乳がんスクリーニング（マンモグラフィ）の受診について、同検査で過剰診断の可能性があることをあらかじめ伝えておくと、伝えなかった女性と比較して、インフォームド・チョイスをする女性が有意に増えることが、オーストラリア・シドニー大学のJolyn Hersch氏らによる無作為化試験の結果、明らかにされた。また、知識を与えることにより、乳がんスクリーニングを受ける女性は減少する可能性があることも示された。マンモグラフィは、乳がんによる死亡を減らすが、過剰診断や過剰治療に結び付いている、取るに足らない疾患も検出する可能性があり、そのことを大半の女性が知識として有していない。Lancet誌オンライン版2015年2月17日号掲載の報告より。過剰診断のエビデンス情報提供有無で、インフォームド・チョイスを評価　研究グループは、意思決定において乳がんの過剰診断について情報を提供することで、50歳前後の人の乳がんスクリーニングのインフォームド・チョイスを手助けするになるのかについて調べた。オーストラリアのニューサウスウェールズで、48～50歳の女性を無作為に集めて地域ベースの無作為化対照並行群間比較試験を行った。　被験者の募集は電話で行い、過去2年間にマンモグラフィを受けておらず、乳がん歴がないまたは家族歴が強くない人を適格とし、意思決定に関する介入群（エビデンスに基づく説明と過剰診断率、乳がん死亡率の低下、および偽陽性率を伝える）または対照群（乳がん死亡率の低下と偽陽性率の情報提供のみ）に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、割り付けの約3週後に電話インタビューを行い評価したインフォームド・チョイス（知識量とスクリーニング受診意向で定義）とした。なお、被験者およびインタビュアーは割り付けについて知らされなかった。インフォームド・チョイス、介入群24％、対照群15％　2014年1月～2014年7月に、879例が介入群（440例）、対照群（439例）に割り付けられた。そのうち、介入群21例、対照群20例が追跡不能となり、さらに、介入群10例、対照群11例から態度に関する回答が得られず、主要アウトカムの分析は、介入群409例、対照群408例について行われた。　結果、インフォームド・チョイスが認められたのは、介入群409例のうち99例（24％）、対照群408例のうち63例（15％）で、有意差が認められた（差：9％、95％信頼区間[CI]：3～14、p＝0.0017）。　対照群と比較して、介入群の女性のほうが、全体的知識量が有意に増大した（122/419例[29％] vs. 71/419例[17％]、差：12％、95％CI：6～18％、p＜0.0001）。　一方、スクリーニングに前向きな態度を示した女性は有意に少なく（282/409例[69％] vs. 340/408例[83％]、差：14％、95％CI：9～20％、p＜0.0001）、スクリーニングを受ける意向を示した女性も有意に少なかった（308/419[74％] vs. 363/419例[87％]、差：13％、95％CI：8～19％、p＜0.0001）。　また、概念的知識の提供有無だけで検討した場合も、介入群409例のうち203例（50％）がインフォームド・チョイスをしていたのに対し、対照群は408例のうち79例（19％）だった（p＜0.0001）。　上記を踏まえて著者は、「情報を与えられるほど、スクリーニングを選択する女性は少なくなるようだ」とまとめている。

　重症市中感染性肺炎で高度炎症反応を示す患者に対し、メチルプレドニゾロンを5日投与することで、治療失敗リスクは18ポイントほど低下することが明らかにされた。スペインのバルセロナ・ホスピタル・クリニックのAntoni Torres氏らが多施設共同プラセボ対照二重盲検無作為化試験の結果、報告した。重症市中肺炎患者では、治療失敗と高度炎症反応とが関係しており、予後が不良となることが知られていた。こうした患者について、コルチコステロイドは炎症サイトカイン放出を調整するが、その治療の有益性については議論の的となっていた。JAMA誌2015年2月17日号掲載の報告より。入院36時間以内からメチルプレドニゾロンを5日投与　研究グループは、2004年6月～2012年2月にかけて、スペイン3ヵ所の教育病院で、重症市中感染性肺炎で高度炎症反応を示す患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはメチルプレドニゾロン（0.5mg/kg/12時間、61例）を、もう一方にはプラセボ（59例）を、入院36時間以内から5日間、それぞれ静脈内ボーラス投与した。　高度炎症反応については、入院時CRP値が150mg/L超と定義した。　主要評価項目は、（1）臨床的増悪によるショックの発症、（2）ベースライン時には不要だった侵襲的人工呼吸器の必要性の発生、（3）治療72時間以内の死亡、で定義した「初期治療失敗」。または、（1）X線検査で増悪を確認、（2）持続的な重度呼吸不全、（3）ショックの発症、（4）ベースライン時には不要だった侵襲的人工呼吸器の必要性の発生、（5）治療開始後72～120時間内の死亡、で定義した「後期治療失敗」のいずれかだった。治療失敗に関するメチルプレドニゾロン群のオッズ比は0.34　結果、治療失敗はプラセボ群18例（31％）に対し、メチルプレドニゾロン群は8例（13％）と、有意に低率だった（群間差：18％、95％信頼区間：3～32％、p＝0.02）。　メチルプレドニゾロン群のプラセボ群に対する、治療失敗リスクに関するオッズ比は、0.34（同：0.14～0.87、p＝0.02）だった。　一方で、院内死亡率はプラセボ群9例（15％）、メチルプレドニゾロン群6例（10％）で、有意差はみられなかった（p＝0.37）。また、高血糖症が、メチルプレドニゾロン群11例（18％）で、プラセボ群7例（12％）で確認されたが有意差はみられなかった（p＝0.34）。

　Joji B. Kuramatsu氏らの研究グループは、ドイツの3次救急施設での多施設共同後ろ向き研究で、ワーファリン使用例での頭蓋内血腫増大抑制には、搬入後4時間以内のINRの1.3未満と収縮期血圧160 mmHg未満での管理が有効であると報告した。　従来の報告では、抗血小板薬・ワーファリン服用者におけるわが国の前向き研究BATで、頭蓋内出血予防の血圧のカットオフ値が130/81 mmHgであることが報告されているが、血腫増大抑制に関しては報告をみない。したがって、管理数値目標が提示されたことは大きな意味がある。また、平均1ヵ月後からのワーファリンの再開は、脳出血のリスクを増大せずに虚血性脳卒中のリスクが3分の1に減じたとする結果も意義が大きい。ただ、平均年齢が74.1歳でINRが2.77（2.28～3.50）と、わが国の現状と違っている。　日本循環器学会では70歳未満の目標INRは2～3と同じだが、70歳以上では出血性のリスクが高まることを考慮して1.6～2.6の範囲に留めており、実際の医療現場ではほとんどこれに準拠した治療を行っている。脳出血の頻度も国家間で差があることもわかっている。やはり、数値目標に関して、血圧の関与の程度を含めたわが国における分析が必要である。　ところで、NOACが数種類発売され、使用可能となった。出血性合併症が少ないという利点はあるが、頭蓋内血腫増大抑制を計る際の手段と、INRなどの治療目安が確立していない。これは早期に確立すべきである。

家庭で測った血圧がばらついていないことは、脳卒中などの血管病を起こさないためには良いことです毎日の血圧値がばらついていると増える死因血管病毎日の血圧が安定していることも大事脳卒中(脳卒中、心筋梗塞など)Kikuya M et al. Hypertension. 2008; 52: 1045-1050.より作図

くすりを毎日きちんと飲み続けることで脳卒中や心臓病を起こしにくくできます(危ない)起脳こ卒り中ややす心さ臓病のきちんと飲めていない人を1とすると…1半減0.871かなり悪い(4割未満)良くない0.5良い(8割以上)薬を飲めている割合Mazzaglia G et al:Circulation. 2009;120:1598-1605.より作図

1つのくすりを倍量にするよりちがう種類のくすりを組み合わせるほうが血圧を下げられます１成分半量(mmHg)上の血圧の下がり具合7１成分常用量9１成分倍量２成分併用1115(強い)Law MR et al. BMJ. 2003; 326: 1427. より作図

この3つのパターンのくすりの組み合わせは副作用が少なく血圧を下げるのに効果的ですACE阻害薬またはARBCa拮抗薬利尿薬高血圧治療ガイドライン2014.より作図

1錠に2成分が含まれた配合剤の方が2成分を2錠で飲むより飲み続けやすい(飲み続けやすい)飲み続けやすさ別々に飲む場合を1とすると…1.21(多い)配合剤別々の錠剤飲む薬の数Gupta AK et al. Hypertension. 2010; 55: 399-407.より作図

　低炭水化物食（糖質制限食）のスコアと2型糖尿病リスクとの関連のエビデンスは少なく、一貫していない。また、炭水化物を多量に摂取するアジア人において検討した前向き研究はない。今回、国立がん研究センターによる多目的コホート研究（JPHC研究）で、低炭水化物スコアと2型糖尿病発症リスクとの関連が前向き研究で検討された。その結果、日本人女性における低炭水化物食と2型糖尿病リスク低下との関連が認められ、著者らはこの関連が白米の多量摂取に一部起因する可能性を指摘した。PLoS One誌2015年2月19日号に掲載。　登録されたのは、JPHC研究の2次調査参加者のうち、糖尿病の既往がない45～75歳の男性2万7,799人と女性3万6,875人。食物摂取量は食物摂取頻度調査票 （FFQ）を用いて確認し、すべての炭水化物、タンパク質、脂質の摂取量から低炭水化物スコアを計算した（スコアが高いほどタンパク質と脂質の摂取量が多く、炭水化物の摂取量が少ないことを示す）。また、高動物性タンパク質／脂質、および高植物性タンパク質／脂質における低炭水化物スコアもそれぞれ計算した。5年間に申告し医師に診断された2型糖尿病のオッズ比を、ロジスティック回帰を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・5年間で1,191人が新たに2型糖尿病を申告した。・低炭水化物・高総タンパク質／脂質スコアは、女性において2型糖尿病リスクの低下と有意に関連していた（傾向のp＜0.001）。・スコアが最も高い五分位における2型糖尿病の多変量調整オッズ比は、最も低い五分位と比較して0.63（95％CI：0.46～0.84）であった。食事での血糖負荷による追加調整で、関連性は減衰した（オッズ比：0.75、95％CI：0.45～1.25）。・女性では、低炭水化物・高動物性タンパク質／脂質スコアが高いほど、2型糖尿病リスクは低かった。一方、低炭水化物・高植物性タンパク質／脂質スコアは男女とも関連が認められなかった。

　2015年2月28日は「Rare Disease Day 2015世界希少・難治性疾患の日」である。これに先駆けて、2015年2月13日、都内にてファイザー株式会社が「家族性アミロイドポリニューロパチー」をテーマにプレスセミナーを開催した。本セミナーでは、演者に安東 由喜雄氏（熊本大学大学院生命科学研究部 神経内科学分野 教授）を迎え、希少疾患である同疾患について、診断方法と治療方法を中心に講演が行われた。　本疾患は他の疾患との鑑別に苦慮することが多く、診断時には手遅れであることも多い。安東氏は、適切な鑑別と専門医への早期紹介の重要性を強調した。以下、セミナーの内容をレポートする。家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP）とは　家族性アミロイドポリニューロパチー（familial amyloidotic polyneuropathy：FAP）は遺伝性・進行性の致死的な神経疾患である。20代後半から30代に発症するケースが多く、10：1の比率で男性が大多数を占める。症状は緩徐進行性で、肝移植を行わない場合は、発症からの平均余命は約10年である。現在、国内の推定患者数は1,000人程度と考えられており、厚生労働省による難治性疾患克服研究事業の対象疾患に指定されている。　FAPは末梢神経、自律神経系、心、腎、消化管、眼などにアミロイドが沈着することで臓器障害を起こす、予後不良のアミロイド症である。常染色体優性遺伝を示すため、通常家族歴が認められるが、孤発例も少なくない。日本では熊本・長野に患者が集中しており、長年風土病とされてきた背景がある。　FAPの臨床症状は末梢神経障害、自律神経障害、臓器障害の3つからなる。初発症状として最も多いものは、多発神経炎による下肢の感覚障害である。そのほかには、自律神経障害による下痢、便秘、吐気、嘔吐などの消化器症状、起立性低血圧による失神、男性では勃起不全など多彩な症状を呈し、患者はFAPと診断されるまでにさまざまな診療科を受診している。不整脈、手根管症候群による上肢の感覚障害や、硝子体混濁による視力低下を初発症状とする症例も少なくなく、初診時の診断は困難である。家族性アミロイドポリニューロパチーの診断・標準治療とその問題点　家族性アミロイドポリニューロパチーの確定診断には胃、十二指腸、腹壁の生検組織のコンゴーレッド染色、抗TTR抗体を用いた免疫染色などの組織診断、血清診断、遺伝子診断が行われる。現在、なかでも遺伝子診断が注目されており、熊本大学・信州大学の2施設で行うことができる。　FAPの進行を抑制する手段として、肝移植と、経口剤であるタファミジスメグルミン（商品名：ビンダケル）の2つがある。肝移植は、FAPが早期発見された、若い患者には第1選択となる。しかし、深刻なドナー不足や、全身状態が不良な患者では施行できないなど問題点もある。肝移植ができない患者や、肝移植を行ったが症状が出現した患者には、経口剤を使用する。経口剤は、侵襲性がない治療方法であるが、1人につき年間約3千万円と非常に高額な薬剤である。　しかし、いずれの治療法もFAPの根治療法ではないため、根治療法の出現が望まれている。また、現在の治療法は進行したFAPには効果がないため、FAPという疾患自体を啓発し、手遅れになる前に患者自身による自発的な早期受診を促していく必要もある。家族性アミロイドポリニューロパチー治療の今後の展望　2016年をめどに家族性アミロイドポリニューロパチーの抗体医薬が臨床治験に入るとされている。この抗体医薬は臓器に蓄積したアミロイドを溶かす効果があるとされており、FAPの根治療法となる可能性がある。安全な抗体医薬の登場は、FAP患者にとって希望の光となる可能性があり、実用化が強く期待されている。家族性アミロイドポリニューロパチーを早期発見するために大切なこと　家族性アミロイドポリニューロパチーは進行性・難治性の疾患の疾患であり、進行が進むと死に至ることもある。しかし、早期に発見した場合、肝移植や経口剤により、進行を遅らせることもできる。よって、いかに早く本疾患を鑑別するかが重要である。　「日常診療において、原因不明の多発神経炎などを含む種々の臓器症状に遭遇した際はFAP を疑い、漫然と治療を行う前に早期に専門医へ紹介をすることが大切である」と安東氏は強調した。

　トラマドール塩酸塩/アセトアミノフェン配合錠（トラマドール・アセトアミノフェン、商品名：トラムセット）は現在、腰椎変性疾患を含む慢性疼痛の治療に汎用されている。岡山大学の鉄永 倫子氏らは、抑うつ傾向にある慢性腰痛患者に対する治療効果を非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）と比較検討した。その結果、トラマドール・アセトアミノフェンのほうが腰痛軽減に効果があり、予防的な抗うつ効果も示唆される結果が得られたことを報告した。Journal of Orthopaedic Science誌オンライン版2015年2月3日号の掲載報告。トラマドール群で抑うつスコアが有意に低かった　研究グループは、抑うつ傾向にある慢性腰痛患者に対するトラマドール・アセトアミノフェンの有効性を前向きに検討する目的で、慢性腰痛患者95例のうち自己評価抑うつ尺度（self-rating depression scale：SDS）により抑うつ性ありと認められた70例（男性26例、女性44例、平均年齢64歳）を、トラマドール・アセトアミノフェン群（以下トラマドール群、35例）またはNSAIDs群（35例）に無作為に割り付けて8週間の治療を行った。　評価項目は、疼痛（数値的評価スケール：NRS）、オスウェストリー障害指数（ODI）、疼痛生活障害評価尺度（Pain Disability Assessment Scale：PDAS）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）、SDS、疼痛破局的思考尺度（Pain Catastrophizing Scale：PCS）であった。　抑うつ傾向にある慢性腰痛患者に対するトラマドール・アセトアミノフェンの有効性を検討した主な結果は以下のとおり。・8週後のNRSおよびSDSは、NSAIDs群よりトラマドール群で有意に低かった（p＜0.05）・ODI、PDASおよびPCSは、両群間で有意差はなかった（それぞれp＝0.47、0.09、0.47）。・HADSの不安スコアは両群間で差はなかったが（p＝0.36）、HADSの抑うつスコアはNSAIDs群よりトラマドール群で有意に低かった（p＜0.05）。・治療関連有害事象の発現率は、両群で同程度であった。

　糖尿病は、認知障害およびアルツハイマー病（AD）の急速な進行のリスク因子として認識されているが、これまで糖尿病合併の有無により、AD患者の認知機能および日常生活機能低下の程度が異なるか否かについては明らかとなっていなかった。米国・イーライリリー社のHaya Ascher-Svanum氏らは、軽度AD患者における糖尿病の有無が認知機能および日常生活機能に及ぼす影響を検討した。その結果、糖尿病合併例は非合併例に比べ、日常生活機能が有意に低下していること、有意差はなかったものの認知機能低下の程度がより大きかったことを報告した。Clinical Therapeutics誌オンライン版2015年2月9日号の掲載報告。　研究グループは、事後探索的解析にて、糖尿病合併AD患者と糖尿病非合併AD患者の18ヵ月にわたる認知機能および日常生活機能低下について比較した。また、副次目的としてQOL低下について評価した。AD患者を対象としたソラネズマブおよびセマガセスタット関する3件の18ヵ月間無作為化プラセボ対照試験のプラセボ群のデータを分析した。軽度AD（Mini-Mental State Examination[MMSE]スコア20～26）で、ベースライン時に糖尿病を合併している患者と非合併患者のデータを比較し、認知機能について14項目 AD Assessment Scale-Cognitive Subscale（ADAS-Cog14）およびMMSEを用いて評価した。日常生活機能については、AD Cooperative Study-Activities of Daily Living Inventory（instrumental subset）（ADCS-iADL）により評価した。QOLはEuropean Quality of Life-5 Dimensions scale、プロキシバージョン（proxy utility score and visual analog scale score）、AD患者におけるQOLスコア（Quality of Life in AD scale）、患者の自己報告、プロキシ（介護者）バージョンを用いて評価した。ベースラインから18ヵ月後までの認知機能、日常生活機能、QOL測定値の変化に関する群間比較は、傾向スコア、試験、ベースライン時の認知スコア（機能的あるいはQOL）、年齢、性別、教育レベル、アポリポ蛋白E遺伝子のゲノタイプ、投与中のアセチルコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンで補正した反復測定モデル用いた。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時、軽度AD患者の認知機能は糖尿病合併の有無による有意な差は認められなかったが、非合併患者では日常生活機能を示す数値が有意に高かった。・18ヵ月後において、糖尿病合併患者は糖尿病非合併患者と比較して、統計的に有意でなかったが認知機能低下の程度が大きかった［群間差の最小二乗平均：ADAS-Cog14スコア1.61（p＝0.21）、MMSEスコア－0.40（p＝0.49）］。・また日常生活機能については、糖尿病合併患者において統計学的に有意な低下が認められた（群間差の最小二乗平均：ADCS-iADLスコア－3.07、p＝0.01）。・QOL低下に関して両群間に有意な差はみられなかった。　結果を踏まえて著者らは、「軽度AD患者の日常生活機能低下に糖尿病が影響する可能性が示唆された。今回の事後探索的解析の限界を踏まえて、確認された差異の原因を究明すべく研究の積み重ねが期待される」とまとめている。関連医療ニュース 日本人の認知症リスクに関連する食習慣とは？ 長期抗コリン薬使用、認知症リスク増加が明らかに 認知症、早期介入は予後改善につながるか

　献血後の低用量鉄分サプリメント服用は、非服用と比較して、ヘモグロビン値の80％回復までの期間を短縮することが、米国・輸血医療研究所（Institute for Transfusion Medicine、ピッツバーグ）のJoseph E. Kiss氏らによる非盲検無作為化試験の結果、示された。服用群の回復までの期間中央値は76日だった。また期間の短縮は、試験のベースラインで層別化したフェリチン値低値（26ng/mL以下）群または高値（26ng/mL超）群ともにみられたという。米国では献血の間隔を8週間空けることとされているが、献血者のヘモグロビン値標準値（12.5g/dL）への回復が遅れる頻度が高く、一部の献血者では貧血になることがみられるという。研究グループは、献血後の鉄分貯蔵状態への鉄サプリ服用の効果を調べるため本検討を行った。JAMA誌2015年2月10日号掲載の報告より。全血献血後24週間、鉄サプリ服用vs. 非服用で検討　試験は2012年、米国内4地域の輸血センターで行われた。被験者は、過去4ヵ月以内に全血または赤血球の献血歴のなかった18～79歳の215例で、フェリチン値、性別、年齢で層別化して検討した。　被験者を、全血1単位（500mL）を献血後24週間、経口グルコン酸第一鉄（元素鉄37.5mg含有）を毎日服用する群または服用しない群に、非盲検下で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、ヘモグロビン値の献血後低下から80％回復までの期間、およびフェリチン値のベースライン値回復までの期間とした。鉄分貯蔵状態の回復までにかかった期間中央値、服用群76日、非服用群は168日超　ベースライン時の平均ヘモグロビン値は、鉄分補充群と非補充群で類似していた。　同値は、フェリチン低値群は、13.4（SD 1.1）g/dLから献血後は12.0（1.2）g/dLに、同高値群は14.2（1.1）g/dLから12.9（1.2）g/dLにそれぞれ低下していた。　ヘモグロビン値80％回復までの期間は、鉄サプリ服用群が非服用群と比較して、フェリチン低値群（補充群32日[IQR：30～34] vs. 非補充群158日[126～＞168]）、高値群（31日[29～33] vs. 78日[66～95]）ともに短縮が認められた。　フェリチン値のベースライン値回復までの期間中央値は、フェリチン値低値群・鉄サプリ服用群では21日（IQR：12～84）であった。一方、同低値群・非服用群の回復は168日より長期間を要した（同：128～＞168）。フェリチン値高値群・鉄サプリ服用群は107日（同：75～141）、同非服用群は168日より長期（同：＞168～＞168）であった。　鉄サプリを服用した全被験者の鉄分貯蔵状態の回復までにかかった期間中央値は、76日であった（IQR：20～126）。一方、非服用者は、168日より長期間を要し（同：147～＞168）、有意差が認められた（p＜0.001）。非服用群では、67％が、168日までに鉄分貯蔵状態が回復しなかった。