地下水に含まれるヒ素の慢性的な曝露は、たとえ低濃度であっても呼吸器に悪影響を及ぼすことが、インドChittaranjan国立がん研究所のDebangshu Das氏らにより報告された。International Journal of Public Health誌オンライン版2014年5月31日の掲載報告。　本研究では、地下水を原因とする低濃度ヒ素の慢性的な曝露が肺機能にどのような影響を及ぼすのかを調べた。834例の非喫煙男性を、ヒ素曝露群と非曝露群の2つに分けた。曝露群は446例、平均年齢35.3歳、ヒ素が11～50μg/L含まれている地下水を飲んでいる群とし、非曝露群は曝露群と年齢を適合させた388例で、ヒ素が10μg/L未満の地下水を飲んでいる群とした。地下水のサンプルに含まれるヒ素は原子吸光分析によって測定した。呼吸器症状の有病率は、構造的妥当性のある質問表により調べ、肺機能は簡易スパイロメーターにより測定した。　主な結果は以下のとおり。・非曝露群に比べて、曝露群では上・下気道の呼吸器症状、呼吸困難、喘息、眼刺激症状、頭痛が多かった。・非曝露群の肺機能障害（拘束性障害や拘束性障害と閉塞性障害の合併）は13.6％だったのに対して、曝露群では20.6％であった（p＜0.05）。・飲料水に含まれるヒ素の濃度と呼吸器症状の有病率には正の相関が、スパイロメトリーの測定値とは負の相関が認められた。

　独・ハイデルベルク大学のKaja Tikk氏らは、欧州の前向き研究であるがん栄養調査（EPIC）のハイデルベルクコホートを分析し、ライフスタイルでの脳卒中の主な危険因子について、中年男女における一次予防の可能性を評価した。その結果、過体重、喫煙、多量飲酒、不健康な食事、運動不足を避けることが脳卒中の強力な一次予防になる可能性が確認された。Stroke誌オンライン版2014年5月29日号に掲載。　2万3,927人の参加者のうち551人（女性195人、男性356人）が、12.7年の平均追跡期間中に、初発の脳卒中と診断された。著者らは、Cox比例ハザードモデルを用いて、脳卒中発症リスクとなる、肥満、喫煙、飲酒、食事、運動との関連を評価した。また、健康的なライフスタイルを維持することで達成可能な脳卒中発症の相対的および絶対的な減少を、競合リスクモデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・肥満、喫煙、飲酒、食事、運動不足はそれぞれ、変更可能なライフスタイルで脳卒中発症の危険因子であった。・脳卒中症例の約38％は、健康的なライフスタイル（最適なBMI・腹囲の維持、禁煙、適量の飲酒、健康的な食事パターン、運動）の順守により予防可能と推計された。・実際のコホートと、それと比較可能な、健康的なライフスタイルを順守した人々による仮定のコホートについて、脳卒中の5年発症率（年齢別）を推計、比較したところ、60～65歳の女性で10万人当たり153人から94人、男性で10万人当たり261人から161人に減少した。

　九州大学の島野 聡美氏らは、双極性障害患者を対象とし、前注意の自動処理過程を反映すると考えられているミスマッチ陰性電位（MMN）の状況を健常対照と比較検討した。その結果、双極性障害患者では健常対照に比べMMNの減弱が認められ、前注意聴覚機能障害が周波数-MMNm反応の減弱として表れている可能性を示唆した。Bipolar Disorders誌オンライン版2014年5月8日号の掲載報告。　MMNおよびその磁気カウンターパート（MMNm）は、前注意の自動処理過程を反映すると考えられており、入力された刺激情報と先行する刺激の感覚記憶との相違を検出する。統合失調症患者において、MMN/MMNm の減弱が繰り返し報告されている。ヘシュル回 （HG）は、MMNの主要な発生器の1つであり、双極性障害患者ではHG の機能変化が報告されている。本研究では、whole-head 306-chの磁気図（MEG）を用いて、双極性障害患者における周波数-MMNmを検討した。双極性障害患者22例と健常対照22例を試験対象とした。被験者には連続して2種の聴覚刺激を各々2回施行した。標準刺激によるイベント関連脳反応（波形）と逸脱刺激によるイベント関連脳反応（波形）の差を算出して陰性電位を求めた。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者は健常対照と比べ、両側性のmagnetic global field power（mGFP）振幅（p＝0.02）およびMMNmの双極子モーメント（p＝0.04）において有意な減少を認めた。・入院歴のある患者はない患者に比べ、MMNmのmGFP振幅が有意に小さかった（p＝0.004）。・さらに、より重症な躁症状を呈する患者は、MMNmのmGFP振幅がより小さかった（ρ＝－0.50、p＝0.05）。・双極性障害患者では、前注意聴覚機能障害が周波数-MMNm反応の減弱として表れている可能性が示唆される。また、周波数-MMNmは、双極性障害の全体的な重症度を反映するマーカーになる可能性がある。関連医療ニュース 双極性障害における神経回路異常が明らかに 統合失調症と双極性障害、脳の違いはどこか 双極性障害の診断、DSM-IV-TRでは不十分  担当者へのご意見箱はこちら

　プライマリ・ケアにおける心血管疾患リスクの高い患者の治療について、推奨されている抗血小板薬、スタチン、降圧薬すべてを組み合わせた固定用量配合剤の利用は、アドヒアランスを改善したが、血圧やコレステロールなどリスク因子の改善はわずかで統計的有意差はみられなかったことが報告された。ニュージーランド・オークランド大学のVanessa Selak氏らによる非盲検無作為化試験IMPACTの結果で、配合剤に対する受容性は一般医（GP）、患者ともに高かったが、一方で投与の中断率が高かったことも報告されている。BMJ誌オンライン版2014年5月27日号掲載の報告より。一般医54人を介して患者513例を対象に、12ヵ月間の配合剤治療vs.通常ケア　IMPACT（IMProving Adherence using Combination Therapy）試験は2010年7月～2013年8月に、ニュージーランドのオークランドおよびワイカト地方の一般医54人と、その患者で抗血小板薬、スタチンおよび2種以上の降圧薬治療が推奨されていた心血管疾患リスクの高い（5年リスク15％以上）513例の成人（うち257例は先住民のマオリ）を対象に行われた。　患者は、通常ケアを継続する群と固定用量配合剤治療を受ける群に無作為に割り付けられ12ヵ月間追跡を受けた。配合剤は、アスピリン75mg＋シンバスタチン40mg＋リシノプリル10mgに、アテノロール50mgまたはヒドロクロロチアジド12.5mgのいずれかを組み合わせた2バージョンがあった。一般医が4種の推奨薬について処方を行い、市中の薬局で調剤が行われ患者に投与された。　主要アウトカムは、12ヵ月時点の患者自身の報告による配合剤治療のアドヒアランス、および血圧、LDL-C値のベースライン時からの平均変化値とした。配合剤群のアドヒアランスは有意に改善したが　12ヵ月の追跡期間を完了したのは、497例（97％）だった。　4種の推奨薬はすべて、通常ケア群よりも配合剤群でアドヒアランスが有意に高かった。アドヒアランス率は81％vs. 46％、相対リスクは1.75（95％信頼区間[CI]：1.52～2.03、p＜0.001）で、治療必要数（NNT）は2.9（同：2.3～3.7）だった。　12ヵ月時点の各推奨薬タイプ別アドヒアランスは両群ともに高率だったが、相対的には配合剤群が有意に高率であった。すなわち抗血小板薬は93％vs. 83％（p＜0.001）、スタチン94％vs. 89％（p＝0.06）、合剤降圧薬89％vs. 59％（p＜0.001）、あらゆる降圧薬96％vs. 91％（p＝0.02）であった。　これら自己報告のアドヒアランスに関する傾向は、調剤データと一致しており、4種の推奨薬すべての調剤率は、配合剤群79％、通常ケア群47％で、相対リスクは1.67（95％CI：1.44～1.93、p＜0.001）だった。　一方で12ヵ月間のリスク因子のコントロール改善については、両群間で統計的な有意差はみられなかった。配合剤群と通常ケア群を比較した変化の差は、収縮期血圧は－2.2mmHg（－4.5 vs.－2.3、95％CI：－5.6～1.2、p＝0.21）、拡張期血圧は－1.2mmHg（－2.1 vs.－0.9、同：－3.2～0.8、p＝0.22）、LDL-C値は－0.05mmol/L（－0.20 vs.－0.15、－0.17～0.08、p＝0.46）だった。　また、心血管イベントの発生数は、配合剤群16例vs. 通常ケア群18例（p＝0.73）、また重症有害事象の発生数は99例vs. 93例（p＝0.56）でいずれも発現頻度は同程度であった。　配合剤群患者の一般医の89％（227/256例）が試験後サーベイを受けた。固定用量配合剤治療戦略について聞いた結果、同治療開始については91％（206/227例）、血圧コントロールについては82％（180/220例）、コレステロールコントロールは78％（170/218例）、忍容性81％（181/223例）、ローカルガイドラインに従う処方については84％（185/219例）が、「満足」または「とても満足」と回答した。　一方、12ヵ月時点で患者に対して行った服用の簡便性に関する質問の結果（簡便、とても簡便との回答）は、固定用量配合剤群91％（224/246例）、通常ケア群86％（212/246例）で有意差がみられた（p＝0.09）。しかし、配合剤群では94例（37％）が投与を中断しており、その理由として最も多かったのは副作用（54/75例、72％）だった。　両群間では、12ヵ月時点でその他脂質の変化、EuroQol-5Dの差、アドヒアランスに対する障害の差についても有意な差はみられていない。

　慢性リンパ性白血病（CLL）への有効性が認められているブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬イブルチニブ（国内未承認）について、米国・オハイオ州立大学のJennifer A. Woyach氏らにより治療抵抗性のメカニズムが明らかにされた。再発患者の血液検体を用いた遺伝子解析の結果、イブルチニブ結合が起きるシステイン残基に突然変異がみられる頻度が高かったという。NEJM誌オンライン版2014年5月28日号掲載の報告より。再発患者の血液検体をゲノム解析　研究グループは、イブルチニブ治療抵抗性を呈した6例の再発CLL患者の血液検体を用いて、ベースライン時と再発時点で全ゲノムエキソーム配列決定を行った。また、同定した変異の機能分析も行い、さらに、リンパ球増加が認められた9例の患者の血液検体について、トレントシーケンスを行い治療抵抗性変異の同定を行った。イブルチニブ結合部位での突然変異を同定　結果、5例の患者で、イブルチニブ結合部位のBTKでシステインからセリンへの変異が起きていることを同定した。また、2例の患者のPLCγ2では、3つの異なる変異が起きていた。　機能分析では、BTKのC481S変異がイブルチニブの可逆的な阻害をもたらすタンパク質に帰着することが示された。また、PLCγ2におけるR665WとL845Fの突然変異が、自律的B細胞受容体活性に結びついている可能性も示唆されたという。　これらの変異は、イブルチニブ治療を受けリンパ球増加が認められた患者ではまったく認められなかった。　以上の所見を踏まえて著者は、「所見は、BTKのすぐ下流にPLCγ2の2種の突然変異があることを示すもので、CLLにおけるイブルチニブ活性作用におけるB細胞受容体経路の重要性を強調するものである」とまとめている。

　腰椎変性疾患は整形外科医が日常診療において最もよく直面する疾患で、手術を必要とする患者も少なくない。スペイン・Hospital del Mar のDaniel Perez-Prieto氏らの調査によれば、腰椎変性疾患の手術を受けた患者のQOLや満足度は、高齢者でも非高齢者と同様の改善が得られており、とくに機能障害の改善が高齢者で大きいことが判明した。著者は、「高齢者において腰椎変性疾患の手術は禁忌ではない」とまとめている。European Spine Journal誌2014年5月号（オンライン版2014年1月24日号）の掲載報告。　対象は、腰椎変性疾患のため腰椎手術を受けた263例（65歳以上の高齢者群74例、65歳未満の非高齢者群189例）である。　患者データベースを用い、術前ならびに術後2年間の健康関連QOL（Oswestry Disability Index：ODI）、SF-36、腰痛のコアアウトカム測定指数（COMI）について解析した。　主な結果は以下のとおり。・2群の転帰に、有意差は認められなかった。・2群のどちらにおいても、QOLすべての評価項目が、術前に比べ術後に改善していた。・ODIの改善（中央値）は、非高齢者群で6.0ポイント、高齢者群で12.0ポイントであった。・SF-36身体的側面のQOLスコアの改善（中央値）は、それぞれ6.95ポイントおよび6.36ポイント、SF-36精神的側面のQOLスコアの改善は、同様に4.48ポイントおよび4.96ポイントであった。・COMIは両群ともに1.2ポイント（中央値）改善した。 ・満足度（満足または非常に満足）は、非高齢者群が66.9％、高齢者群が59.7％であった。

第1回　心臓へのアプローチと評価第2回　肺・下大静脈・下肢へのアプローチと評価第3回　腹部へのアプローチ第4回　腹部の評価(1)第5回　腹部の評価(2)第6回　心肺エコー鑑別法とUB-FAST第7回　医学的管理・処置への活用法第8回　在宅医療でのポケットエコー活用法 日常診療に手軽に使えるポケットエコーが普及しつつあります。ポケットエコーを身体所見の一部として、体の中を診る聴診器のように活用することで、在宅をはじめ、救急、外来、病棟などあらゆるシーンでの診療スタイルが大きく変わることでしょう。ポケットエコーの上達のコツは繰り返し練習すること。失敗しても「なんくるないさ～（なんとかなるさ）！」の精神で、何度もチャレンジしてください。様々な活用術を網羅したこの番組を参考にして、あなたもポケットエコーの名人に！第1回　心臓へのアプローチと評価心臓を胸骨左縁と心尖部からアプローチする方法について、プローブの実演とエコー画像の2画面を用いてわかりやすく解説します。ポケットエコーは肋間などの狭い窓から体内を観察するのに適しています。その特徴を生かしたDr.ゴン流のアプローチ方法・ポイントは必見です。さらに心エコー像評価の基本となる左室機能、弁膜疾患、右心系の評価方法を、実際の症例を用いて解説します。第2回　肺・下大静脈・下肢へのアプローチと評価肺炎・心原性肺水腫・関節性肺炎など、代表的な肺疾患のエコー像を提示し、鑑別のポイントを指導します。さらに８カ所測定で行うポケットエコーの定量的評価の具体的なテクニックを実演。実際の症例を用いた評価方法と、肺・下大静脈・下肢へアプローチするわかりやすい実演を見れば、そのテクニックが確実に実に付きます。第3回　腹部へのアプローチ通常のエコー走査とは異なるポケットエコーならではの腹部アプローチを指南します。ポケットエコーではその特性上、距離の近い胆嚢が見えにくいのですが、通常目印にする胆嚢の検出にこだわらないのがDr.ゴン流。上腹部の走査方法を手元のプローブの実演とエコー画像の２画面を用いてわかりやすく説明します。さらに肋間～下腹部も合わせて、腹部への全体的なアプローチ方法を解説します。第4回　腹部の評価(1)腹部疾患の代表的なエコー画像をたっぷりと提示し、その画像の読み方・ポイントをお教えします。臓器が複雑に絡み合う腹部。臓器ごとの代表的な疾患の鑑別方法、ポケットエコー画像での特徴などを詳細に説明してきます。これだけのたくさんの症例を知っておけば、画像診断に自信がつくことでしょう。第5回　腹部の評価(2)卵巣腫瘍や妊娠の判別、腹部大動脈流もポケットエコーで観察することができます。ポケットエコーで検査をするときに大切なのは症状と理学所見を頭に置くこと。今回もたっぷりご紹介する代表的な腹部疾患鑑別の特徴を知っておくと、診断に役立つこと間違いなしです。第6回　心肺エコー鑑別法とUB-FAST呼吸困難の患者に対して行う心肺エコー鑑別法と熱発の原因検索に有効なUB-FAST法。臨床現場で実際に行っているゴン先生の、実演と演習を交えた解説はとても簡潔明瞭です。これまで学んできたアプローチ法や評価法を統合したこの２つの手法をぜひ覚えて、実践に役立ててください。第7回　医学的管理・処置への活用法胃瘻の管理やドレナージの処置をする際にもポケットエコーは有用です。すでに習った左肋骨弓下走査で胃瘻交換後のカテーテルの位置や形状を確認したり、ドレナージ可能箇所をエコーでチェックすることができます。手軽に使えるポケットエコーを活用し、より安全・正確な処置を学んでください。第8回　在宅医療でのポケットエコー活用法最終回はゴン先生の訪問診療に密着します。患者さんに対するエコー検査についての説明、ご家族への検査準備のお願い、検査の実施、そして結果の説明。在宅医療の現場でどのようにポケットエコーを使い役立てるのか？第7回までに学んだポケットエコーのテクニックを、ゴン先生のように、ぜひ臨床現場で生かしてください。

腰痛　～左胸部痛、そして腰痛・・・～頭痛　～3日続けて ER受診～一発診断　63歳男性　下腿浮腫　慢性心不全で来院一発診断　55歳男性　肝硬変あり。3日前にハゼ釣りに行った一発診断　48歳女性　突然話が通じない攻める身体診察 最初の1分間で患者さんの心をつかみ、攻める問診で鑑別を3つ程度に絞り込む。そして、キーワードからSnap Diagnosis（一発診断）を行ったり、鑑別診断を展開していきます。難しい症例も診察が愉しくなること間違いなし！下巻ではさらに、“山中流身体診察術”を披露。身体に臓器位置をペイントしながら、頸静脈波の観察ポイントや心不全における的を絞った診察、心雑音の聴取法、そして、聴診器で心雑音の擬音を体験する裏ワザなど、病気を身近に感じながら楽しく学んでいきます。「腰痛　～左胸部痛、そして腰痛・・・～」61歳男性。10日前に左胸部痛でERを受診し肋軟骨の疑いと診断される。ロキソニンで痛みは減少するも6日前に突然腰痛を発症。3日前からは肉眼的血尿が確認される。身体所見は、左胸部に腫脹と圧痛がある。また右肘内側と腰部に腫脹を確認した。この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どの様に攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。「頭痛　～3日続けて ER受診～」35歳女性。6日前に頭痛、発熱、耳鳴りを発症。2日前に頭痛が増悪し3日続けてER受診された患者。嘔吐、飛蚊症、顔面紅斑もみられるも、検査所見は異常なし。この患者の診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どのように攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。「一発診断　63歳男性　下腿浮腫　慢性心不全で来院」【症例】63歳男性。下腿浮腫があり、慢性心不全の増悪により来院。よく見ると足首の内側に色素沈着、一部潰瘍の痕があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　55歳男性　肝硬変あり。3日前にハゼ釣りに行った」【症例】55歳男性。3日前にハゼ釣りに行き、虫刺されによる激しい痛みにより救急外来受診。水疱を伴う皮下出血があり、既往歴に肝硬変があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。「一発診断　48歳女性　突然話が通じない」【症例】48歳女性。夫と来院。妻が「ここはどこ？」、自分が作った料理を「これ何？」と言い始め、話しが通じなくなった。夫と話していることは判っている。経過観察のため一泊入院を薦めると承諾したものの、10分後には「入院するなんて誰が言ったの！？」と拒絶し怒って帰宅してしまいました。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、一発診断ロジックを確認しましょう。「攻める身体診察」最終回は趣向をかえて、鑑別診断を導き出すための“山中流”身体診察を披露。手の診察で貧血の程度や栄養状態を推定し、膠原病の可能性を探ります。頸部の診察で頸静脈波を的確に診るポイント、推定中心静脈圧から心不全を疑うなど、身体に臓器位置をペイントしながら、リアルに楽しく解説。また、苦手な方が多い心雑音の聴取では、聴診器で、AS（大動脈弁狭窄症）、MR（僧帽弁閉鎖不全症）、AR（大動脈弁閉鎖不全症）の擬音を体験できる裏ワザを紹介し、病気を身近に感じながら聴診の真髄を解説します。

第1回　頸椎のみかた　PART１ 第2回　頸椎のみかた　PART2 第3回　大腿骨近位部骨折を見逃すな！ 第4回　プライマリ・ケアで役に立つ骨、関節X線読影 第5回　傷病者多数搬送します、よろしく！ あの人気番組「骨太！Dr.仲田のダイナミック整形外科」がパワーアップして再登場！Dr.仲田の体をはった名講義は健在です。今シリーズは前回カバーしきれなかった頸椎・大腿骨を取り上げるとともに、整形外科の真骨頂、画像読影のコツを、豊富な症例を提示し、みなさまへ伝授します。また、災害時の対応もアップグレード。Dr.仲田の渾身の力作です。自信を持って対応できる知識と技術を教えます！「第1回　頸椎のみかた　PART１」外来で診る機会の多い「頸椎」。頸椎の診断に必要な知識と技術を余すことなく伝授します。運動神経支配や知覚神経もDr.仲田ならではの体を使った暗記法で、もう忘れることはありません！「第2回　頸椎のみかた　PART2」テーマは頸椎のX線読影。20例もの症例を提示し、PRAT１で学んだ知識を実践的に深めていきます。頸椎をみる際のポイントや知っておくと役に立つ知識なども余すことなく伝授。Dr.仲田が提示する様々な症例を一緒に読影してみましょう。一気に画像診断の経験値がアップすることは間違いありません。「第3回　大腿骨近位部骨折を見逃すな！」意外に見逃すことの多い、大腿骨近位部骨折。骨折を見逃してしまうと、評判がガタ落ちしてしまうことも・・・。骨折を見逃さないための‘極意’をDr.仲田が伝授します。聴診器を使って大腿骨骨折の診断方法も！大腿骨頸部骨折、大腿骨転子部骨折、股関節脱臼、恥骨骨折、坐骨骨折など、様々な症例を読影、診断してみましょう。「第4回　プライマリ・ケアで役に立つ骨、関節X線読影」変形性関節症と関節リウマチをどう見分けるか、骨だけではなく軟部組織を見てどう診断するか、脊椎の骨折、化膿性脊椎炎、癌の転移などをも逃がさないポイントはなにか、など、実際の症例画像を多数提示して、徹底的に解説します。関節穿刺のコツも伝授。プライマリ・ケアにおいて必要な骨・関節の画像診断の知識・技術を凝縮。実践力をアップさせます！「第5回　傷病者多数搬送します、よろしく！」当直時に救急隊から連絡「傷病者多数、搬送します、よろしく！」。さて、あなたならどのような手順で、どう対応しますか？キーワードは 「CSCATTT　シーエスキャットットット、おっとっとっとー」と「METAN」です。実際の災害対策の成功例、失敗例を元に、「どう対応し、何をすべきか」を簡単明瞭かつ、覚えやすく解説します。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者糖尿病の人は認知症になりやすいって聞いたんですけど・・・ 医師確かに、糖尿病の人はアルツハイマー病など認知症に2倍くらいなりやすいといわれていますね。 患者そうなんですか。怖いですね。どうしたら、いいですか？ 医師もちろん、血圧や血糖コントロールは大切です。それに加えて「きょういく」と「きょうよう」があることが大切です。 患者教育と教養！？・・・私、若い頃はあまり勉強しなかったから、教育と教養はないんですけど・・・ 医師いえいえ、その教育と教養ではありません。「今日、行くところがある」「今日、用事がある」ということです。 患者つまり、家でゴロゴロしていると、ボケやすいということですね。●ポイント高齢者には、毎日何かすることで認知症予防につながることを上手に説明 1） Cheng G, et al. Intern Med J. 2012; 42: 484-491. 2） Ohara T, et al. Neurology. 2011; 77: 1126-1134.

解説特定疾患療養管理料が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められる）にて査定となった理由の問い合わせがあった。同管理料の留意事項には、「初診料を算定した初診の日又は退院の日からそれぞれ起算して1か月を経過した日以降に算定する。ただし、本管理料の性格に鑑み、1か月を経過した日が休日の場合であって、その休日の直前の休日でない日に算定要件を満たす場合には、その日に算定できる」ともあるとの訴えであった。よく内容を伺うと、事例の初診日3月20日から1ヵ月を経過した日は、4月20日となる。当日は日曜休診日であり、その前日の19日は土曜休診日であった。したがって、18日が算定要件を満たす日と判断してコメントを付記して提出したと説明された。しかし、この事例の19日は土曜日であって、「休日加算の取り扱い」（診療報酬点数表初診料の留意事項）に示される日曜日及び国民の祝日等に示される休日にはあたらないのである。もしも事例の19日が国民の休日にあたる場合には、18日に同管理料の算定はできる。

解説事例のトラフェルミンが、C事由（その他の医学的理由により適当と認められないもの）にて査定となった。同剤の添付文書を見てみると効能・効果に「褥瘡、皮膚潰瘍（熱傷潰瘍、下腿潰瘍）」とあった。傷病名には褥瘡があり、部位も明記されている。左肘には熱傷潰瘍もある。トラフェルミンの査定の理由がわからなかった。しかし、レセプトの摘要欄に目をやると、トラフェルミンの使用目的が臀部から大腿にかけての皮膚潰瘍であることがコメントされていた。つまり、レセプトとコメントの傷病名と部位が一致しておらず、薬剤の用途外使用が疑われた内容である。おそらくここを根拠に査定されたものと思われる。電子レセプトチェックでは問題がなかったものの、目視のコメント精査にて査定されたものと思われる。医師に確認したところ、カルテ内容は褥瘡で問題はないが、コメント時に皮膚潰瘍と誤って記載していたとのことであった。コメントは、査定を防ぐために有効な手段であるが、レセプト本体との整合性が無い場合や説明しすぎる場合は、査定が増える傾向にある。レセプトにコメントを記入する時は、レセプト提出前に必ずレセプトとコメントの間に矛盾や過剰記載が無いように見直すことが必要である。

　がん患者ではうつ病を併発することも少なくない。診療ガイドラインでは、がん患者のうつ病に対する認識の改善や迅速かつ適切な管理のために、体系的なスクリーニングを推奨している。台湾・E-Da HospitalのChun-Hsien Tu氏らは、構造化されたツールを使用して、がん入院患者のうつ病をスクリーニングし、その適用性を探索した。Psycho-oncology誌オンライン版2014年5月6日号の報告。　対象はがん入院患者。まず、Taiwanese Depression Questionnaire（TDQ）を使用し看護師によるスクリーニングを行った。その後、陽性患者に対し、精神科医による臨床評価と診断を任意で行った。この2段階の手順を完了した患者を分析サンプルとした。　主な結果は以下のとおり。・27ヵ月間で8,800例の患者をスクリーニングしたところ、1,087例が該当し、そのうち298例（27.4％）が精神科医の診断を完了した。・診断結果は、抑うつ障害群が62.1％（185例）であった。主な疾患は、適応障害23.8％、うつ病21.5％であった。・TDQスコアの結果と、うつ病の臨床診断結果から得られる曲線下面積は0.72であった。・うつ病の最適な診断精度のためのTDQカットオフ値は26以上であった。・この2段階うつ病診断スクリーニングおよび診断ストラテジーは、とくにがん患者のうつ病やその他の抑うつ障害の認識を改善し、包括的ながんケアシステムにおいて日常的に活用可能な方法であると考えられる。関連医療ニュース うつ病診断は、DSM-5＋リスク因子で精度向上 せん妄の早期発見が可能に がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は…  担当者へのご意見箱はこちら

　米国・イェール大学公衆衛生大学院のLeah M Ferrucci氏らによる検討の結果、お茶とコーヒーには、カフェインに起因した基底細胞がん（BCC）の若年発症に対する保護効果がわずかだがあることが示唆された。これまでも皮膚の発がん性に対する保護作用があるといわれてきたが、疫学的な検証エビデンスはさまざまであった。結果を踏まえて著者は、「本研究の結果は、これらの飲料に健康ベネフィットがある可能性を増幅させるものである」と報告をまとめている。European Journal Cancer Prevention誌2014年7月号（オンライン版2014年5月16日号）の掲載報告。　研究グループは、お茶、コーヒーおよびカフェイン類とBCCの若年発症との間に関連があるかについて調べるため、コネチカット州で行われたケースコントロール試験の参加者で40歳未満の非ヒスパニック系白人767例のデータを評価した。　エール皮膚科疾患データベースを通じて、BCC例（377例）を特定し、対照（390例）は、同一データベースから無作為に、皮膚科診断良性で、年齢、性別、生検部位を適合して抽出した。　被験者に対して個別に、カフェイン含有のコーヒーやホットティーに関するインタビュー調査を行い、条件なしロジスティック回帰分析にて、定期的摂取量、頻度、期間について多変量オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出して評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・カフェイン含有コーヒー＋ホットティーの複合定期的摂取量は、BCC若年発症と逆相関の関連を示した（OR：0.60、95％CI：0.38～0.96）。・これらのうち最もカフェイン含有が高値であった群では、非摂取群と比較して、BCCのリスクが43％低かった（OR：0.57、95％CI：0.34～0.95、傾向のp＝0.037）。

　肺切除後のCOPD合併肺がん患者において、肺線維症は生存率を低下させる独立したリスクファクターとなることが、東京女子医科大学八千代医療センターの関根 康雄氏らにより報告された。The Thoracic and Cardiovascular Surgeon誌オンライン版2014年5月30日の掲載報告。　本研究の目的はCOPD合併肺がん患者を対象に、肺線維症の有無が肺切除術後合併症や長期の生存率にどれほどインパクトを与えるかを調べる事である。1990年～2005年の期間中に大学病院で肺がんによる肺切除が実施された患者のうち、COPDを合併していた380例を対象にレトロスペクティブなカルテレビューを行った。COPDの定義は術前の1秒率（FEV1/FVC）が70％未満で、肺線維症の定義はCTにより下肺野に明らかな両肺の線維化病変が認められた場合とした。　主な結果は以下のとおり。・COPD合併患者380例のうち、肺線維症が認められたのは41例（10.8％）で、339例（89.2％）では認められなかった。・術前の1秒量は肺線維症を有する患者群で有意に低かった（p＜0.05）。・術後急性肺傷害（ALI）と在宅酸素療法は肺線維症を有する患者群で有意に高かったが、30日死亡率は同等であった。・3年間と5年間の累積の生存率は、肺線維症を有する患者群でそれぞれ53.6％、36.9％、肺線維症が認められない患者群では71.4％、66.1％であった（p＝0.0009）。・加齢、BMI低値、病理病期の進行、肺線維症の存在は、生存率を低下させる独立したリスクファクターであった。

　最近の報告によると、統合失調症患者の約5％は生涯自殺リスクを有しているといわれている。この値は、一般集団の自殺リスクよりも有意に高く、統合失調症患者における自殺リスクの検出は臨床的に重要である。札幌医科大学の石井 貴男氏らは、統合失調症患者の自殺企図の特性を定義するため、自殺を企図した気分障害患者との比較検討を行った。PloS One誌オンライン版2014年5月8日号の報告。　すべての患者は、ICD-10の基準を用いて診断を行った。対象は、F2群（統合失調症、統合失調症型障害および妄想性障害）65例とF3群（気分障害）94例。　主な結果は以下のとおり。・F2群は、平均年齢が有意に若く、「過去または現在、精神科治療を受けている」、「精神科治療を3ヵ月以上中断」の項目が有意に高かった。・対照的に、「身体疾患の併存」「自殺企図に際してアルコールを摂取」「遺書を残していた」の項目で、F3群が有意に高かった。・F2群ではより致死的な方法で自殺を試みた。・さらに、「幻覚・妄想」はF2群における最も一般的な動機であり、致死的な自殺企図の方法と有意な関連を示した唯一の要因であった（OR 3.36、95％CI：1.05～11.33）。関連医療ニュース 日本人統合失調症患者における自殺企図の特徴は？：岩手医科大学 双極性障害とうつ病で自殺リスクにどの程度の差があるか 境界性パーソナリティ障害患者の自殺行為を減少させるには  担当者へのご意見箱はこちら

　心臓カテーテル検査例の造影剤誘発急性腎障害の予防において、左室拡張末期圧（LVEDP）ガイド下輸液法は安全に施行でき、高い有効性を示すことが、米国・カイザーパーマネンテのSomjot S Brar氏らが行ったPOSEIDON試験で確認された。造影剤誘発急性腎障害の予防法は基本的に静脈内輸液であるが、輸液法の指針となる明確なプロトコルは存在していないという。Lancet誌2014年5月24日号掲載の報告。新輸液法の有用性を無作為化試験で評価　POSEIDON試験は、心臓カテーテル検査例の造影剤誘発急性腎障害の予防における、新たに開発されたLVEDPに基づく輸液プロトコルの有用性を評価する単盲検対照比較無作為化第III相試験。対象は、年齢18歳以上、推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2以下で、造影剤誘発急性腎障害のリスク因子（糖尿病、うっ血性心不全の既往、高血圧、年齢75歳以上）のうち1つ以上を有する心臓カテーテル検査施行例であった。　患者は、LVEDPガイド下輸液法を受ける群または標準的な輸液法を受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。両群ともに、検査開始1時間前に生理食塩水（0.9％塩化ナトリウム水溶液）3mL/kgを静脈内投与された。　主要評価項目は、造影剤誘発急性腎障害（血清クレアチニン[Cre]値の前値に比べ25％以上または0.5mg/dL以上の増加）の発現とした。有害事象の評価は30日および6ヵ月後に行った。実践的で、高価ではなく、入院期間の延長も要さない　2010年10月10日～2012年7月17日までに、カイザーパーマネンテ医療センターに396例が登録され、LVEDPガイド下輸液法群に196例（平均年齢71歳、女性36％、LVEDP 12mmHg、eGFR 48mL/分/1.73m2、Cre 1.4mg/dL）、対照群には200例（72歳、41％、12mmHg、48mL/分/1.73m2、1.4mg/dL）が割り付けられた。　造影剤誘発急性腎障害の発生率は、LVEDPガイド下輸液法群が6.7％（12/178例）と、対照群の16.3％（28/172例）に比べ有意に改善された（相対リスク：0.41、95％信頼区間[CI]：0.22～0.79、p＝0.005）。　血清Cre値の25％以上の上昇は、LVEDPガイド下輸液法群が6.7％、対照群は15.7％（相対リスク：0.43、95％CI：0.22～0.82、p＝0.008）と有意差がみられたのに対し、血清Cre値の0.5mg/dL以上の上昇はそれぞれ2.8％、6.4％（同：0.44、0.16～1.24、p＝0.11）と同等であった。　30日までの全死因死亡率は、LVEDPガイド下輸液法群が0％、対照群は1.5％、心筋梗塞の発症はそれぞれ0.5％、2.0％、腎代替治療の導入は0.5％、1.5％で、これらの累積発生率は1.0％、4.0％であり、いずれも有意差は認めなかった。　また、6ヵ月後の全死因死亡率はそれぞれ0.5％、4.0％（p＝0.037）、心筋梗塞の発症は2.0％、6.5％（p＝0.029）と有意差がみられたが、腎代行治療の導入は0.5％、2.0％（p＝0.37）と有意差はなかった。しかし、これらの累積発生率は3.1％、9.5％とLVEDPガイド下輸液法群で有意に良好だった（p＝0.008）。　呼吸促迫による輸液の早期終了が、両群ともに3例ずつ認められた。　著者は、「LVEDPガイド下輸液法は心臓カテーテル検査施行例の造影剤誘発急性腎障害の予防法として安全かつ有効と考えられる」とまとめ、「この新たな戦略は既存の治療パターンへ簡単に統合が可能な実践的なプロトコルであり、高価ではなく、入院期間の延長も要さず、外来または入院での心臓カテーテル施行例に適用可能である」と述べている。

　1980～2013年の33年間に、世界の過体重、肥満の有病率は、先進国/開発途上国、年齢、性別を問わず実質的に増加していることが、米国・ワシントン大学のMarie Ng氏らの調査で明らかとなった。2010年には、世界的に340万人が過体重または肥満で死亡したと推定され、これは損失生存年数の3.9％、障害調整生存年数（DALY）の3.8％に相当するという。公衆衛生学的な影響を定量し、医療活動の優先順位を決定するには、肥満の程度や傾向に関する比較可能な最新の情報が必要となる。Lancet誌オンライン版2014年5月29日号掲載の報告。1980～2013年の国別の肥満有病率を解析　研究グループは、肥満の疾病負担の1980～2013年における世界的な肥満の有病率を調査し、地域別、国別に解析を行った。BMI≧25、＜30を過体重、≧30を肥満と定義した。　身体検査と自己申告の双方による身長、体重のデータを含む調査や報告書、公表された試験を同定した（1,769件）。年齢、性、国、年代別の肥満および過体重の有病率のデータ（1万9,244件）を取得し、時空間的ガウス過程回帰モデルを用いて有病率の95％不確定性区間（uncertainty interval：UI）を推算した。　188ヵ国が解析の対象となったが、5ヵ国からはデータが得られなかった。2～4歳から80歳以上まで、17の年齢層に分けて解析した。世界の成人の過体重以上の割合は男女ともに上昇　世界の成人（20歳以上）における過体重以上（BMI≧25）の有病率は、男性は1980年の28.8％（95％UI：28.4～29.3）から2013年には36.9％（同：36.3～37.4）へ、女性は29.8％（同：29.3～30.2）から38.0％（同：37.5～38.5）へと上昇した。　先進国の若年（20歳未満）では、実質的なBMI≧25有病率の上昇が認められ、2013年に男性が23.8％（95％UI：22.9～24.7）、女性は22.6％（同：21.7～23.6）であった。また、開発途上国の若年でも、男性は1980年の8.1％（同：7.7～8.6）から2013年には12.9％（同：12.3～13.5）へ、女性では8.4％（同：8.1～8.8）から13.4％（同：13.0～13.9）へと上昇した。　成人において、この間に肥満の有病率が50％以上上昇した国は、男性ではトンガ、女性ではクウェート、キリバス、ミクロネシア連邦、リビア、カタール、トンガ、サモアであった。先進国の成人肥満者の増加は、2006年以降、抑制される傾向にある。　著者は、「肥満は確立された健康上のリスクであり、その有病率は実質的に増加していることから、世界的な保健医療の重要な課題となっている実態が明らかとなった」と結論し、「この33年間に、肥満の増加のみならず、減量が成功した国の報告もない。各国に、より効果的な介入の支援を行うには、国際的な緊急活動や指導力が必要とされる」と指摘している。

一般的な研修コースを歩んだ精神科医師は、さまざまな症例の経験を経て、順調に行けば卒後5年強で精神保健指定医となる（近年は専門医制度も確立したが、私の頃は整備がなされていなかった）。　指定医になるには、治療論や法的側面などを緻密に書かないと落とされてしまう症例レポートの提出が義務付けられており、「依存症」も課題の一つだった。多くの同僚は、症例に遭遇する確率が高いこともありアルコール依存症でレポートを書いたもので、研修コースにはアルコール病棟のある病院が多く含まれていた。　正直に告白すると、私はアルコール依存症のマネジメントはあまり得意ではなかった。アルコール依存症のレポートでは、意識清明となった患者に対してあらためて断酒意欲を確認し、ピア・サポートなどの助けも借りながらアルコールの有害性を学習し、断酒意欲を強化し、断酒維持に向かって伴走する、というような入院、退院、外来治療の経過を書くことが求められていたと記憶している。そこでは薬物治療の出る幕はあまりなく、あくまで離脱や二次的不眠等の対症療法であった。あるいは抗酒薬（飲酒してしまうと不快感が生じる物質を本人納得のもとに使用する）というものもある。　しかし、そもそもアルコールは日本中どこでも売っていて、いわゆる違法薬物ではない。アルコールで人生が破綻した悲惨なケースをたくさん見てきたし、破綻したからアルコールに走ったというケースも多々あった。そういう人が死ぬ思いで断酒しているのに、数十メートルも歩けば簡単に手に入る状況というのも理不尽にも思えて、真にアルコールの弊害を解決したければ国家として禁酒をしたほうがいいのではないか、などと考えもした。　また、アルコール依存の人は内科治療が必要な割にはずいぶん縁遠い人生を歩むことが多い（真面目に治療を受けなかったりするため）が、人生の最終局面では肝硬変と静脈瘤破裂で一瞬だけ内科の患者さんになっていたりする。「私は無力だ」そう思ったので得意ではなかったのだろう。これを読んでご不快に感じられた依存症の専門家がおられたら、専門外の人間の浅い理解と嗤っていただきたい。　いずれにせよ、アルコール依存症の症例レポートを書くためというのもあり、不思議な穏やかさと仲間意識の混在する梅雨どきのアルコール専門病棟にてしばらく働いたことを思い出した。　なんだかまったりしたエッセイになってしまったが、本論文を読んで、まずは外来でのアルコール使用障害（AUD）治療における薬物治療のメタ解析であることに驚いた。前述のような私の経験（入院中心の心理教育）とは、ずいぶんと距離がある。　本論文の考察において、「米国でもプライマリ・ケア医はAUDの治療には障壁があり専門機関に紹介する傾向があった」、「しかしプライマリ・ケアの段階での治療をすることが望まれる」と書いてあり、すわAUD治療のノーマライゼーションかと驚く。もっともAUDの1/3以下しか治療を受けていない、10%以下しか薬物治療を受けていない、とも記載されているので理念の表明なのだろう。時代の潮流を見極める必要がある。　次に、エビデンスがあるAUDの外来薬物療法が確立したことは素晴らしいことであるが、医学モデルが問題解決に必要十分と早とちりしないことも重要である。　極端な例だが、アルコール問題のあるホームレスの人には、治療を受けるならば居住施設に入ってもらうという姿勢よりも、治療を受ける受けないにかかわらず、まずは住居を提供することで、結果的に生活が安定しアルコールの問題も減るのではないかと考えられないだろうか？ 実際、そのような報告がJAMAでなされている（Larimer ME, et al. JAMA. 2009 ;301(13):1349-1357.）。　私は本論文を批判しているのではなく、筆者らはこんなことは当然承知のうえだ。考察では、疫学研究ではさまざまな因子が飲酒に関連することに言及しているし、プライマリ・ケアでAUDの治療をするためにはメンタルヘルスの専門家との連携が鍵となることを公平に記載している。　いずれにしろ、この論文は新しい時代の羅針盤となるべき重要な論文かもしれない。2013年からアカンプロサートは本邦でも発売されている。多くの方が救われることを心から願う。　なお、最新の米国精神医学会の診断マニュアル（DSM-5）からはアルコール依存症と乱用という2分法は消滅してしまい、アルコール使用障害（AUD）という概念が使われている。