾患および潜在性結核感染とを鑑別した診断シグネチャーを、宿主血液のRNA発現ゲノムワイド解析により特定を行った。他疾患との鑑別感度82.9％、特異度83.6％　結果、南アフリカとマラウイの患児において、結核と他の疾患とを鑑別した51の転写シグネチャーを特定した（開発コホート）。　同データに基づくリスクスコアを、ケニアの患児（検証コホート）に当てはめて分析した結果、培養で確認された結核の診断に対して、感度は82.9％（95％信頼区間[CI]：68.6～94.3％）、特異度は83.6％（同：74.6～92.7％）を示した。　Mycobacterium tuberculosis培養陰性だったが結核治療を受けた患児（結核の可能性が非常に高い/可能性が高い/可能性がある患児）では、感度（実際の結核有病率との推定比較で算出）は、それぞれ62.5～82.3％、42.1～80.8％、35.3～79.6％だった。　対照的に、M. tuberculosisのDNA分子を検出するXpert MTB/RIF検査の感度は、培養で確認された結核群では54.3％（95％CI：37.1～68.6％）だった。また、培養陰性だったが結核治療を受けた患児のサブグループ群ではそれぞれ25.0～35.7％、5.3～13.3％、0％だった。同検査の特異度は100％だった。　これらの結果から著者は、「RNA発現シグネチャーから、アフリカの小児においてHIV感染の有無を問わず、結核と他の疾患との鑑別に有用なデータが得られた」と結論している。

　米国・ロードアイランド病院のPatrick M. Mulvaney氏らによる後ろ向きカルテレビューの結果、頭頚部の基底細胞がん（BCC）において、耳のBCCがほかの頭頚部位のBCCと比べて、組織学的な浸潤部位がより大きいと思われることが明らかにされた。著者は、「したがって、耳のBCCは高リスク部位とみなさなくてはならない」と指摘している。病理学レビューにおいて、耳のBCCは悪性サブタイプである頻度が高いことが知られていたが、組織学的な関連については明らかになっていなかった。Journal of the American Academy of Dermatology誌2014年5月号（オンライン版2014年3月12日号）の掲載報告。　検討は、2005～2012年に大学病院で治療を受けたすべてのBCC症例を対象に行われた。　被験者を、耳BCC群と非耳BCC群に分けて、悪性度（モルフェア型、浸潤型、小結節型、腺様型、混合組織型など）でサブタイプ分類し評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象期間の頭頚部BCCは合計7,732例であった。そのうち、758例（9.8％）が耳BCCであった。・耳BCC群は、病変部位が大きく（1.28対0.98cm2）、より多くのモースレイヤー（16.5対10.7％）を要し、非耳BCC群より最終的な欠損が大きかった（4.29対3.49cm2）。・悪性のサブタイプだけを比較しても、耳BCC群は病変部位が大きく（1.42対1.23cm2）、切除には3枚以上のレイヤーを必要とする頻度が高く（22.3対14.2％）、非耳BCC群より最終的な欠損が大きかった（4.92対4.21cm2）。・本検討は、単一施設デザインおよび長期追跡調査不足という点で限定的である。

第1回　ワクチンプラクティスって何？第2回　学ぶべき４つのVとは？第3回　その打ち方は正しいのか？ Vaccinological principle (1)第4回　ルールに沿って、しかし速やかに第5回　本当の重要性を知る　B型肝炎、ヒブ/小児肺炎球菌 Vaccine formulation & VPD (1)第6回　子供だけに必要なわけじゃない　破傷風、百日咳 Vaccine formulation & VPD (2)第7回　軽んじてはいけない　麻疹・風疹、日本脳炎 Vaccine formulation & VPD (3)第8回　知られざる合併症　水痘、ムンプス Vaccine formulation & VPD (4)第9回　誤解されている　HPV、成人肺炎球菌 Vaccine formulation & VPD (5)第10回　教科書には載っていない Vaccinee第11回　4Vで3Cを実践しよう(1) Common schedule & Catch-up schedule第12回　4Vで3Cを実践しよう(2) Communication on vaccine 肺炎球菌、ヒブワクチンが定期接種化されるなど、改善の兆しを見せる日本のワクチン事情ですが、先進国から比べればまだまだ不十分な状況に変わりはありません。正しいワクチン接種によって、多くの小児の命が救われ、麻痺や難聴などの高度障害を減らせるのです。にもかかわらず、接種率の低さ、任意接種扱いのままのワクチンが複数あること、Tdapなどのブースターワクチンの未整備など、問題は山積みです。こういった状況でありながら医学部ではワクチンを単独の教科として時間配分することは少なく、ワクチンに不安を感じる母親とのコミュニケーションが図れず、臨床現場で戸惑うこともあるのではないでしょうか？このコンテンツでは同時接種の可否、接種間隔、望ましい投与経路、副反応、疫学状況や救済制度はどうなっているか、などの問いに一つずつ触れています。現場で悩む医師の拠り所となるべく、正しいワクチンの知識を分かりやすく解説。患者さんの不安を払拭するためのコミュニケーションスキルアップの実演もあります。第1回　ワクチンプラクティスって何？今までワクチンのことを系統立てて学んだことはありますか？ワクチンプラクティスとは積極的にワクチンの正しい知識を学び、積極的に必要なワクチンの提案とコミュニケーション、そして接種を行うことです。このワクチンプラクティスには3つの要素（3C）があります。この３Cを知ることで母子手帳の空欄を埋めるだけという受け身から脱却し、正しいワクチンプラクティスを実践することが出来るのです。第2回　学ぶべき４つのVとは？ワクチンプラクティスを行うためには、どんな知識が必要なのでしょう？学習領域は膨大です。4つのVで整理して考えましょう。 すなわち、Vaccinological principle（ワクチン学の原則）、Vaccine formulation（個別のワクチン製剤）、VPD（ワクチンで予防可能な疾患ワクチンで予防可能な疾患）、そしてVaccinee（ワクチンの被接種者）です。これらを総合的に理解することで、正しいワクチンプラクティスを行うことが出来るのです。第3回　その打ち方は正しいのか？ Vaccinological principle (1)ワクチンの投与経路、異なるワクチン同士の投与間隔、同時接種。これらについては日本だけのルールも存在し、正しく理解されてないことが多くあります。ワクチン学的に何が正しいのか理解し、臨床現場ではどう対応すべきか学びましょう。第4回　ルールに沿って、しかし速やかに接種禁忌や副反応、その対応法を知っておきましょう。また、接種注意や見合わせについては、海外のプラクティスとかけ離れた独自の「日本ルール」があります。これらを踏まえておくとどのようなプラクティスを実践すれば良いのかがわかります。第5回　本当の重要性を知る　B型肝炎、ヒブ/小児肺炎球菌 Vaccine formulation & VPD (1) B型肝炎ワクチンは水平感染や性行為感染症を防ぐ有効策です。ヒブ/小児肺炎球菌ワクチンは、侵襲性の感染症を防ぐだけでなく、日常診療でも非常に重要な意味を持ちます。個別のワクチンの重要性を理解することでワクチンプラクティスの幅が広がります。第6回　子供だけに必要なわけじゃない　破傷風、百日咳 Vaccine formulation & VPD (2) 10年ごとのブースターが必要な破傷風。ある年齢以上の方は基礎免疫も有していません。また、新生児には致命的な百日咳から小さな命を守るために周りの人々がその免疫を持つ必要があります。成人でもDPTに工夫を施し、ブースター接種を行いましょう。第7回　軽んじてはいけない　麻疹・風疹、日本脳炎 Vaccine formulation & VPD (3)海外では麻疹・風疹の排除達成国が多数ありますが、日本ではワクチン接種率が低いなどの理由で未だに流行し、後遺症で苦しむ方がいます。また日本脳炎の発症は稀ですが、予後は極めて不良です。しかしいずれもワクチン接種を行えば予防可能なVPDなのです。第8回　知られざる合併症　水痘、ムンプス Vaccine formulation & VPD (4)水痘やムンプスは「罹って免疫をつける疾患」ではありません。水痘の感染力は強く、小児病棟の閉鎖が容易に起こります。ムンプスによる難聴は年間3000例発生し、予後も極めて不良です。ワクチンプラクティスで発症を予防し、その誤解を解きましょう。第9回　誤解されている　HPV、成人肺炎球菌 Vaccine formulation & VPD (5) その名称から誤解を生むワクチンがあります。いわゆる子宮頸癌ワクチンは未だ子宮頸癌を減らしたというエビデンスがありませんし、成人肺炎球菌ワクチンも市中肺炎の発症を減らせるわけではありません。接種と同時に正しい知識を伝えることが重要です。第10回　教科書には載っていない Vaccinee ワクチンは年齢で一律に打てばいいわけではありません。VPDの感染リスクや、その考え方等を理解しましょう。これらは被接種者で異なり、教科書には載っていません。コミュニケーションを図って情報を集め、正しいワクチンプラクティスを実践しましょう。第11回　4Vで3Cを実践しよう(1) Common schedule & Catch-up schedule接種が必要なワクチンは多数存在します。接種スケジュールを立てる際は早見表を上手に活用しましょう。また、キャッチアップスケジュールを立てる場合際には被接種者ごとにVPDの感染リスクや、ワクチンに対する本人やその保護者の考え方にも耳を傾けることが必要です。4Vを学んでいれば、スケジュールの立案などは恐れるに足りません。第12回　4Vで3Cを実践しよう(2) Communication on vaccineテーマはコミュニケーション。ワクチン接種には必須となります。「詳しい知識がない」、「偏った考えを持っている」、「忌避しようとする方」に対しては非常にデリケートなコミュニケーションが要求されます。まずは正しい知識を伝え、疑問や不安に真摯に応えていきましょう。ワクチンを忌避する保護者の方たちには、「願っているのは子供の健康である」という共通の基盤をもとにコミュニケーションを取り続けることが重要です。

第1回「突然の片麻痺、構音障害」第2回「幸運にも彼女は肺炎になった」第3回「診断の目利きになる」第4回「Good Morning, NY!」第5回「不明熱」第6回「Ooops! I did it, again...　難しい呼吸困難の鑑別」第7回「Shock」第8回｢外見の医療｣第9回「What a good case!」第10回「首を動かすと電気が走る」第11回「木を診て森も診る」第12回「なぜキズを縫うのか」第13回「半年間にわたる間欠的な腹痛」第14回「高齢者高血圧管理におけるUnmet Medicak Needs: 『血圧変動』に対してどう考える？」第15回「患者満足度」第16回「ガイドラインって、そんなに大事ですか？」第17回「EBM or XBM?ーまれな疾患における診療方針決定の一例ー」第18回「原因不明を繰り返す発熱」第19回「脳卒中後の固定した麻痺　―数年経過しても治療により改善するのか？―」第20回「眼科での恐怖の糖尿病」第21回「顔が赤くなるのは、すれてない証拠？」第22回「失神恐るるに足らず？」第23回「背部痛で救急搬送された82歳男性」第24回「免疫不全の患者さんが歩いてきた」第25回「初発痙攣にて搬送された 22歳女性 　痙攣の鑑別に難渋した1例」【特典映像】魅せる！伝える！プレゼンの極意 『CliPS（Clinical Presentation Stadium）』は、限られた時間の中で、プレゼンター自身が経験した「とっておきの患者エピソード」や聞いた人が「きっと誰かに話したくなる」興味深い症例を「症例の面白さ（学び）」と「語りの妙（プレゼンスキル）」で魅せるプレゼンテーションの競演です。プレゼンターは、ケアネットでお馴染みの達人講師から若手医師・研修医まで。散りばめられたクリニカルパール。ツイストの効いたストーリー。ユーモアとウィットに富んだプレゼンの数々は、年齢、診療科にかかわりなく、医療者のハートをつかむことでしょう。あなたも『CliPS』の世界を楽しみ、学んで下さい！第1回「突然の片麻痺、構音障害」このタイトル『突然の片麻痺、構音障害』のような患者さんをみたとき、どのようなことを思い浮かべるでしょうか？　おそらく診断は脳梗塞で良いだろうと。そして、治療計画、リハビリ、再発予防、介護状況など様々な側面にまで考えは及ぶでしょう。そういった様々な脳梗塞のマネージメントのうち、一番最初の診断のところでしていただきたい「あること」についてお話しします。患者さんの血液を採った時、一滴だけあることに使っていただきたいのです。第2回「幸運にも彼女は肺炎になった」近年、認知機能障害の患者さんに出会う機会は増えています。そして、その際にはしばしば「病歴のとりづらさ」や「診察への抵抗」に苦慮します。今回登場された伊藤先生も、正直言って、それらの患者さんには煩わしさや苦手意識を感じていたそうです。今回ご紹介する患者さんに出会うまでは・・・。治らないと思っていた病気が治るって素晴らしい！そんな症例です。第3回「診断の目利きになる」山中先生が日々の診断で気をつけていることはなんでしょうか？「はじめの1分間が何より大切」、「患者さんと眼の高さを合わせる」、「患者さんは本当のことを言ってくれない」、「キーワードから読み解く」、「診断の80％は問診による」、「典型的な症状をパッケージにして問う」など。診断の達人である山中先生の『攻める問診』メソッドの原点がここに表されています。患者さんの心をつかみ、効果的な病歴聴取や診察を行うためのさまざまなTIPSをご紹介いただきます。山中先生の話芸の素晴らしさにグイと引き込まれること必至です。第4回「Good Morning, NY!」岡田先生が、研修時代を過ごされたニューヨークでのお話。異国の病院で生き残るために、「日本人らしさ」と一貫した態度で信頼を勝ち得たそうです。2年目に出会った原因不明で発熱が続き、意識不明の患者さんとの感動的なエピソードを語っていただきます。第5回「不明熱」 不明熱をテーマに、膠原病科の岸本先生が、2ヶ月間も熱が下がらず、10kgの体重減、消化管に潰瘍、動脈瘤のある、36歳男性の症例をご紹介いただきます。学習的視点も踏まえた岸本先生の分かりやすいプレゼンテ－ションも必見です。第6回「Ooops! I did it, again...　難しい呼吸困難の鑑別」 呼吸困難をテーマに２つの症例を紹介いただきます。呼吸困難で典型的な疾患が心不全と肺炎。鑑別のキーポイントは、検査所見で十分でしょうか。一見ありふれた症例も、SOAPの順序を誤ると、、、非常に重要なメッセージが導き出されます。第7回「Shock」とびきり印象的なショックの症例を紹介します。イタリアンレストランに勤務されている61歳の男性。主訴は「気分が悪い」。ショック状態ですが、熱はなく、サチュレーションも正常。不思議なことに、毎年１回、同様の症状がでると。さて、この患者さんは？第8回｢外見の医療｣形成外科医の立場から人の「外見」という機能を語ります。顔の機能のうち「外見」という機能は、生命に直接関係ないものの、社会生活を営む上で需要な役割を果たしています。近い未来、「顔」の移植ということもあり得るのでしょうか？第9回「What a good case!」症例は29歳の女性。発熱と前胸部痛を主訴に見つかった肺多発結節影の症例。診断は？そして、採用された治療選択は？岡田先生の分かりやすいトークと意外性と重要な教訓に満ちたプレゼンテーションをお楽しみください。第10回「首を動かすと電気が走る」山中先生のかつて失敗して「痛い目」にあった症例です。60歳の男性で、主訴は「首を動かすと電気が走る」とのこと。しかし、発熱、耳が聞こえない、心雑音など異常箇所が増えていきます。せひ心に留めていただきたい教訓的なプレゼンテーションです。第11回「木を診て森も診る」46歳男性の糖尿病患者さん。 HbA1C が,この半年間で10.5％まで悪化。教育入院やインスリン導入を勧めるも、「それは出来ない」と強い拒絶。この背景にはいくつかの社会的・心理学的な要因があったのです。家庭医視点のプレゼンテーションです。第12回「なぜキズを縫うのか」なぜ傷を縫うのでしょうか？ 額の傷を昨日縫合されたばかりの患者さんが紹介されてきたとき、菅原先生はすぐに抜糸をしてしまいました。なぜ？傷の治るメカニズムや、縫合のメリット/デメリットなどを形成外科のプロがわかりやすく解説します。第13回「半年間にわたる間欠的な腹痛」慢性的な下部腹痛の症例。半年前から明け方に臍周囲から下腹部の張るような痛みで覚醒するも、排便で症状は改善。内視鏡検査では大腸メラノーシスと痔を指摘されたのみで、身体所見も血液検査も異常なし。過敏性腸症候群？実際は・・・？第14回「高齢者高血圧管理におけるUnmet Medicak Needs: 『血圧変動』に対してどう考える？」高齢者の血圧の「日内変動」からいろいろなものが見えてくる。ある1ポイントの血圧だけでなく、幅広い視点からの血圧管理が必要。明日の高血圧治療にすぐに役立つプレゼンテーション！第15回「患者満足度」患者満足度にもっとも影響を与える因子は「医師」。その「医師」は患者満足度を上げるには、何をすればいいのでしょうか。岸本先生が研修医時代に学んだ心構えとは？第16回「ガイドラインって、そんなに大事ですか？」ガイドラインはどのくらい大切なのでしょうか。プラセボ効果の歴史を振り返りつつ、ガイドラインの背景にあるものに注目。第17回「EBM or XBM?ーまれな疾患における診療方針決定の一例ー」EBMだけでは対応できない稀なケースには、XBM（経験に基づく医療）で治療に臨まなければなりません。さて、今回の症例では？第18回「原因不明を繰り返す発熱」総合診療科の外来では「不明熱」の患者さんが多く訪れます。今回の「不明熱」に対して、記者出身の医師がしつこく問診を繰り返した結果、浮かび上がってきた答えは・・・。第19回「脳卒中後の固定した麻痺　―数年経過しても治療により改善するのか？―」ボツリヌス療法と、経皮的電気刺激(TENS)とを併用して治療を行った症例についての報告です。さて、まったく動かすことのできなくなった患者さんの上肢には、どの程度の改善が見られたのでしょうか。第20回「眼科での恐怖の糖尿病」眼科医の視点から糖尿病を考えてみます。日本人の失明原因の第２位（１位の緑内障と僅差）が糖尿病網膜症となっています。内科医と眼科医の連携はまだまだ十分ではないと言えそうです。第21回「顔が赤くなるのは、すれてない証拠？」症例は70代男性の胸痛。1～2週間チクチクした鋭い痛みが一日中持続、緊急性は低そうです。検査をしても特徴的な所見に乏しく決め手に欠けました。さて、どんな疾患なのでしょう？実は大きなヒントがこの一見奇妙なタイトルに凝縮されているのです。第22回「失神恐るるに足らず？」患者が突然、目の前で意識を失って倒れたとします。まず一番最初に行うべきことは？「失神」は原因疾患によって予後が異なるため早期の正しい見極めが重要です。76歳女性の症例を題材に、日常臨床で遭遇する｢失神｣への対応を解説していただきます。第23回「背部痛で救急搬送された82歳男性」症例は82歳男性。背部痛を主訴に救急外来に搬送。しかしバイタルや検査では異常はなく痛み止めのみ処方。その一週間後に再び搬送された患者さんは激しい痛みを訴えているが、やはりバイタルは安定。ところが…。研修医時代の苦い経験を語ります。第24回「免疫不全の患者さんが歩いてきた」症例は59歳男性。悪性関節リウマチ、Caplan症候群という既往を持ち、強く免疫抑制をかけられている患者。発熱やだるさを主訴に歩いて外来受診。５日後、胸部CTで浸潤影があり入院。しかし肺炎を疑う呼吸器症状がありません。次に打つべき手とは？第25回「初発痙攣にて搬送された 22歳女性 　痙攣の鑑別に難渋した1例」症例は22歳の女性。回転性めまいの後２分程度の初発痙攣があり救急搬送。診察･検査の結果、特記すべき所見はほぼ見あたらず、LAC5.1とやや上昇を認めるのみ。原因不明のまま「重篤な疾患はルールアウトされた」と判断。ところが全くの誤りでした。

■今回のテーマのポイント1.血液疾患で、一番訴訟が多い疾患は悪性リンパ腫であり、争点としては、診断の遅れが多い2.ただし、非特異的な原発巣を持つ悪性リンパ腫の診断が困難であることについて、裁判所は理解を示している3.今後、チーム医療が推進される中で、複数の専門科にまたがる領域の責任の所在を明らかにしていく必要がある■事件のサマリ原告患者Xの家族被告Y病院およびA医師争点診断の遅れ、見落とし結果原告一部勝訴、約550万円の損害賠償（結審）事件の概要73歳男性（X）。Xは、平成9年5月頃から下腹部に重苦しい痛みを訴えるようになり、他病院で検査を受けるなどしていましたが、腹痛の原因は特定できませんでした。そして、同年8月頃から、食欲不振も出現するようになり、約3ヵ月間で6kgの体重減少をみとめました。そのため、Xは、同年9月12日、精査加療目的にてY病院に入院しました（主治医A医師）。9月25日に撮影した腹部CTを読影した放射線科のB医師は、「仙骨前面に接し、辺縁明瞭で整な1 × 2cmの薄く染まる固まりを認め、内部は均一な染まり方で、硬化や脂肪の染まり方は認めない。MRIにて精査してください」とし、後腹膜腫瘤であり、悪性疾患を除外する必要があると診断しました。しかし、Xの腹痛は徐々に改善してきたこと、Xが自営している業務が忙しく退院を希望したことから、診断がつかないまま、10月5日に退院となり、外来にて検査を継続することとなりました。Xに右尿管結石が疑われたことから、Y病院の泌尿器科医より依頼を受け、10月9日に撮影した骨盤CTを読影した放射線科医師のC医師は、「スキャンの範囲内の尿管に一致するような明らかな放射線不透過の部分は指摘できず、DIP（点滴注入腎盂造影法検査）で指摘されている尿管の狭窄部に明らかな塊状の病変や壁肥厚は認めず、通過は保たれており、明らかなリンパ節腫大は認めない」として、正常範囲内であると診断しました。また、同月20日に撮影した腹部MRIを読影したC医師は、「上部直腸からS状結腸にかけて約10cmにわたる全周性の著明な壁肥厚、内腔に液体の貯留を認め、がんを否定できず、注腸及び大腸ファイバーでの精査が必要です。腫瘤マーカーをチェックしてください。総腸骨動脈分岐部やや右側に径1.5cmの腫大リンパ節が疑われます」として、直腸の壁肥厚（要精査）、リンパ節腫大と診断しました。主治医であるA医師は、腹痛も持続しており、貧血も出現していることから入院を勧めたものの、Xは拒否しました。11月26日、注腸造影検査を行ったところ、「回腸末端部に憩室が数個認められるが、直腸ないし回腸末端まで通過は良好で、その他に問題はない」とのことでしたが、翌平成10年1月12日に大腸内視鏡検査の予約をしました。ところが、平成10年1月9日、Xの腹痛は増悪し、黒色便を認めたことから、Y病院外来を受診。腹痛が強かったため、Xは入院を希望しましたが、Y病院がベッド満床のためZ病院へ紹介入院することとなりました。Z病院に入院した午後5時頃、さらに腹痛が増強したため、腹部CTを撮影したところ、消化管穿孔を認め、同日、緊急手術が行われることとなりました。そして、切除された小腸および大腸の病理組織検査の結果、悪性リンパ腫と診断されました。その後、Xに対し、化学療法が開始されましたが、同年4月23日午前11時30分、小腸原発の悪性リンパ腫により死亡しました。後日、振り返って9月25日の腹部CT、10月9日の骨盤CTを見たところ、小腸またはS状結腸に最大径約5cmとなる壁の異常な肥厚が認められました（9月25日腹部CTにてB医師が指摘したものとは別の腫瘤影）。これに対し、Xの遺族は、9月25日の腹部CTまたは10月9日の骨盤CTにおいて見落としをした結果、悪性リンパ腫の診断が遅れたとして、Y病院および主治医であったA医師に対し、約4,060万円の損害賠償請求を行いました。事件の判決1. 9月25日腹部CT（1）放射線科医B医師の責任：有責「平成9年9月25日に施行されたコンピューター断層撮影（CT）の画像のみでは、異常な肥厚が認められる腸管の部位がS状結腸なのか小腸なのかも明らかでなく、具体的に回腸原発の悪性リンパ腫の疑いを指摘することは困難である。しかし、上記のとおり、この画像が示す腸管壁の異常な肥厚は、大腸又は小腸の著明な炎症性病変又は腸管の悪性腫瘍の可能性を示すものであり、悪性腫瘍であればXに重篤な結果がもたらされるおそれがあること、当時のXの臨床症状が、悪性リンパ腫を含む悪性腫瘍としても矛盾しない所見であったこと、コンピューター断層撮影（CT）の直前にXの腹部に腫瘤様のものが触知されていたことなどをも考え併せれば、同コンピューター断層撮影（CT）を行った被告病院の医師らは、平成9年9月25日当時、悪性リンパ腫を含めた悪性腫瘍又は炎症性病変の可能性を考えて、速やかに確定診断に至るべく、必要な検査に着手するなどの措置を執るべき注意義務を負担していたというべきである。・・・（中略）・・・同コンピューター断層撮影（CT）所見においてこの腫瘤状陰影につき指摘せず、必要な検査、具体的には注腸検査又は大腸内視鏡検査の施行も勧告しなかったものと認められる。したがって、B医師は、Xの悪性腫瘍又は炎症性病変の可能性につき、速やかに確定診断に至るべく、必要な措置を執るべき上記注意義務に違反したと認められる」（2）主治医A医師の責任：有責「被告A医師は、上記コンピューター断層撮影（CT）画像を慎重に確認せず、B医師の所見のみに従い、上記最大径5センチメートルの腫瘤状陰影が著明な炎症性病変又は腸管の悪性腫瘍の可能性を示しており、Xに重篤な結果がもたらされるおそれがあることに思い至らなかったものと考えられ、上記注意義務に違反したものと認められる」2. 10月9日骨盤CT（1）放射線科医C医師の責任: 無責「確かに、証拠によれば、同骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）画像上、同年9月25日施行の腹部コンピューター断層撮影（CT）上の最大径5センチメートルの腫瘤状陰影と同一のものであると思われる腫瘤状陰影が描出されていることが認められる。しかし、上記認定のとおり、C医師は、被告病院泌尿器科から、Xの右尿管における石及びリンパ節腫大の有無の精査の依頼を受けて、上記コンピューター断層撮影（CT）を施行し、尿管の狭窄部に明らかな塊状の病変及び壁肥厚や明らかなリンパ節腫大は認められないとして、正常範囲内であると診断したのであり、被告病院泌尿器科から依頼を受けた放射線科医師として、その依頼の趣旨に従い、主にXの尿管等につき診断したのであるから、上記骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）上の腫瘤状陰影について何ら指摘しなかったとしても、C医師の診療行為が不法行為を構成するものとはいえない」（2）主治医A医師の責任：無責「上記のとおり、平成9年10月9日に施行された骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）は、C医師が、被告病院泌尿器科から依頼されて行ったものであり、証拠によれば、被告病院内科の診療録上には、同骨盤腔コンピューター断層撮影（CT）に関する記載はないと認められるから、被告A医師が、当時、この検査結果を具体的に認識していたのか否かも明らかではなく、この時点における被告A医師の新たな注意義務違反は認められない」（＊判決文中、下線などは筆者による加筆）（大阪地判平成15年12月18日判タ1183号265頁）ポイント解説■血液疾患の訴訟の現状今回は、血液疾患です。血液疾患で最も訴訟となっているのは悪性リンパ腫です（表1）。原告勝訴率が高かったにもかかわらず平成16年から約8年間判決が途絶えているのが特徴的といえます。その理由として、悪性リンパ腫は、専門性が非常に高く、医療の進歩によりずいぶんと改善しているものの、生命予後が悪いことから、患者が死亡しているにもかかわらず、認容額が低く（平均680万円）なってしまうため、弁護士として着手しづらいことが一因として考えられます（表2）。本事例においても、過失は認められたものの、「仮に上記不法行為がなくXに対する検査が順調に進んで平成10年1月10日より前に化学療法が開始された場合には、Xに対する化学療法が奏効して救命又は延命できた可能性があることは否定できないものの、化学療法が奏効して救命又は延命できたことまで、確信を持ち得る程の高い蓋然性で立証できたとはいえない」とされ、死亡との間の因果関係は否定されました。その結果、第4回で解説した「相当程度の可能性」のみが認められ、550万円の認容額にとどまることとなりました。悪性リンパ腫の訴訟において、最も多く争われているのが診断の遅れです（表2）。特に非特異的な原発巣を持つ悪性リンパ腫の診断が遅れた場合に争われる傾向があります。ただ、その一方で、非特異的な原発巣である場合には、当然、診断が困難であることから、過失が認められにくくなっており、原告勝訴率は低くなっています。裁判所は妥当な判断をしているといえそうです。■信頼の原則第21回で解説したように、チーム医療においては、それぞれの専門領域については、各専門家が責任を負うこととなり、原則として他の職種が連帯責任を負うことはありません。これを法的にいうと「信頼の原則」＊といいます。＊「行為者は、第三者が適切な行動に出ることを信頼することが不相当な事情がない場合には、それを前提として適切な行為をすれば足り、その信頼が裏切られた結果として損害が生じたとしても、過失責任を問われることはない」という原則本件では、賛否はともかく、結果として、9月25日の腹部CTにおいて、放射線科医が病変を見落としています。仮に放射線科医に過失があったとしても、そのレポートを信頼した主治医（A医師）にまで責任は及ぶのでしょうか。第21回に解説したとおり、薬剤師による処方箋の確認は、薬剤師法上求められていることから、信頼の原則が適用されません。一方、まったくの専門外の領域について紹介受診してもらい、専門科の医師より回答がきた場合、原則として、その回答を信頼することは許容されると考えられています。例えば、糖尿病の患者の網膜症について眼科医に紹介し、問題がない旨の回答を得られた以上、振り返って眼底写真を見れば網膜剥離が認められていたとしても、眼科医に責任があるか否かはともかく、紹介した内科医に責任はないと考えられています。しかし、胸部X線写真やCT、MRIといった放射線科医でなくてもある程度の読影が求められても不当ではない領域について、どこまで信頼の原則が適用されるか。すなわち、自ら責任を持って確認しなければならないかとなると微妙な問題となります。残念ながら本件では、A医師の代理人弁護士が信頼の原則を主張していなかったため、CTの読影について、信頼の原則が働くか否かの司法判断は得られませんでした。ただ、10月9日の骨盤CTにつき、A医師には責任が認められなかったことから、少なくとも、他科によって独自に行われた検査結果までを確認する義務はないとはいえそうです。今後、チーム医療が推進されるに当たり、複数の専門家にまたがる領域において誰に責任の所在があるのか、司法判断が待たれるところといえます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）大阪地判平成15年12月18日判タ1183号265頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。

　糖尿病に関する指標として、過去約2週間の平均血糖値を反映した糖化アルブミン（GA）がある。川島病院の島 健二氏らは、2型糖尿病患者に対するDPP4阻害薬・シタグリプチン治療例において、糖尿病の指標であるHbA1cとGAの有用性を比較した。その結果、GAはシタグリプチン治療の有効性を評価するうえでHbA1cよりも優れていることが示された。Internal Medicine誌オンライン版2014年4 月15日号の掲載報告。　研究グループはシタグリプチン（50mg）を2型糖尿病の外来患者67例に1日1回経口投与し調査した。4週目、12週目におけるHbA1c値またはGA値をベースライン時と比較し、それぞれの減少率が5％以上の場合に薬剤の有効性があるとみなした。　主な結果は以下のとおり。・平均HbA1c値はベースライン時に8.1±1.0%であり、4週目では7.8±0.9%、12週目では7.2±0.8%に減少していた。・平均GA値はベースライン時に25.0±4.5%であり、4週目では22.2±3.8%、12週目では20.8±3.5%に減少していた。・HbA1c値変化に基づき、薬剤の有効性ありと認められた患者（ベースライン時からHbA1c値が5％以上減少した患者）は、4週目で25例（37.3％）、12週目で48例（71.6％）であった。・GA値変化に基づき、薬剤の有効性ありと認められた患者（ベースライン時からGA値が5％以上減少した患者）は、4週目で56例（83.6％）、12週目で65例（97.0％）であった。・4週目時点での、ベースライン時からの減少率はGA値のほうがHbA1c値よりも有意に大きかった（10.8±8.5％ vs. 3.7±4.9%、p＜0.05）。 　これらの結果から研究グループは、有効性評価を減少率5％以上としたとき、GAのほうがHbA1cよりも感度が高いことがわかったとまとめている。

　「笑い（laughter）」は、うつ病および潜在的な精神疾患の発症および進展の診断ツールとして有用である可能性が、スペイン・Aragon Institute of Health ScienceのJ. Navarro氏らにより報告された。笑いは医学分野において、健康へのよい影響をもたらすことや重大疾患の予防や治療の手法としては研究されてきたが、疾患の予測指標となる可能性や診断ツールとしての可能性については検討されていなかった。Journal of Affective Disorders誌2014年5月号の掲載報告。　研究グループは、うつ病患者と健常対照の笑いを登録し評価を行った。全患者に対して、ハミルトンうつ病評価尺度（HDRS）で評価を行い、また各笑いについて、Matlab解析ソフトを用いて8つの評価変数で数値化した。患者、対照、性別ごとに分類し、笑いとHDRSの結果との関連を一般解析および判別解析にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、うつ病患者30例、健常対照20例であった。・総計934回の笑い（うつ病患者517回、健常対照417回）が登録された。・分析の結果、うつ病患者と健常対照では、笑いのタイプに有意な差がみられた（有効な評価対象88％）。・ハミルトンうつ病評価尺度により、笑いとうつ病状態との間には強い関連性があることが示唆された（有効な評価対象、男性85.47％、女性66.17％）。・一方で、本分析結果は以下の点で限定的であった。（1）笑いを喚起するようユーモラスなビデオを制作したため、評価された笑いは可変的なものであった。（2）記録された笑いの中には、楽しく笑っていないものがあったと思われた。（3）笑いのエピソードの評価は、個人的な記録に依存していた。（4）評価した笑いの数は相対的に少なく、うつ病に悩む代表的集団ではない可能性があった。　以上を踏まえたうえで、著者は「笑いは、うつ病および潜在的な精神疾患の発症と進展の診断ツールとなりうる可能性がある」とまとめ、「笑い声は対人関係において、深層心理に潜む感情や気分を表すものといえる」と述べている。関連医療ニュース 子供はよく遊ばせておいたほうがよい スタイルを気にしすぎる女性はうつに注意を ロマンチックな恋愛は幸せか

　健康な人における食物繊維の豊富な摂取は、冠動脈疾患の低リスクと関連しているが、心筋梗塞後の患者でも同様のベネフィットがあることが明らかにされた。米国・ハーバード公衆衛生大学院のShanshan Li氏らが行った大規模前向きコホート研究の結果、摂取量が多いほど、全死因死亡と逆相関の関連が認められたという。とくに穀物由来の食物繊維の摂取量を心筋梗塞前よりも増やすことが、全死因死亡および心血管死亡の有意な低下と関連していたことも明らかにされた。これまで、心筋梗塞後に食物繊維の摂取量を増やすことが、死亡率の低下と関連しているかは不明であった。BMJ誌オンライン版2014年4月29日号掲載の報告より。心筋梗塞後の食物繊維摂取量と全死因死亡、心血管死亡との関連を分析　本研究は、米国の男女が参加し食事量についてもデータがあった「看護師健康調査」（女性、1976年開始、参加者年齢30～55歳）と「医療従事者追跡調査」（男性、1986年、40～75歳）の、2つの大規模前向きコホート研究の参加者を対象に行われた。　参加者のうち、登録時に心血管疾患、脳卒中、がんを有していなかった人で追跡期間中に心筋梗塞を発症し生存していた人（脳卒中なし）、かつ心筋梗塞前後の食物繊維摂取の頻度についての質問記録がある人を対象とした。　主要評価項目は、心筋梗塞前後の摂取量の変化と全死因死亡および心血管死亡との関連で、Cox比例ハザードモデルを用いて評価した。モデルは、投与薬、治療歴、ライフスタイル因子で補正した。　追跡期間は女性32年間、男性22年間だった。その間に心筋梗塞（MI）を発症しその前後の食物繊維摂取量の記録があったのは、男性1,840例、女性2,258例。MI後の追跡期間中央値は、男性9.0年、女性8.7年だった。MI後追跡期間中の死亡は、女性は総計682例（心血管死亡336例）、男性は451例（222例）だった。　食物繊維摂取量との関連は、MI後の摂取量についてそれぞれ五分位範囲に分類して分析が行われた。摂取量五分位範囲最高位群の全死因死亡ハザード比は0.75、穀物繊維が最も有益　結果、MI後の食物繊維摂取量が高いほど、全死因死亡が有意に低い関連が認められた。五分位最低位群と比べて最高位群の、男女を合わせたプール多変量補正後ハザード比は0.75（95％信頼区間[CI]：0.58～0.97、p＝0.03）だった。心血管死亡も低下がみられたが有意ではなかった（同ハザード比：0.87、95％CI：0.60～1.24、p＝0.46）。　食物繊維のタイプ別（穀物、果物、野菜）でみると、穀物タイプが、摂取量と全死因死亡、心血管死亡との逆相関の関連が最も強かった。　これらの有意差は、BMI、身体活動度、血糖値や、アスピリンまたは脂質低下薬の服用などで補正後も影響はみられなかった。　また、MI後の摂取量増大が、全死因死亡の低下（同ハザード比：0.69、95％CI：0.55～0.87、p＝0.002）、および心血管死亡の低下（同：0.65、0.47～0.90、p＝0.01）と有意に関連していることも認められた。

　脊髄小脳変性症に類するフリードライヒ運動失調症に対して、ヒストン脱アセチル阻害薬ニコチンアミド（ビタミンB3）の高用量投与が有望であることが報告された。フリードライヒ運動失調症は遺伝性の進行性変性障害で、フラタキシン（FXN）タンパク質の変異に起因する。FXN遺伝子のイントロン1内に存在するGAAのリピートが伸長することで、ヘテロクロマチン形成と遺伝子転写のサイレンシングに結びつくが、前臨床においてニコチンアミドが、ヘテロクロマチン形成を再構築し、FXN発現を上方制御することが示されていた。それらを踏まえて英国・ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドンのVincenzo Libri氏らは、フリードライヒ運動失調症へのニコチンアミドの有効性と安全性を評価する探索的非盲検用量増加試験を行った。Lancet誌オンライン版2014年5月1日号掲載の報告より。エピジェネティクスおよび神経学的な有効性と安全性を評価　試験は、男女18歳以上のフリードライヒ運動失調症患者に対する、高用量ニコチンアミドのエピジェネティクスおよび神経学的な有効性と安全性を評価することを目的に、3相にわたって行われた。フェーズ1では、0、2、4、6、7、8g/日の経口ニコチンアミドを単回投与し、投与後24時間にわたって観察。フェーズ2では、2～8g/日を5日間連続投与し、フェーズ3ではフェーズ2までに判明した各患者の1日最大投与量を8週間にわたって投与した。　主要アウトカムは、FXN発現の上方制御とした。また、安全性と忍容性について評価し、FXN遺伝子座のクロマチン構造の変化を調べ、さらにニコチンアミド治療の効果について運動失調症の臨床尺度を用いた評価も行った。用量依存的にエピジェネティクスな変化をもたらすことを確認　結果、ニコチンアミドの忍容性は概して良好であった。主要有害事象は悪心で、大半が軽度であり、用量依存的にみられ、自然にあるいは用量減量後、嘔吐薬を服用後に消失した。　フェーズ1の結果では、ベースライン時から投与後8時間までに、用量依存的にFXNタンパク質量が増大する変化がみられた（p＝0.0004）。ベイズ解析により、3.8gで1.5倍、7.5gで倍量に増大するとの予測が示された。　フェーズ2、3の結果からは、1日投与量3.5～6gが持続的かつ有意にFXN発現の上方制御に結びつくことが示された（p＜0.0001）。また、FXN遺伝子座のヘテロクロマチンも減少していた。　なお、臨床尺度による有意な変化はみられなかった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者HbA1cが7％といわれてもピンとこないんです。 医師確かにそうですね。 患者血糖でいうと、どのくらいになるんですか？ 医師平均すると、だいたい150mg/dLになると思いますよ。 患者150mg/dLくらいですか。 医師空腹時だと110～130mg/dL、食後は200mg/dL近くになっているかもしれませんね。 患者なるほど。 医師血糖値が170mg/dLを超えると、尿に糖が降りるといわれていますので、食べすぎた日の翌日には、尿に糖が降りているかもしれません。一度、尿の試験紙でチェックしてみてもいいですね。 患者わかりました。チェックしてみます。●ポイントHbA1cと平均血糖の関係を理解してもらい、療養指導につなげます●資料 1） Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008; 31: 1473-1478.

解説小児科を標榜する200床未満病院での事例である。数ヵ月ごとのフォローアップで受診した1歳の女児の母親に療養上の指導を行い、再診料と小児科療養指導料を算定したところ、同指導料が対象疾患不足を理由に査定となった。同指導料の算定要件に対象疾患が定められており、その中の「先天性心疾患」に発作性上室頻拍が含まれると考えられての算定であった。しかし、発作性上室頻拍という病名のみからは、先天性の心疾患であることの判断はつかない。病名の前に「先天性」を表示するか、コメントにて「先天性」であることを示すと査定防止に役立つであろう。また、6歳未満の患児への算定では、病名限定が無いものの出生時体重が1,500g未満とされている。この場合もレセプトに「出生時体重1,500g未満」とあらかじめ補記しておくことが、査定対策に必要である。

解説院外処方せんで処方したアーチスト®錠が、医療機関と調剤薬局の請求内容を突き合わせる突合点検において、A事由（医学的に適応と認められないもの）を理由に査定となった。同錠2.5㎎には「不安定狭心症」の適応がないことが主な査定理由と思われた。一方で、同錠の添付文書の重要な基本的注意事項には、「投与が長期にわたる場合には、心機能検査（脈拍、血圧、心電図など）を定期的に行う」、「虚血性心疾患を有する患者において、本剤の投与を急に中止した場合、症状の悪化をきたす可能性があるので、観察を充分に行う」、「患者に医師の指示なしに服薬を中止しないよう説明する」などとある。事例をみてみると、12月は診療実日数1日で、検査などの実施が無く、投与日数も84日分、長期投薬加算も算定している。服用有無の観察が必要とされる薬剤を投与中に、約3ヵ月後の来院を指示されているのではないかとの疑問が生じても不思議ではない。医学的必要性があって、このような処方を行う場合は、次回検査予定や医学的な必要性をあらかじめレセプトに記載をして、審査に委ねることが、査定対策に必要である。

　一般集団およびアレルギーリスクがある集団のいずれにおいても、生誕前後にプロバイオティクスを与えることが、アトピー性皮膚炎（AD）の発症予防に役立つ可能性が、ルーマニアのキャロル・デイビラ・ユニバーシティ・オブ・メディスン・アンド・ファーマシーのM. Panduru氏らにより報告された。AD発症率は上昇しているが、ADという疾患の真の原因は明らかになっていない。プロバイオティクスは、AD予防に関与している可能性が示唆されているが、その役割については議論の的となっていた。Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology誌オンライン版2014年4月4日号の掲載報告。　研究グループは、AD発症におけるプロバイオティクスの役割評価を目的としたレビューを行った。国際的なデータベース（PubMed、Scopus、Web of Knowledge、EBSCO、ARTO、Google Scholar、ClinicalTrials.gov）を用いて、同トピックについて広範囲に検索し、分析が行われていた試験だけを選択。それらの試験について、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出し評価した。　主な結果は以下のとおり。・データベースの検索により1,513本の論文をみつけた。そのうち26本が適格条件を満たしていたが、同一集団の試験を除外し、最終的に16本の試験を分析に含んだ。・メタ解析の結果、プロバイオティクスを与えることは、AD発症を予防することが明らかになった（OR：0.56、p＝0.0001）。・サブグループメタ解析の結果、一般集団およびアレルギー高リスク集団において、乳酸菌のみを与えること（OR：0.76、p＝0.04）、および乳酸菌＋ビフィズス菌を与えること（OR：0.54、p＝0.001）が、ADの発症を予防することが示された。・さらなるサブグループ解析で、プロバイオティクスの出生前投与と出生後投与が有効であることが示された（OR：0.54、p＝0.001）。出生後投与だけの場合は有効性は有意ではなかった（OR：0.89、p＝0.59）。・最後に、投与タイプ別に行ったサブグループ解析で、乳酸菌のみを与えること（OR：0.75、p＝0.03）、および乳酸菌＋ビフィズス菌を与えること（OR：0.54、p＝0.0001）のいずれもが、ADを予防することが示された。

　バランスと歩行の障害は、アルツハイマー型認知症（AD）のごく初期のサインである可能性が、米国・イサカ・カレッジのLaura Z. Gras氏らによる検討の結果、示された。結果を踏まえて著者は、「これらの問題の認識が以降の理学療法介入を早め、バランスと歩行の障害のさらなる進行を遅らせることが可能になるだろう」と述べている。先行研究で、AD患者では歩行とバランスに障害が出ることが示されている。しかし、その障害を認知症の程度（軽度～重度）の区別なく一律に捉えていた。Journal of Geriatric Physical Therapy誌オンライン版2014年4月21日号の掲載報告。　研究グループは本検討において、ごく初期のAD患者でバランスと歩行の障害がみられるかを確認することを目的とした。13例のごく初期のAD患者と、年齢および性別でマッチさせた非AD対照13例を対照に、バランスと歩行のテストを行った。被験者は全員、地域で生活しており、自立歩行が可能であった。　主な結果は以下のとおり。・患者群13例は72.9±4.7歳、対照群は72.6±4.6歳、両群とも男性10例、女性3例であった。・片脚立ち時間テストは、ごく初期のAD患者のほうが対照群よりも、開眼状態、片目をつぶった状態ともに有意に時間が短かった（それぞれp＜0.001、p＝0.007）。・また、AD患者群は、Timed "Up & Go"テストで、ゴールまでの時間が長くかかった（p＜0.001）。・AD患者の歩行障害は、10mの快適速度での歩行（p＝0.029）、および歩行分析装置の歩行（p＜0.001）で速度が遅かったことで判明した。AD群のほうが立脚時間（足が地面に接地している間）が長く（p＜0.001）、歩幅は小さかった（p＝0.001）。なお、10mの最大速度での歩行では両群間に差はみられなかった。・対照群の歩行速度は、10mの快適速度での歩行よりも、歩行分析装置での歩行のほうが速かった（p＝0.031）。対照的にAD群は、10mの快適速度での歩行よりも、歩行分析装置での歩行のほうが有意に遅かった（p＝0.024）。関連医療ニュース アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 統合失調症患者を発症前に特定できるか：国立精神・神経医療研究センター  担当者へのご意見箱はこちら

コルヒチンはチューブリンを阻害する薬剤である。炎症初期の好中球の作用を阻害することが期待できる。　チューブリンは多くの細胞に存在するため、消化管出血などの副作用は避け難い。動脈硬化も炎症であるとの視点では、コルヒチンは動脈硬化／血栓性イベントの予防効果も期待できるし、実際、心筋梗塞予防効果を示したランダム化比較試験も発表されている。　再発性の心膜炎はやっかいな病気である。症例数としては多くはない。本研究では240例もの症例を集めた。心膜炎に対するコルヒチンの有効性は以前から確認されている。今回の研究では、再発性心膜炎としては大規模なランダム化比較試験にてコルヒチンの有効性を示した点に価値がある。コルヒチンは胃腸障害の多い薬剤と認識されている。しかし、今回の研究ではプラセボ群との差異を認めなかった。炎症の急性期に大きな役割を演じるとされる好中球の機能阻害により6ヵ月と比較的長期間の心膜炎の再発予防効果を示した点にも価値がある。　特許の切れた薬剤の販売により一社独占の利益は期待できない。実際本試験のスポンサーは製薬企業ではない。イタリア語なので正確な理解は難しかったが保険機関のようである。　日本の国民皆保険のなかでの保険者も、古い安価な薬剤により患者がメリットを得ることを示せば得である。古い薬の価値を見出す仕組みを保険者が考えるというのはよい発想だと思う。　経済が重視される資本主義社会ではあるが、患者のメリットを第一に考えるべき医療の世界では、一社独占の利益と直結しない薬剤の新たな有効性を見出しうるwin/win関係の構築法を考える必要がある。

今回のキーワードマインドコントロール心的外傷体験被暗示性カリスマ性ダブルバインドスケープゴート「何でそこまで言い切れるの？」皆さんは、テレビで紹介される「今日の運勢」が気になったりしませんか？科学的な根拠はないのに、結果によって気分が一喜一憂してしまいませんか？また、職場などで「何でそこまで言い切れるの？」と思いつつ、「そうかなあ」とついその人に引き込まれそうになったことはありませんか？この心理は何なんでしょうか？それは、私たちには、進化の過程で手に入れた本能の1つとして、信じ込む心理があるからです。それでは、なぜ信じ込む心が沸き起こるのでしょうか？前回は、2007年の映画「ミスト」を通して、宗教の起源の心理を交えながら、信じ込む心理の魅力やメリットを考えてきました。それは、社会（集団）の安定であり、個人の安らぎでした。今回も引き続き「ミスト」を取り上げ、信じ込む心理の危うさやデメリットを考えます。テーマは、マインドコントロールです。信じ込む心理は、裏を返せば、囚われる心理でもあります。私たちはこの心理とどううまく付き合っていけば良いのかをいっしょに探っていきましょう。表1　信じ込む心理の二面性プラス面マイナス面社会（集団）の安定個人の安らぎ→前月号囚われる心理（マインドコントロール）→今月号マインドコントロールとは？あるのどかな田舎町に突然、立ち込めた濃い霧（ミスト）が、町全体を覆い尽くします。主人公デヴィッドと幼い息子は、たまたま買い物をしていたスーパーマーケットで、その他の大勢の買い物客と共に閉じ込められてしまいます。ガラス越しの外の一寸先は、濃い真っ白な霧の世界です。一歩踏み出すと、得体の知れない何かが彼らを襲ってきます。その時、スーパーマーケットの中で存在感を発揮し始めるのが、町の信心深い信者であり変わり者でもあるカーモディさんです。彼女は、自らの説く教えによって、人々を次々と信者へと変えていきます。そして、教祖のようになったカーモディさんは、生け贄を捧げようと言い出し、その言葉に人々は熱狂し、従うようになります。一体、何が起こっているのでしょうか？その答えが、マインドコントロールです。マインドコントロールとは、人の心（マインド）を思い通り（コントロール）にすることです。私たちは、そう簡単に自分の心は他人の思い通りにならないと思うでしょう。しかし、実は、ある状況や原因が重なると、誰にでも起こりうる危うさが潜んでいます。これから、このマインドコントロールのメカニズムについて、マインドコントロールされる側とする側の両方の視点で見通します。そして、マインドコントロールにかかる心理と、マインドコントロールをかける心理（テクニック）を解き明かしていきたいと思います。まずは、マインドコントロールにかかる心理の危険因子を、環境因子と個体因子に分けて順番に考えてみましょう。マインドコントロールにかかる心理（1）環境因子―1. 閉鎖性デヴィッドたちは、スーパーマーケットという霧で覆われた密室に閉じ込められています。その中で、たまたま居合わせた人々が生活を共にすることになるのです。そこは、光が遮られ、昼と夜が分かりにくい状況です。また、そこで人々の体の間合い（パーソナルスペース）や心の間合い（心理的距離）はいやおうなく近付いています。お互いのことが目につき過ぎてしまい（対人感受性）、プライバシーが失われていきます。また、食糧には困りませんが、電話、テレビ、ラジオなどのあらゆる通信、受信が機能せず、助けも来ず、全くの孤立状態です。まさに霧の中で先行きが見えません。このような空間的にも時間的にも閉じている状況（閉鎖性）はマインドコントロールの危険因子です。この状況は、まさに原始の時代の閉ざされた1つの共同体に見立てられます。約20万年前には、私たちの祖先は、最大100～150人（ダンバー数）くらいの閉鎖的な運命共同体（集団）をそれぞれつくっていました。スーパーマーケットの人々が、共同体の擬似家族となることで、前月号で触れたように、集団の安定のために、相手と同じ行動や考えを好み（同調）、何かを拠りどころとして信じ込もうとして（崇拝）、従いやすくなる心理（集団規範）が高まります。これは、原始宗教の心理の特徴です。昔からの宗教における山ごもり修行や、現在のカルト宗教での社会からの断絶による集団生活は、この心理が大いに働いていると言えます。マインドコントロールにかかる心理（1）環境因子―2. 不安定性―［1］心的外傷体験スーパーマーケットの人々の中の地元民のジムは、初め、カーモディさんをバカにして、暴言を吐いていました。ところが、目の前で次々と人が怪物に殺されていく状況の中、そしていつ次は自分の番になるのか分からない状況の中、様変わりしてしまいます。救いを求めて、完全にカーモディさんの忠実な信者となってしまうのです。デヴィッドたちは、「（霧が出てから）2日も経っていないのに」「精神バランスが崩れたか」と残念がっています。このような心的外傷体験（トラウマ）による予測不可能な状況（不安定性）はマインドコントロールの危険因子です。ありえない現実を目の当たりにしていつ死ぬか分からない恐怖を味わうと、今まで信じていた価値観（認知パターン）や行動パターンなどの心の拠りどころを失い、新たな心の拠りどころを求めるようになります（パブロフの超逆説的段階）。つまり、極限状況において、脳の既成のプログラムがリセットされて、新しい刺激（条件）による書き換えが起きやすくなるということです。そして、無垢でナイーブな子どものように、新しい刺激を受け入れやすくなるのです。例えば、失恋をして異性の友人に相談をすると、その相談相手に惚れてしまうという話はよく聞くでしょう。これは、失恋を心的外傷と捉えれば、相談相手が新しい拠りどころ（＝恋人）となるような脳の書き換えが起きやすくなるということです。ルール（法律）や論理（科学）と言った理性的な心の拠りどころを失った人々は、恐れや焦り、苛立ちにより、理性よりも感情に支配されやすくなります。より感情的な心の拠りどころを見つけようとします。そして、共同体が結束した原始の時代の宗教的な心が目を覚まします。現代のカルト宗教の中には、不眠、不休、不食の極限状況を強いたり、社会で悪とされること（犯罪行為など）をあえてさせるところもあります。これは、極度のストレスにより精神的に弱らせることで、またモラルを破らせてもともとの価値観（認知パターン）を壊させることで、心的外傷体験を作り出し、救いや癒やしなどの新しい拠りどころ（＝入信）を与えるテクニックと言えます。最近はあまりないようですが、部活動でのしごきにより極限状態を強いることで、チームの一体感を強めるというやり方も、同じ心理を利用しています。マインドコントロールにかかる心理（1）環境因子―2. 不安定性―[2］感覚遮断と感覚過剰予測不可能な状況（不安定性）とは、心的外傷体験だけではありません。それは、閉鎖性によりいつも慣れ親しんでいる五感など刺激（情報）がシャットアウトされている状態（感覚遮断）でもあります。例えば、人間は、閉じ込められたり縛られたりして身動きが取れない状態が一定時間以上続くと、的外れなことを言ったり（的外れ応答）、子どもっぽく振る舞ったりするなど（小児症）、精神状態が一時的に幼くなります（拘禁反応）。子どもっぽくなるという点は、先ほど触れた心的外傷体験による結果と共通しています。また逆に、新しい刺激（情報）が溢れ返っている状態（感覚過剰）も予測不可能な状況（不安定性）です。これは、入力される過剰な刺激（情報）によって、情報処理が追い着かなくなり、脳がパンクし麻痺してしまい（ストレス負荷）、自ら考えようとしなくなる状態です。このように、感覚遮断や感覚過剰による予測不可能な状況（不安定性）はマインドコントロールの危険因子です。極端な隔離生活による情報の「干ばつ」が心を日照らせてしまう状況も、メディアなどによる情報の「洪水」が心に押し寄せて溺れさせてしまう状況も、心を不安定にさせます。つまり刺激（情報）は、足りなくても溢れていても良くなくて、適度にあるのが望ましいと言えます。この危険因子は、ICU症候群（術後せん妄）でも同じです。これは、交通事故や手術後の後、ICU（集中治療室）に入室して、精神的に混乱する状態です。隔離されていることで、いつもいっしょにいる家族と会えず（感覚遮断）、昼夜が分からない明るい部屋で、心電図などのモニター音がピコピコ鳴り続けている状況（感覚過剰）が原因です。昔から、宗教が盛り上がるのは、その時代の社会の不安定さを反映しているようです。社会が混乱して不安定（感覚過剰）だからこそ、社会がまとまり安定するための求心力を人々は求めて、宗教的になっていくのです。最近では、選択肢（知識）が多い状況（感覚過剰）ほど逆に決められなくなるという心理実験の研究結果が出ています。そんな世の中だからこそ、決定を代行するアドバイザーもまた増えているわけです。そもそも原始の時代から私たち人間は、選択肢などほとんどないシンプルな暮らしを送っていました。暮らしの中で選択肢が急激に増えたのは、産業革命が起きてからごく200年、情報革命が起きてからごく30年です。700万年の人間の心の進化の歴史を考えると、私たちの脳が、過剰な情報化社会に合うように進化するのには時間が短すぎるのです。つまり、テレビ、ネット、携帯電話に過剰にさらされている子どもたちは、主体的で創造的に考えようとする心理を弱め、引きこもりのリスクを高めているとも言えます。マインドコントロールにかかる心理（1）環境因子―3. 視野狭窄デヴィッドの仲間の1人が「セサミストリートへようこそ」「今日習う言葉は『償い』だよ」と言い、一貫して「償い」という言葉を言い続けるカーモディさんを揶揄します。人々は、もはや「償い」より他の選択肢が見えなくなっています。これは、外界の情報がシャットアウトされた上に（感覚遮断）、視野（思考）を一点に集中させられている状況です（視野狭窄）。例えるなら、暗いトンネルの中にいて、遠くに見える明るい出口に突き進む状況です（トンネル体験）。このように、トンネル体験（視野狭窄）はマインドコントロールの危険因子です。情報が途絶えて刺激に飢えている心理状態（感覚遮断）では、与えられた特定の刺激からの影響力が強まります。例えば、過激テロ組織で集団生活を送るメンバーは、そこにいる指導者や仲間が唯一のモデル（基準）となり、拠りどころとなります。組織のために自爆テロを行うメンバーは英雄であるという価値観が育まれやすくなり、自ら進んで自爆テロに志願するのです。かつて太平洋戦争で、多くの若者がいとも簡単に特攻隊に志願したのも、この心理メカニズムから理解することができます。また、犯罪の容疑者が、取り調べ室に閉じ込められ、「おまえがやったんだよな？」と刑事に延々と言われ続ければ、この心理メカニズムが働き、冤罪が招かれやすくなるのも理解できます。これらの心理は、まさに共同体が結束した原始の時代の宗教的な心と重なります。逆に、この心理が健全とされる形で利用されてもいます。例えば、男子校や女子校は、性別を限定することにより、恋愛の刺激を抑えています。進学クラス、寄宿舎生活、スポーツチームの合宿などは、受験勉強やスポーツなどの特定の刺激を特化して与え、拠りどころ（価値観）を統制しやすくしています。また、極端な例として、少年院の矯正教育では、更生に望ましくない外界からの刺激をシャットアウトして、更生に望ましい日課のみが全て細かく決まっています。マインドコントロールにかかる心理（1）環境因子―4. 乏しいソーシャルサポートソーシャルサポートが乏しい状況（孤立）はマインドコントロールの危険因子です。これは、映画では描かれていませんが、とても重要です。家族や地域（職場）などでの集団への帰属意識（集団同一性）が希薄であれば、必然的に心の拠りどころ（同一化）に飢える心理状態になります。マインドコントロールによる強い力に引き込まれやすくなります。実際、家族や地域（職場）などのさまざまな絆が失われつつある昨今の状況は、この危険因子が強まっていると言えます。マインドコントロールにかかる心理（2）個体因子―1. 依存性これまでマインドコントロールにかかる心理の環境因子について整理しました。しかし、同じ環境でも、マインドコントロールにかかりやすい人とかかりにくい人がいます。この違いは何でしょうか？それは、個人差（個体差）です。ここからは、個体因子について考えていきましょう。まず、カーモディさんの最初の信者となった緑色の上着を着た女性に注目してみましょう。怪物の襲撃に備えて、人々がそれぞれにてきぱきと動いている中、彼女は、カーモディさんが説教をするそばに付いて、何も考えられないかのように不安そうにしています。そして、怪物たちが襲撃した後には「彼女が言った通りになったわ」とカーモディさんの言うことを鵜呑みにしていきます。自分でどうすれば良いか判断することが難しく、主体性がありません。誰かの指示を待ち、強く言う人に染まりやすいのです。このように、依存的な性格（依存性）はマインドコントロールの危険因子です。この性格は、従順で協調性が高いというプラス面があると同時に、受け身で流されやすいというマイナス面もあります。例えば、かつて冷戦時代に、軍人たちが敵国に洗脳（マインドコントロール）されたと世の中に衝撃を与えました。軍人は、屈強で精神的にも強そうに思われていたからでしょう。しかし、実は意外にも、軍人や体育会系の人はマインドコントロールにかかりやすいと言えます。その理由は、上官、上司、先輩の命令には絶対服従するために、自分の意見を抑える癖が身に付いているからです。これが逆に仇となっているのです。つまり、問題意識を持たない従順な人ほどかかりやすいのです。さらに言えば、周りの働きかけに素直に従ってきた良家の子や温室育ちの子も同様です。かつて巨大なカルト宗教に、多くの高学歴エリートたちが入信し、犯罪まで行いました。この理由も、幼少期から言われるままに勉強ばかりして、主体的で柔軟な考え方をする癖が付きにくかった可能性が考えられます。視野が広がらず、心の拠りどころ（行動原理）が乏しかったかもしれません。そして、一度信仰という拠りどころにはまったら、それ以外の多様な価値観を受け入れることが難しくなってしまったのではないでしょうか？これは、幼少期から受験勉強という「トンネル体験」を強いた代償とも言えるかもしれません。さらに、国際的に見れば、集団主義的（依存的）な文化を持つ私たち日本人は、そもそもマインドコントロールにかかりやすい国民性なのではないかと思われます。マインドコントロールにかかる心理（2）個体因子―2. 被暗示性デヴィッドたち数人のグループは、最後までカーモディさんの言うことを信じません。この理由は、信じ込みやすさにも個人差があるからです。先ほど心的外傷体験で触れたのは、環境因子による脳の書き換えの起こりやすさです。一方、個人差（個体因子）による脳の書き換えの起こりやすさもあります。言い換えれば、これは、暗示へのかかりやすさです。暗示とは、暗に示されたことへの信じ込みの強さです。例えば、占い、迷信、超常現象などをすぐに信じてしまう人です。このような人は、マインドコントロールにかかりやすい危うさがあります。このように、暗示へのかかりやすさ（被暗示性）はマインドコントロールの危険因子です。精神科医療の現場で、全く効果のない薬を効果がとてもあると伝えて内服させると、患者によっては効果があります（プラセボ効果、偽薬効果）。これは、効く薬だという安心感や医師への信頼感が被暗示性に大きな影響を与えているからでしょう。前号で触れた「信じる者は救われる」という心理でオキシトシンが活性化されている可能性とも重なります。この安心感や信頼感を生み出しているのが、共感性です。共感性とは、相手の気持ちを汲み取るのに長けていることです。この心理が高じて、相手から影響を受けやすくなってしまう、つまり被暗示性を強めていると思われます。さらに、相手の考えに感化して対応（共有）してしまう精神状態になることもあります（感応）。同調性や協調性との関係も深いです。これは、「みんな同じ、みんな仲良し」を重んじるゆとり教育を受けた世代の危うさでもあります。暗示や感応は、誤った考えの思い込みが一時的な段階です。しかし、それが持続的な段階になれば、妄想と呼ばれます。表2　暗示、感応、妄想の違い 暗示、感応妄想特徴反応的浮動的一時的（～数日）、可逆的自己誘発的（一次妄想）も固定的持続的（数週～）、不可逆的マインドコントロールにかかる心理（2）個体因子―3. 脆弱性さきほど触れたジムは、信者になる前、デヴィッドとのやり取りで、「大卒のあんたがおれより偉いわけじゃない」「おれをナメるな」と強がります。そして、自分の判断ミスで、ある青年を見殺しにしても「なんでもっと危険だって言ってくれなかったんだ」とデヴィッドのせいにします。彼の立ち振る舞いは、決して知的に高そうには見えません。スーパーマーケットにいたかつての彼の担任教師からも、「あんた兄妹揃って成績が悪かったわね」となじられています。また、強がりは弱さの裏返しです。彼には、心の余裕がなく、不安でいっぱいであることが分かります。このような人は、理性的に考えることができなくなり、カーモディさんのような強い人の言いなりになっていくのです。このように、知的な制限や低いストレス耐性による脆弱性はマインドコントロールの危険因子です。これは、知能の発達段階にある子どもについても同様です。表3　マインドコントロールの危険因子環境因子メンバーの個体因子カリスマの個体因子1. 閉鎖性光が乏しく、昼と夜が分かりにくいプライバシーがない先行きが見えない2. 不安定性心的外傷体験、極度のストレス情報のシャットアウト情報の溢れ返り3. トンネル体験（視野狭窄）4. 乏しいソーシャルサポート（孤立）1. 依存性2. 被暗示性、共感性3. 脆弱性知的な制限（低知能）低いストレス耐性子ども1. 神秘性2. 権威3. 煽動4. 断定5. 反復6. ダブルバインド7. 序列化8. スケープゴートマインドコントロールをかける心理とは？―カリスマ性これまで、マインドコントロールにかかる心理を環境因子と個体因子に分けてまとめました。ここからは、マインドコントロールをかける心理（テクニック）を考えてみましょう。これは、カリスマ性の条件（個体因子）とも言えます。カーモディさんをモデルにして、これらの条件を考えてみましょう。カリスマ性の条件―（1）神秘性カーモディさんは、「今夜、闇と共に怪物が襲ってきて、誰かの命を奪う」と予言します。そして、結果的に、的中してしまいます。すると、人々は、カーモディさんに特別な能力があると信じ込んでいくのです。カーモディさんは、思いのほか、人々が自分の言うことを信じるようになったと察知し、すかさず「分かったでしょ？」「これで私の言うことを信じるわね？」と勢い付いていきます。このように、奇跡の演出（神秘性）はカリスマ性の条件です。カーモディさんは、厳密には奇跡を起こしたのではなく、いつもの口癖がたまたまその状況に当てはまってしまっただけです。しかし、彼女はここぞとばかりにそのまぐれの状況を巧みに演出しています。もちろん、カーモディさん自身も自分の「奇跡」に酔いしれて信じ込んでいます。奇跡体験とは、今まで不可能であると思っていたことが可能であると見せつけられることです。つまり、今まで心の拠りどころだった信念（認知パターン）がひっくり返ってしまう出来事です。この点で、奇跡体験も一種の心的外傷体験（心的外傷後ストレス障害、PTSD）です。先ほどのマインドコントロールの危険因子として述べたように、奇跡体験は、脳の書き換えが起きやすくなる状態を作り出し、その後の刺激（情報）を受け入れやすくします。例えば、生存確率の低いがん患者が、手術や移植などによって奇跡的に完治した後、社会貢献をしたり信心深くなったりするなど人が変わったように自己成長していくことをよく耳にします（外傷後成長、PTG）。これは、「もう近いうちに死ぬ」という心的外傷体験の後に、完治するという奇跡体験をして、「生かされた」「助けられた」という事実（刺激）が、強く脳に刻み込まれ、新しい価値観として重みを帯びるからであると考えられます。また、宇宙から生還した宇宙飛行士が、後に少なからず宗教にはまるというエピソードも、宇宙空間という神秘的な極限状況が心的外傷体験や奇跡体験として脳に作用している可能性が考えられます。カリスマ性の条件―（2）権威カーモディさんは、聖書を片手に威厳を持って、「煙の中からイナゴの群れが地上へ」「それらのイナゴには地上のサソリと同じ力が与えられた」「神殿から響く声が7人の天使に言った」「さあ、行くがいい」「神の怒りを地上に注ぐのだ」と言います。これは、スーパーマーケットに飛んできた巨大な昆虫を、聖書の「神の怒り」によって遣わされた「サソリと同じ力」の「イナゴ」に重ね合わせています。つまり、自分たちの生死は、聖書によってすでに運命付けられているとほのめかしています。そして、「黙示録第15章」「神殿は神の栄光と力による煙で満たされ」「7人の天使の7つの災いが終わるまで誰も神殿の中に入れなかった」「神を迎え入れる準備をすべきよ」「世の終わりは、炎ではなく、霧と共に訪れるのよ」と訴えかけます。その後、「出てはだめよ」「私が許さない」「神の意思に反する行為よ」「まだ分からないの？」「私が正しいことは何度も何度も証明した」「私が預言者だと示したはず」と言い放ちます。自分が、預言者、つまり神の言葉を預かる者であり、自分の言葉が神の言葉を代弁していると言っています。このように、聖書や神託などによる神格化（権威付け）はカリスマ性の条件です。私たちは、権威的な「答え」にすがってしまう弱さがあります（依存性）。権威は被暗示性を高めることが分かっています。例えば、高名な専門家に診てもらったというだけで、病気が良くなった気になる患者はよくいます。その理由は、原始の時代から、権威を動機付ける崇拝の心理が私たちには残っており、その心理はくすぐられやすいからです。これは前号で解説しました。崇拝の心理は感情的であるため、理性的によくよく考えればおかしなことも納得してしまうのです。そもそも聖書の内容を象徴的な意味として解釈すれば、どんな状況にも強引に当てはめることができます。そして、あたかも聖書がその現実を予言しているかのように人々に思い込ませることができます（バーナム効果）。これは、誰にでも当てはまりそうな質問をして心を読まれていると錯覚させる占い師のテクニックにもつながります（コールドリーディング）。カリスマ性の条件―（3）煽動カーモディさんは、怖い顔をして「怪物が哀れな若者をさらった」「霧の中にいる怪物を疑うの？」と声高に言います。デヴィッドの仲間のある女性から「（あなたのせいで）子どもたちが怯えているわ」と言われても、「怯えるべきよ」とむしろ恐怖を煽っています。その後、「哀れな娘は死んだ」「青年は焼け死んだ」と声高に叫ぶカーモディさんをその女性は見て、「みんなを煽動している」と不安がっています。デヴィッドの仲間の1人は、「怯える連中はカーモディさんに従う」と言います。そして、その通りになります。人々は教祖のようなカーモディさんを信奉し、従順になっていきます。このように、集団のメンバーへの恐怖の煽動はカリスマ性の条件です。集団のメンバーは、恐怖によって感情的になりやすくなり、理性は弱まり（脆弱性）、原始の時代の宗教的な心、つまり信じ込む心が強まります。そして、指導者に対する崇拝の心理が高まります。実際に、社会情勢が混沌として不安定であったり、社会の価値観が揺らいでいたりして、人々が不安を抱えている時こそ、救世主やヒーローなどのカリスマが現れています。カリスマは、その状況を強めるために、さらに人々の不安感を煽るのです。弱みに付け込むのです。すると、カリスマの地位が盤石なものになります。ヒトラーはカリスマ性があったと言われています。それは当時のドイツの政情が不安定であったからだという分析がなされています。いつでもどこでも世の中が不安定になれば、第2のヒトラーが現れるリスクが高まるということです。日本でも景気が悪かったり、政局が不安定であればあるほど、強いリーダーシップを持ったカリスマ性のある政治家が目立っていきます。裏を返せば、世の中が平和で安定している時は、カリスマは現れにくいと言えます。なぜなら、何とかしてくれる、奇跡を起こしてくれるカリスマをそもそもその時の人々が求めていないからです。つまり、カリスマが私たちの目の前に現れるかどうかは、社会の安定感を計る1つのバロメーターになります。カリスマが現れない時代や集団こそ、安定した健全な社会であり組織であると言えます。つまり、社員全員が崇拝するカリスマ社長は、マスコミでもてはやされますが、果たしてその会社は本当に大丈夫なのかと疑問を持ってしまうということです。カリスマ性の条件―（4）断定カーモディさんは、人々に「あなたたちは罪深い人生を送ってきた」「怪物が襲ってきた時にあなたたちは神に叫び、この私の導きを求めるのよ」と断定します。その確信に満ちた態度を見て、デヴィッドの仲間の男性の1人は、「（カーモディさんは）自分は神と話せると信じ込ませている」「みんな解決策を示す人に見境もなく従ってしまう」と冷静に言います。このように、確信的に言い切ること（断定）はカリスマ性の条件です。聖書や神託などの権威付けを基に、断定的で分かりやすく、繰り返されるカーモディさんの同じ「答え」に（視野狭窄）、弱っていて何かにすがりたい人々は飛び付いてしまうのです（依存性）。そして、何の疑いもなく信じ込んでしまうという盲信的で狂信的な原始の時代の心が発動します。私たちの日常生活でも、自信満々で断定的に話す人を見かけます。かつて芸能界でも、「地獄に落ちるわよ」という決めゼリフを言い、相手を追い込んでいく人がいました。そして、このような場合、「助かりたければこうしなさい（言うことを聞きなさい）」と分かりやすい解決策が示されます。相手からは、このような人は救世主のように見えるのでしょう。そもそも救世主の役割を突き詰めて考えれば、おかしなことに気付きます。本当に救世主なら、黙って救済すれば良いだけの話です。しかし、救世主は、救いを約束して条件を提示するという形式を常にとっています。実は、断定のテクニックは、世の中に溢れています。例えば、ビールのCMです。「売り上げナンバーワン」という事実をアナウンスするCMは理性的です。一方、「このビールは本物だから」とタレントに言わせるCMはどうでしょうか？「このビールだけが本物、他は偽物」というふうにも聞こえないでしょうか？そもそも「本物」とは何でしょうか？「本物」の根拠は何でしょうか？明らかにされていないことが多すぎです。つまり、言い過ぎなのです（過度の一般化）。また、従来の心理学の本においてよく見かける記載の1つに「日本の男は未熟だ」という表現があります。しかし、どれくらい割合の「日本の男」なのか？それでは何を持って「成熟」とするのか？定義や論理性が弱く抽象的になってしまい、読者には言い当てているように思い込ませてしまいます（バーナム効果）。これが、従来の心理学が人々に宗教のような胡散臭さを匂わせてしまっている理由でもあります。カリスマ性の条件―（5）反復デヴィッドが、気を失ったように寝入っている中、カーモディさんは、「大地はムチやサソリで私たちを懲らしめる」「そして大地は忌まわしい汚物を吐き残忍で汚れた恐ろしい魔物が解き放たれた」「魔物を食い止める方法は！？（ない）」「どこに隠れても奴らから身を守れない」と煽動的にそして断定的に延々と語り続けます。そして、「償い」という言葉を繰り返します。目を覚ましたデヴィッドは、「あの声は夢だと思った」と言います。仲間の男性は「カストロみたいに休まずしゃべり続けているよ」とあきれたように言います。このように、同じ言葉を繰り返し吹き込むこと（反復）はカリスマ性の条件です。煽動して断定した上に、反復することで、刺激（情報）が刷り込まれやすくなります。これは、さきほどマインドコントロールにかかる心理でも触れたように、情報が途絶えて刺激に飢えている心理状態（感覚遮断）では、与えられた特定の刺激（情報）が繰り返し吹き込まれることにより（感覚過剰）、自ら考えようとしなくなり、その刺激からの影響力が強まっています（視野狭窄）。かつてのカストロやヒトラーも、同じ言葉を延々と繰り返しています。逆に、この反復の手法は、CMなどでキャッチフレーズとして歌やリズムに乗せて当たり前のように使われています。また、良いスピーチやプレゼンも、このようなキーワードを繰り返すことが勧められています。カリスマ性の条件―（6）ダブルバインドカーモディさんは、「今こそ立場を選ぶべき時」「（生け贄をして）救われる者か、（生け贄をしないで）呪われる者か」と人々に訴えかけます。生け贄をするかしないかという究極の選択を人々に迫ります。しかし、考えてみると、おかしなことに気付きます。それは、神の存在は前提であり既成事実となっています。そして、生け贄以外で助かる可能性に目を向けさせないようにしています。このように、他のことへの注意を削ぐために二択に持ち込むこと（ダブルバインド、二分思考、白黒思考）はカリスマ性の条件です。人々を二者択一することばかりに一生懸命にさせてしまうのです。これは、特に迷っている時や弱っている時に効果が高まります。迷いがない時には効果は乏しく、逆に強引に思われて反感を買われやすくなります。もともと私たちは、この心理にとても陥りやすいです。例えば、恋わずらいで、「好き」「嫌い」と花びらを1枚ずつとっていき、最後にどっちが残るかドキドキするというのは古典的です。情緒不安定な人（情緒不安定性パーソナリティ）は、初対面で「大親友か絶交か」という極端な対人関係を築きがちです（理想化とこき下ろし）。恋わずらいにせよ情緒不安定にせよ、本来は大好きでも大嫌いでもなく、ほどほどの好意を持つことがスタートラインです。また、シェークスピアのハムレットの「やるかやらないか？それが問題だ」という名ゼリフも有名です。「生きるか死ぬか」「勝つか負けるか」「良いか悪いか」などもよく耳にします。これらは、その究極の選択肢だけに囚われてしまい、その他の選択肢への注意が削がれています。世の中では、相手に何かを決めさせたり心を動かすためのテクニックとして、この心理が利用されています。例えば、CMのキャッチコピーです。「ほんのり甘い味とほろ苦い味のコーヒーが新発売！ぜひお試し下さい」と「ほんのり甘いコーヒーとほろ苦いコーヒー、自分はどちらを選ぶ？」を比べてみれば、その違いが分かります。後者は、「甘いのと苦いのとどっちかな」という思考が働き、コーヒーを飲むことをすでに前提としています。逆に言えば、コーヒーを飲まないという選択肢には注意が向きにくくなります。また、次の2つのデートの誘い文句の違いはどうでしょうか？「映画か遊園地か行かない？」と「映画と遊園地だったら、どっちに行きたい？」です。後者は、デートに行くことをすでに前提にしています。デートに行かないという選択肢に注意が向きにくくなります。車のセールスにおいても、車を買うかどうかは置いといて、「色は、赤と白のどっちがいいですか？」「ナビは付けますか？」などと次々とオプションを勧めています。これは買うことが前提で話を進めることで、買った気にさせ、買いやすくさせています。それでは、子どもに宿題をさせたいお母さんは、どちらの言い方の方が子どもを宿題する気にさせそうでしょうか？「宿題しなさい」でしょうか？それとも「宿題はおやつの前にする？後にする？」でしょうか？もうみなさんはお分かりだと思います。最近の選挙では、公約を1点に絞るという手法が用いられています（ワン・イッシュー選挙）。これもまさに、「○○について賛成か反対か」という分かりやすい一大テーマに注意を向けさせて、その他の困難な政治課題には注意を向けさせないという意図がありそうです。カリスマ性の条件―（7）序列化カーモディさんは、説教をする中、ある男性を自分に引き寄せ、「今夜、あなたは神の顔を見た、そうでしょ？」「そうです、彼は神の顔を見たのです」と讃（たた）えます。そして、周りからは拍手が沸き起こります。すると、信者になったばかりのジムは自分もカーモディさんに認められたいと思い、必死になります。そして、デヴィッドたちと軍人のヒソヒソ話を聞き付け、「こいつら（軍人たち）が災いをもたらした！」「神の怒りを呼び覚ましたんだ！」と叫び、1人の軍人をカーモディさんの前に差し出すのです。このように、メンバーの格付け（序列化）はカリスマ性の条件です。賞賛されたメンバーは、仲間であるという承認欲求が満たされ、集団への忠誠心や連帯感が強まります（崇拝）。また、賞賛されていないメンバーは、賞賛するメンバーを英雄視する一方、欲求不満となります。ジムのように何とか認められるため、裏切り者を見つけ出すなど手柄を挙げようとします。この賞賛や逆の無視（放置）が気まぐれでなされることも、カリスマ性を高める要素です。そうすることで、メンバーたちはカリスマの顔色をますます伺い、この不安定な状況を解消したいと思い、言いなり（依存的）になっていきます。これは、ちょうど夫からDV（家庭内暴力）を受ける妻の心理に重なります。マインドコントロールにかかる環境因子の1つである乏しいソーシャルサポートの段落でも触れましたが、現代は、絆や連帯感が希薄になっています。それだけに、この序列化の手法に私たちが乗りやすくなっていると言えます。実際のカルト宗教集団では、すでに入信している信者たちが、入信のための見学者に「愛しています」と言い続けます。これは「愛情爆弾」と呼ばれており、口先だけと思っていても、悪い気がせず、やがて同調の心理が刺激されて、見学者は、周りの信者にとって特別な存在であると錯覚してしまうのです。そして、入信する意思をますます固めてしまうのです。これを商業的に利用していると思われる例もあります。日本ではあまり見かけないようですが、韓流スターなどの海外のアイドルは、ファンに向かって真顔で「愛しています」と言い切り（断定）、ファン心理を高めています（崇拝）。ファンクラブの特待や優待の仕組みも、この序列化の心理を巧みに利用しています。学校教育や組織の運営においても、表彰するという形で、序列化の心理は利用されています。カリスマ性の条件―（8）スケープゴートカーモディさんは、「魔物を食い止めるには？」「どこに隠れても奴らから身を守れない」「何が必要？」と人々に訴えかけます。すると、人々は一斉に「償い（贖罪）だ！」と口を揃えます。そんな中、ジムがこの異常事態の犯人として1人の軍人を差し出します。すると、カーモディさんは言葉巧みにこの軍人を「裏切り者のユダめ」と罵ります。このように、集団にとって共通の目的（敵）を見い出すこと（スケープゴート）はカリスマ性の条件です。共通の目的（敵）とは、最初は、襲ってくる怪物だけでした。やがて、カーモディさんによってすり替えられた神への償いや裏切り者を見つけ出すことへと広がっていきます。共通の目的（敵）が増えることによって、集団はますます一体化して（同調）、カーモディさんのカリスマ性もますます高まっていきます（崇拝）。また、集団のメンバーが裏切り者を咎めることは、同時に、自分が裏切り者になることを強く恐れることにもなります。原始の時代から、共同体で裏切り者になると追い出されます。それは、死をも意味していました。つまり、裏切りを恐れるのは、私たちの根源的な心理です。こうしてお互いが目を光らせて相互監視する集団心理が生まれ、ますますカーモディさんの言うことを聞くようになります。現代の学校社会もまた、この集団心理の縮図です。「いじめられたら教師や親に言いなさい」とのお決まりの呼びかけがあります。しかし、クラスにいじめがあるという事実を漏らせば、それはもはや裏切り者になります。だからこそ、傍観者はもとより、いじめ被害者は、裏切り者扱いされたくないため、教師や親にいじめの事実を言うわけがないのです。そして、その心理は、いじめ自殺へと追い込むほどなのです。教室で誰からも相手にされなくなる、自分の存在を認められなくなるという恐怖は、自分の命よりも重いととらえられてしまうのです。かつてのヒトラーが、自らのカリスマ性を高めるために、何をスケープゴートにしたのかも歴史から伺い知ることができます。表4　カーモディさんのキャラクターの二面性プラス面マイナス面信心深いカリスマ性がある独りよがり攻撃的共感性が乏しい支配的なぜカーモディさんは真の救世主になれなかったのか？―表4異常事態の当初、カーモディさんは、トイレの中で涙を流しながら神に語ります。「どうか私にこの人たちを助けさせてください」「あなたの言葉を説かせてください」「光で導かせてください」「悪人ばかりではないはずです」「あなたの赦しによって何人かは救うことができるはずです」「天国の門をくぐれるはずです」「1人でも救えたら、私の人生に意義が見いだせます」「私の役割を果たせるのです」「そしてあなたのおそばに行ける」「あなたのご意志を全うできるのです」と使命感に目覚めていきます。しかし、同時に「でも彼らのうちの多くは永遠に地獄の炎の中にいる」と言い、気に入らない女性には「私の友達は神。毎日お話してるわ」「あなたと友達になるくらいならトイレの汚物の方がマシ」と吐き捨てています。カーモディさんのキャラクター（パーソナリティ）の特徴として、信心深くカリスマ性があるのに、独りよがりで攻撃的で、相手への思いやり（共感性）が足りず、支配的であることが挙げられます。一方、世界宗教の預言者や教祖は、共感性に高く、慈愛に満ちており、人々を公平に導いています。だからこそ、その教えは何世紀にもわたり語り継がれていくのです。つまり、カリスマ性の持ち主は、そのパーソナリティによって、集団を望ましい方向にも望ましくない方向にも導いてしまうのです。私たちが「マインドコントロール」に陥らないためには？これまで、信じ込む心理のマイナス面として、マインドコントロールを詳しく掘り下げてきました。信じ込む心理は、囚われる心理（固執）でもあります。言い換えれば、それは、物事のとらえ方（認知パターン）です。それは、文化であり、価値観であり、伝統であり、信念であり、思想であり、信仰（宗教）であり、そしてマインドコントロールでもあるということです。私たちは、何らかの物事のとらえ方（認知パターン）の傾向があり、ある意味では、その環境によって長い年月をかけて多かれ少なかれ何らかの「マインドコントロール」が刷り込まれているとも言えそうです。問題は、その認知が宗教掛（が）かった独特なものになり、自分や周りが困っていないかどうかです（認知の偏り）。それでは、そうならないようにするには、どうすれば良いでしょうか？その答えのヒントは、まさにマインドコントロールの危険因子から導き出されます。まず、環境因子を考えてみましょう。閉鎖性の解決のためには、まずその環境から離れること、引き離すことです。つまり、私たちの職場に照らし合わせれば、閉鎖的な職場、特殊な職場であればあるほど、人材の入れ替わりも少なく、独特の職場の信念や文化（集団規範）が起きやすいということです。また、個々人においても、同じ職場に長くいればいるほど、その職場の文化（集団規範）に染まり、その後に他の職場に適応しづらくなります。時間的な閉鎖性のリスクが高まると言えます。対策としては、例えば、5年以上は同じ職場（部署）にい続けないようにするなどの意識を持つことです。視野狭窄への対策としては、内情をオープンにして、外部の情報を適度に入れることです。一般的には、これはジャーナリズムの役割でもあります。私たちとしては、他の部署とのかかわりや勉強会への参加を積極的に行ったり、職場に様々な人材を受け入れ、それぞれのメンバーが複数の集団をまたいでいることです。そうすることで、考え方が相対化されて、絶対的な価値観に陥りにくくなります。次に、個体因子である依存性、被暗示性、脆弱性などについて対策は、私たちが、それぞれの特性や問題点をまず自覚することです。最後に、カリスマ的な人へ対応です。例えば口達者で断定的な人には、文書化させて根拠や証拠が残るようにする取り組みが重要です。信じ込むことは私たちの本質前月号の宗教の起源の心理や、今月号のマインドコントロールの心理を通して見えてきたことは、信じ込む心理は、私たち人間の本質であるということです。私たちは、1つの信念（認知）に囚われると、簡単に操られてしまうということです。ただ、信じ込むことが良くないと言っているのではありません。大事なのは、何を信じるか、どう信じるか、そしてそれらのバランスをどうとるかということです。そのためには、主体的で多視的で俯瞰（ふかん）的な心のあり方が必要です。そして、疑ってみる心（懐疑心）や批判的思考（クリティカルシンキング）もバランスよく必要であるということです。つまりは、気付かないうちにマインドコントロールされるのではなく、気付きを高めて「セルフコントロール」することが大切であるということです。今回は、マインドコントロールをテーマに、「なぜ信じ込む心理が沸き起こるのか？」という謎の答えを探ってきました。次回も引き続き、デヴィッドたちの運命の結末を通して、そもそも「なぜ信じ込む心理があるのか？」という最も根源的な謎の答えに迫っていきます。最後まで、カーモディさんに逆らうデヴィッドたちは、果たして生き残れるのでしょうか？1）岡田尊司：マインドコントロール、文藝春秋、20122）石井裕之：カリスマ人を動かす12の方法、三笠書房、2012