患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師現在の運動習慣は、いかがですか？患者昔、夏は海やプール、冬はスキーとかしていたんですが、最近はなかなかできなくて・・・。医師テレビをみながら、ゴロゴロしていたりして・・・。患者まさにその通りです。医師このイラストをみてください。あまり便利でなかった時代には、身体をよく動かしていましたが、今の生活はそれほど動かなくても、生活できる環境になったのかもしれませんね。患者確かに。テレビをみてると、つい食べてしまったり、お腹がいっぱいになったら、知らない間に寝てしまうこともあるんです。 医師ハハハ・・・。患者そういった生活を見直した方がいいですね（気づきの言葉）。●ポイント過去の自分の生活活動との比較で、動かなくなった生活に気づいてもらえます

　4価ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの接種は、多発性硬化症などの中枢神経系の脱髄疾患の発症とは関連がないことが、デンマーク・Statens Serum研究所のNikolai Madrid Scheller氏らの調査で示された。2006年に4価、その後2価ワクチンが登場して以降、HPVワクチンは世界で1億7,500万回以上接種されているが、多発性硬化症のほか視神経炎、横断性脊髄炎、急性散在性脳脊髄炎、視神経脊髄炎などの脱髄疾患との関連を示唆する症例が報告されている。ワクチンが免疫疾患を誘発する可能性のある機序として、分子相同性や自己反応性T細胞活性化が指摘されているが、HPVワクチンが多発性硬化症のリスクを真に増大させるか否かは不明であった。JAMA誌2015年1月6日号掲載の報告。2国の10～44歳の全女性のデータを解析　研究グループは、2006～2013年のデンマークおよびスウェーデンの10～44歳の全女性における4価HPVワクチンの接種状況および多発性硬化症などの中枢神経系の脱髄疾患の発症に関するデータを用い、これらの関連を検証した（Swedish Foundation for Strategic Research、Novo Nordisk Foundation、Danish Medical Research Council funded the studyの助成による）。　ポアソン回帰モデルを用いて、ワクチン接種者・非接種者に関するコホート解析および自己対照ケースシリーズ（self-controlled case-series）解析を行った。接種後2年（730日）のリスク期間におけるイベント発生率を比較し、発症の率比を推算した。　398万3,824人（デンマーク：156万5,964人、スウェーデン：241万7,860人）の女性が解析の対象となった。そのうち78万9,082人が合計192万7,581回の4価HPVワクチン接種を受けた。接種回数は、1回が78万9,082人、2回が67万687人、3回が46万7,812人であった。2つの解析はともに有意差なし　全体のフォローアップ期間は2,133万2,622人年であった。接種時の平均年齢は17.3歳であり、デンマークの18.5歳に比べスウェーデンは15.3歳と約3歳年少だった。フォローアップ期間中に多発性硬化症が4,322例、その他の脱髄疾患は3,300例に認められ、そのうち2年のリスク期間内の発症はそれぞれ73例、90例であった。　コホート解析では、多発性硬化症、その他の脱髄疾患の双方で、4価HPVワクチン接種に関連するリスクの増加は認めなかった。すなわち、多発性硬化症の粗発症率は、ワクチン接種群が10万人年当たり6.12件（95％信頼区間[CI]：4.86～7.69）、非接種群は21.54件（95％CI：20.90～22.20）であり、補正後の率比は0.90（95％CI：0.70～1.15）と有意な差はなかった。また、その他の脱髄疾患の粗発症率は、それぞれ7.54件（95％CI：6.13～9.27）、16.14件（95％CI：15.58～16.71件）、補正率比は1.00（95％CI：0.80～1.26）であり、やはり有意差は認めなかった。　同様に、自己対照ケースシリーズ解析による多発性硬化症の発症率は1.05（95％CI：0.79～1.38）、その他の脱髄疾患の発症率は1.14（95％CI：0.88～1.47）であり、いずれも有意な差はみられなかった。また、年齢別（10～29歳、30～44歳）、国別、リスク期間別（0～179日、180～364日、365～729日、730日以降）の解析でも、有意な差は認めなかった。　著者は、「4価HPVワクチンは多発性硬化症や他の脱髄疾患の発症とは関連がない。本試験の知見はこれらの因果関係への懸念を支持しない」と結論している。

　米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のJamie L Carter氏らは、がん検診の過剰診断を定量化・モニタリングする最適な方法についてシステマティックレビューにより検討した。その結果、複数設定に基づく実行性が良好な生態学的およびコホート試験が、最も適した手法であることを報告した。さらなる検討により国際標準指標を確立すること、および公平な多国籍の研究者チームによる分析の継続が必要であるとまとめている。これまで行われたがん検診の過剰診断に関する研究は、さまざまな手法が用いられ、非常にばらつきのある結果が示されている。それら相反する結果を解釈するために各方法論をどのように評価すればよいのか、またより良い試験方法について明らかになっていなかった。BMJ誌オンライン版2015年1月7日号掲載の報告より。過剰診断について定量化した試験をシステマティックレビュー　レビューは、2014年2月28日時点でPubMed、Embaseを介して行われ、9種（前立腺、乳、肺、大腸、黒色腫、膀胱、腎臓、甲状腺、子宮）のがん検診の過剰診断について定量化したあらゆるデザインの試験を検討対象とした。　個々の試験を批評的に評価する明確な基準を用いて、各試験デザインのエビデンスの強さを評価し（二重盲検レビュー）、過剰診断の定量化とモニタリングの正確さについて各試験デザインを評価した。各種試験の方法論の問題点が明らかに　検索により、52試験が包含基準を満たした。研究グループはそれらを4つの方法論の違いによるカテゴリーに分類し分析した。　1群は、デザインが良好な無作為化対照試験でフォローアップしたもので3試験が該当した。これらは、バイアスリスクが低いが標準化がなされておらず、モニタリングには適していなかった。　2群は、病理もしくは画像診断試験で8試験が該当した。過剰診断について、がんの生物学的特徴を調べることで結論を導き出している。デザインはシンプルだが、測定した特徴が疾患進行と高度に相関しているという仮定が不確かであり限定的であった。　3群は、モデル試験で21試験が該当した。短期間に行うことができるが、スクリーニングで検出したがん（基本的には未知なるもの）の経過をシミュレーションするのに複雑な方程式を必要とする。　4群は、生態学的およびコホート試験で20試験が該当した。継続的なモニタリングに適しているが、標準指標がないこと、データの質が可変的であること、フォローアップ期間が不十分、また集団レベルの交絡の可能性において限定的であった。しかしながら、生態学的およびコホート試験は、これらの潜在的な弱点に焦点を当てる合理的な手法を有していた。　以上の分析結果から著者は、「複数設定で実行した良好な生物学的およびコホート試験が、がん検診プログラムの過剰診断を定量化・モニタリングする方法として最も適していることが示された」とまとめている。

　30歳以下の男性を対象に行われた研究の結果、若白髪は、喫煙、若白髪の家族歴、肥満と関連することが、韓国・東国大学一山病院のHyoseung Shin氏らにより明らかにされた。さらに、若白髪の家族歴と肥満は、若白髪の重症度と相関するという。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年12月4日号の報告。　多くの研究者が、全身疾患と白髪の関連性に関心を寄せているが、両者の関連の一般的な要因は解明されていない。　そのため、著者らは若白髪のリスク因子を特定するために、30歳以下の男性6,390人を対象にアンケートを行い、白髪の状態とさまざまな社会臨床的特性についての横断調査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・参加者の年齢は、平均20.2±1.3歳であった。・6,390人の参加者のうち、1,618人（25.3％）に若白髪が認められた。・若白髪と有意な関連が認められたのは、若白髪の家族歴（オッズ比[OR] 12.82）、肥満（OR 2.61）、5pack-yearsを超える喫煙歴（OR 1.61）であった。・多変量解析の結果、若白髪の家族歴（OR 2.63）と肥満（OR 2.22）は、若白髪の重症度との相関が認められた。※アンケートを用いたため、想起バイアスの可能性が存在する。※本研究では、女性は評価しなかった。

　米国・メイヨークリニックのWilliam V. Bobo氏らは、双極性障害研究「Bipolar CHOICE」の結果から、双極I型またはII型障害の外来患者について、疾患の複雑さとベンゾジアゼピン系薬使用について調べた。ベンゾジアゼピン系薬は双極性障害患者に広く処方されているが、同薬使用に最も関与する患者の双極性サブタイプや双極性の疾患面についてはほとんど明らかにされていなかった。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2015年2月号の掲載報告。　研究グループは、Bipolar CHOICE研究に登録された双極I型またはII型障害患者482例について、ベンゾジアゼピン系薬使用の割合や関連する因子を調べた。　ステップワイズ法によるロジスティック回帰分析にて、ベースラインでのベンゾジアゼピン系薬使用vs. 未使用モデルを評価した。　主な結果は以下のとおり。・482例のうち81例が、試験登録時にベンゾジアゼピン系薬の処方を受けていた。これらをベンゾジアゼピン系薬使用者とみなした。・二変量分析の結果、ベンゾジアゼピン系薬使用者は同薬未使用者との比較において、その他向精神薬の処方数が有意に多かった。また、ラモトリギンまたは抗うつ薬の処方が多い傾向がみられた。・ベンゾジアゼピン系薬使用者は傾向として、双極I型障害と診断され、不安障害を有している人が多いが、アルコールや薬物使用の障害は有していなかった。・また、同薬非使用者よりも、不安や抑うつ症状の経験が多く、自殺傾向がみられるが、焦燥感や躁症状の経験は多くなかった。・多変量モデルにおいて、ベンゾジアゼピン系薬使用の予測因子は、不安症状のレベル（診断に関係なく）、ラモトリギンの使用、併用する向精神薬の数、大学教育、世帯収入が高いことであった。・双極性障害におけるベンゾジアゼピン系薬使用は、不安障害の共存の診断とは関係なく、疾患の複雑さ（併用する向精神薬の多さ、不安症状の負荷が高いことで示される）がより大きいことと関連していた。・人口統計学的因子も、ベンゾジアゼピン系薬使用の重要な決定要因であった。同因子は、ベンゾジアゼピン系薬への処方アクセスや保険によるカバーと関連しているためと思われた。関連医療ニュース 双極性障害に対する非定型抗精神病薬比較 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか ベンゾジアゼピン使用は何をもたらすのか

胃食道逆流症ってどんな病気？胃食道逆流症とは、胃と食道の境界部がいろいろな原因でゆるみ、胃酸などの胃の内容物が食道内へ逆流し、食道に傷をつけたり、胸やけなどの不快な症状を起こす病気です。食道胃食道逆流症には食道に傷がみつかる「逆流性食道炎」と傷がみつからない「非びらん性胃食道逆流症」があります。胃酸の逆流胃ガード●胃食道逆流症は「GERD」とも呼ばれます。Gastro-esophageal reflux disease胃食道の逆流病気監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

逆流性食道炎になる人は増えてきています（万人）考えられる原因25逆流性食道炎の患者数20• 衛生環境の改善によるピロリ菌感染者の減少• 高脂肪食など食生活の欧米化15• 高齢化10501996 1999 2002 2005 2008 2011（年）（厚生労働省 患者調査）監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

胃食道逆流症であらわれる症状はさまざまです睡眠障害耳痛、中耳炎どん さん呑酸虫歯（酸っぱいものがのどまで上がってくる感じ）のどの違和感・つかえ感声のかすれ胸やけ慢性の咳（前胸部が下から上に向かって熱く焼けるような感じ）喘息症状胸痛胸のつかえ感げっぷ、吐き気胃もたれ上腹部痛監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

胃食道逆流症の人は腹八分が大切です 満腹になるまで食べると胃壁が伸びます。食道に近いところの胃壁が伸びると食道と胃の境界部のしまりがゆるむため、胃液が食道に逆流して胸やけが起こります。 食べ過ぎて太ると胃が圧迫され、逆流が起こりやすくなります。監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

腹回りが大きいほど胸やけが起こります（回）食後2時間以内に食道と胃の境界部がゆるんで胃酸逆流が起きた回数10864206080100 120 140 160 180（cm）腹囲Wu JC, et al. Gastroenterology. 2007; 132: 883-889.監修：島根大学医学部第2内科 教授Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.木下 芳一氏

　夏に非常に気温の高い日が2日続くと、高齢者の水分・電解質異常や腎不全などによる入院リスクは増大することが明らかにされた。米国・ハーバード公衆衛生大学院のJennifer F. Bobb氏らが、約2,400万人の米国公的高齢者向け医療保険メディケア受給者について調査を行い報告した。JAMA誌2014年12月24・31日号掲載の報告より。米国1,943郡を対象に調査　研究グループは1999～2010年にかけて、夏の連日の気温データが95％超記録されている米国1,943郡で、2,370万人の65歳以上、出来高払いメディケア受給者を対象に調査を行った。　調査対象郡の日中気温の99パーセンタイル超の暑さが2日以上続いた期間を、「熱波期間（heat wave periods）」と定義し、そうでない期間と比較して高齢者の入院リスクとの関連を分析した。熱波期間の熱中症による入院リスクは2.5倍、水分・電解質異常は1.2倍に　その結果、水分・電解質異常や腎不全、尿路感染症、敗血症、熱中症による入院リスクは、熱波期間における発生が、そうでない期間に比べ有意に高かった。具体的には、熱波期間の水分・電解質異常による入院に関する相対リスクは、1.18（95％信頼区間：1.12～1.25）、腎不全は1.14（同：1.06～1.23）、尿路感染症は1.10（同：1.04～1.16）、敗血症は1.06（同：1.00～1.11）、熱中症は2.54（同：2.14～3.01）それぞれ高かった。　入院の絶対リスクの増大差は、水分・電解質異常が10万人中0.34件、腎不全は同0.25件、尿路感染症は0.24件、敗血症は0.21件、熱中症は0.16件だった。　一方で、熱波期間のうっ血性心不全による入院リスクは、そうでない期間に比べ有意に低かった（p＜0.05）。　リスクは概して熱波期間中に最も高く、その後5日間も高いままだった。　以上を踏まえて著者は、「高齢者では酷暑は入院リスク増大と関連していた。しかし絶対リスクの増大はわずかで、臨床的重大性については不明のままである」とまとめている。

　開放隅角緑内障の患者に対し、眼圧降下薬ラタノプロスト（商品名：キサラタンほか）の点眼は、視野の維持期間を有意に延長することが、初のプラセボ対照無作為化比較試験で明らかになった。英国・ムーアフィールド眼科病院のDavid F Garway-Heath氏らが、516例について行った試験の結果、報告した。開放隅角緑内障治療では、視覚機能喪失の回避を目的に眼圧低下治療が行われるが、プラセボ対照試験は行われていなかった。Lancet誌オンライン版2014年12月18日号掲載の報告より。　ラタノプロスト0.005％を1日1回両眼点眼　Garway-Heath氏らは2006年12月1日～2010年3月16日にかけて、新たに開放隅角緑内障の診断を受けた516例を対象に、プラセボ対照無作為化三重盲検試験を行った。同グループは被験者を無作為に2群に分け、一方にはラタノプロスト0.005％を、もう一方にはプラセボをそれぞれ1日1回、両眼に点眼した。　主要評価項目は、24ヵ月以内の視野低下までの期間だった。ラタノプロスト群の視野低下に関するハザード比0.44　被験者のラタノプロスト群（258例）のベースライン時平均眼圧は19.6mmHg、プラセボ群（258例）は20.1mmHgだった。　24ヵ月後の追跡評価が可能だった被験者のうち、ラタノプロスト群（231例）の平均眼圧減少幅は3.8mmHg、プラセボ群（230例）は0.9mmHgだった。　視野の維持期間については、ラタノプロスト群でプラセボ群に比べ有意に長かった（補正後ハザード比：0.44、95％信頼区間：0.28～0.69）。　重篤な有害事象は18例でみられたが、試験薬に関する報告はなかった。

　ピーナッツアレルギーは食物アレルギーを有する小児の約4分の1で認められ、より重篤な反応を示すものの耐性を獲得しにくいこと、また、有病率は人種および世帯収入などにより差があることが、米・ノースウェスタン大学のAshley A Dyer氏らにより報告された。ピーナッツアレルギーは最も一般的な食物アレルギーの1つであるが、小児の一般集団における包括的な疫学調査は行われていなかった。Allergy and asthma proceedings誌2015年1月掲載の報告。　Dyer氏らは、米国の子供がいる世帯の代表的なサンプルを基に、ピーナッツアレルギーの有病率、診断方法、発症時の症状を調査するランダム化横断研究を行った。実施期間は2009年6月から2010年2月。　3万8,480人の親から得られたデータを基に、人口統計学的特性、食物摂取に関連するアレルギー症状、食物アレルギーの診断方法について分析が行われた。ピーナッツアレルギーのオッズとこれらの特徴との関連性を検討するため、調整モデルを推定した。　主な結果は下記のとおり。・食物アレルギーは3,218人の小児で認められ、うち754人がピーナッツアレルギーを報告した。・ピーナッツアレルギーは、6～10歳の小児（25.5％）、白人の小児（47.7％）、世帯年収が5万～9万9,999ドル（中～高収入世帯）の家の小児（41.7％）で多く報告されていた。・ピーナッツアレルギーの小児のうち76％は、医師によってピーナッツアレルギーの診断が行われていた。・ピーナッツアレルギー発症時の症状は、他の食物アレルギーよりも有意に重篤であった（53.7％ vs 41.0％、p＜0.001）。・ピーナッツアレルギーで耐性を獲得したと報告された頻度は、他の食物よりも少なかった（オッズ比：0.7、95％信頼区間：0.5～0.9）。

　重度アルツハイマー病に対する心理社会的介入は有効なのか。東北大学の目黒 謙一氏らは、重度アルツハイマー病患者に対する薬物療法に心理社会的介入を併用した際の効果を明らかにするため、介護老人保健施設入所患者を対象に前向き介入試験を実施した。その結果、意欲改善やリハビリテーションのスムーズな導入、および転倒事故の減少がみられたという。著者は、「心理社会的介入の併用治療アプローチは、重度の患者に対しても有用な効果を示した。ただし、より大規模なコホートを用いて再検証する必要がある」と述べている。BMC Neurology誌オンライン版2014年12月17日号の掲載報告。　コリンエステラーゼ阻害薬は、アルツハイマー病（AD）の進行を遅らせることができ、中等度～重度ADに対する臨床的効果が、複数の臨床試験により首尾一貫して報告されている。また、軽度～中等度AD患者においては、心理社会的介入との併用による効果が報告されているが、重度AD患者に対する同薬と他の治療アプローチもしくはリハビリテーションを併用した際の効果については議論の余地が残っている。そこで研究グループは、介護老人保健施設入所患者を対象に、前向き介入試験を実施した。　2ヵ所の介護老人保健施設（N1、N2）を対象とした。N1は126床の施設で、ドネペジルでの治療は行わずに心理社会的介入のみ（現実見当識訓練[リアリティオリエンテーション]および回想法）を実施した。N2は認知症特別室50床を含む150床の施設で、ドネペジルを処方し、心理社会的介入に加えてリハビリテーションが実施された。N1およびN2の重度AD患者（MMSE＜6）32例（16 vs. 16）を対象として、心理介入療法の有無別（各施設8 vs. 8）に、ドネペジル（10mg/日、3ヵ月間投与）の効果を比較した。意欲の指標としてVitality Indexを用いて日常生活行動とリハビリの導入について評価した。　主な結果は以下のとおり。・N2におけるドネペジルの奏効率（MMSEが3＋）は37.5％であった。・ドネペジル＋心理社会的介入は、Vitality Indexの総スコア（Wilcoxon検定のp＝0.016）、およびサブスコアのコミュニケーション（p＝0.038）、食事（p＝0.023）、リハビリテーション（p＝0.011）を改善した。・大半のリハビリテーションはスムーズに導入され、転倒事故の頻度が減少した。・薬剤を使用していないN1での心理社会的介入では、総スコアの改善のみ認められた（Wilcoxon検定、p＝0.046）。関連医療ニュース 認知症患者への精神療法、必要性はどの程度か 認知機能トレーニング／リハビリテーションはどの程度有効なのか 統合失調症へのアリピプラゾール＋リハビリ、認知機能に相乗効果：奈良県立医大  担当者へのご意見箱はこちら

腋窩リンパ節転移陽性乳がんにおける補助療法としてのFEC→ドセタキセル逐次レジメンとTCレジメンの比較ギリシャの Hellenic Oncology Research Group（HORG）からの報告である。アンﾄラサイクリンとタキサンの逐次投与は、腋窩リンパ節転移陽性乳がんの補助療法として非常に有効である。一方、非アントラサイクリンレジメンであるドセタキセル＋シクロホスファミド（TCレジメン）は、4サイクルのドキソルビシン＋シクロホスファミドより有効であることが示されている。この多施設ランダム化比較試験は、腋窩リンパ節転移陽性、HER2陰性の早期乳がんにおける補助療法において、FEC→ ドセタキセルとTCを比較することを目的として計画された。主要評価項目は3年のDFSであり、副次評価項目はOS、毒性および安全性である。3年のDFSが85％であると仮定し、7％の差を80％のパワー（αエラー＝0.05）で検出するために、1群322例が必要であると判断された。組み入れ基準は、HER2陰性の浸潤性乳がん、外科的断端陰性、リンパ節転移1個以上、遠隔転移の所見なし、PS 0～2、重篤な心疾患がなくLVEF＞50％、がんの既往や重大な薬剤の使用がなく、インフォームド・コンセントが得られていること、である。A群はFEC (500/75/500) x4→ドセタキセル (75) x4＋ G-CSFサポート、B群はTC (75/600) x6である（図1）。【図1】図1を拡大するA群は326例、B群は324例で、年齢はA群のほうが若い傾向にあった（54歳：59歳、p＝0.0001）が、閉経状態、リンパ節転移の程度（N1-3が各群60％と67％）、ホルモン受容体、組織型ともに差はなかった。生存率はDFS、OSともにまったく差はなかった（図2a、b）。DFSのサブグループ解析でも年齢、閉経状態、リンパ節転移の程度、組織型、ホルモン受容体で大きな違いはなかった。化学療法の完遂率はそれぞれ97％、93％でありA群で有意に良好であった（p＝0.03）。減量率は1.4％と1％で差がなく、遅延率は6.4％と3.8％でありB群で有意に良好であった（p＝0.0001）。グレード2～4の毒性として好中球減少性発熱はいずれも1％、貧血、粘膜炎、無力症はA群で高く、貧血、アレルギーはB群で有意に高かった。【図2a】図2aを拡大する【図2b】図2bを拡大するこの結果はUSON9735（J Clin Oncol. 2006; 24: 5381～5387.）で示されたTC4サイクルのAC4サイクルに対する優越性をより担保するものである。本臨床試験ではTCを6サイクル行っているが、過去において同一抗がん薬剤での4サイクル以上の有効性は示されておらず、かつ4サイクルで十分ACを上回っていること、6サイクルではさらに毒性が強くなることから、個人的にはTCは4サイクルで十分ではないかと考えている。

五十の段　オープン・クエスチョンは有効か？（つづき）昨年12月に書いた『オープン・クエスチョンは有効か？』を読み返してみると、いささか説明不足だったような気がします。というわけで、ちょっと付け足しを。初対面の患者さんに対し、「今日はどういったことで受診されたのでしょうか？」とオープン・クエスチョンで会話を始めるのが重要だ、と多くの教科書に書かれているわけです。が、実際にやってみるとなかなかうまくいきません。そこで、患者さんに必ず「イエス」と言ってもらえる質問を重ねてラポール形成に努めよう、ということを述べました。これは私の考えたオリジナルではなく、とある本から得たヒントなのです。『エリートの仕事は「小手先の技術」でできている。』（山口真由著、中経出版）という挑発的なタイトルの本で、書いたのは東大法学部を首席で卒業したという女性の弁護士さん。表紙に出ている写真を見ると、なかなかの美人です。御本人も自分の美人度については本の中で言及しており、自分は「美人の弁護士」ではなく、せいぜい「弁護士にしては美人」という程度だ、とはっきり述べておられます。自分の立ち位置を決して勘違いしない、というのも「小手先の技術」の1つなのでしょう。それはさておき、彼女の紹介する証人尋問のテクニックの1つが、「はい」「はい」「はい」の3連続だそうです。何も話してくれない敵性証人に対する尋問で、 「あなたは被告の義理のお母様ですね」 「はい」 「娘さんが被告と結婚されたのは3年前ですね」 「はい」 「娘さんと被告との間に3歳の男の子がいらっしゃいますね」 「はい」 と、「はい」しか返ってこないはずの客観的事実を3つ尋ね、身構えていた証人の気分を乗せてしまうのだとか。ですから、われわれも初対面の患者さんに対して、わかりきった客観的事実を2つか3つ確認し、「イエス」の連続から本題に入るとスムーズに診察が進むのではないかと思います。このようなテクニックは、実習に来た医学生や、たまに会う御近所さんなど、誰に対しても使える方法ともいえます。広く応用するといいかもしれませんね。最後に1句「はい」「はい」と　言わせて始まる　診察よ

　アフリカで行われたエボラウイルスまたはマールブルグウイルスワクチンの第Ib相の臨床試験の結果、免疫原性、安全性が確認された。ウガンダ・マケレレ大学のHannah Kibuuka氏らが、同国内健康成人を対象に両ワクチンを単独または同時接種で検討した無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行い報告した。今回の所見について著者は、2014年に西アフリカでアウトブレイクしたエボラウイルス性疾患に対する、より効果的なワクチンの開発に寄与するものであると述べている。Lancet誌オンライン版2014年12月23日号掲載の報告より。3回スケジュール接種群とプラセボ群で評価　RV 247試験と命名された本検討は、ザイール/スーダン・エボラウイルス糖蛋白をエンコードしたワクチン（EBOワクチン）と、マールブルグウイルス糖蛋白をエンコードしたワクチン（MARワクチン）の2つのDNAワクチンについて、安全性、免疫原性を評価することが目的であった。試験は、ウガンダのカンパラにある1施設で行われ、18～50歳の健常成人を5対1の割合で、ワクチン接種（0、4、8週の3回）群とプラセボ群に無作為に割り付けて評価した。なおワクチン接種群はさらに、EBOワクチン単独、MARワクチン単独、両ワクチン接種群に均等に割り付けられた。　主要試験目的は、ワクチンの安全性と忍容性の評価で、局所および全身性の反応原性（reactogenicity）と有害事象で評価した。また、免疫原性について、3回接種完了後4週時点でELISA、T細胞反応（ELISpot、細胞内サイトカイン染色分析）を基に評価した。ザイール/スーダン・エボラウイルス糖蛋白への抗体反応、単独接種で50～57％　2009年11月2日～2010年4月15日に、108例が試験に登録され、全員が1回以上、試験ワクチンの接種を受けた。3回接種スケジュールを完了したのは100例であった。　解析には全108例を組み込んだ（EBO単独、MAR単独、両接種は各30例、プラセボ18例）。免疫原性についてはデータが入手できた107例（MAR単独接種群1例で未入手）を対象に評価された。　結果、試験ワクチンの忍容性は良好であり、局所または全身性の反応について、両接種群で有意な差はみられなかった。ワクチンは、接種された糖蛋白に特異的な抗体反応およびT細胞反応を誘発したことが認められた。ワクチンの単独または両接種による差は認められなかった。　ザイール糖蛋白に抗体反応を示したのは、EBOワクチン単独接種群のうち17/30例（57％、95％信頼区間[CI]：37～75％）、両ワクチン接種群では14/30例（47％、同：28～66％）だった。スーダン糖蛋白への抗体反応は、EBOワクチン単独接種群15/30例（50％、31～69％）、両ワクチン接種群15/30例（50％、31～69％）で認められた。　マールブルグ糖蛋白への抗体反応を示したのは、MARワクチン単独接種群は9/29例（31％、15～51％）、両ワクチン接種群7/30例（23％、10～42％）であった。　また、ザイール糖蛋白へのT細胞反応を示したのは、EBOワクチン単独接種群19/30例（63％、44～80％）、両ワクチン接種群は10/30例（33％、17～53％）だった。スーダン糖蛋白へのT細胞反応を示したのは、EBOワクチン単独接種群13/30例（43％、25～63％）、両ワクチン接種群は10/30例（33％、17～53％）だった。　マールブルグ糖蛋白へのT細胞反応を示したのは、MARワクチン単独接種群15/29例（52％、33～71％）、両ワクチン接種群は13/30例（43％、25～63％）だった。

　慢性疾患を有する高リスクの小児に対し、患者・家族中心の医療（medical home）に基づき専門的治療を含めた総合的なケアの提供は、通常ケアの提供と比較して、重篤な疾患およびコストの低減に結び付くことが、米国・テキサス大学医療センターのRicardo A. Mosquera氏らによる無作為化試験の結果、示された。患者・家族中心の医療は成人または小児慢性疾患における有害転帰やコストの低減には結び付かないとされている。研究グループは、高リスクのとくに小児慢性疾患では、費用対効果が優れる可能性があるとして本検討を行った。JAMA誌2014年12月24・31日号掲載の報告より。総合的ケア提供vs. 通常ケア提供を無作為化試験　試験は、総合的ケアを提供することで、慢性疾患を有する小児における重篤な疾患（死亡、ICU入室または7日超の入院）の予防および/もしくはコストの低減をもたらすかを評価することが目的だった。　総合的ケアの提供は、テキサス大学の高リスク小児クリニックで行われた。先行試験に基づき整備されたクリニックは、週40時間オープン、慢性疾患児に関する幅広い関心を持つ小児呼吸器科医と2人の看護師が配置されプライマリケアを提供。医師と看護師は電話を共有しており、患児の両親はいつでも直接電話で相談することができた。クリニックには、栄養士やソーシャルワーカーも配置され、また同一クリニックで迅速に有効な治療を行うため、定期的に専門医による治療も提供された。それらの専門家によるアドバイスも24時間電話で受けることができた。　一方、通常ケアは、2週間に1回、専門医、ソーシャルワーカー、栄養士による治療やコンサルテーションを提供するもので、プライマリケアではなかった。　試験は、慢性疾患（前年に緊急部門受診3回以上、入院2回以上または小児ICU入室1回以上、入院推定リスク50％以上）を有する小児を、総合的ケア提供群（105例）と通常ケア提供群（96例）に無作為に割り付けて検討した。被験者登録は2011年3月～2013年2月に行われ、アウトカム評価は2013年8月31日まで行われた。　主要アウトカムは、重篤な疾患（死亡、ICU入室または7日超の入院）を有した小児、およびコストとした。副次アウトカムは各児の重篤疾患、医療サービス、メディケア支払、医学校収入およびコストであった。重篤疾患の発生、コストのいずれも低減　intent-to-treat解析の結果、総合的ケアは、重篤疾患を有する小児の割合、総病院およびクリニックコストの両方を低減した。前者は小児100人年当たり総合的ケア群10例vs.通常ケア群22例で、率比（RR）0.45（95％信頼区間[CI]：0.28～0.73）、後者は同じく1万6,523ドルvs. 2万6,781ドルで、RRは0.58（同：0.38～0.88）であった。ネット財政ベネフィット分析では、総合的ケアの中性費用（cost neutral）またはコスト抑制の割合は97％であった。　総合的ケアは、重篤疾患を抑制し（小児100人年当たり16 vs. 44、RR：0.33、95％CI：0.17～0.66）、緊急部門受診（90 vs. 190、同0.48、0.34～0.67）、入院例（69 vs. 131、0.51、0.33～0.77）、小児ICU入室（9 vs. 26、0.35、0.18～0.70）、入院日数（276 vs. 635、0.36、0.19～0.67）を低減した。　メディケア支払も、小児1人年当たり6,243ドル（95％CI：1,302～1万1,678ドル）減少した。医学校の持ち出し（コスト－収入）は、小児1人年当たり6,018ドルの増大だった。

　藤田保健衛生大学の島崎 愛夕氏らは、大うつ病性障害（MDD）のリスク遺伝子を明らかにするため、遺伝子と外的環境との相互作用を考慮に入れた解析を実施した。その結果、双極性障害（BD）に関連する一塩基多型（rs7296288、DHH下流の12q13.1領域）とMDDのうつ症状との間の有意な関連を報告した。PLoS One誌2014年12月17日号の掲載報告。　これまで複数のゲノムワイド関連解析（GWAS）により、統合失調症（SCZ）やBDに関連する多数の感受性遺伝子が同定されてきた。しかし、MDDのリスク遺伝子については、MDDの発症が環境要因により強く影響されることから、その同定は順調に進んでいない。そこで、遺伝子と、ストレスを与えるライフイベント（SLEs）のような外的環境との相互作用（G×E）を考慮した解析が必要となる。本研究では、ケースコントロールデザインを用い、G×E相互作用と、主要な症状であるうつ症状の誘因となる遺伝子について評価した。　病院スタッフ922例を対象とし、ベックうつ病尺度（BDI；10点以上を「うつ症状群」、10点未満を「対照群」に分類）によるうつ症状、SLEs、性格を評価した。すでに実施されているMDD、SCZ、BDのGWASおよび候補遺伝子（SLC6A4、BDNF、DBH、FKBP5）の研究から、合計63の遺伝的変異体を選択した。　主な結果は以下のとおり。・ロジスティック回帰分析の結果、rs4523957とうつ症状との間に、わずかに有意な相互作用（遺伝的変異体×SLE）が示された（Puncorrected ＝ 0.0034）。・BD GWASにより同定された一塩基多型（rs7296288、DHH下流の12q13.1領域）と、主な症状としてのうつ症状との間に有意な関連が示された（Puncorrected ＝ 9.4×10-4、Pcorrected ＝ 0.0424）。・以前より報告されていたように、SLEsがうつ症状に大きく影響することも確認した（オッズ比：～3）。・本研究から、DHHがうつ症状の発症原因の一端を担っている可能性が示唆された。しかしMDD、SCZのGWASにより明らかとなった遺伝子変異や候補遺伝子とSLEsとの間に、うつ症状に関しての有意な関連性あるいは相互作用による影響は認められなかった。関連医療ニュース 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は 日本人統合失調症患者の自殺、そのリスク因子は：札幌医大

　PARAMEDIC試験は、自動心臓マッサージシステムLUCAS-2の院外心停止に対する有効性を検討した無作為割り付け臨床試験である。　LUCAS-2は100回/分のペースで深さ4～5cmの胸骨圧迫が可能でリコイルも完全に行える。当然疲れ知らずで、バッテリーの続く限り延々と胸骨圧迫を続けてくれるため、蘇生ガイドラインで推奨される質の高い絶え間ない心臓マッサージが可能である。本邦でも実際に使用している施設が増えている。　まさに猫の手も借りたいほど人手が必要な救急現場において、このLUCAS-2は救世主のはずだが、不思議なことにいまだ有効性を示唆するエビデンスがない。過去に院外心停止患者に対する自動心マの有効性を、用手胸骨圧迫と比較した2つの大規模な無作為割り付け試験（CIRC試験、LINC試験）が行われたが、いずれも生存率において用手に勝る結果は得られていない。　本試験はLUCAS-2群と用手胸骨圧迫群を1対2に無作為割り付けし、主要アウトカムは心停止から30日時点の生存率とした。救急隊は試験用にインテンシブなトレーニングを受けたわけでもなく、試験中LUCAS-2使用経験は個々で1～2回/年など、実臨床に近い状態で試験が実施されている。ただし、LUCAS-2群に割り付けされたものの、患者の状態や装置の問題などで装置が使用されなかったケースが4割にも上っている点には留意すべきである。　結果的には両者で生存率に差はなく、これまでの試験結果を裏付けるものとなったが、神経学的予後に関しては、対照群と比べLUCAS-2群で少し劣り、LINC試験とは異なる結果であった。サブ解析である心室細動、心室頻拍症例ではLUCAS-2群で生存率がやや低下した。これらの理由として装置装着によるCPRの中断や初回ショックの遅れなどを挙げている。　また、数こそ少ないがLUCAS-2による有害事象7例（胸部打撲、裂傷、口腔内出血）は留意すべきであり、実臨床ではもう少し多い印象がある。体格による装置の調整は利くものの、やはり欧米人と日本人では体格をはじめ、さまざまな点で異なるため、わが国での臨床試験も必要と考える。　今回、LUCAS-2は用手胸骨圧迫に勝る結果は得られなかったが、逆にいえばガイドラインにおけるクラスIの治療と同等の効果を得られたことになる。用手胸骨圧迫が困難な移動中の救急車内での使用や人員不足の解消など、状況によっては効果が得られることは間違いない。　また、薬剤の介入試験と異なり、デバイスが関与する介入試験はラーニングカーブがあることに注目したい。今後、装置装着の訓練を続け、経験を積んでいけばよりよい結果が期待できるはずである。　最後に科学的でない余計なコメントかもしれないが、機械と人による心マの効果が同等であるという現状で、自分や家族が患者であったならば、心理的に人の手で助けてもらいたいと思うのは私だけだろうか。