第5回：頻度の多い中耳炎...いま一度おさらいを 急性中耳炎は、急性に発症した中耳の感染症で、耳痛・発熱・耳漏を伴うことがあります。小児に多い疾患ですが、時折、成人でも認めます。日本では、小児急性中耳炎診療ガイドライン2013年版1）が発表されています。このガイドラインは、臨床症状と鼓膜所見をスコア化し、重症度によって治療を選択します。臨床現場では、軽症や中等症の症例に対し、当初より広域の抗菌薬を使用されているケースが散見されます。耐性菌の増加、多剤耐性菌の出現を考えると、適切な抗菌薬治療が望ましいと思います。 以下、American Family Physician　2013年10月1日号2）より中耳炎1.概要急性中耳炎は、急性発症、中耳浸出液の存在、中耳の炎症所見、痛み、イライラ、発熱などの徴候によって診断され、通常、ウイルス性上気道感染に伴うエウスタキオ管機能不全の合併症である。2.症状・徴候中耳浸出液の存在、耳痛、イライラ、発熱 など3.診断アメリカ小児科学会によると、急性中耳炎の診断は、耳鏡所見に伴うクライテリアに基づいて行う。鼓膜の中等症～重症の腫脹と外耳道由来ではない急性発症の耳漏、48時間以内の発症の耳痛を伴う鼓膜のマイルドな腫脹や紅斑が、診断に必要である（Evidence　rating C）。また、小児の場合、中耳の浸出液を認めない場合は、診断されるべきではない。4.急性中耳炎の治療方針1)初期症状に対して：診察所見や徴候に基づいて診断を行う。・痛み止め（アセトアミノフェン）を処方。・耳漏や重症なサインや徴候のある6ヵ月以上の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、両側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない、片側性の急性中耳炎ある6～23ヵ月の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療10日間施行。・重症なサインや徴候のない2歳以上の小児は、経過観察もしくは、抗菌薬治療5～7日間施行。2)持続的な症状がある場合 ：・中耳炎のサインを繰り返し診察。・中耳炎が、まだあれば、抗菌薬治療を始めるか、抗菌薬を変更。・適切な抗菌薬治療を行っても、症状が持続する場合、セフトリアキソンの筋肉注射やクリンダマイシン、鼓膜切開を考慮。 3)抗菌薬の選択 ： 初期治療として、アモキシシリン（80-90mg/kg/日）分2もしくは、アモキシシリン・クラブラン酸（90mg/kg/日のアモキシシリン、6.4mg/kg/日のクラブラン酸）分2を内服。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 日本耳科学会、日本小児耳鼻咽喉科学会、日本耳鼻咽喉科感染症・エアロゾル学会編．小児急性中耳炎診療ガイドライン 2013年版．金原出版；2013． 2） Harmes KM, et al. Am Fam Physician. 2013;88:435-440.

これまで大気汚染微粒子状物質（PM）の暴露による冠動脈疾患への影響に関しては、米国、英国などからすでに報告があり、大気中のPM2.5, coarse PM（2.5-10.0）, PM10の一定増量分/m3が冠動脈疾患イベントを増大させる、させないと一見矛盾したものも散見される。世界中で大気汚染の問題は年々深刻さの度合いを増し、とくにアジアにおいては、経済発展に伴いPMの健康被害の問題は避けて通れない大きな社会問題となっている。本論文はBMJ2014年1月21日号に掲載された時流を反映した論文であり、私見を加えコメントする。　本研究は、汚染された大気に含まれる微粒子状物質による人体健康被害に関する有害事象の中で、冠動脈疾患について焦点を当てた大規模疫学研究をヨーロッパの5ヵ国（フインランド、スエーデン、デンマーク、ドイツ、イタリア）から集め、11コホートデータを前向きに集計したものである。従来とは異なり、米国のPM2.5に対する環境制限基準値（12μg/m3）よりもはるかに高い独自の環境制限基準値（25μg/m3）を使い、ESCAPE計画として、冠疾患の既往歴の無いEU共同体の広範な地域に住む約10万人を平均11.5年間追跡している。　微粒子状物質と急性冠動脈疾患イベント発生に関して特異的ハザード比を算出して、社会人口統計学的および生活習慣リスク因子を補正した上で、第二ステップとして大気汚染物質の一定増量分当たりについて、プールランダムエフェクトメタ解析を行った結果、PM2.5に関しては年間5μg/m3の上昇で冠動脈イベントリスクは13％増大（ハザード比：1.13、95％信頼区間：0.98-1.30）し、5,157例/115万4,386人年に冠動脈疾患イベントが発生した。PM10に関しても年間10μg/m3の上昇で同リスクは12％増大（ハザード比：1.12 、95％信頼区間：1.01-1.25）した。　本研究からPMが冠動脈疾患イベントのリスクを増大させることが明らかになり、それ以外の大気汚染物質（窒素酸化物、煤煙等）も同様にイベントを増大させる可能性が高く、これまでの報告が冠動脈疾患イベントを過小評価していたことを明らかにした。　この論文はPMの冠動脈疾患のリスク増大を単に取り上げた報告というよりも、むしろ全身臓器のリスク増大を反映した健康被害報告の氷山の一角を示している。PMの環境制限基準値に関しても、より低値でさえ健康被害が発生する可能性をこの論文から読み取ることができる。さらに、使用されたコホートが本来大気汚染疫学のために計画されたものではないため、多少の制限はあるとしても、既存コホートを有効かつ計画的に利用し、メタ解析を完遂できたことは賞賛に値する。

　コレステロール、とくに高比重リポ蛋白（HDL）コレステロールが抗酸化および抗炎症特性により発がんに影響しうるというメカニズムは、いくつかの実験的研究によって報告されている。しかし、特定の脂質代謝のバイオマーカーとがんリスクとの関連を調べた前向き研究の結果は一定ではない。仏・パリ13大学のMathilde His氏らは、総コレステロール、HDLコレステロール、低比重リポ蛋白コレステロール、アポリポ蛋白A1およびB、中性脂肪について、乳がん、前立腺がん、およびがん全体のリスクとの関連を調査した。その結果、総コレステロール、HDLコレステロール、アポリポ蛋白A1の血清レベルが、がん全体および乳がんリスクと逆相関することが示唆された。European journal of epidemiology誌オンライン版2014年2月13日号に掲載。　著者らは、フランスの全国的なコホート研究であるSupplementation en Vitamines et Mineraux Antioxydants Studyから、7,557人を対象に分析を実施した。脂質代謝のバイオマーカーはベースラインで測定され、がん発生リスクはCox比例ハザードモデルを用いて分析した。対象は1994年～2007年の追跡期間に診断された514例。　主な結果は以下のとおり。・総コレステロールが、がん全体のリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.91、95％CI：0.82～1.00、p＝0.04）、乳がんリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.83、95％CI：0.69～0.99、p＝0.04）に逆相関していた。・HDLコレステロールが、がん全体のリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.61、95％CI：0.46～0.82、p＝0.0008）、乳がんリスク（1mmol/L上昇によるハザード比：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.009 ）に逆相関していた。・アポリポ蛋白A1が、がん全体のリスク（1g/L上昇によるハザード比：0.56、95％CI：0.39～0.82、p＝0.003）、乳がんリスク（1g/L上昇によるハザード比：0.36、95％CI：0.18～0.73、p＝0.004）に逆相関していた。　コレステロールは心血管疾患予防に重要であることから、著者らは、今後さらなる大規模な前向き実験的研究によって、発がんにおけるコレステロール成分の役割を解明することは、公衆衛生の観点から重要な意味を持つだろうと述べている。

　フルチカゾンフランカルボン酸エステル（FF）/ビランテロール（VI）配合剤（商品名：レルベア）は、新しい吸入器（エリプタ）を用いた気管支喘息に対する新規吸入用散剤であり、ICS/LABA配合剤としては、世界初の1日1吸入タイプの薬剤である。国立病院機構東京病院の大田 健氏らは、FF/VIの現時点におけるエビデンスをまとめ、「使用が簡便であることから、アドヒアランスや喘息コントロールを改善させうる可能性があり、実医療下で高い効果が期待できる薬剤であると考えられる」と報告した。アレルギー・免疫誌2014年1月号の掲載報告。日本人を含む国内外の臨床試験で喘息患者への有用性を検証　FF/VIは日本人を含む国内外の臨床試験により、喘息患者に対する有用性が検証され開発された新規吸入用散剤である。本報告では、FF、VIの用量設定試験の結果、FF/VI配合剤としての臨床試験結果などの概要が紹介されている。　用量設定試験により、有効性および忍容性の観点からICSであるFFは100μgおよび200μgの2用量が、LABAであるVIは25μgが喘息患者における適切な用量として選択された。またVIは、1日1回夜投与で24時間効果が持続する新規LABAであることが、海外試験（喘息患者対象7日間の二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験、12.5μgを1日1回夜vs. 6.25μgを1日2回投与）により確認・報告された。呼吸機能改善効果を24時間維持、忍容性も良好　FF/VI配合剤は、朝 vs. 夜投与の海外比較試験の結果、投与時間帯の違いによる日内変動への影響は観察されず、いずれの投与でも1日1吸入で呼吸機能改善効果を24時間維持した。また、日本人を含む国際共同二重盲検並行群間比較試験で、FF単剤よりも重度の喘息増悪の発現リスクが20％低下した（p＝0.036）。ACQ7スコア0.75超の被験者についての評価でも、同スコア0.75以下へと良好に管理される可能性がFF単剤よりも約50％有意に高い（p＜0.001）ことが示されている。　既存のICS/LABA配合剤との比較試験は、フルチカゾンプロピオン酸エステル（FP）/サルメテロール（SLM）配合剤（FP/SLM、商品名：アドエア）との検討が行われた。12歳以上806例を対象とした海外二重盲検比較試験の結果、FF/VI 100/25μg 1日1回投与の臨床効果（治療24週間で評価）は、FP/SLM 250/50μg 1日2回投与と同程度であることが確認された。主要評価項目の24週時点のFEV1加重平均値（投与後0～24時間）の群間差（調整済p＝0.162）、また副次評価項目のFEV1トラフ値、ACTスコア、AQLQスコアなども群間差が認められなかった（それぞれp＝0.485、p＝0.310、p＝0.130）。　長期投与の安全性試験は国内外で行われ忍容性が確認された。本邦では18歳以上241例を対象とした52週間の多施設共同非対照並行非盲検試験が行われている。FF/VI 100/25μg（60例）、FF/VI 200/25μg（93例）、FF 100μg（90例）の3群にて検討した結果、副作用の発現率はそれぞれ23％、28％、18％で、FF/VI群での発現率に大きな違いはないことが確認されている。主な副作用は、ICSや吸入剤で知られている口腔カンジダ症、発声障害など、あるいはβ2刺激薬で知られている事象ですべて軽度であった。24時間尿中コルチゾール排泄量の評価（72例）では、FF単剤群ではベースライン時から52週時点までに約20％の減少が認められたが、FF/VI群では大きな減少は認められなかった。　以上を踏まえて著者は、「FF/VIはその簡便性から、実医療下で高い効果が期待できる薬剤であり、必ずしも十分とはいえない本邦の喘息コントロール状況が改善することを期待したい」とのコメントを記している。

　統合失調症治療に関して、認知機能障害をターゲットとしたさまざまな研究が行われている。イスラエル・Tirat Carmel Mental Health CenterのAnatoly Kreinin氏らは、最近発症した統合失調症（SZ）および統合失調感情障害（SA）における認知機能障害に対し、抗精神病薬に神経ステロイドであるプレグネノロン（PREG）を追加した場合の有用性を検討した。その結果、PREGの追加により視覚認知、注意集中欠如、実行機能などの改善が認められたことを報告した。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2014年2月4日号の掲載報告。　研究グループは、DSM-IV分類でSZまたはSAと診断された外来および入院患者60例を対象に、2施設共同8週間二重盲検無作為化プラセボ対照試験を行った。被験者には、抗精神病薬に加えてPREG 50mg/日またはプラセボを投与し、ベースライン時、治療4週時、8週時にコンピュータ上でケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を測定した。経過中の群間および群内比較はANOVAおよび対応のあるt検定またはz検定により行った。　主な結果は以下のとおり。・PREG追加群はプラセボ群に比べ、Matching to Sample Visual Search taskにより評価した視覚的注意欠陥を有意に軽減した（p＝0.002）。エフェクトサイズは中等度であった（d＝0.42）。・さらに、PREG追加群ではベースラインから試験終了時までの間に、視覚認知（p＝0.008）、注意集中欠如（Rapid Visual Information Processing、p＝0.038）、実行機能（Stockings of Cambridge、p＝0.049/ Spatial Working Memory、p＜0.001）において有意な改善が観察された。プラセボ群では観察されなかった（全項目p＞0.05）。・このようなPREGによる有益な影響は、抗精神病薬の種類、性別、年齢、教育、罹病期間にかかわらず認められた。・以上を踏まえて著者は、「最近発症のSZ/SA例において、プレグネノロンの追加は注意欠陥を有意に改善した。より大きな統計学的有意差を検出し、確信を持って臨床に一般化させるには長期大規模研究が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症へのアリピプラゾール＋リハビリ、認知機能に相乗効果：奈良県立医大 統合失調症の寛解に認知機能はどの程度影響するか：大阪大学 認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるのか

　アルツハイマー病とみられ焦燥性興奮（agitation）を呈し心理社会的介入を受けている患者に対して、SSRI薬のシタロプラムの追加治療は、焦燥性興奮および介護者の負担を有意に減少することが、米国・ロチェスター大学医歯学部のAnton P. Porsteinsson氏らによるプラセボ対照の無作為化試験の結果、示された。ただし、認知機能や心臓への有意な有害作用もみられ、臨床で用いることが可能な用量には限界があることも判明した。先行研究でシタロプラムは、認知症の焦燥性興奮や攻撃性に対する有効性が示唆されていたが、エビデンスは限定的であり、著者らは有効性および安全性、忍容性の検討を行った。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。186例を＋シタロプラム群、＋プラセボ群に無作為化し9週間治療　研究グループは、アルツハイマー病患者における焦燥性興奮に対するシタロプラムの有効性評価を主要目的とする、無作為化プラセボ対照二重盲検並行群間比較試験「Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease Study（CitAD）」を行った。試験には副次目的としてシタロプラムの、「機能」「介護者負担」「安全性」「認知機能的安全性」「忍容性」をキーとした各影響を調べることも含まれた。　CitAD試験には、2009年8月～2013年1月に米国とカナダの8つの大学病院から、アルツハイマー病とみなされ臨床的に焦燥性興奮がみられた186例の患者が登録。被験者は、心理社会的介入＋シタロプラムを受ける群（94例）またはプラセボを受ける群（92例）に割り付けられ、9週間治療を受けた。シタロプラムの投薬量は開始時10mg/日から、治療反応と忍容性に基づき3週間で30mg/日まで増量された。　主要評価項目は、18点評価のNeurobehavioral Rating Scale agitation subscale（NBRS-A）および修正版Alzheimer Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change（mADCS-CGIC）のスコア評価であった。その他のアウトカムとして、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）、Neuropsychiatric Inventory（NPI）のスコア、日常生活動作（ADL）、介護者負担、認知機能安全性（MMSEの30点評価による）、有害事象についても評価した。焦燥性興奮と介護者負担は有意に軽減、しかし認知機能と心臓に有意な有害作用も　被験者は、平均年齢78～79歳、女性46％、89％が地域居住者で、直近5年間に認知症と診断された患者であった。　両群とも90％超が9週間の治療を完了した。またシタロプラム群で投薬量30mg/日を受けた被験者は78％、20mg/日は15％だった。　結果、NBRS-AとmADCS-CGICいずれのスコアも、シタロプラム群がプラセボ群と比べて有意な改善を示した。9週時点でのNBRS-Aスコアの推定両群差は－0.93（95％信頼区間[CI]：－1.80～－0.06、p＝0.04）だった。mADCS-CGICによる評価では、シタロプラム群はベースライン時から40％の中等度～顕著な改善を示した。プラセボ群は同26％で、シタロプラムの推定治療効果（特定CGIC項目の改善オッズ比[OR]）は2.13倍（95％CI：1.23～3.69、p＝0.01）とされた。　シタロプラム群は、CMAIと総NPIのスコア、介護者負担も有意に改善したが、NPIサブスケールの焦燥性興奮、ADLの改善、またロラゼパム（商品名：ワイパックスほか）の緊急投与の低減については有意差はみられなかった。　さらに、シタロプラム群では、認知機能の悪化が有意で（－1.05点、95％CI：－1.97～－0.13、p＝0.03）、QT間隔延長が有意であった（18.1ms、95％CI：6.1～30.1、p＝0.01）。　著者は、「アルツハイマー病とみられる焦燥性興奮のある患者において、心理社会的介入に加えてシタロプラム治療を行うことは、プラセボとの比較で焦燥性興奮と介護者負担を有意に軽減した。ただし、認知機能および心臓への副作用から投与量は30mg/日が限度であると思われる」とまとめている。

　未治療の発作性心房細動（AF）患者に対する高周波アブレーションvs. 抗不整脈薬治療について検討した結果、高周波アブレーションのほうが2年時点の心房性頻脈性不整脈の発生率が低かったことが、カナダ・マックマスター大学のCarlos A. Morillo氏らによる無作為化試験の結果、示された。現行ガイドラインでは、発作性AFの第一選択治療は抗不整脈薬治療が推奨され再発減少に有効である一方で、高周波アブレーションは抗不整脈薬治療に失敗した場合の第二選択治療として推奨されている。しかしながら先行研究では、第一選択治療としての位置づけをさらに検討すべきであることを示唆する報告がなされていた。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。欧米16施設、127例を対象に無作為化試験　研究グループは、抗不整脈薬未治療の発作性AF患者における第一選択治療として、高周波アブレーションが抗不整脈薬治療よりも優れるかを検討する第二次Radiofrequency Ablation vs Antiar- rhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment（RAAFT-2）試験を行った。　ヨーロッパと北米16の医療施設で被験者登録を行い（2006年7月27日～2010年1月29日）、127例の患者が無作為化を受け、抗不整脈薬治療群に61例が、高アブレーション群に66例が割り付けられ、無作為化後90日間のブランク期間を含む24ヵ月間のフォローアップを受けた（最終フォローアップは2012年2月16日）。　主要アウトカムは、ブランク期間を除く治療後21ヵ月間に記録された、30秒以上の初回心房性頻脈性不整脈発生（定期あるいは非定期に行った心電図、ホルター心電図、トランステレフォニックモニター、リズムストリップ法で確認）までの期間であった。副次アウトカムには、症候性の心房性頻脈性不整脈の再発とEQ-5D法によるQOL評価などが含まれた。治療後の初回心房性頻脈性不整脈発生、アブレーション群のHRは0.56　結果、主要有効性アウトカムの発生は、抗不整脈薬群44例（72.1％）、アブレーション群36例（54.5％）だった（ハザード比[HR]：0.56、95％信頼区間[CI]：0.35～0.90、p＝0.02）。　副次アウトカムについては、症候性AF、心房粗動、心房性頻脈の再発がみられたのは、抗不整脈薬群59％、アブレーション群47％であった（HR：0.56、95%CI、0.33～0.95、p＝0.03）。　死亡または脳卒中は、いずれの群でも報告されなかったが、アブレーション群で4例の心タンポナーデが報告された。　なお標準治療（抗不整脈薬）群のうち26例（43％）が、1年後にアブレーションを受けている。　QOLは試験開始時、両群とも中等度に損なわれていたが、1年後のフォローアップ時には改善がみられた。ただし、両群間に有意差は認められなかった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者糖尿病の人は長生きできないんでしょ。頑張って食事療法をしてもあまり意味がないんじゃないんですか？医師そんなことはありませんよ。糖尿病治療の目的はただ単に長生き、つまり延命じゃないんですよ。患者延命じゃない！？医師Aさんは今、元気ですよね。でも、その元気がなくなる時、つまり誰かのお世話になる（介護）時、それまでの寿命のことを「健康寿命」といいます。これを覚えておいてくださいね。患者「健康寿命」ですか。医師そう。Aさんは元気で最後はポックリと逝きたいと思われますか？それとも誰かのお世話になっても長生き、つまりジックリでも長生きしたいと思いますか？患者そりゃもちろん、ポックリ逝けるのがいいです。医師それでは、ポックリ逝けるようにするためにはどうしたらいいか、お話しましょう。患者よろしくお願いします。●ポイント患者さんの言葉に変えて、説明することで、理解が深まります

七の段　わざわざ火ィつけるな先日の脳外科外来での出来事。深刻な表情の外来ナースが診察室にやってきました。外来「次の患者さんなんですけど」中島「どんどん行こか、忙しいし」外来「長いこと待たされて怒ってはるんです」中島「ええっ！　どんな人？」外来「ちょっと怖そうなおっちゃんで」中島「怖そうな人はそっと順番繰り上げといたらエエんやがな」外来「そうしておいたら良かったんですけど」中島「しゃあないな。順番通りにしたんやったら文句言われる筋合いもないし」外来「それが手違いで本来の順番より後になってしまったんです」中島「何やて！」外来「すみません」中島「怖そうなオッサンにわざわざ火ィつけてもたんか！」話の長い高齢患者さんたちの中に気の短そうな人が混ざっていたらスッと順番を繰り上げておくのは当然。どうせ気の短い人は診察時間も短いので大勢に影響しません。逆に怒鳴られてから順番を繰り上げたりしたら、四方八方から苦情が殺到。混み合った外来なら当たり前の知恵です。外来「ちょっとヤクザっぽい人なんで、気をつけてください」中島「あのなあ、キミが言うか」（泣）ということで、頭から湯気を出した中年男性が診察室に乗り込んできました。中島「昨日の朝から眩暈（めまい）があるんですね」患者「そや」中島「頭を動かしたら天井がグルグル回るけど、じっとしていたら徐々にとまる？」患者「そんな感じや」中島「昨日に比べたら今日は眩暈も吐き気もちょっとマシですか」患者「お、おう」中島「今日になって少し動けるようになったんでようやく病院に来ることができたんですね。お待たせしてすみませんでした」患者「あ、あんた。超能力者か！」（驚）中島「多少の心得はあります」どうみても典型的な良性発作性頭位変換眩暈症、それなら話は簡単。外来「いい加減なこと言わないでください。患者さんが本気にするじゃないですか！」中島「私の予知能力によれば、1週間もしないうちに自然に治ります」患者「ホンマか！」（喜）中島「お大事にしてください。1週間経っても治らなかったらまた来てください」患者「おおきに、おおきに」やはり最後にひとこと言っておかなくては。中島「次回は、最・優・先で診させていただきますから」外来「どうもすみません。以後、気をつけます」

　禁煙は不安やうつ症状を軽減し、精神的QOLやポジティブ感情を向上する効果があり、その効果量は抗うつ薬療法と同等以上であることが、英国・バーミンガム大学のGemma Taylor氏らが行った、26試験についてのメタ解析の結果、明らかにされた。BMJ誌オンライン版2014年2月13日号掲載の報告より。不安、うつ症状、精神的QOLなどを禁煙前と後で評価　研究グループは、Cochrane Central Register of Controlled TrialsやMedlineなどを基に、喫煙者を対象に喫煙継続または禁煙後の精神的健康状態について評価を行った26の縦断的試験についてメタ解析を行った。　被験者について、不安、うつ症状、混合性不安抑うつ、精神的QOL、ポジティブ感情、ストレスについて、禁煙前（またはベースライン時）と7週～9年後の間に評価を行った。禁煙で不安やうつ症状は軽減、精神的QOLとポジティブ感情は向上　結果、不安、うつ症状、混合性不安抑うつ、ストレスについては、禁煙者は喫煙継続者に比べ、有意に症状が軽減した。標準化平均差は、不安が－0.37（95％信頼区間：－0.70～－0.03）、うつ症状が－0.25（同：－0.37～－0.12）、混合性不安抑うつが－0.31（同：－0.47～－0.14）、ストレスが－0.27（同：－0.40～－0.13）だった。　精神的QOLとポジティブ感情についても、禁煙者が喫煙継続者に比べて有意に向上した。標準化平均差は、精神的QOLが0.22（同：0.09～0.36）、ポジティブ感情が0.40（同：0.09～0.71）だった。　これらの効果量は、気分障害・不安障害のある人における抗うつ薬療法と同等かそれ以上だと考えられた。効果量には、身体・精神疾患のある人とない人で差は認められなかった。

　乳がんの病理学的完全奏効は、無再発生存率（EFS）や全生存率（OS）との関連はほとんどなく、代替エンドポイントとしては不適であることを、米国FDAのPatricia Cortazar氏らが、12試験を対象としたプール解析の結果、報告した。Lancet誌オンライン版2014年2月14日号掲載の報告より。被験者総数約1万2,000例のデータを分析　研究グループは、PubMedやEmbaseなどを基に、術前補助化学療法を行った乳がん患者を対象にした12試験（被験者総数1万1,955例）についてプール解析を行い、病理学的完全奏効と生存率との関連や、同頻度が長期臨床アウトカムの代替エンドポイントとして適切かどうかについて分析を行った。　分析対象とした試験は、200例以上の乳がん患者を対象に術前補助化学療法後に手術を実施し、病理学的完全奏効やEFS、OSについてのデータがあり、追跡期間の中央値が3年以上のものだった。　病理学的完全奏効の定義としては、（1）ypT0 ypN0（原発巣と腋窩リンパ節の浸潤・非浸潤を含めすべてのがん消失）、（2）ypT0/is ypN0（原発巣と腋窩リンパ節の浸潤がん消失）、（3）ypT0/is（原発巣のみ浸潤がん消失）の3種を用い、EFSやOSとの関連を調べた。病理学的完全奏効の頻度の増加と生存率には関連性なし　結果、ypT0 ypN0またはypT0/is ypN0は、EFSとOSの改善に関与しており、ハザード比はEFSがそれぞれ0.44と0.48、OSが0.36と0.36だった。　ypT0 ypN0と長期アウトカムの関連が最も強かったのは、トリプルネガティブ乳がん（EFSハザード比：0.24、OSハザード比：0.16）と、HER2陽性乳がん・ホルモン受容体陰性でトラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）投与を受けた人（同0.15、0.08）だった。　試験レベルの分析においては、病理学的完全奏効の頻度の増加とEFS、OSの間には、関連性はほとんど認められなかった（それぞれR2＝0.03、R2＝0.24）。

　顔面および頭皮の多発性日光角化症に対して、3％ジクロフェナク＋ヒアルロン酸ゲル（DHA）よりもアミノレブリン酸メチル＋レーザー治療（MAL-PDT）のほうが、有効性および美容的アウトカム、患者による全体的な満足度が優れていることが示された。イタリア・ブレシア大学のC. Zane氏らが無作為化試験を行い報告した。結果を受けて著者は、「MAL-PDTは高額ではあるが、費用対効果が大きい」と結論している。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年2月7日号の掲載報告。　研究グループは、日光角化症（AK）に対して広く用いられているDHAとMAL-PDTの治療成績と費用対効果について比較するため、非スポンサー下での単施設非盲検前向き無作為化臨床試験を行った。　顔面および頭皮に多発性（5個以上）AKを認める患者を、DHAとMAL-PDTに無作為化し、90日（3ヵ月）後に、全体的な完全寛解（CR）率、thicknessスコアによる病変のCR率を評価した。また、患者自身と研究者双方にて美容的アウトカムのスコア化も行われた。さらに患者は、全体的な治療満足度についてもスコア化した。　すべての病変のCRを達成した患者は、さらに12ヵ月間のフォローアップを受けた。　費用対効果の分析結果は、3ヵ月および12ヵ月時点のCR当たりのコストで示された。　主な内容は以下のとおり。・200例の患者（AK総数1,674個）が、登録された。・3ヵ月時点の病変CR率は、MAL-PDT群85.9％、DHA群51.8％であった（p＜0.0001）。・すべてのthicknessグレードのAKが、MAL-PDTに対して有意に反応した。・3ヵ月時点の患者評価のCR率は、MAL-PDT群68.4％、DHA群27.0％であった。・12ヵ月時点の評価で、CR患者数は、MAL-PDT群37例、DHA群7例に減少した。・美容的アウトカムの評価は、両方の治療を受けた大多数のCR患者で非常に良い、もしくは優れているという結果であった。・CR患者当たりのコストは、3ヵ月時点でMAL-PDT群566.7ユーロ、DHA群595.2ユーロ、12ヵ月時点はそれぞれ1,026.2ユーロ、2,295.6ユーロであった。

　2014年2月25日（火）都内にて、インスリン自己注射を行う2型糖尿病患者407名の意識調査をテーマにセミナーが開かれた（ノボ ノルディスク ファーマ株式会社主催）。演者である東京医科大学の小田原 雅人氏（内科学第三講座　主任教授）は、「血糖コントロールが悪い人ほど、罹病期間が短い」という調査結果を受け、早期からの積極的コントロールの必要性をあらためて強調した。　以下、セミナーの内容を記載する。【目標値は知っていても、達成できているのはたった3割】　調査結果をみると、自身の治療目標値を知っている人は約7割と予想よりも多かった。しかし、その目標値を達成できているのは約3割にすぎなかった。残り7割が目標値未達という治療の現状が浮かび上がった。血糖管理状況を詳しくみると、コントロール不良群でとくに空腹時血糖値が高い傾向にあり、基礎インスリンの投与量が不十分だった可能性がある。【合併症がない人ほど、血糖管理が不十分】　合併症の有無別のコントロール状況はどうだろうか。調査前はHbA1c値が高いほど合併症が多いと予想されたが、結果をみると、HbA1c値が高い群で合併症は少なかった。つまり、合併症がある患者さんは、自身で危機感を感じるためか結果として血糖値がコントロールされる傾向にあるということだ。また、コントロール不良群で罹病期間が短いこともわかった。罹病期間の短い患者さんは、コントロール不十分なまま放置されていることが想定される。罹病期間の短い、いわゆる早期の人ほど血糖コントロールが不十分という事実が明らかになったことで、より早期の厳格介入が必要と示唆される。【血糖管理が良好なほど、低血糖が気になる】　一方で、血糖コントロールが良好な群でもある課題がみえた。低血糖発現を気にする割合が不良群と比べ、高かったのだ。また、「高血糖と低血糖、どちらが気になるか？」という質問の回答をみると、高血糖、低血糖それぞれを選ぶ割合は全体で6：4であり、思いのほか低血糖の割合が高かった。血糖値が安定せずにバラつきがでる原因を患者さんに尋ねたところ、インスリンの種類、単位数、タイミングなどの製剤が原因と考える患者さんが約4割おり、その半数以上が低血糖発現を気にしていた。【基礎インスリンで、厳格な血糖管理と低血糖の不安を軽減】　今回の調査結果から、インスリン治療患者全般において、「基礎インスリン量不足の可能性」「管理不十分な人は、実は、合併症がなく罹病期間も短い傾向」「インスリン使用者の約4割が低血糖を気にしている」といったことが明らかになった。この結果を基に治療を考えると、罹病期間の短い人ほど、十分な基礎インスリンでコントロールを行い、コントロール後は低血糖の懸念を少なくするよう努めることが必要なようだ。　現状のインスリン療法では、「基礎インスリン」が低血糖を起こしにくい点で優れており、BOTの普及により初期導入におけるスタンダードインスリンとなっている。なかでも約1年前に発売されたインスリンデグルデク（商品名：トレシーバ）は、1日1回投与で夜間低血糖の発現頻度を高めずにHbA1cの低下が期待できるという特徴をもつ。小田原氏は「3月に長期処方解禁を迎えることで、よりデグルデクの使用機会が広がるのではないか」と期待を述べた。【編集後記】　講演では、DCCTの結果から重篤な夜間低血糖は睡眠中に多く起こっていることも紹介された。夜間低血糖が起こっても、目を覚まさない患者さんは存在するという。低血糖は自覚していれば対処が可能だが、対処できない場合もあるということだ。夜間に低血糖を起こしにくい基礎インスリン製剤は、これからもスタンダードインスリンとして評価され続けるのではないだろうか。

　双極性障害I型およびII型は、現在の標準治療が行われている場合でも、うつ病を認める患者の割合が著しく高い。双極性障害I型患者では、病気の経過中または発症時から治療を受けていてもフォローアップ期間の50％において有症状を認め、未解決の症状の75％はうつ病である。一方で、典型的な双極性うつ病の特徴として、抗うつ薬治療への反応が不良で治療抵抗性うつ病（TRD）を呈したり、抗うつ薬による躁病の発症リスクがきわめて高いこと、などが広く認識されている。しかし、このことは、利用可能な研究報告で一貫した支持を得ているわけではない。米国・マクリーン病院のLeonardo Tondo氏らは、双極性障害において高頻度に認められるTRDについて、関連研究を調べた。その結果、比較試験はわずか5件であったが、無比較試験10件も含めた利用な可能な研究から、双極性障害のTRDは必ずしもすべての治療に抵抗性ではなく、抗うつ薬は有効である可能性が示唆されたという。また、抗うつ薬により躁転リスクが高まるとの懸念に対しては、その程度はさほど大きくないとの見解を示した。Current Psychiatry Reports誌2014年2月号の掲載報告。　研究グループは、TRDは単極性の気分障害と比較して双極性障害でより高頻度に認められること、また、単極性うつ病の特徴と治療については比較的強い関心が向けられているが双極性障害のTRDに関する研究は少ないことから、同関連研究について調査した。　主な結果は以下のとおり。・わずかに5件の比較試験と、10件の無比較試験が存在しただけであった。・それら試験から計13薬剤の治療データが得られた。各薬剤とも1～2件の試験が実施されていた。87％が併用療法への追加効果をみたものであり、無比較試験であった。・2件の比較試験において、ケタミンのプラセボに対する優越性が示されたが、同薬は短時間作用性であり、経口投与の場合はうつ病に対する活性は示されなかった。・1件の比較試験で、プラミペキソールがプラセボと比較して若干優れていることが示された。・3つのその他製剤は、コントロールに比べて優れているという結果は得られなかった。・その他の薬物療法については適切な評価が行われておらず、非薬物療法に関しては双極性障害のTRDに対する実質的な検討は行われていなかった。・入手可能な研究から次のような見方が裏付けられた。1）双極性うつ病に対して抗うつ薬が有効である可能性がある2）抗うつ薬に伴う躁転リスクは特発性の躁病リスクと比べればさほど大きくない3）双極性障害のTRDは必ずしもすべての治療に抵抗性ではない　などである。関連医療ニュース 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか 難治性うつ病にアリピプラゾールはどの程度有用か 精神病性うつ病に、抗うつ薬＋抗精神病薬は有効か

C型慢性肝炎に対する最新治療は、週1回のペグインターフェロン（PegIFN）注射とPegIFNの有効性を高めるリバビリン（RBV）に、直接ウイルスに作用する抗ウイルス剤（シメプレビル：SMV）を内服する3剤併用療法である。治療期間は24週間、前治療でウイルスが感度未満にならない（Non-Viral Response：NVR）一部の難治例を除けば、ウイルス排除（Sustained Viral Response：SVR）率は90％を超える。しかし、わが国のC型慢性肝炎患者の多くは65歳以上の高齢者のため、副作用が多いIFN治療そのものが導入できない現状があり、「IFNフリー＝副作用が少ない治療」が必要不可欠である。　IFNフリーの経口抗ウイルス剤は、単剤でも一過性にウイルスを減少させるが、すぐに薬剤に抵抗する耐性変異株が出現するため (1) SMVに代表されるNS3 プロテアーゼ阻害剤、(2) NS5A阻害剤、(3) NS5Bポリメラーゼ阻害剤（核酸型・非核酸型）を組み合わせて（多剤併用療法）開発試験が行われている。多剤併用療法であるが、C型肝炎ウイルスに対する治療は一定期間内服すればウイルス排除が可能で、一生内服する必要はない。　2013年11月のアメリカ肝臓学会ではNS3 プロテアーゼ阻害剤アスナプレビル（ASV）を1日2回、NS5A阻害剤ダカルタスビル（DCV）を1日1回24週間併用内服することで、85％のSVR率が得られると本邦から発表されたが、NS5Aに変異株が存在すると治療効果が低下するという問題点がある。一方で、NS5A阻害剤レディパスビル（LDV）と核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害剤ソフォスブビル（SOF）の合剤を1日1回、わずか12週間内服するだけで、副作用なく95％のSVR率を達成するという驚くべき報告がなされ、さらに、本治療により耐性株が出現した1例に再度、同合剤とRBVを併用し24週間投与したところSVRに至ったと紹介された。このことは、RBVが多剤併用治療における変異株を抑制できる可能性を示唆している。　本論文は米国における肝硬変を伴わない未治療（naive）またはNVR例に対するNS3プロテアーゼ阻害薬（ABT-450）＋ABT-450の効果を高める作用リトナビル（r）をkey drugとして、±非核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害剤（ABT-333）±NS5A阻害薬（ABT-267）±RBVを組み合わせた第2b相非盲検無作為化試験である。ABT-450は投与量（100/150/200mg）、さらに投与期間（8/12/24週）の比較も行っており、14の異なった投与方法に20～79例（total：517例）がエントリーしている。　　naive例における解析では、ABT-450/r＋ABT-333投与でさえSVR率は83％とASV/DCV同様で、さらにABT-267、RBVをそれぞれ加えることでSVR率は89～96％まで上昇した。NS5A阻害剤、RBVの重要性が改めて確認され、ABT-450（150mg）/r＋ABT-333＋ABT-267＋RBVの12週間投与が基本になる。またNVR例でも、本レジメンで93％のSVR率が確認され、副作用は、疲労、頭痛、悪心、不眠が主で、中止したのは8例（1％）と少ない。　本試験は、LDV/SOF合剤同様、副作用も少なく、NVR例でもSVR率は90％を超える結果となった。ABT-450（150mg）/r＋ABT-267は合剤となるため、2剤とRBVを内服することになる（LDV/SOFは1剤±RBV）。最近、第3相試験も発表され、NVRでもSVR率は96％、中止3例（1％）と報告されたことも付け加えておく。　高齢者が多く、肝線維化進展例が多いわが国で、どれだけ副作用なく投与できるは今後の課題であるが、HCV排除が、IFNフリー療法で90～95%可能な時代がすぐそこまで来ている。RBV併用により有効率上昇も示唆されており、耐性株出現や再燃しやすい症例を、治療前から予測することも今後の課題である。

消化器最終判決判例時報 1050号118-124頁概要便秘と尿閉を訴えて受診した57歳男性。触診により糞石の存在を認め、糞便性イレウスと診断し、即刻入院させて用指的摘出と高圧浣腸とにより糞石の除去・排便促進に当たったが、病状は改善されなかった。翌日になり腹部膨満・激痛などの症状が発するに及んで、転医の措置を取り、転医先で即日開腹手術を受けたが、糞塊によるS状結腸圧迫壊死および穿孔に原発する汎発性腹膜炎により死亡した。詳細な経過患者情報57歳男性経過1975年4月18日10:00便秘のためおなかが張るという主訴で近医受診。初診時、便秘と尿閉による怒責で体を揺すっていた。腹部を触れてみると下腹部の真ん中から左側の方に凹凸不整の固い腫瘤が認められ、腹が少し張っており、肛門から指を入れると糞石をたくさん触れることができた。血圧は120/80mmHg、脈拍も悪い状態ではなかった。問診によると吐いたことはなかったが、排便、排ガスがなく痛みがあったことがわかり、糞便性イレウスと診断した。約1kgの糞石を摘出し、500mLの高圧浣腸を行ったところ、自力で排便がなされガスも大量に出た。腹部を触るとなお糞石がたくさん存在したが、怒責もなくなり顔色も良くなった。11:00ブドウ糖、ビタミン剤の点滴を1,500mLにより怒責は止み、一般状態が著しく改善したため、帰宅を申し出たが、なお相当量の糞石、大便が残っていることが認められたので入院となった。14:00再び怒責様の訴えがあったので、約100gの糞石を摘出し、再度500mLの高圧浣腸を行ったところ、怒責は消失し、腹部の所見は良好となり自然排尿も認められ、翌朝6:00頃までに自然排便が3回あり、夕食では大量ではないがお粥を食べた。4月19日08:00診察を行ったが前日に比べとくに変化は認められず、朝食にお粥を少量摂取したが、吐き気そのほかの症状は認められなかった。糞石を6個摘出し、腸蠕動促進剤を投与し、高圧浣腸を500mL行ったがまだ疼痛が残っており腹はぺしゃんこにならなかった。しかし、患者からは格別の訴えはなく、食事もお粥を摂取し便通も5回あった。なお1,500mLの点滴を行った。4月20日08:30診察を行ったが特別の変化はなく、午前中点滴を1,500mL行い、この日も症状の悪化もなく食事も3回とり便通も2回あった。4月21日08:30前日同様に診察を行い肛門より指を入れて摘便を行おうとしたが指の届く範囲に便はなかった。腸蠕動促進剤を投与し、高圧浣腸、点滴を行った。12:40妻が病院からの連絡で駆けつけたところ、相当苦しがっており、胃液状のものを嘔吐した。14:30担当医師は急性胃拡張の疑いがあると考え、胃ゾンデを挿入し、胃の検査をしたが異常は認めなかった。さらに腹部が従来にもまして膨満してきた。15:30担当医師は知り合いの病院へ転院を勧めたが、妻は大学病院への転院を希望して担当医師の指示に従わなかった。16:15激痛を訴えたため、鎮痛薬を注射し、大学病院の病床が確保できたという連絡があった。17:00家族の希望通り大学病院に到着後、X線室で呼吸および心停止に陥り、気管内に挿管して蘇生した。19:30大学病院で開腹手術が行われた。術中所見では、横行結腸肝屈曲部、下行結腸、S状結腸に4cm四方角多面体の糞石がぎっしり詰まり、そのため結腸の血流が悪くなってS状結腸が壊死状態となって、直径2cm大および同1cm大の穿孔が2個ずつ発生し、そこから便、あるいはそれに含まれる大腸菌などの細菌類が腹腔内へ流出したために汎発性腹膜炎を併発。4月22日17:15死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張入院初日に肛門部の糞石約1kgを指で排出しているが、その後はほとんど排出していないのだから4月18日、19日の経過によってX線撮影をしたり、手術に移行する手筈を取るべきであったのにしなかった。S状結腸に壊死を起こした患者に高圧浣腸を多用すれば、穿孔を起こすことは十分予測され、容態が変化した場合、白血球数測定などの平易な検査によって容易に判明するのにこれを施行しなかったために腸管の穿孔から汎発性腹膜炎を発症し、死亡した。容態の急変後も胃拡張が原因ではないかと疑い胃の検査をしているが、穿孔の事実をまったく発見できず、それに対する処置および適切な時期に転院が遅れたため、手術が施行されるも手遅れであった。病院側（被告）の主張X線単純撮影によっても糞石が横行結腸まで詰まっていることを確実に知ることは不可能である。また、X線単純撮影はあくまで診断の補助手段にすぎず、糞便による充塞性イレウスとの診断を得ているのだから、X線単純撮影の必要性はとくに認められない。糞が腸に詰まったための充塞性イレウスの場合、治療法としてまず高圧浣腸をかけて排便を促すことが一般的であり、成果も上がっていたのだから高圧浣腸を続けることは当然であって回数からいっても特段の問題となるものではない。また、高圧浣腸による穿孔は非常にまれであり、男性Aの場合、その治療経過からして高圧浣腸が死亡の重要な原因をなしたものとは到底考えられない。容態の急変まではイレウスの手術の絶対的適応ではなかった。そして、担当医師は容態悪化後ただちに他院に転院して手術が行えるように手筈を整えたにもかかわらず、患者の家族がその指示に従わなかったため、大学病院での手術の結果が実を結ばなかったものであり、転院の遅れについては担当医師に責任がない。裁判所の判断1.イレウスにおけるX線単純撮影では、糞石そのものは写らないものの、腸管内のガスは写るものであり、そのガスを観察することにより糞石の詰まっている部位、程度を、触診、打診、聴診に比べて、相当はっきり診断することができるため、X線単純撮影は非常に有効で、かつ実行すべき手段である2.入院時には男性Aの苦痛を取り除くことが先決であってX線撮影をする暇がなかったとしても、その後、容態が急変するまでの間に撮影することは可能であったはずである。内科的治療によって確実に病態の改善がみられたとはいえないにもかかわらず、X線撮影を怠ったためにイレウスの評価を誤り、外科的治療に踏み切らなかった、あるいはそれが可能な病院に転院させなかったために死亡したので、担当医師の過失と死亡との間に相当因果関係がある3.S状結腸の穿孔の原因については、担当医師が腸管の壊死に気づかずに高圧浣腸を行ったために発生した可能性はあるが、それ以上に高圧浣腸が明らかに穿孔の原因となったとする証拠はない4.転院については、担当医師はまったくの素人である患者の家族に重篤な病勢を十分に説明し、できるだけ速やかに転院することを強く勧告するべきであったにもかかわらず、そうした事実が認められないから、家族が転院の指示に従わなかった事実があったとしても担当医師の過失が軽減されることはない原告側合計2,650万円の請求に対し、請求通りの判決考察日常診療において、腹痛を訴える患者にはしばしば遭遇します。こうした場合、詳細な問診と診察により、ある程度診断がつくことが多いと思いますが、中には緊急手術を要するケースもあり、診断および治療に当たっては慎重な対応が要求されることはいうまでもありません。とくに、投薬のみで帰宅させた後に容態が急変した場合などは、本件のように医療過誤に発展する可能性が十分にあります。本件でも問診、触診による診断そのものは誤りではありませんでしたが、その後の治療方針を決定し、経過観察をするうえで、必要な検査が施行されていなかったことが問題となっています。確かに、患者の症状を軽減することが医師としての勤めでありますが、症状が落ち着いた時点で、原疾患の検索のために必要な検査はぜひとも行うべきであり、イレウスで4日間の入院中に一度もX線撮影を行わなかったことはけっして受け容れられることではありません。患者の検査漬けが取り沙汰されている中では、確かに過剰な検査は迎合できるものではありませんが、本件の場合、X線撮影、血算、検尿、心電図、腹部超音波検査、腹部CTなどの実施が必要であったと思われます。これらすべての検査がどの施設でも緊急にできるとは限らないので、裁判でもそこまでは言及していません。だからといって検査をしなくてもよいということにはならず、必要であれば、それらが実施できるほかの病院へ早期に紹介することが求められています。他院への転送義務については、通常、適切な時期に適切な病院へ転院させたかということが裁判では問題になります。しかし、本件のように医師が転院を勧めたにもかかわらず、家族がその指示に従わなかった場合、まったくの素人である患者および患者家族に対して、医師の勧告の方法に問題があり、過失が減じられなかったことは、医師の立場からいえば少々厳しすぎる裁定ではないかと思います。本件の充塞性イレウスとは、糞石による単純性イレウスのことですが、イレウスの中でも比較的まれな症例です。ましてやその糞石が肛門から横行結腸に至るまで詰まっていたのですから、患者は重篤な状態であったことに疑いはありません。外来や病棟でイレウスの患者を治療するにあたって重要なことは、絞扼性イレウスの患者を放置あるいは誤診して、腸管壊死に陥り、汎発性腹膜炎になった場合には、今日の医療をもってしても患者を救うことができない可能性が高いということです。近年、輸液療法の進歩とともに非絞扼性イレウスの保存的療法が広く行われるようになりましたが、治療しているイレウスが絶対に絞扼性でないという確信が持てない場合には、一刻も早く開腹手術を決断すべきです。また、非絞扼性イレウスと診断され、保存的治療で病状の増悪が認められない場合には、イレウスの自然寛解を期待して手術を見合わせることはできますが、保存的治療の限度はせいぜい1週間程度で、それ以上待ってもイレウスが自然寛解する頻度は少なく、大抵の場合手術しないと治らない原因が潜んでいると考えた方がよいと思います。消化器

　BRCA遺伝子変異保有者で乳がんステージI・IIの患者について、対側乳房の切除を行ったほうが片側乳房切除よりも、20年死亡リスクが48％低いことが、カナダ・トロント大学のKelly Metcalfe氏らが行った後ろ向き分析の結果、示された。先行研究で、BRCA1もしくはBRCA2遺伝子に変異を有する女性の乳がんリスクは60％であり、片側乳房の診断後15年以内の対側乳房のがんリスクは34％であることが示されている。これまでの検討では、対側乳房の切除は乳がんリスクを低減するが、乳がん死の減少は示されていなかった。著者は、「BRCA遺伝子変異保有者や若年の乳がん発症患者には、両側乳房切除の選択肢が検討されるべきである」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年2月11日号掲載の報告より。390例を20年フォローアップし後ろ向きに分析　BRCA遺伝子を保有する乳がん女性において、対側乳房切除を受けた人と受けなかった人の生存率を比較する検討は、12のがん遺伝子専門クリニックの患者について行われた。BRCA1もしくはBRCA2遺伝子変異を有し、乳がんステージI・IIの家族歴があり、初回治療で片側または両側乳房切除を行った390例について後ろ向きに分析した。被験者は1977～2009年の間に診断を受けており、対側乳房の切除も受けていたのは181例（初回手術で両側乳房切除は44例、137例はその後診断から平均期間2.3年で対側乳房を切除）であった。　被験者について診断後20年間フォローアップし、乳がんによる死亡を主要評価項目に検討した。対側の乳房切除は乳がん死亡を48％減少　フォローアップ期間の中央値は14.3年（範囲：0.1～20.0年）、同期間中の死亡は79例（20％）であった。診断から死亡までの平均期間は7.1年（範囲：0.7～19.3年）だった。　両側乳房切除群の死亡は18例、片側乳房切除群は61例であった。　20年時点の生存率は、両側乳房切除群は88％（95％信頼区間[CI]：83～93％）に対し、片側乳房切除群は66％（同：59～73％）だった。　多変量解析（診断時年齢、診断年、治療法、他の予後で補正）の結果、対側の乳房切除は乳がん死亡を48％減少することが示された（ハザード比：0.52、95％CI：0.29～0.93、p＝0.03）。傾向スコア（遺伝子、腫瘍サイズ、リンパ節への転移状態、診断時年齢、診断年、放射線療法有無、タモキシフェン投与有無、化学療法有無）適合79例との補正後分析では、死亡減少の統計的有意差は示されなかった（同：0.60、0.34～1.06、p＝0.08）。　これらの結果に基づき研究グループは、「対側乳房切除を受けた患者の20年時点の生存は100例中87例であり、片側乳房切除患者は同100例中66例と予測される」と述べている。そのうえで、「今回の結果は、BRCA遺伝子変異保有者で乳がんステージI・IIの患者では、両側乳房切除を受けた患者のほうが片側乳房切除を受けた患者よりも乳がん死亡が少ないと思われることを示唆した。さらなる研究で、この集団でみられた少数のイベントについて確認することが必要である」とまとめている。